Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te controleren of de zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Om dit vast te stellen voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles uit bij zorgaanbieders. De laatste tijd valt de toename in het aantal formele en met name materiële controles bij mondzorgprofessionals op. Vandaar 10 vuistregels die elke mondzorgaanbieder bij iedere controle zou moeten volgen: de 10 geboden.

Formele controle
De formele controles door zorgverzekeraars zien vooral op de rechtmatigheid van de zorg en gaan feitelijk om simpele vragen als: “is de geleverde mondzorg wel verzekerde zorg?”, “was de verzekerde wel bij mij als zorgverzekeraar verzekerd?” en “was de mondzorgprofessional wel bevoegd om de gedeclareerde zorg te leveren?”.

Materiële controle
De materiële controle is de controle waar het feitelijk om draait. Bij materiële controles kijken verzekeraars ondermeer of de geleverde mondzorg doelmatig was. Vooral bij dit deel van de controles zullen verzekeraars ook gegevens vragen die betrekking hebben op de persoonsgegevens van de patiënten.

Verplichting tot geheimhouding vs. verplichting tot medewerking
Het zijn dit soort controles en momenten waarop de mondzorgaanbieder zich er goed bewust van moet zijn dat hij primair een verplichting heeft tot geheimhouding jegens de patiënt en slechts op basis van een wettelijke uitzondering over mag gaan tot het verstrekken van gegevens aan anderen en dan ook nog alleen voor zover dat noodzakelijk is. Omgekeerd geldt dat, als het noodzakelijk is op grond van de Regeling Zorgverzekering, de zorgaanbieder een verplichting heeft om de zorgverzekeraar medewerking te verlenen.

Inschatting of medewerking noodzakelijk is
Hier heeft de wetgever een merkwaardige situatie gecreëerd waarbij enerzijds de zorgaanbieder niet mee mag werken voor zover het opvragen van de gegevens niet noodzakelijk, is en aan de andere kant mee moet werken als dat wel het geval is en het vervolgens aan de zorgaanbieder zélf is om te beoordelen of dit het geval is. Met name dit laatste is vreemd. Want de zorgaanbieder kan natuurlijk helemaal niet goed inschatten of en in hoeverre het verstrekken van deze gegevens noodzakelijk is. Dat moet hij maar weer zien af te leiden aan de hand van de gegevens die hij los kan krijgen van de zorgverzekeraar. Het is daarom van belang dat de zorgaanbieder goed nagaat bij de zorgverzekeraar wat deze onderzoekt, wat deze daarmee wil bereiken en of het verstrekken van de gegevens daarvoor noodzakelijk is. Doet hij dat niet dan loopt hij immers het risico dat hij in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens bijzondere persoonsgegevens, te weten gegevens van zijn patiënten, verstrekt aan de verzekeraar zonder reden.

Dit kan gezien worden als een datalek en kan ook gezien worden als tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Of kort samengevat: dit kan problemen voor de zorgaanbieder opleveren.

De 10 geboden voor mondzorgaanbieders bij formele en materiële controles
Om de zorgaanbieder enigszins te helpen hebben wij 10 vuistregels opgesteld die de zorgaanbieder bij iedere controle zou moeten volgen:

1. Indien u geen contract heeft met deze verzekeraar bent u waarschijnlijk niet verplicht en zelfs niet bevoegd om gegevens aan de verzekeraar te verstrekken. Op grond van artikel 7.3 van de Regeling Zorgverzekering mag u in deze situatie in beginsel alleen gegevens verstrekken aan de verzekerde. Indien deze situatie zich voordoet, bericht dan aan de verzekeraar dat zij bij u aan het verkeerde adres is.
2. Het verstrekken van informatie heeft altijd consequenties. Voordat u tot het verstrekken van informatie overgaat, controleert u of u daartoe bevoegd en/of daartoe verplicht bent.
3. Zolang u niet heeft vastgesteld dat u tot het verstrekken van informatie verplicht bent, doet u dat niet.
4. Vraag altijd naar de grondslag voor het verstrekken van informatie. Vraag daarbij altijd of u tot het verstrekken van informatie verplicht bent en op grond van welke regel dat het geval is.
5. Vraag altijd het controleplan en het controledoel op en bestudeer deze goed.
6. Controleer of de opgevraagde gegevens noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het controledoel en passen binnen het controleplan. Bekijk dit voor ieder opgevraagd document/voor iedere gestelde vraag afzonderlijk.
7. Verstrek in beginsel geen kopieën van stukken, maar bied aan om de betreffende stukken te laten inzien.
8. Vraag bij een detailcontrole (onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden van die verzekeraar) altijd het specifieke controleplan en specifieke controledoel op. De zorgverzekeraar moet over die documenten beschikken en is verplicht ze u te verstrekken. Voor zover deze documenten er niet zijn, gaat u dus niet over tot het verstrekken van stukken.
9. Verifieer bij een enquête of aan de verzekerde wel is bericht dat hij niet tot antwoorden verplicht is. Ga na of de vragen wel duidelijk genoeg geformuleerd zijn en voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Een basiseis bij het opstellen van een vragenlijst aan patiënten is bijvoorbeeld dat de vragen niet sturend zijn en dat de geboden (antwoord)voorbeelden niet voor meerdere uitleg vatbaar. Indien aan voornoemde en andere voorwaarden van een enquête niet is voldaan, kan de zorgverzekeraar uit de enquête geen bindende conclusies trekken.
10. Laat u niet imponeren door dreigementen van de zorgverzekeraar. Indien de als gevolg van de tips 1 tot en met 9 door u als mondzorgprofessional gestelde vragen legitiem zijn en door u zijn onderbouwd, mag een zorgverzekeraar niet overgaan tot het opschorten van betalen, het vaststellen van een vordering of het beëindigen van een contract.

Een contractuele verplichting tot medewerking aan een controle gaat niet boven uw wettelijke verplichting tot geheimhouding op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Indien een dispuut bestaat over de vraag of u wel of niet afdoende informatie heeft verkregen om medewerking te kunnen verlenen aan het onderzoek, stuurt u dan aan op het door de verzekeraar voorleggen van deze vraag aan de rechter. De nota van toelichting bij de Regeling Zorgverzekering gaat er vanuit dat de verzekeraar deze stap zet. Indien de verzekeraar dit weigert, kunt u overwegen zelf een procedure te starten om dit aan te kaarten.

Door:
Karik van Berloo en Daniël Post – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans|Geerts

Kosteloos seminar: Controle zorgverzekeraar en toezichtbezoek IGZ
Aangezien wij in de praktijk zien dat zorgaanbieders worstelen met hun rol tijdens dergelijke controles, organiseren wij op 16 juni a.s. een kosteloos seminar waarin wordt ingegaan op de rechten en plichten bij zowel een formele en materiële controle van een verzekeraar als een toezichtbezoek van IGZ. Daarnaast zal nader ingegaan worden op de bevoegdheden van IGZ. Ook zullen tips & tricks en do’s en don’ts gedeeld worden hoe u het beste kunt omgaan met een controle. Aan deelname zijn geen kosten verbonden, maar het aantal plaatsen is beperkt. Meer informatie en aanmelden.