tandarts - stoel

Parodontale regeneratie bij stadium IV parodontitis en de esthetische vraag van de patiënt

In de hedendaagse parodontologie is de esthetische vraag van patiënten de belangrijkste uitdaging. Vooral in de anterieure gebieden, waar de verwachtingen van de patiënten hoger zijn is het nu belangrijk om esthetisch succes te behalen.

De nieuwe classificatie van parodontitis is gericht op het interdentale klinische hechtingsniveau. Het doel van klassieke parodontale reconstructieve chirurgische technieken is de regeneratie van de botdefecten of de wortelbedekking in geval van gingivarecessies. Sinds kort maakt de evolutie van de regeneratieve plastische chirurgie het mogelijk om beide tegelijkertijd te behandelen. Tijdens de presentatie van prof. Giuliano Rasperini tijdens het NVvP-congres werden veel verschillende casussen met bijbehorende lichtfoto’s en röntgenfoto’s getoond van patiënten die parodontaal zijn behandeld.

Succes in de parodontologie

De ontwikkelingen in de afgelopen jaren maakt dat we patiënten met parodontitis anders behandelen dan ongeveer 20 jaar geleden. Succes in de parodontologie wordt omschreven als een inspanning voor het behoud van het natuurlijke gebit in verband met het welzijn van de patiënt. Tot op heden behoren tot de criteria die zorgen voor succes bij parodontale therapie:

  • een behandeling en herevaluatie van ernstig zieke tanden voordat extractie wordt overwogen
  • een zo laag mogelijk aantal tanden als belangrijkste eindpunt
  • langdurige documentatie van parodontale stabiliteit
  • patiënttevredenheid inclusief verbeteringen in hun kwaliteit van leven

Op dit moment zijn er veel verschillende chirurgische technieken mogelijk voor de regerenatie van botdefecten of wortelbedekking in het geval van gingivarecessies.

Casussen

Het is belangrijk om geen behandelplan te maken op basis van röntgenfoto’s, maar op basis van de aanhechting van de gingiva.
De behandeling moet gepersonaliseerd worden voor elke patiënt om ook aan de esthetische wensen van de patiënt te voldoen. Verder is het belangrijk dat de patiënt en de tandarts op één lijn liggen om een optimale behandeling uit te voeren.
Belangrijk voor deze patiënten is om goede instructie te geven over hoe zij hun mondgezondheid thuis optimaal kunnen behouden.
In de kliniek zijn er twee scenario’s namelijk, een diepe pocket met een mooie papil of een diepe pocket en recessie. Deze verschillende scenario’s ga je niet op dezelfde manier behandelen.

Twee scenario’s in de kliniek

In de kliniek zijn er 2 mogelijke scenario’s die werden beschreven en allebei op een andere manier behandeld moeten worden. Er kan sprake zijn van een diepe pocket waarbij de papil onveranderd is of een diepe pocket en een recessie.

In het geval van een goede papil en aanhechtingsverlies zijn er 2 behandelopties:
1. Niet-chirurgische behandeling bij de mondhygiënist met als doel het verwijderen van de biofilm van het worteloppervlak
2. Vereenvoudigde chirurgische regeneratieve benadering met behulp van de SFA-EPPT techniek

In het geval van aanhechtingsverlies en een recessie zijn er verschillende technieken mogelijk zoals, SFA + CT, STW + CT, CTW, EPPT + CT, AlCAST en biomateriaal: scaffold+. Bij mucogingivale chirurgie is het belangrijk dat de flap minimaal 1 mm dik is, een dunnere flap maken heeft geen zin. Verder moet de flap vrij zijn van spanning.

Take home messages

  • Respecteer het zachte weefsel vanaf het allereerste begin
  • Respecteer de genezingstijd
  • Behandeling van een botdefect met vereenvoudigde aanpak indien mogelijk
  • Indien nodig gelijktijdige behandeling van infrabony en zacht weefsel
  • Het is mogelijk, zelfs als er een gebrek aan bewijs is, om de papillen te recreëren

Rasperini Giulio is Associate Professor bij de afdeling Biomedical, Surgical and Dental Sciences aan de Universiteit van Milaan.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van prof. Giulio Rasperini tijdens het NVvP-congres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
slapen, vrouw, bed

Slaapzorg(en) in de tandartspraktijk

Zoals alom bekend is geven mensen met een verstoorde slaap onder andere aan last te hebben van vermoeidheid, slaperigheid overdag, afname van concentratie, geheugen, en depressieve gevoelens. Zeker een derde deel van de bevolking heeft te maken met slaapproblemen. En de gevolgen zijn niet altijd te overzien. Er is bijvoorbeeld een verhoogde kans op betrokkenheid bij verkeers- en bedrijfsongelukken, een hoog ziekteverzuim en een afname van levenskwaliteit. Dit heeft enorme (economische) impact op ons gezondheidsstelsel en de maatschappij. Daarom is preventie, diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen van cruciaal belang.

Maar wat is nou de rol van de tandarts, als het gaat om de tandheelkundige slaapstoornissen? Om dit vorm te geven is het van belang dat er een duidelijke definitie is. Deze is als volgt gedefinieerd:

“Dental sleep medicine is the discipline concerned with the study of the oral and maxillofacial causes and consequences of sleep-related problems”.

Verslag van de lezing van prof. dr. Ghizlane Aarab, tijdens het NVTS-Lustrumcongres. Zij doet onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van de tandheelkundige slaapgeneeskunde op de afdeling Orofaciale Pijn en Disfunctie bij het Academisch Centrum Tandheelkunde in Amsterdam (ACTA).

Mogelijke rol van de tandarts bij slaapgerelateerde aandoeningen

Er is een uitgebreid scoping review uitgevoerd om te kijken wat er gepubliceerd is over de rol van tandarts bij slaapgerelateerde aandoeningen dental sleep medicine. Hieruit blijkt dat er vooral wordt gepubliceerd over de rol van de tandarts bij slaapgerelateerde ademhalings-stoornissen en slaapgerelateerde mandibulaire bewegingen (Huang et al., 2023). De conclusie uit het artikel geeft een overzicht van de mogelijke rol die de tandarts kan spelen bij patiënten met de verschillende tandheelkundige slaapstoornissen slaapgerelateerde aandoeningen (zie tabel hieronder ).

Bekijk hier een grotere afbeelding.

Obstructievef slaapapneu (OSA) en slaapbruxisme (SB)

Obstructief slaapapneu is een aandoening waarbij de slaap wordt onderbroken door het regelmatig (≥ 5 keer per uur) stoppen van de ademhaling, en valt onder de zogenoemde “slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen (zie tabel X)”. Slaapbruxisme valt onder de slaapgerelateerde bewegingsstoornissen en wordt gezien als “een repetitieve kauwspieractiveit, die gekarakteriseerd wordt door klemmen of knarsen met de tanden/kiezen en/of fixeren van, of duwen met de onderkaak, gedurende de nacht (Lobbezoo et al., 2013)”. Bruxisme kan ook plaatsvinden gedurende de dag, en wordt dan waakbruxisme genoemd (Lobbezoo et al., 2013).

Uit een recente grote cohortstudie (n= 914; samenwerking OLVG west en ACTA) is gebleken dat In 33.3% tot 53.7% komt SB voor bij patiënten met OSA. Een verklaring zou hiervoor zijn dat dit te maken heeft met de aanwezigheid van arousals. Het zou dus niet zozeer te maken hebben met de ademhalingsonderbrekingen. Dat wil echter niet zeggen dat SB geen beschermende functie zou hebben. SB Slaapbruxisme voorkomt komt voor bij 49.7% (RMMA>=2, N=454/914) van de OSA-patiënten. De vele arousals (ontwakingen) tijdens de slaap bij OSA-patiënten lijken een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van SB. SB kan mogelijk de obstructies van de bovenste luchtweg bij OSA-patienten voorkomen en/of opheffen. en komt vaker bij Mmannen en mensen met OSA, een lage BMI, en een litijdens de lichte slaap hebben een grote kans op SB. Door middel van een netwerkanalyse (zie foto; de rode lijnen geven een negatieve associatie aan, en de blauwe een positieve) is naar voren gekomen dat er een verbinding is tussen SB, geslacht en BMI. Wat opvalt hieraan is dat de associatie met RMMA wegvalt. Arousal is dus niet perse een vereiste om op te treden, het is dus geen trigger, maar geeft wel zulke gunstige condities dat het ervoor zorgt dat een SB event plaats kan vinden.

De effecten van OSA-behandeling op SB

De effecten van OSA-therapie op SBWe: we zien een vermindering van SB contractiële eigenschappen van kauwspieren wanneer de onderkaak naar voren wordt gezet door een MRA. Mogelijk zorgt een Het kan zijn dat er vermindering van de bewegingsvrijheid van de onderkaak en pijn in de kauwspieren in minder bruxisme activiteiteen oorzaak is. , danwel dat het pijnlijk kan zijn om met een MRA te bruxeren. Dat neemt niet weg, dat er niet kan worden gebruxeerdt met een MRA. Zowel de De conclusie was dat zowel CPAP-behandeling als de MRA-behandeling verminderen SB aanzienlijk , SB aanzienlijk verminderen, maar er zijn grote inter-individuele verschillen.

Insomnie en slaapbruxisme

Er bestaat een iIndirect verband tussen insomnie (d.w.z. slapeloosheid) met slaapbruxisme, via angst. Wat wil dat nou zeggen? Er is geen significant verschil in SB tussen insomniia-patienten en controles. Maar angst kan wel de kans op beide condities vergroten.

Oorzaken en behandeling van OSA

Als je kijkt naar de anatomie van luchtweg is er geen significant verschil tussen verschillende groepen met OSA. Onderstaand staan de conclusies van studies waarin verschillende groepen met OSA zijn vergeleken. Tevens is er gekeken naar de rol van de anatomie van de luchtweg op de effecten van een MRA behandeling., maar de tonus van de spieren is vooral van belang voor het al dan niet hebben van slaapapneu. Tevens kunnen er uit andere studies aanvullende conclusies worden getrokken:

  • er is significant geen verschil tussen positie afhankelijke OSA en niet positie afhankelijke OSA.
  • er is significant geen verschil tussen Chinese populatie en de Nederlandse populatie. Nederlanders hebben daarentegen wel vaker last van de weke delen die de luchtweg vernauwen, terwijl bij de Chinese populatie de skeletale delen een grotere rol spelen. Echter is het nettoresultaat niet verschillend.
  • er is geen verschil tussen het effect van verschillende type MRA’s op de luchtweg
  • er is geen significant verschil in de luchtweg tussen responders en non-responders op MRA-therapie

Toekomst

Prof. Aarab vertelde dat er nog veel aspecten zijn om te onderzoeken. Hoe vergaat het deze mensen, bijvoorbeeld, op de lange termijn? En: we moeten de tandartsen van de toekomst opleiden in “de tandheelkundige slaapgeneeskunde Dental Sleep Medicine”. Vanuit haar leerstoel zal zij onder andere aandacht gaan besteden aan het uitbreiden van om de tandheelkundige slaapgeneneeskunde DSM toe te voegen in het tandheelkundig curriculum. En daarnaast streeft zij ernaar om ook de tandarts algemeen practicus hier een belangrijke en rol in te laten spelen.

De onderzoeksgroep van prof. Aarab, onderzoekt slaapstoornissen waar de tandarts een positieve rol in kan spelen. Voorbeelden van deze tandheelkundige slaapstoornissen zijn: orofaciale pijn, droge mond, brandend maagzuur, tandenknarsen en kaakklemmen, en snurken en obstructief slaapapneu. Deze tandheelkundige slaapstoornissen worden aan elkaar gelinkt. “Wij hebben bijvoorbeeld gevonden dat bij een effectieve behandeling van obstructief slaapapneu ook het tandenknarsen kan afnemen”.
Binnen de leerstoel van prof. Aarab: “Tandheelkundige Slaapstoornissen”, onderzoekt haar groep hoe de tandarts een positieve rol kan spelen in het voorkomen, herkennen, diagnosticeren en behandelen van deze slaapstoornissen. “Wij doen dit in een klinische multidisciplinaire setting. Denk aan samenwerkingsverbanden met verschillende ziekenhuisafdelingen waaronder keel-, neus- en oorheelkunde, longgeneeskunde, neurologie, klinisch neurofysiologie, etc.”
80% van de Nederlandse bevolking bezoekt jaarlijks tenminste één keer de tandarts, waaronder veel mensen die geen tandheelkundige klachten hebben. Dit geeft de tandarts een unieke positie om tandheelkundige slaapstoornissen of de oorzaken en/of de gevolgen daarvan te voorkomen en/of tijdig te herkennen en/of te behandelen door intensief samen te werken met de medische disciplines.

Mijn droom is dat de tandarts in de algemene praktijk deze rol oppakt.

Referentie: Huang Z, Zhou N, Lobbezoo F, Almeida FR, Cistulli PA, Dieltjens M, Huynh NT, Kato T, Lavigne GJ, Masse JF, Pliska BT, van de Rijt L, Sutherland K, Thymi M, Vanderveken OM, de Vries R, Aarab G. Dental sleep-related conditions and the role of oral healthcare providers: A scoping review. Sleep Med Rev. 2023 Feb;67:101721. doi: 10.1016/j.smrv.2022.101721. Epub 2022 Nov 19. PMID: 36446166.

Prof. dr. Ghizlane Aarab werkt in onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van
de tandheelkundige slaapgeneeskunde op de afdeling Orofaciale Pijn en Disfunctie bij het Academisch Centrum Tandheelkunde in Amsterdam (ACTA). Zij is tevens werkzaam in de algemene praktijk met de focus op TMD/orofaciale pijn, restauratief herstel van ernstige gebitsslijtage en de tandheelkundige
slaapgeneeskunde.

Prof.dr. Aarab geeft tijdens deze presentatie een overzicht van haar oratie, en neemt
hierbij het publiek mee in de wereld van tandheelkundige slaapstoornissen en de toekomst hiervan.

Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van prof.dr. Aarab tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
De keuze tussen directe en indirecte restauraties

De keuze tussen directe en indirecte restauraties

Wanneer kies je als tandarts voor een directe en wanneer voor een indirecte restauratie? De keuze voor een directe of indirecte restauratie is niet zwart-wit, het gaat om een grijs gebied. Voor grote restauraties gaat de voorkeur uit naar een indirecte restauratie. Er is nog weinig wetenschappelijke literatuur over het lange termijn resultaat van grote composietrestauraties. Verslag van de lezing van dr. Marco Gresnigt.

Direct composiet

Direct composiet in het front

Indicaties voor het gebruik van composiet in het front zijn:
– Het behandelen van relatieve kleine defecten
– Behandelingen bij jonge patiënten
– Temporisatie, bijvoorbeeld bij jonge patiënten waarbij implantologie nog geen mogelijkheid is
– Het behandelen van slijtage

Direct composiet in de zijdelingse delen

Indicaties voor het gebruik van composiet in de zijdelingse delen zijn:

  • Het behandelen van relatieve kleine defecten
  • Temporisatie
  • Het behandelen van slijtage

Eigenschappen van composiet in het front en in de zijdelingse delen

Het grote voordeel van composiet is dat het er minimaal invasief gewerkt kan worden. Daarnaast zijn de kosten vrij laag, neemt een behandeling vaak relatief weinig tijd in beslag en is de repareerbaarheid van het materiaal goed. Het realiseren van de juiste esthetiek, kleur en morfologie is meer uitdagend voor composiet dan voor keramiek. Composieten zijn tegenwoordig vaak erg translucent. Hierdoor krijgen ze snel een grijs uiterlijk. Het is belangrijk om een opake dentinecomposiet te gebruiken.
Het nadeel van het materiaal is de biocompatibiliteit, de degradatie en de levensduur. Composiet degradeert sneller dan keramiek en een optimale mondhygiëne is echt van belang.

Overleving directe composiet restauraties

Laske et al. (2016) voerde een retrospectieve studie uit naar de overleving van klasse II restauraties van 24 algemene praktijken. Er werden 222.836 restauraties geïncludeerd. De jaarlijkse failure rate was 4,9%. Ook hij concludeerde dat endodontisch behandelde elementen eerder verloren gingen en dat grote meervlaks-restauraties sneller verloren gingen (met name in het premolaargebied). Restauraties in molaren deden het minder goed.
De grootte van het defect is dus bepalend voor de keuze voor een directe of indirecte restauratie.

Keramiek

Indirect: front en zijdelingse delen

Het is wetenschappelijk goed onderbouwd om alleen nog maar te kiezen voor een partiële omslijping in plaats van een volledige omslijping. Voor amalgaamrestauraties moest de preparatie aangepast worden om te kunnen restaureren (macromechanisch). Tegenwoordig geldt dat andersom. Er kan zo minimaal invasief mogelijk gewerkt worden.
Lithiumdiscilicaat wordt tegenwoordig gebruikt voor indirecte restauraties en heeft als groot voordeel dat de cohesieve sterkte van het materiaal nog sterker wordt wanneer het bevestigd wordt door middel van immediate dentin sealing (IDS).
Van de Breemer et al. (2021) deed een in vivo studie naar de overleving van 765 partiële restauraties bevestigd met IDS, de gemiddelde observatieperiode was 53,5 maanden. De 5-jaarsoverleving was erg hoog (99,6%). Er is geen verschil in overleving tussen de vitale en niet-vitale elementen, het aantal vlakken van de restauraties en ook niet tussen inlays en onlays.
Dit laatste wordt ook bevestigd door een studie van Hofsteenge et al. (2020). In deze studie werden lithiumdiscilicaat inlays en onlays, bevestigd met en zonder IDS, met elkaar vergeleken. Alle elementen werden eerst verouderd en vervolgens belast. De restauraties die met IDS waren bevestigd deden het significant beter en de met IDS bevestigde inlays en onlays waren even sterk.

Immediate dentin sealing (IDS)

Het protocol voor het aanbrengen van IDS ziet er als volgt uit:

  • Etsen – 10 seconden
  • Primer aanbrengen (optibond FL)
  • Bonding aanbrengen (Optibond FL)
  • Polymeriseren
  • Aanbrengen glycerine gel
  • Polymeriseren

Indirect restauraties – Front

Voordelen van indirecte restauraties in het front zijn:

  • Hoge esthetische eisen
  • Duurzaamheid
  • Kan toegepast worden indien het gaat om meerdere restauraties maar ook wanneer het gaat om een enkele restauratie
  • Sterkte, er treedt minder snel chipping op
  • Na verloop treedt er bijna geen veroudering of degradatie op

Een kanttekening is dat het belangrijk is om met een goede tandtechnieker te werken.

Composiet of keramiek? Composiet én keramiek

Het gebruik van een combinatie van composiet én keramiek kan soms ook een uitkomst zijn, bijvoorbeeld bij een autotransplantaat waarbij alle vlakken gerestaureerd moeten worden. De palatinale zijde kan dan opgebouwd worden met composiet om vervolgens voor de buccale zijde een keramieke facing te maken (margin relocation).

Hechtprocedure keramiek

Voor een goede hechting moet het glazuur, het dentine, de IDS-laag en/of het (oude) composiet op de juiste manier behandeld worden, dit gaat als volgt:

  1. Isolatie door middel van cofferdam
  2. De buurelementen moeten beschermd worden, dit kan met matrix schildjes en/of teflontape
  3. Zandstralen van IDS laag 3 seconden
  4. Etsen glazuur en dentine:
    – Glazuur: 30 seconden fosforzuur
    – Dentine: 10 seconden fosforzuur
  5. Silaan aanbrengen op IDS-laag en oud composiet (+drogen)
  6. Primen van dentine: primer 15 seconden actief aanbrengen, 5 seconden drogen.
  7. Bonding aanbrengen.
  8. Het plaatsen van de indirecte restauratie met composiet
  9. Overmaat verwijderen en polymeriseren

Conclusies

  • Er zijn verschillende factoren van invloed op de keuze of je gaat voor keramiek of composiet. Beide opties moeten per patiënt overwogen worden.
  • Composiet is het minst invasief, het materiaal is goed repareerbaar en behandeling met composiet kost minder tijd en is goedkoper.
  • Keramiek is het meest voorspelbaar met betrekking tot esthetiek, kleur en morfologie. Daarnaast is het materiaal meer biocompatibel en minder degradatie-gevoelig.
  • De keuze tussen indirect en direct is een grijs gebied en patiënt- en tandartsfactoren spelen een rol bij de keuze.
  • Werk altijd zo minimaal invasief mogelijk.
  • Operator factor: train je vaardigheden.
  • Voor composiet in het front en de zijdelingse delen: train je vaardigheden en gebruik de juiste materialen, volg cursussen!
  • Voor keramiek in het front: zoek een goede tandtechnieker en zorg ervoor dat je de juiste hechtingsprocedure uitvoert.
  • Voor keramiek in de zijdelingse delen: de morfologie kan uitstekend hersteld worden, altijd partieel omslijpen.
  • Voor grote restauraties in de zijdelingse delen kan er vaak beter gekozen worden voor keramiek.

Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit
Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen is hij het hoofd van de restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde op kliniek. Hij heeft meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften (>40 peer reviewed artikelen) met name op het gebied van de adhesieverestauratieve tandheelkunde. Hij geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde via www.summitdentistry.nl Hij heeft meerdere prijzen gewonnen zoals de GC world clinical case award, Smile award, EAED innovationaward en verschillende wetenschappelijke prijzen. Hij was voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en is global ambasadeur van SlowDentistry.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Lees ook: Summit Research: stichting voor restauratief tandheelkundig onderzoek
Bij de opleiding Tandheelkunde in Groningen doen wij veel praktisch restauratief onderzoek waar tandartsen echt wat aan hebben in de dagelijkse praktijk. Via onze stichting Summit Research krijg je onze nieuwste onderzoeken, gepresenteerd door onze eigen onderzoekers.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Obesitas

Obesitas en de link met parodontitis: onderliggende oorzaken en effectieve aanpak

Op dit moment heeft meer dan de helft van de Nederlanders overgewicht en 15% heeft obesitas. Natuurlijk zijn voeding en lichaamsbeweging hierin hoekstenen, maar er zijn nog vele andere factoren: genetische, psychologische en gebruik van medicijnen. Verslag van de lezing van prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en hoogleraar op het gebied van obesitas en stressonderzoek.

