Nieuwe technologieën maken volledige virtuele planning en computerondersteunde klinische uitvoering van tandheelkundige implantaten mogelijk. Bovendien hebben ze het potentieel om het proces sneller, nauwkeuriger, maar ook minder ingrijpend en duur te maken, volgens een ingezonden brief in het International Dental Journal. Ook zou het kunnen helpen bij het bestrijden van antibioticaresistentie.
Preventieve antibiotica bij implantaatprocedures
Vanwege de aanwezigheid van ongeveer 500 tot 700 soorten bacteriën in de mond maken profylactische antibiotica vanaf het begin deel uit van tandheelkundige implantaatprocedures. Het gebruik van deze medicijnen wordt echter nog steeds in twijfel getrokken vanwege hun mogelijke bijwerkingen en complicaties. Er is geen overeenstemming over de vraag of preventieve antibiotica (PAT) meer kwaad dan goed doen bij implantaatprocedures.
Antimivrobiële resistentie is belangrijk probleem
Daarnaast is de ontwikkeling van bacteriële antimicrobiële resistentie (AMR) tegen de meeste soorten bekende antibiotica een belangrijk wereldwijd probleem. Dit kan in de toekomst mogelijk leiden tot langere ziekenhuisopnames, hogere behandelingskosten en patiëntensterfte.
Herzien van protocollen is cruciaal
Volgens de auteurs van de ingezonden brief onder leiding van Dr. Juan-Francisco Peña-Cardelles van de Harvard School of Dental Medicine betekent dit dat het van cruciaal belang is dat clinici protocollen voor het voorschrijven van antibiotica herzien.
Huidige protocol
Momenteel wordt aanbevolen dat patiënten een uur vóór standaard tandheelkundige implantaatprocedures 2 g tot 3 g amoxicilline moeten krijgen. Hieronder vallen patiënten met anatomische beperkingen en ingeleide botregeneratie en de plaatsing van tandheelkundige implantaten in één of twee fasen.
Profylactische antibiotica bij bepaalde procedures
Bij andere procedures, waaronder direct geplaatste tandheelkundige implantaten en plaatsingen van meerdere implantaten, worden profylactische antibiotica aanbevolen tijdens de preoperatieve fase en worden antibiotica doorgaans gegeven tijdens de postoperatieve fase. Omdat deze procedures verband houden met grotere mucoperiosteale flappen zijn ze vaak gekoppeld aan langere operatietijden en groot chirurgisch trauma dat het risico op infectie verhoogt, schreven de auteurs.
Betere processen met behulp van de computer
Door gebruik te maken van virtuele planningstechnologieën is een volledige virtuele behandelingsplanning en computerondersteunde klinische uitvoering mogelijk. Hierbij wordt een combinatie van radiografische, prothetische, chirurgische en laboratoriumaspecten gebruikt. Dit zorgt ervoor dat de processen nauwkeuriger, sneller, minder ingrijpend en goedkoper worden.
Computerondersteunde implantaatchirurgie
Statische computerondersteunde implantaatchirurgie (S-CAIS) biedt de mogelijkheid om meerdere implantaten in een optimale driedimensionale positie in te brengen met een kortere operatietijd in vergelijking met een conventionele procedure.
Wanneer een geval geschikt is voor computerondersteunde implantaatchirurgie die moet worden uitgevoerd met behulp van een flaploze benadering, nemen zowel het aantal postoperatieve infecties als de ontstekingsreactie van de patiënt af. Bovendien stelt de computerondersteunde procedure clinici in staat om implantaten te plaatsen in beperkte anatomische gebieden, waarbij in veel gevallen procedures voor ridge augmentation worden vermeden, schreven ze.
Resistentiepreventie bevorderen
“Digitale planning en S-CAIS lijken bij te dragen aan het uitvoeren van minder ingrijpende interventies, waarmee clinici worden geholpen het gebruik van PAT aan te passen en daarom de preventie van toenemende AMR te bevorderen”, schrijven de auteurs. Voordat de nieuwe technieken worden ingezet moeten eerst studies worden uitgevoerd om de prevalentie van secundaire infecties te analyseren, concluderen ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/02/antibioticaresistentie.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2024-02-19 10:55:422024-02-19 10:56:41Computerondersteunde chirurgie is mogelijk een hulpmiddel tegen antibioticaresistentie
Implantaatkronen in het front. Wat is de indicatiestelling en waar moet je wellicht extra op letten in deze kritische, esthetische zone met betrekking tot implantologie? Want één ding is duidelijk, Implantologie in de esthetische zone is per definitie een complexe handeling. En kan alleen in een esthetisch fraaie uitkomst resulteren met interdisciplinair teamwork. Verslag van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023.
Als alles fout gaat
De lezing begint met een casus. Bij Wilma is het op het gebied van implantologie in het front alles fout gegaan terwijl dit niet had hoeven gebeuren. Ze had last van twee losse voortanden en meldde zich bij een nieuwe implantologiepraktijk voor een gratis consult, waarna al snel een afspraak voor behandeling van twee implantaten werd ingepland.
Bij Wilma werden na het extraheren van de centrale incisieven direct twee implantaten ter vervanging van de 11 en 21 geplaatst. Na twee weken krijgt Wilma klachten aan het gebied waar geïmplanteerd was en komt ze uiteindelijk bij Haakon Kuit terecht omdat ze met haar klachten niet terecht kon bij de implantoloog die de implantaten plaatste.
Na onderzoek blijkt dat Wilma een pakje sigaretten per dag rookt, antidepressiva slikt en de parodontale conditie van haar dentitie in zeer slechte staat is. Na intra-oraal onderzoek, x-foto’s en sonderen blijkt de enige optie over om de implantaten te verwijderen. De pus liep tot aan de apex en na verwijderen van de implantaten bleek de kunststof van de tijdelijke kronen tot over de windingen van het implantaat te lopen.
In deze casus wordt natuurlijk een extreme situatie besproken, maar duidelijk is wel dat Implantologie in de esthetisch zone per definitie om een goede indicatie vraagt. Fouten die bijvoorbeeld kunnen leiden tot een matige esthetische uitkomst zijn een verkeerde indicatie, het te ver naar buiten plaatsen van het implantaat, implanteren op te jonge leeftijd en een verkeerde inclinatie en van het implantaat.
PES score
Het esthetische eindresultaat wordt naast de implantaatkroon voor een groot deel bepaald door de roze weefsels, de peri-implantaire mucosa. Fürhauser en anderen stelden in 2005 de PES (Pink Esthetics Score) score op. Met 7 parameters kan daarmee op weliswaar een subjectieve manier de roze peri-implantaire mucosa worden gescoord en geëvalueerd. De parameters zijn:
mesiale papil
Distale papil
Weefsel niveau(cervicaal)
Weefsel kleur
Weefsel textuur
Weefsel contour
Deficiëntie processies alveolaris
Per parameter kan 0 – 1 – 2 worden gescoord, waarbij 0 een lage score en 2 een hoge score is. Maximaal kan dus een PES 14 worden gescoord, waarbij een score boven de 11 door professionals als zeer hoog wordt beschouwd.
Bepalende aspecten eindresultaat
Als volgens bepaalde voorwaarden wordt behandeld, kunnen implantaten in de esthetische zone over het algemeen een hoog succespercentage laten zien en ook een voorspelbare behandeling zijn. Aspecten die in hoge mate bepalend zijn voor een voorspelbaar en consistent eindresultaat in de esthetische zone zijn:
Ervaring en vaardigheden van de behandelaar en interdisciplinair werken
Indicatiestelling
Chirurgische strategie en uitvoering
Management van complicaties
Ervaring en vaardigheden behandelaar & interdisciplinair werken
Bij reconstructie in de esthetische zone kan chirurgisch en restauratief ingrijpen nodig zijn, met of zonder implantaten. Haakon Kuit zelf plaatst heel selectief implantaten in de esthetische zone, alleen bij de juiste indicatiestelling en wanneer de alternatieven geen betere opties zijn. In zijn behandelingen wil hij ‘evidence én clinical én family based dentistry’ toepassen. Een mooi behandelstreven, waar ‘family based dentistry’ een hele belangrijke plek inneemt. Behandel elke patiënt alsof het je eigen familie is.
Het doel van de esthetische en restauratieve tandheelkunde is om de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. De zogenaamde ‘Invisible dentistry’, een constructie/ restauratie vervaardigen waarbij met ons geoefend oog niet te zien is dat er tandheelkunde is gepleegd. Dat is alleen mogelijk door multi-/ interdisciplinair te werken. Afhankelijk van de casus werk je als tandarts samen met:
Praktijk team
Orthodontist
Parodontoloog
Implantoloog
Endodontoloog
Prosthodontist
Ervaren tandtechnicus
Om kwalitatief hoogwaardig werk te kunnen leveren is een goede interdisciplinaire samenwerking onontbeerlijk. Daarnaast zal een dusdanige behandeling voor de patiënt een investering in geld en tijd zijn, maar uiteindelijk zullen deze investeringen leiden tot een beter eindresultaat.
“The bitterness of poor quality is remembered long after the sweetness of low price had faded from memory”
Aldo Gucci
Proces bij direct implanteren en restaureren
Het vervaardigen van een implantaatkroon begint vaak met een scan of afdruk in combinatie met gebitsfoto’s en foto’s van het gezicht. Aan de hand hiervan maakt de tandtechnicus eventueel een opwas van de nieuwe kroon. Voor direct restaureren kan door het tandtechnisch laboratorium een tijdelijke kroon in de vorm van een boorsjabloon worden gemaakt. Het boorsjabloon, een tijdelijke kroon met een geleide gat voor de plaatsing van het implantaat heeft twee vleugels voor stabiliteit aan de buurelementen tijdens het implanteren. Als het implantaat juist is geplaatst, wordt een (tijdelijk) abutment geplaatst waarop de tijdelijke kroon wordt bevestigd met composiet. Zo kan het emergence profile aangepast worden aan de optimale zachte weefselarchitectuur. Uiteindelijk kunnen de vleugels die voor stabiliteit zorgden worden verwijderd en is de tijdelijke kroon gereed om handvast te schroeven op het implantaat. Om tot een fraai emergence profile te komen is de vormgeving van de (tijdelijke) kroon onder de peri-implantaire mucosa, de zogenaamd ‘kritische zone’, belangrijk. Deze zone is op te delen in verschillende zones, E, B, en C zone. Waarbij de C staat voor Crestal zone, B voor Bounded zone en E voor Esthetic zone. Het is belangrijk om in de C zone de vormgeving van de kroon recht te houden, in de B zone concaaf (afhankelijk van de dikte van de weefsels) en in de E zone convex om zo de marginale gingiva te ondersteunen.
Indicatiestelling
Om een inschatting te maken van de mogelijke risico’s met betrekking tot implanteren in de esthetische zone, gebruikt Haakon Kuit de volgende vragenlijst, waarbij een aantal factoren worden beoordeeld die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het implanteren in de esthetische zone.
Wat is de leeftijd van de patiënt?
Zijn er alternatieven?
Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
Hoe is de lachlijn?
Wat is het verwachtingspatroon?
Hoe is de 3-d alveolaire situatie?
Gaat het om 1 of meerdere elementen?
Is de tand/ radix nog aanwezig?
Welk type gingiva?
Zijn er harde of zachte weefsel defecten?
Leeftijd?
Het is belangrijk om rekening te houden met de leeftijd. Groei, migratie en tanderuptie is evident tot de leeftijd van 35 jaar maar kan in sommige gevallen nog veel langer doorgaan. Een implantaatkroon die voor die tijd is geplaatst kan eventueel voor esthetische problemen zorgen. Daarbij is geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het te vroeg plaatsen van implantaten kan leiden tot een behoorlijke infrapositie bij zowel jonge- als oudere volwassenen. Patiënten moeten daarom duidelijk geïnformeerd worden over de kans dat er verschillen kunnen ontstaan. Waar mogelijk is het van belang implanteren zolang mogelijk uit te stellen. Bij ontstaan van een infra-positie kan het nodig zijn om een nieuwe implantaatkroon te vervaardigen, eventueel in combinatie met gingivectomie bij de buurelementen.
Zijn er alternatieven?
Helemaal op jongere leeftijd is het daarom belangrijk om alternatieve behandelingen te overwegen. Autotransplantatie kan dan een mooie optie zijn. Een tweede premolaar wordt vaak voor centrale incisief vervanging gebruikt. Een groot voordeel van autotransplantatie is dat het getransplanteerde element meegroeit met de rest. Een ander mooi alternatief is een porseleinen etsbrug. Vooral met de huidige mogelijkheden qua hechting kan dit een optie zijn voor de langere termijn. Deze optie is niet alleen weggelegd voor de vervanging van laterale incisief, maar kan ook gebruikt worden ter vervanging van de centrale incisief, waarbij een vleugel geplaatst wordt aan de palatinale zijde van de andere centrale incisief. Een andere alternatief voor implanteren kan behoud van de radix zijn. Wanneer een element waarvan de kroon is afgebroken wellicht toch nog behouden kan worden door de radix te voorzien van een goede endodontische behandeling. Door de radix orthodontisch te extruderen kan opbouwen en restaureren toch weer mogelijk worden gemaakt. En als laatste optie is daar natuurlijk ook nog de brugconstructie.
Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
Hierbij kan naast chronische ziektes, medicatie, roken en immuun status van de patiënt vooral gedacht worden aan parodontale problematiek en functionele problematiek. Waarbij de kans op peri-implantitis verhoogd is bij parodontale problemen. En bij bruxisme bestaat er een verhoogd risico op breuk van het implantaat en de kroon.
Hoe is de lachlijn?
