Slijtage en overbelasting van een tand

Slijtage en overbelasting van een tand

Verslag van de lezing van de internationaal gerenommeerde tandarts Francesca Vailati tijdens het NVVRT-congres over haar ervaringen met slijtage. Zij vertelde over de oorzaken van slijtage, actieve versus inactieve erosie en overload.

De lezing van Francesca Vailati is naar haar eigen zeggen niet evidence based, maar experience based. Ze is bekend van haar 3-staps techniek voor adhesieve rehabilitatie bij ernstige erosie.

Het is belangrijk steeds per slijtage-patiënt te kijken wat voor diegene individueel de beste oplossing is. Soms is niets doen beter, dan direct willen ingrijpen om een top-tandarts te zijn.

Oorzaken slijtage

Bij slijtage en breuk van de dentitie, is het belangrijk de oorzaak te achterhalen waarom het origineel, het glazuur, breekt.

Oorzaken:

  • Erosie
  • Overload
  • Combinatie erosie en overload

Door goed te kijken naar de verschijningsvorm van de incisale randen van het front, is dit onderscheid te maken. Erosie ziet er glad en glimmend uit, overload ziet er hakkelig en scherp uit.

Actieve versus in-actieve erosie

Om te bepalen of er urgentie is in het aanpakken van slijtage, moet er eerst onderscheid worden gemaakt tussen actieve erosie of niet-actieve erosie.

Actieve erosie

Actieve “verse” erosie is te herkennen aan gelig glimmende (palatinale) vlakken. Wanneer hier krachtig lucht op wordt geblazen met de meerfunctiespuit, is dit vaak (zeer) gevoelig. Soms springt de patient zelfs omhoog in de stoel van de pijn. Wanneer deze reactie cervicaal plaats vindt, kan dit een combinatie van erosie en overload zijn. Bij zeer pijnlijke erosie kan, naast voorlichting over zuren, het nuttig zijn om umbrella bites te vervaardigen. Dit zijn dunne clear overlay bitjes, welke de patiënt ’s nachts draagt met een beschermende toothmousse erin. Deze toothmousse bevat geen fluoride, maar calcium en fosfaat ionen om de mineralenbalans te herstellen.

Als er sprake is van abfractie ter hoogte van de premolaren, en als deze mobiel zijn, is er sprake van overload. Elke keer als de patiënt bijt, buigt deze premolaar een beetje. Het is nuttig om te checken  of de patiënt nagelbijt, dit valt ook onder overload. Dit is belangrijk in de beslissing of er bijvoorbeeld veneers op het front gemaakt kunnen worden. Bij een fervent nagelbijter zal dit falen > if you break, you pay!

Inactieve erosie

Inactieve erosie is te herkennen aan bruinig dof verkleurd dentine, deze erosie is oud en niet actief.

Overload

Een tand kan op verschillende manier worden overbelast.

  • Thin and rough/irregular
    In dit geval is er sprake van ernstige erosie. Incisaal van het bovenfront is vaak sprake van niet-ondersteund glazuur, welke blauwig doorschemert. à Advies deze elementen NIET dikker maken. Hierdoor wordt de kans groter om er met de onderkaak tegenaan te ‘beuken’, en dus verhoogde kans op breuk. Het plan is om eerst meer ruimte te creëren. Eerst de beet openen posterior, en dan pas de tanden in het front langer maken.
  • Thick and flat (onderfront elementen)
    HIervan is er sprake van overload. De elementen worden korter, maar tegelijk ontstaat er daardoor minder frictie bij bijten en de tanden worden beschermd door extra botvorming (= fysiologische reactie van de natuur op de overload!). Er ontstaat vaak een diepe beet met sclerotisch bruin dentine en irregulair.Hoewel deze dentitie voor de patiënt wellicht esthetisch niet bevredigend is, hoeft de tandarts niet direct in te grijpen.

Het is hier belangrijk de VDO te vergroten en éérst posterior support te verkrijgen, bij voorkeur op de M2’s maar in ieder geval op de M1’s. Als deze elementen er niet meer zijn, is het aan te raden daar eerst een implantaat te plaatsen.  Deze elementen zijn nodig voor afsteuning en een voorspelbaar resultaat, om de zwakkere elementen in het front te beschermen. Hoewel je als tandarts niet in een rush bent, moet je niet wachten tot de gehele dentitie weg is! Steeds wanneer er iets afbreekt, moet er opnieuw geprepareerd worden, afgedrukt, noodkroon geplaats, definitieve restauratie passen. Elke stap geeft stress op de pulpa, wat uiteindelijk kan uitmonden in pulpitis en een endodontische behandeling.

Problemen in het bot rondom een implantaat kunnen veroorzaakt worden door overload.

G-test

Bij de G-test wordt er gekeken naar de bewegingen van de kaak, wanneer de patiënt kauwt op een kauwgom. Hierdoor is het goed mogelijk om de kaakbewegingen te bestuderen, en vanuit daar te bedenken hoe je een gebit kunt restaureren. Bij kinderen wordt voornamelijk een verticale kauwbeweging gezien, en bij ouderen een meer horizontale kauwbeweging.
Wanneer een patiënt aangeeft niet te klemmen en/of knarsen, is het aan te raden hem op een kauwgom te laten kauwen, en zelf te laten voelen wat de spieren doen. Laat de patiënt niet alleen het effect op de kaak voelen, maar ook op de schedel. Vraag daarnaast uit of er sprake is van (veel) stress in iemand zijn leven. Het is complex om een bruxist te behandelen, omdat de voorkeur uitgaat naar een duurzame oplossing.

Voorkeur gaat uit naar indirect vervaardigd composiet. Composiet degradeert langzaam over tijd, terwijl keramiek van de een op de andere dag plots kan afbreken. Zirkoniumdioxide wordt afgeraden, omdat dit te hard is en te weinig veerkrachtig.

 

Francesca Vailati is een Internationaal gerenommeerde tandarts, die in 2005 de Additive Dentistry ontwikkelde met de revolutionaire 3-staps-techniek. Vorig jaar verscheen haar boek en haar cursussen zitten altijd volgeboekt. Kenmerkend in haar aanpak is dat ze liever toevoegt dan slijpt.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezing van Francesca Vailati tijdens het NVVRT-congres Be aWEAR.

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Restaureren
Antibiotica in de mondzorggebruik het verstandig

Antibiotica in de mondzorg: gebruik het verstandig

Antibiotica zijn nuttig, maar moeten terughoudend ingezet worden. Meer gebruik betekent per definitie meer resistentie. Verslag van de lezing van internist-infectioloog  dr. Jaap ten Oever, tijdens het NVvE-NVvP-congres Dieper Kijken.

Uitzonderingen binnen de tandheelkunde waarbij antibiotica wél vaak gerechtvaardigd zijn:

  • Profylaxe:
    • Risicoverhogende factoren bij implantologie
    • MRONJ preventie
  • Therapie:
    • Ernstige parodontitis
    • Dentogene infecties – uitzondering (ernst). Niet gerechtvaardigd bij gewone dentogene infecties, waar eerst andere behandelingen de voorkeur hebben.

 Welke bacteriën bestrijden we?

Er zijn acht bacteriegroepen gebaseerd op:

  • Kokken / staven
  • Grampositief / gramnegatief
  • Aeroben / anaeroben

Paropathogenen bevinden zich vooral bij de anaerobe gramnegatieve staven en de aerobe en anaerobe grampositieve kokken.

Antibioticumkeuzes

  • Amoxicilline is eerste keus
  • Clindamycine alleen bij echte allergie (komt weinig voor)
  • Metronidazol specifiek bij sommige vormen van parodontitis
  • Verder altijd: zo smal mogelijk, zo kort mogelijk, in zo laag mogelijke dosering, om de kans op het ontstaan van resistentie te verkleinen.

Hoe ontstaat antibioticaresistentie?

  • Antibioticaresistentie is vooral een proces waarbij er door antibioticagebruik selectie van resistente stammen optreedt in de microbiota, zoals in de darm.
  • Resistentie ontstaat zelden op de plek van infectie tijdens de behandeling met antibiotica

Waarom liever veel anaeroben laten overleven?

  • ze vullen ruimte in de darm (competitie)
  • ze beschermen tegen kolonisatie door resistente stammen
  • ze beïnvloeden gunstig het immuunsysteem

Een antibiotica-geïnduceerde verstoring van de microbiota kan maanden aanhouden en geeft meer kans op resistentie. Antibiotica geven per definitie verandering in de microbiota en antibioticaresistentie.

Moet je een kuur afmaken?

Ja, maar niet om resistentie te voorkomen, wel vanwege de tijd die nodig is om de infectie te genezen.

Dr. J. (Jaap) ten Oever is internist-infectioloog en universitair hoofddocent persoonsgerichte antimicrobiële therapie in het Radboudumc. Hij heeft zich toegelegd op veelvoorkomende infecties en ‘antimicrobial stewardship’. Daarnaast is hij differentiatieopleider infectieziekten binnen de opleiding tot internist. Hij is actief binnen de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB) en is de voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NVII).

Verslag door tandarts dr. G. Carina Boven MSc voor dentalinfo.nl van het congres Dieper Kijken.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Parodontologie
Mondspoelmiddelen onder de loep wat zeggen samenstelling, effectiviteit en patiëntvoorkeur 400

Mondspoelmiddelen onder de loep: wat zeggen samenstelling, effectiviteit en patiëntvoorkeur?

Mondspoelmiddelen zijn niet meer weg te denken uit de mondzorgpraktijk. Ze worden breed ingezet, geadviseerd in richtlijnen en actief gepromoot via sociale media. Maar hoe groot zijn de verschillen tussen producten? Wat weten we werkelijk over hun klinische effectiviteit? En hoe verhouden samenstelling en gebruikerservaring zich tot therapietrouw?

Tijdens haar presentatie nam Bregje van Swaaij het publiek mee in een kritische evaluatie van commerciële mondspoelmiddelen, gebaseerd op o.a. laboratoriumonderzoek, literatuuronderzoek en klinische studies.

Wanneer is een mond gezond?

Een gezonde mond wordt gekenmerkt door de afwezigheid van ontstekingen en cariës. In de praktijk zien we echter twee dominante tandvlees gerelateerde ziektebeelden:

  • Gingivitis
  • Parodontitis

Meer dan 50% van de bevolking heeft gingivitis en circa 17% lijdt aan parodontitis. Goede plaquecontrole blijft de sleutel tot preventie. Mechanische reiniging zoals tandenpoetsen en interdentaal reinigen, vormt de basis. Mondspoelmiddelen kunnen hier een aanvullende rol in spelen, zoals ook wordt aanbevolen door de Europese Federatie voor Parodontologie (EFP).

Maar aanvullend betekent niet automatisch voor iedereen noodzakelijk.

Sociale media versus wetenschap

Mondspoelmiddelen worden veelvuldig gepromoot via sociale media. Claims over antibacteriële werking, bescherming tegen cariës en “klinisch bewezen” effectiviteit worden regelmatig gedaan. De vraag is: in hoeverre zijn deze uitspraken wetenschappelijk onderbouwd?

Het proefschrift van Van Swaaij had als doel om commerciële mondspoelmiddelen kritisch te evalueren, met aandacht voor:

  • Verschillen in samenstelling
  • Klinische effectiviteit
  • Invloed op patiëntvoorkeur

Grote verschillen in samenstelling

Mondspoelmiddelen bevatten doorgaans een basis van water, glycerine, zoetstoffen, conserveermiddelen en smaakstoffen. De actieve ingrediënten verschillen sterk en bestaan onder andere uit:

  • Fluoride
  • Essentiële oliën
  • Chloorhexidine
  • Alcohol

Deze ingrediënten worden toegevoegd afhankelijk van het beoogde doel, zoals verminderen van tandplaquegroei, gingivitiscontrole, cariësbescherming of behandeling van xerostomie.

Opvallend is dat de samenstelling van commerciële producten aanzienlijk varieert met mogelijke klinische consequenties.

pH en bufferend vermogen:

In een laboratoriumonderzoek werden 54 commerciële mondspoelmiddelen geanalyseerd. De resultaten lieten aanzienlijke verschillen zien:

  • pH-waarden varieerden van 4,1 tot 7,9
  • 20 middelen hadden een pH lager dan 5,5
  • Het bufferend vermogen varieerde van 0 tot 48

Een lage pH roept wel eens zorgen op in verband met erosierisico. Toch kan een zure omgeving juist nuttig zijn, omdat de opname van fluoride hiermee bevorderd wordt. Daarbij bleek dat niet alle producten fluoride bevatten, ondanks preventieve claims.

Deze bevindingen benadrukken dat mondspoelmiddelen niet uniform zijn en dat productkeuze ertoe doet.

Gebruikerservaring en therapietrouw

Naast klinische effectiviteit is ook de gebruikerservaring onderzocht. In een klinische studie onder 53 deelnemers werden sensorische aspecten geëvalueerd:

  • Smaak
  • Geur
  • Schuimvorming
  • Spoeltijd
  • Kleur

Het mondspoelmiddel met essentiële oliën en alcohol werd als minder prettig ervaren. Gekleurde mondspoelmiddelen kregen daarentegen vaker de voorkeur.

Voor de praktijk is dit relevant: therapietrouw wordt mede bepaald door sensorische acceptatie. Een effectief middel dat niet wordt gebruikt, heeft geen klinisch toegevoegde waarde.

Alcohol: noodzakelijk of niet?

Alcohol wordt in mondspoelmiddelen toegepast als oplosmiddel, conserveermiddel en stabilisator. Tegelijkertijd neemt de vraag naar alcoholvrije producten toe, onder andere vanwege culturele en religieuze redenen of een voorgeschiedenis van alcohol verslaving.

Uit de gepresenteerde data over mondspoelmiddelen met essentiële oliën blijkt:

  • Alcoholhoudende varianten zijn effectiever in het remmen van plaqueopbouw.
  • Er is geen significant verschil in bloedings- of ontstekingsscores tussen alcoholhoudende en alcoholvrije varianten.

Dit roept de vraag op of alcohol in alle indicaties noodzakelijk is, of dat patiëntkenmerken leidend moeten zijn in productadvies.

Chloorhexidine: de gouden standaard nader belicht

Chloorhexidine wordt vaak beschouwd als de gouden standaard bij plaque-geïnduceerde ontstekingen. Ook van chloorhexidine zijn varianten met en zonder alcohol verkrijgbaar.

De resultaten van de studie waarin met/zonder alcohol werd vergeleken tonen aan:

  • Bij gebruik naast tandenpoetsen is er geen significant verschil in plaque, ontsteking of verkleuring tussen alcoholhoudende en alcoholvrije chloorhexidine.
  • Wanneer uitsluitend wordt gespoeld, scoort alcoholhoudende chloorhexidine beter op plaquecontrole.

Bekende bijwerkingen van chloorhexidine zijn smaakverandering, tandsteenontwikkeling en verkleuring. Patiënten storen zich vooral aan de oppervlakkige tandverkleuring.

De gepresenteerde data suggereren dat een anti-verkleuring systeem deze bijwerking kan beperken, vooral in situaties waarin poetsen niet mogelijk is, zonder dat dit ten koste gaat van de klinische werkzaamheid.

Invloed op bloeddruk: reden tot zorg?

Er is discussie over de mogelijke invloed van antibacteriële mondspoelmiddelen op de bloeddruk in verband de nitraat-nitriet omzetting die bepaalde mondbacteriën kunnen bewerkstelligen. In een analyse van vijf klinische studies werd geen verandering in onderdruk gevonden. De gemiddelde stijging van de bovendruk bedroeg 2 mmHg, dus ruim binnen de foutmarge en klinisch verwaarloosbaar.

Er lijkt dus geen aanleiding tot zorg ten aanzien van de bloeddruk.

Implantaatnazorg: kennis en implementatie

Tot slot werd stilgestaan bij kennis over nazorg rondom implantaten. De meeste mondhygiënisten zijn bekend met de basisprincipes. Toch bestaan er verschillen in aanpak en worden richtlijnen niet altijd consequent gevolgd.

Verschil in opleidingsprogramma bleek geen invloed te hebben op de klinische praktijk of algemene kennis. Dit wijst op het belang van bij- en nascholing na afstuderen en het opdoen van praktijkervaring bij het verlenen van evidence-based zorg.

Wat betekent dit voor de praktijk?

De belangrijkste boodschap uit deze presentatie is dat mondspoelmiddelen geen uniforme producten zijn. Samenstelling, pH, actieve ingrediënten en gebruikerservaring verschillen sterk en beïnvloeden zowel effectiviteit als therapietrouw.

Voor de mondzorgprofessional betekent dit:

  • Adviseer mondspoelmiddelen indicatie gebonden.
  • Baseer keuzes op wetenschappelijke onderbouwing, niet op marketingclaims.
  • Houd rekening met patiëntvoorkeuren en therapietrouw.
  • Communiceer helder over bijwerkingen zoals verkleuring.
  • Implementeer klinische praktijkrichtlijnen zorgvuldig in de dagelijkse praktijk.

Mondspoelmiddelen kunnen een waardevolle aanvulling zijn op mechanische plaquecontrole, maar vervangen deze nooit.

De kern blijft: goede mechanische reiniging, professioneel maatwerk en kritisch klinisch redeneren.

 

Bregje van Swaaij studeerde in 2015 als mondhygiënist af aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). Hierna volgde ze de master Evidence Based Practice in Health Care (EBPiHC) tot klinisch epidemioloog. Sinds 2017 is ze werkzaam als docent aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). Met een promotiebeurs voor docenten verrichtte zij vanaf 2021 promotieonderzoek naar mondspoelmiddelen, waarop zij inmiddels is gepromoveerd.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de presentatie van Bregje van Swaaij tijdens het ACTA symposium, Amsterdam goes Nijmegen.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Mondhygiëne
Complexiteit vraagt om luisteren zonder vooropgestelde vragen

Complexiteit vraagt om luisteren zonder vooropgestelde vragen

“We moeten anders gaan kijken naar de psyche“. Psychiater Floortje Scheepers pleit voor een fundamenteel andere benadering van de menselijke geest. Jarenlang werden psychische problemen benaderd via een lineair model: je hebt een stoornis of niet. Dit mechanische denken — wie iets mankeert, wordt gefikst — leeft nog sterk, niet alleen onder professionals, maar ook bij verwijzers, financiers en patiënten zelf. Maar de psyche is complex en dynamisch. Tijd voor een paradigmashift.

Variatie als overlevingsstrategie

Scheepers grijpt terug op Darwin: niet de sterkste soort overleeft, maar degene met het grootste aanpassingsvermogen. Daarvoor is variatie nodig. Mensen verschillen van elkaar, en dat is precies wat ons als samenleving veerkrachtig maakt.

Sta eens stil bij je eigen eigenschappen. Hoeveel behoefte heb je aan controle? Hoe onrustig voel je je doorgaans? Hoe moedig ben je, hoe goed in taal of rekenen? En: zouden anderen jou hetzelfde scoren als jij jezelf? Waarschijnlijk niet. Eigenschappen zijn subjectief, contextafhankelijk, en veranderen door de tijd heen. Wat bij de één in een bepaalde situatie functioneel is, kan bij een ander of op een ander moment onhandig zijn.

Gedrag is functie van context

Zelfs ogenschijnlijk ‘negatieve’ eigenschappen als somberheid of angst hebben een functie. Soms heb je die terugtrekkende beweging nodig om te herstellen. En agressie? Die kan helpen om afstand te creëren als iets te dichtbij komt. Eigenschappen zijn dus niet statisch, maar afhankelijk van de context waarin ze zich uiten. Zelfs eeneiige tweelingen ontwikkelen zich verschillend, puur door omgevingsinvloeden.

De metafoor van de paardenbloem en de orchidee illustreert dat mooi. Paardenbloemen kunnen overal groeien, orchideeën hebben specifieke omstandigheden nodig — maar als die kloppen, bloeien ze schitterend. Helaas hebben we orchideeën vaak verteld dat ze mislukte paardenbloemen zijn. In plaats van aan de mens te willen sleutelen, moeten we kijken naar de context waarin iemand zich bevindt.

De psyche is een emergent verschijnsel

De psyche is geen los te analyseren orgaan, maar ontstaat uit de interactie tussen hersenen en omgeving. Zonder zintuigen geen depressie, zonder sociale interactie geen psychose. De psyche laat zich niet isoleren of reduceren. Zoals je het vloeibare van water niet begrijpt door alleen naar H₂O-moleculen te kijken, of muziek niet vindt in de houtvezels van een viool, zo moet je ook bij de psyche kijken naar het grotere geheel: de context, de interactie, de ervaring.

Wat is ervaring eigenlijk?

De ervaring van iets — écht voelen en meemaken — kan niet volledig begrepen worden via theoretische kennis. De metafoor van Mary, de wetenschapper die in een zwart-witte wereld alles leert over de kleur rood, laat dit zien. Pas als ze uit de zwart-wit wereld stapt en dan eindelijk de kleur rood echt kan zien, begrijpt ze het werkelijk. Hetzelfde geldt voor veel levenservaringen. Je moet het ervaren, erbij zijn, voelen. Daarom is de positie van de ervaringsdeskundige zo waardevol.

Ruimte voor resonantie

Scheepers pleit voor het toelaten van het niet-weten. Luisteren zonder direct te willen invullen. Echte verbinding ontstaat als we resonantie toelaten — als je het gevoel hebt écht contact te maken. Moeders die borstvoeding geven, synchroniseren letterlijk hun hartslag met die van hun kind. Dát is verbinding.

In de zorg zijn we geneigd snel onze professionele kennis in te zetten. Als de patiënt dan niet reageert, noemen we hem ‘therapieresistent’. Maar misschien hadden we eerst moeten luisteren.

Van blanco vel naar persoonlijke doelen

Er is een netwerk ontwikkeld waarin de patiënt centraal staat en zelf aan het woord komt. Geen vooraf opgestelde vragen, maar een open begin. Wat is voor jou belangrijk? Wat wil je bereiken? En hoe kan een professional je daarin ondersteunen? Niet top-down, maar samen. Dit vraagt om loslaten van kaders — spannend voor professionals die gewend zijn aan richtlijnen. Maar in complexe situaties moeten kaders niet leidend zijn.

