Dentaal trauma: de initiële behandeling en de problemen op de langere termijn

Een acuut tandentrauma vereist snel EHBO-ingrijpen. Onder tijdsdruk moeten bij de initiële traumabehandeling beslissingen genomen worden die van invloed kunnen zijn op het esthetisch eindresultaat direct en op de lange termijn. Wat te doen bij het eerste consult?

Struikelen, vallen met de fiets maar helaas ook een boxbeugel kan de reden zijn dat iemand naar de tandarts moet voor spoedbehandeling. De beslissingen die worden genomen bij behandeling van dentaal trauma zijn van invloed op het esthetische resultaat op korte, maar ook op de lange termijn. Bij een trauma is snel handelen vereist, Voor jonge kinderen is dit in de middag, voor jongeren is het
s’ avonds dat de tandarts naar de praktijk moet komen voor het trauma. Zelden is de initiële behandeling ook de definitieve behandeling en betekent een traumatand vaak levenslang onderhoud.
Endodontologe, Els Duijst, en restauratief tandarts, Rian Buursen, laten in de lezing meerdere casussen die zij samen behandeld hebben de revue passeren waarbij het belang van de multidisciplinaire behandeling centraal staat.

Wat te doen bij tandentrauma tijdens het eerste consult?

  • Hoe is het trauma ontstaan?
  • Welk trauma? Avulsie, luxatie, intrusie, (on)gecompliceerde kroonfractuur
  • Tijdstip van het trauma
  • Zijn er losse tanden of fragmenten? En hoe zijn deze bewaard?
  • Röntgenfoto’s; ook van de weke delen als niet alle losse fragmenten van de tand zijn teruggevonden
  • Zo snel mogelijk terugplaatsen van de elementen in de alveole
  • Occlusie beoordelen; obstructies uit occlusie halen, eventueel beetverhogen
  • Dentine wonden bedekken
  • Loszittende tanden (indien nodig) spalken
  • Andere medische omstandigheden; bv. Hersenschudding / fragment in lip / tetanus
  • Direct selfie van het trauma
  • Ook een foto sturen/vragen van voor het trauma met een lach waarop tanden goed zichtbaar zijn.

Contusie

Tik tegen de tand. Is deze niet mobiel? Monitoren

Infractie

Barst of scheur in het glazuur; afdekken met bonding en composiet. Meestal is er geen endodontische behandeling nodig.

Glazuur chipping komt vaak voor bij jonge mensen. Ook in het geval van een kleine chipping liever niet afslijpen maar bijplakken.

Ongecompliceerde kroonfractuur

Altijd breukvlak provisorisch afdekken, zeker bij jonge kinderen. Indien het fragment nog aanwezig is, dit terugplakken. Anders een composietopbouw of een porseleinen facing met incisale overkapping maken.

Gecompliceerde kroonfractuur

Afhankelijk van de leeftijd, bij kinderen liefst een pulpotomie met MTA. Bij ouderen afhankelijk van de situatie een pulpotomie of en endodontische behandeling

Tandfragment bewaard

Is het tandfragment bewaard? Plaats dit dan terug.
Zeg ook bij het telefonisch consult: ‘’Bewaar het afgebroken stukje tand vochtig’’, in een vochtige omgeving met water of fysiologisch zout of een afgesloten plastic zakje

Procedure hoe het fragment terug te plaatsen?

  •  Preparatie breuk vlakken
  •  Alleen adhesief bevestigen met composiet sterkte 37% bij weinig weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) niet uitharden, geeft vormverandering
    Bij veel weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) wel uitharden
  •  Geen onderlagen m.u.v. directe pulpa-overkapping/ pulpotomie
  • Aanvullende preparaties zijn noodzakelijk:
    1. glazuur bevels vooraf aan terugplaatsen als de pasvorm slecht is
    2. externe chamfer na terugplaatsen: 62% van oorspronkelijke sterkte
    3. v-vormige bevel na terugplaatsen
    4. interne dentine groef: 90% van oorspronkelijke sterkte
    5. overcontour (facing buccaal en palatinaal): 97% van oorspronkelijke sterkte
  • Probeer de pulpa, eventueel partiëel, vitaal te houden bij een open apex zodat de radix zich af kan vormen en zo streven naar botbehoud. Laat mensen regelmatig terugkomen voor controle.

