Voor een posterieure restauratie kan gekozen worden uit een directe of indirecte techniek. Een overzicht van wat er qua levensduur verwacht kan worden van verschillende restauratietypen, zowel vanuit de gegevens van klinische universiteitsstudies als het werk van de Nederlandse tandarts.

Verslag van de lezing van Dr. Niek Opdam, universitair hoofddocent aan het Radboudumc en onderzoeker restauratieve tandheelkunde.

Directe of indirecte techniek bij posterieure restauratie
Voor een posterieure restauratie kan gekozen worden uit een directe of indirecte techniek. Voor directe restauraties heeft het composiet het amalgaam definitief verdrongen, voor indirecte restauraties wisselen de vernieuwingen qua materialen elkaar in snel tempo af. Traditioneel heeft de indirecte restauratie de reputatie een langere levensduur te hebben, maar de adhesieve tandheelkunde heeft ervoor gezorgd dat composieten posterieur een goede levensduur kunnen bereiken.

Hoe kijk je naar de levensduur? We zijn geneigd om te kijken naar de levensduur van de restauratie, maar misschien is de levensduur van het element wel belangrijker. Het advies van Niek Opdam is om de risicoanalyse te betrekken bij behandelplanning. Want wat te doen bij een hoog-risicopatiënt (bruxisme, cariës)?

Restauratieve keuzes posterior

• Fysische eigenschappen: sterkte en slijtvastheid
• Esthetiek: functioneel of Italiaanse school?
• Direct versus indirect
  • Operator skills versus Tandtechnieker skills
  • Direct composiet versus indirect composiet/kermiek/CADCAM
    • Minimaal adhesief versus traditioneel
    • Adhesief subgingivaal restaureren en cementeren
  • Levensduur van verschillende opties

Minimaal invasief of traditioneel prepareren? Niek Opdam adviseert minimaal invasief adhesief te werken. Van de verschillende behandelopties is het belangrijk om de levensduur te weten.

Levensduur restauraties
De levensduur van composiet posteriorrestauraties is goed. Onderzoek uit Denemarken heeft resultaten van al dertig jaar, waarbij zelfs nog met verouderde composieten werd gewerkt en een calciumhydroxideonderlaag. Het jaarlijks faalpercentage is 1.6% –  1.1%. (Pallesen, van Dijken)
Met als kanttekening: de studies zijn onder ideale omstandigheden uitgevoerd in de universiteit. De faalpercentages liggen hoger bij practice-based studies, namelijk rond de 2%.

Direct versus indirect
Traditionele kronen blijken het niet veel beter te doen met jaarlijks falen van zo’n 1%. Het verschil tussen direct versus indirect is dus niet dramatisch.

Restauratieve cyclus
De restauratieve cyclus is de levensduur van een element. Na de eerste interventie volgt een volgende interventie, wat resulteert in een groter defect en een grotere restauratie. Hierdoor is er meer kans op complicaties (endo/fractuur), met uiteindelijk elementverlies tot gevolg.

Tegenwoordig is er een andere behandeling van cariës waarbij we centraal meer cariës laten zitten om pulpa-exponatie te voorkomen. Door te werken volgens de moderne cariologie is een langere levensduur van elementen mogelijk.
Systematic reviews geven een jaarlijks faalpercentage tussen de 1-2% van directe posterieure composiet restauraties.

Problemen met RCT’s is dat risicogroepen vaak worden geëxcludeerd, zoals patiënten die bruxeren. Verder zijn de onderzoeksomstandigheden ideaal, dus het echte faalpercentage ligt in de algemene praktijk hoger dan 1-2%, waar veel risicopatiënten zijn. Daarom zijn risicofactoren volgens Opdam belangrijk voor behandelingsplanning op individueel niveau. Daarbij moet het gaan om echt klinisch falen, geen surrogaat uitkomsten. Dus geen microlekkage, maar wel echte cariës onder de vulling. En is er bewijs uit onderzoek dat de risicofactor invloed heeft? En hoe groot is de invloed dan van de risicofactor op overleving?

