Duurzaam

Directe composietrestauraties in het (pre)molaargebied: Duurzaam en esthetisch

Het vervaardigen van een directe composietrestauratie in de posterior regio is techniekgevoelig. Om duurzame restauraties te vervaardigen in de dagelijkse praktijk is het aan te raden om een vereenvoudigd en standaard protocol te volgen.

Protocol en tijd management

Er is een protocol opgesteld voor het vervaardigen van directe klasse 2 composiet restauraties in de zijdelingse delen. Voor het opstellen van dit protocol zijn de bevindingen van drie studies gebruikt*.
Het protocol kent de volgende stappen:

  1. Biomechanische analyse – ±1 minuut
  2. Isolatie: het aanbrengen cofferdam – ±5 minuten
  3. Tandpreparatie: het verwijderen van de oude restauratie en/of het excaveren van de caviteit – ±10-20 minuten
  4. Matrix systeem kiezen en aanbrengen – ±5 minuten
  5. Kleef procedure – ±5 minuten
  6. Aanbrengen van het composiet in laagjes – ±10-15 minuten
  7. Afwerken en polijsten – ±5-10 minuten
    De totale tijd voor een klasse 2 restauratie ligt dus tussen de 30 en 60 minuten. Marleen Peumans gaat tijdens haar presentatie in op stap 3, 4, 6 en 7. Een goede afwerking, aanwezigheid van goede contactpunten, het aanbrengen van de juiste morfologie en een goede randaansluiting zijn een vereiste voor een goede restauratie.

*Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations: Layering and Finishing. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2020;2 2:597-613.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. Cavity Preparation and Design. Marleen Peumans, Gianfranco Politano, Bart Van Meerbeek. J Adhes Dent. 2020; 22:581-596.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. The Interdental Anatomy of the Class-2 Composite Restoration. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2021;23(1):21-34.

Preparatie (stap 3)

Tijdens het prepareren moet er rekening gehouden worden met de biomechanische regels. Het glazuur en dentine moeten zodanig geprepareerd worden, dat er een goede hechting gerealiseerd kan worden.
Door vooraf al een wig aan te brengen bij een klasse II preparatie, treedt het ‘pre-wedging effect’ op. Hierdoor vindt er een separatie plaats tot 100 micron. Een bijkomend voordeel is dat de cofferdam beschermd wordt.
Voor een goede hechting is het een vereiste dat het dentine goed schoongemaakt wordt (‘clean and sound’). Wanneer het cariësproces zich tot dicht bij de pulpa heeft uitgebreid, kan ervoor gekozen worden om centraal zacht weefsel achter te laten en een remineraliserende onderlaag aan te brengen (glasionomeer, calcium-silicaat cement).

De (verborgen) kwaliteit van goede restauratie begint bij een goede preparatie:
-Schoon dentine-oppervlak.

  • Afronden van scherpe hoeken. Scherpe hoeken kunnen zorgen voor te veel spanning op de adhesieve laag.
  • Interproximale toegankelijkheid creëren voor het aanbrengen van het matrix systeem.
  • Geen decalcificaties op de preparatieranden.
  • Duidelijke cervicale outline.
  • Goed geprepareerde caviteitsranden. De scherpe en onregelmatige glazuurprisma’s moeten verwijderd worden. Buccaal, occlusaal en linguaal kan dit gedaan worden met vlam-vormige diamantboor. Cervicaal kan hier een metalenschuurstrip voor gebruikt worden.

Hoe ga je om met ondermijnd glazuur?

Je kunt occlusaal 1 mm ondermijnd glazuur laten staan, mits de betreffende knobbel niet zwaar belast wordt tijdens occlusie. Als het meer dan 1 mm betreft dan is het beter om de cuspide te verlagen.

Knobbeloverkapping

Er zien drie verschillende situaties waarbij knobbeloverkapping een vereiste is, namelijk:

  • Grote, brede en diepe occlusale preparatie
  • Brede en diepe MOD-preparatie
  • Een endodontisch behandeld element met MOD-preparatie
    Hierbij is een indirecte restauratie vaak de meest duurzame keuze.

Air abrasion

Het zandstralen van de preparatie draagt bij aan de hechting omdat het oppervlakte extra opgeruwd wordt. Dit kan gedaan worden met aluminiumoxide poeder 30-50 micron (5-10 seconden, 4-5 bar). Het is belangrijk dat het poeder goed weggespoeld wordt.

Matrix systeem kiezen en aanbrengen (stap 4)

Met en matrixband moet de juiste interdentale anatomie gecreëerd kunnen worden. Een contactpunt is ovaalvormig met een lengte van 1,5-2 mm. Om die reden kan er beter gesproken worden over een contactzone in plaats van een contactpunt. Naast het creëren van een goede contactzone is het belangrijk dat de juiste vormgeving gerealiseerd wordt. Dit betekent het realiseren van de juiste occlusale en cervicale embrasures én buccale en linguale embrasures.

Protocol matrix systeem

Een protocol om de juiste anatomie te realiseren is als volgt:

  1. Prewedging

    Door vóór de start van de preparatie al een wig te plaatsen, treedt er al een separatie effect op (tot 100 micron). Er moet een anatomisch gevormde harde houten wig gebruikt worden.

  2. Space evaluation

    Er moet worden beoordeeld of er genoeg ruimte is voor een goede approximale contour. Wanneer er te minimaal invasief gewerkt wordt, is de kans groot dat de matrix vervormd of verplaatst. Er kan bijvoorbeeld een concaviteit ontstaan waardoor er juist plaque accumulatie op zal treden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de preparatieranden goed bereikbaar zijn voor het afwerken daarvan.

  3. Het aanpassen van de interproximale ruimte

    Als er onvoldoende interproximale ruimte is dan kan de approximale contour van het buurelement aangepast worden met bijvoorbeeld een soflex schijfje of schuurstrip.

  4. Selectie matrix band

    De eis van de matrix is dat hij voldoende sterk is en niet makkelijk vervormd.
    Uit onderzoek is gebleken er twee matrices aan deze eis voldoen:
    – De 50 micron hard roestvrijstalen matrix van TORVM
    – De Mylar (bioclear) – dit is een plastic matrix die vooral geschikt is als je een meer uitgesproken curvatuur van je restauratie wil. Deze matrix heeft een leercurve in gebruik.

    Matrices zijn te verkrijgen in verschillende curvatures. De keuze is afhankelijk van de afstand van de cervicale preparatierand tot aan het buurelement. Bij een grotere afstand wordt een grotere curvatuur gekozen.
    – TORVM sectional matrix – curvatuur: ±0,5 mm
    – TORVM perforated metal – curvatuur: ±0,7 mm
    – TORVM Saddle matrix – curvatuur: ±0,7 mm
    – Biofit (Bioclear) – cuvatuur ±0,9 mm

  5. Het positioneren van de matrixband in de buccolinguale richting

    Het centrum van de matrix moet precies in het midden liggen zodat de contactzone op je juiste plek gecreëerd kan worden.

  6. Het positioneren van de matrixband in de cervico-occlusale richting

    Een correct geplaatste matrix steek ongeveer een halve millimeter boven de randlijst uit.

  7.  Vastzetten van de matrixband en separatie

    Er kan het beste een anatomische harde houten wig gebruikt worden. Met een harde wig creëer je meer separatie en daarnaast is er de mogelijkheid om de wig aan te passen met behulp van een diamantboor. Dit kan handig zijn in situatie waarbij de wig te ver naar incisaal verplaatst bij het aanbrengen en hierdoor de matrix vervormd. Een diamantvormige wig (bioclear matrix systems) kan gebruikt worden wanneer de ruimte tussen de cervicale preparatie rand en het buurelement groot is. Deze wig moet ook altijd gebruikt worden in combinatie met een separatie klem.

  8. Het plaatsen van de separatieklem

    De separatieklem heeft ook beperkingen. Bij het plaatsen van de klem kan de matrix verschuiven of vervormen. Hierdoor kan het zijn dan de embrasures kleiner worden (en dus meer afgewerkt moeten worden) of dat er een opening cervicaal ontstaat (dit probleem kan opgelost worden met een stukje teflon tape aan te brengen). Er hoeft niet altijd een klem gebruikt te worden, bijvoorbeeld wanneer er meerdere caviteiten naast elkaar gerestaureerd moeten worden en je overcontourering wilt voorkomen. Wanneer er geen klem gebruikt wordt, kan de matrix met flow en teflontape gestabiliseerd worden.

Het aanbrengen van de composiet (stap 6)

  1. De klasse 2 restauratie kan volgens het layering-principe gerestaureerd worden:
    Cervicale deel van de box: voor een goede adaptatie kan een flowable composiet met een hoge vulgraad gebruikt worden (1,5-2 mm). Het is belangrijk dat er altijd even gewacht wordt voordat de flowable composiet uitgehard wordt.
  2.  Randlijst: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels)
  3.  Vervangen van het dentinegedeelte in de occlusale caviteit: flowable composiet met een hoge vulgraad
  4.  Vervangen van het glazuur in de occlusale caviteit: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels), waarbij elke knobbel apart gemodelleerd wordt. Belangrijk is dat de natuurlijk gevormde fissuur wel verzegeld is. Hiervoor kan een fissuur staining gebruikt worden of een sterk vloeibaar flowable composiet.
    Bij het layering-principe worden de eigenschappen van beide composieten dus benut. De flowable zorgt voor een goede adaptatie en hiermee is de kans op het ontstaan van luchtbellen en/of een randspleet kleiner. Conventioneel composiet heeft de beste mechanische eigenschappen.

Afwerken en polijsten (stap 7)

  • Voordat de restauratie afgewerkt wordt, moet het composiet nogmaals belicht worden met glycerine gel. De volgende volgorde voor het afwerken kan aangehouden worden:
    Approximaal: Voor de het aanbrengen van de juiste approximale contour kan er het beste een soflex schijfje gebruikt worden (zonder koeling, met lage snelheid, borstelbeweging).
  • Occlusaal: Voor een goede randaansluiting wordt er gestart met een brownie van shofu op rood hoekstuk (waterkoeling, lichte druk). De beweging is altijd van centraal naar perifeer. Het afwerken kan vervolgd worden met een rubberen cupje (Identoflex kerr – yellow) dat droog gebruikt wordt. Finaal wordt het polijstpoeder dat gecreëerd wordt met de polijstrubbers ingepolijst met een synthetisch polijstborsteltje op lage snelheid en droog.

Prof. dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af in de Tandheelkunde aan de KULeuven. Daarna begon zij aan de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste op de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 1997 promoveerde zij tot Doctor in de Medische Wetenschappen met het proefschrift ‘Het klinisch gedrag van veneer restauraties en hun invloed op het parodontium’. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn van haar hand verschenen betreffende klinische procedures en het klinisch gedrag van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Afdelingshoofd op de afdeling Restauratieve Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KULeuven.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Interdisciplinair teamwork

Spear publiceerde hierover in 2006 dat een interdisciplinair team essentieel is om het maximale resultaat te kunnen behalen bij de behandelplanning van patiënten met complexe problematiek. Hierbij wordt de patiënt gezien door alle teamleden die betrokken zijn bij de behandeling en wordt het plan opgesteld door de interactie tussen alle teamleden.

Uiteindelijk komt er een plan uit met de maximaal haalbare uitkomst. Dit wordt overlegd met de patiënt. Als de patiënt het plan te uitgebreid of ingrijpend vindt, wordt er nagedacht over een compromis.
Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen spreken liever niet van multidisciplinair. Een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Er moet niet een taakje uitgezet worden, waarna de patiënt aan het einde terug verwezen wordt en het niet gegaan is zoals van tevoren bedacht. Daarom spreken ze liever van interdisciplinair. Tussentijds laagdrempelig overleggen is hierbij key.

‘Resto needs ortho, but ortho needs resto as well’

Een volwassen patiënt met een esthetische wens meldt zich bij de orthodontist met de vraag om zijn tanden recht te laten zetten. In deze specifieke casus mist de 12 en is er sprake van forse crowding, een smalle bovenkaak en linguale inclinatie van de molaren in de onderkaak.
Hierbij kun je de tanden alleen oplijnen, maar wat dan opeens extra opvalt is dat er slijtage is opgetreden en dat niet alle tanden even hard gesleten zijn. Waar je bij een orthodontische behandeling bij kinderen er vaak voor kiest om de incisale randen op te lijnen, kies je er bij volwassenen juist voor om de gingivalijn aan te houden. Het missende tandweefsel kan vervolgens door de (restauratief) tandarts aangevuld worden voor een mooi esthetisch resultaat.
Tussendoor kan er laagdrempelig overlegd worden door lichtfoto’s heen en weer te sturen met kleine aanpassingen die nog nodig zijn.

Orthodontie kan op meerdere manieren bijdragen binnen de restauratieve tandheelkunde:

  • Align, bleach, bond is hierbij de meest voorkomende term. Eerst de tanden door de orthodontist op de juiste plek laten zetten gevolgd door esthetische aanpassingen door de (restauratief) tandarts
  • Aanpassen van tandbreedte door strippen, waardoor TSD of ALD problemen opgelost kunnen worden
  • Oplijnen van elementen, in- of extruderen om ruimte te creëren, roteren van elementen
  • Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren
  • Managen van diasteembreedtes, denk hierbij aan sluiten maar ook juist vergroten van diastemen, zodat er plaats ontstaat voor een implantaat
  • Oprichten of verplaatsen van pijlerelementen
  • Aanpassen van occlusie of articulatie (bijvoorbeeld bij een restricted envelop of function)

Aanpassen van tandbreedte door strippen

Een veel gehoorde klacht van patiënten is dat ze zich storen aan de black triangles. In deze specifieke casus stoort de patiënt zich aan de black triangles en de vorm van de laterale incisieven.
Hierbij kan gedacht worden aan een puur restauratieve oplossing om de ruimte op te vullen. Maar soms kan het zinvol zijn om iets verder door te denken. Wanneer je kijkt naar de verhouding van de elementen, viel in deze casus op dat de elementen relatief breed waren. Door te strippen en de elementen op te lijnen, was al een deel van de black triangles verdwenen en hoefde er restauratief veel minder gedaan te worden. Essentieel hierbij is om de lengte-breedte verhouding van de tanden goed op te meten voor het mooiste eindresultaat.

Een veel terugkerend probleem is een patiënt die orthodontisch behandeld is, waarbij te weinig rekening gehouden is met de ruimte die het onderfront nodig heeft. De orthodontist kan de tanden mooi in de boog zetten, maar je zult zien dat relapse optreedt, omdat er simpelweg niet voldoende ruimte is. Vaak gaat de cuspidaat weer buiten de boog staan. Strippen hierbij is essentieel om een stabiel behandelresultaat te verkrijgen.

Managen van diasteembreedte

Als er te weinig ruimte is, dan kan segment orthodontie een goede oplossing zijn voor een implantaat. Hierbij wordt niet de volledige boog behandeld, maar alleen een klein deel.

Implantaten kunnen soms heel handig gebruikt worden tijdens de orthodontie. Er zijn implantaten speciaal voor orthodontie ontwikkeld, de zogenaamde botankers, maar je kunt soms ook tactisch gebruik maken van de implantaten die voor restauratieve doeleinden gebruikt worden.

Orthodontie gaat over het uitoefenen van krachten. Er is altijd sprake van een actie- en een reactiekracht. De actiekrachten wil je ergens opvangen. Implantaten zijn hiervoor goed bruikbaar.
Het vergt wel een hele nauwkeurig planning, want het implantaat wordt geplaatst voordat de tanden en kiezen op de juiste plek staan. Het is enorm belangrijk dat er van te voren een goede set-up gemaakt is waarmee de positie van de implantaten vastgelegd worden. Deze positie wordt dan middels een boormal overgebracht naar de mond. Na integratie van het implantaat kan er een composiet kroon vervaardigd worden en hieraan kan verankerd worden.

Het grote verschil met orthodontische botankers is dat deze geen integratiefase hebben, maar direct belast kunnen worden. Het slagingspercentage is wel een stuk lager: 25% faalt.
Een ander nadeel is dat het botanker naderhand weer verwijderd moet worden en alsnog voor het restauratieve gedeelte geïmplanteerd moet worden.

Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren

De gingiva beweegt zich mee met de verplaatsing van een element, zolang je het element langzaam verplaatst. Dit kun je handig gebruiken binnen de pre-prothetische orthodontie. Is een element verloren en weet je al dat er een implantaat voor in de plaats moet komen, maar is er nog onvoldoende bot of zachte weefsels: extrudeer het element langzaam om het bot en de zachte weefsels mee te nemen om zo meer volume te krijgen op de plek waar daarna geïmplanteerd wordt.
Omdat je na plaatsen van het implantaat (zeker bij twee implantaten naast elkaar) weer wat weefsel verliest, wil je altijd overcompenseren. Het element verder extruderen om uiteindelijk bij het mooiste eindresultaat uit te komen. Het grote voordeel hierbij is dat er interdentaal ook veel mooiere botpieken overblijven wat bijdraagt aan een stabiel lange termijn resultaat.

Alwin maakt bij een implantaat in het front liever een keramische opbouw dan een titaniumopbouw. Mocht er een trauma plaats vinden, is er minder risico dat het hele implantaat verloren gaat. Bij een keramische opbouw gaat de opbouw kapot, maar deze kun je makkelijker vervangen.

Managen van diasteembreedtes

De 12 en 22 zijn de elementen die het vaakst agenetisch of afwijkend van vorm (kegeltand) zijn. Hierbij kan gekozen worden om de diastemen te sluiten en de cuspidaten op de plek van de lateralen te zetten, maar ook het openen van het diasteem om ruimte te maken voor implantologie is een optie.
Het levert regelmatig problemen op om apicaal voldoende ruimte te creëren voor een implantaat.
Een situatie die veel voorkomt in het front is dat het basale bot en de wortel te veel convergeren. Cervicaal en incisaal is er voldoende ruimte, maar apicaal niet doordat de wortels naar elkaar toe convergeren. We noemen dit het ‘wagon-wheel effect’. Hierbij is de anatomie de beperkende factor.
Om de orthodontist te helpen om in de goede verhoudingen uit te komen, kan een tijdelijke restauratie, waarbij het element alvast de juiste dimensies krijgt helpen. Na de orthodontische behandeling wordt uiteraard pas de definitieve restauratie gemaakt.

Mocht door dit wagon-wheel effect het niet mogelijk zijn om te implanteren dan zijn etsbruggen in het bovenfront een goed alternatief. De voorkeur gaat altijd uit naar een partiele omslijping en alleen als het niet haalbaar is, wordt gekozen voor een volledige omslijping. Een groot risico van een volledige omslijping is dat het elementen avitaal wordt en endodontisch behandeld moet worden. Dit verkort te levensduur van het element.

Aanpassen van occlusie of articulatie

Wanneer kinderen orthodontisch behandeld worden, komt ook vaak de vraag van ouders om iets aan hun dentitie te veranderen.
Het lastige bij volwassenen is dat er niet tot nauwelijks meer groei optreedt. Bij een fors terug liggende onderkaak, kom je sneller uit op een chirurgische behandeling.
Bij deze specifieke casus was sprake van een esthetische hulpvraag waarbij ook sprake was van TMD -problematiek. We zagen een bovenfront wat enorm in retrusie stond en het volledige onderfront bedekte in maximale occlusie.

Hierbij zal eerst het bovenfront opgericht moeten worden om de restricted envelop op te heffen. Heel vaak zie je dat hierbij de TMD-klachten nagenoeg volledig verdwijnen. Door de terugliggende onderkaak, krijg je zonder BSSO geen stabiele occlusie en frontrelatie. Veel volwassen patiënten zijn terughoudend met chirurgische behandelingen en daardoor kom je op een compromis uit.
In deze casus was het mogelijk om frontcontact te krijgen zonder BSSO. Hierbij is de diepe beet niet verholpen, maar wel de restricted envelop. Ook na een aantal jaren functioneert dit nog goed.

Bij kinderen zijn orthodontische behandeling vaak een standaardbehandeling. Bij volwassenen niet. Uiteraard is het goed om het ideaalbeeld na te streven, maar als dit niet haalbaar is, pas je plan aan.
Als je als volwassene al 50 jaar functioneert met een disto kaakrelatie, moet dat dan per se een neutro relatie worden?

De beroemde Amerikaanse orthodontist Vince Kokich zei ooit: ‘Let your treatment plan be realistic, not idealistic.’

Digital Smile Design (DSD) als hulp bij behandelplanning

DSD kan helpen om het behandelplan inzichtelijk te maken. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. De tanden worden hiermee digitaal op de juiste plaats gezet en de juiste esthetische verhoudingen worden zichtbaar. Het helpt onder andere om in te schatten of er aanpassingen nodig zijn aan de gingivacontour met bijvoorbeeld (chirurgische) kroonverlengingen.
Wanneer er grote aanpassingen nodig zijn van het emergence profile kun je niet anders uitkomen dan met een volledige omslijping. Hierbij is de technieker van essentieel belang.

Ontbrekende elementen

Agenesie: het uitblijven van de normale ontwikkeling van een orgaan of deel daarvan
Hypodontie: agenesie van één of meerdere gebitselementen (prevalentie: 1-3%)
Oligodontie: ernstige hypodontie (6 of meer elementen afwezig. Prevalentie: 0,14%)
Anodontie: agenesie van alle gebitselementen (zeer zeldzaam)

Hypodontie en oligodontie worden vaak gezien door orthodontisten. De meest voorkomende vorm is afwezigheid van één of twee laterale incisieven in de bovenkaak of tweede premolaren in de onderkaak.

Er is veel discussie over het wel of niet sluiten van diastemen bij missende laterale incisieven. Soms is sluiten de meest praktische oplossing. Belangrijk is wel om de cuspidaat dan ook de vorm te geven van de laterale incisief. Het elementen moet hiervoor beslepen worden. Buccaal moet het element minder bol gemaakt worden, maar ook approximaal en soms zelfs palatinaal.

Bij de afweging om een diasteem te sluiten of te openen, speelt het weke delen profiel een belangrijke rol. De tanden zorgen voor ondersteuning van de lippen en met orthodontie kun je het profiel beïnvloeden.
De meest gebruikte lijn hiervoor is de E-line: ofwel esthetic line. Het is een denkbeeldige lijn van de neuspunt naar de kin. Liggen de onder- en bovenlip in de buurt van deze lijn, dan vinden we dit een aanvaardbaar profiel. Liggen de lippen achter de lijn dan zorgt het sluiten van de diastemen ervoor dat de lippen nog verder terug komen te liggen. Esthetisch gezien is dit niet aanvaardbaar en heeft dit een verouderend effect.

Etsbruggen

Voor het opvullen van het diasteem kan gekozen worden voor een implantaat, maar dit is niet het doel op zich. Ook etsbruggen zijn een goede oplossing.
Wanneer een etsbrug van lithiumdisilicaat gemaakt wordt, zorgen twee vleugels voor extra retentie. Breekt één van de vleugels na verloop van tijd af, kan deze losgeslepen worden en functioneert de brug verder met één vleugel. Twee vleugels zorgen daarnaast voor meer orthodontische retentie. Dit kan ook verkregen worden met een aanvullende essixretainer. Een nadeel van lithiumdisilicaat is het risico op breuk.

