Een 26-jarige vrouw ervoer duizeligheid nadat twee tanden operatief waren verwijderd, zo wordt beschreven in een casusrapport in het British Dental Journal. Volgens de auteurs zijn er slechts vier soortgelijke gevallen gemeld van deze vreemde relatie.

Extractie onder plaatselijke verdoving

De vrouw kwam naar de tandarts met bilaterale recidiverende pericoronitis van derde molaren in de onderkaak.

Beide tanden werden onder plaatselijke verdoving operatief verwijderd. Clinici verwijderden eerst een tand en vier weken later haalden ze de tweede tand eruit.

Klachten van pijn en misselijkheid

Bij een virtueel consult drie dagen na de tweede procedure klaagde de vrouw over matige pijn, beperkte mondopening en misselijkheid. Ze was gerustgesteld en aangespoord om een goede mondhygiëne te handhaven, schrijven de auteurs.

Duizeligheid en verergerende misselijkheid

Later meldde de patiënt dat ze duizeligheid en verergerende misselijkheid ervoer, die erger werden met beweging en onbalans. Ze ontkende recentelijk een trauma te hebben opgelopen of deze symptomen in het verleden te hebben gehad.

Eerste hulp en opname

De vrouw ging naar de eerst hulp en werd 24 uur opgenomen. Artsen hielden haar in de gaten en dienden prochlorperazine toe. Nadat haar evenwicht verbeterde werd ze ontslagen. Ze kreeg ook een kuur met anti-emetica voorgeschreven waarmee ze stopte vanwege spontane verbetering van de situatie.

Zeldzaam geval

Deze casus beschrijft een zeldzaam geval van duizeligheid na een tandextractie. Auteurs van de weinig andere rapporten die postoperatieve duizeligheid opmerkten bij patiënten beschreven onder andere een langere operatieduur, het gebruik van roterende instrumenten en de aanwezigheid van comorbiditeiten als mogelijke oorzaken.

Toeval of door langdurig openen van de mond?

In het beschreven geval werd volgens de auteurs een chirurgische boor gebruikt om bot te verwijderen. Ook sluiten ze niet uit dat de timing van de duizeligheid toeval is, hoewel dit de verzwakking van de patiënt niet verklaart. Tenslotte merketen de auteurs op dat “langdurig openen van de mond tijdens tandheelkundige procedures een bekende risicofactor is voor temporomandibulaire aandoeningen die otologische symptomen kunnen vertonen”.

Bron:
British Dental Journal 

Een 54-jarige vrouw ontwikkelde orbitale cellulitis na een tandextractie, volgens een recent casusrapport dat is gepubliceerd in Advances in Oral and Maxillofacial Surgery. Ondanks medische behandeling verslechterden de symptomen, wat uiteindelijk leidde tot volledig verlies van het gezichtsvermogen in één oog.

Ongebruikelijke complicatie

Odontogene orbitale cellulitis is een levensbedreigende bacteriële infectie die een ontsteking van het oog veroorzaakt en een ongebruikelijke complicatie is van een tandheelkundige infectie. Vaak wordt het veroorzaakt door veel voorkomende soorten bacteriën, waaronder Staphylococcus– en Streptococcus-soorten. Naast blindheid kan onbehandelde orbitale cellulitis zich verspreiden naar de lymfeklieren en bloedbaan van een persoon en dan snel tot de dood leiden. Dit komt echter niet vaak voor.

Periorbitale zwelling

Het rapport beschrijft het geval van een vrouw die naar het ziekenhuis ging na drie dagen van periorbitale zwelling aan de linkerkant, loopneus en toenemende pijn in het gezicht. Haar symptomen begonnen nadat een tand was getrokken, schreven de auteurs.

Steeds waziger zicht

Toen ze aankwam had ze een snelle hartslag en vertoonde ze tekenen van koorts. Haar linkeroog stak uit en ze had beperkte oogbewegingen en rood slijmvlies. De patiënte zei dat haar zicht in haar linkeroog steeds waziger werd. Na een paar uur verloor ze het volledige zicht in dat oog, schreven ze.

Druk verlichten

Om de druk in haar oog te verlichten, werd een laterale canthotomie uitgevoerd. Uit de beoordeling bleek dat haar linkeroog geen licht meer kon waarnemen. Ook werd de ader naar het netvlies van het oog geblokkeerd. Om de intra-oculaire druk onder controle te houden werd volgens het rapport gestart met een zalf, intraveneuze antibiotica en lokale steroïdedruppels.

