Voor een mooi gebit is symmetrie en harmonie van stralende tanden en roze tandvlees belangrijk. Tandvlees vormt de omlijsting van een gebitselement. Om een optimale ‘roze’ esthetiek in het front te krijgen is het tandvlees daarom een kritische factor en soms kan het een beperking vormen om restauratief succes te behalen. Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden.

Schoonheid

In een tijd waar de hele dag door selfies worden gemaakt, worden we constant geconfronteerd met imperfecties. De zeven pluspunten voor schoonheid zijn;

• Donker haar en lichte ogen
• Licht haar en donkere ogen
• Moedervlek op de bovenlip
• Lange, gekrulde wimpers
• Amandelvormige ogen
• Sproetjes
• Kuiltjes in de wangen

Aan dit lijstje ontbreekt vanuit tandheelkundig perspectief iets belangrijks en dat is gezond en intact tandvlees. Je kunt nog zulke mooie tanden maken, maar als de gingiva niet mooi de tandkroon omvat, wordt het geheel esthetisch gezien nooit mooi.

Wanneer we aan ChatGPT vragen om iets te zeggen over schoonheid en tandvlees krijgen we het volgende: ‘Schoonheid en tandvlees zijn nauw met elkaar verbonden omdat gezond tandvlees een belangrijk onderdeel is van een mooie glimlach. Wanneer het tandvlees gezond is, ziet het er roze en stevig uit, en omlijst het de tanden op een mooie en natuurlijke manier. Mooie tanden en een stralende glimlach zijn vaak kenmerken van aantrekkelijkheid en zelfvertrouwen. In het kort kunnen we zeggen dat gezond tandvlees bijdraagt aan de esthetiek van de mond.’

Mooi tandvlees en contactpunten

Een kenmerk van een mooie tandvleesomlijsting, is dat in het bovenfront het contactpunt tussen beide centrale incisieven op ongeveer de helft van de elementen ligt en deze ruimte geheel gevuld is met een mooie roze papil. Tussen de centrale incisief en de laterale incisief hoort het contactpunt op ongeveer 40% van de hoogte te liggen en tussen de laterale incisief en de cuspidaat op 30%. Beide eveneens gevuld met een mooie papil. (zie afbeelding hierboven).

Tevens is het belangrijk om te realiseren dat de oppervlakten van de contactpunten van centraal naar dorsaal gezien steeds kleiner worden, van een uitgesproken contactvlak naar meer contactpunten.

Tussen de beide centrale incisieven hoort een contactoppervlak van ongeveer 41% van het totale proximale vlak te zijn. Tussen de centrale en laterale incisief is dat ongeveer 32%, tussen de laterale en de cuspidaat 20% en tussen de cuspidaat en de premolaar 18%.  De contactpunten verplaatsen zich van centraal naar dorsaal gezien, relatief steeds iets meer naar apicaal te ten opzichte van de incisale rand. Een veelgemaakte fout bij het vervaardigen van restauraties in het bovenfront is dat het driehoekje dat dan ontstaat mesiaal van de cuspidaat (zie plaatje hierboven) niet gecreëerd wordt maar dichtgemaakt.

Biotype

Het biotype,van de gingiva, of volgens de nieuwe classificatie van parodontitis beter gezegd het fenotype, zegt iets over de dikte en vorm van het tandvlees. Er bestaat een dik en een dun fenotype. Criterium om dik van dun te onderscheiden is dat bij een dun fenotype de pocketsonde door het tandvlees heen schijnt als je hem subgingivaal houdt. Er wordt gesproken van een dik fenotype, waarbij de pocketsonde niet meer doorschemert, bij een dikte van ongeveer 1 mm of meer.

Bij een dik biotype is de papil tussen de centrale incisieven ongeveer 4,9 mm hoog en 6,35 mm breed. Bij een dun biotype is dat respectievelijk 4,8 mm hoog en 6 mm breed. Statisch gezien maakt het voor de papil-hoogte dus niet uit of er sprake is van een dun of een dik biotype.

Botniveau

Wat wel belangrijk is voor de papilhoogte, is het niveau van het bot ten opzichte van het contactpunt. Wanneer de afstand tussen het approximale bot en het contactpunt minder of gelijk aan 4 mm is, dan is er in alle gevallen (dus 100%) sprake van opvulling met een papil. Wanneer de afstand 5 mm bedraagt is dat in 98% van de gevallen, bij 6 mm 56% en bij 7 mm 27%.

Wanneer je een restauratie maakt, is het dus belangrijk om te weten waar het botniveau ligt om de juiste positie van het contactpunt te bepalen en zo interdentaal een goede opvulling met een tandvleespapil te krijgen.

Papillen en cervicale randen

Uit onderzoek blijkt dat 90% van de onderzochte mensen papillen laten zien bij de voortanden en bij de eerste premolaren wanneer ze lachen. Vrouwen laten iets meer papillen zien van het bovenfront als zij blij zijn en lachen dan mannen. Mannen laten dan wat meer tandvlees laten zien in de premolaar regio.

