Validatie-onderzoek van de Nederlandse Pediatric Sleep Questionnaire

Validatie-onderzoek van de Nederlandse Pediatric Sleep Questionnaire (P.S.Q.)

De Engelstalige P.S.Q. is een gevalideerde vragenlijst om bij kinderen slaapstoornissen door luchtwegobstructie te screenen. Het onderzoek naar de validatie van de Nederlandse versie van de PSQ is in 2020 gehonoreerd met de aanmoedigingsprijs van het NVTS Research Grant. Verslag van de lezing van Bibi Becking, tandarts en onderzoeker.

Sleep Disordered Breathing (SDB) bij kinderen, houdt in dat er een gestoorde ademhaling aanwezig is tijdens de slaap bij kinderen. Dit kan gaan om zowel een partiële als een volledige obstructie. De prevalentie ligt tussen de 4-11% voor SDB. Daarnaast ligt de prevalentie van obstructief slaapapneu bij kinderen tussen de 1-4% en voor primair snurken rond de 35%.

Wat zijn de signalen?

– Luid ademen;
– Snuiven;
– Naar adem snakken;
– Moeite met ademhalen;
– Mondademhaling gedurende de dag;
– Rusteloze slaap;
– Meer bewegingen tijdens de slaap;
– Frequente arousals;
– Bedplassen;
– Ochtendhoofdpijn.

De risicofactoren die Bibi noemt tijdens haar lezing zijn adenotonsillaire hypertrofie,
obesitas, craniofaciale morfologie en genetische aandoeningen zoals bijvoorbeeld het syndroom van Down. De gevolgen van SDB bij kinderen kunnen groot zijn. Door een gestoorde slaap kunnen gedragsproblemen ontstaan, leerachterstanden en bijvoorbeeld groeiachterstanden.
Bij volwassenen is de diagnostiek eenduidiger, een polysomnografie wordt vaak ingezet voor diagnostiek rondom de slaap. Hoewel dit bij kinderen ook de gouden standaard is, lijkt dit mogelijk intimiderend voor een kind. Slapen op een andere plek, met overal plakkers op het hoofd. Kinderen blijven daardoor wellicht ongediagnosticeerd. Hier kwam vervolgens de onderzoeksvraag uit naar voren: is er dan geen screeningstool zodat kinderen met meer zekerheid kunnen worden doorverwezen voor een slaaponderzoek?

Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ)

De Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) bestaat uit 22 vragen met 3 sub schalen over snurken, slaperigheid en gedragsproblematiek. Deze vragenlijst kan worden ingevuld door de ouders met “ja”, “nee” of “weet ik niet”. In het geval van 8 positieve antwoorden, wordt het kind positief getest op SDB. Hoewel een simpele vragenlijst het idee laat wekken dat dat geen goede diagnostische tool kan zijn, laten de sensitiviteit (proportie juist-positieven) en specificiteit (proportie juist-negatieven) wat anders zien (beide >0.80) in het originele validatie onderzoek*. Met medewerking van drie verschillende tandartspraktijken in respectievelijk Amersfoort, Scheveningen en Spakenburg en slaapcentra bij SEIN en MC Haaglanden wordt er nu verder gekeken om de PSQ in te zetten in de diagnostiek van SDB bij kinderen.
Bibi Becking is tandarts, afgestudeerd in 1988 aan de UVA. Zij heeft zich sinds 2000 toegelegd op orthodontie en is werkzaam in een eigen (verwijs)praktijk in Scheveningen. Sinds 2013 is zij door de NVTS geaccrediteerd als tandarts slaapgeneeskundige. Tevens is zij klinisch epidemioloog en MSc KFO. Haar belangstelling gaat naar het raakvlak van Sleep Disordered Breathing (S.D.B.) bij kinderen en de orthodontie. In het bijzonder gaat haar interesse uit naar de klinimetrische aspecten en doet hiernaar onderzoek (LUMC, afdelingen MKA en Besliskunde en ACTA, afdeling orthodontie).
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Bibi Becking, tijdens het NVTS-slaapcongres.

* Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep medicine. 2000;1(1):21-32.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Duurzaam

Directe composietrestauraties in het (pre)molaargebied: Duurzaam en esthetisch

Het vervaardigen van een directe composietrestauratie in de posterior regio is techniekgevoelig. Om duurzame restauraties te vervaardigen in de dagelijkse praktijk is het aan te raden om een vereenvoudigd en standaard protocol te volgen.

Protocol en tijd management

Er is een protocol opgesteld voor het vervaardigen van directe klasse 2 composiet restauraties in de zijdelingse delen. Voor het opstellen van dit protocol zijn de bevindingen van drie studies gebruikt*.
Het protocol kent de volgende stappen:

  1. Biomechanische analyse – ±1 minuut
  2. Isolatie: het aanbrengen cofferdam – ±5 minuten
  3. Tandpreparatie: het verwijderen van de oude restauratie en/of het excaveren van de caviteit – ±10-20 minuten
  4. Matrix systeem kiezen en aanbrengen – ±5 minuten
  5. Kleef procedure – ±5 minuten
  6. Aanbrengen van het composiet in laagjes – ±10-15 minuten
  7. Afwerken en polijsten – ±5-10 minuten
    De totale tijd voor een klasse 2 restauratie ligt dus tussen de 30 en 60 minuten. Marleen Peumans gaat tijdens haar presentatie in op stap 3, 4, 6 en 7. Een goede afwerking, aanwezigheid van goede contactpunten, het aanbrengen van de juiste morfologie en een goede randaansluiting zijn een vereiste voor een goede restauratie.

*Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations: Layering and Finishing. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2020;2 2:597-613.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. Cavity Preparation and Design. Marleen Peumans, Gianfranco Politano, Bart Van Meerbeek. J Adhes Dent. 2020; 22:581-596.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. The Interdental Anatomy of the Class-2 Composite Restoration. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2021;23(1):21-34.

Preparatie (stap 3)

Tijdens het prepareren moet er rekening gehouden worden met de biomechanische regels. Het glazuur en dentine moeten zodanig geprepareerd worden, dat er een goede hechting gerealiseerd kan worden.
Door vooraf al een wig aan te brengen bij een klasse II preparatie, treedt het ‘pre-wedging effect’ op. Hierdoor vindt er een separatie plaats tot 100 micron. Een bijkomend voordeel is dat de cofferdam beschermd wordt.
Voor een goede hechting is het een vereiste dat het dentine goed schoongemaakt wordt (‘clean and sound’). Wanneer het cariësproces zich tot dicht bij de pulpa heeft uitgebreid, kan ervoor gekozen worden om centraal zacht weefsel achter te laten en een remineraliserende onderlaag aan te brengen (glasionomeer, calcium-silicaat cement).

De (verborgen) kwaliteit van goede restauratie begint bij een goede preparatie:
-Schoon dentine-oppervlak.

  • Afronden van scherpe hoeken. Scherpe hoeken kunnen zorgen voor te veel spanning op de adhesieve laag.
  • Interproximale toegankelijkheid creëren voor het aanbrengen van het matrix systeem.
  • Geen decalcificaties op de preparatieranden.
  • Duidelijke cervicale outline.
  • Goed geprepareerde caviteitsranden. De scherpe en onregelmatige glazuurprisma’s moeten verwijderd worden. Buccaal, occlusaal en linguaal kan dit gedaan worden met vlam-vormige diamantboor. Cervicaal kan hier een metalenschuurstrip voor gebruikt worden.

Hoe ga je om met ondermijnd glazuur?

Je kunt occlusaal 1 mm ondermijnd glazuur laten staan, mits de betreffende knobbel niet zwaar belast wordt tijdens occlusie. Als het meer dan 1 mm betreft dan is het beter om de cuspide te verlagen.

Knobbeloverkapping

Er zien drie verschillende situaties waarbij knobbeloverkapping een vereiste is, namelijk:

  • Grote, brede en diepe occlusale preparatie
  • Brede en diepe MOD-preparatie
  • Een endodontisch behandeld element met MOD-preparatie
    Hierbij is een indirecte restauratie vaak de meest duurzame keuze.

Air abrasion

Het zandstralen van de preparatie draagt bij aan de hechting omdat het oppervlakte extra opgeruwd wordt. Dit kan gedaan worden met aluminiumoxide poeder 30-50 micron (5-10 seconden, 4-5 bar). Het is belangrijk dat het poeder goed weggespoeld wordt.

Matrix systeem kiezen en aanbrengen (stap 4)

Met en matrixband moet de juiste interdentale anatomie gecreëerd kunnen worden. Een contactpunt is ovaalvormig met een lengte van 1,5-2 mm. Om die reden kan er beter gesproken worden over een contactzone in plaats van een contactpunt. Naast het creëren van een goede contactzone is het belangrijk dat de juiste vormgeving gerealiseerd wordt. Dit betekent het realiseren van de juiste occlusale en cervicale embrasures én buccale en linguale embrasures.

Protocol matrix systeem

Een protocol om de juiste anatomie te realiseren is als volgt:

  1. Prewedging

    Door vóór de start van de preparatie al een wig te plaatsen, treedt er al een separatie effect op (tot 100 micron). Er moet een anatomisch gevormde harde houten wig gebruikt worden.

  2. Space evaluation

    Er moet worden beoordeeld of er genoeg ruimte is voor een goede approximale contour. Wanneer er te minimaal invasief gewerkt wordt, is de kans groot dat de matrix vervormd of verplaatst. Er kan bijvoorbeeld een concaviteit ontstaan waardoor er juist plaque accumulatie op zal treden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de preparatieranden goed bereikbaar zijn voor het afwerken daarvan.

  3. Het aanpassen van de interproximale ruimte

    Als er onvoldoende interproximale ruimte is dan kan de approximale contour van het buurelement aangepast worden met bijvoorbeeld een soflex schijfje of schuurstrip.

  4. Selectie matrix band

    De eis van de matrix is dat hij voldoende sterk is en niet makkelijk vervormd.
    Uit onderzoek is gebleken er twee matrices aan deze eis voldoen:
    – De 50 micron hard roestvrijstalen matrix van TORVM
    – De Mylar (bioclear) – dit is een plastic matrix die vooral geschikt is als je een meer uitgesproken curvatuur van je restauratie wil. Deze matrix heeft een leercurve in gebruik.

    Matrices zijn te verkrijgen in verschillende curvatures. De keuze is afhankelijk van de afstand van de cervicale preparatierand tot aan het buurelement. Bij een grotere afstand wordt een grotere curvatuur gekozen.
    – TORVM sectional matrix – curvatuur: ±0,5 mm
    – TORVM perforated metal – curvatuur: ±0,7 mm
    – TORVM Saddle matrix – curvatuur: ±0,7 mm
    – Biofit (Bioclear) – cuvatuur ±0,9 mm

  5. Het positioneren van de matrixband in de buccolinguale richting

    Het centrum van de matrix moet precies in het midden liggen zodat de contactzone op je juiste plek gecreëerd kan worden.

  6. Het positioneren van de matrixband in de cervico-occlusale richting

    Een correct geplaatste matrix steek ongeveer een halve millimeter boven de randlijst uit.

  7.  Vastzetten van de matrixband en separatie

    Er kan het beste een anatomische harde houten wig gebruikt worden. Met een harde wig creëer je meer separatie en daarnaast is er de mogelijkheid om de wig aan te passen met behulp van een diamantboor. Dit kan handig zijn in situatie waarbij de wig te ver naar incisaal verplaatst bij het aanbrengen en hierdoor de matrix vervormd. Een diamantvormige wig (bioclear matrix systems) kan gebruikt worden wanneer de ruimte tussen de cervicale preparatie rand en het buurelement groot is. Deze wig moet ook altijd gebruikt worden in combinatie met een separatie klem.

  8. Het plaatsen van de separatieklem

    De separatieklem heeft ook beperkingen. Bij het plaatsen van de klem kan de matrix verschuiven of vervormen. Hierdoor kan het zijn dan de embrasures kleiner worden (en dus meer afgewerkt moeten worden) of dat er een opening cervicaal ontstaat (dit probleem kan opgelost worden met een stukje teflon tape aan te brengen). Er hoeft niet altijd een klem gebruikt te worden, bijvoorbeeld wanneer er meerdere caviteiten naast elkaar gerestaureerd moeten worden en je overcontourering wilt voorkomen. Wanneer er geen klem gebruikt wordt, kan de matrix met flow en teflontape gestabiliseerd worden.

Het aanbrengen van de composiet (stap 6)

  1. De klasse 2 restauratie kan volgens het layering-principe gerestaureerd worden:
    Cervicale deel van de box: voor een goede adaptatie kan een flowable composiet met een hoge vulgraad gebruikt worden (1,5-2 mm). Het is belangrijk dat er altijd even gewacht wordt voordat de flowable composiet uitgehard wordt.
  2.  Randlijst: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels)
  3.  Vervangen van het dentinegedeelte in de occlusale caviteit: flowable composiet met een hoge vulgraad
  4.  Vervangen van het glazuur in de occlusale caviteit: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels), waarbij elke knobbel apart gemodelleerd wordt. Belangrijk is dat de natuurlijk gevormde fissuur wel verzegeld is. Hiervoor kan een fissuur staining gebruikt worden of een sterk vloeibaar flowable composiet.
    Bij het layering-principe worden de eigenschappen van beide composieten dus benut. De flowable zorgt voor een goede adaptatie en hiermee is de kans op het ontstaan van luchtbellen en/of een randspleet kleiner. Conventioneel composiet heeft de beste mechanische eigenschappen.

