Beeldvorming en vroege antibiotische interventie hebben het leven gered van een 18-jarige man in Kansas. Na extractie van verstandskiezen werd de ‘vergeten ziekte’ het Lemierre-syndroom gediagnosticeerd – een mogelijk levensgevaarlijke trombose van de halsader.
Het syndroom van Lemierre is een vorm van bloedvergiftiging die gewoonlijk wordt veroorzaakt door Fusobacterium necrophorum, wat leidt tot een uitgezaaide infectie met een sterftecijfer van 18%. Het werd eerst beschreven in 1935 maar komt na het ontdekken van de meeste antibioticaklassen tegenwoordig zelden meer voor. Meestal wordt het syndroom veroorzaakt door orofaryngale infecties als tonsillitis en mastoïditis, maar soms ook uit een tandheelkundige infectie na het trekken van tanden zoals in dit geval.
18-jarige met misselijkheid en kaakklachten
Een groep onder leiding van Dr. Aarati Keshary van de University of Kansas School of Medicine beschrijft in Cureus Journal of Medical Science de casus van een 18-jarige man. Na een driedaagse geschiedenis van misselijkheid en braken die begon met pijn en zwelling in zijn linker kaak meldde hij zich bij de artsen. Zijn medische geschiedenis was onopvallend maar zijn verstandskiezen waren 20 dagen eerder verwijderd.
Bloedonderzoek
Naast een rode en gezwollen kaak had de man een snelle hartslag en een lage bloeddruk maar geen koorts. Uit onderzoek bleek dat hij last had van diffuse pijn in de onderbuik en in het linker kwadrant. Bloedtesten wezen uit dat de patiënt leukocytose had van 30,0×103 mg/µl met 35% banden, verhoogd creatinine van 2,64 mg/dl en melkzuurconcentratie van 2,3mEq/l. Het stollingsprofiel vertoonde een international normalised ratio (INR) van 1,5 en een partiële tromboplastinetijd van 39,5 seconden. De rest van het bloedonderzoek was onopvallend.
Opname in het ziekenhuis
Verschillende CT-scans lieten een bilaterale extractie van maxillaire en mandibulaire kiezen, bilaterale cervicale lymfadenopathie, een vergrote milt en een paar kleine knobbels in zijn mesenterium zien. Na het toedienen van intraveneuze antibiotica werd de man opgenomen voor verdere evaluatie.
Situatie verslechtert maar patiënt overleeft
Op de derde dag in het ziekenhuis werd ernstig acuut hypoxisch ademhalingsfalen vastgesteld en werd hij geïntubeerd. De toestand van de patiënt verslechterde snel en hij ontwikkelde een septische shock en falen van meerdere organen. Zijn bloed testte positief voor F. necrophorum en resultaten uit verdere CT(A)-scans, echo en röntgenfoto’s duidden op septische longembolieën. Een vaatchirurg adviseerde om de toestand te behandelen zonder operatie.
Uiteindelijk verbeterde de situatie van de tiener en na twaalf dagen in het ziekenhuis werd hij ontslagen. Tijdens een follow-up bleek uit een CT-scan dat de kaak een periostale reactie had die moest worden behandeld met een antibioticum. Een maand na ontslag waren de pulmonale infiltratie en oppervlakkige interne trombose van de halsader verdwenen en was de osteomyelitis van de linker onderkaak verbeterd.
Vroegtijdige interventie essentieel
Volgens de auteurs is vroegtijdige diagnose en interventie de sleutel tot behandeling van het syndroom van Lemierre. “De aanwezigheid van een odontogene infectie met verergering van pijn en zwelling van de nek zou hoge argwaan moeten wekken om de nodige bloedkweken en beeldvorming te verkrijgen voor een vroege diagnose. […] Gezien het hoge sterftecijfer is snelle beeldvorming cruciaal, en er mag geen vertraging zijn bij de start van de antibioticabehandeling”, schreven ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/11/Vroege-interventie-redt-leven-van-18-jarige-met-syndroom-van-Lemierre-na-extractie-verstandskiezen.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2022-01-31 09:00:012022-01-31 11:33:32Vroege interventie redt leven van 18-jarige met syndroom van Lemierre na extractie verstandskiezen
De patiënt, een vrouw van 35 jaar, verscheen in de praktijk met de vraag of ik wat aan het bovenfront kon doen. Ze had in het verleden orthodontie gehad en daarna was met composiet het resterende probleem behandeld. Er was een draadretainer geplaatst.
Behandelvoorstel
Ik maakte een aantal mondfoto’s en kwam tot het volgende behandelvoorstel:
Mijn plan zou zijn, en dat besprak ik reeds met u, om toch eerst een bezoek te brengen aan onze orthodontist om met hem te bespreken wat en hoe de mogelijkheden liggen om de stand van de tanden eerst wat te verbeteren. Deze is nu niet goed. Ook kan dan in de onderkaak een kleine correctie plaatsvinden. Kosten en behandelduur kan hij met u bespreken.
Voorafgaand aan de orthodontie zullen we eerst de draadspalk en oude vullingen moeten verwijderen. Er komt dan wat ruimte tussen de tanden. Tijdens de orthodontie kunnen dan de tanden goed worden neergezet. Na deze behandeling zullen de resterende ruimtes worden gecorrigeerd met composietvullingen. Ik gaf daarvan een voorbeeld. Ik wil daartoe dan wel eerst middels een digitale scan een mock-up van maken.
Als alternatief kan ik bieden om eerst de draadspalk en oude vullingen te verwijderen en dan zo goed en kwaad als het kan de tanden weer op te bouwen. Ik wil daartoe dan eerst middels een digitale scan een mock-up van maken.
Tot slot is het wellicht verstandig een nieuwe draadspalk aan te brengen. Bleken is een optie en dat kan eventueel na de orthodontie plaatsvinden.
Graag verneem ik van u. Mochten er nog vragen zijn hoor ik dat graag.
Geen orthodontie
De discussie met de patiënt daarna kwam er op neer dat zij absoluut niets meer met orthodontie wilde. Het alternatief werd dus gekozen.
Zij wilde haar gebit ook wat witter hebben en een To Go methode werd gebruikt voor Home bleaching (Opalescense, Ultradent) gedurende 2 weken. De draadretainer werd hiertoe eerst verwijderd evenals het oude composiet.
Zij liep ongeveer twee maanden rond zonder retainer en daarna werd er een scan gemaakt. Met behulp van deze scan werd een DSD gemaakt. Het voordeel was nu dat de tanden hun positie hadden gezocht die stabiel was.
Met composiet werd uiteindelijk deze digitale mock-up direct overgebracht in de mond.
Met flowable werden de outlines met een “eggshell” techniek neergezet en daarna met een composiet opgevuld.
Afwerken: Gladgepolijst met Brownie Polishers (Shofu); de high polish werd bereikt met TWIST DIA polishing wheels (Kuraray).
Matrix: Adapt Sectional Matrix (Hawe Neos)
De situatie direct na behandeling.
Gezien het feit dat de tanden stressless in de kaak stonden en er goede contactpunten waren bereikt, zag ik af van een retainer. Ik heb haar wel gevraagd de positie goed in de gaten de houden.
Na 3 maanden zag ik haar terug voor eindcontrole. Zij had een prachtig gezonde gingva, een stabiele stand: een bevredigende esthetische situatie en dat zonder retainer…
Ik ben achteraf blij dat we deze weg hebben gevolgd.
Na 3 maanden
Voor en Na
Voor behandeling
Na behandeling
Door: A. van den Akker, moderator en cursusleider bij Academia Aesthetica, voor training over o.a. DSD, bleken, esthetic layering, scanning en orthoaligners.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/10/Casus-Bovenfront-esthetiek-zonder-ortho-soms-is-het-eenvoudiger-dan-het-lijkt.....jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-11-15 11:55:512021-11-15 12:25:43Casus: Bovenfront esthetiek zonder ortho, soms is het eenvoudiger dan het lijkt....
Beeldvorming en laboratoriumwerk hielpen bij de diagnose van een centraal reuzencelgranuloom (CGCC) bij een 17-jarige met kaakpijn en zwelling. De zeldzame, goedaardige, agressieve tumor werd onthuld door een computertomografie (CT)-scan en histopathologische resultaten. Na een kaakoperatie herstelde de patiënt volledig, volgens een artikel in het Cureus Journal of Medical Science.
Veel mogelijke oorzaken van zwelling
Een bezoek aan de spoedeisende hulp voor kaakpijn geassocieerd met zwelling is niet ongebruikelijk. Deze symptomen kunnen echter worden veroorzaakt door tal van aandoeningen, waaronder de ziekte van Lyme, trauma, gebitsproblemen, auto-immuunziekte, infectie en tumoren.
Centraal reuzencelgranuloom
Een soort tumor die dergelijke pijn kan veroorzaken is een centraal reuzencelgranuloom, een intraossale laesie gemaakt van cellulair fibreus weefsel. De incidentie ervan is ongeveer 0,0001%, en CGCC is goed voor rond de 7% van de goedaardige tumoren van de onderkaak. Volgens de auteurs moeten beeldvorming en laboratoriumtests worden gebruikt om een juiste diagnose te stellen.
17-jarige met kaakpijn
Een groep pediatrische artsen van het Brooklyn Hospital Center beschrijft het geval van een 17-jarig meisje dat naar de spoedeisende hulp ging na drie dagen van verergerende rechterkaakpijn. Ze schatte haar pijnintensiteit op negen uit tien en beschreef het als een doffe pijn die erger werd tijdens het poetsen of kauwen. Ibuprofen gaf enige verlichting en er werden geen andere symptomen gemeld.
Botachtige zwelling
Drie weken eerder was haar premolaar rechtsonder getrokken. Bij onderzoek van de mondholte bleek er echter een 1 x 1 cm gevoelige verharde botachtige vestibulaire buccale zwelling naast deze plek te zitten. Volgens de auteurs werd ook een niet-fluctuerende roze tandvleesovergroei-laesie van 5 x 5 mm gezien op de eerste premolaarplaats rechtsonder.
Laesie met erosie
Een team voor kaakchirurgie werd geraadpleegd en een CT-scan toonde een laesie in het midden van de rechterkaak van de patiënt met ongeveer 2,2 x 1,7 x 1,7 cm erosie die door de binnenste en buitenste cortex van de onderkaak ging. De locatie van de erosie duidde op een reuzencelgranuloom, en laboratoriumresultaten van een biopsiemonster bevestigden dit.
Herstel zonder complicaties
Het chirurgische team verwijderde de onderste tweede premolaar van de patiënt en verwijderde de laesie met debridement van de onderkaak, gevolgd door een bottransplantaat. Ze kreeg antibiotica en herstelde zonder complicaties. “Vroege diagnose, snelle interventie en volledige verwijdering van CGCG-laesies resulteren in een uitstekende prognose en lage herhalingspercentages”, schreef de groep.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/10/Casus-Beeldvorming-en-labonderzoek-essentieel-bij-diagnose-reuzencelgranuloom-bij-17-jarige.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-11-15 11:40:512021-11-03 09:15:19Casus: Beeldvorming en labonderzoek essentieel bij diagnose reuzencelgranuloom bij 17-jarige
Beeldvorming hielp artsen bij het identificeren en verwijderen van een tol die een 83-jarige vrouw met een orale fixatie had ingeslikt. Het vaststellen van een diagnose en het uitvoeren van de extractie was lastig omdat de vrouw aan het eindstadium van dementie leed. De casus met unieke uitdagingen wordt besproken in Cureus Journal of Medical Science.
Hyperoraliteit
Mensen met frontotemporale lobaire dementie (FTLD) ervaren een achteruitgang in cognitief en sociaal gedrag en ontwikkelen vaak hyperoraliteit. Dit kan leiden tot binge-eten, overmatig kauwen, zuigen of eten, en het eten van andere dingen dan voedsel. In de latere stadia van dementie worden veel FTLD-patiënten non-verbaal waardoor ze niet alleen niet in staat zijn om uit te leggen wat ze hebben ingeslikt of dat er een voorwerp vastzit, maar ook de neiging tot hyperoraliteit een nog groter risico wordt. Ook kunnen ze moeite hebben met slikken.
Gecompliceerd door dementie
Deze factoren moeten volgens de auteurs in overweging worden genomen bij patiënten die veranderingen in eetgewoonten of klachten van de bovenste luchtwegen ervaren. Artsen moeten op basis van grondige beoordelingen van beeldvormingsresultaten een diagnose stellen. Hoewel het vaak mogelijk is om voorwerpen te verwijderen zonder verdoving is sedatie echter vaak geschikter bij mensen met FTLD die moeite hebben om samen te werken of de aanwijzingen op te volgen.
83-jarige vrouw
De casus beschrijft een 83-jarige vrouw met gevorderde FTL-dementie die vanwege toegenomen slaperigheid van thuis naar de spoedeisende hulp werd gebracht. Wegens haar verminderde reactievermogen en algehele malaise werd ze opgenomen voor verdere evaluatie. De patiënt was non-verbaal en haar eetlust was afgenomen. Daarnaast zei de dochter dat haar moeder een hoest had met toegenomen kortademigheid. Ze bleef in een lethargische toestand en reageerde niet op verbale bevelen.
Behandeling met antibiotica
De vitale functies van de patiënt waren normaal. Laboratoriumtests toonden aan haar kaliumspiegel laag was, net als het aantal bloedplaatjes en rode en witte bloedcellen. Een CT-scan toonde geen mogelijke oorzaak, maar speekseltesten lieten een infectie zien met de bacterie Mycoplasma pneunomia, die hoesten en keelpijn veroorzaakt. Het eerste medische team behandelde haar met antibiotica en een geïnhaleerde steroïde en schreef de veranderde mentale toestand toe aan dementie in een laat stadium.
Nieuws medisch team ontdekt object in slokdarm
Drie dagen na de opname nam een nieuw medisch team over en merkte men dat de vrouw luidruchtig ademhaalde. Aangezien dit optreedt bij een belemmerde luchtstroom analyseerde het nieuwe team de eerder verkregen thoraxfoto en CT-scans. De beelden onthulden een groot vreemd ding in de slokdarm van de vrouw dat eerder niet werd beschreven in het rapport door de junior radiologen. Nadat de vrouw een slikonderzoek faalde werden er nieuwe beelden verkregen van de nek en wervelkolom. Hieruit bleek dat een vreemd lichaam van 5,4 x 2,3 x 4,3 cm zich in haar hypofarynx voor de C3-C6-wervels bevond.
Operatie onder narcose
Het object verwijderd onder algehele anesthesie om plotselinge bewegingen te voorkomen die zouden kunnen leiden tot de perforatie van de slokdarm of luchtweg tijdens het extractieproces. Het object bleek een speelgoedtol voor kinderen te zijn. Na de operatie was de patiënt meer wakker en actiever en kreeg ze weer eetlust. Hoewel de mentale status ongewijzigd was werd er opgemerkt dat haar neigingen tot orale fixatie dramatisch toenamen.
Unieke uitdaging
Patiënten met dementie die vreemde voorwerpen inslikken vormen een unieke uitdaging voor clinici, zoals deze casus laat zien. “Verschillende methoden voor het terughalen van objecten lopen sterk uiteen en uiteindelijk moeten de eigenschappen van het opgezogen object, de mate van obstructie en het vermogen van de patiënt om hun luchtwegen te beschermen in overweging worden genomen bij het kiezen van de beste aanpak voor patiënten met dementie”, besluiten de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/02/Casus-Beeldvorming-essentieel-bij-ingeslikte-tol-door-dementiepatiënt.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-10-18 12:40:552021-10-07 09:09:14Casus: Beeldvorming essentieel bij ingeslikte tol door dementiepatiënt
In de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor jeugdigen wordt preventieve en curatieve behandeling van cariës bij kinderen en jongeren besproken. In alle modules wordt aandacht besteed aan de zorg voor het kind, en niet enkel aan de mond. Causale behandeling van cariës krijgt de prioriteit in de richtlijn en zorgverleners krijgen wetenschappelijk onderbouwde handvatten voor de meest effectieve, veilige en patiëntvriendelijke mogelijkheden van cariëspreventie bij kinderen en de curatieve behandeling van kinderen met actieve cariëslaesies in melkelementen en blijvende gebitselementen.
Cariës wordt gezien als een gedragsgerelateerde ziekte waardoor preventie en beslissingen over invasieve en non-invasieve behandeling bij jeugdigen niet los van elkaar gezien kunnen worden. De basis van de mondzorg bij jeugdigen is preventie. Gezond gedrag dient bevestigd en gestimuleerd te worden en risicogedrag geïdentificeerd en aangepast.
Vroegtijdige opsporing van cariëslaesies, inclusief initiële glazuurlaesies, is belangrijk omdat er dan veel tijd is om het risicogedrag te veranderen. Dit kan gedaan worden bij elk periodiek mondonderzoek van een kind.
De casus: actieve cariës op zeer jonge leeftijd
Amir bezocht de tandarts vanaf de leeftijd van 1 jaar en 9 maanden. Zijn jonge alleenstaande moeder van buitenlandse afkomst was net verhuisd, sprak nog geen Nederlands maar kon wel goed in het Engels communiceren. De moeder wilde goed voor haar kindje zorgen en had er alles voor over. Daarom gaf ze borstvoeding zo vaak als hij dat wilde, overdag en ‘s nachts, wat neer kwam op ongeveer 5 keer per dag en twee keer per nacht. De moeder wist niet dat het poetsen van het melkgebit al vanaf de eerste tandjes nodig was en zette niet door wanneer Amir dat niet wilde.