Overgewicht

Vet is een actief orgaan waarin veel hormonen worden gemaakt. Vet kan ziek worden waardoor er meer ontstekingsstoffen ontstaan. Deze stoffen zorgen er voor dat je andere ziektes kan krijgen zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire ziektes, bepaalde kankervormen en mondziekte. Mensen met overgewicht hebben vaker een slecht verloop van ziektes. Adipokines (vethormonen) leiden tot verhoogde productie van cytokines en zo ontstaat inflammatie. Zo kan parodontitis dus mede veroorzaakt worden door overgewicht.

Factoren voor overgewicht

Het benoemen van het overgewicht in de behandelkamer is moeilijk maar door toestemming te vragen gaat dat meestal wel goed. Bespreek het op een niet-veroordelende manier. Onderzoek hiervoor welke factoren zorgen voor het overgewicht. Ga er niet vanuit dat het simpelweg door verkeerd eten komt. Het ligt deels in het DNA; sommige mensen krijgen nu eenmaal sneller overgewicht dan een ander. In het DNA ligt ook het verzadigingssysteem. Als je voeding ruikt of ziet dan ga je hongerhormonen aanmaken zoals insuline en dan slaat men doorgaans aan het eten. Je krijgt een verzadigd gevoel pas na 20 minuten; als de verzadigingshormonen uit de darmen omhoog gaan. Daarom is langzaam eten en vaak kauwen heel nuttig. Daarnaast komt er vanuit het vet een signaal naar het brein. Maar we kunnen er prima doorheen eten. Vooral als het heel erg lekker is. Een toetje past altijd maar die broccoli niet meer. Dat heeft te maken met het hedonisch systeem, het beloningssysteem. Helaas varen we hier steeds vaker op. De maatschappij is hier debet aan want overal staan er lekkere snacks, bijvoorbeeld langs de snelweg. We maken steeds vaker onbewust voedingskeuzes in plaats van bewuste voedingskeuzes.

Verzadigingssysteem

Het verzadigingssysteem kan op allerlei manieren verstoort raken. Zoals door een slaaptekort (hoger leptine) of op dieet gaan. Dan wil je juist extra gaan eten na het diëten. Gezond eten is de basis, diëten absoluut niet. Bewerkt voedsel kan het systeem ook verstoren. Je eet sneller, meer en je komt aan bij een eetpatroon met bewerkt voedsel. De hoeveelheid calorieën, vezels, zout en vet maakt hierbij niet uit. Ook de psyche kan het systeem in de war doen raken. Als je zoet ziet, schiet je insuline al omhoog. Dus bij het kijken naar een chocolaatje gaat je lichaam er om vragen. Dan kan je er nog een bak gezonde heerlijke salade naast zetten maar je gaat dat chocolaatje pakken. Dan is stress een grote factor. Bij chronische stress er gaat een herverdeling van vet plaatsvinden door het stresshormoon. Vet gaat dan op de buik zitten en dit is nu juist heel ongezond. Daarnaast krijg je snack-trek door stress. Dus wil je iemand gezonder laten eten dan zal je die stress moeten aanpakken.

Medicijnen

Verder kunnen bepaalde medicijnen het systeem in de war schoppen; zoals antidepressiva, antipsychotica en anti-epileptica. En juist medicatie die vaak gegeven worden bij welvaartsziekte. Maagzuurremmer is ook een bekende en deze wordt heel vaak zonder goede indicatie ingenomen. Corticosteroïden worden enorm veel gebruikt en dit is systemische medicatie. Absoluut eentje om in de gaten te houden bij inflammatie.

Leefstijlinterventie

Via de huisarts kan er ook leefstijlinterventie worden ingezet (GLI) en deze valt onder het basispakket. Hierbij wordt regelmatig cognitieve gedragstherapie ingezet. Deze methodes zijn heel effectief. Mensen worden zowel fysiek als mentaal gezonder. Wat nou als je toch niet hiermee (voldoende) afvalt? Dan is er een aanvullende behandeling met medicatie die sinds kort wordt vergoed. Deze middelen geven een sterkere verzadiging en hebben een anti-inflammatoir effect. Dus wellicht werkt dit ook tegen parodontitis.

Prof. dr. Liesbeth van Rossum is internist-endocrinoloog en hoogleraar op het gebied van obesitas en stressonderzoek in het Erasmus MC. Zij is mede-oprichter van het Centrum Gezond Gewicht en co-auteur van de internationale bestseller “VET belangrijk” (FAT, the secret organ). Als bestuursvoorzitter van het Partnerschap Overgewicht Nederland, met adviesrol aan het ministerie van VWS, was zij nauw betrokken bij de invoering van de gecombineerde leefstijlinterventies in de basiszorgverzekering en bij het Nationaal Preventie Akkoord. Daarnaast bekleedt zij diverse (inter)nationale bestuurlijke functies, waaronder leider van het focusgebied Obesitas en Diabetes van de European Society of Endocrinology en is lid van De Jonge Akademie (KNAW).

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Liesbeth van Rossum tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nieuwe chirurgische benaderingen in de parodontologie

Nieuwe chirurgische benaderingen in de parodontologie

EDTA wordt tijdens de parodontale regeneratieve therapie gebruikt om de smeerlaag te verwijderen en het element schoon te maken. Belangrijk hierbij is dat het element niet mobiel mag zijn. Daarom wordt het element in sommige gevallen gespalkt.

Uit de literatuur blijkt dat hoe dieper de pocket die overblijft na initiële therapie, hoe groter het risico wordt op verlies van het element. Bij een pocketdiepte van vijf mm is de odd ratio 7,7. Wanneer dit zes mm wordt, verandert dit al naar 11 en bij zeven mm of meer wordt dit 64. Bij elementen met een pocketdiepte van zes mm of meer is het daarom sterk aan te raden om parodontale chirurgie uit te voeren.

Verslag van de lezing van dr. Serhat Aslan tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Parodontale regeneratie door de tijd heen

De biomaterialen hebben een flinke vlucht genomen de afgelopen jaren. In combinatie met de micro chirurgie die we tegenwoordig uit kunnen voeren. Dit leidt dit tot een nieuw flapontwerp. Het allereerste materiaal waarmee we aanhechtingswinst konden behalen was de millipore filter, die later werd vervangen door verschillende membranen. Voor het aanbrengen van de membranen was het nodig om een grote flap te maken. Door de biologicals is dit tegenwoordig niet meer nodig. Belangrijk bij de regeneratie is dat er gestreefd moet worden naar primaire wondheling. Daarbij is het ontwerp van de flap erg belangrijk. Een verkeerd flapdesign kan ervoor zorgen dat de papillen verloren gaan na chirurgische behandeling en dit is niet wenselijk.

In de jaren 90 werd de definitie van micro-chirurgie bedacht. Het ging hierbij om een operatie die uitgevoerd werd met behulp van een microscoop. Dit kan tegenwoordig ook laagdrempeliger uitgevoerd worden met behulp van een loepbril met lamp.

Flapontwerp

In 1985 werd voor het eerst de Papilla Perservation Technique beschreven. Er zijn in de tussentijd nieuwe flapontwerpen bijgekomen, zoals de Modified en Simplified Papilla Perservation Technique. Als laatste ook nog de Minimal Invasive Surgical Technique, kortweg ook wel MIST genoemd.

Hoe kleiner de flap, hoe stabieler de wond. Dit geeft een positief effect op de wondgenezing. De overeenkomsten tussen de modified-MIST flap en de Single Flap Approach (SFA) is dat we bij beide ontwerpen de papil intact last. De flap is gelokaliseerd aan de zijde van het defect. De papil aan de andere zijde wordt niet betrokken in de flap.

Het zou voor de wondgenezing nog voordelig kunnen zijn om helemaal niet te incideren in de papil. Een flapontwerp die we hiervoor kunnen toepassen is de Tunneltechnique. Er wordt een incisie gemaakt in de sulcus, gevolgd door een verticale ontspanningsincisie. Dit zorgt ervoor dat de flap opgetild kan worden en dat er met direct zicht debridement uitgevoerd kan worden. Als het defect zich aan de distale zijde van het element bevindt, dan zal de ontspanningsincisie zich juist aan de mesiale zijde bevinden. Na debridement en eventueel aanbrengen van een biological of botsubstituten wordt alleen de ontspanningsincisie gehecht. Er komen geen hechtingen in de papil. Bij alle elementen die op deze manier behandeld werden, was pocketvermindering zichtbaar.

Dr. Serhat Aslan is a graduate of Ege University, School of Dentistry where he received his DDS degree. He attended Periodontology Program of Graduate Study offered by Institute of Health Sciences at Ege University and graduated with PhD degree at Periodontics. He maintains a private practice limited to periodontics, fixed prosthodontics and implants with focus on microsurgery, soft and hard tissue reconstruction and minimally invasive surgery. Dr. Aslan is a Visiting Professor in the Department of Biomedical, Surgical and Dental Sciences, University of Milan, Italy. He is an Invited Professor in Post-graduate Program in Periodontology and Implantology, University of Porto, Portugal.
Currently, he is the board member and treasurer of Turkish Society of Periodontology. Also, he is a member of European Federation of Periodontology, Italian Society of Periodontology and Implantology and Turkish Academy of Esthetic Dentistry. Dr. Aslan is intensely involved in mono/multi-center clinical research and development in periodontology, with special emphasis to plastic-periodontal surgery, guided bone/tissue regeneration and esthetic implant therapy.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Serhat Aslan tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Tand - pijn

Dentogene pijn of neuropatische pijn na tandheelkundige behandelingen?

Tandartsen zien vaak patiënten die na een tandheelkundige behandeling last hebben van pijnklachten. Of het om dentogene pijn of neuropatische pijn gaat is vaak lastig te achterhalen. In de online cursus ‘blijvende pijn na tandheelkundige behandelingen’ van de NVGPT werd aan de hand van 14 casussen ingegaan op het onderscheid tussen dentogene pijn en neuropatische pijn. Daarnaast werden ook tips gegeven over de preventie van neuropatische pijn in de tandheelkundige praktijk.

De cursus gegeven door Stan Politis, MKA-chirurg in het Universitair Ziekenhuis Leuven, bestond uit 2 delen. Als eerste werden 14 casussen behandeld waarin werd besproken hoe neuropatische pijn herkend en gediagnosticeerd kan worden. In het tweede deel van de cursus werd er theoretische uitleg gegeven over pijn in het algemeen. In dit verslag is de theorie die bij de casussen aan bod kwam en de theorie het tweede deel van de cursus opgenomen.

Deel 1 – casussen

Socrates onderzoek

Met behulp van verschillende casussen worden verschillende voorbeelden gegeven over het diagnosticeren van dentogene of neuropatische pijn.
Om pijnpatiënten te onderzoeken is het aan te raden om een SOCRATES onderzoek te doen.

Het “SOCRATES” acronym blijkt erg nuttig in de dagelijkse praktijk. Hierbij worden volgende zaken bevraagd:

  • Site: locatie van de pijnklacht
  • Onset: start van de pijnklacht, relatie met een ingreep?
  • Character: bijvoorbeeld is deze branderig, stekend, kloppend
  • Radiation: is er uitstraling van de pijnklacht (bijvoorbeeld naar het oor)
  • Associations: gaat het gepaard met andere symptomen?
  • Time: is de pijn continu of intermittent aanwezig?
  • Exacerbating/relieving factors: welke zaken verbeteren of aggraveren de klachten?
  • Severity (VAS score op /10): hoe erg is de pijn op een schaal van 0 tot 10. Nu op dit moment? Gemiddeld?

Het onderdeel ‘start van de klachten’ is vooral belangrijk om uit te vragen want aansluitend aan de behandeling ontstaat gevoelsuitval en pijn wanneer er sprake is van neuropatische pijn. Verder is een brandend karakter van de pijn typisch voor neuropatische pijn.

Neuropatische pijn

Gevoelsuitval en heftige pijn kunnen samen gaan bij neuropatische pijn. Kenmerkend voor centrale sensitisatie van neuropatische pijn is dat er pijnklachten ontstaan ondanks de lokale anesthesie die is gezet voor de ingreep.

Proefanesthesie

Bij tandheelkundige pijn kan met proefanesthesie uitgesloten worden dat er geen tandheelkundige oorzaak is. Het radiografische beeld alleen kan niet voldoende tonen of er sprake is van dentogene pijn.
Naast dentogene pijn moet ook gerefereerde pijn uitgesloten worden vanuit de spieren. Deze kan tandpijn nabootsen. Locale proefanesthesie aan de apex van een tand zal dit type pijn niet onderdrukken.
Indien vastgesteld werd dat een patiënt neuropathische pijn heeft, willen we weten of perifere ingrepen nog zin hebben. Daartoe wordt een locaal anestheticum toegediend. Indien de pijn, ondanks een stamverdoving, niet verdwijnt, wil zeggen dat alle perifere ingrepen geen zin hebben omdat het probleem voorbij de hersenstam zit. Er is namelijk centraal sensitisatie opgetreden en dit kunnen we niet oplossen met perifere operatieve ingrepen.

Neuronale schade door endodontie

Wortelkanaalsealers die gebruikt kunnen worden voor een endodontische behandeling van meest naar minst toxisch zijn:

  1. MTA-based sealer
  2. Zinc oxide eugenol-based sealer
  3. Calcium hydroxide-based sealer
  4. Resin-based sealer

Spilling van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae vanuit de wortel kan zorgen voor problemen. Het uittreden van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae kan alleen als er nauw contact is tussen de canalis mandibulae en de apex van de tand.
Het is hierom zinvol om op een röntgenopname zoals een OPG de apex van de tand ten opzichte van de canalis mandibulae in de gaten te houden. Wanneer op een 2D-foto een zeer nauw contact tussen de apex en de canalis mandibulae wordt gevonden is het de moeite waard om een 3D-foto te maken zoals een CBCT.
Verder is het ook belangrijk om in deze gevallen na te denken over extractie van het element.
Dergelijke complicaties moeten zo snel mogelijk worden doorverwezen naar de MKA-chirurg om de kans op succes zo groot mogelijk te maken. Het is aangeraden om binnen 30 uur te handelen. Tijdens de behandeling wordt er een botluik gemaakt in de onderkaak om de nervus alveolaris inferior vrij te leggen en het teveel aan endodontisch materiaal te verwijderen. Op deze manier kan de zenuw regenereren, maar de chemische en thermische schade aan de zenuw kan niet worden verholpen.

Positieve en negatieve symptomen van neuropatische pijn

Neuropatische pijn wordt gekarakteriseerd door zowel positieve symptomen, iets dat erbij komt. Voorbeelden van positieve symptomen zijn hyperesthesie, allodynie, paresthesie, hyperalgesie en dysesthesie.
Bij negatieve symptomen verlies je juist iets bijvoorbeeld; verlies van sensibiliteit en smaakverlies.

Implantaten plaatsen

Voordat er een implantaat geplaatst wordt, is het heel erg belangrijk om te wachten tot de zone van de implantaat pijnvrij is. Er mag geen implantaat geplaatst worden in een zone die niet pijnvrij is. Voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat bij een patiënt waarbij er twijfel is en patiënt gekend is met een pijnproblematiek, is het handig om van tevoren een titanium osteosyntheseschroef te plaatsen als proef. Als de patiënt de osteosyntheseschroef goed verdraagt, zou het implantaat ook geplaatst kunnen worden. Dit is niet evidence-based onderzocht, maar wel iets wat we in de praktijk toepassen.
Wanneer zenuwschade ontstaat na het plaatsen van tandimplantaten is er bijna altijd sprake van blijvende zenuwschade.
Niet alleen bij het plaatsen van implantaten kunnen er problemen ontstaan; bij 20% start de pijn pas na de belasting van het implantaat.
Om pijnklachten door implantaten te voorkomen zijn er 2 regels opgesteld.

  1. Hanteer een veiligheidsmarge van 2 mm. ten opzichte van de canalis mandibulae en het foramen mentale.
  2. Iedere neurovasculaire bundel die 2 mm breed is moet als klinisch significant beschouwd worden.

Aandachtspunten voor het plaatsen van een implantaat

Het is belangrijk om niet alleen de juiste kaken te behandelen qua botvolume en botkwaliteit maar ook de juiste patiënten te behandelen.
De patiënten die voornamelijk blijvende pijn ontwikkelen zijn patiënten met fibromyalgie, depressies en patiënten met een psychiatrische achtergrond.
Verder zijn de juiste randvoorwaarden dat het implantaat op minimaal 2 mm afstand moet weg blijven van neurovasculaire bundels, dat er voldoende bot aanwezig is en dat het implantaat in een pijnvrije receptorzone geplaatst wordt.

Deel 2 – theorie

Anatomie van de pijnbaan

In de tandheelkunde hebben we te maken met de nervus trigeminus. Deze zenuw is zowel sensorisch als motorisch.
Er kunnen 3 delen onderscheiden worden in signaaloverdracht van prikkels;
1. Van de mond naar de hersenstam (elektrisch signaal)
2. Van de hersenstam naar de thalamus (elektrische signaal)
3. Van de thalamus naar de cortex (van elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording)
De eerste 2 delen bestaan uit elektrische signalen. In het 3e gedeelte, van de thalamus naar de cortex, vindt de omzetting van een elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording plaats. In het 3e gedeelte ontstaat de definitie van pijn.

Verloop van pijnbanen

Een elektrisch signaal is een stroom waarbij tal van stoffen een rol spelen. De gevoeligheid van neuronen voor prikkels kan sterk worden beïnvloed door stoffen die andere zenuwcellen in de buurt vrijmaken (glutamaat en aspartaat), hormoonstoffen (GABA, enkefalines, serotonine, noradrenaline, adenosine) en door stimulatie of remming van andere neuronen.

Anatomie van de hersenstam

Pijn en temperatuurvezels van het gelaat en de mond zitten in het pars caudalis van de kernen van de n. trigeminus. Bijzonder aan deze streng is dat het de invloeden ontvangt van de n. vagus, de n. glossopharyngeus en de rest van de input van cervicale wervels.

Van prikkel naar pijn

Prikkels schakelen we niet zomaar door. De gate-control theorie houdt in dat impulsen niet zomaar doorgeschakeld worden maar dat er een afweging plaatsvindt.

Van prikkel naar pijn

In de nervus alveolaris kennen we drie soorten beschadiging

  1. Compressie van de zenuw: geeft in de regel geen blijvende pijn
  2. Crushing: is een kneuzing met pletting en fijnmaling van vezels : dit geeft een veel groter risico op het ontstaan van pijn zeker wanneer er een blijvende lichte microbeweging is van de botplaten tegen de zenuw.
  3. Transsectie: geeft meestal geen blijvende pijn; het gaat om een scherpe wonde.

Wanneer je deze typen zenuwschade vertaalt naar klachten, zijn de klachten allemaal hetzelfde. We kunnen de kliniek dus (helaas) niet correleren aan de histopathologie.

Perifere schade

Belangrijk om te weten is dat perifere schade ook centraal in het neuron depletie kan geven. Sommige neuronen sterven af, daar hebben wij geen last van. Andere neuronen raken beschadigd en beginnen signalen af te vuren zonder dat er een prikkel is, dit heet sensitisatie. Centrale sensitisatie is dus de amplificatie van neurale signaalprocessen in het centraal zenuwstelsel dat overgevoeligheid voor pijn uitlokt.
Als er sprake is van sensitisatie verschuift de grafiek naar links, waarbij eerder niet-pijnlijke prikkels nu als pijn worden ervaren (allodynie) en pijnlijke prikkels als pijnlijker worden ervaren (hyperalgesie) zoals weergegeven in de afbeelding hieronder.

hyperalgesie
Hypoesthesie en hyperesthesie

Hypoesthesie en hyperesthesie

Hypoesthesie betekent dat we minder gevoel ervaren en hyperesthesie betekent dat we meer gevoel ervaren. Dysesthesie is een heel onaangenaam gevoel bij aanraken en is te classificeren in allodynie en hyperalgesie. Allodynie is dat iemand pijn ervaart door een onschadelijke prikkel. Hyperalgesie is een verhoogde pijngevoeligheid van een schadelijke prikkel die normaal weinig pijn zou moeten geven. Hyperalgesie en allodynie zijn typische kenmerken van neuropatische pijn

Vereenvoudigde mechanismen voor het ontstaan van allodynie en hyperalgesie

Een pijnprikkel kan overspringen naar een baan die geen pijnbaan is omdat de myeline rondom de normale baan verloren is gegaan. Dan kan de pijnprikkel overspringen naar een mechanische baan maar ook omgekeerd. Bijvoorbeeld een aanraking die normaal langs de mechanische baan gaat, springt door de demyelinsatie over naar een pijnvezel. Dit fenomeen heet efaptische transmissie en is één van de mechanismen bij neuropathische pijn.
Er zijn veel verschillende mechanismen die kunnen zorgen voor het fenomeen van allodynie.

In de hersenstam kunnen ook bepaalde receptoren die normaal dicht zijn, opengaan. Deze zorgen dan voor het ontstaan actiepotentialen die er normaal niet zouden mogen zijn.

