Vader Peter Thoolen en zoon Jasper Thoolen benadrukten in hun lezing tijdens het NVVRT Restauratiefje dat implantologie een fascinerend vakgebied is, maar wilden zij ook de uitspraak ‘’Resto meets implantologie’’ kritisch benaderen. In hun lezing plaatsen Peter en Jasper de digitale tandheelkunde in een breder perspectief. Lees het verslag.

Lees ook deel 1: Het implantaat: de diamant in de restauratieve tandheelkundige workflow of toch een onderdeel van?

Create – communicate – execute

Tegenwoordig verliezen we onszelf in de digitale wereld. Digitale tandheelkunde is inmiddels alomtegenwoordig; alles moet en zal digitaal zijn. Wanneer men geen digitale tandarts is, lijkt men niet volledig te voldoen aan de huidige standaarden die de industrie soms stelt. In dit gedeelte van de lezing plaatsen Peter en Jasper de digitale tandheelkunde in een breder perspectief.

Hoewel digitale ontwikkelingen ons veel voordelen bieden en ons in staat stellen om behandelingen uit te voeren die in het verleden erg moeilijk of zelfs onmogelijk waren, is het van belang om te relativeren. Digitale tandheelkunde gaat verder dan enkel het bezit van een scanner. Wanneer een tandarts een scanner aanschaft, blijft hij of zij simpelweg een tandarts met een scanner. Echter, wanneer men zich daadwerkelijk in de digitale tandheelkunde verdiept, de technologie in de workflow integreert, de processen aanpast en het team traint zodat iedereen effectief functioneert binnen de digitale workflow, dan ontstaat er een significante verandering. Volgens hun visie omvat digitale tandheelkunde drie belangrijke domeinen:

• het creëren van data
• het verplaatsen en delen van data
• de uitvoering

Ondanks de voordelen van digitale tandheelkunde blijft de patiënt zelf altijd enorm analoog.

Het waarom

Hoe wij als mensen beslissingen nemen en hoe wij met verschillende zaken omgaan, is een fascinerend proces. Het doet er voor mensen vaak niet zoveel toe wat we doen of in mindere mate hoe we het doen; het is vooral van belang waarom we het doen. Waarom maken we deze keuzes? Waarom kiezen we voor bepaalde behandelmethoden? Waarom gebruiken we specifiek restauratiemateriaal? Waarom de ene bonding boven de andere? Dit “waarom” is van cruciaal belang. Dit geldt ook voor het aspect van digitale tandheelkunde.

Digital Smile Design bestaat uit drie woorden, maar het “waarom” draait vooral om het aspect van design: Design is the intermediary between information and understanding.

Met andere woorden, design is noodzakelijk om de informatie en data die wij verzamelen te vertalen naar iets dat begrijpelijk is. Dit begrip is cruciaal in onze restauratieve tandheelkunde.
Wij zijn immers bezig met management en risicomanagement, en daarvoor moeten wij ons realiseren dat tanden en kiezen, hoe esthetisch aantrekkelijk ook, slechts een klein onderdeel zijn van een veel groter systeem.

Asymmetrie en individualiteit

Wolfgang Nkole Helzle, een Duitse fotograaf, die in 2018 de wereld rondreisde, fotografeerde in grote steden vele mensen en legde hun portretten over elkaar heen. Hij onderzocht of de combinatie van al deze portretten zou kunnen leiden tot een universeel beeld van de moderne mens. De homo universalis, de moderne mens, lijkt bij een nadere beschouwing op verschillende continenten niet één enkelvoudige identiteit te vertegenwoordigen. Zijn conclusie was: “so true face must go beyond anatomical reality.” Dit staat haaks op de benadering van Leonardo da Vinci.
Tegenwoordig worden televisieprogramma’s uitgezonden waarin spierwitte tanden en kaarsrechte glimlachen centraal staan. Er zijn patiënten die deze esthetiek nastreven en expliciet om deze behandelingen vragen binnen de praktijk van Peter en Jasper. Echter toont onderzoek aan dat dergelijke witte tanden en kaarsrechte glimlachen niet alleen verveling met zich meebrengen, maar ook na zes maanden vaak als onaangenaam wordt ervaren.

Dit roept de vraag op of wij als tandartsen niet verantwoordelijk zijn voor het toestaan van deze standaardisering. Op basis van wetenschappelijke inzichten is het wellicht niet verstandig om deze benadering te volgen.

In some ways, the asymmetries are the very thing that set the person apart, making them memorable and interesting in a positive way.