Afwerken en polijsten (stap 7)

  • Voordat de restauratie afgewerkt wordt, moet het composiet nogmaals belicht worden met glycerine gel. De volgende volgorde voor het afwerken kan aangehouden worden:
    Approximaal: Voor de het aanbrengen van de juiste approximale contour kan er het beste een soflex schijfje gebruikt worden (zonder koeling, met lage snelheid, borstelbeweging).
  • Occlusaal: Voor een goede randaansluiting wordt er gestart met een brownie van shofu op rood hoekstuk (waterkoeling, lichte druk). De beweging is altijd van centraal naar perifeer. Het afwerken kan vervolgd worden met een rubberen cupje (Identoflex kerr – yellow) dat droog gebruikt wordt. Finaal wordt het polijstpoeder dat gecreëerd wordt met de polijstrubbers ingepolijst met een synthetisch polijstborsteltje op lage snelheid en droog.

Prof. dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af in de Tandheelkunde aan de KULeuven. Daarna begon zij aan de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste op de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 1997 promoveerde zij tot Doctor in de Medische Wetenschappen met het proefschrift ‘Het klinisch gedrag van veneer restauraties en hun invloed op het parodontium’. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn van haar hand verschenen betreffende klinische procedures en het klinisch gedrag van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Afdelingshoofd op de afdeling Restauratieve Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KULeuven.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
politiek

NVM-mondhygiënisten organiseert symposium over Preventieve Mondzorg voor leden van de Tweede Kamer

Woensdag 11 september 2024 van 15.00 tot 17.00 uur organiseert NVM-mondhygiënisten het Symposium Preventieve Mondzorg: van nazorg naar voorzorg in Perscentrum Nieuwspoort te Den Haag. Leden van de Tweede Kamer worden voor dit symposium uitgenodigd.

Aanleiding Symposium

Op dit moment staat het dossier mondzorg sterk in de belangstelling. In de recente verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen werden diverse oplossingen voorgedragen voor de toegankelijkheid, financiering en preventieve werking van de mondzorg. Met het symposium wil NVM-mondhygiënisten de recente stand van wetenschap en praktijk toetsen aan de ideeën van de politiek en diverse stakeholders. De visie van NVM-mondhygiënisten blijft kristalhelder: kies en investeer in preventieve mondzorg en een stevige basis voor de jeugd.

Sprekers tijdens dit symposium

  • Marcel Levi; internist, voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en hoogleraar geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam.
  • Marcel Canoy; hoogleraar aan de VU op het gebied van gezondheidseconomie. Daarnaast is hij adviseur van ACM en Zorginstituut Nederland.
  • Brenda Grift; mondhygiënist, gezondheidswetenschapper en hogeschooldocent aan de opleiding Mondzorgkunde aan de HU.
  • Loes Velthoven-Verlinden; voorzitter NVM-mondhygiënisten.

Aan de paneldiscussie zullen deelnemen:

  • Julian Bushoff, lid van de Tweede Kamerfractie GroenLinks-PvdA.
  • Ramin Najafbagy, mondhygiënist, praktijkeigenaar van Mondfit Mondzorg Rotterdam en Mondhygiënepraktijk Mondclinic te Rotterdam.
  • Loes Velthoven, voorzitter NVM-mondygiënisten
  • Thomas Plochg, directeur Federatie voor Gezondheid

 

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Thema A-Z
Aligners

Aligners zorgen voor een hogere incidentie van open gingivale embrasures

De kans op gingivale embrasures bij volwassenen is groter bij clear aligner-therapie dan bij een behandeling met vaste orthodontie. Daarnaast kunnen de gingivale embrasures ook groter zijn bij aligners volgens een studie gepubliceerd in Head & Face Medicine.

Dr. Lang Lei van de afdeling orthodontie geeft aan dat de behandeling met aligners zorgt voor een hogere incidentie van open gingivale embrasures (OGE’s).

Ethetiek van aligners

Ondanks dat aligners zorgen voor onzichtbaarheid tijdens orthodontische behandelingen zorgt het ook voor een ander probleem in de esthetiek. Open gingivale embrasures kunnen het gevolg zijn van aligner therapie en voldoen mogelijk niet aan de esthetische wensen van de patiënt. Verder kunnen de OGE’s de parodontale gezondheid aantasten omdat er tandplak tussen de embrasures blijft zitten.

Onderzoek

Een retrospectief onderzoek is uitgevoerd bij 200 volwassenen zonder extracties en minder dan 5 mm crowding. Met het onderzoek is de incidentie en ernst van OGE’s geëvalueerd van een behandeling met clear aligners in vergelijking met vaste orthodontische apparatuur. 100 volwassenen werden behandeld met aligners en 100 andere volwassenen droegen passieve ligatiebeugels. Om de incidentie van OGE’s vast te stellen werden er intra-orale foto’s gemaakt van de centrale snijtanden van de boven- en onderkaak. Aan de hand van de intra-orale foto’s werden de OGE’s bepaald door de kroonoverlap en vorm, wortelhoeking, afstand van het interproximale contactpunt tot de alveolaire botkam en interproximale glazuurreductie te meten.

Resultaten

Bij volwassenen behandeld met clear aligners was de incidentie van OGE’s tussen de centrale snijtanden in de bovenkaak 35% en in de onderkaak 38%. Bij volwassenen die behandeld waren met vaste orthodontische apparatuur was de incidentie van OGE’s 18% in de bovenkaak en 24% in de onderkaak. Ook het gemiddelde oppervlak van een open gingivale embrasure was groter na clear aligner therapie dan na vaste orthodontie.

Conclusie

De incidentie en het gemiddelde oppervlak van een open gingivale embrasure was groter na clear aligner therapie dan na vaste orthodontie. Het is daarom belangrijk om de patiënten voor behandeling te informeren over het mogelijk ontstaan van OGE’s tijdens een orthodontietraject.

Er zijn echter meer studies nodig onder verschillende patientpopulaties om het verband tussen clear aligners en de incidentie van OGE’s te onderzoeken.

Bron:
Head & Face Medicine

 

/door Lees meer over: Orthodontie, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Interdisciplinair teamwork

Spear publiceerde hierover in 2006 dat een interdisciplinair team essentieel is om het maximale resultaat te kunnen behalen bij de behandelplanning van patiënten met complexe problematiek. Hierbij wordt de patiënt gezien door alle teamleden die betrokken zijn bij de behandeling en wordt het plan opgesteld door de interactie tussen alle teamleden.

Uiteindelijk komt er een plan uit met de maximaal haalbare uitkomst. Dit wordt overlegd met de patiënt. Als de patiënt het plan te uitgebreid of ingrijpend vindt, wordt er nagedacht over een compromis.
Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen spreken liever niet van multidisciplinair. Een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Er moet niet een taakje uitgezet worden, waarna de patiënt aan het einde terug verwezen wordt en het niet gegaan is zoals van tevoren bedacht. Daarom spreken ze liever van interdisciplinair. Tussentijds laagdrempelig overleggen is hierbij key.

‘Resto needs ortho, but ortho needs resto as well’

Een volwassen patiënt met een esthetische wens meldt zich bij de orthodontist met de vraag om zijn tanden recht te laten zetten. In deze specifieke casus mist de 12 en is er sprake van forse crowding, een smalle bovenkaak en linguale inclinatie van de molaren in de onderkaak.
Hierbij kun je de tanden alleen oplijnen, maar wat dan opeens extra opvalt is dat er slijtage is opgetreden en dat niet alle tanden even hard gesleten zijn. Waar je bij een orthodontische behandeling bij kinderen er vaak voor kiest om de incisale randen op te lijnen, kies je er bij volwassenen juist voor om de gingivalijn aan te houden. Het missende tandweefsel kan vervolgens door de (restauratief) tandarts aangevuld worden voor een mooi esthetisch resultaat.
Tussendoor kan er laagdrempelig overlegd worden door lichtfoto’s heen en weer te sturen met kleine aanpassingen die nog nodig zijn.

Orthodontie kan op meerdere manieren bijdragen binnen de restauratieve tandheelkunde:

  • Align, bleach, bond is hierbij de meest voorkomende term. Eerst de tanden door de orthodontist op de juiste plek laten zetten gevolgd door esthetische aanpassingen door de (restauratief) tandarts
  • Aanpassen van tandbreedte door strippen, waardoor TSD of ALD problemen opgelost kunnen worden
  • Oplijnen van elementen, in- of extruderen om ruimte te creëren, roteren van elementen
  • Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren
  • Managen van diasteembreedtes, denk hierbij aan sluiten maar ook juist vergroten van diastemen, zodat er plaats ontstaat voor een implantaat
  • Oprichten of verplaatsen van pijlerelementen
  • Aanpassen van occlusie of articulatie (bijvoorbeeld bij een restricted envelop of function)

Aanpassen van tandbreedte door strippen

Een veel gehoorde klacht van patiënten is dat ze zich storen aan de black triangles. In deze specifieke casus stoort de patiënt zich aan de black triangles en de vorm van de laterale incisieven.
Hierbij kan gedacht worden aan een puur restauratieve oplossing om de ruimte op te vullen. Maar soms kan het zinvol zijn om iets verder door te denken. Wanneer je kijkt naar de verhouding van de elementen, viel in deze casus op dat de elementen relatief breed waren. Door te strippen en de elementen op te lijnen, was al een deel van de black triangles verdwenen en hoefde er restauratief veel minder gedaan te worden. Essentieel hierbij is om de lengte-breedte verhouding van de tanden goed op te meten voor het mooiste eindresultaat.

Een veel terugkerend probleem is een patiënt die orthodontisch behandeld is, waarbij te weinig rekening gehouden is met de ruimte die het onderfront nodig heeft. De orthodontist kan de tanden mooi in de boog zetten, maar je zult zien dat relapse optreedt, omdat er simpelweg niet voldoende ruimte is. Vaak gaat de cuspidaat weer buiten de boog staan. Strippen hierbij is essentieel om een stabiel behandelresultaat te verkrijgen.

Managen van diasteembreedte

Als er te weinig ruimte is, dan kan segment orthodontie een goede oplossing zijn voor een implantaat. Hierbij wordt niet de volledige boog behandeld, maar alleen een klein deel.

Implantaten kunnen soms heel handig gebruikt worden tijdens de orthodontie. Er zijn implantaten speciaal voor orthodontie ontwikkeld, de zogenaamde botankers, maar je kunt soms ook tactisch gebruik maken van de implantaten die voor restauratieve doeleinden gebruikt worden.

Orthodontie gaat over het uitoefenen van krachten. Er is altijd sprake van een actie- en een reactiekracht. De actiekrachten wil je ergens opvangen. Implantaten zijn hiervoor goed bruikbaar.
Het vergt wel een hele nauwkeurig planning, want het implantaat wordt geplaatst voordat de tanden en kiezen op de juiste plek staan. Het is enorm belangrijk dat er van te voren een goede set-up gemaakt is waarmee de positie van de implantaten vastgelegd worden. Deze positie wordt dan middels een boormal overgebracht naar de mond. Na integratie van het implantaat kan er een composiet kroon vervaardigd worden en hieraan kan verankerd worden.

Het grote verschil met orthodontische botankers is dat deze geen integratiefase hebben, maar direct belast kunnen worden. Het slagingspercentage is wel een stuk lager: 25% faalt.
Een ander nadeel is dat het botanker naderhand weer verwijderd moet worden en alsnog voor het restauratieve gedeelte geïmplanteerd moet worden.

Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren

De gingiva beweegt zich mee met de verplaatsing van een element, zolang je het element langzaam verplaatst. Dit kun je handig gebruiken binnen de pre-prothetische orthodontie. Is een element verloren en weet je al dat er een implantaat voor in de plaats moet komen, maar is er nog onvoldoende bot of zachte weefsels: extrudeer het element langzaam om het bot en de zachte weefsels mee te nemen om zo meer volume te krijgen op de plek waar daarna geïmplanteerd wordt.
Omdat je na plaatsen van het implantaat (zeker bij twee implantaten naast elkaar) weer wat weefsel verliest, wil je altijd overcompenseren. Het element verder extruderen om uiteindelijk bij het mooiste eindresultaat uit te komen. Het grote voordeel hierbij is dat er interdentaal ook veel mooiere botpieken overblijven wat bijdraagt aan een stabiel lange termijn resultaat.

Alwin maakt bij een implantaat in het front liever een keramische opbouw dan een titaniumopbouw. Mocht er een trauma plaats vinden, is er minder risico dat het hele implantaat verloren gaat. Bij een keramische opbouw gaat de opbouw kapot, maar deze kun je makkelijker vervangen.