Uit een grote systematic review blijkt dat etsbruggen een overleving hebben die vergelijkbaar is met implantaten. Na vijf jaar is dit een overleving van 91,4% en na tien jaar 82,9%. De etsbrug van zirkoonoxide heeft de beste prognose. Deze wordt altijd uitgevoerd met één vleugel omdat de versie met twee vaker loskomt. Loskomen en chipping zijn ook de meest genoemde complicaties, waarbij chipping alleen voorkomt bij opgebakken porselein in occlusie of articulatiedelen op zirkoonoxide. Etsbruggen in het front doen het beter dan in de zijdelingse delen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen etsbruggen in de onder- of bovenkaak. In het onderfront heeft een etsbrug altijd de voorkeur boven een implantaat.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 2 van de lezing van Alwin van Dealen en Sandy van Teeseling

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Molar Incisor Hypomineralisation

Molar Incisor Hypomineralisation: de inzichten en uitdagingen

Molar Incisor Hypomineralisation (MIH), of te wel kaasmolaren, is  een glazuurontwikkelingsstoornis  waarbij één of meerdere eerste blijvende molaren en frequent ook de blijvende incisieven zijn aangedaan. In Nederland spreken we van kaasmolaren omdat de elementen vaak de kleur van oude Nederlandse kaas hebben. Het glazuur is wit-creme tot geel bruin van kleur, is brozer en poreuzer, en hierdoor gevoeliger voor stimuli van buitenaf (koud, warm, zuur) en voor cariës. Soms is het zo ernstig, dat kinderen amper kunnen poetsen vanwege de gevoeligheid.

Hypomineralised Second Primary Molars

Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM), oftewel kaasmolaren in het melkgebit (kaasvijven), is een glazuurontwikkelingsstoornis bij de 2e melkmolaren. Naar deze aandoening is veel minder onderzoek gedaan dan naar MIH. Er is een significant verband tussen beiden; kinderen met HSPM hebben een grotere kans op MIH in het blijvende gebit. Als er meer melkmolaren zijn aangedaan, neemt vaak de ernst van de HSPM vaak toe, én neemt ook de kans op MIH toe.

Prevalentie

De prevalentie van MIH is 13.8% wereldwijd, waarbij er significante verschillen bestaan tussen regio’s en landen. Zo wordt de hoogste prevalentie in Latijns Amerika  gevonden en de laagste in Afrika. Ondanks dat er geen onomstotelijk bewijs is dat de prevalentie toeneemt, hebben veel tandartsen het gevoel meer patiënten met MIH te zien, met name ook ernstige gevallen van MIH. De prevalentie van HSPM is 10% wereldwijd, ook met grote verschillen tussen onderzoeken, van 1,6% tot bijna 55%.
Per jaar komen er op basis van de huidige prevalentiecijfers 5 miljoen mensen met MIH bij. Hiervan heeft  27,4% een behandeling nodig vanwege pijn, hypersensitiviteit, post-eruptief glazuurverlies en/of cariës. Hoe meer molaren zijn aangedaan, hoe ernstiger de aantasting is, én hoe groter het aangedane oppervlakte is, des te ernstiger zullen de laesies zijn.

Kenmerken MIH

  • Witte, cremekleurige en/of geel-bruine, begrensde opaciteiten
  • Post-eruptief glazuurverlies
  • Atypische cariës
  • Atypische restauraties
  • Atypische extracties

Uitdagingen bij MIH

  1. Hypersensitiviteit; door toename in porositeit van het glazuur.
  2. Pijncontrole; anesthesie werkt minder goed. Lokale verdoving heeft een langere inwerkingstijd bij elementen met MIH
  3. Afbrokkeling van het glazuur van de aangedane elementen; problemen met esthetiek en beethoogte kunnen ontstaan.

MolarIncisor Hypomineralisation – Treatment Need Index (TNI)

In Duitsland is er een index gemaakt, in de literatuur bekend als de Würzburg index, om de behandeladviezen in de verschillende gevallen overzichtelijker te maken. Er zijn vier groepen, gebaseerd op wel of geen glazuurverlies en wel of geen gevoeligheid. Daarnaast zijn de mogelijke behandelingen ingedeeld in:

  • preventie
  • sealen
  • tijdelijke restauratie voor korte termijn
  • tijdelijke restauratie voor langere termijn
  • definitieve restauratie
  • extractie

De beste behandeling is afhankelijk van meerdere factoren en zal per kind en per element worden bepaald waarbij deze index een goede leidraad.

Preventie

In de preventie is het gebruik van fluoride bij MIH-elementen is extra belangrijk, omdat de elementen een ruw oppervlakte hebben, hypersensitief zijn, een hoog cariës-risico hebben en vaak barstjes en breuken vertonen. Toediening van fluoride kan thuis worden gedaan, door te poetsen met adequate fluoride-houdende tandpasta waarbij de ouders (na)poetsen. Tandpasta voor gevoelige tanden kan worden aangeraden om de gevoeligheid te verminderen.
Lokale applicatie van een hoog-percentage fluoride kan worden toegediend in de praktijk. Door het verhoogde cariës -risico is het belangrijk de patiënt elke 3 maanden voor controle terug te zien.

Helaas werkt fluoride niet altijd goed bij MIH, omdat er in de aangedane elementen weinig calcium en fosfaat aanwezig is. Tooth mousse (CPP-ACP, caseine fosfopeptide – amorf calcium fosfaat) kan aanvullend thuis gebruikt worden, wanneer er sprake is van hypersensitiviteit. Hierdoor kan de gevoeligheid afnemen, wat een toename in de kwaliteit van leven voor het kind betekent. Maar er vindt ook een aanvulling van het calcium plaats in het remineralisatieproces.

Zilverdiamide fluoride

Wanneer de MIH molaren al op jonge leeftijd zijn gecaviteerd, kan een tijdelijke restauratie voor de kortere termijn nodig zijn. Het kan uitkomst bieden om SDF (Zilverdiamide fluoride) te gebruiken. Applicatie van de SDF vindt plaats met een micro-brush, en de cariës kleurt na 1 minuut zwart. Droog blazen van het element is vaak onmogelijk omdat dit te gevoelig is, dus is het beter het droog te maken met een wattenbolletje. Na applicatie met SDF kan er GIC worden gebruikt om tijdelijk te restaureren. Op deze manier is er geen anesthesie nodig.

Restaureren

Hoe ernstiger de hypomineralisatie is, des te lastiger is het om een element goed en duurzaam te restaureren omdat er haast geen hechting te verkrijgen is aan het overgebleven gezonde glazuur. Het aangetaste glazuur lijkt qua hechtingskenmerken en hardheid meer op dentine dan op glazuur. Om het element dan toch voor een langere termijn te restaureren kan gekozen worden om roestvrijstalen kronen te plaatsen.

Wanneer er later wel een definitieve restauratie wordt gemaakt, is anesthesie onontbeerlijk. Er kan, afhankelijk van de omvang van het restaureren defect, gekozen worden voor composiet of een indirect vervaardigde restauratie (door laboratorium vervaardigde kroon).

Wanneer het kind 9-10 jaar oud is, kan worden overwogen of extractie mogelijk een optie is. Hiervoor is een OPT nodig om de ontwikkeling van de P2, M2 enM3 te beoordelen op ligging en ontwikkeling. Het kan verstandig zijn om een orthodontist te betrekken in het besluit of en wanneer de kaasmolaren geëxtraheerd kunnen worden.

Prof. Dr. Norbert Krämer promoveerde in 1997 aan de Universiteit van Erlangen. Tussen 2006 en 2009 was hij hoofd van de afdeling Kindertandheelkunde in Dresden. In 2009 werd hij benoemd tot directeur van de polikliniek kindertandheelkunde aan de Universiteit van Gießen. Hij was voorzitter van de Duitse Vereniging voor Kindertandheelkunde (GSPD), bestuurslid van de Europese Academie voor Kindertandheelkunde (EAPD), lid van de raad van bestuur van de International Association of Pediatric Dentistry (IAPD). Prof. Krämer is redacteur en redactielid van verschillende internationale tijdschriften. Hij heeft ca. 170 onderzoekspapers/boeken/artikelen geschreven. Zijn expertise ligt op het gebied van tandheelkundige materialen, tandheelkundige volksgezondheid en klinische onderzoeken.

Dr. Marlies Elfrink studeerde in 2004 als tandarts af aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog  aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit – Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA.

Tegenwoordig werkt ze bij  Mondzorgcentrum Nijverdal, en Mondzorgcentrum Wiranto&Go in Almelo,  participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen – Pediatric REsearch Project (PREP), is section-editor bij European Archives of Paediatric Dentistry (EAPD), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.

Dr. Piero Altieri studeerde af als tandarts in Rome in 1990. Daarna behaalde hij zijn master in kindertandheelkunde en orthodontie. In 1993 richtte hij Primi Sorrisi op, een orthopedisch tandheelkundig centrum in Rome. Sinds 2000 is hij docent en geeft hij daarnaast veel (internationale) lezingen.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezingen van prof. dr. Norbert Krämer, dr. Marlies Elfrink en dr. Piero Altieri tijdens het IAPD-congres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Implantologisch herstel na aangezichtsfractuur en tandtrauma

Implantologisch herstel na aangezichtsfractuur en tandtrauma

Vaak komen patiënten met uitgebreid tandtrauma of een complexe processus alveolaris fractuur eerst naar de algemene tandartspraktijk. Verslag van de lezing van Tong Xi waarin hij vertelde over de digitale workflow van prothetisch gedreven implantologie en verschillende technieken en benaderingen voor het herstellen van bot en weke delen defecten na aangezichtstrauma, tijdens de ACTA-DE cursus.

Timing bij tandtrauma is van cruciaal belang en bepaalt voor een groot deel het behandelresultaat.

De impact van aangezichtstrauma is groot. In 45% van de gevallen is er ook sprake van tandletsel. Psychosociaal hebben deze patiënten veel te leiden, zowel functioneel als esthetisch. Er worden door patiënten ook steeds meer klachten ingediend over de afhandeling van trauma’s.

Implantologisch herstel biedt patiënten functionele en esthetische oplossingen die de levenskwaliteit significant verbeteren. De insteek is om dit te doen met zo min mogelijk belasting voor de patiënt. Hierbij geldt: less is more. Multidisciplinaire planning en shared decision-making draagt bij aan voorspelbare zorg met minimale patiëntbelasting. De precisie van de implantaatpositie is niet per se de kern om voorspelbare behandeluitkomst te verkrijgen. Voor een optimaal resultaat dienen implantologen en restauratief tandartsen samen te werken met het gewenste prothetische uitkomst als leidraad.

Immediate vs delayed implant placement

In een acute setting zal eerst zo veel mogelijk “damage controle” plaats vinden, waarbij een zo gunstig mogelijke uitgangssituatie op het niveau van bot en weke delen wordt gecreëerd. Daarna wordt een secundaire reconstructie uitgevoerd.
Eerst moeten de weke delen herstellen. Zodra dit hersteld is, kun je een gedegen onderzoek doen.
Zijn elementen nog aanwezig en omliggende weefsels nog deels intact, dan kan binnen vier weken nog een ‘immediate implant placement’ gedaan worden. Vaak is echter sprake van ‘delayed implant placement’ omdat er door het trauma vaak onvoldoende bot en weke delen op de gewenste plaatsen aanwezig zijn.

Bij immediate implantaatplaatsing wordt het element zo atraumatisch mogelijk verwijderd. Dit gebeurt zonder de gingiva en processus alveolaris te beschadigen. Het implantaat wordt zo ver mogelijk naar palatinaal geplaatst, zodat er buccaal meer ruimte is voor bot en gingiva. De rest van alveole wordt opgevuld met autoloog bot en botsubstituut. Indien mogelijk, wordt direct een tijdelijke kroon geplaatst. Deze mag geen overmatige druk geven op het implantaat.

Bij delayed implantaatplaatsing moet er eerst een inschatting gemaakt worden of er voldoende bot aanwezig is. Vaak is een botaugmentatie nodig. Een horizontaal defect kan redelijk verholpen worden, maar bij een verticaal defect is vaak ook prothetische aanvulling nodig bijvoorbeeld door roze porselein om gingiva na te bootsen.
Daarnaast moet er voldoende gekeratiniseerde gingiva aanwezig zijn. Is hier onvoldoende van, dan moet er een gingiva transplantaat komen. Ook moet erop gelet worden dat er voldoende omslagplooi aanwezig zijn. Dit zorgt namelijk voor lipmobiliteit en dat de patiënt de constructie ook kan reinigen. Daarom wordt aanvullend vaak ook nog een vestibulumplastiek uitgevoerd.

Tegenwoordig wordt er vaak gewerkt middels een digitale backward planning. Middels een intra-orale scan, 3D-foto en CBCT kan een digitale proefopstelling gemaakt worden. Er ontstaat hierbij een 3D virtueel fusiemodel met bot, weke delen en dentitie. Hierbij beoordeel je hoeveel implantaten nodig zijn en kijk je vanuit prothetisch oogpunt waar deze geplaatst moeten worden. Vervolgens wordt beoordeeld of er op de gewenste plaatsen in de tandboog voldoende bot aanwezig is. Indien nodig kan het bot aangevuld worden door middel van een lokale botopbouw die van te voren ook digitaal gepland kan worden. Het overbrengen van planning naar de mond is cruciaal. Steeds vaker maken we gebruik van boormallen

Plaatsen van implantaten

Uit de hand plaatsen

Dit gebeurt in ongeveer 50% van de gevallen. Bij fronttrauma’s is het voordeel dat het snel, goedkoop en flexibel is. Het grote nadeel is dat het operateursafhankelijk is en minder nauwkeurig. Daardoor is het soms nodig om gecementeerde supra-structuren te maken omdat de implantaatrichting niet optimaal is.

Middels een referentie boormal

Hierbij wordt een proefopstelling gemaakt en deze wordt middels een boormal overgezet in de mond. Het voordeel is dat het prothetisch gedreven is en dat er geen guided set nodig is, waardoor het nog steeds relatief snel en goedkoop is. Het nadeel hierbij is dat er een boormal gemaakt wordt op gipsmodellen en dat er geen informatie is over de anatomische structuren en daardoor is dit minder nauwkeurig.

Middels een dwingende boormal

Deze boormal is afgestemd op de dentitie waardoor het plaatsen van het implantaat nauwkeuriger gaat. Hierdoor is het minder operateursafhankelijk en er is sprake van een steile leercurve. Het nadeel hiervan is dat er grote hardware investeringen nodig zijn, onder andere een kostbare guide set. Ook kan er niet van de planning afgeweken worden.
Het liefst gebruik je een boormal zonder sleeve, omdat dit meer nauwkeurigheid geeft.

Middels dynamische navigatie

Er is op dit moment één apparaat, de X-guide, met een EU certificering. Dit apparaat kan tijdens de behandeling de positie van de boor en de kaak tracken. Het systeem moet per patiënt en per boor gekalibreerd worden en ook de boor en de tip van de boor moeten los gekalibreerd worden. Het grote voordeel: je kunt flexibel en in real-time visualisatie werken en het is nauwkeurig. Het nadeel is dat er een steile leercurve is, het zeer kostbare apparatuur is en een complexe logistieke planning met zich meebrengt.

Uitgebreide trauma’s

Bij uitgebreide trauma’s is er vaak sprake van delayed implantaatplaatsing. Na ‘damage control’ (het behandelen van de aangezichtsfracturen en weke delen letsel) volgt er een periode van herstel en daarna een prothetisch gedreven backward planning. In deze planning kan al beoordeeld worden hoeveel bot er ontbreekt en of je middels een botaugmentatie van ramusbot uit kunt komen of dat er toch cristabot nodig is.
Het is goed om te beseffen dat de omslagplooi minder diep wordt na een botreconstructie. Na de genezing van de botaugmentatie wordt een nieuwe scan gemaakt om te beoordelen of er voldoende bot ontstaan is en dan wordt er opnieuw een planning gemaakt. Dit omdat na augmentatie vaak weer iets van de verticale hoogte verloren gaat door resorptie.

Dr. Tong Xi heeft tandheelkunde en geneeskunde gestudeerd aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In 2015 voltooide hij zijn specialisatie tot MKA-chirurg (Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie) aan het Radboud UMC en verkreeg tevens de erkenning als NVOI-gecertificeerd implantoloog. Dr. Xi is werkzaam als staflid binnen het Radboudumc, waar hij zich voornamelijk richt op orthognatische chirurgie, secundaire traumareconstructie en implantologie. Daarnaast bekleedt hij de positie van Associate Professor aan de Universiteit van Odense in Denemarken. Naast zijn klinische werkzaamheden in een gespecialiseerde verwijspraktijk voor implantologie in Grave, coördineert Dr. Xi diverse klinische onderzoeksprojecten gericht op het toepassen van technologische innovaties, waaronder 3D-beeldvorming, kunstmatige intelligentie en augmented reality, binnen de sectie MKA-chirurgie van het Radboud UMC. Hij heeft als auteur bijgedragen aan ongeveer honderd publicaties in (inter)nationale peer-reviewed tijdschriften. Verder is Dr. Xi een actieve spreker op internationale congressen en draagt hij bij aan de professionele ontwikkeling van tandartsen en kaakchirurgen door het geven van bij- en nascholingscursussen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Tong Xi tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Tand

De onderschatte rol van trauma door occlusie bij ernstige paro-patiënten

Diagnose van stadium IV parodontitis omvat zeer vaak occlusale, functionele en revalidatiebehoeften. Bovenop deze problemen hebben we tegenwoordig geen klinische richtlijnen met sterk evidence-based onderzoek om onze therapie te ondersteunen, zoals bij parodontitis stadium I, II en III. Interdisciplinaire therapie bij parodontitis stadium IV vereist vaak bijzondere aandacht voor klinische manifestaties van de gevorderde ziekte, zoals gebitsmobiliteit, instorting van de posterieure beet, flaring en drifting van het betrokken gebit.

Differentiële diagnose van occlusaal trauma en alle andere symptomen is essentieel om de prognose van de natuurlijke tanden te begrijpen en te verbeteren voordat tandheelkundige implantaten worden gebruikt. Dr. Rodolfo Gianserra besprak tijdens zijn lezing bij het NVvP-congres wanneer, waarom en hoe occlusiegerelateerde klinische problemen behandeld moeten worden.

Het ontwikkelen van een geschikte behandelingsplanning samen met minder invasieve technieken is vaak noodzakelijk bij de behandeling van parodontitispatiënten in stadium IV om de functie beter te herstellen en de kwaliteit van leven van de zeer gevorderde parodontitispatiënten te verbeteren.
Vandaag de dag is occlusie een belangrijk probleem bij stadium IV parodontitis patiënten. De nieuwe EFP-richtlijn focust zich ook op occlusie bij stadium IV parodontitis.

Verschillen tussen stadium III en IV parodontitis

Bij beide is het aanhechtingsverlies minimaal 5 mm. Bij stadium III en IV is er sprake van botverlies tot het middelste derde deel van de wortel en verder. Bij stadium III is de sondeerdiepte meer dan 6 mm en het verticale botverlies meer dan 6 mm. Verder is er sprake van furcatiegraad II of III en zijn er meer dan 20 elementen aanwezig. Bij stadium IV is er als toevoeging op de aspecten van stadium III complexe rehabilitatie door dysfunctie van het kauwvermogen, secundair occlusaal trauma (mobiliteitsgraad > 2), minder dan 20 elementen aanwezig, elementen gaan verschuiven of dreigen verloren te gaan en wanneer er sprake is van ernstige alveolaire defecten. Een aantal van deze aspecten werden besproken tijdens de lezing.

Verschillende beweringen over occlusie en parodontitis over de tijd

In 1950 was trauma door occlusie de belangrijkste oorzaak van pulpa letsel, aangezichtspijn, tandmobiliteit, parodontale recessie en parodontale ontstekingslaesies. In 1960 werd er beweerd dat trauma door occlusie een co-factor is in de pathogenese van parodontitis. In 1970 en 1980 had trauma door occlusie geen invloed op de pathogenese van parodontitis. In 1990 werd beweerd dat trauma door occlusie de pathogenese van parodontitis kan beïnvloeden. In 2000 werd gezegd dat de tandbeweeglijkheid de effectiviteit van parodontale therapie kan beïnvloeden en dat mobiliteit en trauma steeds belangrijker worden wanneer je het probleem wil herstellen.

Systematische review over het spalken van tanden

In een systematische review over de werkzaamheid van het spalken van tanden en occlusale aanpassing bij patiënten met parodontitis die kauwstoornissen vertonen, werden een aantal aspecten gevonden. Namelijk dat er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken omdat er weinig tot onduidelijk bewijsniveau is. Het spalken van tanden verbetert de overleving van mobiele tanden bij stadium IV parodontitis niet. Het kan gunstig zijn voor patiënten met verminderd kauwongemakken.

Conclusies van studies met dieren over trauma door occlusie en parodontitis

  • Trauma veroorzaakt geen gingivitis en parodontitis
  • Trauma veroorzaakt veranderingen in parodontaal weefsel (PDL, cement, alveolair bot) die volledig omkeerbaar zijn bij afwezigheid van plaque
  • Parodontale weefsels genezen van door plaque veroorzaakte ontsteking is ook mogelijk bij aanwezigheid van trauma door occlusie wanneer plaque wordt geëlimineerd
  • In aanwezigheid van ernstige parodontitis verergert trauma door occlusie klinisch aanhechtingsverlies

Dysfunctie van het kauwvermogen

Het is gebleken dat personen met parodontitis lagere waarden van de bijtkracht vertoonden.
En het verlies van parodontale ondersteunende structuren geassocieerd met tandmobiliteit toonde een significante invloed op de efficiëntie van de kauwcyclus bij het kauwen van voedsel.

Minder dan 20 elementen overgebleven

Er zijn 4 typen patiënten:
– Type 1: secundair occlusaal trauma (hypermobiliteit). Dit kan worden gecorrigeerd zonder tandverplaatsing
– Type 2: pathologische tandmigratie en tandverlenging
– Type 3: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld zonder volledige boogrevalidatie
– Type 4: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld met ofwel tand ofwel implantaat ondersteunde volledige boogprothese

Bite collapse, drifting en flaring van de tanden

Geleidelijk verlies van beschermende functie van achterste tanden resulterend in:

  • Overmatige belasting bij het belasten van voortanden in de bovenkaak (verplaatsing naar voren van de onderkaak)
  • Migratie van de maxillaire voortanden (flaring)
  • Resulterend verlies van occlusale verticale dimensie

Versnelde mesiale drift

  • Resultaten van ruimteverlies, vanwege de laesie van cariës, tandverlies enz.
  • Licht verlies van occlusale verticale dimensie voldoende om de maxillaire voortanden te overbelasten, resulterend in verwijding
  • De open contacten veroorzaken vaak een (secundaire) gewoonte om de tong te duwen, en de voortanden van de onderkaak kunnen ook uitlopen

Primair en secundair occlusaal trauma

Primair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met normale parodontale hoogte en secundair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met verminderde parodontale hoogte.
Niet elke mobiele tand lijdt aan occlusaal trauma, maar de meeste tanden met een aanhoudende occlusale traumalaesie zullen mobiel worden.