Wanneer wij kijken naar wat wij als mensen werkelijk mooi vinden en wat langdurige schoonheid vertegenwoordigt, zijn het vaak de imperfecties die ons aanspreken. De dingen die niet perfect zijn, blijven in ons geheugen hangen; dit zou wellicht de manier moeten zijn van hoe wij dingen moeten benaderen. Bij het overdenken van wat esthetiek werkelijk inhoudt, is het wellicht zinvoller om te zoeken naar schoonheid binnen deze individualiteit, binnen de biologische grenzen want uiteindelijk zijn wij allemaal uniek.

Facially guided treatment planning

Wanneer het gaat om restauratieve denkprocessen zijn er bepaalde grenzen te stellen. Dit is een onderwerp dat decennialang op podia wordt besproken en waarbij het concept van facially guided treatment planning centraal staat. Hoe verloopt dit proces? Men begint met het bestuderen van de anatomie van de schedel en het uitvoeren van een referentieanalyse. Het eenvoudigste uitgangspunt is het bepalen van het incisiefpunt.
Het vaststellen van het incisiefpunt, dat zich doorgaans tussen de 25 en 27 millimeter onder de neusbodem bevindt, kan een uitstekend startpunt zijn voor verdere overwegingen.

Tony Rotondo: “the incisal point is the starting point of all restorative dentistry.”

Interdisciplinaire strategie – oplopende moeilijkheidsgraad

1. Orthognatische chirurgie – het verplaatsen van de kaak
2. Orthodontie – het verplaatsen van de tanden
3. Implantologie – het plaatsen van een implantaat
4. Centrale relatie/verticale dimensie – het veranderen en/of aanpassen van de beet
5. Parodontale kroonverlenging – het verplaatsen van het tandvlees
6. Restauratieve behandeling alleen – geen verandering in de positie van de tanden, het tandvlees of de beet

Gestructureerde, interdisciplinaire aanpak

Bij het opstellen van een behandelplan in de restauratieve tandheelkunde is het van belang om een gestructureerde, interdisciplinaire aanpak te volgen. Deze aanpak, zoals ontwikkeld door onder andere Christian Coachman, helpt bij het systematisch beoordelen van de functionele en esthetische aspecten van de mond. In plaats van direct te beginnen met restauratieve ingrepen, wordt eerst de basis gelegd door te kijken naar de positie van de kaken, tanden en het omliggende weefsel. Deze methode zorgt voor een grondige evaluatie en stelt tandartsen in staat om beter geïnformeerde beslissingen te nemen die leiden tot een duurzaam en esthetisch resultaat.

De eerste vraag die je jezelf stelt is: Staan de kaken wel op de juiste plek? Als het antwoord daarop “nee” is, moet je overwegen of je hier iets aan moet doen. De tweede vraag die je jezelf stelt: Staan de tanden en kiezen op de juiste positie? Indien dat niet het geval is, moet er wellicht orthodontie geïndiceerd worden. Daarnaast onderzoek je of er tanden of kiezen ontbreken. Vervolgens kijk je naar de centrale relatie en de verticale dimensie. Misschien zijn er ook tandvleescorrecties nodig en pas als laatste stap komt de focus te liggen op de restauratieve procedures.

In de tandheelkunde lijkt de focus vaak te liggen op de laatste stap van het behandelproces, terwijl de eerste vijf stappen vaak als het meest complex worden beschouwd. Op social media, waar tandheelkundige ingrepen regelmatig worden gepromoot, wordt echter zelden aandacht besteed aan ingrijpende behandelingen zoals orthognatische chirurgie. Het is opvallend hoe weinig tandartsen bijvoorbeeld het verplaatsen van een kaak laten zien. Dit is jammer, want het bewustzijn over deze belangrijke stappen ontbreekt daardoor.

Eerst de basis optimaliseren, en pas daarna de restauratieve ingrepen uitvoeren

De kern van een succesvolle behandeling ligt echter in het zoeken naar oplossingen die zorgen voor een microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit. Dit principe is toepasbaar in vrijwel elke situatie. In eerste instantie draait alles om ontstekingsmanagement. Daarna moet de uitgangspositie worden verbeterd, wat vaak het onderwerp is van langdurige discussie. Of het nu gaat om orthognatische chirurgie, orthodontie of implantologie, de volgorde blijft hetzelfde: eerst de basis optimaliseren, en pas daarna de restauratieve ingrepen uitvoeren.

Hoewel het restaureren vaak als de meest kunstzinnige stap wordt gezien, is het in feite de minst belangrijke als de andere aspecten al goed zijn doordacht en uitgevoerd.

Als tandartsen zouden we niet alleen gericht moeten zijn op het plaatsen van een implantaat, maar ook op het hele proces dat daarna volgt. Peter heeft tijdens zijn bezoeken aan collega’s in de implantologie gemerkt dat implantaten vaak worden geplaatst zonder dat de patiënten later nog worden opgevolgd. Dit is een gemiste kans, omdat juist het langdurig monitoren van patiënten waardevolle inzichten biedt.

