Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken (deel 2)

Lees ook deel 1 de lezing van Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen

Oligodontie

Dit is een ernstige vorm van hypodontie, waarbij er meer dan vijf elementen ontbreken. De prevalentie hiervan is 0,14% in Europa en 0,08% in Nederland.
Er zijn twee genen bekend die oligodontie kunnen veroorzaken. Het gaat om mutaties in het AXIN2- en LPR6-gen. Deze genen worden autosomaal dominant overgedragen. Daarnaast is er bij sommige genmutaties gerelateerd aan oligodontie ook een verhoogd risico op coloncarcinoom.
Ook bij bepaalde syndromen hoort oligodontie: o.a. het syndroom van Down, van der Woude syndroom en ectodermale dysplasie.
De elementen die wel aangelegd zijn, zijn vaak afwijkend van vorm en van geringere grootte. De melkdentitie persisteert vaak en er is sprake van een smalle onderontwikkelde processus alveolaris op de plekken van de missende elementen. De beet is vaak verdiepte, met een diepe plica mentalis en verlies van beethoogte.

Het Nederlandse verzekeringssysteem vergoedt behandelingen bij patiënten met vijf of meer missende elementen. Het maakt hierbij niet uit waar de elementen missen. De verstandskiezen worden hierbij buiten beschouwing gelaten.

De onderontwikkeling van de processus alveolaris zorgt ervoor dat behandelen moeilijk is. Door afwezigheid van elementen ontstaat er een messcherpe kamvormige processus.
Binnen het VUmc hebben ze inmiddels veel ervaring met het behandelen van deze patiënten. Het behandeltraject bestaat eerst uit monitoren en tijdelijke oplossingen. Dit heeft te maken met de leeftijd van de patiënten. Daarna wordt een definitieve behandelplanning gemaakt, pre-prothetische orthodontie uitgevoerd, pre-implantaire chirurgie, implantologie en de uiteindelijke prothetische behandeling met behulp van kronen op implantaten en keramische of composiet restauraties.

Hierbij werken ze veel met backward planning. Er wordt gekeken wat je wilt bereiken en daarna pas op welke manier je dit kunt bereiken.
Patiënten met oligodontie zijn erg blij met implantologie. Dit geeft veel extra kwaliteit van leven.

Er is een richtlijn over oligodontie maar deze stamt uit 2007. Deze geeft aan dat interdisciplinaire benadering nodig is in teamverband. De restauratief tandarts is de coördinator en zorgt voor goede documentatie en behandelplanning. Deze zorgt voor het verzamelen van gegevens (lichtfoto’s, röntgeninformatie en modellen) en het opstellen van het behandelplan.
Het uitgangspunt is zo lang mogelijk behoud van tandweefsel en melkelementen gedurende de groei.
De afronding van de pre-prothetische fase en pre-implantologische orthodontie valt het liefst samen met het einde van de groei. De patiënt wordt blijvend gecontroleerd ter evaluatie van het behandelresultaat en ondersteund met professionele nazorg.
Voor de geplaatste implantaten houdt Alwin aan dat het implantaat minimaal twee keer per jaar gereinigd moet worden met airflow. Dit is de enige manier om submucosaal de biofilm bij een implantaat adequaat te kunnen verwijderen.

Bij niet ingrijpen op jonge leeftijd wordt de problematiek bij oligodontie patiënten vaak alleen maar uitgebreider. De beet zal steeds dieper worden en de beethoogte afnemen. Melkelementen hebben een minder hoge klinische kroon dan blijvende elementen en blijven ook vaak achter in de eruptie, waardoor ze in infra-positie komen te staan. Daarom kiezen ze er vaak voor om de beet minder diep te maken met composiet onlays op de melkelementen. Je bent hier vooral tijd aan het overbruggen tot de volwassenheid. Dit wordt net zo lang gedaan tot de patiënt klaar is om het verdere traject in te gaan voor implanteren.

Gelaatsgroei en implanteren

Groei doet veel voor de verticale dimensies in het gelaat. De processus alveolaris in de onder- en bovenkaak neemt enorm toe in hoogte tijdens de groei. Daarom is implanteren op jonge leeftijd geen optie. Het implantaat gedraagt zich als een ankylotisch element en zal niet meebewegen met de groei van de processus.

Het is lastig te bepalen wanneer de groei afgerond is. Dit is voor een deel genetisch bepaald. Eigenlijk blijven we ons hele leven groeien, want we passen ons steeds aan aan veranderende omstandigheden.