Zorg organiseren rond mensen, niet rond diagnoses

Op mesoniveau is er ook verandering nodig. Diagnostiek wordt vaak keer op keer herhaald, alsof de vorige zorgverlener het niet begreep. We moeten samenwerken rond de mens, niet rond het systeem. Vanuit de sociale basis: gezond leven begint in een gezonde, inclusieve omgeving.

Historisch gezien zijn mensen met psychische klachten vaak buiten de maatschappij geplaatst. Vandaag de dag moeten we streven naar meedoen — in ieders eigen tempo. Variatie is essentieel voor het voortbestaan van onze soort. En dus: ruimte maken voor orchideeën.

Van bubbel naar brug

We hebben de neiging ons te omringen met gelijkgestemden. Maar alleen door bruggen te slaan (bridging capital) ontstaat een robuuste samenleving. In plaats van mensen in hokjes te duwen, moeten we verbinding zoeken over verschillen heen.

Waar vinden we elkaar? Soms bij de koffiemachine, in kwetsbare gesprekken: “Ik voel me soms niet gehoord.” “Ik heb een hond.” “Ik hou van carnaval.” – ineens blijkt: we delen meer dan we dachten of juist niet maar dat maakt het des te interessanter. Zelfs het verlies van een dierbare, dat in eerste instantie afschuwelijk is, kan een kans zijn tot verbinding en zo een positieve draai krijgen.

Prof. dr. Floortje Scheepers is hoogleraar Innovatie in de GGZ en hoofd van de medische, onderwijs- en onderzoeksafdeling psychiatrie in het UMC Utrecht.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl de lezing van prof.dr. Floortje Scheepers tijdens het NVvK & VMBZ Voorjaarscongres

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kindertandheelkunde, Pijn | Angst

Innovaties in de endodontologie voor kinderen

In zijn lezing tijdens het NVvK-congres benadrukte hoogleraar Endodontologie Hagay Shemesch dat een kind geen kleine volwassene is. In de endodontologie bestaan er grote verschillen tussen volwassen en immature elementen, die bepalend zijn voor diagnose, prognose en keuze van behandeling.

Verschillen tussen volwassen en jonge (immature) tanden

S3-richtlijnen: betrouwbaarheid van aanbevelingen

Wetenschappelijke richtlijnen worden als volgt geclassificeerd:

  • S1: uitsluitend expert-consensus
  • S2: systematische aanpak óf consensus
  • S3: systematische evidence + formeel consensusproces
    – Meest betrouwbaar
    – Eindigt altijd met een advies
    > Strong recommendation (sterk bewijs)
    > Weak recommendation (beperkt bewijs)
    > Open recommendation

Innovaties in de moderne endodontologie

  • Vital pulp therapy en nieuwe inzichten in pulpbiologie → verschuiving van devitalisatie naar behoud van weefsels
  • Regeneratieve endodontische procedures (REPs) bij jonge patiënten
  • Nieuwe materialen: Biodentine, MTA, bioceramische sealers, calcium-
    silicaatcementen
  • Minimaal invasieve technieken: van opening tot herbehandeling
  • Verbeterde imaging

Onderzoek

Studie met 183 elementen met open apex na trauma

  • 23 Pulpotomie
  • 99 Apexificatie
  • 61 Regeneratieve endodontische procedure

Conclusie

Veel onvolgroeide, endodontisch behandelde tanden blijven functioneel.
Maar: zeer immature elementen, elementen met parodontale schade en REPs hebben het grootste risico op een ongunstige uitkomst.

Richtlijnen (ESE & NVvE)

  • ESE: Bij patiënten met onvolgroeide blijvende elementen met pulpanecrose, met of zonder parodontitis apicalis, kunnen de apical plug-techniek (lees : apexificatie) of revitalisatieprocedures worden overwogen.
  • NVvE: overweeg behoud van een onvolgroeid gebitselement met pulpanecrose door regeneratieve therapie of apexificatie. De oorzaak van pulpa necrose (trauma, dens evaginatus of cariës) speelt bij een keuze tussen beide opties geen rol.

Minimaal invasieve endodontologie

  • Minimale opening
  • Minimale kanaalpreparatie
  • Selectieve herbehandeling; alleen radix met parodontitis apicalis
  • Dankzij moderne irrigatienaalden is preparatie tot grootte 35 niet langer standaard

Behandelstrategie bij verschillende situaties

Gecompliceerde kroonfractuur

  • Meest gunstige situatie → pulpotomie met MTA of bioceramiek en afsluiten met een
    restauratie
    – Wanneer dit mislukt kan je altijd een endo doen
  • Diepe cariës: cariësexploratie cariës verwijderen met als doel exponatie voorkomen
  • Bij wel expositie → directe overkapping of pulpotomie

Irreversibele pulpitis

  • Klassieke diagnose gebaseerd op subjectieve klachten, radiologisch nooit zichtbaar
  • Al jarenlang onderwerp van discussie
  • Nieuwe diagnostiek voor irreversibele pulpitis volgens Wolters et al 2017
    – Initial, mild, moderate, severe pulpitis
    – Alleen bij severe is een endo geïndiceerd
    – Klinisch gevalideerd (recent artikel): betere behandeluitkomsten

→ Mogelijk toekomstige standaard.

Ook bij ‘vermoedelijke’ irreversibele pulpitis kan partiële volledige pulpotomie met MTA succesvol zijn. Er is een extra pijl geplaatst in het schema

Richtlijnen volgens ESE en NVvE

  • ESE: Voor patiënten met niet-traumatische pulpitis die gepaard gaat met spontane pijn in permanente elementen (lees : “irreversibele pulpitis”) , adviseren wij behandeling met óf een wortelkanaalbehandeling óf een volledige pulpotomie
  • NVvE: bij verdenking van irreversible pulpitis is een pulpectomie de standaardbehandeling.

Materialen bij directe pulpa overkapping

Richtlijnen volgens ESE en NVvE
ESE: Als directe pulpa-overkapping of pulpotomie (partieel of volledig) wordt uitgevoerd, adviseren wij het gebruik van hydraulisch calcium-silicaatcement
NVvE: voor patient met permanente dentitie en diepe cariës bij wie pulpa expositie opteedt, zijn MTA en biodentine de middelen van de eerste keus als direct overkappingsmateriaal.

Technologische innovaties

  • Imaging
    – Digitale diagnostiek
    – Thermografie, MRI
    – 3D printing en simulatie 3D-geprinte immature tanden voor training en predictie van irrigatie en obturatie. Simulaties in onderwijs en preklinische training

Endodontische toepassingen van thermography

  • Detecteren van parodontitis apicalis
  • Evaluatie van vitaliteit van elementen na trauma
  • Snelle assessment van genezing na een behandeling (wortelkanaalbehandeling)
  • Focal infections screening

Ultrasone irrigatie

  • Het best onderzochte irrigatie activatie methode
  • Recente reviews vinden geen sterk klinisch voordeel

Richtlijnen volgens ESE en NVvE

  • ESE: We adviseren om geen ultrasone activatie te gebruiken als aanvulling op
    traditioneel (met spuit-naald) toegediende irrigatiemiddelen
  • NVvE: aan het eind van de chemo-mechanische reiniging kan worden overwogen om ultrasoon geactiveerd te irrigeren.

Nadeel van richtlijnen: ze beschrijven de gemiddelde patiënt, dus niet altijd geschikt voor alle patiënten en alle behandelingen die je doet.

Kernboodschappen

  • Een kind is geen kleine volwassene
  • S3-richtlijnen zijn waardevol, maar niet heilig
  • Regeneratieve endodontie is veelbelovend, maar geen garantie
  • Minimaal invasieve behandelingen verdienen de voorkeur boven volledige
    wortelkanaalbehandeling.
  • De term ‘irreversibele pulpitis’ is te star
  • Pulpotomie is geschikt zelfs bij (vermoedelijke) irreversibele pulpitis
  • Bioceramische materialen tonen sterke klinische resultaten, maar er zijn nog te
    weinig langetermijnstudies – vooral bij kinderen

De wetenschap evolueert snel: met solide evidence, nieuwe materialen en biologisch denken worden de keuzes voor kinderen steeds duidelijker, voorspelbaarder en zachter ‘de toekomst is minimaal invasief’

 

Hagay Shemesh, DMD, PhD, sectiehoofd van de afdeling endodontologie aan ACTA.
Sinds 2021 is hij Universitair Hoofddocent en heeft hij diverse leidinggevende functies bekleed binnen de afdeling, waaronder eerder het voorzitterschap van de afdeling en het postdoctorale programma. Hij heeft meer dan 100 wetenschappelijke artikelen geschreven, waaronder hoofdstukken in tekstboeken en redactioneel werk binnen de wetenschappelijke literatuur. Naast zijn academische werk is hij mede-eigenaar van een verwijspraktijk voor tandheelkunde in Amsterdam en hij is lid van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE), The European Society for Endodontology (ESE) en de American Association of Endodontics (AAE).  

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Hagay Shemesh tijdens het NVvK-congres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie

Dikke bult zonder schuld: Verslaving vanuit neurobiologisch perspectief

Verslaving kent vele gezichten. Het is geen probleem van “de ander” maar het kan werkelijk iedereen treffen. Jong of oud, hoog- of laagopgeleid, rijk of arm. Dat komt deels doordat er zoveel verschillende middelen zijn met uiteenlopende effecten op hersenen en gedrag. Van alcohol en nicotine tot gokken en social media, ze kunnen allemaal grip krijgen op het brein.

Verslag van de lezing van prof. dr. Arnt Schellekens, hoogleraar psychiatrie en verslaving, tijdens het VMTI-congres.

Wanneer spreken we van verslaving?

De DSM-5 beschrijft verslaving aan de hand van vier domeinen:

  1. Controleverlies
  • Meer gebruiken dan je van plan was
  • Herhaalde stoppogingen zonder succes
  • Veel tijd kwijt aan gebruik of herstel
  • Sterke hunkering (craving)
  1. Sociale beperkingen
  • Verminderde rolvervulling (werk, gezin, studie)
  • Blijven gebruiken ondanks problemen
  • Verlies van interesse in andere activiteiten
  1. Risicogebruik
  • Gebruik in gevaarlijke situaties
  • Doorgaan ondanks duidelijke schade aan de gezondheid
  1. Fysieke afhankelijkheid
  • Tolerantie (steeds meer nodig)
  • Onttrekkingsverschijnselen

Slechts twee criteria binnen één jaar zijn voldoende om van een verslaving te spreken. De kern ligt bij het verlies van controle, niet bij de lichamelijke afhankelijkheid terwijl die laatste vaak ten onrechte de meeste aandacht krijgt.

De cijfers achter verslaving

Nicotine blijft de grootste boosdoener:

  • 19 % van de volwassen Nederlanders rookt
  • 14 % daarvan is daadwerkelijk verslaafd
  • Jaarlijks overlijden ruim 19.000 mensen aan de gevolgen van tabak

Bij alcohol liggen de cijfers anders maar niet minder zorgwekkend:

  • 80 % van de volwassenen drinkt
  • 5 % is verslaafd
  • Ongeveer 2.700 sterfgevallen per jaar zijn eraan toe te schrijven

Daarna volgen heroïne en andere opioïden (inclusief pijnstillers op recept), die bij 178 mensen per jaar tot de dood leiden, en cocaïnegebruik met gemiddeld 63 doden.

Ook gokken is in opmars. Sinds 2021 mag er openlijk reclame voor worden gemaakt. Dit heeft geleid tot een piek in jonge gokkers: 22 % van de spelers is jongvolwassen. Hoewel de wet inmiddels is aangescherpt, zal de impact daarvan pas over enkele jaren zichtbaar zijn.

Verslaving en psychische aandoeningen: twee kanten van dezelfde medaille

Verslaving komt zelden alleen. Vaak bestaat er comorbiditeit met psychische aandoeningen zoals ADHD, depressie, PTSS, bipolaire stoornis, angststoornissen of psychoses. Dat is geen toeval: genetische kwetsbaarheid, trauma’s en omgevingsfactoren versterken elkaar.

Onderzoek laat zien dat mensen met een bepaalde genetische aanleg gevoeliger reageren op stress of trauma’s. In gezinnen waar duidelijke structuur en heldere communicatie ontbreken, groeit die kwetsbaarheid verder uit. Structuur en veiligheid vormen dus een beschermende factor, vooral voor kinderen die een “genetisch risico” dragen.

Eigen schuld, dikke bult?

De titel van deze lezing “Dikke bult zonder schuld” verwijst naar een belangrijk inzicht: verslaving is geen moreel falen, maar een neurobiologisch leerproces.

Plato zei al dat gedrag het resultaat is van onze driften en behoeften. De moderne wetenschap bevestigt dat: verslaving is het gevolg van ontregelde beloningsmechanismen. Jongeren, bij wie het hersendeel voor zelfregulatie nog in ontwikkeling is, zijn extra kwetsbaar.

Een verslavend middel beïnvloedt direct het dopaminesysteem, het centrum van beloning en motivatie. Waar natuurlijke beloningen (zoals sociaal contact of sport) een gematigde dopaminepiek geven, veroorzaken verslavende middelen een kunstmatig hoge piek. Daardoor lijkt het brein natuurlijke prikkels minder interessant te vinden.

Bij langdurig gebruik reageert het brein zelfs sterker op prikkels die met het middel te maken hebben, zoals een foto van een biertje of sigaret kan al verlangen opwekken. Het vermogen om plezier te ervaren uit gewone dingen neemt af. Soms kan dat zich herstellen na afkicken, maar niet altijd.

De “oeps-respons”: wat er misgaat in het brein

In de hersenen bestaat een mechanisme dat een “oeps-signaal” afgeeft wanneer je een fout maakt. Dit gebeurt razendsnel, nog vóórdat je je er bewust van bent, zodat je gedrag kunt corrigeren. Bij verslaafden is dat signaal zwakker of trager, waardoor fouten zich blijven herhalen.

Interessant is dat de omvang van de voorhersenen (prefrontale cortex) invloed heeft op herstel. Hoe groter en beter ontwikkeld dit hersengebied, hoe beter iemand in staat is zichzelf te reguleren en hoe groter de kans op succesvol herstel.

De rol van de zorgverlener

De meeste mensen melden zich niet bij hun arts met de klacht “ik ben verslaafd”. Ze komen met lichamelijke klachten die het gevolg zijn van verslaving. Tegen die tijd is de schade vaak al groot.

Daarom is alertheid binnen de mondzorg belangrijk. Als tandarts of mondhygiënist zie je signalen soms eerder dan anderen: afwijkingen aan slijmvliezen, tandvlees, tong, halitose of slijtagepatronen kunnen wijzen op gebruik van nicotine, alcohol of andere middelen.

Het bespreken van middelengebruik hoort net zo normaal te zijn als het vragen naar voedingsgewoonten. Benoem het verband met de mondgezondheid en geef praktische informatie over hulp. Vaak werkt dat verrassend goed.

Eerste stap

Een eerste stap kan de huisarts zijn, maar ook online hulp is laagdrempelig beschikbaar via bijvoorbeeld:

  • Verslavingskunde Nederland
  • Trimbos-instituut

Vanuit online begeleiding kan men zo nodig doorstromen naar live-behandeling. Ook zelfhulpgroepen zoals AA of NA zijn in vrijwel elke regio aanwezig en kunnen waardevolle steun bieden.

Verandertaal werkt beter dan preken

Onderzoek toont aan dat “verandertaal” – woorden die de patiënt zélf uitspreekt over verandering – krachtiger werkt dan elke preek of waarschuwing. In hersenonderzoek blijkt zelfs dat luisteren naar je eigen verandertaal dezelfde hersengebieden activeert als bepaalde medicatie die bij verslaving wordt gebruikt.

Als mondzorgverlener kun je dit toepassen door kleine reflectieve vragen te stellen, zoals:

  • “Wat merk je zelf van het roken in je mond?”
  • “Wat zou voor jou de reden zijn om het gebruik eens te minderen?”

Zo stimuleer je intrinsieke motivatie in plaats van weerstand.

Nieuwe vormen van verslaving

Overmatig gebruik van social media roept de vraag op: is dit ook een verslaving? De wetenschap is er nog niet uit. Een deel van het gebruik is immers sociale interactie, dus iets normaals en menselijks. Maar er zijn duidelijke verslavende elementen: onmiddellijke beloning, notificaties, likes, en de angst om iets te missen.

Hoewel social-media-verslaving nog geen officiële DSM-diagnose heeft, is het duidelijk dat dezelfde hersensystemen worden geactiveerd als bij middelenverslaving.

Tot slot

Verslaving is geen teken van zwakte, maar een complexe aandoening waarbij biologie, psychologie en omgeving elkaar beïnvloeden.

Als mondzorgprofessional kun je een sleutelrol spelen in vroegsignalering, door open te praten over middelengebruik, te verwijzen naar passende hulp en een luisterend oor te bieden.

Verslaving kan iedereen overkomen maar herstel begint altijd met begrip.

 

Prof. dr. Arnt Schellekens is hoogleraar psychiatrie en verslaving aan het Radboudumc. Daarnaast is hij wetenschappelijk directeur van het Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction Tevens adviseert hij als Nationaal Rapporteur Verslavingen de Nederlandse overheid op het gebied van trends, preventie en zorg voor mensen met verslavingsproblematiek.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van prof. dr. Arnt Schellekens tijdens het VMTI-congres.

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Paro en hart- & vaatziekten: een genuanceerde associatie

Tijdens Paro Open 2025 gaven prof. dr. Bruno Loos, parodontoloog, en dr. Victor Gerdes, internist/specialist vasculaire geneeskunde, een gezamenlijke lezing over de relatie tussen parodontitis en hart- en vaatziekten. Deze relatie is bekend, maar blijkt in de praktijk genuanceerder: bij sommige parodontitispatiënten is er een duidelijke relatie met cardiometabole aandoeningen, terwijl andere parodontitispatiënten meer relaties hebben met luchtwegaandoeningen, andere immuunziekten en de schildklierpathologie.

De sprekers bespraken recente onderzoeksresultaten, een praktijkcasus en benadrukten het belang van samenwerking tussen de tandheelkundige en medische wereld.

Verband tussen parodontitis en systemische aandoeningen

Uit onderzoek blijkt dat parodontitispatiënten vaker last hebben van multimorbiditeit: het tegelijk hebben van meerdere chronische aandoeningen.
Belangrijke inzichten:

  • Chronische ontstekingen in het lichaam verhogen het risico op hart- en vaatziekten.
  • De oorzaak maakt minder uit, elke ontsteking kan bijdragen aan een hogere systemische ontstekingsgraad.
  • Behandeling van parodontitis verlaagt deze ontstekingsgraad, wat ook gunstig is voor de algemene gezondheid.

Casus

Patiënt; 43-jarige man met parodontitis (stadium III, graad C), roker, hypertensie (amlodipine).
Klinisch beeld

  • Gingivale hyperplasie (door medicatie)
  • Pockets van 7–9 mm
  • Pusafvloed en botverlies
  • Doorgankelijke furcaties

Diagnose; 43-jarige man met parodontitis, gegeneraliseerd, stadium III, graad C, roker.

Multi-causaal model

Factoren die bijdragen aan parodontitis en samen de weerstand (immuun fitness) verlagen:

  • Gebitsgerelateerde factoren
  • Systemische aandoeningen
  • Erfelijke factoren
  • Leefstijl
  • Biofilm

Obesitas, hypertensie en ontsteking

Obesitas

  • In vetweefsel zitten cellen die voor energieopslag zorgen, maar geven ook ontstekingssignalen af.
  • Vooral visceraal vet (rond organen in de buik) verhoogt het risico.
  • Obesitas kan dus bijdragen aan een vorm van ontsteking in het lichaam.

Hypertensie:

  • Hoge bloeddruk is niet enkel een meetwaarde; ontstekingen spelen vaak een rol.
  • Ontstekingsprocessen kunnen ook bijdragen aan het ontstaan of onderhouden van hoge bloeddruk.

Samenwerking arts en tandarts

Voordelen

  • Verkrijgen van aanvullende informatie
  • Medicatie bespreken
  • Arts heeft patiënt in beeld, mogelijk betere regulatie
  • Afstemmen leefstijlmaatregelen
  • Arts beter geïnformeerd over parodontitis/status mondgezondheid

Nadelen:

  • Kost tijd
  • Lang niet altijd snel te bereiken
  • Drempel: arts is al druk
  • Geen financiering

Aanvullende testen
(bijv. glucose, HbA1c, lipiden, nierfunctie, CRP, eiwit urine, bloeddruk) kunnen nuttig zijn om risicofactoren tijdig op te sporen, maar er is discussie over wie dit mag uitvoeren.

Complicaties in de casus

Na de non-chirurgische parodontale behandeling kreeg de patiënt een beroerte (CVA).

  • Er is geen bewijs dat de behandeling de beroerte veroorzaakte.
  • Parodontitispatiënten hebben wél een verhoogd risico op CVA.

Beroerte (CVA)

  • Een beroerte is een verzamelnaam voor Cerebro Vasculair Accident (CVA). Er zijn twee hoofdtypen van een beroerte; namelijk een herseninfarct en een hersenbloeding.
  • Bloedvoorziening naar het brein is heel belangrijk. Er lopen 3 grote bloedvaten naar het hoofd. Wanneer er verstopping is van deze vaten op het niveau van hals of brein kan dit leiden tot zuurstoftekort in het brein. Cellen gaan kapot en er ontstaan uitvalsverschijnselen. Verstopping of bloeding in de hersenvaten → zuurstoftekort → uitvalverschijnselen.
  • Een herseninfarct is ischemisch, door een verstopping van een bloedvat in de hersenen. Klassiek bij een herseninfarct is dat het optreedt aan één kant van het lichaam.
  • Een hersenbloeding is hemorragisch, een bloeding in de hersenen die iets kapot maakt.

