Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s u tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol bij endodontie en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. Welke dilemma’s kunt u tegenkomen in het denkproces en wat zijn de mogelijkheden bij endodontie?
In de dagelijkse praktijk neemt u als tandarts de hele dag beslissingen. Ook als het gaat om een endodontisch probleem. Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s je tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. De bedoeling van deze voordracht is om te laten zien welke dilemma’s u kunt tegenkomen in het denkproces. Wat zijn de mogelijkheden? Welke argumenten zijn er om tot een juiste keuze te komen?
Verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Machteld Siers.
Een artikel uit 2016 van prof. dr. Isaac van der Waal zegt: “Antibiotica helpen niet bij endodontische pijn”. Maar wat dan wel?
Zuivere indicatie antibiotica
- Profylaxe
- Niet begrensde infiltraat zwelling ter voorkomen verdere spreiding, koorts, algehele malaise.
Endodontische probleem
Voor een standaard endodontisch probleem gebruik je in principe geen antibiotica. Wat zegt de literatuur?
Cochrane studies
In de studies blijkt het lastig wat wel en wat niet te includeren.
Conclusie: Er is niet aangetoond dat antibiotica helpt in het geval van een irreversibele pulpitis. Er is geen bewijs dat het werkt. Er zijn niet genoeg studies uitgevoerd. Ook is het lastig te zeggen dat het niet werkt. Bij een irreversibele pulpitis is er weinig infectie waardoor antibiotica weinig effect heeft. Dus er kan niet gezegd worden dat het niet helpt maar er is ook te weinig informatie die aangeeft dat het wel een positieve bijdrage levert.
Antibiotica en parodontitis apicalis
Er is weinig literatuur/geen bewijs over de werking van antibiotica bij parodontitis apicalis. Er is te weinig bewijs voor een positief resultaat dus is het advies om het niet te gebruiken in dit geval.
Er is geen verschil aangetoond tussen pijnstilling en antibioticagebruik: het is dus beter om geen antibiotica te gebruiken. Antibiotica heeft namelijk veel nadelen, onder andere de resistentie en verandering van de darmflora. Het is dus beter eerst voor pijnstilling te kiezen.
Het is belangrijk de patiënt goed te informeren en gerust te stellen. Vertel de patiënt dat de klachten weer wegtrekken. Patiënten zijn vaak bang dat pijn nooit meer over zal gaan.
Neem bij irreversible pulpitis de oorzaak weg middels een endodontische behandeling. Als de pijn te heftig is, dan kunt u ervoor kiezen om anesthesie te geven en pijnstilling.
Pijnstilling protocol
- Paracetamol – milde pijn
- Paracetamol + NSAID – matige pijn
- Paracetamol + NSAID + mild opiaat (Tramadol) – sterke pijn
De pijnstilling spiegel wordt opgebouwd en moet op peil gehouden worden. Het is dus het beste om voortijdig opnieuw pijnstilling te nemen. Dit fenomeen heet ‘stapelen’. Siers geeft aan dat het gunstig zou zijn als een placebo voorgeschreven kon worden, want het placebo-effect/psychologische effect van antibiotica is groot.
Behandelopties bij herinfectie
- Niet behandelen, alleen pijnstilling.
- Behandelen:
– Revisie van wortelkanaalbehandeling.
– Extractie. Dit is een voorspelbare keuze. Er is 100% succes, maar vervolg behandelingen zijn dat weer niet (bijvoorbeeld een brug of implantaat).
Van invloed op keuze van het beleid
- Wens patiënt/mogelijkheden patiënt.
- Risico opvlamming.
- Risico op opvlamming van parodontitis apicalis is klein.
- Voorspelbaar is relatief.
- Risico algemene gezondheid is niet bekend.
- Technische uitvoerbaarheid van de behandeling.
Bij onbehandelde parodontitis apicalis (radiolucentie) kan een wortelkanaalbehandeling een verbetering geven. 50% van de radiolucenties wordt namelijk groter. Betekent dit dat radiolucenties altijd groter worden? Dat is niet per se het geval. Vaak komt er een evenwicht. Er is veel regeneratie haalbaar in de endodontie.
Risico voor algehele gezondheid
Er is niet veel onderzoek gedaan over endodontische behandelingen bij parodontitis apicalis. Er zal ongetwijfeld een effect zijn, maar het echte risico is onbekend. De oppervlakte van het endodontische probleem is vaak kleiner dan dat van bijvoorbeeld de parodontitis. Bij parodontitis zijn de risico’s bekend, in de endodontie is dit minder helder.
Dutch Endodontic Treatment Index (DETI)
Classificatie voor endontologie wordt gedaan middels de Dutch Endodontic Treatment Index (DETI). Hiermee kunt u inschatten of u zelf behandeling uitvoert of verwijst. De DETI Laat zien hoe gecompliceerd de behandeling zal zijn. Het geeft inzicht in welke problemen u mogelijk tegen kan komen bij de behandeling. Hierop kunt u anticiperen en besluiten om zelf te behandelen of te verwijzen, het maakt de behandeling voorspelbaarder.
- DETI A is meestal relatief eenvoudig.
- DETI B is gemiddeld.
- DETI C is gecompliceerder waardoor meestal lastig.
De revisie score bij ideale uitgangssituatie is 70% succes. De cijfers liggen lager als er met een niet-ideale situatie – zoals bijvoorbeeld een perforatie – gestart wordt.
Endodontische behandeling niet succesvol
Keuzes die gemaakt moeten worden als endodontische behandeling geen succes heeft bewerkstelligd:
- Behandelen of accepteren?