Tijdens het eerste bezoek bij z’n eigen tandarts werd afgebrokkelde glazuur van de voortanden en de eerste melkmolaren geconstateerd, de voortanden waren gevoelig bij poetsen maar vertoonden nog geen symptomen van irreversibele ontsteking. De moeder kreeg van de tandarts advies volgens het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis.
Op basis van recente cariësactiviteit en de aanwezigheid van risicogedrag werd bij Amir het cariësrisico hoog ingeschat.
Vroegtijdige opsporing van risicogedrag is wenselijk, zodat het kind en ouders/ verzorgers kunnen worden geholpen om dit gedrag effectief te veranderen.
Probeer kinderen vóór of vanaf het moment van de doorbraak van de eerste gebitselementen te begeleiden. Spreek een interval voor periodiek mondonderzoek af in samenspraak met de ouders. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te volgen.
Tot het 2e jaar eenmaal daags en vanaf het 2e jaar tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Voor jonge kinderen zijn vijf eet- en drinkmomenten per dag al voldoende. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind. Drinken van melk na het laatste tandenpoetsen, zoals ’s avonds of ’s nachts is extra schadelijk.Motiveer ouders/verzorgers om kinderen vanaf 9 maanden een beker (zonder tuit) te laten gebruiken, in plaats van een zuigfles.
Adviseer het kind te poetsen met een tandpasta met een hogere fluorideconcentratie (kinder-, junior-, tandpasta voor volwassenen tot max. 1.500 ppm F) maar zorg dat er niet teveel wordt ingeslikt en/of en adviseer tijdelijk een verhoging van de poetsfrequentie.
Doorverwijzing naar pedodontoloog
De moeder wilde het gedrag veranderen en poetste haar kind twee keer per dag met peutertandpasta, wat heel moeilijk ging. Ze probeerde ook de borstvoeding te minderen. Bij de eigen tandarts kreeg de moeder geen poetstraining – vanwege niet-coöperatief gedrag van het kind – maar zij kreeg wel een instructie door een preventieassistent. Alleen advies en instructie helpt onvoldoende om vaardigheden van het poetsen te ontwikkelen.
De melktandjes bleven gevoelig. De eigen tandarts kon Amir vanwege moeilijke coöperatie niet behandelen en hij werd doorverwezen naar een pedodontoloog met expertise in motiverende gespreksvoering en minimaal invasieve behandeling van zeer jonge kinderen met actieve cariës en gedragsproblematiek.
KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës
Geef training aan het kind en ouder/verzorgers over hoe de cariëslaesie te poetsen. Maak de cariëslaesie, indien nodig, bereikbaar voor de tandenborstel.
Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen en strategieën voor gedragsverandering benoemen. Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren. Verwijs, indien opvoedingssteun voor de ouders nodig is, naar de Jeugdgezondheidszorg (JGZ, vroeger heette dat consultatiebureau).
Behandeling van cariës: motiveren voor gedragsverandering en niet-restauratieve caviteitsbehandeling
Tijdens de intake bij pedodontoloog bleek dat het was gelukt voor de moeder om borstvoeding in de nacht te vervangen door water. Hierover kreeg de moeder een compliment. Maar overdag kreeg Amir nu vier keer per dag zoete yoghurt in plaats van de melk, ook dagelijks chocolademelk en koekjes. De moeder gaf zoete producten uit onwetendheid en haar wens om het kindje blij te maken.
Tijdens een motiverend gesprek hebben we met de moeder het cariësproces, haar eigen invloed daarop en de obstakels voor de juiste zelfzorg besproken: wat is waardevol en welke toekomst wenste ze voor het gebit van Amir. Slechte coöperatie met het tandenpoetsen, de voorkeur voor zoete producten, de afwezigheid van steun thuis en onzekerheid van de moeder bleken de grootste obstakels te zijn. De moeder was heel gemotiveerd en wilde het gebit zo gezond mogelijk houden, ze voelde zich schuldig dat het al zo ernstig aangetast was. Ze stelde doelen voor zichzelf: doorzetten met het twee keer per dag poetsen – ook al werkte Amir niet mee -, kleine hoeveelheid van tandpasta met 1450 ppm fluoride gebruiken en suikerhoudende producten zo veel mogelijk beperken, in overeenstemming met het Aanvullend Advies Cariëspreventie.
Amir liet zich moeilijk door de tandarts controleren, dat vond plaats op schoot van de moeder in knie-aan-knie positie.
Intraoraal waren er ernstig aangetaste melkelementen zichtbaar. De hoektanden hadden kleine actieve glazuurlaesies, de voortanden en de eerste molaren hadden grote, goed bereikbare, actieve, duidelijk gecaviteerde dentinelaesies.
De tweede melkmolaren waren in doorbraak en nog gezond.
In overleg met de moeder werd als remineraliserend middel zilverdiaminefluoride aangebracht op alle actieve dentinelaesies om het cariësproces te stabiliseren en gevoeligheid te verminderen. Behandeling vond plaats op schoot van de moeder in knie-aan-knie positie. We spraken af zwarte verkleuringen in de toekomst zo nodig te maskeren met minimaal invasieve restauraties.
KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës
Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen voor gedragsverandering benoemen.
Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.
Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: diagnostiek
Visuele inspectie heeft bij periodiek mondonderzoek (PMO) de meeste waarde. De bevindingen daarvan bepalen mede de noodzaak van aanvullende diagnostische methoden. Activiteit van iedere laesie wordt bepaald. Inspecteer schone gebitselementen, onder goede lichtbron, gebruikmakend van een spiegel en een meerfunctiespuit voor natte en droge beoordeling. Bij jonge angstige kinderen kan een gaasje worden gebruikt om te drogen. Bij een wittevleklaesie is het belangrijk vast te stellen en te noteren of deze dof of glanzend, ruw of glad is. Bij dentinelaesie is het van belang de hardheid van het dentine vast te stellen. Dit kan met pocketsonde; met de scherpe punt van de sikkelsonde kan schade worden aangericht.
De bevindingen van de visuele inspectie worden vastgelegd in het patiëntendossier. Dit kan met behulp van een scoringssysteem (ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad). Dit is van belang om het cariësproces goed te kunnen monitoren, als ook voor overdracht aan een andere mondzorgverlener.
Hieronder zijn criteria van laesieactiviteit volgens de ICDAS beschreven. Andere scoringscriteria staan beschreven in de volledige tekst van de richtlijn: diagnostiek.
Actieve glazuurlaesie is wit(gelig), opaak met verlies van glans, voelt ruw aan bij voorzichtige aftasting met een bolvormige sonde. De laesie bevindt zich in een gebied waar de tandplak zich gemakkelijk ophoopt, zoals ingang van de pitten en fissuren en approximaal. Tandplaque is aanwezig op de laesie.
Inactieve glazuurlaesie is wit, bruin of zwart. Glazuur is glimmend en voelt hard en glad aan bij voorzichtige aftasting met een bolvormige sonde. Op de gladde vlakken heeft de laesie zich verwijderd van de tandvleesrand. Geen of weinig tandplaque aanwezig op de laesie.
Actieve dentinelaesie voelt zacht of leerachtig aan bij voorzichtige sondatie.
Inactieve dentinelaesie is glimmend en voelt hard aan bij voorzichtige sondatie.
Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling (NRCT)
Wordt als eerste-keuze behandeling bij gecaviteerde dentine laesies in melkelementen geadviseerd. Het 5-punten NRCT-systeem houdt in:
Bespreking van cariës als beheersbare ziekte
Motiverende gespreksvoering om zelfzorg te verbeteren en bepaling van haalbare zelfzorgdoelen
Evaluatie van de bereikte doelen en bepalen van de nieuwe doelen
Lokale technische ingrepen om cariës proces per element tot stilstand te brengen (beslijpen van onbereikbare laesies en het aanbrengen van remineraliserende middelen, zoals fluoride vernis, 38% SDF, laagje glasionomeercement, eventueel in combinatie met SDF)
Evaluatie en documentatie van cariësactiviteit per element, bijvoorbeeld door beschrijving en het maken van lichtfoto’s, en communicatie daarover met de ouders.
Gewoon Gaaf
Bij hoog risico is de evaluatie interval 1-3 maanden.
Jenga-spel
Je kunt het Jenga-spel als metafoor voor uitleg van cariësproces gebruiken: ‘Je tanden zijn gemaakt van heel veel mineraaltorens. Je kunt de tanden vergelijken met het Jenga-spel. Iedere keer wanneer de bacteriën op de tand suiker krijgen, stelen ze als boefjes je blokjes (mineralen). Als het zo doorgaat, wordt na een tijd de toren zwak (ontkalking) en stort uiteindelijk in. Zo ontstaat er een gaatje. Fluoride kan dit proces helpen vertragen. In sommige situaties zijn de torens zwakker aangelegd; dan ontwikkelt het proces zich nog sneller’. Door gebruik van een verhaaltje kunnen kinderen (en de ouders) het cariësproces beter begrijpen. Daarna kun je meteen vragen: ‘Wat ga je zelf doen om het ‘Jenga-proces’ in je tanden te stoppen?’
Amir werd verwezen naar een preventieassistente voor poetstraining en begeleiding in het bereiken van de afgesproken haalbare doelen van zelfzorg. Onder begeleiding van de preventieassistente oefende de moeder met het poetsen bij het onwillige kind en iedere keer ging het een stukje beter. Deze poetstraining werd verdeeld over twee afspraken met een maand er tussen. Het lukte om zoet te minderen: Amir kreeg twee keer per week iets lekkers met suiker. De moeder leerde de elementen met caviteiten extra dwars op de tandboog te poetsen. Tijdens de derde afspraak nog een maand later vond evaluatie bij de tandarts plaats. De meeste laesies waren hard en glanzend geworden. Het incisale en lingvale deel van de bovenste incisieven was nog twijfelachtig van hardheid. De eerste kleurenfoto’s werden gemaakt. De foto’s hielpen bij het vervolgen van de cariësprogressie en dienden als visueel middel tijdens de bespreking met de ouders.
Augustus 2018, het kind was 2,5 jaar oud: behandelstrategie 5-punts NRCT, beeld na behandeling met SDF
Evaluatieafspraken
Daarna volgden nog vier evaluatieafspraken, steeds om de maand. De poetskwaliteit varieerde vanwege de geringe coöperatie van het kind en de moeder kreeg steeds een poetstraining. Zilverdiaminefluoride werd nogmaals geappliceerd. De volgende twee evaluatieafspraken vonden om de twee maanden plaats. Amir oefende steeds met het liggen in de tandartsstoel. De moeder had nog altijd moeite met het poetsen. De coöperatie van het kind was toen al voldoende om plak te kleuren en de moeder oefende met het poetsen in de stoel.
Moeder aan het oefenen met belangrijkste instrument van cariësbehandeling: de tandenborstel
KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës
Blijf motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering inzetten, tenminste kort bij ieder bezoek zodat de mondhygiëne verbetert. Geef training aan het kind en ouder/verzorgers hoe de cariëslaesie te poetsen. Maak de cariëslaesie, indien nodig, bereikbaar voor de tandenborstel. Daarnaast kunnen de volgende behandelopties (gecombineerd) overwogen worden:
Fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
Applicatie van 38% SDF (41.500 ppm F) op aangetaste vlakken totdat cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
Afdekken van de caviteitsbodem met glasionomeercement.
Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
Gewoon Gaaf:
Bij hoog risico blijft de evaluatie interval 1-3 maanden totdat het risico omlaag gaat.
Ondersteuning met minimaal-invasieve restauraties
De laesies in de eerste melkmolaren zijn arrested geworden, de tweede molaren bleven gezond. De moeder en Amir wilden graag de zwarte kleur maskeren. Amir werkte steeds beter mee, hij accepteerde al een afzuigertje. Als beloning voor de inspanningen, de bereikte resultaten en om poetsen in de caviteiten makkelijker te maken, zijn op de 54, 74 en 84 laagjes licht-uithardende glasionomeercement aangebracht, de zeer afgebroken 64 is gerestaureerd met een Hall kroon.
De incisieven boven bleven twijfelachtig, bij de 52 werd een fistel aangetroffen en afspraak voor extractie gepland. Vanwege slechte prognose werd besloten om alle vier bovenste incisieven te extraheren. Amir werkte tijdens verdoving met de Wand liggend op de stoel en extractie zittend op schoot van de moeder heel goed mee en bleef helemaal rustig. Door lange begeleiding heeft hij voldoende vertrouwen in de tandarts ontwikkeld.
November 2019, het kind is 3,5 jaar oud: doorgegaan met NRCT, laagjes GIC 54, 74, 84; Hall kroon 64
KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës
Te snel overgaan op symptoombestrijding leidt op termijn niet tot de beoogde verbetering van de mondgezondheid en mogelijk leiden tot het negeren van verwaarlozing in algemene zin.
Als met motiveren voor zelfzorg en toepassing van remineraliserende middelen in de caviteiten niet het beoogde behandeldoel wordt behaald, kunnen aanvullende behandelopties overwogen worden. De meest geschikte behandeloptie is afhankelijk van de locatie, bereikbaarheid en diepte van de actieve cariëslaesie, waarbij de principes van minimale invasieve tandheelkunde en minimale belasting van het kind het uitgangspunt zijn. Het gaat om de volgende opties:
Intensivering van NRCT. Kies zeker voor NRCT als het carieuze element bijna gaat wisselen.
Restauratie: conventionele minimaal invasieve restauratie of ART
Hallkroon
Complimenteer het kind en/of de ouders/verzorgers als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders/verzorgers dit gedrag vol te houden.
Gewoon Gaaf
Bij gemiddeld risico is de evaluatie interval 3-6 maanden.
Vervolg
Daarna kwam Amir drie keer om de vier maanden en vervolgens na negen maanden. De situatie bleef stabiel, soms was er een klein beetje plak zichtbaar bij de gingivarandjes, soms wat meer. De plak werd iedere keer gekleurd en de moeder kreeg een korte poetstraining. Amir werkte goed mee. De eerste BW’s zijn gemaakt en daar is alleen een overlap met arrested laesie in de 84 is zichtbaar, verder geen extra ziektebeelden. De restauratie van de 54 is verloren en dentine is hard en glanzend. Daarvoor is geen behandeling nodig. De verkleuring door SDF is met de tijd ook minder geworden.
April 2021, het kind 4 jaar oud: laagje GIC in 54 is verloren, de laesie is arrested. De 74/84 zijn functioneel. Andere laesies zijn arrested.
April 2021. Wanneer het beeld vergeleken wordt met de klinische situatie blijkt geen behandeling noodzakelijk te zijn.
Cariësrisico is op dit moment verlaagd en de termijn voor de nieuwe bitewings wordt geschat over 24 maanden.
KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: diagnostiek
Voer altijd eerst visuele inspectie voordat u een andere detectiemethode, waaronder röntgen, gebruikt.
Inspecteer schone gebitselementen, onder goede lichtbron, gebruikmakend van een spiegel en een meerfunctiespuit voor natte en droge beoordeling. Bij een wittevleklaesie is het belangrijk vast te stellen en te noteren of deze dof of glanzend, ruw of glad is. Bij dentinelaesie is het van belang de hardheid van het dentine vast te stellen. Dit kan met pocketsonde; met de scherpe punt van de sikkelsonde kan schade worden aangericht.
De bevindingen van de visuele inspectie worden vastgelegd in het patiëntendossier. Dit kan met behulp van een scoringssysteem (ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad). Dit is van belang om het cariësproces goed te kunnen monitoren, als ook voor overdracht aan een andere mondzorgverlener.
Op het moment dat de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie, is voor cariësdignostiek de bitewing de geëigende methode.
Bij elk PMO moeten de cariësrisicoschatting en overwegingen waarop de intervaltermijn voor het maken van vervolgbitewings gebaseerd is, opnieuw gemaakt worden. Dit kan aanleiding geven tot een verkorting of een verlenging van de voorgenomen termijn. Indien besloten wordt om de voorgenomen termijn te bekorten dan wel te verlengen, dan dient de oorzaak hiervan geïdentificeerd en in het patiëntendossier vastgelegd te worden.
KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës
Complimenteer het kind en/of de ouders/verzorgers als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders/verzorgers dit gedrag vol te houden.
Gewoon Gaaf
Bij laag risico is de evaluatie interval 6-12 maanden.
Inlevingsvermogen en geduld
Behandeling van een jong kind met zeer uitgebreide cariës en moeilijke coöperatie vraagt om veel aandacht en inlevingsvermogens van de zorgverleners. Door prioriteit te geven aan de causale therapie, door gesprekken te voeren en trainingen te geven, ontwikkelde de moeder de vaardigheden en het zelfvertrouwen om het ziekteproces bij het kind zelf te beheersen. Het kind raakte langzaam vertrouwd in de tandheelkundige omgeving.
Gedragsverandering vindt thuis plaats, in kleine stapjes. Er is veel geduld nodig zowel van de ouders als van de zorgverleners. De mindset en de technieken van motiverende gespreksvoering helpen daarbij en voorkomen dat wij, als zorgverleners, te snel in de reparatiemodus schieten. Als veranderingen te langzaam gaan, kan ondersteuning met beperkte technische middelen, zoals beslijpen van caviteiten en het aanbrengen van remineraliserende middelen, nodig zijn. Als dat niet voldoende is om pijn en ontsteking te voorkomen, is er soms ondersteuning met minimaal invasieve ART-restauraties of Hall kronen noodzakelijk: dat noemen wij noodgrepen.
Blijven ondersteunen
In een periode van ongeveer twee jaar is het cariësproces gestopt. De voorspelling is dat de situatie stabiel blijft omdat gezond gedrag een gewoonte is geworden. Wel is het nodig om te blijven ondersteunen. De grootste investering van tijd en inspanning vond plaats in de eerste jaar, daarna kon de afspraakinterval steeds verlengd worden.