Behandeling en voorkomen van een beroerte

  • Elk uur is belangrijk, namelijk hoe sneller je erbij bent, hoe meer hersencellen je kan beschermen
  • Het is belangrijk om het stolsel weg te halen, dit moet in de eerste uren gebeuren
  • Voorkomen van een beroerte (infarct of bloeding) kan middels zorgvuldig toegepaste stolling remmende medicatie zoals  trombocyten aggregatie remmers , Directe Orale Anticoagulantia (DOAC) of Vitamin K-antagonisten (VKA), Daarnaast de juiste bloeddruk instellen, verlagen van cholesterol en natuurlijk ook stoppen met roken. Het is zaak een goede balans te vinden tussen anti-stolling en te hoge bloedingsneiging.

Enkele weken later ontwikkelde de patiënt een Bell’s palsy (aangezichtsverlamming).

  • Oorzaak: ontsteking van de nervus facialis.
    • Differentiaal diagnose: lyme, otitis, varicella zoster, tumor, sarcoidose, MS, herseninfarct, tumor.
  • Behandeling: corticosteroïden (prednison), soms antivirale middelen (valaciclovir/acyclovir).
  • Gevolg: vertraagde wondgenezing na chirurgie.

Ondanks dit bleef de patiënt gemotiveerd en verbeterde zijn mondhygiëne aanzienlijk.

 

Conclusie

  • Parodontitis prevalentie bij mensen met multimorbiditeit is verhoogd.
  • Parodontitis prevalentie bij patiënten met hart- en vaatziekten is verhoogd, en andersom: prevalentie van hart- en vaatziekten is significant hoger bij parodontitis.

Parodontitis & hart- en vaatziekten hebben gemeenschappelijke risicofactoren en ziekteproces verloopt deels via dezelfde pathofysiologische weg.

 

 

Dr. Victor Gerdes Daarnaast is hij aangesteld bij het Amsterdam Universitair Medisch Centrum bij de vakgroep vasculaire geneeskunde, momenteel als afdelingshoofd. Zijn deelspecialismen focussen ook op de diagnostiek en behandeling van diabetes en obesitas. Hij is behandelend specialist bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan of hebben ondergaan. Daarnaast is hij wetenschapper en begeleider van verscheidene promovendi.

Prof. dr. Bruno G. Loos is een emeritus hoogleraar in de parodontologie aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Zijn CV omvat een doctoraat in mondbiologie aan de University at Buffalo (VS), een MSc in parodontologie aan de Loma Linda University (VS), en een tandheelkundige graad aan de VU Amsterdam. Voorheen bekleedde hij functies zoals directeur van het postdoctorale masterprogramma Mondgezondheidswetenschappen en co-directeur van het onderzoeksprogramma “Orale Infecties en Ontstekingen” en Directeur Onderzoek aan het ACTA. Zijn onderzoek richt zich op parodontale aandoeningen, de relatie met systemische ziektes zoals hart- en vaatziekten en diabetes, en de immunobiologie en genetica daarvan. 

 

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Victor Gerdes en prof. dr. Bruno Loos tijdens het congres Paro Open van DentalCens

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Medisch | Tandheelkundig, Parodontologie, Thema A-Z
zorgprofessionals in de lead

Zorgprofessional in de lead

De zorg in Nederland is over het algemeen goed georganiseerd. Met een uitgebreid systeem van wetgeving, financiële regelingen, adviesraden en colleges lijkt alles op orde. Toch blijft de praktijk soms weerbarstig, vooral wanneer de zorgvraag groter is dan het aanbod. Hoewel er regelmatig wordt gesproken over een ‘dreigend zorginfarct’, noemt Marcel Levi dit een overdreven beeld.

Verslag van de lezing van Marcel Levi tijdens het symposium Persoonlijk leiderschap in de mondzorg van ACTA Dental Education.

Levi blijft optimistisch, zelfs bij drukte. Ontwikkelingen in fysica, techniek, genetica, materiaalkunde en datawetenschap dragen bij aan een steeds betere zorg. Volgens hem is er geen ziekte die in de afgelopen jaren niet beter behandelbaar is geworden. Zo kan een doof geboren kind tegenwoordig een implantaat krijgen en normaal leren horen en spreken. Waarom horen we hier zo weinig over?

Focus op problemen overschaduwt vooruitgang

In de media en het publieke debat gaat het vooral over personeelstekorten en systeemproblemen. Intussen is het bijvoorbeeld vrijwel onmogelijk geworden om te overlijden aan een hartaanval, een indrukwekkende prestatie. Mensen worden ouder door betere zorg, en een baby die nu wordt geboren, heeft 50% kans om 100 jaar te worden.

Als we echt inzetten op preventie, kunnen we deze leeftijdsverwachting nog verder verhogen. De grote uitdaging ligt niet bij asielzoekers of immigranten, maar bij de 100-jarigen. Veel praktische problemen zijn het gevolg van ons eigen succes. Toch verandert het systeem te traag, wat wrijving veroorzaakt.

Technologie als oplossing?

Nieuwe technologieën zoals spraakherkenning of AI kunnen ondersteunend zijn, maar ze lossen niet alles op. Veel zorgtaken blijven mensenwerk. Pessimisten stellen dat straks een derde van de beroepsbevolking in de zorg moet werken, maar Levi verwacht dat technologische innovaties – vergelijkbaar met de evolutie van de telefoon – ons hierin zullen bijstaan.

Is de zorg écht te duur?

De veelgehoorde klacht dat de zorg onbetaalbaar wordt, is volgens Levi niet helemaal terecht. Grafieken die deze conclusie ondersteunen, houden geen rekening met inflatie en economische groei. Als we kijken naar de uitgaven als percentage van het bruto nationaal product (BNP), zien we een stijging van 14 naar 18 procent. Dat valt relatief mee.

Critici vrezen dat er dan te weinig geld overblijft voor andere sectoren, zoals defensie, maar ook dat klopt volgens Levi niet. We moeten ons niet laten meeslepen door doemscenario’s. In vergelijking met andere landen is Nederland bovendien uniek in de mate van zorgkostenhysterie, mede veroorzaakt door ons zorgverzekeringssysteem.

Premies en risico’s: eerlijker verdelen

Veel mensen denken dat hun volledige zorg via de premie wordt betaald, terwijl dit slechts een kwart van de kosten dekt. De rest komt uit inkomensafhankelijke bijdragen, die al jaren gelijk zijn gebleven. Alle kostenstijgingen worden in de premie gestopt, dat voelt onrechtvaardig.

Levi stelt voor om het systeem eerlijker te maken. Bijvoorbeeld door het eigen risico voor gezonde mensen op te rekken naar €800, in ruil voor een lagere premie. Dat lijkt misschien asociaal, maar het leidt niet tot meer zorggebruik en kan de lasten beter verdelen.

Productiviteit dankzij gezondheid

Gezonde mensen blijven langer productief. Wanneer we deze economische opbrengst afzetten tegen de zorgkosten, wordt het geheel beter bespreekbaar. Zijn we eigenlijk duurder dan andere landen? Niet als het gaat om curatieve zorg: daar zijn we juist goedkoop. Maar in de langdurige zorg zijn we de duurste, omdat we alles uitbesteden aan bedrijfjes, terwijl in andere landen de zorg vaak door familie wordt opgepakt.

Passende zorg: mooie theorie, stroperige praktijk

Passende zorg klinkt als een logische oplossing, maar komt in de praktijk nauwelijks van de grond. Het zorgpakket wordt zelden afgeslankt, terwijl er jaarlijks naar schatting 10 miljard euro wordt verspild. Dit komt door overbehandeling, dure middelen, bureaucratie, onnodige controles en zelfs fraude.

Voorbeelden? Denk aan baby-yoga, tiener-ECG’s en ‘snotterpoli’s’. Of aan rugpatiënten die standaard eerst een röntgenfoto en pas later een MRI krijgen, terwijl die laatste sowieso nodig is. En hernia-patiënten die binnen een week worden geopereerd, terwijl afwachten vaak tot spontaan herstel leidt. Het systeem zit vol met inefficiëntie.

Minder ziekenhuizen, meer specialisatie

Het aantal ziekenhuisbedden daalde van 80.000 in 1970 naar 20.000 nu, waarvan er slechts 10.000 echt operationeel zijn. Toch blijven we doen alsof verandering onmogelijk is. Levi stelt dat het best zou kunnen: sluit de helft van de ziekenhuizen en organiseer de zorg regionaal beter. Eén groot ziekenhuis per regio voor complexe zorg, en kleinere centra voor eenvoudige ingrepen zonder spoedeisende hulp of IC.

Het klinkt efficiënt, maar roept maatschappelijke weerstand op. Iedereen wil een ziekenhuis om de hoek, waardoor de noodzakelijke herstructurering moeizaam verloopt.

Van marktwerking naar samenwerking

We bewegen langzaam weg van marktwerking en richting samenwerking. Helaas houden zorgverzekeraars zich op de vlakte en ook de minister trekt zich terug met de mededeling dat het niet haar verantwoordelijkheid is.

En dus komt het neer op onszelf. De zorgprofessional moet in de lead. Alleen als zorgverleners gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen, kunnen we de zorg toekomstbestendig maken.

Marcel Levi is een Nederlandse internist en hoogleraar geneeskunde. Levi is sinds 1 april 2021 voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). NWO is een van de belangrijkste wetenschapsfinanciers in Nederland.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Marcel Levi tijdens het symposium Persoonlijk leiderschap in de mondzorg van ACTA Dental Education.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Markttrends

Het tandvleesrandje: minimaal invasief

Wanneer we spreken over minimaal invasieve tandheelkunde, is dit een breed begrip. Maar volgens Giles de Quincey moeten we het ook hebben over interdisciplinair werken, want we doen het niet alleen. Wat kan de parodontoloog betekenen voor een endodontoloog? En wat kan een parodontoloog bijdragen aan het werk van een orthodontist? Lees het verslag van zijn lezing tijdens MINIMAAL INVASIEF.

Aan de hand van een casus vertelt Giles over hoe hij met een kleine incisie in het frenulum een bindweefsel transplantaat uit het tuber via een tunnelingtechniek, inbrengt. Hiervoor gebruikt hij zijn speciale donkere tunnelinstrumenten, die hem beter zicht geven tijdens de procedure. Zo kan hij het weefsel nauwkeurig naar binnen hechten. Door slechts een klein stukje tandvlees toe te voegen, bespaar je de patiënt veel gedoe en ongemak.

Gingivale hyperplasie: classificatie en etiologie

Giles bespreekt verschillende oorzaken van gingiva hyperplasie en licht de volgende punten toe:

  • Plaque-geïnduceerde hyperplasie versus anatomie (genetica)
  • Diagnostiek: het gingivaverloop, het marginale botniveau en slijtage van de tanden
  • Behandelopties en keuze van de therapeutische benadering
  • Interactie met orthodontie
  • Resultaten op de lange termijn

Hyperplastische reacties staan minder in de belangstelling, omdat men bij orthodontie eerder oog heeft voor recessies. Maar, benadrukt Giles, hyperplasie komt eveneens regelmatig voor bij orthodontische behandelingen. Hierin spelen plaque, anatomie, genetica en de interactie met orthodontische apparatuur een rol.

Medicatiegebruik

In een andere casus laat Giles zien dat bepaalde combinatiers van medicatiegebruik gingivale hyperplasie kan kunnen veroorzaken. Door middel van een CO₂-laser kan de overgroeide gingiva eenvoudig worden verwijderd. Zo wordt met een relatief eenvoudige, minimaal invasieve ingreep een ongezonde mondsituatie aanzienlijk verbeterd.

De ‘gummy smile’

Een gummy smile komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In gevallen zoals bij de casus die Giles laat zien, maakt Giles een mock-up (eventueel in combinatie met Digital Smile Design), waarbij hij op portretfoto’s visueel maakt hoe het uiteindelijke resultaat eruit kan komen te zien. Zo ziet de patiënt het verschil wanneer de gingivarand cervicaal wordt aangepast. Giles sondeert vervolgens het bot. Indien de afstand tussen de gingivarand en het bot slechts 3 mm bedraagt, en je voert een gingivectomie uit, dan zal het tandvlees hoogstwaarschijnlijk terug groeien. Giles benadrukt dan ook dat een gingivectomie geen kroonverlenging is. Voor een echte kroonverlenging moet er ook aan het cervicale botniveau worden gebewerkt, waarbij dikke papillen vermeden moeten worden en de groeven tussen elementen duidelijk geaccentueerd blijven.

Erfelijkheid en esthetiek

Giles toont daarna de moeder van de eerder besproken patiënt. Waarom? Vanwege genetica. De moeder had tot ver in haar dertiger jaren last van haar gummy smile. Voor haar zoon wilde ze dat hij dit stigma niet hoefde te dragen. Giles behandelde haar dertien jaar eerder op exact dezelfde manier. Destijds werd er ook een composiet mock-up gemaakt om het eindresultaat pre-operatief visueel te maken.

Hieruit blijkt volgens Giles het belang van erfelijkheid: kinderen van ouders met een gummy smile hebben een grotere kans er zelf ook een gummy smile te ontwikkelen.

Orthodontie en gingivale reactie

In Brazilië is een onderzoek uitgevoerd naar wat er precies gebeurt met papillen tijdens orthodontische behandelingen. Daaruit blijkt dat er een gradatie is:

  • Normale papil
  • Licht verdikte papil
  • Duidelijk verdikte papil
  • Papil die het element overgroeit (zelden)

De papillaire reactie komt vaker voor dan gedacht. Giles toont een casus van een jongen die voorafgaand aan de behandeling geen hyperplasie had. Na het dragen van vaste apparatuur en het verwijderen ervan persisteerde toch een hyperplastische reactie. In dit geval was een gingivectomie met laser aangewezen, inclusief een kleine frenectomie. De ingreep werd uitgevoerd zonder bloeding, snel en minimaal invasief.

Giles vergelijkt hierbij de werking van een elektrotoom en een laser. De elektrotoom genereert diepere weefselverhitting en dus grotere schade aan onderliggende structuren. De laser daarentegen werkt plaatselijk en precies, wat het volgens Giles een veel verfijnder instrument maakt.

Esthetische kroonverlenging

Giles verwijst naar een publicatie: Modified technique for esthetic crown lengthening in the natural dentition. De vraag rijst of je per sé een CBCT nodig hebt bij het plannen van een kroonverlenging. Giles is duidelijk: als je dit vaak hebt gedaan, en een goed gevoel hebt ontwikkeld voor weefsels en bot, dan is het niet altijd nodig.

Maar ben je nog beginnend, dan geldt: “If you fail to plan, you plan to fail.”

Chirurgie met template

In een andere casus voert Giles botcorrectie uit met behulp van een “surgical template” dat die de incisiegeleiding mogelijk maakt. Eerst worden guirlandevormige incisies gemaakt, daarna wordt het bot bewerkt met een piezo-elektrisch instrument. Als het bot echter te dik is, kan er een gootje in de marginale botrand ontstaan, er kunnen eventueel dan verdikte papillen overblijven in de prothetische fase. Dit is op het eerste gezicht niet zichtbaar, maar na 3 à 4 jaar wordt het vaak duidelijker. Het is een langzaam proces.

Giles benadrukt de eenvoud van de analoge mock-up en hoe belangrijk het is om het eindresultaat op lange termijn voor de patiënt zichtbaar te maken. Hij verlengt bij voorkeur aan één zijde post-canien met composiet, bijvoorbeeld één premolaar in één kwadrant wél en de andere premolaar niet, zodat de patiënt het verschil en effect op de zgn. “buccal corridor” kan zien. Zo weet een patiënt beter “wat hij of zij wil”.

 Mucogingivale deformaties

Vanuit deze casus maakt Giles de brug naar het onderwerp recessies. Binnen de classificatie van de European Federation of Periodontology en de American Academy of Periodontology wordt gesproken over mucogingivale deformaties. De traditionele Miller-classificaties zijn vervangen door de RT1, RT2 en RT3-indeling. Giles bespreekt de voor- en nadelen van deze nieuwe indeling uitgebreid. Een belangrijk voordeel is dat er tegenwoordig nadrukkelijk gekeken wordt naar de glazuur-cementgrens.

“Is deze GCG nog intact? Kun je hem nog voelen, ondanks wat slijtage? En wat doe je bij een NCCL, abrasie of erosiegroef?”

In sommige gevallen, stelt hij, is het verstandig om vóór de chirurgie adhesief een nieuwe GCG aan te brengen. Dat geeft richting bij het positioneren van de gingiva. In andere gevallen kiest Giles ervoor om juist eerst de recessie te bedekken en daarna te laten afwerken door de restauratief tandarts. “Dit is een belangrijk beslismoment, en moet zorgvuldig worden overwogen,” benadrukt hij.

De RT-indeling toegelicht door Giles

  • RT1: Er is nog gekeratiniseerde gingiva en geen verlies van interdentale papil.
  • RT2: Recessie is aanwezig en interdentaal botverlies, maar niet voorbij de mucogingivale lijn.
  • RT3: Uitgebreid interdentaal bot- en weefselverlies, vergelijkbaar met de vroegere Miller klasse IV.

Kortom, Giles vindt de Miller-classificatie nog steeds van waarde. Bij klasse 1 van Miller is er nog gekeratiniseerde gingiva en zijn intacte papillen aanwezig, terwijl klasse 2 van Miller de mucogingivale lijn overschrijdt. Bij de RT1-classificatie worden deze twee situaties op één hoop gegooid. Giles vindt het echter van groot belang om te weten welk type weefsel er apicaal nog aanwezig is, vooral gezien de invloed op de keus voor een weefselvervanger in het belang van minimaal invasief werken.

 Minimaal invasief versus palatumtransplantaat

Giles legt uit dat hij bij recessiebedekking – wanneer mogelijk – de voorkeur geeft aan weefselvervangers, oftewel een “stukje uit een doosje”, boven een transplantaat uit het palatum.

“Palatumtransplantaten kunnen veel napijn veroorzaken en zijn allesbehalve minimaal invasief,” aldus Giles.

RT3: orthodontie als aanvullende strategie

Voor RT3-recessies, waarbij sprake is van vlakke papillen of zelfs papilkraters, stelt Giles dat chirurgische correctie vaak geen optie meer is. In die gevallen overweegt hij orthodontische extrusie, hiermee kun je het weefsel soms als het ware ‘meenemen’, legt hij uit.

‘Recessie – reden tot zorg!’

In zijn artikel ‘Uit de paropraktijk: Recessie – reden tot zorg!’ (NVvP), laat Giles zien hoe ver recessies kunnen gaan. In één van de beschreven gevallen waren de betrokken elementen zelfs avitaal geworden. Wat is dan nog de juiste oplossing? Endo’s? Apicale chirurgie? Orthodontische herbehandeling? Of – zoals Giles heeft uitgevoerd – twee autologe etsbruggen en spalken. Giles is van mening dat de autologe etsbrug de minst invasieve oplossing is voor tandvervanging in het front.

Precisie-instrumentarium: favorieten van Giles

Giles benadrukt dat vergroting alleen niet voldoende is. Volgens hem heb je ook instrumenten nodig die je in staat stellen om zeer precies te werken. Hij verwijst naar HU-Friedy instrumentarium, maar stelt ook dat een scalpel rond moet zijn, zodat je het tussen je vingers kunt rollen. Dan is er sprake van meer controle. Als je je hele pols of onderarm moet bewegen, verlies je controle.

Twee van zijn favoriete tunnelinstrumenten zijn ontworpen door hemzelf en in productie genomen door HU-Friedy. Hun zwarte coating biedt optische feedback en laat het instrument goed doorschemeren in het weefsel – ideaal voor het werken in dunne gingiva/mucosa.

Spalken en ongewenste rotatie

In een andere casus beschrijft Giles hoe elementen tegenovergesteld roteren wanneer de spalk actief is geworden (A. Renkema in haar proefschrift). Bij patiënten die nagelbijten, pennen bijten of knarsen, loop je meer risico op het activeren van de spalk. In dat geval raadt hij aan om een gewalste spalk te gebruiken – deze kan namelijk niet actief worden. Bij veel complicaties van een spalk, suggereert hij vervangen van de spalk en revisie met een gewalste spalk.

Bindweefseltransplantaat (BWT)

Giles verwijst naar het artikel: ‘Surgical Treatment of Gingiva Recessions Using Emodogain Clinical Procedure and Case’. Uit dat onderzoek blijkt dat slechts bij 1/3 van de recessies voldoende weefseldikte aanwezig is en een coronale verplaatsing dus volstaat. Maar bij 2/3 is extra bindweefsel nodig – daar komt het BWT om de hoek kijken. De grenswaarde is een flapdikte van 1,1 mm voor cornaalwaarste verplaasting alleen.

Maar waar komt het bindweefsel vandaan? Meestal uit het palatum – regio distaal van 23 tot mesiopalatinaal 26. Let op: hoe verder naar achteren, hoe meer kans op tori of exostoses. Sommige operateurs zijn bang voor de vaatzenuwstreng, maar zolang je wegblijft uit de transitie van het verticale deel naar het horizontale deel van het palatum, hoef je niet bang te zijn.

Technieken en inzichten

Giles gebruikt het meest een techniek waarbij wordt begonnen met een horizontale incisie, loodrecht op het palatum. Vervolgens dunt hij het weefsel uit om met een tweede incisie het transplantaat te verwijderen. Recente studies tonen aan dat er soms wortelresorptie optreedt bij contact met het transplantaat, de periostzijde naar het worteloppervlak kan dit risico evt. reduceren. Dit wordt echter nog bediscussieerd in de literatuur.

Creeping attachment

Een onderzoek uit 1998 in Italië vergeleek coronaal verplaatste flappen met een ontlastingsincisie, zowel met als zonder BWT. Beide groepen begonnen met een recessie van 3 tot 3,5 mm en vertoonden op korte termijn recessiereductie. Op de lange termijn bleek echter dat de BWT-groep steeds betere resultaten vertoonde, door het fenomeen ‘creeping attachment’. Volgens Giles pleit dit nog meer mede voor het gebruik van een BWT.

Recessiebehandeling met aangepast een gemodificeerd transplantaat

In specifieke gevallen waarbij een element zonder recessie tussen elementen met recessie ligt, past Giles een technische aanpassing toe op het BWT. Door een kleine incisie te maken in het transplantaat, wordt het mogelijk om het transplantaat te verlengen, zodat het aangepast kan worden aan de lokale situatie. Hierdoor wordt voorkomen dat er een overmatige verdikking ontstaat waar dit niet nodig is. Deze techniek zorgt ervoor dat het weefsel precies daar wordt toegevoegd waar het een functionele bijdrage levert, en niet op plaatsen waar dit overbodig is.