Managen van diasteembreedtes

De 12 en 22 zijn de elementen die het vaakst agenetisch of afwijkend van vorm (kegeltand) zijn. Hierbij kan gekozen worden om de diastemen te sluiten en de cuspidaten op de plek van de lateralen te zetten, maar ook het openen van het diasteem om ruimte te maken voor implantologie is een optie.
Het levert regelmatig problemen op om apicaal voldoende ruimte te creëren voor een implantaat.
Een situatie die veel voorkomt in het front is dat het basale bot en de wortel te veel convergeren. Cervicaal en incisaal is er voldoende ruimte, maar apicaal niet doordat de wortels naar elkaar toe convergeren. We noemen dit het ‘wagon-wheel effect’. Hierbij is de anatomie de beperkende factor.
Om de orthodontist te helpen om in de goede verhoudingen uit te komen, kan een tijdelijke restauratie, waarbij het element alvast de juiste dimensies krijgt helpen. Na de orthodontische behandeling wordt uiteraard pas de definitieve restauratie gemaakt.

Mocht door dit wagon-wheel effect het niet mogelijk zijn om te implanteren dan zijn etsbruggen in het bovenfront een goed alternatief. De voorkeur gaat altijd uit naar een partiele omslijping en alleen als het niet haalbaar is, wordt gekozen voor een volledige omslijping. Een groot risico van een volledige omslijping is dat het elementen avitaal wordt en endodontisch behandeld moet worden. Dit verkort te levensduur van het element.

Aanpassen van occlusie of articulatie

Wanneer kinderen orthodontisch behandeld worden, komt ook vaak de vraag van ouders om iets aan hun dentitie te veranderen.
Het lastige bij volwassenen is dat er niet tot nauwelijks meer groei optreedt. Bij een fors terug liggende onderkaak, kom je sneller uit op een chirurgische behandeling.
Bij deze specifieke casus was sprake van een esthetische hulpvraag waarbij ook sprake was van TMD -problematiek. We zagen een bovenfront wat enorm in retrusie stond en het volledige onderfront bedekte in maximale occlusie.

Hierbij zal eerst het bovenfront opgericht moeten worden om de restricted envelop op te heffen. Heel vaak zie je dat hierbij de TMD-klachten nagenoeg volledig verdwijnen. Door de terugliggende onderkaak, krijg je zonder BSSO geen stabiele occlusie en frontrelatie. Veel volwassen patiënten zijn terughoudend met chirurgische behandelingen en daardoor kom je op een compromis uit.
In deze casus was het mogelijk om frontcontact te krijgen zonder BSSO. Hierbij is de diepe beet niet verholpen, maar wel de restricted envelop. Ook na een aantal jaren functioneert dit nog goed.

Bij kinderen zijn orthodontische behandeling vaak een standaardbehandeling. Bij volwassenen niet. Uiteraard is het goed om het ideaalbeeld na te streven, maar als dit niet haalbaar is, pas je plan aan.
Als je als volwassene al 50 jaar functioneert met een disto kaakrelatie, moet dat dan per se een neutro relatie worden?

De beroemde Amerikaanse orthodontist Vince Kokich zei ooit: ‘Let your treatment plan be realistic, not idealistic.’

Digital Smile Design (DSD) als hulp bij behandelplanning

DSD kan helpen om het behandelplan inzichtelijk te maken. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. De tanden worden hiermee digitaal op de juiste plaats gezet en de juiste esthetische verhoudingen worden zichtbaar. Het helpt onder andere om in te schatten of er aanpassingen nodig zijn aan de gingivacontour met bijvoorbeeld (chirurgische) kroonverlengingen.
Wanneer er grote aanpassingen nodig zijn van het emergence profile kun je niet anders uitkomen dan met een volledige omslijping. Hierbij is de technieker van essentieel belang.

Ontbrekende elementen

Agenesie: het uitblijven van de normale ontwikkeling van een orgaan of deel daarvan
Hypodontie: agenesie van één of meerdere gebitselementen (prevalentie: 1-3%)
Oligodontie: ernstige hypodontie (6 of meer elementen afwezig. Prevalentie: 0,14%)
Anodontie: agenesie van alle gebitselementen (zeer zeldzaam)

Hypodontie en oligodontie worden vaak gezien door orthodontisten. De meest voorkomende vorm is afwezigheid van één of twee laterale incisieven in de bovenkaak of tweede premolaren in de onderkaak.

Er is veel discussie over het wel of niet sluiten van diastemen bij missende laterale incisieven. Soms is sluiten de meest praktische oplossing. Belangrijk is wel om de cuspidaat dan ook de vorm te geven van de laterale incisief. Het elementen moet hiervoor beslepen worden. Buccaal moet het element minder bol gemaakt worden, maar ook approximaal en soms zelfs palatinaal.

Bij de afweging om een diasteem te sluiten of te openen, speelt het weke delen profiel een belangrijke rol. De tanden zorgen voor ondersteuning van de lippen en met orthodontie kun je het profiel beïnvloeden.
De meest gebruikte lijn hiervoor is de E-line: ofwel esthetic line. Het is een denkbeeldige lijn van de neuspunt naar de kin. Liggen de onder- en bovenlip in de buurt van deze lijn, dan vinden we dit een aanvaardbaar profiel. Liggen de lippen achter de lijn dan zorgt het sluiten van de diastemen ervoor dat de lippen nog verder terug komen te liggen. Esthetisch gezien is dit niet aanvaardbaar en heeft dit een verouderend effect.

Etsbruggen

Voor het opvullen van het diasteem kan gekozen worden voor een implantaat, maar dit is niet het doel op zich. Ook etsbruggen zijn een goede oplossing.
Wanneer een etsbrug van lithiumdisilicaat gemaakt wordt, zorgen twee vleugels voor extra retentie. Breekt één van de vleugels na verloop van tijd af, kan deze losgeslepen worden en functioneert de brug verder met één vleugel. Twee vleugels zorgen daarnaast voor meer orthodontische retentie. Dit kan ook verkregen worden met een aanvullende essixretainer. Een nadeel van lithiumdisilicaat is het risico op breuk.

Uit een grote systematic review blijkt dat etsbruggen een overleving hebben die vergelijkbaar is met implantaten. Na vijf jaar is dit een overleving van 91,4% en na tien jaar 82,9%. De etsbrug van zirkoonoxide heeft de beste prognose. Deze wordt altijd uitgevoerd met één vleugel omdat de versie met twee vaker loskomt. Loskomen en chipping zijn ook de meest genoemde complicaties, waarbij chipping alleen voorkomt bij opgebakken porselein in occlusie of articulatiedelen op zirkoonoxide. Etsbruggen in het front doen het beter dan in de zijdelingse delen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen etsbruggen in de onder- of bovenkaak. In het onderfront heeft een etsbrug altijd de voorkeur boven een implantaat.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 2 van de lezing van Alwin van Dealen en Sandy van Teeseling

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Molar Incisor Hypomineralisation

Molar Incisor Hypomineralisation: de inzichten en uitdagingen

Molar Incisor Hypomineralisation (MIH), of te wel kaasmolaren, is  een glazuurontwikkelingsstoornis  waarbij één of meerdere eerste blijvende molaren en frequent ook de blijvende incisieven zijn aangedaan. In Nederland spreken we van kaasmolaren omdat de elementen vaak de kleur van oude Nederlandse kaas hebben. Het glazuur is wit-creme tot geel bruin van kleur, is brozer en poreuzer, en hierdoor gevoeliger voor stimuli van buitenaf (koud, warm, zuur) en voor cariës. Soms is het zo ernstig, dat kinderen amper kunnen poetsen vanwege de gevoeligheid.

Hypomineralised Second Primary Molars

Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM), oftewel kaasmolaren in het melkgebit (kaasvijven), is een glazuurontwikkelingsstoornis bij de 2e melkmolaren. Naar deze aandoening is veel minder onderzoek gedaan dan naar MIH. Er is een significant verband tussen beiden; kinderen met HSPM hebben een grotere kans op MIH in het blijvende gebit. Als er meer melkmolaren zijn aangedaan, neemt vaak de ernst van de HSPM vaak toe, én neemt ook de kans op MIH toe.

Prevalentie

De prevalentie van MIH is 13.8% wereldwijd, waarbij er significante verschillen bestaan tussen regio’s en landen. Zo wordt de hoogste prevalentie in Latijns Amerika  gevonden en de laagste in Afrika. Ondanks dat er geen onomstotelijk bewijs is dat de prevalentie toeneemt, hebben veel tandartsen het gevoel meer patiënten met MIH te zien, met name ook ernstige gevallen van MIH. De prevalentie van HSPM is 10% wereldwijd, ook met grote verschillen tussen onderzoeken, van 1,6% tot bijna 55%.
Per jaar komen er op basis van de huidige prevalentiecijfers 5 miljoen mensen met MIH bij. Hiervan heeft  27,4% een behandeling nodig vanwege pijn, hypersensitiviteit, post-eruptief glazuurverlies en/of cariës. Hoe meer molaren zijn aangedaan, hoe ernstiger de aantasting is, én hoe groter het aangedane oppervlakte is, des te ernstiger zullen de laesies zijn.

Kenmerken MIH

  • Witte, cremekleurige en/of geel-bruine, begrensde opaciteiten
  • Post-eruptief glazuurverlies
  • Atypische cariës
  • Atypische restauraties
  • Atypische extracties

Uitdagingen bij MIH

  1. Hypersensitiviteit; door toename in porositeit van het glazuur.
  2. Pijncontrole; anesthesie werkt minder goed. Lokale verdoving heeft een langere inwerkingstijd bij elementen met MIH
  3. Afbrokkeling van het glazuur van de aangedane elementen; problemen met esthetiek en beethoogte kunnen ontstaan.

MolarIncisor Hypomineralisation – Treatment Need Index (TNI)

In Duitsland is er een index gemaakt, in de literatuur bekend als de Würzburg index, om de behandeladviezen in de verschillende gevallen overzichtelijker te maken. Er zijn vier groepen, gebaseerd op wel of geen glazuurverlies en wel of geen gevoeligheid. Daarnaast zijn de mogelijke behandelingen ingedeeld in:

  • preventie
  • sealen
  • tijdelijke restauratie voor korte termijn
  • tijdelijke restauratie voor langere termijn
  • definitieve restauratie
  • extractie

De beste behandeling is afhankelijk van meerdere factoren en zal per kind en per element worden bepaald waarbij deze index een goede leidraad.

Preventie

In de preventie is het gebruik van fluoride bij MIH-elementen is extra belangrijk, omdat de elementen een ruw oppervlakte hebben, hypersensitief zijn, een hoog cariës-risico hebben en vaak barstjes en breuken vertonen. Toediening van fluoride kan thuis worden gedaan, door te poetsen met adequate fluoride-houdende tandpasta waarbij de ouders (na)poetsen. Tandpasta voor gevoelige tanden kan worden aangeraden om de gevoeligheid te verminderen.
Lokale applicatie van een hoog-percentage fluoride kan worden toegediend in de praktijk. Door het verhoogde cariës -risico is het belangrijk de patiënt elke 3 maanden voor controle terug te zien.

Helaas werkt fluoride niet altijd goed bij MIH, omdat er in de aangedane elementen weinig calcium en fosfaat aanwezig is. Tooth mousse (CPP-ACP, caseine fosfopeptide – amorf calcium fosfaat) kan aanvullend thuis gebruikt worden, wanneer er sprake is van hypersensitiviteit. Hierdoor kan de gevoeligheid afnemen, wat een toename in de kwaliteit van leven voor het kind betekent. Maar er vindt ook een aanvulling van het calcium plaats in het remineralisatieproces.

Zilverdiamide fluoride

Wanneer de MIH molaren al op jonge leeftijd zijn gecaviteerd, kan een tijdelijke restauratie voor de kortere termijn nodig zijn. Het kan uitkomst bieden om SDF (Zilverdiamide fluoride) te gebruiken. Applicatie van de SDF vindt plaats met een micro-brush, en de cariës kleurt na 1 minuut zwart. Droog blazen van het element is vaak onmogelijk omdat dit te gevoelig is, dus is het beter het droog te maken met een wattenbolletje. Na applicatie met SDF kan er GIC worden gebruikt om tijdelijk te restaureren. Op deze manier is er geen anesthesie nodig.

Restaureren

Hoe ernstiger de hypomineralisatie is, des te lastiger is het om een element goed en duurzaam te restaureren omdat er haast geen hechting te verkrijgen is aan het overgebleven gezonde glazuur. Het aangetaste glazuur lijkt qua hechtingskenmerken en hardheid meer op dentine dan op glazuur. Om het element dan toch voor een langere termijn te restaureren kan gekozen worden om roestvrijstalen kronen te plaatsen.

Wanneer er later wel een definitieve restauratie wordt gemaakt, is anesthesie onontbeerlijk. Er kan, afhankelijk van de omvang van het restaureren defect, gekozen worden voor composiet of een indirect vervaardigde restauratie (door laboratorium vervaardigde kroon).

Wanneer het kind 9-10 jaar oud is, kan worden overwogen of extractie mogelijk een optie is. Hiervoor is een OPT nodig om de ontwikkeling van de P2, M2 enM3 te beoordelen op ligging en ontwikkeling. Het kan verstandig zijn om een orthodontist te betrekken in het besluit of en wanneer de kaasmolaren geëxtraheerd kunnen worden.