Tandmobiliteit

Fysiologische tandmobiliteit is fysiologische beweging van de tand in het alveolaire bot.
Een verhoogde tandmobiliteit kan worden onderverdeeld:
0 = geen waarneembare beweging
1 = eerste waarneembare teken van beweging < 1 mm
2 = beweging waardoor de kroon > 1 mm kan bewegen
3 = laat de tand > 1 mm in elke richting bewegen
Tandmobiliteit kan een risicofactor vormen voor parodontale afbraak door een toegenomen aanwezigheid van specifieke bacteriën. Er is een grotere toename van de sondeerdiepte bij tanden met mobiliteit.

Toenemende tandmobiliteit

Progressief toenemende tandmobiliteit kan alleen worden geïdentificeerd door middel van een reeks herhaalde tandmobiliteitsmetingen die gedurende een periode van enkele dagen of weken worden uitgevoerd. Alleen een progressief toenemende tandmobiliteit kan als pathologisch worden beschouwd. Factoren die bijdragen aan een toenemende tandmobiliteit zijn zware en frequente krachten die verwijding van PDL en resorberende alveolaire botwanden veroorzaken en hoogte van parodontale weefsels die grotere hefboomwerking en fysiologisch verhoogde tandmobiliteit veroorzaken.

Bijtkrachten

Bijtkrachten die op de tanden kunnen worden uitgeoefend, kunnen van persoon tot persoon aanzienlijk verschillen. Krachten tijdens de fase van occlusaal contact tijdens kauwen, slikken en klemmen zijn verrassend hoog (25 kg tot 127 kg). De maximale bijtkracht bij brachyfaciale individuen is over het algemeen hoger dan bij dolichofaciale individuen, aangezien dit wordt beïnvloed door geslacht, lengte en gewicht.

Occlusaal trauma

Volgens de WHO is de definitie van occlusaal trauma, schade aan het parodontium veroorzaakt door belasting van de tanden direct of indirect veroorzaakt door tanden van de tegenkaak. De American academy of parodontology defineert occlusaal trauma als laesie van het parodontium veroorzaakt door te grote occlusale krachten.
Klinische indicatoren van occlusaal trauma zijn mobiliteit, occlusale discrepanties, draagfacetten, tandmigratie, tandfracturen, ongemak bij het kauwen en thermische gevoeligheid. Radiografische indicatoren van occlusaal trauma zijn een verbrede PDL-ruimte, wortelresorptie en een cementscheur.

Waar moeten we rekening mee houden bij occlusaal trauma

  • Aanwezigheid van ontsteking
  • Hoeveelheid gezond parodontium achtergelaten door de ziekte
  • Parodontale anatomie
  • Anatomie van de patiënt
  • Intensiteit en duur van de uitgeoefende krachten
  • Aanpassingsvermogen van het parodontium

Prognose van tandmobiliteit

Initiële, verhoogde en toenemende mobiliteit waren allemaal geassocieerd met een verhoogd risico op tandverlies. Patiënten hebben twee keer zoveel kans om hun tanden te verliezen als ze een parafunctionele gewoonte hebben en geen bijtbeschermer dragen. Er is noodzaak om parodontale therapie te combineren met revalidatie, identificatie van de juiste timing/volgorde van aanvullende behandeling en de parodontale behandeling.

Conclusies

  • Trauma door occlusie is omkeerbaar bij afwezigheid van ontsteking, maar kan gepaard gaan met verhoogd aanhechtingsverlies bij aanwezigheid van parodontitis.
  • Behandeling van trauma, geassocieerd met parodontale therapie, kan leiden tot grotere klinische hechtingswinst, maar er zijn geen afdoende studies beschikbaar en er is behoefte aan meer klinisch gecontroleerde studies.
  • De invloed van mobiliteit op de respons op de behandeling kan in het eerste jaar worden opgemerkt en wordt over het algemeen duidelijker in het tweede jaar.
  • Buitensporige occlusale krachten moeten mogelijk worden geclassificeerd als een risicofactor voor parodontitis.
  • Er is een voortdurende discussie en er is onvoldoende bewijs dat het elimineren van tekenen van traumatische occlusale krachten het resultaat van parodontale therapie beïnvloedt.
  • Op basis van de beschikbare gegevens kan geen definitieve conclusie worden getrokken over de werkzaamheid van spalken.

Dr. Rodolfo Gianserra graduated in Dentistry cum laude at University Sapienza in Rome. He received his Certificate of Advanced Graduate Study in Periodontology at the University of Pennsylvania in Philadelphia USA, where he served as Clinical Assistant Professor and Visiting Professor. Currently he holds teaching positions in Periodontology at Sapienza University of Rome and University of Chieti.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Rodolfo Gianserra tijdens het NVvP-congres.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
open mond - gebit

Een goede vertrouwens relatie: dé basis voor een gezond gebit

Niemand wil een slecht gebit. De tandarts niet, de ouders niet en ook het kind niet. Het is dus zaak stevig in te zetten op preventie. Het directe contact met de patiënt en de vaak langdurige vertrouwensrelatie vormen de basis hiervoor. Hoe bouw en onderhoud je deze vertrouwensrelatie?

Verslag van de lezing van Ingrid van Essen, gedrag- en communicatiedeskundige.

Anders kijken naar probleemgedrag met een systemische blik

– Zie het gedrag als een onderdeel van het grote geheel

– Heb aandacht voor de wisselwerking van het kind en zijn omgeving

– Begrijp dat mensen onderdeel zijn van een systeem

– Mensen zijn loyaal aan hun systeem

– Besef dat veel van onze reacties in het ‘hier en nu’ geworteld zitten in het verleden

Mensen zijn meer dan alleen hun gedrag. Systemisch kijken wil zeggen:

Zie het gedrag als een groter geheel. Vanuit systemische blik ga je net wat verder en dieper in op wat gaat hieraan ten onder gaat.

Wat je denkt dat je ziet, is meer wat je denkt dan wat je ziet – Kees de Wolf

Je kan pas echt goed met kinderen werken als je de ouders respecteert.

Stuur ouders dus niet naar de wachtkamer tijdens de behandeling.

Vraag ouders naar hun verhaal en ervaringen bij de tandarts. Ouders meenemen bij behandeling van kinderen is belangrijk. Het kan een oplossing zijn dat het kind met zijn/haar vader die geen angst heeft, naar de tandarts gaat in plaats van met de moeder die veel angst heeft voor de tandarts.
Voor een zorgprofessional gaat het erom dat je uitstraalt naar de patiënt: ‘ik zie jou, het is oké’. Medemenselijkheid is belangrijk, iedereen heeft een verhaal. Wees bewust van de wisselwerking tussen het kind en de omgeving, er is zoveel meer dan alleen de persoon waarmee je praat. Er zit een hele familie achter en reacties zijn diep geworteld in systemen. Deze komen vaak uit het verleden.

Er zit een systeem in

Er ontstaat een systeem wanneer een groep mensen met elkaar een relatie aangaat.

Kenmerken:

  • ‘wij’ versus ‘zij’ gevoel
  • Patronen en dynamieken zijn veelal onbewust
  • Eigen regels, waarden, normen en overtuigingen

Ieder heeft zijn eigen regels en overtuigingen. Voor de één is het heel belangrijk om goed voor het gebit te verzorgen, maar bij een ander hoeft dat helemaal niet zo te zijn.

Samenwerking is cruciaal, een kind is een onderdeel van een familiesysteem.
Je wil het beste voor het kind en dat hij positieve ervaringen opdoet en vrij van angst naar de tandarts gaat.

Samenwerking cruciaal

 

Ouders van een kindje met veel cariës de les lezen door te zeggen ‘uw kind heeft veel cariës, dat kan echt niet’ is misschien menselijk, maar niet wenselijk. De ouder zal het vanuit hiërarchie niet accepteren. De tandarts kan nooit ‘de betere ouder’ zijn, vanuit de wetmatigheden van het familiesysteem.

Basisbehoeften van ieder mens

Basisbehoeften van ieder mens

Verbondenheid, autonomie en competentie, verhogen het welbevinden.

  •  Verbondenheid

    Ieder mens heeft de behoefte gehoord en gezien te worden. Hoe vind je het om hier te zijn? Is een voorbeeld van een vraag die je kunt stellen aan een kind. Kinderen zijn vaak eerlijk. Train jezelf om kinderen een vraag buiten de mondzorg te stellen en daar later op terug komen, dat is echt oprechte interesse.

  • Autonomie

    Als mondzorgprofessional zou je de vraag kunnen stellen: ‘wat zou hiervoor de oplossing zijn?’ Soms kan je veel stress wegnemen door uit te leggen wat je gaat doen.

Gebruik het woordje “nog”. Dus niet: waarom lukt het poetsen niet?
MAAR: waarom lukt het poetsen NOG niet. Erkenning is KEY!

Leer kinderen vaardigheden aan en vraag bijvoorbeeld: ‘wat heb je al gedaan?’

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

  1. Gedrag

    Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag

  2. Gevoelens en behoeften

    Soms moet je stilstaan om te versnellen

  3.  Kwaliteiten talenten en vaardigheden

    Mensen beschikken over eigen hulpbronnen om het gewenste resultaat te bereiken. Het is erg onnederlands om je kwaliteiten tentoon te stellen door onze calvinistische cultuur. Vraag bijvoorbeeld:
    Wat lukt jou wel?
    Wat gaat wel goed?
    Sta stil bij wat wel goed gaat want dat werkt verbindend.

  4.  Identiteit / zelfbeeld

    Ik ben oké, jij bent oké.
    Mijn waarheid is niet de waarheid.

  5. Mensen wil wel veranderen maar niet veranderd worden

  6. Effectief communiceren

    Het is belangrijk om je te realiseren dat je niet alleen met taal maar ook non-verbaal communiceert. En ook als je niets zegt, communiceer je toch. Je kunt niet niet communiceren.

Ruis

Communicatie vind je op:

  • Inhoudsniveau
  • Betrekkingsniveau

Ruis kan onder andere ontstaan door gebrek aan transparantie, onduidelijkheid en vertrouwen. Als mondzorgprofessional kun je ruis voelen.

Vraag jezelf af: ‘Heb ik een ruis veroorzaakt?’.

Vragen die goed zijn om te stellen:

‘Hoe vindt u mij als tandarts?’
‘Is er iets wat ik moet weten?’

Gedrag lokt emotie uit. Het is goed om te weten waar een reactie vandaan komt en dat iedereen een koffer met zijn verhaal heeft. Besef: mijn waarheid is niet dé waarheid.

Kijk naar je eigen opvoeding. Welke ervaringen heb ik? Welke overtuigingen heb ik? In een praktijk zal je merken dat de samenwerking vaak makkelijker verloopt wanneer je patiënten behandeld met ongeveer dezelfde normen en waarden als jij. Het wordt een uitdaging om in contact te blijven met mensen die er andere waarden en normen op nahouden.

Reflectie oefening

  • Welke waarden en normen zijn voor jou belangrijk als het gaat om mondhygiëne?
  • In hoeverre conflicteren deze met het gedrag van bepaalde patiënten?
  • Wat wordt er dan getriggerd?

Valkuilen in de communicatie

  • Te snel advies geven of oplossingen aandragen
  • Dreigen
  • Overtuigen
  • Belerend toespreken
  • Bagatelliseren

In je communicatie is het goed om:

  • Perspectief te bieden
  • Competentiegevoel te geven

Vergeet dat je als mondzorgprofessional alleen aan het zenden bent.
Pubers leven heel erg in het hier en nu. Als je tegen hun zegt: ‘als je niet gaat poetsen, krijg je gaatjes. En veel zoete drankjes zijn ook slecht’, dan komt dit waarschijnlijk niet over. Pubers boeit het niet. Maar zeg je:
‘Je krijgt een slechte adem, dat zoent niet lekker’. Dan is dat veel effectiever.

Samengevat

  • Investeer in een goede relatie
  • Respecteer de drie universele basisbehoeften van ieder mens
  • Houd rekening met de onbreekbare band tussen ouder en kind (loyaliteit)
  • Zet elke dag weer je systemische bril op
  • Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag
  • Zie het goede, ook als het goede klein is

Ingrid van Essen is gedrag- en communicatiedeskundige. Opgeleid bij onder anderen Phoenix Opleidingen is zij gespecialiseerd in Transactionele Analyse, Systemisch werken, NLP en Lichaamswerk. Vanuit haar eigen bedrijf is zij werkzaam als coach en trainer op het gebied van persoonlijk leiderschap, communicatie en teamontwikkeling binnen (zorg)organisaties. Zij traint en begeleidt mensen en organisaties op het gebied van gedrag en communicatie. Daarnaast is zij een veelgevraagd spreker op congressen en schreef zij meerdere boeken over gedrag, relatie en communicatie. Haar nieuwste boek ‘Communicatie zonder frustratie in het gezin’ verschijnt binnenkort.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Ingrid van Essen tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 2)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. De MKA-chirurg ziet de patiënt wanneer de afweging is gemaakt voor een behandeling middels een orthognathisch traject. Verslag van de lezing van MKA-chirurg Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 1: Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Fase 2 B: Orthograntische chirurgie

Wanneer er sprake is van een mesio- of een disto-kaakrelatie, zit er een probleem in de verhoudingen van de kaken. De tanden gaan hierdoor compenseren. Dit noemde we dento-alveolairecompensatie. Deze compensatie moet eerst orthodontisch opgelost worden: decompensatie. Hierbij worden de elementen recht op de kaakbasis gezet en in de juiste inclinatie en angulatie. Daarna kan de kaakchirurg de kaken op de juiste plek in het gezicht zetten middels een orthognatische behandeling. Na het afbehandelen kan indien nodig nog een restauratief plan uitgevoerd worden (fase 3)

De kaakchirurg heeft een gecombineerd consult met de patiënt en de orthodontist.

Anamnese en intake

  • Wens patiënt:

wat zijn de klachten, wensen en verwachtingen?

  • Leeftijd patiënt:

belangrijk voor timing van operatie

    • Retrognatie: kan relatief vroeg geopereerd worden, maar wel als de patiënt redelijk uitgegroeid is. Hierbij zou jongere leeftijd kunnen, omdat het risico op relapse kleiner is.
    • Mesiorelatie: kan pas op volwassen leeftijd geopereerd worden. De onderkaak groeit langer door. Wordt er te vroeg geopereerd, keert het probleem terug.
    • Verticaal groei patroon: ook deze patiënten groeien nog lang door. Bij te vroeg opereren, krijg je altijd relapse.

Er is geen maximumleeftijd waarbij er nog orthognathisch geopereerd kan worden. De beperkingen zitten hierbij in wat de patiënt zelf aankan en de co-morbiditeit. Tot de leeftijd van zeventig zou geen probleem moeten zijn.

  • Curve van spee:

moet deze gecorrigeerd worden voor of na de operatie?

    • Corrigeer je dit voor de operatie, dan intrudeer je het onderfront. Hierdoor maakt de onderkaak minder een draai en komt hij alleen naar voren en niet naar beneden. Bij een lage onderste gezichtshelft, corrigeer je daardoor de curve liever pas op een later moment. Omdat je zo meer verlenging krijgt tijdens de operatie.

  • Effect van operatie op profiel:

hoe is het profiel nu en wat gebeurt er bij een verplaatsing van de kaken met het profiel

  • Transversale verhoudingen:

hoe is de breedte van de kaken: past onder en boven of moet de bovenkaak verbreed worden. Doe je dit van te voren of tijdens de Le Fort I?

  • Noodzaak tot extracties

    • Een voorbeeld van een patiënt die zich stoort aan de kin die terug ligt. Bij haar zijn tijdens een eerdere orthodontische behandeling de elementen in de onderkaak ver buiten de boog opgesteld. Hierdoor is er weinig overjet. De onderkaak kan niet naar voren verplaatst worden. Alleen een kinplastiek biedt ook geen uitkomst, omdat er dan een diepe plica mentalis ontstaat en dit eshetisch niet fraai is. Beter zou zijn om in de onderkaak twee premolaren te verwijderen. Hierdoor kunnen de elementen beter bovenop de kaakbasis geplaatst worden en wordt ook overjet gecreëerd om de gehele onderkaak te verplaatsen.

  • Aanvraag voor machtiging voor operatie bij de verzekering:

deze wordt gedaan bij de basisverzekering voor het corrigeren van een functiestoornis en het verkrijgen van occlusale stabiliteit. Deze wordt bijna altijd vergoed uit de basisverzekering. Het orthodontische deel wordt nagenoeg nooit vergoed.

Orthodontische voorbehandeling

Stemt de patiënt in met de behandeling, dan wordt deze eerst orthodontisch voorbehandeld. Zodra dit gereed is, worden 3D-scans gemaakt en een CBCT. Deze kunnen digitaal over elkaar heen gelegd worden. De verhoudingen in het gezicht worden beoordeeld. Waarbij de afstand tussen de haarlijn-wenkbrauwen, wenkbrauwen-subnasale en subnasale-kin ongeveer even groot moet zijn. Het onderste deel van het gezicht wordt ook weer opgedeeld in drie delen: van subnasale-middelste van de lippen en middelste van lippen-kin. Hierbij is de verhouding ⅓ : ⅔.

Analyse gezicht

Daarnaast worden en nog een aantal andere zaken aan het gezicht geanalyseerd.

  • De nasolabiale hoek is bij vrouwen ongeveer 100-110 graden en bij mannen 90-100 graden. Dit geeft informatie over de inclinatie van de bovenkaak in het gezicht.
  • De labiomentale hoek
  • De positie van het punt pogonion (de kinpunt) ten opzicht van de neusbasis. Deze wordt bepaald door de patiënt in natural head position te plaatsen en een lijn loodrecht door de neusbasis te trekken. Pogonion ligt bij mannen meer naar ventraal dan bij vrouwen.
  • De esthetische lijn: dit is de denkbeeldinge lijn van de neuspunt naar de wekedelen kin. Je beoordeelt de positie van de lippen ten opzichte van deze lijn.
  • De barcelona-line: dit is de denkbeeldige lijn uit de neusbasis naar beneden. De centrale incisieven moeten ongeveer 4 mm voor deze lijn uitkomen.

Peri-orale esthetiek

Daarnaast wordt en bij patiënten gekeken naar de peri-orale esthetiek. Dit omvat bijvoorbeeld ook de spierspanning die in het gezicht zichtbaar is en hoeveel tanden iemand laat zien: de dental show. Dat wordt bepaald in rust, tijdens lachen en veranderd met de leeftijd. Hoe ouder iemand wordt, hoe minder dental show. Transversaal wordt er beoordeeld of er sprake is van black corridors.

Planning

Voor een goede planning is het belangrijk dat patiënten vastgelegd wordt in de natural head position. Patiënten die een asymmetrie in hun gezicht hebben, passen de positie van het hoofd vaak aan om dit te corrigeren. In de planning kun je beoordelen wat er gebeurt met het weke delen profiel. Wanneer bij de planning de kin dudelijk te ver naar voren komt, kun je denken aan het chirurgisch terug plaatsen van de kin. Helaas is dit niet zo’n goed idee. Wanneer je de kin één centimeter terug verplaatst, gaan de weke delen slechts 20% terug. De kin mist steun en er ontstaat een zogenoemde ‘saggy chin’ wat esthetisch niet fraai is. Het naar voren plaatsen van de kin kan wel chirurgisch.

Komt de kin in de planning te ver naar voren, kun je dit wel corrigeren in de bovenkaak. Deze kun je roteren middels een clockwise pitch. Hierbij worden de molaren geïntrudeerd en komt de kin verder naar achter te liggen. Het vlak van occlusie wordt hierbij aangepast en er ontstaat meer dental show. De inclinatie van de onder- en bovenincisieven wordt hierbij ook aangepast.

De tegenoverstelde rotatie is de counter-clockwise rotatie. Hierbij komen de molaren naar beneden en worden de incisieven geïntrudeerd. Hierbij zorgt je juist voor een rotatie van de kin naar voren.

Bij een patiënt met een mesio-kaakrelatie moet bepaald worden of het probleem in de onder- of bovenkaak aanwezig is. In Nederland is vaak sprake van een hypoplastische bovenkaak. Er worden maar weinig onderkaken terug gezet. Bij het terugplaatsen van onderkaken is het heel belangrijk om bedacht te zijn op de luchtweg. Er is namelijk een hoger risico op OSAS-klachten na een dergelijke operatie.

Le Fort I operatie

Er wordt een incisie gemaakt van de cuspidaat tot de cuspidaat in de bovenkaak. Met zagen wordt de bovenkaak losgemaakt op het niveau van de Le Fort I breuk. Wanneer de bovenkaak met een clockwise pitch behandeld wordt, moet er distaal extra bot weggehaald worden. Zodra de bovenkaak helemaal los is, wordt deze op de nieuwe positie bevestigd met osteosynthese platen en schroeven. De positionering wordt gedaan met behulp van een waver die 3D-geprint is. Hierbij wordt de onderkaak in CR geplaatst en zo de positie van de bovenkaak bepaald. Het plaatsen van de onderkaak in CR is direct één van de lastigste onderdelen van de operatie. Doe je dit verkeerd, dan plaats je de bovenkaak verkeerd in het gezicht.

BSSO operatie

Dit is de operatie waarbij de onderkaak verplaatst wordt. Dit begint met een laterale incisie zowel links als rechts van ongeveer vier tot vijf centimeter. Er wordt een verticale osteotomie lijn aangebracht en daarna een horizontale osteotomielijn boven de plek waar de nervus alveolaris inferior de onderkaak inkomt. Met osteotomen wordt de volledige splijting van de onderkaak bewerktstelligd. Tussen de beide delen blijft botcontact en ontstaat nieuwe botingroei. Dit duurt ongeveer zes weken. Daarom moeten de patiënten zes weken een zacht dieet aanhouden en mogen ze geen contactsporten doen. De eerste week moet het dieet echt vloeibaar zijn. Net als bij het plaatsen van de osteosynthese platen in de bovenkaak, wil je ook bij het positioneren van de onderkaak dat de condylus zich in de centrale relatie bevindt. Je wilt niet te veel druk op de condylus, omdat je anders risico hebt op resorptie na de operatie. Wanneer de platen op zijn plek zitten en de intermaxillaire fixatie verwijderd wordt, kan het zijn dat de onderkaak nog iets naar voren of naar achter komt. Als dit gebeurt dan moeten de schroeven losgemaakt worden en de positionering van de onderkaak opnieuw gedaan worden. Relapse op latere leeftijd komt vaak door condylaire resorptie. Vrouwen die al weinig condylair volume hebben van tevoren, hebben hierop meer risico.

Postoperatief hebben de patiënten vooral veel last van zwelling. De pijn valt over het algemeen mee. Na een dag twee of drie is de zwelling op zijn maximum. Daarnaast kunnen veel patiënten na een Le Fort I osteotomie niet lachen door de hechtingen.

Na de operatie komt de patiënt nog drie keer terug bij de MKA-chirurg: de eerste week na de operatie, na zes weken en na een jaar.

Complicaties

  • Schade aan de NAI komt bij ongeveer 10% voor. Dit is blijvende schade. Het hoeft niet het volledige gebied te zijn, maar kan ook een deel zijn. De osteotomie patiënten hebben hier relatief weinig hinder van. Wat opvallend is, want patiënten waarbij een M3 verwijderd is en die naderhand letsel hebben aan de NAI hebben hier veel meer last van. Mogelijk komt dit door de goede voorlichting van te voren.
  • Bad split: komt voor in 2% van de gevallen.
  • Infectie van de wond bij 2,9 %.
  • Verwijderen van osteosynthese materiaal bij 3,4%.