Door de richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen te volgen kunnen kinderen met actieve cariës weinig belastend, kindvriendelijk en duurzaam behandeld worden en behandeling onder narcose is maar zeer zelden geïndiceerd. Deze begeleiding en behandeling kan ook heel goed uitgevoerd worden in een algemene praktijk met affiniteit voor kindertandheelkunde.
Tijdsbalk van alle afspraken van Amir. Bij de eigen tandarts (oranje) duurden de afspraken 10 minuten, wat te kort is om een goed contact met de ouders op te bouwen, het cariësproces en de behandelopties te bespreken, de ouders te motiveren en alle besproken informatie goed te documenteren. De afspraken bij de pedodontoloog (licht groen) waren in begin 30 minuten, vanaf eind 2019 duurden ze 20 minuten. De afspraken bij preventie assistente (licht blauw) duurden 30 minuten.
Door: Lina Jasulaityte. Lina is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft Lina als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit, waar zij meewerkte aan een landelijk project voor cariës preventie voor schoolkinderen in samenwerking met de Litouwse Maatschappij voor Tandheelkunde. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts pedodontoloog aan ACTA. Na een paar jaar werkzaamheden bij ACTA ging zij sinds 2008 werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen: zeer jonge kinderen met veel cariës en moeilijke coöperatie, gehandicapte en medisch gecompromitteerde kinderen en kinderen met psychische problematiek. Het grootste deel van haar werk besteedt Lina aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexo methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt de kennis pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitaire diploma in 1989) Lina heel goed van pas. Om haar pedagogische kennis te verdiepen heeft zij cursussen ‘Coach moeilijk opvoedbare kinderen’ en ‘Coachen voor professionals’ gevolgd. In Cardiff volgde Lina de cursus ‘Motivational Interviewing’ door S. Rollnick. “Geduld, enthousiasme en positieve benadering kan de levens van de kinderen en de ouders positief beïnvloeden. Dat inspireert enorm.”
Toepassing van NRCT in de praktijk – vul anoniem de vragenlijst in
Welke uitdagingen heeft u en welke problemen komen u tegen? Welke positieve effecten merkt u van toepassing van NRCT?
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/06/Behandeling-kind-met-gecaviteerde-cariës-laesies-in-melkgebit-volgens-nieuwe-KIMO-richtlijn-Hoofdafb.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-09-06 12:00:552021-09-01 10:28:47Casus: Behandeling kind met gecaviteerde cariës laesies in melkgebit volgens nieuwe KIMO richtlijn
Een 5 x 3-cm mandibulaire structuur met acht tanden werd gevonden in een ovariële dermoidcyste die werd verwijderd bij een 15-jarig meisje in New York. De zeldzame structuur werd verwijderd door middel van laparoscopie, staat beschreven in een casusrapport in het Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology.
Aangeboren ontwikkelingsafwijkingen
Dermoidcysten zijn aangeboren ontwikkelingsafwijkingen met een meestal onbekende oorzaak. Het zijn goedaardige tumoren die optreden wanneer bijvoorbeeld huid en haar bekneld raken tijdens de ontwikkeling van de foetus. De aanwezigheid van ectodermaal-afgeleid weefsel, inclusief tanden, in een ovariële dermoidcyste komt vaak voor. Het is echter zeldzaam om een volledig gevormde mandibulaire structuur met tanden aan te treffen.
Een 15-jarig meisje
Een 15-jarig meisje bezocht de dokter voor een consultatie van een grote asymptomatische rechter ovariële dermoidcyste. Deze was ontdekt op een echo toen ze een maand eerder naar de eerste hulp ging voor een maagvirus. De echografie onthulde een asymptomatische dermoidcyste met een diameter van 10 x 8 cm met meerdere echogene gebieden die mogelijk overeenkomen met botten of tanden. Er werd een plan gemaakt om een laparoscopische ovariële cystectomie uit te voeren.
Mandibulaire structuur in cyste
Tijdens de operaties werden incisies gemaakt en werd de cyste gevisualiseerd. Toen ze in de cyste sneden ontdekten ze de mandibulaire structuur en acht tanden. Ze probeerden het bot door te snijden en te verwijderen met traditionele gynaecologische technieken, maar ze slaagden hier niet in.
Nieuwe techniek
Ze besloten een nieuwe techniek te gebruiken om de cyste-inhoud uit de buikholte te verwijderen. Hiervoor gebruikten de clinici een arthroscopisch chirurgisch mes om het bot in stukjes te verdelen en te verwijderen. Op deze manier kon de procedure laparoscopisch worden voltooid en hoefde het meisje geen invasieve operatie te ondergaan. Na de succesvolle operatie werd de patiënt die dag uit het ziekenhuis ontslagen. Laboratoriumresultaten toonden aan dat de cyste haar, vet, kraakbeen en tanden bevatte, en dat het histologische voorkomen van de kaakachtige structuur volwassen bot was.
Eerste bekende geval
De auteurs geloven dat dit het eerste gemelde geval is van een cyste met tanden in een mandibulair bot bij een pediatrische patiënt. Ze zeggen dat er slechts vijf gelijksoortige gevallen bij volwassenen bekend zijn. Ook is het het eerste bekende geval waarbij een arthroscopisch chirurgisch mes is gebruikt om botstructuren te verwijderen tijdens een laparoscopische ovariële cystectomie.
Succesvolle voltooiing
“Extracorporale morcellatie van botstructuren in een ovariumteratoom net behulp van een arthroscopisch chirurgisch mes is technisch haalbaar en leidde tot een succesvolle voltooiing”, schreven de auteurs over de casus.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/12/Casus-Ovariumcyste-met-kaak-en-8-tanden-verwijderd-bij-Amerikaanse-tiener.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-09-06 11:50:592021-08-31 10:35:42Casus: Ovariumcyste met kaak en 8 tanden verwijderd bij Amerikaanse tiener
Bacteriële of infectieuze endocarditis (IE), een ontsteking van de binnenste laag van de hartwand, is een zeldzame diagnose die moeilijk vast te stellen is. Traditioneel wordt voorgesteld dat flossen beschermt tegen IE. In een uitzonderlijk geval werd IE echter veroorzaakt door krachtig flossen, zo wordt geschreven in een casusrapport in Cureus.
Vroege diagnose cruciaal
Hoewel de ziekte slechts bij drie-negen op de 100.000 personen voorkomt is een vroege diagnose cruciaal wegens het sterftecijfer van 10-30%. Het meest voorkomende symptoom is het hebben of recentelijk hebben gehad van koorts.
Risicofactoren
Er zijn een aantal inherente risicofactoren die patiënten vatbaar maken voor IE. Tandheelkundige ingrepen die de mitraliskleppen koloniseren met bacteriën van de Streptococcus viridans-groep zijn vaak een trigger voor de ziekte. Tot dusver is het gebruik van flosdraad in verband gebracht met een verminderd risico, wat het unieke karakter van de casus onderstreept.
63-jarige man
Het casusrapport beschrijft een 63-jarige man met langdurige mitralisinsufficiëntie die naar de eerste hulp kwam vanwege aanhoudende koorts gedurende enkele weken. De patiënt ontkende recente tandheelkundige ingrepen of colonoscopie, intraveneus drugsgebruik, alcoholgebruik, hemodialyse of eerdere klepvervanging. Hij verklaarde echter dat hij zijn tanden regelmatig floste, resulterende in bloedend tandvlees.
Bloedkweken
Afgezien daarvan constateerde de behandelaar geen afwijkingen en lagen de laboratoriumwaarden binnen het normale bereik. Drie verschillende bloedkweken verzameld met een tussenpoos van 15 minuten toonden gram-positieve S. gordonii-bacteriën aan. Na een onopvallend transthoracaal echocardiogram onthulde een transesofageaal echocardiogram een kleine vegetatie op het posterieure klepblad van de mitralisklep.
Antibioticabehandeling
Op basis van deze bevinding werd de man behandeld met een dagelijkse dosis van gentamicine en penicilline G aan een continu infuus. Op de derde dag van de ziekenhuisopname werden geen S. gordonii-bacteriën in het bloed meer aangetoond en werd hij ontslagen met twee weken poliklinische gentamicine-infusies en vier weken penicilline-infusies.
Ongebruikelijke etiologie
Dit klinische geval beschrijft een ongebruikelijke etiologie van een zeldzame ziekte. Een eerder casusrapport beschreef een vergelijkbaar geval en antimicrobiële behandeling tegen S. gordonii-IE, hoewel dit het gevolg was van incisie en drainage van een tandabces.
Nooit eerder beschreven
Tot dit casusverslag was er nooit een geval van door flossen geïnduceerde IE van een mitralisklep beschreven. De auteurs raden spoedeisendehulpverleners aan om deze diagnose te overwegen bij patiënten met hogerisicokenmerken en terugkerend koorts zonder aanwijsbare oorzaak.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/06/Floss.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-06-21 15:25:512021-06-21 16:21:24Zeldzaam geval van infectieuze endocarditis door krachtig flossen
Door systematisch documenteren van verrichtingen, is er een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Verslag van de lezing van Edwin Eggink over revascularisatie: casussen en procedure.
Leren van indicaties, het behandelproces en resultaat
Met het aanbreken van het AVG-tijdperk lijkt het administreren en documenteren van de patiëntenbehandeling meer een last dan een lust geworden. Maar door ons handelen netjes vast te leggen, kunnen we leren van de indicaties, het behandelproces en het resultaat op de lange termijn. Revascularisatie is van de huidige behandelmodaliteiten een lastig te doorgronden proces in de endodontologie. Door bij de verwijspraktijk Proclin Rotterdam de verrichtingen systematisch te documenteren, is er een grote bron aan informatie opgebouwd. Op basis hiervan is er inmiddels een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Dat helpt ons om afwijkingen in het verloop van een revascularisatie sneller te onderkennen en maatregelen te nemen, zodat de kans op een positieve uitkomst uiteindelijk voorspelbaar wordt.
Hans Genet was een belangrijke man voor de ontwikkeling van de endodontologie.
Hij stond voor drie hoofdzaken:
Het verbeteren van de kwaliteit van de endodontische behandeling in de algemene praktijk. Dit deed hij door het bedenken van een simpel behandelprotocol wat op de universiteiten onderwezen werd.
Goed (postacademisch) onderwijs.
Toepasbare en goed uitgevoerde klinische studies.
Hans Genet overleed toen Edwin Eggink zijn tandheelkundestudie begon. Hij zorgde ervoor dat de endo ‘van hocuspocus gedoe met rare chemicaliën’ een frisse en efficiënte behandeling werd. Genet was voorstander van practice based research: onderzoek wat we direct in de praktijk kunnen toepassen.
Bij Proclin Rotterdam, waar Eggink werkzaam is, wordt ook aan practice based research gedaan. Zij proberen zo veel mogelijk data te verzamelen van patiënten en dit te gebruiken om hier conclusies aan te verbinden. Bij iedere patiënt wordt in de kaart middels een # en een steekwoord, bijvoorbeeld #autotransplantatie, aangegeven om wat voor behandeling het gaat . Zo kan in het systeem makkelijk gezocht worden en zijn de patiënten wat meer gestructureerd in beeld. Het bestand bestaat nu uit ongeveer 60.000 patiënten.
Eén van de onderwerpen waar zij gegevens over verzamelen is de revascularisatie. Binnen de praktijk komen ze dit op twee manieren tegen:
Na een trauma
Bij autotransplantatie
Casussen trauma en revitalisatie
Een casus over trauma en revitalisatie wordt besproken.
Casus
Een jongen die gevallen is. Er was sprake van een ongecompliceerde kroonfractuur van de 21. De tandarts heeft het afgebroken stukje weer teruggezet en de tijd daarna bleef de 21 erg gevoelig bij koude. De tandarts heeft een afwachtend beleid aangehouden. De koude gevoeligheid nam af, maar werd vervangen door gevoeligheid bij bijten. De patiënt werd verwezen voor een endodontische behandeling van de 21.
Op de solo is een zwarting te zien en een onafgevormde radix van de 21. De diagnose die gesteld werd, was een pijnlijke parodontitis apicalis. De therapie die gekozen werd, was de revascularisatie.
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Na 2 maanden
Na 6 maanden
Na 12 maanden
Na 24 maanden
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
Geen obliteratie ingroei bot, 0 maanden
Geen obliteratie ingroei bot, 36 maanden
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Wat is revascularisatie nu precies?
Er is vaak verwarring over wat revascularisatie nu precies is. Er zijn dan ook meerdere termen die door elkaar gebruikt worden, maar die wel andere betekenissen hebben.
Regeneratie is een procedure om op een biologische manier beschadigde tandstructuren (waaronder dentine en de pulpa) te vervangen
Revascularisatie is het opnieuw laten ontstaan van de bloedvoorziening in (onafgevormde) elementen
Revitalisatie is de ingroei van weefsel wat niet hetzelfde hoeft te zijn als het weefsel wat verloren is gegaan
De European Society of Endodontologie (ESE) heeft in haar ‘position statement’ ervoor gekozen om de term ‘revitalisatie’ te gebruiken en dit te zien als een alternatief voor de apexifikatie van onafgevormde elementen.
Bij het uitvoeren van de revitalisatiebehandeling kunnen verschillende uitkomsten gevonden worden. Zo wordt in 90% van de gevallen apicale genezing gezien. Dit wil zeggen het verdwijnen van een eventuele zwarting aan de apex met bijbehorende klachten. In ongeveer 80% van de gevallen wordt apicale afvorming gezien en bij 75% wordt enige mate van obliteratie gevonden.
Procedure revitalisatie
De procedure van de revitalisatie in stapjes doorgenomen:
– Het element openen zonder anesthesie
Dit omdat je een apicale bloeding wilt creëren en de vasoconstrictie als gevolg van de verdoving niet wenselijk is. Daarnaast wordt het makkelijker om zo de juiste lengte te bepalen en kan rekening gehouden worden met vitaal weefsel wat apicaal nog aanwezig kan zijn.
– Op werklengte spoelen met NaOCl (minder dan 3% oplossing)
Deze concentratie zorgt voor het behoud van stamcellen en heeft voldoende desinfecterende werking om bacteriën aan te pakken.
– Bij een element met symptomen (fistel of pusafvloed) wordt calciumhydroxide (Ca(OH)2) ingesloten
Dit wordt met name ingesloten als de infectie al langer bestaat. Belangrijk is dat de Ca(OH)2 op waterbasis is, omdat siliconenbasis heel lastig uit het kanaal te verwijderen is.
– Tijdelijke afsluiting (voor drie weken) met cavit en glasionomeer
– Opnieuw openen en uitgebreid de Ca(OH)2 wegspoelen met steriele zoutoplossing of EDTA 17%
Kies hiervoor geen NaOCl omdat dit toxischer is voor de eventuele stamcellen die apicaal aanwezig zijn. De laatste spoeling moet altijd met EDTA gebeuren. Dit heeft namelijk de eigenschap om door decalcificatie van het dentine collageen vezels bloot te leggen en groeifactoren te stimuleren, waardoor nieuwe cellen zich tot odontoblast-achtigen kunnen differentiëren.
– Creëren van een apicale bloeding
Hierdoor vult het kanaal zich met een bloedstolsel. Dit dient als matrix voor de ingroei van nieuw weefsel.
– Afsluiten van het element
Dit kan met Biodentine of MTA , maar deze twee willen nog wel eens verkleuring geven. Daarom als alternatief cavit en glasionomeer.
– Controle na 3 maanden
Als het goed is, is nu een start van de apicale genezing zichtbaar. De zwarting moet in ieder geval weg zijn.
– Ieder half jaar opvolgen
Laten slagen revascularisatie
Om de behandeling te laten slagen zijn twee effecten van belang:
Desinfectie van het kanaal.
Demineralisatie van het dentine en daardoor het vrijkomen van eiwitten die stamcellen helpen te differentiëren.
In Amerika wordt in plaats van Ca(OH)2 triple antibiotic paste (TAP) in het wortelkanaal aangebracht. Dit wordt middels een medium en een lentulo naald in het kanaal aangebracht. Het voordeel van Ca(OH)2 is dat het ook zorgt voor demineralisatie, wat TAP niet doet. Daarnaast is Ca(OH)2 veel makkelijker weg te spoelen uit het kanaal. Van de TAP blijft 80% achter in het kanaal aangezien één van de gebruikte antibiotica met het dentine bindt.
Niet alle elementen komen in aanmerking voor revascularisatie.
Een aantal spelregels:
Elementen die dusdanig beschadigd zijn waarbij een stiftopbouw nodig is, zijn ongeschikt.
Hoe groter de apicale diameter, hoe groter de kans op succes.
Hier zijn stamcellen in grotere mate aanwezig.
Hoe langer de infectie bestaat, hoe kleiner de kans op succes.
Het resultaat is het beste in de eerste paar weken na het trauma. Wanneer weken maanden worden, wordt de kans steeds kleiner.
Het kan zijn dat, ondanks een zwarting, apicaal en nog wel vitaal weefsel in het element aanwezig is. Daarnaast bevinden de meeste stamcellen zich in de apicale papilla.
Door Lovelace werd aangetoond dat de stamcellen uit deze papilla zich ook bevinden in het bloedstolsel apicaal wat gecreëerd wordt tijdens revascularisatie. Hij behandelde een aantal kinderen met een apicaal probleem. Hij maakte de elementen intern schoon en behandelde deze vervolgens met TAP. Dit werd in de tweede zitting verwijderd met fysiologisch zout en hij creëerde de apicale bloeding. Vervolgens nam hij samples van het fysiologische zout waarmee gespoeld was, van de bloeding apicaal en hij nam bloed af uit de arm. Hij testte vervolgens of er celmarkers aanwezig waren die kenmerkend waren voor de stamcellen uit de apicale papilla. Hij vond deze in het fysiologische zout, maar nog veel meer in de apicale bloeding. Hiermee toonde hij aan dat de cellen het wortelkanaal in bewegen.