Prof. Dr. Norbert Krämer promoveerde in 1997 aan de Universiteit van Erlangen. Tussen 2006 en 2009 was hij hoofd van de afdeling Kindertandheelkunde in Dresden. In 2009 werd hij benoemd tot directeur van de polikliniek kindertandheelkunde aan de Universiteit van Gießen. Hij was voorzitter van de Duitse Vereniging voor Kindertandheelkunde (GSPD), bestuurslid van de Europese Academie voor Kindertandheelkunde (EAPD), lid van de raad van bestuur van de International Association of Pediatric Dentistry (IAPD). Prof. Krämer is redacteur en redactielid van verschillende internationale tijdschriften. Hij heeft ca. 170 onderzoekspapers/boeken/artikelen geschreven. Zijn expertise ligt op het gebied van tandheelkundige materialen, tandheelkundige volksgezondheid en klinische onderzoeken.

Dr. Marlies Elfrink studeerde in 2004 als tandarts af aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog  aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit – Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA.

Tegenwoordig werkt ze bij  Mondzorgcentrum Nijverdal, en Mondzorgcentrum Wiranto&Go in Almelo,  participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen – Pediatric REsearch Project (PREP), is section-editor bij European Archives of Paediatric Dentistry (EAPD), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.

Dr. Piero Altieri studeerde af als tandarts in Rome in 1990. Daarna behaalde hij zijn master in kindertandheelkunde en orthodontie. In 1993 richtte hij Primi Sorrisi op, een orthopedisch tandheelkundig centrum in Rome. Sinds 2000 is hij docent en geeft hij daarnaast veel (internationale) lezingen.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezingen van prof. dr. Norbert Krämer, dr. Marlies Elfrink en dr. Piero Altieri tijdens het IAPD-congres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Tand

De onderschatte rol van trauma door occlusie bij ernstige paro-patiënten

Diagnose van stadium IV parodontitis omvat zeer vaak occlusale, functionele en revalidatiebehoeften. Bovenop deze problemen hebben we tegenwoordig geen klinische richtlijnen met sterk evidence-based onderzoek om onze therapie te ondersteunen, zoals bij parodontitis stadium I, II en III. Interdisciplinaire therapie bij parodontitis stadium IV vereist vaak bijzondere aandacht voor klinische manifestaties van de gevorderde ziekte, zoals gebitsmobiliteit, instorting van de posterieure beet, flaring en drifting van het betrokken gebit.

Differentiële diagnose van occlusaal trauma en alle andere symptomen is essentieel om de prognose van de natuurlijke tanden te begrijpen en te verbeteren voordat tandheelkundige implantaten worden gebruikt. Dr. Rodolfo Gianserra besprak tijdens zijn lezing bij het NVvP-congres wanneer, waarom en hoe occlusiegerelateerde klinische problemen behandeld moeten worden.

Het ontwikkelen van een geschikte behandelingsplanning samen met minder invasieve technieken is vaak noodzakelijk bij de behandeling van parodontitispatiënten in stadium IV om de functie beter te herstellen en de kwaliteit van leven van de zeer gevorderde parodontitispatiënten te verbeteren.
Vandaag de dag is occlusie een belangrijk probleem bij stadium IV parodontitis patiënten. De nieuwe EFP-richtlijn focust zich ook op occlusie bij stadium IV parodontitis.

Verschillen tussen stadium III en IV parodontitis

Bij beide is het aanhechtingsverlies minimaal 5 mm. Bij stadium III en IV is er sprake van botverlies tot het middelste derde deel van de wortel en verder. Bij stadium III is de sondeerdiepte meer dan 6 mm en het verticale botverlies meer dan 6 mm. Verder is er sprake van furcatiegraad II of III en zijn er meer dan 20 elementen aanwezig. Bij stadium IV is er als toevoeging op de aspecten van stadium III complexe rehabilitatie door dysfunctie van het kauwvermogen, secundair occlusaal trauma (mobiliteitsgraad > 2), minder dan 20 elementen aanwezig, elementen gaan verschuiven of dreigen verloren te gaan en wanneer er sprake is van ernstige alveolaire defecten. Een aantal van deze aspecten werden besproken tijdens de lezing.

Verschillende beweringen over occlusie en parodontitis over de tijd

In 1950 was trauma door occlusie de belangrijkste oorzaak van pulpa letsel, aangezichtspijn, tandmobiliteit, parodontale recessie en parodontale ontstekingslaesies. In 1960 werd er beweerd dat trauma door occlusie een co-factor is in de pathogenese van parodontitis. In 1970 en 1980 had trauma door occlusie geen invloed op de pathogenese van parodontitis. In 1990 werd beweerd dat trauma door occlusie de pathogenese van parodontitis kan beïnvloeden. In 2000 werd gezegd dat de tandbeweeglijkheid de effectiviteit van parodontale therapie kan beïnvloeden en dat mobiliteit en trauma steeds belangrijker worden wanneer je het probleem wil herstellen.

Systematische review over het spalken van tanden

In een systematische review over de werkzaamheid van het spalken van tanden en occlusale aanpassing bij patiënten met parodontitis die kauwstoornissen vertonen, werden een aantal aspecten gevonden. Namelijk dat er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken omdat er weinig tot onduidelijk bewijsniveau is. Het spalken van tanden verbetert de overleving van mobiele tanden bij stadium IV parodontitis niet. Het kan gunstig zijn voor patiënten met verminderd kauwongemakken.

Conclusies van studies met dieren over trauma door occlusie en parodontitis

  • Trauma veroorzaakt geen gingivitis en parodontitis
  • Trauma veroorzaakt veranderingen in parodontaal weefsel (PDL, cement, alveolair bot) die volledig omkeerbaar zijn bij afwezigheid van plaque
  • Parodontale weefsels genezen van door plaque veroorzaakte ontsteking is ook mogelijk bij aanwezigheid van trauma door occlusie wanneer plaque wordt geëlimineerd
  • In aanwezigheid van ernstige parodontitis verergert trauma door occlusie klinisch aanhechtingsverlies

Dysfunctie van het kauwvermogen

Het is gebleken dat personen met parodontitis lagere waarden van de bijtkracht vertoonden.
En het verlies van parodontale ondersteunende structuren geassocieerd met tandmobiliteit toonde een significante invloed op de efficiëntie van de kauwcyclus bij het kauwen van voedsel.

Minder dan 20 elementen overgebleven

Er zijn 4 typen patiënten:
– Type 1: secundair occlusaal trauma (hypermobiliteit). Dit kan worden gecorrigeerd zonder tandverplaatsing
– Type 2: pathologische tandmigratie en tandverlenging
– Type 3: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld zonder volledige boogrevalidatie
– Type 4: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld met ofwel tand ofwel implantaat ondersteunde volledige boogprothese

Bite collapse, drifting en flaring van de tanden

Geleidelijk verlies van beschermende functie van achterste tanden resulterend in:

  • Overmatige belasting bij het belasten van voortanden in de bovenkaak (verplaatsing naar voren van de onderkaak)
  • Migratie van de maxillaire voortanden (flaring)
  • Resulterend verlies van occlusale verticale dimensie

Versnelde mesiale drift

  • Resultaten van ruimteverlies, vanwege de laesie van cariës, tandverlies enz.
  • Licht verlies van occlusale verticale dimensie voldoende om de maxillaire voortanden te overbelasten, resulterend in verwijding
  • De open contacten veroorzaken vaak een (secundaire) gewoonte om de tong te duwen, en de voortanden van de onderkaak kunnen ook uitlopen

Primair en secundair occlusaal trauma

Primair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met normale parodontale hoogte en secundair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met verminderde parodontale hoogte.
Niet elke mobiele tand lijdt aan occlusaal trauma, maar de meeste tanden met een aanhoudende occlusale traumalaesie zullen mobiel worden.

Tandmobiliteit

Fysiologische tandmobiliteit is fysiologische beweging van de tand in het alveolaire bot.
Een verhoogde tandmobiliteit kan worden onderverdeeld:
0 = geen waarneembare beweging
1 = eerste waarneembare teken van beweging < 1 mm
2 = beweging waardoor de kroon > 1 mm kan bewegen
3 = laat de tand > 1 mm in elke richting bewegen
Tandmobiliteit kan een risicofactor vormen voor parodontale afbraak door een toegenomen aanwezigheid van specifieke bacteriën. Er is een grotere toename van de sondeerdiepte bij tanden met mobiliteit.

Toenemende tandmobiliteit

Progressief toenemende tandmobiliteit kan alleen worden geïdentificeerd door middel van een reeks herhaalde tandmobiliteitsmetingen die gedurende een periode van enkele dagen of weken worden uitgevoerd. Alleen een progressief toenemende tandmobiliteit kan als pathologisch worden beschouwd. Factoren die bijdragen aan een toenemende tandmobiliteit zijn zware en frequente krachten die verwijding van PDL en resorberende alveolaire botwanden veroorzaken en hoogte van parodontale weefsels die grotere hefboomwerking en fysiologisch verhoogde tandmobiliteit veroorzaken.

Bijtkrachten

Bijtkrachten die op de tanden kunnen worden uitgeoefend, kunnen van persoon tot persoon aanzienlijk verschillen. Krachten tijdens de fase van occlusaal contact tijdens kauwen, slikken en klemmen zijn verrassend hoog (25 kg tot 127 kg). De maximale bijtkracht bij brachyfaciale individuen is over het algemeen hoger dan bij dolichofaciale individuen, aangezien dit wordt beïnvloed door geslacht, lengte en gewicht.

Occlusaal trauma

Volgens de WHO is de definitie van occlusaal trauma, schade aan het parodontium veroorzaakt door belasting van de tanden direct of indirect veroorzaakt door tanden van de tegenkaak. De American academy of parodontology defineert occlusaal trauma als laesie van het parodontium veroorzaakt door te grote occlusale krachten.
Klinische indicatoren van occlusaal trauma zijn mobiliteit, occlusale discrepanties, draagfacetten, tandmigratie, tandfracturen, ongemak bij het kauwen en thermische gevoeligheid. Radiografische indicatoren van occlusaal trauma zijn een verbrede PDL-ruimte, wortelresorptie en een cementscheur.

Waar moeten we rekening mee houden bij occlusaal trauma

  • Aanwezigheid van ontsteking
  • Hoeveelheid gezond parodontium achtergelaten door de ziekte
  • Parodontale anatomie
  • Anatomie van de patiënt
  • Intensiteit en duur van de uitgeoefende krachten
  • Aanpassingsvermogen van het parodontium

Prognose van tandmobiliteit

Initiële, verhoogde en toenemende mobiliteit waren allemaal geassocieerd met een verhoogd risico op tandverlies. Patiënten hebben twee keer zoveel kans om hun tanden te verliezen als ze een parafunctionele gewoonte hebben en geen bijtbeschermer dragen. Er is noodzaak om parodontale therapie te combineren met revalidatie, identificatie van de juiste timing/volgorde van aanvullende behandeling en de parodontale behandeling.

Conclusies

  • Trauma door occlusie is omkeerbaar bij afwezigheid van ontsteking, maar kan gepaard gaan met verhoogd aanhechtingsverlies bij aanwezigheid van parodontitis.
  • Behandeling van trauma, geassocieerd met parodontale therapie, kan leiden tot grotere klinische hechtingswinst, maar er zijn geen afdoende studies beschikbaar en er is behoefte aan meer klinisch gecontroleerde studies.
  • De invloed van mobiliteit op de respons op de behandeling kan in het eerste jaar worden opgemerkt en wordt over het algemeen duidelijker in het tweede jaar.
  • Buitensporige occlusale krachten moeten mogelijk worden geclassificeerd als een risicofactor voor parodontitis.
  • Er is een voortdurende discussie en er is onvoldoende bewijs dat het elimineren van tekenen van traumatische occlusale krachten het resultaat van parodontale therapie beïnvloedt.
  • Op basis van de beschikbare gegevens kan geen definitieve conclusie worden getrokken over de werkzaamheid van spalken.

Dr. Rodolfo Gianserra graduated in Dentistry cum laude at University Sapienza in Rome. He received his Certificate of Advanced Graduate Study in Periodontology at the University of Pennsylvania in Philadelphia USA, where he served as Clinical Assistant Professor and Visiting Professor. Currently he holds teaching positions in Periodontology at Sapienza University of Rome and University of Chieti.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Rodolfo Gianserra tijdens het NVvP-congres.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Zeldzame vasculaire laesies

Panoramische röntgenfoto’s bij kinderen zijn het meest waardevol op negenjarige leeftijd

Panoramische röntgenfoto’s (PR) zouden bij kinderen op de leeftijd van 9, 12 en 15 jaar moeten worden genomen om tandheelkundige anomalieën en pathologieën in de ontwikkeling (developmental dental anomalies and pathologies, DDAP) te diagnosticeren. Volgens onderzoek in het International Journal of Paediatric Dentistry zouden opnames op deze leeftijden het meest effectief zijn en blootstelling aan straling verminderen.

Röntgenfoto’s zijn essentieel

Tandheelkundige röntgenfoto’s zijn essentieel voor het diagnosticeren en behandelen van tandheelkundige afwijkingen en pathologieën in de ontwikkeling van kinderen. Tegelijkertijd moet de blootstelling aan straling worden geminimaliseerd. De American Dental Association en de American Academy of Pediatric Dentistry raden daarom aan om onder andere de medische geschiedenis, eerdere röntgenfoto’s en tandheelkundige behoeften te beoordelen voordat een röntgenfoto wordt gemaakt.