Verder zijn er ook gebieden die beschadigd en onbeschadigd zijn. Het beschadigde traject gaat prikkels geven aan het onbeschadigde traject. Bijvoorbeeld het overspringen van het signaal van een beschadigde baan naar een onbeschadigde baan.

Acute vs. chronische postoperatieve pijn

Acute pijn is pijn die minder dan 3 maanden duurt. Chronische pijn is pijn die langer dan 3 maanden duurt. 3 maanden is het omslagpunt waarbij een goede prognose omgaat in een slechte prognose.

Protocol dat uitgevoerd wordt in Leuven bij patiënten met pijn

Leuven protocool

Als er een patiënt komt met pijnklachten wordt er eerst een intake gedaan, een anamnese, een klinisch onderzoek en worden er een aantal testen gedaan. Dan wordt er bekeken of het een patiënt is met alleen hypo-esthesie is of dat er ook sprake is van dysesthesie met anesthesie. Wanneer het een patiënt is met dysesthesie weten we dat dit in een neuropatisch kader valt. Dan wordt er een proefanesthesie gedaan om te kijken of de pijn gecoupeerd wordt. Als er met het geven van een lokale anesthesie geen verlichting van de pijn is, is er sprake van centrale sensitisatie. Dan is chirurgie geen optie meer omdat de problematiek al voorbij de hersenstam is, hierdoor is alleen behandeling met medicatie een oplossing.
Wanneer er met het geven van een lokale anesthesie wel verlichting van de pijn is, kan er een chirurgische ingreep eventueel overwogen worden afhankelijk van het letsel. Met MRI kan worden bekeken op welke plek de zenuw geraakt zou kunnen zijn om een chirurgische behandeling uit te voeren.

Prof. dr. Stan Politis is hoofd van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie – Beeldvorming & pathologie en hoogleraar aan de Faculteit Geneeskunde bij de KU Leuven.

Verslag door Fabiënne de Vries, van de lezing van prof. dr. Stan Politis van de SPLINTcursus van de NVGPT.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Stralingshygiëne voor gebruik van CBCT

Stralingshygiëne voor gebruik van CBCT

Wat zijn de effecten van straling? Welke CBCT-instellingen zijn mogelijk? Wat is de wetgeving
rond het werken met CBCT en hoe kan deze in de praktijk worden geïmplementeerd? Stralingsdeskundige Wout Moerman gaf antwoord op deze vragen tijdens zijn lezing voor PAOT.

Straling

De natuurlijke achtergrondstraling dosis is 2 mSv per jaar in Nederland, hier bovenop mag een behandelaar 1 mSv per jaar ontvangen. De dosislimiet voor de hoogst blootgestelde groep werknemers is vastgesteld op 20 mSv per jaar (wereldwijd), deze groep moet een dosismeter dragen.

De groep van 0-18 jarigen is het meest gevoelig voor straling, personen van > 67 jaar zijn juist het minst gevoelig voor de schadelijke effecten van straling.

Door straling kunnen 4 soorten effecten optreden

1. Stochastische (kans-gebonden) effecten

Het effect is schade aan DNA met als gevolg een verhoogde kans, na een bepaalde tijd (latentietijd), op kanker. Dit wordt uitgedrukt in mSv, grootheid effectieve dosis E. Hierbij is gecorrigeerd voor stralingssoort (röntgen = 1) en weefselsoort (gevoeligheid per type weefsel). Tot 400 mSv is er geen verhoging aantoonbaar in aantal gevallen kanker en/of leukemie, daarboven wel. Er zijn ook publicaties waarbij 200 tot 250 mSv als de grens voor significantie wordt aangehouden.

Stochastische effecten treden wel OF niet op, en kúnnen in principe al bij een heel kleine dosis optreden. Er bestaat dus geen “veilige” dosis, geen drempeldosis want elke foto kan nét die cruciale DNA-verandering geven. Wel bestaat er een “verwaarloosbaar risico”, dit is vast gesteld op 1 mSv per jaar voor de algemene populatie. De ernst van het effect is onafhankelijk van de dosis, wel geldt er hoe hoger de dosis, hoe groter de kans op het effect.

2. Deterministische effecten

Weefselreacties, zoals verbrande huid of orgaanfunctie uitval. Dit wordt uitgedrukt in Gray, grootheid geabsorbeerde dosis D. Hier bestaat wel een drempeldosis (klinische waarneembaarheid van het effect) en de ernst neemt toe met dosis. Weefselreacties zullen normaliter nooit bij tandheelkundige radiodiagnostiek optreden, omdat er eerst een drempeldosis moet worden bereikt en deze ligt enorm hoog. Het treedt wel altijd op bij radiotherapie in het hoofd-halsgebied, hierop berust juist het therapeutisch effect omdat een deel van het weefsel onschadelijk moet worden gemaakt! Hierbij kan helaas wel schade aan omliggend weefsel ontstaan (bijvoorbeeld osteo-radionecrose, hyposialie, smaakverlies) maar dit komt tegenwoordig gelukkig veel minder voor, door o.a. het gebruik van kleinere bundels en betere richttechnieken.

3. Genetische effecten/schade

De kans op genetische effecten is heel erg klein, en bij mensen niet aantoonbaar omdat de toename in genetische effecten door straling niet significant te onderscheiden is van de natuurlijke incidentie. De stralingsdosis moet ontvangen zijn vóór bevruchting. Is de dosis ontvangen ná bevruchting, dan heet het een teratogeen effect.

4. Teratogeen effect

Wanneer de ongeboren vrucht een significante stralingsdosis ontvangt, zijn deze effecten duidelijk waarneembaar. Pas bij > 100 mGray is er significante toename van de kans op malformatie van de ongeboren vrucht, en vanaf 10 mGray toename op kanker vóór het 19e levensjaar. Op welk moment in de zwangerschap de stralingsdosis wordt ontvangen, bepaalt in sterke mate het effect. 0-3 weken heeft geen effect postnataal, bij 3-8 weken heeft het effect op misvormingen van de organen tijdens de organogenese. In de periode van 8-25 weken gaat het om de ontwikkeling van de grote hersenen en kan het leiden tot een verlaging van het IQ en/of mentale retardatie. Tijdens de gehele zwangerschap is er een verhoogd risico op het ontstaan van kanker in de jonge jaren van het kind.
Het is tegenwoordig niet meer gebruikelijk dat een tandarts een loodschort aanbiedt aan een zwangere patiënt, dit schort moet bovendien jaarlijks gecontroleerd worden op stralingslekken omdat deze anders niet gebruikt mag worden.

Voor patiënten in de tandartspraktijk zijn enkel de stochastische (kansgebonden) effecten van betekenis. Ondanks de zeer kleine toegediende dosis in de tandheelkunde, treedt er misschien wel een effect op. Dit komt door het grote aantal radiodiagnostische verrichtingen in de tandheelkunde.

CBCT en toestelinstellingen

Bij het vervaardigen van een CBCT wordt er gekeken naar de effectieve dosis E, dit is de grootte van de dosis vermenigvuldigd met de gevoeligheid van het weefsel (= weefselweegfactor). Ten opzichte van andere medische toepassingen, zoals het vervaardigen van een multislice CT van het hoofd, wordt er bij een CBCT-opname een relatief lage dosis straling ontvangen door de patiënt.

Het doel is de dosis voor de patiënt zo laag mogelijk te houden, maar nog wel genoeg informatie te verkrijgen voor de gevraagde diagnostiek, door middel van een juiste instelling van de toestelparameters. De medisch deskundige is verantwoordelijk voor de patiënt-dosis bij elk protocol, en niet de fabrikant, hoewel er grote verschillen zitten tussen de hoeveelheid straling die de toestellen uitzenden. Zo wordt bij Scanora 3D de minste dosis gebruikt.

Werking

In een röntgenbuis zit een gloeidraad die elektronen uitzendt, die met heel hoge snelheid botsen op de anode.  Deze worden sterk geremd en verliezen hierdoor energie, de verloren energie wordt middels een foton uitgezonden. Daarbij ontstaat een heel klein beetje röntgenstraling. Het kleine beetje remstraling is het foton, het grootste deel van de verloren energie is omgezet in warmte. Deze röntgenstraling kan maar in 1 richting het toestel verlaten. Het energiespectrum bestaat uit remstraling en karakteristieke straling.

Zaken die je bij een röntgenbuis kunt instellen:

  1. Buisspanning, kV (hoogspanning/versnelspanning, hoe “hard” er aan de elektronen wordt getrokken). Dit bepaalt de hoogste energie, en de totale hoeveelheid röntgenstraling.
  2. Buisstroom, mA (aantal elektronen die door de buis vliegt). Dit is het aantal per seconde, het totale aantal is de mAs. Dit komt omdat de belichtingstijd ook bepaalt hoeveel elektronen door de buis vliegen per opname.
  3. Belichtingstijd, S. Deze beïnvloedt evenredig de totale dosis.
  4. Field of view, FOV. Bij een small FOV wordt een duidelijk lagere dosis gebruikt dan bij een groot FOV. Bij een small FOV wordt er minder weefsel bestraald, dus minder cellen met DNA-schade én er ontstaat er minder strooistraling. Dit geeft een lagere effectieve patiënt dosis, én lagere medewerker dosis. Daarnaast ontstaat er betere beeldkwaliteit.
    Een scout-view wordt vaak bij een klein FOV vóóraf gemaakt. Hierbij wordt met een zeer lage dosis een proefopname gemaakt, om te bepalen of de beoogde weefsels ook daadwerkelijk centraal in beeld komen bij de “echte” opname.
  5. Voxelsize, over het algemeen geldt hoe kleiner de gekozen voxel des te groter de dosis. Hierdoor ontstaat wel betere beeldkwaliteit met minder ruis, maar een zwaardere stralingsbelasting voor de patiënt. Bij moderne CBCT-apparatuur kan er al voor een voxelsize van 0.1mm worden gekozen.
  6. Buisfiltering, meestal door aluminium en soms ook koper, deze filtert de laag-energetische fotonen weg welke niet bijdragen aan de beeldkwaliteit maar enkel een onnodige huiddosis veroorzaken.

Buisstroom en de totale belichtingstijd, worden vaak samengevoegd tot mA x s. Bovenstaande zaken kun je regelen met je protocolkeus. De mA x s is over het algemeen de beste parameter om na te gaan hoe groot de dosis is, en de geabsorbeerde dosis voor de patiënt. Deze parameter is meestal niet instelbaar, maar te vinden in de toestelgegevens per protocol.

Werkwijze

  1. Bepaal welke vorm van diagnostiek nodig is;
  2. Kies het juiste protocol en stel de parameters in;
  3. Scout-view maken, FOV eventueel aanpassen;
  4. CBCT daadwerkelijk maken.

Het handigst is een dental depot waar het toestel aangeschaft wordt, de verplichte acceptatietesten voor medisch-radiologische apparatuur te laten verzorgen.

Strooistraling ontstaat vooral bij het intreedveld (de huid), naast de röntgenbuis is de dosis het hoogst. Dus zoveel mogelijk “patiënt” tussen jezelf en het intreedveld te houden.

Een persoonsdosismeter is verplicht bij blootgestelde werknemers: E >1 mSv/j. Dit is zeer ongebruikelijk in de tandheelkunde.

Wet- & regelgeving

Om straling toe te mogen passen, moet je bevoegd én deskundig zijn. De geregistreerde tandarts of mondhygiënist moet de uitvoerder (bijvoorbeeld de tandartsassistente) bekwaam vinden, en de uitvoerder moet zichzelf ook bekwaam vinden. Onder bekwaamheid valt; kennis, kunde en attitude/professionaliteit. Onbekwaam maakt onbevoegd!

Registratie

Intra-orale toestel of OPT, op een vaste locatie.

Vergunning

CBCT-toestellen én röntgen-toestellen die niet op een vaste locatie staan. Hierbij moet een jaarlijkse interne rapportage worden vervaardigd. De Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) heeft een handreiking opgesteld voor het indienen van deze vergunningaanvraag voor CBCT. Digitaal indienen dient te gebeuren op www.loket.anvs.nl. Hierin dient opgenomen te zijn o.a. een overeenkomst met stralingsbeschermingsdeskundige (SBD) én een klinisch fysicus, dit kán lastig zijn. De SBD zorg voor accordatie van de risicoanalyse, classificatie werknemers en ruimtes.

Om een CBCT-apparaat te mogen plaatsen en te gebruiken, moet eerst de registratie of vergunning op orde zijn, dan moet een acceptatietest plaats vinden door de leverancier. Er wordt risicoanalyse opgesteld, als input zijn hiervoor gegevens van de gebruiker én de gegevens van de fabrikant nodig. Later volgt de risico-evaluatie. De leverancier is verplicht voorlichting te geven en gegevens stralingsomstandigheden van het toestel aan te leveren. Bij inspectie moeten resultaten van jaarlijkse testen van het toestel terug te lezen zijn in het KeW-dossier.

Principes van stralingsbescherming 

  1. Rechtvaardiging

    De (tand)arts is verantwoordelijk, doe de patiënt meer goed dan kwaad. Er moet een goede reden zijn om röntgenstraling te gebruiken, op grond van een individuele indicatie. Er moet vooraf worden vast gesteld of de diagnose ook gesteld kan worden zonder opname of de behandeling ook uit te voeren zou zijn zonder opname.

  2. Optimalisatie / ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

    Zo min mogelijk straling, onderhoud apparatuur, standaardisatie in opnames en systematische procedures

  3. Dosislimieten

    Geldt voor personeel en publiek, maar niet de patiënt!

    • Burgers en werknemers: maximaal 1 mSv/jr, bovenop de natuurlijke straling.
    • Blootgestelde werknemer: limiet effectieve dosis 20 mSv/j. B-werknemer: dosisbeperking 6 mSv/j, overschrijding is geen overtreding maar vraagt om evaluatie van de ontvangen dosis. A-werknemer: controle bij stralingsarts.
    • Ongeboren kind ná melding zwangerschap is 1 mSv/j.
    • Classificatie ruimte bij > 1 mSv/j – 6 mSv/j blijkt uit risicoanalyse = bewaakte zone, klaverblad symbool, bord bewaakte zone én bord röntgenstraling.
      Ruimte met mogelijk > 6mSv/j = gecontroleerde zone.

Toezicht houden en wettelijke taken

  • Ondernemer is de eindverantwoordelijke voor de stralingsbescherming, voor de veiligheid op de werkvloer. Dit kan voor een groot deel gedelegeerd worden naar de TMS, maar moet dan wel schriftelijk worden vast gelegd.
  • De TMS houdt lokaal toezicht op het veilig werken met röntgenstraling en stelt schriftelijke instructies en protocollen op. Het toezicht mag gradueel plaats vinden.
  • Stralingsbeschermingsdeskundige beoordeelt de stralingsrisicoanalyse en stelt deze ook op. Daarnaast is deze van belang bij aanvraag van de vergunning of registratie.
  • 10 miljoen tandheelkundige röntgenopnames per jaar in Nederland.
  • De werknemer maakt de daadwerkelijke röntgenfoto, ná instructie of opdracht geven door een TMS (tandarts of geregistreerd mondhygiënist). Er is pas sprake van een blootgestelde werknemer (en het verplicht dragen van een badge voor persoondosimetrie) als de werknemer een effectieve stralingsdosis kan oplopen van > 1 mSv/j. In de tandheelkunde blijft iedereen onder deze grootte, óók bij toediening met CBCT-apparatuur.
  • De medisch deskundige (tandarts of geregistreerd mondhygiënist) is de eindverantwoordelijke voor de medische kant van de stralingstoepassing, de indicatie en vervaardiging en beoordeling van de röntgenopnamen.
  • Tandartsassistent mag röntgenopnamen maken, indien deze hiervoor aantoonbaar scholing aan erkend instituut heeft gevolgd. Zij moet kennis, vaardigheid en kunde hebben.

Aanvulling tandheelkundige CBCT

Er geldt een nascholingseis voor medisch deskundigen, bij een erkende instelling én documentatie hiervan moet worden vast gelegd in KeW-dossier:

  • OPT-gebruik en intra-oraal opnamen = 4 uur per 5 jaar.
  • CBCT-gebruik = 8 uur per 5 jaar (dit omvat tevens de 4 uur nascholingseis OPT/ i.o. opnamen)
  • Assistenten = 2 uur per 5 jaar

SEDENTEX geeft duidelijke richtlijnen voor rechtvaardiging voor CBCT-opnamen.

Bij verwijzen voor het vervaardigen van een CBCT-opname, zijn zowel de verwijzer áls de medisch deskundige verantwoordelijk.

Wout Moerman is werkzaam bij het Radboudumc als stralingsbeschermingsdeskundige op niveau van algemeen coördinerend deskundige.

 Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van de heer Wout Moerman, tijdens de PAOT-cursus Toezichthoudend medewerker Stralingsbescherming Tandheelkunde voor de Conebeam CT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Irrigatie is een fundamentele stap in het reinigen van het wortelkanaal. We hebben vele spoelvloeistoffen en irrigatie technieken tot onze beschikking. De vraag is wanneer we wat het best kunnen toepassen. Prof. dr. Luc van der Sluis bespreekt – aan de hand van een update van de literatuur – een zo effectief mogelijk irrigatieprotocol.

De cijfers op een rij

In Nederland worden in de algemene praktijk dagelijks 2.000 endo’s uitgevoerd ter waarde van €500.000. Uit een onderzoek van de Michiel de Cleen uit 1993 blijkt dat er bij 40% van de endodontisch behandelde elementen (nog) sprake is van een parodontitis apicalis en dat er bij 50% geen goede kanaalvulling aanwezig is.

In 2011 is het onderzoek herhaald en de percentages waren vergelijkbaar. Hierbij moet er rekening mee gehouden worden dat de daadwerkelijke succespercentages nog lager liggen, aangezien röntgenfoto’s niet alle zwartingen aan de apex tonen.

Internationaal varieert het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling tussen de 30-90%, waarbij de genezing van een parodontitis apicalis gezien wordt als succes. In de afgelopen 40 jaar bleef dit percentage gelijk ondanks technologische verbeteringen. De meeste onderzoeken naar succespercentages worden uitgevoerd in een gecontroleerde omgeving (de universiteit) en niet in de algemene praktijk. Het overlevingspercentage van endodontisch behandelde elementen ligt veel hoger: rond de 90%. Deze elementen functioneren nog en zijn ook symptoomvrij. Dit percentage is vergelijkbaar met het overlevingspercentage van implantaten.

Weinig wetenschappelijke onderbouwing voor behandelprotocollen

Uit het rapport van de gezondheidsraad blijkt dat de wetenschappelijke basis waarop onze klinische behandeling gebaseerd zijn, is helaas niet zo groot is. Er zijn weinig langlopende klinische studies, omdat deze lastig uit te voeren zijn. Om meer gegevens uit de praktijk te verzamelen voor onderzoek zijn de universiteiten bezig om een ‘practice based research netwerk’ op te zetten. Hierbij sluiten praktijken zich aan bij universiteiten en worden de gegevens uit de praktijk door de universiteit geanalyseerd. Dit kan ervoor zorgen dat de wetenschappelijke kwaliteit vergroot wordt.

Uit een Zweeds rapport uit 2010 blijkt dat er wetenschappelijk gezien weinig bekend is over de endontologie en de genezing van parodontitis apicalis. Zo blijkt er weinig aantoonbaar verschil te zijn tussen verschillende manieren van het desinfecteren en irrigeren van het kanaal. De NVvE heeft dit onderzoek over gedaan en komt tot dezelfde conclusie: er is te weinig wetenschappelijke onderbouwing voor onze behandelprotocollen.

Uit de aanwezige randomized clinical trials blijkt dat er geen verschillen aantoonbaar zijn tussen de verschillende irrigaties- of preparatiesystemen, het wel of niet aanbrengen van calciumhydroxide of verschillende vultechnieken. Het belangrijkste is dat het wortelkanaal gevuld is.

Zonder deze data kunnen we geen goed wetenschappelijk onderbouw protocol hanteren. Daarom is het erg belangrijk om meer wetenschappelijke onderbouwing te verzamelen.

Verschillende (geactiveerde) irrigatiesystemen

Naast handirrigatie kan er gebruik gemaakt worden van aanvullende technieken om de irrigatie te activeren. Dit kan middels laser, ultrageluid of sonische irrigatie.

De technische effectiviteit van de verschillende systemen kunnen we in vitro controleren. Hierover hebben we veel informatie, maar dit is ook de enige informatiebron die we hebben. De klinische relevantie is lastig aan te tonen door het gebrek aan randomized clinical trials. Waarbij het ook nog lastig is om de verschillende laboratoriumstudies met elkaar te vergelijken,  doordat er verschillende modellen gebruikt worden. Daarnaast is ook de kosteneffectiviteit van belang.

Met de irrigatie van het wortelkanaal wil je ervoor zorgen dat de irrigatievloeistof gemixt wordt en dat er een hoge concentratie van het actieve spoelmiddel in het hele kanaal aanwezig is. Met het spoelmiddel willen het dentine debris, de smeerlaag en de biofilm verwijderen. Dit zit vaak tegen de wand van het kanaal aangeplakt.

Met de chemische effecten van het spoelmiddel kunnen we een deel hiervan oplossen en door de stroming van het spoelmiddel kunnen we het van de wand lostrekken en afvoeren. Hierbij lijkt cavitatie een steeds belangrijkere rol te spelen.

Doelstellingen van irrigatie

1. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof

Zodat de vloeistof zo veel mogelijk in contact is met het substraat en dit substraat zo goed mogelijk afgevoerd kan worden. Daarnaast zorgt de vloeistof voor een extra smeerfunctie van de instrumenten.

