samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. Verslag van de lezing van restauratief tandarts Verslag van de lezing van restauratief tandarts Maarten Bekkers van het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie

Wanneer er sprake is van een uitgebreid behandelplan, zijn er veel verschillende disciplines betrokken met daarbij horende communicatielijnen: tussen de (restauratief) tandarts en de patiënt, de betrokken specialisten en de tandarts, maar ook tussen de betrokken specialisten en de patiënt. De restauratief tandarts geeft sturing aan alle verschillende disciplines die bij de behandeling betrokken zijn en zorgt ervoor dat alle neuzen dezelfde kant op gericht staan. Het belangrijkste hierbij is dat de patiënt en de zorgvraag van deze patiënt centraal staan.

Zorgdoel

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd: daar waar aan het einde van de behandeling aan voldaan moet zijn. Niet alleen het eindpunt wordt bepaald, maar ook hoe je daar wilt komen. Zo kun je voorspelbaar en duurzaam werken. Daarbij wordt zo veel mogelijk tandweefselbesparend gewerkt. Om dat doel te kunnen bereiken moet de communicatie goed zijn. De restauratief tandarts stuurt de rest van het team aan en is ook het aanspreekpunt: deze neemt de coördinatie van de communicatie op zich en zorgt er zo voor dat de andere disciplines die betrokken zijn op de juiste manier communiceren. Zo kun je ervoor zorgen dat de patiënt vertrouwen heeft dat het zorgdoel ook behaald gaat worden.

Wanneer de kaakchirurg bij een behandelplan betrokken wordt, is dat eigenlijk altijd in samenwerking met een orthodontist voor een orthognatisch traject.

Direct na het afstuderen is er bij de startende tandarts een minder brede blik aanwezig. Deze kijkt meer per element en heeft minder overview om te zien waarom restauraties afbreken en waarom kronen loskomen. Om goed inzicht te krijgen is het nodig om niet enkel ‘tand-voor-tand’ te kijken, maar ook naar de relatie tussen de beide kaken, naar de positie van de tanden binnen het gezicht.

Opstellen van het behandelplan

Het opstellen van een uitgebreider behandelplan begint altijd met de intake en de probleemstelling. We kunnen het probleem indelen naar de aard van het probleem. Is het een functioneel probleem zoals afbrekende stukjes of TMD-klachten? Is er een esthetische hulpvraag of mogelijk een psychogeen probleem? Er wordt bepaald waar het probleem zich bevindt: is het een puur dento-alveolair probleem, is er iets mis in de verhoudingen tussen beide kaken dan is het een intermaxillair-probleem of soms is het een probleem op faciaal niveau.

Restauratieve basis

Iedere tandarts heeft een restauratieve basis nodig: begrip van occlusie en articulatie, functie van het gebit, maar ook van (oorzaken van) verzwakking van elementen en het effect daarvan op een gebit. Dit alles is nodig om duurzame resultaten te boeken in plaats van reactieve tandheelkunde. Om dit goed uit te leggen aan patiënten is heel lastig.

In de reguliere praktijk melden patiënten met een uitgebreid probleem zich vaak met een afgebroken stukje. Maarten laat deze patiënten vaak terugkomen voor een nieuwe afspraak, zodat hij de tijd heeft om uit te leggen wat er precies aan de hand is. Dat is niet alleen het afgebroken stukje, maar is vaak complexer.

Hij maakt hierbij lichtfoto’s en geeft de patiënt aan de hand van de foto’s een stukje uitleg en inzicht. Hij legt uit dat bijvoorbeeld een eenvoudige mod-amalgaam restauratie al zorgt voor 40% verzwakking van de tand. Wordt deze vulling vervangen voor composiet dan zorgt dat door de adhesieve verbinding voor een vermindering van de verzwakking. De foto’s helpen er ook voor om de patiënt meer dental-minded te krijgen. Sommige patiënten schamen zich voor bepaalde aspecten van hun gebit. Zij zullen dit niet altijd zelf aankaarten, maar je kunt dit zelf altijd laagdrempelig benoemen tijdens een controle. Sterker nog: als tandarts cq zorgverlener hebben wij de plicht om patiënten te informeren mbt afwijkingen en behandelmogelijkheden.

Indexatie-index

Maarten vult de door hem ontworpen indexatie index in om een beslissing te maken of het nodig is om een uitgebreid behandelplan op te stellen.

Indicatie Index - verslag Maarten Bekkers - NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Deze index geeft een indicatie hoeveel elementen er zijn met een reden om restauratief in te grijpen en hoeveel factoren er aanwezig zijn op gebitsniveau. Het uitgangspunt is dat de patiënt gesaneerd is. Dan wordt de bovenstaande tabel ingevuld waarbij van zes tot zes in onder- en bovenkaak beoordeeld wordt: zijn er bijvoorbeeld vier elementen met een grote restauratie en/of slijtage (TWI 3 of 4) dan komt bij filled score vier te staan. Is er op elementniveau een score 6 of hoger, of zijn er TMD gerelateerde klachten in combinatie met een instabiele occlusie of absentie van anterieure geleiding, of een diepe beet dan is dit een reden om meer informatie te gaan verzamelen en een behandelplan op te gaan stellen. Waarbij het einddoel is om een stabiele occlusie te verkrijgen met anterieure geleiding, zodat de patiënt op de lange termijn stabiel afbehandeld kan worden.

Wens van de patiënt

De wens van de patiënt is ook heel belangrijk. Het kan helpen om een filmpje te maken waarin de patiënt vertelt wat zijn wens is. Hierbij zie je veel meer dan op alleen foto’s. Je kunt bepaalde gelaatstrekjes zien en hoe de mimiek van het gezicht is. Maarten werkt ook vrijwel altijd voor uitgebreide plannen met een DSD (digitale smile design). Aan de ene kant om te laten zien wat er mogelijk is, aan de andere kant ook om te beoordelen wat er nodig is om goed uit te komen. Deze DSD kan ook werken als een guideline voor de orthodontist en MKA chirurg.

Planning en DSD

Tegenwoordig kun je mbv digitale software een planning maken, waarbij de DSD geïntegreerd wordt. Ook kun je van te voren de positie van implantaten plannen en kun je zelfs voorafgaand aan orthodontische behandeling een digitale planning maken en dit post-ortho uitvoeren.

Keuzes in behandelplan

Bij het opstellen van het behandelplan moeten veel strategische keuzes gemaakt worden: ga je de patiënt behandelen in MO of in CR. Wat doe je met de verticale dimensie: blijft deze gelijk of ga je deze verhogen. En hoe kunnen we de behandeling zo tandweefselbesparend mogelijk aanvliegen? Hierbij wordt afhankelijk van de staat van het gebit en behandeldoel gekozen voor inslijpen, orthodontische en/of orthognatische behandeling nodig of restauratief ingrijpen.

strategie stroomschema Maarten Bekkers verslag NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Maarten deelt de behandeling op in drie fases:

Fase 1 – Sanering

Fase 2 – Ortho

Fase 3 – Resto

Fase 1

De eerste fase is de basis goed krijgen. Hierbij wordt cariës behandeld, eventuele endodontische behandelingen worden uitgevoerd. De motivatie van de patiënt wordt beoordeeld. Is er sprake van een parodontale probleem dan wordt de aangepakt door een verwijzing naar de mondhygiënist of soms zelf de parodontoloog. Er wordt in kaart gebracht wat de redenen kunnen zijn voor slijtage en de patiënt zelf wordt hier ook bewust van gemaakt. De beet wordt beoordeeld, er wordt gekeken naar TMD en oorzaken hiervan. Tevens wordt gewerkt aan de motivatie van de patiënt. In sommige gevallen werkt Maarten samen met een coach of psycholoog. In deze fase wordt ook informatie gegeven over de instructies voor het dagelijks onderhoud, over de zoet- en zuurfrequentie en alle andere relevantie informatie over het gebit. Deze informatie wordt zo veel mogelijk afgestemd op de individuele patiënt. Zodat deze bewust is wat er in zijn of haar mond gebeurt. In deze fase wordt alles in het werk gesteld om een stabiele situatie te creëren en de omstandigheden te scheppen om duurzaam werk te kunnen leveren.

Fase 2: orthodontische behandeling

Dit is de fase van de orthodontische en indien nodig orthognatische behandeling.

Bij kinderen is een orthodontische behandeling redelijk standaard. Is er sprake van een neutro-occusie dan hoeft alleen de crowding en stand van de tanden aangepakt te worden. Bij een klasse II relatie, zal eerst middels elastieken, een activator of HERBST geprobeerd worden om de klasse II op te lossen om daarna verder te behandelen zoals bij een klasse I.

Bij een klasse III kan middels micro-implants en elastieken geprobeerd worden om deze om te zetten naar een klasse I occlusie.

De gemiddelde patiënt die zich bij de restauratief tandarts meldt met een uitgebreider probleem, is boven de 45 en niet eerder orthodontisch behandeld. Het zijn vaak ook reguliere patiënten die ook een functioneel probleem hebben. Bij deze patiëntengroep kun je niet meer zoals bij kinderen van een klasse II relatief eenvoudig een klasse I occlusie maken door de kaakgroei te beïnvloeden. Hierbij komt vaker chirurgie kijken.

Met behulp van een beugel kun je de elementen oplijnen. Dit is een voorwaarde om te komen tot een mutually guided occlusion te komen. Maartens bijbel over occlusie is van Pete Dawson.

Keys of occlusion

In 1972 stelde Andrews al de Keys of occlusion op. Deze keek naar een groep patiënten die al jaren een stabiel gebit hadden en keek naar de overeenkomsten tussen deze patiënten.

Hij kwam tot de volgende bevindingen:

  • Een goede molaarrelatie met interdigitatie: hierbij is sprake van knobbel-fossa contact
  • De kroonangulatie heeft een asrichting die net iets schuin is ten opzichte van elkaar
  • De krooninclinatie is niet te stijl, zodat er voldoende vrijheid is voor beweging van de onderkaak
  • Afwezigheid van rotaties
  • Stevige contactpunten
  • Een harmonieus vlak van occlusie (geen diepe of negatieve curce, anders komt de interdigitatie in de knel)

Door stevige contactpunten zorg je ervoor dat er geen rotaties optreden: hierdoor kan het element niet verplaatsen en blijft de occlusie stabiel. Afwezigheid van rotaties zorgt ook voor een goede verdeling van de elementen over de kaak.

Neutro malocclusie

Is er voor behandeling sprake van een neutro malocclusie dan is dit vaak middels orthodontie relatief eenvoudig op te lossen.

Disto-kaakrelatie

Is er sprake van een disto-kaakrelatie dan is er vaak een diepe beet met een vergrote overjet en overbite. De onderkaak moet eerst naar beneden bewegen om voorbij het bovenfront te komen. Hierdoor wordt de beweging van de onderkaak beperkt: een restricted of constricted envelope of function. Bij een diepe beet is er ook geen ruimte om brackets te plakken op het onderfront. Dit kan opgelost worden door eerst de bovenkaak te behandelen en daarna pas de onderkaak. Ook kun je ervoor kiezen om eerst de beet te verhogen en daarna brackets te plaatsen. Let hierbij op dat je igv een beetverhoging een vergrote overjet overblijft. Het uiteindelijke doel is om de patiënt in een neutro relatie af te behandelen met een bewegingspad (envelope of function) waarbij de onderkaak vrijuit kan bewegen. Indien nodig kan orthognathisch de onderkaak naar ventraal verplaatst worden. Dit kan middels een BSSO, eventueel gecombineerd met een LeFort I.

Mesio-kaakrelatie

Is er sprake van een mesio-kaakrelatie dan is er in onze populatie vaak sprake van een onderontwikkelde bovenkaak. Deze kan middels een SARME (surgically assisted rapid maxillairy expansion) verbreed worden, zodat deze buiten de onderkaak valt. Daarna wordt de onderkaak (chirurgisch) in de juiste positie geplaatst.

Compromissen (Fase 3 – Resto)

Bovenstaande manieren van behandelen zijn de meest optimale behandelingen. Maar we hebben te maken met patiënten en hun wensen. Vaak willen patiënten liever geen orthodontie of geen orthognathische chirurgie. Ook is er vaak sprake van compromitterende restauratieve omstandigheden zoals veel missende elementen, forse slijtage en tandverzwakkende restauraties.

Wat voor compromissen zijn er om uiteindelijk wel goed uit te komen? Maarten overlegt vaak met zijn orthodontist,. Vaak levert het extra ruimte en mogelijkheden door de patiënt in CR te zetten en de situatie te beoordelen. Dan is het ook eenvoudiger om samen tot een acceptabel compromis te komen.

Behandelen in MO vs. CR

Maarten maakt gebruik van een door hem ontwikkeld stroomschema om te bepalen of hij patiënten bij voorkeur wil behandelen in MO of in CR. In dit schema wordt ook aangegeven wanneer wel of niet gekozen wordt voor verhogen van de verticale dimensie (VDO).

Het verschil tussen de MO en CR kan volgens Maarten aanleiding geven voor onrust, knarsen en slijtage. Behandelen in CR geeft veel patiënten rust. Is er maar een klein verschil tussen CR en MO en weinig slijtage dan kan dit gestabiliseerd worden door in te slijpen. Is er sprake van een grotere afstand vn CR naar MO of (flinke) slijtage dan wordt de VDO verhoogd.

Compromisbehandelingen

Bij het verhogen van de beet (in een disto-kaakrelatie) zal de overjet groter worden. Om een goede envelope te geven, wil je dat de glijbaan van de bovenkaak vergelijkbaar is als bij een neutro-kaakrelatie. Daarna kun je kijken wat nodig is met de onderkaak om een goed contact te krijgen. Soms kan het uitbouwen van het bovenfront naar palatinaal en de onderkaak naar buccaal al voldoende afsteuning geven.

Een mesio-kaakrelatie is vrijwel altijd een dwangbeet. Wanneer de patiënten teruggaan naar CR geeft dit vaak al veel meer behandelruimte. Wordt het bovenfront daarna ook nog (orthodontisch) opgericht dan is er soms al sprake van een neutro relatie. Dit kun je soms ook enkel restauratief voor elkaar krijgen door de elementen in de bovenkaak dikker te maken. Behandelplanning is hierbij enorm belangrijk en vooral overleg met collega’s, orthodontisten en andere specialisten.