Wat esthetisch als mooi wordt ervaren is dat de topografie van de gingiva klopt. Er zijn verschillende richtlijnen hiervoor waarvan de meeste bekende is dat er een lijn getrokken kan worden van de cervicale rand van de 13 naar de 23 en daarbij de cervicale randen van de beide centrale incisieven deze lijn ook raken. De cervicale randen van de beide laterale incisieven liggen daar 1-1,5 mm onder.

De toppen van de cervicale randen, de guirlandes, liggen bij de centrale incisieven wat meer naar distaal ten opzichte van de lengte-as, bij de laterale incisieven midden opde lengte-as, en bij de cuspidaten in zij-aanzicht reltief iets naar mesiaal. In zijn boek ’Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition’geeft Pascal Magne aan dat dergelijke symmetrie niet altijd nagestreefd hoeft te worden. Harmonie is belangrijker wat voor een aantrekkelijke lach ook bereikt kan worden doordat er ook niveau verschil is in incisale randen in combinatie met een afwijkend patroon van de positie van de guirlandes. Onderzoek geeft aan dat tandartsen te veel gefocust zijn op alleen de tanden. Voor een aantrekkelijk lach zijn ook de  lippen en het tandvlees belangrijk voor de esthetiek. Het geheel is belangrijker dan de som der delen.

Selfies

Patiënten komen ook regelmatig met een selfie van hun mond en vragen of er iets aan hun lach gedaan kan worden. Belangrijk is hierbij om uit te vragen wat de patiënt precies wenst. Het is goed om daarbij de aspecten van het tandvlees door te spreken. Bijvoorbeeld het verplaatsen van de gingiva middels kroonverlenging.

Ook nemen patiënten foto’s mee van influencersof fotomodellen. Omdat er tegenwoordig altijd gebruikgemaakt wordt van Photoshop bij foto’s in magazines en reclamescreëren we een wereld van uitstraling en verwachtigingen die niet bestaat.

Ook bij fotomodellen is het natuurlijke plaatje niet altijd optimaal, maar meestal wel mooi. Zelfs de beroemde lach van Julia Roberts is niet perfect. Daarom hoeft symmetrie niet perse nagestreefd te worden, maar moet onbalans en disharmonie worden voorkomen.

Te weinig of te veel tandvlees

Als er sprake is van te veel tandvlees dan is de lengte-breedte verhouding van de zichtbare tandkroon niet optimaal. De tanden zijn bijvoorbeeld te vierkant. De meest ideale lengte-breedte verhouding bij een centrale incisief wat wij als mooi ervaren is 1:⅔ tot 1: ¾. Om dit te verbeteren kan een kroonverlengingsingreep worden gedaan. Na zo’n ingreep is geduld een schone zaak. Uit onderzoek is gebleken dat er na 6 weken en zelfs na 6 maanden nog steeds sprake kan zijn van verdere recessie na een kroonverlenging-ingreep. Omgekeerd kan er ook sprake zijn van rebound. Dus mocht er een noodzaak zijn om de betreffende gebitselementen te restaureren dan is het verstandiger eerst een noodkroon te plaatsen en de maturatie van de gingiva af te wachten zodat de restauratierand op de juiste positie komt ten opzichte van de gingiva. Tegeltjes wijsheid: ‘alles komt op tijd, voor hij die wachten kan’.

Wanneer er sprake is van te weinig tandvlees is, een recessie, dan kan er tandvlees uit bijvoorbeeld het palatum worden geoogst om tandvlees aan te vullen. Onderzoek laat zien dat voor zowel het bedekken van een wortel als de toename in breedte van het gekeratiniseerde weefsel het gebruik van een subepitheliaal transplantaat de mooiste en voorspelbare resultaten geeft. Naast het uitvoeren van een dergelijke ingreep helpt het om de patiënt te leren om zo atraumatisch mogelijk te poetsen, zodat het resultaat van de ingreep ook op lange termijn goed blijft.

Niet elke recessie hoeft echter bedekt te worden. Om verdere progressie tegen te gaan moet wel de marginale gingiva gezond zijn. Omdat een recessie ten opzicht van de overige cervicale randen wat meer naar apicaal ligt en daardoor gemakkelijk kan worden overgeslagen is het instrueren met een single-tufted borstel vaak een succes.