Orbitale cellulitis

CT-scans toonden aan dat de sinussen van de patiënt significante preseptale en postseptale zwelling hadden. Ook was gedeeltelijke opacificatie van de linker maxillaire sinus en de luchtcellen van de voorste zeefbeenderen zichtbaar. Deze symptomen voldeden volgens de auteurs aan de criteria van orbitale cellulitis.

Zicht keert niet terug

Tijdens endoscopische sinuschirurgieprocedures om de infectie te behandelen kwam er onmiddellijk pus vrij uit haar zeer verstopte maxillaire sinus. Laboratoriumresultaten toonden aan dat Staphylococcus aureus, een bacterie die kan koloniseren in de mondholte, de cellulitis veroorzaakte. Hoewel de uitpuiling en de zwakte van de oogspieren drie dagen na de operatie verdwenen, keerde het zich in het linkeroog van de patiënt niet terug.

Zeldzaamheid

“Verlies van gezichtsvermogen secundair aan odontogene orbitale cellulitis is een zeldzaamheid, maar vroege herkenning van IOD [intra-oculaire druk]-stijging en de vermindering ervan via medische maatregelen kan ischemie van de oogzenuw en occlusie van de centrale retinale arterie voorkomen en uiteindelijk het gezichtsvermogen behouden”, schrijven de auteurs.

Bron:
Advances in Oral and Maxillofacial Surgery

Een patiënt wordt ingestuurd met peri-implantitis bij de 21. Het implantaat is 10 jaar eerder geplaatst. Deze casus laat over een periode van 12 jaar zien hoe bepalend het niveau van de dagelijkse verzorging door de patiënt is voor een gezond parodontium en het behoud van het implantaat. Casus van parodontoloog en implantoloog Lodewijk Gründemann.

Na het verlies van een natuurlijk gebitselement wordt er tegenwoordig steeds vaker besloten tot het plaatsen van een tandheelkundig implantaat. Dat betekent ook dat tandheelkundige zorgverleners telkens frequenter geconfronteerd worden met mensen met tandheelkundige implantaten: elke praktijk heeft wel een aantal patiënten met een implantaat. Hoe gaan wij daar mee om?

In het verleden was hier in de opleidingen geen aandacht voor omdat de behandeling immers nog niet een algemene behandeloptie was. Tegenwoordig ligt dit anders en is een implantaat een algemeen goed geworden. Terwijl in het verleden de aandacht met name uit ging naar het voorspelbaar plaatsen van een tandheelkundig implantaat is de hedendaagse uitdaging om een reeds geplaatst implantaat zo lang en ontstekingsvrij mogelijk in de mond te houden.

Mondverzorging op hoog niveau

Vaak wordt er nog van uit gegaan dat wanneer een implantaat geplaatst, het probleem opgelost is. Meestal is dat ook zo, maar niet altijd. De realiteit is dat juist bij een patiënt met een tandheelkundig implantaat de mondverzorging op een hoog niveau behoort te zijn of moet worden gebracht. Hier wringt soms wel eens de schoen. Een tandheelkundig implantaat is eigenlijk niets anders dan een piercing die door de gingiva rechtstreeks in het bot geplaatst wordt, in een vochtige omgeving van 37 graden Celsius vol met bacteriën. Een soort broedstoof.

Richtlijn

Over hoe de nazorg bij een implantaat dient te verlopen daar wordt op dit moment in de opleidingen nog beperkt aandacht aan besteed. De NVvP en de NVOI hebben een aantal jaren geleden de handen ineengeslagen en in gezamenlijkheid daarvoor een duidelijke richtlijn ontwikkeld. Daarin is niet alleen aandacht voor de peri-implantaire nazorg omschreven maar wordt ook gewezen op de noodzaak van implantaire voorzorg. Dat betekent dat er eerst gezorgd dient te worden voor een parodontaal gezonde situatie voordat er geïmplanteerd gaat worden.