Take home messages:

  • Stel de patiënt centraal
  • Blijf nadenken en blijf kritisch. Ook -juist- met de nieuwe AI die eraan komt
  • Bij interdisciplinair behandelen is communiceren en samenwerken erg belangrijk
  • Regie ligt bij de restauratief tandarts (degene die het eindproduct maakt), kennis en kunde van de mogelijkheden is een vereiste! Begrijpen en kunnen uitleggen wat je doet en waarom je doet wat je doet.

 

Maarten is werkzaam als Restauratief Tandarts (NVVRT/EPA) en houdt zich voornamelijk bezig met uitgebreide restauratieve uitdagingen. Zijn werkzaamheden omvatten opstellen en (in samenwerking met allerhande specialisten) uitvoeren van integrale behandelingen, slijtagebehandelingen en esthetische cases, maar ook implantologie en (parodontale esthetische) chirurgie.

In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’, in deze werkwijze worden door middel van o.m. roadmaps, beslisbomen en checklists onderbouwd keuzes geboden voor complexe uitdagingen in de restauratieve tandheelkunde. Om zo patiënten voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen behandelen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Maarten Bekkers tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 2 over fase 2B orthograntische chirurgie: het verslag van de lezing van MKA-chirurg dr. Hossein Ghaeminia

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
tandextractie

Lichttherapie om pijn na tandextractie te verbeteren

Er zijn klinische onderzoeken gedaan bij mensen om fotobiomodulatie (PBM) lichttherapie na tandextractie te onderzoeken. De resultaten laten zien dat lichttherapie postoperatieve pijn en wondgenezing zou verbeteren. In een systematische review in The Journal of the American Dental Association werd de hoeveelheid tijd die besteed wordt aan het toedienen van lichttherapie beoordeeld.

Postoperatieve behandeling

Het doel van postoperatieve behandeling na tandextractie is het bevorderen van genezing, voorkomen van complicaties en verlichten van pijn. Het misbruik van opioïden is gestegen en daarom schrijven tandartsen geen pijnstillers meer voor na tandextractie. In plaats daarvan worden andere geneesmiddelen zoals antibiotica, corticosteroïden en analgetica voorgeschreven. Echter zijn deze medicijnen niet effectief voor alle patiënten en daarom moet er een alternatief zoals PBM-lichttherapie onderzocht worden.

PBM-lichttherapie

PBM-therapie is een niet-thermische en niet-ioniserende behandeling van rood licht. Deze therapie kan gebruikt worden om pijn te verlichten, wondgenezing te bevorderen en ontstekingen te verminderen.

Onderzoek

Verschillende online databases zoals Pubmed, Embase, Scopus en Web of Science werden doorzocht om publicaties specifiek voor gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken bij mensen te vinden. Er zijn verschillende analyses uitgevoerd om de tijdsintervallen per toepassing van PBM te analyseren.

Resultaten

In 20 artikelen werden de onderwerpen postoperatieve pijn en PBM gerapporteerd. De hoeveelheid tijd die besteed werd aan het toedienen van lichttherapie varieerde per type apparaat en golflengte, maar PBM zorgde niet voor bijwerkingen. De tijd die nodig is om PBM-lichttherapie toe te dienen varieerde van 17,1 tot 900 seconden met een gebruikte golflengte tussen 550 en 1064 nm.

Conclusie

Volgens de auteurs kan PBM-lichttherapie de pijn verminderen en wondgenezing verbeteren na tandextractie en is het toepassen van lichttherapie mogelijk in de toekomst, maar hier moet nog wel meer onderzoek naar worden gedaan.

Bron:
The Journal of the American Dental Association

 

/door Lees meer over: Pijn | Angst, Thema A-Z
Burn-out onder tandartsen

Burn-out onder tandartsen

In een review gepubliceerd  in de Journal of Evidence-Based Dental Practice heeft 1 op de 10 tandartsen last van een burn-outsyndroom. De meeste artsen melden symptomen van emotionele uitputting en depersonalisatie.

Burn-out

Onder tandartsen is een burn-out een hardnekkig probleem die onder de aandacht is gebracht door de COVID-19-pandemie.
Er is een onderzoek gedaan naar de prevalentie van het burn-outsyndroom onder tandartsen waarbij gebruik werd gemaakt van de Maslach Burnout Inventory.
Er werd een systematische review gemaakt van 31 onderzoeken.

Resultaten

De resultaten benadrukken de noodzaak voor interventies om het risico op een burn-out in de tandheelkunde te verminderen. Uit het onderzoek bleek dat 13% van de tandartsen last had van een burn-out. Het meest gerapporteerde symptoom was emotionele uitputting volgens de auteurs. Daarna hadden de meeste tandartsen last van depersonalisatie en verminderde persoonlijke prestaties.

Conclusie

Er is sprake van een significante prevalentie van een burn-out onder tandartsen. Het is belangrijk dat er geld uitgegeven wordt aan strategieën om stress te verminderen zoals mindfulness training en flexibele werkregelingen.
Er waren echter beperkingen van het onderzoek, namelijk dat er werd vertrouwd op de zelf gerapporteerde metingen van het burn-outsyndroom. Daarnaast moeten er longitudinale onderzoeken worden uitgevoerd om de risicofactoren voor het burn-outsyndroom bij tandartsen te onderzoeken.

Bron:
Journal of Evidence-Based Dental Practice

/door Lees meer over: Thema A-Z, Werken met plezier
Waar willen we met paro-therapie naar toe individueel en maatschappelijk

Waar willen we met paro-therapie naar toe? Individueel en maatschappelijk

Het doel van parodontale therapie is niet alleen pocketreductie, maar ook om de patiënt te coachen op leefstijl om een optimale immuniteit te verkrijgen. Dit zorgt voor stabiliteit op de lange termijn. Parodontale gezondheid is niet alleen belangrijk op individueel niveau maar ook op maatschappelijk en economisch niveau.

Verslag van de lezing van Bruno Loos, hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA.

Voorheen zagen we patiënten met duidelijk een rode, dikke gingiva en met plak en tandsteen. Zij hadden overduidelijk parodontitis en de oplossing lag ook vaak gewoon in het scalen en planen. Maar tegenwoordig is het regelmatig een stuk minder duidelijk en moet de pocketsonde worden gebruikt om pockets op te sporen. Dit komt doordat de meeste mensen nu wel tandenpoetsen en instructies hebben gekregen.

Eight to five rule

40 jaar geleden werden er studies gedaan naar wat nu een goed resultaat is van scalen en planen bij de incisieven, cuspidaten en premolaren. Hieruit stamt de ‘eight to five rule’. De onbehandelde pocketdiepte wordt hierbij door twee gedeeld en vervolgens er 1 mm bij op geteld. Dus een pocket van 8 mm kan reduceren tot 5 mm ,want 8 : 2 = 4 en 4 + 1 = 5. Deze pocketreductie werd mede verklaard door de recessie die ontstond.

Molaren

Maar hoe zit het nu met de molaren? Molaren hebben zijdes met furcaties maar ook platte vlakken. Voor de platte vlakken blijkt ongeveer hetzelfde te gelden. Bij furcaties bleek er nauwelijks winst in aanhechting te ontstaan en enkel wat recessie. Hier zou dus chirurgie geïndiceerd zijn. Ondertussen heeft de innovatie niet stilgestaan. Er is een learningcurve in de parodontale behandeling, er is meer tijd en aandacht voor de patiënt en de apparatuur is verbeterd. De eight to five rule geldt nog steeds voor de platte vlakken maar vandaag de dag is de recessie minder een verklaring voor de pocketreductie en treedt er meer winst in aanhechting op. Dit komt ook doordat de patiënt anders ‘binnenkomt’. Zij hebben nu ogenschijnlijk een minder ontstoken gingiva, maar wel degelijk botverlies. Dus de gingiva slinkt vandaag de dag relatief minder na parodontale behandeling dan 40 jaar geleden. De resultaten op de vlakken van de furcaties zijn verbeterd en de vuistregel zou je daarom nu ook daarop kunnen toepassen. Alhoewel er altijd furcaties overblijven die te diep zijn om zonder chirurgie aan te pakken.

Respondertypes

Ook is er onderzoek gedaan naar respondertypes waarbij goede responders en slechte responders in kaart werden gebracht. Leeftijd, geslacht en roken bleken hierbij geen goede indicators. De ernst van de parodontitis wel. Mensen met ernstige parodontitis reageerden juist als beste; maar verder onderzoek is nodig.
Maar kost de huidige aanpak van parodontitis niet teveel? Ja, dat kost enorm veel geld.
Door aan de voorkant te investeren in parodontale gezondheid, dus in het stadium van gingivitis, zou dat in 10 jaar 7,8 miljard euro in Nederland uitsparen.
Prof. dr. B.G. Loos is hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA. Tot 2020 was hij voorzitter van de sectie parodontologie. Hij is directeur van de EFP-geaccrediteerde postdoctorale opleiding parodontologie. Loos houdt zich bezig met onderzoeksvragen op het gebied van de immunobiologie van parodontale en peri-implantaire ziekten en mondgezondheid. In 2021 ontving Loos de ‘Distinguished Scientist Award for Research in Periodontal Disease”.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. B.G. Loos tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Slaapapneu

Nervus hypoglossus stimulatie bij OSA

Bij patiënten met ernstig slaapapneu is CPAP meestal de therapie van eerste keus. Helaas zijn zo’n 30% van de patiënten intolerant. Dit kan op twee manieren plaatsvinden: CPAP falen of intolerantie door middel van bijvoorbeeld respectievelijk neusobstructie, een persisterend hoge AHI, claustrofobie, onrust tijdens slapen of aversie tegen de behandeling.

Verslag van de lezing van Marcel Copper, KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis, tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

Neusobstructieklachten

Neusobstructieklachten kunnen zowel medicamenteus als operatief (conchotomie, septumcorrectie) worden verholpen. Een persisterend hoge AHI kan door middel van een slaapendoscopie worden onderzocht, terwijl de CPAP wordt gedragen. De epiglottus kan bijvoorbeeld door de CPAP dicht worden geblazen. Maar als je dan tijdens die DISE een jaw thrust doet, verdwijnt dit probleem. Met als conclusie dat je deze patiënt goed kan behandelen met een combinatietherapie.

Wanneer dit niet lukt, of een CPAP niet gewenst is, moet er een alternatief worden gezocht, zoals bijvoorbeeld positietherapie of een mandibulair repositie apparaat (MRA). Ook kan er gebruik worden gemaakt van chirurgische behandeling (zoals multilevelchirurgie, een BIMAX of door middel van een robot chirurgie van de tongbasis).

Bovenste luchtweg stimulatie

Een nieuwe behandeling is bovenste luchtweg stimulatie. Dit kan door middel van stimulatie van de nervus glossus. Er zijn verschillende aanbieders van stimulatietherapie. Inspire is een van de systemen die hieronder valt en werkt met een ademhalingssensor intercostaal en een elektrode die op de nervus hypoglossus wordt aangesloten. Bij iedere inademing geeft dit apparaat een stimulus af tijdens de slaap. Sinds deze nieuwe behandeling vanuit het basispakket van de zorgverzekering vergoed wordt zijn er in Nederland ruim 250 patiënten geïmplanteerd met dit systeem.

De tong is de sterkste spier van ons lichaam, er zijn 12 spieren betrokken: de protruders steken de tong uit en de retractoren trekken de tong in. De bedoeling met deze stimulatie is dat het de protruders stimuleert, zodat de tong naar voren wordt gestoken. De nervi die de m. genioglossus en de m. geniohyoidius stimuleert, worden opgezocht en gekozen. Het apparaat werkt eigenlijk heel makkelijk. De patiënt zet voor het slapen het systeem aan met een afstandsbediening en bij iedere ademhaling vindt er stimulatie plaats. Het is dus niet zo dat mensen pas worden gestimuleerd op het moment van een apneu. Na een half uur schakelt het systeem aan en stimuleert bij iedere inademing de tong. Na een vooraf ingestelde periode (bijv. 7 uur) schakelt het systeem automatisch uit. Naast de tong, werkt de stimulatie ook op palatum niveau.

Indicaties

De indicaties voor deze behandeling zijn als volgt:

  • aangetoonde CPAP intolerantie of -falen
  • AHI tussen 20-50 (binnenkort 65)
  • BMI niet hoger dan 32.0 (buiten Nederland 35)
  • en centrale apneus moeten <25%
  • bij de slaapendoscopie een anterieure posterieure collaps op velumniveau (AP-collaps)

Contra-indicaties

Contra-indicaties zijn: ernstige hartklepaandoening en/of hartfalen (NYHA 3 of 4); intrinsieke neuromusculaire aandoeningen; indicatie voor toekomstige MRI’s van de romp; bij de slaapendoscopie is er een compleet concentrisch collaps zichtbaar op velumniveau (CCC); zie verder waarborgdocument van het zorginstituut.

Relatieve contra-indicaties

Relatieve contra-indicaties: evalueer goed waarom een kandidaat faalde op de eerdere therapieën. Symptoom falen zoals dat de patiënt slaperig blijft ondanks een goede daling van de AHI (de klachten hebben dus mogelijk niets te maken met de OSA en moeten ergens anders worden gevonden). Of bijvoorbeeld als er sprake is van insomnie.

Resultaten

Resultaten van de stimulatie laten onder andere een reductie van 70% van de AHI (29 -> 9) en ODI (25 -> 4) zien (Strollo et al. 2014). Relaps bij andere chirurgische behandelingen is vaak dat de tonus van de spieren toch verslapt is en dus weer terugkomt. In het geval van deze behandeling zou dat niet het geval zijn. Lange termijn resultaten zijn na 36 maanden stabiel, en de compliance lijkt daarbij ook goed te blijven. Bijwerken die patiënten zelf melden is vooral stimulatie gerelateerde ongemakken (46%) en insomnie of aurousal (20%).

Multidisciplinair team

Een multidisciplinair team is erg belangrijk (longarts; neuroloog; kno-arts; kaakchirurg; neurofysiologisch laborant; slaaptherapeut; centrale coördinator). Wanneer een patiënt geschikt wordt bevonden en er goede counseling heeft plaatsgevonden over wat de patiënt kan verwachten, kan er worden geïmplanteerd. Na 30 dagen kan de stimulatie voor het eerst worden aangezet om vervolgens langzamerhand het juiste stimulatieniveau te vinden. In de tussentijd wordt de patiënt goed gevolgd en na 120 dagen wordt de patiënt opgenomen om de stimulatie te finetunen. Wanneer er problemen zijn met de therapie, kan er worden gekeken naar aanpassingen (poliklinisch) of er kan titratie plaatsvinden (wakkere endoscopie, met een PSG-controle of een slaapendoscopie). Uiteindelijk blijkt dat een titratie met slaapendoscopie een goed beeld geeft van de problematiek. Vervolgens is het afhankelijk van het beeld, wat het probleem kan oplossen. Vaak is een combinatietherapie een goede methode, wanneer alleen stimulatie niet afdoende blijkt te werken.

