Funderingsrestauraties bij avitale elementen

Een endodontisch behandeld element… en nu?
Nadat een gebitselement endodontisch behandeld is, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Endodontisch behandelde elementen met uitgebreid weefselverlies moeten worden opgebouwd. Hiervoor zijn allerlei materialen en methoden beschikbaar. Maar wat zijn de afwegingen die een rol spelen bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Welke stiften zijn tegenwoordig beschikbaar en wanneer zijn deze dan geïndiceerd?
Bij het uitvoeren van een endodontische behandeling treedt er zowel extern als intern weefselverlies op. Dit verlies moet worden aangevuld. Vroeger werd er standaard een kroon geplaatst op endodontisch behandeld element. Is dit tegenwoordig met de adhesieve technieken nog nodig?

Adhesieve funderingsrestauratie
Er zijn vier verschillende adhesieve funderingsrestauraties. Deze zijn als volgt:

1. Vezelstift, funderingsrestauratie, indirecte restauratie
2. Funderingsrestauratie met indirecte restauratie
3. Vezelstift met directe restauratie
4. Directe restauratie

Stift

Vroeger werd er vaak standaard een stift geplaatst na het uitvoeren van een endodontische behandeling. Dat is tegenwoordig niet meer het geval. Het plaatsen van een stift is een extra risico op wortelbreuk en er treedt (nog) meer weefselverlies op.

Bij het plaatsen van een stift wordt er gebruik gemaakt van het wortelkanaal om meer resistentie en retentie te creëren voor de funderingsrestauratie. De keuze om wel of geen wortelstift te plaatsen is afhankelijk van de hoeveelheid restdentine en de vorm hiervan. Bij molaren is er vaak voldoende retentie te verkrijgen vanuit de pulpakamer. Een stift is sneller geïndiceerd bij een éénwortelig gebitselement.

De resultaten van een 17-jaars overlevingsstudie (Fokkinga et al. 2007) laten zien dat er geen significant verschil bestaat tussen een gegoten stiftopbouw (85%), een prefab metalen stift (84%) of geen stift (88%). Al deze gebitselementen waren voorzien van een indirecte kroon en hadden een goede ferrule. Ook zonder indirecte restauratie waren er geen significante verschillen tussen de verschillende soorten stiften. Geconcludeerd kan worden dat een metalen stift over het algemeen overbodig is.

Vezelstift

Er zijn verschillende stiften verkrijgbaar. Hieronder worden de prefab en de individuele vezelstiften toegelicht.

1. Prefab vezelstiften
   Vorm en lichtgeleiding verschillen per merk. De elasticiteitsmodulus ligt dicht bij die van dentine. Deze stiften kunnen adhesief gecementeerd worden.
2. Individuele vezelstiften
   Hieronder vallen de polyethyleenvezelbundels en glasvezelbundels. Bij individuele vezelstiften moet altijd een kunstofmatrix toegevoegd worden (bonding). Het voordeel van deze methode is dat er alleen guttapercha uit het kanaal verwijderd hoeft te worden: de vezelstift kan worden aangepast aan de vorm van het kanaal. Er kunnen meerdere vezelbundels gebruikt worden om het kanaal op te vullen.

Uit de resultaten van verschillende vezelstift-studies (Cagidiaco et al. 2008; Dikbas and Tanalp 2013), kan geconcludeerd worden dat vezelstiften beschermen tegen fractuur. De risico’s zijn het loskomen van de vezelstift en breuk van de stift. Frontelementen lopen een groter risico op falen. Afwezigheid van approximaal contact of een brugpijlerconstructie lopen ook extra risico op falen.

Stift nodig of overbodig?

Voor de indicatie van het plaatsen van een vezelstift speelt de factor resterend dentine een grote rol. Hierbij is de vraag wat de definitie ‘resterend dentine’  inhoudt.

– Yang et al. (2015) keek in zijn studie naar de hoeveelheid resterend dentine en het risico op falen bij elementen met een vezelstift. Bij afwezigheid van de coronale wanden is er een verhoogde kans op falen. De rol van het ‘ferrule effect’ kon nog niet geheel worden aangetoond bij deze elementen.