Een side effect van protrusie van de onderkaak is dat er in sommige gevallen een indeuking te zien is langs de onderrand van de mandibula. Bij de le Fort I operatie wordt de neus altijd breder na de operatie: ongeveer één millimeter en het puntje gaat iets verder omhoog staan.

De goudenstandaard is om eerst orthodontisch voor te behandelen en daarna pas te opereren en vervolgens middels orthodontie nog de puntjes op de i te zetten. Bij een afwijkende inclinatie van de incisieven ben je ook beperkt hoe ver de kaken naar voren of achter kunt bewegen. Indien er sprake is van een redelijke tandstand, zonder diepe beet, zou eerst chirurgie een optie kunnen zijn om de behandelduur te verkorten. Ook het plaatsen van implantaten kan soms naar voren gehaald worden. Tijdens de operatie is dit alleen mogelijk als je echt al de definitieve posititie van het implantaat weet. Bij een grotere verplaatsingen van kaken op oudere leeftijd, geeft dit veel verandering in het gezicht. Het is heel belangrijk om patiënten hier van tevoren goed over in te lichten.

Dr. Hossein Ghaeminia is als MKA-chirurg werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem. Het tandartsexamen behaalde hij in 2007 en het artsexamen in 2011 in het Radboudumc Nijmegen. In 2015 heeft hij de opleiding MKA-chirurgie afgerond gevolgd door een fellowship hoofdhals oncologie en reconstructieve (micro)chirurgie in het Radboudumc. Gedurende zijn opleidingsperiode heeft hij promotieonderzoek gedaan naar de derde molaren (gepromoveerd in 2017). Hij is voorzitter van een multidisciplinaire werkgroep voor het ontwikkelen van een EBRO-waardige richtlijn derde molaar. Hij heeft meerdere prijzen gewonnen voor zijn onderzoek en voordrachten in de dento-alveolaire chirurgie.

 Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van dr. Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

 

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
tanden - gele tanden

De verkleurde voortand

Een element kan verkleuren na een endodontische behandeling, door micro-lekkage, of door het gebruik van een materiaal dat dentine kan verkleuren, zoals MTA. Wat zijn de mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen en welke behandelopties zijn er? Verslag van de lezing van endodontoloog Marga Ree.

Mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen

Extrinsiek

  • Thee, koffie, tabak, slechte mondhygiëne, mondspoeling (bijvoorbeeld chloorhexidine)

Geïncorporeerd: extrinsieke kleurstoffen die het dentine en glazuur binnendringen

  • Cariës
  • Irrigatievloeistoffen, medicamenten, wortelkanaal-cementen
  • Restauraties, wortelstiften

Intrinsiek

  • Metabole en erfelijke oorzaken: bijvoorbeeld amelogenesis imperfecta
  • Iatrogene oorzaken: bv gebruik van tetracycline of hoge doses fluoride voor het 8e levensjaar
  • Trauma: hemolyse van erythrocyten, resorptie, calcificatie

Extrinsiek: verkleuring door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

Een voorbeeld van tandheelkundige materialen die gebruikt worden bij een endodontische behandeling die verkleuringen geven zijn onder andere calciumhydroxide, AH26 cement en MTA. Calciumhydroxide kan een gelige verkleuring geven, AH26 cement en MTA een grijze verkleuring.

Uit een literatuurreview van producten vanaf 1966 tot 2011 die werden gebruikt in de endodontie, blijkt dat alle onderzochte producten verkleuring kunnen veroorzaken. Het is daarom belangrijk dat alle vulmaterialen 2 mm onder de glazuur-cementgrens (GCG) worden aangebracht, met name in cosmetisch-kritische gebieden.

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen veroorzaakt door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

  • Intern bleken: walking bleach procedure, intern/extern bleken, thermokatalytisch bleken
  • Extern bleken: thuis bleken, in office power bleaching, abrasie technieken, lasers
  • Restauratieve opties: composiet en porseleinen facings, (partiële) kronen

Vaak wordt er gebruikgemaakt van een combinatie van bovenstaande opties.

De walking bleach van endodontisch behandelde elementen (EBE) wordt beschouwd als een veilige en effectieve manier. Vooral de korte termijn resultaten zijn goed, maar op termijn kan er kleurregressie optreden.

Het is belangrijk om voorafgaand aan de bleekbehandeling goede klinische foto’s te maken. Het is verstandig om de patiënt te informeren dat er relapse kan optreden (informed consent). Wanneer er relapse optreedt, kan er opnieuw gebleekt worden of kan er voor een andere optie gekozen worden om de kleur te herstellen. Op dit soort momenten is het handig om de eerder gemaakte klinische foto’s er weer bij te pakken om de beginsituatie met de huidige situatie te vergelijken.

Uit onderzoek blijkt dat tandartsen kritischer zijn dan patiënten en dus eerder vinden dat er relapse is opgetreden na intern bleken (Glockner et al. 1999). Vijf jaar na bleken was 75% van de tandartsen en 98% van de patiënten tevreden over het eindresultaat.

De walking bleach procedure wordt als volgt uitgevoerd. Indien nodig wordt een endodontische herbehandeling uitgevoerd. De kanaalvulling wordt tot 2-3 mm onder de GCG verwijderd. Vervolgens wordt er een cervicale barrière aangebracht van bijvoorbeeld glasionomeercement. Hierop wordt natriumperboraat aangebracht voor gedurende 1-2 weken. Daarna wordt de kleur geëvalueerd. Ververs de natriumperboraat bij onvoldoende resultaat.

Waar nog specifiek op gelet dient te worden is dat de endodontische opening vrij is van debris en pulpaweefsel. Verwijder tevens alle composiet in de pulpakamer. Gebruik hiervoor een ronde excavator boor zonder koeling en pel de composiet laagje voor laagje af.

Intrinsiek: verkleuring als gevolg van een trauma

De pulparespons op een contusie of subluxatie kan zijn dat wortelkanalen calcificeren (wortelkanaalcalcificatie WKC). Hierbij wordt hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel afgezet. Dit is geen pathologisch proces. De calcificatie kan geheel of gedeeltelijk zijn. Er treedt maar zelden pulpanecrose op, waardoor er geen indicatie voor een endodontische behandeling is. Elementen waarbij de kanalen zijn gecalcificeerd zijn vaak gelig verkleurd (69-79%). Ze kunnen soms ook een grijze verkleuring vertonen (2,5-12%) (Jacobsen & Kerekes 1977, Robertson et al. 1998, Oginni et al. 2009).

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen als gevolg van een trauma

Bleektray

Er zijn een aantal mogelijkheden om deze verkleuring te behandelen. Dit kan door vitaal bleken middels een bleektray, waarbij alleen bleekgel (bijvoorbeeld carbamide peroxide 16%) ter plaatse van het verkleurde element wordt aangebracht. Dit kan wel een langdurig traject zijn, soms wel van 3 maanden elke dag bleken.

Walking bleach methode

Een andere mogelijkheid is om in deze elementen palatinaal een kleine endodontische opening te maken en een cervicale barrière aan te brengen. Vervolgens kan de walking bleach procedure worden gestart. Deze inwendige methode kost vaak maar 1-2 weken.

Er zijn bij de walking bleach methode een aantal potentiële complicaties en risico’s, waaronder invasieve cervicale resorptie. In 6-8% van alle gevallen waarin 35% H2O2 werd gebruikt en in 18%-25% als de H2O2 werd geactiveerd met hitte, trad invasieve cervicale resorptie op (Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997). Predisponerende factoren voor cervicale resorptie zijn blootliggend dentine, schade aan het paradontaal ligament en trauma in de anamnese (Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007). Daarom wordt het gebruik van 35% waterstofperoxide en in het bijzonder applicatie van hitte met elektrische apparatuur of speciale lampen of lasers ontraden (Setzer 2020).

Natriumperboraat

Een algemeen beschouwd veilig middel om te gebruiken voor inwendig bleken is natriumperboraat, met een heel laag risico op het ontstaan van invasieve cervicale resorptie. De waterstofperoxide komt vrij bij het mengen met water, warme lucht of zuur. Dit geeft een pH van 8,5. Carbamideperoxide is een organisch materiaal dat onder hydrofiele omstandigheden uiteenvalt in waterstofperoxide en ureum. Het is verkrijgbaar in concentraties van 10-100% en geeft een pH van 4,5-5,9%. Daarom wordt deze laatste afgeraden om te gebruiken.

Risico’s

Naast het risico op invasieve cervicale resorptie kunnen bleekmiddelen ook de polymerisatie en hechting van composieten negatief beïnvloeden (Barbossa et al. 2008, Mullins et al. 2009, May et al. 2010, Kilinc et al. 2015). Om dit probleem tegen te gaan zijn er drie opties.

  • Applicatie van 10% ascorbinezuur of natriumascorbaat gedurende 1 minuut
  • Stel definitieve restauratie uit, geen consensus over wachttijd (1-3 weken)
  • Recente studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen door de restauratie 1 week uit te stellen én natriumascorbaat te appliceren vóór de bonding

Samenvatting

  • Probeer te diagnosticeren waardoor de verkleuring wordt veroorzaakt
  • Informeer de patiënt over de verschillende behandelopties, benadruk de minst invasieve opties
  • Probeer verkleuring te voorkomen door de wortelkanaalvulling onder de GCG te laten eindigen
  • Walking bleach procedure met natriumperboraat is veilig en voorspelbaar, gebruik liever géén 35% waterstofperoxide en zeker niet met hitte.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. Verslag van de lezing van restauratief tandarts Verslag van de lezing van restauratief tandarts Maarten Bekkers van het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie

Wanneer er sprake is van een uitgebreid behandelplan, zijn er veel verschillende disciplines betrokken met daarbij horende communicatielijnen: tussen de (restauratief) tandarts en de patiënt, de betrokken specialisten en de tandarts, maar ook tussen de betrokken specialisten en de patiënt. De restauratief tandarts geeft sturing aan alle verschillende disciplines die bij de behandeling betrokken zijn en zorgt ervoor dat alle neuzen dezelfde kant op gericht staan. Het belangrijkste hierbij is dat de patiënt en de zorgvraag van deze patiënt centraal staan.

Zorgdoel

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd: daar waar aan het einde van de behandeling aan voldaan moet zijn. Niet alleen het eindpunt wordt bepaald, maar ook hoe je daar wilt komen. Zo kun je voorspelbaar en duurzaam werken. Daarbij wordt zo veel mogelijk tandweefselbesparend gewerkt. Om dat doel te kunnen bereiken moet de communicatie goed zijn. De restauratief tandarts stuurt de rest van het team aan en is ook het aanspreekpunt: deze neemt de coördinatie van de communicatie op zich en zorgt er zo voor dat de andere disciplines die betrokken zijn op de juiste manier communiceren. Zo kun je ervoor zorgen dat de patiënt vertrouwen heeft dat het zorgdoel ook behaald gaat worden.

Wanneer de kaakchirurg bij een behandelplan betrokken wordt, is dat eigenlijk altijd in samenwerking met een orthodontist voor een orthognatisch traject.

Direct na het afstuderen is er bij de startende tandarts een minder brede blik aanwezig. Deze kijkt meer per element en heeft minder overview om te zien waarom restauraties afbreken en waarom kronen loskomen. Om goed inzicht te krijgen is het nodig om niet enkel ‘tand-voor-tand’ te kijken, maar ook naar de relatie tussen de beide kaken, naar de positie van de tanden binnen het gezicht.

Opstellen van het behandelplan

Het opstellen van een uitgebreider behandelplan begint altijd met de intake en de probleemstelling. We kunnen het probleem indelen naar de aard van het probleem. Is het een functioneel probleem zoals afbrekende stukjes of TMD-klachten? Is er een esthetische hulpvraag of mogelijk een psychogeen probleem? Er wordt bepaald waar het probleem zich bevindt: is het een puur dento-alveolair probleem, is er iets mis in de verhoudingen tussen beide kaken dan is het een intermaxillair-probleem of soms is het een probleem op faciaal niveau.

Restauratieve basis

Iedere tandarts heeft een restauratieve basis nodig: begrip van occlusie en articulatie, functie van het gebit, maar ook van (oorzaken van) verzwakking van elementen en het effect daarvan op een gebit. Dit alles is nodig om duurzame resultaten te boeken in plaats van reactieve tandheelkunde. Om dit goed uit te leggen aan patiënten is heel lastig.

In de reguliere praktijk melden patiënten met een uitgebreid probleem zich vaak met een afgebroken stukje. Maarten laat deze patiënten vaak terugkomen voor een nieuwe afspraak, zodat hij de tijd heeft om uit te leggen wat er precies aan de hand is. Dat is niet alleen het afgebroken stukje, maar is vaak complexer.

Hij maakt hierbij lichtfoto’s en geeft de patiënt aan de hand van de foto’s een stukje uitleg en inzicht. Hij legt uit dat bijvoorbeeld een eenvoudige mod-amalgaam restauratie al zorgt voor 40% verzwakking van de tand. Wordt deze vulling vervangen voor composiet dan zorgt dat door de adhesieve verbinding voor een vermindering van de verzwakking. De foto’s helpen er ook voor om de patiënt meer dental-minded te krijgen. Sommige patiënten schamen zich voor bepaalde aspecten van hun gebit. Zij zullen dit niet altijd zelf aankaarten, maar je kunt dit zelf altijd laagdrempelig benoemen tijdens een controle. Sterker nog: als tandarts cq zorgverlener hebben wij de plicht om patiënten te informeren mbt afwijkingen en behandelmogelijkheden.

Indexatie-index

Maarten vult de door hem ontworpen indexatie index in om een beslissing te maken of het nodig is om een uitgebreid behandelplan op te stellen.

Indicatie Index - verslag Maarten Bekkers - NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Deze index geeft een indicatie hoeveel elementen er zijn met een reden om restauratief in te grijpen en hoeveel factoren er aanwezig zijn op gebitsniveau. Het uitgangspunt is dat de patiënt gesaneerd is. Dan wordt de bovenstaande tabel ingevuld waarbij van zes tot zes in onder- en bovenkaak beoordeeld wordt: zijn er bijvoorbeeld vier elementen met een grote restauratie en/of slijtage (TWI 3 of 4) dan komt bij filled score vier te staan. Is er op elementniveau een score 6 of hoger, of zijn er TMD gerelateerde klachten in combinatie met een instabiele occlusie of absentie van anterieure geleiding, of een diepe beet dan is dit een reden om meer informatie te gaan verzamelen en een behandelplan op te gaan stellen. Waarbij het einddoel is om een stabiele occlusie te verkrijgen met anterieure geleiding, zodat de patiënt op de lange termijn stabiel afbehandeld kan worden.

Wens van de patiënt

De wens van de patiënt is ook heel belangrijk. Het kan helpen om een filmpje te maken waarin de patiënt vertelt wat zijn wens is. Hierbij zie je veel meer dan op alleen foto’s. Je kunt bepaalde gelaatstrekjes zien en hoe de mimiek van het gezicht is. Maarten werkt ook vrijwel altijd voor uitgebreide plannen met een DSD (digitale smile design). Aan de ene kant om te laten zien wat er mogelijk is, aan de andere kant ook om te beoordelen wat er nodig is om goed uit te komen. Deze DSD kan ook werken als een guideline voor de orthodontist en MKA chirurg.

Planning en DSD

Tegenwoordig kun je mbv digitale software een planning maken, waarbij de DSD geïntegreerd wordt. Ook kun je van te voren de positie van implantaten plannen en kun je zelfs voorafgaand aan orthodontische behandeling een digitale planning maken en dit post-ortho uitvoeren.

Keuzes in behandelplan

Bij het opstellen van het behandelplan moeten veel strategische keuzes gemaakt worden: ga je de patiënt behandelen in MO of in CR. Wat doe je met de verticale dimensie: blijft deze gelijk of ga je deze verhogen. En hoe kunnen we de behandeling zo tandweefselbesparend mogelijk aanvliegen? Hierbij wordt afhankelijk van de staat van het gebit en behandeldoel gekozen voor inslijpen, orthodontische en/of orthognatische behandeling nodig of restauratief ingrijpen.

strategie stroomschema Maarten Bekkers verslag NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Maarten deelt de behandeling op in drie fases:

Fase 1 – Sanering

Fase 2 – Ortho

Fase 3 – Resto

Fase 1

De eerste fase is de basis goed krijgen. Hierbij wordt cariës behandeld, eventuele endodontische behandelingen worden uitgevoerd. De motivatie van de patiënt wordt beoordeeld. Is er sprake van een parodontale probleem dan wordt de aangepakt door een verwijzing naar de mondhygiënist of soms zelf de parodontoloog. Er wordt in kaart gebracht wat de redenen kunnen zijn voor slijtage en de patiënt zelf wordt hier ook bewust van gemaakt. De beet wordt beoordeeld, er wordt gekeken naar TMD en oorzaken hiervan. Tevens wordt gewerkt aan de motivatie van de patiënt. In sommige gevallen werkt Maarten samen met een coach of psycholoog. In deze fase wordt ook informatie gegeven over de instructies voor het dagelijks onderhoud, over de zoet- en zuurfrequentie en alle andere relevantie informatie over het gebit. Deze informatie wordt zo veel mogelijk afgestemd op de individuele patiënt. Zodat deze bewust is wat er in zijn of haar mond gebeurt. In deze fase wordt alles in het werk gesteld om een stabiele situatie te creëren en de omstandigheden te scheppen om duurzaam werk te kunnen leveren.

Fase 2: orthodontische behandeling

Dit is de fase van de orthodontische en indien nodig orthognatische behandeling.

Bij kinderen is een orthodontische behandeling redelijk standaard. Is er sprake van een neutro-occusie dan hoeft alleen de crowding en stand van de tanden aangepakt te worden. Bij een klasse II relatie, zal eerst middels elastieken, een activator of HERBST geprobeerd worden om de klasse II op te lossen om daarna verder te behandelen zoals bij een klasse I.

Bij een klasse III kan middels micro-implants en elastieken geprobeerd worden om deze om te zetten naar een klasse I occlusie.

De gemiddelde patiënt die zich bij de restauratief tandarts meldt met een uitgebreider probleem, is boven de 45 en niet eerder orthodontisch behandeld. Het zijn vaak ook reguliere patiënten die ook een functioneel probleem hebben. Bij deze patiëntengroep kun je niet meer zoals bij kinderen van een klasse II relatief eenvoudig een klasse I occlusie maken door de kaakgroei te beïnvloeden. Hierbij komt vaker chirurgie kijken.

Met behulp van een beugel kun je de elementen oplijnen. Dit is een voorwaarde om te komen tot een mutually guided occlusion te komen. Maartens bijbel over occlusie is van Pete Dawson.

Keys of occlusion

In 1972 stelde Andrews al de Keys of occlusion op. Deze keek naar een groep patiënten die al jaren een stabiel gebit hadden en keek naar de overeenkomsten tussen deze patiënten.

Hij kwam tot de volgende bevindingen:

  • Een goede molaarrelatie met interdigitatie: hierbij is sprake van knobbel-fossa contact
  • De kroonangulatie heeft een asrichting die net iets schuin is ten opzichte van elkaar
  • De krooninclinatie is niet te stijl, zodat er voldoende vrijheid is voor beweging van de onderkaak
  • Afwezigheid van rotaties
  • Stevige contactpunten
  • Een harmonieus vlak van occlusie (geen diepe of negatieve curce, anders komt de interdigitatie in de knel)

Door stevige contactpunten zorg je ervoor dat er geen rotaties optreden: hierdoor kan het element niet verplaatsen en blijft de occlusie stabiel. Afwezigheid van rotaties zorgt ook voor een goede verdeling van de elementen over de kaak.

Neutro malocclusie

Is er voor behandeling sprake van een neutro malocclusie dan is dit vaak middels orthodontie relatief eenvoudig op te lossen.

Disto-kaakrelatie

Is er sprake van een disto-kaakrelatie dan is er vaak een diepe beet met een vergrote overjet en overbite. De onderkaak moet eerst naar beneden bewegen om voorbij het bovenfront te komen. Hierdoor wordt de beweging van de onderkaak beperkt: een restricted of constricted envelope of function. Bij een diepe beet is er ook geen ruimte om brackets te plakken op het onderfront. Dit kan opgelost worden door eerst de bovenkaak te behandelen en daarna pas de onderkaak. Ook kun je ervoor kiezen om eerst de beet te verhogen en daarna brackets te plaatsen. Let hierbij op dat je igv een beetverhoging een vergrote overjet overblijft. Het uiteindelijke doel is om de patiënt in een neutro relatie af te behandelen met een bewegingspad (envelope of function) waarbij de onderkaak vrijuit kan bewegen. Indien nodig kan orthognathisch de onderkaak naar ventraal verplaatst worden. Dit kan middels een BSSO, eventueel gecombineerd met een LeFort I.

Mesio-kaakrelatie

Is er sprake van een mesio-kaakrelatie dan is er in onze populatie vaak sprake van een onderontwikkelde bovenkaak. Deze kan middels een SARME (surgically assisted rapid maxillairy expansion) verbreed worden, zodat deze buiten de onderkaak valt. Daarna wordt de onderkaak (chirurgisch) in de juiste positie geplaatst.

Compromissen (Fase 3 – Resto)

Bovenstaande manieren van behandelen zijn de meest optimale behandelingen. Maar we hebben te maken met patiënten en hun wensen. Vaak willen patiënten liever geen orthodontie of geen orthognathische chirurgie. Ook is er vaak sprake van compromitterende restauratieve omstandigheden zoals veel missende elementen, forse slijtage en tandverzwakkende restauraties.

Wat voor compromissen zijn er om uiteindelijk wel goed uit te komen? Maarten overlegt vaak met zijn orthodontist,. Vaak levert het extra ruimte en mogelijkheden door de patiënt in CR te zetten en de situatie te beoordelen. Dan is het ook eenvoudiger om samen tot een acceptabel compromis te komen.

Behandelen in MO vs. CR

Maarten maakt gebruik van een door hem ontwikkeld stroomschema om te bepalen of hij patiënten bij voorkeur wil behandelen in MO of in CR. In dit schema wordt ook aangegeven wanneer wel of niet gekozen wordt voor verhogen van de verticale dimensie (VDO).

Het verschil tussen de MO en CR kan volgens Maarten aanleiding geven voor onrust, knarsen en slijtage. Behandelen in CR geeft veel patiënten rust. Is er maar een klein verschil tussen CR en MO en weinig slijtage dan kan dit gestabiliseerd worden door in te slijpen. Is er sprake van een grotere afstand vn CR naar MO of (flinke) slijtage dan wordt de VDO verhoogd.

Compromisbehandelingen

Bij het verhogen van de beet (in een disto-kaakrelatie) zal de overjet groter worden. Om een goede envelope te geven, wil je dat de glijbaan van de bovenkaak vergelijkbaar is als bij een neutro-kaakrelatie. Daarna kun je kijken wat nodig is met de onderkaak om een goed contact te krijgen. Soms kan het uitbouwen van het bovenfront naar palatinaal en de onderkaak naar buccaal al voldoende afsteuning geven.