Recessies onderfront

Recessie in het onderfront komt vaak voor. De hoofdoorzaken hiervan zijn:

• langdurige low-level trauma
• parodontale aandoeningen of parodontale behandelingen
• occlusale krachten/ actieve of losgekomen draadspalkjes

Predisponerende factoren zijn:

• dunne gingiva, dun bot of een dehiscentie van het bot
• trekkrachten van een frenulumn
• lip- en of tongpiercing

Van der Weijden liet een casus zien waarbij er een recessie bij de 31 aanwezig was. Nader onderzoek liet zien dat de asrichting van het element niet goed was. Het element stond met zijn apex te veel naar buiten toe. Het element stond buccaal bijna tot aan de apex buiten het bot. Met behulp van orthodontie is het element eerst goed gepositioneerd. Omdat daarmee de apex weer in het bot komt te staan, wordt ook de gingiva weer ondersteund. Onderzoek van jan Wennstrom heeft laten ziet dat hierdoor ook de recessie zal afnemen doordat de gingiva samen met het bot omhoog komt.

Wanneer bij de recessie ook sprake is van tractie van het frenulum zal het doorhalen van het frenulum de kans op verdere progressie verkleinen. Hierdoor blijkt de recessie soms ook af te nemen.

In het geval van een lippiercing is de incidentie van een gingivarecessie 50% en bij een tongpiercing 44%. Bij een tongpiercing kan de recessie zowel linguaal als buccaal zijn. Een buccale recessie ontstaat dan niet door direct contact met de piercing maar doordat de piercing druk op de tand uitoefent. Het gevolg is dat de tand naar proaal wordt verplaatst en de gingiva niet meer ondersteund wordt door buccaal bot.

Voor mensen die ondanks deze risico’s toch voor een tongpiercing kiezen heeft het Ivoren Kruis heeft een folder ‘mondpiercings en mondgezondheid’ uitgebracht. In de folder staan tips hoe de piercing het beste geplaatst kan worden en hoe je deze schoon moet houden. Bij de tong is plaatsing midden op de tong het beste. Zeker niet teveel op de punt zetten – wat vaak juist wel gebeurt omdat mensen door de pijn hun tong terugtrekken. Na genezing, moet als de zwelling is afgenomen, ook het staafje vervangen worden door een korter exemplaar en dan het liefst van kunststof.

Bij het constateren van een recessie is het altijd verstandig om de patiënt te vragen of hij/zij een lip- en/of tongpiercing heeft. Mensen doen die namelijk ook wel uit als ze naar de tandarts gaan. Verder navragen of de orthodontische draadspalk ooit is losgekomen en opnieuw is vastgezet. Door verbuiging van de losgekomen draad zorgt opnieuw vastzetten voor een actieve kracht wat de positie van onder incisieven ongunstig kan beïnvloeden.

Classificatie recessies

De Europese Federatie voor Parodontologie (EFP) heeft een nieuwe classificatie geïntroduceerd om recessies te beoordelen waarbij de hoogte van het approximale bot een bepalende factor is voor de verwachten kans op een succesvolle behandeling.

RT1

Recessie buccaal maar approximaal geen klinisch aanhechtingsverlies. Dit type recessie kan je met hoge voorspelbaarheid worden bedekt.

RT2

Recessie buccaal maar ook met approximaal aanhechtingsverlies. Het approximale aanhechtingsverlies is echter minder of gelijk aan het buccale klinische aanhechtingsverlies. Bij deze recessie kan een gedeeltelijke recessiebedekking verwacht worden.

RT3

Recessie buccaal maar met fors verlies van approximale aanhechting. Het approximale aanhechtingsverlies is groter dan het verlies aan buccaal aanhechtingsverlies. In zo’n een geval lukt het niet om bedekking te krijgen. De kans is groter dat je het alleen maar erger maakt als je het toch probeert.

Verdikken gingiva

Van der Weijden besprak naast het bedekken van recessies ook het dikker maken van de gingiva op bijvoorbeeld een plek van een extractie. Na een extractie van een tand volgt er een reductie in breedte van de alveole-randen van bijna 4 mm richting palatinaal. Hierdoor zal er een deuk in de processus ontstaan. Dit kan voorkomen worden door een ridge preservation te doen direct na extractie. Dit is een ingreep waar bij naast het aanbrengen van botkorrels in de extractie alveole deze wordt afgedekt met een membraan (Cytoplast®, een membraan van teflon gemaakt blijkt hier voor heel goed geschikt). Het membraan wordt na een paar weken weggehaald, waarbij op dat moment de botkorrels meestal goed doorbloed zijn en mooi opgenomen zijn in het weefsel.

Van der Weijden liet ook een casus zien waarbij twee implantaten op de plek van de 12 en 22 zijn gezet. De implantaten schemeren buccaal door omdat het buccale bot is verdwenen. Er is geen sprake van per-implantitis. Het verdwijnen van het bot is waarschijnlijk ontstaan doordat er nog groei heeft plaatsgevonden na plaatsing van de implantaten op een te jonge leeftijd. In deze casus zijn de oude kronen van de implantaten gehaald, zijn de implantaten na een opklap schoongemaakt met een airpolisher en natriumbicarbonaat poeder, zijn er botkorrels en een membraan met daaroverheen een bindweefseltransplantaat aangebracht om zo veel mogelijk dikte te krijgen en is na het mobiliseren van de lap door het klieven van het periost de wond primair gesloten. Na 4 maanden zijn de implantaten opgezocht en zijn de oude kronen teruggeplaatst. In een latere fase zijn er nieuwe kronen gemaakt.