Referentie: strollo et al.  Upper-Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2014; 370: 139-149. Doi: 10.1056/NEJMoa1308659

Marcel Copper is KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis. Ook is hij werkzaam in de Ruysdael Slaapkliniek. Na zijn specialisatie rondde hij de vervolgopleidingen hoofd-halschirurgie en somnologie af. Hij is onder andere lid van de landelijke richtlijn commissie slaapapneu bij volwassenen. Hij gaat in zijn presentatie in op de behandeling van slaapapneu door middel van nervus hypoglossus stimulatie.

Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Marcel Copper tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Tape

Kinesiotaping helpt mogelijk tegen complicaties na extractie van aangetaste derde ondermolaren

Door naast niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) ook kinesiotaping te gebruiken hebben patiënten mogelijk minder last van postoperatieve complicaties na de extractie van een derde molaar. Volgens een publicatie in het Journal of Clinical Medicine hielp het tapen bij het vergroten van de mate van kaakopening, het verminderen van de pijnintensiteit en het verminderen van de NSAID-dosering.

Impact op kwaliteit van leven

Het verwijderen van derde molaren is een standaardprocedure, maar heeft vaak negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Om postoperatieve complicaties als pijn, zwelling en trismus tegen te gaan worden vaak NSAID’s toegediend. Hoewel dit effectief is gebleken vertonen de medicijnen meerdere bijwerkingen.

Alternatieve methodes

Om deze reden worden alternatieve methodes gezocht, waaronder het gebruik van kinesiotaping. Dit is een niet-invasieve methode om complicaties die verband houden met ontstekingen te verlichten. De toepassing van tapes beperkt het bewegingsbereik niet en heeft daarom geen invloed op de dagelijkse routines. De tape werkt op de huid-fascia correlatie, vergemakkelijkt de onderlinge verplaatsing van de weefsels en de onderhuidse doorstroming, en elimineert zowel stagnatie als lymfatisch oedeem.

NSAID’s verminderen

Mogelijk kan door het tapen de inname van NSAID’s worden verminderd. De resultaten van eerdere onderzoeken zijn echter dubbelzinnig. Daarom hebben onderzoekers uit Polen de effectiviteit van kinesiotaping naast NSAID’s vergeleken met het gebruik van alleen NSAID’s bij de behandeling van postoperatieve complicaties na extractie van geïmpacteerde derde ondermolaren.

Tape- en controlegroep

In totaal deden dertig patiënten mee aan het onderzoek. Bij de helft werd onmiddellijk na de extractieprocedure tape aangebracht, bij de andere helft niet. De tapegroep kreeg de raad om niet te veel zorg te besteden aan het verband en om de tape minimaal drie dagen en maximaal vijf dagen te behouden, aldus de studie.

De visuele analoge schaal (VAS) werd gebruikt om pijn te beoordelen, en een schuifmaat werd gebruikt om trismus te meten. Dit werd gedaan op de dag van de operatie, op de tweede dag na de operatie en op de zevende dag na de operatie. Beide groepen mochten indien nodig 100 mg NSAID’s nemen tegen de pijn.

Minder ernstige complicaties door tapen

Een dag na de operatie was de door de patiënten volgens de VAS gerapporteerde pijn significant lager (p = 0,0114) bij de patiënten bij wie kinesiologietape was aangebracht dan bij degenen bij wie dat niet het geval was. Bovendien meldden patiënten uit de testgroep een dag na de operatie (p = 0,0102) en twee dagen na de operatie (p = 0,0131) een significant lagere inname van NSAID’s in vergelijking met degenen die geen kinesiotaping ondergingen, schreven de auteurs. Daarnaast konden degenen met tape op de zevende dag na de operatie hun mond verder openen vergeleken met de controlegroep. Ook dit verschil tussen de groepen was volgens de auteurs significant.

Kleine steekproefomvang

Desalniettemin had de studie beperkingen, waaronder de kleine steekproefomvang. Beperkte kennis over het gebruik van kinesiologietape beperkte het aantal patiënten dat bereid was deel te nemen aan het onderzoek.

Meetbare voordelen

Ondanks dit nadeel blijven onderzoekers het gebruik van kinesio-taping op grotere schaal bestuderen met een grotere steekproefomvang. Deze studie benadrukt meetbare voordelen, waaronder de aanzienlijke vermindering van het gebruik van NSAID’s, wanneer kaakchirurgen samenwerken met fysiotherapeutische teams, schreven de onderzoekers.

Nieuwe standaard

“Kinesiotaping is een relatief goedkope en eenvoudige procedure, die het gebruik van medicijnen vermindert en bemoedigende vooruitzichten biedt voor de postoperatieve zorg na extractie van geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak. […] Het zou als standaard moeten worden ingevoerd bij de operatie van geïmpacteerde ondermolaren”, concludeerden ze.

Bron:
Journal of Clinical Medicine

Bekijk een voorbeeld van kinesiotaping in bovenstaande bron.

/door Lees meer over: Kindertandheelkunde, Restaureren, Thema A-Z
De kracht van slaap

Slecht slapen draagt mogelijk bij aan ernst van TMD’s

Korte slaap bij patiënten met temporomandibulaire aandoeningen (TMD’s) is geassocieerd met meer kaakpijn en een groter aantal comorbiditeiten, volgens onderzoek dat is gepubliceerd in het Journal of Oral Rehabilitation. Daarom kan de slaapduur een belangrijke rol spelen in de prognose en behandelingsrespons van patiënten met TMD’s.

Veelvoorkomende oorzaak van pijn

Tot 60% van de algemene bevolking wordt getroffen door TMD’s. TMD’s zijn na kiespijn de meest voorkomende oorzaak van orofaciale pijn. Deze aandoening gaat vaak gepaard met onder andere hoofdpijn, sensorische stoornissen, chronische vermoeidheid en slaapstoornissen. Een slechte slaapkwaliteit en -kwantiteit worden ook vermeld as belangrijke modulerende factoren voor de prognose van TMD. Ontsteking staat bekend als een onderliggend mechanisme dat betrokken is bij zowel slechte slaap als verergerde pijn, wat dit verband zou kunnen verklaren.

Veel TMD-patiënten slapen slecht

Bij eerdere onderzoeken rapporteerden tot 90% van de patiënten met TMD’s een slechte slaapkwaliteit. Bovendien leidde slecht slapen tot een stijging van 32% in de incidentie van eerste aanvang van TMD en ging het gepaard met meer pijn, aldus de auteurs.

Geen eerder onderzoek

Ondanks het toenemende bewijs met betrekking tot de onderlinge relatie tussen psychologische stress, verhoogde pijn, en slaapkwaliteit en -kwantiteit, heeft geen eerdere studie hun onderlinge relatie bij TMD-patiënten onderzocht. Daarom hebben onderzoekers van Seoul National University in Korea deze verbanden geanalyseerd.

Vragenlijsten en bloedtesten

De studie omvatte 63 vrouwen met TMD’s die vragenlijsten beantwoordden om hun stressniveau, psychische problemen, autonome symptomen en slaapkwaliteit te beoordelen. Daarnaast werden niveaus van ontstekings- en stressmediatoren in veneuze bloedmonsters onderzocht. Verschillen in klinische kenmerken op lange termijn en hematologische variabelen na maandelijkse conservatieve behandeling werden geanalyseerd op basis van totale slaaptijd. De behandelingen bestonden onder andere uit gedragstherapie, fysiotherapie en medicatie. Ook werd gezocht naar klinische en hematologische indicatoren die verband houden met een gunstige respons op de behandeling.

Verschillen in slaapcycli

Aanvankelijk rapporteerden 23 vrouwen korte (minder dan zes uur) slaapcycli, 27 vrouwen rapporteerden normale (zes tot acht uur) slaapcycli en 13 vrouwen rapporteerden lange (meer dan acht uur) slaapcycli. Sommige vrouwen woonden de vervolgbezoeken van de studie niet bij.

Bij follow-upbezoeken van drie maanden meldden 15 vrouwen korte slaapcycli, 15 vrouwen meldden normale slaapcycli en 5 vrouwen lange slaapcycli. Na zes maanden veranderde dit naar 12 vrouwen met korte slaapcycli, 15 vrouwen met normale slaapcycli en vijf vrouwen met lange slaapcycli, volgens de studie.

Minder pijn na lang slapen

Aanzienlijk minder patiënten die langer dan acht uur per nacht sliepen rapporteerden pijn bij vrijwillige mandibulaire beweging. Ondertussen waren depressie en psychologische stressniveaus significant hoger in de groep die minder dan zes uur per nacht sliep. Bovendien was de kleinste afname in pijnintensiteit na zes maanden behandeling bij de vrouwen die minder dan zes uur per nacht sliepen.

Bloedmonsters hebben voorspellende waarde

De bloedwaardes van het stresshormoon noradrenaline van de groep met lange slaap waren significant lager dan die van andere groepen. De bezinkingssnelheid van erytrocyten was geassocieerd met een significante verbetering van de pijn 3 maanden na de behandeling. Daarnaast konden de pro- en ontstekingsremmende cytokineniveaus van interleukine-1β-, -4- en -8 een gunstige behandelingsrespons voorspellen.

Kleine steekproefomvang

Bij de resultaten moet rekening worden gehouden met verschillende beperkingen, waaronder het feit dat de steekproefomvang van elke slaapduurgroep relatief klein was en afnam bij langdurige vervolgbezoeken, merkten de auteurs op. Toekomstige studies zouden grotere groepen deelnemers moeten betrekken om meer specifieke resultaten te kunnen verkrijgen, schreven ze.

Slaapbeheer essentieel voor betere TMD-uitkomsten

“Korte slaap wordt in verband gebracht met meer comorbiditeiten en een ongunstige behandelingsrespons op lange termijn bij TMD. […] Effectief beheer van slaap is noodzakelijk voor succesvol TMD-beheer”, concluderen de auteurs.

Bron:
Journal of Oral Rehabilitation

/door Lees meer over: Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Wat te doen bij alveolitis

Wat te doen bij een alveolitis?

Alveolitis, ook wel dry socket genoemd, is een pijnlijke en relatief veelvoorkomende complicatie na een extractie. De incidentie bij routine-extracties is 3%.

In de literatuur worden verschillende suggesties gedaan over de beste behandeling van deze aandoening. Deze behandelingen zijn vaak niet evidence-based.

Ontstaan
Alveolitis ontstaat tussen 1 en 3 dagen na de extractie. De incidentie ligt tussen 0,5-5% maar kan oplopen tot 38% indien er sprake is van een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak.
Men vermoedt dat alveolitis ontstaat door lokale fibrinolyse van de bloedprop in de sulcus. In de literatuur worden meerdere factoren genoemd die kunnen bijdragen aan het ontstaan van alveolitis, namelijk:

  • Bacteriën die een rol spelen bij de afbraak van de bloedprop
  • Moeilijkheidsgraad van extractie
  • Trauma tijdens extractie
  • Roken
  • Hormonen: alveolitis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
  • Leeftijd: alveolitis komt het vaakst voor in de leeftijdscategorie 20-40 jaar. (Eventuele confounder: veel extracties van derde molaren in deze leeftijdscategorie).
  • Inadequate wondspoeling na extractie

Signalen en symptomen
Alveolitis wordt gekarakteriseerd door toenemende constante pijn, (minimaal) 24 uur na extractie. 72 uur na extractie is de pijn het heftigst. Een vieze smaak in de mond en foetor ex ore komen vaak voor. De pijn reageert slecht op medicatie. Klinisch is er een lege sulcus zichtbaar, het bot is zichtbaar. De sulcus kan ook gevuld zijn met voedselresten en speeksel. De aanliggende gingiva is rood, ontstoken en gevoelig. Er is geen sprake van pus, zwelling of koorts.

Preventie
Het is lastig om deze complicatie te voorkomen. Bij rokers is het aan te raden om 48 uur na de extractie niet te roken. Ook kan preventief worden gespoeld met chloorhexidine, een pijnbestrijdende crème aangebracht worden of antibiotica worden voorgeschreven. Het is echter niet duidelijk of baten afwegen tegen de lasten.

Management
Alveolitis is een zelflimiterende aandoening. Symptoombestrijding is dus het belangrijkste. Men kan alveolitis behandelen met o.a. een chloorhexidine-spoeling (0,12-0,2%), het aanbrengen van een crème met pijnbestrijdende middelen (bijv. lidocaïne-gel), een medisch hulpmiddel (Alveogyl) of het voorschrijven van antibiotica. Echter er is nog niet bekend welke behandeling het beste is, hiervoor moet meer onderzoek gedaan worden.

Conclusie
Het is belangrijk te proberen de kans op het ontwikkelen van alveolitis zo klein mogelijk te maken. Dit kan men o.a. doen door de patiënt te adviseren te stoppen met roken, zo atraumatisch mogelijk werken en een goede wondspoeling.

Mocht er toch sprake zijn van alveolitis, dan is een goede spoeling met chloorhexidine (0,12-0,2%) gevolgd door het plaatsen van alvogyl, een goede optie. Indien alvogyl afwezig is, dan moet de patiënt worden geadviseerd om thuis de wond zelf te spoelen m.b.v. een spuitje. Daarnaast moet een goede medicatie voorgeschreven worden.

Bron:
Journal of Irish Dental Association, the management of dry socket/alveolar osteitis – Dec 2011/Jan 2012 – VOLUME 57, nummer 6, pagina 305.

 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
wortelkanaalbehandeling

Pijn na de wortelkanaalbehandeling

Jammer genoeg komt het soms voor dat juist ná de kanaalbehandeling klachten ontstaan. We spreken dan van napijn. Die is meestal goed te verklaren en vaak goed te behandelen. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van napijn en wat is de aangewezen manier om deze te bestrijden?

De wortelkanaalbehandeling is in veel gevallen dé behandeling om van kiespijn af te komen. Jammer genoeg komt het soms voor dat juist ná de kanaalbehandeling klachten ontstaan. We spreken dan van napijn. Die is meestal goed te verklaren en vaak goed te behandelen. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van napijn en wat is de aangewezen manier om deze te bestrijden?