Second Harvest

Giles heeft jaren geleden histologisch onderzoek gedaan naar de kwaliteit van een tweede weefselontname uit het palatum. Hieruit blijkt dat dit tweede transplantaat doorgaans stugger is en kwalitatief beter dan de eerste oogst. Op basis hiervan kiest hij er vaak voor om eerst de eenvoudigere recessie te behandelen, zodat hij voor de complexere tweede behandeling een kwalitatief superieur transplantaat beschikbaar heeft.

Digitale toepassingen in de parodontale chirurgie

Een recente ontwikkeling in Giles’ werkwijze is het digitaliseren van het proces: zowel de mondsituatie als het BWT worden gescand. Dit maakt het mogelijk om visueel inzicht te krijgen in de dikteverandering van het weefsel na behandeling, onder andere door het fenomeen van creeping attachment, waarbij het tandvlees zich na verloop van tijd verder naar coronaal verplaatst, wat de esthetische en functionele resultaten verder verbetert.

Tunnelen: een verfijnde techniek

Giles is een groot voorstander van de tunneling-techniek, waarin de marginale gingiva en mucosa los wordt geprepareerd zonder het doorsnijden van de papillen. Deze methode, geïntroduceerd door oa. Ion Zabalegui, vereist specifieke instrumenten zoals microblades en geavanceerde hechttechnieken die het mogelijk maken het transplantaat via de tunnel te plaatsen. In sommige gevallen kan een hulpincisie noodzakelijk zijn om toegang te verkrijgen. De techniek vraagt ervaring en precisie, maar biedt esthetisch superieure resultaten.

Nadelen van BWT

Hoewel het gebruik van autoloog bindweefsel goede resultaten geeft, kent het ook nadelen:

  • Verhoogde morbiditeit
  • Risico op postoperatieve nabloedingen
  • Verminderd gevoel van het palatum
  • Het palatum heeft een beperkte Hoeveelheid zacht weefsel beschikbaar
  • Langere operatieduur

Giles ziet vanwege de nadelen van een BWT, veel toekomst in het gebruik van bindweefselvervangers. Over het algemeen geneest het oogsten van een BWT goed en de resultaten zijn mooi, maar het zou fijn zijn als we andere alternatieven kunnen gebruiken. Het oogsten van een BWT leidt meestal wel tot meer pijn. Een incisie die je niet maakt, kan per definitie geen pijn veroorzaken. Als je het palatum niet aanraakt, is het in feite minder invasief. Nabloedingen komen zelden voor bij Giles, maar het palatum kan na de ingreep soms wat verdoofd aanvoelen.

Aan de hand van verschillende casussen toont Giles aan dat er toch ongemak kan optreden. Het palatum geneest niet altijd optimaal, en patiënten blijven dit vervelend vinden. Dit sluit niet aan bij de minimaal invasieve benadering van Giles. We moeten ons realiseren dat wanneer we met chirurgie bezig zijn, er ongewilde complicaties kunnen optreden.

Bindweefselvervangers: alternatieven voor autoloog weefsel

Giles noemt verschillende soorten vervangers:

  • Menselijke oorsprong: Alloderm (niet langer beschikbaar in de EU), Tutodent Dermis.
  • Dierlijke oorsprong: Mucograft®, Mucoderm®, FibroGide®, en Novomatrix®.

Onderzoek Sofia Aroca

Onderzoek van Sofia Aroca toont aan dat MCAF in combinatie met Mucograft goede resultaten geeft bij Miller klasse I en II-recessies.

Voorlopige resultaten van haar onderzoek waren:

  • Uitstekende postoperatieve genezing met minimale ontstekingsreacties.
  • Volledige bedekking werd verkregen bij recessies van Miller Klasse I en II.
  • Het hanteren van het materiaal is in bepaalde gevallen moeilijk (bijvoorbeeld bij heviger bloeden). Het materiaal moet droog worden aangebracht.
  • De blootgestelde delen van het materiaal desintegreren zeer snel: dit impliceert dat de matrix altijd volledig bedekt moet zijn.

Selectiecriteria en materiaalkeuze

Een belangrijk punt dat Giles benadrukt, is dat niet elk geval geschikt is voor het gebruik van vervangend weefsel. In situaties met uitgebreide buccale en linguale recessies moeten aanvullende technieken worden ingezet, zoals strategisch geplaatste incisiepunten en tunneling aan beide zijden in één sessie. Hierbij worden hechtingen geplaatst aan de tegenovergestelde zijde van de recessie.

Meisje van 14 jaar – Casus

De gingiva was wat ontspoord nadat de beugel was verwijderd, en er waren enkele recessies zichtbaar. Ze voldeed aan alle criteria en had nog steeds gekeratiniseerde gingiva op alle plaatsen. Vroeger zouden we dit Miller Klasse 1 noemen.tandvlees 1

Giles had net het Novomatrix-materiaal ontvangen. In één afspraak is het volgende uitgevoerd: tunnelen, het transplantaat induwen, hechtingen palatinaal plaatsen, en de resultaten voldoen aan de succescriteria op lange termijn.

 

Conclusie: Het is mogelijk! Maar wanneer is het niet mogelijk?

Wanneer kan het niet met vervangende weefsels?

In een casus waarbij zowel de linguale als de buccale recessies aanwezig waren. De patiënt werd orthodontisch herbehandeld en de elementen werden in een biologische envelop geplaatst. Giles tunnelde zowel linguaal als buccaal. Hij maakte op een strategische manier een incisie in de papilbasis en kon daardoor naar de andere kant tunnelen om daar bij te komen. Bij behandelingen van linguale recessies komen alle hechtingen buccaal, en bij behandelingen van buccale recessies komen alle hechtingen linguaal. Het transplantaat werd in twee stukken verdeeld, waardoor het mogelijk was om zowel buccaal als linguaal in één zitting te behandelen.

De charme van parodontale regeneratie is dat er geen kunstmatige materialen aan te pas komen

tandvlees 2

Combinatie van technieken

Soms is een combinatie van BWT en weefselvervanger aangewezen. Dit gebeurt in drie gevallen:

  1. Wanneer BWT op zichzelf onvoldoende volume biedt.
  2. Wanneer BWT wordt gebruikt om de weefselvervanger te beschermen.
  3. Wanneer de weefselvervanger het BWT aanvult

Recessies bij implantaten

Aan de hand van een casus bespreekt Giles de complexiteit van recessies bij implantaten. Bij jonge patiënten die nog in de groei zijn, waarbij geïmplanteerd wordt, kunnen implantaten achterblijven ten opzichte van de natuurlijke dentitie. Dit kan leiden tot afvlakking van de premaxilla en weefselverschuivingen, wat de kans op recessie verhoogt. Hierbij is het cruciaal om in te grijpen met een holistische benadering waarin ook orthodontie wordt overwogen.

 

Alles-in-één casus

In een uitgebreide casus uit 2005 werd bij een patiënt een autologe mock-up uitgevoerd met composiet en een zwarte stift om een esthetisch eindresultaat te visualiseren. Over de jaren heen keerden recessies terug. In 2024, bijna 20 jaar later kon,  dankzij gerichte toepassing van autoloog weefsel gecombineerd met een bindweefselvervanger, een herstelingreep worden uitgevoerd. Hierdoor kon het bestaande kroon- en brugwerk gehandhaafd blijven. Daar waar de recessie het verst gevorderd was, gebruikt Giles autoloog weefsel en waar de recessie minder ver was gevorderd was gebruikt hij een bindweefselvervanger. Hij hoeft dan toch een minder groot stuk uit het palatum te halen.

Dit illustreert het belang van maatwerk en het selectief toepassen van minder invasieve technieken.

tandvlees 5

 

 

Giles de Quincey studeerde tandheelkunde in Nijmegen en heeft inmiddels al bijna 35 jaar een praktijk in Den Bosch. Sinds 2017 is hij actief in het onderwijs aan de Universiteit van Bern.

 Verslag door Mina Fadhil van de lezing van Giles de Quincey tijdens MINIMAAL INVASIEF2025 van Bureau Kalker.

 

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Restaureren, Thema A-Z
roken

Longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter: ‘Tandartsen en mondhygiënisten zijn sleutelfiguren bij stoppen met roken’

Tijdens Paro Open 2025 gaven longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter een uitdagende lezing over de gevaren van roken en vapen. De focus lag op de rol van mondhygiënisten en tandartsen als sleutelfiguren in het bestrijden van de roken- en vapenepidemie. De lezing combineerde evidence-based theorie met intrigerende casuïstiek en interactieve discussiepunten, zoals de vraag: “Heeft het zin je tanden te poetsen als je rookt?”

Feiten en cijfers over roken

Vermijdbare risico’s voor verloren levensjaren

  • Oorlog: 6-16
  • Roken: 4,8
  • Gebrek aan beweging: 2,4
  • Lage opleiding/laag inkomen: 2,1
  • Overgewicht: 0,7
  • Overmatig alcoholgebruik: 0,5

Tabakgebruik en mortaliteit

  • 3,5 miljoen gebruikers in Nederland
  • Bijna 20.000 doden per jaar door tabaksgebruik
  • Roken daalt, maar de omzet van de tabaksindustrie stijgt

Top-tot-teen gevolgen van roken voor het hele lichaam

  • Beroertes, blindheid, mondproblemen, longkanker, COPD, hart- en vaatziekten, aneurysma’s, blaaskanker, fertiliteitsproblemen, problemen aan benen

Overige effecten

  • 30% van kankersterfte is gerelateerd aan roken
  • Rokers van 30-50 jaar hebben 10x meer kans op hart- en vaatziekten
  • Sterkte relatie tussen roken en psychiatrische ziekten, angst, stress, depressie, schizofrenie, eenzaamheid, sociale isolatie en dementie
  • Roken kan leiden tot verminderde vruchtbaarheid, vroege menopause, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam en placenta loslating
  • Tijdens zwangerschap kan roken bij het kind leiden tot schisis, groeiachterstand, kleinere hersenen, long en hart, longkanker, doodgeboorte, wiegendood en verslaving bij de baby.

Milieu-impact

  • Ontbossing, pesticidengebruik en filters in de oceaan

Vapen

Het verschil tussen een vape en een sigaret is het feit dat een e-sigaret veel giftige verbrandingsproducten van tabak mist, echter in de damp komen wel andere schadelijke stoffen vrij zoals nicotine en propyleenglycol en (sporen van) giftige carcinogene stoffen zoals lood en cadmium. E-sigaretten kunnen exploderen en blootstelling aan vloeistof kan leiden tot ernstige vergiftiging. Het aantal kinderen dat overstapt van vapes naar een gewone sigaret is 70%.

Samenstelling en effecten

  • Podmods bevatten oplaadbare cartridges met nicotine en smaakstoffen.
  • Nicotinezouten zijn makkelijker te inhaleren en worden sneller in bloed opgenomen; één vape kan gelijkstaan aan nicotine van twee pakjes sigaretten.
  • Blootstelling aan nicotine via e-vloeistof kan epileptische aanvallen veroorzaken. Daarnaast kan het via de placenta opgenomen worden door het ongeboren kind en schadelijk zijn voor de hersenontwikkeling bij foetus en adolescenten.

Schade aan longen

  • Vettige druppels van vapes veroorzaken chronische ontstekingen in longblaasjes, verstoren macrofagen en verminderen zuurstofuitwisseling door de hele long heen wat zorgt voor bemoeilijken van de ademhaling.
  • Langdurige blootstelling kan leiden tot een uitgebreide chronische ontsteking vergelijkbaar met fijnstofinhalatie.

Zwangerschap en kinderen

  • Nicotine passeert gemakkelijk de placenta; risico op groeiachterstand, cognitieve problemen, obesitas en wiegendood neemt toe.

Stoppen met roken via e-sigaret

  • Er is onvoldoende bewijs dat e-sigaretten effectiever zijn dan bewezen rookstopbehandelingen.
  • Dual use en persisterende nicotineafhankelijkheid blijven een probleem.

Conclusie

Roken en vapen blijven grote risico’s voor zowel de mondgezondheid en algemene gezondheid met schadelijke effecten van top tot teen. Mondzorgprofessionals kunnen een belangrijke rol spelen door actief te vragen naar roken en vapen. Benadrukt wordt dat vapen geen veilig alternatief is voor roken en kan leiden tot de ontwikkeling van een nicotineverslaving. Artsen geven voorlichting op scholen om vapen bij jongeren tegen te gaan.

Pauline Dekker is longarts en bedrijfsarts.
Wanda de Kanter is longarts en Voorzitter Rookpreventie Jeugd.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van Pauline Dekker en Wanda de Kanter tijdens het congres Paro Open van DentalCens

Lees ook:

Eén stopminuutje maakt het verschil in de mondzorg

Roken vraagt in Nederland elk half uur een dodelijk slachtoffer, 20.000 per jaar. Om stoppen met roken te stimuleren ontwikkelde het Trimbos Instituut nieuwe materialen speciaal voor mondzorgprofessionals: een kenniskaart, wachtkamerposter en een gratis geaccrediteerde e-learning. En bekijk het stopminuutje voor warm doorverwijzen naar professionele begeleiding. Lees meer

/door Lees meer over: Congresverslagen, Medisch | Tandheelkundig
Persoonlijke ontwikkeling en gedrag in de praktijk

Persoonlijke ontwikkeling en gedrag in de praktijk

Communicatie wordt gestuurd door onbewuste processen. Heidi Peeters en Karin Prince spraken over het NLP-communicatiemodel en Transactionele Analyse bij het symposium Persoonlijk leiderschap in de mondzorg van ACTA Dental Education. Dit om meer bewustzijn te creëren van je eigen gedrag en de processen die jouw communicatie beïnvloeden.

NLP biedt inzicht in de manier hoe jouw zintuiglijke waarnemingen via interne processen worden omgezet in extern gedrag. Transactionele Analyse is een theorie die zich richt op persoonlijkheid, communicatie en gedragsverandering. Wanneer je onderzoek doet naar je eigen unieke onbewuste patronen worden ze zichtbaar en kun je deze interacties sturen.

Wat is persoonlijke ontwikkeling?

Persoonlijke ontwikkeling draait om bewust werken aan je eigen vaardigheden. Het is het proces waarbij je leert inzien wat je allemaal in huis hebt en dat is vaak meer dan je denkt. Volgens NLP (Neuro-Linguïstisch Programmeren) bezit ieder mens alle hulpbronnen om zijn of haar doelen te bereiken. Maar als dat écht zo eenvoudig was, zouden we allemaal al succesvol en gelukkig zijn. Tussen iets willen en iets daadwerkelijk doen zit namelijk vaak een wereld van verschil.

Je ziet dit terug in de praktijk: de ene patiënt pakt een instructie direct op, terwijl een ander veel herhaling, uitleg en begeleiding nodig heeft. De overtuigingen (en andere filters zoals herinneringen, waarden etcetera) van de patiënt bepalen de stemming, en stemming bepaalt het gedrag.

Wat bepaalt ons gedrag?

Tijdens de bijeenkomst nodigde Karin Prince ons uit tot een korte dansoefening. Sommigen deden enthousiast mee, anderen aarzelden of vonden het ongemakkelijk. Wie had er gelijk? Niemand – en iedereen.

Stel: je begint de dag met een positief gevoel. Je kijkt tevreden in de spiegel, denkt aan alles wat je gaat doen en weet dat je het kunt. Je to-do-lijst werk je soepel af, mensen lachen om je grappen, je voelt je sterk. Maar stel dat je opstaat met zelfkritiek, twijfels en een negatief beeld: dan lijken diezelfde taken eindeloos, je komt minder overtuigend over, en zelfs je grappen landen niet. De situatie is hetzelfde: jij bent anders. Topsporters herkennen dit als geen ander. Als het ‘tussen de oren’ niet goed zit, daalt de prestatie. Een positieve mindset maakt het verschil.

Stemming en lichaamstaal

Hoe creëer je dan die positieve stemming? Karin vroeg ons om na te denken over wat we leuk vinden: muziek luisteren, lezen, reizen, in de hangmat liggen, chocola eten… Iedereen noemde iets anders. Maar wat je leuk denkt, is nog niet hetzelfde als hoe je je daadwerkelijk voelt.

We deden een oefening:

  • Ga staan met je hoofd omlaag, een frons op je gezicht en hangende mondhoeken. Voel je je nu blij? Natuurlijk niet.
  • Vervolgens stonden we rechtop, schouders naar achteren, wenkbrauwen en mondhoeken omhoog. Voel je je nu somber? Ook dat is lastig.

De conclusie: lichaamshouding beïnvloedt je stemming. En stemming bepaalt je gedrag.

Gedrag = zintuigelijke voorstelling + lichaamshouding + ademhaling

Wil je gezond leven en beginnen met sporten? Dan helpt het om een positieve stemming op te roepen. Maar op dag vier lig je misschien toch nog even in bed en wint het gemak het van je goede voornemens. Er is dus méér nodig dan een goed voornemen of een positieve houding alleen.

Interne voorstellingen en overtuigingen

Wat je tegen jezelf zegt, doet ertoe. Zeg je: “Ik wil niet ziek zijn”, dan maak je onbewust een beeld van ziek-zijn – en dat werkt tegen je. Zeg je: “Ik wil gezond zijn”, dan roep je een positieve voorstelling op. Jouw beeld van ‘gezond’ is bovendien anders dan dat van je patiënt. Ieder mens creëert zijn of haar eigen werkelijkheid.

Per seconde ontvangt ons brein 1,1 miljard (!) prikkels. Gelukkig kunnen we er slechts 5 tot 9 bewust verwerken. De rest wordt gefilterd: we laten dingen weg, vervormen en generaliseren. Hoe je filtert wordt o.a. bepaald door je herinneringen, waarden en overtuigingen.

Wat betekent dat in de praktijk? Jij ziet maar een deel van jezelf in de spiegel en dat geldt ook voor hoe je anderen ziet. Ieder mens is meer dan je op het eerste gezicht denkt. Wat jij invult over een ander, zegt vaak meer over jouw eigen filters dan over de werkelijkheid.

De invloed van overtuigingen

Een overtuiging is krachtig. Als je jezelf vertelt: “Mijn rechterarm is slap, ik ben slap…”, dan voelt die arm inderdaad zwakker. Maar zeg je: “Wat er ook gebeurt, deze arm buigt niet door”, dan activeer je kracht. Overtuigingen bevestigen zichzelf, omdat je de wereld filtert op wat je gelooft.

In een behandelkamer kan dit botsen. Jij zegt tegen een patiënt: “U moet drie keer per dag poetsen.” Maar de patiënt denkt: “Dat gaat mij nooit lukken.” Jullie overtuigingen botsen – en dan begint vaak het overtuigen. Maar dat werkt zelden. Je komt in een soort moeras van miscommunicatie terecht.

Ego-posities en communicatie

We communiceren vanuit verschillende ego-posities:

  • Het kind-ego, waarin ook oude emotionele ‘kerven’ opgeslagen zitten.
  • Het volwassen-ego, dat rationeel, bewust en empathisch is.
  • De opvoedende ouder-ego dit is een ego-toestand die zich manifesteert als sturend en zorgend. Deze kan positief zijn (voedende ouder) of negatief (kritische ouder).

Wanneer de een spreekt vanuit de opvoedende ouder- ego positie heeft de ander altijd de neiging om vanuit het (gekwetste) kind-ego te reageren.

Als jij zegt: “Je moet wel luisteren!”, en de patiënt wordt ergens in geraakt vanuit het gekwetste kind, dan gaat hij zich verzetten. Jij wordt op jouw beurt ook geraakt en gaat corrigeren en voor je het weet zitten twee innerlijke kinderen tegenover elkaar te vitten.

Vertragen
De oplossing? Vertragen. Even ademen. Vraag jezelf: Hoe oud voel ik me nu eigenlijk? Alleen dan kun je terugschakelen naar volwassen gedrag. Twee volwassen ego’s die communiceren gaan geen strijd aan.

We zijn vaak op zoek naar wat we missen – maar je kunt ook leren te kijken naar wat er al wél goed gaat.

Een andere benadering

In plaats van eindeloos in het probleem te graven, stelde Karin een krachtige vraag:

“Welke stemming heb je nodig om dit probleem op te lossen?”

Alles begint bij stemming. Daarmee kun je jouw gedrag beïnvloeden – en dat van de ander beter begrijpen. Communicatie, leiderschap en persoonlijke ontwikkeling beginnen allemaal met de manier waarop je kijkt, denkt, voelt en handelt.

 

Heidi Peeters is mondhygiënist en NLP-coach (Neuro Linguïstisch Programmeren) voor tandheelkundig personeel. NLP richt zich op het heractiveren van aanwezige hulpbronnen in het eigen systeem. Met meer dan 30 jaar ervaring in haar eigen praktijk brengt zij een unieke combinatie van vakinhoudelijke kennis en coachingsvaardigheden, gericht op het verbeteren van patiëntenzorg en de ondersteuning van tandheelkundig personeel. Haar professionele aanpak wordt gekenmerkt door integriteit, warmte, avontuur en een sterke focus op kwaliteit. Sinds 2013 zet Heidi zich bovendien via Stichting Dutch Dental Care in voor vrijwillige tandheelkundige hulp in Kenia.

Karin Prince is een internationaal gecertificeerd NLP-trainer en oplossingsgericht coach met een medische achtergrond (HBO-V) en jarenlange ervaring in de jeugdzorg. Haar opleidingen volgde ze bij hoog aangeschreven instituten, wat haar deskundigheid in Neuro Linguïstisch Programmeren en coaching verder versterkt. Met humor, energie relativeringsvermogen en professionaliteit creëert Karin de juiste sfeer voor leren, presteren en veranderen, waarbij ze uitgaat van het principe dat complexe problemen vaak eenvoudige oplossingen vragen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Heidi Peeters en Karin Prince tijdens het symposium Persoonlijk leiderschap in de mondzorg van ACTA Dental Education.