We willen dat de irrigatievloeistof het gehele kanaal irrigeert. Hierbij is de anatomie extra van belang. Vaak is er sprake van laterale kanalen of apicale delta’s. Het is extra lastig om alle plekken goed te bereiken. Daarnaast heeft 25% van de wortelkanalen een lange ovale vorm, welke lastiger goed te reinigen is, aangezien de vijlsystemen rond zijn.

Wat er precies afgevoerd moet worden, is afhankelijk van de diagnose. Bij een pulpitis (vitale pulpa) bestaat het substraat uit dentine debris, de smeerlaag, pulpaweefsel en vrij zwemmende micro-organismen. Er is hierbij nog geen biofilm aanwezig, waardoor het verwijderen vaak iets makkelijker is.

Bij een parodontitis apicalis is er sprake van geïnfecteerd dentine debris en smeerlaag en een biofilm.

Bij pulpititis is deel van de pulpa geïnfecteerd, een ander deel is ontstoken en vaak is er een deel nog vitaal. Bij parodontitis apicalis zitten er bacteriën in het hele kanaal en zitten er ook bacteriën in de tubuli.

Biofilm

Uit onderzoeken blijkt dat er meer dentine debris/smeerlaag aanwezig is dan we in eerste instantie dachten en dat er genoeg aandacht moet worden besteed aan de verwijdering hiervan. Daar waar de vijl het kanaal raakt, ontstaat een smeerlaag en dit wordt tegen de wortelkanaalwand aangeduwd en komt ook in de tubuli terecht. Bij een parodontitis apicalis wordt dus een geïnfecteerde plug van dentine debris in de tubuli gedrukt en deze moet ook weer verwijderd worden.

De biofilm is een samenklontering van micro-organismen die opgenomen zijn in een zelfgeproduceerde matrix waardoor ze lastiger te verwijderen zijn. De bacteriën in een biofilm werken met elkaar samen. Over de samenstelling van de biofilm in het wortelkanaal is nog heel weinig bekend.

De biofilm kun je op verschillende manieren verwijderen. Dit kan mechanisch: door de contact van de instrumenten met het wortelkanaal en ook door de stroming van het spoelmiddel. Daarnaast kan de biofilm chemisch verwijderd worden.

Uit recent onderzoek naar de biofilm blijkt dat de biofilm nooit compleet verwijderd kan worden en dat irresistant spots altijd aanwezig blijven. De biofilm groeit ook altijd weer terug. Het deel dat wel verwijderd wordt, wordt in twee lagen opgedeeld: een verweekt deel en een harde basale laag.

Het chemisch verwijderen van de biofilm zorgt er eerst voor dat de zachtere laag steeds groter wordt en hierdoor wordt biofilm makkelijker  te verwijderen. De onderste laag, de harde laag blijft achter en dit deel is niet of nauwelijks te verwijderen.

2. Opwekken van een mechanische stroom van irrigatievloeistof

Hierbij gaat het vooral om de kracht die opgewekt wordt. Deze kracht moet dusdanig zijn dat het substraat van de wand van het wortelkanaal losgetrokken kan worden.

Een belangrijk begrip hierbij is de cavitatie. Hierbij zijn er bellen aanwezig dit zorgen voor een vloeistofstroom.  Er zijn twee verschillende soorten:

  • Stabiele cavitatie: hierbij is een bel aanwezig die pulseert en hierdoor ontstaat rondom deze bel een vloeistofstroming
  • Transient cavitatie: hierbij ontstaan en groeien bellen heel snel, waarna ze inklappen. Bij dit inklappen komt er veel energie vrij en dit zorgt voor een vloeistofstroom. We noemen dit soort bellen hoog energetisch. Deze bellen ontstaan alleen bij irrigatie geactiveerd een ultra geluid of door een laser. Beide veroorzaken op een andere manier cavitatie.

Belangrijk om te beseffen is dat cavitatie niet altijd de effectiviteit vergroot. In sommige gevallen blokkeren de bellen die ontstaan juiste de vloeistofstroming en hebben ze en negatief effect. Te veel bellen kan ook de vloeistofstroming blokkeren.

Verschillende systemen om te irrigeren

  • Klassieke handirrigatie
  • Negatieve druk systemen
  • Activeren vloeistof middels gutta-percha point
  • Sonische activatie van de vloeistof
  • Ultrageluid
  • Laser tip

Handirrigatie

Hierbij is de soort naald die je gebruikt erg belangrijk. Een belangrijk verschil is of de naald een open einde heeft of niet. De naalden zonder open einde hebben als voordeel dat ze doorpersen kunnen voorkomen. Helaas hebben ze ook als effect dat naalden met een zijopening veel minder effectief kunnen spoelen. De verversing van de spoelvloeistof en de kracht op de wortelkanaalwand zijn minder dan bij de openeinde naalden.

Hoe breder het wortelkanaal is, hoe meer verversing optreedt. We hebben apicaal ruimte nodig om zo veel mogelijk hypochloriet in het kanaal te krijgen. De taper van het kanaal is hierbij minder belangrijk.

De flowrate speelt daarnaast ook een rol. Met een kleinere spuit kost het minder kracht om druk op te bouwen, maar deze moet wel vaak opnieuw gevuld worden.

Flexibele naalden zijn makkelijker in apicale deel van kanaal aan te brengen en kunnen er hiermee voor zorgen dat hier voldoende vloeistof komt.

Sonische irrigatie

Hierbij wordt hypochloriet in het kanaal aangebracht en vervolgens wordt een flexibele tip gebruikt om te activeren. De tip gaat heen en weer en hierdoor ontstaan bubbels en een laterale vloeistofstroom. Het zijn flexibele naalden die niet kunnen snijden in de kanaalwanden. De frequentie is lager dan bij ultrageluid en hierdoor is de effectiviteit ook lager.

Voorbeelden van dit systeem zijn de Eddy of de EndoAcitvator. Waarbij de Eddy een hogere frequentie heeft dan de EndoActivatir (6000kHz vs 2000kHz). In verschillende studies wordt de effectiviteit vergeleken en lijkt de Eddy beter uit de bus te komen.

Ultrageluid

Het kanaal wordt gevuld met hypochloriet en geactiveerd middels een ultrasone vijl. Hierdoor ontstaan veel bellen. Rondom de vijl ontstaat een oscillerende stroming. Dit is een continue stroom die ook tegen de kanaalwand aankomt. Door de continue activatie geeft deze vorm van irrigeren een soort vermoeidheid van de biofilm waardoor deze makkelijker te verwijderen is

Laser

Er zijn twee verschillende soorten lasers:

  • PIPS = Photon Initiated Photoacoustic Streaming
  • SWEEPS = Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming

Door de laserpuls onderstaat er een bel, deze implodeert en daardoor ontstaat er een stroming.

Er zijn verschillende soorten lasers en verschillende frequenties aan pulsen. Belangrijk is dat de lasertip niet helemaal het wortelkanaal in hoeft. De tip bij de ingang van het kanaal plaatsen is voldoende. Er ontstaan niet alleen bellen aan de tip, maar bellen door het hele kanaal heen worden geactiveerd. Er moet wel geprepareerd zijn om de stroming door het hele kanaal te laten gaan.

Een nieuw systeem is de Gentle wave. Dit wordt al gebruikt in de Verenigde Staten. Het idee hierbij is dat een kleine opening gemaakt wordt naar de pulpakamer. Via een tip wordt de vloeistof aangebracht en in die vloeistof ontstaat een hydrodynamische cavitatie. De vorming en implosie van microbellen zorgt voor een cavitatiewolk dat zich door de vloeistof in het element heen trekt. Het enige onderzoek dat hierover is, is uitgevoerd door de fabrikant van het apparaat, dus lastig om te beoordelen of dit betrouwbaar onderzoek is. Er zijn nog geen onafhankelijke klinische onderzoeken.

De kracht die uitgeoefend wordt op de kanaal wand is het hoogst bij ultrageluid en bij laser geactiveerde irrigatie. Bij een hoge flowrate komt de handactivatie ook goed uit onderzoeken, voor het verwijderen van de biofilm. In de laatste spoelfase (nadat het wortelkanaal volledig is vormgegeven) is een hoge flow effectief om resten biofilm te verwijderen. De activatie maakt veel los en vervolgens is een goede handirrigatie nodig om de resten af te voeren. Bij laterale kanalen is het ultra geluid een stuk effectiever dan handirrigatie.

Kromming van het kanaal heeft invloed op de activiteit van het systeem voor zowel ultrageluid als laser Het kan zinvol zijn om de ultrasone naald voor te buigen om op de juiste werklengte te komen.

3. Opwekken van een chemische effectiviteit van irrigatievloeistof

Natriumhypochloriet is nog de steeds het meest effectieve spoelmiddel. Hoe hoger het volume, hoe beter de effectiviteit. Veel spoelen is dus belangrijk. Hypochloriet is weinig effectief in het verwijderen van een celrijke biofilm (de onderste harde laag van de biofilm). In dit deel van de biofilm is EDTA een stuk effectiever. Daarnaast lost EDTA de anorganische smeerlaag op.

Het percentage hypochloriet heeft invloed op de belvorming. Bij een hoger percentage ontstaan meer bellen dan bij een lager percentage. De bellen zorgen ervoor dat er gas in de biofilm komt en dat hierdoor de biofilm van binnenuit kapot wordt gemaakt.

4. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof zonder door te persen

Doorpersen is een van de grootste angsten: een hypochloriet accident is erg vervelend. De daadwerkelijke oorzaak van doorpersen is lastig te achterhalen. Om de kans op doorpersen zo klein mogelijk te maken, gebruiken we een flexibele 30 gauge naald en moet er apicaal voldoende ruimte zijn om te spoelen. De naald moet niet vastlopen maar kunnen bewegen. Het heen en weer bewegen van de naald kan doorpersen voorkomen. Een negatieve druk systeem kan hierbij ook helpen.

Naar kosten effectiviteit van de verschillende spoelmethodes is geen onderzoek gedaan en daardoor lastig in te schatten. Wel blijkt dat handactivatie veruit het goedkoopst is en laser veruit het duurst en omdat er niet in klinische studies is aangetoond dat laser superieur is aan handirrigatie is er geen basis om te adviseren een laser te kopen. Met de huidige informatie lijkt het beste advies te zijn spoelen met handirrigatie en gebruik van de activatie systemen die al in de praktijk aanwezig zijn.

Protocollen

Bij de vitale pulpa kan een makkelijker protocol aangehouden worden omdat er geen biofilm in het wortelkanaal aanwezig is.

Hierdoor kunnen we smaller prepareren en eventueel iets minder ver naar apicaal toe, omdat het spoelmiddel niet helemaal tot aan het foramen hoeft te komen. We spoelen met NaOCl en EDTA.

Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Bij de parodontitis apicalis wil je het spoelmiddel helemaal tot aan het foramen hebben omdat er biofilm in het gehele wortelkanaal aanwezig is. Hiervoor is minstens een apicale diameter van 35 nodig om goed apicaal te kunnen spoelen. Neem hiervoor  de tijd om goed op lengte te spoelen. We gebruiken wederom NaOCl en EDTA (als voorlaatste spoeling). Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Prof. dr. Luc van der Sluis was sinds 1993 werkzaam als tandarts endodontoloog. Van 1993 tot 2010 was hij verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde van het ACTA waar hij zich bezighield met onderwijs en onderzoek. Tot 2021 was Luc verbonden aan het  Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen waaronder de laatste vier jaar als afdelingshoofd en was hij als onderzoeker verbonden aan het Kolff Instituut (Universiteit Groningen). Momenteel is Luc met emeritaat.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Luc van der Sluis tijdens het NVvE-congres De endo finish.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
therapie

De applicatie van nieuwe biologicals bij regeneratieve parodontale therapie

Verslag van de lezing van prof. Anton Sculean over de toepassing van hyaluronzuur bij de regeneratieve parodontale therapie. Hyualuronzuur werd in 1934 voor het eerst beschreven. Er zijn veel artikelen over het effect op groeifactoren. Hyaluronzuur is een belangrijke stof bij het ontstaan van granulatieweefsel in de extra cellulaire matrix. Daar hoopt het zich op na beschadigingen om tot drie tot vijf dagen op een maximum hoeveelheid uit te komen.
De organen van embryo’s zijn inbed in hoge concentraties hyaluronzuur. Wanneer je bij een hele jonge patiënt of embyo een operatie uitvoert, is de genezing uitzonderlijk goed. Er wordt nagenoeg geen littekenweefsel gevormd. Hyaluronzuur lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen.

Preklinisch onderzoek

In een preklinische studie werd onderzocht wat de effecten waren van hyaluronzuur op verschillende soorten fibroblasten. Er werd vooral gekeken of het een positief effect had op de wondheling.
Het hyaluronzuur molecuul komt in verschillende variaties voor: kort, lang, gecrosslinked of juist niet. Wanneer het hyaluronzuur gecrosslinked is, heeft het een betere stabiliteit. Er werden verschillende variaties onderzocht.
Bij het toevoegen van hyaluronzuur bleek dat de cellen meer geprolifereerd waren vergeleken met de controle groep, waarbij niets toegevoegd was. Hetzelfde werd gevonden voor de mate waarin deze cellen kunnen migreren: bij de hyaluronzuurgroep was dit significant groter. Als laatste bleek dat hyaluronzuur een stimulerende werking heeft op de expressie van genen die coderen voor groeifactoren die belangrijk zijn voor de (littekenvrije) wondgenezing. Het is een biocompatibel materiaal en heeft geen negatieve effecten op de fibroblasten. Klinisch zorgt de aanwezigheid voor hyaluronzuur ervoor dat er minder littekenweefsel gevormd wordt.

Dierstudies

Beagles werden gebruikt om te beoordelen of hyaluronzuur een effect heeft op de genezing bij intrabony defecten. Deze botdefecten zijn chirurgisch gemaakt en geïnfecteerd en op verschillende manieren beoordeeld. De controlegroep was een behandeling met behulp van een open flap debridement en de testgroepen waren met toevoeging van hyaluronzuur, een collageenmatrix en een gecombineerde behandeling met hyaluronzuur en collageen.
Er werd een klinische beoordeling gedaan en een histologische analyse. Bij de controle groep is spontane regeneratie te zien bij het apicale deel, maar als je kijkt naar het deel meer apicaal dan is er weinig regeneratie te zien van cement, parodontaal ligament (PDL) en bot. Bij de testgroepen is histologisch coronaal vorming van cement, PDL en zelfs bot te zien. Dit was het eerste bewijs dat hyaluronzuur een positief effect heeft op de parodontale regeneratie. Wanneer hyaluronzuur gecombineerd wordt met collageen is de mate van regeneratie zelfs nog groter.

Hyaluronzuur en herstel van recessies

Ook werd onderzocht of hyaluronzuur een bijdrage kan leveren aan het herstellen van recessies. Ook hierbij werd bij honden een botdefect gecreëerd. De controle groep werd alleen behandeld met een flap. Bij de testgroepen werd of alleen hyaluronzuur toegevoegd of gecombineerd met collageen. Bij hyaluronzuurgroep was de pocketdiepte veel minder diep ten opzichte van de controle groep. Bij de histologische analyse was veel meer vorming van cement te zien en PDL, waarbij duidelijk parodontale regeneratie zichtbaar is.

Regeneratie van klasse III furcatiedefecten

Vervolgens is onderzoek gedaan naar de regeneratie van klasse III furcatiedefecten bij honden. Deze studie is nog niet gepubliceerd. De open flap debridement is wederom de controlegroep. Bij de controle groep was geen volledige sluiting van de furcatie te verkrijgen. Ook bij de groep die behandeld werd met de collageenmatrix was weinig genezing te zien in de furcatie. Bij de hyalurongroep was duidelijk botingroei en vorming van cement te zien, maar nog steeds was de furcatie niet volledig gesloten. Bij de gecombineerde groep was een vergelijkbaar beeld te zien. Het volledig sluiten van de furcatie was niet mogelijk. Wel is duidelijk een toename aan nieuw gevormd cement te zien.

Klinische studies

Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de behandeling met hyaluronzuur en de behandeling met amelogenins. Bij beide groepen was een vergelijkbare behandeluitkomst te zien en lieten beide een goede uitkomst zien die stabiel was na twee jaar.
Anton Sculean is professor and chairman of the Department of Periodontology and currently the Head of the Dental Research Center (DRC) of the School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland. Prof. Sculean has authored more than 460 articles in peer-reviewed journals, 30 chapters in periodontal textbooks and has delivered more than 500 lectures at national and international meetings. He is Editor in Chief of Periodontology 2000, one of the top 2 ranked journals in Dentistry. Prof. Sculean has been a recipient of many research awards, among others the Distinguished Scientist Award of the International Association for Dental Research (IADR), the Anthony Rizzo Young Investigator Award of the Periodontal Research Group (PRG) of the IADR, the IADR/PRG Award in Regenerative Periodontal Medicine, and the Distinguished Teacher Award of the European Orthodontic Society. Professor Sculean is currently listed as the top-rated expert in Periodontics in the world. He is board member of the Osteology Foundation and of the Continental European Division (CED) of the IADR.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van prof. Anton Sculean tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nieuwste ontwikkelingen Parkinson Link Parkinson en mondgezondheid

Nieuwste ontwikkelingen Parkinson | Link Parkinson en mondgezondheid

Het aantal gevallen van Parkinson is behoorlijk groeiende. Het is de hardst groeiende hersenziekte vooral in geïndustrialiseerde landen. Zijn mensen met Parkinson oude mensen die trillen? Of is het meer dan dat? Tijdens het NVGd-congres werden de vermoedelijke oorzaken van Parkinson besproken.

De jongste patiënt van de spreker prof. Dr. Teus van Laar is pas 17 jaar oud en de oudste is 90 jaar. 15% van de gevallen komt al voor het veertigste levensjaar voor. Parkinson kan een enorme beperking zijn, zowel motorisch als niet-motorisch. Het kent een complex van motorische symptomen, zoals bradykinesie (trage bewegingen), stijfheid van de spieren (rigiditeit) en houdings- en evenwichtsstoornissen. Men kan inderdaad gaan beven (tremor) maar het grootste deel van de gevallen krijgt echter nooit tremor. Zolang men geen tremor heeft, wordt het vaak ook niet herkend en bezoekt men ook minder de snel de specialist.

Total body disease

Er is een paradigma switch gaande: Parkinson is niet 1 ziekte. Tremor kan wegvallen en dat betekent juist een verslechting. Parkinson is een total body disease, want naast de motorische symptomen zijn er ook symptomen als psychose, cognitieve stoornissen (70-80% wordt dement), angst, stemmingsstoornissen en apathie. En ook speekselvloed door slikklachten, autonome stoornissen, gestoorde maaglediging, incontinentie en een verminderd libido.

Lange voorfase

Parkinson kent een lange voorfase en deze is vooral te herkennen aan een gestoorde REM sleep behavior disorder. Normaal gesproken kan men in deze slaap niet bewegen. Men is dan compleet verlamd totdat men Parkinson krijgt. Mensen met Parkinson worden nachtwandelaars, zijn onrustig in hun REM-slaap, roepen, schreeuwen en bewegen. Men kan in deze voorfase tevens last krijgen van een reukstoornis, van depressie en van constipatie. Dus voordat men bij de neuroloog belandt voor een consult, gaat er vaak een hele lange onrustige periode aan vooraf.

Verloop van Parkinson

Parkinson kan bij iedereen anders verlopen. Er zijn dus enorm veel subtypes. Er is wel een patroon in hoe de Parkinson ontstaat. Binnen deze presentatie werd onderscheid gemaakt tussen het Body First subtype waarbij de eerste symptomen in de huid en darm te vinden zijn en het Brain First subtype.

Hoe ontstaan de subtypes? Bij Body First ziet men door onderzoek door middel van cohorten dat sommige mensen al twintig jaar van te voren een stapeling van eiwitten in de darmweefsels hadden. Dus lang voordat ze klinische symptomen kregen. Daarom wordt nu de relatie tussen parkinson en obstipatie bekeken. De opstapeling van eiwitten kunnen via de darmen naar de Nervus Vagus reizen door vanuit de darm op te stijgen en zo in de hersenstam terecht te komen. Dit gaat met een snelheid van 1 cm per dag. Na drie maanden zou de pathologie bij de hersenen aangekomen kunnen zijn. In Zweden is retrospectief bekeken naar de behandeling van maagzuur waarbij destijds een vagotomie (maagchirurgie) werd gedaan door te opereren in plaats van een medicament voor te schrijven zoals dat nu wordt gedaan. De kans op Parkinson na een vagotomie nam met 50% af.

De Nervus Vagus is een directe connectie maar er is ook een indirect connectie. Een ontsteking is een systemische informatie. Bij een acute infectie elders in het lichaam kan het hele brein op tilt gaan en dit kan zich uiten in een delier. Men is dan compleet gedesoriënteerd. Mensen worden hierna zelden weer de oude. Men loopt hierbij regelmatig blijvende schade op. Long Covid wordt ook goed onder de loep genomen. Het percentage Parkinsonpatiënten dat door Long Covid verslechtert is waarschijnlijk groot.

Verandering van microbioom in de darm

Bij constipatie is er een verandering van het microbioom in de darm. Ook bij Parkinson zijn de stammen in de darmen anders en is er sprake van een hele trage maag-darmpassage. Mensen geven dit zelf vaak niet aan. Soms zitten pillen van dagen nog in de maag en zitten er kilo’s ontlasting in de darm. De innervatie van de darm is ook niet optimaal. Wellicht is een fecale transplantatie een oplossing. Dit is nog niet compleet aangetoond maar er zit potentie in.