Bij een hoge lachlijn is er sprake van een hoog esthetisch risico. Eventuele afwijkingen als gevolg van implanteren zijn dan goed zichtbaar. Bij een lage lachlijn is het risico laag, bijvoorbeeld een infrapositie hoeft dan niet eens waarneembaar te zijn.
Verwachtingspatroon?
Wanneer de afwijking al langere tijd bestaat, en er tot dan toe sprake is van een minder mooie uitgangssituatie, zal de verwachting van de patiënt wellicht niet heel hoog zijn en is de patiënt al snel tevreden. Over het algemeen is de tevredenheid van de patiënt hoger dan die van de behandelaar. Maar soms stellen patiënten juist hele hoge eisen aan het eindresultaat. Het is goed de verwachting vooraf in te schatten en van belang de verwachting eventueel bij te stellen en de patiënt goed te informeren over het eindresultaat en de mogelijke risico’s.
Wat is de 3D alveolaire situatie?
Het maken van een CBCT voorafgaand aan implanteren in het front lijkt onontbeerlijk. Hoe ziet de botbehuizing eruit. De CBCT kan in het front goed gebruikt worden voor digitale planning en computer geleide chirurgie en prothetiek, waarbij de prothetiek de positie van het implantaat bepaalt. Om een goed beeld te krijgen van de mogelijke risico’s zijn enkele classificaties ontwikkelt, waarin de harde en zachte weefsels beoordeeld worden. Zo hebben Elian et al een socket type classificatie ontwikkeld.
Socket classificatie Elian et al
Type 1 – Labiaal bot en overliggende zachte weefsels zijn intact
Type 2 – Gingiva is aanwezig, maar er is een bot dehiscentie waarbij het buccale bot geheel of deels afwezig is
Type 3 – Er is sprake van een buccale recessie als gevolg van verlies van de buccale bot plaat.
Bij type 1 en 2 is direct implanteren nog mogelijk, maar in het geval van type 3 is direct implanteren geen optie en in ieder geval sprake van een hoog risico.
SRP classificatie
Naast de socket classificatie van Elian et al kan ook de SRP classificatie (Kan et al, 2010) worden gebruikt om tot een goede implantaatplanning te komen. SRP staat voor Sagittal Root Position. Met een CBCT worden de radix en de omliggende alveolaire behuizing vastgelegd. Er is een verdeling gemaakt in 4 categorieën. SRP I, II, III en IV (afbeelding SRP classificatie), waarbij SRP I en III gunstig zijn voor directe implantatie.
Gaat het om 1 of meer elementen
De volgende factor die een rol kan spelen in de esthetische uitkomt is of het gaat om 1 of meerdere elementen. De klinische classificatie van tandverlies in de anteriore zone kan daarbij helpen.
Type 1 – één element wordt vervangen, buccaal en approximaal bot intact
Type 2 – één element word vervangen, approximaal bot intact maar horizontaal bestaat een defect
Type 3 – één element wordt vervangen, approximaal bot niet intact
Type 4 – meerdere elementen ontbreken
Bij type 1 en 2 is het risico laag en de behandeling voorspelbaar, maar bij type 3 wordt het risico al hoger. Het approximale bot van de buurelementen is dan niet meer intact en kan geen ondersteuning bieden aan de peri-implantaire mucosa en de papil. Bij het verlies van meerdere elementen wordt het risico nog hoger, vaak is er sprake van horizontaal en eventueel ook verticaal botverlies. Daarnaast is de situatie tussen twee implantaatkronen minder gunstig door de afwezigheid van het parodontium van het buurelement en mede daardoor veel lastiger om een papil te creëren.
Is de tand of radix nog aanwezig?
Als de tand of radix nog aanwezig is dan is het belangrijk deze in situ te laten voor implanteren. Direct implanteren zorgt voor botbehoud. Bij extractie verlies je 50 % van de buccale botwand. Daarom is het belangrijk om de radix in situ te laten. Alleen bij een acute dus urgente situatie kan eerder extraheren nodig zijn. Bij een asymptomatische apicale ontsteking heeft wachten de voorkeur.
Welk type gingiva?
Als er sprake is van een dik gingiva biotype met lage dikke papillen dan is het esthetisch risico laag, het risico wordt hoger naar mate het gingiva biotype dunner wordt met een hoog scalloped verloop van de gingiva. Een gingiva met dunne en smalle interdentale papillen.
Zijn er harde of zachte weefseldefecten?
Wanneer er geen harde of zachte weefsel defecten zijn is het risico laag. Wanneer er sprake is van horizontale defecten is het risico gemiddeld. Bij verticale (en horizontale) defecten is het risico hoog. Verticale defecten zijn lastig voorspelbaar te herstellen.
Chirurgische strategie en uitvoering
In deze uitdagende regio is de chirurgische strategie ontzettend belangrijk voor het uiteindelijk esthetisch resultaat. Wat wordt de strategie om fouten te voorkomen?
3 dimensionale positionering
In de eerste plaats is een goede planning en plaatsing belangrijk, waarbij de prothetiek de plaats van het implantaat bepaald. Een incorrecte 3-dimensionele plaatsing van een implantaat kan namelijk leiden tot biologische complicaties. Bij het positioneren van het implantaat zal rekening moeten worden gehouden met een aantal voorwaarden.
In horizontale zin was het voorheen prothetisch altijd belangrijk om palatinaal van de incisale rand uit te komen en het implantaat dus ook iets palatinaal te positioneren, zodat een verschroefde implantaatkroon mogelijk was. Tegenwoordig is het ook mogelijk om de implantaatkroon onder een hoek te verschroeven met behulp van geanguleerde abutments. Dit biedt iets meer mogelijkheden qua positionering van het implantaat.
Om het buccale botniveau niet aan te tasten en te voorkomen dat het terug trekt, dient het implantaat minimaal 2 mm van de buccale rand te worden geplaatst. Voor de verticale positie wordt 3- 4 mm apicaal van de glazuurcementgrens van de buurelementen aangehouden, zo is er voldoende verticale ruimte voor een juist emergence profile. Om aan al deze voorwaarden te kunnen voldoen ligt de ideale implantaat diameter bij vervanging van een centrale incisief tussen de 3,5 en 4,5 mm.
Mocht verschroeven toch echt niet mogelijk zijn dan wordt gebruik gemaakt van een individueel abutment, waarbij de schouderrand maximaal 0,5 -1 mm submucosaal ligt. Het abutment wordt na reiniging met chloorhexidine geplaats, het schroefgat wordt afgedekt met teflon en composiet. Dan kan de kroon gecontroleerd worden gecementeerd door een retractiedraad aan te brengen en weinig cement in te brengen. Als cement kan zinkfosfaat of tempbond in het front gebruikt worden.
Directe versus uitgestelde implantaat plaatsing
Na het trekken van de tand kan op verschillende momenten worden geïmplanteerd. Het moment van plaatsing is onder te verdelen in de volgende types:
Type 1 implantaat plaatsing: direct na extractie
Type 2 implantaat plaatsing: vroeg na extractie (4-10 weken) – doel: zachte weefsel genezing
Type 3 implantaat plaatsing: later na extractie (10-16 weken) – doel: zachte weefsel genezing
Type 4 implantaat plaatsing: laat na extractie (meer dan 6 maanden) – doel: volledige botgenezing
In de esthetische zone gaat de voorkeur gaat uit naar directe implantatie na extractie. Voordelen hiervan zijn: behoud van zachte weefsels en papillen, minimaal invasieve chirurgie en behoud van een goede doorbloeding. De behandeltijd is veel korter en over het algemeen is er sprake van een lage morbiditeit. Direct implanteren is vooral geïndiceerd bij lange papillen, een hoge lachlijn en een dik en dun gingiva morphotype, dus eigenlijk een esthetisch hoog risico patiënt. Er zijn helaas wel enkele nadelen aan directe implantatie. Zo is het niet altijd mogelijk om direct te implanteren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een acute ontsteking of wanneer het element sowieso al niet meer aanwezig is. Daarnaast is de chirurgie technisch lastig uit te voeren.
Sockettype 1
Direct implanteren kan op verschillende manieren worden uitgevoerd en is afhankelijk van de uitgangssituatie. Zo kan bij een sockettype 1, waarbij de buccale botlamel en de zachte weefsels nog intact zijn, gekozen worden voor een PET (Partial Extraction Therapie)/ socketshield behandeling. Een buccaal schild van de radix blijft dan in situ, waarna palatinaal daarvan geïmplanteerd wordt. Voordeel van deze techniek is dat buccaal het parodontaal ligament intact gehouden wordt, waarmee ook de gingiva guirlande behouden blijft. Een andere optie is dat de tand volledig wordt verwijderd en het element iets palatinaal in de alveole wordt gesitueerd. De ontstane gap buccaal worden dan opgevuld met botpartikels, waaroverheen de socket wordt afgedekt met een bindweefseltransplantaat. Bij voorkeur wordt er flapless geïmplanteerd, zodat de soft tissue architectuur kan worden behouden. Mocht er toch een buccale botopbouw nodig zijn dan kan een apicale approach een optie zijn. De buccale botopbouw vindt plaats via een meer apicale ingang, waarbij de gingiva guirlande intact blijft.
Sockettype 2
Bij sockettype 2 is het buccale bot wel teruggetrokken, maar de zachte weefsels zijn nog intact. Dan zal tijdens het implanteren de gereduceerde alveole en de buccale wand moeten worden opgebouwd in combinatie met een bindweefseltransplantaat. Een bindweefseltransplantaat kan het tekort aan bot compenseren.
Soft tissue management
Soft tissue management is vooral van belang bij directe plaatsing van een implantaat na extractie als compensatie van buccaal volume verlies. Of wanneer de marginale mucosa van het te verwijderen element coronaal ten opzichte van de buurelementen ligt en er niet vooraf gekozen is voor orthodontische extrusie. Of wanneer een crestale volume boost nodig is. Tijdens direct implanteren worden botpartikels in de jumping gap geplaatst, implantaat en partikels worden afgedekt met een bindweefseltransplantaat als socketseal en als volumeboost. Bij de tweede fase chirurgie wordt een healingcap aangebrachte en een afdruk gemaakt ten behoeve van een tijdelijke kroon. Met behulp van de tijdelijke kroon kan een emergence profile worden gecreëerd. Na drie maanden ontstaat dan ene fraaie transitiezone voor de vervaardiging van de definitieve implantaatkroon.
Het is goed te weten dat alhoewel de peri-implantaire weefsels esthetisch niet in alle gevallen perfect zijn en de uitkomst niet altijd voorspelbaar, de stabiliteit van de zachte weefsel door de jaren heen wel goed is.
Casus: hoog risico profiel
Als laatste casus presenteert Haakon Kuit een patiënt met een hoog risico profiel. Bij deze patiënte is sprake van een hoge lachlijn, mevrouw heeft esthetisch hoge verwachtingen. Daarnaast is er sprake van een dun gingiva morphotype met lange scherpe papillen, bovendien is apicaal al littekenweefsel aanwezig. De CBCT vertoont een SRP klasse IV zien, ook is te zien dat er sprake is van een ongunstige hoek wortel-kroon. Daarentegen is mevrouw een gezonde en gemotiveerde patiënte. Er is voldoende bot apicaal voor primaire stabiliteit en de natuurlijke kroon is bruikbaar als tijdelijke kroon. Bovendien is mevrouw akkoord met informed consent.
In deze hoog risico profiel casus wordt gekozen voor de PET/ socketshield techniek. De 21 wordt deels verwijder, buccaal wordt een schild van de radix in situ gelaten. Palatinaal daarvan werd het implantaat geplaatst. Omdat er voldoende bot apicaal was, werd voldoende primaire stabiliteit verkregen. Hierdoor was het mogelijk om met behulp van de klinische kroon van de geëxtraheerde 21 een tijdelijke kroon te vervaardigen. De klinische kroon werd met composiet aan een tijdelijk abutment bevestigd, waarbij gelet werd op een juiste vormgeving van de tijdelijke kroon in de kritische zone. De Crestal zone van de tijdelijke kroon verliep recht, in de Bounded zone convex en in de Esthetische zone concaaf. Toen uiteindelijk werd overgegaan op de vervaardiging van de definitieve kroon was een zeer fraaie transitiezone gecreëerd. Door de socketshield was zelf de stippeling van de gingiva blijven bestaan. Ook vanaf occlusaal is goed te zien dat de contour van de processus is behouden. Ondanks de ongunstige kroon-wortel hoek kon de definitieve kroon verschroefd worden met en angulair abutment. Ook na 10 jaar is nog steeds sprake van een fraai stabiel esthetisch resultaat.
Conclusie
Is een implantaatkroon in het front risky business? Nee! Mits de behandelaar ervaren is op het gebied van bot- en soft tissue chirurgie. De juiste diagnostiek, 3D-planning en plaatsing wordt uitgevoerd. De behandelaar werkt binnen een kundig multidisciplinair team. En de behandelaar streeft naar een optimaal resultaat, niet naar middelmaat.
Quality is never an accident: it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillfull execution; it represents the wise choice of many alternatives
William A. Foster
Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2004 is hij ook als partner verbonden aan deze praktijk. Interdisciplinaire behandeling van patiënten (parodontologie, implantologie en prothetiek) staat bij de PPIA centraal. Van 1997-2000 volgde Haakon de MSc Opleiding voor Parodontologie aan de KU Nijmegen. Daarnaast volgde hij een internship in Advanced Implantology and Periodontology aan UCLA School of Dentistry in Los Angeles, USA. Hier werd zijn interesse voor de reconstructieve parodontale chirurgie en problematiek in de esthetische zone gewekt. Sinds 2017 is Haakon lid van de PET Research Group (Partial Extraction Therapy). Tevens verzorgt Haakon lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische chirurgie en implantologie.
Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker. Voor vragen is Haakon bereikbaar op haakon.kuit@ppia.nl
Casuïstiek is te vinden op zijn Instagram: Cosmetische tandheelkunde
Patiënten die tandcariës of plaatsing van implantaten hadden binnen een jaar van het krijgen van knieprothese hebben meer complicaties, volgens een onderzoek in The Journal of Arthroplasty. De mondgerelateerde problemen kunnen een weerspiegeling zijn van een algehele slechtere medische toestand. Dit resulteert mogelijk in meer complicaties en hogere zorgkosten, concluderen de auteurs.
Postoperatieve uitkomsten
Een team onderzoekers uit Amerika heeft het verband onderzocht tussen plaatsing van tandimplantaten of tandcariës en postoperatieve uitkomsten van patiënten met een totale knieartroplastiek (TKA). Hiervoor voerden ze een retrospectieve studie uit met behulp van particuliere verzekeringsclaimgegevens.
Implantaat en knieoperatie
De studie omvatte 9.921 patiënten. Van hen hadden 1.466 een jaar voor de knieoperatie en 1.127 een jaar na de artroplastiek een tandheelkundig implantaat geplaatst gekregen. Bij een vergelijkingscohort van 7.328 patiënten werden volgens het onderzoek geen implantaten geplaatst binnen 12 maanden na de operatie.
Vaker complicaties
Patiënten bij wie een jaar voor een TKA een tandheelkundig implantaat geplaatst was of die cariës hadden, hadden anderhalf keer vaker medische complicaties na 90 dagen dan andere patiënten. De complicaties omvatten hartinfarcten (2,52% vs. 1,23%), longontsteking (2,52% vs. 1,24%) en urineweginfecties (5,66% vs. 3,45%), schreven de auteurs.
Bovendien hadden patiënten met een tandheelkundig implantaat dat 12 maanden na de knieoperatie was geplaatst meer kans op een hartaanval binnen 90 dagen na het plaatsen van het implantaat. Ook waren de zorgkosten hoger bij patiënten met een postoperatieve en preoperatieve tandheelkundige voorgeschiedenis ($19,252 en $19,363 tegenover $17,980). Verblijfsduur, heropnamepercentages en implantaatgerelateerde complicaties waren vergelijkbaar voor de groepen patiënten.
Anamnese afnemen
De onderzoekers adviseren orthopedisch chirurgen om een mondelinge anamnese af te nemen voorafgaand aan het uitvoeren van procedures. Zo kan men beter inzicht krijgen in de effecten van het plaatsen van tandheelkundige implantaten of tandcariës op postoperatieve medische en infectieuze complicaties.
Minimaliseren van complicaties
“Deze comorbiditeit kan een weerspiegeling zijn van hun algehele slechtere medische toestand, wat resulteert in grotere postoperatieve complicaties, waaronder hartinfarcten en hogere uitgaven voor gezondheidszorg. Het behandelen van de tandheelkundige geschiedenis in de preoperatieve periode kan orthopedische artroplastische chirurgen helpen bij het minimaliseren van complicaties bij deze groep patiënten”, aldus de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/12/gaatje.jpg235400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-10-24 09:00:162023-10-04 08:55:32Meer complicaties bij knieprotheses bij patiënten met tandheelkundige implantaten
Naast eigen weefsel kunnen we middels tissue-engineering verschillende soorten weefsel creëren. Wat is hiervoor nodig en welke conclusies volgen uit klinisch onderzoek over botregeneratie? Verslag van de lezing van Dr. Cecilie Gjerde
Problemen met autoloog bot
Chirurgie is nodig.
Wat tot gevolg heeft >>
Langere operatietijd.
Wat tot gevolg heeft >>
Hogere patiënt morbiditeit.
Beperkte hoeveelheden zijn beschikbaar.
Onvoorspelbare resorptie: tot 50 % van het getransplanteerde bot kan resorberen tijdens de heling.
Naast eigen weefsel kunnen we middels tissue-engineering verschillende soorten weefsel creëren. Hiervoor hebben we drie bronnen nodig namelijk:
Stamcellen (SC)
‘Scaffolds’ om de cellen aan te laten hechten en groeien.
GF (groei factor): hormonen en signalen vanuit het lichaam om de stamcellen te kunnen aansturen.
Soorten Stamcellen
Embryonale SC; Deze zijn ethisch gelimiteerd. Deze cellen zijn zeer potent en kunnen zich tot elke cel in het lichaam ontwikkelen. Vaak is het lastig om de groei te controleren, waardoor er teratoma’s kunnen ontstaan (oncontroleerbare weefselgroei).
IPS (induced pluripotent SC): Kan tot oncontroleerbare weefselgroei leiden. Deze SC worden gebruikt voor medische trials en om medicijnen te testen.
Adult SC (multipotent)
Verschillende soorten stamcellen
Embryonale SC ontwikkelen zich tot adulte stamcellen in 6 weken. Adulte SC ontwikkelen zich tot verschillende cellen. Ze zijn multipotent en afhankelijk van de signalen die het lichaam geeft.
Adulte mesenchymale SC:
Hematopoëtisch SC: zijn de actieve cellen van het immuunsysteem en bloedvorming en deze cellen circuleren.
Mesenchymale SC: zijn passieve cellen die wachten tot ze een signaal krijgen en gaan dan naar de plek waar ze nodig zijn voor actie.
De klinische uitdaging ligt vooral bij behandeling van de mandibula. Er is minimaal een diameter van 4 mm nodig en bij voorkeur 1,5 mm bot rondom het implantaat. Samen komt dit uit op minimaal 7 mm bot wat nodig is en dit kan soms uitdagend kan zijn. De andere uitdaging is de vaak gelimiteerde hoeveelheid gekeratiniseerde gingiva.
In verschillende preklinische onderzoeken is gebleken dat stamcellen graag aan biomateriaal hechten.
Stamcellen en biomateriaal moeten minimaal een uur van tevoren samenkomen, zodat alle stamcellen zich kunnen hechten aan het biomateriaal. Sterk gevasculariseerd bot wordt zo gevormd. Het implantaat heeft twee maanden nodig om te genezen voordat het abutment geplaatst kan worden.
Het ultieme doel in de toekomst is het 3D printen van een botdefect en dit te kunnen vervangen met biomateriaal en mesenchymale stamcellen.
Conclusies uit verschillende publicaties:
Transplantatie van cellen in combinatie met biomateriële scaffolds is superieur ten opzichte van alleen biomaterialen (de scaffolds) bij sinus augmentatie en horizontale augmentatie en is vergelijkbaar met autogeen bot bij een alveolaire cleft reparatie.
De beperkingen van deze studies zijn vooral de hoge kosten. Hopelijk kan er in de toekomst gebruik gemaakt worden van allogene stamcellen.
Dr. Cecilie Gjerde works at the Department of Clinical Dentistry, University of Bergen. Cecilie does research Tissue Engineering and Bone Regeneration using MSC. Their current project is ‘Reborne and Maxibone’.
Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van Dr. Cecilie Gjerde tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/12/De-toekomst-Autologe-mesenchymale-cellen-en-synthetische-grafts-voor-botvervanging-bij-mensen.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-01-09 13:26:552023-01-09 15:37:52De toekomst: Autologe mesenchymale cellen en synthetische grafts voor botvervanging bij mensen
In de afgelopen 20 jaar is er vaker sprake van grotere bot defecten en is de patiënt gemiddeld jonger geworden. Guided Bone Regeneration (GBR) kan worden toegepast middels verschillende membranen en verschillende materialen. Deze worden geselecteerd op grond van persoonlijke voorkeur van de behandelaar en aan de hand van de beschikbare literatuur.
Bij GBR wordt gebruik gemaakt van autogeen materiaal en biomaterialen. Het feit dat materialen resorberen over tijd is een van de lange termijn problemen.
Recent is GBR herzien en er zijn verbetering gemaakt in de techniek:
– Verbeterde bot maturatie en mineralisatie met een membraan
– Verbeterde vascularisatie
Het is klinisch bewezen dat de botkwaliteit beter is geworden.
Micro dosering
Een nieuwe aanpak die recent is geïntroduceerd binnen GBR is ‘micro dosering’: minder dan 100 gr bot substitutie. Voorheen werd er geprobeerd om zoveel mogelijk bot te gebruiken, waardoor er te veel zwelling optreedt en de kosten hoger zijn. Met micro dosering wordt er een dun laagje bot onder het periost aangebracht.
Bot morfogeen eiwit
Naast de micro dosering is ook een bot morfogeen eiwit geïntroduceerd en hiermee is de kwaliteit van het bot toegenomen. Ook lijkt de heling sneller te gaan, dus dit is mogelijk waar de toekomst naartoe gaat.
Het heden
Bij GBR wordt gebruik gemaakt van autogeen bot met een mix van ABBM (anorganic bovine bone mineral) in een 50/50 mix. Uit onderzoek hiervan is gebleken dat materiaal tot goede lange termijn resultaten leidt, zowel op histologisch als op klinisch vlak.
GBR is het meest toegepast in de posterior mandibula.
Er zijn twee verschillende membranen die gebruikt worden, namelijk de oplosbare membranen (meestal collageen) en de niet-oplosbare membranen (dienen verwijderd te worden).
Wanneer een niet oplosbaar membraan verwijderd wordt, moet extra worden opgelet op de volgende weefsels:
Native (aangeboren) weefsel: Type I rondom de nervus mentalis
Fibrotische periost: Type II
Littekenweefsel: Type III
Conclusie
Bot augmentatie met GBR is veilig en voorspelbaar. Behandelingen zijn eenvoudig, herhaalbaar en biologisch stabiel. Het zijn eenvoudige behandelstrategieën (voor een ervaren behandelaar) met weinig complicaties en het is voorspelbaar ten opzichte van 20 jaar geleden.
Discussie
Voor horizontale defecten gebruikt Dr. Urban collageen membranen omdat volgens hem een titanium membraan het gecompliceerder maakt. Doordat een titanium membraan een tweede ingreep nodig heeft (verwijdering van het membraan), heeft het een hoger risico op complicaties. Eenvoudigere defecten moeten eenvoudiger worden opgelost. In GBR zijn het chirurgische uitgangspunt en de materiaalkeuze even belangrijk voor een goed eindresultaat.
Dr. Urban teaches implant dentistry in the graduate program at Loma Linda University. He is licensed in the state of California (USA) and has a private practice in Budapest, Hungary. Dr. Urban received his PhD degree in Periodontlogy in 2012 at the University of Szeged, Hungary. He is currently an honorary professor at the University of Szeged. Dr. Urban has published scientific articles and text book chapters on bone regeneration and soft tissue reconstructive surgery around dental implants.
Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van Dr. Urban tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/12/Mogelijk-ernstigere-COVID-19-bij-patienten-met-alveolair-botverlies-en-tandverlies.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2022-11-14 13:26:082023-05-10 09:47:01Botregeneratie: de mogelijkheden van nu en in de toekomst
Een submucosaal debridement met een luchtpolijstapparaat veroorzaakte de levensbedreigende aanwezigheid van lucht in het schedel van een 62-jarige vrouw, volgens een casusrapport in Clinical and Experimental Dental Research. Wegens het risico op meningitis werd ze onmiddellijk opgenomen in het ziekenhuis, waar de patiënt herstelde na een antibioticabehandeling.
Zeldzaam maar levensbedreigend
Een subcutaan emfyseem is een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie waarbij er lucht in onderhuids weefsel komt. Dit kan optreden na een tandheelkundige behandeling met instrumenten die werken met perslucht. Introductie van lucht die waarschijnlijk besmet is met orale bacteriën in de intracraniale ruimte brengt het risico op het ontwikkelen van meningitis met zich mee.
Lucht in intracraniale ruimte
Sinds 1960 zijn er ongeveer 150 gevallen gemeld van patiënten die door een tandheelkundige procedure subcutaan emfyseem ontwikkelden. Volgens de auteurs is dit echter het eerste geval van directe ontwikkeling van pneumocephalus, het hebben van lucht in de intracraniale ruimte, tijdens submucosaal debridement van een peri-implantitis laesie met een luchtpolijstapparaat.
Implantaten met peri-implantitis
Het casusrapport beschrijft een vrouw met twee implantaten die deelnam aan een routineprogramma voor de behandeling van peri-implantitis aan de Medische Universiteit van Wenen. Bij het eerste onderzoek in 2019 had de vrouw pocketdieptes van 6-7 mm, bloeding bij sonderen en pusafscheiding in het gebied van de implantaten. In de daaropvolgende maanden ontving ze twee ronden niet-chirurgische peri-implantitistherapie, naast aanvullende systemische en lokale antibiotica.
Luchtpolijstapparaat
Na een onderbreking die werd veroorzaakt door de COVID-19-pandemie keerde ze in maart 2021 terug naar het programma. Bij een van de implantaten was haar pocketdiepte opnieuw 7 mm. De kliniek koos ervoor om haar supragingivale en subgingivale biofilm te verwijderen met een luchtpolijstapparaat met een supragingivaal handstuk en een poeder op erythritolbasis.
Extreem ongemak aan het gezicht
Twee seconden na het inbrengen en activeren van het apparaat meldde de patiënt extreem ongemak aan de linkerkant van haar gezicht en hoofd en werd de behandeling stopgezet. De patiënt werd rechtop gezet. Ze was wakker en georiënteerd, meldde minimale kortademigheid, pijn achter het linkeroog en moeite met slikken. Haar bloeddruk, hartslag en lichte pupilreactie waren normaal. Extraorale en intraorale onderzoeken brachten niets ongewoons aan het licht.