Verschillende risico’s hebben verschillende consequenties voor restauratief behandelplan:

• Parodontaal: wellicht op de lange termijn meer risico
• Cariësrisico: invloed van dit risico is veel groter dan parodontaal
• Bruxisme: bepaalt materiaalkeuze
• Biologische prijs van de behandeling: meer tandheelkunde is meer risico
• Bij veel aanwezig risico: richtlijn is om terughoudender met ingrijpen te zijn
• Secundaire cariës vaker bij composiet, grotere kans op breuk bij amalgaam

Amalgaam vertoont meer breuk van knobbels, composiet toont meer secundaire cariës.
Laag risicopatiënten zijn na 12 jaar stabiel voor composiet, voor amalgaam geldt een hogere faling, hierbij is meer breuk (Opdam, 2010).

Meer tandheelkunde, meer risico’s
Niet bij iedere afwijking van de norm is er sprake van een probleem. Laat informed consent aan de orde komen: moderne tandheelkunde is shared decision making. Informed consent is de uitleg van alle opties met voor- en nadelen. De patiënt beslist en de tandarts legt het vast. Er zijn risico’s op patiëntniveau en op element niveau. Cariësrisico, bruxisme en endodontische behandeling zijn factoren die een grote rol spelen.

Levensduur klasseII restauratie in Nederland
Posterior restauraties gaan gemiddeld  zo’n 12 jaar mee. Dat is best goed. (Laske, 2016)
Glasionomeer (GIC) en compomeer doen het slechter, maar je kunt niet zo maar hardmaken dat GIC en compomeer slechter zijn. Indicatiebias speelt hierbij een grote rol, omdat glasionomeercement bijvoorbeeld meer als tijdelijke restuaratie en bij hoog risicosituaties wordt toegepast.

Levensduur kronen in de algemene praktijk
Faalpercentage is 2,4% na 10 jaar.

Verschillen tussen tandartsen
Er zijn grote verschillen tussen tandartsen, de operateur geeft dus ook een risico. De ene tandarts kiest eerder voor vervanging dan de andere. Is dit goede zorg? Opdam omschrijft dit als de proactieve tandarts versus de reactieve tandarts. Je hebt tandartsen die problemen voor willen zijn en tandartsen die afwachten. Dit is een wellicht een verklaring voor het verschil in jaarlijkse faalpercentages van verschillende algemene praktijken die betrokken zijn geweest bij klinische studies.

Posterior restaureren
Een risicofactor is het veranderen van tandarts. Risicoanalyse is de kern van de diagnose, waarbij het patiëntrisico en de tandarts waarschijnlijk gelden als de belangrijkste factoren. Opdam spreekt liever van hoogrisico in plaats van contra-indicatie. Want is het hard bewezen? Contra-indicatie is erg zwart-wit.
Bij werken volgens informed consent beheert de patiënt zelf zijn risico’s. Leg de keuzes daarom voor aan de patiënt. Kies voor shared decision making: de patiënt beslist, de tandarts legt het vast.
Wanneer bij een patiënt bijvoorbeeld sprake is van een hoog risico dan kunt u zeggen dat er wel een brug gemaakt kan worden, maar dat er een groter risico is op falen.

Take home message

• Train uw vaardigheden
• Herken de bruxist
• Vermijd overbehandeling

Dr. Niek Opdam is universitair hoofddocent aan het Radboudumc. Naast onderwijs doet hij onderzoek op het terrein van de restauratieve tandheelkunde met als speciale aandachtsgebieden de levensduur van restauratief werk in de algemene praktijk, secundaire cariës en gebitsslijtage. Hij promoveerde op zijn proefschrift ‘Clinical procedures for posterior composite restorations’. Hij schreef meer dan 60 artikelen in internationale tijdschriften en hij geeft veel lezingen en cursussen in binnen- en buitenland. Hij is voorzitter van de Academy of Operative Dentistry European Section en van de Practice-based Research Scientific Group van de IADR. Opdam heeft een parttime verwijspraktijk in Ulft met als differentiatie de adhesieve tandheelkunde. In zijn praktijk behandelt hij veel patiënten met gebitsslijtage.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en docent UMCG, voor dental INFO van de lezing van Niek Opdam tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

Bij occlusieopbouw is het bereiken van nieuwe fysiologische intermaxillaire verhoudingen dé grote uitdaging. Eenmaal gevonden, dient deze nieuwe relatie zodanig te worden vastgelegd dat de rest van de behandeling een relatief eenvoudige invuloefening kan zijn. Het belang van occlusale aspecten van restauraties die via een indirecte techniek zijn vervaardigd is groot. Een overzicht van richtlijnen van occlusie en articulatie.