Geen criteria voor panoramische röntgenfoto’s

Panoramische röntgenfoto’s kunnen tot grotere blootstelling leiden dan intraorale röntgenfoto’s. Uit onderzoeken blijkt dat PR’s van vitaal belang zijn in de kindertandheelkundige praktijk. Er zijn echter geen objectieve, op feiten gebaseerde criteria voor de besluitvorming over de frequentie van PR’s bij kinderen, en over de ideale leeftijd om ze te nemen.

Drempelleeftijd

Onderzoekers uit de VS hebben bestudeerd op welke leeftijd DDAP’s op panoramische röntgenfoto’s voorkomen. Op basis daarvan wilden ze een drempelleeftijd bepalen waarop PR’s het beste kunnen worden ingezet.

Observationele cohortstudie

De observationele cohortstudie omvatte 581 panoramische röntgenfoto’s van kinderen tussen de 6 en 19 jaar oud. Alle PR’s werden beoordeeld om afwijkingen van grootte, vorm, positie, structuur en andere ontwikkelingsafwijkingen en pathologieën van het gezicht en de nek te identificeren.

Driekwart had minstens één afwijking

In totaal had 74% (n=411) van het cohort ten minste één afwijking. Hiervan was 12% gerelateerd aan de vorm, 17% was een nummerafwijking, en in 28% van de gevallen was er een positieafwijking. 63% waren andere tandheelkundige anomalieën en pathologieën, waaronder condylaire erosie, vasculaire calcificaties en fibreuze dysplasie.

Youden-index van 9 jaar

De optimale Youden-indexafkapwaarde voor elke afwijking was 9 jaar. Deze waarde meet de effectiviteit van een diagnostische marker en maakt het optimale afkappunt voor de marker. De foto’s die werden genomen op 12- en 15-jarige leeftijd vertoonden ook voorspellend vermogen.

Vroegtijdige detectie van pathologieën

“Dit artikel levert het bewijs van de diagnostische werkzaamheid van panoramische röntgenfoto’s voor het diagnosticeren van tandheelkundige anomalieën en pathologieën in de ontwikkeling”, schrijven de auteurs. “Panoramische röntgenfoto’s kunnen worden voorgeschreven op de chronologische leeftijd van 9, 12 en 15 jaar voor vroege en tijdige detectie van tandheelkundige anomalieën en pathologieën in de ontwikkeling.”

Bron:
International Journal of Paediatric Dentistry

 

 

/door Lees meer over: Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Nieuwe bacteriesoort gevonden die betrokken is bij het ontstaan van cariës

Nieuwe bacteriesoort gevonden die betrokken is bij het ontstaan van cariës

De bacterie streptococcus mutans is al jaren de belangrijkste veroorzaker van cariës. Maar onderzoekers van de University of Pennsylvania hebben een bacterie gevonden die naast de s. mutans ook een rol speelt bij cariës. Het gaat om de bacterie Selenomonas sputigena.

Verschillende bacteriën

S. mutans is een plaque- en zuurvormende bacterie. Deze bacterie gebruikt suiker om glucanen te bouwen. S. sputigena is normaal gesproken geassocieerd met tandvleesaandoeningen. Al jaren is de belangrijkste veroorzaker van tandbederf de streptococcus mutans bacterie. Een studie gepubliceerd in Nature Communications toonde echter aan werd dat de S. sputigena kan werken als een partner van de S. mutans. Hierdoor wordt het vermogen om gaatjes te veroorzaken vergroot.

Caries

Cariës is de meest voorkomende chronische ziekte in de verenigde staten en wereldwijd. Cariës ontstaat wanneer s. mutans en andere zuurproducerende bacteriën niet worden verwijderd bij het tandenpoetsen of andere methodes van mondverzorging. Er vormt zicht dan plaque op de tanden. De bacteriën consumeren suikers uit dranken en voedsel en zetten het suiker om in zuren. Wanneer het tandplaque lang aanwezig is op de tanden beginnen deze zuren het glazuur van de tand aan te tasten en ontstaan er gaatjes.

Onderzoek

Onderzoekers hebben 300 monsters van de tanden van kinderen met een leeftijd van 3-5 jaar geanalyseerd. Verschillende tests zoals sequentiebepaling van bacteriële gen activiteit, analyses van de biologische routes en directe microscopische beeldvorming. De bevindingen zijn gevalideerd op een set van 116 plaquemonsters van 3- tot 5-jarigen.

Resultaten

De S. sputigena veroorzaakt zelf geen cariës, maar heeft het vermogen om samen te werken met S. mutans en het cariësproces te stimuleren. Het was al bekend dat de S. mutans bacterie stevige glucaan constructies bouwt. Uit het onderzoek is gebleken dat de S. sputigena bacterie kleine aanhangsels heeft waardoor het over oppervlakken kan bewegen en aan de glucanen kan binden. Wanneer S.mutans en S. sputigena elkaar hebben gevonden kan S. sputigena zijn eigen cellen gebruiken om honingraatvormige structuren te maken en S. mutans inkapselen en beschermen. Dit leidt tot een meer productie van zuur en zorgt dus voor cariës.

Voorkomen van cariës

Deze uitkomsten van het onderzoek laten zien dat er een complexere bacteriële interactie is dan eerst werd gedacht. Deze uitkomst geeft een beter inzicht in hoe cariës ontstaat en kan helpen bij het voorkomen hiervan. Een manier om cariës te voorkomen zou het verstoren van de beschermende S. sputigena structuren kunnen zijn.

Bron:
Penn Today

 

 

 

 

/door Lees meer over: Cariës, Thema A-Z
Tarieven

Tarieven mondzorg 2025

De NZa heeft de tarieven tandheelkunde en orthodontie voor 2025 bekendgemaakt. De tarieven voor de tandheelkundige prestaties worden geÏndexeerd met 7,8% en die voor implantologie met 6,6%.

Tarieven tandheelkunde 2025

Prestatie- en tariefbeschikking tandheelkundige zorg – TB/REG-25612-01

Brief toelichting wijzigingen regelgeving tandheelkundige zorg 2025

Nza regels voor de mondzorg in 2025

Tarieven orthodontie 2025

Overzicht wijzigingen in prestaties en tarieven Orthodontie per 1 januari 2025

 

Bron:
NZa

 

 

/door Lees meer over: Tarieven, Thema A-Z
Nieuwe chirurgische methode voor tandheelkundige implantaten

Nieuwe chirurgische methode voor tandheelkundige implantaten

Een nieuwe methode voor het plaatsen van een implantaat vermindert bloedingen en de procedure tijd. De nieuwe chirurgische methode, gepubliceerd in de Journal of Prosthodontics, laat zien dat er alleen gebruik wordt gemaakt van een enkele boor en een botvormend instrument.

Succes van de techniek

Volgens de auteurs kan de nieuwe methode een optie zijn voor patiënten die een snelle en kortere behandeltijd nodig hebben vanwege tandartsfobie of gezondheidsproblemen.

Casus

Een edentate man van 68 met allerlei gezondheidsproblemen zoals atriumfibrilleren, hypertensie en een hartinfarct wilde zijn esthetiek en kauwefficiëntie verbeteren en bezocht daarom een tandprotheticus. De medicatie die de man gebruikte zijn antihypertensiva, protonpompremmers, antihistaminica, antacida, alfablokkers en omega-3-vetzuren. De man heeft een volledige mondextractie ondergaan vanwege een hematoom sublinguaal.
Na onderzoek werd het plan dat hij een implantaat ondersteunende prothese zou krijgen. 6 implantaten zouden worden geplaatst met behulp van het nieuwe implantaatsysteem waarbij er een verkort boorprotocol werd gevolgd en gebruik werd gemaakt van een botvormend instrument, de osseoshaper.

Nieuwe methode

De nieuwe chirurgische methode voor het plaatsen van tandheelkundige implantaten maakt gebruikt van een enkele boor en een osseoshaper gevolgd door het plaatsen van het implantaat met een nieuwe triovale verbinding. Dit is anders dan de conventionele methode waarbij gebruik wordt gemaakt van opeenvolgende boren om de locatie van het implantaat uit te breiden.

Resultaat van de nieuwe methode

De implantaten geplaatst bij de patiënt zijn allemaal juist geplaatst zonder postoperatieve bloeding of hematoomvorming en uitstekende botniveaus zijn gerealiseerd. Na de genezing is de prothese geplaatst en de patiënt was zeer tevreden over de behandeling.

Complicaties bij tandheelkundige chirurgie

Bloedingsstoornissen, gebruik van orale anticoagulantia en sommige voedingssupplementen zijn complicaties bij tandheelkundige chirurgie. Om bloedingen tijdens implantaatoperaties te verminderen wordt geadviseerd om antistollingsmiddelen te stoppen, compressie toe te passen en lokale anesthesie te gebruiken die vasoconstrictoren bevat.

Conclusie

Dit onderzoek biedt een nieuwe manier om implantaten te plaatsen waarbij de behandeltijd korter is en er juiste klinische uitkomsten zijn.

Bron:
Journal of Prosthodontics

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Verband tussen mondgezondheid en gezondheidszorg aan patiënten met ziekte van Sjögren

Verband tussen mondgezondheid en gezondheidszorg aan patiënten met ziekte van Sjögren

Door het koppelen van elektronische medische en tandheelkundige dossiers wordt geprobeerd betere zorg te leveren aan patiënten met de ziekte van Sjögren volgens onderzoekers van het Regenstrief institute en de Indiana University School of Dentistry.

Ziekte van Sjögren

De ziekte van Sjögren is een chronische auto-immuunziekte en kan het hele lichaam aantasten, waaronder ook de tanden. De behandeling van de ziekte werd bemoeilijkt voor tandartsen van de patiënten door hun artsen omdat tandheelkundige en medische dossiers werden gescheiden. Tandartsen hadden hierdoor weinig informatie over de diagnose van Sjögren.

Koppelen van medische en tandheelkundige dossiers

Door het koppelen van elektronische medische dossiers van patiënten met de ziekte van Sjögren aan hun elektronische tandheelkundige dossiers kwam het onderzoeksteam erachter dat minder dan een derde van de artsen van patiënten waarbij de ziekte was vastgesteld, de tandarts op de hoogte had gebracht.

Mondgezondheid en ziekte van Sjögren

Er is een verband tussen de mondgezondheid en de ziekte van Sjögren. Patiënten met de ziekte van Sjögren zijn over het algemeen bewust van hun gezondheid maar kunnen wel hun tanden verliezen door de ziekte. Wanneer de tandarts niet op de hoogte is omdat er geen informatie is uit het elektronische medische dossier, kan de tandarts ook niet zorgen voor een behandeling om de tanden te behouden.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek kunnen worden gebruikt om de ziekte van Sjögren in de loop van de tijd beter te kunnen begrijpen en kan zorgen voor een eerdere diagnose. Het onderzoeksteam hoopt dat dit onderzoek ook gebruikt kan worden bij de behandeling van andere systemische auto-immuunziekten.

Bron:
Plos One

 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Erwin Berkhout

Erwin Berkhout benoemd tot hoogleraar Oral radiologie bij ACTA

Erwin Berkhout is per 1 september benoemd tot hoogleraar Orale radiologie, beeldvorming en digitale tandheelkunde bij ACTA. Hij is momenteel sectiehoofd Orale Radiologie & Digital Dentistry en Afdelingsvoorzitter van Afdeling 1. Hij studeerde in 1998 af als tandarts bij ACTA en promoveerde in 2007 op onderzoek naar digitale radiologie in de tandheelkunde. Hij heeft zich bewezen als expert in zijn vakgebied. Sinds 2013 is hij coördinerend stralingsdeskundige bij ACTA, waar hij verantwoordelijk is voor de stralingsveiligheid en de stralingsopleidingen.

Artificial Intelligence

Berkhout onderzoekt de ontwikkeling en toepassing van artificial intelligence in de tandheelkundige diagnostiek. Voor het trainen van neurale netwerken zoekt hij alternatieven, omdat de trainingsdata op dit moment kwantitatieve en kwalitatieve beperkingen hebben. Zo onderzoekt hij bijvoorbeeld het gebruik van microCT-beelden en door AI zelf gegenereerde trainingsdata.

Wetenschappelijke verenigingen

Naast zijn werk in het onderzoek en onderwijs is Berkhout ook nationaal en internationaal actief in wetenschappelijke verenigingen. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Dentomaxillofaciale Radiologie (NVDMFR) en president van de Europese vereniging in hetzelfde vakgebied (EADMFR). Ook werkt hij 1 dag per week als tandarts in Loosdrecht.

Lees meer over zijn benoeming op de website van ACTA

 

/door Lees meer over: Carrière, Thema A-Z
AI robot tandarts - Perceptive - persbericht businesswire, aug 2024

AI-robot voltooit eerste tandheelkundige ingreep

Een door AI aangedreven robotsysteem heeft zijn eerste volledig geautomatiseerde tandheelkundige ingreep bij een mens voltooid. Dit maakte de ontwikkelaar Perceptive bekend. Het bedrijf ontving $30 miljoen aan financiering van investeerders en wordt ook gesteund door tandarts Ed Zuckerberg, de vader van Meta-oprichter Mark Zuckerberg.

