Tot de jaren 40 van Tot de jaren 40 van de vorige eeuw werd er met de natte vinger gekeken naar de parodontale conditie; het was een hele subjectieve inschatting. Daardoor vond de ene tandarts het wel meevallen, terwijl de andere precies dezelfde situatie als ernstig zou willen bestempelen. Dat was natuurlijk niet handig.
We willen tegenwoordig de conditie van de gingiva in maat en getal uitdrukken. Maar waarom willen we dat zo graag? Het blijkt dat bij verdiepte pockets, dus pockets dieper dan 3 mm, een supra-gingivale reiniging gecombineerd met een sub-gingivale reiniging effectiever is dan alleen een supra-gingivale gebitsreiniging. Dat is goed om te weten maar dan moet je natuurlijk wel weten waar die verdiepte ruimtes zich bevinden.
Verslag van de lezing van mondhygiënist Marion Seuntjens tijdens de Landelijke Dag voor de Preventieassistent.
De Periodontal Disease Index van Ramfjord
Als je de mond zonder instrumenten bekijkt, dan heb je lang niet altijd in de gaten waar echt een pocket aanwezig is. In 1959 werd de Periodontal Disease Index geintroduceerd. Deze index legde de parodontale conditie vast en gaf de mate van gingivitis weer. Ook het aanhechtingsverlies werd meegenomen. Bij deze meting moest op vier plaatsen rondom een element gemeten worden. Zo werd dus de partiële meting geïntroduceerd. Dat werd niet voor niks zo gedaan: het kostte veel tijd om alle patiënten door de hele mond op elk plekje te meten. Ramfjord, de bedenker van deze meting, bedacht dat het handig was om een aantal elementen te selecteren die representatief zijn voor parodontitis zodat de hele mond snel in beeld kon worden gebracht. Deze zogenoemde Ramfjord-elementen waren de 16, 21, 24, 36, 41 en 44. Later bleek dat deze elementen wel representatief zijn voor gingivitis maar niet voor parodontitis. Deze index wordt niet meer toegepast.
CPITN: meten in sextanten
In 1982 kwam de Word Health Organisation (WHO) met het initiatief van de CPITN, met de bedoeling de behandelbehoefte bij grote populaties te bepalen. Op basis hiervan wilde men een politiek mondzorgbeleid kunnen maken.
De CPITN verdeelt het gebit in sextanten. Ditmaal wordt er niet op vier plaatsen per element gesondeerd, maar helemaal rondom. De hoogste waarde per sextant wordt genoteerd. Vervolgens wordt de parodontale conditie in een score uitgedrukt. De behandelbehoefte wordt vervolgens bepaald vanuit de hoogste score van alle sextanten. Score 0 stond voor gezond, pocketdieptes van maximaal 3 mm, geen tandsteen, geen retentiefactoren en geen bloeding na sonderen.
Een retentiefactor is een plaats waar eenvoudig plaque kan achter blijven, zoals tandsteen en overhangende vullingen. Bij score 1 worden pocketdieptes van niet dieper dan 3mm gevonden, geen tandsteen, geen retenties, maar wel bloeding na het sonderen bij 1 of meerdere plaatsen. Score 2 staat eveneens voor pockets tot 3 mm, maar wel met tandsteen of retentie. Bij score 3 zijn er pockets aanwezig van 4-5 mm diepte en bij score 4 pockets van 6 mm of dieper.
DPSI
De Dutch Periodontal Screenings Index (DPSI) werd in 1998 geïntroduceerd in Nederland en wordt nu als standaard gebruikt. Deze index lijkt sterk op de CPITN maar er is wel een verschil. De score 3 is onderverdeeld in score 3- en 3+. Bij 3- zijn er geen recessies en bij 3+ zijn er wel recessies boven de gemeten pocket.
Waarom is dat zo belangrijk? Als ik een pocket van 5 mm meet, maar daarboven is een recessie van 3 mm, dan is er een aanhechtingsverlies van 8 mm. Dat valt dus onder een ernstigere score dan een pocket van 5 mm zonder recessie, want dan is het aanhechtingsverlies ook 5 mm. Als er dus niet wordt verteld of sprake is van een recessie, kan er geen inschatting worden gemaakt over hoe ernstig de situatie is.
In 2010 werd de DPSI in een nieuw jasje gestoken en opnieuw onder de aandacht gebracht.
Er zijn 3 categorieën:
- A. Onder categorie A vallen de scores 0,1 en 2.