Verslag van de lezing van tandarts-gnatoloog Ben Derksen.

Gnathologie
Er is weinig wetenschappelijke kennis beschikbaar over occlusie en articulatie. Tijdens de opleiding Tandheelkunde wordt hier te weinig aandacht aan besteed en het is bekend dat er veel verschillende inzichten bestaan over dit onderwerp. Het boek van Jeffrey P. Okeson is een goede leidraad voor de concepten omtrent occlusie en articulatie. Echter is de relatie tussen occlusie en functie dermate complex dat het (volgens de criteria van evidence based dentistry) wellicht nooit zal lukken individuele occlusale factoren te relateren aan specifieke aspecten van occlusie.

Iedere patiënt heeft een andere occlusie. Functie kan verstoord raken door onjuiste behandeling, trauma, pathologie of iatrogenese. Dit laatste is een stoornis in functie ten gevolge van tandheelkundig handelen, bijvoorbeeld door overmatige mondopening, abrupte occlusale veranderingen of accumulerende stoornissen. Het doel van de tandheelkundige behandeling is behoud of herstel van een fysiologische occlusie.

Momenteel is er sprake van een toenemende focus op occlusie. Een voorbeeld is het gebruik van de T-scan, een apparaat dat premature en te zwaar belaste contacten op een objectieve manier kan detecteren. Een valkuil voor deze toenemende focus is dat we ‘occlusie neuroten’ creëren. Hieronder vallen patiënten die constant het gevoel hebben dat hun kiezen niet goed op elkaar komen.

Richtlijnen occlusie en articulatie
Aan de hand van de huidige literatuur kan gezegd worden dat klinische richtlijnen gebaseerd moeten zijn op zowel de biomechanische principes als ‘the state of art’ van de huidige therapeutische paradigma’s (Taylor et al. 2005).

Volgens H. Beyron (1954) moet occlusie voldoen aan de volgende criteria:

• Er moeten zoveel mogelijk centric stops bilateraal aanwezig zijn bij het sluiten in maximale occlusie.
• Elementen in de zijdelingse delen moeten zo veel mogelijk axiaal belast worden.
• Achterwaartse beweging (retrusie) moet plaatsvinden zonder occlusaal contact.
• Er moet sprake zijn van afwezigheid van occlusaal contact in andere richtingen dan de beweging zelf. Voorbeelden zijn groepsgeleiding tijdens laterale bewegingen en frontcontact tijdens proale beweging.
• Aanwezigheid van adequate verticale dimensie (VDO).

Carlsson et al. (2010) noemt de volgende dogma’s:

• De condylus positie is de superioranteriore positie van de condylus in de fossa, met discus in positie.
• Occlusie (en articulatie) is het gelijkmatig en gelijktijdig contact posterior in centrale relatie. Bij een rechtopstaande hoofdhouding is er een zwaarder contact posterior dan anterior.
• Er is sprake van disclusie van de postcanine elementen door frontelementen bij excentrische bewegingen: minst steile geleiding bij het streven naar disclusie.

Occlusale essentie (Derksen, Versteegh & Battistuzzi 1994)
Occlusie moet voldoen aan:

1. Occlusale stops

• De ‘vier poten’: In alle kwadranten moet sprake zijn van afsteuning.
• ‘Occlusal KISS’:
  • Bilateraal, gelijktijdig occlusaal contact bij habitueel dichtbijten.
  • Disclusie posterior bij excentrische bewegingen.
  • Geen belemmeringen in de ‘envelope of function’ van Posselt:
    • ‘Functional angle of occlusion’ (Klineberg): in een keer dichtbijten zonder belemmering.

2. Geledingsbanen

• Overbite
• Vloeiend

Knobbeltop-fossa (crista) contact
Eén stabiele occlusale stop per element kan volstaan (axiale kracht). Knobbeltop-fossa (crista) contact is heel belangrijk en eenvoudig te realiseren. Dit betekent één contact per element (axiale krachten).

Fysiologische overbite en overjet

1. Overbite

Een overbite van 3,5-4 millimeter is ideaal, dit komt overeen met de lengte van de helft van de klinische kroon van de onderincisieven. Vaak wordt de overbite orthodontisch anders afgeleverd. Wanneer de overbite te klein (2mm) is dan heeft dit invloed op de geleidingsbaan.