Regelmatig terugzien van patiënten

Het regelmatig terugzien van patiënten, bijvoorbeeld om te controleren hoe een implantaat dat 35 jaar geleden werd geplaatst zich heeft ontwikkeld, biedt enorm veel leermomenten. Gaat dat nog steeds goed? Is de indicatie toentertijd juist geweest? Het helpt dus bij de evaluatie van de indicatie, en hoewel de tandheelkundige kennis en technieken in de loop der jaren zijn toegenomen, blijft het essentieel om te blijven leren van de resultaten uit het verleden.

Het lijstje dat Coachman aanreikt, hebben Peter en Jasper enigszins aangepast. Zij zijn namelijk van mening dat als het gaat om het verbeteren van de uitgangspositie het niet alleen draait om het verplaatsen van de kaken en tanden, maar dat ook het aanvullen van ontbrekende tanden en kiezen middels implantologie een cruciale rol speelt in deze fase.

Dynamische systematische diagnostische methodiek

Om een beter inzicht te krijgen in hoe wij patiënten kunnen classificeren en diagnostisch benaderen, heeft Stefan Meutermans een bijzonder interessant model ontwikkeld. In het CEPCD-programma heeft hij met veel enthousiasme en toewijding gewerkt, wat uiteindelijk heeft geresulteerd in een model dat voor elke tandarts verplichte kost zou moeten zijn.

Het “waarom” achter de behandeling

Dit model gaat uit van een aantal risicoprofielen, waarbij drie kerngebieden centraal staan: parodontale factoren, cariës en occlusale factoren. Daarnaast zijn er een aantal determinanten toegevoegd om te evalueren waar precies het risicoprofiel van de patiënt ligt en wat de behoeften en valkuilen zijn. Stefan heeft het traditionele model van “opbouwen, parkeren en afbouwen” (OPA) vernieuwd en gemoderniseerd naar “opbouwen, monitoren en afbouwen” (OMA). Het model van Stefan is waardevol omdat het de nadruk legt op het “waarom” achter de behandeling. Het dwingt tandartsen om verder te denken dan de symptomen en om oorzakelijk na te denken over de zorg die ze verlenen. Wanneer we bijvoorbeeld enkel symptomatisch handelen — zoals het vullen van tien gaatjes zonder ons af te vragen waarom de cariës is ontstaan — doen we zowel onszelf als de patiënt tekort. Zonder een diepere analyse van de onderliggende oorzaken bieden we geen causale zorg, maar lossen we slechts tijdelijk de symptomen op.

Optimaliseren van de communicatie

De oorsprong van digitale tandheelkunde en het design ligt eigenlijk in hele eenvoudige, analoge principes die we al lange tijd kennen. Als we kijken naar het concept van Smile Design, dat aanvankelijk werd gepresenteerd als een volledig nieuwe benadering, realiseren we ons dat tandtechnici dit proces al vele jaren toepasten.
De tandheelkunde was destijds ook zeer geavanceerd, alleen op een andere manier. We werkten toen voornamelijk met articulatoren en gipsmodellen, waarbij wasmodellen werden gemaakt en de communicatie plaatsvond via papieren formulieren. Met de komst van digitale technologie veranderde deze communicatie, maar het doel blijft hetzelfde: effectieve overdracht van informatie. Het gaat dus niet zozeer om het creëren van esthetische plannen, maar om het optimaliseren van de communicatie.

Startpunt

Een patiënt kwam binnen bij Peter en Jasper en was ontevreden over haar glimlach. De orthodontist had elementen verplaatst, wat leidde tot een uitdagende startsituatie omdat er veel aan de hand was. Veel collega’s zouden snel geneigd zijn om te zeggen dat we in zo’n geval veneers moeten plaatsen. Echter, dat was niet de juiste aanpak; we moesten eerst zorgvuldig analyseren wat er precies aan de hand was. Was mijn startpositie wel optimaal?
Dit vormde de eerste stap in ons proces, samen met het maken van portretfoto’s. We begonnen met het tekenen van enkele lijnen met Keynote en vervolgens creëerden we een digitale facebow en voerden we een referentie-analyse uit.

Is je startpunt toch verkeerd? Dan is alles wat daarna komt dus ook verkeerd. Hoe nauwkeuriger je bent in dit beginstuk en hoe dynamischer je geest aanneemt—het idee dat het gaandeweg ook kan veranderen—hoe voorspelbaarder het proces zal verlopen. Dit werkt veel beter dan wanneer je bijvoorbeeld uitgaat van middelwaarden en in één keer 28-delige keramieken plaatst. Aangezien Peter en Jasper werkzaam zijn in een verwijspraktijk, waar dergelijke gevallen binnenkomen, hebben zij hier inmiddels veel ervaring mee.