Bij Parkinson ontbreken twee stammen bacteriën en deze produceren Small Chain Fiber (zoals butyraten) en deze zijn heel belangrijk voor de darmfunctie en in de reductie van de citokine productie. Wanneer de darm in pro inflammatoire staat is, dan hopen zich daar meer eiwitten op. Dit leidt tot makkelijke passage van die eiwitten uit de darm, ook wel bekend als Leaky Gut. Het komt via de darm dan in de bloedbaan en uiteindelijk in de urine. Dit zou het transport van de eiwitten naar het brein kunnen bevorderen.

Onderzoek

Tijdens een onderzoek werd een muis met een gen gemaakt die fors eiwitten produceert. Hierdoor kreeg de muis een beetje Parkinson. Hierna werd de darm van de muis gereinigd en zo verdwenen alle Parkinson symptomen. Vervolgens kreeg de muis de faces van een parkinson muis en hierop kreeg de muis forse Parkinson symptomen.

Concluderend kunnen we zeggen dat de inflammatie darm zo klein mogelijk gehouden moet worden ter preventie van Parkinson.

Een andere route om de hersenen te infecteren zou via de olfactorius (reuk nervus) kunnen zijn. Dit is namelijk gekoppeld aan de amygdala (hersendeel). De nasale microbioom bleek uit onderzoek toch niet te verschillen bij de gezonde controlegroep ten opzichte van de Parkinsongroep en ook het orale microbioom niet. Maar deze research is erg ingewikkeld. Het maakt namelijk enorm veel uit waar men het sample precies afneemt, de tempratuur en de hoeveelheid. Dit onderzoek is inmiddels wat gedateerd.

Link tussen mondgezondheid en Parkinson

Een jaar geleden is onderzoek gedaan naar verschillende variabelen in de mondholte bij dentate personen met Parkinson. Er bleken veel meer cariëslaesies bij de Parkinsongroep te zijn ten opzichte van de controlegroep, het aantal gebitselementen met restauraties was minder, het aantal wortelresten aanzienlijk meer, en ook de kwantiteit van biofilm en voedselresten waren duidelijk meer dan in de controlegroep. Er was dus een duidelijk slechtere mondgezondheid, een pro-inflammatiore toestand van de mond, bij de Parkinson groep. Ook werd het speeksel en crevaculaire vloeistof bekeken. Dus samples van een andere locatie van het hierboven genoemde onderzoek. Hierbij werden wel flinke verschillen gevonden in het microbioom. Ook werd er een citokine-meting gedaan; allerlei citokine bleken verhoogd in de Parkinsongroep. We kunnen dus stellen dat er een link is tussen mondgezondheid en Parkinson.

Prof. Dr. Teus van Laar is hoogleraar neurologie, geavanceerde behandeling van de ziekte van Parkinson, in het UMCG.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van prof. dr Teus van Laar tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis

Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis?

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. Het microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale plaque. Wat weten we nu over het microbioom? Verslag van de online lezing van prof. dr. Egija Zaura tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. De microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale tandplaque. Ze werden gevonden door de DNA checkerboard methode. Een gemakkelijke en snelle methode, zeker voor die tijd. De bacteriën moesten eerst individueel gekweekt worden en daarna ingevroren. De meeste bacteriën die in de pocket voorkomen, groeien niet zo goed in het laboratorium. Dit is een groot struikelblok voor deze methode. Vervolgens moest er DNA vrijgemaakt worden uit de bacterie. De dubbele helix van de DNA uit de gekweekte bacteriën wordt gesplitst door het te verwarmen. Zo ontstaan er probes. Ook de samples worden verwarmd, om een enkelstrengs DNA te creëren. Vervolgens worden de twee type enkelstrengs DNA – die van de probes en van de samples gekruist met elkaar. Als er twee strengen complementair blijken te zijn, dan plakken ze aan elkaar vast. Het heet de checkerboard methode omdat de resultaten eruit zien als een schaakbord met afwisselend lichte en donkere vakjes.
De verschillende clusters komen vaak samen voor in subgingivale plaque. Socransky koppelde de status van de parodontale gezondheid waarmee desbetrefende groep van de bacteriën geassocieerd was aan kleur: paarse en rode – meest gerelateerd met parodontitis, oranje – gemiddeld, gele en groene – het minst. Aan de hand van deze clusters werd het parodontale risico ingeschat.
Helaas is het zo dat weinig bacteriën uit de mond gekweekt kunnen worden in het lab. Van alle bacteriën op de wereld, kunnen we maar 2% kweken in een petri-schaaltje. Van de bacteriën in de mondholte kunnen we ongeveer 50% kweken, maar de rest blijft onbekend.

Moleculaire biologie

In de cel van de bacterie is DNA aanwezig. Dit DNA codeert voor verschillende genen. Het ribosomale RNA gen codeert voor ribosoom – de plek waar eiwitten worden geproduceerd. Er vinden weinig mutaties plaats in dit stukje DNA, daardoor is het goed te gebruiken voor microbiële taxonomie (naamgeving).
Wanneer je de cel kapot hebt gemaakt, het DNA geëxtraheerd hebt, zie je dat het ribosomale RNA gen uit verschillende onderdelen bestaat. Een aantal stukjes van dit gen is aanwezig in alle bacteriën en is heel constant. We noemen dit daarom ook het ‘constante gebied’. Andere delen zijn specifiek per bacteriële soort en hiermee kunnen we onderscheid maken tussen verschillende bacteriën. Dit DNA wordt eigenlijk gebruikt als een soort barcode om verschillende microben te onderscheiden. Er is een grote database waar we met deze informatie op kunnen zoeken om welke bacterie het gaat. Hierbij is het voordeel dat we de bacterie niet hoeven te kweken om de naam te vinden.

Verschillende technieken

Toch wordt de kennis uit de methode van Socransky nog veel toegepast. Een voorbeeld hiervan in de Quantitative Polymerase Chain Reactie (qPCR) die moleculaire biologie combineert met de clusters van Socransky. Hierbij worden de bacteriën nog steeds opgedeeld in clusters en aangegeven in welke mate deze bacteriën aanwezig waren. Het qPCR is een hele sensitieve methode: je weet precies hoeveel bacteriën er aanwezig zijn. Nadeel is dat er alleen naar bepaalde bacteriën gezocht wordt: namelijk de bacteriën die gekweekt konden worden in de tijd van Socransky.
Er moet verder gekeken worden dan alleen de kweekbare bacteriën. Dit kan met behulp van 16SrRNA gen amplicon library sequencing. Hierbij worden stukjes van 16S rRNA gen van alle bacteriën in een sample afgelezen. Deze ‘big data’ wordt ingevoerd in de computer en een algoritme kan ons vertellen wat er in het sample aanwezig is. Hierbij gaat het dus om de aanwezigheid van bacteriën en weet je nog niets over de activiteit of virulentie van de bacteriën. Je weet niet of de bacterie alleen aanwezig is of dat deze ook actief is.
Met behulp van de 16SrRNA gen kun je nagaan welke bacteriën aanwezig zijn, maar je kunt ook nagaan welke genen actief zijn binnen het sample: dan wordt gekeken naar het meta-transcriptoom. Ook kan er beoordeeld worden wat het metabolisme is.

Klinische voorbeelden

Een patiënt van 52 jaar werd verwezen naar de parodontoloog. De mondhygiëne was goed en de plak score was laag. Toch was er een hoge bloedingsscore. De diepte van de pockets viel mee. Na het maken van een kweek volgens Socransky, kwamen er weinig bacteriën naar voren en al helemaal geen specifieke paropathogenen. Ook uit de qPCR kwam weinig resultaat naar boven. Met behulp van de 16SrRNA gen amplicon sequencing techniek hebben ze naar het hele microbioom gekeken en hieruit kwam naar voren dat er heel veel van een specifieke bacteriesoort aanwezig was. Deze bacteriesoort was bekend vanuit ziekenhuizen en resistent tegen de meeste antibiotica. Het was een aerobe bacterie die je in eerste instantie niet in een pocket zou verwachten. De naam is Pseudomonadaceae.
Wat er bij deze patiënt gebeurd is, is dat hij hoogstwaarschijnlijk overbehandeld is met antibiotica. Daarna hebben andere bacteriesoorten de plek ingenomen in de pocket en deze reageren niet op onze behandeling. Hiervoor moet een nieuwe behandeling gezocht worden die specifiek deze bacteriën kan aanpakken.

Verschillende onderzoek naar het microbioom

Uit onderzoek van Bizarro uit 2016 bleek dat je patiënten in twee groepen kunt opdelen: de eerste groep reageerde goed op de huidige behandelmethode, waardoor het aanhechtingsverlies stabiliseerde. De tweede groep reageerde niet op de huidige behandelmethode en het aanhechtingsverlies nam toe. Er was daarbij geen verschil tussen het wel of niet toedienen van antibiotica.
Wanneer het microbioom van de twee groepen werd vergeleken, bleek dat voor behandeling al verschillen aanwezig waren. Degenen die niet goed op de therapie reageerden, hadden een complexer microbioom met meer samenhang tussen de verschillende bacteriën. Uit deze kleine studie komt naar voren dat het wellicht in de toekomst mogelijk zal zijn om van te voren een inschatting te maken hoe succesvol je behandeling zal worden aan de hand van het microbioom.
In een grotere studie werden speekselsamples verzameld van gezonde jongvolwassen vrijwilligers zonder parodontale problemen. Het microbioom werd onderzocht en het bleek dat deze groep grofweg in te delen was in vijf subgroepen. Er was een specifiek microbioom dat puur proteolytisch was en een die meer saccharolytisch was. Een ander microbioom kon makkelijker switchen tussen verschillende groepen. Met name in de proteolytische groep vonden ze al tekenen van dysbiose. Dit is een disbalans tussen je microbioom en jezelf. Om echt duidelijke uitspraken te kunnen doen of deze patiënten een hoger risico hebben, zul je ze met de tijd moeten vervolgen. Dat is niet gedaan in dit onderzoek.
Een ander onderzoek heeft een kleine groep patiënten iedere twee maanden gevolgd. Aan de hand van klinische symptomen hebben de onderzoekers beoordeeld of er op een specifieke plek in de mond een stabiele parodontale situatie was of dat er sprake was van toename van het aanhechtingsverlies. Op deze verschillende plekken hebben ze naar het microbioom gekeken en specifiek naar de genen die op dat moment actief waren (het meta-transciptoom). Ze vonden dat er veel meer genen actief waren op de plekken met toename van aanhechtingsverlies. Daarnaast vonden ze dat het niet alleen specifieke bacteriën waren die actief waren, maar het hele microbioom.
Helaas is het afnemen van een sample van het microbioom nog erg techniekgevoelig. Er is hier nog geen duidelijke gestandaardiseerde methode voor, waardoor er vaak fouten insluipen.

Bacterioom

We gebruiken vaak de term microbioom, maar eigenlijk kijken we bij de bovengenoemde technieken alleen naar bacteriën: het bacterioom. Je gaat hierbij voorbij aan bijvoorbeeld schimmels, virussen en andere micro-organismen.

Het microbioom heeft veel potentie, maar we kijken of dit moment nog naar de top van de ijsberg. We hebben nog te weinig informatie over de rest van de micro-organismen in de mond.
Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.

Verslag van de lezing van prof. dr. Egija Zaura door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Slaapapneu verhoogt kans op terugkomen beroerte of overlijden

Pathofysiologische endotypering voor de prospectieve predictie van behandeluitkomst met MRA en tongzenuwstimulatie

Tijdens het NVTS-slaapcongres werd gesproken over de pathofysiologische endotypering, oftewel: de mechanismen die tot een verstoring leiden (=pathofysiologie) bij een subtype van ziekte (=endotypering). Hierbij werd de vraag beantwoord of dit kan leiden tot het voorspellen van behandeluitkomsten met een mandibulair repositieapparaat (MRA) en tongzenuwstimulatie.

Endotypering kan gebasseerd zijn op antropometrie, polysomnografie, slaapendoscopie of andere individuele gegevens die beschikbaar zijn over de obstructieve slaapapneu patiënt.

Behandeling Obstructief Slaapapneu

Wanneer Obstructief Slaapapneu (OSA) niet behandeld wordt, is er sprake van een hoge morbiditeit en mortaliteit. Echter, wanneer OSA behandeld wordt kan de levensverwachting positief worden beïnvloedt. Een standaardbehandeling voor OSA, is behandeling door middel van een CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Tijdens zijn lezing vertelde prof. dr. Vanderveken dat minstens 20-30% van de patiënten, vroeg of laat problemen krijgen met de CPAP en daardoor de behandeling moeten staken. Er bestaat dus de behoefte aan een andere behandeling, zoals bijvoorbeeld met een mandibulair repositie apparaat (MRA), chirurgie of een combinatietherapie. Op dit moment is het type behandeling nog afgestemd op de locatie waar de patiënt terecht komt. Echter zouden we een effectievere behandeling in kunnen zetten als duidelijk wordt, welke patiënt het beste op welke behandeling reageert.

MRA-behandeling

Tijdens de lezing worden er figuren getoond waaruit een MRA-behandeling wordt vergeleken met de standaard (CPAP) met als uitkomstmaat de Mean Disease Alleviations (MDA). Dit staat voor het oppervlakte van de rechthoek die ontstaat waarbij de x-as staat voor de therapietrouw van patiënten (gemeten door bijvoorbeeld het totale gebruik van de appliance), en de y-as staat voor de therapeutische effectiviteit (zoals bijvoorbeeld gemeten met de AHI tijdens de nulmeting minus de AHI tijdens een behandeling). Hierbij wordt duidelijk dat de effectiviteit (weergeven op de y-as) van de CPAP-behandeling erg hoog ligt, maar dat de therapietrouw (weergegeven op de x-as) laag ligt (56%). Wanneer je dit vergelijkt met een behandeling met een MRA, is dit figuur echter omgekeerd. De effectiviteit ligt lager, terwijl mensen erg therapietrouw zijn. De MDA is in dit geval ongeveer gelijk. Om de MDA te verbeteren in het geval van de CPAP, zal er aan de therapietrouwheid gewerkt moeten worden. Maar kijkend naar de MDA van MRA, kan dit worden verbeterd, door de effectiviteit van de behandeling te verbeteren.

Om de effectiviteit van MRA te verbeteren, kan er aan verschillende opties gedacht worden:

  • Betere MRA’s die nog precieser zijn
  • Betere titratieprotocollen
  • Combinatie-therapie
  • Betere patiëntenselectie

Tongzenuwstimulatie aan de andere kant wordt gezien als een atypische chirurgie, omdat er niets aan de anatomie wordt veranderd. Wel wordt er door middel van een pacemaker, de 12e craniale zenuw gestimuleerd (n. hypoglossus). Hetzelfde figuur dat de MDA laat zien voor de tongzenuwstimulatie, laat zien dat de uitkomst meer lijkt op een MRA-behandeling dan op gebruik van een CPAP. De MDA is hetzelfde, maar bij de tongzenuwstimulatie is de therapietrouw vele malen beter dan de effectiviteit.

Wie zal er wel/geen goede respons hebben op een bepaalde therapie?

Vervolgens wordt de vraag gesteld: wie zal er wel/geen goede respons hebben op een bepaalde therapie? Hiervoor is het van belang om in te zoomen op endotypering (=subtype van een ziekte, bijvoorbeeld een subgroep van OSAS-patiënten, die gemeenschappelijke kenmerken hebben) en fenotypering (de expressie van deze endotypering).

Voorbeelden van endotyperingen zijn:

  • Risico factoren en omgeving (zoals obesitas); een voorbeeld van fenotypering is dan bijvoorbeeld BMI.
  • Klinische factoren (zoals geslacht, leeftijd of slaperigheid): van slaperigheid is een voorbeeld van een fenotypering bijvoorbeeld de AHI.
  • Pathophysiologie (zoals inflammatieparameters, of de locatie van collaps): de locatie van collaps wordt bijvoorbeeld bekeken door middel van een endoscopie.

OSA-patiënten hebben vaak anatomische afwijkingen in vergelijking met controlegroepen. Ze hebben vaak een nauwe bovenste luchtweg; in een aantal patiënten zal ook het antwoord van de ademspierenen/of een hoge instabiliteit van het controle mechanisme van de ademhaling en/of het de drempel om te ontwaken, kunnen bijdragen aan het wel of niet ontwikkelen van OSAS.

En het interessante is: als we erachter kunnen komen welke onderdelen bijdragen, we mogelijk naar een gepersonaliseerde behandeling kunnen gaan.

Mensen met een collaps op tongbasis niveau hebben een vier keer hogere succes ratio met MRA. Omgekeerd zien we dat als er volledige circulaire collaps plaatsvindt op palatum niveau (verhemelte), dat dit een negatieve predictor is voor behandeling met MRA. Verder laat Edwards et al. (2016) zien dat patiënten met een goede respons op MRA een significant lagere loop gain hebben. Oftewel zij hebben dus een stabieler ademhalingscontrole systeem.

Concluderend

Als je door middel van een endoscopie de plaats van bovenste luchtweg ncollaps kan localiseren, kan er een betere indicatie worden gesteld voor de behandeling bij OSA. Daarnaast zullen patiënten met een lagere loop gain (en dus een stabieler ademhalingscontrole systeem) een betere uitkomst laten zien met MRA therapie.

Op de Beeck S., et al. (2021) laat zien dat een hogere ontwaakdrempel (=arousal) gunstig is voor het succes van de tongzenuwstimulatie. Dat is onafhankelijk van de AHI en de Pcrit (=kritische druk waarbij de bovenste luchtweg zal obstrueren). Ook zijn de lage loop gain en hogere “muscle responsiveness” gunstige phenotyperingen voor een positieve uitkomst door middel van de tongzenuwstimulatie. Dit laatste betekent onder andere dat de tongspieren inderdaad sterk stimuleerbaar zijn door de therapie. Anderzijds is de totale circulaire collaps op palatum niveau daarentegen weer een negatieve predictor en zal vaak ongunstig effect hebben op tongzenuwstimulatie.

Het uiteindelijke doel is dat zonder aanvullende onderzoeken, dus door middel van slaaponderzoeken, een niet-invasieve endotypering kan worden uitgevoerd, waarbij volledig geautomatiseerd een juiste gepersonaliseerde behandeling in kan worden gesteld op basis van de predictoren.

Samenvattend: door middel van de huidige onderzoeken is het doel om OSA patiënten beter te classificeren (d.m.v. endotypering en fenotypering) en te bepalen welke behandeling een hogere succeskans heeft.

Prof. Dr. Olivier M. Vanderveken is diensthoofd en fulltime KNO-arts, hoofd- en halschirurg in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen in België. Hij bekleedt een functie als professor/hoogleraar aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen. In 2007 behaalde hij een doctoraat in de medische wetenschappen. Zijn belangrijkste onderzoeksprojecten zijn op het gebied van slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen met als onderwerp de fundamentele en multidisciplinaire benadering van de bovenste luchtwegcollaps tijdens de slaap. Zijn onderzoek richt zich in het bijzonder op pathofysiologische beoordeling van de bovenste luchtweg collaps, inclusief feno- en endotypering; medicamenteus geïnduceerde slaapendoscopie en behandeling van obstructieve slaapapneu met mandibulaire repositie apparaten en chirurgie van de bovenste luchtwegen.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Olivier Vanderveken tijdens het NVTS-slaapcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
restaureren - kapotte tand

Rock ’n Roll Dentistry. Waar endo, ortho, restauratief en logica elkaar ontmoeten

De biomimetische tandheelkunde is hot en happening. De gedachtegang, principes en wetenschap uit deze tandheelkundige stroming zijn direct toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Maar hoe mooi het gedachtegoed ook is, toch lijkt soms het holistische restauratieve gedachtegoed te ontbreken, terwijl dit een grote invloed heeft op de voorspelbaarheid van restauraties. Verslag van de lezing van tandarts Jasper Thoolen.

Complexe behandelplannen

Bij een uitgebreide, complexe casus is het belangrijk om vooraf overview te hebben. Dit houdt in met verschillende tandheelkundige brillen op en met verschillende tandheelkundige leerscholen naar een casus te leren kijken. Vaak is er een interdisciplinaire benadering en behandeling noodzakelijk, afhankelijk van de gradatie van complexiteit.
Hoe hoger het getal, hoe complexer de casus:

  1. Alleen restauratief -> geen verandering nodig in positie van tanden, gingiva of beet.
  2. Parodontale chirurgie -> verandering of verplaatsing van gingiva
  3. Aanpassing verticale dimensie of centrale relatie -> verandering of verhoging van de beet
  4. Implantologie -> plaatsen van een implantaat of transplantaat
  5. Orthodontie -> verplaatsing van de tanden
  6. Orthognathe chirurgie -> verplaatsing van de kaak/kaken

Vervolgens ga je bedenken waaróm je iets wilt doen, wat je wilt gaan doen. Dit is ook van belang om het goed uit te kunnen leggen aan je patiënt.
Je kunt jezelf de volgende vragen stellen: Wat zie ik? Waar komt het vandaan? Wat gebeurt er als ik geen actie onderneem? (Stefan Meutermans)

Wanneer een element fors is afgebroken, is ferrule heel belangrijk. Wanneer er geen ferrule meer is, kun je kijken of dit te bewerkstelligen valt. Soms is het mogelijk om bij een nog flinke wortelrest een endodontische behandeling uit te voeren, dan door middel van orthodontie de radix te extruderen, vervolgens een kroonverlenging te doen en tot slot een nette kroon te vervaardigen. Het dus belangrijk om te kijken naar wat er verloren is, maar nog belangrijker om te kijken naar wat er nog over is.

Een handige tip om een bracket te kunnen plaatsen op een element met een kroon; de kroon selectief zandstralen op de plek waar de bracket geplaatst moet worden en de rest van de kroon uitblokken met vloeibare rubberdam, daarna wordt het gezandstraalde gebied met gele ets bewerkt.