Uit onderzoek weten we inmiddels dat het ontstaan van peri-implantitis vaker voorkomt bij personen die gevoelig zijn voor parodontitis, die roken en waarbij de dagelijkse mondhygiëne niet op niveau is. In de nazorg is er een grote taak weggelegd voor het sonderen rond de implantaten om te onderzoeken hoe de conditie van de peri-implantaire weefsel is. Heel kort door de bocht kan gesteld worden dat bij constatering van mucositis (ontsteking rond een implantaat zonder botverlies) dit behandeld kan worden door het instellen / aanleren van een effectieve dagelijkse reiniging rond de restauratie op het implantaat. Wanneer er botverlies rond een implantaat geconstateerd wordt, aan de hand van een solo röntgenfoto, is er sprake van peri-implantitis en dient dit operatief behandeld te worden en is alleen het instellen van een effectieve dagelijkse mondhygiëne niet afdoende. De presentatie van een casus uit de praktijk laat zien wat er op dit moment mogelijk is en maakt duidelijk hoe belangrijk niet alleen een bezoek aan de mondhygiënist is maar dat er met name gefocust dient te worden op het niveau van de dagelijkse verzorging door de patiënt zelf. Ik maak dit regelmatig aan patiënten duidelijk door het behandelen van roest als metafoor te gebruiken:

Wij als zorgverleners kunnen de roest weghalen (plaque en tandsteen). Dan blijft er blank staal over. Of het weer gaat roesten hangt daarna van de verzorging van de patiënt af. Hoe nauwkeuriger en consequenter de patiënt het gebit verzorgt, hoe minder snel het weer zal gaan ontsteken (roesten).

Casus: patiënt met peri-implantitis bij de 21

Een patiënt wordt ingestuurd met peri-implantitis bij de 21. Het implantaat is 10 jaar eerder (in het jaar 2000) extern geplaatst en de uitgevoerde nazorg is gestopt omdat het volgens de behandelaar goed ging. De status met solo opname van het implantaat laat een gegeneraliseerde adulte parodontitis zien met peri-implantitis rond het implantaat 21 (zie status 1+ solo opname, 22 juni 2010)

Status 1

Klik hier voor een vergrote versie van de afbeeldingen

Status 2

Besloten is te beginnen met een initiële parodontale behandeling en nog een jaar parkeerfasebehandeling om de mondhygiëne op een hoger niveau te krijgen (gedrag). Bij de evaluatie van de initiële behandeling op 19 januari 2012 constateren we een zo goed als gezond gereduceerd parodontium – met ruimte voor verdere verbetering – en een verbeterde botsituatie rond het implantaat 21 (status 2 + solo opname).

Status 3

Op verzoek van de patiënt wordt de nazorg weer in de eigen omgeving voortgezet. Na twee jaar (8 oktober 2014) roepen wij de patiënt op voor controle op stabiliteit en wordt geconstateerd dat de parodontale en peri-implantaire conditie achteruit gaat en dat het niveau van de dagelijkse verzorging niet meer is wat hij was en zou moeten zijn. De verwijzer wordt gevraagd de nazorg aan te passen en te intensiveren: focussen op niveau dagelijkse mondhygiëne / gedragsverandering. Na wederom twee jaar (2 maart 2016) roepen wij de patiënt op voor controle op stabiliteit. Geconstateerd wordt dat de parodontale situatie niet stabiel is, met verhoogde bloeding, pockets en pusafvloed bij het natuurlijk element 15 en het implantaat 21. De botsituatie rond het implantaat is weer iets minder gunstig. (status 3 + solo opname).

Besloten wordt niet langer af te wachten en operatief in te grijpen en te werken aan een dagelijks toereikende mondhygiëne (gedragsverandering). Het doel is het peri-implantaire weefsel weer gezond te maken en het bot, voor zo ver mogelijk, te regenereren middels het aanbrengen van humane botkorrels en een bindweefseltransplantaat als membraan. Op de foto’s is duidelijk te zien hoe uitgebreid het verval rond het implantaat is.

Status 4

Bij de evaluatie op 11 mei 2017 wordt geconstateerd dat de doelstellingen zijn gehaald en er sprake is van een gezond peri-implantair weefsel met regeneratie van bot rond het implantaat (status 4 + solo opname).