2. Overjet

De ideale overjet is 2-3 mm met vrijheid tot bewegen.

Occlusie stoornissen
Onder occlusale stoornissen vallen:

1. Hyperbalanscontacten
   • Contact posterior zorgt bij protrusie voor disclusie. Kenmerkend is dat hierdoor TMJ klachten ontstaan.
   • Contact aan de balanszijde verhindert contact aan de werkzijde.
2. Te steile knobbelhelling aan de werkzijde met inhiberend effect op de laterale bewegingen.

Het kauworgaan
De m. Masseter zorgt ervoor dat de kaken tegen elkaar worden getrokken. Het kaakgewricht en de gebitselement vangen dit op. Bij extreem gebruik van deze kauwspieren is het dus niet vreemd dat dit kan leiden tot TMJ klachten of (ernstige) slijtage van gebitselementen.

Klinische complicaties bij implantaten
Osteointegratie lijkt zeer goed bestand tegen zware belasting. De meest voorkomende complicaties bij implantologie ten gevolge van zware krachten zijn chipping en het losraken van restauraties. Door een bredere fossa te maken (2,5 millimeter) wordt deze kans kleiner. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar het effect op suprastructuren/restauraties bij implantaten (Barlett et al. 2007).

Restaureren
Bij het vervaardigen van restauraties ligt in het anteriore gebied de focus op de esthetiek. In de zijdelingse delen ligt de eerste focus op duurzaamheid. Welke materialen het beste gebruikt kunnen worden in welke situatie is niet heel duidelijk. Monolithisch materiaal is keihard maar zolang dit materiaal glad is, heeft dit geen nadelige gevolgen.

Verticaal dimensie verlies (VDO)
De ideale verticale dimensie is de verticale dimensie waarbij met minimaal tandheelkundig ingrijpen goede esthetiek en functionaliteit gecreëerd kan worden.
Wanneer er sprake is van slijtage dan vindt er altijd uitgroei van elementen plaats. Er moet dus een beetverhoging plaatsvinden.
Wanneer de ‘vier poten’ ontbreken moet er vanuit de centrale relatie gewerkt worden waarbij de kaakkopjes juist in het kaakgewricht geplaatst worden. De 3 P’s zijn een goed concept:

1. Position: de positie van de condylus in het kaakgewricht.
2. Place: de positie van tanden ten opzichte van elkaar.
3. Pathway: er moet sprake zijn van een geleidingsbaan.

Parameters reorganisatie beet
De parameters voor het reorganiseren van de beet zijn gelijk aan de parameters die gebruikt worden voor het vervaardigen van een volledige prothese.

Parameters:

1. Incisaallijn
2. Kaakpositie
3. Overbite
4. Occlusievlak
5. Excentrics
6. Interdigitatie

Conclusie
Je moet streven naar occlusie-behoud. Occlusie-behoud is een kwestie van duurzame kiezen.

Ben Derksen studeerde tandheelkunde in Utrecht. Vervulde de dienstplicht als tandarts en nam een algemene praktijk over in Arnhem. Hij was 12 jaar parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde (Zwolle) met als hoofdaandachtsgebieden gnathologie en uitgebreide restauratieve behandelingen al dan niet met behulp van implantaten (1989-2001). Sinds 2002 voert hij naast zijn algemene praktijk ook een verwijspraktijk voor implantologie, gnathologie en gebitsrehabilitatie, die vanaf 2009 gevestigd is aan de rand van Arnhem. In de loop der jaren werd hij erkend als tandarts-gnatholoog (register NVGPT), implantoloog (register NVOI) en restauratief tandarts (register NVVRT).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Ben Derksen tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

Voorspelbare functie en esthetiek van de definitieve restauratie bij patiënten met een (ernstig) versleten dentitie vereist een gezamenlijke klinische en technische benadering door tandarts en tandtechnicus. Wat zijn de gevolgen van slijtage, welke aspecten zijn van belang bij behandeling en welke materialen hebben de voorkeur?