Revascularisatie bij autotransplantaten
Revascularisatie speelt niet alleen bij trauma een rol, maar ook bij het uitvoeren van autotransplantaten. In 1990 werden hier al onderzoeken naar uitgevoerd door Andreasen en hieruit weten we dat deze het beste slagen als de apex 2/3 tot ¾ afgevormd is.
Zo werd er een onderzoek gedaan bij apen waarbij een aantal elementen werden getransplanteerd. Er werd een onderscheid gemaakt tussen niet afgevormde, afgevormde en volwassen elementen. Ze werden allemaal ongeveer 18 minuten buiten de mond bewaard en daarna terug geplaatst. Na acht weken werden de elementen geëxtraheerd. Bij de onafgevormde elementen zagen ze vervolgens zeven tot acht millimeter ingroei van pulpaweefsel. Bij de volwassen elementen zagen ze geen ingroei.
Laureys bedacht toen dat bij afgevormde elementen een deel van de apex weg gehaald kon worden, zodat opnieuw een open apex ontstaat. Uit dit onderzoek bleek dat als de apex groter was dan drie millimeter er al sprake was van weefsel ingroei. Dit bleek in de praktijk toch niet helemaal te kloppen. Veel van deze elementen vertoonden klinisch apicale zwartingen.
Skoglund en Tronstad deden een onderzoek waarbij 65 onafgevormde eenkanalige elementen werden geëxtraheerd en getransplanteerd.
Zij vonden na vier dagen bij het foramen gevasculariseerd weefsel, na tien dagen in het onderste 2/3 deel, na 30 dagen was het hele wortelkanaal gerevasculariseerd en na 180 dagen vonden ze ook ingroei van alveolair bot. Bijzonderheid was dat wanneer de bloedvoorziening na vier dagen hersteld was, het element zich identiek gedroeg als de controle elementen. De apex werd normaal afgevormd alsof er nooit iets gebeurd was.
Obliteratie volledig, 0 maanden
Obliteratie volledig, 6 maanden
Obliteratie volledig, 12 maanden
Obliteratie volledig, 28 maanden
Als het mis gaat
Het gaat ook wel eens mis. Eén van de dingen die mis kan gaan is het optreden van externe ontstekingsresorptie. Daarom is opvolging ook zo belangrijk. Bij het zien van deze resorptie zal direct ingegrepen moet worden middels een endodontische behandeling.
Edwin en zijn collega’s hebben inmiddels een database opgericht met daarin alle gevallen van autotransplantatie. Daarin houden zij bij wat de indicatie was en registreren ze onder andere de obliteratiegraad.
In totaal zitten er nu 145 bovenpremolaren in deze database met een transplantatiedatum van meer dan twee jaar geleden. Dit waren allemaal onafgevormde elementen.
Hiervan hadden zij van 92 gevallen ook een opvolging na twee jaar.
De obliteratie verdeelden zij in meerdere categorieën:
tot 1/3
1/3 tot 2/3
meer dan 2/3
volledig geoblitereerd
In de meeste gevallen zien zij een volledig geoblitereerd element.
In een enkel geval is er zelfs kaakbot in het element gegroeid. Er zit daarbij een parodontaal ligament aan de binnenkant van het element tussen het ingegroeide kaakbot en het dentine. Deze elementen zijn niet ankylotisch en kunnen nog normaal orthodontisch verplaatst worden.
Grafiek: obliteratie premolaren database
Op het moment dat een autotransplantaat niet slaagt, zal er een zwarting apicaal ontstaan. Er wordt dan alsnog geprobeerd apexcificatie te krijgen door revascularisatie. Mocht ook dit niet lukken dan wordt de Ca(OH)2 in het kanaal vervangen voor MTA.
Conclusie: is revascularisatie voorspelbaar?
Ja, als je je houdt aan de juiste spelregels:
Het moet een onafgevormd element zijn
Het element moet restauratief goed te behouden zijn
De procedure moet op de juiste manier gevolgd worden
Er moeten adequate controlemomenten plaats vinden:
– na drie tot zes weken treedt de eerste eerste genezing op
– na drie maanden is meestal de eerste afvorming zichtbaar
– na één jaar
Edwin Eggink rondde in 1994 zijn studie tandheelkunde af om vervolgens in 1997 af te studeren als tandarts-endodontoloog, beide aan het ACTA in Amsterdam. Tot 2009 heeft hij zijn verwijspraktijk voor endodontologie gecombineerd met een algemene praktijk. In maart 2009 startte hij EndoRotterdam, een verwijspraktijk voor endodontologie waar zowel tandarts-endodontologen als tandartsen met een specifieke affiniteit voor de endodontologie werken. Daarnaast ontstond er een nauwe samenwerking met de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam en PRO-Rotterdam, wat heeft geleid tot de oprichting van Proclin Rotterdam. In de loop der jaren verzorgde Edwin diverse lezingen, cursussen en publicaties, gezamenlijk met zijn collega’s Dick Barendregt, Manfred Leunisse en Marcel Linssen, helemaal gewijd aan het autotransplanteren.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Edwin Eggink tijdens het NVvE-congres De endo start.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/01/genezing.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-06-07 15:32:032021-06-07 16:16:14Is genezing na revascularisatie in de endodontie voorspelbaar?
De ‘COVID-19 geschiedenis’ en alle voortdurende ontwikkelingen heeft ervoor gezorgd dat een gepland symposium ‘Deep dive abnormale tandontwikkeling’ van maart 2020 op de langere termijn is verschoven. SCEM wilde de doelgroep van o.a. preventieassistenten toch van relevante beroepsinformatie voorzien en organiseerde begin van het jaar, op donderdag 7 januari 2021 een webinar.
Als gepromoveerd psycholoog met paramedische kennis als praktizerend mondhygiënist mocht ik nader ingaan op de psychische gevolgen van abnormale tandontwikkeling voor het kind en zijn of haar omgeving.
Voor wie is het een probleem en wat is de impact?
Bij een probleembenadering, in dit geval abnormale tandontwikkeling en psychische effecten, rijst de vraag: “Voor wie is het een probleem en wat is de impact?
In eerste instantie is het van belang om zowel de door anderen geobserveerde als de door het kind zelf ervaren gebitssituatie inzichtelijk te maken. De volgende vraag is dan welke reacties dit oproept en hoe dit van invloed kan zijn op het kind en de omgeving. Een kort interactief reflectie-moment volgde, waarbij enkele deelnemers via de chat hun gedachten verwoorden over welke problemen of impact een kind dat een abnormale tandontwikkeling heeft volgens hen zou kunnen ervaren. ‘Een teruggetrokken houding’, ‘stilletjes of verlegen zijn’, ‘verdrietig of licht depressief’, ‘angstig’ en ‘pesten’ passeerden de revue. En op de vraag wat zij dan zouden doen of reageren als een kind met een afwijkende mondsituatie in de praktijk komt, werden ‘vragen naar het kind’, ‘luisteren’ en vooral ‘positief benaderen en complimenteren’ genoemd.
Buiten-gewoon gebit casus
Om een kijkje te geven in een bijzondere ervaring uit de praktijk van tandarts Khee Hian Phoa, deelde hij deze buiten-gewoon gebit casus via een video-boodschap.
Een jongetje met zijn ouders meldde zich bij mij op het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde met de vraag of ik iets aan zijn haaientanden kon doen. Hij was 11 jaar oud en zou binnenkort naar een nieuwe middelbare school gaan en hij kreeg nu toch best wel vaak opmerkingen over zijn tandjes.
Hij bleek Ectodermale Dysplasie te hebben, dat is een syndroom wat in 1:100.000 gevallen voorkomt. Het gaat gepaard met missende gebitselementen en de gebitselementen die er wel zijn hebben ook een conische vorm, er is een kleinere zweet functie, er is vlassig haar, de nagels zijn ook anders en er is vaak een puilend voorhoofd.
We besloten – mede gezien zijn leeftijd – met zo min mogelijk slijpen “normalere” tanden te gaan maken door middel van het aan brengen van composiet vulmateriaal.
Intussen zijn er meerdere mooie minimaal invasieve behandel technieken gekomen.
Op latere leeftijd (vanaf 18 jaar) kan dan eventueel een definitiever plan gemaakt worden met implantaten en veneers.
Dat hij er blij mee was, was erg fijn, maar in een gesprek gaf hij aan, dat hij een ander jongetje geworden was. Op de vraag wat hij daarmee bedoelde zei hij: “Ik ben een beter jongetje geworden.” Dat emotioneerde mij enorm, want daarmee zei hij dat hij vóór de behandeling feitelijk een slechter jongetje was, wat er zeker op zou kunnen duiden, dat hij met zijn haaientandjes behoorlijk gepest was.
Je hoeft geen psycholoog te zijn voor begeleiding
De casuïstiek liet zien dat je als tandarts, mondhygiënist of als preventieassistent bij de begeleiding van kinderen die een abnormale tandontwikkeling hebben, geen psycholoog hoeft te zijn.
Vanuit een persoonlijke ervaring lichtte ik toe waarom ik een ‘mondzorgpsycholoog’ ben geworden:
“Mijn fascinatie voor het gebit begon toen ik als jong meisje op mijn tanden was gevallen. Een voortand ging dood, werd pikzwart en uiteindelijk kreeg ik als puber een kroon. Dankzij de vele pijnlijke behandelingen en de schaamte die ik toen ervoer, weet ik nu hoe belangrijk een mooi en gezond gebit is voor iemands welbevinden.” (https://www.psynip.nl/uw-beroep/werken-als-psycholoog/de-psycholoog-in-de-spotlight/maak-kennis-mondzorgpsycholoog/)
“De mond straalt uit wat je denkt, hoe je je voelt en wie je bent”
Er zijn verschillende soorten psychologen
Een sociaal psycholoog kijkt naar het gedrag van het individu; hoe een mens in de wereld staat; hoe een persoon anderen waarneemt en met hen omgaat, én kijkt ook naar het gedrag in en van groepen.
Een klinisch psycholoog kijkt naar de geestelijke/mentale gezondheid (psychopathologie) van de mens.
Een ontwikkelingspsycholoog kijkt naar de psychologische veranderingen bij toenemende leeftijd; ‘levenslooppsychologie’
Wat te doen bij kinderen met abnormale tandontwikkeling in de praktijk?
Wanneer er kinderen met een abnormale tandontwikkeling in de praktijk komen, dan zijn vaardigheden als ‘bejegening, observeren, luisteren, steunen en motiveren’ de meest belangrijke competenties voor passende zorg en begeleiding.
Maak contact en bouw een vertrouwensrelatie op. Volgens de contacttheorie is meer contact, kennismaking en communicatie tussen mensen of groepen goed voor wederzijds begrip én naarmate men elkaar beter leert kennen vooral ‘negatieve’ houdingen en vooroordelen uitblijven danwel verminderen.
Observeer, luister en stel vragen die nodig zijn om te achterhalen in hoeverre er een echte hulpvraag is:
Wat is het probleem?
Waarom is het een probleem?
voor Wie is het een probleem?
Er zijn verschillende vormen van steunen, en afhankelijk van wat een persoon nodig heeft pas je sociale steun toe:
Emotionele steun: liefde, emotionele zorg, empathie en vertrouwen geven.
Waarderingssteun: informatie verstrekken waarmee iemand zichzelf kan waarderen.
Informatieve steun: informatie verstrekken die persoonlijke of omgevingsproblemen oplost.
Instrumentele steun: helpen met taken, voor iemand zorgen.
Een centraal en veelgebruikt begrip in de gezondheidszorg is ‘motiveren’. Meestal is er zonder motivatie geen hulpvraag, behandelplan, interventie, actie en resultaat. Bovendien is het lastig een antwoord te geven op de vraag hoe je kunt ‘motiveren’. Veelal klinkt het vriendelijk, maar in de praktijk wordt het door de patiënt/cliënt meestal ervaren als ‘overhalen’ of ‘bekeren’. ‘Motiverende gespreksvoering’ wordt dan eerder als aversief beleefd.
Enkele tips
Je eigen levensverhaal bepaalt je kijk op het leven en op het leven van anderen.
Durf te vragen en geef Waardering en Feedback.
Heb een Luisterend oor of bied een arm om de schouder.
Geef Praktische steun en hanteer een Positieve benadering.
Geef Feitelijke informatie, heb Vertrouwen, Geduld en Kalmte.
Pas Sociale vaardigheden toe en ben Bereidheid om te leren.
Leer ‘Lezen’: …kijk en luister naar subtiele aanwijzingen over de huidige stemming en de persoonlijkheid.
Het is de kunst om te relativeren…, een filmtip hiervoor is de film Wonder: August “Auggie” Pullman is een jongen van 9 jaar, die geboren werd met een misvormd gezicht en zijn draai probeert te vinden in een nieuwe school Film-trailer hieronder
Door:
Yvonne Buunk-Werkhoven, gepromoveerd sociaal psycholoog en mondhygiënist, en Khee Hian Phoa, tandarts-MFP (NVGPT), Restauratief tandarts (NVVRT).
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/05/Abnormale-tandontwikkeling-Wat-normaal-is-voor-de-één-is-afwijkend-voor-de-ander.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-06-07 15:30:022021-06-08 10:10:08Abnormale tandontwikkeling: Wat normaal is voor de één, is afwijkend voor de ander
Symmetrie is een van de vele parameters die zorgt voor een mooi en rustig esthetisch beeld. Niet alleen voor het gelaat, maar zeker ook voor het gebit.
In deze casus van tandarts-implantoloog Mike Kesseler is met behulp van een simpele gingivectomie buccaal van de 11 het tandvlees gecorrigeerd.
Er is sprake van een dikke gekeratiniseerde gingiva ( Cairo et al, 2008; Chambrone et al, 2010 ) en brede mucogingivale grens, waardoor op simpele wijze een verbeterde esthetische situatie gecreëerd kan worden. Met behulp van tijdelijke noodkronen kan de uiteindelijke gingiva contour nog nog vorm gegeven worden.
Na twee maanden zijn de definitieve kronen geplaatst met een composietcement om de daadwerkelijke kleur te behouden en is op de dia nog de licht anaemische gingiva te zien.
Door:
Mike Kesseler, tandarts-implantoloog bij Kesseler Lock, kliniek voor Tandheelkunde en Implantologie, Amsterdam.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/03/Casus-Symmetrie-voor-een-mooi-en-rustig-esthetisch-beeld-400-jpg.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-03-29 15:18:522021-03-29 15:57:13Casus: Symmetrie voor een mooi en rustig esthetisch beeld
Bekijk de casus: wat zie je? Lees de uitgebreide uitwerking met foto’s door implantoloog Lotte Pull ter Gunne en parodontoloog en ACTA-hoogleraar Fridus van der Weijden, beiden werkzaam bij Implantologie Utrecht.
Casus
Het betreft bij deze casus een jonge man jaar met meerdere agenesiën. Daarbij missen ook de 12 en 22. Op 19-jarige leeftijd is er bij hem geïmplanteerd waarbij er vooraf een kinbot transplantatie is gedaan om voldoende botvolume te hebben. Hij komt bij ons voor een intake consult vier jaar nadat de implantaten zijn geplaatst. Het beeld in afbeelding 2 van zijn lach maakt begrijpelijk dat hij de grijze verkleuringen bij de twee laterale incisieven niet mooi vindt. Parodontaal is het op orde (afbeelding) maar de verwachting op basis van het klinisch beeld is dat het buccale bot bij de 12 en 22 is verdwenen waardoor het grijze titanium van de implantaten doorschemert.
Afbeelding 1. Wat zien we hier?
Afbeelding 2. In zijn lach zien we een grijze verkleuring boven de twee laterale incisieven
Het röntgenbeeld toont dat de implantaten approximaal tot boven de eerste winding in het bot zitten. Hoewel distaal van de 22 het röntgenbeeld verdacht is op mogelijk botverlies. De gecementeerde kroon op het implantaat van de 12 sluit niet goed aan op het abutment en mogelijk de 22 ook niet als we het distale aspect bekijken (afbeelding 3).
Afbeelding 3. Röntgenbeeld implantaat locatie 12 en 22
Machtiging door zorgverzekeraar
Omdat de twee implantaten in verband met agenesiën tezamen met een implantaat op locatie 41 en 45 door de zorgverzekeraar zijn gemachtigd, wordt een verzoek gedaan om de problemen bij beide implantaten in het esthetische gebied op te lossen. Het verkrijgen van deze machtiging gaat niet zonder slag of stoot. Na eerst de aanvraag te hebben afgewezen gaat de adviserend tandarts uiteindelijk toch akkoord onder de voorwaarde dat wij de garantie geven dat na de door ons voorgestelde behandeling niet alsnog over twee jaar nieuwe implantaten of behandelingen die verband houden met de implantaten worden aangevraagd. Dit soort eisen van een zorgverzekeraar maken het wel ingewikkeld om doelmatige zorg te bieden. Want wil je als behandelaar geen risico lopen, dan zou je op basis van een dergelijke eis geneigd zijn om dan toch maar te kiezen voor opnieuw implanteren. Anderzijds zou dit een langdurig traject zijn en een behoorlijk invasieve ingreep waarbij het maar de vraag is of het esthetisch fraaier gaat worden. In feite beginnen we hier als behandelaar op een zodanige achterstand dat het zoeken is met welke ingreep we hier wel een bevredigende situatie kunnen bereiken. Maar we besluiten om op basis van onze ervaring toch maar een minder invasieve gok te wagen waarbij de behandeling er als volgt heeft uitgezien.