Onderhuis emfyseem
Vanwege de vreemde gewaarwordingen die door de patiënt werden gemeld en onduidelijke klinische symptomen, onderging de patiënt een CT-scan. Hierop was de ontwikkeling van een onderhuids emfyseem te zien. De lucht verspreidde zich vanuit het gezicht in caudale en craniale richtingen. Volgens het rapport werd ook lucht gedetecteerd in het linker halskanaal en intracraniaal.
Risico op meningitis
Door het risico op meningitis werd de vrouw direct opgenomen in het ziekenhuis. Ze werd nauwlettend gevolgd en kreeg driemaal daags intraveneuze antibiotica. Een CT-scan wees uit dat de pneumocephalus was verdwenen en het emfyseem van de weke delen was afgenomen. Drie dagen na opname werd ze ontslagen met een vijfdaags recept voor orale antibiotica. Haar herstel was onopvallend, schreven auteurs. Ze vermoeden dat botdefecten bij het implantaat en de sinuswand een rol hebben gespeeld bij het verspreiden van de lucht.
Steeds meer implantaten
Aangezien steeds meer patiënten implantaten krijgen, komen peri-implantaatcomplicaties steeds vaker voor. Wanneer luchtpolijstapparaten worden gebruikt om deze aandoeningen te beheersen, moeten clinici verwachten dat emfyseem vaker voorkomt.
Uitgebreidere beeldvorming
Meer studies zijn nodig om aanbevelingen te kunnen doen voor het gebruik van luchtpolijstapparaten bij de behandeling van peri-implantitis. Verder moet uitgebreidere beeldvorming worden overwogen wanneer een subcutaan emfyseem wordt vastgesteld, zodat het risico op complicaties kan worden beoordeeld, volgens de auteurs.
“In het geval van uitgebreid subcutaan emfyseem als gevolg van een tandheelkundige ingreep, moet een uitgebreider radiografisch onderzoek worden overwogen, inclusief de mediastinale en craniale ruimte, om het risico op mogelijk levensbedreigende complicaties te beoordelen,” schreven ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Casus-Debridementbehandeling-introduceert-lucht-in-schedel-van-peri-implantitispatient.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2022-11-14 13:18:132022-11-07 12:06:26Casus: Debridementbehandeling introduceert lucht in schedel van peri-implantitispatiënt
Elektrische stimulatie op de tong en het zachte gehemelte heeft een groot potentieel om intraorale functies te herstellen die verloren zijn gegaan door zenuw- of hersenbeschadiging. Door de minimale grootte van elektrische stroom te bepalen die hiervoor nodig is, is een eerste stap gezet in de richting van het bouwen van elektronische stimulatie-implantaten, staat in IEEE Transactions on Biomedical Engineering.
Vitale functies
De intraorale ruimte is de omgeving van veel vitale functies zoals kauwen, slikken, ademen en praten. Deze bewegingen in het zachte gehemelte en de tong zijn de resultaten van een reeks goed georkestreerde sensorimotorische systemen. Ze zijn daarom extreem kwetsbaar voor schade als gevolg van fysieke of pathologische schade aan het zenuwstelsel, neurodegeneratieve ziekten of veroudering.
Groot potentieel
Elektrische stimulatie op de tong en het zachte gehemelte heeft volgens de auteurs een groot potentieel om problemen in de orale functies op te lossen. Het is echter nog niet bekend hoe dit precies kan worden gedaan. Om de minimale elektrische stroomsterkte te bepalen die nodig is om deze intraorale functies met behulp van stimulatie te herstellen, plaatsten de onderzoekers van Texas A&M University eerst minuscule metalen elektroden in een standaard retainer. Deze elektroden werden vervolgens bij vier proefpersonen geplaatst om het zachte gehemelte of de zijkant en bovenkant van de tong te stimuleren.
Elektrische stimulatie van tong en gehemelte
Vervolgens veranderden ze de amplitude van de stimulatiestroom voor elk van deze locaties terwijl ze de frequentie gelijk hielden. De proefpersonen werden gevraagd om aan te geven wanneer ze net een sensatie begonnen te voelen en wanneer de sensatie oncomfortabel was, schrijven de auteurs. Het experiment werd daarna herhaald voor een hogere stroomfrequentie.
Elektrische eigenschappen intraorale holte
Hierdoor waren de onderzoekers in staat om de gemiddelde perceptie- en ongemakdrempels voor de tong en het zachte gehemelte bepalen. Bovendien konden ze ook een equivalent circuit van de intraorale holte produceren om de elektrische eigenschappen ervan te dupliceren. Dit circuit zou volgens de groep kunnen worden gebruikt om de effecten van elektrische simulatie offline verder te evalueren, zonder menselijke proefpersonen.
Baanbrekende studie
“In deze studie zijn we begonnen met het leggen van de basis voor elektrisch stimulerende delen van de mond die onwillekeurige en vrijwillige bewegingen controleren. Ons werk is een baanbrekende studie en het is belangrijk zodat we in de nabije toekomst mensen kunnen helpen die voor enorme uitdagingen staan om alledaagse taken uit te voeren die we als vanzelfsprekend beschouwen”, zegt een van de auteurs in een statement van de universiteit.
Voor volgend onderzoek zijn de onderzoekers van plan om het intraorale gebied elektrisch te stimuleren en te onderzoeken hoe deze stimulaties kauwen, slikken en ander gedrag veranderen.
Op 24 juli overleed de bekende parodontoloog/implantoloog Ronnie Goené (1949 – 2022). Hij was mede-oprichter van de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam waar hij gespecialiseerd was in implantologie.
Ronnie Goené is van grote waarde geweest voor de implantologie in Nederland, voor patiëntenbehandeling, kennisoverdracht en ook voor de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie. Hij gaf regelmatig lezingen waarover wij diverse verslagen schreven, zie bijvoorbeeld:
Een lage botmassa kan in verband worden gebracht met parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd, volgens een publicatie in het International Journal of Environmental Research and Public Health. Clinici zouden kunnen overwegen om een interventieprogramma voor tandvleesaandoeningen bij jongere volwassenen te starten.
Zwakke botten
Osteopenie is een aandoening waarbij botten beginnen te verzwakken en die kan eindigen in osteoporose. Dit treedt op wanneer het lichaam te veel bot verliest en/of niet genoeg aanmaakt. Het komt vooral voor bij ouderen en vaker bij vrouwen.
Mogelijk verergerende factor bij parodontitis
Eerder onderzoek heeft aanwijzingen gevonden dat ernstige osteoporose het gehalte botmineraal in de kaken aanzienlijk vermindert. Ook kan het worden geassocieerd met het verlies van bindweefsel, dat wordt aangetroffen bij parodontitis. Alveolair botverlies is een indicator van parodontitis, wat suggereert dat ernstige osteoporose mogelijk een verergerende factor kan zijn bij tandvleesaandoeningen.
Volwassenen van middelbare leeftijd
De relatie tussen osteoporose en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd wordt zelden onderzocht. De prevalentie van tandvleesaandoeningen neemt echter toe met leeftijd, en sterk bij patiënten tussen de 30 en 40 jaar. Onderzoekers van Taipei Medical University in Taiwan hebben daarom dit verband onderzocht bij ongeveer 7300 volwassenen tussen de 40 en 44 jaar. Allemaal ondergingen ze tussen 2003 en 2008 in Taiwan een screening op parodontitis.
Botmineraaldichtheid
De deelnemers hadden ook een enquête ingevuld over hun leefstijl en medische geschiedenis. Verder konden de auteurs met behulp van echografie de botmineraaldichtheid bepalen om osteopenie en osteoporose te meten. De gegevens zijn gebruikt om het effect van een lage botmassa op het risico op parodontitis te bepalen.
Meer parodontitis bij osteopenie en osteoporose
In totaal had 31% van de deelnemers parodontale pockets van meer dan 3 mm diep, wat duidt op tandvleesaandoeningen. Volgens de auteurs had 36% osteopenie en 2% osteoporose. De prevalentie van parodontitis was hoog bij volwassenen met osteopenie en osteoporose, namelijk respectievelijk 39,8% en 33,3%.
Oorzaak en gevolg onduidelijk
Desalniettemin waren er verschillende beperkingen van de studie. De auteurs gebruikten sonderingsdiepte als een afhankelijke variabele om de ernst van parodontitis weer te gaven, terwijl dit volgens hen waarschijnlijk geen geschikte meting van de parodontale geschiedenis biedt. Bovendien zijn er meer studies nodig omdat het onduidelijk is wat de oorzaak en wat het gevolg is in het verband tussen osteoporose en parodontitis.
Waarschuwing
Hoe dan ook schrijven de onderzoekers dat ze hebben aangetoond dat een lage botmassa het risico op tandvleesaandoeningen onder jongere volwassenen vergroot. “Ons resultaat zou kunnen worden gebruikt als een waarschuwing om het publiek bewust te maken van osteoporose en parodontitis bij jonge volwassenen”, schreven de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/04/Mogelijk-verband-lage-botmasse-en-parodontitis-bij-volwassenen-van-middelbare-leeftijd.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2022-04-04 14:18:342022-03-30 12:11:16Mogelijk verband lage botmassa en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd
Een jonge vrouw kreeg wekenlang zeldzame, levensbedreigende perioden van mondbloeding na het blootleggen van een tandheelkundig implantaat. De episodes werden uiteindelijk met succes behandeld door de embolisatie van een slagader, schrijven artsen in Clinical Implant Dentistry and Related Research.
Meestal kleine complicatie
Postoperatieve intraorale bloeding is meestal een kleine, zeldzame complicatie van implantaatchirugie. In de meeste gevallen is het bloeden gemakkelijk onder controle te houden. Desondanks kunnen alsnog levensbedreigende situaties ontstaan, die doorgaans verband houden met mandibulaire implantaten.
Vaak tot kort na operatie
Als het gebeurt, treedt bloeding tijdens implantaatplaatsingen vaak op tijdens de procedure of tot zeven uur na de operatie. In eerdere gevallen toen bloeding optrad was deze in de voorste bovenkaak en te wijten aan schade aan de sublinguale of submentale slagader. In het huidige casus is dat niet het geval, schrijven twee artsen van King’s College uit Londen.
Meer dan 40 bloedingsepisodes
In het rapport beschrijven ze een vrouw die de spoedeisende hulp bezocht na meer dan veertig bloedingsepisodes. Hieronder waren drie significante voorvallen van intraorale bloeding gedurende twee weken na het blootleggen van een tandheelkundig implantaat in de rechterbovenkant. Uiteindelijk zou de vrouw drie keer in het ziekenhuis terecht komen.
Behandelingen stoppen bloedingen slechts tijdelijk
Vier maanden eerder had de patiënt een sinusliftoperatie en een implantaat gekregen. Ze had juveniele parodontitis en hypodontie, maar geen andere gezondheidsproblemen. Conventionele lokale en systemische behandelingen konden de bloedingen slechts tijdelijk stoppen, voor maximaal zes dagen.
Slechte toestand
De eerste keer in het ziekenhuis daalde de bloeddruk en hartslag van de patiënt ernstig en wegens een geschat bloedverlies van 1,5 / 2 l kreeg ze vier eenheden bloed en vier eenheden plasma toegediend, schreven de auteurs.
Geen actieve bloeding op beeldvorming
Na de transfusie onderging de patiënt computertomografie-angiografie maar dit bracht geen actieve bloeding aan het licht. Een dag later vertoonde digitale subtractie-angiografie (DSA) van de rechter externe halsslagader ook geen bloeding of vasculaire misvorming. Artsen brachten fibrine-afdichtmiddel distaal van het implantaat aan, met hechting van de gingivaflap, en er werd een andere afdekplaat aangebracht.
Morfologische verandering in slagader
Vijf dagen later ging ze weer naar het ziekenhuis met bloedingen, en DSA onthulde een morfologische verandering in de grotere neergaande palatinale slagader met intra-alveolaire vaten die zicht dicht bij het implantaat bevonden. Hierop werd een embolisatie van de slagader gepland.
Succesvolle embolisatie
Op de ochtend van de geplande embolisatie ervoer de vrouw haar derde episode van aanzienlijke bloeding. Later op de dag kon de embolisatieprocedure rustig en met succes worden uitgevoerd. Zeven maanden later wordt de patiënt nog steeds gevolgd maar zijn geen verdere bloedingen voorgekomen.
Juveniele parodontitis
Als gevolg van plaatselijke juveniele parodontitis had de vrouw tandverlies in alle vier de kwadranten van haar mond. Haar tandverlies kan de morfologische verandering in haar palatinale slagader verklaren, volgens de auteurs. Eerder onderzoek suggereerde namelijk dat tandverlies veranderingen in de vasculaire anatomie veroorzaakt.
“Pas op voor vertraagde complicaties, ongewone bloedingsplaatsen (bijv. de bovenkaak) en mogelijke anatomische variaties na tandverlies”, waarschuwen de auteurs.
Peri-implantitis is een relatief nieuw probleem, omdat er nog niet zo lang implantaten zijn. Pas sinds de jaren 80 verschenen de eerste artikelen over peri-implantitis.
Peri-implantitis
De naam peri-implantitis beschrijft twee problemen rondom implantaten:
Bij beide problemen is er ontsteking rondom het implantaat aanwezig. Het verschil is dat er bij mucositis nog geen botverlies is en bij peri-implantitis wel.
Er zijn veel overeenkomsten tussen parodontitis en peri-implantitis, maar ook belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn belangrijk omdat deze meespelen in de manier waarop je peri-implantitis behandelt.
De eerste onderzoeken over peri-implantitis, focusten zich met name op het botdefect rondom de implantaten en hoe dit botdefect weer opgevuld kon worden. Hierbij ging men voorbij aan het belangrijkste aspect, namelijk de oorzaak van het botverlies: de ontsteking. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën op het implantaatoppervlak en leidt uiteindelijk tot botafbraak.