Sneller en nauwkeuriger

Het doel van het robotsysteem is om restauratieve ingrepen sneller en nauwkeuriger uit te voeren dan een mens. De technologie combineert AI-gedreven 3D-beeldsoftware met een robotarm om tandheelkundige ingrepen uit te voeren. Bovendien wordt er beweerd dat het systeem zelfs in de meest beweeglijke omstandigheden werkt met ‘ongeëvenaarde snelheid en precisie’. Perceptive hoopt ook dat het systeem in staat zal zijn om ingrepen zoals kroonplaatsingen in 15 minuten te voltooien, zonder dat er een tweede afspraak nodig is.

Verdere ontwikkeling

De ‘robot-tandarts’ zal echter eerst goedkeuring van de regelgevende instanties moeten krijgen voordat het in de patiëntenzorg kan worden toegepast.

Dr. Chris Ciriello is CEO en oprichter van Perceptive. Hij zei: “We zijn verheugd dat we met succes de eerste volledig geautomatiseerde robotische tandheelkundige ingreep ter wereld hebben voltooid. ‘Deze medische doorbraak verbetert de precisie en efficiëntie van tandheelkundige ingrepen, en maakt betere tandheelkundige zorg toegankelijker, voor een verbeterde patiëntervaring en klinische resultaten. ‘We kijken ernaar uit om ons systeem verder te ontwikkelen.”

Het project wordt ook gesteund door tandarts Ed Zuckerberg, de vader van Meta-oprichter Mark Zuckerberg. Zuckerberg zei: “Het robotsysteem is ontworpen en rigoureus getest om ervoor te zorgen dat tandartsen behandelingen veilig kunnen uitvoeren, zelfs in omstandigheden waarin veel beweging van de patiënt voorkomt.”

Bron:
Perceptive persbericht, Business Wire

/door Lees meer over: Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Productvergelijking: Turbines

Casus: Subcutaan emfyseem na kroonpreparatie

In een casusrapport van het World Journal of Clinical Cases is gerapporteerd dat er lucht geblazen door een turbineboor vast is komen te zitten in een grote gezichtsader van een gezonde vrouw. Dit gebeurde tijdens de preparatie van de tandkroon en had tot levensbedreigende complicaties kunnen leiden.

Subcutaan emfyseem

Een subcutaan emfyseem is een complicatie van tandheelkundige ingrepen zoals tandextracties en endodontische therapie. Een kroonpreparatie is een behandeling met een laag risico op een subcutaan emfyseem. Bij deze tandheelkundige behandelingen worden vaak luchtturbineboren met hoge snelheid gebruikt. Deze boren lijken een verband te hebben met een onderhuids emfyseem. Een subcutaan emfyseem veroorzaakt een snelle zwelling die zorgt voor een knetterend geluid wanneer erop gedrukt wordt. De oorzaak van een subcutaan emfyseem is onduidelijk, maar de aanwezigheid van een fissuur in de kies kan een rol spelen.

Casus

Na een endodontische behandeling meldde een gezonde vrouw zich en vertelde dat het pijnlijk was om op zacht voedsel te kauwen. Er werd vastgesteld dat de beste behandeling voor de vrouw een kroonpreparatie zou zijn. Tijdens de behandeling klaagde de vrouw over plotselinge pijn en een bult in het rechter retromandibulaire gebied. De procedure werd meteen stopgezet. Het weefsel rond het retromandibulaire gebied was gezwollen, maar niet gevoelig of rood. Een cone-beam computertomografie (CBCT) scan onthulde zwelling en verdikking van het zachte weefsel op de kauwspieren. De behandeling van de vrouw bestond uit dexamethason en antbiotica en ze kreeg poliklinische infuustherapie. Na drie dagen was haar zwelling verdwenen en had ze verder geen andere complicaties. Echter twee weken later, tijdens het plaatsen van de kroon, meldde de vrouw weer een plotseling pijn in het rechter retromandibulaire gebied. Ook nu werd de procedure stopgezet en trad er binnen enkele seconden crepitatie op. Dit wijst erop dat de vrouw weer subcutaan emfyseem had.

Conclusie

Het herhaaldelijk voorkomen van subcutaan emfyseem bij patiënten is zeer zeldzaam. Sommige patiënten kunnen bepaalde factoren of variaties hebben waardoor een subcutaan emfyseem sneller zou kunnen ontstaan. Artsen moeten dan voorzichtig zijn met het gebruik van luchtturbines.

Bron:
Word Journal of Clinical Cases

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
open mond - gebit

Een goede vertrouwens relatie: dé basis voor een gezond gebit

Niemand wil een slecht gebit. De tandarts niet, de ouders niet en ook het kind niet. Het is dus zaak stevig in te zetten op preventie. Het directe contact met de patiënt en de vaak langdurige vertrouwensrelatie vormen de basis hiervoor. Hoe bouw en onderhoud je deze vertrouwensrelatie?

Verslag van de lezing van Ingrid van Essen, gedrag- en communicatiedeskundige.

Anders kijken naar probleemgedrag met een systemische blik

– Zie het gedrag als een onderdeel van het grote geheel

– Heb aandacht voor de wisselwerking van het kind en zijn omgeving

– Begrijp dat mensen onderdeel zijn van een systeem

– Mensen zijn loyaal aan hun systeem

– Besef dat veel van onze reacties in het ‘hier en nu’ geworteld zitten in het verleden

Mensen zijn meer dan alleen hun gedrag. Systemisch kijken wil zeggen:

Zie het gedrag als een groter geheel. Vanuit systemische blik ga je net wat verder en dieper in op wat gaat hieraan ten onder gaat.

Wat je denkt dat je ziet, is meer wat je denkt dan wat je ziet – Kees de Wolf

Je kan pas echt goed met kinderen werken als je de ouders respecteert.

Stuur ouders dus niet naar de wachtkamer tijdens de behandeling.

Vraag ouders naar hun verhaal en ervaringen bij de tandarts. Ouders meenemen bij behandeling van kinderen is belangrijk. Het kan een oplossing zijn dat het kind met zijn/haar vader die geen angst heeft, naar de tandarts gaat in plaats van met de moeder die veel angst heeft voor de tandarts.
Voor een zorgprofessional gaat het erom dat je uitstraalt naar de patiënt: ‘ik zie jou, het is oké’. Medemenselijkheid is belangrijk, iedereen heeft een verhaal. Wees bewust van de wisselwerking tussen het kind en de omgeving, er is zoveel meer dan alleen de persoon waarmee je praat. Er zit een hele familie achter en reacties zijn diep geworteld in systemen. Deze komen vaak uit het verleden.

Er zit een systeem in

Er ontstaat een systeem wanneer een groep mensen met elkaar een relatie aangaat.

Kenmerken:

  • ‘wij’ versus ‘zij’ gevoel
  • Patronen en dynamieken zijn veelal onbewust
  • Eigen regels, waarden, normen en overtuigingen

Ieder heeft zijn eigen regels en overtuigingen. Voor de één is het heel belangrijk om goed voor het gebit te verzorgen, maar bij een ander hoeft dat helemaal niet zo te zijn.

Samenwerking is cruciaal, een kind is een onderdeel van een familiesysteem.
Je wil het beste voor het kind en dat hij positieve ervaringen opdoet en vrij van angst naar de tandarts gaat.

Samenwerking cruciaal

 

Ouders van een kindje met veel cariës de les lezen door te zeggen ‘uw kind heeft veel cariës, dat kan echt niet’ is misschien menselijk, maar niet wenselijk. De ouder zal het vanuit hiërarchie niet accepteren. De tandarts kan nooit ‘de betere ouder’ zijn, vanuit de wetmatigheden van het familiesysteem.

Basisbehoeften van ieder mens

Basisbehoeften van ieder mens

Verbondenheid, autonomie en competentie, verhogen het welbevinden.

  •  Verbondenheid

    Ieder mens heeft de behoefte gehoord en gezien te worden. Hoe vind je het om hier te zijn? Is een voorbeeld van een vraag die je kunt stellen aan een kind. Kinderen zijn vaak eerlijk. Train jezelf om kinderen een vraag buiten de mondzorg te stellen en daar later op terug komen, dat is echt oprechte interesse.

  • Autonomie

    Als mondzorgprofessional zou je de vraag kunnen stellen: ‘wat zou hiervoor de oplossing zijn?’ Soms kan je veel stress wegnemen door uit te leggen wat je gaat doen.

Gebruik het woordje “nog”. Dus niet: waarom lukt het poetsen niet?
MAAR: waarom lukt het poetsen NOG niet. Erkenning is KEY!

Leer kinderen vaardigheden aan en vraag bijvoorbeeld: ‘wat heb je al gedaan?’

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

  1. Gedrag

    Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag

  2. Gevoelens en behoeften

    Soms moet je stilstaan om te versnellen

  3.  Kwaliteiten talenten en vaardigheden

    Mensen beschikken over eigen hulpbronnen om het gewenste resultaat te bereiken. Het is erg onnederlands om je kwaliteiten tentoon te stellen door onze calvinistische cultuur. Vraag bijvoorbeeld:
    Wat lukt jou wel?
    Wat gaat wel goed?
    Sta stil bij wat wel goed gaat want dat werkt verbindend.

  4.  Identiteit / zelfbeeld

    Ik ben oké, jij bent oké.
    Mijn waarheid is niet de waarheid.

  5. Mensen wil wel veranderen maar niet veranderd worden

  6. Effectief communiceren

    Het is belangrijk om je te realiseren dat je niet alleen met taal maar ook non-verbaal communiceert. En ook als je niets zegt, communiceer je toch. Je kunt niet niet communiceren.

Ruis

Communicatie vind je op:

  • Inhoudsniveau
  • Betrekkingsniveau

Ruis kan onder andere ontstaan door gebrek aan transparantie, onduidelijkheid en vertrouwen. Als mondzorgprofessional kun je ruis voelen.

Vraag jezelf af: ‘Heb ik een ruis veroorzaakt?’.

Vragen die goed zijn om te stellen:

‘Hoe vindt u mij als tandarts?’
‘Is er iets wat ik moet weten?’

Gedrag lokt emotie uit. Het is goed om te weten waar een reactie vandaan komt en dat iedereen een koffer met zijn verhaal heeft. Besef: mijn waarheid is niet dé waarheid.

Kijk naar je eigen opvoeding. Welke ervaringen heb ik? Welke overtuigingen heb ik? In een praktijk zal je merken dat de samenwerking vaak makkelijker verloopt wanneer je patiënten behandeld met ongeveer dezelfde normen en waarden als jij. Het wordt een uitdaging om in contact te blijven met mensen die er andere waarden en normen op nahouden.

Reflectie oefening

  • Welke waarden en normen zijn voor jou belangrijk als het gaat om mondhygiëne?
  • In hoeverre conflicteren deze met het gedrag van bepaalde patiënten?
  • Wat wordt er dan getriggerd?

Valkuilen in de communicatie

  • Te snel advies geven of oplossingen aandragen
  • Dreigen
  • Overtuigen
  • Belerend toespreken
  • Bagatelliseren

In je communicatie is het goed om:

  • Perspectief te bieden
  • Competentiegevoel te geven

Vergeet dat je als mondzorgprofessional alleen aan het zenden bent.
Pubers leven heel erg in het hier en nu. Als je tegen hun zegt: ‘als je niet gaat poetsen, krijg je gaatjes. En veel zoete drankjes zijn ook slecht’, dan komt dit waarschijnlijk niet over. Pubers boeit het niet. Maar zeg je:
‘Je krijgt een slechte adem, dat zoent niet lekker’. Dan is dat veel effectiever.

Samengevat

  • Investeer in een goede relatie
  • Respecteer de drie universele basisbehoeften van ieder mens
  • Houd rekening met de onbreekbare band tussen ouder en kind (loyaliteit)
  • Zet elke dag weer je systemische bril op
  • Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag
  • Zie het goede, ook als het goede klein is

Ingrid van Essen is gedrag- en communicatiedeskundige. Opgeleid bij onder anderen Phoenix Opleidingen is zij gespecialiseerd in Transactionele Analyse, Systemisch werken, NLP en Lichaamswerk. Vanuit haar eigen bedrijf is zij werkzaam als coach en trainer op het gebied van persoonlijk leiderschap, communicatie en teamontwikkeling binnen (zorg)organisaties. Zij traint en begeleidt mensen en organisaties op het gebied van gedrag en communicatie. Daarnaast is zij een veelgevraagd spreker op congressen en schreef zij meerdere boeken over gedrag, relatie en communicatie. Haar nieuwste boek ‘Communicatie zonder frustratie in het gezin’ verschijnt binnenkort.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Ingrid van Essen tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 2)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. De MKA-chirurg ziet de patiënt wanneer de afweging is gemaakt voor een behandeling middels een orthognathisch traject. Verslag van de lezing van MKA-chirurg Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 1: Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Fase 2 B: Orthograntische chirurgie

Wanneer er sprake is van een mesio- of een disto-kaakrelatie, zit er een probleem in de verhoudingen van de kaken. De tanden gaan hierdoor compenseren. Dit noemde we dento-alveolairecompensatie. Deze compensatie moet eerst orthodontisch opgelost worden: decompensatie. Hierbij worden de elementen recht op de kaakbasis gezet en in de juiste inclinatie en angulatie. Daarna kan de kaakchirurg de kaken op de juiste plek in het gezicht zetten middels een orthognatische behandeling. Na het afbehandelen kan indien nodig nog een restauratief plan uitgevoerd worden (fase 3)

De kaakchirurg heeft een gecombineerd consult met de patiënt en de orthodontist.