Behandeling
Als eerste werden de kronen van de 12 en 22 verwijderd waarna er coverscrews (0mm hoog) werden geplaatst. De randen van het transgingivale weefsels werden gede-epithelialiseerd waarna de partiële uitneembare prothese werd geplaatst (afbeelding 4).
Afbeelding 4. Na het verwijderen van de kronen 12 en 22 en het plaatsen van een noodprothese
Voor het schoon houden van de weefsels rond de 12 en 22 kreeg meneer een zachte chirurgische tandenborstel mee en een recept CHX-spray. Het doel van deze ingreep was om de transitie openingen van de twee kronen dicht te laten groeien zodat bij een volgende ingreep er voldoende weefsel zou zijn om de wond primair te sluiten. Bij de controle 2 weken later waren de weefsels goed genezen (afbeelding 5).
Afbeelding 5. Twee na het verwijderen van de kronen zijn de transitie openingen van de kroon op de 12 en 22 mooi gesloten
Na een verdere genezingsperiode van 2 weken werd de vervolgbehandeling uitgevoerd met als doel het buccale bot weer op te bouwen. Na opklappen van de weefsels en schoonmaken rond de implantaten, bleek dat de implantaten buccaal inderdaad niet meer met bot bedekt waren. Daarbij bleken er op 4-5mm diepte bij het implantaat 22 cementresten aanwezig te zijn, wat het komvormige defect zou kunnen verklaren.
Afbeelding 6. Het beeld na opklap en het verwijderen van het granulatie weefsel en bindweefsel resten
Het implantaat oppervlak van de beide implantaten werd gereinigd met carbon fiber curettes en de air-polisher met tricalciumfosfaat poeder. Zoals de afbeelding laat zien heeft het implantaat oppervlak dan het aspect alsof deze net uit de verpakking is gekomen (afbeelding 7). Onderzoek van onze collega Anna Louropoulou heeft laten zien dat inderdaad na het gebruik van de air-polisher de biocompatibiliteit van het implantaat hersteld kan worden.
Afbeelding 7. Implantaten na reiniging met carbon fiber instrumenten en de airpolisher
Vervolgens werd het buccale bot opgebouwd met een mengsel van BioOss (xenograft) en MinorOss (allograft donor bot) wat afgedekt werd met een ACE-membraan (slow resorbable membrane). Nadat de weefsels gesloten waren met een 4×0 teflon elastisch (cytoplast) hechtmateriaal en een microfijn 6×0 polypropyleen (Hu-Friedy) hechtmateriaal werd de partiële uitneembare prothese aangepast en ingekort zodat deze geen druk op de zachte weefsels gaf (afbeelding 8).
Afbeelding 8. Klinisch beeld na opklap, botopbouw en aanpassen van de noodprothese
Het weefsel rond de 12 genas zonder verdere bijzonderheden. Rond de 22 duurde het wat langer voordat de wond zich helemaal gesloten had. Nadat de weefsels voldoende genezen waren bleek dat er rond de 12 buccaal meer volume aanwezig was dan rond de 22. Er werd besloten om rond beide implantaten een bindweefselgraft uit te voeren om meer volume te krijgen (afbeelding 9).
Afbeelding 9a. Occlusaal aanzicht na plaatsen bindweefsel transplantaat
Afbeelding 9b. De palatinale donor sites voor de beide bindweefseltransplantaten gesloten met 4×0 Cytoplast hechtzijde
Het is altijd fraai om te zien hoe snel zo’n palatinale donorsite geneest. Afbeelding 10 toont de situatie na twee weken waarop de hechtingen verwijderd worden. De wond is mooi gesloten en er is nog wel een kleine lichte roodheid te zien. De ervaring leert dat die 4 weken na de ingreep volledig is verdwenen en het palatinale weefsel weer mooie roze kleurt.
Afbeelding 10. Genezing palatinale donorsite na 2 weken
Op het moment van het opnieuw vrijleggen van de implantaten en het plaatsen van een healing abutment is al te zien dat er een mooie toename in bot en gingiva volume is vergeleken met de situatie na het verwijderen van de suprastructuren (Afbeelding 11).
Afbeelding 11. Na het plaatsen van de healing abutments
Na het plaatsen van de nieuwe kronen hebben we een mooie eindresultaat behaald waarbij de implantaten niet meer grijs door het tandvlees schemeren en de vorm en kleur van de kronen meer overeenkomen met de natuurlijke elementen (afbeelding 12). De kronen op de 12 en 22 zouden bij nader inzien iets korter mogen ten opzichte van de 11 en 21. Dit is besproken met de patiënt en met de collega verwijzer die de kronen heeft vervaardigd maar er is in overleg besloten dit zo te laten. Ook de kroonranden zijn nog enigszins zichtbaar omdat de stand van de implantaten alleen een gecementeerde oplossing toeliet en de papil tussen de 12 en 11 heeft nog een ‘streepje’. De verwachting was dat in de loop van de tijd de gingiva nog wat coronaal zou kruipen. De situatie 2 jaar later (afbeelding 12) laat zien dat dit inderdaad het geval is. De patiënt kan weer zonder schroom lachen.
Afbeelding 12. Het klinisch beeld bij de nulmeting na het plaatsen van de kronen aan de linkerzijde en het resultaat 2 jaar later
Beschouwing
Volgroeid
Er is een grote variatie in de leeftijd waarin kinderen volgroeid zijn. Daarom kun je de chronologische leeftijd niet als criterium gebruiken. Om er zeker van te zijn dat de groei gestopt is, kan beter op een röntgenfoto bekeken worden in hoeverre de groeischijven (epifysair schijven) in hand en pols zijn gesloten. Bij meisjes begint het dichtgroeien rond het zestiende levensjaar, bij jongens rond het achttiende jaar. De genoemde leeftijden zijn natuurlijk gemiddelden en zoals gezegd is er een behoorlijke variatie. Bij sommige kinderen zijn de groeischijven al eerder dichtgegroeid, bij anderen duurt het juist langer. Maar als ze eenmaal gesloten zijn is de eindlengte bereikt.
Gelaatsgroei
De gelaatsgroei vertoont een vast groeipatroon namelijk naar ventraal en naar caudaal. Een deel van de voorwaartse groei wordt gecompenseerd door resorptie aan de voorkant van de maxilla. De mate waarin dit gebeurt is lastig te voorspellen en is sterk individueel bepaald. Door groei gaan de frontelementen met het ouder worden steiler staan. De transversale groei van de bovenkaak vindt plaats vanuit de midpalatinale sutuur en gaat door voor zowel jongens als meisjes tot ongeveer het 12de levensjaar. De duur van de sagitale en verticale groei is voor jongens en meisje verschillend. Bij meisjes gaat de sagitale groei door tot gemiddeld het 14de en 15de levensjaar terwijl de verticale groei doorgaat tot het 17e en 18e. Daarentegen gaat bij jongens de sagitale groei door tot gemiddeld het 20de en 22de levensjaar terwijl de verticale groei doorgaat tot het 25e. De groei van de processus alveolaris, gemeten van het 4de tot het 21ste levensjaar is gemiddeld 14,6mm variërend van 9,5 tot 21mm. Ongeveer een derde deel van deze groei wordt gecompenseerd door resorptie van de neusbodem. Uit onderzoek blijkt verder dat de craniofaciale groei mogelijk nooit stopt en dat er gemiddeld nog veranderingen van 0,1mm/jaar mogelijk zijn.
Conclusie bovenstaande casus
Op grond van al deze informatie kun je concluderen dat er bij bovengenoemde casus te vroeg is geïmplanteerd waarbij waarschijnlijk door groei en remodeling aan de voorzijde van de maxilla de implantaten hun buccale bot zijn kwijt geraakt. Verder maakt het feit dat mensen gemiddeld met 0,1 mm/jaar door blijven groeien dat zeker op jonge leeftijd ervoor gewaarschuwd moet worden dat implantaten, doordat ze in het schedelbot gefixeerd zitten, achter kunnen blijven in de groei. Er kan daardoor een incisaal niveauverschil ontstaan. Om dat te compenseren zullen er nieuwe restauraties op het implantaat in de toekomst noodzakelijk zijn om de esthetiek zo goed mogelijk te herstellen.
Referenties
Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically by the implant method. Br J Orthod. 1977; 4: 53-64.
Kuijpers MAR, Lange J de, Gool AV van. Gelaatsgroei en implantaten in het bovenfront. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 130-133.
Door:
Lotte Pull ter Gunne: In 2005 behaalde zij haar Master Tandheelkunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Daarna werkte zij als algemeen practicus. In 2013 rondde zij de postdoctorale opleiding Orale Implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan het ACTA af. Momenteel is zij werkzaam bij Implantologie Utrecht.
Fridus van der Weijden: Hij studeerde in 1984 in Utrecht als tandarts af. Zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP volgde in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift met de titel ‘The use of models and indices in plaque and gingivitis trials’. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn Parodontologie en Implantologie praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van het ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan het ACTA.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Casus-implantologie-Wat-zien-we-hier-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-01-07 10:15:032021-01-07 11:50:03Casus implantologie: Wat zien we hier?
Een tiener werd al twee jaar behandeld voor parodontitis toen ze erachter kwamen dat de laesie in de mondholte eigenlijk de kwaadaardige vasculaire tumor epithelioïde hemangioendothelioom (EHE) was. Deze casus met behandeling door een kaakchirurg wordt beschreven in BMC Oral Health.
Zeer zeldzaam in de mond
EHE zijn zeldzame tumoren die 1% van alle vasculaire tumoren uitmaakt. Deze tumor wordt meestal aangetroffen in de lever, longen en botten en is erg zeldzaam in de mond. Omdat de groei meestal langzaam is en de symptomen vergelijkbaar zijn met die van chronische ontstekingen kan het lastig zijn om een diagnose te stellen.
Twee jaar behandeling voor parodontitis
Een groep geleid door Dr. Gintaras Januzis van de afdeling maxillofaciale chirurgie aan de Lithuanian University of Health Sciences in Kaunas beschrijft het geval van een gezonde vrouw met tandvleesproblemen rond haar premolaar rechtsboven. De laesie in de mondholte werd gediagnosticeerd als marginale parodontitis waarna de 18-jarige onder meer root scaling en een wortelkanaalbehandeling onderging. Ze werd na twee jaar doorverwezen naar een kaakchirurg omdat haar toestand niet verbeterde.
Onderzoek door kaakchirurg
De patiënt klaagde alleen over gingivale recessie in het palatale gebied van haar 13e, 14e en 15e tanden rechtsboven. Door recessie van het tandvlees waren de eerste premolaar en hoektand blootgelegd, en het blootgestelde worteloppervlak van de tweede premolaar was bedekt met plaque. Een 3D-computertomografie-scan van haar taak toonde botafbraak in gebied tot de maxillaire sinus.
Diagnose op base van röntgenfoto’s en weefsel
Deze bevindingen waren niet kenmerkend voor kankertumoren. Er werd besloten om de 13e, 14e en 15e tanden samen met het aangetaste zachte weefsel te verwijderen. Op basis van botafbraak dat op röntgenfoto’s te zien was en immunohistochemische kleuring van het verwijderde weefsel werd uiteindelijk de diagnose epithelioïde hemangioendothelioom gesteld.
Allogene bottransplantatie
Een jaar nadat de tumor was verwijderd werd begonnen met de reconstructie met behulp van allogene bottransplantatie. Tijdens de follow-upperiode van 31 maanden vertoonde de tiener geen klinische en radiografische complicaties volgens de auteurs.
Belang van bewustzijn zeldzame tumors
Deze casus is een van de ongeveer 40 gemelde gevallen van EHE in de mond en benadrukt het belang van het bewust zijn van deze ongebruikelijke tumor. Vanwege de late diagnose van EHE verloor de patiënt drie tanden doordat de laesie groter werkt. “Dit alles had kunnen worden voorkomen door tijdig uitgevoerd histomorfologisch onderzoek, wat had kunnen leiden tot een juiste diagnose en adequate behandeling”, schrijven de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/12/Casus-parodontitisklachten-blijken-door-kwaadaardige-tumor-veroorzaakt-te-zijn.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2020-12-16 11:00:212020-12-16 11:37:55Casus: parodontitisklachten blijken door kwaadaardige tumor veroorzaakt te zijn
In verband met de risico’s van aerosolen en het coronavirus is het belangrijk om voor behandelingen aerosolvrije alternatieven te bedenken. Clinici hebben recentelijk een peritonsillair abces bij een positief-geteste man verwijderd met antibiotica en steroïden in plaats van de gebruikelijke procedure.
Bacteriële infectie
Een peritonsillair abces is een bacteriële infectie die vaak ontstaat als een complicatie van tonsillitis of keelontsteking. Normaal gesproken wordt het puszakje leeggezogen maar dit is tijdens de COVID-19 pandemie een risicovolle procedure. Daarom moesten gezondheidswerkers een abces bij een coronapatiënt op een andere manier behandelen, schrijven de auteurs van een casusrapport in BMJ Case Reports.
Peritonsillaire zwelling met rode vlekken
Een 21-jarige man ging naar een ziekenhuis in Australië en werd opgenomen nadat hij vijf dagen last had van een zere keel, koorts, progressieve odynofagie en stemverandering. Tweemaal testen wees uit dat hij besmet was met SARS-CoV-2. Tijdens een oraal onderzoek ontdekten clinici dat de patiënt een peritonsillaire zwelling aan de rechterkant had met rode vlekken eromheen, een afwijking van de huig en een beperkt kaakbereik. De symptomen kwamen overeen met een peritonsillair abces.
Behandeling met antibiotica en steroïden
Een CT-scan bevestigde de diagnose en een behandeling met intraveneuze hoge doses antibiotica en steroïden werd gestart. Op deze manier zouden de zorgmedewerkers niet in gevaar komen. Twee dagen na de ziekenhuisopname testte de man negatief. Ook de behandeling van het abces was succesvol, de man kon vier dagen later weer normaal eten. Weer vier dagen later bevestigde een nieuwe CT-scan dat het abces was verdwenen en werd de antibioticabehandeling gestopt. Het enige nadeel van de medicatieaanpak was dat de patiënt meerdere dagen in het ziekenhuis moest verblijven.
Ook in gebieden met weinig coronagevallen
Dit geval laat het belang zien van het overwegen van andere behandelmethodes tijdens een wereldwijde pandemie zelfs in gebieden met weinig nieuwe gevallen van COVID-19. Toen de patiënt naar het ziekenhuis ging waren er de vijf weken ervoor geen nieuwe gevallen in dat gebied.
“Deze casus zou artsen eraan moeten herinneren om een hoge mate van verdenking te behouden in gebieden met een lage prevalentie van COVID-19, vooral bij het beoordelen van patiënten met symptomen van infectie van de bovenste luchtwegen en het voorkomen van onder andere peritonsillair abces.”, aldus de auteurs van het verslag.
Verslag van de lezing van dr. Domingo Martin, orthodontist, en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over hun manier van werken. Zij bespraken drie casussen waarbij het niet nodig was om orthodontie uit te voeren.
Dr. Domingo Martin
Casus: Patiënt met hypoplasie van de maxilla
In dit geval wordt een patiënt besproken met hypoplasie van de maxilla. Haar neus is relatief groot, de lippen zijn aan de dunne kant en liggen wat terug. Er is weinig ginigva zichtbaar. Dr. Martin haalt aan dat hij veel chirurgie doet, omdat hij de grenzen van zijn orthodontische behandeling kent. Maar niet iedereen wil chirurgie of veranderingen aan het gezicht.
Deze patiënt heeft veel slijtage door een end-to-end beet. Door de skeletale verhoudingen is het niet mogelijk om een goede occlusie te krijgen. Op het moment dat de patiënt kiest voor alleen orthodontische behandeling zal altijd een gecompromiteerd resultaat behaald worden. Ondanks dit lukte het in dit geval een redelijk occlusie te behalen. Echter komt de patiënt vier jaar later terug, omdat de elementen verplaatst zijn. Zij stoort zich met name aan het feit dat de cuspidaten in de onderkaak naar linguaal geïnclineerd zijn. Dr. Martin wijt dit aan de gefixeerde retentie.
Gefixeerde retentie
Er wordt een klein uitstapje gemaakt naar gefixeerde retentie. Domingo geeft aan dat gefixeerde retentie erg gevaarlijk is. Het gebeurt namelijk nog wel eens dat elementen roteren door deze vaste retentie en dat daardoor het element volledig uit het bot wordt gedrukt. Bij dit meisje was een onderincisief ver naar buccaal verplaatst. Het element is orthodontisch ver naar linguaal verplaatst, hierdoor verminderde de recessie en was het mogelijk om het restant van de recessie middels een recessiebedekking te bedekken. Dit moest binnen drie maanden genezen en daarna werd het element weer normaal in de boog geplaatst. Dr. Martin kiest er daarom voor om het eerste jaar gefixeerde retentie te plaatsen. Deze verwijdert hij daarna en vervangt ze voor uitneembare retentie.
Terug naar de oorspronkelijke casus
In dit geval werden de cuspidaten door de CC-bar in de onderkaak naar linguaal gekipt. Met deze patiënt werd besproken dat het nu niet alleen orthodontisch opgelost kan worden, maar dat het ook opgebouwd moet worden.
Door de lichte maxillaire hypoplasie moet om de klasse III te compenseren meer torque zijn in het bovenfront. Op het moment dat Maria Jesus Prevedo tevreden is met de gecrëeerde ruimte, wordt de orthodontische behandeling gestopt en wordt begonnen met de opbouw.