Als je verder inzoomt op de verschillen tussen parodontitis en peri-implantitis valt het op dat peri-implantitis veel vroeger voorkomt dan parodontitis. De progressie van peri-implantitis gaat ook veel sneller. Uit onderzoek blijkt dat het oppervlak van de laesie bij peri-implantitis veel groter is ten opzichte van parodontitis en ook de samenstelling van de ontsteking is afwijkend. Bij peri-implantitis is het een combinatie van chronische- en acute ontsteking, waar het bij parodontitis veel meer gaat om een chronische ontsteking. Hierdoor gaat het inkapselen van de ontsteking minder gemakkelijk bij peri-implantitis.
Verslagen van drie lezingen
Lees hieronder de verslagen van de lezingen van Prof. Andreos Stavrapoulos, Dr Lisa Heitz-Mayfield en Dr. Jan Derks tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.
1. Algemene concepten voor behandeling van peri-implantitis
Lezing van: Prof. Andreos Stavrapoulos, Malmö University, Zweden
Helaas komen er met regelmaat biologische complicaties voor rondom implantaten. Uit een onderzoek uit 2015 blijkt dat er bij 22% van de patiënten enige problemen rondom implantaten aanwezig waren.
In 1992 werd een dierstudie uitgevoerd, waarbij het ontstekingsproces rondom implantaten werd vergeleken met het ontstekingsproces rondom molaren. De ontsteking werd opgewekt door het aanbrengen van een ligatuur en het uitblijven van enige reiniging. Na zes weken werden de ligaturen verwijderd en na 10 weken werden de resultaten vergeleken. In beide gevallen was er sprake van ontsteking en botverlies. Het was opvallend dat er veel meer aanhechtingsverlies aanwezig was rondom de implantaten dan rondom de natuurlijke elementen.
Vroeg ingrijpen bij peri-implantitis
Vroeg ingrijpen bij tekenen van peri-implantitis is daarom enorm belangrijk! Te lang wachten geeft een grotere kans dat het probleem niet meer te behandelen valt en het implantaat verloren gaat.
Het ontstaan van peri-implantitis begint bij de zachte weefsels: het tandvlees. Een goede behandeling van de ziekte zal zich dan ook moeten focussen op de biofilm die de problemen met de gingiva veroorzaakt.
De eerste afweging die gemaakt moet worden, voordat de behandeling ingezet wordt, is of het nog zinvol is om het implantaat te behandelen. Een van de factoren die hierbij het zwaarst weegt is de hoeveelheid botverlies die al opgetreden is. Indien er te veel botverlies opgetreden is, dan is het niet meer mogelijk om te behandelen. Ook de strategische positie van het implantaat speelt mee voor de gemaakte afweging. Indien een implantaat niet op een strategische positie staat, is het niet zinvol om de peri-implantitis te behandelen. Dan is explantatie een betere optie.
Dr. Heitz-Mayfield stelde een stappenplan op voor benadering van peri-implantitis op een gestructureerde manier. De volgende stappen zijn beschreven:
Het verlagen van de risicofactoren
De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non chirurgical debridement)
Evaluatie van bovenstaande benadering (early reassessment)
De chirurgische toegang
Decontaminatie van het implantaat
Regeneratieve of resective approach
Post-operatieve therapie tegen herinfectie: nazorg
Het verlagen van de risicofactoren van peri-implantitis
Er zijn verschillende soorten risicofactoren:
Patiëntgerelateerde risicofactoren
Roken is één van de belangrijkste risicofactoren gerelateerd aan peri-implantitis. Uit een systematic review kon geconcludeerd worden dat bij elf van de dertien geïncludeerde onderzoeken roken een hoger risico op peri-implantitis gaf.
Ook de aanwezigheid van parodontitis vergroot het risico op peri-implantitis. Hierbij is het risico ongeveer twee keer zo groot. Ook andere systemische ziektes zoals diabetes kunnen de kans op peri-implantitis vergroten.
Andere patiëntgerelateerde factoren zijn de motivatie en het niveau van de mondhygiëne.
Factoren gerelateerd aan de supra-structuur. De supra-structuur moet goed reinigbaar zijn. Er moet geen overhang zijn en er moet voldoende ruimte zijn om onder de supra structuur te reinigen met bijvoorbeeld een rager
De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non-chirurgical debridement)
Hiervoor kunnen verschillende apparaten gebruikt worden: zoals de ultrasoon of de airflow.
Het lijkt erop dat er betere resultaten behaald worden met behulp van de airflow dan met de ultrasoon. Geen van beide is in staat om het implantaatoppervlak volledig te reinigen. Een combinatie van beide middelen is vaak noodzakelijk. Wanneer er tandsteen aanwezig is, dan zal dit eerst met ultrasoon verwijderd moeten worden. Daarna wordt de airflow gebruikt met de juiste tips die goed onder de mucosa kunnen komen. Er kan daarbij nog aanvullende systemische of lokale antibioticatherapie toegepast worden.
Uit de systematic review van dr. Ramanauskaite werd gevonden dat aanvullende therapie zoals de airflow of laser mogelijk een gunstig effect heeft op bloeding na sonderen. Ook systemische antibiotica lijkt een positief effect te hebben op zowel de pocketdiepte als bloeding na sonderen. Hier moet wel de kanttekening bij gemaakt worden dat er meerdere onderzoeken zijn die tegenstrijdige resultaten geven over het effect van systemische antibioticatherapie. Binnen deze systematic review was het totale slagingspercentage maar 14% tot 47%. Dat wil zeggen: afwezigheid van bloeding na sonderen en botverlies. De effectiviteit van deze behandeling is (met of zonder toevoeging van systemische antibiotica) erg laag.
Ondanks het lage slagingspercentage is de niet-chirurgische behandeling belangrijk om de weefsels rondom de implantaten gezonder te maken. De genezing na chirurgisch ingrijpen verbetert hierdoor.
Hoe vroeger peri-implantitis wordt gediagnosticeerd, hoe beter de uitkomst is met niet-chirurgisch ingrijpen. Helaas wordt de patiënt vaak pas in een later stadium verwezen.
Na de niet-chirurgische behandeling hangt het van verschillende factoren af hoe verder te gaan met de chirurgische behandeling. Hierbij moet rekening gehouden worden met de grootte en morfologie van het defect, de oppervlakte van het implantaat en de conditie van de zachte weefsels rond het implantaat.
2. Toegangsflap en onderhoud
Lezing van: Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities of Western Australia and Sydney, Australia
Een toegangsflap moet, zoals de naam al doet vermoeden, toegang bieden tot het implantaatoppervlak, zodat deze met direct zicht gereinigd kan worden (surface decontamination). Hierbij wordt een muco-periostale flap afgeschoven. Granulatieweefsel, biofilm en eventuele afzettingen op het implantaatoppervlak – zoals tandsteen – worden verwijderd. Vervolgens wordt de flap terug gehecht. Als er ook aanpassingen aan het bot gedaan worden, wordt dit een ‘resective approach’ genoemd.
Uit eigen onderzoek naar de chirurgische behandeling van peri-implantitis blijkt dan één jaar post-operatief 100% van de implantaten nog in de mond aanwezig is met een pocketdiepte van vijf mm of minder. Bij 47% van de implantaten was geen sprake van bloeding meer na sonderen en bij 92% was het marginale botniveau stabiel of was er zelfs sprake van toename van bothoogte. De patiënten werden vijf jaar vervolgd en minimaal twee keer per jaar gezien voor nazorg. Na vijf jaar was 17% van de implantaten verloren gegaan. Bij 63% was er sprake van succes: dit wil zeggen het volledig afwezig zijn van ontstekingskenmerken.
Het peri-operatieve protocol tijdens flap-operaties
Tijdens flap-operaties voor de behandeling van peri-implantitis dient men zowel lokaal als systemisch antimicrobiële middelen toe. Er is weinig bewijs voor de werkzaamheid van systemisch antibiotica. Er zijn maar twee randomized clinical trials (RCT) beschikbaar. Ook de nadelige effecten moeten meegewogen worden. Er werden weinig verschillen gevonden tussen wel of geen antibiotica in de RCT uitgevoerd door Hallström. Zij vonden een tijdelijke verlaging van de bacterial load, die snel weer terugkeerde naar normaal. Dit ondersteunt niet het gebruik van antibiotica. Uit een grotere RCT vond Caracuac ook geen significant verschil tussen gebruik van amoxicilline en de controle groep. Wanneer de groep die antibiotica toegediend kreeg opgedeeld werd in implantaten met een gemodificeerd of een niet-gemodificeerd oppervlak was er wel verschil zichtbaar. Binnen de groep met een gemodificeerd implantaat oppervlak was er na één jaar een significant verschil waarneembaar in de behandeluitkomst wanneer er systemische antibiotica werd toegediend. Na drie jaar was dit verschil niet meer aantoonbaar.
Samenvattend is er, ondanks dat er veel systemische antibiotica wordt voorgeschreven tijdens chirurgische behandeling van peri-implantitis, weinig bewijs uit de literatuur voor een betere behandeluitkomst.
Nazorg
Het belang van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantititis moet niet onderschat worden. Er zijn helaas geen studies die de verschillende protocollen in de nazorg vergelijken.
Onderdeel van de nazorg moet zijn:
Het updaten van de medische anamnese met extra aandacht voor roken en andere risico factoren
Onderzoek naar de supra-structuur en reinigbaarheid
Onderzoek naar de peri-implantaire weefsels en gezondheid hiervan
Verwijderen van supra- en submucosale biofilm en tandsteen rondom het behandelde implantaat en alle overige elementen of implantaten
Geïndividualiseerde adviezen over de mondhygiëne
Het opnieuw plannen van de volgende nazorg afspraak
De effectiviteit van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantitis
In een retrospectieve studie met follow-up van twee tot elf jaar werd iedere vier maanden nazorg uitgevoerd. Bij 60% van de implantaten vond men nog steeds bloeding na sonderen. Het botniveau was stabiel. Een belangrijke uitkomst van deze studie was dat een pocketdiepte minder dan 5 mm en afwezigheid van bloeding na sonderen sterke voorspellers zijn voor botbehoud.
Ook voor het voorkomen van peri-implantitis is regelmatige nazorg (minimaal twee keer per jaar) belangrijk. Binnen patiënt groepen is er onderscheid te maken in mate van compliance. Het blijkt dat roken geassocieerd is met een mindere mate van compliance voor de nazorg. Ook het net afronden van de behandeling zorgt tijdelijk voor minder compliance. Om voldoende compliance bij een patiënt te verkrijgen en behouden is het belangrijk om adequate informatie te verstrekken over de noodzaak hiervan.
De risicofactoren die meespelen bij het ontstaan van peri-implantitis zijn vergelijkbaar met het opnieuw optreden van peri-implantitis.
Er kan geconcludeerd worden dat bij de meeste patiënten een chirurgische behandeling van peri-implantitis gevold door regelmatige nazorg zorgt voor een succesvolle behandeluitkomst. Hierbij is een goede mondhygiëne noodzakelijk met weinig plak en bloeding na sonderen.
3. De reconstructieve benadering
Lezing van: Dr. Jan Derks, University of Gothenburg, Sweden
Het doel van de therapie voor de behandeling van peri-implantitis is het verlagen van de risicofactoren en hiermee de progressie van de ziekte te verminderen of zelfs te stoppen.
Een bekende risicofactor is de mate van infectie, die we uitdrukken in bloeding na sonderen. Vooral wanneer er meerdere locaties zijn met bloeding na sonderen rondom een implantaat, hebben we een hoger risico. Het na te streven doel, is de afwezigheid van bloeding na sonderen.
Het tweede doel is het verminderen van de pocketdiepte. Het risico dat er opnieuw peri-implantitis optreedt, is vele malen hoger wanneer er na behandeling pockets van meer dan 6 mm overblijven.
Is het voordelig om gebruik te maken van botsubstituten en membranen om tot bovenstaande doelstellingen te komen?
Doordat de behandeling van peri-implantitis nog niet zo lang plaats vindt, is er een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar om antwoord te geven op deze vraag. Er zijn maar vijf studies met 200 patiënten bruikbaar. De uitkomsten van deze onderzoeken komen overeen: de ontstekingsparameters rondom de implantaten zijn significant verlaagd. Echter als deze reconstructieve benadering vergeleken wordt met de chirurgische dan wordt er geen verschil gevonden.
Esthetiek kan een reden zijn om wel te kiezen voor de reconstructieve benadering. De mate van recessie die in sommige gevallen optreedt na chirurgische behandeling is met name een probleem in de esthetische zone. In de literatuur is helaas ook geen significant verschil te vinden in de esthetische uitkomst tussen beide methodes.
De conclusie is dat we te weinig bewijs hebben om de vraag te kunnen beantwoorden. Men spreekt van een opinion-based en geen evidence-based aanpak. Hierbij kan de kennis uit de parodontologie gebruikt worden. We weten uit de parodontologie dat, wanneer het botniveau bij de buurelementen minimaal of niet verlaagd is, na behandeling minimaal of geen recessie zal optreden. In dit geval zullen geen of minimale esthetische problemen te verwachten zijn. Een chirurgische benadering zal voldoende zijn.
Bij de afwezigheid van een buurelementen of bij een uitgebreid botdefect kan het toevoegen van de botsubstituten en membranen wel minder recessie geven en daarmee een verbetering van de esthetische uitkomst.
Op dit moment wordt gewerkt aan een grote klinische studie waarbij een vergelijking wordt uitgevoerd tussen alleen een chirurgische benadering met behulp van een flap en een aanvullende xenograft procedure.