Kiespijn

Ongeveer 60% van alle pijnklachten in de dagelijkse praktijk heeft een endodontische oorzaak en in ongeveer 90% van die gevallen is er sprake van een pulpitis of een parodontitis apicalis.

Pijn bij een wortelkanaalbehandeling

Rousseau et al. (2002) liet in zijn studie zien dat de pijn tijdens een wortelkanaalbehandeling vaak minder erg is dan men verwacht. Bij 92% van de onderzoekspatiënten was de pijn veel minder erg dan werd verwacht en bij 83% was de pijn tijdens behandeling minder dan ervoor.

Pak et al. (2011) liet in zijn studie zien dat de pijn na het uitvoeren van de wortelkanaalbehandeling snel afneemt:

Ook laten de getallen in de tabel zien dat de intensiteit van de pijn snel afneemt. Dus de pijn die men na een week nog voelt is vaak heel mild.

Pijn na de kanaalbehandeling

Siqueira et al. (2002) includeerde 602 patiënten (627 elementen) waarbij een wortelkanaalbehandeling was uitgevoerd. Bij 85% was er geen sprake van napijn. Bij de patiënten die wel napijn hadden, had 10% lichte napijn, 3% gemiddelde napijn en 2% ernstige napijn. Uit de literatuur blijkt dat de spreiding van de incidentie van napijn erg breed is, namelijk 3-58%. Over het algemeen geldt dat er bij 6-7% van de gevallen sprake is van ernstige napijn.

Pijn na vitaalextirpatie

Bij een pulpotomie haal je het ontstoken deel van de pulpa weg en de patiënt is daarna pijnvrij. Indien je (zoals bij een pulpectomie) een groter deel van de pulpa weghaalt dan zal er meer napijn zijn aangezien er kleine wondjes zijn gecreëerd aan de apex. Deze pijn is veelal goed te onderdrukken met NSAID’s.

Pijn bij een parodontitis apicalis

De oorzaak van de pijn bevindt zich bij een parodontitis apicalis buiten het element. Vaak is er sprake van pijn als reactie op de behandeling. Het is goed om de patiënt na de kanaalbehandeling uit te leggen dat het ontstoken weefsel niet weggehaald is (alleen de oorzaak): de wond is nog pijnlijk maar kan nu genezen.

Napijn

Napijn: risicofactoren

Er zijn een aantal factoren die de kans op napijn beïnvloeden:

  • Wanneer er sprake is van pijn voorafgaand aan de kanaalbehandeling, is de kans op napijn groter.
  • Grootte zwarting. Hoe groter de zwarting , hoe groter de kans is op napijn.
  • Aantal wortelkanalen. Ten gevolge van de complexiteit is de kans groter op napijn bij de aanwezigheid van meerdere kanalen.
  • Bij vrouwen is er vaker sprake van napijn dan bij mannen.
  • Mogelijk speelt de leeftijd van de patiënt ook een rol.
  • Het is niet bekend of de kans op napijn groter is bij een herbehandeling.

Napijn: preventie

  • Napijn kun je voorkomen door de tijd te nemen, de kanaalbehandeling goed uit te voeren en goed te spoelen.
  • Het is niet duidelijk of het uitmaakt of er voorafgaand aan de kanaalbehandeling wel of geen pijnstillers geslikt worden.
  • Het uitvoeren van de kanaalbehandeling in 1of 2 zittingen heeft waarschijnlijk geen invloed op mogelijk napijn.
  • Apical patency: Er is discussie over of je het formamen apicale met instrumenten moedwillig open moet houden en of dit invloed heeft op de napijn.
  • Het inslijpen van het element heeft alleen zin wanneer het al voor de behandeling bij het dichtbijten zeer doet.
  • Het open laten van de pulpakamer heeft geen invloed op eventuele napijn.
  • Het insluiten van een medicament heeft geen invloed op eventuele napijn.

Pijn na herbehandeling

Kvist et al. (2000) includeerde voor zijn studie 46 incisieven en cuspidaten die endodontisch waren herbehandeld. Uit de resultaten bleek het volgende: de intensiteit van de pijn neemt eerst toe, neemt daarna af en op de derde dag na behandeling gaat het element nog echt zeer doen, vervolgens neemt de pijn weer af. Dit ‘pijn-patroon’ is normaal (en het is dus fout om dan op de derde dag een amoxicilline-kuur voor te schrijven!).

Antibiotica en napijn

Henry et al. (2001) keek in zijn studie naar het effect van antibiotica op napijn. De helft van de patiënten kreeg een antibioticakuur na de behandeling en de andere helft kreeg een placebo-medicijn. Bij beide groepen was de pijn na zeven dagen afgenomen. Antibiotica hebben dus weinig zin.

Napijn: behandeling

Het belangrijkste is om de patiënt goed te informeren over de te verwachten napijn. Daarnaast is het advies om de patiënt goede pijnstilling te laten nemen. Het eerste-keuze-medicijn is paracetamol. Ook kan overwogen worden de patiënt een informatiefolder mee te geven met een telefoonnummer waarop de tandarts bereikbaar is in geval van ernstige napijn. Vaak is het voor de patiënt al een grote geruststelling als hij/zij weet dat de tandarts altijd te bereiken is en blijkt uit de praktijk dat het bellen van de tandarts veelal niet nodig is.

Flare-up

Bij ernstige napijn wordt er gesproken over een ‘flare-up’. Een flare-up is zeldzaam en komt bij 1,5-5,5% van de patiënten voor. Wanneer er sprake is van een flare-up dan is het advies om de patiënt altijd te laten komen. Vooral patiënten met een necrotische pulpa (6,5%) en patiënten met een irreversibele pulpitis (1,3%) hebben een verhoogde kans op een flare-up (Walton et al. 1992). De kans op een flare-up is het grootst bij patiënten die de praktijk binnen stappen met ernstige pijn en zwelling. De resultaten lieten zien dat er geen verschillen waren tussen de manieren van prepareren (pulpotomie, gedeeltelijke preparatie, volledige preparatie) en het ontstaan van een flare-up. Het is dus vooral de preoperatieve status in plaats van de manier van het uitvoeren van de wortelkanaalbehandeling die invloed heeft op het ontstaan van een flare-up. Een flare-up komt bijna nooit voor na de tweede zitting.

Flare-up: risicofactoren

De risicofactoren voor een flare-up zijn:

  • Geslacht: Een flare-up treedt vaker op bij vrouwen dan bij mannen.
  • Status pulpa: Een flare-up treedt vaker op bij een necrotische pulpa dan bij een vitale pulpa.
  • Grootte radiolucentie: Een flare-up treedt vaker op bij een grote radiolucentie dan bij een kleine radiolucentie.
  • Zwelling en pijn voor de behandeling: Wanneer er sprake was van zwelling en/of pijn voor de behandeling dan is de kans op een flare-up groter.

Flare-up: preventie

Hoe kun je een flare-up voorkomen?

  • Het uitvoeren van een volledige kanaalpreparatie in eerst zitting heeft geen effect.
  • Het is onbekend of het uitvoeren van de kanaalbehandeling in één of twee zittingen effect heeft. Dit lijkt wel onwaarschijnlijk.
  • Het insluiten van een medicament heeft geen effect.
  • Het occlusaal verlagen van het element heeft geen effect.
  • Het preventief voorschrijven van antibiotica heeft geen effect.
  • Het is onbekend of het voorschrijven van corticosteroïden of NSAIDs effect heeft.
  • Het is ook onbekend of het voorschrijven van analgetica (opioïden) effect heeft.

Flare up: behandeling

  • Stel de patiënt gerust en leg uit dat de pijn heftig is maar niet ernstig (The Big R).
  • Overweeg om anesthesie te geven (bupivacaïne – Marcaine werkt 6-8 uur (in carpulevorm echter alleen verkrijgbaar in America).
  • Drainage via het kanaal heeft geen effect (sowieso niet moedwillig met vijl door de apex vijl: als het komt, dan komt het).
  • De pulpakamer open laten heeft geen effect.
  • Abcesincisie.
  • Pijnstilling.
  • Tender lovin’ care: bel de patiënt op om te vragen hoe het gaat. Een studie van Touyz et al. (1998 ) heeft hier het effect van in kaart gebracht: patiënten die werden gebeld na een flapoperatie hadden minder napijn en bleken minder pijnstilling nodig te hebben dan de patiënten die niet gebeld waren.

Pijn na kanaalbehandeling

Er zijn drie vormen van napijn na de kanaalbehandeling:

  1. Neemt eerst toe, daarna af. Dit is een normaal “pijn-patroon”.
  2. Er is sprake van een pijn die na de behandeling iets toeneemt en daarna weer afzakt tot de pijn waarmee de patiënt binnen kwam. In dit geval is er waarschijnlijk een verkeerde diagnose gesteld.
  3. De napijn neemt eerst toe en daarna weer af, het gaat jaren goed en op een gegeven moment krijgt de patiënt weer last. In deze gevallen moet je denken aan een radixfractuur, lekkage kanaalvulling of een gemist kanaal.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceerde regelmatig in (inter-)nationale vakbladen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Endodontie, Pijn | Angst, Thema A-Z
Gezichtspijn

Oorzaak gevoelloosheid lip-kinregio niet altijd goedaardig

Het Numb Chin Syndrome (NCS) wordt gekarakteriseerd door gevoelloosheid van de huid in de regio van de onderlip, kin en mucosa aan de binnenzijde van de lip. Er is sprake van sensorische neuropathie van de n. mentalis of n. alveolaris inferior. In de meeste gevallen overschrijdt deze gevoelloosheid de mediaanlijn niet (1).

Verstandskiezen
Neuropathie van de n. mentalis of n. alveolaris inferior kan verschillende oorzaken hebben. In de meeste gevallen is er sprake van een goedaardige dentale oorzaak. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan: odontogene abcessen, dentaal trauma, cysten en osteomyelitis (2).
Ook iatrogene oorzaken, zoals beschadigingen van de n.alveolaris inferior bij het trekken van verstandskiezen, kan de oorzaak zijn van een verdoofd gevoel.

HIV
Echter, als er geen lokale oorzaak te vinden is, is het belangrijk dat er aanvullend onderzoek wordt gedaan. Het is namelijk bekend dat ook systemische ziekten en maligniteiten de oorzaak kunnen zijn van een neuropathie van de n. mentalis of alveolaris inferior.
Bij systemische ziekten kan onder andere gedacht worden aan Multiple Sclerosis, HIV en Diabetes Mellitus (2).

Metastase
Indien een maligniteit de oorzaak is van een verdoofd gevoel in de kin-lipregio, dan is er meestal sprake van een metastase. 1% van de tumoren metasteert in het hoofdhalsgebied, waarbij de mandibula in de meeste gevallen is aangedaan.3
Bij volwassenen is deze metastase in 64% van de gevallen geassocieerd met borstkanker en in 14% van de gevallen met een lymfoom. Bij kinderen is er vaak sprake van acute leukemie (3).
Ook lokale tumoren komen voor. De gevoelloosheid kan veroorzaakt worden door compressie van de zenuw, door laesies aan de schedelbasis, door perineurale en neurale invasie of leptomeningeaal (2).

Symptomen
Bij het NCS horen verschillende symptomen. Deze symptomen zijn afhankelijk van de oorzaak. Het verdoofde gevoel is vaak unilateraal. Als er sprake is van een neoplasie dan komt het in 10% van de gevallen bilateraal voor. Er kan sprake zijn van pijn en zwelling. Ook kunnen de elementen percussiegevoelig of mobiel zijn (3).

Conclusie
Neuropathie van de n. mentalis of n. alveolaris inferior is vaak een symptoom dat wordt veroorzaakt door een goedaardige dentale aandoening. De tandarts of kaakchirurg moet echter ook bedacht zijn op de eventuele aanwezigheid van een systemische ziekte of maligne aandoening.
Bronnen:
1. Divya KS, Moran NA, Atkin PA. Numb chin syndrome: a case series an discussion. British Dental Journal. Volume 208 no.4 feb 27 2010.
2. Baskaran RK, Krishnamoorthy, Smith M. Numb Chin Syndrome a reflection of systemic malginancy. World Journal of Surgical Oncology 2006: 4: 52
3. Lata J Kumar P. Numb chin syndrome: A case report and review of the literature. Indian J Dent Res 2010;21:135-79

/door Lees meer over: Chirurgie, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Kindergebit

Prachtig initiatief van Rotterdamse mondzorgverleners om kinderen een goede start te geven

Op zaterdag 6 en 13 juli a.s. screenen Rotterdamse mondzorgverleners; tandartsen, mondhygiënisten en tandartsassistenten, 220 kinderen van statushouders op het schip Silja Europa aan de Merwehaven te Rotterdam.

Op verzoek van stichting Mano, een organisatie die zich inzet voor de meest kwetsbaren in de Rotterdamse samenleving, slaan mondzorgverleners de handen in elkaar om de gebitten van deze kinderen niet alleen te onderzoeken maar ook te behandelen. Deze aanpak is uniek in zijn soort en is een mooie, creatieve manier om moeilijk te bereiken doelgroepen voor de mondzorg te benaderen.

Achterstand mondzorg

Dit initiatief is hard nodig. Deze kinderen beginnen vaak met een achterstand qua mondgezondheid. Vaak is er sprake van achterstallig onderhoud en een hoger dan gemiddeld aantal (pijn)klachten op het gebied van tandheelkundige problemen. Dit komt door de beperkte mondzorg in de landen van herkomst en slechte hygiëne tijdens de soms langdurige vlucht.

Preventieve mondzorg en waar nodig direct behandelen

Op het schip vinden de eerste consulten plaats in vier spreekkamers. De kinderen worden na de intake in drie groepen ingedeeld; kinderen die acute zorg nodig hebben, kinderen die zorg nodig hebben maar geen acute zorg en kinderen die geen zorg nodig hebben op korte termijn maar wel voorlichting en of advies. Aan de kade is een volledige tandheelkundige unit aanwezig, voor het maken van röntgenfoto’s en het behandelen van de kinderen.

Mooie samenwerking in Rotterdam

Dit initiatief is een mooie samenwerking tussen mondhygiënisten, tandartsassistenten en tandartsen. Veel partijen hebben dit ook financieel of materieel mogelijk gemaakt, zonder hen was dit niet van de grond gekomen. Dankzij de stichting WS Burgerfonds, een fonds in Rotterdam opgericht door tandartsen, nemen veel tandartsen deel aan dit initiatief. Stichting Mondzorg en Stichting WS Burgerfonds hebben voor een hypermoderne mobiele tandartspraktijken gezorgd, waarmee de tandartsen op de wal direct de kinderen kunnen behandelen.