Anamnese en intake

  • Wens patiënt:

wat zijn de klachten, wensen en verwachtingen?

  • Leeftijd patiënt:

belangrijk voor timing van operatie

    • Retrognatie: kan relatief vroeg geopereerd worden, maar wel als de patiënt redelijk uitgegroeid is. Hierbij zou jongere leeftijd kunnen, omdat het risico op relapse kleiner is.
    • Mesiorelatie: kan pas op volwassen leeftijd geopereerd worden. De onderkaak groeit langer door. Wordt er te vroeg geopereerd, keert het probleem terug.
    • Verticaal groei patroon: ook deze patiënten groeien nog lang door. Bij te vroeg opereren, krijg je altijd relapse.

Er is geen maximumleeftijd waarbij er nog orthognathisch geopereerd kan worden. De beperkingen zitten hierbij in wat de patiënt zelf aankan en de co-morbiditeit. Tot de leeftijd van zeventig zou geen probleem moeten zijn.

  • Curve van spee:

moet deze gecorrigeerd worden voor of na de operatie?

    • Corrigeer je dit voor de operatie, dan intrudeer je het onderfront. Hierdoor maakt de onderkaak minder een draai en komt hij alleen naar voren en niet naar beneden. Bij een lage onderste gezichtshelft, corrigeer je daardoor de curve liever pas op een later moment. Omdat je zo meer verlenging krijgt tijdens de operatie.

  • Effect van operatie op profiel:

hoe is het profiel nu en wat gebeurt er bij een verplaatsing van de kaken met het profiel

  • Transversale verhoudingen:

hoe is de breedte van de kaken: past onder en boven of moet de bovenkaak verbreed worden. Doe je dit van te voren of tijdens de Le Fort I?

  • Noodzaak tot extracties

    • Een voorbeeld van een patiënt die zich stoort aan de kin die terug ligt. Bij haar zijn tijdens een eerdere orthodontische behandeling de elementen in de onderkaak ver buiten de boog opgesteld. Hierdoor is er weinig overjet. De onderkaak kan niet naar voren verplaatst worden. Alleen een kinplastiek biedt ook geen uitkomst, omdat er dan een diepe plica mentalis ontstaat en dit eshetisch niet fraai is. Beter zou zijn om in de onderkaak twee premolaren te verwijderen. Hierdoor kunnen de elementen beter bovenop de kaakbasis geplaatst worden en wordt ook overjet gecreëerd om de gehele onderkaak te verplaatsen.

  • Aanvraag voor machtiging voor operatie bij de verzekering:

deze wordt gedaan bij de basisverzekering voor het corrigeren van een functiestoornis en het verkrijgen van occlusale stabiliteit. Deze wordt bijna altijd vergoed uit de basisverzekering. Het orthodontische deel wordt nagenoeg nooit vergoed.

Orthodontische voorbehandeling

Stemt de patiënt in met de behandeling, dan wordt deze eerst orthodontisch voorbehandeld. Zodra dit gereed is, worden 3D-scans gemaakt en een CBCT. Deze kunnen digitaal over elkaar heen gelegd worden. De verhoudingen in het gezicht worden beoordeeld. Waarbij de afstand tussen de haarlijn-wenkbrauwen, wenkbrauwen-subnasale en subnasale-kin ongeveer even groot moet zijn. Het onderste deel van het gezicht wordt ook weer opgedeeld in drie delen: van subnasale-middelste van de lippen en middelste van lippen-kin. Hierbij is de verhouding ⅓ : ⅔.

Analyse gezicht

Daarnaast worden en nog een aantal andere zaken aan het gezicht geanalyseerd.

  • De nasolabiale hoek is bij vrouwen ongeveer 100-110 graden en bij mannen 90-100 graden. Dit geeft informatie over de inclinatie van de bovenkaak in het gezicht.
  • De labiomentale hoek
  • De positie van het punt pogonion (de kinpunt) ten opzicht van de neusbasis. Deze wordt bepaald door de patiënt in natural head position te plaatsen en een lijn loodrecht door de neusbasis te trekken. Pogonion ligt bij mannen meer naar ventraal dan bij vrouwen.
  • De esthetische lijn: dit is de denkbeeldinge lijn van de neuspunt naar de wekedelen kin. Je beoordeelt de positie van de lippen ten opzichte van deze lijn.
  • De barcelona-line: dit is de denkbeeldige lijn uit de neusbasis naar beneden. De centrale incisieven moeten ongeveer 4 mm voor deze lijn uitkomen.

Peri-orale esthetiek

Daarnaast wordt en bij patiënten gekeken naar de peri-orale esthetiek. Dit omvat bijvoorbeeld ook de spierspanning die in het gezicht zichtbaar is en hoeveel tanden iemand laat zien: de dental show. Dat wordt bepaald in rust, tijdens lachen en veranderd met de leeftijd. Hoe ouder iemand wordt, hoe minder dental show. Transversaal wordt er beoordeeld of er sprake is van black corridors.

Planning

Voor een goede planning is het belangrijk dat patiënten vastgelegd wordt in de natural head position. Patiënten die een asymmetrie in hun gezicht hebben, passen de positie van het hoofd vaak aan om dit te corrigeren. In de planning kun je beoordelen wat er gebeurt met het weke delen profiel. Wanneer bij de planning de kin dudelijk te ver naar voren komt, kun je denken aan het chirurgisch terug plaatsen van de kin. Helaas is dit niet zo’n goed idee. Wanneer je de kin één centimeter terug verplaatst, gaan de weke delen slechts 20% terug. De kin mist steun en er ontstaat een zogenoemde ‘saggy chin’ wat esthetisch niet fraai is. Het naar voren plaatsen van de kin kan wel chirurgisch.

Komt de kin in de planning te ver naar voren, kun je dit wel corrigeren in de bovenkaak. Deze kun je roteren middels een clockwise pitch. Hierbij worden de molaren geïntrudeerd en komt de kin verder naar achter te liggen. Het vlak van occlusie wordt hierbij aangepast en er ontstaat meer dental show. De inclinatie van de onder- en bovenincisieven wordt hierbij ook aangepast.

De tegenoverstelde rotatie is de counter-clockwise rotatie. Hierbij komen de molaren naar beneden en worden de incisieven geïntrudeerd. Hierbij zorgt je juist voor een rotatie van de kin naar voren.

Bij een patiënt met een mesio-kaakrelatie moet bepaald worden of het probleem in de onder- of bovenkaak aanwezig is. In Nederland is vaak sprake van een hypoplastische bovenkaak. Er worden maar weinig onderkaken terug gezet. Bij het terugplaatsen van onderkaken is het heel belangrijk om bedacht te zijn op de luchtweg. Er is namelijk een hoger risico op OSAS-klachten na een dergelijke operatie.

Le Fort I operatie

Er wordt een incisie gemaakt van de cuspidaat tot de cuspidaat in de bovenkaak. Met zagen wordt de bovenkaak losgemaakt op het niveau van de Le Fort I breuk. Wanneer de bovenkaak met een clockwise pitch behandeld wordt, moet er distaal extra bot weggehaald worden. Zodra de bovenkaak helemaal los is, wordt deze op de nieuwe positie bevestigd met osteosynthese platen en schroeven. De positionering wordt gedaan met behulp van een waver die 3D-geprint is. Hierbij wordt de onderkaak in CR geplaatst en zo de positie van de bovenkaak bepaald. Het plaatsen van de onderkaak in CR is direct één van de lastigste onderdelen van de operatie. Doe je dit verkeerd, dan plaats je de bovenkaak verkeerd in het gezicht.

BSSO operatie

Dit is de operatie waarbij de onderkaak verplaatst wordt. Dit begint met een laterale incisie zowel links als rechts van ongeveer vier tot vijf centimeter. Er wordt een verticale osteotomie lijn aangebracht en daarna een horizontale osteotomielijn boven de plek waar de nervus alveolaris inferior de onderkaak inkomt. Met osteotomen wordt de volledige splijting van de onderkaak bewerktstelligd. Tussen de beide delen blijft botcontact en ontstaat nieuwe botingroei. Dit duurt ongeveer zes weken. Daarom moeten de patiënten zes weken een zacht dieet aanhouden en mogen ze geen contactsporten doen. De eerste week moet het dieet echt vloeibaar zijn. Net als bij het plaatsen van de osteosynthese platen in de bovenkaak, wil je ook bij het positioneren van de onderkaak dat de condylus zich in de centrale relatie bevindt. Je wilt niet te veel druk op de condylus, omdat je anders risico hebt op resorptie na de operatie. Wanneer de platen op zijn plek zitten en de intermaxillaire fixatie verwijderd wordt, kan het zijn dat de onderkaak nog iets naar voren of naar achter komt. Als dit gebeurt dan moeten de schroeven losgemaakt worden en de positionering van de onderkaak opnieuw gedaan worden. Relapse op latere leeftijd komt vaak door condylaire resorptie. Vrouwen die al weinig condylair volume hebben van tevoren, hebben hierop meer risico.

Postoperatief hebben de patiënten vooral veel last van zwelling. De pijn valt over het algemeen mee. Na een dag twee of drie is de zwelling op zijn maximum. Daarnaast kunnen veel patiënten na een Le Fort I osteotomie niet lachen door de hechtingen.

Na de operatie komt de patiënt nog drie keer terug bij de MKA-chirurg: de eerste week na de operatie, na zes weken en na een jaar.

Complicaties

  • Schade aan de NAI komt bij ongeveer 10% voor. Dit is blijvende schade. Het hoeft niet het volledige gebied te zijn, maar kan ook een deel zijn. De osteotomie patiënten hebben hier relatief weinig hinder van. Wat opvallend is, want patiënten waarbij een M3 verwijderd is en die naderhand letsel hebben aan de NAI hebben hier veel meer last van. Mogelijk komt dit door de goede voorlichting van te voren.
  • Bad split: komt voor in 2% van de gevallen.
  • Infectie van de wond bij 2,9 %.
  • Verwijderen van osteosynthese materiaal bij 3,4%.

Een side effect van protrusie van de onderkaak is dat er in sommige gevallen een indeuking te zien is langs de onderrand van de mandibula. Bij de le Fort I operatie wordt de neus altijd breder na de operatie: ongeveer één millimeter en het puntje gaat iets verder omhoog staan.

De goudenstandaard is om eerst orthodontisch voor te behandelen en daarna pas te opereren en vervolgens middels orthodontie nog de puntjes op de i te zetten. Bij een afwijkende inclinatie van de incisieven ben je ook beperkt hoe ver de kaken naar voren of achter kunt bewegen. Indien er sprake is van een redelijke tandstand, zonder diepe beet, zou eerst chirurgie een optie kunnen zijn om de behandelduur te verkorten. Ook het plaatsen van implantaten kan soms naar voren gehaald worden. Tijdens de operatie is dit alleen mogelijk als je echt al de definitieve posititie van het implantaat weet. Bij een grotere verplaatsingen van kaken op oudere leeftijd, geeft dit veel verandering in het gezicht. Het is heel belangrijk om patiënten hier van tevoren goed over in te lichten.

Dr. Hossein Ghaeminia is als MKA-chirurg werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem. Het tandartsexamen behaalde hij in 2007 en het artsexamen in 2011 in het Radboudumc Nijmegen. In 2015 heeft hij de opleiding MKA-chirurgie afgerond gevolgd door een fellowship hoofdhals oncologie en reconstructieve (micro)chirurgie in het Radboudumc. Gedurende zijn opleidingsperiode heeft hij promotieonderzoek gedaan naar de derde molaren (gepromoveerd in 2017). Hij is voorzitter van een multidisciplinaire werkgroep voor het ontwikkelen van een EBRO-waardige richtlijn derde molaar. Hij heeft meerdere prijzen gewonnen voor zijn onderzoek en voordrachten in de dento-alveolaire chirurgie.

 Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van dr. Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

 

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Infokaart hoofd

Informatiekaart van NZa over concentraties in de (mond)zorg

De NZa ontwikkelde een informatiekaart over de trends en ontwikkelingen in de (mond)zorg. Hieruit blijkt dat in de sector mondzorg de meeste goedgekeurde concentraties zijn. Dit percentage is wel gedaald over de afgelopen jaren. In bijna 70% van de concentraties in de mondzorg is een private equity partij betrokken.

De informatiekaart gaat in op de concentraties over de periode juli 2022 tot en met december 2023. Onder concentraties vallen bijvoorbeeld fusies, overnames en het oprichten van een gemeenschappelijke onderneming.