- B. Onder categorie B valt de score 3-.
- C. Onder categorie C vallen DPSI 3+ en 4.
Parodontologietraject: wie behandelt?
De zware paro-patiënten vallen dus onder DPSI 3+ en 4. Wel wordt volgens het paroprotocol bij categorie B al het paro-traject gestart. Er moet dan een pocketstatus worden gemaakt. De DPSI moet bij elke periodieke controle worden gescoord om de conditie te volgen in de tijd, om een vergelijking te maken met eerdere scores. Het is vooral van belang dat de DPSI ervoor zorgt dat de patiënt bij de juiste behandelaar terecht komt. Enkel patiënten in categorie A kunnen bij de preventieassistent terecht, patiënten in categorie B en C dus niet.
Onder begeleiding van een tandarts of mondhygiënist kunnen patiënten met DPSI A in principe behandeld worden door de preventieassistent aan of ter voorkoming van gingivitis, maar overleg is altijd aan te raden. Ook binnen DPSI A zijn er patiënten die complexer zijn dan de categorie patiënten waarvoor preventieassistenten scholing hebben gehad.
Pseudopocket
Seuntjens schetste een voorbeeld van een ruimte van 4 mm waarbij 1 mm zwelling door de ontsteking van de gingiva werd gemeten. Is dit nu een pocket? Ja, dat is natuurlijk wel een pocket maar dan zonder botafbraak. Dit wordt een pseudopocket genoemd. Je moet hierbij waken dat deze pocket niet als teken van parodontale afbraak en aanhechtingsverlies wordt gezien en dus niet in het paro-traject terecht komt. Als de sonde niet voorbij de glazuur-cement-grens komt is het geen parodontitis maar gingivitis en is er dus geen pocketstatus e.d. nodig. Het onderscheid maken tussen een echte pocket met botafbraak en een pseudopocket is moeilijk. Een preventieassistent kan bij twijfel het beste hulp inroepen van zijn praktijkbegeleider; de tandarts of mondhygiënist.
Ook bij pseudopocket moet altijd het paroprotocol voorgesteld worden als behandeloptie, want het het valt onder DPSI B. De preventieassistent mag dus niet zelf beslissen om het paroprotocol niet verder af te wikkelen. Dit is aan de patiënt.
Meten
Bij het meten van de pocketdiepte zijn de volgende zaken van belang:
- De gemodificeerde pengreep
- Afsteuning
- De juiste druk
- Exploratief
Bij de gemodificeerde pengreep blijft vanzelf de ringvinger over en dit is de steunvinger. Bij het meten moet er naar de wortelpunt gewezen worden zodat het instrument parallel staat. Dit moet met de juiste druk gebeuren namelijk 25 gram. Maar hoe weet je of je de juiste geeft? Dat kun je checken door met de juiste druk op een brievenweger te meten. Ook kun je jezelf controleren door met de clickprobe te sonderen . Deze geeft een klikje als de juiste druk is bereikt.
Exploratief sonderen
Verder zal er exploratief moeten worden gesondeerd. Dat betekent dat je onderzoekend door de sulcus of pocket heen gaat. Je gaat echt elk klein stukje van het element af. “Als er dan een hele lokale pocket zit, dan heb je hem te pakken”, illustreerde Seuntjens. Hierbij is vooral belangrijk dat er onder het contactpunt wordt gemeten. Hier ontstaan namelijk de eerste problemen omdat het daar lastig schoonmaken is en omdat het weefsel daar extra kwetsbaar is. Dus voorkom dat je stopt bij de lijnhoek en reik goed onder het contactpunt. Dat betekent dat je de sonde iets schuiner moet inbrengen. Maar niet te schuin anders mis je ook de bodem en roept de patiënt ‘auw’ omdat je ergens anders in belandt. Bovendien klopt dan je meting niet.
Blijven scholen
“Eenmaal de DPSI gemeten, weet dan waar jouw persoonlijke grenzen liggen in de behandeling. Weet wat je kent en kunt en hou je hier ook aan. Streef naar perfectie en wees niet te snel tevreden in wat je kent en kunt”, zei Seuntjens.
Ze gaf tenslotte het belang aan van jezelf blijven scholen, zelfs in de dingen die het meest eenvoudig lijken.
Marion Seuntjes is mondhygiënist, Praktijk voor mondhygiëne, Beuningen.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist voor dental INFO van het verslag van Marion Seuntjes tijdens de Landelijke Dag voor de Preventieassistent.