- Revisie of chirurgie?
- Indien kroon aanwezig: kroon wel/niet verwijderen?
Altijd uzelf als tandarts meenemen in de beslissing. De patiënt is te sturen.
Uit onderzoek, waarbij alle disciplines dezelfde casus voorgelegd krijgen en vervolgens tot een behandeloptie besluiten, blijkt dat 80% van de endodontologen kiest voor herendodontische behandeling en dat maar 40% van de kaakchirurgen kiest voor een herendodontische behandeling. Dit percentage neemt toe. Kaakchirurgen zijn altijd eerder geneigd naar chirurgie. Endodontologen kiezen meestal voor revisie. De tandarts zit hier tussenin.
Oorzaken niet slagen van endodontische behandeling
Oorzaken van het niet genezen van parodontitis apicalis is infectie. Hoe de infectie is ontstaan is minder relevant. Het niet slagen van een endodontische behandeling kan het gevolg zijn van:
- Herinfectie
- Persisterende infectie
- Gemist kanaal
- Verticale wortelfractuur
- Insufficiënte kanaalvulling
- Afgebroken instrumenten
- Extra-radiculaire oorzaak
Voor chirurgie heeft u altijd een goede endodontische behandeling nodig. Compenseren met chirurgie is niet mogelijk.
Revisie
Is het kanaal geïnfecteerd en kunt u erbij? Dan is het het beste om voor revisie te gaan. Als u geen toegang kunt krijgen dan is de orthograde benadering – oftewel chirurgie – de keuze.
Een kroon hoeft niet altijd verwijderd te worden voorafgaand aan de endodontische behandeling. Redenen om de kroon te verwijderen voor endodontische behandeling:
- Kroon lekt.
- Als kroon ook vervangen moet worden.
- Als stiftopbouw anders niet verwijderd kan worden.
Als u de kroon niet van tevoren verwijdert, kunt u niet inschatten hoeveel ferrule er nog over is, waardoor het lastig is om in te schatten of het dan goed te restaureren is. Een risico van verwijdering van de stift is de warmteontwikkeling die erbij vrij kan komen. Dit is ongunstig voor het parodontium.
Tegenwoordig worden steeds meer vezelstiften gebruikt waardoor er meer revisies hiervan zijn. Het verwijderen van een vezelstift vergt een andere aanpak dan het verwijderen van een gegoten stift. Bij een vezelstift moet u door de stift heen boren tot u bij het gutta percha bent, deze kunt u meestal niet lostrillen. Deze andere aanpak zorgt er ook voor dat geen risico’s ontstaan zoals perforaties in het element. Voordeel van de vezelstift is dat deze een stuk korter is dan een gegoten stift waardoor de risico’s op perforeren worden verkleind.
Revisie gebeurt in de meeste gevallen maximaal een keer en niet vaak een tweede keer.
Een ideale kanaalvulling
- Sluit goed af.
- Kan zich goed adapteren.
- Is veilig.
Vullen van het kanaal met:
- Gutta percha + sealer (die niet oplosbaar is, vaak epoxy hars of gebaseerd op MTA)
OF
- MTA (is moeilijk verwijderbaar en er is een breder kanaal voor nodig).
Wel of geen stift gebruiken?
Het is nodig om te bepalen hoeveel ferrule er aanwezig is en hoeveel van opstaande wand dentine is. Als bij een premolaar twee of meer wanden weg zijn, dan is een stift mogelijk gunstig. Indien er overal genoeg ferrule aanwezig is, dan is een stift niet per se nodig. Stiften worden sneller gebruikt in premolaren ten opzichte van molaren. Een stift zorgt ook voor weefselverlies. Het is belangrijk dat de stift wordt aangepast aan het kanaal en andersom. Indien er een stift wordt geplaatst, dan kan dit het beste direct volgen na de endodontische behandeling. Als er genoeg ferrule aanwezig is dan is er geen stift nodig.
Bij het preparen voor een stift moet er ten minste 4 mm gutta percha aanwezig blijven in het wortelkanaal, maar bij voorkeur meer. Op de Radboud Universiteit Nijmegen is de regel dat de kroonlengte ook de stiftlengte is.
Keuze
Het is beter om te stellen dat de behandeling effectief vs niet effectief is, in plaats van genezen of niet genezen. Als er lucentie op de foto aanwezig is, maar deze wel is gehalveerd, dan betekent dit dat er een effectieve behandeling is geweest, maar niet per se volledige genezing.
Behandeling effectief vs niet effectief
Effectief: Afwezigheid van symptomen en de radiolucentie verdwijnt.
Twijfel: Geen klachten, maar de radiolucentie blijft.
Niet effectief: Klachten en de radiolucentie nemen toe.
Als de radiolucentie blijft aanhouden dan is de keuze dit te accepteren of verder te behandelen middels chirurgie.
Eerste controle moment na endodontische behandeling na een jaar of na twee jaar plannen?
Voordeel van controle na een jaar in plaats van na twee jaar is dat in veel gevallen de patiënt eerder terugkomt, maar het voordeel van de controle na twee jaar is dat er dan optimale genezing zichtbaar is.
Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN). Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In september 1999 heeft zij het examen tot tandarts-endodontoloog met succes afgelegd. Vanaf die tijd werkt zij als tandarts-docent, verbonden aan de vakgroep Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als PAO. Hiernaast voerde zij sinds 1999 algemene praktijk en een verwijspraktijk voor endo-dontologie. Sinds 2010 werkt zij bij XQ dent Zeist en voert zij daar een verwijspraktijk voor endodontologie.
Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.