4. Implantaat oppervlak decontaminatie
Lezing van: Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland
Hier wordt de effectiviteit van de verschillende decontaminatie protocollen vergeleken.
De methodes zijn op de delen in subgroepen:
Open debridement
Resective
Reconstructive
Gecombineerd: resective en reconstructive
Implantoplasty
De grote uitdaging bij de decontaminatie is dat er veel verschillende implantaatoppervlakken zijn. De toegang tot het te reinigen oppervlak wordt vergemakkelijkt door de chirurgische benadering. De biofilm die vast zit aan het implantaat oppervlak wordt eerst mechanisch verminderd en vervolgens chemisch zo veel mogelijk geïnactiveerd.
De ‘open debridement’ is een gecombineerde behandeling van mechanische debridement en lokale antibacteriële middelen. De lokale anti-septische middelen worden vaak met behulp van gedrenkte watjes rondom het implantaat aangebracht. Er zijn drie verschillende RCT’s beschikbaar die de effectiviteit van chloorhexidine onderzoeken. Er is geen bewijs te vinden dat de combinatie van mechanische debridement gecombineerd met chemische van toegevoegde waarde is.
Laserapplicatie zou kunnen ondersteunen in de debridement. Er zijn maar weinig golflengtes waarin een laser in staat is om biofilm en/of tandsteen te verwijderen. Ook voor laserapplicatie is in de beschikbare literatuur geen significant effect te vinden.
Tegenwoordig worden ook veel titaniumborstels gebruikt. In een RCT waarbij deze vergeleken werden met plastic curettes werd een significant verschil gevonden in het voordeel van de titaniumborstels. Het totale succes van de behandeling was echter laag.
Implantoplasty is het glad maken van het blootliggende implantaat oppervlak. Ten opzichte van de mechanische debridement wordt echter niet tot nauwelijks verbeterde uitkomsten gevonden in de literatuur.
Samenvattend:
Decontaminatie van het implantaatoppervlak is cruciaal en noodzakelijk bij iedere chirurgische procedure. Het juiste protocol is lastig te vinden door gebrek aan literatuur. Bij het kiezen van een protocol moet naast de effectiviteit ook de kosten/baten- en risicoanalyse meegenomen worden en het gemak van de klinische toepassing.
Verslag van de lezingen van: Prof. Andreas Stavropoulos, Malmö University, Zweden Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities van Western Australia, en Sydney, Australia Dr. Jan Derks, from the University of Gothenburg, Zweden Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland
Door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/04/Peri-implantitis.gif230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2022-03-07 14:26:252022-03-07 15:42:23De behandeling van peri-implantitis: wat is er nieuw?
De Duitse Onderzoeksstichting (DFG) heeft een nieuwe, interdisciplinaire onderzoeksgroep opgericht genaamd ‘InterDent’. De groep, gevestigd bij het Charité-Universitätsmedizin Berlin en Technische Universität Berlin, heeft als doel om door middel van materiaalkunde inzicht te krijgen in hoe tandheelkundige restauraties kunnen worden gemaakt die langer mee gaan.
Zware belasting
Restauratieve tandheelkunde maakt gebruik van synthetische biomaterialen zoals keramiek, legeringen en composieten om beschadigde tanden te herstellen. Deze materialen moeten bestand zijn tegen zware en herhaalde belasting om jarenlang te kunnen blijven functioneren.
Samenwerking medische experts en materiaalwetenschappers
Restauraties mislukken echter vaak vroegtijdig of raken los. De nieuwe onderzoeksgroep is een samenwerkingsverband tussen medische experts en materiaalwetenschappers en wil dit onderwerp aanpakken door benaderingen uit beide hoeken te gebruiken. Het doel is om een beter begrip te krijgen van de samenstelling en structuur van de materiaal-weefsel-grensvlakken en de spanningen die erop worden uitgeoefend. Zo hopen de onderzoekers een weg te banen naar meer veerkrachtige zogenoemde interzones en betere tandheelkundige materialen.
Sleutelparameters identificeren
“De onderzoeksgroep is georganiseerd in vier deelprojecten en één overkoepelend, coördinerend project, dat als basis dient voor een nauwe interactie tussen experts uit de materiaalkunde en tandheelkunde in verschillende instituten. Het doel van deze interdisciplinaire samenwerking is om sleutelparameters te identificeren die kunnen worden gebruikt om het risico van degradatie te voorspellen en die kunnen worden geïmplementeerd in de klinische praktijk”, zegt Dr. Paul Zaslansky, projectleider bij Charité’s Instituut voor Tandheelkundige, Orale en Maxillaire Geneeskunde.
Vier deelprojecten
Een van de deelprojecten beoogt de manier te voorspellen waarop dentine in de loop van de tijd verandert, afhankelijk van het materiaal dat wordt gebruikt voor de vulling waaraan het is bevestigd. Een ander deelproject zal zich richten op de structuur en mechanische eigenschappen van een natuurlijke tandinterzone die wordt blootgesteld aan zware belasting: de overgang tussen dentine en cement eromheen. Verder wordt de vorming en groei van biofilms onderzocht, net als hoe de tanden na wortelkanaalbehandelingen beter kunnen worden afgedicht tegen bacteriën.
Tandheelkundige behandelingen verbeteren
Het coördinerende project heeft onder andere als hoofddoelstelling om een cultuur van interdisciplinaire samenwerking te creëren. Dat zal moeten leiden tot een beter begrip van de tandheelkundige interzones om zo uiteindelijk tandheelkundige behandelingen te verbeteren. InterDent ontvangt een initiële financiering van €2,1 miljoen over een periode van drie jaar.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/05/Tandartsassistenten-verdienen-meer-verantwoordelijkheid-bij-de-inkoop-van-producten.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2022-03-01 09:00:242022-02-23 09:32:00Nieuwe, interdisciplinaire onderzoeksgroep gaat zich richten op tandheelkundige materialen
De grootste problemen bij botaugmentatie liggen bij de uitgebreidere botdefecten. Hoe managen we deze gecompliceerde defecten? Verslag van de lezing van prof. Saso Ivanovski tijdens de EuroPerio Series van de EFP.
Hebben we meer nodig dan wat we vandaag de dag beschikbaar hebben voor botaugmentatie?
– Noemenswaardige vooruitgang is gemaakt.
– Problemen die nog altijd aanwezig zijn bij uitgebreide botdefecten (met name verticale defecten) zijn:
– Uitgebreidheid van nieuwe botvorming
– Resorptie door de tijd heen (fysiologisch)
– Bewerking/fixatie
– Dimensionale stabiliteit van het geregenereerde bot
– De algehele voorspelbaarheid en techniek gevoeligheid
– Het concept van Guided Tissue Regeneration (GTR) is van kritisch belang voor orofaciale weefsel engineering.
– The ‘scaffold’ is de sleutel overweging: er zijn nog steeds significante problemen en verbetering is nog steeds noodzakelijk.
Door gebruik te maken van een scaffold in plaats van een membraan wordt gefaciliteerd voor dimensionaal stabiele botvorming.
De scaffold
– Creëert ruimte en behoudt de ruimte
– Geschikte resorptie graad
– Porositeit voor goede vascularisatie
– Idealiter niet humaan/dierlijke origine: alloplastisch materiaal
– Flexibiliteit/ aanpassingsvermogen voor een modulaire aanpak voor klinische problemen van uitgebreide complexiteit
– Op maat gemaakte constructies zijn hierdoor mogelijk met behulp van 3D printen
Het nadeel van op maat gemaakte scaffolds is dat ze verwijderd moeten worden en het voordeel is dat de exacte maat en vorm controleerbaar zijn.
Concept van scaffolds
Verschillende materialen kunnen en worden gebruikt. Dr. Sosa maakt vooral gebruik van een resorbeerbaar biopolymeer: Polycaprolactone (PCL)
Voordelen
– TGA (Therapeutic Goods Administration) approved: Goedgekeurd en gereguleerd door de overheid.
– Uitstekende bio compatibiliteit: Het wordt goed geaccepteerd door het lichaam.
– Alloplastisch (synthetisch = geen dierlijke of menselijke aard).
– Verminderde resorptie graad, waardoor meerdere fase van bot remodelling kunnen plaatsvinden en zorgt voor stabiliteit op lange termijn.
– Kan geproduceerd worden in veel fases van nano-vezels tot macrostructuren die gewicht kunnen dragen.
– Maakt op maat gemaakt/individuele scaffold ontwerpen mogelijk.
Nadelen
– Lage bio activiteit: Het indiceert geen weefselvorming.
– Lage resorptie graad.
Wat is het beste materiaal?
Bioceramics (TCP) is een alternatief voor polymeren.
Voordelen
Ze hebben een verbeterde bioactiviteit en snellere resorptie.
Nadelen
Ze zijn van broze aard, wat invloed heeft op de fixatie van het materiaal, de dimensionale stabiliteit en de printbaarheid.
Het ultieme materiaal is mogelijk een polymeer/bioceramic composiet.
Klinische overwegingen
Kunnen we bot in situ laten groeien?
– Kan het extra skeletaal groeien (verticale augmentatie)?
– Is het dimensionaal stabiel?
– Kunnen we het gebruiken voor implantaat reconstructie?
Nieuw gevormd bot zonder fixatie met een scaffold resorbeert. Met behulp van een scaffold wordt het volume behouden.
Scaffold
– Faciliteert verticale botaugmentatie
– Steunt dimensionale stabiliteit
– Staat implantaat plaatsing toe
Hoe kunnen scaffolds het beste worden toegepast?
In combinatie met bewezen behandelinterventies:
– Groeifactoren
– EMD
– PDGF
– FGF-2
– BMP-2
– Hemoderivaten: zijn het meest gunstige product uit het bloed: i-PRF van de patiënt wordt ingebracht in combinatie met de scaffold
– Stam/progenitor cellen
– Medicatie toediening
Sleutel overwegingen voor de vertaling
– Biologische en preklinische studies.
– Werkflow en ontwerp: volledig digitaal
Gebruik een tissue engineering aanpak: toepassing van bioactief en biologisch afbreekbaar, ondersteunende en poreuze scaffolds.
Specifiek
– Ontwikkel een methode om een patiënt CT-scan te kunnen omzetten in een 3D printbare (materiaal en kwaliteit) G-code (structuur, porositeit).
– Het toelaten van de vorming van patiënt specifieke functionele weefsel scaffolds.
Toekomstig biomateriaal bij bot regeneratie: is op maat gemaakt met scaffolds. Dit creëert en behoudt ruimte.
Prof. Saso Ivanovski is Director van het Centre for Orofacial Regeneration, Reconstruction and Rehabilitation in Australië.
Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van prof. Saso Ivanovski tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/12/De-toekomst-op-maat-gemaakte-scaffolds-voor-uitgebreidere-bot-augmentaties.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2022-01-10 13:28:372022-01-10 13:42:39De toekomst: op maat gemaakte scaffolds voor uitgebreidere botaugmentaties
Bij het maken van een conventionele implantaatafdruk met een open tray is het tijdens het vullen van de tray vaak moeilijk om te voorkomen dat het materiaal door de opening ontsnapt. Volgens een artikel uit het Journal of Prosthetic Dentistry kan aluminiumfolie als tijdelijke afdichting fungeren en daarmee de procedure vereenvoudigen.
Open tray
Wanneer clinici ervoor kiezen om de conventionele afdrukmethode te gebruiken in plaats van digitaal optisch scannen bij patiënten met minstens vier tandheelkundige implantaten, wordt aanbevolen dat ze een afdruk maken met open tray. Deze heeft een grote opening voor de volledige complete-arch impression copings. De grote opening maakt het echter moeilijk om te voorkomen dat het afdrukmateriaal tijdens het laden lekt.
Was of plastic bakjes
Door de jaren heen zijn verschillende methoden of materialen voorgesteld om de opening tijdens het laden tijdelijk af te dichten. Voorbeelden hiervan zijn was of plastic vellen met zelf geperforeerde bakjes. Deze oplossingen zijn echter geen van beide ideaal. Het gebruiken van was kan rommeling zijn en de abutmentschroef kan er niet altijd doorheen dringen, en de plastic vellen leiden tot minder nauwkeurige afdrukken, volgens de auteurs.
Aluminium folie
Ze stellen voor om in plaats van de minder ideale oplossingen standaard huishoudelijk aluminiumfolie van 0,016 mm dik te gebruiken. Dit materiaal is voldoende stijf om het afdrukmateriaal in de bak te houden terwijl het gemakkelijk kan worden gepenetreerd.
De techniek
De techniek om het open-tray-proces te verbeteren en te vereenvoudigen bestaat uit de volgende vijf stappen:
Creëer een persoonlijke tray met gaten die groot genoeg zijn voor de impression copings.
Plaats de tray in de mond van de patiënt en evalueer hoe deze eruitziet met de gespalkte impression copings op hun plaats. Breng de nodige aanpassingen aan om ervoor te zorgen dat de copings tot verder dan de tray uitsteken.
Breng lijm aan op de tray en breng het aluminiumfolie aan op het trayoppervlak om het gat te bedekken. Breng vervolgens nog een laag lijm aan over de folie.
Vul de tray met het afdrukmateriaal.
Maak een gebitsafdruk. De copings doorboren automatisch de aluminiumfolie.
Tijdelijke afdichting
Deze methode zorgt voor een adequate tijdelijke afdichting van het gat. De operator kan vervolgens gemakkelijk de impression copings zien en de schroeven vinden wanneer de afdruk wordt verwijderd.