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Thema A-Z
Vapen

Vragen over vapen?

Er zijn veel vragen over de gezondheidseffecten van vapes (elektronische sigaretten). In de factsheet over vapes van het Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging van het Trimbos-instituut kun je veel informatie hierover lezen.

Bekijk de factsheet 

Lees ook alle eerdere berichten over vapen op dentalinfo.nl

 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
autisme

Aangepaste behandelkamer vermindert stress en gedragsproblemen tijdens behandeling van autistische kinderen

De tandartservaringen van autistische kinderen kunnen mogelijk effectief en veilig worden verbeterd door een sensorisch aangepaste tandheelkundige omgeving (sensory-adapted dental environment, SADE) te creëren, aldus onderzoek dat is gepubliceerd in JAMA Network. De aangepaste omgeving zorgde voor verminderde fysiologische en gedragsproblemen tijdens routinematige gebitsreinigingen.

Sensorische overreactiviteit in de behandelkamer

Kinderen met autisme hebben een slechtere mondgezondheid dan neurotypische leeftijdsgenoten. Ze hebben grotere mondzorguitdagingen waarvan wordt gedacht dat het te maken heeft met sensorische overreactiviteit. Het is belangrijk om innovatieve oplossingen te vinden die tandartsen in staat stellen om met succes standaard klinische procedures voor deze populatie uit te voeren.

Effect van SADE op stress en gedrag

Aandacht voor het effect van sensorische gevoeligheden op mondverzorging komt steeds vaker voor in de tandheelkunde voor autistische kinderen. Onderzoekers uit de VS hebben daarom een studie uitgevoerd om het effect van een sensorisch aangepaste tandheelkundige omgeving wordt onderzocht, vergeleken met een reguliere tandheelkundige omgeving (regular dental environment, RDE), op de fysiologische en gedragsproblemen van autistische kinderen.

Onderzoek bij kinderen

162 autistische kinderen van tussen de 6 en 12 jaar oud ondergingen 1 RDE- en 1 SADE-tandreiniging, met een tussenpoos van ongeveer een half jaar. Fysiologische stress werd bepaald door elektrodermale activiteit. Ook werden gedragsproblemen gemeten aan de hand van video-opnames.

Verschillende aanpassingen

De SADE-omgeving omvatte aanpassingen voor het visuele, auditieve en tactiele zintuigelijke domein. Lampen werden uitgeschakeld en er werden verduisteringsgordijnen voor de ramen aangebracht. Op het plafond werden langzaam bewegende visuele effecten geprojecteerd naar keus van het kind of de ouder. Ook werd kalmerende muziek afgespeeld en werden de patiënten bedekt met een vlindervormige wikkel om het kind het kalmerende gevoel van een knuffel te geven.

Minder stress en gedragsproblemen door SADE

Kinderen hadden significant minder fysiologische stress tijdens tandheelkundige zorg in SADE in vergelijking met RDE. Ook waren er minder vaak gedragsproblemen wanneer SADE werd ingezet, en duurden de problemen die er waren minder lang. Fysiologische stress was geassocieerd met gedragsproblemen tijdens de gebitsreiniging. Leeftijd, IQ en expressieve communicatie modereerden het succes van de interventie.

Geen logistieke hindernissen

Geen deelnemers trokken zich terug vanwege bijwerkingen, en er waren geen verschillen in de kwaliteit van de zorg in de aangepaste omgeving. Bovendien werden er geen significante verschillen gevonden in de hoeveelheid tijd die nodig was om het kind te laten zitten en klaar te maken voor de gebitsreiniging. Deze resultaten laten zien dat deze aanpassingen volgens de onderzoekers geen logistieke hindernissen opleveren.

Niet het kind veranderen

“Zoveel interventies proberen de persoon te veranderen”, zegt een van de auteurs in een persbericht. “In plaats daarvan ziet deze interventie kinderen zoals ze zijn – het probeert ze niet te repareren of te veranderen – en richt de interventie zich op het wijzigen van problematische omgevingsfactoren als een manier om het kind en het gezin in staat te stellen succesvol bezig te zijn.”
Bronnen:

JAMA Network 
University of Southern California 

 

 

/door Lees meer over: Pijn | Angst, Thema A-Z
medicatie

Mogelijk verband tussen medicijngebruik bij ADHD-patiënten en benodigde restauratieve behandelingen

ADHD-patiënten die chronisch methylfenidaat (MF) gebruiken hebben mogelijk vaker restauratieve behandelingen nodig dan mensen die dit medicijn niet nemen. Volgens onderzoek in Special Care in Dentistry verhoogde elke genomen gram van het stimulerende middel de kans dat de persoon een herstellende behandeling nodig had.

ADHD-medicijn

Methylfenidaat is een effectief stimulerend medicijn voor de behandeling van aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD). Het gebruik ervan komt veel voor bij tot wel 7,5% van de kinderen van 6 tot 18 jaar en bij tot wel 35% van de studenten. Gerapporteerde bijwerkingen zijn onder andere verminderde botdichtheid en een langzamere groei bij kinderen. Er is echter nog maar weinig onderzoek gedaan naar de rol van de medicatie in de mondgezondheid.

Lastig te onderzoeken

Het is lastig om het mogelijke verband tussen MF-gebruik en mondgezondheid te onderzoeken door de algemeen erkende nadelige effect van ADHD op de mongezondheid. Voorbeelden hiervan zijn een gebrek aan motivatie om mondhygiëne te behouden, vaker belonen van kinderen door hun ouders met cariogeen voedsel, en de medicatiegerelateerde xerostomie.

Cariës bij jongvolwassenen met ADHD

Onderzoekers van het Tel Aviv Sourasky Medical Center aangesloten bij Tel Aviv University hebben het effect en de dosis-respons van MF-gebruik op de ontwikkeling van cariës bij jonge volwassenen met ADHD beoordeeld. Ze analyseerden hiervoor gegevens van ruim 200.000 jongvolwassen militaire rekruten. Van die patiënten hadden 6.875 ADHD en een behandeling met methylfenidaat, 6.729 hadden onbehandelde ADHD en 200.000 hadden de aandoening niet.

De uitkomst was de behoefte aan restauratieve behandeling, die diende als een indicator van cariës: het hebben van ten minste één voorschrift voor een herstellende behandeling tijdens de onderzoeksperiode. De onderzoekers corrigeerden voor meerdere factoren waarvan bekend is dat ze het aantal herstellende behandelingen beïnvloeden.

Vaker zorg voor behandelde ADHD’ers

24% van degenen die voor ADHD werden behandeld hadden herstellende zorg nodig, vergeleken met 22% van de onbehandelde ADHD’ers en 17% van de controlegroep. Deze eerste groep had ook het hoogste gemiddelde aantal behandelingen per persoon met 0,88 ± 1,69. Dit aantal was 0,78 ± 1,54 bij de deelnemers met onbehandelde ADHD en 0,61 ± 1,72 bij de gezonde groep.

Methylfenidaat verhoogt kans op behandeling

Door middel van multivariate analyse kwamen de auteurs erachter dat de kans op ten minste één herstellende behandeling wordt verhoogd door het gebruiken van methylfenidaat met een odds-ratio van 1,006 voor elke extra gram MF. Dit vertaalt zich in een toename van het relatieve risico met 0,5% voor elke extra 1000 mg medicatie. In de studie werden de proefpersonen blootgesteld aan ongeveer 2300 mg in 3 maanden, maar sommige patiënten hebben tot 100 mg per dag nodig.

Belangrijke bevindingen

“Op basis van bovenstaande bevindingen concluderen we dat zowel ADHD als MF bijdragen aan de behoefte aan herstellende behandelingen. Andere belangrijke bevindingen zijn onder meer het verband tussen herstellende behandelingen en mannelijk geslacht, lagere sociaaleconomische status en opleidingsniveau, extreme BMI en immigratie van ouders uit ontwikkelingslanden”, schrijven de auteurs.

Incidentie mogelijk overschat

De beperkingen van de studie omvatten het retrospectieve ontwerp en de indirecte beoordeling van de cariëslast. Prospectieve onderzoeken gebruiken namelijk meestal standaardmetingen in plaats van het aantal voorgeschreven behandelingen. Uitkomstgegevens hadden waarschijnlijk de incidentie van cariës overschat, omdat de code voor “restauratieve behandelingen” ook herstel van mislukte vullingen omvatte, en niet alleen actieve cariëslaesies.

Verder onderzoek nodig

“Onze resultaten laten zien dat chronische MF-medicatie bij jongvolwassenen leidt tot een verhoogde behoefte aan restauratieve behandelingen en een significante impact op OH [mondgezondheid] impliceert. De pathofysiologie achter deze associatie blijft ongekarakteriseerd en vraagt om verder onderzoek”, concluderen de onderzoekers.

Bron:
Special Care in Dentistry 

 

 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
vast, depressie, hersenen

Het verband tussen de mondgezondheid en mentale gezondheid

In een Amerikaans onderzoek van Delta Dental werden 1000 ouderen gevraagd naar hun mondgezondheid en indicaties van de mentale gezondheid. Mentale gezondheidsproblemen kunnen ervoor zorgen dat senioren hun mondgezondheid verwaarlozen. Een slechte mondgezondheid zorgt ervoor dat er psychische problemen ontstaan en dit kan leiden tot mondpijn, depressie, angst en een laag zelfbeeld.

Cijfers met betrekking tot depressie en mondgezondheid

80% van de mensen vindt dat glimlachen ervoor kan zorgen dat ze zich gelukkiger voelen en van deze mensen ervaart 78% vaak depressie of hopeloosheid.
Er is een verband tussen de mond en de geestelijke gezondheid. Depressie leidt vaak tot een slechte mondhygiëne en dit verergert de gevoelens van wanhoop.
Van de volwassenen van 50 jaar en ouder geeft 1 op de 3 toe dat ze poetsen en flossen waarschijnlijk verwaarlozen wanneer ze zich depressief voelen. En 35% van de volwassenen ouder dan 50 geeft aan dat tandpijn de gevoelens van depressie en hopeloosheid versterkt.
Verder is uit het onderzoek gekomen dat volwassenen met symptomen van angst en depressie de tandarts vaak overslaan. 60% geeft aan bang te zijn voor een negatief oordeel over hun gebit en dit zorgt ervoor dat mensen zich onzeker voelen.

Psychische problemen en mondgezondheid

Uit onderzoek is gebleken dat er een verband bestaat tussen psychische problemen en een slechte mondgezondheid. Resultaten laten zien dat het aanpakken van geestelijke gezondheid van cruciaal belang is omdat het impact heeft op de mond- en algehele gezondheid. Verder wordt het belang van het bezoek aan de tandarts benadrukt voor iedereen die mondgezondheidsproblemen of pijn heeft. Orale pijn kan namelijk een indicatie zijn dat er iets ernstiger aan de hand is.
Bijvoorbeeld een pijn die wordt veroorzaakt door een ontsteking van het tandvlees kan een verband hebben met diabetes, hartaandoeningen of een verhoogd risico op de ziekte van Alzheimer. Het is dus belangrijk om regelmatig een bezoek te brengen aan de tandarts om aandoeningen en ziekten onder controle te houden.

Bron:
Delta Dentists

 

 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
funktioneringsgesprek

Iedere klacht is een kans om te leren

Jaarlijks nemen duizenden patiënten plaats in de stoel van de mondhygiënist. Dat contact verloopt in verreweg de meeste gevallen naar volle tevredenheid, maar soms gaat er ook wel eens iets mis. Zo’n klacht kan over de behandeling gaan, maar ook over zaken als de facturering of de communicatie. Komen patiënt en zorgverlener er samen niet uit, dan kan de klachtenfunctionaris van skge uitkomst bieden.

Skge staat voor Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg. De meer dan 2.000 mondhygiënisten die als zelfstandige bij de beroepsvereniging NVM-mondhygiënisten zijn aangesloten, zijn ook automatisch aangesloten bij skge. We vroegen aan mr. Jiske Prinsen (directeur/bestuurder skge) en Harma Vos (klachtenfunctionaris) wat skge kan betekenen voor mondhygiënisten en wat de toegevoegde waarde is voor de mondzorg.

Eerst even voorstellen: wat doet skge?

“Skge is een onafhankelijke organisatie die staat voor een laagdrempelige klachtenbemiddeling en geschillenafhandeling”, aldus Jiske. “Dit doen wij voor de bij ons aangesloten huisartsen, apothekers en mondhygiënisten. Deze zorgaanbieders helpen wij om te voldoen aan de verplichtingen die voortvloeien uit de Wkkgz: de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg. Deze wet is bedoeld om tot een snellere en betere aanpak van klachten in de zorg te komen. Idealiter komen patiënt en zorgverlener in onderling overleg tot een goede oplossing. Lukt dit niet, dan kunnen onze klachtenfunctionarissen hen helpen om het gesprek met elkaar aan te gaan en zo het wederzijdse vertrouwen te herstellen. De klachtenfunctionaris vervult dus echt een bemiddelende rol, en biedt geen kant-en-klare oplossing. Zowel de mondhygiënist als de patiënt houden hierin hun eigen verantwoordelijkheid.”

Waarover gaan die klachten zoal?

“Dat kan over alle voorkomende praktijksituaties gaan”, vertelt Harma. “Van bereikbaarheid tot hygiëne, en van de behandelkwaliteit tot de financiële afhandeling.

Wat echter opvalt bij de klachten jegens mondhygiënisten, is dat veruit de meeste klachten over de rekening gaan.

Het liefst heb je natuurlijk dat een patiënt die onvrede eerst bespreekt met de mondhygiënist. Soms is er gewoon een fout gemaakt in de facturering, en die kun je dan gemakkelijk herstellen. In andere gevallen zijn patiënten onaangenaam verrast, omdat zij de systematiek van de factuur niet begrijpen of op een vergoeding door de zorgverzekeraar hadden gerekend. Voor de mondhygiënist is de facturering dagelijkse kost en dus volstrekt helder, maar die duidelijkheid vergeten zij vaak op voorhand te geven aan de patiënt.

Bespreek het gewoon, is ons advies, zoals je ook de behandeling met de patiënt bespreekt.

Wanneer je van tevoren open en helder bent, kost dat veel minder tijd en energie dan wanneer je het achteraf moet rechtzetten.”