Toestemming bij concentratie van NZa (Nederlandse Zorgautoriteit)

Wanneer zorgaanbieders willen fuseren of een zorgaanbieder willen overnemen is toestemming nodig van de NZa wanneer één van de organisaties minimaal 50 zorgverleners in dienst heeft. Daarnaast is er ook goedkeuring nodig van de NZa wanneer personen handelingen en werkzaamheden volgens de wet BIG uitvoeren.

Concentraties in de mondzorg

In de sector mondzorg zijn de meeste goedgekeurde concentraties over de periode van juli 2022 tot en met december 2023, namelijk 27%

Vergeleken met de informatiekaart over de periode januari 2021 tot en met juni 2022 is dit wel minder, toen was het percentage 40% voor de mondzorg.

Met 17% staat de sector ‘overig’, waar bijvoorbeeld oogzorg en arbodienstverlening onder vallen, als tweede in de lijst. De farmaceutische sector zorgt voor 14% van de goedgekeurde concentraties en de sector langdurige zorg voor 11%.

Bij de ggz was er een stijgende trend te zien in het aantal goedgekeurde concentraties, echter in de huidige periode is dit niet zichtbaar. Het gaat om slechts 10% goedgekeurde concentraties.

NZa afb 1

Figuur 1: aantal concentraties per sector per periode, bron NZa

Klik hier voor een vergrote versie

Aanleidingen tot concentraties

Wanneer organisaties hun aanvraag voor goedkeuring aanvragen geven ze aan wat de reden is voor de concentratie. Overnemende organisaties die een concentratie aan gaan hebben het voordeel dat ze een grotere organisatie worden en daardoor efficiënter kunnen werken door bijvoorbeeld gezamenlijke inkoop kunnen doen.

Voor organisaties die worden overgenomen is de meest genoemde reden de voortzetting van het bedrijf. In de sectoren mondzorg en farmacie gaat het vaak om het verkopen van de praktijk in verband met pensionering van de tandarts of apotheker, of synergievoordeel.

Buitenlandse partijen

Het is mogelijk dat buitenlandse partijen betrokken zijn bij een concentratie. Wanneer in een organisatie één of meer naar buitenlands recht opgerichte rechtspersonen bevoegd is om ergens over te beslissen is er sprake van betrokkenheid van een buitenlandse partij.

In de huidige periode zien we een daling in concentraties met betrokkenheid van een buitenlandse partij voor alle sectoren behalve de sector overig.

In de mondzorg is er een daling te zien in het percentage van buitenlandse partijen betrokken bij concentraties. In 2018 lag dit rond 75%, waar dit in de laatste periode (juli 2022 – december 2023) op ruim 20% uitkwam.

Figuur 2: Percentage concentraties met betrokkenheid buitenlandse partij per sector, bron NZa

Klik hier voor een vergrote versie

Private equity partij

Wanneer één of meer investeringsmaatschappijen zeggenschap hebben over een organisatie is er sprake van een private equity partij. In de paramedische zorg en mondzorg is er het vaakst een private equity partij betrokken.

Voor de mondzorg was in de laatste periode (juli 2022 – december 2023) een private equity partij in bijna 70% van de concentraties betrokken

Een stijging in de betrokkenheid van een private equity partij is te zien bij de overige sector, langdurige zorg sector en de sector mondzorg. Een daling is juist zichtbaar bij medisch-specialistische zorg, ggz en farmacie.

Figuur 3: Percentage concentraties met betrokkenheid private equity per sector

Klik hier voor een vergrote versie

Bron:
Nederlandse zorgautoriteit

 

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Markttrends, Thema A-Z
tanden - gele tanden

De verkleurde voortand

Een element kan verkleuren na een endodontische behandeling, door micro-lekkage, of door het gebruik van een materiaal dat dentine kan verkleuren, zoals MTA. Wat zijn de mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen en welke behandelopties zijn er? Verslag van de lezing van endodontoloog Marga Ree.

Mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen

Extrinsiek

  • Thee, koffie, tabak, slechte mondhygiëne, mondspoeling (bijvoorbeeld chloorhexidine)

Geïncorporeerd: extrinsieke kleurstoffen die het dentine en glazuur binnendringen

  • Cariës
  • Irrigatievloeistoffen, medicamenten, wortelkanaal-cementen
  • Restauraties, wortelstiften

Intrinsiek

  • Metabole en erfelijke oorzaken: bijvoorbeeld amelogenesis imperfecta
  • Iatrogene oorzaken: bv gebruik van tetracycline of hoge doses fluoride voor het 8e levensjaar
  • Trauma: hemolyse van erythrocyten, resorptie, calcificatie

Extrinsiek: verkleuring door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

Een voorbeeld van tandheelkundige materialen die gebruikt worden bij een endodontische behandeling die verkleuringen geven zijn onder andere calciumhydroxide, AH26 cement en MTA. Calciumhydroxide kan een gelige verkleuring geven, AH26 cement en MTA een grijze verkleuring.

Uit een literatuurreview van producten vanaf 1966 tot 2011 die werden gebruikt in de endodontie, blijkt dat alle onderzochte producten verkleuring kunnen veroorzaken. Het is daarom belangrijk dat alle vulmaterialen 2 mm onder de glazuur-cementgrens (GCG) worden aangebracht, met name in cosmetisch-kritische gebieden.

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen veroorzaakt door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

  • Intern bleken: walking bleach procedure, intern/extern bleken, thermokatalytisch bleken
  • Extern bleken: thuis bleken, in office power bleaching, abrasie technieken, lasers
  • Restauratieve opties: composiet en porseleinen facings, (partiële) kronen

Vaak wordt er gebruikgemaakt van een combinatie van bovenstaande opties.

De walking bleach van endodontisch behandelde elementen (EBE) wordt beschouwd als een veilige en effectieve manier. Vooral de korte termijn resultaten zijn goed, maar op termijn kan er kleurregressie optreden.

Het is belangrijk om voorafgaand aan de bleekbehandeling goede klinische foto’s te maken. Het is verstandig om de patiënt te informeren dat er relapse kan optreden (informed consent). Wanneer er relapse optreedt, kan er opnieuw gebleekt worden of kan er voor een andere optie gekozen worden om de kleur te herstellen. Op dit soort momenten is het handig om de eerder gemaakte klinische foto’s er weer bij te pakken om de beginsituatie met de huidige situatie te vergelijken.

Uit onderzoek blijkt dat tandartsen kritischer zijn dan patiënten en dus eerder vinden dat er relapse is opgetreden na intern bleken (Glockner et al. 1999). Vijf jaar na bleken was 75% van de tandartsen en 98% van de patiënten tevreden over het eindresultaat.

De walking bleach procedure wordt als volgt uitgevoerd. Indien nodig wordt een endodontische herbehandeling uitgevoerd. De kanaalvulling wordt tot 2-3 mm onder de GCG verwijderd. Vervolgens wordt er een cervicale barrière aangebracht van bijvoorbeeld glasionomeercement. Hierop wordt natriumperboraat aangebracht voor gedurende 1-2 weken. Daarna wordt de kleur geëvalueerd. Ververs de natriumperboraat bij onvoldoende resultaat.

Waar nog specifiek op gelet dient te worden is dat de endodontische opening vrij is van debris en pulpaweefsel. Verwijder tevens alle composiet in de pulpakamer. Gebruik hiervoor een ronde excavator boor zonder koeling en pel de composiet laagje voor laagje af.

Intrinsiek: verkleuring als gevolg van een trauma

De pulparespons op een contusie of subluxatie kan zijn dat wortelkanalen calcificeren (wortelkanaalcalcificatie WKC). Hierbij wordt hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel afgezet. Dit is geen pathologisch proces. De calcificatie kan geheel of gedeeltelijk zijn. Er treedt maar zelden pulpanecrose op, waardoor er geen indicatie voor een endodontische behandeling is. Elementen waarbij de kanalen zijn gecalcificeerd zijn vaak gelig verkleurd (69-79%). Ze kunnen soms ook een grijze verkleuring vertonen (2,5-12%) (Jacobsen & Kerekes 1977, Robertson et al. 1998, Oginni et al. 2009).

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen als gevolg van een trauma

Bleektray

Er zijn een aantal mogelijkheden om deze verkleuring te behandelen. Dit kan door vitaal bleken middels een bleektray, waarbij alleen bleekgel (bijvoorbeeld carbamide peroxide 16%) ter plaatse van het verkleurde element wordt aangebracht. Dit kan wel een langdurig traject zijn, soms wel van 3 maanden elke dag bleken.

Walking bleach methode

Een andere mogelijkheid is om in deze elementen palatinaal een kleine endodontische opening te maken en een cervicale barrière aan te brengen. Vervolgens kan de walking bleach procedure worden gestart. Deze inwendige methode kost vaak maar 1-2 weken.

Er zijn bij de walking bleach methode een aantal potentiële complicaties en risico’s, waaronder invasieve cervicale resorptie. In 6-8% van alle gevallen waarin 35% H2O2 werd gebruikt en in 18%-25% als de H2O2 werd geactiveerd met hitte, trad invasieve cervicale resorptie op (Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997). Predisponerende factoren voor cervicale resorptie zijn blootliggend dentine, schade aan het paradontaal ligament en trauma in de anamnese (Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007). Daarom wordt het gebruik van 35% waterstofperoxide en in het bijzonder applicatie van hitte met elektrische apparatuur of speciale lampen of lasers ontraden (Setzer 2020).

Natriumperboraat

Een algemeen beschouwd veilig middel om te gebruiken voor inwendig bleken is natriumperboraat, met een heel laag risico op het ontstaan van invasieve cervicale resorptie. De waterstofperoxide komt vrij bij het mengen met water, warme lucht of zuur. Dit geeft een pH van 8,5. Carbamideperoxide is een organisch materiaal dat onder hydrofiele omstandigheden uiteenvalt in waterstofperoxide en ureum. Het is verkrijgbaar in concentraties van 10-100% en geeft een pH van 4,5-5,9%. Daarom wordt deze laatste afgeraden om te gebruiken.

Risico’s

Naast het risico op invasieve cervicale resorptie kunnen bleekmiddelen ook de polymerisatie en hechting van composieten negatief beïnvloeden (Barbossa et al. 2008, Mullins et al. 2009, May et al. 2010, Kilinc et al. 2015). Om dit probleem tegen te gaan zijn er drie opties.

  • Applicatie van 10% ascorbinezuur of natriumascorbaat gedurende 1 minuut
  • Stel definitieve restauratie uit, geen consensus over wachttijd (1-3 weken)
  • Recente studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen door de restauratie 1 week uit te stellen én natriumascorbaat te appliceren vóór de bonding

Samenvatting

  • Probeer te diagnosticeren waardoor de verkleuring wordt veroorzaakt
  • Informeer de patiënt over de verschillende behandelopties, benadruk de minst invasieve opties
  • Probeer verkleuring te voorkomen door de wortelkanaalvulling onder de GCG te laten eindigen
  • Walking bleach procedure met natriumperboraat is veilig en voorspelbaar, gebruik liever géén 35% waterstofperoxide en zeker niet met hitte.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Mondverzorging in de tijd van de Vikingen

Mondverzorging in de tijd van de Vikingen

Een onderzoek gepubliceerd in PLOS One heeft uit opgravingen op een begraafplaats in Zweden kunnen afleiden hoe Vikingen aan mondverzorging deden en dat meer dan de helft van de Vikingen cariës had.

Onderzoek

Er zijn meer dan 2.300 tanden gevonden en deze overblijfselen geven veel inzicht in de mondgezondheid en mondgewoonten, het gebruik van interdentale reiniging en tandaanpassingen in de tijd van de Vikingen. Er zijn opgravingen van 300 individuen onderzocht en daarvan waren in totaal 171 gedeeltelijk of volledig geschikt voor tandheelkundig onderzoek. Er werd klinisch onderzoek uitgevoerd onder een sterke lichtbron met behulp van een sonde. Bij 18 willekeurige personen werden bitewings gemaakt om cariës te registreren.

Resultaten

Het aantal personen met een blijvend gebit was 133 en er werden in totaal 3.293 tanden onderzocht. Tijdens het onderzoek werd bij 83 van de 171 volwassen individuen (49%) één carieuze laesie aangetroffen. Het worteloppervlak was het meest aangedane oppervlak door cariës en de eerste molaar in de onderkaak werd het meest aangetast door cariës. Omdat er bij een aantal individuen geschaafde plekken te zien waren wordt er gedacht dat er tandenstokers gebruikt werden. Ook werden er andere sporen van tandmanipulatie gevonden, vermoedelijk om pijn veroorzaakt door ernstige cariës te verlichten.

Beperkingen

Er waren echter beperkingen tijdens het onderzoek. Er was een ongelijke verdeling tussen mannen en vrouwen in de onderzochte populatie. Het is daarom niet mogelijk om conclusies te trekken over verschil in prevalentie van cariës en tandverlies tussen mannen en vrouwen.

Conclusie

De bevindingen hebben een uniek inzicht gegeven in leven en dood in de tijd van de Vikingen en geven aan dat het in die tijd gebruikelijk was om te lijden aan tandcariës, tandverlies, infecties en tandpijn. Daarnaast is er inzicht verkregen in het feit dat Vikingen ook gebruik maakt van tandenstokers en andere manieren om hun mond te verzorgen.

Bron:
PLOS One

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Thema A-Z