Verslag van de lezing van prof. dr. Daniel Edelhoff

Slijtage dentitie
De aanwezigheid van gebitsslijtage is internationaal een toenemend probleem. Een normale jaarlijkse afname van glazuur op de occlusale vlakken varieert van 29ųm (molaren) tot 15 ųm (premolaren). Wanneer het glazuur sneller slijt dan kan dit leiden tot pathologische slijtage. Wanneer het dentine blootligt, gaat slijtage tien keer sneller. Belangrijk bij slijtage patiënten is om de gehele problematiek in kaart te brengen. Zo is de prognose onder andere afhankelijk van de parodontale situatie en kunnen de overlevingspercentages erg verschillen. Zo geldt voor gebitselementen in een parodontaal gezonde situatie een 50-jaarsoverlevingspercentage van meer dan 99,5% (Holm-Pedersen et al. 2007). Bij patiënten die regelmatig parodontale behandeling ondergaan (60-80% botverlies aan het begin van de follow-up) geldt een10-jaarsoverlevingspercentage van 93% (Pretzi et al. 2008).

Gevolgen slijtage: Occlusal Plane  en gebitsklasse
De positie van de occlusal plane heeft invloed op spraak, kauwfunctie en esthetiek (lachlijn). Deze positie wordt bepaald door de diepte van de beet (verticale hoogte) en het dento-alveolaire complex. Wanneer er sprake is van slijtage dan verandert deze positie. Patiënten met gebitsslijtage klagen meestal over verminderde esthetiek (59%), gevoeligheid (40%), functionele problemen (17%) en pijn (14%). Bij mannen komt slijtage vaker voor dan bij vrouwen.

Slijtage in de zijdelingse delen heeft effect op het front: er ontstaat een klasse III/end-to-end relatie in het front. Bij herstel van verticale dimensie moeten er weer adequate relaties gecreëerd worden. Volgorde van opbouwen is hierbij van belang.

Behandeling gebitsslijtage
Bij behandeling van slijtage moeten verschillende aspecten meegenomen worden:

• Fonetiek
• Pupillijn (foto’s)
• Relaties d.m.v. een facebow-registratie
• Profiel (zachte weefsels). Voor de westerse populatie geldt de volgende verhouding: 40-50% bovenste gezichtshelft (bovenkant neus- neusliphoek), 55-60% onderste gezichtshelft (neusliphoek – kinpunt).

Wanneer er wordt gekozen voor behandeling van slijtage dan is het verstandig om eerst splint-therapie toe te passen. Op deze manier kan de patiënt eerst wennen aan de juiste beethoogte. Aan de hand van o.a. de bovengenoemde gegevens wordt er een wax-up gemaakt. Aan de hand van de wax-up wordt er vervolgens een splint vervaardigd. 

1. Uitneembare conventionele splint (opbeetplaat
   Meestal wordt er gebruik gemaakt van een opbeetplaat in de gewenste beethoogte die over de gebitselementen van de bovenkaak ligt. Deze conventionele opbeetplaat heeft een aantal nadelen:
   – Discomfort voor de patiënt
   – Invloed op spraak
   – Esthetisch minder fraai
   – De splint wordt niet altijd geaccepteerd
   – Effect afhankelijk van motivatie van de patiënt (compliance)

2. Uitneembare CADCAM splint
   Een andere soort uitneembare splint wordt vervaardigd met behulp van de CADCAM techniek. De materialen die hiervoor gebruikt worden, hebben bij een dikte van 0,6 millimeter nog steeds een goede sterkte: Empress CAD 500N, e.max CAD 800N, Paradigm MZ100 >1000N (Schlichting et al. 2011). De CADCAM splint is tandkleurig en er wordt zowel een voor de boven- als voor de onderkaak vervaardigd. De juiste morfologie en esthetiek kan toegepast worden. Als een soort volledige brug wordt de splint op de (ongeprepareerde) gebitselementen geplaatst. Omdat de splint minder opvallend is wordt het dragen van de splint beter geaccepteerd. Automatisch wordt er meer zekerheid gecreëerd met betrekking tot acceptatie van de nieuwe beethoogte voor de patiënt. Ook geeft deze splint een goede mogelijkheid om de toekomstige morfologie, esthetiek en fonetiek uit te testen. De splint kan 23-uurs per dag gedragen worden waardoor een kortere gewenningsperiode mogelijk is. Mocht de splint niet bevallen dan kan er een nieuwe vervaardigd worden.

3. Niet-uitneembare splint
   Naast de uitneembare splint kan er ook gekozen worden voor een niet-uitneembare vaste splint. Dit zijn (partiële) kronen vervaardigd met de CADCAM-techniek (PMMA). Deze kronen kunnen voor 1 à 2 jaar in situ gelaten worden. Deze methode wordt door patiënten erg goed geaccepteerd.