Biomimetische tandheelkunde

Een biomimetische benadering houdt in de natuur zo goed mogelijk na te bootsen. Om dit te bereiken is het onontbeerlijk om te snappen hóe een tand nou precies werkt en hoe het krachtenspel in de mond werkt en dit te respecteren. Om hier meer over te leren, biedt “Six lessons approach” van David Alleman uitgebreide informatie.
Er bestaat Oosterse tandheelkunde, wat een meer holistische benadering is en waarbij naar het geheel wordt gekeken. Daartegenover staat de Westerse tandheelkunde, waarbij de focus meer ligt op wetenschap, getoetste principes en Evidence Based Medicine/ Evidence Based Dentistry. Het is zinvol deze twee solitaire eilandjes in de tandheelkunde met elkaar te verbinden tot geïntegreerde geneeskunde.

Digitale tandheelkunde

Op dit moment zijn er in de digitale tandheelkunde veel ontwikkelingen gaande. De meest moderne software kan door middel van AI cariës-laesies detecteren en de geschatte diepte weergeven en de afstand tot de pulpa meten, botverlies meten, ferrule berekenen en tandsteen herkennen.

Jasper Thoolen studeerde in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts voor Lassus Tandartsen in Oisterwijk en daar houdt hij zich voornamelijk bezig met de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde, digital smile design en digitale behandelplanning, orthodontie en implantologie. Jasper is veelgevraagd spreker voor verschillende internationale meetings en symposia en is als trainer verbonden aan de postacademische restauratieve opleiding CEPCD. Naast zijn werk aan de stoel schrijft hij artikelen voor verschillende tandheelkundige vakbladen en is hij als key opinion leader betrokken bij verschillende gerespecteerde tandheelkundige firma’s. Jasper is daarnaast een van de vijf oprichters van het online educatie platform Karma.Dentistry.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jasper Thoolen, tijdens het NVvE lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
vraagteken - vragen

Het paro-endo-probleem: de kip of het ei?

Het paro-endo-probleem is een op zichzelf staande aandoening, wordt vaak gedacht. Met meer kennis over de verschillen en overeenkomsten tussen parodontale en endodontische problemen zien we dat het iets weg heeft van het ‘kip of het ei’ verhaal: wat was er nu eigenlijk eerst? Maakt dat wat uit voor de behandeling en wat kan je eraan doen?

Daniëlle Boonzaaier vertelde hierover tijdens haar lezing op het lustrumcongres van NVM-Mondhygiënisten.

Weggetjes

In 1964 werd er voor het eerst geschreven over paro-endo. Bij een paro-endo bestaat er communicatie via een pocket met het apicale gebied.
Het apicale gebied met het foramen apicale is bij iedereen wel bekend maar de laterale kanaaltjes als weggetjes zijn minder bekend. Ook deze kanaaltjes gaan richting het parodontium. Daarnaast zijn er nog de tubuli die kunnen communiceren met het parodontium. Meestal is dit allemaal geen probleem, maar wanneer is het wel een probleem? Op welk moment gaat het fout? In de loop van tijd zijn de ideeën hierover verschoven.

Incidentie

Bij 5% van de patiënten komen paro-endo-problemen voor terwijl 30% een endo-probleem heeft dat zichtbaar is op de foto. Dus dan valt de incidentie van 5% nog wel mee. Bij een paro-endo probleem is er wel meer botafbraak. Als het eenmaal zo ver is, gaat het heel hard achteruit.

Wanneer begint het elkaar te versterken?

Een paro-patiënt heeft niet meteen na een paar jaar een endo-probleem. Vaak zie je dat als er communicatie is dat de bacteriën proberen binnen te dringen en dat de pulpa prima in staat is om dit proces te stoppen. Dat kan bijvoorbeeld door reparatief of tertiaire dentine. Dit zie je ook binnen het cariësproces gebeuren en dit kan dus ook bij parodontale problematiek. Als de pulpa gewoon gezond is, komen er geen problemen doordat de pulpa goed kan reageren.

Een endodontisch probleem daarentegen geeft bijna altijd tekenen bij het parodontium. Dit beeld zich uit bij de laterale kanaaltjes en ook in de furcaties als lucenties op het röntgenbeeld. Als er apicaal een abces ontstaat, dan zoekt zich dat een weg met de minste weerstand. Er kan dan een pocket of een fistel ontstaan. Hier hebben we dus redelijk vaak mee te maken bij endodontische problemen. Net als bij de pulpa is ook hier sprake van een lokale afweer, dus vaak zijn dit geen blijvende parodontale defecten dankzij het cement. Het cement zorgt ervoor dat de infectie niet zomaar de tand in en uit kan gaan. Als het cement is verwijderd door intensief scalen/planen, bleken, trauma, perforatie, wortelresorptie, fractuur of orthodontie dan kan er wel een opening ontstaan en kan een probleem zich snel verder ontwikkelen.

Diagnostische testen voor het vinden van de oorsprong

Om er achter te komen of je met een paro-endo of met een endo-paro te maken hebt, bekijk je eerst of een pocket een solitaire pocket is of niet. De koudetest is bij een primair endodontisch probleem in principe negatief en een percussietest kan dan wel gevoelig zijn. Een primair endo-probleem met een paro-complicatie is onwaarschijnlijk als er meer pockets in de buurt zijn en de koudetest negatief is. Bij een primair parodontaal probleem zijn er meer elementen met pockets en dan is het element vitaal en reageert normaal op de koudetest. Een primair parodontaal probleem met endodontale complicatie reageert negatief op een koudetest of geeft pulpitisklachten en er zijn bij meerdere elementen pockets.

Verschil tussen reversibele en irreversibele pulpitis en parodontitis apicalis

Als de pulpa geïrriteerd raakt door bijvoorbeeld cariës dan ontstaat er ontsteking. Het element probeert eerst nog een barrière op te werpen. Er ontstaat reversibele pulpitis. De pulpa is dan nog in staat om te genezen als de cariës wordt weggenomen. Bij irreversibele pulpitis is de pulpa niet meer in staat om te genezen. De pulpa is dan nog vitaal. Vervolgens kan er een necrotische pulpa ontstaan. Dan hebben bacteriën vrij spel en er ontstaat lucentie bij het apicale deel en dat noemen we parodontitis apicalis. De pulpa is avitaal.

Hoe voer je de testen uit?

Een koudetest doe je eerst op een ander element. Anders schrikt je patiënt of je ziet het verschil niet goed. Dus loop alle elementen van het kwadrant af en doe dit ook op verschillende elementen.
Bij een percussietest zorg je ook dat je eerst andere elementen beklopt. Doe dit zachtjes bij verschillende elementen op verschillende vlakken. Bekijk of het gevoeliger reageert of niet.
Bij een palpatietest voel je naar eventuele verdikkingen in de weefsels en voel of je een element kunt bewegen.
Met behulp van een Toothslooth kan je een crack of fractuur vinden. Je laat de patiënt erop bijten en daarna rustig open doen.
Bij het maken van een röntgenfoto gebruik je instelapparatuur. Je kunt dan het element ook goed monitoren doordat de instelling hetzelfde blijft.

Hoe herken je ontstekingen?

Een reversibele pulpitis is te herkennen aan een heftige pijnscheut bij het koudetesten maar trekt snel weer weg. Bij reversibele pulpitis kan het ook matig positief zijn en de percussietest negatief. Op de röntgenfoto zijn geen afwijkingen te zien. Bij een irreversibele pulpitis schiet ook iemand uit de stoel van de pijn bij het koudetesten maar de pijn blijft dan ook heel lang hangen. Dit is moeizaam te verdoven met pijnstillers. De percussietest is meestal negatief en ook op een röntgenfoto niet zichtbaar. Bij parodontitis apicalis is de sensitiviteit helemaal weg, maar de percussietest is wel positief. Vaak willen mensen dit koelen. Er kan een lucentie zichtbaar zijn op de foto.

Noteer in het dossier

Zorg ervoor dat je noteert waardoor de parodontitis apicalis is veroorzaakt. Bijvoorbeeld door cariës, trauma of een lekkende restauratie. Hierdoor word je gedwongen om langer stil te staan bij je diagnose en het geheel.

Solitaire pocket

Het kan moeilijk worden bij een solitaire pocket. Dat kan door een parodontitis apicalis komen, maar ook door een verticale radixfractuur. Zo’n element is avitaal en vaak al endodontisch behandeld. Op de foto is er coronaal dan soms ook een fractuur te zien en een L-vormige lucentie. Dit heeft een hele slechte prognose. Een geperforeerd element kan op de foto herkend worden, net als ontwikkelingsafwijkingen zoals een glazuurparel, groeve, gefuseerde wortels en dens in dente.

Daniëlle Boonzaaijer (afgestudeerd in 2001 aan ACTA) werd in 2003 mede-eigenaar van een groepspraktijk in Almere. Na de postdoctorale opleiding endodontologie (ACTA, 2007-2010), werkte ze als tandarts-endodontoloog bij EndoClinics Almere. Sinds 2017 is ze werkzaam als directeur Tandheelkundige Kwaliteit en Veiligheid bij Topmondzorg. In 2011 werd Daniëlle lid van het bestuur van de NVvE, waar zij van 2014 tot 2018 voorzitter was. Sinds 2016 is Daniëlle bestuurslid van het KiMo. Zij werkt tevens aan een promotie-traject over werkplezier bij endodontische behandelingen aan de RUG.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Daniëlle Boonzaaijer tijdens het lustrumcongres van NVM-mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Gevolgen van slaapapneu: restschade en hormonaal disfunctioneren

Gevolgen van slaapapneu: restschade en hormonaal disfunctioneren

Twintig jaar geleden werd Sandra voor het eerst gediagnosticeerd met een burn-out. Op dat moment kon ze zich totaal niet vinden in deze diagnose, ze ervoer immers ontzettend veel plezier in haar werk. Nadat ze in het ziekenhuis belande, na een reanimatie, werd er uiteindelijk in Kempenhage een slaaponderzoek uitgevoerd.

Voor die tijd, nog niet een gebruikelijke procedure, maar de diagnose zeer ernstige gemengde slaapapneu werd gesteld. Terugkijkend, naar haar familiegeschiedenis werd duidelijk dat ook haar vader en broers belast waren met slaapapneu, en helaas allen op jonge leeftijd overleden. Wat belangrijk is om te onderkennen is dat vroeger werd gedacht, en soms nog altijd, dat apneu een ziekte is voor “dikke oude mannen van middelbare leeftijd”. Tegenwoordig wordt steeds duidelijker dat er verschillende verschijningen van slaapapneu zijn.

Verslag van de lezing van drs. Sandra Houtepen-Strong, gezondheidswetenschapper en ervaringsdeskundige.

De gevolgen van apneu kunnen zijn: hart en vaatziekten, een verminderde werking centraal zenuwstelsel; ontregeling van het hormonale systeem; psychische problemen; een vermindering van IQ; slaapfragmentatie en extreme slaperigheid overdag.

Deze lezing focuste zich vooral op de hormonale disbalans en restschade die apneupatiënten kunnen ondervinden.

Ontregeling van het hormonale systeem

Hormonen zijn gedurende de dag nodig om goed te functioneren en processen goed te laten verlopen. Gedurende de nacht worden deze hormonen aangemaakt. Wanneer de slaap ontregeld is, zal dit dus ook leiden tot een disbalans in de aanmaak van hormonen.

De hypofyse zorgt voor:

  • Groeihormonen;
  • ACTH-aansturing productie cortisol in de bijnier;
  • TSH-aansturing in schildklier tot maken schildklierhormoon;
  • LH en FSH aanmaak oestrogeen/progesteron bij vrouwen en de zaadproductie/ testosteron bij de man;
  • Aansturing van de alvleesklier tot maken insuline.

Zuurstofgebrek en te weinig herstelslaap kan zorgen voor verstoring in de hypofyse. Een hypovolemische shock of een hypofysetumor werden gezien als de enige twee manieren waarop de hypofyse ontregeld kan zijn. Duidelijk wordt dat apneu dezelfde werking geeft, maar dat de uitwerking langer op zich laat wachten. De hypofyse is van belang voor de hormonale cyclus en de stofwisseling. Groeihormonen zijn o.a. bijvoorbeeld nodig voor herstel, en daarnaast zijn er ook sturende hormonen nodig.

Andere hormonen en neurotransmitters, waarvan de aanmaak door apneu ontregeld kunnen raken zijn adrenaline, noradrenaline en cortisol (belangrijke boosdoeners, in het geval van apneu met betrekking tot “het korte lontje”), en ghreline en leptine (eetlusthormonen). Ook serotonine, dopamine en noradrenaline zijn belangrijk voor o.a. emoties, eetlust, geheugen en beweging. Bij een tekort is er een gedeprimeerd, prikkelbare futloosheid waar ook hoofdpijn een rol kan spelen. Daarnaast is er onvoldoende controle over emoties.

Reageren op OSA(S) behandeling

Mensen kunnen verschillend reageren op een OSA(S) behandeling:

  1. Patiënten hebben een adrenalineverslaving en zullen waarschijnlijk een depressie ontwikkelen na enkele weken na behandeling. Vaak is daar vervolgens weer een behandeling voor nodig.
  2. Patiënten die zeer geleidelijk verbetering zullen voelen.
    Beide types krijgen een totale reset van het hormonale systeem, en dat gaat met vallen en opstaan. Bij te grote schade van het endocriene systeem zal niet elke OSA(S)-patiënt volledig herstellen. Herstel tot het haalbare niveau kan wel 3 jaar in beslag nemen.

Restschade

Er zijn verschillende soorten van restschade, en een daarvan is bijvoorbeeld een leptine resistentie: je lichaam gaat dan om extra koolhydraten vragen om het energiepijl enigszins aan te kunnen vullen dus trek in vaak ongezond eten. Het lichaam herkent het verzadigingshormoon niet meer en verkeert dus steeds in een staat van honger. Door veel koolhydraten te eten krijg je insulinepieken die weer honger veroorzaken je krijgt meer slaap en uiteindelijk minder energie. De cirkel is dan rond.

Samenvattend

OSA(S) heeft meer om het lijf dan alleen slapen. Belangrijke processen zijn ontregeld, met veel verschillende problemen tot gevolg. Bij een tijdige diagnose en behandeling kan de persoon vaak wel weer 100% functioneren. Maar restschade is een mogelijkheid, en dus des te belangrijker dat diagnoses vroeg worden gesteld.

drs. Sandra Houtepen-Strong is gezondheidswetenschapper en ervaringsdeskundige.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van drs. Sandra Houtepen-Strong tijdens het NVTS-slaapcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Sehida Begovic - overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden

Ongewenste mijding van mondzorg: Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg

Wat zou jij doen als iemand tandheelkundige zorg nodig heeft maar het niet kan betalen? Hoe verhoudt dit zich met de eed die je hebt afgelegd bij het afstuderen? Zo bracht van der Heijden de bezoekers van het Ivoren Kruis congres aan het denken over het onderwerp zorgmijding. Hij zelf noemt het niet mijden van zorg maar afzien van mondzorg. Om wie gaat het eigenlijk en wat zijn de mondzorgindelingen die we kunnen gebruiken voor deze mensen?

Mattheus Effect

‘Het is stuitend dat voor velen in Nederland, vooral voor mensen die leven in sociaal-economisch en sociaal-maatschappelijk kwetsbare omstandigheden, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van mondzorg niet goed geregeld is. De risicosolidariteit en collectiviteit, is van oudsher de basis van onze zorgverzekering. Maar door de introductie van marktwerking is polis differentiatie (uiteenlopende voorwaarden) ontstaan en dit heeft in averechtse selectie geresulteerd: De mondzorg is daardoor slecht of niet toegankelijk voor mensen die de zorg het hardste nodig hebben.” Dit resulteert in concentratie van talent en hulpbronnen. Dit mechanisme is bekend als het Mattheus Effect: “Wie heeft zal nog meer krijgen, en wel in overvloed, maar wie niets heeft, hem zal zelfs wat hij heeft nog worden ontnomen.” Rijken profiteren dan meer van welvaart dan armen. Dus de rijken worden rijker, de armen armer.

Armoede in cijfers

In 2023 leven 830.000 Nederlanders onder de armoedegrens, dit betreft 220.000 kinderen. In maart 2023 gaf het Nibud aan dat 6 op de 10 huishoudens niet goed rondkomen. Vanwege geldproblemen maken veel mensen de keuze om niet naar de tandarts te gaan, ze kunnen dit niet betalen. In de beeldvorming is zorgmijding een bewuste keuze, echter bij mensen die te weinig geld hebben, is dat het niet. Dankzij gegevens van de OECD (2019) is te herleiden dat 435.122 mensen mondzorg mijden, met name de 20% armste mensen. Het Centraal Sociaal Plan Bureau geeft aan dat de aanpak van ongelijkheid verder gaat dan de aanpak van armoede.

Wat is armoede?

Het basisbehoefte budget is gesteld op 1500 euro. Wat zou je daar nou echt van kunnen doen? Kun je hiervan naar de tandarts? Er komen steeds meer armen bij, dit jaar neemt hun aantal toe van 800.000 vaar 1.000.000. De tweede kamer vraagt om actie.

Commissie Dunning

De commissie keuzen in de zorg (commissie Dunning) stelde in 1991 criteria voor – bekend als de Trechter van Dunning – waarmee selectie van zorg mogelijk is. Dit bleek later bepalend voor de inhoud van het basispakket. Het eerste criterium was hierbij ‘noodzakelijke zorg’, het tweede ‘werkzaamheid’, het derde ‘doelmatigheid’ en het vierde ‘eigen rekening en verantwoordelijkheid’. Vanwege de vierde criteria is tandheelkunde voor volwassenen buiten de basispakket gebleven.

Natuurlijk is niet alles wat we op het gebied van mondzorg doen noodzakelijk. Niet alles wat we in onze gereedschapskist hebben zitten, is per definitie nodig, en dus niet altijd doelmatig. Dus wat moet er vergoed worden door de basisverzekering en door de tandartsverzekering? Daar wordt nu olv VWS in een samenwerkingsverband van beleidsmakers en professionals over nagedacht. Van der Heijden vroeg zich af hoe we af komen van averechtse selectie en uitsluiting van verzekering voor de kosten van mondzorg. Hopelijk komen beleidsmakers en de politiek terug op de principes van collectiviteit en solidariteit, met een rechtvaardige keuze voor mondzorg voor allen.

Zelfs met klachten niet naar de tandarts

Tandartsen melden dat patiënten wegblijven. Of wel een keertje voor de controle komen of voor spoed maar daarna niet meer komen voor behandeling of vervolgafspraken. In een enquête onder leden van CNV waarbij ruim 5.000 leden reageerden, gaf 65% aan dat zorgkosten een financieel probleem zijn, 25% redt het niet vanwege zorgkosten. Ruim 44% ervaart gebitsproblemen en 40% gaat niet naar de tandarts; 28% gaat vanwege de kosten niet met klachten naar de tandarts, veel mensen ook niet als de klachten erger worden.

Om wie gaat het?

Sehida Begovic presenteerde een mooi overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden:

Sehida Begovic - overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden

Klik hier voor de vergrote versie

Wie zijn het? Het gaat om mensen in een sociaal maatschappelijk kwetsbare positie. Hun kenmerken en omstandigheden zijn vaak:

  • Jongvolwassenen die geen onderwijs volgen (of met MBO1 diploma)
  • Alleenstaande ouders met meer en /of oudere kinderen
  • Alleenstaande 50-plussers zonder startkwalificatie (mbo2-, havo- of vwo-diploma)
  • Mensen met hoge woonlasten (verhoudingsgewijs tov inkomen): met name de groepen jongvolwassenen, eenoudergezinnen, gezinnen van 50+ers
  • Mensen met geregistreerde problematische schulden; met name eenoudergezinnen, mensen met maximaal mbo1 diploma een bijstandsuitkering of een flexibel contract

De Bestaansonzekerheid is groter bij:

➢ Laag opleidingsniveau (maximaal mbo1), een laag inkomen, geen werk en veel ziektekosten (relatief tov inkomen).
➢ Bij echtscheiding, ziekte of overgang naar volwassenheid veranderen hun levensomstandigheden.

Belangrijk item hierbij is dat rekening gehouden moet worden met beperkingen in geletterdheid en gezondheidsvaardigheden: 36% van de Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden (Smith AJE NTVT, 2019 (9) 126). Deze mensen zullen ook geneigd zijn tot minder zelfzorg en mindere goede mondhygiëne.

Communicatieadviezen voor laaggeletterden

  • Begroet de patiënt warm, met een lach en open houding. Laaggeletterden voelen zich vaak onzeker en niet op hun gemak.
  • Gebruik eenvoudige taal maar blijf patiënt als volwassen persoon aanspreken. Maak korte zinnen: “Ik loop naar de kast. Ik pak mijn jas.” Niet: ik loop naar de kast om mijn jas te pakken.
  • Spreek duidelijk en niet te snel. Kies dezelfde woorden die de patiënt gebruikt voor zijn of haar klachten.
  • Stel maar 1 vraag tegelijk.
  • Herhaal de belangrijkste punten.
  • Moedig patiënten aan om vragen te stellen. “Welke vragen heeft u nog?” Niet: “heeft u nog vragen?
  • Gebruik de gebiedende wijs: “neem 3 x keer per dag 1 pil. Bij het opstaan. Tussen de middag en voor het slapen gaan” (bij instructies antibioticagebruik). Laaggeletterden ervaren dit als duidelijk en niet als betuttelend.
  • Terug-vraag-methode. Check door middel van de terug-vraag methode: Vertel dat je wil checken of je het goed hebt uitgelegd. Terug-vragen, formuleringen:
    Om zeker te zijn dat ik het goed heb uitgelegd wil ik u het volgende vragen

    • Hoe gaat u nu straks thuis de ragers gebruiken?
    • Kunt u in eigen woorden mij vertellen wat ik heb gezegd?