/door Lees meer over: Carrière, Congresverslagen, Thema A-Z
Samenwerken in de tandheelkunde is niet optioneel, maar essentieel voor optimale patiëntenzorg

‘Samenwerken in de tandheelkunde is niet optioneel, maar essentieel voor optimale patiëntenzorg’

Mondhygiënist Miranda Belder en parodontoloog Dick Barendregt delen hun ruim twintig jaar ervaring met succesvolle interdisciplinaire samenwerking onder het motto ‘’Samen Sterk!’’ Tijdens hun lezing vertelden zij wat dit inhoudt. Lees het verslag.

Verslag van de lezing van Miranda Belder en Dick Barendregt tijdens Paro Open.

Zij benadrukken dat een effectieve samenwerking gebaseerd is op

  • Gedeelde visie: einddoelen en behandelpad worden samen met de patiënt vastgesteld
  • Wederzijds respect en vertrouwen: afspraken worden gemaakt én nageleefd
  • Volgorde en procesbewustzijn: elke behandelaar hanteert de juiste volgorde in het proces

Teamspeler in de tandheelkunde                                                                                          

Om een goede teamspeler te zijn, moeten zorgverleners drie eigenschappen ontwikkelen:

  1. Accountability: weten wat je rol is, deze uitvoeren en verantwoordelijk zijn voor het resultaat.
  2. Tenacity: doorzetten en obstakels overwinnen.
  3. Passion: doen waar je van houdt en plezier vinden in het proces zelf.

Daarnaast is respect voor andere disciplines cruciaal. Samenwerken betekent elkaar helpen en kennis delen, niet alleen taken doorgeven.

Multidisciplinair vs. interdisciplinair

  • Multidisciplinair: behandelaars werken afzonderlijk, patiënt wordt doorgestuurd van de ene naar de andere.
  • Interdisciplinair: behandelaars werken dichter samen, overlappen hun expertise en communiceren intensief, waarbij de patiënt centraal staat.

Interdisciplinair samenwerken kan worden gedefinieerd als gelegenheden waarbij twee of meer beroepen leren met, van en over elkaar om de samenwerking en de kwaliteit van een dienst te verbeteren

Een voorbeeld van interdisciplinaire samenwerking is het feit dat huisartsen ook kijken naar mondgezondheid en in overleg kunnen doorverwijzen naar tandheelkundige professionals. Andersom kunnen tandartsen bij bepaalde signalen voor systemische ziektes ook kortsluiten met de huisarts en eventueel verwijzen.

Praktische tips voor samenwerking

  • Confidence cup: goede ervaring worden bewaard in deze “cup”. Deze blijft alleen maar lekvrij als je anderen helpt en jezelf omringt met een positief netwerk
  • Build confidence: stel haalbare doelen en straal positieve energie uit.
  • Energy: non-verbale communicatie en een positieve energie maken samenwerking effectiever en plezieriger.

Team bouwen

Om een team te bouwen is communicatie met elkaar en met de patiënt erg belangrijk

Zorg met elkaar voor een werkplek waar iedereen zijn administratie doet, plan een maandelijkse ‘teammeeting’ en documenteer en gebruik software wat onderlinge communicatie helpt; bijv. Smile Cloud.

Betrek de patiënt in het plan en het verloop van de behandeling, zorg voor een hoofdbehandelaar per behandelfase en gebruik beeldmateriaal om voor juiste communicatie met de patiënt te zorgen.

Belang van interdisciplinair werken bij parodontitis

  • Parodontitis is de zesde meest voorkomende ziekte wereldwijd en heeft een negatieve impact op de algemene gezondheid.
  • Op dit moment zijn er 1.1 miljard gevallen van ernstige parodontitis vastgesteld. Patiënten met parodontale- systemische ziekten delen dezelfde risicofactoren zoals roken, een slecht dieet, stress, hypertensie, obesitas en weinig fysieke activiteit.
  • Door samenwerking kunnen behandelingen effectiever worden, levens en tanden worden gered, en preventie en onderhoud voor patiënten gegarandeerd.
  • Interdisciplinaire samenwerking vergroot ieders kennis en tilt het behandelniveau omhoog.

 Conclusie

Deze lezing benadrukte dat samenwerken in de tandheelkunde niet optioneel is, maar essentieel voor optimale patiëntenzorg. Interprofessionele samenwerking vraagt om gedeelde visie, vertrouwen, duidelijke afspraken, communicatie en passie. Door deze principes te volgen, kan een team behandelingen naar een hoger niveau tillen en de patiënt centraal stellen.

Miranda Belder heeft haar opleiding tot mondhygiënist gevolgd van 1986-1988 aan de Stichting Opleiding Mondhygiënisten te Utrecht. Zij was daarna werkzaam in diverse algemene praktijken in het Gooi. Vanaf 1993 tot en met 2013 is zij werkzaam geweest in de Kliniek voor Parodontologie te Amsterdam. Tevens is zij vanaf 2004 werkzaam als vrijgevestigd mondhygiënist in de Groepspraktijk voor Mondhygiëne in Alphen aan den Rijn, nu samen met vier collega-mondhygiënisten. Na haar afstuderen heeft zij diverse cursussen gevolgd o.a. Parodontale diagnostiek en behandelingsplanning, Initiële parodontale behandeling (Paro A/B/C) maar ook Psychodiagnostiek voor tandheelkundig specialismen en mondziekten. Zij geeft regelmatig lezingen en workshops over parodontale nazorg, richtlijnen peri-implantitis factoren die compliance beïnvloeden en wat is je succesrate? Waar draait het om bij parodontale behandeling? Wanneer hanteer je M- en T-codes en interprofessionele samenwerking. Op invalbasis is zij werkzaam in een algemene praktijk(Stokvis en Huisman) in Hilversum.

 

Dr. Dick Barendregt studeerde in 1988 af als tandarts aan de Rijksuniversiteit Groningen en voltooide in 1994 zijn postacademische opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 richtte hij de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam op. Vanuit deze basis ontwikkelde zich de afgelopen twintig jaar een sterke focus op interdisciplinair patiëntenzorg, wat leidde tot de oprichting van Proclin Rotterdam. Op 4 november 2009 promoveerde hij aan de Universiteit van Amsterdam op zijn proefschrift “Probing around teeth”. Sinds januari 2017 is hij voorzitter van de Richtlijn Advies Commissie (RAC) binnen het KIMO. In juli 2019 werd hij benoemd tot Adjunct Professor aan de afdeling Parodontologie van de Adams School of Dentistry, University of North Carolina in Chapel Hill. In 2024 volgde zijn benoeming tot Klinisch Professor aan de Complutense Universiteit van Madrid. Daarnaast is hij (co-)auteur van diverse artikelen en boekhoofdstukken over dentale traumatologie en autotransplantatie. Sinds september 2024 maakt hij deel uit van de Editorial Board van Dental Traumatology (Wiley).


Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van Miranda Belder en  dr. Dick Barendregt tijdens het congres Paro Open van DentalCens

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Thema A-Z

Minimaal invasieve endodontie, wanneer en hoe?

Minimaal invasieve endodontie (MIE) roept bij velen meteen het beeld op van minuscule endodontische openingen waarmee collega’s op social media zowel kritiek als bewondering oogsten. Maar MIE  is op meer onderdelen van de behandeling toepasbaar. Endodontoloog Marga Ree vertelde in haar lezing over de meest recente ontwikkelingen op gebied van MIE.

Zo ging het vroeger…

Er werd gewerkt met handvijlen en laterale condensatie als vulprocedure, destijds een revolutionaire methode. De preparaties waren vaak redelijk parallel. Er werden wortelstiften geplaatst, zelfs in molaren, met gegoten opbouwen en parallelle stiften van metaal. Dit alles vereiste dat veel tandmateriaal werd weggeboord – iets wat vandaag de dag niet langer acceptabel is.

Minimaal invasieve endodontie

Het doel van minimaal invasieve endodontie is het behoud van zoveel mogelijk gezond coronaal, pericerviculair en radiculair dentine – de sleutel tot een goede langetermijnprognose. Tijdens haar lezing licht Marga toe wanneer een (her)behandeling geïndiceerd is en welke minimaal invasieve procedures verantwoord zijn. Ze bespreekt daarbij zowel de voordelen als de nadelen.

Marga benadrukt dat minimaal invasieve endodontie niet pas begint bij de uitvoering van de wortelkanaalbehandeling zelf, maar al bij de indicatiestelling en de behandelplanning.

Soms wordt bewust gekozen voor géén (volledige) wortelkanaalbehandeling, bijvoorbeeld in de volgende gevallen:

  • Vitale pulpatherapie
  • Partiële herbehandeling
  • Endodontische chirurgie
  • Alternatieve behandeling van verkleurde of gecalcificeerde elementen

Een aantal van deze procedures bespreekt Marga uitgebreider tijdens haar lezing.

Wortelkanaalbehandelingen op een minimaal invasieve manier

Is een kleinere preparatie daadwerkelijk beter? Leidt dit tot een langere levensduur van het element? Om hierop antwoord te geven, verwijst Marga naar de volgende systematische review en meta-analyse:

Current strategies for conservative endodontic access cavity preparation techniques — systematic review, meta-analysis, and decision-making protocol.

Resultaten

De conclusies uit de studie waren als volgt:

  • Elementen met een ConsAC-, UltraAC- of TrussAC-preparatie vertoonden een hogere breukweerstand in vergelijking met traditionele toegangscaviteiten (TradAC), mits alle marginale randlijsten intact zijn.
  • De vorm van de toegangscaviteit had geen significant effect op de breukweerstand wanneer één of twee marginale randlijsten ontbraken (Klasse II).endodontie 1 hoofd

Hoewel kleinere endodontische openingen voordelen bieden, kent deze aanpak ook nadelen, zoals beschreven in de meta-analyse:

  • Het risico op het missen van kanalen neemt toe.
  • De kanalen kunnen minder goed gereinigd worden.

Bij doorsnee casussen, waarbij elementen tandweefsel hebben verloren door cariës, trauma of andere oorzaken, blijkt dat een ConsAC-, UltraAC- of TrussAC-preparatie geen verschil maakt voor de breukweerstand ten opzichte van een TradAC.

Aanbeveling

Houd de endodontische toegangscaviteit zo klein als praktisch mogelijk, mits dit de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling niet negatief beïnvloedt. Het is belangrijk te vermelden dat veel van deze studies in vitro zijn uitgevoerd. Wanneer een adhesieve restauratie volgt, vervalt vaak het verschil in breukweerstand dat oorspronkelijk werd waargenomen.

Daarnaast blijkt dat er een significant hoger risico is op het missen van kanalen wanneer bij een ConsAC-preparatie geen gebruik wordt gemaakt van een operatiemicroscoop en ultrasone apparatuur. De meeste onderzoeken richtten zich op de breukweerstand van elementen direct na preparatie van de endodontische opening. Maar hoe verandert deze situatie nadat de opening is gerestaureerd met een adhesieve techniek? Geldt dan nog steeds hetzelfde verschil in breukweerstand? Marga vertelt dat wanneer we de literatuur samenvatten, blijkt dat ongeveer 36% van de studies (ongeveer een derde) aangeeft dat er een hogere breukweerstand is na adhesieve restauratie bij kleinere openingen. De overgrote meerderheid concludeert echter dat er géén significant verschil bestaat.

Kortom: Als we een traditionele opening maken en vervolgens restaureren met een adhesieve techniek, blijkt er in de meeste gevallen geen sprake meer te zijn van een lagere breukweerstand in vergelijking met een meer beperkte opening.

Minimaal invasieve hulpmiddelen

Welke hulpmiddelen hebben we vandaag de dag tot onze beschikking om minimaal invasief te werken binnen de endodontie?

  • Operatiemicroscoop
  • CBCT (vooral nuttig bij de behandelplanning)
  • Moderne mechanische vijlen (minder getaperd)
  • Verbeterde chemische desinfectie
  • Bioactieve vulmaterialen

 Chemische desinfectie

Een veelgestelde vraag die Marga krijgt, is:
“Kan een smal geprepareerd kanaal wel goed worden gedesinfecteerd? Reikt de naald met hypochloriet wel tot het apicale deel van de preparatie?”
Hiervoor verwijst Marga naar het volgende overzichtsartikel: Irrigants and irrigation activation systems in Endodontics.

De meest gebruikte irrigatievloeistoffen:

  • NaOCl (nog steeds het meest effectieve irrigatiemiddel)
  • EDTA
  • CHX (voor verlengde desinfectie)

 Alternatieve irrigatievloeistoffen (minder bekend):

  • Geozoneerd water
  • Combinatie van NaOCl, EDTA en CHX (effectief, maar kostbaar)
  • Bioactieve nanopartikels (zoals zilver en polymeren) → gericht op microtissue engineering en immuunmodulatie

 Activatiesystemen

  • Manuele dynamische activatie (MDA)
  • Passieve, continue en intermitterende ultrasone irrigatie (PUI, CUI en IUI)
  • Sonische activatie
  • Laser Assisted Irrigatie (LAI)
    • Photon-Induced Photoacoustic Streaming (PIPS)
    • Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming (SWEEPS)
    • Antimicrobial Photodynamic Therapy
  • Apicale negatieve drukirrigatie
    • Endovac, iVac
  • Hydrodynamische druk (positieve druk)
    • RinsEndo
  • Gentlewave Irrigatiesysteem

Naast de irrigatiemiddelen beschikken we ook over activatiesystemen die deze irrigatiemiddelen een extra boost kunnen geven. Een voorbeeld hiervan is ultrasoon geactiveerd natriumhypochloriet. Belangrijk is dat er voldoende ruimte aanwezig is voor de irrigatietip om vrij te kunnen bewegen. Wanneer een tip tegen de kanaalwand stoot, dooft de ultrasone werking namelijk uit. Over het algemeen geldt dat als de irrigatietip een afmeting heeft van vijltje 25, er drie keer zoveel ruimte nodig is – dus een kanaalgrootte van vijltje 75 – om de tip vrij te laten bewegen. Dit betekent dat ultrasone irrigatie in het apicale deel van het kanaal in de praktijk vaak niet goed plaatsvindt, zeker niet bij kromme kanalen.

Wat betekent LASER?
Light
Amplification by
Stimulated
Emission of
Radiation

De theorie achter het principe van de laser werd voor het eerst beschreven door Albert Einstein in 1917, maar pas eind jaren 40 werd de eerste praktische toepassing ontwikkeld. Het duurde vervolgens nog enige tijd voordat lasers daadwerkelijk commercieel beschikbaar kwamen.

Marga maakt gebruik van de Er,Cr:YSGG-laser. Dit is een erbium-gedoteerd, chroom-gesensibiliseerd yttrium-scandium-gallium-garnet kristal, met een golflengte van 2780 nm. De laser werkt in het infrarode, onzichtbare deel van het elektromagnetisch spectrum.
Belangrijk om te weten is dat deze laser een all-tissue laser is: hij kan zowel hard als zacht weefsel behandelen. De laserenergie wordt voornamelijk geabsorbeerd door water en hydroxyapatiet.

Waarom is Marga begonnen met de laser?

Marga was over het algemeen tevreden over haar endodontische behandelingen voordat ze met de laser werkte. Toch was ze nieuwsgierig. Ze hoorde veel positieve verhalen en was jarenlang lid van een forum waar steeds meer collega’s de laser gingen inzetten. Inmiddels gebruikt Marga de laser zo’n 2,5 jaar en deelt ze haar klinische ervaringen. In het begin was ze sceptisch en terughoudend. De aanschaf is immers een flinke investering. Ze vroeg zich af of de voordelen wel zouden opwegen tegen de extra kosten. Maar na haar eerste behandeldag was ze direct overtuigd.

Ze vertelt over haar eerste ervaring: Bij een herbehandeling van de 26, waarin de distale radix een sterke kromming vertoonde, was zij eerder slechts tot halverwege het kanaal gekomen. Destijds had zij het element afgesloten met een tijdelijk vulmateriaal en de patiënt terug laten komen. Toen zij de laser tot haar beschikking had, vulde ze het distale kanaal met natriumhypochloriet, plaatste het lasertipje (vergelijkbaar met een vijlmaat 25) en activeerde de laser gedurende 30 à 40 seconden. Daarna ging ze opnieuw met een vijl het kanaal in — en tot haar grote verbazing kon zij het kanaal ineens wél volledig prepareren en vullen.

Een belangrijk voordeel van de laser, aldus Marga, is dat je obstructies in het kanaal kunt opheffen die anders niet te passeren zouden zijn.

 Een ander klinisch voorbeeld

Vroeger, wanneer Marga een patiënt binnenkreeg met een radiolucentie, voerde zij altijd een patency controle uit. Dit hield in dat zij met een zeer dun vijltje voorzichtig door het foramen apicale heen werkte, om het uiterste deel van het wortelkanaal goed te kunnen reinigen en irrigatievloeistoffen daar te laten doordringen. De literatuur laat zien dat een hoge mate van succes wordt behaald bij geïnfecteerde pulpa’s wanneer patency wordt behouden. Tegenwoordig gebruikt Marga hiervoor de laser in plaats van handvijlen.

Kan ditzelfde effect ook met ultrasone irrigatie worden bereikt?

Uit onderzoek blijkt van niet. Laser-ondersteunde irrigatie is effectiever in het verwijderen van luchtbellen (“vapor lock”) die zich ophopen in het apicale deel van het kanaal. Ultrasone irrigatie kan deze luchtbel niet effectief elimineren, terwijl laser-assisted irrigation dit wél kan. Marga verwijst naar het volgende onderzoek: Explaining the working mechanism of laser-activated irrigation and its action on microbial biofilms: A high-speed imaging study.

Diepe carieuze laesie 26 – Casus

Een 69-jarige patiënt werd naar Marga verwezen. De restauratief tandarts had de kroon verwijderd en een tijdelijke kroon geplaatst. Marga voerde eerst een gingivectomie uit met de laser. Hierdoor kon direct verder worden gerestaureerd, omdat er geen bloeding optrad. Ze bracht composietvleugels aan, zowel buccaal als palatinaal, om houvast te creëren voor de rubberdamklem. Deze vleugels prepareerde ze later er weer af. Omdat bij gebruik van de laserpatency vaker meer sealant wordt doorgeperst dan gewenst, was op de onderstaande foto te zien dat dit hier ook iets te royaal is gebeurd.

Samenvattend: wanneer we kleine, smalle preparaties maken, is het essentieel dat we goed kunnen desinfecteren. Ultrasone irrigatie is hiervoor minder geschikt. De GentleWave en de laser zijn speciaal ontwikkeld om smalle preparaties effectief te reinigen — en deze combinatie is klinisch bewezen zeer succesvol.

endodontie 2 hoofd

Vitale pulpatherapie

Vitale pulpatherapie kennen we vooral in het kader van trauma bij kinderen. Marga illustreert dit met de volgende casus: Kyle, 7 jaar oud, had een gecompliceerde kroonfractuur van de 11. Na een bezoek aan de spoeddienst werd het element behandeld met glasionomeercement. Enkele dagen later kwam Kyle bij Marga in de praktijk. Zij voerde een pulpotomie uit, waarbij zij eerst hemostase bewerkstelligde en vervolgens Biodentine aanbracht. Enkele dagen daarna kwam Kyle terug, waarbij zijn moeder het afgebroken fragment had meegenomen. Dit fragment werd na rehydratatie (15 minuten in fysiologisch zout) met een bondingtechniek succesvol weer aangehecht. Marga adviseert om een uitgedroogd fragment altijd eerst te rehydrateren in fysiologisch zout, om de bondingprocedure te verbeteren. Na de pulpotomie werd het element nauwlettend gevolgd.
Een indicatie dat de pulpa vitaal is gebleven, is het zien van verdikking van de wortelwanden en apicale maturatie (het sluiten van de apex). Bij Kyle reageerde het element na 3 maanden nog op koude stimulatie, en na 4 jaar stond het element keurig op zijn plek na orthodontische behandeling, reageerde het nog steeds op kou en was er volledige apicale maturatie zichtbaar.

Klinische realiteit

Na 5 jaar keerde Kyle terug. Er was een duidelijk kleurverschil zichtbaar tussen het opnieuw aangehechte fragment en de oorspronkelijke tandstomp. Marga voerde een interne bleekprocedure uit, waarna een andere behandelaar de breuklijnen verder maskeerde.

Melissa – Casus

Melissa klaagde over pijn bij warm en koud eten en drinken. Bij onderzoek werd een diep carieuze 37 vastgesteld. Marga legde een rubberdam aan en begon met excaveren.

Belangrijk bij vitale pulpatherapie

  • Grondig excaveren: alle geïnfecteerde dentine moet worden verwijderd. Wees niet bang voor een mogelijke pulpablootlegging.
  • Beheersing van bloeding: gebruik een steriel wattenpellet, plaats deze 5 minuten op de pulpa. Als de bloeding daarna is gestelpt, bevindt men zich op gezond pulpaweefsel.

Marga bracht vervolgens MTA aan, met een laagdikte van ongeveer 3 mm. De patiënt werd enkele dagen later teruggezien voor controle; bij uitblijven van klachten werd het element definitief gerestaureerd.

Volledige pulpotomie

In de volgende casus vertelt Marga over een volledige pulpotomie. Bij een 10-jarig meisje werd een diepe cariës (cariës profunda) vastgesteld, waarbij een pulpapoliep was ontstaan. Dit betreft geprolifereerd pulpaweefsel dat uit het pulpadak is gegroeid na een eerdere pulpa-expositie. Marga heeft eerst de pulpapoliep en het volledige pulpadak verwijderd, waarmee zij een volledige pulpotomie uitvoerde (de gehele kroonpulpa werd verwijderd tot aan de kanaalingangen). Vervolgens bracht zij MTA aan en restaureerde het element definitief met composiet

Hydraulische calciumsilicaatmaterialen

Tegenwoordig maken we gebruik van hydraulische calciumsilicaat (HC) cementen, waarover inmiddels meer dan 2500 artikelen en 200 reviews zijn verschenen.
Sinds de introductie in de jaren negentig zijn de indicaties voor deze materialen steeds verder uitgebreid. Klinisch presteren deze materialen goed voor alle endodontische toepassingen en zijn ze vergelijkbaar met, of zelfs superieur aan, conventionele materialen.