Een mesio-kaakrelatie is vrijwel altijd een dwangbeet. Wanneer de patiënten teruggaan naar CR geeft dit vaak al veel meer behandelruimte. Wordt het bovenfront daarna ook nog (orthodontisch) opgericht dan is er soms al sprake van een neutro relatie. Dit kun je soms ook enkel restauratief voor elkaar krijgen door de elementen in de bovenkaak dikker te maken. Behandelplanning is hierbij enorm belangrijk en vooral overleg met collega’s, orthodontisten en andere specialisten.

Take home messages:

  • Stel de patiënt centraal
  • Blijf nadenken en blijf kritisch. Ook -juist- met de nieuwe AI die eraan komt
  • Bij interdisciplinair behandelen is communiceren en samenwerken erg belangrijk
  • Regie ligt bij de restauratief tandarts (degene die het eindproduct maakt), kennis en kunde van de mogelijkheden is een vereiste! Begrijpen en kunnen uitleggen wat je doet en waarom je doet wat je doet.

 

Maarten is werkzaam als Restauratief Tandarts (NVVRT/EPA) en houdt zich voornamelijk bezig met uitgebreide restauratieve uitdagingen. Zijn werkzaamheden omvatten opstellen en (in samenwerking met allerhande specialisten) uitvoeren van integrale behandelingen, slijtagebehandelingen en esthetische cases, maar ook implantologie en (parodontale esthetische) chirurgie.

In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’, in deze werkwijze worden door middel van o.m. roadmaps, beslisbomen en checklists onderbouwd keuzes geboden voor complexe uitdagingen in de restauratieve tandheelkunde. Om zo patiënten voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen behandelen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Maarten Bekkers tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 2 over fase 2B orthograntische chirurgie: het verslag van de lezing van MKA-chirurg dr. Hossein Ghaeminia

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Waar willen we met paro-therapie naar toe individueel en maatschappelijk

Waar willen we met paro-therapie naar toe? Individueel en maatschappelijk

Het doel van parodontale therapie is niet alleen pocketreductie, maar ook om de patiënt te coachen op leefstijl om een optimale immuniteit te verkrijgen. Dit zorgt voor stabiliteit op de lange termijn. Parodontale gezondheid is niet alleen belangrijk op individueel niveau maar ook op maatschappelijk en economisch niveau.

Verslag van de lezing van Bruno Loos, hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA.

Voorheen zagen we patiënten met duidelijk een rode, dikke gingiva en met plak en tandsteen. Zij hadden overduidelijk parodontitis en de oplossing lag ook vaak gewoon in het scalen en planen. Maar tegenwoordig is het regelmatig een stuk minder duidelijk en moet de pocketsonde worden gebruikt om pockets op te sporen. Dit komt doordat de meeste mensen nu wel tandenpoetsen en instructies hebben gekregen.

Eight to five rule

40 jaar geleden werden er studies gedaan naar wat nu een goed resultaat is van scalen en planen bij de incisieven, cuspidaten en premolaren. Hieruit stamt de ‘eight to five rule’. De onbehandelde pocketdiepte wordt hierbij door twee gedeeld en vervolgens er 1 mm bij op geteld. Dus een pocket van 8 mm kan reduceren tot 5 mm ,want 8 : 2 = 4 en 4 + 1 = 5. Deze pocketreductie werd mede verklaard door de recessie die ontstond.

Molaren

Maar hoe zit het nu met de molaren? Molaren hebben zijdes met furcaties maar ook platte vlakken. Voor de platte vlakken blijkt ongeveer hetzelfde te gelden. Bij furcaties bleek er nauwelijks winst in aanhechting te ontstaan en enkel wat recessie. Hier zou dus chirurgie geïndiceerd zijn. Ondertussen heeft de innovatie niet stilgestaan. Er is een learningcurve in de parodontale behandeling, er is meer tijd en aandacht voor de patiënt en de apparatuur is verbeterd. De eight to five rule geldt nog steeds voor de platte vlakken maar vandaag de dag is de recessie minder een verklaring voor de pocketreductie en treedt er meer winst in aanhechting op. Dit komt ook doordat de patiënt anders ‘binnenkomt’. Zij hebben nu ogenschijnlijk een minder ontstoken gingiva, maar wel degelijk botverlies. Dus de gingiva slinkt vandaag de dag relatief minder na parodontale behandeling dan 40 jaar geleden. De resultaten op de vlakken van de furcaties zijn verbeterd en de vuistregel zou je daarom nu ook daarop kunnen toepassen. Alhoewel er altijd furcaties overblijven die te diep zijn om zonder chirurgie aan te pakken.

Respondertypes

Ook is er onderzoek gedaan naar respondertypes waarbij goede responders en slechte responders in kaart werden gebracht. Leeftijd, geslacht en roken bleken hierbij geen goede indicators. De ernst van de parodontitis wel. Mensen met ernstige parodontitis reageerden juist als beste; maar verder onderzoek is nodig.
Maar kost de huidige aanpak van parodontitis niet teveel? Ja, dat kost enorm veel geld.
Door aan de voorkant te investeren in parodontale gezondheid, dus in het stadium van gingivitis, zou dat in 10 jaar 7,8 miljard euro in Nederland uitsparen.
Prof. dr. B.G. Loos is hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA. Tot 2020 was hij voorzitter van de sectie parodontologie. Hij is directeur van de EFP-geaccrediteerde postdoctorale opleiding parodontologie. Loos houdt zich bezig met onderzoeksvragen op het gebied van de immunobiologie van parodontale en peri-implantaire ziekten en mondgezondheid. In 2021 ontving Loos de ‘Distinguished Scientist Award for Research in Periodontal Disease”.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. B.G. Loos tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Slaapapneu

Nervus hypoglossus stimulatie bij OSA

Bij patiënten met ernstig slaapapneu is CPAP meestal de therapie van eerste keus. Helaas zijn zo’n 30% van de patiënten intolerant. Dit kan op twee manieren plaatsvinden: CPAP falen of intolerantie door middel van bijvoorbeeld respectievelijk neusobstructie, een persisterend hoge AHI, claustrofobie, onrust tijdens slapen of aversie tegen de behandeling.

Verslag van de lezing van Marcel Copper, KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis, tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

Neusobstructieklachten

Neusobstructieklachten kunnen zowel medicamenteus als operatief (conchotomie, septumcorrectie) worden verholpen. Een persisterend hoge AHI kan door middel van een slaapendoscopie worden onderzocht, terwijl de CPAP wordt gedragen. De epiglottus kan bijvoorbeeld door de CPAP dicht worden geblazen. Maar als je dan tijdens die DISE een jaw thrust doet, verdwijnt dit probleem. Met als conclusie dat je deze patiënt goed kan behandelen met een combinatietherapie.

Wanneer dit niet lukt, of een CPAP niet gewenst is, moet er een alternatief worden gezocht, zoals bijvoorbeeld positietherapie of een mandibulair repositie apparaat (MRA). Ook kan er gebruik worden gemaakt van chirurgische behandeling (zoals multilevelchirurgie, een BIMAX of door middel van een robot chirurgie van de tongbasis).

Bovenste luchtweg stimulatie

Een nieuwe behandeling is bovenste luchtweg stimulatie. Dit kan door middel van stimulatie van de nervus glossus. Er zijn verschillende aanbieders van stimulatietherapie. Inspire is een van de systemen die hieronder valt en werkt met een ademhalingssensor intercostaal en een elektrode die op de nervus hypoglossus wordt aangesloten. Bij iedere inademing geeft dit apparaat een stimulus af tijdens de slaap. Sinds deze nieuwe behandeling vanuit het basispakket van de zorgverzekering vergoed wordt zijn er in Nederland ruim 250 patiënten geïmplanteerd met dit systeem.

De tong is de sterkste spier van ons lichaam, er zijn 12 spieren betrokken: de protruders steken de tong uit en de retractoren trekken de tong in. De bedoeling met deze stimulatie is dat het de protruders stimuleert, zodat de tong naar voren wordt gestoken. De nervi die de m. genioglossus en de m. geniohyoidius stimuleert, worden opgezocht en gekozen. Het apparaat werkt eigenlijk heel makkelijk. De patiënt zet voor het slapen het systeem aan met een afstandsbediening en bij iedere ademhaling vindt er stimulatie plaats. Het is dus niet zo dat mensen pas worden gestimuleerd op het moment van een apneu. Na een half uur schakelt het systeem aan en stimuleert bij iedere inademing de tong. Na een vooraf ingestelde periode (bijv. 7 uur) schakelt het systeem automatisch uit. Naast de tong, werkt de stimulatie ook op palatum niveau.

Indicaties

De indicaties voor deze behandeling zijn als volgt:

  • aangetoonde CPAP intolerantie of -falen
  • AHI tussen 20-50 (binnenkort 65)
  • BMI niet hoger dan 32.0 (buiten Nederland 35)
  • en centrale apneus moeten <25%
  • bij de slaapendoscopie een anterieure posterieure collaps op velumniveau (AP-collaps)

Contra-indicaties

Contra-indicaties zijn: ernstige hartklepaandoening en/of hartfalen (NYHA 3 of 4); intrinsieke neuromusculaire aandoeningen; indicatie voor toekomstige MRI’s van de romp; bij de slaapendoscopie is er een compleet concentrisch collaps zichtbaar op velumniveau (CCC); zie verder waarborgdocument van het zorginstituut.

Relatieve contra-indicaties

Relatieve contra-indicaties: evalueer goed waarom een kandidaat faalde op de eerdere therapieën. Symptoom falen zoals dat de patiënt slaperig blijft ondanks een goede daling van de AHI (de klachten hebben dus mogelijk niets te maken met de OSA en moeten ergens anders worden gevonden). Of bijvoorbeeld als er sprake is van insomnie.

Resultaten

Resultaten van de stimulatie laten onder andere een reductie van 70% van de AHI (29 -> 9) en ODI (25 -> 4) zien (Strollo et al. 2014). Relaps bij andere chirurgische behandelingen is vaak dat de tonus van de spieren toch verslapt is en dus weer terugkomt. In het geval van deze behandeling zou dat niet het geval zijn. Lange termijn resultaten zijn na 36 maanden stabiel, en de compliance lijkt daarbij ook goed te blijven. Bijwerken die patiënten zelf melden is vooral stimulatie gerelateerde ongemakken (46%) en insomnie of aurousal (20%).

Multidisciplinair team

Een multidisciplinair team is erg belangrijk (longarts; neuroloog; kno-arts; kaakchirurg; neurofysiologisch laborant; slaaptherapeut; centrale coördinator). Wanneer een patiënt geschikt wordt bevonden en er goede counseling heeft plaatsgevonden over wat de patiënt kan verwachten, kan er worden geïmplanteerd. Na 30 dagen kan de stimulatie voor het eerst worden aangezet om vervolgens langzamerhand het juiste stimulatieniveau te vinden. In de tussentijd wordt de patiënt goed gevolgd en na 120 dagen wordt de patiënt opgenomen om de stimulatie te finetunen. Wanneer er problemen zijn met de therapie, kan er worden gekeken naar aanpassingen (poliklinisch) of er kan titratie plaatsvinden (wakkere endoscopie, met een PSG-controle of een slaapendoscopie). Uiteindelijk blijkt dat een titratie met slaapendoscopie een goed beeld geeft van de problematiek. Vervolgens is het afhankelijk van het beeld, wat het probleem kan oplossen. Vaak is een combinatietherapie een goede methode, wanneer alleen stimulatie niet afdoende blijkt te werken.

Referentie: strollo et al.  Upper-Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2014; 370: 139-149. Doi: 10.1056/NEJMoa1308659

Marcel Copper is KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis. Ook is hij werkzaam in de Ruysdael Slaapkliniek. Na zijn specialisatie rondde hij de vervolgopleidingen hoofd-halschirurgie en somnologie af. Hij is onder andere lid van de landelijke richtlijn commissie slaapapneu bij volwassenen. Hij gaat in zijn presentatie in op de behandeling van slaapapneu door middel van nervus hypoglossus stimulatie.

Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Marcel Copper tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Parodontologie door de jaren heen

Tussen alle nieuwe ontwikkelingen zouden we bijna de essentie van parodontologie uit het oog verliezen. Tijdens het NVvP-congres vertelden prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden over de kern, visie en ontwikkeling van de parodontologie door de jaren heen.

Verslag van de lezing van het NVvP-congres

Even waren we bang dat de eerste spreker roemrijk ten onder zou gaan. Op zijn leeftijd soepel het podium opstappen was toch niet zo eenvoudig na zo’n lange reis uit de VS. Klaus Lang nam ons de rijke geschiedenis van de parodontologie mee die hij ogenschijnlijk compleet zelf had meegemaakt. Hij startte in 1883 waarin de eerste gingvectomie werd gedaan en ging verder naar 1910 naar de Neumann Flap om verder te gaan naar de Widman Flap en andere flapdesigns.

Is chirurgie beter dan initiële therapie?

Wat bleek? Bij de flaps werden de pockets tot 3mm alleen maar dieper. De diepere pockets werden minder diep en dit bleef ook zo na 1 jaar. Bij ondiepe pockets ontstond er verlies van aangehechte gingiva. Alle chirurgische benaderingen kennen ongeveer dezelfde uitkomst. Zoals we allemaal weten blijft de plakscore belangrijk bij het wel/niet slagen op de lange termijn.

Verrassend genoeg benadrukte Lang dat conventionele initiële therapie net zo succesvol bleek als flappen en er meer aanhechting overbleef bij de ondiepe pockets. Hij concludeerde dan ook dat het niet de techniek is die de doorslag geeft, en ook niet welke defecten (1, 2, of 3 wandig) er precies zijn, maar hoe de plakinfectie is.

Maar maak je als mondhygiënist geen illusies dat je dan dus diep sub ook optimaal kunt scalen en planen. In de diepe pockets blijft tandsteen achter maar hier kan dan toch aanhechting ontstaan. Geïnfecteerd cement hoeft niet verwijderd te worden. Polijsten van het worteloppervlak kan al genoeg zijn. Enkel coronaal scalen helpt natuurlijk niet voldoende. Dit noemt Lang ‘esthetisch scalen’.

Soms vindt wel herinfectie plaats op 2 of 3 plaatsen en het is moeilijk voorspelbaar waar dit precies in het gebit gebeurt.

Immuunfitness

Bruno Loos die enorm elegant het podium leek te kunnen bestijgen in vergelijking met de vorige spreker, besprak met ons enkele casussen om de rol te verduidelijken van de relatieve bijdrages van de diverse factoren die een causale rol kunnen spelen binnen de etiologie van de parodontitis.

Loos haalde als eerste een casus aan over een 37-jarige patiënt met forse parodontitis die duidelijk niet alleen veroorzaakt werd door slecht poetsen. Slechts 5% van de mensen heeft dusdanige ernstige parodontitis die vergelijkbaar is met deze patiënt. Deze patiënt rookt, is obees, heeft prediabetes en verhoogde bloeddruk. Als dieet werd er twee keer per week wat salade gegeten en verder vooral koolhydraten, dus geen vis en geen fruit. De vrouw had een dominante man, was niet van Nederlandse afkomst, had een lage sociaal-economische positie en had 2 kinderen. Ze had een hoog stressniveau.

Model van causaliteit

De causale factoren in het algemeen kennen vijf clusters:

  1. Erfelijkheid (er is absoluut aanleg voor parodontitis vooral bij jongeren)
  2. Bepaalde leefstijl
  3. Biofilm
  4. Systemische aandoeningen
  5. Gebit gerelateerde factoren (voorheen dacht men dat het niks met occlusie en dergelijke te maken zou hebben, maar daar is men op teruggekomen; verder, denk aan diep geplaatste kroonranden enz)

Hieruit vloeit het model van multicausaliteit.

Relatieve bijdrage van factoren in de eerste casus

De relatieve bijdrage van deze factoren bij de patiënt uit deze casus zijn drie factoren die invloed hebben op haar immuunfitness. Bij corona hebben we ook al geleerd dat sommige mensen veel vatbaarder zijn en zo sneller in het ziekenhuis raken, zoals obesitas en suikerziekte. Parodontitis is ook gerelateerd aan de algemene conditie van een persoon. Erfelijke factoren, leefstijl en systemische aandoeningen bepalen hoe iemand reageert op een ziekte. Bij deze 37-jarige persoon is ingeschat dat de erfelijke factoren op deze leeftijd zeker wel bijdragen. Ook haar leefstijl heeft absoluut invloed, zo rookt ze ook nog eens. Ze heeft ook veel plak en tandsteen, ook dat heeft invloed maar tegelijkertijd hebben de obesitas en haar suikerspiegels wellicht een nog grotere rol in de progressie en de initiële start van de parodontitis.

Cirkeldiagram

Bij iedere patiënt zijn al deze 5 factoren aanwezig alleen is de relatieve bijdrage per patiënt wisselend en deze moeten we als professional zelf inschatten. Tegenwoordig leren aanstaande parodontologen een cirkeldiagram hiervan te maken. Op sommige factoren hebben we geen invloed en daarom is het des te belangrijk de factoren te beïnvloeden waarvan dat wel mogelijk is, zo wordt dan uitgelegd aan de patiënt. Hiermee neemt de vatbaarheid voor parodontitis af en is er meer kans op een succesvolle behandeling. Wat de professional kan doen in deze casus, is zorgen dat alle plak verdwijnt, subgingivaal reinigen, mondhygiëne instructies geven, verbetering van het dieet aanbrengen, stoppen met roken bespreken, begeleiden in stressverlaging en verwijzen / overleggen met de huisarts.

Lage bijdrage genetica

Bij de tweede casus is de causaliteit anders. Deze patiënt is 58 jaar, rookt 30 jaar, is 20 jaar niet naar de tandarts geweest en is diabeet. Hij heeft veel meer kroon- en brugwerk dan de vorige casus en heeft wel net zulke ernstige parodontitis bij dezelfde elementen maar is 20 jaar ouder. Hier is de relatieve bijdrage van genetica juist laag en heeft de leefstijl in combinatie met de ongebalanceerde biofilm veel meer invloed, naast de invloed van de suikerziekte.

Abnormale gastheerreactie

De verlaagde immuunfitness leidt er toe dat de gastheer niet goed reageert en is er een abnormale gastheerreactie. Deze is soms reversibel tot normaal. Gingivitis is geen abnormale gastheerreactie maar beschermt de gastheer op verspreiding van bacteriën in het lichaam. Gingivitis is compleet reversibel maar kan wel leiden tot parodontitis. Tijdens het hebben van parodontitis is er sprake van opvlamming en rustigere fases waarin er geen voortgang is van ziekte. Dus zo is het in zijn geheel vaak een langzaam proces in voortschrijding. Je ziet bijvoorbeeld na griep of na een scheiding een verslechtering.

Het belang van nutriënten

Bij de ene patiënt is er sprake van een hyperreactie van het lichaam en bij anderen is het juist een hyporeactie. De hyperreactie wordt vaak aangestuurd door een genetische factor. Eigen cellen reageren dan te fel op de aanval van bacteriën omdat ze zo geprogrammeerd zijn. Hyporeactiviteit komt vaak door roken, suikerziekte of vitamine C gebrek. De neutrofielen kunnen dan niet goed werken. Geen resolutie betekent dat het immuunsysteem in een actieve fase hangt en daarin blijft ronddraaien. De moleculen die resolutie bevorderen worden gemaakt van omega vetzuren en dat zit in vette vis en wordt aan bepaalde boter toegevoegd. Dus niet alleen de kiwi’s zijn belangrijk, ook vette vis of voedingssupplementen zijn belangrijk. Dit is dus behoorlijk belangrijk om met je patiënten te bespreken.

Bacteriën groeien goed op de extra bloedtoevoer

Gramnegatieve anaerobe bacteriën groeien enorm goed op bloed en eiwitten. Dus het afweersysteem, waarbij er allerlei eiwit-stoffen naar het ontstoken gebied (bloedende pockets) worden gezonden, veroorzaakt juist een ecosysteem dat gunstig is voor de paropathogenen. Daarom streven we naar pocketreductie met weinig bloeding. Anders blijft het een vicieuze cirkel als we niet ingrijpen op de bacteriën en de afweerreactie via leefstijlinterventies.

Parodontitis is een systemische ziekte

Parodontitis is geen lokale ziekte met systemische effecten maar parodontitis is ook een systemische ziekte net zoals allerlei andere chronische ziekten zoals reuma. Parodontitis kan zich ook uiten als co-morbiditeit van diabetes. Allerlei ziektes hebben uiteindelijk een bepaalde samenhang. Zo is er ook een relatie van parodontitis tot allerlei hart- en vaatziekten. Meerdere keren is er vastgesteld dat er causale genetische factoren zijn die volledig hetzelfde zijn bij parodontitis als bij hart- en vaatziekten. Dus wellicht gaat dit via eenzelfde pathologische route. Vandaar dat mogelijk bij mensen die erfelijk belast zijn waar te nemen is dat deze ziekten vaak samengaan. Mensen met ziekte zijn dus gevoeliger om ook andere ziekten te hebben. Het zou zo kunnen zijn dat mensen met parodontitis vaker andere ziekte(n) hebben en zelfs multi morbiditeit. Dat laatste komt in Europa steeds vaker voor. Dat kan wellicht doordat men ouder wordt, door toename van welvaartziektes of door verbeterde diagnostiek.

Bloeding van de gingiva

Fridus van der Weijden loste Loos af en vroeg zich af of de bloedingsindex een goede meetlat is voor parodontale gezondheid of niet. Uit histologisch onderzoek blijkt dat met een dunne gingiva het ontstekingsinfiltraat goed visueel waar te nemen is maar dat bij een dik fenotype het infiltraat het orale oppervlak niet bereikt waardoor het niet zichtbaar is. Algemeen wordt daarom aangenomen dat visuele symptomen van ontsteking onbetrouwbaar zijn (zeker als ze afwezig zijn) en dat bloeding na sonderen een betrouwbaarder symptoom is voor het vaststellen van parodontale ontsteking. Uit onderzoek blijkt dat in geval van gingivitis de bloedingsneiging beter te diagnosticeren is door langs de gingivarand te strijken in plaats van het aftasten van de bodem van de pocket. De richting van pocketsonde is hierbij van invloed, want een grotere hoek geeft een lagere bloedingsindex. Ook de kracht en diameter van de pocketsonde heeft hier invloed op en het belang van dit alles bij elkaar wordt vaak onderschat. Bloeding na sonderen geeft een beperkte maar op basis van meerdere metingen in de tijd wel een bruikbare indicatie of er sprake is van progressie. Meest voorspelbaar is dat als een pocket bij elke meting continue niet bloedt dit een goede maatstaaf is van stabiliteit. Daarmee is de afwezigheid van bloeding na sonderen een belangrijke diagnostische tool.