Verkleuring na traumabehandeling

Soms ontstaat er verkleuring door gebruik van MTA na een traumabehandeling. Als een orthodontische behandeling nog nodig is, kan aan de orthodontist gevraagd worden om het trauma element meer naar palatinaal te plaatsen om zo ruimte te creëren voor een facing zonder beslijping. Een andere mogelijkheid die endodontoloog Els van Duijst gaf, is het MTA verwijderen, daarna intern bleken en weer opvullen met een opaak composiet.

Na trauma zie je regelmatig een geel verkleurde voortand ontstaan. Dit is geen pathologie, maar een neurologische ontregeling van odontoblasten. Er ontstaat dan veel tertiair dentine, deze dentine afzetting beïnvloedt de licht-transmissie waardoor een andere opaciteit ontstaat. De sensibiliteit vermindert, maar zonder een ontsteking is er geen indicatie om een endodontische behandeling te starten.

Veel minder vaak ontstaat een grijs verkleurde tand. Grijsverkleuring kan ontstaat als gelijktijdig een hematoom en een bacteriële infectie ontstaat; door de vorming van ijzersulfide door de interactie tussen het ijzer in het heem en bacteriële afvalproducten. Grijs verkleurde elementen ontwikkelen eerder een periapicale laesie dan geel verkleurde elementen.

Element diep afgebroken

Soms kan het zijn dat bij een gecompliceerde kroonfractuur het element diep is afgebroken. Om het element te kunnen restaureren kan het element geëxtraheerd worden, 180 graden draaien om de lengte as en weer terugplaatsen en fixeren. Eventueel kan gebruikt gemaakt worden van een Benex extractieapparaat voor een a-traumatische extractie. Daarna kan het opgebouwd worden.

180° draaien van element

Röntgen opname vooraf en drie maanden later

Eindresultaat 180 graden draaien van een palatinaal diep afgebroken element

Een andere behandelmogelijkheid bij een diepe fractuur is orthodontische extrusie en daarna opbouwen.

Soms is het element niet meer te redden, dan kan bij volgroeide patiënten gekozen worden voor immediate implantation. Als het implantaat delayed geplaatst moet worden kan als tijdelijke voorziening een etsbrug worden gemaakt.

Een andere oplossing bij diepe fractuur: ‘’buy time voor botbehoud’’ door radix submerge (inkorten tot 1 mm onder bot en dan overhechten), dus de wortel in situ te laten. En voor opvulling van het diasteem kan dan bijvoorbeeld een etsbrug gemaakt worden.

Horizontale wortelfractuur

Bij verplaatsing van het coronale deel is eerst repositie nodig. Behandeling: vier weken spalken met een flexibele splint en daarbij monitoren volgens traumaprotocol.

Bij een ontsteking is het nodig om een endodontische behandeling uit te voeren in het coronale deel van de rad.

Bij een hoge fractuur, net onder het botniveau, kiezen voor submerge radix om kaakbot te behouden. Een behandeloptie kan dan autotransplantatie zijn. Bij het opbouwen van een autotransplantaat, pak je de restauratieve behandeling aan alsof het een hoekopbouw betreft. Let op, niet slijpen aan het autotransplantaat.

Intrusie

Wat te doen bij intrusie?

< 3mm

Bij volgroeide elementen spontaan laten erupteren. Chirurgische of orthodontische repositie als er na 3 weken geen eruptie is.

3-7 mm

Chirurgische of orthodontische repositie.

> 7 mm

Chirurgische repositie.

Een flexibele splint gedurende vier weken

De pulpa zal waarschijnlijk necrotisch worden. Els Duijst gaf aan dat de endodontische opening eventueel ook vanaf incisaal kan om het dentine in het cervikale kroongedeelte te behouden. Markeer dan de contour van de wortel op gingiva niveau met een rubberdam klem bucco-linguaal en wigjes mesiaal en distaal en richt de boor op het midden van de vierhoek. De incisale rand is goed te restaureren.

Aangeven contour van de wortel op cervikaal niveau voorkomt een fausse route.

Wees bedacht op ankylose, waarschuw ouders en grijp op tijd in als ankylose plaats vindt om het kaakbot op niveau te behouden, bij negeren van ankylose kan de groei van het kaakbot achterblijven. Decoronisatie kan verlies aankaak hoogte voorkomen.

Decoronatie bij zichtbaar hoogteverlies voor behoud van bothoogte, het diasteem invullen met een etsbrug.