Daarna ondergaat de patiënt wederom splinttherapie. In dit geval een driedelige splint. Het anterieure deel wordt in de nacht gedragen en het posterieure deel overdag. Zelf zijn ze erg tevreden over deze variant van de splint.
Hiermee worden de laatste kleine discrepanties opgelost. De facebow registratie wordt uitgevoerd, de modellen worden in CR in de articulator geplaatst. Er wordt een wax up gemaakt en de anatomie wordt wederom hersteld. Er volgt weer een controle of de beet hetzelfde is als de registratie.
Positieve verandering
De front elementen zijn een goede afspiegeling van hoe functie en esthetiek samen gaan. De laterale incisieven moeten altijd iets korter zijn dan de centrale. Dit omdat ze anders in de weg zitten met protrusie. De ondercuspidaten hebben dan geen ruimte. Belangrijk is ook dat de cuspidaten onder contactpunten hebben en geen contactvlakken. De contactpunten moeten daarnaast licht zijn.
In het geval van deze patiënt zorgde de gecombineerde orthodontische en prosthodontische behandeling voor een positieve verandering voor haar gezicht. De klasse III is minder en de onder en bovenlip bevinden zich in een veel natuurlijkere positie.
Achteraf gezien is dr. Domingo erg blij dat er bij deze patiënt niet is gekozen voor chirurgie.
Casus: patiënt met TMD klachten
Deze patiënt meldde zich met TMD klachten en moeite met het vinden van een goede beet.
Dr Domingo is ervan overtuigd dat TMD en occlusie absoluut iets met elkaar te maken hebben. Hij heeft er ook problemen mee dat wij de occlusieconcepten uit 1920 van Angle nog steeds gebruiken. Hij is van mening dat we de definities van occlusie moeten veranderen.
Zoals uit de literatuur blijk zorgt het brein altijd voor een positie waarop de tanden goed op elkaar passen. Op het moment dat er interferenties aanwezig zijn, compenseert het brein. Daardoor ontstaan andere, vaak grotere kauwbewegingen en bewegingen van de condylus. Hierdoor ontstaan meer risico’s op het ontstaan van TMD. Door het plaatsen van de condylus op de juiste positie, verandert wel de gehele occlusie.
Asymmetrisch
De laatste patiënt is asymmetrisch. Er is in rust geen dental show. De asymmetrie is skeletaal. Er is sprake van een Klasse III van minimaal één premolaar breedte.
Zij is vier jaar orthodontisch behandeld en er is wortelresorptie opgetreden bij de voorgaande orthodontische behandeling. Door de asymmetrie is het nodig zowel de onder- als bovenkaak chirurgisch aan te passen. De elementen zijn door de asymmetrie naar rechts gekipt. De rechter condyl heeft ook wat massa verloren. Er is sprake van een platte fossa en een platte condyl. Hierdoor is het niet mogelijk dat de discus zich bovenop de condylus bevindt. Deze zal zich er waarschijnlijk voor bevinden.
CBCT
De CBCT geeft in dit geval ook informatie over de hoeveelheid bot in de onderkaak bij de incisieven. Het is belangrijk om te weten hoeveel bot er precies is. Is er te weinig bot, dan kunnen deze elementen maar minimaal verplaatst worden.
Voor de chirurgie wordt begonnen met splinttherapie. Dit om de juiste positie van de condylus te behouden. Tijdens de chirurgie is het met name belangrijk dat er geen te zware contacten zijn distaal.
Bij deze patiënt werd een downfracture uitgevoerd, wel asymmetrisch. Het voordeel van deze operatie is dat er nog veel aangepast kan worden, omdat de maxilla nog los zit.
Echter na de operatie krijgt de patiënt weer TMD klachten. Daarom wordt de beugel verwijderd en wordt opnieuw een splint geplaatst. Deze werkt als een distractor. Hierdoor kan de druk van de condyl gehaald worden. De splint trekt de condyl als het ware iets naar beneden. De patiënt is hierdoor van de pijn af en is daar erg blij mee. Echter is er wel een grote open beet ontstaan.
Ze wil niet opnieuw orthodontie of chirurgie ondergaan. Daarom wordt besloten om de open beet te sluiten middels een prothetische opbouw.
Dr. Maria Jesus Provedo
Esthetisch gezien is dit een mooie casus. Alle tanden stonden al op de juiste positie. De esthetiek van het gelaat was al goed. Het enige probleem was de beet die gesloten moest worden.
De stabilisatie gebeurt weer volgens protocol. Er wordt een negatieve coronoplasty gedaan. Dit komt neer op het verwijderen van materiaal van de distale elementen. De fossa’s worden iets verdiept en de knobbels iets afgenomen. Zodra de juiste verticale dimensie is bereikt, wordt wederom een waxup gemaakt.
In dit geval werd gekozen voor onlays op de 7’ens in verband met de grootte slijtage hier. De front elementen werden opgebouwd in composiet.
Casus: Maken van composiet restauraties
Dr. Maria Jesus Provedo
Hierbij wordt met name de nadruk gelegd op de manier van het maken van de composiet restauraties. De casus van Javier wordt als voorbeeld gebruikt. Hij mist met name veel tandmateriaal anterieur. Hierdoor is er weinig lipondersteuning en weinig dental show. Er wordt een diagnostische wax-up gemaakt en de patiënt accepteert de behandeling.
Wax-up
Het model met de wax-up daarop wordt gedupliceerd. Er ontstaat een gipsmodel van de wax-up. In de toekomst willen ze er naar toe dat dit model gescand wordt en er een digitale versie van ontstaat.
Bij de overgang van glazuur naar gingiva wordt wat gips weggehaald. Vervolgens worden er siliconen mallen gemaakt van het model. Hiervoor moeten de gipsmodellen goed droog zijn er en moet voldoende afdrukmassa zijn. Deze modellen met siliconenafdrukmassa worden in een ‘pressurepot’ geplaatst tot ze zijn uitgehard.
Wanneer de mallen hard zijn wordt er per tand aan de incisale rand een in- en uitgang voor het composiet geboord. De buurelementen worden afgedekt met telflon, het te behandelen element wordt geetst en gebond. Daarna wordt het flowable composiet verwarmd. Vervolgens wordt de matrix in de mond geplaatst en wordt de flow in het ene gat aangebracht, net zo lang tot het uit het tweede gat komt. Met een scalpel verwijdert ze de overmaat. De wax-up moet zo perfect mogelijk zijn, omdat het dan makkelijk is om de overmaat te verwijderen. De occlusie wordt gecontroleerd. Het is belangrijk dat de contacten in het front licht zijn en gelijk verdeeld.
Composiet
Het volgende onderdeel is per individue verschillend. Er wordt een deel van de flowable composiet verwijderd en nieuw composiet wordt toegevoegd in verschillende kleuren.
Het composiet wordt vervolgens uitgebreid gepolijst met verschillende siliconen cupjes en als laatste met een geitenharenborstel met vertex Pasta.
De volgorde is afwisselend een element onder en boven, van voor naar achter.
Wanneer er maar weinig composiet toegevoegd hoeft te worden, is het ook een mogelijkheid om de silliconenmal te verwarmen. Vervolgens wordt de mal op de elementen geplaatst met flink wat druk. Dit is ook de manier waarop de posterieure elementen opgebouwd worden.
Bij het maken van de wax-up moet de verticale dimensie bepaald worden. Dit wordt in eerste instantie gedaan door de esthetiek van het gezicht te beoordelen. Er wordt gekeken naar de dental show en de fonetiek wordt beoordeeld. De elementen kunnen verlengd worden of meer naar voren geplaatst, zodat klanken beter uitgesproken worden. Vervolgens wordt in de articulator gekeken naar de eerste contacten. Ze gaan uit van een ideale overbite van drie tot vier millimeter. Als dit niet gehaald kan worden dan moeten de elementen verlengd worden of de OVD moet geopend of gesloten worden. Belangrijk is ook de verhoudingen van de elementen. Als een element niet al te breed is, kan hij ook niet te veel verlengd worden.
Dr. Domingo Martin is een internationale autoriteit op het gebied van gecombineerde orthodontische en tandheelkundige behandelingen.
Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.
In 2006 wordt P. naar onze praktijk verwezen wegens een laesie in de bovenkaak, regio 21, 22, en 23. De laesie van (waarschijnlijk) endodontische origine, een LEO, zo treffend door professor Herbert Schilder benoemd, heeft een vorm op de röntgenopname die afwijkend genoemd mag worden.
De laesie gaat niet uit van de apices van elementen 21 en 22. De apices lijken nog door bot omgeven. Terwijl je zou verwachten dat, indien er sprake is van een endodontische oorzaak, de laesie zeker de wortelpunten van de betreffende elementen zou omvatten. En dat is hier niet zo.
Voorgeschiedenis
P. heeft naar eigen zeggen enige jaren geleden een ongeval gehad waarbij de voortanden betrokken waren. Er is geen incisief geavulseerd geweest, maar enkele elementen hebben wel forse mobiliteit vertoond.
We zien in de overige incisieven kanaalbehandelingen en grote reparaties om de afgebroken delen te restaureren.
Diagnostiek
P heeft nu pijn en er is zwelling ter plekke van de 21 en 22. Element 22 reageert niet op de koudetest maar is verder niet gevoelig. Element 21 is percussiepijnlijk.
Afgaande op de röntgenfoto’s zou verondersteld kunnen worden dat er een fractuur zit in element 21 of 22. Een fractuur halverwege een van de wortels zou tot een laesie met deze vorm kunnen leiden.
Of element 22 is avitaal en er is een lateraal kanaal halverwege de radix waaromheen de laesie zich gevormd heeft.
Of er is een ongevuld en niet gereinigd lateraal kanaal in element 21.
Met de nog zeer gangbare methode: koude, laterale condensatie van gutta percha worden laterale nooit of bijna nooit gevuld en dus ook niet gezien. In het algemeen kunnen we stellen dat zo er al een poging gedaan wordt om kanaalsystemen 3-dimensionaal te reinigen, lateraal koude condensatie van gutta percha absoluut ongeschikt is om kanaalsystemen 3-dimensionaal te obtureren.
Wat te doen?
We bespreken de opties met patiënt en hij volgt onze suggestie om toch eerst maar element 21 te herbehandelen. Niet dat er met die kanaalbehandeling veel mis is, zeker naar huidige, Nederlandse normen, maar het is wel het enige element wat pijnlijk is, in dit geval bij percussie. Wij zijn fan van professor Schilder, ik noemde en eerde hem in eerdere artikelen, en hij propageerde reinigen en vullen van het hele kanaal inclusief laterale kanalen etc. Ongeacht of een element nu vitaal of avitaal is bij aanvang van de behandeling.
Onze visie is hier dat de 21 fractioneel te kort gevuld is, er dus lege ruimte is in het kanaal – aangezien alles wat we doen in de tandheelkunde lekt – en er dus risico is voor een bacteriële invasie. Het is daarom verstandig om het zekere voor het onzekere te nemen.
Resultaat herbehandeling 21
Opnames 3 en 3b zijn de eindfoto’s van de herbehandeling 21. Enig surplus vulmateriaal baart ons op geen enkele wijze zorgen en is een normaal verschijnsel bij het doen van de Schilder techniek. We nemen waar dat het element nu over zijn hele lengte is gevuld.
We maken een afspraak over 3 maanden en maken controlefoto 4. De situatie is aanzienlijk verbeterd, we zien de laesie fors verkleind ten opzichte van het begin.
Vier jaar later
We springen van 2006 naar 2010. Bij de afspraak voor de 6-maandelijkse controle in 2006 laat patiënt verstek gaan en we zien hem ook pas weer terug in 2010. Nu met een fistel ter hoogte van de apex 22. Deze diagnose is een stuk eenvoudiger en na openen van het element treffen we dan ook een necrotische kanaalinhoud aan.
De kanaalbehandeling verloopt zonder noemenswaardige problemen. Avitale, niet eerder behandelde elementen zijn over het algemeen veel eenvoudiger te behandelen en hebben op de lange duur een betere prognose dan kanaalbehandelingen die gedaan werden in elementen met een vitale pulpa. De reden daarvoor is dat vitaal pulpaweefsel vooral richting terminus heel veel collageen bevat. Collageen is het bestanddeel van het pulpaweefsel dat zich heel makkelijk richting terminus kan laten samendrukken en daar een blokkade vormt voor opvolgende instrumenten en voor de uiteindelijke kanaalvulling.
In avitaal weefsel is het collageen uit elkaar gevallen, verliest het samenhang, en laat zich het zich veel makkelijker uitspoelen.
Op basis van de beginfoto uit 2010 durven we de stelling wel aan dat er een lateraal kanaal in het spel moet zijn. het zwaartepunt van de laesie zit duidelijk niet bij de apex van de 22, maar halverwege de radix. Op de eindfoto’s uit 2018 zien we er aanwijzingen voor. Maar soms zijn laterale kanalen zo smal dat het beetje sealer en gutta dat erin zit niet te zien is op röntgenfoto’s.
Een goede gewoonte is om de gutta percha stift in het kanaal te passen en er een opname van te maken (opname 8), voordat we overgaan tot de verticale warme compactie ervan.
Na de obturatie en het maken van de eindfoto’s (opname 8, 9, en 10) maken we een afspraak met de patiënt voor over 3 maanden. Op de dag van de afspraak kijken we al halsrijkend uit naar zijn komst maar helaas, hij laat opnieuw verstek gaan en reageert ook niet op onze telefonische oproepen en mailtjes. Helaas, maar, geen bericht is goed bericht?
Acht jaar later
Pas in 2018 zien we hem retour. Opnieuw wordt P. ingestuurd door de eigen tandarts, nu vanwege pijn bij bijten op element 21. Op de opnames zien we nu volledige botingroei.
Dus succesvol waren we wel met de kanaalbehandelingen. De afgelopen 8 jaar heeft P. geen pijn meer gehad, tot 2 weken geleden. Er lijkt iets aan de hand met de apex 21. Die apex lijkt iets korter of in ieder geval iets anders dan op de foto’s uit 2006 en 2010. Zou herinfectie een rol hebben kunnen spelen? Ondenkbaar is dat niet. Composiet vullingen lekken vanaf dag 1 en gutta percha kan niet zo goed weerstand bieden tegen lekkage. De foto genomen door de microscoop van het palatinale aspect van element 21 doet vermoeden dat er zeker sprake moet zijn van lekkage.
We gaan over tot herbehandeling van element 21. En waar we in 2006 nog een apicale opening aantroffen van ISO 40, loopt nu een vijl ISO 90 net vast bij de elektronisch bepaalde terminus.
De laatste paar millimeter van de 21 zijn geresorbeerd.
De vorm van het kanaal noodzaakt tot het overwegen van een alternatieve vulmethode.
MTA
Obtureren met gutta percha stelt redelijk strenge eisen aan die vorm. In dit geval rijst er grote twijfel of we met een diameter ISO 90 bij de terminus wel voldoende ‘shape’ hebben kunnen geven aan het kanaal. Ik ben terughoudend met het introduceren van nog grotere maten K-vijl in de laatste paar millimeter van de apex. Een trechter (funnel, een term van Schilder ) bouwen met een K vijl 100 ½ millimeter korter en een K vijl 110 1 millimeter korter enz., om te bewerkstelligen dat we een continu toenemende diameter hebben bij iedere opvolgende afstand van de terminus, is een hachelijke zaak. Ook al gebruiken we NitiFlex vijlen.
We besluiten om hier MTA (Mineral Trioxy Aggregate) te gebruiken. De moeilijkheden om het lastig te verwerken materiaal aan te brengen zijn te overzien. Het element is niet al te lang, in ieder geval 2 millimeter korter dan in 2006, 20,5 in plaats van 22,5 millimeter en door de microscoop kunnen we de uitgang zien. Het enige nadeel van MTA is dat er geen laterale anatomie mee gevuld wordt.
Na het aanbrengen van de MTA in de apicale paar millimeter van het kanaal is het handig om even een downpackfoto te maken. MTA stijft vrij snel op als het overtollige vocht eruit gehaald wordt met een paperpoint, maar even roeren met de EndoActivator met een druppeltje anesthesievloeistof doet MTA weer vloeien, het is tenslotte het actieve deel van Portlandcement, beton; en beton vloeit ook met behulp van een trilnaald.
Is de downpack niet helemaal goed, dan is dat op die manier eenvoudig te corrigeren.
Aanbrengen van MTA gaat het handigste met behulp van een MTA blok. Daarin zijn kleine gladde groefjes gemaakt waarin een handige assistente een weinig MTA van de juiste consistentie kan smeren. Dat staafje vochtige MTA blijft dan hangen aan een plugger, meestal de dunste Machtou-plugger, en voorzichtig in het kanaal gebracht worden. Daarna voorzichtig en zachtjes aanschuiven. Het streepje op de Machtou-plugger geeft aan dat we 2 millimeter van de terminus zitten, dat geeft enige zekerheid dat MTA op de juiste plaats zit.
Na opnieuw aanbrengen van de palatinale afsluiting maken we de laatste opname.
Afspraak drie maanden
En opnieuw maken we een afspraak met P. voor een controle over 3 maanden. En zowaar, hij verschijnt. De controlefoto laat geen bijzonderheden zien. P. weet te melden dat er enkele dagen een wat oncomfortabel gevoel bij bijten is geweest maar dat er nu geen klachten meer zijn.
Eind goed, al goed? We gaan het hopelijk zien als P. op de laatste afspraak verschijnt over 12 maanden. Spannend!