Percentage bloeding

Hoeveel procent bloeding maximaal nog acceptabel is, daar verschillen de meningen van wetenschappers over. Als ‘end point’ van parodontale therapie variëren de getallen van ≤10-30%. De Nederlandse (NvvP) richtlijn voor parodontologie in de algemene praktijk geeft als criterium ≤ 20%. Wel speelt de methode van sonderen hierbij een rol. Als je uitsluitend op 6 plaatsen rondom een element meet zal de bloedingsneiging lager uitvallen dan als je ‘exploratief’ al wandelend met de pocketsonde rondom het element de bloeding bepaalt. Duidelijk lijkt dat de bloedingsneiging in elk geval onder de 30% moet zijn. Studies die gekeken hebben naar het effect van behandeling laten zien dat reductie van de bloedingsneiging vaak al wordt bereikt door het verbeteren van de mondhygiëne. Bij het constateren van parodontale problemen is dit daarom de eerste stap van behandeling die meteen een indicatie geeft van hoe gemotiveerd de patiënt is. Hoewel instrumenteren een grote beïnvloedende factor zal enkel een professionele gebitsreiniging onvoldoende effect hebben als de mondhygiëne ondermaats is. Binnen het paro-preventie traject is aandacht voor het niveau van zelfzorg met passende instructie en begeleiding daarom van essentieel belang

Chirurgie versus non-chirurgie

Ook besprak van der Weijden het chirurgische versus non-chirurgische parodontale therapie. Het effect van niet-chirurgische therapie is bij pockets tot 6mm bij goede mondhygiëne niet verschillend van chirurgisch. Daarover is Van der Weijden het met Lang eens. Maar na niet-chirurgische therapie blijven er wel wat meer pockets verdiept die bij intake al boven de 6mm waren en dat vraagt dus om intensievere nazorg. Meerdere diepere pockets (vanaf 6mm) hebben namelijk een grotere kans op progressie binnen vijf jaar. Ook blijven furcaties vaak wat achter op het behandelresultaat, in 25% van gevallen zie je toch progressie van parodontale afbraak. Niet alleen voor de patiënt maar ook voor de mondzorgverlener zijn furcaties moeilijk te behandelen.

Roken

Met goede nazorg waarbij men trouw op de afspraken komt en bij goede mondhygiëne, kan er met (niet) chirurgische parodontale therapie stabiliteit worden behaald. Of iemand rookt is hierbij wel een belangrijke factor die een negatief effect heeft. Stoppen met roken is daarom aan te bevelen als onderdeel van parodontale therapie maar op welke termijn dit effect heeft op de bloedingsindex en op pocketreductie is onduidelijk. De literatuur zegt dat dit pas na 12-24 maanden zichtbaar is.

Prof. dr. Klaus Lang is al vijftig jaar hoogleraar en ereprofessor aan universiteiten over de hele wereld. Hij heeft meer dan 650 artikelen gepubliceerd in peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften en verschillende leerboeken, en heeft lezingen gegeven op vijf continenten. Hij richtte het tijdschrift Clinical Oral Implants Research op en was 26 jaar lang hoofdredacteur, tot 2016. Hij is erelid van 17 nationale en internationale organisaties, waaronder de American Academy of Periodontology.

Prof. dr. Bruno Loos is in 1981 afgestudeerd als tandarts. Na een periode algemene praktijk, behaalde hij een MSc in de parodontologie en een PhD in de orale biologie, beide in de VS. Loos is emeritus hoogleraar parodontologie bij ACTA.. Zijn onderzoek is gerelateerd aan systemische effecten van parodontitis en effecten van parodontitis op algemene gezondheid. Daarnaast bestudeert hij aspecten van de vatbaarheid voor parodontitis, in het bijzonder genetische en immunologische factoren .Loos is erelid van de NVvP en ontving de ‘Distinguished Scientist Award in Periodontal Disease’ van de IADR.

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde af al tandarts, promoveerde en werd benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. Door zijn wetenschappelijke oeuvre verwierf hij meerdere (inter)nationale prijzen onder andere van de NVvP, het Ivoren Kruis, de IADR en de ORCA. Hij is erkent als tandarts-parodontoloog door de NVvP en tandarts-implantoloog door de NVOI. Het grootste deel van zijn carrière verdeelt hij zijn tijd tussen Paro Praktijk Utrecht, Implantologie Utrecht en de sectie Parodontologie van ACTA.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden tijdens het NVvP-congres Back to the Roots.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
De compacte kanaalvulling

De compacte kanaalvulling

Hoe kan je zo voorspelbaar mogelijk het wortelkanaal vullen en wat hebben we daar precies voor nodig? Welke vultechnieken zijn er voor handen en welke verschillende vulmaterialen kunnen daarbij gebruikt worden om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen?

De kanaalvulling is hetgeen dat je altijd terug zult zien op de röntgenfoto. Voor een goede kanaalvulling zijn ook de andere stappen van de endodontische behandeling van belang:

  • Goede lengtebepaling
  • Goede kanaalpreparatie
  • Goede irrigatie

Let op: de vulling kan er op de foto goed uit zien, maar dat hoeft niet te betekenen dat het ook goed schoon is.

Tijdelijke afsluiting wortelkanaal

Als tijdelijke afsluiting van het kanaal zijn een aantal dingen aan te raden:

  • Doe geen watje in het kanaal!
  • Wat kan wel: cavit alleen
    Een laag van vier millimeter cavit is voldoende, indien de behandeling snel afgemaakt wordt. Duurt het langer, doe er dan glasionomeer overheen.
    Er is in de literatuur geen informatie over teflon afgedekt door glasionomeer, maar dit lijkt ook een goed alternatief te zijn.

Het wel of niet insluiten van calciumhydroxide blijft een discussiepunt. In Nederland zijn we tegen, maar in het buitenland wordt dit wel veel gedaan. Calciumhydroxide heeft invloed op de hechting van de restauratie. Bij het tijdelijke afsluiten kan het geen kwaad om hypochloriet of water in het kanaal achter te laten. Pas wel op als je cavit aanstampt en er nog hypo in het kanaal staat: er kan een klein deel doorgeperst worden en dit kan gevoeligheidsklachten geven.

 Doel van het vullen van het kanaal

  • Apicale foramen blokkeren
  • Voorkomen dat de bacteriën die in het kanaal achterblijven lekken naar het foramen
  • Bacteriën isoleren zodat ze niet verder kunnen uitgroeien
  • Voorkomen dat er een herinfectie ontstaat
  • Wondverband: bij een open apex is er meer contact tussen apicale weefsel en de kanaalinhoud

Vulmaterialen

Gutta-percha

Dit is gemaakt van het sap van een plant uit Indonesië. Onbewerkt is het een bros materiaal dat we niet goed kunnen gebruiken. Er wordt Zinkoxide aan toegevoegd en hierdoor krijgt het een betere consistentie. Daarnaast wordt er een radiopaak materiaal toegevoegd zodat het zichtbaar wordt op de röntgenfoto.

Er zijn twee verschillende soorten

– Alpha : voor de warme vultechniek. Dit is op kamertemperatuur heel bros en breekt makkelijk. Bij verwarmen wordt dit vloeibaar.
– Beta: te gebruiken bij kamertemperatuur. Dan is het een flexibele solide massa en het wordt minder vloeibaar bij verwarmen.

Vroeger voegden we nog dingen (bijvoorbeeld chloorhexidine, CaOH of tetracycline) toe aan gutta-percha met het idee dat het zou lekken en de desinfectie van het wortelkanaal zou helpen.
Dit is echter onwenselijk. Op de plekken waar lekkage optrad, ontstonden holtes en daar konden bacteriën zich in ontwikkelen. Deze gutta-percha soorten kan je dus beter niet gebruiken!

De voordelen van gutta-percha

  • Makkelijk te manipuleren
  • Niet toxisch
  • Radiopaak materiaal
  • Makkelijk te verwijderen en oplosbaar
  • Na restaureren verkleurt het element niet

De nadelen van gutta-percha

  • Geen zelfstandige hechting aan kanaal: hiervoor is sealer nodig
  • Krimpt als het afkoelt: kan loskomen van kanaal
  • Bij langer bewaren wordt het bros

Er is cement nodig om de guttapercha aan het kanaal te laten plakken en om het volledige kanaal en de bijbehorende isthmus op te vullen.

Cement

De ideale eigenschappen van cement

  • Biocompatibel: geeft een gunstige weefsel reactie van lichaam (of in ieder geval bioinert: geeft geen reactie)
  • Onoplosbaar na uitharden
  • Dimensionaal stabiel (weinig krimp of uitzetting)
  • Verwijderbaar
  • Bacteriostatische/antibacteriële werking
  • Ongevoelig voor inwerking weefselvocht

Verschillende types cement

Tegenwoordig is AHplus cement de gouden standaard.  Dit is een epoxyhars en voldoet aan veel van de bovenstaande eisen. Een nadeel hiervan is dat het niet tegen vocht kan en ook niet zo biocompatibel is. Voordat het uitgehard is, kan het cytotoxisch zijn.

MTA kan wel tegen vocht en is ook biocompatibel. MTA heeft zelfs vocht nodig om uit te harden. Het heeft veel toepassingsgebieden: zoals de open apex, bij perforaties of bij een pulpotomie met deels vitaal weefsel. Helaas is dit niet zo makkelijk in gebruikt en is er meer risico op verkleuringen.

Biokeramische cementen heten ook wel calciumsilicaten. Ze zijn onoplosbaar na uitharden, maar geven wel wat lekkage van Calciumionen. Lekkage is normaliter ongewenst, maar is in dit geval een positieve eigenschap. De oude cementen van dit type losten meer op en tussen verschillende soorten zijn er flinke verschillen. Het zijn allemaal biocompatibele cementen en bruikbaar in smalle kanalen, waar MTA lastig is in de verwerking.

Veranderen van cement

Het is lastig om verschillende onderzoeken met elkaar te vergelijken. Het is belangrijk om te controleren of het cement vergeleken wordt met de gouden standard (AHplus of MTA). Let er daarnaast op of het gaat om wel of niet uitgehaald cement en of het gaat om een in vitro of in vivo onderzoek. De reactie van het cement op een biofilm kan daarnaast heel anders zijn dan op een losse bacterie en toevoegingen aan het cement kunnen de eigenschappen veranderen.

Tabel - Veranderen van cement

Klik hier voor een vergrote versie

Bij het vullen van de kanalen willen we de kanaalvulling 0-2 millimeter van de röntgenologische apex. We willen een compacte kanaalvulling, zodat er geen ruimte is voor bacteriën om uit te groeien.

De hoofdstift is het begin van de kanaalvulling. Deze heb je in verschillende vormen en maten, waarbij de taper een belangrijk begrip is. Heeft een guttaperchapoint met taper .2 dan wil dat zeggen dat de diameter per millimeter 0,2 mm toeneemt. Je kunt van een hoofdstift 30, een hoofdstift 35 maken door apicaal een stukje van de stift af te halen en zo een grotere diameter te verkrijgen.
De hoofdstift moet goed op lengte komen een heeft tugback nodig. Dat wil zeggen dat de stift apicaal voldoende weerstand heeft en je deze niet zomaar door de apex heen kan duwen. Bij een stift met een grotere taper kan het voelen alsof de stift apicaal tugback heeft, maar kan hij ook halverwege het kanaal vastlopen. Indien je twijfelt, pakt dan een stift met een kleine taper (.2) en controleer of deze ook tugback heeft.

Redenen waarom een stift niet op lengte komt

  • De stift heeft meer taper dan het kanaal
    Dan is het zaak om een hoofdstift met een kleinere taper te gebruiken
  • Er is niet voldoende op lengte geprepareerd
    Controleer hierbij of de hoofdvijl wel op lengte komt
  • Het kanaal is geblokkeerd door debris
    Gebruik een dunne vijl en spoel uitgebreid
  • De hoofdstift buigt om
    Dit kan meerdere redenen hebben. De hoofdstift kan te klein zijn of er kan sprake zijn van een fause route. Deze passeren kan door met voorgebogen vijlen te prepareren en de stift voorgebogen te plaatsen
  • Een combinatie van bovenstaande oorzaken

Er zijn verschillende vultechnieken voor het kanaal beschikbaar

  • Laterale condensatie: hiermee zijn de meeste tandartsen opgeleid
  • Warme compactie
  • Single cone vultechniek
  • Vultechniek met behulp van een carrier

Koude laterale condensatie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Naast de hoofdstift worden met behulp van een spreader kleinere secundaire stiften geplaatst. Het is een voorspelbare vultechniek, waarbij er goede controle is over het vullen op de juiste lengte. Daarnaast is het een goedkope en makkelijke techniek.

Er kleven ook een aantal nadelen aan. Het vullen kosten relatief veel tijd, er ontstaat geen compacte massa met gutta-percha omdat er altijd een ruimte overblijft waar de spreader zat. Andere nadelen zijn: bij het vullen wordt er veel druk op het kanaal uitgeoefend, door de secundaire stiften is er weinig overzicht en soms trek je de hoofdstift of de gehele guttapercha massa eruit.

Warme laterale condensatie

Deze techniek lijkt veel op de koude laterale condensatie. Het verschil is dat hierbij gebruikt wordt gemaakt van een warme spreader, waardoor de kanaalvulling homogener wordt.

Single cone vultechniek

Dit een makkelijke en snelle manier om het kanaal te vullen. Het is daarnaast voorspelbaar en goedkoop en de kanaalvulling kan, indien nodig, makkelijk en eenvoudig verwijderd worden.  Het grote nadeel hierbij is dat het erg afhankelijk is van de sealer. Bij een ovaalkanaal lijkt deze vultechniek dan ook geen goede optie.

Vultechniek met behulp van een carrier

Dit is beter bekend onder de namen guttacore of thermafill. Op de röntgenfoto ziet deze techniek er altijd heel goed uit en ook de laterale kanalen worden vaak gevuld. Voor deze vultechniek is een oventje nodig om de guttapercha te verwarmen en de lengte is lastiger goed in te schatten. Een nadeel hiervan is dat er stripping op kan treden. Hierbij blijft er alleen een plastic kern achter en geen guttapercha en dit is erg lastig om te verwijderen. Daarnaast is er ook risico op extrusie van guttapercha uit het wortelkanaal.

Warme compactie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Deze wordt 4 millimeter van de apex afgebrand en de rest van het kanaal wordt opgevuld met warme spuitbare guttapercha in segmenten.

Het voordeel hiervan is dat er een homogene massa van guttapercha in het gehele kanaal komt en vaak ook in de laterale kanalen. Het is een snelle techniek, die wel wat oefening vergt. Er moeten materialen voor aangeschaft worden, wat de techniek iets duurder maakt.

Vergelijking van de verschillende methodes

Vergelijking van de verschillende methodes

Klik hier voor een vergrote versie

Sealer

Vaak wordt er iets van sealer doorgeperst. Het nadeel hiervan is dat er vaak ook geïnfecteerd debris meekomt. De sealer lost soms op, maar vaak los alleen het radiopake bestandsdeel op, waardoor het niet meer zichtbaar is op de solo. Het succespercentage lijkt iets minder gunstig te zijn, wanneer een apicalis sealer doorgeperst wordt bij parodontitis apicalis.

Welke manier heeft het hoogste succespercentage?

Dit is een vraag die lastig te beantwoorden is. Uit een studie uit 2008 en 2010 blijkt dat er weinig verschil te vinden is tussen de verschillende technieken. Niet alleen de vultechniek is van belang, maar ook de uitvoering van de gehele wortelkanaalbehandeling.

Take home massages

  • Blijft 0-2 mm van de röntgenologische apex
  • Zorg voor een goede kwaliteit kanaalvulling
  • Zorg voor een goede coronale afsluiting

Dan is er een slagingspercentage van ongeveer 85% en een 10-jaars overlevingspercentage van tussen de 83-96%

De aanwezigheid van buurelementen zorgt voor een betere overleving. Daarnaast gaan endodontisch behandelde pijlerelementen vaker verloren en zorgt de aanwezigheid van een kroon voor een hogere overleving. Een molaar heeft een lagere overlevingskans dan een één-kanalig element.

Bij verschillende elementen, horen verschillende anatomische variaties waardoor de technische toepasbaarheid van vultechnieker wel of niet aan te raden is.

Incisief in onderkaak

Deze heeft vaak een ovaal kanaal met een linguale schouder. Wanneer de linguale schouder verwijderd wordt, komt vaak nog een tweede kanaal in beeld. De vultechniek die hierbij het beste werkt is de warme laterale compactie.

Premolaren

Deze hebben vaak twee wortelkanalen en dan zijn alle vultechnieken goed toepasbaar. Een variatie die lastiger is, is wanneer de kanaalsplitsing zich diep in het kanaal bevindt. Deze variatie is niet goed te vullen wanneer je geen warme vultechniek ter beschikking hebt.

Molaren

Hierbij zit er een groot verschil tussen de aanwezige kanalen. Het palatinale kanaal van de bovenmolaren en het distale kanaal van de ondermolaar zijn vaak ovaal en hierbij is alleen een single cone enorm afhankelijk van de sealer. Wanneer je dit wil toepassen is het verstandig om ook secundaire stiften toe te voegen.

Wanneer er sprake van een C-shaped kanaal is de best toepasbare techniek de warme vultechniek.

Elementen met een apicale kromming

Elementen met een apicale kromming lenen zicht het beste voor een single cone techniek apicaal Dit omdat de spreader niet voorbij de kromming komt. Wanneer er sprake is van interne resorptie is een warme compactie de aanbevolen optie en bij een open apex MTA.

Warme technieken

Bij het gebruik van de warme technieken kan de patiënt soms reageren ondanks de verdoving. Ook doorpersen kan een vergelijkbare reactie geven. Belangrijk bij het gebruik van de warme technieken is om het warme instrument zo kort mogelijk in het kanaal te laten: touch and go.

Na het aanbrengen van een MTA-plug werkt de warme compactie ook goed. Een ander alternatief is eerst het aanbrengen vaan een glasionomeercement om dit vervolgens af te dekken met composiet. Het nadeel hiervan is de krimp van het composiet. Er is hierbij nog geen duidelijke voorkeur.

Opbouw in het wortelkanaal

Na het vullen van de kanalen moet een opbouw gemaakt worden in het wortelkanaal. Indien gebruik wordt gemaakt van een driestaps-adhesief zal er na het etsen gespoeld worden. Hierdoor haal je het bovenste laagje sealer weg, maar dit heeft weinig effect op de gehele kanaalvulling. Dit lijkt dus ook niet zo’n probleem te zijn, wanneer het daarna weer gedroogd wordt.

Dieuwertje de Groot – Kuin studeerde in 2010 af aan het ACTA als tandarts en rondde in 2017 haar opleiding tot Endodontoloog af. Naast haar werk in de Verwijspraktijk voor endodontologie in Horst en Nijmegen is zij actief lid van de NVvE en geeft zij geregeld lezingen om iedereen de leuke kant van de endo te laten ervaren.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Dieuwertje de Groot – Kuin  tijdens het NVvE-congres De endo finish.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
M- en T-codes kiezen Er zit een gedachte achter

M- en T-codes kiezen: Er zit een gedachte achter

“Dat is de uitdaging in de parodontologie. Het is meer dan alleen tandsteen verwijderen en een instructie geven. Je zal letterlijk en figuurlijk dieper moeten gaan”, sprak Wijnand Teeuw tijdens het NVM congres. Gaan we het paro-preventietraject in of toch het volledige parotraject, en hoe zit dat dan met de M-codes/T-codes? Lees het congresverslag.

Wijnand Teeuw opent met het bespreken van een casus. Het ging hierbij over een vrouw die spontaan bij hem kwam, dus zonder verwijzing. Ze had weleens klachten en een familielid had geadviseerd om naar een parodontoloog te gaan. Ze ging al elke 3 maanden naar de mondhygiënist en elke 6 maanden naar de tandarts. Beiden hadden niet de intentie om te verwijzen. Er werd wel regelmatig een meting gedaan en nazorg gegeven. Normaal zou je na een status toch even achter je oren krabben, maar Teeuw miste dit totaal. Bijvoorbeeld of er in de T-codes gebleven zal worden of dat er naar de M-codes zou worden overstapt.

Steeds evalueren

Doe jij bij je patiënten wezenlijk fundamenteel iets anders als je een T-code gebruikt bij iets wat je onder een M-code zou moeten doen? Teeuw adviseert om je dit elke keer dat je iemand behandelt onder een T-code af te vragen. Er werd bij de besproken casus direct een T043 gedaan na het afnemen van de parodontiumstatus. Dit gebeurde allemaal in minder dan 40 minuten. Er stonden geen aantekeningen bij de T032, geen enkele reflectie. Waarom vond de behandelaar dat de meting nodig was, wat waren de bevindingen en wat is het vervolgplan? De tandarts had verdiepte pockets van 5 à 6 mm gezien voordat de status werd gemaakt. Twee maanden later was er een behoorlijk verschil te zien want er waren diepere pockets dan dat maar hier werd niks over gezegd. Daarna brak er een knobbel af en werd deze gerepareerd. Vervolgens werd er gepland om een kroon te plaatsen. Was dat wel verantwoord? Er lijkt hier geen sprake te zijn geweest van communicatie. Vond de mondhygiënist dat wel zo verstandig in deze mond en op dit element? In de paro-richtlijn staat dat je continue moet evalueren, moet nadenken en de patiënt daarin ook zal mee moeten nemen.

PPS2

PPS2 is altijd een punt van discussie. Het kan gingivitis zijn of juist parodontitis. Je gaat pas behandelen als de juiste diagnose is gesteld. Tegenwoordig werken we met een voorlopige werk-diagnose. Omdat we getraind zijn om eerst een diagnose te stellen, zag je dat bij de DPSI werd aangestuurd om eerst echt een diagnose te stellen. Maar feit is dat er heel vaak sprake is van gingivitis of geringe parodontitis en is dan zo’n uitgebreide parodontiumstatus wel nodig? Dus je kunt prima eerst een aanname maken. Als je veel plak ziet kan je bedenken dat dit gewoon de etiologische factor is en ga je dus eerst aan de slag met plakcontrole. Als mensen goed gaan poetsen, is vaak het hele probleem al opgelost. Je gaat dus eerst in op de etiologische factoren die hier waarschijnlijk van doen zijn en je doet gewoon een uitgebreide gebitsreiniging onder de M-code. Je wil deze patiënt niet pas over een half jaar terugzien. Je ging er vanuit dat het gingivitis was, je hebt de vermoedelijke etiologische factor weggenomen en dan is het verstandig om na 3 maanden te evalueren. Misschien is er dan sprake van een PPS1 maar zie je opnieuw een PPS2 en bovendien veel bloeding dan heb je reden om het nader te gaan bekijken. Dus je kunt de M-code ook standaard in eerste instantie voor PPS2 hanteren.

“Ik daag jullie uit om echt na te gaan denken waarom je de T-codes zou ingaan en waarom niet de M-codes.”, sprak Teeuw bemoedigend toe.

Ook m-codes

Miranda Belder, mondhygiënist, gaat hierop dieper de casuïstiek in en vertelt over patiënt die niet echt meewerkt met de behandeling. Meneer zijn motivatie blijkt ook niet bijzonder hoog. Ondanks het botverlies kiest ze hier om de M-codes te blijven hanteren. Dus ook als er wel sprake is van PPS3 kan je alsnog kiezen om de M-codes te blijven hanteren. Sla de voorwaardes van de paro-richtlijn er maar eens op na.

T-codes

Wanneer gebruik je dan wel echt T-codes? Dan is er sprake van een ander ziektebeeld dan flinke gingivitis. Je wilde een gezonde situatie? Dat kan niet meer dus beloof dit ook niet. De vraag verandert in: Hoe krijg je het stabiel? Dat is wel een realistische vraag. Op het moment dat je van M naar T gaat dan ga je van een relatief eenvoudige behandeling naar complexe situatie en dat vraagt een heel ander traject. Horen jouw patiënten in je T-codes hier nog thuis? Je moet bij je paro-patiënten gaan uitvissen wat er nu precies aan de hand is en hoe dat zo is gekomen.