In de diepte

Om begrip te hebben wat je als behandelaar kunt verwachten van het tandvlees is kennis van de normale anatomie van de gingiva en de reactie op een behandeling belangrijk. Om daar wat in te duiken werden in de lezing een aantal  handvatten hiervoor gepresenteerd

De marginale gingiva bestaat uit het orale epitheel, het orale sulcus epitheel en het aanhechtingsepitheel.

Je kunt je een voorstelling maken van het aanhechtingsepitheel als een soort plakbandje die het tandvlees aan de tand vastplakt zodat er een afsluiting is van het mondmilieu naar het onderliggende weefsel. Zo voorkomen dat bacteriën er tussen kunnen komen. De supra-alveolaire bindweefsel vezels bevinden zich in een gezonde situatie ongeveer 1 mm boven de alveolaire botrand tot aan de glazuur-cement grens.

Wanneer je de gingiva uitvergroot zie je collageenvezels in verschillende richtingen lopen in een 3D model. Dit is om de gingiva als een soort elastiekje strak om de tand te laten liggen.

De ’biologic width’ (NL: fysiologische hoogte) wordt gevormd door het aanhechtingsepitheel en het supra-alveolaire bindweefsel; bij elkaar ongeveer 2 mm hoog. Wanneer een restauratierand in de ’biologic width’ wordt gelegd zal het tandvlees ontstoken raken. Bij het prepareren moet daarom zorgvuldige parallel aan de contour van de glazuur-cementgrens worden geboord om de fysiologische hoogte overal te respecteren. Vaak gaat het mis in het front waar de glazuur-cementgrens approximaal vrij stijl omhoog gaat en de preparatie te vlak vanaf buccaal naar linguaal wordt gelegd. ‘Violoation of the biologic width’ met als gevolg ontstoken tandvlees na het plaatsen van een restauratie heeft daarom vaak zijn oorsprong aan de approximale zijde.

Papilhoogte

Het lichaam heeft een soort geheugen voor de anatamie van de gingiva. Als je tandvlees tot aan het bot verwijdert dan zal het teruggroeien met aan de buccale en linguale zijde zo’n 3 mm hoogte en approximaal 4,5 mm. Zoals eerder hierboven beschreven dicteert de approximale bothoogte de voorspelbaarheid voor herstel van een interdentale papil. De hoogte blijkt ook afhankelijk van de uitgangssituatie. Waar tussen twee natuurlijke gebitselementen de papil 4,5mm hoog is zal dat tussen twee implantaten 3-3,5mm zijn. Ervan uitgaande dat een implantaat ongeveer op de hoogte van het buccale bot van de buurelementen wordt geplaatst, zal een papil tussen twee implantaten altijd veel meer naar apicaal liggen dan bij een natuurlijk element. Ook heeft een papil tussen twee implantaten voldoende voeding vanuit het bot nodig zodat als minimale afstand ongeveer 3 mm aangehouden moet worden. Tussen een natuurlijk element en een implantaat is dat 1,5 mm. Deze getallen kunnen helpen bij het bepalen van de juiste positie van een implantaat en de minimale interdentale afstand die noodzakelijk is voor het plaatsen van een of meerdere implantaten.

In een mooi overzichtsartikel van Maurice Salama worden de volgende handvatten gegeven wat er qua papilhoogte verwacht kan worden afhankelijk van de uitgangssituatie.

Dit in ogenschouw nemend kan het verstandiger zijn om in een esthetisch kritische situatie juist te kiezen voor een implantaatgedragen kroon met een dummy in plaats van twee implantaten naast elkaar te zetten. Dan is de kans groter dat er een mooie papil ontstaat. Bij twee implantaten naast elkaar houd je approximaal vaak een zwart driehoekje over of dit moet restauratie gecorrigeerd worden.

Kortom, het is belangrijk om voorafgaand aan het implanteren goed op de röntgenfoto te checken of het approximale bot op de goede hoogte is en dit ook te communiceren met de tandtechnieker zodat het contactpunt op de juiste hoogte wordt gelegd.

Gingivectomie

Tot slot besprak Fridus van der Weijden nog een aantal technieken om de klinische kroon te verlengen. Bij een gingivectomie is het belangrijk dat er buccaal meer dan 3 mm gingivahoogte is ten opzichte van de botrand. Want met het geheugen van het lichaam zou het anders gewoon terug groeien. Dus vooraf de bothoogte bepalen door met een pocketsonde onder anaesthesie te sonderen waar de botrand zich bevindt. Een gingivectomie kan noodzakelijk zijn wanneer er sprake is van onvoldoende passieve eruptie. Wanneer er onvoldoende ferrule is om een kroon te maken (een ferrule moet minimaal 1,5-2 mm zijn) is een chrirugische kroonverlenging geïndiceerd waarbij er ook bot verwijderd wordt. Omdat er soms toch behoorlijk wat bot (ook bij de buurelementen) weggehaald moet worden wanneer een element diep is afgebroken, is het wijs om vooraf wel te bepalen of restauratie zinvol is met een grote kans op succes. Het verwijderen van het approximale bot zal zonder restauratie van de buurlementen ook leiden tot ‘black triangles’. Daarom moet bij een kroonverlengingsingreep in het esthetisch gebied ook de buurelementen betrokken worden in het restauratieproces.