Met behulp van een laser kan ook een pulpotomie worden uitgevoerd. Een belangrijk voordeel hiervan is dat er nauwelijks bloeding optreedt. Hierdoor kan bijvoorbeeld twee dagen na een trauma nog een pulpotomie worden uitgevoerd en vervolgens worden afgedekt met een calciumsilicaatproduct.

De focus van vitale pulpatherapie is tegenwoordig breder dan alleen apexogenese. Ook bij volgroeide elementen, zelfs bij irreversibele pulpitis, kan vitale pulpatherapie worden overwogen. Hiervoor gelden echter strikte voorwaarden:

  • Er moet onder rubberdam en aseptisch worden gewerkt.
  • Er moet gebruik worden gemaakt van vergroting om het pulpaweefsel na verwijdering goed te kunnen inspecteren.
  • De bloeding moet gestelpt kunnen worden, idealiter met natriumhypochloriet.
  • Er moet worden gewerkt met een calciumsilicaatproduct.
  • Er moet bij voorkeur direct een definitieve restauratie geplaatst worden.

Samenvattend: Vitale pulpatherapie in carieuze elementen had lange tijd een slechte reputatie. Tegenwoordig wordt vitale pulpatherapie echter door zowel de American Association of Endodontists (AAE) als de European Society of Endodontology (ESE) beschouwd als een volwaardige behandelstrategie voor (a)symptomatische carieuze pulpa-exposities. Uit 25 klinische studies met een follow-up van één tot vijf jaar worden succespercentages gerapporteerd van 78–100% voor volledige of partiële pulpotomie.

Alternatieve behandeling van verkleurde, gecalcificeerde elementen

Volgens Marga kan deze behandeling ook worden beschouwd als een vorm van minimaal invasieve endodontie.

Verkleuring van 22 – Casus

Een 38-jarige vrouw presenteert zich met verkleuring aan de 22, waar zij zich aan stoort. De tandarts is gestart met de endodontische behandeling, maar kon deze niet afmaken. Door een calcificatie in het element was de tandarts door de buccale wortel heen geperforeerd. De patiënt werd doorverwezen voor een herbehandeling.

De oorspronkelijke kanaalingang moest gelokaliseerd worden, wat doorgaans tussen twee verschillende kleuren dentine te vinden is. Er is grijs dentine te zien, wat de plaats aangeeft waar de kanaalingang zich bevindt, met daarnaast lichtere dentine. Nadat de kanaalingang werd gevonden, werd de perforatie gesloten met een calciumsilicaatproduct. Vervolgens is het element gebleekt, en zijn een glasvezelstift en een composietrestauratie aangebracht.

Wortelkanaalcalcificatie

Een wortelkanaalcalcificatie kan optreden na tandletsel. Het is een pulparespons waarbij hard weefsel (secundaire/tertiaire dentine) in het wortelkanaalstelsel wordt afgezet. Dit komt vooral voor na tandletsel (contusie en subluxatie), maar het is geen pathologisch proces. Als de pulpa in staat is secundaire of tertiaire dentine af te zetten, betekent dit dat de pulpa nog leeft. Calcificatie is dus geen pathologisch proces, maar een genezingsproces.

Volgens de literatuur zal slechts 1 tot 27% van de gecalcificeerde elementen pulpanecrose gaan vertonen. Dit betekent dat in de meerderheid van de gevallen een gecalcificeerd element geen pulpanecrose zal ontwikkelen. Toch zoeken patiënten hulp vanwege de gele verkleuring van deze elementen. Tussen de 70-80% van deze elementen vertoont een gele verkleuring, terwijl sommige een grijze verkleuring laten zien. Over het algemeen vinden patiënten de gele verkleuring esthetisch minder prettig. In dergelijke gevallen kan vitaal gebleekt worden, hetgeen de minst invasieve procedure is om een element lichter te maken door selectief uitwendig te bleken. Dit vereist wel motivatie van de patiënt, aangezien deze elke dag een bleektray moet dragen, en meestal een paar maanden tijd vergt om het gewenste resultaat te bereiken.

 17-jarige Jayden – Casus

Jayden heeft een jaar geleden trauma opgelopen aan de 11, 21 en 22, waarbij deze elementen luxatie hebben ondergaan en weer zijn gerepositioneerd. Gaandeweg ontwikkelde zich een paarse tot roze verkleuring in de 11. Alle pulpatesten waren normaal, behalve in de 11, waar wortelkanaalcalcificatie zichtbaar was. Besloten werd om te bleken zonder wortelkanaalbehandeling uit te voeren.

Marga lokaliseerde de verkleuring, die waarschijnlijk werd veroorzaakt door een pulpa bloeding, wat tot de verkleuring leidde. De bodem van het element werd afgedekt met glasionomeercement, waarna natriumperboraat werd aangebracht. Twee jaar later kwam Jayden terug met klachten over de 21, die pulpanecrose vertoonde en grijs kleurde. Er werd een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd in de 21, waarna het element werd gebleekt.

endodontie 3

Relapse na intern bleken

Relapse na intern bleken komt vaak voor en kan variëren van 25% tot 50%. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren over de mogelijkheid van relapse, zodat zij zich bewust zijn van dit risico. Over het algemeen zijn tandartsen vaak kritischer over de resultaten dan de patiënten zelf.

endodontie 4

Wat zijn de potentiële complicaties en risico’s van intern bleken?
Een van de belangrijkste complicaties is het optreden van resorptie, met name invasieve cervicale resorptie. Dit kan vooral optreden bij het gebruik van waterstofperoxide, en met name wanneer waterstofperoxide geactiveerd wordt door hitte. In 6-8% van de gevallen is invasieve cervicale resorptie gemeld na intern bleken met waterstofperoxide, en als het waterstofperoxide tevens geactiveerd werd met hitte, kan dit percentage oplopen tot 18-25%.

Dus: Invasieve cervicale resorptie werd gerapporteerd in 6%-8% van alle gevallen waarin 35% H2O2 werd gebruikt en in 18%-25% als de H2O2 werd geactiveerd met hitte.

(Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997)

Wat zijn de predisponerende factoren voor resorptie?

(Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007)

  • Blootliggend dentine
  • Schade aan het parodontale ligament (PDL)
  • Trauma in de anamnese

In gevallen van trauma en gele, gecalcificeerde elementen adviseert Marga om geen waterstofperoxide te gebruiken. Natriumperboraat daarentegen wordt wel als een veilige optie beschouwd. Het gebruik van natriumperboraat brengt een zeer laag risico met zich mee voor het ontstaan van invasieve cervicale resorptie.

Dus: Walking bleach van EBE wordt beschouwd als veilig en effectief. De meeste studies tonen goede kortetermijnresultaten maar op termijn kan kleurregressie optreden.

Daarom moeten patiënten worden geïnformeerd dat opnieuw bleken nodig kan zijn of dat andere opties geïndiceerd kunnen zijn à informed consent!

Samenvatting

  • Spaar zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, maar een (ultra)conservatief opening levert doorgaans geen hogere breukweerstand op
  • Smallere preparaties en ultrasoon geactiveerde irrigatie gaan niet goed samen,
  • VPT is een geaccepteerde en voorspelbare behandeling, die wel onder strikte voorwaarden moet worden uitgevoerd
  • Een gecalcificeerde pulpa is een teken van herstel na trauma, slechts 1-25% kan resulteren in pulpanecrose
  • Uit- of inwendig bleken zonder wortelkanaalbehandeling is een goede keus in een gecalcificeerd element zonder peri-apicale afwijkingen.

 

Marga Ree is al 24 jaar endodontoloog en 45 jaar tandarts. Op technologisch gebied ontbreekt het haar aan niets: zij beschikt over een microscoop, een laser en een unit die specifiek is toegespitst op wortelkanaalbehandelingen. Aan de hand van diverse voorbeelden laat Marga zien hoe groot het verschil is met vroeger, waarbij zij het belang van hedendaagse minimaal invasieve endodontie benadrukt.

 

Verslag door Mina Fadhil van de lezing van Marga Ree tijdens MINIMAAL INVASIEF2025 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Thema A-Z
Kaak, skelet, schedel, bot

Occlusie en het kaakgewricht: belangrijk bij chiropractie

“Als chiropractor kun je het lichaam aanpassen, maar is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor de occlusie en het kaakgewricht. Deze onderdelen zitten weer vast aan de nek en het hoofd. Je kunt dit niet los van elkaar zien, maar als één gebalanceerd systeem.” Verslag van de lezing van chiropractor Dayne Ferrar tijdens het NVVRT-Restauratiefje Chiropractie.

Dayne zelf heeft op hoog niveau rubgy gespeeld. Hij brak zijn enkel en is hier niet meer van terug gekomen. Hij dacht eerst dat hij arts wilde worden, maar toen hij zijn vader na een heel kort ziekte bed verloor aan longkanker, veranderde zijn insteek. Het probleem bij het huidige gezondheidszorgsysteem is dat je pas kunt behandelen als je een diagnose krijgt. Als chiropractor zie je direct resultaat: mensen komen anders van de bank af dan toen ze erop stapten. Hij wil mensen helpen de beste versie van zichzelf te zijn. Zijn motto: je moet betere vragen stellen als je betere antwoorden wilt.

We vinden op dit moment dat afwezigheid van symptomen gelijkt staat aan gezond zijn. Maar er speelt veel meer mee. Je wilt uitgaan van de functie, het voorkomen van ziekte en van de prestaties die je lichaam kan leveren.

Ons brein krijgt informatie binnen via de zintuigen. Deze zintuigen geven impulsen door aan receptoren en in het brein worden deze receptoren omgezet in elektrische signalen.
Zo wordt er vanuit de nervus trigeminus verschillende soorten informatie doorgegeven van verschillende receptoren:

  • Strech receptoren in de kauwspieren
  • Mechanoreceptoren in het parodontaal ligament
  • Mechanoreceptoren in het TMJ

De reactie van het brein op de reactie van de stimuli is per persoon verschillend.

Prikkels

Het brein is constant prikkels aan het verwerken die binnenkomen vanuit de ogen, de oren en de spieren. Tegelijkertijd maakt het een motorische planning en stuurt het de spieren aan om te gaan bewegen. Tijdens het bewegen zorgt het brein er ook nog voor dat het hele lichaam in balans blijft. Om dit allemaal te kunnen organiseren, werken er veel systemen gelijktijdig samen.

Een voorbeeld waarbij je merkt hoeveel er gebeurt in de hersenen is om een vinger op te steken. Deze vinger beweeg je vervolgens omhoog en omlaag terwijl je met de ogen de vinger volgt. Wat je opvalt is dat je de vinger scherp blijft zien, ook al bewegen je ogen of je hoofd mee. Gaat er hier iets mis in de afstemming dan word je duizelig.

Ferrar kijkt altijd naar het postuur. Niet per se om te behandelen, maar omdat het hele lichaam met elkaar samenhangt. Er zijn verschillende centre points om hierbij mee te nemen. Wanneer iemand een scheef postuur heeft, zijn vaak bepaalde spieren hypertoon.

‘Brain control is only as good as the input from the body’

Gaat er iets mis in de verwerking van prikkels richting de hersenen, dan kan het brein geen goede aansturing geven. Er kunnen verschillende dingen misgaan in de verwerking van prikkels. Dit kan soms komen door een trauma tijdens de geboorte. Sommige kinderen kunnen hier goed mee functioneren, maar lang niet allemaal.

Wanneer het proprioceptieve systeem achteruit gaat, gaat de input van het brein achteruit, waardoor het brein slechter gaat functioneren.

Gelukkig kun je dit middels neuromodulatie aanpassen en hierbij de kwaliteit van leven verbeteren. Dit proces in de hersenen kost ongeveer acht tot twaalf weken. Dit is dan ook de gemiddelde duur voor de behandelplannen, maar het kan ook sneller. Belangrijk voor je brein is naast voldoende tijd, ook consistency en herhaling.

90% van de lichaamsprocessen gebeurt bewust

Maar ongeveer 10 procent van de processen in het lichaam gebeurt bewust, tegenover 90% onbewust. Vooral in het onbewuste gedeelte gebeurt heel veel tegelijkertijd: ademhalen en de bloedcirculatie zijn hier voorbeelden van, maar ook regulatie van de lichaamstemperatuur en de bloeddruk.
Wel kunnen we actief invloed uitoefenen middels het bewuste systeem op het onbewuste systeem: zo zorgt het ademen door je neus voor het afvoeren van stikstofdioxide, wat automatisch de bloeddruk verlaagt. Ons autonome zenuwstelsel zorgt dat we blijven leven, maar we moeten oppassen dat we niet chronisch te hoge stresslevels hebben.

Para- en sympathische zenuwstelsel

Zo kan je ademhaling ook effect hebben op het in of uitschakelen van het para- of sympathische zenuwstelsel. Het parasympathische zenuwstelsel zorgt voor rust, vertering, ontspanning en herstel. Waar het sympathische zenuwstelsel zorgt voor actie en stress: fight, flight or freeze. Het parasympathische systeem en sympathisch zijn in volledig verschillende zenuwbanen vastgelegd.

Bij topsporters is het belangrijk dat ze voldoende tijd doorbrengen in het parasympathische zenuwstelsel. Ontspanning zorgt voor herstel. Flight or fight zorgt juist voor verhoogde spierspanning.
Interessant is dat links- of rechtshandigen een andere manier van spierspanning hebben. Dit kan een verklaring zijn waarom er aan één kant meer TMD-klachten zijn dan aan de andere kant.

Slikken

Ook slikken is een actie die veel onbewust plaats vindt: we slikken zo’n 3000-5000 keer per dag. Maar ook hierbij kun je actief werken aan slikken op de juiste manier. Door voldoende training en volharding, zal het nieuwe slikken uiteindelijk de gewoonte worden.

Chiropractors proberen om de feedback die de hersenen krijgen te verbeteren, waardoor het brein beter kan afstemmen en hierdoor het lichaam beter kan aansturen.

Invloed op postuur vanuit hoofd-hals-gebied

We hebben binnen het hoofd-hals-gebied globaal vier manieren waarmee we invloed kunnen uitoefenen op het postuur.

  • Kaakgewricht
  • Tong
  • Tanden
  • Spieren

Ferrar werkt daarom ook graag samen met tandartsen. Het lichaam heeft verschillende redenen waarom het staat in de positie waarin het staat. Deze redenen kunnen ook in de mond of de occlusie te vinden zijn.

Zo ziet hij graag dat de molaren en premolaren werken als het ‘weight baring system’, de cuspidaten als het ‘postural system’ en de incisieven als ‘profile system’.

Lasers kunnen behulpzaam zijn om te beoordelen wat een aanpassing doet met het postuur van een patiënt. Zo kun je kijken of na een aanpassing van de occlusie het postuur beter is.

Een splint is een relatief makkelijker manier, waarbij je de occlusie in balans brengt en premature contacten verwijdert.

Bij topsporters werken ze met de ‘performence splint’ om te zorgen voor een betere occlusie. Deze wordt met de onderkaak iets naar anterieur vervaardigd. Ze gebruiken deze splint omdat topsporters tijdens hun topsportcarrière niet de tijd hebben om een orthodontisch traject aan te gaan. Het helpt ze op in die periode wel pijnvrij te sporten of leven.

Dayne Ferrar is chiropractor, Lid van de Dutch Chiropractic Federation en de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren en eigenaar van Human Health Chiropractic.nl

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Dayne Ferrar tijdens het NVVRT-Restauratiefje Chiropractie.

Lees ook het verslag Een knappend kaakgewricht 
Lees ook het verslag Tongpositie, mondademhaling en slaap

/door Lees meer over: Congresverslagen, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
een knappend kaakgewricht

Een knappend kaakgewricht

Er zijn veel verschillende ideeën over de TMD ofwel de temporomandibular joint. Er is niet één stappenprotocol hiervoor. Het kaakgewricht is minder tastbaar en minder meetbaar. Als restauratief tandarts probeert Muts een werkbare gedachte te creëren rondom het TMJ, zodat je weet wat je doet als iemand een knappend kaakgewricht heeft voorafgaand aan de behandeling. Verslag van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens het NVVRT-Restauratiefje Chiropractie.

Een belangrijke vraag om hierbij te stellen is of er gevolgen zijn van het hebben van een knappend kaakgewricht. Kan iemand hiermee normaal functioneren en is er sprake van een normale mondopening? Het uiteindelijke doel van de behandeling moet in ieder geval zijn om de patiënt pijnvrij te laten functioneren. Maar toen Erik-Jan chiropractor Dayne Ferrar tegenkwam, kwam hij erachter dat een knappend kaakgewricht misschien toch meer invloed heeft dan van tevoren gedacht.

Erik-Jan begon met een kleine disclaimer: ‘de casussen die we vandaag laten zien zijn niet bedoeld als absolute waarheid, maar een manier om iets aan te vliegen in restauratieve tandheelkunde. Ze hebben nu iets meer dan één jaar ervaring met het op deze manier behandelen van patiënten.’

Het kauwsysteem

  • Kauwspieren: waarbij een toename van spanning in de kauwspier ervoor kan zorgen dat de gehele lichaamshouding verandert
  • Kaken met daarin de tanden
  • Zenuwen en bloedtoevoer
  • Gewricht met daarbij de discus articularis, de condylus en de fossa articularis en tuberculum articulare

De musculus pterygoideus lateralis hecht met twee buiken aan in het kaakgewricht. De bovenste buik zit verbonden met de discus articularis en de onderste aan de condylus. Verhoogde spanning in deze bovenste aanhechting kan ervoor zorgen dat de discus meer naar voren verplaatst en voor de condylus komt te liggen in plaats van er bovenop.

Oorzaken pijn

Als er sprake is van pijn kunnen er verschillende oorzaken zijn:

  • Spieren
  • Discus/bot (in het gewricht zelf)
  • Nek
  • Neurogeen

Kaakgewricht

Wanneer je inzoomt op het kaakgewricht, blijkt dat dit het meest gebruikte gewricht is in het lichaam. De discus bestaat uit kraakbeen wat zowel elastisch als flexibel is. De discus zelf kenmerkte zich door afwezigheid van zenuwen en bloedvaten en kan dus op zichzelf geen pijn doen. De discus is flexibel en elastisch kraakbeen, zelf niet gevoelig voor pijn door afwezigheid van zenuwen en bloedvaten. De discus is verbonden aan de kaak met de retrodiscal lamina en dit deel is wel gevasculariseerd en hier bevinden zich veel zenuwen.

Wordt de kaak een klein stukje geopend, dan beweegt de condylus in de fossa middels een roterende bewegen. Pas als we de kaak verder gaan openen, beweegt de condylus naar voren en naar beneden. Deze beweging noemen we translatie.

ADD (Anterieur Discus Displacement)

De meest voorkomende afwijking van het kaakgewricht is een discus die niet op de condylus ligt, maar verplaatst is naar anterieur. Dit kan gevoeligheid geven omdat er tractie komt op de goed geïnnerveerde retrodiscal lamina. Wanneer de kaak geopend wordt, schiet de discus terug. Deze afwijking noemen we ADD (Anterieur Discus Displacement) met reductie.

In latere gevallen kan discus altijd voor de condylus blijven, dit noemen we ADD zonder reductie. Aan het begint zorgt dit vaak voor een beperkte mondopening. Vaak lost dit probleem zichzelf op: het weefsel achter de discus verlittekent en gaat zelf lijken op een discus. We noemen dit een pseudo discus.

Middels een MRI kun je het beste beoordelen waar de discus zich precies bevindt. Op een CT of CBCT kun je wel een inschatting maken, maar dit geeft toch een minder goed beeld.

Bij een goed functionerend kaakgewricht blijft de discus altijd tussen de condylus en de fossa articularis. Bij een knappend/klikkend kaakgewricht verplaatst de disc zich naar anterieur. Bij het openen en sluiten schiet de condylus eerst naar posterieur en daarna weer naar anterieur. Bij beide bewegingen is sprake van een klik of knap.

Locking gewricht

Bij een ‘locking gewricht’ blijft de discus naar anterieur verplaatst en dit geeft een beperkte mondopening. De ervaring van Muts is dat als je er snel bij bent en een splint gebruikt die de onderkaak iets naar voren toe verplaatst, je de discus de mogelijkheid kunt geven om naar de juiste plek te verplaatsen. Het knappen zal dan verwijderen.

Soms is het ook mogelijk om in ADD zonder reductie wel een goede beweging te krijgen. Dit komt doordat de distale lamina opgerekt wordt.

  • Verhoogde spanning in de musculus pterygoideus lateralis
  • Een trauma aan het gewricht: het eerste trauma aan het gewricht vindt als plaats bij de geboorte.

Centrale Relatie

De centrale relatie is een maxillomandibulaire relatie die onafhankelijk is van de tanden, waarbij de condyli articuleren in de anterieur superieure positie. In deze positie kan de madibula alleen roteren en niet transleren. De discus moet zich in ieder geval bevinden op het mediale deel van de condylus. Dit deel vangt de meeste krachten op. We willen liever niet dat de kaak in afglijdt door een prematuur contact naar de zijkant. Dit kan er namelijk voor zorgen dat de discus , danwel naar de laterale danwel naar de mediale zijde wordt gedwongen. Dit afglijden kan zorgen voor verhoogde spieractiviteit om maximaal tandcontact te kunnen bereiken (indirect zorgt een prematuur contact dus voor verhoogde spanning van de spieren).

Er zijn veel verschillende manieren om de centrale relatie vast te leggen: middels een leafe gauge, guided closure of een een lucia jig.

Bij sommige patiënt kan het sympathische zenuwstelsel over-activeerd zijn (veel stress). Dit zorgt voor een verhoogde spierspanning. Ook in de mond kunnen hiervoor oorzaken te vinden zijn:

  • Prematuren tandcontacten
  • Discus die niet volledig op de condylus ligt
  • Veranderingen in de nek of in het bovenste gedeelte van de wervelkolom
  • Problemen met ademhaling: er is een duidelijk verband tussen ademproblemen (slaapapnue) en knarsen.