Dat is de uitdaging in de parodontologie. Het is meer dan alleen tandsteen verwijderen en een instructie geven. Je zal letterlijk en figuurlijk dieper moeten gaan.

Gecontroleerde ‘afbouw’

Opnieuw neemt Belder ons mee een casus in. Een casus waarbij conditie van de gingiva maar niet verbetert en er helaas voor duurdere oplossingen geen financiën zijn. Er volgen extracties en mevrouw blijft maar door roken. Hierbij was er in eerste instantie met T-codes begonnen maar is er gekozen om af te stromen naar M-codes waarbij er af en toe een pocketregistratie plaatsvindt. Dit is een voorbeeld wat je gefaseerde en gecontroleerde ‘afbouw’ zou kunnen noemen.

In de T-code blijven

Vervolgens besprak ze een casus waarbij uiteindelijk chirurgie nodig bleek te zijn. De patiënt rookt fors en er was sprake van een ASA 2. Hierbij bleven toch nog behoorlijke restpockets over. Dit is een patiënt die in de T-codes bleef. Het is namelijk echt nogal behoorlijk wat werk, ook wegens de fluctuerende mondhygiëne. Bovendien moest er tandheelkundig gezien ook overlegd worden met de tandarts. Vooral de wens van de patiënt speelt hierin mee. Die wilde echt doorgaan en wilde het bijltje er niet bij neergooien.

Intrinsieke motivatie

Intrinsieke motivatie is vaak de doorslaggevende factor in de keuze of de T-codes gehanteerd blijven. Wil een patiënt er echt voor gaan of niet? Daarom is het belangrijk om hier meteen bij het eerste gesprek over te hebben. Je zet dus een stip op de horizon. Maar denk er ook aan om te bekijken of deze wens nog hetzelfde blijft in de tijd. Dit kan namelijk best wel eens veranderen.
Wijnand en Miranda sloten af met een take-home message:

‘We moeten als mondhygiënisten de NZA-tarieven gebruiken. Dat zijn maximumtarieven, je mag de tarieven altijd verlagen. Als de patiënt de stoel verlaat, moet je achter je declaratiegedrag kunnen staan. Vraag je eens af wat moreel declaratiegedrag is, klopt datgene wat je declareert met wat je hebt gedaan?’

Dr. Wijnand J. Teeuw, parodontoloog NVvP, behaalde in 2003 zijn doctoraaldiploma Biologie aan de Universiteit Utrecht met als afstudeerrichting Fundamentele Biomedische Wetenschappen (FBMW). In 2006 studeerde hij als tandarts af aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA).Van 2009 t/m 2012 volgde hij aldaar de MSc-opleiding tot parodontoloog, welke hij cum laude heeft afgerond. In 2017 promoveerde hij op de relatie tussen parodontitis en de algemene gezondheid, in het bijzonder diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Van 2015 tot 2018 was hij hoofd van de Kliniek voor Parodontologie ACTA en was hij een van de opleiders binnen de MSc-opleiding tot parodontoloog. Op dit moment is hij de drijvende kracht achter de verwijspraktijk voor parodontologie, implantologie en halitose: Vitalis Top Clinics in Alphen aan den Rijn. Daarnaast adviseert hij tandartsen en mondhygiënisten in het implementeren van parodontale zorg binnen de algemene tandartsenpraktijk.

Miranda Belder heeft haar opleiding tot mondhygiënist gevolgd van 1986-1988 aan de Stichting Opleiding Mondhygiënisten te Utrecht. Zij was daarna werkzaam in diverse algemene praktijken in het Gooi. Vanaf 1993 tot en met 2013 is zij werkzaam geweest in de Kliniek voor Parodontologie te Amsterdam. Tevens is zij vanaf 2004 werkzaam als vrijgevestigd mondhygiënist in de Groepspraktijk voor Mondhygiëne in Alphen a/d Rijn, nu samen met drie collega-mondhygiënisten. Na haar afstuderen heeft zij diverse cursussen gevolgd o.a. Parodontale diagnostiek en behandelingsplanning, Initiële parodontale behandeling (Paro A/B/C) maar ook Psychodiagnostiek voor tandheelkundig specialismen en mondziekten. Zij geeft regelmatig lezingen en workshops over parodontale nazorg, richtlijnen peri-implantitis factoren die compliance beïnvloeden en wat is je succesrate?

Verslag voor dental INFO door Lieneke Steverink – Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Wijnand Teeuw en Miranda Belder tijdens NVM congres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
tand - kapot

De mogelijkheden en beperkingen van CBCT in endodontologie

Een CBCT-scan kan veel informatie geven vóór, tijdens en na de wortelkanaalbehandeling. Deze informatie is niet beschikbaar met traditionele 2D-röntgenfoto’s. Tegelijkertijd zijn de resultaten van de behandeling vaak niet afhankelijk van de aanwezigheid van een CBCT-scan. Dr. Hagay Shemesh vertelde in zijn lezing over de indicaties van CBCT in endodontologie en het gevaar van ‘overtreatment’.

CBCT

In Nederland zijn ongeveer 90-95 endodontologen werkzaam, en velen van hen zijn (terecht) terughoudend met het indiceren en vervaardigen van een CBCT-opname. Er wordt weinig tot zelden (< 20%) een CBCT gemaakt bij een “normale” endodontische behandeling, alhoewel van tevoren nooit met zekerheid is vast te stellen of een element een afwijkende anatomie heeft.

Een verticale wortelfractuur (VRF) kán zichtbaar zijn op een CBCT of peri-apicale opname, maar dit is niet altijd de geschikte tool hiervoor. De fractuur zelf is namelijk vaak niet zichtbaar op de CBCT.
Een VRF bij een endodontisch behandeld element kan worden vermoed bij een combinatie van een diepe pocket, een fisteluitgang, een laterale laesie, en een specifiek botresorptie-patroon zichtbaar op de CBCT-opname. Het vaakst wordt VRF gezien bij premolaren in de bovenkaak en bij de mesiale radix van ondermolaren.
Bij een externe cervicale wortelresorptie kan een CBCT meestal wel extra informatie bieden.

Over-treatment

In sommige gevallen kan een beeld op een CBCT-opname leiden tot over-treatment. Een resterende apicale afwijking zichtbaar op de CBCT na een wortelkanaalbehandeling, hoeft niet altijd te duiden op een ontstekingsproces waarbij ingegrepen moet worden.
Er zijn biopten genomen van cellen uit peri-apicale afwijkingen bij endodontische behandelde elementen nadat het gebied is open gemaakt, en na onderzoek bleek het regelmatig om bindweefsel (connective tissue healing) te gaan en geen ontstekingsweefsel. Uit een onderzoek bleek dat 42% van de her-wortelkanaalbehandelingen waarbij er vooraf een peri-apicale afwijking was waargenomen met een CBCT, er geen sprake was van peri-apicaal ontstekingsweefsel en was herbehandeling niet zinvol. Op deze manier kan er sprake zijn van overtreatment, waarbij je dus goed moet nadenken wát je precies ziet op de opnames en dat een behandelbeslissing ook is gebaseerd op verder klinisch onderzoek, klachten van de patiënt en geschiedenis van het element. Behalve dat bindweefsel verward kan worden met ontstekingsweefsel, kan er ook nog sprake zijn van beamhardening van de CBCT of een streaking artefact.

Selectieve herbehandeling

Op dit moment zijn er ontwikkelingen gaande waarbij een selectieve endodontische herbehandeling wordt uitgevoerd. Hierbij wordt enkel het geïnfecteerde kanaal waar de apicale laesie zich bevindt opnieuw behandeld. Er wordt dus slechts 1 wortel of 1 kanaal herbehandeld. Dit kan het geval zijn bij molaren in de bovenkaak. Groot voordeel hierbij is dat er minder groot geopend hoeft te worden en dat er minder dentine wordt opgeofferd waardoor het element minder fragiel wordt. Het kan zelfs zonder het vervaardigen van een CBCT-opname vooraf een betrouwbare behandeling zijn. Echter zijn sommige endodontologen van mening dat er voorafgaand aan een selectieve herbehandeling áltijd een CBCT vervaardigd dient te worden om te bevestigen dat andere wortels geen periapicale laesie tonen.

Robot

Verder zijn er ontwikkelingen gaande om guided endodontics uit te laten voeren door een robot. Artifical Intelligence (AI) kan in de toekomst helpen om peri-apicale laesies en fracturen op te sporen, werklengte te bepalen en morfologie van het kanaalstelsel weer te geven. In deze toepassingen speelt CBCT een belangrijke rol.

Dr. Hagay Shemesh studeerde in 1990 af als tandarts en in 2000 als tandarts-endodontoloog. Vervolgens werd hij in 2002 tandartsdocent op ACTA. Sinds 2004 is hij werkzaam als endodontoloog in de verwijspraktijk voor tandheelkunde te Amsterdam. In 2009 promoveerde hij cum laude aan de UvA en tot 2019 was hij de coördinator van de sectie Endodontologie op ACTA. Momenteel begeleidt hij studenten, tandarts-endodontologen in opleiding en promovendi en is bezig met zijn eigen onderzoekprojecten, vaak in samenwerking met internationale universiteiten.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Dr. Hagay Shemesh, tijdens het NVvE lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Jaarcongres Ivoren Kruis: JAARCONGRES IVOREN KRUIS 2024 - 10 jaar Gewoon GaafJAAR GEWOON GAAF

Jaarcongres Ivoren Kruis: Jaarcongres Ivoren Kruis 2024 – 10 jaar Gewoon Gaaf

Op zaterdag 20 april 2024 vond het Jaarcongres van het Ivoren Kruis plaats, met als centraal thema de 10-jarige viering van Gewoon Gaaf, een cariëspreventiemethode. Het congres, gehouden in de Juliana Congreszaal van de Jaarbeurs Utrecht, bood een uitgebreid programma met diverse sprekers die belangrijke inzichten deelden over mondgezondheid en preventie. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste gebeurtenissen en presentaties tijdens het congres.

Uitreiking Carl Witthaus medailles

Tijdens het congres werden verschillende Carl Witthaus medailles uitgereikt ter erkenning van bijzondere verdiensten. Thèron Vellema ontving een medaille voor zijn initiatief om een studentencommissie op te zetten binnen het Ivoren Kruis, waardoor de missie van de organisatie ook door studenten wordt gedeeld en uitgedragen. Daarnaast werden ook de grondleggers van de Gewoon Gaaf methode, Jette en Mauri Erik Christina Christiansen, Erik Vermaire en Mariëlle Nap, geëerd met deze prestigieuze medaille.

Jaap Seidell: Voeding en mondgezondheid

Jaap Seidell’s voordracht bood een diepgaand inzicht in de verstrengelde relatie tussen voeding, mondgezondheid en de algemene gezondheid. Naast het belang van het vermijden van suikers en zuren, benadrukte Seidell het essentiële karakter van voedingsstoffen zoals calcium, vezels en eiwitten.

Hij illustreerde hoe een gebalanceerd dieet niet alleen de mondgezondheid bevordert, maar ook een positieve invloed heeft op het lichaam als geheel.

Bovendien bracht Seidell de verbanden aan het licht tussen mondgezondheid en chronische welvaartsziekten, zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Zijn betoog reikte verder dan alleen tanden en kiezen. Door de mond te zien als een integraal onderdeel van de spijsvertering benadrukte hij hoe een gezonde mond bijdraagt aan een gezond lichaam.

Seidell’s presentatie diende als een wake-up call, waarbij hij onderstreepte dat de zorg voor onze mond niet alleen gaat om het behoud van een stralende glimlach, maar ook om het bevorderen van een goede algehele gezondheid.

Jette Christiansen: History and principles of the Nexø Method. Denmark today

Jette Christiansen, de grondlegger van Gewoon Gaaf, deelde in haar keynote speech met ons de geschiedenis en principes van de Nexø-methode, waarop Gewoon Gaaf is gebaseerd. Jette Christiansen schetste niet alleen de geschiedenis en principes van de Nexø-methode, maar presenteerde ook haar inzichten over hoe deze methode in Nederland is geïmplementeerd en geëvalueerd.

Christiansen illustreerde op inspirerende wijze hoe de principes van individuele preventie voor kinderen van 0-18 jaar (later werd dat 0-21 jaar) met succes werden toegepast in Nexø, Denemarken. Ze benadrukte het belang van een gedegen risico-inschatting als fundament voor effectieve preventieprogramma’s.

Uitreiking PreventiePrijs 2024

Tijdens het Jaarcongres van het Ivoren Kruis werd ook de langverwachte PreventiePrijs 2024 uitgereikt, een bekroning voor innovatieve en effectieve initiatieven op het gebied van mondgezondheid.

De spanning steeg toen de winnaars werden aangekondigd:

1e plaats: “Geef een glimlach door”

Een hartverwarmend initiatief van Lisette van der Harst en Saskia den Hartog van Smiles World in Vianen. Hun toewijding aan educatie en voorlichting, met de focus op sociale impact, maakte indruk op de jury en verdiende volgens hen de eerste plaats.

2e plaats: “Wees gek op je bek!”

Christine Van Meir van Tandartspraktijk Brecht, België, werd beloond met de tweede plaats voor haar directe en motiverende benadering van mondgezondheid. Haar initiatief inspireerden patiënten om actief betrokken te raken bij hun eigen preventie.

3e plaats: “Dental Coach”

Lodewijk Gründemann en Melle Vroom van Parodontologie Praktijk Friesland in Goutum werden bekroond met de derde plaats voor hun innovatieve coachingprogramma met focus op het begeleiden van patiënten, met name op het gebied van parodontale gezondheid.

Deze prijzen zijn niet alleen een erkenning van de inspanningen van deze gewaardeerde professionals, maar ook een stimulans voor verdere vooruitgang en innovatie binnen de mondzorggemeenschap. Hun toewijding aan preventie zal ongetwijfeld een blijvende impact hebben op de mondgezondheid van velen.

Pauline Dekker: Gewoon Gaaf en motiverende gespreksvoering kunnen niet zonder elkaar!

Pauline Dekker, bekend als longarts en actief in rookpreventie, verzorgde een levendige presentatie over motiverende gespreksvoering in relatie tot mondgezondheid. Met humoristische rollenspellen en praktische voorbeelden benadrukte ze het belang van empathie en samenwerking bij het motiveren van patiënten. Verschillende communicatiestijlen kwamen aan bod. Ook behandelde ze de schadelijke effecten van roken op mondgezondheid en onderstreepte ze het belang van rookpreventie binnen de mondzorg. Dekkers presentatie bood waardevolle inzichten en handvatten voor effectieve communicatie met patiënten, waarmee bijgedragen kan worden aan een betere mondgezondheid voor iedereen.

Jaarcongres Ivoren Kruis: AARCONGRES IVOREN KRUIS 2024 - 10 jaar Gewoon GaafJAAR GEWOON GAAF

Lina Jasulaityte: Hoe pas je Gewoon Gaaf toe bij kinderen met gecaviteerde cariëslaesies?

Lina, een ervaren kindertandarts en prominent lid van het Ivoren Kruis, deelde tijdens het congres waardevolle inzichten in de aanpak van cariës bij jonge kinderen. Recentelijk keerde ze terug van een succesvolle cursus Gewoon Gaaf op Bonaire.

In haar presentatie benadrukte Lina het belang van een gestructureerde aanpak bij het behandelen van kinderen met uitgebreide cariëslaesies. Ze vergeleek deze aanpak met een onderzoeksmethode à la CSI, waarbij eerst de oorzaak van de mondproblemen wordt onderzocht voordat de behandeling wordt gestart. Hierbij kwamen methoden zoals NOCTP (Non-Operative Caries Treatment Protocol) en de KIMO-richtlijn voor jeugdigen van cariës aan bod. Ook besprak zij de veelbelovende resultaten van programma’s zoals GigaGaaf en Gezonde Peutermonden.

Lees ook: Gewoon gaaf & NRCT – maximaal communicatief, minimaal invasief

Arie Hoeksema: Gewoon Grijs Gezond

Arie Hoeksema deelde tijdens het congres zijn uitgebreide ervaring in de tandheelkundige zorg voor kwetsbare ouderen. Sinds 1991 richt hij zich op het verlenen van tandheelkundige zorg aan psychogeriatrische en somatische patiënten in verpleeghuizen.

Hoeksema benadrukte het belang van aandacht voor mobiliteitsproblemen bij ouderen, waardoor ze minder gemakkelijk de tandarts kunnen bezoeken. Hij wees erop dat nazorg essentieel is voor deze groep patiënten en dat tandartsen bij moeite met eten niet alleen aan slikproblemen moeten denken.

In zijn presentatie besprak Hoeksema ook het Mondzorgprotocol Kwetsbaar, een Gronings model dat specifiek is ontworpen voor de mondzorg bij ouderen met vergeetachtigheid of dementie. Hij benadrukte het belang van communicatie met de partner of mantelzorger van de patiënt en het vaststellen van schriftelijke instructies voor thuiszorg. Ook onderstreepte hij de noodzaak van dit protocol binnen de Wet Langdurige Zorg (WLZ), waarbij de mondzorg voor kwetsbare ouderen centraal staat.

Tijdens de pauze en lunch kon een bezoek worden gebracht aan de partners van het Ivoren Kruis en neven-organisaties.

Verslag door Sanae el Moussaoui, namens het Ivoren Kruis.

ivoren kruis

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Heeft de behandeling van apneu invloed op cardiovasculaire risico’s

Heeft de behandeling van apneu invloed op cardiovasculaire risico’s?

Slaapapneu zorgt voor minder zuurstof in het bloed (=hypoxie) waardoor vasoconstrictie en oxidatieve stress ontstaat. Op zijn beurt geeft dit een verhoging van de hartslag en bloeddruk, met uiteindelijk cardiovasculaire problematiek zoals hypertensie, aritmie en cardiovasculaire ziekten. Er bestaat een associatie tussen cardiovasculaire problematiek enerzijds, en OSA en metabole ziekten zoals obesitas en diabetes anderzijds.

De vraag die Julia Uniken Venema tijdens haar lezing behandelde is: is er een reductie van cardiovasculaire problematiek, nadat OSA-patiënten worden behandeld voor hun apneu?
Haar onderzoek is gehonoreerd met de NVTS Research Grant.

Voordelen CPAP-therapie en MRA-therapie

Wanneer wordt gekeken naar CPAP-therapie, zorgt dit voor veel bijkomende voordelen: het reduceert cardiovasculair risico door bloeddruk verlaging, het zorgt voor een vermindering van fluctuaties in de bloeddruk, een vermindering van ontsteking en arteriële stijfheid, en het zorgt voor verbeteringen van endotheel functie en van de vetbalans. Daarnaast is er in een grote studie een lager risico op hartaanvallen gevonden, al was deze niet significant verschillend.

Ook werd MRA-therapie onderzocht waarbij is gevonden dat deze therapie het cardiovasculair risico reduceert door een bloeddrukverlaging. Dit was vergelijkbaar met de CPAP. Daarnaast vermindert het de insuline resistentie en arteriële stijfheid.

Zowel de diastolische bloeddruk als de diastolische bloeddruk bleek vergelijkbaar te zijn tussen de CPAP-therapie en MRA-therapie.

Onderzoek

Haar eigen onderzoek includeerde Uniken Venema OSA-patiënten met een AHI tussen de 15-30. Deze mensen werden at random verdeeld tussen MRA-therapie en CPAP-therapie. Exclusiecriteria waren cardiovasculaire problematiek en endocriene dysfunctie.

In totaal zijn er 24 MRA en 30 CPAP patiënten geïncludeerd. De resultaten laten zien dat er geen significante verschillen zijn tussen de CPAP en MRA-groepen. Verder laten de resultaten zien, dat de daling van de AHI veel groter was bij de CPAP-groep dan bij de MRA-groep. Ook de zuurstofsaturatie was hoger in de CPAP-groep. Met betrekking tot de waarden voor cholesterol, was er geen verschil in baseline. Hoewel er een relatief korte follow-up was (1 jaar) ten opzichte van andere artikelen (minimaal 2 jaar), bleken er wel significante verschillen te zijn gevonden. Belangrijk om te vermelden is dat in de andere onderzoeken, naarmate de tijd verstreek, er grotere verschillen te zien zijn. Dit geeft de suggestie, dat als er tijdens dit onderzoek patiënten langer werden vervolgd, er mogelijk grotere verschillen gevonden zouden zijn.

De conclusie: behandeling van matig slaapanpeu met MRA of CPAP-therapie heeft geen grote invloed op cardiovasculaire risicofactoren.

Julia Uniken Venema studeerde tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Sinds 2017 is zij werkzaam als algemeen practicus in verschillende praktijken. Daarnaast is zij in 2017 een promotietraject binnen de slaapgeneeskunde gestart. Hiervoor is Julia actief op verschillende locaties, waaronder het ACTA en het OLVG te Amsterdam en het UMCG te Groningen. Daarnaast heeft zij tijdens het promotietraject de differentiatie tot Tandheelkundige Slaapgeneeskunde behaald. Op dit moment is Julia ook werkzaam als tandarts bij Cleyburch tandartsen te Noordwijk en is zij onderdeel van het OSAS-team in het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen. Op 5 juli zal Julia haar proefschrift getiteld “Oral appliances in sleep apnea management, outcomes and treatment prediction” verdedigen aan de Universiteit van Amsterdam.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van drs. Julia Uniken Venema, tandarts, tijdens het NVTS-slaapcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Tanderosie: de laatste inzichten

Tanderosie: de laatste inzichten

Verslag van de lezing van prof. Daniela Rios tijdens het IAPD-congres over tanderosie. Zij kwam met een dogma-shift: Nieuw onderzoek geeft aan dat er geen wachttijd nodig is voor poetsen na eten van iets zuurs. Ook vertelde zij over prevalentie van erosie in het melkgebit.

Gebitsslijtage kan ontstaan door:

– Attritie: tand-tand contact, bruxisme

– Abrasie: mechanische slijtage door externe factoren, anders dan voedsel

– Erosie: door chemische invloeden, kritisch pH-waarde < 4.5

Lifestyle

Wanneer er sprake is van een hoge prevalentie van erosie in het melkgebit, dan heeft dat een voorspellende waarde voor erosie in het blijvende gebit. De kans op erosie in het blijvende gebit is dan zelfs 4x zo hoog! Het is daarom belangrijk om als mondzorgverlener niet enkel op het gebit van kinderen te focussen, maar óók te kijken naar het kind zelf en zijn of haar lifestyle.

Gedrag en fluoride

Erosie enkel in het kindergebit hoeft niet aangepakt te worden, maar het gedrag dus wel! Zodra er ook blijvende elementen aanwezig zijn, dan is het raadzaam om naast educatie ook een fluoridespoeling of toothmousse toe te passen. Een voorbeeld hiervan kan zijn Polyvalent Metal fluoride (Elmex paarse spray, legt een fysieke barrière op de tand). Of het vervaardigen van een GIC-laag, welke het omliggende glazuur beschermt tegen erosie – mits er geen andere fysieke uitdagingen zijn.

Een gouden tip kan zijn, om zure frisdranken tijdens de maaltijd te nuttigen. De zuuraanval is namelijk minder agressief wanneer direct erna calcium, olie en ijzer wordt genuttigd.