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde in 1984 in Utrecht als tandarts af. Zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP volgde in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift met de titel ‘The use of models and indices in plaque and gingivitis trials’. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn gespecialiseerde praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Begin 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’.

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

EDTA wordt tijdens de parodontale regeneratieve therapie gebruikt om de smeerlaag te verwijderen en het element schoon te maken. Belangrijk hierbij is dat het element niet mobiel mag zijn. Daarom wordt het element in sommige gevallen gespalkt.

Uit de literatuur blijkt dat hoe dieper de pocket die overblijft na initiële therapie, hoe groter het risico wordt op verlies van het element. Bij een pocketdiepte van vijf mm is de odd ratio 7,7. Wanneer dit zes mm wordt, verandert dit al naar 11 en bij zeven mm of meer wordt dit 64. Bij elementen met een pocketdiepte van zes mm of meer is het daarom sterk aan te raden om parodontale chirurgie uit te voeren.

Verslag van de lezing van dr. Serhat Aslan tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Parodontale regeneratie door de tijd heen

De biomaterialen hebben een flinke vlucht genomen de afgelopen jaren. In combinatie met de micro chirurgie die we tegenwoordig uit kunnen voeren. Dit leidt dit tot een nieuw flapontwerp. Het allereerste materiaal waarmee we aanhechtingswinst konden behalen was de millipore filter, die later werd vervangen door verschillende membranen. Voor het aanbrengen van de membranen was het nodig om een grote flap te maken. Door de biologicals is dit tegenwoordig niet meer nodig. Belangrijk bij de regeneratie is dat er gestreefd moet worden naar primaire wondheling. Daarbij is het ontwerp van de flap erg belangrijk. Een verkeerd flapdesign kan ervoor zorgen dat de papillen verloren gaan na chirurgische behandeling en dit is niet wenselijk.

In de jaren 90 werd de definitie van micro-chirurgie bedacht. Het ging hierbij om een operatie die uitgevoerd werd met behulp van een microscoop. Dit kan tegenwoordig ook laagdrempeliger uitgevoerd worden met behulp van een loepbril met lamp.

Flapontwerp

In 1985 werd voor het eerst de Papilla Perservation Technique beschreven. Er zijn in de tussentijd nieuwe flapontwerpen bijgekomen, zoals de Modified en Simplified Papilla Perservation Technique. Als laatste ook nog de Minimal Invasive Surgical Technique, kortweg ook wel MIST genoemd.

Hoe kleiner de flap, hoe stabieler de wond. Dit geeft een positief effect op de wondgenezing. De overeenkomsten tussen de modified-MIST flap en de Single Flap Approach (SFA) is dat we bij beide ontwerpen de papil intact last. De flap is gelokaliseerd aan de zijde van het defect. De papil aan de andere zijde wordt niet betrokken in de flap.

Het zou voor de wondgenezing nog voordelig kunnen zijn om helemaal niet te incideren in de papil. Een flapontwerp die we hiervoor kunnen toepassen is de Tunneltechnique. Er wordt een incisie gemaakt in de sulcus, gevolgd door een verticale ontspanningsincisie. Dit zorgt ervoor dat de flap opgetild kan worden en dat er met direct zicht debridement uitgevoerd kan worden. Als het defect zich aan de distale zijde van het element bevindt, dan zal de ontspanningsincisie zich juist aan de mesiale zijde bevinden. Na debridement en eventueel aanbrengen van een biological of botsubstituten wordt alleen de ontspanningsincisie gehecht. Er komen geen hechtingen in de papil. Bij alle elementen die op deze manier behandeld werden, was pocketvermindering zichtbaar.