Middels deprogrammeren probeer je de spieren te laten ontspannen en hierbij kun je makkelijker op zoek naar een ontspannend positie van de onderkaak. Ook voor deprogrammeren zijn er veel opties. Muts heeft inmiddels meer dan 7 jaar ervaring met de TENS om te deprogrammeren. Hierbij bijt de patiënt niet dicht, waardoor er geen input komt vanuit de tanden en kiezen, terwijl de spieren gelijktijdig elektrisch worden gestimuleerd en gedeprogrammeerd. Dit helpt op de neutrale positie van de onderkaak te vinden.

Centrale relatie na deprogrammeren

De centrale relatie kan na deprogrammeren ook anders liggen dan ervoor. De vraag is dan ook: welke relatie hou je aan? En wanneer is er genoeg gedeprogrammeerd? Is dit wanneer de beet reproduceerbaar is? Dit is en blijft een lastig vraagstuk, want ook de maximale occlusie is reproduceerbaar.

Mark Piper, TMJ kaakchirurg en onderzoeker, heeft veel kaakgewrichten geanalyseerd en kwam globaal gezien uit in drie verschillende situaties:

  1. De discus bevindt zich op de goede plek. Je kunt hierbij zonder problemen deprogrammeren en een beetregistratie doen
  2. De discus bedekt niet het laterale deel van de condylus. Hierbij kun je waarschijnlijk zonder problemen deprogrammeren en een beetregistratie doen.
  3. De discus bedekt niet het mediale deel van de condylus. Hierbij moet je met een aantal zaken rekening houden voor je gaan deprogrammeren en je beetregistratie doet.

Bij situatie drie moet je oppassen met het plaatsen van een Kois deprogrammer. Deze zorgt ervoor dat er meer druk komt op de condylus en op de frontelementen, waardoor verplaatsing van de discus naar de goede plek onwaarschijnlijker wordt en de kans op pijn toeneemt. Het mediale deel van de condylus is het deel dat het beste krachten op kan vangen tijdens functioneren.

Wanneer de discus niet op de goede plek ligt is er kans op:

  • Verhoogde spierspanning door toename van activering van het sympathische zenuwstelsel (stress).
  • Afwijkende groei van de ramus: het lijkt erop dat dit ook invloed heeft op het ontstaan van een klasse II en een anterieure open beet. Veel kinderen met een klasse II of verticaal groeipatroon hebben een knappend kaakgewricht blijkt uit onderzoek
  • Verhoogde kans op problemen met de ademweg door verandering van het groeipatroon.

Literatuur

In de literatuur wordt gevonden: ‘Disc coverage is critical for normal growth of mandibula and maxilla.’

Wanneer de discus naar anterieur verplaatst, kan het kaakkopje alleen maar achter in het gewricht, waardoor de onderkaak ook automatisch verder terug komt te liggen in een grotere klasse II positie.

Wanneer er een situatie is waarbij éénzijdig een knap is, kan dit asymmetrie geven. Hierbij zal de kinpunt afwijken naar de kant waar de knap aanwezig is. De lengte van de ramus aan die zijde is dan vaak ook korter. Vaak valt het op dat als er een midline shift is deze in protrusie er niet of nauwelijks meer is. Bij strekken van de spieren vindt de kinpunt automatisch het ‘midden’.

Muts heeft zelf een kinpuntdeviatie naar rechts en een klik in zijn rechter kaakgewricht. Hij heeft voor zichzelf een anterieure repositie splint gemaakt. Wanneer hij deze draagt dan heeft hij geen midline shift meer en geen klikken, echter is de occlusie dusdanig afwijkend dat de rechter kant geen contact meer maakt (ongeveer 1.5mm uit occlusie), na 1 dag zonder splint komt de knap en occlusie rechts weer terug.

De onderzoeken die naar dit onderwerp gedaan zijn, zijn nog heel recent en hebben nog geen hoog level van evidence. Maar wat ze hiermee proberen te doen is een patroon herkennen.

Het patroon ziet er nu als volgt uit: Aan de kant waar de klik van het kaakgewricht zich bevindt, is de ramus korter. De condylus ligt daar heel strak tegen de fossa van het gewricht aan. Hierdoor krijg je en meer verticale groei en daarmee minder ruimte voor de luchtweg Middels een anterieure repositie splint, kun je de druk van het kaakgewricht afhalen. Hierdoor is het makkelijker voor de verplaatste discus om terug op de juiste plek te komen. Als discus op de goede plek komt, heb je minder stimulering van het sympathische zenuwstelsel en daardoor sneller ontspanning van de spieren. Hierbij geldt wel dat hoe langer je wacht met ingrijpen, hoe moeilijker het is om de positie van de discus te beïnvloeden.

Samenvattend

  • De centrale relatie is alleen de echte centrale relatie wanneer de discus zich in de juiste positie op de condylus bevindt
  • De meest voorkomende verplaatsing van de discus is naar anterieur met of zonder reductie (knappen)
  • Verplaatsing van de discus van leiden tot verminderde groei van de ramus, wat leidt tot dento-faciale veranderingen en een nauwere luchtweg
  • Verplaatsing van de discus kan leiden tot verhoogde sympathische stimulatie en daarmee verhoogde spierspanning
  • Verplaatsing van de discus kan leiden tot occlusale veranderingen

Neem dit mee bij de intake van patiënten: is er sprake van een klikkend of knappend kaakgewricht? Let op of er een deviatie is bij open doen en wees vooral bij kinderen alert op de mogelijkheid van beperkte groei van de ramus en een verticaal groeipatroon.

Erik-Jan Muts (2013, Rijksuniversiteit Groningen) is tandarts-eigenaar bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en erkend als Restauratief Tandarts door de NVVRT. Hij is gespecialiseerd in esthetische en reconstructieve tandheelkunde. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’ en in 2015 ontving zijn artikel ‘Tooth Wear: A Systematic Review of Treatment Options’ de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor beste systematische review in 2014. Erik-Jan is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED), mede-oprichter van KARMA. Dentistry en zit in de Raad van Advies voor InterCongress. Je kan Erik-Jan op Instagram vinden onder de naam @drs.erikjan

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens het NVVRT-Restauratiefje Chiropractie.

Lees ook: Tongpositie, mondademhaling en slaap EN naar Occlusie en het kaakgewricht: belangrijk bij chiropractie 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
vapen

Vapen: het trojaanse paard in onze longen

De tabaksindustrie promoot vapen als een hulpmiddel voor rokers, maar in werkelijkheid leidt het tot gezondheidsschade en is het vaak een opstap naar sigaretten. Mondzorgprofessionals worden opgeroepen om actie te ondernemen, bijvoorbeeld door gastlessen te geven en publiekscampagnes te steunen, zoals voorgesteld op de website ‘Vapen #jouwkeuze’. Verslag van de lezing van longarts Frank Borm.

Voordat we het onderwerp vapen indoken, nam Borm ons eerst kort terug naar het gewone roken. Ongeveer 20 % van de sterfgevallen in Nederland is toe te schrijven aan roken. Rokers leven gemiddeld zo’n tien jaar korter. Veel rokers beginnen in hun tienertijd, terwijl hun hersenen nog in ontwikkeling zijn. Dit is de periode waarin nicotineverslaving extra schadelijk kan werken.

Als niemand ooit zou roken, zou longkanker een zeldzame ziekte zijn.

Toch daalt roken onder jongeren enigszins, maar een nieuw gevaar tekent zich af: de e-sigaret, inmiddels beter bekend als vape. Wat begon als alternatief voor rokers, is uitgegroeid tot mainstream product onder jongeren, met alle schadelijke gevolgen van dien.

De e-sigaret: ontworpen voor aantrekkingskracht

Toen de e-sigaret werd geïntroduceerd, werd hij gepresenteerd als rookstopmiddel. In Nederland werd hij zelfs onder geneesmiddelen geplaatst. Maar de tabaksindustrie nam de regie over en zorgde dat vapes uiteindelijk werden opgenomen in de warenwet waardoor regulering werd bemoeilijkt. Kleuren, lampjes, smaakjes werden in rap tempo aan de vape toegevoegd: allemaal ontworpen om jonge mensen te verleiden. Inmiddels blijkt dat bijna de helft van de 15-jarigen ooit een vape heeft geprobeerd. De overstap is verleidelijk eenvoudig, en vaak wordt zowel gevapet als gerookt (dual use).

De tabakslobby reikt ver. Denk aan het beïnvloeden van politici per app, of het aanstellen van dubieuze “wetenschappers” die vapes als veilig positioneren. En dan Snapchat: een platform waar tijdelijke berichten kunnen worden gedeeld, inclusief aanwijzingen voor illegale verkoop aan minderjarigen, vaak door minderjarige dealers zelf.

Wat gebeurt er in de longen?

In vapes worden stoffen verhit, waaronder oplosmiddelen, waardoor metalen (zoals lood en cadmium) vrijkomen en ingeademd worden. Smaakstoffen zijn vaak goedgekeurd voor consumptie maar dat is iets anders dan verbranding. Bij verhitting kunnen ze juist giftig worden. Nicotine in vapes kan bovendien een snellere en hogere piek geven dan bij roken, omdat gebruikers langer inhaleren. Dit versterkt de verslavingskracht.

Onderzoekers beschrijven longbeelden bij vapers die lijken op vervetting. Macrofagen (immuuncellen in de longen) zwellen op, ontstekingen treden op. Jongeren raken vaker kortademig of ontwikkelen longontstekingen. In Nederland zijn al gevallen bekend van jongeren op de IC met klaplongen of longbloedingen na gebruik van vapes. Er is zelfs melding gemaakt van een vape met popcorn-smaak, waarin het gevaarlijke diacetyl (gebruikt in boteraroma’s) zat . Dit is een stof die in verband is gebracht met ernstige longblessures.

Niet alleen longen, maar brein & psychisch welzijn

Nicotine verandert de hersenen en die verandering kan blijvend zijn. Bij jongeren vergroot het de kans op verslaving aan andere middelen, depressie, angststoornissen en zelfs schizofrenie.

De ontwenningsverschijnselen treden snel op bij vapers zoals onrust, slaapstoornissen en hunkering. Een op de drie vapers wakker worden ’s nachts door deze symptomen. Sommige leggen de vape onder het kussen zodat ze direct kunnen vapen zodra ze wakker worden, om verder te kunnen slapen. Nicotine helpt niet tegen stress, maar geeft stress, dit is het afkickverschijnsel

Van experiment tot gateway

Studies tonen aan dat jongeren die vapen 3 tot 5 keer meer kans hebben om later ook gewone sigaretten te gaan roken.
Het effect van “gateway” blijft zorgwekkend: een elektrische sigaret kan de poort naar tabaksgebruik openen.

Beleidsstandpunten en onderwijs

In het onderwijs kun je gebruikmaken van het programma Vapen #jouwkeuze: ruim 1.300 medici zijn hier al bij betrokken. Het bevat presentatie-materiaal om in klaslokalen te behandelen. Je kunt je hiervoor aanmelden, maar alleen lesgeven is niet genoeg. We hebben ook politieke keuzes nodig: strengere regulering, handhaving van verkoopverboden, reclameverboden en belastingen op vapes die parallel lopen met tabaksproducten.

De verkoop van gearomatiseerde vapes aan minderjarigen is in Nederland sinds 1 januari 2024 verboden. Maar dat heeft geleid tot een zwarte markt waarin illegale smaken alsnog circuleren.

Wat kan jij als mondzorgverlener doen?

Er is geen reden om taboe te maken van roken of vapen in je behandelkamer: het hoort zelfs bij de verantwoordelijkheid van je vak.

  • Vraag naar vapen en roken tijdens het anamnesegesprek.
  • Bespreek de gevaren op een respectvolle manier. Mensen luisteren eerder als je oprechte bezorgdheid toont dan als je vertelt wat ze moeten.
  • Verwijs naar rookstopsprogramma’s: die worden vergoed en kunnen een extra ondersteuning bieden.
  • Gebruik het momentum: meer jongeren raken in ziekenhuizen door vape-gerelateerde klachten en soort berichten komen in de media. Je kunt hierop inhaken.
  • Blijf op de hoogte van regelgeving, onderzoek en trends zodat je patiënten goed kunt informeren.

Slotgedachte

Vapen heeft zich geniepig genesteld als trojaans paard: aantrekkelijk, beloftevol, maar met verborgen schade. Het lijkt onschuldig, maar het tast longen, brein en gezondheid aan, vooral van jongeren.

Als mondzorgverlener kun jij het verschil maken. Door nieuwsgierig te zijn, te informeren, de drempel te verlagen én door consequent te verweven in jouw behandelprogramma’s bespreek je niet alleen kiezen en tandvlees, maar gezondheid als geheel.

Samen kunnen we de trend keren. Niet alleen door apparatuur of technieken, maar door preventie, aandacht en moed om dit onderwerp op tafel te brengen.

 

Drs. Frank Borm, behaalde zijn arts-diploma in 2012 aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Na een paar jaar bij de Interne Geneeskunde ging hij in opleiding tot longarts in het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. In 2018 verhuisde hij naar het LUMC, waar hij ook werkt aan zijn promotieonderzoek. Sinds 2024 werkt bij als longarts in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam. Daarnaast is hij mede-initiator van Vapen# jouwkeuze, een initiatief om de vape epidemie in Nederland te stoppen.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van drs. Frank Borm tijdens het VMTI-congres.

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Zijn implantaten gedoemd om te mislukken

Zijn implantaten gedoemd om te mislukken?

Ook al is de orale situatie toereikend, niet elk persoon is geschikt voor een implantaat. Welke contra-indicaties zijn er in de implantologie en in welke situaties moet de behandelaar terughoudend zijn? Verslag van de lezing van Haakon Kuit, parodontologie & implantologie, tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg.

Wanneer mislukt iets?

Wat is mislukking?

Voordat je over mislukkingen kan praten moet je voor jezelf vaststellen wat een mislukking is, en wie het een mislukking vindt. Er is natuurlijk onderscheid tussen wanneer de patiënt iets een mislukking vindt en de tandarts niet… En vice versa.

Laakbaar

Vervolgens moet er gevraagd worden of het laakbaar is? Is er sprake van een verwijtbare mislukking? Dan spreken we van een fout. Neem bijvoorbeeld een lastige casus (patient met bruxisme) van een implantaat waaromheen na 25 jaar recessies optreden. Spreken we na 25 jaar dan nog over een mislukking?

Wanneer?

Zelfverzamelde statistieken (bij 9000 implantaten, geplaatst over 20 jaar) wijzen uit dat mislukkingen voornamelijk gebeuren bij botopbouw in de bovenkaak, rokers, peri-implantititis bij paro patiënten en bij een specifiek implantaatmerk. Het implantaatmerk hoeft niet genoemd te worden maar het hoge percentage mislukkingen werd toegeschreven aan een olielaag die de fabrikant op de schroefdraad liet zitten.

Technische complicaties

Er zijn ook technische complicaties, dit zijn in een zekere zin herstelbare mislukkingen. Voornamelijk bij loskomen, breuk abutment/kroon schroef, chipping, decementatie. In de jaren ’90 was het gebruikelijk dat er gelijk na extratie een breed implantaat (6,5 mm) geplaatst werd die de gehele alveole vulde. De gedachte was dat een groot implantaat betere ondersteuning bood en het bot intact hield. Met de kennis van nu plaatsen we een smaller implantaat verder naar palatinaal/linguaal (in de groene zone). De reden hiervoor is mede dat een breed implantaat buccaal kan gaan doorschemeren na langere tijd.

Belangrijke factoren

Enkele factoren maken een belangrijk onderscheid in succes of mislukking bij het eindresultaat: leeftijd, diagnostiek en planning (het liefst cbct), infectievrije mond, leefstijl/gezondheid, roker/niet roker, zacht weefsel conditie/materialen suprastructuur, expertise behandelaar

Jongere patiënten

Bij jongere patiënten wil je implantaten eigenlijk zo lang mogelijk als uitstellen als oplossing. Er vindt continue skeletale gelaatsgroei plaats tot het 30-35e levensjaar. Hier hoort ook tanderuptie bij. Er wordt hierbij geen onderscheid gemaakt tussen man/vrouw en longface/shortface. Hierdoor kan behoorlijke infrapositie van het implantaat met kroon ontstaan bij zowel jongeren als volwassenen. Patiënten moeten er om deze reden duidelijk over geïnformeerd worden over de kans dat er verschillen ontstaan.

CBCT-diagnostiek

Verder krijgt CBCT-diagnostiek de voorkeur. De mogelijkheid om het alveolair bot en de kaak in 3d te kunnen bekijken is vanzelfsprekend erg waardevol als het aankomt op het plaatsen van implantaten.

No-go: niet voorbehandelde paro-patiënt

Uiteraard is het een no-go om in een niet voorbehandelde paro-patiënt een implantaat te plaatsen. Daarom moet er aandacht aan geschonken worden om in een, voor zover mogelijk, infectievrije mond te implanteren. Omdat er in de vroege tijd van de implantaten nog minder kennis over beschikbaar was, komen behandelaars vaker implantaten uit die tijd tegen met parodontale problematiek.

Complicatie

Complicatie als gevolg van parodontale vatbaarheid is nog steeds een lastig begrip. Vaak zijn er al meerdere factoren die meewegen bij parodontitis patiënten. Peri-implantitis is absoluut niet voorspelbaar. Het enige wat wel met zekerheid gezegd kan worden is dat peri-implantitis voornamelijk voorkomt bij mensen met parodontale problemen.

Gezondheid

Tenslotte is gezondheid een van de belangrijkste factoren waar rekening mee gehouden dient te worden. Denk hierbij aan drugsgebruik, roken en ziektes (zoals HIV). Dit speelt een rol in de wondgenezing en eventueel ook in de afbraak van het alveolaire bot. Het is verstandig gebruik te maken van een beslisboom.

Voorbeeld van een beslisboom

Behandelings-risico-bepaling

(PPIA)

P1 – parodontitis patiënt, voorbehandeld, stabiel en nazorg 2-4 x per jaar

P2 – acute snel voortschrijdende vorm van parodontitis, refractoire parodontitis

 

R – roken >5 sigaretten per dag

 

SA – systemische aandoening (DM / Bisf)

B – bruxisme

 

P1 – gering risico, informeren, wel implanteren

 

P1+ 1 risicofactor (R, Sa of B) – medium – hoog risico, informeren, terughoudend
met implanteren

 

P1 + meer dan 1 risicofactor – hoog risico, niet implanteren

P2 – hoog risico, niet implanteren

 

Mucositis door materiaalgebruik

Zirkonium moet glad zijn subgingivaal. Kan dit niet gerealiseerd worden dan is de plaque accumulatie gigantisch. Als het zirkonium glad uitgewerkt is, is het mogelijk voor de epitheelcellen om te binden aan dit oppervlak. Het advies is dan ook om niet te sonderen rond deze implantaten.

Afsluiting

Zijn implantaten gedoemd om te mislukken? Nee, mits de behandelaar ervaren is op het gebied van bot- en soft tissue chirurgie. Verder moet er de juiste diagnostiek uitgevoerd worden. Er moet een kundig en multidisciplinair team omheen draaien. Verder moet gestreefd worden naar een optimaal resultaat, niet naar een middenmaat. Ten slotte moeten de nieuwe ontwikkelingen, met een kritische blik, gevolgd en toegepast worden.

Haakon Kuit is sinds 2004 partner in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem. Eén dag per week is hij als klinisch docent verbonden aan het masterprogramma Implantologie aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Daarnaast geeft hij lezingen en klinische cursussen op het gebied van de regeneratieve parodontale chirurgie en implantologie.

 Haakon heeft na zijn afstuderen aan het ACTA in 1996 in de algemene praktijk gewerkt, waarbij de nadruk op de parodontologie, implantologie en de prothetiek lag. Van 1997 tot 2000 volgde hij de Msc opleiding Parodontologie in Nijmegen. Daarnaast volgde hij een training Advanced Implantology and Periodontology aan de UCLA in de Verenigde Staten bij Sacha Jovanovic. Hier is zijn interesse voor de parodontale plastische chirurgie ontstaan. Er volgden meerdere stages op dat gebied onder andere bij Marcus Hürzeler in München.’’

 

Verslag door Camil Chakir voor dental INFO van de lezing van Haakon Kuit tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Logopedie en mondhygiëne, samenwerken voor een gezonde mond

Spreker Marlous van Es wilde ons haar passie OMFT laten zien. Eerst vroeg ze aan de zaal wie er kinderen behandelde en wie er weleens naar de logopedist verwijst? Dat waren er maar weinig. Weten we dan wat een logopedist zoal behandelt? De zaal riep: “Verkeerd slikpatroon, tongpersen, duimen, mondademhaling, lipzuigen, knarsen!” en dit zijn inderdaad zaken die je liever niet ziet en waar je iets mee moet.

Wat doen logopedisten?

Logopedisten doen ontzettend veel. Zij werken aan:

  • Articulatie; klanken die verkeerd worden uitgesproken
  • Taal; woordenschatontwikkeling, grammatica
  • Stemproblemen; globus klachten, heesheid, knobbeltjes in de keel
  • Stotteren, wordt vaak met logopedie geassocieerd maar wordt minder gedaan
  • Proverbale logopedie, dit is bij baby’s
  • OMFT traject

OMFT

De vormgeving van de mond en stand van het gebit wordt voor een groot gedeelte bepaald door de spieren in en rondom de mond. Afwijkende mondgewoonte kunnen het evenwicht tussen de spieren verstoren. OMFT is oefentherapie waarbij het evenwicht wordt gerealiseerd. Bij kinderen kunnen er bijvoorbeeld bitjes gebruikt worden die niet orthodontisch werken maar waarbij de spieren aan het werk worden gezet. Het stimuleert de goede slik, want er kan niet foutief worden geslikt met dit bitje in.