Pathologische erosie

De mate van erosie wereldwijd in de blijvende dentitie is 30%. Wanneer wordt slijtage door erosie van het gebit als problematisch aangemerkt, en wanneer is het een proces van normale dental ageing? Met andere woorden; wanneer wordt veroudering een ziekte/probleem?
Er treedt op:

  • Pijn
  • Functieverlies
  • Esthetische beperking.

Erosieve tandslijtage wordt pas als pathologisch aangemerkt, wanneer er sprake is van versnelde slijtage en de slijtage niet passend is bij de leeftijd van de patiënt. Het is dan zaak de slijtage te vertragen, samen met de patiënt. Dit is lastig omdat patiënten vaak (nog) niet bewust zijn van erosie. Omdat je op bijvoorbeeld social media het probleem niet ziet, wordt er aan voorbij gegaan.
Het is daarom belangrijk dat er meer educatie hierover wordt gegeven, aan zowel patiënten als aan professionals. Want rehabilitatie van (ernstige) erosie is complex, prijzig en niet de oplossing.

Focus op het gedrag van de patiënt, en ga samen op zoek naar de erosieve oorzaken in zijn voeding en gedrag.

Zachtere glazuurlaag

Het is belangrijk te beseffen dat er bij erosie amper tot geen biofilm aanwezig is, maar wel een erosieve laag. Hierdoor ontstaat een zachtere glazuurlaag, welke niet bestand is tegen mechanische krachten, zoals bij attritie (tand-tand contact) of abrasie (harde tandenborstel).
Een laag plaque vormt zelfs een fysieke barrière tegen de zure pH uit onder andere frisdrank. Het zuur zorgt er weer voor dat de bacteriën in plaque iets minder schadelijk kunnen zijn in termen van cariës. Het moet gebalanceerd zijn.
Het verschil tussen erosie door inname van zuur voedsel, en erosie door maagzuur (reflux, boulimia), is het klinische beeld. Bij reflux en boulimia zijn met name de palatinale vlakken van het bovenfront aangedaan.

Dogma-shift?

Tot voor kort werd gedacht dat na het eten van iets zuurs, er een bepaalde tijd gewacht moest worden met tanden poetsen om de zachtere glazuurlaag de kans te geven om te remineraliseren. Deze hypothese werd in 2016 opnieuw onderzocht, bij patiënten uit de restauratieve klinieken aan Kings College London Dental Institute. Het onderzoek bestond uit een groep van 300 deelnemers met voedsel-gerelaterde erosieve slijtage, en een leeftijd-gematched controle groep.

Uit dit onderzoek kwam als resultaat naar voren dat poetsen binnen 10 minuten na het nuttigen van zuur eten, geen effect op toename van de erosie heeft. Hiermee wordt het universele advies om te wachten met tandenpoetsen ná het nuttigen van iets zuurs, niet onderbouwd. Het artikel adviseert verder onderzoek naar het effect van direct poetsen na een zuuraanval, op erosie.

Daniela Rios is Associate Professor van het Department of Pediatric Dentistry, Orthodontics and Public Health, Bauru School of Dentistry, University of São Paulo.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Prof. Daniela Rios, tijdens het IAPD-congres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z

Frontrestauratie: welke materialen en opties?

In de restauratieve tandheelkunde proberen we de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. Dit doen we door de natuurlijke weefsels te vervangen door ‘inferieure materialen’, en daar zijn we in de loop van de tijd steeds handiger en beter in geworden. Maar de natuur vervangen kunnen we natuurlijk niet. Het is daarom ook belangrijk te beseffen waar en wanneer je wel moet behandelen en vooral ook wanneer niet. In zijn lezing ging Paul de Kok in op welke restauraties, materialen en behandelopties in het front beschikbaar zijn en wat hun voor- en nadelen zijn. Een samenvatting van de lezing van Front.

Weefselbesparing

In gave elementen kunnen gaatjes komen, gaatjes worden vullingen, vullingen worden vervangen door inlay/ onlays, een kroon volgt, welke resulteert in een endo en uiteindelijk volgt de extractie. De zogenaamde ‘cycle of death’ van tanden en kiezen. Met al onze ingrepen brengen we de tanden en kiezen steeds dichter bij de afgrond. Belangrijkste doel is dan ook om zo hoog mogelijk in de cyclus te blijven. Weefselbesparing is daarom essentieel.

Een aantal factoren zijn van invloed op weefselbesparing

Type restauratie

Ten eerste is het type restauratie van invloed. Met een kroonpreparatie is sprake van 70% weefselverlies, terwijl bij facings sprake is van slechts 25 % verlies van weefsel is. Ook bij inlays en onlays wordt minder gezond weefsel weggenomen. Kronen hebben daarom een zeer gelimiteerde indicatie. De indicatie is beperkt tot de vervanging van een oude kroon, of in geval van pijlerelementen voor een brug. In de meeste andere gevallen gaat de voorkeur uit naar een minder invasieve opties zoals facings of inlays/ onlays.

Materiaal

Ten tweede is ook het materiaal van invloed op de hoeveelheid materiaal wat moet worden afgenomen. Lithiumdisilicaat is een veel toegepast materiaal, de fractuursterkte neemt exponentieel toe met de dikte van het materiaal. Maar keramiek is dus super kwetsbaar als het heel dun is. Daarom is het nodig om een minimale dikte af te nemen. Daarnaast is het nodig om bij indirecte restauraties ondersnijdingen te voorkomen. En hebben gefreesde restauratie beperkingen door de dikte van de frees. Resultaat is dat je vaak meer moet afnemen dan je oorspronkelijk zou willen. Bij weefselbesparend denk je dus eerder aan composiet. De fractuursterkte van composiet op dentine en glazuur is ook bij geringe dikte nog redelijk hoog. Composiet kan dus meer voorspelbaar in een dunnere laag worden aangebracht.

Verschillende behandelopties

Tenslotte zijn de verschillende behandelopties van invloed op de afname van weefsel. Naast composiet, porseleinen facings, kronen zijn extern vitaal bleken en orthodontie natuurlijk ook nog behandelopties om zo weefselbesparend mogelijk te werken.
Weefselbesparing: van hoog naar laag:
Extern vitaal bleken –  orthodontie – composiet – facing – kroon

Extern vitaal bleken

Extern bleken kan een fraaie weefselbesparende optie zijn voorafgaand aan of in plaats van een restauratief plan. Volgens de Europese richtlijnen mogen alleen tandartsen 16 % carbamide peroxide gebruiken. Dit kan in office, bij de tandarts in de praktijk of at home met behulp van bleekmallen. Beide methoden zijn effectief en veilig, hebben vergelijkbare resultaten en vergelijkbare nabezwaren. Om tot een vergelijkbaar resultaat te komen als de ‘at home’ optie is de  ‘in office’ optie dan vaak wel meerdere keren uitgevoerd. Een enkele sessie bleken in de praktijk is minder effectief dan 3 weken thuisbleken. Uit onderzoek is gebleken dat na 42 maanden een stabiel resultaat te behalen is met 4 weken lang dagelijks 90 minuten met 16% Carbamide Peroxide. Verder is uit onderzoek gebleken dat de combinatie van in office en at home optie geen meerwaarde heeft en ook de extra toepassing van de lamp resulteert niet in een beter eindresultaat. Producten die door Paul veel worden toegepast zijn Clevercool en Opalescence.

Composiet

Composiet is één van de mogelijkheden voor een frontrestauratie. Het grote voordeel van composiet is dat je je kan beperken tot het ontstane defect. Natuurlijk behoren composietfacings ook tot de mogelijkheden bij frontrestauraties. Maar de kracht in composiet zit toch vooral in de partiële behadeling, waarbij het niet nodig is verder weefsel te verwijderen.

Natural layering techniek

Bij een hoekopbouw in het front is de natural layering techniek een fraaie methode, waarbij de verschillende natuurlijke lagen van de tand worden nagebootst.
• Palatinaal wordt een schildje transparant composiet aangebracht ter vervanging van het glazuur.
• Met behulp van iets meer opake composiet wordt vervolgens de dentinelaag aangebracht
• Daarbij wordende mamelons zoveel mogelijk vorm gegeven.
• Bij de incisale rand kunnen wat opale effecten worden aangebracht.
• Het geheel wordt weer bedekt met een transparante glazuurlaag.
• Tenslotte wordt de restauratie afgewerkt en de juiste vormgeving aangebracht en op hoogglans gepolijst.

Eigenschappen composiet

Uit enkele onderzoeken komt naar voren dat de survival percentages van frontrestauraties tussen de 76% en 80% ligt, terwijl het jaarlijks falen in deze onder zoeken op 0-4% en 4,9% ligt. Bij non-vitale elementen ligt dit jaarlijks falen zelf op 9,8%. Bij een vergelijkend onderzoek naar de survival van composiet versus kronen, bleek de survival gelijk, maar was wel significant meer onderhoud nodig bij composietrestauratie in vergelijking bij volledige kronen. Bij composiet is sneller sprake van chipping, op zich is dat niet heel erg, want composiet is ook weer makkelijk te herstellen.

Verder bleek uit onderzoek van Gresnigt et al, waarbij ze composietfacings vergeleken met porseleinen facings dat composiet in verloop van tijd poreuzer wordt en dat composiet zich op termijn anders gedraagt dan porselein. Het composiet wordt doffer en mist de meer natuurlijke glans van porselein. Een andere eigenschap van composiet is dat het verkleurt in de loop van de jaren, na een jaar of 3 kan dit toch zichtbaar zijn. In esthetisch opzicht heeft composiet dus andere eigenschappen dan porselein. Het is ook geen waardeoordeel over composiet, maar er is wel een duidelijk verschil. Hierin ligt ook de kracht van porselein. Porselein blijft veel langer mooi.

Porseleinen facing

Casus verkleurde composietfacing

In deze casus werd een verkleurde composietfacing, waarvan de vormgeving matig was vervangen voor een porseleinen facing. Voorafgaand aan de preparatie werd een geringe gingivectomie uitgevoerd. Bij de preparatie werd gebruik gemaakt van een ‘depth cutter’ boortje om zo minimaal invasief mogelijk een gelijkmatige dikte te prepareren. Bij het prepareren is het belangrijk om de zenith van het element te volgen. Verder is het van belang om de preparatie van mesiaal naar distaal niet rond te laten lopen maar meer in een hoek, oftewel een elleboog vorm.

Het cementeren van facings wordt onder cofferdam gedaan. Alleen door een goede en sterke hechting is het mogelijk om een facing zo dun te kunnen uitwerken. In het front zijn veldspaat keramiek en lithiumdisilicaat veel gebruikte materialen. Met beide materialen is hoogwaardige hechting mogelijk en kan een fraai esthetisch kunstwerk het eindresultaat zijn. Dit kunstwerk in de mond is het resultaat van teamwork, waarbij tandartsen niets zouden zijn zonder een goede samenwerking met een tandtechnicus. Zij maken het kunstwerk en in eerste instantie het design. In tegenstelling tot vroeger is er  tegenwoordig gelukkig een gelijkwaardige relatie tussen tandarts en tandtechnicus. En worden deze tandheelkundige hoogstandjes als een team effort beschouwt.

Dunne weefselbesparende facing

Maar… is zo’n zeer dunne weefselbesparende facings wel sterk genoeg? Uit een systematische review komt naar voren dat de survival van porseleinen facings 94% is na 9 jaar. Meest voorkomende problemen zijn chipping en fracturen. Een ander 10-jarig prospectieve klinische studie kwam met succespercentages van 64% na 10 jaar. Ook hier waren de voornaamste problemen: chipping, fracturen en daarnaast werd randlekkage genoemd. Om chipping en fracturen te voorkomen kan een andere manier van opbakken uitkomst bieden. Vaak is het opbakporselein zwak, maar esthetisch wel fraaier. Een optie is dan om Lithiumdisilicaat als onderstructuur te gebruiken en het esthetisch fraaiere opbakporselein alleen in een buccaal venster toe te passen. Optimale adhesieve bevestiging is dan nog steeds wel mogelijk met het lithiumdisilicaat. Resultaten van deze techniek lijken gunstig, survival na zes jaar zijn zeer hoog.

Duidelijk is in ieder geval dat de hechting een belangrijke voorwaarde is voor een hoge overleving. Een losliggende facing breekt al bij 500N, terwijl deze bij een goede hechting  pas bij 1000 N fractureert. Bij een goede hechting zijn porseleinen facings ijzersterk, en kunnen ook bij bruxisten een prima behandeloptie zijn.

Zirconia kroon

Casus grijs verkleurde voortand

Patiënt stoort zich aan een voortand, deze was al eerder voorzien van een porseleinen facing, maar is toch weer grijs verkleurd. De tand is in het verleden endodontisch behandeld. Waarom is het element toch weer grijs geworden na plaatsen van facings, wat te doen?

Intern bleken

Intern bleken lijkt hier technisch de beste oplossing. Maar wat is de garantie van succes op intern bleken, waarbij vooral de kans op relaps groot is? Is het vervangen van de restauratie dan wellicht een goede optie? Nadeel is dat de stomp bij deze optie nog steeds donker blijft. Toch is in deze casus gekozen voor het vervangen van de restauratie, In dit geval is gekozen voor een kroon, omdat daarmee meer garantie op succes te bieden is dan met een facing. In deze casus is het belangrijk de donkere stomp te maskeren met een meer opake restauratie. Wel moet hierbij rekening worden gehouden met een mogelijk ‘umbrella’ effect, waarbij de opake kroon de donkere stomp wel maskeert, maar dat de opake kroon kunnen bijdragen aan een wat meer grijzere gingiva rondom de kroon. Meer translucente kronen en stompen zijn belangrijke factoren om het ‘umbrella’ effect te voorkomen.

Lithiumdisilicaat en zirconia

Met lithiumdisilicaat zijn verschillende opties qua opaciteit. Daarbij geldt, hoe lichter de stomp, hoe meer translucent de facing kan zijn en des te fraaier het esthetisch resultaat. Zirconia was oorspronkelijk een behoorlijk opaak materiaal. Zirconia heeft zich de laatste jaren wel verder ontwikkelt, er zijn nu meer mogelijkheden qua translucentie. Daarbij geldt wel dat hoe translucenter het zirconia is, des te zwakker het materiaal (van 1200 tot 800 MPa). Bovendien zijn tegenwoordig blokken zirconia verkrijgbaar met meerdere transparanties, lopend van transparant incisaal glazuur naar meer opaak dentine cervicaal. Dat betekent ook dat het blok verschillende breuksterktes heeft, waarbij het translucente deel dus een stuk zwakker is dan het opake deel. Adequate hechting aan Zirconia is niet mogelijk. Zirconia haalt zijn retentie dan ook voornamelijk uit macroretentie.
In de casus van de verkleurde stomp kan een zirconia kroon een goede oplossing zijn.

Fontrestauraties

Zo heeft elke frontrestauratie (kroon, porseleinen facing, composiet en bleken) zijn eigen voor en nadelen (zie onderstaand tabel ). Het is vooral belangrijk dat je alle opties kan aanbieden aan je patiënt en open met ze kan bespreken, zodat de patiënt zelf ,goed geïnformeerd, een keuze kan maken.

  • Kroon
  • Esthetisch resultaat
  • Duurzaamheid
  • Weefselbesparing
  • Kosten
  • Kroon
  • +++
  • +++
  • –
  • –
  • Porseleinen facing
  • +++
  • +++
  • +
  • –
  • Composiet
  • ++
  • +/-
  • ++
  • +
  • Bleken
  • +
  • +/-
  • +++
  • ++

Ethiek en esthetiek

In deze tijd waarin social media steeds meer het schoonheidsbeeld bepalen en waar iedereen gewend is zichzelf in beeld te brengen met een selfie,  worden mensen zelf ook steeds zelf ook veel kritischer. Mensen denken steeds meer dat esthetiek maakbaar is geworden, dit schept irreële verwachtingen en wensen. In de tandheelkundige professie en vooral ook met betrekking tot frontrestauraties wordt het psychosociale aspect steeds belangrijker. Daarnaast speelt de ethiek ook een zeer belangrijke rol, ethiek en esthetiek zou je samen moeten voegen. Voor jezelf en ook om de patiënt te beschermen. Het blijft onze zorgtaak om alleen waar nodig te behandelen en om te voorkomen dat patiënten onnodig in de restauratieve cyclus belanden.

Dr. Paul de Kok studeerde tandheelkunde op ACTA en is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is hij als onderzoeker gepromoveerd en verbonden aan de afdeling materiaalkunde van ACTA en was hij de afgelopen jaren universitair docent indirecte restauratieve tandheelkunde. Dr. De Kok heeft meerdere internationale en Nederlandse publicaties op zijn naam staan, is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en reviewer voor de Journal of Prosthetic Dentistry. Hij is actief lid van meerdere wetenschappelijke verenigingen en hij geeft nationaal en internationaal regelmatig lezingen op zijn vakgebied.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het congres Front van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Parodontitis en stress

Parodontitis en stress: hoe vertel je je patiënt hierover?

Parodontitis en stressklachten: dat er een relatie tussen die twee is, merk je in de praktijk.. Maar hoe vertel je je patiënt met een goed onderbouwd verhaal dat jij denkt dat er een relatie is tussen deze twee? Verslag van de lezing van drs. Merel Veen-Backhuijs, voormalig huisarts en coach stress en veerkracht, tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.

Merel Veen-Backhuijs is zelf huisarts geweest. Ze moest hiermee helaas stoppen vanwege fysieke beperkingen. Zij vindt omgang met mensen erg leuk en is daarom een cursus tot coach gaan volgen en merkte dat dit een perfecte combinatie is.

Autonome stressreactie

En nu is de hersenpan wel rustig maar het lijf blijft doorgaan in de stressreactie. Het lijft zegt namelijk iets anders en is van alles aan het doen en dat is precies de autonome stressreactie. Dit is wat bij parodontitispatiënten ook gebeurt. Het zijn mensen die ook druk zijn, die moeten verhuizen, waarbij bekenden overlijden. Die patiënt doet zijn mond bij jou in de stoel open en je denkt: “Wat is hier gebeurd?”

Chronische stress

Als we het over stress bij de paropatiënt hebben dan hebben we het over chronische stress. Als je actief wordt gaat je lijf van alles doen om energie te krijgen. Zo stijgt je hartslag. Je brein is gefocust,  de emoties stijgen onder druk. Op het einde van de dag vlieg je wat sneller uit de bocht. Je valt terug op je eigen routines. Ook de bloedsuiker gaat omhoog. Bij pauzes gaat je hartslag weer wat omlaag.  Slaap is de belangrijkste vorm van herstel. Dan gaat je brein over op overwegen, iets van een andere kant bekijken. Het bekende nachtje slapen zodat je de volgende dag je besluit hebt genomen. Je lijf raakt afvalstoffen kwijt. Ook het immuunsysteem krijgt de kans om goed zijn werk te doen.

Burn-out

Je kunt heel veel leuke dingen doen maar uiteindelijk toch in een burn-out belanden. Terwijl we stress vaak op negatieve dingen schuiven. Maar heel hard werken, werk dat je leuk vindt, kan je cognitief toch overbelasten. Ook sporters kunnen overbelast en overtraind raken, maar dan vaak lijfelijk. Maar dus ook studenten die lekker veel feesten en veel vrienden hebben kunnen in een burn-out raken.

Hersenstam en limbisch systeem

Je reptielenbrein, je hersenstam ligt onderin je achterhoofd. Dit hersendeel is er voor levensondersteunende functies zoals honger, dorst, het bijsturen van de hartslag, bloeddruk en de ademhaling. Die zorgt ervoor dat we in leven blijven. Het limbisch systeem heeft ingewikkeldere taken zoals emoties, motivatie en genot. Daar zit ook het impulsieve in. Zoals: “Ik ruik appeltaart, ik wil nu appeltaart!” In de prefrontale cortex zitten de meest ingewikkelde taken zodat we ons werk kunnen doen, zodat we overzicht hebben en kunnen plannen. Maar hij remt ook. We noemen dit ook wel je CEO (de eigenaar van een bedrijf).

Vanuit de hersenen kan een trigger komen en het sympathisch systeem kan aangaan. Dat is één kant van het stresssysteem, het autonoom zenuwstelsel. Dus de hartslag neemt toe, je wordt actiever. De bijnier produceert adrenaline en noradrenaline waardoor je direct in actie komt. De andere poot is de HPA-as die uiteindelijk zorgt dat er energie vrij komt om iets wat je aan het doen bent vol te kunnen houden.

Rust en ontspanning

Op het einde van de dag is je CEO even van zijn plek en dat belemmert dus de remfunctie. Daarom moet er een bepaalde hoeveelheid rust en ontspanning zijn om de CEO weer op zijn plek te krijgen. Meer inspanning heeft meer ontspanning nodig. Wat als je je wel inspant maar geen extra herstel pakt? Op dat moment ga je richting de chronische stress. Dus denk eraan om extra herstel in te plannen.

Wat gebeurt er bij chronische stress?

Bij chronische stress gaat het immuunsysteem werken en de CEO werkt eigenlijk minimaal. De noradrenaline en adrenaline zorgen voor vasoconstrictie. Dat gebeurt lokaal waardoor er in de mond minder doorbloeding is en dus minder kans op genezing. Er ontstaat meer bacteriële groei waardoor een chronische ontsteking ontstaat die maar niet wil genezen.

Vaak gaat door de stress bij afwezigheid van die CEO de mondhygiëne achteruit, verslechtert de slaap, wordt er meer gerookt, meer alcohol gedronken en meer gesnoept. De CEO is niet even koffie halen maar heeft een sabbatical.

Herkennen van stress

Hoe kun je stress nou herkennen? Hoe kun je hier naar vragen? Vergeet niet te vragen naar leuke dingen. Waar komt de belasting vandaan en staat daar nog iets tegenover? Denk er ook aan om te vragen naar kinderen en naar mantelzorgen. Vraag naar het energieniveau: “Ben je vermoeider dan normaal? Heb je het idee dat je batterij op is? Heb je tegenzin? Heb je minder zin in de dingen die je normaal wel leuk vindt? Ben je gespannen, onrustig, opgefokt, gevoel dat je continue aanstaat? Heb je onrust in je? Ben je somberder dan anders? Maak je je druk? Kan je niet meer loslaten? Kan je niet meer relativeren? Zie je meer beren op de weg? Kan je je slechter concentreren? Weet je niet meer wat je als eerste moet doen en dan als tweede? Vergeet je vaak waar je sleutels liggen, de lamp uit te doen enz? Zijn deze klachten begonnen toen je overbelast raakte?”. Dit zijn allemaal vragen om er achter te komen of iemand stress ervaart maar het zelf geen stress noemt.

Aanpakken stress

Is er sprake van chronische stress dan kan je vragen of jouw patiënt behoefte heeft aan ondersteuning en verwijzen naar de huisarts. Mensen die last hebben van stress gaan echt niet beter hun best doen op tandenpoetsen, stoppen met roken of gezonder eten. Dus de eerste stap is om de stress aan te pakken.

Drs. Merel Veen-Backhuijs werkte een aantal jaren als huisarts. Vanwege fysieke beperkingen moest zij het roer omgooien en is zij zich op training en coaching gaan richten. Na het volgen van een aantal coachopleidingen startte zij haar eigen coachpraktijk en werd zij docent bij CSR Centrum, een expertisecentrum op het gebied van stress en veerkracht.

 Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Merel Veen-Backhuijs tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z