Slijtvastheid materialen
Voor slijtage opbouw kunnen verschillende materialen gebruikt worden.

Stawarczyk et al. (2013) onderzocht de mate van slijtage bij verschillende CADCAM materialen. Voor dit onderzoek werd tandglazuur als ‘antagonist’ gebruikt. PMMA slijt het hardst, gevolgd door composiet. Van deze materialen is glaskeramiek het beste bestand tegen slijtage.

Smales et al. (2007) onderzocht de 10-jaarsoverlevingspercentages van directe composiet restauraties versus indirecte goud(porseleinen) restauraties. Voor de directe restauraties gold een overlevingspercentage van 62% na 10 jaar. Falen was meestal het gevolg van fractuur van de restauratie. Voor de indirecte restauraties gold een 10-jaarsoverlevingspercentage van 74,5%. Falen van de indirecte restauratie was meestal het gevolg van het loskomen van de kroon, endo-problematiek of extractie.

Monolithisch lithiumdiscilicaat (IPS e.max Press) wordt ook gebruikt voor het opbouwen van slijtage. In tegenstelling tot de multilayerd veneers (waarbij vaak chipping optreedt) treden er amper mislukking op bij monolithische onlays met een minimale dikte van 1 millimeter.

Daniel Edelhoff is in Düsseldorf opgeleid tot Certified Dental Technician waarna hij tandheelkunde ging studeren in Aachen. In 1994 behaalde hij de titel Doctor of Medical Dentistry. Hij deed promotieonderzoek en werkte aan de universiteit van Portland, Oregon. In 2003 promoveerde hij aan de Universiteit van Aachen. Hij is nu hoogleraar en hoofd van de afdeling ‘Prosthodontics and Dental Material Sciences’ op de Ludwig-Maximillians Universiteit in München. Sinds 2014 is hij actief lid van The European Academy of Esthetic Dentistry (EAED). Edelhoff is redacteur van het onderzoek tijdschrift Clinical Oral Investigatons.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Daniel Edelhoff tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

In vergelijking met een hartattack, hebben mensen helaas nog te weinig kennis over wat te doen bij een uitgeslagen tand. Als juist gehandeld wordt, zijn de kansen voor de uitgeslagen tand aanzienlijk gunstiger. Onmiddellijke replantatie is bij de uitgeslagen tand de aangewezen therapie voor blijvende gebitselementen.

Consequenties
Consequenties na avulsie:

• Beschadiging parodontaal ligament (PDL). Het PDL is het bindweefsel dat de parodontale ruimte overbrugt, ze overspant de periradiculaire ruimte van alveolair bot naar wortelcement.
• Infectie pulpa, 100% pulpanecrose

Het wortelcement dient als een belangrijke beschermlaag voor de tand. Als deze ‘protective layer’ volledig weg is, kan de pulpa ‘communiceren’ met het PDL.

Schade aan het wortelcement
Bij schade aan het wortelcement is er een grote kans op:

• Intrusion (hoogste waarschijnlijkheid)
• Avulsion
• Laterale luxatie
• Extrusie luxatie
• Subluxatie
• Concussie (Laagste waarschijnlijkheid)

Hoe kunt u de kans op resorptie verkleinen?
Complicaties liggen op de loer na het terugplaatsen van een uitgeslagen tand: ontstekings- en vervangingsresorptie. Door het element snel te replanteren en te kiezen voor een juist bewaarmedium kan de prognose van de tand gunstig worden beïnvloed.

Dode periodontale cellen zijn een indicatie voor een ontsteking. Indien er sprake is van een lokale beschadiging, zal het cement zichzelf moeten herstellen. Take-home message van Martin Trope: “Als er radiolucentie op de röntgenfoto te zien is, dan is het foute boel”.

Er is vaak sprake van interne resorptie of externe resoptie, maar niet van beide. Kleurt een tand roze, dan is sprake van externe resoptie. Externe resorptie wordt vaak misdiagnosticeerd als interne resorptie. Bij externe resoptie is de pulpa er niet bij betrokken. Odontoblasten zetten weer een beschermlaag af bij de pulpa, waardoor er geen sprake is van penetratie.