Implanteren kan wanneer de skeletale groei beëindigd is. Bij meisjes is dit vaak rond 18-19 jaar en bij jongens rond de 20-21 jaar.

Een truc om in te schatten hoever de groei is, is om de lengtegroei bij te houden. Is hierin geen verandering meer, dan kan een jaar later geïmplanteerd worden. De gelaatsgroei loopt ongeveer een jaar achter op de lengte groei.
Ook met behulp van laterale schedelfoto’s kan de groei beoordeeld worden en dan met name de verticale ontwikkeling in het aangezicht. Projecteer meerdere laterale schedelfoto’s over elkaar en wanneer er geen verandering meer optreedt, is de groei nagenoeg afgerond.

Het is een illusie dat we met orthodontie meer groei kunnen laten plaatsvinden dan erin zit. Wel kunnen we de groei beïnvloeden om de maximaal haalbare groei te bereiken. Orthodontisch kunnen we vooral dentale veranderingen bereiken en slechts een kleine groeiverandering.

Oligodontie en implanteren

Wanneer de patiënt oud genoeg is om te implanteren moet er eerst een botopbouw gedaan worden om de processus alveolaris te verhogen en te verbreden. De meest gangbare manier hiervoor is middels een autologe botopbouw. Dit is vrij belastend voor de patiënt en ook de timing moet goed zijn. Je kunt niet te lang wachten met implanteren, omdat het bot anders weer afgebroken wordt.
Een complicerende factor is dat veel oligodontie patiënten aan het eind van het traject behandelmoe zijn. Het is een lang en uitdagend behandeltraject, waarbij naast orthodontie vaak ook nog osteotomiën nodig zijn, gevolgd door botopbouw, implantologie en uitgebreid kroon- en brugwerk. Als er een osteotomie nodig is en de kaak ook verbreed moet worden, doen we dit liever in twee operaties. Eerst een operatie voor het verbreden en vervolgens de le fort I operatie.
Het brugwerk in deze casussen wordt veelal uitgevoerd in verschroefbaar (bij implantaten) volledig zirkoonoxide met alleen de buccale vlakken opgebakken. Dit om chippen te voorkomen. Solitaire indirecte restauraties worden bij voorkeur in lithium-disilicaat uitgevoerd.

De overleving van implantaten bij patiënten met oligodontie is lager dan bij reguliere implantologie. De vijf jaars overleving is 95,7% en de tien jaars overleving 89,2%. Dit heeft de maken met de botopbouw die gevoeliger is voor resorptie met name buccaal. Daarnaast is er een vrij hoge prevalentie van peri-implant mucositis en peri-implantitis. Door de uitgebreide prothetische werkstukken is het soms lastiger om een goed reinigbare supra-structuur te maken.

Autotransplantatie

Autotransplantatie kan een goed alternatief zijn voor implantologie. Hierbij verplaatsen we eigen elementen in de mond naar andere plek. Dit is mogelijk dankzij het parodontaal ligament en zorgt ervoor dat de processus alveolaris intact blijft.
Voorheen werden alleen gebitselementen die nog in ontwikkeling waren (maximaal 2/3 van de wortel lengte afgevormd) getransplanteerd. Waarmee een succespercentage is van meer dan 90%. Het grote voordeel hierbij is dat het al op jonge leeftijd uitgevoerd kan worden en het element verplaatsbaar is. Er moet wel een element beschikbaar zijn om te transplanteren. Premolaren van de bovenkaak worden geroteerd in de onderkaak geplaatst omdat de processus te smal is. Het element kan dan geroteerd worden en bouwt zijn eigen processus op.

Tegenwoordig kunnen zelfs volgroeide elementen ge-autotransplanteerd worden. Het element moet dan wel van een endodontische behandeling voorzien worden. Dit gebeurt veel bij trauma’s van frontelementen. Er wordt dan een premolaar in de bovenkaak verplaatst naar het front en omgebouwd tot een frontelement.

Autotransplantatie kan een goede optie zijn als er in één van beide kaken meerdere elementen ontbreken, terwijl in de andere kaak alle elementen aangelegd zijn. Door het verplaatsen van de elementen uit de kaak met de volledige dentitie, zijn beide kaken meer in verhouding en wordt de verdere behandeling makkelijker.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.

Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 1 van de lezing