In een onderzoek werd gekeken naar hoeveel mensen er überhaupt baat zouden hebben bij orthodontische behandeling. Dit werd zuiver mechanisch beredeneerd, en de uitkomst was 74%. Van alle restauratieve behandelplannen zou 45% eerst baat hebben bij orthodontie, maar slechts 1% werd uiteindelijk orthodontisch behandeld. We maken dus te vaak shortcuts in restauratieve behandelplannen.

Coachman heeft hierover een treffende uitspraak gedaan:

“Every restorative case is an ortho case until proven innocent.”

Minimaal invasief

Een andere patiënt kwam bij Peter en Jasper in de praktijk met twee ontbrekende laterale incisieven. Zij begonnen met het maken van foto’s en het uitvoeren van een grondige analyse. In deze casus hanteerden ze dezelfde uitgangspositie als in de vorige casus. Ze maakten scans en werkten niet in 2D, maar gingen meteen over naar 3D. Orthodontische behandeling was bij deze patiënt niet nodig, omdat de tanden en kiezen al op de juiste plek stonden.
Een van de voordelen van direct digitaal werken is dat verschillende berekeningen kunnen worden gemaakt en zaken in een digitale omgeving kunnen worden bekeken, wat met een wasmodel lastiger is. Het digitale proces biedt meer informatie, onder andere over de beschikbare ruimtes. Bovendien konden ze binnen de digitale setting eenvoudig aanpassingen doorvoeren, wat zeer voordelig is. Tijdens het prepareren houden Peter en Jasper altijd het principe van minimaal invasief werken in gedachten.
Waarom kiezen voor een minimaal invasieve aanpak? Het is pulpa-vriendelijker en vermindert het risico op complicaties.

Peter Thoolen studeerde Tandheelkunde aan de Universiteit van Nijmegen waar hij ook enkele jaren als studentassistent in de Prothetische Tandheelkunde fungeerde. Na zijn studie volgde een lange periode van intensieve nascholing, eerst in de Parodontologie en vervolgens in de Implantologie. Dit leidde o.a. tot een medewerkerschap aan de afd. Parodontologie in Nijmegen. Vanaf 1982 tot 2004 voerde hij in Oisterwijk een algemene praktijk, die daarna werd omgezet in een verwijskliniek voor Parodontologie, Implantologie en Reconstructieve THK; de huidige Oisterwijkkliniek Tandheelkunde. Peter bekleedt vele functies in de organisatorische structuren van de Implantologie en Restauratieve Tandheelkunde in Nederland; sinds 2008 is hij lid van het Consilium Implantologicum. Ook is hij lid van de opleidingscommissie van de NVVRT. Daarnaast ontwikkelde hij het CEPID en CEPCD onderwijsprogramma.

Jasper Thoolen studeerde in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts voor Lassus Tandartsen in Oisterwijk en daar houdt hij zich voornamelijk bezig met de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde, digital smile design en digitale behandelplanning, orthodontie en implantologie. Jasper is veelgevraagd spreker voor verschillende internationale meetings en symposia en is als trainer verbonden aan verschillende post-academische opleidingen. Naast zijn werk aan de stoel schrijft hij artikelen voor verschillende tandheelkundige vakbladen en is hij als key opinion leader betrokken bij verschillende gerespecteerde tandheelkundige firma’s. Jasper is daarnaast een van de vijf oprichters van het online educatie platform Karma.Dentistry.

Verslag van de lezing van Peter Thoolen en Jasper Thoolen door Mina Fadhil tijdens het NVVRT Restauratiefje Resto meets… Implantologie.

Vader Peter Thoolen en zoon Jasper Thoolen zijn mede eigenaren van praktijk Lassus Tandartsen in Oisterwijk. Zij bieden naast hun werkzaamheden aan de stoel trainingen en cursussen aan en stimuleren mondzorgprofessionals om vooral plezier in hun vak te hebben. In hun lezing benadrukten zij dat implantologie een fascinerend vakgebied is, maar wilden ook de uitspraak ‘’Resto meets implantologie’’ kritisch benaderen. In hun lezing wilden zij wat knopen maken en wat dingen verbinden. Dit deden zij aan de hand van zaken die hun bezig houden en inspireren, waaronder hun liefde voor muziek. Ook vertelden zij over hoe de hedendaagse digitale mogelijkheden de tandheelkunde voor altijd veranderd hebben.

Shine on, you crazy diamond

“Het plaatsen van een implantaat stelt niet zo veel voor, je schuift wat gingiva af, je plaatst het implantaat in de juiste richting en de juiste positie.” Peter stelt dat we deze procedure niet tot kunst moeten verheffen, we maken daar een grote fout in. De implantologie is namelijk een onderdeel van ons restauratieve palet aan mogelijkheden.
Het is van cruciaal belang te realiseren dat hoewel het implantaat soms wordt beschouwd als de “diamant” binnen dit palet, deze opvatting niet helemaal recht doet aan de werkelijkheid.