Het repositioneren van een uitgeslagen tand kan ook zorgen voor vervangingsresoptie: ankylose. Het wortelcement wordt dan vervangen voor bot. Een gevolg kan dan zijn de tand achterblijft in de groei.

Management avulsie
Aan oppervlakte beschadiging kun je niks veranderen, je moet het limiteren. Dat houdt in dat u zo snel mogelijk moet replanteren. Het best is om dit binnen de eerste 5 minuten te doen. In de eerste 5 minuten verlies je bijna geen cellen. Een gevolg van later replanteren is dat het PDL dood gaat.

Na 30 minuten is 40% van de cellen verloren. Gelukkig hebben vitale cellen de capaciteit om dode beschadigde cellen van het PDL te herstellen en te compenseren. Na 120 uur is het PDL volledig dood.

To do
Houd de tand vast bij de kroon; onder de kraan (niet langer dan 10 seconden) om vuil eraf te halen.  Eventueel kan ook melk gebruikt worden. Het wordt afgeraden om hiervoor instrumenten te gebruiken of het worteloppervlak aan te raken.

Een geschikt medium om een uitgeslagen element in te bewaren:

• Zout water
• Melk (meest gebruikt en beschikbaar)
• In de mond: beste voor het PDL

Het is beter om geen water, alcohol of huisgemaakte zoutoplossing te gebruiken.

De patiënt moet dan zo spoedig mogelijk  naar de tandartsenpraktijk. Minimaliseer de tijd van de tand buiten de mond.

Plaats vervolgens een semi-rigide spalk voor twee weken. Belangrijk is dat deze schoon te houden is. Indien de spalk enkele weken langer geplaatst wordt, is dat geen probleem. Dit wordt soms zelfs aanbevolen omdat er ook sprake kan zijn van een (gemiste) alveole fractuur.

Verder moet de patiënt twee weken zacht voedsel eten om de uitgeslagen tand te ontzien. Daarnaast is het advies om te spoelen met chloorhexidine gedurende 2 weken. Indien het element gecontamineerd is geweest, is een tetanusinjectie geïndiceerd. Geadviseerd wordt hierbij de huisarts in te schakelen. Het voorschrijven van antibioctica profylaxe is zelden noodzakelijk.

Element langer dan 60 minuten buiten mond
Indien een element langer dan 60 minuten buiten de mond is geweest, is er een zeer kleine kans op slagen. Het advies van Martin Trope is dan om met fosforzuur het PDL weg te etsen. Extra-oraal kan dan ook al de endodontische behandeling worden uitgevoerd. Emdogain kan dan gebruikt worden om het element terug te plaatsen en daarna te spalken.

Als het element lange tijd buiten de mond is geweest en daardoor slechte prognose heeft door het necrotische PDL, kan ook worden besloten om het element niet te replanteren.

Follow-up

• Endontische behandeling 7-10 dagen na replanteren van de uitgeslagen tand.
• Verwijderen van de splint na 2 weken en het maken van een röntgenfoto.
• Klinische en röntgenologische controle na 4 weken, 3, 6 en 12 maanden. Daarna jaarlijks.

Dr. Martin Trope is geboren in Johannesburg. Hij studeerde daar af in 1976. Na enkele jaren algemene praktijkvoering verhuisde hij in 1980 naar Philadelphia, USA om zich in de endodontologie te specialiseren aan de Universiteit van Philadelphia. Naast zijn eigen praktijk voor endodontologie en trauma is hij als universitair docent verbonden aan de School of Dental Medicine bij Penn University. Hij heeft zeer veel universitair onderwijs gegeven, 180 publicaties op zijn naam staan en wordt wereldwijd gezien als een van de meest vooraanstaande specialisten op het gebied van traumata.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Martin Trope tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

Wat zijn de consequenties van erosieve slijtage? Welke stappen zijn er bij de behandelplanning? Lees het verslag van de lezing van tandarts Erik-Jan Muts.

Consequenties slijtage

– Verlies van vorm
Gevolg lengte/breedte verlies. Bij slijtage neemt de lengte/breedte-ratio af. In de praktijk kan het handig zijn de tabel van Magne et al. 2003 te gebruiken. Mannen hebben over het algemeen forsere tanden dan vrouwen. Meten=weten, gebruik bijvoorbeeld een schuifmaat om de lengte van elementen te bepalen zodat je kunt achterhalen wat er precies is gebeurd.