Wat kan de mondhygiënist doen als hij of zij een klacht krijgt?

“Probeer het niet meteen op te vatten als persoonlijke kritiek”, adviseert Jiske. “Dat kan best moeilijk zijn als je je vak met de grootste zorgvuldigheid uitoefent, maar iedere klacht is in feite een kans om te leren, en om het een volgende keer anders of beter te doen.

Pak de telefoon en ga in gesprek met de patiënt om goed duidelijk te krijgen wat nu het probleem is.

De patiënt voelt zich dan ook gehoord en dat zet een deur open naar het herstel van vertrouwen. Maak excuses of vraag de tijd om nog ergens over na te denken. Er hoeft niet direct een oplossing gevonden te worden. De klachtenfunctionaris kan je trouwens tips geven over hoe je zo’n gesprek kunt aanpakken. Blijft het een welles-nietes-conflict en dient de patiënt toch een klacht in, dan kan de klachtenfunctionaris proberen te bemiddelen in een procedure van hoor en wederhoor.”

Hoe ziet zo’n bemiddeling eruit?

Harma: “Als klachtenfunctionaris bieden wij een luisterend oor. Wij horen het verhaal van beide kanten aan, als onafhankelijke derde, en proberen zo het perspectief van de andere partij te schetsen. Vaak zijn de gemoederen dan al enigszins bedaard, zodat er ruimte ontstaat voor meer wederzijds begrip. Met enige creativiteit en welwillendheid van beide kanten komt het dan meestal al tot een aanvaardbare uitkomst. Indien onze bemiddeling niet tot een bevredigende oplossing leidt, kan de patiënt terecht bij de Geschilleninstantie Mondzorg (SGIM). De instantie doet een uitspraak die bindend is: partijen kunnen daartegen dus niet meer in beroep gaan. Als een klacht als een geschil wordt behandeld, dan wordt het echt een juridische, schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. Het gaat dan niet meer zozeer om het herstel van vertrouwen, maar om een duidelijke, onafhankelijke uitspraak. Beide partijen weten dan waar zij aan toe zijn en kunnen het geschil achter zich laten. Overigens hoeft het vaak niet eens zo ver te komen. Van álle klachten die bij skge worden ingediend, wordt maar liefst 97% al in de klachtfase afgesloten.”

Over hoeveel klachten jegens mondhygiënisten hebben we het eigenlijk?

Jiske: “In 2021 werden er 24 klachten ingediend, in 2022 28 en in 2023 18 klachten. Mogelijkerwijs heeft deze aanzienlijke daling te maken met de toename in het aantal adviesgesprekken dat wij voeren, waardoor meer klachten in een vroeg stadium en in onderling overleg alsnog worden opgelost. Als je zo kijkt naar het geringe aantal klachten dat jaarlijks bij skge binnenkomt, dan doet deze beroepsgroep het erg goed. Achter die ene patiënt die klaagt, staan honderden mensen die heel tevreden zijn. In feite is dat een groot compliment. Je moet een klacht dus niet negeren, maar zeker ook niet overdrijven. Zie het als een aanwijzing om de kwaliteit van zorg nog verder te verbeteren.”

Op welke manier draagt een goede klachtbehandeling dan bij aan de kwaliteit van zorg?

“Skge schakelt veelvuldig met NVM-mondhygiënisten om kennis en informatie te delen, die de beroepsvereniging dan weer terugkoppelt aan haar leden. Wij analyseren trends en ontwikkelingen die uit de klachten naar voren komen, zodat de sector als geheel daarmee zijn voordeel kan doen. Zo heeft NVM-mondhygiënisten tijdens een congres als eens aandacht besteed aan het juiste gebruik van codes in de facturering, omdat meerdere klachten hierover gingen. Enige tijd geleden heeft skge ook een webinar georganiseerd over de omgang met klachten. Die is toen heel goed bezocht en positief ontvangen.”

Als mondhygiënisten hier meer over willen weten, waar kunnen zij dan terecht?

“Op de website www.skge.nl vind je veel tips en adviezen en natuurlijk kun je daarvoor ook terecht bij onze klachtenfunctionarissen. Om op de hoogte te blijven van het laatste nieuws kun je je abonneren op de nieuwsbrief. We zijn ook actief op sociale media, bijvoorbeeld met een interessante podcastserie op ons Spotify-kanaal. Mondhygiënisten die interesse hebben in een nascholing, kunnen zich bij ons melden. Bij voldoende animo kunnen wij dan een maatwerk programma aanbieden. En ben je zelf al eens geconfronteerd met een klacht en wil je jouw ervaringen delen? Misschien wil je dan wel meewerken aan een podcast waarmee jouw vakgenoten hun voordeel kunnen doen!”

Met Skge stap voor stap naar een oplossing

  1. Probeer eerst zelf het gesprek aan te gaan met de patiënt.
    De ervaring leert dat een 1-op-1 gesprek met de patiënt vaak al veel oplost. Zie je daar tegenop? Skge geeft je graag een paar handige tips.
  2. Komen jullie er samen niet uit?
    Dan kan de klachtenfunctionaris bemiddelen. De skge klachtenfunctionaris luistert goed naar de klacht en vraagt dan aan de mondhygiënist om te reageren. Zo probeert zij over en weer begrip te creëren en het vertrouwen te herstellen.
  3. Leidt de bemiddeling niet tot een oplossing?
    Dan geeft een juridische procedure bij de Geschilleninstantie Mondzorg (SGIM) duidelijkheid. De geschillencommissie geeft een onafhankelijk en onpartijdig oordeel over de klacht. De procedure is laagdrempelig en bindend; beide partijen moeten de uitspraak nakomen.
/door Lees meer over: Klachten, Opinie, Thema A-Z, Uitgelicht

Parodontologie door de jaren heen

Tussen alle nieuwe ontwikkelingen zouden we bijna de essentie van parodontologie uit het oog verliezen. Tijdens het NVvP-congres vertelden prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden over de kern, visie en ontwikkeling van de parodontologie door de jaren heen.

Verslag van de lezing van het NVvP-congres

Even waren we bang dat de eerste spreker roemrijk ten onder zou gaan. Op zijn leeftijd soepel het podium opstappen was toch niet zo eenvoudig na zo’n lange reis uit de VS. Klaus Lang nam ons de rijke geschiedenis van de parodontologie mee die hij ogenschijnlijk compleet zelf had meegemaakt. Hij startte in 1883 waarin de eerste gingvectomie werd gedaan en ging verder naar 1910 naar de Neumann Flap om verder te gaan naar de Widman Flap en andere flapdesigns.

Is chirurgie beter dan initiële therapie?

Wat bleek? Bij de flaps werden de pockets tot 3mm alleen maar dieper. De diepere pockets werden minder diep en dit bleef ook zo na 1 jaar. Bij ondiepe pockets ontstond er verlies van aangehechte gingiva. Alle chirurgische benaderingen kennen ongeveer dezelfde uitkomst. Zoals we allemaal weten blijft de plakscore belangrijk bij het wel/niet slagen op de lange termijn.

Verrassend genoeg benadrukte Lang dat conventionele initiële therapie net zo succesvol bleek als flappen en er meer aanhechting overbleef bij de ondiepe pockets. Hij concludeerde dan ook dat het niet de techniek is die de doorslag geeft, en ook niet welke defecten (1, 2, of 3 wandig) er precies zijn, maar hoe de plakinfectie is.

Maar maak je als mondhygiënist geen illusies dat je dan dus diep sub ook optimaal kunt scalen en planen. In de diepe pockets blijft tandsteen achter maar hier kan dan toch aanhechting ontstaan. Geïnfecteerd cement hoeft niet verwijderd te worden. Polijsten van het worteloppervlak kan al genoeg zijn. Enkel coronaal scalen helpt natuurlijk niet voldoende. Dit noemt Lang ‘esthetisch scalen’.

Soms vindt wel herinfectie plaats op 2 of 3 plaatsen en het is moeilijk voorspelbaar waar dit precies in het gebit gebeurt.

Immuunfitness

Bruno Loos die enorm elegant het podium leek te kunnen bestijgen in vergelijking met de vorige spreker, besprak met ons enkele casussen om de rol te verduidelijken van de relatieve bijdrages van de diverse factoren die een causale rol kunnen spelen binnen de etiologie van de parodontitis.

Loos haalde als eerste een casus aan over een 37-jarige patiënt met forse parodontitis die duidelijk niet alleen veroorzaakt werd door slecht poetsen. Slechts 5% van de mensen heeft dusdanige ernstige parodontitis die vergelijkbaar is met deze patiënt. Deze patiënt rookt, is obees, heeft prediabetes en verhoogde bloeddruk. Als dieet werd er twee keer per week wat salade gegeten en verder vooral koolhydraten, dus geen vis en geen fruit. De vrouw had een dominante man, was niet van Nederlandse afkomst, had een lage sociaal-economische positie en had 2 kinderen. Ze had een hoog stressniveau.

Model van causaliteit

De causale factoren in het algemeen kennen vijf clusters:

  1. Erfelijkheid (er is absoluut aanleg voor parodontitis vooral bij jongeren)
  2. Bepaalde leefstijl
  3. Biofilm
  4. Systemische aandoeningen
  5. Gebit gerelateerde factoren (voorheen dacht men dat het niks met occlusie en dergelijke te maken zou hebben, maar daar is men op teruggekomen; verder, denk aan diep geplaatste kroonranden enz)

Hieruit vloeit het model van multicausaliteit.

Relatieve bijdrage van factoren in de eerste casus

De relatieve bijdrage van deze factoren bij de patiënt uit deze casus zijn drie factoren die invloed hebben op haar immuunfitness. Bij corona hebben we ook al geleerd dat sommige mensen veel vatbaarder zijn en zo sneller in het ziekenhuis raken, zoals obesitas en suikerziekte. Parodontitis is ook gerelateerd aan de algemene conditie van een persoon. Erfelijke factoren, leefstijl en systemische aandoeningen bepalen hoe iemand reageert op een ziekte. Bij deze 37-jarige persoon is ingeschat dat de erfelijke factoren op deze leeftijd zeker wel bijdragen. Ook haar leefstijl heeft absoluut invloed, zo rookt ze ook nog eens. Ze heeft ook veel plak en tandsteen, ook dat heeft invloed maar tegelijkertijd hebben de obesitas en haar suikerspiegels wellicht een nog grotere rol in de progressie en de initiële start van de parodontitis.

Cirkeldiagram

Bij iedere patiënt zijn al deze 5 factoren aanwezig alleen is de relatieve bijdrage per patiënt wisselend en deze moeten we als professional zelf inschatten. Tegenwoordig leren aanstaande parodontologen een cirkeldiagram hiervan te maken. Op sommige factoren hebben we geen invloed en daarom is het des te belangrijk de factoren te beïnvloeden waarvan dat wel mogelijk is, zo wordt dan uitgelegd aan de patiënt. Hiermee neemt de vatbaarheid voor parodontitis af en is er meer kans op een succesvolle behandeling. Wat de professional kan doen in deze casus, is zorgen dat alle plak verdwijnt, subgingivaal reinigen, mondhygiëne instructies geven, verbetering van het dieet aanbrengen, stoppen met roken bespreken, begeleiden in stressverlaging en verwijzen / overleggen met de huisarts.

Lage bijdrage genetica

Bij de tweede casus is de causaliteit anders. Deze patiënt is 58 jaar, rookt 30 jaar, is 20 jaar niet naar de tandarts geweest en is diabeet. Hij heeft veel meer kroon- en brugwerk dan de vorige casus en heeft wel net zulke ernstige parodontitis bij dezelfde elementen maar is 20 jaar ouder. Hier is de relatieve bijdrage van genetica juist laag en heeft de leefstijl in combinatie met de ongebalanceerde biofilm veel meer invloed, naast de invloed van de suikerziekte.

Abnormale gastheerreactie

De verlaagde immuunfitness leidt er toe dat de gastheer niet goed reageert en is er een abnormale gastheerreactie. Deze is soms reversibel tot normaal. Gingivitis is geen abnormale gastheerreactie maar beschermt de gastheer op verspreiding van bacteriën in het lichaam. Gingivitis is compleet reversibel maar kan wel leiden tot parodontitis. Tijdens het hebben van parodontitis is er sprake van opvlamming en rustigere fases waarin er geen voortgang is van ziekte. Dus zo is het in zijn geheel vaak een langzaam proces in voortschrijding. Je ziet bijvoorbeeld na griep of na een scheiding een verslechtering.

Het belang van nutriënten

Bij de ene patiënt is er sprake van een hyperreactie van het lichaam en bij anderen is het juist een hyporeactie. De hyperreactie wordt vaak aangestuurd door een genetische factor. Eigen cellen reageren dan te fel op de aanval van bacteriën omdat ze zo geprogrammeerd zijn. Hyporeactiviteit komt vaak door roken, suikerziekte of vitamine C gebrek. De neutrofielen kunnen dan niet goed werken. Geen resolutie betekent dat het immuunsysteem in een actieve fase hangt en daarin blijft ronddraaien. De moleculen die resolutie bevorderen worden gemaakt van omega vetzuren en dat zit in vette vis en wordt aan bepaalde boter toegevoegd. Dus niet alleen de kiwi’s zijn belangrijk, ook vette vis of voedingssupplementen zijn belangrijk. Dit is dus behoorlijk belangrijk om met je patiënten te bespreken.

Bacteriën groeien goed op de extra bloedtoevoer

Gramnegatieve anaerobe bacteriën groeien enorm goed op bloed en eiwitten. Dus het afweersysteem, waarbij er allerlei eiwit-stoffen naar het ontstoken gebied (bloedende pockets) worden gezonden, veroorzaakt juist een ecosysteem dat gunstig is voor de paropathogenen. Daarom streven we naar pocketreductie met weinig bloeding. Anders blijft het een vicieuze cirkel als we niet ingrijpen op de bacteriën en de afweerreactie via leefstijlinterventies.