Waar zijn deze mensen nu op aangewezen?

Bestaande noodhulp regelingen:

  • SUNN: Noodhulp Fondsen Tandartskosten
  • Bijzondere bijstand
  • Aanvullende zorgverzekeringen/ gemeentepolis
  • Noodhulp acties: mondzorgkaravaan, Tandartsdag
  • Asielzoekers: Regeling Medische Zorg Asielzoekers
  • Vrijwilligerswerk van ons en onze collega’s
  • Spoedeisende hulp: extractie

Deze regelingen zijn echter vrijwel allemaal voor noodhulp. Vaak ben je dan te laat om tijdig in te grijpen in de levenscyclus van een tand of kies. Uiteraard is planbare zorg en preventie juist de sleutel naar mondgezondheid. Hier is dus een enorme kloof, want soms is er niet eens geld om een tandenborstel te betalen.

Waar zijn deze mensen te vinden?

Als deze patiënten nooit naar de praktijk komen, waar vinden we ze dan?

  • Woningcorporaties: (sociale-) huurwoning
  • Gemeentelijke afdelingen werk&inkomen
  • GGD, huisartsen, apotheken: chronische ziektes → multiproblematiek!
  • Schuldhulpverlening, voedselbanken
  • Noodhulpbureaus
  • Ondersteunende wijkteams/CJG/OKT
  • Dak- en thuislozenopvang

Dus als je deze mensen wilt helpen, zal je ze eerst moeten vinden. Dat kan door actief de wijk in te gaan en samen te werken met deze instanties.

Tip

Voor de tandartsen die onbetaald hulp bieden aan mensen die geen geld hebben: registreer deze. Eigenlijk zouden er richtlijnen ontwikkeld moeten worden over waar de (basis)zorg eindigt. Alleen door dit in kaart te brengen, zou er wellicht iets voor georganiseerd kunnen worden.

Prof. Geert van der Heijden PhD, emeritus hoogleraar Sociale Tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam, en werkte bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA .Hij is klinisch epidemioloog met ruime expertise op het gebied van onderzoek naar uitkomsten en effectiviteit van gezondheidszorg, in het bijzonder gerandomiseerde trials, meta-analyses en diagnostische en prognostische nauwkeurigheidsstudies. Van der Heijden heeft verschillende boekhoofdstukken gepubliceerd, is co-auteur van verschillende Nederlandse en internationale klinische richtlijnen en zijn onderzoek is gepubliceerd in onder andere peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften.

Sehida Begovic, is tandarts algemeen-practicus en promovendus-onderzoeker op gebied van Oral Public Health en ongelijkheid in mondzorg en mondgezondheid en werkt bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA.
Klik op de link om het projectverslag “Ongewenste mijding van mondzorg. Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg.” te lezen.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z
Airpolishing: nazorg uit voorzorg

Airpolishing: nazorg uit voorzorg

Met airpolishing kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase. Welke hardheid, korrelgrootte en vorm kunt u het beste gebruiken? Wat zijn indicaties voor gebruik van de airpolisher en hoe gaat u om met de airpolisher bij implantaten? Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van de Weijden, hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA.

Wat is airpolishing?

Bij airpolishing wordt in een apparaat lucht onder druk vermengd met een specifiek poeder, waar tot slot water aan wordt toegevoegd. Met dit mengsel kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase.

Het bedrijf dat zich het meest heeft gespecialiseerd in airpolishing, heet EMS en hun merknaam voor airpolishing is het bekende Airflow. Maar ook fabrikanten zoals Dürr en Satelec hebben een air-polishing handstuk.

Verschillende poeders

Door diverse fabrikanten wordt er met het poeder geëxperimenteerd op gebied van hardheid, korrelgrootte en vorm.

POEDERMATERIAAL Moh (hardheid mineraal) µm (grootte van de korrel)
Natrium bicarbonaat

(supragingivaal, “Classic”)

 2.5 ≈ 65 µm
Glycine Soft (supra-gingivaal) < 2 ≈ 65 µm
Glycine Perio (sub-gingivaal) < 2 ≈ 25µm
Erytrytol Plus (“All-in-one”) ≈ 2.5 ≈ 14 µm
TANDMATERIAAL
Glazuur 4 – 5
Dentine 2 – 4 !!
Cement 2 – 3 !!
Glazuur melkelement 4.3 – 4.5
RESTAURATIEMATERIAAL
Amalgaam 4 – 5
Composiet 5 – 7
Porselein 6 – 7
Titanium 6
Goud 2.5 – 4 !!

Deze tabel geeft aan dat Natrium bicarbonaat zo hard is dat het dentine kan beschadigen maar veilig is voor galzuur. Glycine poeders zijn zachter en daarmee veiliger voor het tandweefsel. Hoewel Erythritol poeder ongeveer net zo hard is als Natrium bicarbonaat zal dit poeder door de kleine korrelgrootte minder abrasief zijn.

Glycine ‘perio’ poeder en Erythritol poeder, beide met een kleine korrel, kunnen veilig richting het tandvlees of zelfs onder het tandvlees gebruikt worden. Omdat de hardheid van gouden restauraties/kronen nagenoeg gelijk is aan dat van het poeder natrium bicarbonaat, kan dit de gouden restauratie dof maken. GIC-restauraties kunnen zelfs bij gebruik van glycine poeder abrasie vertonen.

In een onderzoek naar subgingivale reiniging bij verdiepte pockets rondom natuurlijk elementen met een handstuk met een normale spuittip, bleek dat het mogelijk was om tot 2 – 3 mm subgingivaal de biofilm volledig te verwijderen. Bij een pocketdiepte van 4 mm bleek 60% van de biofilm na airpolishing verwijderd te zijn. Wanneer de pockets > 4 mm zijn, zal het gebruik van curettes en ultrasonische scalers noodzakelijk zijn om de pocket voldoende te reinigen.

Veiligheid

Naast de veiligheid van de airflowpoeders op dentine en cement, is het belangrijk dat de poeders veilig zijn voor de gingiva. Dit is onderzocht door na de behandeling met airflow een biopt van de marginale gingiva te nemen. Hieruit bleek dat bij gebruik van glycine de structuur van het epitheel vrijwel onveranderd was. Bij gebruik van natrium bicarbonaat (en bij gebruik van handinstrumenten) was wel een tijdelijke verandering in opbouw van het epitheel zichtbaar. Echter het mooie van de genezing in de mond was dat dit na 14 dagen weer volledig hersteld was.

Wel een ernstige, maar gelukkig zeer zelden voorkomende, complicatie is het ontstaan van emfyseem. Dit ontstaat wanneer door de hoge druk het poeder in de zachte weefsels wordt geblazen. Wanneer dit onverhoopt gebeurt, is het belangrijk de patiënt gerust te stellen en uitleg te geven, en te vertellen dat de pijn de eerste 3 dagen kan toenemen. Ook kan er door druk op de zenuw sprake zijn van tijdelijke visus- en audiostoornissen. Na 3 tot 10 dagen treedt volledig herstel op. Bij pijn op de borst, last met slikken en benauwdheid is verwijzing naar de kaakchirurg geïndiceerd. Indien er koorts optreedt, is ondersteuning met een antibioticakuur gewenst.

Implantaten en airpolisher

Peri-implantitis, botafbraak rondom een implantaat door infectie, is een aandoening welke slecht voorspelbaar reageert op behandeling. Het adagium hierbij is dan ook; beter voorkomen dan genezen. Het werken met handinstrumenten rondom implantaten is complex doordat de pocket moeilijk toegankelijk is en carbon fiber instrumenten minder effectief zijn dan metalen curettes; Op basis van een analyse van de beschikbare literatuur lijkt airpolishing hier een uitkomst te bieden. Uit onderzoek blijkt dat bij het gebruik van airpolisher het implantaat-oppervlakte niet aantast en dat de bio-compatibiliteit van het implantaat wordt hersteld.

Het beste resultaat hierbij wordt verkregen, wanneer er gewerkt kan worden onder een hoek van 90° en het implantaatoppervlak dus goed bereikbaar moet zijn. Uit in vitro onderzoek bleek dat als de hoek waaronder gewerkt kan worden veel kleiner is (door bijvoorbeeld een nauw infra-bony defect rondom het implantaat) ongeveer de helft van het implantaat-oppervlakte ongereinigd bleef, dit bleek dan vooral de onderzijde van de windingen te betreffen. Wat logisch is als de toegankelijkheid met een kleine hoek is bepaald dat je alleen de windingen van boven kunt reinigen.

Uit een ander in vitro onderzoek bleek dat gemiddeld na het gebruik van de airpolisher 20 – 40 % van het oppervlak onvoldoende gereinigd te zijn terwijl dit na ultrasonische reiniging 60% was en met handinstrumenten zelfs 80%.

Het kan, in selecte gevallen, een oplossing zijn om alle blootliggende windingen glad te slijpen, mits er om dit te kunnen doen, niet teveel bot verwijderd moet worden bij de buurelementen. .

Het is voor de effectiviteit van de airpolisher rondom implantaten belangrijk om het poeder op de juiste plek te krijgen. De ervaring leert dat zeker in een ontstoken situatie, met enigszins verdiepte pockets, het kan helpen om in de pocket een minuut etsgel te appliceren. Nadat dit goed is weggespoeld met water gaat de pocket wat open staan en is het subgingivale implantaatoppervlak beter toegankelijker voor de spray van de airpolisher. Een andere truc is om de gingiva met een carbon fiber instrument voorzichtig iets van het implantaat af te trekken en dan de spray langs het instrument naar apicaal te richten.

Indicatie & techniek airpolishing

Primaire indicaties voor gebruik van airpolishing:

  1. Verwijderen biofilm (supra- en subgingivaal)
  2. Verwijdering aanslag en verkleuring
  3. Nazorg rondom implantaten

Secundaire indicaties voor gebruik van airpolishing:

  1. Reinigen vóór sealen
  2. Reinigen vóór fluoride-applicatie
  3. Reinigen vóór afdrukken kroon- en brugwerk
  4. Reinigen vóór cementeren kroon- en brugwerk
  5. Reinigen vóoór aanbrengen orthodontische brackets
  6. Reinigen vóór bleken

De effectiviteit van de behandeling met airpolisher hangt af van de volgende factoren:

Behandelaar-afhankelijke factoren

  • Afstand tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
  • Hoek tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
  • Tijdsduur van de behandeling

Hydropneumatische factoren

  • Hoeveelheid water
  • Luchtdruk

Soort poeder

  • Grootte van de korrels
  • Hardheid van de korrels
  • Vorm van de korrels
  • Massa van de korrels

Wanneer er met de airpolisher supra-gingivaal wordt gereinigd, moet er tussen de spuittip en het glazuur 3 tot 5 mm afstand zitten. De hoek tussen de tip en het element mag variëren tussen de 30° tot 60°, waarbij er continu kleine ronddraaiende en borstelende bewegingen gemaakt worden, altijd van de gingiva áf.

Laat in het belang van een schone werkomgeving vóóraf de patiënt een minuutje spoelen met chloorhexidine. Dat vermindert de bacteriële druk in de aerosolen die ontstaan tijdens de behandeling. Ter bescherming moet de patiënt ook een spatbril op. De lippen van de patiënt worden vooraf ingevet (vaseline, kokosolie). Voor degene die zonder assistentie werken kan het handig zijn om de behandeling met behulp van een optragate mondspreider uit te voeren.

Afzuiging is tijdens het gebruik van de airpolisher belangrijk, zorg er ook voor dat na het loslaten van het bedieningspaneel met de voet de afzuiger nog even in de mond blijft, omdat bij de meest units er automatisch wordt nageblazen en het poeder gedurende een aantal seconden blijft stromen.

Check voorafgaand aan de behandeling of alle onderdelen goed en stevig zitten aangesloten, voordat er hoge druk op komt te staan. Na afloop moet het handstuk voorzichtig maar grondig worden schoon gemaakt, zodat de spuitmond niet verstopt kan raken. Tegenwoordig zitten er handige hulpmiddelen bij het handstuk om dat op eenvoudige wijze te kunnen doen.

Guided biofilm therapy

Bij de nieuwe guided biofilm therapy, zoals die gepropageerd wordt door de firma EMS, is er sprake van een paradigma shift. Het is een andere manier van denken over hoe een nazorgbehandeling ingedeeld kan worden. Op dit moment ontbreekt er nog hard wetenschappelijk bewijs, maar er is zeker iets voor te zeggen.

In het kort: Er wordt gestart met een plaquekleuring, daarna wordt het gebit eerst supra-gingivaal behandeld met de airpolisher. Mocht er daarna nog tandsteen aanwezig zijn, dan wordt dit eerst met Ultrasone scaler verwijderd. Ook pockets dieper dan 4 mm worden nagelopen met ultrasoon. Tot slot wordt de recall-termijn met de patiënt bepaald. De fabrikant adviseert in dit concept ook het gebruik van het handstuk met een subgingivale tip. In de literatuur zijn er geen duidelijke aanwijzingen dat het hierdoor beter subgingivaal gereinigd wordt. Sowieso moeten de pockets van 5 mm altijd met ultrasoon of een handinstrument nagelopen worden omdat de spray uit het spuitstuk van de airpolisher dit gebied onvoldoende kan bereiken om het worteloppervlak voldoende te reinigen.

Samengevat: De airpolisher is een heerlijke aanvulling op het instrumentarium in de preventieve en parodontale zorg. Het lijkt zelfs onmisbaar in adequate peri-implantaire zorg

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde in 1984 af als tandarts en ontving zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift `The use of models and indices in plaque and gingivitis trials´. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn gespecialiseerde praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. In september 2016 werd dit door ACTA omgezet in een reguliere leerstoel met dezelfde leeropdracht. Na bovengenoemde lezing werd hij voor zijn inzet en verdienste benoemd als ‘erelid’ van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor Dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden, tijdens het congres Dentech, innovatie in de parodontologie van de NVVP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie
De keuze tussen directe en indirecte restauraties

Dilemma’s in behandelplanning: een endo doen of niet?

Tandartsen worden regelmatig geconfronteerd met klachten die niet goed te duiden zijn of met elementen waarvan de prognose onzeker is. Moeten we bijvoorbeeld een element met een crack wel of niet endodontisch behandelen, en wat is dan de prognose? Verslag van de lezing van Marga Ree, tandarts en endodontoloog met 40 jaar praktijkervaring.

De lezing van Marga Ree was interactief, gericht op casussen. Congresdeelnemers konden na het zien van elke casus via hun telefoon stemmen welk behandelplan en diagnose zij zouden kiezen. Vervolgens gaf zij een theoretische onderbouwing van de gemaakte keuzes hierin. In dit verslag is deze theoretische onderbouwing opgenomen.

Wortelfracturen

Bij trauma aan een front-element loopt een horizontale fractuur vaak schuin, van hoog buccaal naar laag palatinaal. Verrassend genoeg vertoont 75% van deze elementen met een fractuur over tijd géén pulpanecrose; pas wanneer er wel sprake is van necrose dient er een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in het coronale breukdeel.

Na trauma van de blijvende boven-incisieven wordt zeer regelmatig obliteratie van het pulpakanaal in het apicale breukdeel waargenomen. Des te meer apicaal de fractuur zich bevindt, des te hoger de overlevingskans van het element. Reponeer na trauma het coronale breukdeel en spalk gedurende 4 weken. Cervicale fracturen moeten meestal veel langer worden gespalkt, namelijk 3-4 maanden.

Wortelfracturen in het cervicale deel hebben een significant slechtere langetermijnprognose. Bij dit type fractuur gaat het element vaak verloren door de sterk verhoogde mobiliteit, door endodontische complicaties of secundair trauma.

Diagnose

Om een correcte diagnose te kunnen verkrijgen, is de historie van de betreffende elementen van belang zijn. Soms draineert een peri-apicale infectie van een element via het parodontaal ligament van een buurelement, waardoor de behandelaar op het verkeerde been kan worden gezet. Het is dus belangrijk niet meteen op het eerste gevoel af te gaan. Zelfs pulpatesten, hoewel vaak nuttig, hebben hun beperkingen.

Ongunstig behandelresultaat

Een endodontische behandeling kan om diverse redenen falen:

  1. Onjuiste inschatting vóór de behandeling:
    • Incorrecte diagnose
    • Onderschatten van moeilijkheidsgraad
    • Behandelen van elementen met een dubieuze of slechte prognose
  2. Complicaties tijdens de behandeling:
    • Onvoldoende desinfectie
    • Iatrogene schade
    • Onvolledige kanaalvulling
  3. Onvoldoende restauratieve follow-up

Cracks

Wanneer er vooraf een crack zichtbaar is bij een element dat endodontisch moet worden behandeld, dan lijkt het aantrekkelijk om deze hele crack éérst uit te boren, maar doe dat niet! De fractuurlijn kan hooguit worden opgenomen in een ideale toegangscaviteit. Dit kan nuttig zijn om de uitbreiding van de crack te beoordelen. Verwijderen van de fractuurlijn onder de glazuur-cementgrens is vrijwel nooit geïndiceerd.

De tweede molaar in de onderkaak vertoont het vaakst een crack, uit onderzoek is gebleken dat 25% van de onderzochte elementen met een barst tweede ondermolaren betrof. Dit is ook logisch omdat, net als bij een notenkraker, dichtbij het scharnierpunt de meeste kracht wordt uitgeoefend. Het is lastig te bepalen wanneer een crack in een randlijst te diep loopt om het element te kunnen behouden, maar het kantelpunt ligt ongeveer bij een pocket van 6 mm ter plaatse van de crack. Wanneer de pocket < 6 mm is, dan is de overleving na 2 jaar 97%, maar bij een pocket > 6 mm, nog maar 74%. Als er bijvoorbeeld distaal van de 47 een pocket van 7 mm zit én de patiënt is tevens een bruxist, dan is het voorspelbaarder om het element te extraheren. Dit moet natuurlijk in goed overleg met de patiënt gebeuren, waarbij de verwachtingen van de patiënt belangrijk zijn. Is de patiënt bijvoorbeeld al tevreden als het element nog 1 á 2 jaar in de mond kan blijven zitten, zodat hij kan sparen voor een implantaat of de verzekering kan aanpassen, dan kan het de moeite waard zijn toch nog een endodontische behandeling uit te voeren. Uit onderzoek onder elementen met een barst, bleek na een endodontische behandeling 90% overleving van deze elementen na 2 jaar. Wanneer een element solitair staat, een pijler-element is of een terminaal element is, heeft het element een beperktere overlevingskans.

Factoren die van invloed zijn bij een element met een barst

  1. Pocketdiepte (> 6 mm);
  2. Parafuncties (bruxisme, occlusie- en articulatie);
  3. Aan/afwezigheid van buurelementen;
  4. Element type;
  5. Locatie van het element;
  6. Verwachtingen van de patiënt.

Wanneer er een barst over de hele bodem van de pulpa loopt (vaak een crack van mesiaal -> distaal) dan is het element meestal niet meer te redden en moet deze geëxtraheerd worden. Laat daarna de keuze voor wel of niet vervanging van het element aan de patiënt. De patiënt kan zichzelf hierbij afvragen; kan ik nog steeds goed functioneren, ziet het er esthetisch niet storend uit, ervaar ik geen pijn? Hierbij is het heel belangrijk de patiënt te behandelen, en níet een röntgenfoto!

Wanneer je een crack vermoedt in een element, is het belangrijk eerst ál het restauratiemateriaal te verwijderen om het element goed te kunnen inspecteren. Uit onderzoek blijkt er 2x zo vaak een crack te lopen, dan er vooraf wordt vermoed.

Helaas komt het soms voor dat een volledig gaaf element necrotisch raakt, zonder de aanwezigheid van cariës, geen restauratie aanwezig en geen trauma in de anamnese. Er is dan vaak sprake van een zogeheten fractuur necrose. De oorzaak hiervan blijkt dan een longitudinale crack te zijn. Er is dan vaak een pocket van zeker 6 mm aanwezig, en het element is extreem pijnlijk bij bijten.

Aanbevelingen bij cracks

  1. Controleer de pocketdieptes;
  2. Verwijder de gehele restauratie en her-beoordeel de uitbreiding van de crack;
  3. Voer een endo uit indien geïndiceerd, en behoud zoveel mogelijk coronaal dentine;
  4. Indiceer knobbel-overkappende restauraties op elementen met cracks zonder storende excursies;
  5. Informeer de patiënt dat deze elementen een minder goede prognose kunnen hebben door de aanwezigheid van cracks.

Na een endodontische herbehandeling kan na 3 weken de pocket al minder worden. Daarna kan er een knobbel overkappende restauratie worden vervaardigd en het element wordt opgevolgd. Er hoeft niet standaard voor een volledige kroon-omslijping te worden gekozen bij elementen in de zijdelingse delen na een endodontische behandeling. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid glazuur en dentine dat verloren is gegaan. Wanneer er enkel een occlusale toegangsopening is, of wanneer er slechts 1 randlijst doorbroken is, kan er worden volstaan met een directe restauratie. Wanneer beide randlijsten doorbroken zijn, en er dus meer dentine en glazuur afwezig is, is een indirecte restauratie aanbevolen.
De aanwezigheid van een ferrule van 1.5-2 mm heeft een gunstig effect op de breukweerstand van elementen die endodontisch zijn behandeld. Soms is de ferrule incompleet, maar dit is nog altijd beter dan helemaal geen ferrule!

Om meer ferrule te verkrijgen, kan er gekozen worden voor een orthodontische extrusie of een kroonverlenging. Bij een kroonverlenging is er sprake van een ongunstigere kroon-wortelverhouding.