Door: H.J. van Mill. Rik van Mill is getrained door dr Clifford J. Ruddle uit Santa Barbara, California. Hij geeft cursus endodontie aan algemeen practici. Zie www.hjvanmill.nl voor meer informatie over de cursus.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/03/Hoofdafbeelding-casus-Rik-van-Mill.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2020-05-18 11:30:552020-05-18 12:13:11Casus endodontie: Een lang verhaal van een vreemde laesie
Verslag van de lezing van dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over haar manier van werken. Zij werkt samen met orthodontist dr. Domingo Martin. In haar lezing bespreekt zij twee casussen waarbij het niet nodig was om orthodontie uit te voeren.
Casus 1: Carlos
De casus wordt als volgt benaderd:
Er worden allereerst foto’s (extra-oraal en intra-oraal) gemaakt en deze worden beoordeeld. Bij Carlos is sprake van een geroteerde en geïnclineerde positie van het hoofd. Zijn lach is deficiënt en er is erg veel slijtage zichtbaar. Ook in de rustpositie is er gebrek aan zichtbaar tandmateriaal. Daarnaast is het duidelijk dat de slijtage aan de ene kant uitgebreider is dan aan de andere kant.
Er is verder gebrek aan ondersteuning van de bovenlip, waardoor Carlos er vervroegd verouderd uitziet. Door de slijtage is er veel verloren van de verticale dimensie. Er is sprake van een verlaagde beethoogte en daardoor erg dunne lippen. Bij lachen zijn er bijna geen elementen zichtbaar. Het is duidelijk dat er veel volume aan tandmateriaal verloren is.
Eerst goede verticale dimensie creëren
Op het moment dat de elementen in deze positie opgebouwd worden, zal er altijd sprake zijn van een instabiele condylus positie. Daarnaast is de positie waarin Carlos kauwt ook niet ideaal. Er is een verschil aanwezig tussen de MO en CR. Daardoor is het lastig om te bepalen waar je moet beginnen. Daarom is het van belang om eerst een goede verticale dimensie te creëren en te stabiliseren.
Vervolgens kan er gekozen worden voor het opbouwen van de slijtage middels composiet of middels kroon en brugwerk.
Op het moment dat er veel tandmateriaal verloren is gegaan, wordt composiet een steeds onzekerdere keuze. Echter is Carlos nog jong (rond de 40) en door de grote mate van slijtage is er al veel glazuur verloren gegaan. Indien er gekozen zou worden voor indirecte restauraties zou er nog meer glazuur weg gehaald moeten worden, waardoor de prognose van de restauraties minder wordt. Daarom is bij Carlos gekozen voor composiet, met in het achterhoofd dat het altijd nog mogelijk is om voor kronen te gaan.
Wax-up
Belangrijk is weer om eerst te denken aan de functie. Alle 28 aanwezige elementen zullen opgebouwd moeten worden. Stap 1 is terug te gaan naar de juiste condylus positie. De positie waarin de musculatuur zo ontspannen mogelijk is.
Uit de modellen van Carlos die middels een facebow registratie in de articulator gezet zijn, blijkt dat er bij protrusie sprake is van posterieure interferenties, net als bij het articuleren naar links en rechts. Vervolgens wordt een wax-up gemaakt om te beoordelen wat er ongeveer nodig is qua restauraties. Middels de wax-up moet de originele vorm van de elementen terug gebracht worden met daarbij de functie in het achterhoofd. Dr. Provedo maakt altijd zelf de wax up. Bij een casus zoals die van Carlos gaat het herstellen van de functie en esthetiek hand in hand. Door de opbouw zal het hele gezicht van de patiënt veranderen. Er wordt verticale dimensie toegevoegd en daardoor ook extra lipsupport. Door de veranderde vorm van de elementen, verandert de positie van de lippen. Dr. Provedo haalt aan dat veel patiënten die botox gebruiken, beter af zouden zijn als ze de elementen op de juiste plek zouden zetten.
Splint- en fysiotherapie
Bij Carlos is gestart met splint- en fysiotherapie. De splint wordt in dit geval gemaakt op de positie van de opgebouwde elementen. Dit omdat patiënten vaak klagen dat ze vinden dat de elementen te lang zijn, omdat ze gewend zijn aan de korte elementen die ze nu hebben. Tijdens het dragen van de splint wennen ze nu al aan de veranderde verhoudingen van de elementen. Door de splint verandert de positie van de onderkaak.
De modellen worden altijd middels een facebow registratie in de articulator geplaatst. Het is belangrijk om de werkelijke verticale dimensie te weten met de daarbij behorende parameters. De inclinatie van de maxilla is belangrijk. Hierop wordt de positie van de onderkaak aangepast. De registratie is altijd in CR.
Beetbepaling
Om de functie goed terug te brengen is het belangrijk dat de oorspronkelijke anatomie terug gebracht wordt. Om er zeker van te zijn dat de registratie in de articulator gelijk is als de situatie in de mond wordt er nog een extra beetbepaling gedaan om dit te controleren. Op het moment dat blijkt dat er een verschil is, zal de facebow registratie opnieuw gedaan moeten worden.
Opbouwen
Bij het opbouwen begint dr. Provedo met het front en verplaatst zo naar de posterieure elementen. Hierbij is het palatinale vlak van de bovenincisieven erg belangrijk. Deze zijn erg belangrijk voor de functie. Omdat we zo min mogelijk glazuur weg willen halen, gebruikt dr. Provedo zandstralen. De buurelementen worden bedekt met teflon en een palatinale mal wordt gebruikt . Op het moment dat de lengte hersteld is, gebruiken ze een doorzichtige mal om een exacte kopie van de wax up over te brengen. Het verwijderen van de overmaat gebeurt vervolgens middels een scalpel. Zo is het mogelijk om dit zo precies mogelijk te doen. De occlusie is erg belangrijk. De volgende dag komt de patiënt terug voor de eventuele fine tuning. Het polijsten van de composieten is een erg belangrijk onderdeel van de behandeling, omdat hiermee voorkomen wordt dat er porositeiten zijn. Daardoor wordt de levensduur van de composieten vergroot.
Bij Carlos wordt ook een status na tien jaar getoond. De composieten zijn allemaal nog intact, er is inmiddels wel een noodzaak om de gehele opbouw opnieuw te polijsten. Na behandeling gebruiken de patiënten geen splint meer. Door de juiste en stabiele positie van de condyli zijn de spieren ontspannen en is dit niet nodig. De patiënt hebben wel voor de behandeling de splint dag en nacht gedragen. Zij doen hem zelfs niet uit voor eten.
Casus 2: Pedro
De volgende casus gaat over Pedro. Bij Pedro wordt ook een opbouw gedaan alleen wordt hierbij voor een ander materiaal gekozen.
De foto’s worden wederom gemaakt en geanalyseerd. Pedro’s hoofd staat geroteerd en geïnclineerd. Zijn ene schouder staat hoger dan de andere. Pedro’s hulpvraag is het esthetisch verfraaien van zijn tanden. Hij stoort zich met name aan de diastemen die aanwezig zijn. Zijn wens is puur dentaal.
Daarnaast heeft hij al meerdere fysiotherapeuten bezocht in verband met klachten aan zijn nek en schouders, maar is het nog niet gelukt om lange termijn resultaten te behalen. Bij Pedro hebben ze een foto van zijn hoofd gespiegeld in de mediaanlijn. Dit is een mooie manier om voor de patiënt de asymmetrie duidelijk te maken.
Er blijkt uit de analyse dat zijn nek wervel geroteerd is en zijn hoofd de andere kant op geinclineerd. Ook staat zijn hoofd naar voren ten opzichte van het sternum. Zijn profiel is recht.
Er is slijtage aanwezig op de onderincisieven en het slijtage patroon is voornamelijk naar links. Het lijkt erop dat hij met functie meer naar links beweegt. Het brein is ingesteld om interferenties te vermijden. Hierdoor ontstaat waarschijnlijk dit slijtage patroon. Aan de linkerkant is de beet ook dieper dan rechts. Door de slijtage is er een gebrek aan anterieure geleiding. Daarnaast is er geen cuspdiaat geleiding door een wat vlakke anatomie van de cuspidaten. De slijtage is eigenlijk beperkt tot het bovenfront.
CBCT
Ook is op de CBCT een verschil zichtbaar tussen de vertebra C1 en C2. Hierdoor vindt vaak een compressie plaats in de ligamenten en dit kan gerelateerd zijn aan hoofdpijn. Door het veranderen van zijn postuur kan de hoofdpijn vaak verminderd worden.
Ook de C3 en C4 vertebra zijn geroteerd. Dit is de reden dat er ook osteopaten en fysiotherapeuten in het team zitten. Er is een afwijking zichtbaar in het neustussenschot, wat kan zorgen voor een mindere goede neusademhaling.
De linker condylus is naar lateraal verplaatst en er is een verschil tussen CO en CR. Om de juiste occlusie te vinden moet zijn onderkaak naar links schuiven. Hierdoor ontstaat een grotere ruimte tussen de condylus en de kom.
In Pedro’s geval is de splint wederom van groot belang. De hersenen vermijden interferenties tijdens het kauwen en veranderen hierdoor de stand wat ten kosten gaat van de juiste positie van de condylus.
Wax-up
Voor het starten van de behandeling wordt wederom een wax-up gemaakt. Deze wordt gebruikt om de patiënt uit te leggen dat het noodzakelijk is om de proporties van de elementen te veranderen en dat het ook noodzakelijk is de posterieure elementen te behandelen. Bij het maken van de mock-up zien de patiënten ook wat voor veranderingen er in het gelaat op zullen treden.
Als de patiënt kiest voor behandeling is de eerste stap wederom de splint en de fysiotherapie.
In het geval van Pedro is het nodig om de onderincisieven tijdelijk op te bouwen om contact te krijgen met de splint.
Het is lastig om exact te bepalen of de CR bereikt is. Het is mogelijk om wat composiet aan te brengen op de contact punt en dan dicht te laten bijten. Zo is het makkelijker om te bepalen of CR bereikt is. Echter ze weten het nooit zeker. Tekenen die erop wijzen dat CR bereikt is zijn: ontspannen spieren, pijn vermindering en makkelijke manipulatie van de onderkaak. Eventueel kan een extra CBCT gemaakt worden om te controleren of de condylus goed staat. Dit wordt echter alleen gedaan voor onderwijs doeleinden.
Facebow
De facebow registratie wordt uitgevoerd. De verticale dimensie wordt gemeten met de splint en de occlusie zonder splint wordt bepaald. De relatie bepaling wordt naar de tandtechnieker gestuurd en er wordt gecontroleerd of de registratie gelijk is aan de positie in de mond.
Bij het eerste contact is de verticale dimensie in dit geval 18 mm. Terwijl we naar 17 mm toe willen. Daarom worden de posterieure elementen minimaal ingeslepen.
Alle preparaties worden onder microscoop gemaakt. De tijdelijke restauraties worden gemaakt middels de waxup. De kleur wordt bepaald en dan gaat alles naar het lab. In dit geval was het ook nodig om palatinaal op te bouwen omdat de patiënt palatinaal massa miste. Alle kronen zijn lihtiumdisilicaat en worden gecementeerd onder rubberdam. Bij het cementeren onder rubberdam wordt een model van de tegenoverliggende kaak gebruikt om voldoende kracht uit te oefenen.
Belangrijk is dan ongeacht het materiaal het protocol altijd hetzelfde is. De posterieure elementen krijgen net zoveel aandacht als de anterieure elementen. Want functie en esthetiek gaan altijd hand in hand.
Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.
Als tandarts, mondhygiënist of orthodontist krijgt u heel wat patiënten in uw behandelstoel. Vaak voor een routinebehandeling, maar soms is er meer aan de hand. dental INFO is benieuwd naar uw bijzondere casussen. Deel ze met ons en uw collega’s!
Wat moet u doen?
Mail uw casus naar info@dentalinfo.nl. Vertel wat het probleem was, wat u heeft gedaan en wat het resultaat was. Graag vergezeld van foto’s. Vergeet niet uw naam te vermelden. Uw casus wordt geplaatst op onze website.
Een nieuwe patiënte met uitgebreid gerestaureerde dentitie meldt zich in de praktijk. Bij intra-oraal onderzoek blijkt er secundaire cariës aanwezig ter plaatse van de 16 en 17 (fig. 1). Tevens zijn er cracks zichtbaar in beide elementen. De extensie van restauraties over de knobbels heeft doen besluiten om indirect te werk te gaan waarbij de restauraties vervaardigd zullen worden in Celtra® Duo, het Zirkoon-versterkte Lithium Silicaat van Dentsply Sirona.
fig. 1
Behandeling
Het eerste kwadrant wordt geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) om beter zicht te kunnen hebben, meer comfort te bieden aan de patiënt en om te voorkomen dat de patiënt onnodig in aanraking komt met potentieel schadelijke stoffen (fig. 2). Als eerste wordt het oude amalgaam verwijderd en daarna het oude composiet (fig. 3). Na verwijdering van de oude vulling blijken de cracks in de 16 behoorlijk aanwezig. Er wordt besloten om de knobbels te overkappen en de stukken met cracks zoveel mogelijk te verwijderen (fig. 4). Als basis wordt een wanddikte van minimaal 3mm aangehouden. Voorafgaand aan het afdrukken wordt gebruik gemaakt van een immediate dentine sealing (IDS). Met een 3-staps systeem (Optibond FL – Kerr) wordt een laag aangebracht (fig. 5). Etsen van dentine voor 15 seconden (Ultraetch – Ultradent), primen van dentine voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en bonden voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en polymerisatie. Ondersnijdingen kunnen nog extra uitgeblokt worden met een flowable composiet (Estelite Quick Flow A1 – Tokuyama) (fig. 6). De zuurstof inhibitielaag wordt verwijderd door nogmaals te polymeriseren na applicatie van een laag glycerine gel (K&Y Jelly – Johnson&Johnson). Daarna wordt een overmaat aan adhesief langs de glazuurranden verwijderd. Na het wegnemen van de cofferdam kan een digitale scan gemaakt worden (Trios 3 Color – 3Shape) (fig. 7). De tijdelijke voorzieningen zijn gemaakt met een vooraf vervaardigde putty mal (Honigum Pro Putty – DMG) en een tijdelijk chemisch hardend composiet materiaal (Luxatemp Star – DMG). De tijdelijke voorziening wordt verblokt gelaten en vast gezet met een carboxylaat cement (Durelon – 3M Espe). In verband met de beperkte retentie van de 17 worden de tijdelijke voorziening interdentaal nog extra verblokt met een zelf-etsende flowable (Constic – DMG) (fig. 8).
fig. 2 fig. 3
fig. 4 fig. 5
fig. 6 fig. 7
fig. 8
De indirecte restauraties worden digitaal ontworpen (Dental Designer – 3Shape) door de tandtechnicus (Hilko de Wolf van Ribot & de Wolf, Groningen, NL) (fig. TTL1/TTL2).
Fig. TTL1 Fig. TTL2
Vervolgens worden de restauraties gefreesd uit Celtra® Duo blokjes A2 HT (Dentsply Sirona). De restauraties worden daarna afgewerkt, geglansd en afgebakken (fig. 9). De tijdelijke voorzieningen zijn goed blijven zitten (fig. 10) en worden verwijderd. Het carboxylaat cement kan voorzichtig worden verwijderd met bijvoorbeeld een oude ultrasoon scaler (fig. 11). Het eerste kwadrant wordt daarna geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) en het buurelement beschermd met teflon (fig. 12). Om de IDS te activeren wordt gezandstraald met aluminiumoxide (29mu) (Aquacare, Velopex) (fig. 13). Daarna worden beide oppervlakken voorbewerkt voor cementeren. Hieraan voorafgaand worden de restauraties gecontroleerd op hun pasvorm op de preparaties. Het nauwkeurige freesresultaat, als resultaat van een goede scan én het goede design en van de uitzonderlijk goede freesbaarheid van Celtra® Duo, maakt dat de restauraties perfect passen en aansluiten.
fig. 9 fig. 10
fig. 11 fig. 12
fig. 13
De Celtra® Duo restauraties worden voor plaatsen 30 seconden geëtst met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden. Onnauwkeurig etsen kan lijden tot een oneffen uiterlijk (fig. 14). Actief etsen (wrijvende beweging) met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden en het verwijderen van de zoutkristallen met fosforzuur 37% voor 30 seconden en een ultrasoon bad met alcohol verbeteren het hechtoppervlak (fig. 15). Na etsen worden de restauraties gesilaniseerd voor 60 seconden (Monobond – Ivoclar), waarna vervolgens een dunne laag bonding (Optibond FL, Kerr) wordt aangebracht.
fig. 14 fig. 15
De restauraties worden één voor één geplaatst, beginnend bij de 17. De 16 wordt geïsoleerd met teflon om contaminatie met ets of bonding te voorkomen (fig. 16). Vervolgens wordt de preparatie geëtst (30 seconden voor glazuur, 15 seconden dentine) (Ultraetch – Ultradent), gesilaniseerd (60 seconden) (Monobond – Ivoclar), geprimed (minimaal 15 seconden) en gebond (minimaal 15 seconden) (Optibond FL – Kerr). Daarna wordt een voorverwarmd composiet aangebracht (HFO UD3 – Micerium) op de preparatie en wordt de voorbehandelde Celtra® Duo restauratie gepositioneerd (fig. 17). Overmaat wordt verwijderd en waarna gepolymeriseerd wordt voor 60 seconden per oppervlak. De 16 is beschermd door de teflon en moet nu ook voorbereid worden (fig. 18); zelfde stapjes zoals hierboven beschreven. Na etsen, silaniseren, primen en bonden is de preparatie klaar voor adhesieve cementatie met composiet (fig. 19). Door te werken met een composiet is er veel controle over de overmaat voorafgaand aan de polymerisatie. Om de aanwezigheid van de zuurstofinhibitie laag zoveel mogelijk te beperken wordt nog gepolymeriseerd met behulp van glycerine gel (fig. 20). Na cementeren worden de randen waar nodig nog afgewerkt en gepolijst (fig. 21).