Parodontitis is een systemische ziekte

Parodontitis is geen lokale ziekte met systemische effecten maar parodontitis is ook een systemische ziekte net zoals allerlei andere chronische ziekten zoals reuma. Parodontitis kan zich ook uiten als co-morbiditeit van diabetes. Allerlei ziektes hebben uiteindelijk een bepaalde samenhang. Zo is er ook een relatie van parodontitis tot allerlei hart- en vaatziekten. Meerdere keren is er vastgesteld dat er causale genetische factoren zijn die volledig hetzelfde zijn bij parodontitis als bij hart- en vaatziekten. Dus wellicht gaat dit via eenzelfde pathologische route. Vandaar dat mogelijk bij mensen die erfelijk belast zijn waar te nemen is dat deze ziekten vaak samengaan. Mensen met ziekte zijn dus gevoeliger om ook andere ziekten te hebben. Het zou zo kunnen zijn dat mensen met parodontitis vaker andere ziekte(n) hebben en zelfs multi morbiditeit. Dat laatste komt in Europa steeds vaker voor. Dat kan wellicht doordat men ouder wordt, door toename van welvaartziektes of door verbeterde diagnostiek.

Bloeding van de gingiva

Fridus van der Weijden loste Loos af en vroeg zich af of de bloedingsindex een goede meetlat is voor parodontale gezondheid of niet. Uit histologisch onderzoek blijkt dat met een dunne gingiva het ontstekingsinfiltraat goed visueel waar te nemen is maar dat bij een dik fenotype het infiltraat het orale oppervlak niet bereikt waardoor het niet zichtbaar is. Algemeen wordt daarom aangenomen dat visuele symptomen van ontsteking onbetrouwbaar zijn (zeker als ze afwezig zijn) en dat bloeding na sonderen een betrouwbaarder symptoom is voor het vaststellen van parodontale ontsteking. Uit onderzoek blijkt dat in geval van gingivitis de bloedingsneiging beter te diagnosticeren is door langs de gingivarand te strijken in plaats van het aftasten van de bodem van de pocket. De richting van pocketsonde is hierbij van invloed, want een grotere hoek geeft een lagere bloedingsindex. Ook de kracht en diameter van de pocketsonde heeft hier invloed op en het belang van dit alles bij elkaar wordt vaak onderschat. Bloeding na sonderen geeft een beperkte maar op basis van meerdere metingen in de tijd wel een bruikbare indicatie of er sprake is van progressie. Meest voorspelbaar is dat als een pocket bij elke meting continue niet bloedt dit een goede maatstaaf is van stabiliteit. Daarmee is de afwezigheid van bloeding na sonderen een belangrijke diagnostische tool.

Percentage bloeding

Hoeveel procent bloeding maximaal nog acceptabel is, daar verschillen de meningen van wetenschappers over. Als ‘end point’ van parodontale therapie variëren de getallen van ≤10-30%. De Nederlandse (NvvP) richtlijn voor parodontologie in de algemene praktijk geeft als criterium ≤ 20%. Wel speelt de methode van sonderen hierbij een rol. Als je uitsluitend op 6 plaatsen rondom een element meet zal de bloedingsneiging lager uitvallen dan als je ‘exploratief’ al wandelend met de pocketsonde rondom het element de bloeding bepaalt. Duidelijk lijkt dat de bloedingsneiging in elk geval onder de 30% moet zijn. Studies die gekeken hebben naar het effect van behandeling laten zien dat reductie van de bloedingsneiging vaak al wordt bereikt door het verbeteren van de mondhygiëne. Bij het constateren van parodontale problemen is dit daarom de eerste stap van behandeling die meteen een indicatie geeft van hoe gemotiveerd de patiënt is. Hoewel instrumenteren een grote beïnvloedende factor zal enkel een professionele gebitsreiniging onvoldoende effect hebben als de mondhygiëne ondermaats is. Binnen het paro-preventie traject is aandacht voor het niveau van zelfzorg met passende instructie en begeleiding daarom van essentieel belang

Chirurgie versus non-chirurgie

Ook besprak van der Weijden het chirurgische versus non-chirurgische parodontale therapie. Het effect van niet-chirurgische therapie is bij pockets tot 6mm bij goede mondhygiëne niet verschillend van chirurgisch. Daarover is Van der Weijden het met Lang eens. Maar na niet-chirurgische therapie blijven er wel wat meer pockets verdiept die bij intake al boven de 6mm waren en dat vraagt dus om intensievere nazorg. Meerdere diepere pockets (vanaf 6mm) hebben namelijk een grotere kans op progressie binnen vijf jaar. Ook blijven furcaties vaak wat achter op het behandelresultaat, in 25% van gevallen zie je toch progressie van parodontale afbraak. Niet alleen voor de patiënt maar ook voor de mondzorgverlener zijn furcaties moeilijk te behandelen.

Roken

Met goede nazorg waarbij men trouw op de afspraken komt en bij goede mondhygiëne, kan er met (niet) chirurgische parodontale therapie stabiliteit worden behaald. Of iemand rookt is hierbij wel een belangrijke factor die een negatief effect heeft. Stoppen met roken is daarom aan te bevelen als onderdeel van parodontale therapie maar op welke termijn dit effect heeft op de bloedingsindex en op pocketreductie is onduidelijk. De literatuur zegt dat dit pas na 12-24 maanden zichtbaar is.

Prof. dr. Klaus Lang is al vijftig jaar hoogleraar en ereprofessor aan universiteiten over de hele wereld. Hij heeft meer dan 650 artikelen gepubliceerd in peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften en verschillende leerboeken, en heeft lezingen gegeven op vijf continenten. Hij richtte het tijdschrift Clinical Oral Implants Research op en was 26 jaar lang hoofdredacteur, tot 2016. Hij is erelid van 17 nationale en internationale organisaties, waaronder de American Academy of Periodontology.

Prof. dr. Bruno Loos is in 1981 afgestudeerd als tandarts. Na een periode algemene praktijk, behaalde hij een MSc in de parodontologie en een PhD in de orale biologie, beide in de VS. Loos is emeritus hoogleraar parodontologie bij ACTA.. Zijn onderzoek is gerelateerd aan systemische effecten van parodontitis en effecten van parodontitis op algemene gezondheid. Daarnaast bestudeert hij aspecten van de vatbaarheid voor parodontitis, in het bijzonder genetische en immunologische factoren .Loos is erelid van de NVvP en ontving de ‘Distinguished Scientist Award in Periodontal Disease’ van de IADR.

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde af al tandarts, promoveerde en werd benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. Door zijn wetenschappelijke oeuvre verwierf hij meerdere (inter)nationale prijzen onder andere van de NVvP, het Ivoren Kruis, de IADR en de ORCA. Hij is erkent als tandarts-parodontoloog door de NVvP en tandarts-implantoloog door de NVOI. Het grootste deel van zijn carrière verdeelt hij zijn tijd tussen Paro Praktijk Utrecht, Implantologie Utrecht en de sectie Parodontologie van ACTA.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden tijdens het NVvP-congres Back to the Roots.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
De Mondzorgkaravaan

Weer een huis en aan het werk door de Mondzorgkaravaan

Mondzorg blijft nog voor veel mensen onbetaalbaar. Om dit tegen te gaan trekt er door Nederland een Mondzorgkaravaan van Dokters van de wereld rond. Zij geven gratis mondzorg aan mensen die het niet kunnen betalen. Caroline van Wingaarden, coördinator Mondzorg van Dokters van de Wereld, vertelt er alles over.

De Mondzorgkaravaan

“De Mondzorgkaravaan is onderdeel van het mondzorgprogramma van Dokters van de wereld. Hierin bieden we mondzorg aan mensen die het anders niet kunnen betalen. Denk aan ongedocumenteerde mensen, zij zijn namelijk niet verzekerd, maar ook dak- en thuislozen en mensen die leven onder de armoedegrens. De behandelingen worden uitgevoerd door vrijwillige tandartsen, die een half uur per patiënt hebben. Het gaat voornamelijk om noodbehandelingen.

We hebben een Zorgbus waar we medische zorg bieden aan mensen die anders geen medische zorg kunnen krijgen. We constateerden al gauw dat veel klachten betrekking hebben op het gebit. Eerst was het 1 op de 5 klachten en daarna werd het 1 op de 4. Dit was de aanleiding voor de Mondzorgkaravaan. De karavaan bestaat uit een tandartsbus en preventiebus. Als we voor de deur staan, staat er ook wel wat. Ze zijn namelijk 9,5 en 7,5 meter lang.

Behandeling en voorlichting

Als we ergens heen gaan, werken we altijd samen met een organisatie. Dit kan bijvoorbeeld een voedselbank of een dakloze opvang zijn. Deze organisatie kent de mensen al en maakt vooraf een selectie van wie geholpen gaat worden. Er kunnen ongeveer veertien mensen op een dag geholpen worden. Naast behandelingen geven we ook voorlichting over preventie. Dit in de vorm van een poetsvoorlichting.

In 2019 is de karavaan voor het eerst het land in gegaan. Helaas kwam toen corona en heeft het een jaar stilgelegen. In 2021 was hij weer mobiel. We hebben meer dan 1500 mensen geholpen met de karavaan. Al heel wat, maar als het aan ons had gelegen waren het er nog veel meer. Helaas zijn we wel beperkt met wat we kunnen doen. We draaien dit programma met alleen sponsoring van o.a. Prodent en Septodont. Zij maken het mogelijk dat dit programma draait en de bus het land in kan.

Weer aan het werk

Het leukste van de karavaan blijft het mensencontact. Zien hoe blij mensen zijn met de hulp. Ik krijg soms berichten van mensen die weer aan het werk zijn gegaan doordat ze een prothese hebben gekregen of die nu een huis hebben. Dit omdat ze weer presentabel zijn en weer kunnen meedoen met de maatschappij. Van zulke berichten word ik heel blij en merk dan weer hoe belangrijk het is wat we doen.

Publiciteitsmiddel

Verder wordt de karavaan ook gebruikt als publiciteitsmiddel. Er is vaak pers bij en tandartsen komen langs om zich aan te sluiten bij het Compassie Netwerk. Vaak komt de wethouder uit de stad ook nog langs. De karavaan is dus een heel mooi middel om alle partijen bij elkaar te brengen.”

Vrijwillige tandarts Xander Meijs aan het werk in de tandartsbus

Vrijwillige tandarts Xander Meijs aan het werk in de tandartsbus

Het Compassie Netwerk

“Naast de Mondzorgkaravaan zetten we ook een netwerk op, het Compassie Netwerk, van mondzorg professionals met compassie, die bereid zijn om gratis vervolgbehandelingen te doen. We hebben gezien dat een half uur vaak niet voldoende is en daarom hebben we het netwerk opgezet. De praktijken in het netwerk nemen dan minimaal 10 patiënten per jaar op die ze gratis behandelen. Tot nu toe zitten er ruim dertig praktijken in het netwerk en is het over 9 steden verdeeld. In sommige praktijken doen er meerdere tandartsen mee. In Amsterdam zijn er twee praktijken die minstens 20 patiënten per maand behandelen. We kijken per praktijk wat er mogelijk is en maken zo afspraken. Wat we wel altijd meegeven is dat we voor pijnvrije en ontstekingsvrije behandelingen gaan, zodat mensen weer een functioneel gebit hebben.

Netwerk

We zoeken praktijken in steden waar we met de karavaan komen, maar praktijken kunnen zich ook altijd zelf aanmelden. We willen het netwerk zo veel mogelijk uitbreiden en iedereen is welkom om zich aan te sluiten. Verder komt er in de toekomst een samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en een aantal gemeenten om te kijken hoe we het maatschappelijke vangnet in die gemeenten kunnen versterken. We zetten ons in om mensen nadat ze bij de karavaan zijn geweest te helpen om terug te stromen in de gemeentelijke regelingen die er zijn.”

Ik vind het heel mooi wat we met de Mondzorgkaravaan en het Compassie Netwerk in de wereld zetten. Jammer dat het nog nodig is, maar die noodzaak is er gewoon nog steeds. Er wordt geschat dat minstens anderhalf miljoen mensen geen geld hebben voor de tandarts. Het blijft voorlopig dus nog heel erg nodig om zo veel aandacht eraan te besteden.

Interview door Jennifer Delgado. met Caroline van Wingaarden, projectleider Mondzorgcampagne bij Dokters van de Wereld

 

 

/door Lees meer over: Interview, Opinie, Thema A-Z
Mondpleister

Nieuwe zelfklevende pleister voor behandeling van mondziekten lichen planus en afteuze stomatitis

Er is onderzoek gedaan naar een nieuwe zelfklevende pleister voor de behandeling van Lichen planus en recidiverende afteuze stomatitis (RAS). De Dental Tough Adhesive (DenTAI) pleister bezit robuuste mechanische eigenschappen, is in staat tot sterke hechting en zorgt voor langdurige afgifte van clobetasol-17-propionaat.

Mondziekte OLP en RAS

In de mond kan orale lichen planus voorkomen, een ziekte gekenmerkt door witte vlekken aan de binnenkant van de mond. Residiverende afteuze stomatitis wordt gekenmerkt door mondzweren.

Onderzoek

Het onderzoek werd geleid door David T. Wu van de Harvard University School of Dental Medicine. De studie karakteriseerde ex vivo adhesie aan verschillende orale weefsels zoals de tong, lip, tandvlees en mondslijmvlies met behulp van mechanische tests. De cytotoxiciteit werd onderzocht met behulp van de WST-cellevensvatbaarheidstest op humane tandvleesepitheelcellen. De afgifte van clobetasol 17-propionaat werd beoordeeld met behulp van vloeistofchomatografie-massaspectrometrie (LC-MS).

Dental Tough Adhesive pleister

Van de nieuwe DenTAl pleister is vastgesteld dat het verbeterde fysische en adhesieve eigenschappen heeft in vergelijking met bestaande orale technologieën. De pleister heeft een adhesie van 2 tot 100 keer aan orale weefsels en een rekbaarheid van 2 tot 15 keer. Het clobetasol-17-propionaat dat in DenTal is verwerkt, werd gedurende weken op een aanpasbare, aanhoudende manier afgegeven en vertoonde in vitro immunomodulerende eigenschappen zoals het verlagen van verschillende cytokines.

Resultaten

De resultaten van de studie suggereren dat DenTAl een veelbelovende innovatie zou kunnen zijn voor de intraorale toediening van kleine molecuulgeneesmiddelen die geschikt zijn voor de behandeling van pijnlijke orale laesies met inflammatoire aandoeningen zoals OLP en RAS.

Bron:
International association for dental research

 

 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
De compacte kanaalvulling

De compacte kanaalvulling

Hoe kan je zo voorspelbaar mogelijk het wortelkanaal vullen en wat hebben we daar precies voor nodig? Welke vultechnieken zijn er voor handen en welke verschillende vulmaterialen kunnen daarbij gebruikt worden om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen?