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de primaire oorzaak voor het falen van een endodontisch behandeld element structureel van aard is, door het ontstaan van cracks en wortelfracturen, gevolgd door cariës profunda. Marga Ree heeft onderzoek gedaan naar endodontische behandelde en gerestaureerde elementen in haar eigen praktijk. Van de 452 elementen waren er na een follow-up van minimaal 20 en maximaal 39 jaar slechts 50 geëxtraheerd. De overleving was dus 89%.
72% van de elementen waren molaren, en 64% waren pijler- of terminale elementen.

Algemene aanbevelingen

  1. Behoud zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale gebied, om de levensduur te maximaliseren;
  2. Restaureer endodontische toegangscaviteiten meteen en overkap verzwakte knobbels met adhesieve restauraties na een endodontische behandeling;
  3. Bescherm endodontische elementen tegen toekomstige vermoeidheidsbreuken door het reduceren van niet-axiale belasting;
  4. Controleer endodontische elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van een wortelfractuur.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam en behaalde in 2001 haar MSc titel in de endodontologie. Zij is een veelgevraagd spreker op congressen in binnen- en buitenland en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in zeker 30 landen over de hele wereld. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in nationale en internationale tijdschriften en heeft een bijdrage geleverd aan diverse boeken over restauratieve tandheelkunde en endodontie. Van 1980 tot en met 2020 heeft zij een eigen praktijk gevoerd in Purmerend, waarvan de laatste 20 jaar een verwijspraktijk voor endodontie. Zij werkt momenteel als endodontoloog in een multidisciplinaire praktijk in Amsterdam.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree, tijdens het NVvE lustrumcongres.

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Kindertandbederf

Gewoon gaaf & NRCT – maximaal communicatief, minimaal invasief

De wijze waarop wij als mondzorgprofessionals de preventie en behandeling van cariës bij jeugdigen aanpakken is aan verandering onderhevig. Dit wordt geïllustreerd door de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’. Verslag van de lezing van Lina Jasulaityte over de wetenschappelijke basis en de dagelijkse praktijk van het Gewoon Gaaf-concept.

Kindertandheelkunde anno nu

“Een duurzaam en gaaf gebit voor zoveel mogelijk kinderen”, uit een enquêteonderzoek over mondzorg bij kinderen onder tandartsen, bleek dat dit het algemene doel was. Tandartsen gaven aan de volgende doelen te hebben:

  1. Goede zorg te willen leveren
  2. Werkelijk iets aan de gezondheid te willen bijdragen
  3. Het leveren van zinvol werk, werkplezier en blije, gezonde, niet-angstige patiënten

Waar staan we nu?

De mondgezondheid is in de in de periode sinds 2005 verbeterd en dit is grotendeels te verklaren door de toepassing van Gewoon Gaaf. Bij ongeveer 25% van de jonge kinderen is er sprake van cariës (in dentine) (Signalement Mondzorg, 2018). Onder deze groep vallen vaak kinderen met een laag sociaaleconomische-status (SES), een buitenlandse afkomst en een meer complexe achtergrond. Deze groep kunnen wij minder goed begrijpen en inleven in hun situatie is lastig, en hierdoor is gedragsverandering lastiger. Daar moeten we tijd voor nemen.

Traditionele tandheelkunde versus Gewoon Gaaf

De reden dat de traditionele strategie (boren en vullen) onvoldoende werkt, komt doordat cariës een ziekte is die afhankelijk is van gedrag. Met het boren en vullen van de caviteiten wordt de ziekte bij het kind niet gestopt, dit kan alleen door gedragsverandering.

Er zijn steeds meer praktijken die de methode Gewoon Gaaf toepassen. Uit de literatuur is gebleken dat caviteiten inactief kunnen worden zonder te vullen (Nyvad B, Fejerskov O. 1986; Mijan M et al. 2014; Hansen NV, Nyvad B. 2017). Bij de Gewoon Gaaf methode en de uitbreiding daarvan, het NRCT concept, ligt de focus op het stoppen van de cariës en het zo minimaal invasief mogelijk behandelen van caviteiten. Communicatie is hierin erg belangrijk, de ouders moeten zich er bewust van worden gemaakt dat alleen zij degenen zijn die de ziekte kunnen vertragen en stoppen.

De traditionele strategie (boren en restaureren) moet dus losgelaten worden omdat hierbij niet de ziekte maar alleen het symptoom aangepakt wordt. De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ is een hulpmiddel om cariës als ziekte aan te pakken.

Gedragsverandering

Om de Gewoon Gaaf methode en NRCT concept succesvol te laten zijn is er gedragsverandering nodig bij de ouders maar ook bij tandartsen. Wat zijn de valkuilen/struikelblokken? Hoe bereik je deze gedragsverandering?

Gedragsverandering bij ouders

  • Ouders zien ‘het vullen’ vaak als behandeling van de ziekte en worden daarom passief.
  • Het is belangrijk ouders te vertellen dat cariës een ziekte is en dat zij de enige zijn die deze ziekte kunnen stoppen.
  • Adviseren en informeren is onvoldoende om gedrag te veranderen, er is motiverende gespreksvoering nodig.
  • Bespreek ‘doe-het-zelfjes’. Ouders moeten betrokken worden omdat zij de belangrijkste behandelaars zijn van de cariës.

Gedragsverandering bij tandartsen

Voor veel tandartsen in het een drempel om over te stappen naar het NRCT concept. Redenen hiervoor zijn:

  • Het niet of minder invasief behandelen voelt minder vertrouwd.
  • Angst dat de situatie onbeheersbaar wordt.
  • Tandartsen zijn gevoelig voor het commentaar van andere collega’s.
  • Esthetische aspecten, bijvoorbeeld de donkere verkleuring door de behandeling van zilverdiaminefluoride.
  • Tandartsen werken onder tijdsdruk en moeten snel prestaties leveren, terwijl coaching, motiveren en ondersteunen in gedragsverandering meer tijd in beslag neemt.

Motiverende gespreksvoering

Er is dus gedragsverandering nodig. Tandartsen denken vaak (onterecht) dat het verschaffen van informatie tot gedragsverandering leidt. Er is meer nodig omdat veel patiënten snel vergeten wat er gezegd wordt. Daarnaast veranderen mensen alleen als ze dit zelf ook willen. Motiverende gespreksvoering is vanuit de wetenschap de meest effectieve manier om gedrag te veranderen.
De speerpunten van motivational interviewing:

  • Mensen raken vooral overtuigd van wat ze zichzelf horen zeggen.
  • Laat mensen zelf praten (stel vragen) en laat ze hun eigen ideeën uitspreken (luister).
  • Probeer ‘aha-momenten’ te initiëren en laat ouders zelf met oplossingen komen.
  • Wat mensen doen is vaak gebaseerd op gevoelens en overtuigingen.
  • Probeer te begrijpen waarom mensen bepaald gedrag laten zien en toon hier begrip voor. Veel gedrag komt voort vanuit onzekerheid en bezorgdheid. Door dit bespreekbaar te maken, kun je samen met de ouders tot een nieuwe oplossing komen. Een aantal voorbeelden:
    • Het geven van suiker/zoetigheid wordt in veel culturen gezien als het geven van liefde.
    • Sommige kinderen krijgen de hele nacht door borstvoeding omdat ouders bang zijn dat hun kind hongerlijdt.
    • Ouders willen hun kind geen ‘poetstrauma’ bezorgen en poetsen alleen als hun kind daar zin in heeft.
    • De gedachte dat fluoride slecht is voor je kind. Een ouder wil een kind natuurlijk geen slechte dingen geven.

Hoe geef je op een effectieve manier advies?

  • Biedt het in kleine hapjes aan.
  • Vraag eerst om toestemming (ongevraagd advies is als spam).
  • Vraag om toestemming – geef advies – vraag wat ze ervan vinden (sandwich).

Gewoon gaaf

Het Gewoon Gaaf principe is ontstaan in Denemarken. Erik Vermaire heeft dit principe onderzocht in Nederland en met zijn resultaten is de Gewoon Gaaf methode ontwikkeld.

Stappen richtlijn ‘gewoon gaaf’

  1. Onderzoek risicoprofiel
    Wordt het advies cariëspreventie gevolgd? Vraag wat ze nu al doen om de mond gezond te houden.
  2. Mondonderzoek
    Is er sprake van cariësactiviteit? Is er plaque aanwezig? Kijk in de mond en laat de ouder(s) meekijken.
  3. Oefening zelfzorg, plaque kleuren
    Laat de ouders actief meedoen. Het is belangrijk ouders te vertellen dat ze dwars op de tandboog moeten poetsen, met name bij doorbrekende zessen.
  4. Maak het begrijpelijk
    Leg het cariësproces uit aan de hand van plaatjes of spelletjes (zie ook KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’)
  5. Verbetering zelfzorg
    Gebruik motiverende gespreksvoering en stel open vragen. Vraag of je mag vertellen.
  6. Bespreek de doelen met ouders
    Wat is haalbaar? Welke factoren (suikerinname, poetsgedrag, fluoride) kunnen er aangepakt worden?
  7. Noteer de bevindingen, obstakels en besproken doelen
  8. Bespreek het terugkom-interval
    Daarbij is het belangrijk dat je dit de ouders zelf laat bepalen.
  9. Evaluatie
    Bespreek tijdens een evaluatiebezoek wat er gelukt is, niet alleen qua resultaat maar waardeer ook de inspanning. Bespreek ook de obstakels en ga na of de doelen wel of niet te hoog waren. Het helpt om de communicatie te ondersturen met mond- en röntgenfoto’s.

KIMO-richtlijn

De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ laat zien dat het toepassen van NRCT, met ‘gewoon gaaf’ als basis, wordt aanbevolen als eerste stap bij kinderen met gecaviteerde laesies in het melkgebit.

Gecaviteerde laesie

De focus ligt op communicatie en het toepassen van beperkte middelen op elementsniveau (NRCT). Caviteiten moeten toegankelijk gemaakt worden voor goede reiniging.

  1. Overweeg de volgende behandelopties (of een combinatie daarvan):
    • Fluoridevernis totdat de laesie arrested is
    • Zilverdiaminefluoride
    • Afdekken caviteitsbodem met glasionomeercement
  2. Is NRCT niet toereikend? Overweeg een van de volgende behandelingen toe te passen:
    • Intensivering NRCT: motiverend gesprek, begeleiding, meer beperkte middelen op element niveau
    • Restauratie volgens minimaal invasieve tandheelkunde
    • Hall kroon

Niet-gecaviteerde laesie

Een caviteit is niet gecaviteerd wanneer er sprake is van een klinisch waarneembare doorschemering zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur. Op de röntgenfoto bevindt de caviteit zich in de buitenste een derde van het dentine. Er is voor deze laesies geen invasieve behandeling nodig, de foto’s moeten wel duidelijk besproken worden en de zelfzorg moet wel veranderd worden.

Wanneer wordt er nog wel voor een restauratie gekozen?

Een restauratie moet worden gezien als een noodgreep ter ondersteuning van gedragsverandering en wordt alleen gebruikt wanneer het niet anders kan. Een (minimaal invasieve) restauratie is sneller geïndiceerd bij:

  • Kinderen met een lage weerstand of medische problematiek
  • Situatie rondom het kind, gezinssituatie
  • Ernstige kokhalsneiging, spasticiteit, hard bijten, gedragsproblemen, beperkingen, psychische problematiek
  • Diepte, ontoegankelijkheid en activiteit van de laesie (grote kans op pijn en ontsteking)
  • Als het cariësproces ondanks alle maatregelen niet stopt
  • Voedselimpactie door verloren contactpunt

Lina Jasulaityte is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft zij als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA. In 2008 ging zij werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen. Het grootste deel van haar werk besteedt zij aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexø methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt haar kennis van pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitair diploma in 1989) heel goed van pas. Geduld, enthousiasme en een positieve benadering kan de levens van de kinderen en ouders positief beïnvloeden.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Lina Jasulaityte tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Stadium

Verslag internationale conferentie sporttandheelkunde, UCL Sports Dentistry

In oktober vond in het Twickenheim Stoop Stadion in Londen een tweedaagse internationale conferentie plaats voor tandartsen die onderzoek doen bij topsporters en hierover hun resultaten bespreken. Er waren sprekers uit verschillende landen waaronder Amerika, Brazilie, India, Frankrijk, Duitsland en Spanje. Jolanda Gortzak, gespecialiseerd in mondgezondheid bij (top)sporters, reisde af naar dit evenement. Lees haar verslag.

Wat is UCL Sport Dentistry?

UCL Sport Dentistry is een onderdeel van UCL Eastman Dental Institute Centre of Oral-Health and Performances. Zij promoten de mondgezondheid in de sport om de prestaties, de algehele gezondheid en het welzijn van atleten te verbeteren. Als onderdeel van het UCL (University College Londen) werken zij samen met een breed scala aan klinische en academische disciplines en in het bijzonder met het Institute of Sport, Exercise and Health (ISEH). Microbiologie en materiaalwetenschappelijk onderzoek aan de UCL Eastman is toonaangevend in de wereld. De vaardigheden worden gebruikt om de problemen van mondgezondheid te onderzoeken en om effectieve interventies te ontwikkelen. UCL Sport Dentistry heeft voor de komende vier jaar de erkenning gekregen van het Internationaal Olympisch Comité als IOC-onderzoekscentrum voor de preventie van letsel en de bescherming van de gezondheid van atleten.

Sporttandheelkunde – een waardevolle aanvulling

Naarmate recreatieve sport populairder wordt en de eisen die aan professionele atleten worden gesteld toenemen, wordt het belang van een goede mondgezondheid erkend als essentieel voor prestaties. Verschillende onderzoeken tonen aan dat topsporters vaak meer mondaandoeningen, tandbederf en tandvleesontsteking hebben dan de gewone bevolking. Veel atleten hebben gemeld dat hun mondgezondheid een negatief effect heeft op hun prestaties, evenals op hun vermogen om te eten, te ontspannen, te slapen en zelfs te glimlachen. Ook worden veel atleten blootgesteld aan een verhoogd risico op trauma tijdens training en wedstrijden. Dan hebben wij het nog niet over wat trauma en mondgezondheid mentaal doet met een atleet. Dr. Umair Mohammed – MSc-student sporttandheelkunde -zei:

“Onderwijs en preventie voor atleten is van het grootste belang. Als we willen dat ze slagen, moeten we de fysieke en mentale processen begrijpen die ze doormaken tijdens voorbereiding en de competitie”.

Samenwerking tussen atleten en hun medische staf is dan ook nog steeds een grote uitdaging. Onderzoek toont aan dat de sporttandarts een waardevolle aanvulling zou kunnen zijn binnen het medisch team van de atleet. Echter zijn er nog twijfels over de vaardigheden/deskundigheden om volledig te kunnen integreren binnen het medisch team van de atleten. Een “pitch side role” binnen sporten waarbij het risico op aangezichtstrauma en blessures groot is, wordt eerder geaccepteerd als deskundige aanvulling. Er is nog een lange weg te gaan als het gaat over preventie. Meer bewustwording , kennisoverdracht, onderzoek en publicatie is de horde die wij als tandheelkundig professional nog moeten nemen.

Verslag van de conferentie

De conferentie werd geopend door dr. Peter Fine, één van de organisatoren, en directeur sporttandheelkunde MSc-programma via UCL Eastman Dental Institute. Er waren 4 keynote speakers en 12 seminar speakers uitgenodigd. De conferentie was onderverdeeld in 3 thema’s: “Mond- en aangezichtstrauma bij topsport, Mondgezondheid en topsport en De rol van de sporttandarts binnen de topsport”. Diverse onderwerpen passeerden de revue zoals sporttandheelkunde en endodontische overwegingen, screening van atleten, de ervaring van een psycholoog en de eisen binnen de topsport. De clubarts en een speler van de Harlequins (Rugby Footbal Club, gehuisvest in de Stoop) waren uitgenodigd om hun ervaringen te delen over mond- en aangezichtstrauma en het dragen van een mondbeschermer. Dit werd geïllustreerd door middel van video’s.

Mondbeschermers

Ook was er een interessante bijdrage over een onderzoek gericht op de impact van mondbeschermers op de Vo2maxx van de atleet, gemeten in twee posities van de mandibula. De reden om dit te onderzoeken was dat atleten zelf aangeven dat het dragen van een mondbeschermer een negatieve invloed heeft op de aerobe prestaties. De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat de mondbeschermers – gemeten in de twee verschillende kaakposities – de aerobe prestaties niet lijken te verbeteren, maar ze ook niet in gevaar lijken te brengen in vergelijking met de resultaten van de controlegroep zonder mondbeschermers.
Deze resultaten kunnen worden gebruikt om het dragen van mondbeschermers bij contactsporten aan te moedigen.

Relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel
Een ander interessant onderzoek ging over de relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel bij gezonde sporters. Dit onderzoek is interessant omdat aan de hand van de cortisollevels in speeksel ook de vrije cortisol levels – die in je lichaam circuleren – gemeten kunnen worden en tevens een index is om het stresslevel te meten na fysieke activiteit/inspanning. (Gatti en De Palo, 2011 *)

Mondgezondheid van atleten

De tweede dag van de conferentie ging meer over de mondgezondheid van atleten, de impact van de orale bacteriën op de atletische prestaties en blessures. 20%-30% van de atleten geven zelf aan last te hebben van mondproblemen en dat dit hun training en prestatie beïnvloedt.

Prof. Ian Needleman showde een conceptueel model vanuit het welbevinden van de atleet. Ook werd er gesproken over hoe de kansen van gedragsverandering te vergroten aan de hand van een gedragsverandering model (Michie et all, 2011**).

Niveau’s van interventies

We moeten op meer niveau’s inzetten wat betreft interventies. Er werd gesproken over twee levels delivery intervention.

– Level 1:

Aan Wie?

Antwoord: Het gehele team , bestaande uit atleten, coaches, performance directors, fysiotherapeuten, voedingsdeskundigen etc.

Wat moet je vertellen?

Een 10 minuten (niet langer) presentatie gefocust op motivatie en drie 90 seconden video’s over kennisoverdracht en vaardigheden om mondgezondheidsgedrag uit te voeren.

– Level 2

Aan Wie? Aan de atleet zelf (individueel)

Wat te doen?

Een mondgezondheid screening en persoonlijk advies. Geef een toolkit of een mondverzorgingsset mee. Als laatste wordt geadviseerd om twee keer per jaar een check-up te doen bij de tandarts /mondhygiënist. Poets twee keer per dag de tanden met een tandpasta waarin een hoge dosis fluoride aanwezig is ( >1,350 ppm). Tandpasta met een dosis van 5000 ppm wordt niet geadviseerd. Wel is het advies om nog elke dag extra te spoelen met een fluoridemondspoeling. Adviseer om niet na te spoelen met water. Reinig dagelijks tussen de tanden met een rager, floss of tape voorafgaande aan het poetsen. Eet gezond want dat is niet alleen goed voor je mondgezondheid, maar ook voor je algehele gezondheid. Vermijd suikergebruik, alleen indien nodig voor training en prestaties.

Voeding in topsport is essentieel voor een topsporter. Onderzoek toont aan dat glycogeen de voorkeurs brandstof is van een topsporter. 60-70% van het dagelijks dieet moet uit koolhydraten bestaan, aldus Prof. John Brewer. Frequente maaltijden en snacks worden geadviseerd. Een topsporter verliest door zweten 2-3 liter per uur. Hydratatie en rehydratatie is dan ook van essentieel belang om de prestaties te behouden. Isotobe dranken, proteïne myth, vitaminen en mineralen worden hiervoor ingezet. Ook werd ingegaan hoe het leven van een topsporter eruit ziet. Topsport is een fulltime baan en verbruikt dagelijks 6000-8000 calorieën per dag aan energie. Altijd aan het trainen en competitief. Regelmatig moeten reizen, slapen in hotels, soms met een jet lag, om zich vervolgens weer op te laden en te herstellen.

Tot Slot

Het waren twee interessante dagen die weer meer inzicht hebben gegeven in de lifestyle van de topsporter en zijn medisch team. De rol van de tandarts wordt op dit moment nog gezien als curatief. Alhoewel de atleten zelf zeggen dat er met preventie winst te behalen valt, is er nog een lange weg te gaan. Bewustwording en kennisoverdracht aan het gehele team rondom de sporter is dan ook van essentieel belang om te participeren binnen het medisch team. Samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten die bezig zijn met topsport zou wellicht een oplossing kunnen zijn. Onderzoek en publiceren is the sleutel om de deur te openen.

References:
*Gatti R, De Palo EF. An update: salivary hormones and physical exercise. Scand J Med Sci Sports. 2011;21(2):157-169. doi:10.1111/j.1600-0838.2010.01252.x
**Michie, Susan, Maartje M. Van Stralen, and Robert West. “The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions.” Implementation science 6.1 (2011): 1-12.

Door: Jolanda Gortzak, mondhygiënist en eigenaar van Oral-Vision.

Lees ook:
E-magazine: mondgezondheid bij (top)sporters
Het e-magazine “Mondgezondheid bij (top)sporters” is samengesteld voor amateur- en (top)sporters om bewustwording te creëren en kennis over te dragen over het belang van een gezonde mond in relatie tot de algehele gezondheid en de sportprestaties. Het unieke online magazine is als een professionele interventie ontwikkeld door Jolanda Gortzak en Yvonne Buunk-Werkhoven. Doneer 5 euro aan de Cruyff Foundation en ontvang het e-magazine gratis. Lees meer

Poster op ISDH 2022: Sport fit met een gezond gebit

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Sporttandheelkunde, Thema A-Z