– Zhu et al. (2015) onderzocht het effect van een vezelstift op het faalpercentage van gerestaureerde endodontische behandelde elementen.
Uit de resultaten was te concluderen dat het risico op overall falen (catastrofaal en reparabel) significant groter is bij elementen zonder een vezelstift dan bij elementen met een vezelstift.

Ook alleen de kans op catastrofaal falen (niet reparabel) is significant groter wanneer er geen vezelstift wordt gebruikt. Bij gebitselementen met minder dan drie dentine-wanden is het risico op catastrofaal falen significant groter voor bij element zonder vezelstift in vergelijking met element met een vezelstift. De vezelstift heeft dus eigenlijk een gunstige invloed. In tegenstrijd met wat er voorheen gedacht werd lijkt de vezelstift dus catastrofale mislukkingen te reduceren.

Procedure prefab vezelstift

Hieronder volgt de procedure bij het plaatsen van een prefab vezelstift.

• Diepte
  De verloren klinische kroonlengte is een goede lengte. Belangrijk is dat er een goede apicale afsluiting gewaarborgd blijft. Ook moet er rekening gehouden worden met een eventuele wortelkromming.

• Moment
  Om het risico op lekkage te verkleinen is het aan te bevelen een stift korttijdig na het afmaken van de endodontische behandeling te plaatsen.

• Breedte
  Hierbij geldt dat de dikte van de eerst passende stift goed is. Hierbij moet de kanaalvulling volledig verwijderd en de kanaalwanden schoon zijn voor een optimale hechting. Met de bijbehorende preparatieboren kunnen de wanden schoon geprepareerd worden.

• Vorm
  Er bestaat geen significant verschil in overlevingspercentage op basis van de vorm van een vezelstift (Signore et al. 2009). Dus baseer dit op de vorm van het kanaal!

• Inkorten stift
  Een stift kan worden ingekort met een diamantboor of schijf, zowel voor of na cementeren. Een stift mag alleen geknipt worden indien de matrix nog niet is uitgehard.
• Voorbehandeling
  De hechting tussen stift en cement is beter dan tussen dentine en cement. De volgende stappen moeten uitgevoerd worden:1. Kanaal schoon prepareren. Check dit met de microscoop.
  2. Kanaal naspoelen met water voor neutralisatie van het oppervlak.
  3. Kanaal drogen met paperpoints.
  4. Stift schoonmaken met alcohol of ets
  5. Stift bevochtigen (silaniseren met bijvoorbeeld ceramic primer)
• Cementkeuze
  Er kan worden gekozen voor een dual cure composietcement of voor een opbouwcomposiet.  Hierbij is het belangrijk dat het cement vloeibaar genoeg is. Het cement kan worden aangebracht met een speciale endo-tip. Het is erg belangrijk om de instructies van de fabrikant op te volgen. Bij een zelf-hechtend systeem moet er namelijk vooraf niet geëtst worden.
• Overwegingen
  Wanneer er wordt gekozen om het element te restaureren met een directe restauratie dan kan er gekozen worden voor posterior composiet.  Opbouwcomposiet kan gebruikt worden wanneer er een indirecte restauratie vervaardigd wordt.
• Bedekking vezelstift
  Langere blootstelling aan vocht is niet goed voor een vezelstift. Wanneer er dus nog een indirecte restauratie vervaardigd worden dan is het minder kritisch als de stift niet geheel bedekt is, in alle andere gevallen wel.
  

Conclusies

• Een wortelstift geeft retentie en resistentie voor de funderingsrestauratie.
• Vezelstiften hebben een gunstige invloed op de overleving van endodontisch behandelde elementen met weinig restmateriaal.
• Bij elementen met minder dan drie resterende dentinewanden is het advies om een vezelstift te plaatsen.
• Pas de juiste hechtmethode toe bij het plaatsen van een stift.

Wietske Fokkinga heeft dertien jaar in een algemene praktijk gewerkt en is sinds haar afstuderen verbonden aan de vakgroep Orale Functieleer (Radboud UMC). Als onderdeel van haar promotie (2007) deed ze onderzoek naar de plastische opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen. Thans is ze (PAO-T) docent en coördinator tandheelkundig onderwijs, onderzoeksbegeleider, voorzitter van de opleidingscommissie en behandelt ze een dag per week patiënten op verwijzing in de CCT (Centrum voor Complexe Tandheelkunde).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Wietse Fokkinga tijdens het najaarscongres van de NVvE.