Status 5

De nazorg wordt bij ons in de praktijk voortgezet waarbij de focus ligt op de beïnvloeding van het gedrag van de patiënt ten aanzien van de dagelijkse mondverzorging en niet op de reiniging door de zorgverlener. We merken dat het voor zorgverleners best wel eens lastig is om ingesleten gewoontes los te laten en de focus binnen een behandeling om te draaien van curatief naar preventief (gedragsbeïnvloeding). We zijn geneigd om de meeste aandacht te geven aan het sub- en supragingivaal reinigen van het gebit. Het komt bij ons in de praktijk geregeld voor dat de zorgverlener het gebit nauwelijks reinigt en de meeste tijd besteed wordt aan het toepassen van gedragsinterventietechnieken. Te denken valt aan motivational interviewing, goalsetting / planning, motivatie berichten, zelf controle, beeldbellen en de Tell show do methode.
De volgende evaluatie, na twee jaar, laat een stabiel en gezond parodontium / peri-implantair weefsel zien met een voortgaande verbetering van de botsituatie rond het implantaat 21 (status 5 + solo opname).

Situatie vóór en na chirurgie

Situatie 2017 voor chirurgie

Situatie 2 jaar na chirurgie

Nu de situatie stabiel is, verzoekt de patiënt wederom om nazorg in de eigen omgeving. Dit lijkt mij nu geen enkel probleem meer. De patiënt geeft aan dat haar duidelijk is dat de eigen inzet het resultaat op termijn bepaalt. Met de patiënt is afgesproken dat we jaarlijks haar parodontale / peri-implantaire situatie monitoren middels een evaluatie.

5 jaar na chirurgie

Op 28 april 2022, vijf jaar na chirurgie, roepen wij de patiënt weer op en heeft de laatste evaluatie plaatsgevonden. We troffen onderstaande situatie aan.

Er is sprake van een gezond gereduceerd parodontium / peri-implantair weefsel bij een erg goede dagelijkse mondhygiëne.
De patiënt, van inmiddels 76 jaar, is erg blij met het resultaat. Op mijn vraag of ze denkt de huidige situatie nu zelf onder controle te kunnen houden reageert ze emotioneel: “ja, absoluut! Ik wil mijn implantaat niet kwijt. Ik ben me nu heel bewust van wat er voor nodig is om mijn gebit goed te houden. Ik ben u daar eeuwig dankbaar voor”.
Mijn voorstel is dat zij de nazorg voort blijft zetten bij haar eigen mondzorgverleners in de buurt van haar woonplaats en bij mij afbehandeld is. Zij is daar zo blij mee dat zij mij vraagt of ze me een knuffel mag geven.

Wat kunnen we leren van deze casus?

1. Niet vanzelfsprekend

   Een leermoment van deze casus is dat het niet vanzelfsprekend is dat de parodontale situatie rond een implantaat stabiel / gezond blijft.

2. Bewust maken

   Er dient, zowel aandacht besteed te worden aan een stabiel en gezond parodontium voorafgaand aan het implanteren als aandacht aan een strikte parodontale / peri-implantaire nazorg. Daarbij is er een belangrijke rol weggelegd voor het jaarlijks sonderen rond het implantaat (of bij elke nazorg visite) en het regelmatig scoren van de plaque (PI <20%) om de zorgverlener en de patiënt bewust te maken van de staat van het parodontium / peri-implantair weefsel en het niveau van de gehanteerde dagelijkse reiniging.

3. Zo vroeg mogelijk stadium actie

   Mocht er uiteindelijk toch mucositis of peri-implantitis ontwikkelen dan is het zaak om in een zo vroeg mogelijk stadium actie te ondernemen en te verwijzen zodat er nog kans is om het proces een halt toe te roepen zodat de patiënt nog lang plezier kan hebben van het geplaatste implantaat.

4. Gedrag

   Het resultaat van ons (curatief) handelen wordt voor een heel groot deel bepaald door het niveau van de dagelijkse verzorging door de patiënt (gedrag). Wat misschien belangrijk is om ons te realiseren is dat het hebben van parodontitis of parodontaal verval een patiënt kenmerk is. Dat gaat niet meer weg. Dat is net zo iets als het hebben van diabetes of hoge bloeddruk. Behandeling daarvan is alleen succesvol als de patiënt zijn leefpatroon aanpast en / of consequent is met de medicatie. Het drie of vier keer per jaar bezoeken van de diabetesverpleegkundige of huisarts zal de (chronisch) aandoening niet doen verdwijnen. Het drie of vier keer per jaar bezoeken van de tandheelkundig zorgverlener zal het parodontaal / peri-implantair (dentaal) verval niet stoppen, hooguit remmen. De dagelijkse inzet van de patiënt zorgt voor ons succes; een stabiel, gezond, (gereduceerd) parodontium / peri-implantair weefsel. Het advies is dan ook (ongeveer) de helft van de behandeltijd te besteden aan het ondersteunen van de patiënt in het verkrijgen of onderhouden van een optimale mondhygiëne en motivatie.