De indicatiestelling

De indicatiestelling voor het plaatsen van een implantaat kent verschillende doeleinden, namelijk:

• Ter vervanging van een gebitselement
• Ter ondersteuning van een frame of prothese
• Ter ondersteuning van een telescoop brug

Ter ondersteuning van een frame

De fysiologie en biomechanica van een frame kunnen worden verbeterd door dorsaal twee implantaten te plaatsen. Door complexe problematiek te vereenvoudigen tot duidelijke en gerichte aandachtspunten, wordt de behandeling aanzienlijk eenvoudiger en beter beheersbaar. Het uiteindelijke behandeldoel voor elke patiënt, zoals beschreven in het waardevolle systeem van Stefan Meutermans (de dynamische systematische diagnostische methodiek), is het streven naar microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit. Dit geldt als leidraad voor iedere patiënt, ongeacht de complexiteit van de casus.

De fases van ieder behandelplan

Behandeldoel van ieder behandelplan is microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit creëren. Een behandelplan kent 4 fases:

1. Ontstekingsmanagement
2. Uitgangspositie verbeteren
3. Restauratieve fase
4. Nazorg

Ontstekingsmanagement

Na het voltooien van de diagnostiek en het opdelen van de behandeling in fases, is het eerste aandachtspunt het ontstekingsmanagement. Dit vormt de basis voordat er wordt gewerkt aan het verbeteren van de uitgangspositie. Daarna kan worden gedacht aan behandelingen zoals orthognathe chirurgie, orthodontie of implantologie. Pas daarna kan de verdere behandeling worden uitgevoerd.

Peter en Jasper beweren dat tandartsen vaak worden gezien als “knutselaars” die snel de neiging hebben om direct aan de slag te gaan, terwijl het maken van een strategisch behandelplan essentieel is. In de getoonde casus is dat ook gebeurd. In het dorsale gedeelte, zijn twee implantaten geplaatst in het dorsale gedeelte, een relatief eenvoudige ingreep die de biomechanische stabiliteit van het frame aanzienlijk had verbeterd. Tijdens de tussenevaluatie, was enige slijtage zichtbaar, maar dit bleek relatief eenvoudig te verhelpen. De röntgenfoto’s lieten zien dat de situatie er verder goed uitzag. Hoewel slijtage zichtbaar was, zou het advies kunnen zijn om de kiezen in de onderkaak te vervangen, maar verder was er weinig op aan te merken. Deze casus toont aan dat implantologie op een relatief eenvoudige manier kan worden geïntegreerd in een behandelplan.

Hopeloos herboren

In de vorige casus werd een implantaat geplaatst ter vervanging van een tand of kies. Volgens Jasper zijn tandartsen vaak geneigd om dogmatisch te denken en vast te houden aan vaste protocollen, waarbij soms de focus ligt op destructieve oplossingen. Jasper stelt dat wanneer een patiënt een vaste oplossing wil, het belangrijk is om die wens te respecteren. De patiënt moet uiteindelijk met de tanden en kiezen rondlopen, en het is essentieel om een behandelplan op maat te maken.
Bij binnenkomst van de patiënt was de eerste indruk dat een volledige gebitsprothese onvermijdelijk zou zijn. De eerste gedachte was om alles te verwijderen en te vervangen door een volledige gebitsprothese. Echter, de patiënt gaf duidelijk aan de voorkeur te geven aan een vaste oplossing, wat de mogelijkheid opende voor implantologische behandeling.

Een radicale aanpak is niet altijd nodig volgens Jasper. Soms kunnen bepaalde elementen in de mond van de patiënt behouden blijven, ondanks de aanvankelijke indruk. In een getoonde casus werd zorgvuldig beoordeeld welke tanden en kiezen behouden konden worden. Uiteindelijk bleken drie elementen in goede staat te verkeren. Er werd een tijdelijke brug vervaardigd van PMMA, en er werden twee implantaten geplaatst om het resterende gebit te ondersteunen. Het ontwerp voor de behandeling werd gebaseerd op de gezichtsstructuur van de patiënt, met behulp van Digital Smile Design, waarna een tijdelijke voorziening werd geplaatst.
Voor de telescoopbrug werd pekton gebruikt als onderstructuur. Dit materiaal werd destijds veel toegepast, maar wordt tegenwoordig minder vaak gebruikt vanwege de kans op breuk. Het inlijmen van de secundaire kappen in de tertiaire structuur werd rechtstreeks in de mond van de patiënt uitgevoerd, wat zorgde voor optimale pasvorm en stabiliteit. Uiteindelijk werd de telescoopbrug succesvol afgerond.