Dr. Serhat Aslan is a graduate of Ege University, School of Dentistry where he received his DDS degree. He attended Periodontology Program of Graduate Study offered by Institute of Health Sciences at Ege University and graduated with PhD degree at Periodontics. He maintains a private practice limited to periodontics, fixed prosthodontics and implants with focus on microsurgery, soft and hard tissue reconstruction and minimally invasive surgery. Dr. Aslan is a Visiting Professor in the Department of Biomedical, Surgical and Dental Sciences, University of Milan, Italy. He is an Invited Professor in Post-graduate Program in Periodontology and Implantology, University of Porto, Portugal.
Currently, he is the board member and treasurer of Turkish Society of Periodontology. Also, he is a member of European Federation of Periodontology, Italian Society of Periodontology and Implantology and Turkish Academy of Esthetic Dentistry. Dr. Aslan is intensely involved in mono/multi-center clinical research and development in periodontology, with special emphasis to plastic-periodontal surgery, guided bone/tissue regeneration and esthetic implant therapy.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Serhat Aslan tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

Verslag van de lezing van prof. Anton Sculean over de toepassing van hyaluronzuur bij de regeneratieve parodontale therapie. Hyualuronzuur werd in 1934 voor het eerst beschreven. Er zijn veel artikelen over het effect op groeifactoren. Hyaluronzuur is een belangrijke stof bij het ontstaan van granulatieweefsel in de extra cellulaire matrix. Daar hoopt het zich op na beschadigingen om tot drie tot vijf dagen op een maximum hoeveelheid uit te komen.
De organen van embryo’s zijn inbed in hoge concentraties hyaluronzuur. Wanneer je bij een hele jonge patiënt of embyo een operatie uitvoert, is de genezing uitzonderlijk goed. Er wordt nagenoeg geen littekenweefsel gevormd. Hyaluronzuur lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen.

Preklinisch onderzoek

In een preklinische studie werd onderzocht wat de effecten waren van hyaluronzuur op verschillende soorten fibroblasten. Er werd vooral gekeken of het een positief effect had op de wondheling.
Het hyaluronzuur molecuul komt in verschillende variaties voor: kort, lang, gecrosslinked of juist niet. Wanneer het hyaluronzuur gecrosslinked is, heeft het een betere stabiliteit. Er werden verschillende variaties onderzocht.
Bij het toevoegen van hyaluronzuur bleek dat de cellen meer geprolifereerd waren vergeleken met de controle groep, waarbij niets toegevoegd was. Hetzelfde werd gevonden voor de mate waarin deze cellen kunnen migreren: bij de hyaluronzuurgroep was dit significant groter. Als laatste bleek dat hyaluronzuur een stimulerende werking heeft op de expressie van genen die coderen voor groeifactoren die belangrijk zijn voor de (littekenvrije) wondgenezing. Het is een biocompatibel materiaal en heeft geen negatieve effecten op de fibroblasten. Klinisch zorgt de aanwezigheid voor hyaluronzuur ervoor dat er minder littekenweefsel gevormd wordt.

Dierstudies

Beagles werden gebruikt om te beoordelen of hyaluronzuur een effect heeft op de genezing bij intrabony defecten. Deze botdefecten zijn chirurgisch gemaakt en geïnfecteerd en op verschillende manieren beoordeeld. De controlegroep was een behandeling met behulp van een open flap debridement en de testgroepen waren met toevoeging van hyaluronzuur, een collageenmatrix en een gecombineerde behandeling met hyaluronzuur en collageen.
Er werd een klinische beoordeling gedaan en een histologische analyse. Bij de controle groep is spontane regeneratie te zien bij het apicale deel, maar als je kijkt naar het deel meer apicaal dan is er weinig regeneratie te zien van cement, parodontaal ligament (PDL) en bot. Bij de testgroepen is histologisch coronaal vorming van cement, PDL en zelfs bot te zien. Dit was het eerste bewijs dat hyaluronzuur een positief effect heeft op de parodontale regeneratie. Wanneer hyaluronzuur gecombineerd wordt met collageen is de mate van regeneratie zelfs nog groter.

Hyaluronzuur en herstel van recessies

Ook werd onderzocht of hyaluronzuur een bijdrage kan leveren aan het herstellen van recessies. Ook hierbij werd bij honden een botdefect gecreëerd. De controle groep werd alleen behandeld met een flap. Bij de testgroepen werd of alleen hyaluronzuur toegevoegd of gecombineerd met collageen. Bij hyaluronzuurgroep was de pocketdiepte veel minder diep ten opzichte van de controle groep. Bij de histologische analyse was veel meer vorming van cement te zien en PDL, waarbij duidelijk parodontale regeneratie zichtbaar is.

Regeneratie van klasse III furcatiedefecten

Vervolgens is onderzoek gedaan naar de regeneratie van klasse III furcatiedefecten bij honden. Deze studie is nog niet gepubliceerd. De open flap debridement is wederom de controlegroep. Bij de controle groep was geen volledige sluiting van de furcatie te verkrijgen. Ook bij de groep die behandeld werd met de collageenmatrix was weinig genezing te zien in de furcatie. Bij de hyalurongroep was duidelijk botingroei en vorming van cement te zien, maar nog steeds was de furcatie niet volledig gesloten. Bij de gecombineerde groep was een vergelijkbaar beeld te zien. Het volledig sluiten van de furcatie was niet mogelijk. Wel is duidelijk een toename aan nieuw gevormd cement te zien.