Een vrouw heeft 35 jaar last gehad van hevige pijn door het laten plaatsen van een Proplast-Teflon-prothese voor het kaakgewricht. Haar geval illustreert waarom deze implantaten waren voorbestemd om in 1991 teruggeroepen te worden, volgens een perspectiefartikel in het Journal of Pain Research.
Meerdere TMJ-operaties
De auteurs beschreven het verhaal van een 55-jarige vrouw met een geschiedenis van meerdere temporalmandibular joint (TMJ)-operaties. Omdat ze moeite had met het openen van haar mond en het bij elkaar brengen van haar tanden kreeg ze in de jaren tachtig bilaterale Proplast-Teflon interpositionele implantaten (PTIPI’s). Dit werd gevolgd door bilaterale totale gewrichtsvervanging met TMJ-prothesen en vervolgens verwijdering van haar rechter totale gewrichtsprothese.
Chronische onsteking
Dit leidde echter alleen maar tot verergerde pijn en de vernietiging en ankylose van haar TMJ’s. Waarschijnlijk was dit het gevolg van chronische ontsteking veroorzaakt door Proplast-Teflon-deeltjes die uiteenvielen in nabijgelegen weefsels, schreven de auteurs.
Langdurige pijn
Hoewel de procedure om de ankylose te verlichten voor fysieke verbeteringen zorgde bleef haar pijn met dezelfde intensiteit aanhouden. Aangenomen wordt dat haar aanhoudende pijn te wijten is aan perifere en centrale neurologische veranderingen die gepaard gaan met chronische ontsteking en zenuwbeschadiging, samen met de psychologische gevolgen van de langdurige pijn, schreven ze.
Therapieën helpen niet
De vrouw heeft in de loop der jaren verschillende pijnstillers en injecties gekregen en is (gedrags)therapieën en neurochirurgie ondergaan. Desondanks blijft ze hevige pijn in haar hoofd en nek ervaren.
Honderden andere patiënten
Dergelijke chronische pijn, disfunctie en invaliditeit na het ontvangen van PTIPI’s om temporomandibulaire gewrichtspijn te behandelen is honderden andere patiënten overkomen, voornamelijk jonge vrouwen. De auteurs schrijven dat de gevallen mislukkingen op federaal, professioneel en individueel niveau aantonen.
Implantaten van Proplast en Teflon
In 1968 ontwikkelde biochemicus Dr. Charles Homsy Proplast, een poreuze vorm van polytetrafluoroethyleen. Later richtte hij het bedrijf Vitek op om implantaten van Proplast en Teflon te ontwikkelen, produceren en vermarkten. Er waren echter waarschuwingen dat Teflon niet in het lichaam mag worden geïmplanteerd, en het gecombineerde materiaal was eerder veroordeeld voor gebruik bij orthopedische patiënten.
Niet getest
Desondanks beweerde Vitek in 1983 dat het implantaat in wezen gelijk was aan siliconenfolie, dat werd gebruikt als TMJ-implantaat, en dat het materiaal biocompatibel was. Dit laatste was echter niet gebaseerd op dier- of biomechanische studies. Toen het bedrijf het implantaat op de markt wilden brengen als een behandeling voor TMJ-stoornis stond de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) dat toe.
Negatieve gevolgen
Aanvankelijk waren er bemoedigende patiëntenrapporten over het gebruik van de TMJ-implantaten. Kort daarna waren er meldingen van onder andere pijn, beperkte kaakbeweging en verplaatsing van de implantaten. Uiteindelijk begon de FDA de zaken te inspecteren en wonnen patiënten in 1989 de eerste rechtszaken tegen Vitek, dat een jaar later failliet ging. Uiteindelijk nam de FDA in 1991 alle implantaten in beslag, schrijven de auteurs.
Wie is verantwoordelijk?
De vraag rijst dan wie er verantwoordelijk is voor het fiasco. Homsy zelf heeft orale en maxillofaciale chirurgen en patiënten de schuld gegeven voor het falen van het materiaal. Anderen vinden dat de FDA de implantaten kritisch hadden moeten beoordelen, wat niet gebeurde omdat de regulatie onder een bepaald programma viel. Ook werden de implantaten niet gevolgd. Inmiddels heeft de FDA afgelopen juni haar regelgevings- en toezichtproces strenger gemaakt als reactie op aanhoudende meldingen van bijwerkingen die verband houden met alle soorten TMJ-implantaten.
Meerdere faalfactoren
Verder faalden de ontwikkelaars van het implantaat door niet te (h)erkennen dat TMJ unieke kenmerken heeft, evenals het bewijs dat het implantaatmateriaal zou bezwijken onder belastingskrachten in het gewricht. Tenslotte waren professionele organisaties zoals de American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) traag om zich uit te spreken en het publiek te beschermen, schreven de auteurs.
Niet vergeten
De “TMJ PTIPI-affaire is een voorbeeld dat niet mag worden vergeten”, concludeerden ze. Want er treedt schade aan de patiënt op wanneer klinisch en wetenschappelijk onderzoek, zorgstandaarden en de gezondheidszorg en regelgeving die gericht zijn op het verbeteren van chirurgische vooruitgang worden genegeerd of verminderd, en dit moet natuurlijk worden voorkomen.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/10/Het-verhaal-van-een-vrouw-en-honderden-anderen-met-vele-jaren-pijn-door-een-TMJ-implantaat.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2021-11-01 11:40:122021-11-04 09:38:00Het verhaal van een vrouw (en honderden anderen) met vele jaren pijn door een TMJ-implantaat
Met behulp van Cone-Beam CT (CBCT) is een zeldzaam geval van een implantaatverplaatsing geïdentificeerd waarbij het tandheelkundige implantaat in de rechter ethmoïdale sinus van een man terecht was gekomen. Waarschijnlijk vertoonde de man door een anatomische variant geen symptomen die verband houden met het ontwrichte implantaat.
Kaakholteontsteking
Wanneer tandheelkundige implantaten en endodontische materialen de maxillaire sinus raken kan dat kaakholteontsteking veroorzaken. Dit kan leiden tot hoofdpijn, een stinkende neus- of koortsafscheiding en koorts of zwakte.
In zeldzame gevallen verplaatsen endodontische materialen volledig naar de kaakholte, wat kan leiden tot sinusitis als gevolg van een obstructie van de kaakholte. Volgens onder andere Filippo Cascio van de afdeling otorhinolaryngologie van het Papardo Hospital in Messina (Italië) zijn de effecten van paranasale sinusvariaties op de dislocatie van tandimplantaten niet beschreven.
Casus
Hij beschrijft in een casusreport het geval van een 63-jarige man die naar het ziekenhuis ging met klachten aan zijn rechter kaakholte. Ook had de man moeite met het herkennen van geuren. De symptomen begonnen nadat hij 20 dagen voor het ziekenhuisbezoek een osseo-geïntegreerd tandheelkundig implantaat in zijn 1.5 rechter bovenmolaar had gekregen. Er waren geen aanduidingen dat hij implantaatdislocatie had die verband hield met maxillaire sinitus.
Implantaat verplaatst naar ethmoïdale infundibulum
Omdat er niks werd gevonden tijdens een klinisch onderzoek en de symptomen verergerden, onderging de patiënt een 3D CBCT-scan. Dit toonde aan dat een 10 x 15 mm tandheelkundig implantaat was verplaatst naar het rechter ethmoïdale infundibulum van zijn rechter maxillaire sinus. Het werd geassocieerd met een slijmretentiecyste daar en een mucosale hyperplasie op de bodem van de linker kaakholte. Nadat het implantaat onder narcose werd verwijderd had de man na drie dagen geen verschijnselen meer.
Variant van maxillair ostium
De auteurs denken dat deze specifieke variant van een bilateraal accessoire maxillair ostium “een extra manier geeft voor de afvoer van slijm in de maxillaire sinus”. Hierdoor kon het implantaat naar de ethmoïdale sinus verplaatsen, “zonder slijmstagnatie en daaruit voortvloeiend sinusitis te veroorzaken”.
CT-scans na operaties
Dit zou kunnen worden voorkomen door CT-scans te maken na implantaatoperaties. “We […] stellen voor om in alle gevallen een 3D CT-scan uit te voeren na een tandheelkundige implantatie, om de juiste plaatsing van het implantaat bloot te leggen en om te zoeken naar anatomische varianten van de sinus bij licht symptomatische patiënten.
Overweeg altijd implantaatdislocaties
Daarnaast adviseren ze om een implantaatdislocatie altijd te overwegen, “zelfs zonder duidelijke symptomen van rhinosinusitus, omdat er anatomische varianten kunnen zijn die de ophoping van slijm in de sinus kunnen voorkomen”.
Symmetrie is een van de vele parameters die zorgt voor een mooi en rustig esthetisch beeld. Niet alleen voor het gelaat, maar zeker ook voor het gebit.
In deze casus van tandarts-implantoloog Mike Kesseler is met behulp van een simpele gingivectomie buccaal van de 11 het tandvlees gecorrigeerd.
Er is sprake van een dikke gekeratiniseerde gingiva ( Cairo et al, 2008; Chambrone et al, 2010 ) en brede mucogingivale grens, waardoor op simpele wijze een verbeterde esthetische situatie gecreëerd kan worden. Met behulp van tijdelijke noodkronen kan de uiteindelijke gingiva contour nog nog vorm gegeven worden.
Na twee maanden zijn de definitieve kronen geplaatst met een composietcement om de daadwerkelijke kleur te behouden en is op de dia nog de licht anaemische gingiva te zien.
Door:
Mike Kesseler, tandarts-implantoloog bij Kesseler Lock, kliniek voor Tandheelkunde en Implantologie, Amsterdam.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/03/Casus-Symmetrie-voor-een-mooi-en-rustig-esthetisch-beeld-400-jpg.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2021-03-29 15:18:522021-03-29 15:57:13Casus: Symmetrie voor een mooi en rustig esthetisch beeld
Zowel in Nederland als in andere welvarende landen worden steeds meer edentate ouderen voorzien van een implantaatgedragen overkappingsprothese. Dit is een positieve ontwikkeling, want patiënten met een overkappingsprothese op implantaten hebben een betere kauwfunctie, meer bijtkracht, een beter voedingspatroon en een betere kwaliteit van leven dan edentate ouderen met een conventionele gebitsprothese. Maar krijgen nu alle ouderen die daarvoor in aanmerking komen een overkappingsprothese op implantaten of wordt hierbij, bewust of onbewust, rekening gehouden met de algemene gezondheidstoestand van de ouderen?
Onderzoek
Dit onderzoek werd uitgevoerd in samenwerking met Vektis: alle gedeclareerde en vergoede zorg (tandheelkundig en medisch) in Nederland tussen 2009-2016 werd geanalyseerd. Er werd jaarlijks gekeken hoeveel patiënten een overkappingsprothese ontvangen en hoe hun gezondheidstoestand is op moment van implanteren (meditatiegebruik, chronische aandoeningen). Ook werden drie groepen ouderen (75+) gevormd op basis van hun orale status (dentaat, edentaat of overkappingsprothese) en over de periode 2009-2016 gevolgd.
Gezondheid mensen met implantaatgedragen overkappingsprothese
Het bleek dat er voornamelijk (60%) geïmplanteerd wordt bij patiënten tussen de 55 en 75 jaar oud. Bij ouderen boven de 85 wordt nog maar in 1-2% van de gevallen een overkappingsprothese gemaakt. Met het stijgen van de leeftijd van de patiënten neemt ook de kans op het ontwikkelen van gezondheidsproblemen toe: dit zien we ook bij patiënten die een overkappingsprothese krijgen (hartaandoeningen, hypertensie, hypercholesterolemie en medicijngebruik). Opvallend is dat de prevalentie van diabetes tussen 10-15% is bij de patiënten die een overkappingsprothese krijgen, wat duidelijk lager is dan de prevalentie in het algemeen in Nederland (25%). Vergelijken we ouderen met verschillende orale status onderling, dan blijkt dat ouderen met eigen tanden en kiezen de minste chronische aandoeningen en het laagste medicatiegebruik hebben, terwijl ouderen met een conventionele prothese een slechtere gezondheid hebben. Ouderen met een overkappingsprothese lijken in eerste instantie op ouderen met een eigen dentitie, maar na een aantal jaar gaat hun gezondheid achteruit en lijken ze steeds meer op ouderen met een conventionele prothese.
Door:
Mieke Bakker, tandarts en PhD-student. Zij won in 2017 het Stipendium voor dit onderzoek in het UMCG.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Implantaatgedragen-overkappingsprothese-voor-alle-ouderen-of-alleen-voor-de-gezonde-ouderen.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2021-01-18 15:20:402021-01-13 12:54:59Implantaatgedragen overkappingsprothese: voor alle ouderen of alleen voor de gezonde ouderen?
Een verandering in de dominante kauwkant na een operatie kan een negatief effect op implantaten hebben. Dat ontdekte een groep tandartsen aan de Russische RUDN University.
De tandartsen bevestigen dat een verandering in de dominante kant van kauwen een reden is voor de snelle achteruitgang van sommige tandheelkundige implantaten. Zo’n verandering maakt het voor een patiënt moeilijker om aan een implantaat te wennen en kan zelfs leiden tot afwijkingen in het botweefsel.
Achteruitgang van titanium implantaten
Moderne implantaten zijn meestal gemaakt van titanium. Ze zijn duurzaam en kunnen snel in het botweefsel van een kaak worden opgenomen. Het enige probleem is de vroege aftakeling die bij 4-5% van de patiënten voorkomt. Een dergelijke verslechtering wordt veroorzaakt door microschade die optreedt wanneer de belasting van het implantaat vóór de operatie onjuist wordt berekend.