Door strategisch na te denken en twee implantaten bij te plaatsen, kon een betere oplossing worden geboden. Hoewel de situatie complex was, is het resultaat al 3,5 jaar stabiel. De implantaten functioneren naar behoren en de behouden tanden zijn nog steeds in goede staat.

Krachtwerking binnen de orthodontie

Een andere patiënt werd door een parodontoloog doorverwezen met een indicatiestelling voor chirurgie in alle vier de kwadranten en een implantaat op positie 21.
De intermaxillaire verhoudingen en de tandstand werden beoordeeld, waarbij Peter en Jasper tot de conclusie kwamen dat de situatie niet met een implantaat op te lossen zou zijn.
Bij het bekijken van de OPT viel op dat er geen enkele indicatie was voor parodontale chirurgie, aangezien de patiënt geen verhoogd parodontaal risico had. Er speelden bij deze patiënt andere problemen die aangepakt moesten worden.

Orthodontie bleek een geschikte behandeloptie in deze casus. Het idee was om de elementen vooraf op te bouwen, gebaseerd op een digitaal ontwerp dat door het laboratorium werd gemaakt. Jasper gaf aan dat, hoewel dit proces in eerste instantie complex lijkt, het een cruciale stap is om tot een bevredigend eindresultaat te komen.
Dit wordt vaak uitgevoerd met behulp van een Bart-mal, genoemd naar Bart Jansen, een van de cursisten binnen het CEPCD-programma. Dergelijke mallen helpen bij het correct plaatsen van brackets en het nauwkeurig uitlijnen van de tanden en kiezen.

De behandeling werd versneld met behulp van bone scarving technieken waarbij groeven in de processus alveolaris werden gemaakt, wat de botremodelering stimuleerde en de beweging van tanden en kiezen door het kaakbot versnelde. Daarnaast werd het Jasper duidelijk dat bij gebitselementen met slijtage, de brackets vaak op het afgesleten deel worden geplaatst. De krachten die dan op de gebitselementen inwerken zijn niet optimaal. Het is daarom van essentieel belang om elementen eerst in hun oorspronkelijke anatomische dimensie te herstellen. Dit leidt tot betere resultaten bij orthodontische behandelingen.

Opbouwen van de gebitselementen vooraf

Het opbouwen van de gebitselementen vooraf is daarom van grote waarde, en volgens Jasper zou deze techniek vaker gebruikt moeten worden. De uitdaging ligt vaak bij tandtechnici, die deze opbouw voorheen met was moesten uitvoeren, wat complex kan zijn. Maar met digitale technieken gaat dat tegenwoordig een stuk gemakkelijker.
Jasper en Peter gaven aan dat de behandeling van de orthodontie misschien wel in handen van orthodontisten ligt, maar dat restauratieve tandartsen ook een belangrijke rol spelen in het gehele behandeltraject en de coördinatie. Restauratieve tandartsen kunnen gebitselementen opbouwen, botmodellering uitvoeren, brackets plaatsen en de bony housing verbeteren en vergroten. Hoewel orthodontisten hierbij betrokken blijven, hebben restauratieve tandartsen soms meer mogelijkheden om het behandelplan te optimaliseren.

Parodontale behandeling

In een getoonde casus was er aanvankelijk de overweging om element 21 te extraheren. Peter benadrukte echter het belang van een zorgvuldige beoordeling van het element na doorverwijzing. Tijdens het gebruik van een pocketsonde werd er ruwheid waargenomen, maar volgens hen wordt het gebitselement pas als gediskwalificeerd beschouwd wanneer er geen behandelmogelijkheden meer beschikbaar zijn. Restauratieve tandartsen hebben namelijk een verantwoordelijkheid in parodontale behandelingen. Wanneer een gebitselement parodontale behandeling, zoals wortel planing en scaling, vereist zouden tandartsen de genezing en behandeling zelf moeten uitvoeren in plaats van de patiënt door te sturen naar de mondhygiënist.
Peter stelt dat er mogelijk behoefte bestaat aan het in het leven roepen van ‘de restauratief parodontoloog’, een restauratieve tandarts die de parodontologische aspecten van de behandeling in overweging neemt, evenals aan een parodontoloog die een restauratieve benadering hanteert.
De 21 werd gemonitord en na drie maanden waren er duidelijke verbeteringen zichtbaar. Met behulp van bone scarving technieken en het plaatsen van brackets werden de tanden in acht maanden tijd correct uitgelijnd. Op positie 21 werd een tijdelijke kroon van PMMA vervaardigd in het laboratorium.