De kanaalvulling is hetgeen dat je altijd terug zult zien op de röntgenfoto. Voor een goede kanaalvulling zijn ook de andere stappen van de endodontische behandeling van belang:

  • Goede lengtebepaling
  • Goede kanaalpreparatie
  • Goede irrigatie

Let op: de vulling kan er op de foto goed uit zien, maar dat hoeft niet te betekenen dat het ook goed schoon is.

Tijdelijke afsluiting wortelkanaal

Als tijdelijke afsluiting van het kanaal zijn een aantal dingen aan te raden:

  • Doe geen watje in het kanaal!
  • Wat kan wel: cavit alleen
    Een laag van vier millimeter cavit is voldoende, indien de behandeling snel afgemaakt wordt. Duurt het langer, doe er dan glasionomeer overheen.
    Er is in de literatuur geen informatie over teflon afgedekt door glasionomeer, maar dit lijkt ook een goed alternatief te zijn.

Het wel of niet insluiten van calciumhydroxide blijft een discussiepunt. In Nederland zijn we tegen, maar in het buitenland wordt dit wel veel gedaan. Calciumhydroxide heeft invloed op de hechting van de restauratie. Bij het tijdelijke afsluiten kan het geen kwaad om hypochloriet of water in het kanaal achter te laten. Pas wel op als je cavit aanstampt en er nog hypo in het kanaal staat: er kan een klein deel doorgeperst worden en dit kan gevoeligheidsklachten geven.

 Doel van het vullen van het kanaal

  • Apicale foramen blokkeren
  • Voorkomen dat de bacteriën die in het kanaal achterblijven lekken naar het foramen
  • Bacteriën isoleren zodat ze niet verder kunnen uitgroeien
  • Voorkomen dat er een herinfectie ontstaat
  • Wondverband: bij een open apex is er meer contact tussen apicale weefsel en de kanaalinhoud

Vulmaterialen

Gutta-percha

Dit is gemaakt van het sap van een plant uit Indonesië. Onbewerkt is het een bros materiaal dat we niet goed kunnen gebruiken. Er wordt Zinkoxide aan toegevoegd en hierdoor krijgt het een betere consistentie. Daarnaast wordt er een radiopaak materiaal toegevoegd zodat het zichtbaar wordt op de röntgenfoto.

Er zijn twee verschillende soorten

– Alpha : voor de warme vultechniek. Dit is op kamertemperatuur heel bros en breekt makkelijk. Bij verwarmen wordt dit vloeibaar.
– Beta: te gebruiken bij kamertemperatuur. Dan is het een flexibele solide massa en het wordt minder vloeibaar bij verwarmen.

Vroeger voegden we nog dingen (bijvoorbeeld chloorhexidine, CaOH of tetracycline) toe aan gutta-percha met het idee dat het zou lekken en de desinfectie van het wortelkanaal zou helpen.
Dit is echter onwenselijk. Op de plekken waar lekkage optrad, ontstonden holtes en daar konden bacteriën zich in ontwikkelen. Deze gutta-percha soorten kan je dus beter niet gebruiken!

De voordelen van gutta-percha

  • Makkelijk te manipuleren
  • Niet toxisch
  • Radiopaak materiaal
  • Makkelijk te verwijderen en oplosbaar
  • Na restaureren verkleurt het element niet

De nadelen van gutta-percha

  • Geen zelfstandige hechting aan kanaal: hiervoor is sealer nodig
  • Krimpt als het afkoelt: kan loskomen van kanaal
  • Bij langer bewaren wordt het bros

Er is cement nodig om de guttapercha aan het kanaal te laten plakken en om het volledige kanaal en de bijbehorende isthmus op te vullen.

Cement

De ideale eigenschappen van cement

  • Biocompatibel: geeft een gunstige weefsel reactie van lichaam (of in ieder geval bioinert: geeft geen reactie)
  • Onoplosbaar na uitharden
  • Dimensionaal stabiel (weinig krimp of uitzetting)
  • Verwijderbaar
  • Bacteriostatische/antibacteriële werking
  • Ongevoelig voor inwerking weefselvocht

Verschillende types cement

Tegenwoordig is AHplus cement de gouden standaard.  Dit is een epoxyhars en voldoet aan veel van de bovenstaande eisen. Een nadeel hiervan is dat het niet tegen vocht kan en ook niet zo biocompatibel is. Voordat het uitgehard is, kan het cytotoxisch zijn.

MTA kan wel tegen vocht en is ook biocompatibel. MTA heeft zelfs vocht nodig om uit te harden. Het heeft veel toepassingsgebieden: zoals de open apex, bij perforaties of bij een pulpotomie met deels vitaal weefsel. Helaas is dit niet zo makkelijk in gebruikt en is er meer risico op verkleuringen.

Biokeramische cementen heten ook wel calciumsilicaten. Ze zijn onoplosbaar na uitharden, maar geven wel wat lekkage van Calciumionen. Lekkage is normaliter ongewenst, maar is in dit geval een positieve eigenschap. De oude cementen van dit type losten meer op en tussen verschillende soorten zijn er flinke verschillen. Het zijn allemaal biocompatibele cementen en bruikbaar in smalle kanalen, waar MTA lastig is in de verwerking.

Veranderen van cement

Het is lastig om verschillende onderzoeken met elkaar te vergelijken. Het is belangrijk om te controleren of het cement vergeleken wordt met de gouden standard (AHplus of MTA). Let er daarnaast op of het gaat om wel of niet uitgehaald cement en of het gaat om een in vitro of in vivo onderzoek. De reactie van het cement op een biofilm kan daarnaast heel anders zijn dan op een losse bacterie en toevoegingen aan het cement kunnen de eigenschappen veranderen.

Tabel - Veranderen van cement

Klik hier voor een vergrote versie

Bij het vullen van de kanalen willen we de kanaalvulling 0-2 millimeter van de röntgenologische apex. We willen een compacte kanaalvulling, zodat er geen ruimte is voor bacteriën om uit te groeien.

De hoofdstift is het begin van de kanaalvulling. Deze heb je in verschillende vormen en maten, waarbij de taper een belangrijk begrip is. Heeft een guttaperchapoint met taper .2 dan wil dat zeggen dat de diameter per millimeter 0,2 mm toeneemt. Je kunt van een hoofdstift 30, een hoofdstift 35 maken door apicaal een stukje van de stift af te halen en zo een grotere diameter te verkrijgen.
De hoofdstift moet goed op lengte komen een heeft tugback nodig. Dat wil zeggen dat de stift apicaal voldoende weerstand heeft en je deze niet zomaar door de apex heen kan duwen. Bij een stift met een grotere taper kan het voelen alsof de stift apicaal tugback heeft, maar kan hij ook halverwege het kanaal vastlopen. Indien je twijfelt, pakt dan een stift met een kleine taper (.2) en controleer of deze ook tugback heeft.

Redenen waarom een stift niet op lengte komt

  • De stift heeft meer taper dan het kanaal
    Dan is het zaak om een hoofdstift met een kleinere taper te gebruiken
  • Er is niet voldoende op lengte geprepareerd
    Controleer hierbij of de hoofdvijl wel op lengte komt
  • Het kanaal is geblokkeerd door debris
    Gebruik een dunne vijl en spoel uitgebreid
  • De hoofdstift buigt om
    Dit kan meerdere redenen hebben. De hoofdstift kan te klein zijn of er kan sprake zijn van een fause route. Deze passeren kan door met voorgebogen vijlen te prepareren en de stift voorgebogen te plaatsen
  • Een combinatie van bovenstaande oorzaken

Er zijn verschillende vultechnieken voor het kanaal beschikbaar

  • Laterale condensatie: hiermee zijn de meeste tandartsen opgeleid
  • Warme compactie
  • Single cone vultechniek
  • Vultechniek met behulp van een carrier

Koude laterale condensatie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Naast de hoofdstift worden met behulp van een spreader kleinere secundaire stiften geplaatst. Het is een voorspelbare vultechniek, waarbij er goede controle is over het vullen op de juiste lengte. Daarnaast is het een goedkope en makkelijke techniek.

Er kleven ook een aantal nadelen aan. Het vullen kosten relatief veel tijd, er ontstaat geen compacte massa met gutta-percha omdat er altijd een ruimte overblijft waar de spreader zat. Andere nadelen zijn: bij het vullen wordt er veel druk op het kanaal uitgeoefend, door de secundaire stiften is er weinig overzicht en soms trek je de hoofdstift of de gehele guttapercha massa eruit.

Warme laterale condensatie

Deze techniek lijkt veel op de koude laterale condensatie. Het verschil is dat hierbij gebruikt wordt gemaakt van een warme spreader, waardoor de kanaalvulling homogener wordt.

Single cone vultechniek

Dit een makkelijke en snelle manier om het kanaal te vullen. Het is daarnaast voorspelbaar en goedkoop en de kanaalvulling kan, indien nodig, makkelijk en eenvoudig verwijderd worden.  Het grote nadeel hierbij is dat het erg afhankelijk is van de sealer. Bij een ovaalkanaal lijkt deze vultechniek dan ook geen goede optie.

Vultechniek met behulp van een carrier

Dit is beter bekend onder de namen guttacore of thermafill. Op de röntgenfoto ziet deze techniek er altijd heel goed uit en ook de laterale kanalen worden vaak gevuld. Voor deze vultechniek is een oventje nodig om de guttapercha te verwarmen en de lengte is lastiger goed in te schatten. Een nadeel hiervan is dat er stripping op kan treden. Hierbij blijft er alleen een plastic kern achter en geen guttapercha en dit is erg lastig om te verwijderen. Daarnaast is er ook risico op extrusie van guttapercha uit het wortelkanaal.

Warme compactie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Deze wordt 4 millimeter van de apex afgebrand en de rest van het kanaal wordt opgevuld met warme spuitbare guttapercha in segmenten.

Het voordeel hiervan is dat er een homogene massa van guttapercha in het gehele kanaal komt en vaak ook in de laterale kanalen. Het is een snelle techniek, die wel wat oefening vergt. Er moeten materialen voor aangeschaft worden, wat de techniek iets duurder maakt.

Vergelijking van de verschillende methodes

Vergelijking van de verschillende methodes

Klik hier voor een vergrote versie

Sealer

Vaak wordt er iets van sealer doorgeperst. Het nadeel hiervan is dat er vaak ook geïnfecteerd debris meekomt. De sealer lost soms op, maar vaak los alleen het radiopake bestandsdeel op, waardoor het niet meer zichtbaar is op de solo. Het succespercentage lijkt iets minder gunstig te zijn, wanneer een apicalis sealer doorgeperst wordt bij parodontitis apicalis.

Welke manier heeft het hoogste succespercentage?

Dit is een vraag die lastig te beantwoorden is. Uit een studie uit 2008 en 2010 blijkt dat er weinig verschil te vinden is tussen de verschillende technieken. Niet alleen de vultechniek is van belang, maar ook de uitvoering van de gehele wortelkanaalbehandeling.

Take home massages

  • Blijft 0-2 mm van de röntgenologische apex
  • Zorg voor een goede kwaliteit kanaalvulling
  • Zorg voor een goede coronale afsluiting

Dan is er een slagingspercentage van ongeveer 85% en een 10-jaars overlevingspercentage van tussen de 83-96%

De aanwezigheid van buurelementen zorgt voor een betere overleving. Daarnaast gaan endodontisch behandelde pijlerelementen vaker verloren en zorgt de aanwezigheid van een kroon voor een hogere overleving. Een molaar heeft een lagere overlevingskans dan een één-kanalig element.

Bij verschillende elementen, horen verschillende anatomische variaties waardoor de technische toepasbaarheid van vultechnieker wel of niet aan te raden is.

Incisief in onderkaak

Deze heeft vaak een ovaal kanaal met een linguale schouder. Wanneer de linguale schouder verwijderd wordt, komt vaak nog een tweede kanaal in beeld. De vultechniek die hierbij het beste werkt is de warme laterale compactie.

Premolaren

Deze hebben vaak twee wortelkanalen en dan zijn alle vultechnieken goed toepasbaar. Een variatie die lastiger is, is wanneer de kanaalsplitsing zich diep in het kanaal bevindt. Deze variatie is niet goed te vullen wanneer je geen warme vultechniek ter beschikking hebt.

Molaren

Hierbij zit er een groot verschil tussen de aanwezige kanalen. Het palatinale kanaal van de bovenmolaren en het distale kanaal van de ondermolaar zijn vaak ovaal en hierbij is alleen een single cone enorm afhankelijk van de sealer. Wanneer je dit wil toepassen is het verstandig om ook secundaire stiften toe te voegen.

Wanneer er sprake van een C-shaped kanaal is de best toepasbare techniek de warme vultechniek.

Elementen met een apicale kromming

Elementen met een apicale kromming lenen zicht het beste voor een single cone techniek apicaal Dit omdat de spreader niet voorbij de kromming komt. Wanneer er sprake is van interne resorptie is een warme compactie de aanbevolen optie en bij een open apex MTA.

Warme technieken

Bij het gebruik van de warme technieken kan de patiënt soms reageren ondanks de verdoving. Ook doorpersen kan een vergelijkbare reactie geven. Belangrijk bij het gebruik van de warme technieken is om het warme instrument zo kort mogelijk in het kanaal te laten: touch and go.

Na het aanbrengen van een MTA-plug werkt de warme compactie ook goed. Een ander alternatief is eerst het aanbrengen vaan een glasionomeercement om dit vervolgens af te dekken met composiet. Het nadeel hiervan is de krimp van het composiet. Er is hierbij nog geen duidelijke voorkeur.

Opbouw in het wortelkanaal

Na het vullen van de kanalen moet een opbouw gemaakt worden in het wortelkanaal. Indien gebruik wordt gemaakt van een driestaps-adhesief zal er na het etsen gespoeld worden. Hierdoor haal je het bovenste laagje sealer weg, maar dit heeft weinig effect op de gehele kanaalvulling. Dit lijkt dus ook niet zo’n probleem te zijn, wanneer het daarna weer gedroogd wordt.

Dieuwertje de Groot – Kuin studeerde in 2010 af aan het ACTA als tandarts en rondde in 2017 haar opleiding tot Endodontoloog af. Naast haar werk in de Verwijspraktijk voor endodontologie in Horst en Nijmegen is zij actief lid van de NVvE en geeft zij geregeld lezingen om iedereen de leuke kant van de endo te laten ervaren.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Dieuwertje de Groot – Kuin  tijdens het NVvE-congres De endo finish.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z