Klik hier voor een vergrote versie van de afbeeldingen

Door:
Lodewijk Gründemann, parodontoloog en implantoloog bij Parodontologie Praktijk Friesland

Bekijk ook www.dentalcoach.app

Dental Coach is het tandheelkundige e-health preventieprogramma met een app voor het optimaliseren van de mondgezondheid.

Een gezonde 45-jarige man kreeg een gigantisch levensbedreigend longabces na een verstandskiesextractie. Hoewel hij na twee maanden herstelde benadrukt de casus, gepubliceerd in Chest, het belang van het monitoren van patiënten op tekenen van infectie na tandextracties – ook als ze immunocompetent zijn, een goede mondhygiëne hebben en na de operatie behandeld worden met antibiotica.

Complicaties door orale bacteriën

Tussen 60% en 80% van de gevallen van longabces wordt veroorzaakt door anaerobe bacteriën, met name Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella en Fusobacterium-soorten, die worden gedetecteerd als normale orale flora. Tandextracties en een slechte mondgezondheid verhogen het aantal orale bacteriën en het risico van een persoon om een longabces te ontwikkelen. Als zo’n abces niet wordt behandeld kan dit complicaties veroorzaken waaronder empyeem, bloedingen en overlijden.

45-jarige Japanse man

De casus beschrijft een 45-jarige Japanse man die twee dagen na een verstandskiesextractie pijn op de borst kreeg aan zijn rechterkant. Twee weken later ging hij naar het ziekenhuis omdat hij aanhoudende koorts en ademhalingsmoeilijkheden had. Ook had hij last van hoesten en etterend sputum, schrijven de auteurs van het Saga University Hospital in Japan.

Onopvallende medische geschiedenis

De medische geschiedenis van de man was onopvallend en bij een medische controle twee maanden voor het ziekenhuisbezoek werden geen afwijkingen ontdekt. Daarnaast ging de man twee keer per jaar naar de tandarts en had hij geen cariës.

Tandextractie met antibiotica

Tijdens de ziekenhuisevaluatie merkte de patiënt op dat er een derde molaar was getrokken waarna hij vijf dagen antibiotica voorgeschreven had gekregen. Er was een lichte ontsteking in het tandvlees in de buurt van de extractieplaats, maar er waren geen tekenen van infectie op het moment van extractie, aldus de auteurs.

Mondholtebacteriën in vloeistof uit thorax

Ademhalingsgeluiden waren zwak aan de rechterkant van de man en aan zijn linkerkant was gekraak te horen. Een thoraxfoto toonde verminderde doorlaatbaarheid en een vloeistof aan de rechterkant en lichte infiltratie aan de linkerkant. Na het plaatsen van een thoraxslang werd 1200 ml van een troebele vloeistof met vieze geur verwijderd. Vloeistofmonsters testten positief voor verschillende bacteriën die de mondholte koloniseren.

Herstel na twee maanden behandeling

De man werd onder mechanische beademing behandeld met een combinatie van verschillende antibiotica. Na tien dagen werd de tracheostomiebuis verwijderd en werd hij van de beademing gehaald. De man herstelde van ademhalingsfalen en werd ontslagen na twee maanden behandeling met antibiotica. Op dat moment toonden zijn thoraxfoto’s en computertomografie (CT) -scans een vermindering van de holte aan de rechterkant, met resterende infiltratie aan de linkerkant.

Studie met meer patiënten nodig

Omdat de frequentie en het typische klinische verloop van gigantische longabcessen na routinematige extractie van verstandskies onduidelijk zijn, zouden volgens de auteurs toekomstige studies met meer patiënten moeten worden uitgevoerd.

Duidelijk oorzakelijk verband tandextractie en longabces

Desalniettemin toonden de “gegevens duidelijk een oorzakelijk verband tussen tandextractie en het longabces, vanwege het optreden van symptomen na tandextractie met pathologische identificatie van orale bacteriën in het longabces”, schreven ze. “Snel overleg en onderzoek zijn nodig wanneer koorts en luchtwegsymptomen optreden na het trekken van tanden, zelfs bij een patiënt die na een operatie onder schone tandheelkundige omstandigheden met antibiotica wordt behandeld”.

Bron:
Chest