Hoewel de patiënt zeer tevreden was met het resultaat, was er enige tijd nodig om te wennen aan de nieuwe intermaxillaire verhoudingen. Peter merkte op dat het snelle herstel door bone scarving technieken ervoor zorgt dat patiënten zich ook snel moeten aanpassen aan de veranderingen. Dit kan soms enige tijd kosten, maar de voordelen van de behandeling waren duidelijk zichtbaar.

Onderliggende problemen

De volgende getoonde casus illustreert dat in de dagelijkse praktijk binnen de mondzorg, en met name in verwijspraktijken, behandelaren vaak patiënten ontvangen met het verzoek om een implantaat te plaatsen. Bij nadere inspectie blijkt er echter vaak veel meer aan de hand te zijn. Het is daarom van groot belang dat tandartsen, en vooral algemene praktijken, zich realiseren dat het soms noodzakelijk is om de loepbril af te zetten en de onderliggende problemen te onderzoeken.

Bij het intraorale onderzoek bij deze specifieke casus, werd duidelijk dat er naast het verzoek om een implantaat op locatie van de 11 te plaatsen, ook cariës onder de kroon en slijtage aan het onderfront zichtbaar was. Er werden een referentieanalyse en een Digitale Smile Design uitgevoerd, niet enkel met het doel om prothetisch te plannen, maar vooral om vanuit de gezichtssamenhang na te denken over de situatie. Dit resulteerde in een uitgebreidere behandelplanning dan de patiënt oorspronkelijk had verwacht. Er werden aanzienlijke rehabilitaties uitgevoerd aan de bovenkaak en onderkaak. De patiënt kwam oorspronkelijk alleen voor het implantaat op locatie van de 11, maar verliet de praktijk met een veelomvattender behandelresultaat.
Het interessante in deze casus was dat de bovenkaak in keramiek en de onderkaak in composiet werd vervaardigd. De bovenkaak werd zo optimaal mogelijk vervaardigd, terwijl de onderkaak in composiet de flexibiliteit bood om aanpassingen te maken wanneer dat nodig was.

Binnen de restauratieve tandheelkunde is het cruciaal om dynamisch te blijven in de behandelplanning en te overwegen wat er daadwerkelijk aan de hand is. Soms presenteert een patiënt zich met een ogenschijnlijk eenvoudig probleem, maar het is aan de restauratieve tandarts om verder te denken.

Schijnbaar eenvoudige implantologie

Peter benadrukt dat natuurlijke gebitselementen vaak even goed functioneren als implantaten. De vraag rijst dan ook: waarom zouden we een implantaat plaatsen als er andere oplossingen en mogelijkheden zijn? In een recent onderzoek wordt dit bevestigd, waarbij de resultaten variëren afhankelijk zijn van de behandelende tandarts. Bij eenvoudige implantologie of schijnbaar eenvoudige problemen kan de volgende casus worden aangehaald. Binnen deze specifieke casus waren verschillende behandelopties beschikbaar: het extraheren van het gebitselement, het maken van een cantilever op de reeds aanwezige implantaten, of het onmiddellijk vervangen door een nieuw implantaat. Echter, het is essentieel om na te denken over alternatieven. Na het intraorale onderzoek werd wortelcariës vastgesteld, evenals problemen met de gingiva.

Vroeger was er een stompje nodig om voldoende retentie te garanderen, maar tegenwoordig met de adhesieve technieken is dat niet meer noodzakelijk. Dit betekent dat zelfs met een plat vlak, een hechting kan worden gemaakt die goed blijft zitten. Dit opent de mogelijkheid om gebitselementen opnieuw te overwegen en te proberen te behouden. Peter en Jasper zijn voorstanders van de mogelijkheden die adhesieve technieken bieden, maar erkennen ook dat niet alle situaties een succesvolle uitkomst zullen hebben. In de besproken casus bleek het echter wel mogelijk om het gebitselement te behouden, wat een positief resultaat opleverde.

Autotransplantatie een prachtig alternatief

Een 12-jarige patiënt meldde zich via de orthodontist bij de praktijk van Peter en Jasper met het fenomeen ‘’primary failure of eruption’’ van de eerste molaren. Extractie van de elementen op positie van de 36 en 46 was daarom geïndiceerd. Het idee om het element 37 op de locatie van de 36 te plaatsen, werd overwogen. Hetzelfde gold voor het vierde kwadrant. Hiervoor diende eerst een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in de 37 en 47. Een replica van het te transplanteren element kon via een CBCT worden geprint en er kon chirurgisch een correcte vorm van de alveole worden geprepareerd. Na het passen van beide elementen werden de 37 en 47 op de locatie van de 36 en 46 geplaatst. Deze procedure kostte slechts 10 seconden en beide elementen werden eenvoudig vastgezet met hechtingen. Uiteindelijk bleek dit een prachtig alternatief te zijn.