Intrusie bij open apex

Wat te doen? Spontaan laten erupteren. Als dit niet gebeurt na enkele weken orthodontische repositie of extrusie. Er is kans op necrose van de pulpa, ankylose en obliteratie van het kanaal.
Als er ankylose is en het element is 2 mm korter dan het buurelement dan ingrijpen, of door een autotransplantaat of door decoronatie Bij een decoronatie wordt de kroon verwijderd, de radix ingekort tot 1 mm onder botniveau, het kanaal wordt open gelaten/gemaakt en overhecht.

Luxatie met extrusie

Wat te doen? Reponeer het element behoedzaam, daarna 2 weken flexibel spalken. Bij symptomen van pulpa necrose is het advies een kanaalbehandeling starten. Er bestaat een kans dat obliteratie ontstaat.

Avulsie

Wat te doen? De beste eerste hulp is de tand direct terugplaatsen in de kaak door ouders of omstanders, vasthouden en naar de tandarts gaan. Indien dit niet mogelijk is, dan de tand laten bewaren in melk of lenzenvloeistof en alsnog de patiënt direct, zo snel mogelijk naar de tandarts verwijzen.
Flexibel spalken voor 2 tot 4 weken, afhankelijk van de conditie van het PDL. Het beste is om dan binnen 2 week de wortelkanaalbehandeling te starten. Bij een ver open apex monitoren, ingroei van bloedvaten is dan nog mogelijk. Eventueel antibioticum toedienen en eventueel naar de huisarts verwijzen voor een tetanus injectie.

Factoren voor succesvol resultaat

Werken in een teamverband is belangrijk voor het resultaat. De samenwerking van Rian en Els is daar een goed voorbeeld van. Verder zijn er ook nog andere factoren van invloed voor een succesvol resultaat, zoals: compliance van patiënt en ouders, terugkomen op controleafspraken, de mondhygiëne op peil houden, het tijdig betrekken van een endodontoloog en besef dat botbehoud prioriteit heeft.

Vertel patiënten dat een traumatand een levenslang onderhoud nodig heeft omdat er secundaire pathologie kan optreden op een later tijdstip, denk aan recidiverende verkleuringen, cervikale resorptie en fracturen, naast het normale tandheelkundige onderhoud.

Take home message

  • Geef advies om uitgevallen tanden direct terug te plaatsen
  • Als dit niet mogelijk is, dan de tanden laten bewaren in melk of in de mond
  • Direct laten komen en gerust stellen
  • Maak lichtfoto’s, röntgenfoto’s en vraag oude foto’s van vóór het ongeluk
  • Diagnose bepaalt de behandeling
  • Afdekken van breukvlakken bij vitale elementen
  • Getraumatiseerde tanden behoeven een leven lang monitoren
  • Als verwezen wordt, beschrijf het hele verhaal in de verwijsbrief
  • Patiënten uitleggen dat ze een leven lang bezig zijn met dit trauma

Aangeraden website: dentaltraumaguide.org

Aangeraden app bij trauma: ToothSOS

De International Association of Dental Traumatology (IADT) heeft de app ToothSOS geïntroduceerd. Deze app geeft in stappen aan hoe te handelen bij een tandheelkundig ongeval.

Els Duijst-van Cruchten behaalde haar tandartsdiploma in 1986 aan ACTA en was daar vervolgens werkzaam op de afdeling Orale Functieleer tot 1989. In 1990 startte Els haar eigen praktijk, waarin ze full-time werkte. Van 2000 tot 2003 volgde ze de Master of Science opleiding in de endontologie aan ACTA en na het behalen van dit diploma verbond ze zich aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde Amsterdam.

Rian Buursen behaalde haar tandarts diploma in 1998 aan ACTA en ging aansluitend werken in de algemene praktijk. Sinds 2001 is Rian verbonden aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde in Amsterdam. Door Hein de Kloet en Abe ten Have werd Rian opgeleid in de restauratief esthetische tandheelkunde en sinds 2003 is Rian docent en verzorgt ze cursussen en hands-on trainingen voor onder andere Quality Practice ( ACTA Dental Education) en DCM.

Al geruime tijd behandelen Els Duijst en Rian Buursen in het kader van een multidisciplinaire behandeling, gezamenlijk dentale trauma patiënten.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Els Duijst & Rian Buursen tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

 

 

Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z/