Klinische studies

Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de behandeling met hyaluronzuur en de behandeling met amelogenins. Bij beide groepen was een vergelijkbare behandeluitkomst te zien en lieten beide een goede uitkomst zien die stabiel was na twee jaar.
Anton Sculean is professor and chairman of the Department of Periodontology and currently the Head of the Dental Research Center (DRC) of the School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland. Prof. Sculean has authored more than 460 articles in peer-reviewed journals, 30 chapters in periodontal textbooks and has delivered more than 500 lectures at national and international meetings. He is Editor in Chief of Periodontology 2000, one of the top 2 ranked journals in Dentistry. Prof. Sculean has been a recipient of many research awards, among others the Distinguished Scientist Award of the International Association for Dental Research (IADR), the Anthony Rizzo Young Investigator Award of the Periodontal Research Group (PRG) of the IADR, the IADR/PRG Award in Regenerative Periodontal Medicine, and the Distinguished Teacher Award of the European Orthodontic Society. Professor Sculean is currently listed as the top-rated expert in Periodontics in the world. He is board member of the Osteology Foundation and of the Continental European Division (CED) of the IADR.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van prof. Anton Sculean tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. Het microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale plaque. Wat weten we nu over het microbioom? Verslag van de online lezing van prof. dr. Egija Zaura tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. De microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale tandplaque. Ze werden gevonden door de DNA checkerboard methode. Een gemakkelijke en snelle methode, zeker voor die tijd. De bacteriën moesten eerst individueel gekweekt worden en daarna ingevroren. De meeste bacteriën die in de pocket voorkomen, groeien niet zo goed in het laboratorium. Dit is een groot struikelblok voor deze methode. Vervolgens moest er DNA vrijgemaakt worden uit de bacterie. De dubbele helix van de DNA uit de gekweekte bacteriën wordt gesplitst door het te verwarmen. Zo ontstaan er probes. Ook de samples worden verwarmd, om een enkelstrengs DNA te creëren. Vervolgens worden de twee type enkelstrengs DNA – die van de probes en van de samples gekruist met elkaar. Als er twee strengen complementair blijken te zijn, dan plakken ze aan elkaar vast. Het heet de checkerboard methode omdat de resultaten eruit zien als een schaakbord met afwisselend lichte en donkere vakjes.
De verschillende clusters komen vaak samen voor in subgingivale plaque. Socransky koppelde de status van de parodontale gezondheid waarmee desbetrefende groep van de bacteriën geassocieerd was aan kleur: paarse en rode – meest gerelateerd met parodontitis, oranje – gemiddeld, gele en groene – het minst. Aan de hand van deze clusters werd het parodontale risico ingeschat.
Helaas is het zo dat weinig bacteriën uit de mond gekweekt kunnen worden in het lab. Van alle bacteriën op de wereld, kunnen we maar 2% kweken in een petri-schaaltje. Van de bacteriën in de mondholte kunnen we ongeveer 50% kweken, maar de rest blijft onbekend.

Moleculaire biologie

In de cel van de bacterie is DNA aanwezig. Dit DNA codeert voor verschillende genen. Het ribosomale RNA gen codeert voor ribosoom – de plek waar eiwitten worden geproduceerd. Er vinden weinig mutaties plaats in dit stukje DNA, daardoor is het goed te gebruiken voor microbiële taxonomie (naamgeving).
Wanneer je de cel kapot hebt gemaakt, het DNA geëxtraheerd hebt, zie je dat het ribosomale RNA gen uit verschillende onderdelen bestaat. Een aantal stukjes van dit gen is aanwezig in alle bacteriën en is heel constant. We noemen dit daarom ook het ‘constante gebied’. Andere delen zijn specifiek per bacteriële soort en hiermee kunnen we onderscheid maken tussen verschillende bacteriën. Dit DNA wordt eigenlijk gebruikt als een soort barcode om verschillende microben te onderscheiden. Er is een grote database waar we met deze informatie op kunnen zoeken om welke bacterie het gaat. Hierbij is het voordeel dat we de bacterie niet hoeven te kweken om de naam te vinden.

Verschillende technieken

Toch wordt de kennis uit de methode van Socransky nog veel toegepast. Een voorbeeld hiervan in de Quantitative Polymerase Chain Reactie (qPCR) die moleculaire biologie combineert met de clusters van Socransky. Hierbij worden de bacteriën nog steeds opgedeeld in clusters en aangegeven in welke mate deze bacteriën aanwezig waren. Het qPCR is een hele sensitieve methode: je weet precies hoeveel bacteriën er aanwezig zijn. Nadeel is dat er alleen naar bepaalde bacteriën gezocht wordt: namelijk de bacteriën die gekweekt konden worden in de tijd van Socransky.
Er moet verder gekeken worden dan alleen de kweekbare bacteriën. Dit kan met behulp van 16SrRNA gen amplicon library sequencing. Hierbij worden stukjes van 16S rRNA gen van alle bacteriën in een sample afgelezen. Deze ‘big data’ wordt ingevoerd in de computer en een algoritme kan ons vertellen wat er in het sample aanwezig is. Hierbij gaat het dus om de aanwezigheid van bacteriën en weet je nog niets over de activiteit of virulentie van de bacteriën. Je weet niet of de bacterie alleen aanwezig is of dat deze ook actief is.
Met behulp van de 16SrRNA gen kun je nagaan welke bacteriën aanwezig zijn, maar je kunt ook nagaan welke genen actief zijn binnen het sample: dan wordt gekeken naar het meta-transcriptoom. Ook kan er beoordeeld worden wat het metabolisme is.