De vraag rees later of het niet beter geweest zou zijn om de 38 en 48 direct ook op de locatie van de 37 en 47 te plaatsen. Dit bleek een terechte opmerking, aangezien het leven voorwaarts wordt geleefd maar achterwaarts wordt begrepen. Het was inderdaad een gemiste kans; dit zijn lessen die ook in de praktijk van Peter en Jasper worden geleerd.

Magneten

Een patiënt, waarbij meerdere elementen waren afgebroken na een val op de scooter, melde zich na een doorverwijzing bij Peter en Jasper in de praktijk. De mogelijkheid om de afgebroken wortels te extruderen werd overwogen. Hoewel de “makkelijke” manier zou zijn om dit met orthodontie te doen, wilde de patient daar niet in mee en werden de behandelaren uitgedaagd om te kijken naar een andere oplossing. Er werd besloten om gebruik te maken van magneten. Jasper had uitgebreid onderzoek gedaan naar de magneten. In de procedure werden twee magneten ingelijmd, wat leidde tot interessante overpeinzingen. Wanneer de magneten iets verder van elkaar werden verwijderd, kon de curvatuur van de kracht op de elementen enigszins worden verminderd. Hoe meer composiet er op de magneten werd aangebracht, hoe minder sterk de aantrekkingskracht.

Er werden endodontische behandelingen uitgevoerd en er werd een splint vervaardigd waarin de twee magneten waren ingebouwd. Op deze manier bleek dat de magneten de elementen naar beneden trokken, wat verrassend goed werkte. Door het gebruik van de magneten kon er aanzienlijk meer ferrule worden gecreëerd, wat meer houvast bood voor verdere restauraties. Dit proces duurde tussen de zes en acht weken.

Er waren zeker snellere methoden mogelijk, zoals implantologie of chirurgische of orthodontische extrusie. Het doel was echter om te demonstreren dat het plaatsen van een implantaat niet altijd onmiddellijk noodzakelijk is en dat er verschillende methoden en mogelijkheden zijn om bijvoorbeeld ferrule te realiseren.

Communicatie

Uit de getoonde casus werd ook duidelijk dat communicatie van essentieel belang is bij het omgaan met trauma en het maken van frontrestauraties. In het geval van werkstukken waarbij een centrale voortand vervangen moet worden, is het ontbreken van communicatie een nachtmerrie voor elke tandtechnicus. Zonder enige vorm van communicatie, foto’s, informatie-uitwisseling en samenwerking, is het bijzonder moeilijk om iets te creëren dat lijkt op de naastgelegen tanden. Voor het behalen van een bepaald esthetisch resultaat is goede communicatie essentieel, niet alleen tussen tandartsen en tandtechnici, maar ook tussen alle disciplines binnen- en buiten de mondzorg.

Peter Thoolen studeerde Tandheelkunde aan de Universiteit van Nijmegen waar hij ook enkele jaren als studentassistent in de Prothetische Tandheelkunde fungeerde. Na zijn studie volgde een lange periode van intensieve nascholing, eerst in de Parodontologie en vervolgens in de Implantologie. Dit leidde o.a. tot een medewerkerschap aan de afd. Parodontologie in Nijmegen. Vanaf 1982 tot 2004 voerde hij in Oisterwijk een algemene praktijk, die daarna werd omgezet in een verwijskliniek voor Parodontologie, Implantologie en Reconstructieve THK; de huidige Oisterwijkkliniek Tandheelkunde. Peter bekleedt vele functies in de organisatorische structuren van de Implantologie en Restauratieve Tandheelkunde in Nederland; sinds 2008 is hij lid van het Consilium Implantologicum. Ook is hij lid van de opleidingscommissie van de NVVRT. Daarnaast ontwikkelde hij het CEPID en CEPCD onderwijsprogramma.

Jasper Thoolen studeerde in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts voor Lassus Tandartsen in Oisterwijk en daar houdt hij zich voornamelijk bezig met de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde, digital smile design en digitale behandelplanning, orthodontie en implantologie. Jasper is veelgevraagd spreker voor verschillende internationale meetings en symposia en is als trainer verbonden aan verschillende post-academische opleidingen. Naast zijn werk aan de stoel schrijft hij artikelen voor verschillende tandheelkundige vakbladen en is hij als key opinion leader betrokken bij verschillende gerespecteerde tandheelkundige firma’s. Jasper is daarnaast een van de vijf oprichters van het online educatie platform Karma.Dentistry.

Verslag van de lezing van Peter Thoolen en Jasper Thoolen door Mina Fadhil tijdens het NVVRT Restauratiefje Resto meets… Implantologie.

Lees binnenkort deel 2 van deze lezing.