– Verlies van positie
Als gevolg van slijtage verandert niet alleen de vorm van het element ook de positie verandert vaak. Meestal als gevolg van dentoalveolaire compensatie. Hierbij wordt ook gekeken naar het verloop van de gingiva. Beschreven door Camara in 2010 (Aesthetics in Orthodontics).

Evaluatie
Screeningsmodule: het gebitsslijtage beoordelingssysteem (GBS) – ontwikkeld door Wetselaar – wordt onder andere gebruikt op het ACTA. Via het systeem kunt u snel in kaart brengen wat er aan de hand is. Elk sextant krijgt een score.

Lees ook de 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem: Dentalinfo

Treatment need
Indicaties stroomschema van GBS om te besluiten tot behandeling. Beschermmal is ook behandelen.

Behandelplanning

4 stappen voor de behandelplanning:

– Wax-up
Vervaardig modellen, maak een facebow registratie en leg de beet vast in Centrale Relatie (CR). Centrale Relatie (CR) of Maximale occlusie (MO)? Behandelplanning altijd CR want u kunt altijd nog naar MO. Zo kan men bijvoorbeeld bij een klasse-II occlusie ervoor kiezen om wel in MO te gaan opwassen, anders ontstaat er nog een grotere overbeet.

Om een voorstelling te krijgen maakt u een wax up om te bekijken waar u naar toe gaat maar ook om aan te geven wat de patiënt kan verwachten. Aan de hand van een wax-up kunt u duidelijk zeggen waar de behandeling naartoe gaat en wat de kosten zijn.

– Mock-up
Gebruik de maltechniek met tijdelijk vulmateriaal. Hiermee evalueert u de esthetiek en functie.

-Test-drive
Zet de mock-up over in composiet voor evaluatie van de functie. Bekijk of er slijtage van de composiet is.

– Final
Zet de composiet over in litiumdisilicaat (e-max) of hybride composieten.

Research
Uit onderzoek is het advies om bij Vertical Dimension of Occlusion (VDO):
VDO < 5mm = direct behandelen
VDO > 5mm = eerst vaste splint om beethoogte uit te testen

Bescherming met behulp van een splint

Referentie

1. Incisiefpunt
Zichtbaarheid centrale incisieven bovenkaak in rust. Pas op voor een hypermobiele lip: als er meer dan 10 mm verschil is van ontspannen naar lachen. Ook de lachlijn en incisaallijn worden hier meegenomen.

2. Lachlijn
De lachlijn gaat lager liggen bij het ouder worden. Vrouwen hebben vaak een hogere lach lijn. De lijn geeft informatie over de eventuele noodzaak van een tandvleescorrectie.

3. Asrichting
Inclinatie, nasolabiale hoek, as-richting.

4. Horizontaal vlak van occlusie
Bipupillaire lijn, bicondylairelijn, mondhoeklijn, vlak van camper.

Richtlijnen voor behandeling
1. Front- hoektandgeleiding
2. Asrichting bovenkaak 70-80 graden
3. SOB ±4mm
4. VOB ±3mm
5. Bekijk eerst of er alleen een vorm verandering of ook een positie verandering is, bepaal dan of je dit restauratief op kunt lossen of dat je orthodontie moet toepassen. Bespreek dit vervolgens met de patiënt.

Vergoeding
De kosten van een slijtagebehandeling bedragen €250 per tand. U kunt dus beter eerder behandelen en niet wachten zodat er steeds meer elementen behandeld dienen te worden.. Bij slijtage aan 8 of meer tanden kan een vergoeding aangevraagd worden vanuit de basisverzekering, maar behandeling is dan vaak complex.

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de RuG en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en Beekmans Tandartsen te Laren. In zijn laatste master jaar volgde Erik-Jan Muts een stage voor Restauratieve Tandheelkunde bij PRO Rotterdam en onlangs heeft in november 2013 de 3M Espertise Talent Awards 2013 gewonnen met een klinische presentatie ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Onlangs heeft hij de opleiding Restauratieve Tandheelkunde bij Sjoerd Smeekens afgerond en in 2015 start hij met promotie onderzoek onder begeleiding van prof. dr. M.S. Cune naar de digitale behandel mogelijkheden van slijtage.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van de heer E. Muts, MSc, Schepke tijdens de klinische avond Slijtage en restauratief herstel van het Wenckebach Instituut. UMCG