Ontstaan en consequenties afwijkende mondgewoonte

Elk kind wordt geboren met natuurlijke neusademhaling. Maar er kan iets misgaan waardoor een afwijkende mondgewoonte ontstaat. Dan hebben we het over een lage tongpositie in plaats van een hoge tongpositie. Hierdoor ontstaat een afwijkende slik, slissen, andere klanken (6) die verkeerd worden uitgesproken. Op het moment dat de tong wat naar voren ligt, heeft dit consequenties voor de stand van de tanden. Openmondgedrag of habituele mondademhaling is zeker niet gezond. Mondademhaling moeten we wel serieus nemen. Het kan voor vele verkoudheden zorgen maar het kan ook een voorland zijn van slaapproblemen, slaapapneu en dat soort zaken.

Interactie met de zaal

Helaas wilde een filmpje zo snel niet opstarten maar de spreekster wist dit goed op te vullen met nog een leuke vraag: Ligt jouw eigen tong wel op de juiste plek? Waar komt je tong tegenaan als je slikt? En: “Hoe vaak slikken wij per dag ?” Het duurde even voordat we er achter kwamen. Namelijk 2000 keer per dag. Wat zou er gebeuren als je nu per dag 2000 keer verkeerd slikt? Je kunt je voorstellen dat je dan op slechts een bepaald element alle kracht zet. Die tong is enorm sterk en dat kan het gebit niet aan. Hierdoor kan bijvoorbeeld crowding ontstaan. Ook na deze interactie bleek het filmpje nog niet te werken en mochten we als publiek vragen stellen:

“Op welke leeftijd begin je met OMFT?” “Bij de preverbale therapie proberen we ouders aan te geven wat er aan de hand is en kan je al veel aan preventie doen. De OMFT zelf wordt rond de 8 jaar ingezet. Het ligt ook aan de motivatie van de ouders hoe goed dit precies allemaal verloopt.”

“Hoe sta je tegenover mondtape?” We krijgen steeds meer patiënten die hier vragen over hebben. Bijvoorbeeld sporters. Gelukkig bleek het filmpje nu wel te werken en werd onze aandacht als bezoekers hierop gevestigd.

Vervorming van zachte en harde weefsels

Zo leerden we dat de lucht direct in de luchtpijn belandt zonder gefilterd te worden. Daar waar de tonsillen liggen. Hierdoor kan er zwelling ontstaan van de tonsillen en lymfen. Hierdoor wordt ademhaling bemoeilijkt en mondademhaling nog meer gestimuleerd omdat dit makkelijker gaat dan door de neus. Uiteindelijk kan er een hoog palatum ontstaan omdat de tong hier niet tegenaan ligt. Vervolgens kan er een openbeet ontstaan. De groei van de kaken wordt hierdoor anders dan normaal.

Observatie

Bij een kind kunnen we door te observeren ontdekken dat er sprake is van fors afwijkende mondgewoonte, bijvoorbeeld:

  • Dikke lippen
  • Lage tongligging
  • Volledig open mond
  • Speeksel voorin
  • Geen recht gebit
  • Andere symmetrie in het gezicht
  • Bollere wangen
  • Weinig spierspanning
  • Kleine neusgaten
  • Hangende ooghoeken
  • Ziet er niet gezond uit

Van de tongriem gesneden

Soms zie je ook flinke afdrukken in de tong door een te kort tongriempje. In aangezogen positie moet het riempje een hele duidelijke T vormen. Zo niet dan kan deze tong niet het palatum voldoende bereiken en wordt de tong dus continue naar beneden getrokken. De tong vormt zo geen natuurlijke beugel. Er zijn verschillende gradaties qua ernst. De spreekster nodigt ons uit om een goed naar die tongriem te kijken voordat men het orthodontietraject ingaat. Want de stand kan na zo’n heel traject weer in oude stand komen te staan als het tongriempje te strak is. Het kan nodig zijn om het tongriempje te laten klieven. Dit wordt vaak door een gespecialiseerde tandarts gedaan.

Gewoon door de neus ademen en gewoon even slikken?

Vervolgens werden we weer verwend met wat filmpjes bijvoorbeeld van een kind dat gevraagd wordt om een aantal minuten enkel door de neus te ademen. Je ziet dan van alles gebeuren want het jongetje doet enorm zijn best maar hij wordt ook helemaal onrustig want het wil niet goed lukken. Ook zien we een meisje dat probeert te slikken maar we zien enkel vreemde bewegingen van de tong en een klakkend geluid. Ze slikt naar voren in plaats van naar achteren. Ook bilalaterale slik komt voor.

Mondhygiënisten, wees alert

Wat kunnen wij als mondhygiënisten nog meer doen behalve alert te zijn op het tongriempje en mondademhaling?

Bekijk ook of er sprake is van duimen. Uiteraard kunnen we zwangeren al adviseren over duimen versus speen. Hou ook de beet in de gaten na het beugelen. En vraag gerust om de patiënt de vingers in de mond te doen zodat je mee kunt kijken naar het slikken. Verder kan je opvallen dat de spiertonus erg hoog is  van de masseters. Heel veel mensen zijn zich niet bewust van hun mondgedrag dus kijk hier specifiek naar. Bij problemen kan je naar een (OMFT)logopedist verwijzen, maar niet te snel want er zijn enorme wachtlijsten. Je kunt ook zelf een verdiepende cursus volgen.

Mondtape

Dan nog het antwoord op de vraag van de mondtape. De spreekster staat hier positief tegenover. Maar misschien leuk om het zelf eerst te proberen, bijvoorbeeld met fysiotape. Dus je kunt adviseren om af te plakken maar kijk ook wat breder dan dat.

 

Marlous van Es is logopedist bij Logopedie De Bron

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Marlous van Es tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Medisch | Tandheelkundig
Congresverslag Gebitsslijtage 400

Congresverslag: Gebitsslijtage

De meest voorkomende afwijking in de mond is gebitsslijtage. Iedereen heeft een bepaalde mate van gebitsslijtage omdat het een fysiologisch proces is. Lees het verslag van de lezing van Luuk Crins tijdens het NVVRT-congres over welbevinden met ernstige gebitsslijtage, onderliggende medische aandoeningen en behandeling van slijtage.

Oral Health Related Quality of Life en gebitsslijtage

De tandheelkundige zorg heeft als doel het waarborgen van de functionele integriteit van het gebit. Wanneer de functies van het gebit afnemen door bijvoorbeeld gebitsslijtage, kan dit een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven wordt subjectief door de patiënt gerapporteerd en vormt daarmee een belangrijke patiëntgerichte uitkomstmaat.

De relatie tussen gebitsslijtage en ‘Oral Health Related Quality of Life’ (OHRQoL) is onderwerp van onderzoek. Een grootschalige studie uit het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat patiënten met ernstige gebitsslijtage—waarbij meer dan een derde van de klinische kroon was verdwenen—een significant lagere OHRQoL rapporteerden dan patiënten met minder uitgesproken slijtage. In algemene zin kan worden gesteld dat uitgebreide slijtage de kwaliteit van leven nadelig beïnvloedt. Echter, op individueel niveau hoeft dit niet het geval te zijn. Sommige patiënten met ernstige gebitsslijtage ervaren desondanks een goede kwaliteit van leven.

Dit impliceert dat de klinische besluitvorming omtrent restauratieve interventies niet uitsluitend gebaseerd mag worden op de mate van slijtage. De perceptie en zorgvraag van de patiënt dienen hierin een centrale rol te spelen.

Gastro-oesofageale reflux (GOR(D)) en gebitsslijtage

Een medische aandoening die het risico op gebitsslijtage verhoogt, is gastro-oesofageale reflux ziekte (GORD). In de volksmond staat deze aandoening bekend als ‘brandend maagzuur’ of ‘zuurbranden’. Gastero-oesofageale reflux betreft een fysiologisch fenomeen waarbij maagzuur tijdelijk terugvloeit in de slokdarm. Dit treedt bij iedereen op en blijft vaak asymptomatisch. Wanneer de refluxfrequentie toeneemt en gepaard gaat met klachten, spreekt men van gastro-oesofageale refluxziekte (GORD).

Hoewel maagzuur in de meeste gevallen de mond niet bereikt, kan een verzuurde slokdarm resulteren in een lagere pH-waarde in de mondholte, wat op zijn beurt het slijtageproces van gebitselementen versnelt. Studies tonen aan dat een aanzienlijk deel van de GORD-patiënten (5-47%) gebitsslijtage vertoont.

Sommige patiënten beschrijven een ‘zwakke maag’ of geven aan dat hun ‘maagklepje niet goed sluit’, terwijl het hier in feite gaat om een disfunctie van de onderste oesofageale sfincter. De symptomen kunnen verergeren door de consumptie van vetrijke of gekruide voedingsmiddelen, tomaten(producten), cafeïne, alcohol, pepermunt en citrusvruchten.

Bovendien kunnen aandoeningen waarbij de intra-abdominale druk verhoogd is, zoals obesitas en zwangerschap, bijdragen aan een verhoogde frequentie van zure refluxepisodes. Langdurige GORD verhoogt tevens het risico op het ontwikkelen van een Barrett-slokdarm, een premaligne aandoening.

Symptomen van GOR(D):

  • Zuurbranden
  • Oprispingen
  • Pijn bij slikken
  • Heesheid
  • Laryngitis/faryngitis
  • Verergering van klachten tijdens de nacht
  • Halitose
  • Gebitsslijtage

In sommige gevallen is gebitsslijtage het enige symptoom van GOR(D). Dit impliceert dat patiënten zich niet bewust zijn van de onderliggende aandoening, terwijl hun gebitselementen wel progressieve schade ondervinden. Gebitsslijtage komt frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen. Opmerkelijk is dat, hoewel vrouwen vaker klachten van zuurbranden rapporteren, de diagnose GORD vaker bij mannen wordt gesteld. Dit vormt een mogelijke verklaring voor de hogere prevalentie van gebitsslijtage bij mannen. Vrouwen zouden door de fysieke terugkoppeling hun leefstijl kunnen aanpassen om het aantal episodes van het terugstromen van maagzuur in de slokdarm te beperken en daarmee de pH-waarde in de mond niet te doen laten dalen.

Etiologie van gebitsslijtage

Gebitsslijtage is altijd multifactorieel van aard. Er wordt tegenwoordig onderscheid gemaakt tussen mechanische en chemische slijtageprocessen, waarbij de traditionele termen erosie, attritie en abrasie minder gangbaar zijn.

Het onderzoeken van causale verbanden binnen de etiologie van gebitsslijtage blijft complex en berust grotendeels op correlaties. De literatuur toont een sterke correlatie tussen een zuur dieet en de aanwezigheid van gebitsslijtage. Eveneens is er een significante correlatie tussen GORD (en GOR) en gebitsslijtage. Daarentegen is de relatie tussen bruxisme (waaronder klemmen en knarsen) en gebitsslijtage minder eenduidig aangetoond. Hoewel klemmen en knarsen logischerwijs bijdragen aan mechanische slijtage, is het onzeker of dit op populatieniveau leidt tot pathologische en ernstige slijtage.

Chemische processen spelen een doorslaggevende rol in gebitsslijtage. Zure aanvallen resulteren in de demineralisatie van het glazuur. De toplaag lost op en het onderliggende tandmateriaal wordt zachter en daarmee vatbaarder voor verdere slijtage. Chemische processen fungeren als een katalysator voor verdere slijtage. De vraag rijst dan: hoeveel slijtage zou er optreden indien er geen chemische component aanwezig zou zijn?

Het antwoord is duidelijk: chemische processen zijn de meest dominante factor in gebitsslijtage.

Binnen het Radboud Tooth Wear Project is een grote groep patiënten met gebitsslijtage prospectief gevolgd, waarbij 3D-scans inzicht boden in de progressie van slijtage over tijd. Zelfs bij patiënten met ernstige gebitsslijtage bleek de progressie doorgaans gering en binnen fysiologische grenzen te blijven. Hieruit volgt dat gebitsslijtage vaak een traag proces is. Daarom is counseling en monitoring in de meeste gevallen de eerstaangewezen behandelstrategie.

Gezien het dominante aandeel van chemische slijtage is het bij preventie van verdere slijtage essentieel om primair de zure belasting te verminderen, voordat mechanische interventies, zoals een splint, worden overwogen.

Dit geldt ook bij de aanwezigheid van zichtbare slijtfacetten, aangezien ‘fysiologische mechanische processen’

Nogmaals, hoeveel slijtage zou er optreden indien er geen chemische component aanwezig zou zijn?

Bij de overweging tot restauratief ingrijpen, dient de zorgvraag van de patiënt leidend te zijn en niet uitsluitend de mate van slijtage. Waar mogelijk wordt de restauratieve behandeling minimaal invasief en dus adhesief uitgevoerd. Wanneer er twijfel ontstaat of er nog wel voldoende oppervlakte over blijft om restauraties adhesief aan te bevestigen, dan wordt het advies om restauratief ingrijpen strenger.

Vergelijkend onderzoek binnen het Radboud Tooth Wear Project naar directe en indirecte composietrestauraties (waaronder CAD/CAM-gefabriceerde restauraties) toont een vergelijkbare en acceptabele overlevingsduur. Er kan niet eenduidig worden gesteld dat directe of indirecte restauraties, noch nano- of hybride composieten, superieur zijn. Duidelijk is echter dat patiëntgebonden factoren bepalend zijn voor zowel de levensduur van restauraties als de progressie van gebitsslijtage. Een klein aantal patiënten blijkt verantwoordelijk te zijn voor de meerderheid van restauratieve falers en progressieve slijtage.

Conclusies

  • Chemische processen vormen de dominante factor in de etiologie van gebitsslijtage.
  • Preventieve maatregelen richten zich primair op het reduceren van chemische belasting, zelfs bij zichtbare slijtfacetten.
  • De progressie van gebitsslijtage verloopt doorgaans traag.
  • Counseling en monitoring vormen een effectieve eerste behandelstrategie.
  • Composietrehabilitaties tonen goede klinische prestaties binnen deze patiëntengroep op de middellange termijn, maar reparaties en slijtage van het restauratiemateriaal komen voor.
  • Er is geen significant verschil tussen verschillende typen composieten. Het is aan te raden te werken met het composiet waarmee men vertrouwd is.

 

Luuk Crins is in 2017 afgestudeerd als tandarts aan het Radboudumc in Nijmegen. Kort na het afstuderen is hij begonnen met een promotie traject binnen het ‘Radboud Tooth Wear Project’. Tijdens zijn promotie traject heeft Luuk klinisch onderzoek gedaan naar verschillende restauratieve behandelingen van gebitsslijtage, waardoor hij ruime ervaring heeft opgedaan met het klinisch management van deze patiëntengroep. In 2024 zal hij promoveren aan het Radboudumc. Momenteel is hij betrokken bij diverse onderzoeksprojecten en bij het postacademisch onderwijs. Als ‘chef de clinique’ van de kliniek voor gebitsslijtage combineert hij onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. Naast zijn aanstelling op de universiteit is hij werkzaam als algemeen practicus in een verwijs- en groepspraktijk MondzorgOost in Nijmegen. Hier richt Luuk zich op de adhesieve en reconstructie behandeling van gebitsslijtage en op functionele esthetische tandheelkunde.

 Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezing van Luuk Crins tijdens het NVVRT-congres Be aWEAR.

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Restaureren, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Valkuilen in de endodontologie

Valkuilen in de endodontologie

Waardevolle inzichten over valkuilen in de endodontologie, zoals perforeren bij kanaalzoeken, omgaan met coronaal lekkende elementen, en afgebroken instrumenten. De nadruk ligt op het belang van zorgvuldige voorbereiding en techniek om problemen te vermijden en behandelingen te optimaliseren. Verslag van de lezing van Patrick Vadasz, tandarts voor complexe endodontologie, tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg.

Perforeren

Bij geoblitereerde, versleten of gemigreerde elementen ontbreken er op het eerste gezicht vaak referentiepunten die je helpen om een wortelkanaal te vinden.

Het risico om dan te perforeren kan als volgt verkleind worden:

  • Tussentijdse solo’s

Neem regelmatig tussentijdse solo’s, dan weet je of je in de mesiodistale richting goed zit. Voor de buccolinguale richting heeft dit helaas geen meerwaarde.

  • Rubberdamklem

Zorg zo mogelijk dat de rubberdamklem verderop staat, niet op het te behandelen element. Op deze manier interfereert de klem niet met het zicht van de behandelaar dan wel met de röntgenologische bevindingen.

  • CBCT

Nog niks gevonden? Dan kan CBCT een oplossing bieden. Niet iedereen heeft deze mogelijkheid ter de beschikking in de praktijk. Als het wel tot de mogelijkheden behoort dan kan een CBCT binnen 10 minuten duidelijkheid geven.

  • Dentine kleur

Kijk ook naar de dentine kleur, secundair en teriair dentine hebben vrijwel altijd een afwijkende kleur. Deze kleur kan de weg naar de bodem van de pulpakamer wijzen.

Perforatie afdichten

Mocht er onverhoopt toch een perforatie ontstaan? Dan kan deze eenvoudig afgedicht worden:

Reinig de perforatie met Hypochloriet. Verwijder hypochloriet met anesthesievloeistof  -> droogmaken (microzuiger) -> MTA inspuiten -> condenseren met Ash 49 -> overmaat wegzuigen -> klein propje tissue (Kleenex) gebruiken -> meer condenseren -> spoelen met anesthesie -> overmaat verwijderen met ultrasoon -> spoelen met MF-spuit -> MTA afdekken met (lichtuithardend) GIC.

Hierna kan de endodontische behandeling hervat worden. Bij voorkeur CBCT gebruiken om voorspelbaar het kanaal te vinden.

Coronaal lekkende elementen

Ga je een wortelkanaalbehandeling doen? Zorg er dan voor dat alle lekkende restauraties eerst vernieuwd zijn. Dan is de kans op herinfectie kleiner. Ook zullen de gerestaureerde referentiepunten handig zijn bij het uitvoeren van de endo. Ten slotte bewijs je voor jezelf en de patiënt dat het mogelijk is om het element te restaureren in het geval dat daar twijfel over is. Plaats ook bij deze stap de rubberdamklem verderop.

Inschatting

Tijdens het verwijderen van cariës en het vullen kan er een inschatting gemaakt worden wat er te verwachten valt bij de endodontische behandeling.  Zijn de kanaalingangen goed te vinden? Kan de patiënt bijvoorbeeld de mond niet lang genoeg geopend houden? Dan wordt het extra lastig om een wortelkanaalbehandeling te gaan doen.

Temporiseerbaarheid

Een goede restauratie versterkt ook de temporiseerbaarheid van het element. Mocht de wortelkanaalbehandeling gestaakt moeten worden, dan is dat geen probleem als de temporiseerbaarheid van het element gewaarborgd is.

Tijdelijk vulmateriaal

Duotemp krijgt de voorkeur als tijdelijk vulmateriaal (boven Cavit). Dit komt door de lichtuitharbaarheid. Condenseer voordat je een pre Endo-opbouw gaat maken een beetje duotemp in de pulpakamer en hard deze uit voor dat je gaat bonden. Op deze manier kan er gewerkt worden zonder contaminatie van bloed en pus bij de pre endo-opbouw. Het werkt ook de andere kant op, er komt namelijk ook geen composiet in de kanalen.

Instrumenten afbreken

Wanneer endodontisch instrumentarium afbreekt is dit het gevolg van een combinatie van metaalmoeheid en torsie-overbelasting. Moderne instrumenten (nikkel titanium) kunnen goed tegen metaalmoeheid. Tegen torsie overbelasting zijn deze instrumenten echter minder goed opgewassen. Het is dus belangrijk om dit begrip goed te begrijpen.

Metaal kan elastisch vervomen zonder dat daarbij schade optreedt. Zodra de elastische limiet overschreden wordt, bereik je de plastische fase. Hoe vaker en verder je de elastische limiet overschrijdt, hoe groter de kans dat het instrument zal breken.

Volg deze praktische wenken om vijlbreuken te voorkomen

  • Pik als een kip

In de axiale richting kun je een vijl goed belasten (zoals een spijker). De zwakte van een vijl zit echter in herhaaldelijke torsie overbelasting. Dit gebeurt snel (300 rpm = 5 rps). Je hebt dus ongeveer 0,2 seconden om weg te komen voordat de vijl een keer volledig om zijn as is getordeerd wanneer de punt vast zit.

  • Begin met EDTA 17% vloeistof

Dit maakt dentine zachter.

  • Reciproc M-wire (zilverkleurig)

De vijlen die mijn voorkeur hebben.

  • Regelmatig de vijl schoonmaken en inspecteren op vervorming

Gebruik elke behandeling nieuwe vijlen en gooi de vijlen weg als er vervorming/afwijkende lichtbreking zichtbaar is.

  • Coronale deel kanaal verwijden (gates 3)

Zorg voor een goed overzicht van het kanaal. Zorg er tevens voor dat het instrumentarium spanningsvrij in het kanaal kan.

  • Vaak EDTA vernieuwen
  • Kleine stapjes (0,5-1mm vordering per rondje pikken)

Afsluiting

Een succesvolle endodontische behandeling vereist zorgvuldige voorbereiding en techniek om complicaties zoals perforaties, coronale lekkage en afgebroken instrumenten te voorkomen. Door gebruik te maken van tussentijdse solo’s, CBCT, en specifieke vijltechnieken kunnen behandelaars deze risico’s minimaliseren. Essentieel is ook het aanvankelijk restaureren van het element om herinfectie te voorkomen. Door deze aanpak te volgen, kunnen tandartsen de duurzaamheid en voorspelbaarheid van hun behandelingen aanzienlijk verbeteren.

 

Patrick Vadasz ‘Sinds vele jaren is endo mijn grote liefhebberij in de tandheelkunde. Toen ik in 1996 afstudeerde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen was dat heel anders. Ik vond het vreselijk moeilijk en spannend. Door veel oefenen en meekijken, en door het volgen van talloze cursussen en congressen voel ik me nu volledig in mijn element als ik een endo aan het doen ben.

In mijn verwijspraktijk, Tandwerk in Nijmegen, werk ik 2,5 dag per week en doe hier voornamelijk endodontie en de daarbij horende pre- en post-endodontische restauraties. Tevens werk ik een dag per week bij Vreugdenhil Tandartsen in Geldermalsen. Hier doe ik uitsluitend complexe endodontische behandelingen.’

 

Verslag door Camil Chakir voor dentalinfo.nl van de lezing van Patrick Vadasz tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg.

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z