Overmatige belasting tast de verbinding tussen het metaal en het bot aan. Dit geeft bacteriën de ruimte onder het implantaat binnen te komen en veroorzaakt een ontsteking. Een team van tandartsen van de RUDN University suggereert dat het implantaat extra belast kan worden als een patiënt de dominante kant van het kauwen verandert in de eerste maanden na de operatie.
Verwisseling van de dominante kauwkant na operatie
De meeste mensen kauwen niet symmetrisch aan beide kanten van de kaak, maar hebben een dominante kant die tot 75% van de kauwbewegingen uitmaakt. De dominante kauwkant kan echter worden verwisseld, bijvoorbeeld vanwege een pijnlijke tand, of vanwege een nieuw implantaat.
Gewoonlijk duurt het 3 tot 4 maanden voordat een patiënt gewend is aan een tandheelkundig implantaat. In deze tijd kan het kauwgedrag en de belasting van de tanden veranderen. Als gevolg hiervan kan een patiënt na de operatie overschakelen naar een andere kant van het kauwen. Hierdoor kunnen de belastingsberekeningen van voor de operatie nietig worden verklaard.
Handig voor tandartsen
Jaarlijks worden over de hele wereld ongeveer 2 miljoen tandheelkundige implantaten met een vaste prothese geplaatst. Een implantaat is een effectieve manier om een vervormde of verloren tand te herstellen zonder de kwaliteit van leven van een patiënt negatief te beïnvloeden. De resultaten van dit onderzoek kunnen tandartsen helpen bij het plannen van het herstelproces na implantatieoperaties.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Kauwgedrag-kan-een-negatief-effect-op-implantaten-hebben.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2021-01-13 09:00:022021-01-11 10:19:01Kauwgedrag kan een negatief effect op implantaten hebben
Bekijk de casus: wat zie je? Lees de uitgebreide uitwerking met foto’s door implantoloog Lotte Pull ter Gunne en parodontoloog en ACTA-hoogleraar Fridus van der Weijden, beiden werkzaam bij Implantologie Utrecht.
Casus
Het betreft bij deze casus een jonge man jaar met meerdere agenesiën. Daarbij missen ook de 12 en 22. Op 19-jarige leeftijd is er bij hem geïmplanteerd waarbij er vooraf een kinbot transplantatie is gedaan om voldoende botvolume te hebben. Hij komt bij ons voor een intake consult vier jaar nadat de implantaten zijn geplaatst. Het beeld in afbeelding 2 van zijn lach maakt begrijpelijk dat hij de grijze verkleuringen bij de twee laterale incisieven niet mooi vindt. Parodontaal is het op orde (afbeelding) maar de verwachting op basis van het klinisch beeld is dat het buccale bot bij de 12 en 22 is verdwenen waardoor het grijze titanium van de implantaten doorschemert.
Afbeelding 1. Wat zien we hier?
Afbeelding 2. In zijn lach zien we een grijze verkleuring boven de twee laterale incisieven
Het röntgenbeeld toont dat de implantaten approximaal tot boven de eerste winding in het bot zitten. Hoewel distaal van de 22 het röntgenbeeld verdacht is op mogelijk botverlies. De gecementeerde kroon op het implantaat van de 12 sluit niet goed aan op het abutment en mogelijk de 22 ook niet als we het distale aspect bekijken (afbeelding 3).
Afbeelding 3. Röntgenbeeld implantaat locatie 12 en 22
Machtiging door zorgverzekeraar
Omdat de twee implantaten in verband met agenesiën tezamen met een implantaat op locatie 41 en 45 door de zorgverzekeraar zijn gemachtigd, wordt een verzoek gedaan om de problemen bij beide implantaten in het esthetische gebied op te lossen. Het verkrijgen van deze machtiging gaat niet zonder slag of stoot. Na eerst de aanvraag te hebben afgewezen gaat de adviserend tandarts uiteindelijk toch akkoord onder de voorwaarde dat wij de garantie geven dat na de door ons voorgestelde behandeling niet alsnog over twee jaar nieuwe implantaten of behandelingen die verband houden met de implantaten worden aangevraagd. Dit soort eisen van een zorgverzekeraar maken het wel ingewikkeld om doelmatige zorg te bieden. Want wil je als behandelaar geen risico lopen, dan zou je op basis van een dergelijke eis geneigd zijn om dan toch maar te kiezen voor opnieuw implanteren. Anderzijds zou dit een langdurig traject zijn en een behoorlijk invasieve ingreep waarbij het maar de vraag is of het esthetisch fraaier gaat worden. In feite beginnen we hier als behandelaar op een zodanige achterstand dat het zoeken is met welke ingreep we hier wel een bevredigende situatie kunnen bereiken. Maar we besluiten om op basis van onze ervaring toch maar een minder invasieve gok te wagen waarbij de behandeling er als volgt heeft uitgezien.
Behandeling
Als eerste werden de kronen van de 12 en 22 verwijderd waarna er coverscrews (0mm hoog) werden geplaatst. De randen van het transgingivale weefsels werden gede-epithelialiseerd waarna de partiële uitneembare prothese werd geplaatst (afbeelding 4).
Afbeelding 4. Na het verwijderen van de kronen 12 en 22 en het plaatsen van een noodprothese
Voor het schoon houden van de weefsels rond de 12 en 22 kreeg meneer een zachte chirurgische tandenborstel mee en een recept CHX-spray. Het doel van deze ingreep was om de transitie openingen van de twee kronen dicht te laten groeien zodat bij een volgende ingreep er voldoende weefsel zou zijn om de wond primair te sluiten. Bij de controle 2 weken later waren de weefsels goed genezen (afbeelding 5).
Afbeelding 5. Twee na het verwijderen van de kronen zijn de transitie openingen van de kroon op de 12 en 22 mooi gesloten
Na een verdere genezingsperiode van 2 weken werd de vervolgbehandeling uitgevoerd met als doel het buccale bot weer op te bouwen. Na opklappen van de weefsels en schoonmaken rond de implantaten, bleek dat de implantaten buccaal inderdaad niet meer met bot bedekt waren. Daarbij bleken er op 4-5mm diepte bij het implantaat 22 cementresten aanwezig te zijn, wat het komvormige defect zou kunnen verklaren.
Afbeelding 6. Het beeld na opklap en het verwijderen van het granulatie weefsel en bindweefsel resten
Het implantaat oppervlak van de beide implantaten werd gereinigd met carbon fiber curettes en de air-polisher met tricalciumfosfaat poeder. Zoals de afbeelding laat zien heeft het implantaat oppervlak dan het aspect alsof deze net uit de verpakking is gekomen (afbeelding 7). Onderzoek van onze collega Anna Louropoulou heeft laten zien dat inderdaad na het gebruik van de air-polisher de biocompatibiliteit van het implantaat hersteld kan worden.
Afbeelding 7. Implantaten na reiniging met carbon fiber instrumenten en de airpolisher
Vervolgens werd het buccale bot opgebouwd met een mengsel van BioOss (xenograft) en MinorOss (allograft donor bot) wat afgedekt werd met een ACE-membraan (slow resorbable membrane). Nadat de weefsels gesloten waren met een 4×0 teflon elastisch (cytoplast) hechtmateriaal en een microfijn 6×0 polypropyleen (Hu-Friedy) hechtmateriaal werd de partiële uitneembare prothese aangepast en ingekort zodat deze geen druk op de zachte weefsels gaf (afbeelding 8).
Afbeelding 8. Klinisch beeld na opklap, botopbouw en aanpassen van de noodprothese
Het weefsel rond de 12 genas zonder verdere bijzonderheden. Rond de 22 duurde het wat langer voordat de wond zich helemaal gesloten had. Nadat de weefsels voldoende genezen waren bleek dat er rond de 12 buccaal meer volume aanwezig was dan rond de 22. Er werd besloten om rond beide implantaten een bindweefselgraft uit te voeren om meer volume te krijgen (afbeelding 9).
Afbeelding 9a. Occlusaal aanzicht na plaatsen bindweefsel transplantaat
Afbeelding 9b. De palatinale donor sites voor de beide bindweefseltransplantaten gesloten met 4×0 Cytoplast hechtzijde
Het is altijd fraai om te zien hoe snel zo’n palatinale donorsite geneest. Afbeelding 10 toont de situatie na twee weken waarop de hechtingen verwijderd worden. De wond is mooi gesloten en er is nog wel een kleine lichte roodheid te zien. De ervaring leert dat die 4 weken na de ingreep volledig is verdwenen en het palatinale weefsel weer mooie roze kleurt.
Afbeelding 10. Genezing palatinale donorsite na 2 weken
Op het moment van het opnieuw vrijleggen van de implantaten en het plaatsen van een healing abutment is al te zien dat er een mooie toename in bot en gingiva volume is vergeleken met de situatie na het verwijderen van de suprastructuren (Afbeelding 11).
Afbeelding 11. Na het plaatsen van de healing abutments
Na het plaatsen van de nieuwe kronen hebben we een mooie eindresultaat behaald waarbij de implantaten niet meer grijs door het tandvlees schemeren en de vorm en kleur van de kronen meer overeenkomen met de natuurlijke elementen (afbeelding 12). De kronen op de 12 en 22 zouden bij nader inzien iets korter mogen ten opzichte van de 11 en 21. Dit is besproken met de patiënt en met de collega verwijzer die de kronen heeft vervaardigd maar er is in overleg besloten dit zo te laten. Ook de kroonranden zijn nog enigszins zichtbaar omdat de stand van de implantaten alleen een gecementeerde oplossing toeliet en de papil tussen de 12 en 11 heeft nog een ‘streepje’. De verwachting was dat in de loop van de tijd de gingiva nog wat coronaal zou kruipen. De situatie 2 jaar later (afbeelding 12) laat zien dat dit inderdaad het geval is. De patiënt kan weer zonder schroom lachen.
Afbeelding 12. Het klinisch beeld bij de nulmeting na het plaatsen van de kronen aan de linkerzijde en het resultaat 2 jaar later
Beschouwing
Volgroeid
Er is een grote variatie in de leeftijd waarin kinderen volgroeid zijn. Daarom kun je de chronologische leeftijd niet als criterium gebruiken. Om er zeker van te zijn dat de groei gestopt is, kan beter op een röntgenfoto bekeken worden in hoeverre de groeischijven (epifysair schijven) in hand en pols zijn gesloten. Bij meisjes begint het dichtgroeien rond het zestiende levensjaar, bij jongens rond het achttiende jaar. De genoemde leeftijden zijn natuurlijk gemiddelden en zoals gezegd is er een behoorlijke variatie. Bij sommige kinderen zijn de groeischijven al eerder dichtgegroeid, bij anderen duurt het juist langer. Maar als ze eenmaal gesloten zijn is de eindlengte bereikt.
Gelaatsgroei
De gelaatsgroei vertoont een vast groeipatroon namelijk naar ventraal en naar caudaal. Een deel van de voorwaartse groei wordt gecompenseerd door resorptie aan de voorkant van de maxilla. De mate waarin dit gebeurt is lastig te voorspellen en is sterk individueel bepaald. Door groei gaan de frontelementen met het ouder worden steiler staan. De transversale groei van de bovenkaak vindt plaats vanuit de midpalatinale sutuur en gaat door voor zowel jongens als meisjes tot ongeveer het 12de levensjaar. De duur van de sagitale en verticale groei is voor jongens en meisje verschillend. Bij meisjes gaat de sagitale groei door tot gemiddeld het 14de en 15de levensjaar terwijl de verticale groei doorgaat tot het 17e en 18e. Daarentegen gaat bij jongens de sagitale groei door tot gemiddeld het 20de en 22de levensjaar terwijl de verticale groei doorgaat tot het 25e. De groei van de processus alveolaris, gemeten van het 4de tot het 21ste levensjaar is gemiddeld 14,6mm variërend van 9,5 tot 21mm. Ongeveer een derde deel van deze groei wordt gecompenseerd door resorptie van de neusbodem. Uit onderzoek blijkt verder dat de craniofaciale groei mogelijk nooit stopt en dat er gemiddeld nog veranderingen van 0,1mm/jaar mogelijk zijn.
Conclusie bovenstaande casus
Op grond van al deze informatie kun je concluderen dat er bij bovengenoemde casus te vroeg is geïmplanteerd waarbij waarschijnlijk door groei en remodeling aan de voorzijde van de maxilla de implantaten hun buccale bot zijn kwijt geraakt. Verder maakt het feit dat mensen gemiddeld met 0,1 mm/jaar door blijven groeien dat zeker op jonge leeftijd ervoor gewaarschuwd moet worden dat implantaten, doordat ze in het schedelbot gefixeerd zitten, achter kunnen blijven in de groei. Er kan daardoor een incisaal niveauverschil ontstaan. Om dat te compenseren zullen er nieuwe restauraties op het implantaat in de toekomst noodzakelijk zijn om de esthetiek zo goed mogelijk te herstellen.
Referenties
Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically by the implant method. Br J Orthod. 1977; 4: 53-64.
Kuijpers MAR, Lange J de, Gool AV van. Gelaatsgroei en implantaten in het bovenfront. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 130-133.
Door:
Lotte Pull ter Gunne: In 2005 behaalde zij haar Master Tandheelkunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Daarna werkte zij als algemeen practicus. In 2013 rondde zij de postdoctorale opleiding Orale Implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan het ACTA af. Momenteel is zij werkzaam bij Implantologie Utrecht.
Fridus van der Weijden: Hij studeerde in 1984 in Utrecht als tandarts af. Zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP volgde in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift met de titel ‘The use of models and indices in plaque and gingivitis trials’. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn Parodontologie en Implantologie praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van het ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan het ACTA.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Casus-implantologie-Wat-zien-we-hier-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2021-01-07 10:15:032021-01-07 11:50:03Casus implantologie: Wat zien we hier?
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