Klinische voorbeelden

Een patiënt van 52 jaar werd verwezen naar de parodontoloog. De mondhygiëne was goed en de plak score was laag. Toch was er een hoge bloedingsscore. De diepte van de pockets viel mee. Na het maken van een kweek volgens Socransky, kwamen er weinig bacteriën naar voren en al helemaal geen specifieke paropathogenen. Ook uit de qPCR kwam weinig resultaat naar boven. Met behulp van de 16SrRNA gen amplicon sequencing techniek hebben ze naar het hele microbioom gekeken en hieruit kwam naar voren dat er heel veel van een specifieke bacteriesoort aanwezig was. Deze bacteriesoort was bekend vanuit ziekenhuizen en resistent tegen de meeste antibiotica. Het was een aerobe bacterie die je in eerste instantie niet in een pocket zou verwachten. De naam is Pseudomonadaceae.
Wat er bij deze patiënt gebeurd is, is dat hij hoogstwaarschijnlijk overbehandeld is met antibiotica. Daarna hebben andere bacteriesoorten de plek ingenomen in de pocket en deze reageren niet op onze behandeling. Hiervoor moet een nieuwe behandeling gezocht worden die specifiek deze bacteriën kan aanpakken.

Verschillende onderzoek naar het microbioom

Uit onderzoek van Bizarro uit 2016 bleek dat je patiënten in twee groepen kunt opdelen: de eerste groep reageerde goed op de huidige behandelmethode, waardoor het aanhechtingsverlies stabiliseerde. De tweede groep reageerde niet op de huidige behandelmethode en het aanhechtingsverlies nam toe. Er was daarbij geen verschil tussen het wel of niet toedienen van antibiotica.
Wanneer het microbioom van de twee groepen werd vergeleken, bleek dat voor behandeling al verschillen aanwezig waren. Degenen die niet goed op de therapie reageerden, hadden een complexer microbioom met meer samenhang tussen de verschillende bacteriën. Uit deze kleine studie komt naar voren dat het wellicht in de toekomst mogelijk zal zijn om van te voren een inschatting te maken hoe succesvol je behandeling zal worden aan de hand van het microbioom.
In een grotere studie werden speekselsamples verzameld van gezonde jongvolwassen vrijwilligers zonder parodontale problemen. Het microbioom werd onderzocht en het bleek dat deze groep grofweg in te delen was in vijf subgroepen. Er was een specifiek microbioom dat puur proteolytisch was en een die meer saccharolytisch was. Een ander microbioom kon makkelijker switchen tussen verschillende groepen. Met name in de proteolytische groep vonden ze al tekenen van dysbiose. Dit is een disbalans tussen je microbioom en jezelf. Om echt duidelijke uitspraken te kunnen doen of deze patiënten een hoger risico hebben, zul je ze met de tijd moeten vervolgen. Dat is niet gedaan in dit onderzoek.
Een ander onderzoek heeft een kleine groep patiënten iedere twee maanden gevolgd. Aan de hand van klinische symptomen hebben de onderzoekers beoordeeld of er op een specifieke plek in de mond een stabiele parodontale situatie was of dat er sprake was van toename van het aanhechtingsverlies. Op deze verschillende plekken hebben ze naar het microbioom gekeken en specifiek naar de genen die op dat moment actief waren (het meta-transciptoom). Ze vonden dat er veel meer genen actief waren op de plekken met toename van aanhechtingsverlies. Daarnaast vonden ze dat het niet alleen specifieke bacteriën waren die actief waren, maar het hele microbioom.
Helaas is het afnemen van een sample van het microbioom nog erg techniekgevoelig. Er is hier nog geen duidelijke gestandaardiseerde methode voor, waardoor er vaak fouten insluipen.

Bacterioom

We gebruiken vaak de term microbioom, maar eigenlijk kijken we bij de bovengenoemde technieken alleen naar bacteriën: het bacterioom. Je gaat hierbij voorbij aan bijvoorbeeld schimmels, virussen en andere micro-organismen.

Het microbioom heeft veel potentie, maar we kijken of dit moment nog naar de top van de ijsberg. We hebben nog te weinig informatie over de rest van de micro-organismen in de mond.
Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.

Verslag van de lezing van prof. dr. Egija Zaura door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.