Vervolgens wordt de cofferdam verwijderd en worden de occlusie en articulatie gecontroleerd. Na slechts iets rubberen zijn deze al correct. De controle na twee maanden laat een zeer fraaie integratie van de restauraties zien (fig. Evaluatie).
fig. 16 fig. 17
fig. 18 fig. 19
fig. 20 fig. 21
fig. evaluatie
Bevindingen en toepassingen
Celtra® Duo is een indirect materiaal met een hoge freesprecisie wat in de praktijk een uitermate nauwkeurige pasvorm geeft. Celtra® Duo kan, indien er een slijpunit in de praktijk aanwezig is, direct chairside verwerkt worden. Het materiaal is al volledig uitgekristalliseerd én op kleur, zodat er alleen nog maar gepolijst of geglansd hoeft te worden. Subtiele inkleuringen ter individualisering behoren ook hier natuurlijk tot de mogelijkheden. Daarnaast is er de mogelijkheid om, zoals in deze case beschreven, de kennis en kunde van het laboratorium in te schakelen en Celtra® werkstukken te laten vervaardigen waardoor er zelfs dan ook nog een persvariant van het materiaal ter beschikking staat. De kleureigenschappen zijn zeer goed en Celtra® blijkt zeer eenvoudig op hoogglans te polijsten na een eventuele (in)slijpcorrectie. Bovendien laat het zich op een nagenoeg zelfde wijze adhesief cementeren als e.max en zijn wij positief verrast met het fraaie esthetische eindresultaat van deze Celtra® Duo werkstukken.
Meer informatie over Celtra® Duo
Over Erik-Jan Muts
Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en heeft hij ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Hij specialiseert zich met name in de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Zijn artikel ‘Tooth Wear: A Systematic Review of Treatment Options’ ontving in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor beste systematische review in 2014. Erik-Jan is tevens bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED) en zet zich actief in voor de ANT (Raad van Raadgevers).
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/05/Fig-22-hoofdafb.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2018-06-09 08:42:062022-12-14 13:04:16Casus Celtra: Hoog esthetische indirecte restauratie met Celtra Duo van Dentsply Sirona. Geschreven door Erik-Jan Muts.
Enige tijd geleden meldde zich onderhavige patiënt in onze verwijspraktijk met een problematische 21. Het element was iets gevoelig maar de voornaamste klacht was de constante pusafvloed uit de omgeving van het element en een onaangename reuk en smaak.
Diagnose
Geen historie van trauma. Klinisch onderzoek bracht een diepe 12 millimeter pocket aan het licht mesiaal van het element. Bloeding bij sonderen. Verder waren er geen afwijkingen te constateren in de mond.
Het beeld op de röntgen opnames leek overeen te komen met de verschijnselen behorende bij een endo/paro probleem, veroorzaakt door een lateraal kanaal.
De aanwezige kanaalbehandeling leek lege artis uitgevoerd hoewel de kanaalpreparatie niet centraal in het element kon worden gehouden. Aan de mesiale zijde was de wand dunner dan aan de distale zijde. Dat kon te maken hebben met de problemen die de vorige clinicus ondervond bij het zoeken naar een waarschijnlijk geoblitereerd kanaal. Ook vonden we de preparatie fractioneel te kort.
Endo/paro problemen
Endo/paro problemen komen frequent voor maar worden vaak niet als zodanig herkend. Veelal wordt de patiënt doorverwezen naar de mondhygiënist en bij geen succes naar de parodontoloog.
Wordt de pocket parodontaal behandeld door middel van een scaling en planing procedure dan is iedere kans op genezing verkeken omdat de cementlaag wordt verwijderd en er geen herstel van de aanhechting meer kan plaatsvinden.
Behandeling
Op vermoeden van een endo/paro probleem waar een lateraal kanaal schuldig aan kan worden bevonden stelden we voor om eerst de kanaalbehandeling opnieuw te doen.
Afbeeldingen 1 (2) t/m 10(2) geven een beeld van element 36 waar wel op tijd de juiste diagnose werd gesteld. De eindfoto’s laten een fraai lateraal kanaal zien dat zorgde voor het interradiculair botverlies en de bijbehorende pocket van 10+ millimeters. Na 6 maanden is het defect volledig genezen.
Reinigen van een wortelkanaal
We zijn, zeker in dit soort gevallen, nog fanatieker in het reinigen van het wortelkanaal. De methodiek waar generaties tandartsen mee opgeleid zijn, is om zo snel mogelijk het aanwezige vulmateriaal zacht te maken zodat een vijl richting apex geschoven kan worden en een röntgenfoto gemaakt kan worden. Voor het vroegtijdig bepalen van de lengte van het element moet alles wijken.
Hierbij wordt echter voorbij gegaan aan de dynamiek van de verschillende kanaalinhouden die daarbij een rol spelen.
Ten eerste zorgt het geforceerd inbrengen van een vijl voor een hydrostatische drukverhoging in het kanaal waardoor in dit geval door chloroform verweekte gutta, samen met de nog in het kanaal aanwezige necrotische pulparesten en bacteriën in alle laterale anatomie wordt geperst.
Ideaal is wanneer alle in oplossing gebrachte kanaalinhoud naar occlusaal richting pulpakamer kan ontsnappen en afgevoerd kan worden. Vaak is het echter zo dat de weg naar boven voor een groot gedeelte wordt afgesloten doordat de vijl klem zit juist bij de kanaalingang.
Kanaalinhoud wordt dus in belangrijke mate verdrongen naar waar het juist niet heen moet: naar lateraal en naar terminaal.
Op korte termijn is het gevolg ervan een acute ontsteking met pijn die heel heftig kan zijn en op lange termijn laesies van endodontische oorsprong.
De herbehandeling
Na anesthesie en rubberdam begonnen we aan het verwijderen van de composietopbouw en de gutta percha uit het kanaal.
Composiet verwijderen uit kanalen gaat efficiënt met LN frezen. Zijn deze frezen met lange schacht nog niet lang genoeg dan kan er gebruik worden gemaakt van Munce freesjes. Die hebben een heel stijve nog langere schacht en heel kleine freeskopjes. Doordat de kop van het hoekstuk wat verder boven de kanaalingang gepositioneerd kan worden wordt heel goed zichtbaar wat er in het kanaal gebeurt.
Eigenlijk is gutta percha verwijderen een veel vervelender en tijdrovender klusje. In de rechtere wijdere delen van kanalen waar eerder een endo in gedaan is, kan er met roterend instrumentarium gutta percha worden verwijderd. Maar in de smallere kanalen en om bochten heen zal gebruik moeten worden gemaakt van oplosmiddelen.
Vaak frusterend. Eindeloos spoelen en activeren van chloroform tot eindelijk de papierstiftjes die gebruikt worden om de chloropercha op te deppen schoon uit het kanaal komen. Om dan – wanneer de microscoop in stelling wordt gebracht om het kanaal te inspecteren – tot de ontdekking te komen dat er nog gutta percha aan de wand kleeft. Komt het bekend voor? De enige remedie is volhouden.
Obturatie
Obturatie door middel van het lateraal en koud condenseren van gutta percha leidt zelden of nooit tot het obtureren van laterale anatomie, dus zeker in dit soort gevallen waar we laterale anatomie vermoeden zou de eerste keuze altijd moeten zijn om vertikaal en warm gutta percha te condenseren.
We beginnen de obturatie nadat de spoelsessies zijn gedaan. NaOHCl 5.5% als laatste spoelgang en enkele malen afgewisseld met 17% EDTA.
Controle
Vol verwachting maken we de eindfoto’s en helaas: geen spoor van laterale anatomie te bespeuren.
We legden een en ander uit aan de patiënt en maakten een afspraak voor controle over drie maanden om te kunnen bekijken of de laesie aan het genezen was.
Drie maanden later zagen we de patiënt weer en moesten we vaststellen dat er geen verbetering is in de toestand was.
Wat nu? De enige weg die nog openlag was om een flapoperatie te doen en met direct zicht de buitenzijde van de radix te inspecteren: zat er toch tandsteen wat de oorzaak was?
Flapoperatie
Na anesthesie volgde een flapoperatie om de pocket te openen. Al snel werd een breuk zichtbaar in het element. Maar hoe ver liep de barst door?
Voorzichtig verwijderden we alle granulatieweefsel en spoelden we het schoon. Wat we zagen had ik nog nooit eerder waargenomen. Er zat een min of meer circulaire barst wat eigenlijk een los zittend stukje dentine was.
Na het wegfrezen van het losse stukje vulden we het defect op met composiet. We werken de composiet af met fijne diamantjes en handscalers. Een superscherp geslepen handinstrument kan uitstekend worden gebruikt bij het afwerken van composietvullingen. Wel alleen vlak na het polymeriseren, dan is composiet nog te scalen.
Na polijsten hechtten we de flap en maakten we een afspraak voor een week later.
Na 6 maanden
Toen we de patiënt terug zagen na drie maanden was het aspect van de 11 weer gezond. De pocket was gereduceerd, er was geen pusafvloed meer en het tandvlees zag er gezond uit.
Achteraf analyserend kunnen we stellen dat de situatie niet ideaal is. Er is een composietrestauratie gemaakt in het meest kwetsbare deel van het element en de restauratie ligt gedeeltelijk nog onder de gingiva. We hopen dat het lang goed gaat maar lekkage ligt op de loer natuurlijk en wellicht is het nodig om na een aantal jaren opnieuw een flapje te doen en de restauratie te vernieuwen.
Maar wat zou het alternatief geweest zijn?
Implanteren? Een goede optie maar voorlopig functioneert het element prima, en implanteren kan altijd nog.
Door: Rik van Mill, tandarts te Amstelveen. Hij voert een verwijspraktijk voor endodontologie en geeft cursussen aan algemeen practici. Van Mill geeft enkele malen per jaar een cursus aan geïnteresseerde tandartsen die zich de Schilder Techniek eigen willen maken.
Dit artikel is een verslag van de restauratie van twee frontelementen in de bovenkaak met porseleinen facings. Deze klinische casus van Kerr is uitgevoerd met behulp van een ‘non-prep’-techniek, waarbij de tanden niet hoefden te worden geprepareerd of beslepen noch een voorlopige kroon was nodig.
De gebruikte keramiek was lithiumdisilicaat (e.max, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein). De meeste facings worden om cosmetische redenen geplaatst. Porseleinen facings zijn een relatief conservatieve behandeling met een grote kans op een uitstekend esthetisch resultaat en duurzaamheid.
Vanzelfsprekend zijn alle stappen van een esthetische restauratie belangrijk, maar het cementeren is ongetwijfeld de meest cruciale fase. Het cementeren moet met de grootst mogelijke zorg en de meest betrouwbare producten uitgevoerd worden.
In dit artikel wordt een eenvoudig protocol voor esthetische indirecte restauraties gepresenteerd, gebruikmakend van moderne materialen en hun bijkomende gunstige eigenschappen.
Casusverslag porseleinen facings
Een gezonde man van 22 jaar oud kwam op kantoor met klachten over het aanzien van zijn laterale snijtanden. Hij wilde ze groter hebben en hij wilde een mooiere glimlach (Afb. 1). We hebben voor porseleinen facings gekozen om optimale esthetische resultaten
te behalen.
Afbeelding 1
Passen van de facing
Nadat de facings uit het laboratorium (Lab. Justo Rubio, Valencia, Spanje) aangekomen waren, zijn ze op het testmodel onderzocht op integriteit (Afb. 2), evenals op maat en pasvorm (Afb. 3). Om ervoor te zorgen dat het cementeren in volledige isolatie werd uitgevoerd, is er een rubberdam geplaatst (OptiDam™, Kerr™, Bioggio, Zwitserland). Zoals op de foto te zien is, combineert de dam de voordelen van vochtbeheersing, beter zicht en meer ruimte voor instrumenten.
Afbeelding 2
Afbeelding 3
Vervolgens werden de facings op de tanden aangebracht om de pasvorm, maat en kleur te controleren. Om het effect van de cementkleur op de uiteindelijke kleur van de restauratie te bepalen, werd proefcement gebruikt (NX3 Tryin-Gel, Kerr, Bioggio, Zwitserland). Omdat het gele cement te donker bleek, is ervoor gekozen verder te gaan met wit cement voor de uiteindelijke restauratie.
Afbeelding 4
Afbeelding 5
Voorbereiding facingoppervlak
Nadat de facings gereinigd zijn, werd de binnenkant van de facings voorbereid volgens de volgende procedure die is opgesteld door Magne en Cascione6:
• 60 seconden fluorwaterstofzuur van 9% aanbrengen (Afb. 6 en 7),
• 20 seconden spoelen met water,
• met alcohol en lucht drogen
Afbeelding 6
Afbeelding 7
Vervolgens werd één minuut een silaanmiddel (Silane Primer, Kerr, Bioggio, Zwitserland) aangebracht (Afb. 8) en werd de facing met lucht gedroogd. Tijdens het uitvoeren van deze procedure is het belangrijk om te controleren of de binnenste oppervlakken van de facings uniform, mat en vrij van overblijfselen, witte plekken of glimmende stukken zijn.
Afbeelding 8
Voorafgaand aan het cementeren werd het adhesief van een zelfetsend, lichtuithardend bondingsysteem (OptiBond™ XTR, Kerr, Bioggio, Zwitserland) aangebracht op het binnenste oppervlak van de facings, uitgedroogd en beschermd tegen omgevingslicht (Afb. 9).
Afbeelding 9
Voorbereiding tandoppervlak
Zoals eerder vermeld, is volledige isolatie belangrijk om voorspelbare adhesieve cementering te bereiken. De producent heeft het geselecteerde universele adhesief (OptiBond XTR, Kerr, Bioggio, Zwitserland) ontwikkeld voor gebruik op glazuur, zonder dat er vooraf geëtst hoeft te worden. Desalniettemin heeft de auteur, in overeenstemming met de studies van Nazari et al (2012)11en Erickson et al (2009)12, ervoor gekozen om het glazuur eerst gedurende 15 seconden te etsen met orthofosforzuur van 37,5% (Gel Etchant, Kerr, Bioggio, Zwitserland) en het vervolgens af te spoelen en te drogen (Afb. 10). Na het etsen moet het glazuur er opaak en schoon uitzien.
Afbeelding 10
De primer van het zelfetsende universele bondingsysteem (fles OptiBond XTR-primer, Kerr, Bioggio, Zwitserland) werd vervolgens 20 seconden aangebracht op het glazuur en 5 seconden met lucht gedroogd. Tot slot werd het adhesief (fles OptiBond XTR-adhesief, KerrHawe, Bioggio, Zwitserland) 15 seconden aangebracht en daarna nog 5 extra seconden met lucht gedroogd (Afb. 11).
Afbeelding 11
Het cementeren
Zodra de facings en het tandoppervlak waren voorbereid kon het dubbelhardende universele kunstharscement worden aangebracht op het binnenste oppervlak van de facing (NX3, Kerr, Bioggio, Zwitserland) (Afb. 12).
Afbeelding 12
Voor het cementeren van facings kiezen sommige artsen ervoor om NX3 lichthardend cement van Kerr te gebruiken, dat speciaal is geïndiceerd voor dit soort restauraties, omdat het voor een onbeperkte werktijd zorgt (Afb. 13).
Afbeelding 13
Vervolgens werden de facings geplaatst en drie tot vier seconden gedeeltelijk uitgehard. In deze fase kon het overtollige cement worden verwijderd, zonder dat de positie van de facings in gevaar komt. Voor de definitieve uitharding, werd er een glycerinegel op alle randen aangebracht, om de vorming van een door zuurstof geïnhibeerde laag te voorkomen en het cement werd gepolymeriseerd met een led-uithardingslamp (Demi™ Ultra, Kerr, Bioggio, Zwitserland) gedurende 40 seconden aan alle kanten, inclusief het gehemelte.
Occlusale afstelling
Als onderdeel van de procedure is het belangrijk dat er geen excentrische contacten op de facings zijn.
Afwerking en polijsten
Het overgebleven overtollige cement werd van de randen en het oppervlak van de facings verwijderd met behulp van een scherpe curette (Schure 349, Denmat, Lompoc, VS). De randen werden afgewerkt met fijne boortjes (BluWhite Diamonds, Kerr, Bioggio, Zwitserland). De proximale gebieden zijn bewerkt met behulp van gekartelde en eenzijdige strips voor de afwerking en het polijsten (Hawe Diamond Strips, Kerr, Bioggio, Zwitserland). Vervolgens werd er een afwerkingssysteem gebruikt voor alle oppervlakken (OptiDisc™ discs, Kerr, Bioggio, Zwitserland). De interproximale ruimten werden met floss gecontroleerd op gladheid.
Net zoals natuurlijke tanden, moeten keramische restauraties ook worden gepolijst om een glad oppervlak te krijgen om de groei van bacterieel microfilm tegen te gaan. Om deze reden werd er een polijstsysteem (Occlubrush®, Kerr, Bioggio, Zwitserland) gebruikt.
Eindresultaat
De patiënt was bijzonder tevreden met het resultaat (Afb. 14 en 15) en er is een vervolgafspraak gemaakt voor een laatste controle.
Afbeelding 14
Afbeelding 15
Over Dr.med.dent. German Gomez
Spanjaard en afgestudeerd aan de Universiteit van Tübingen, Duitsland, eerst in tandheelkunde en vier jaar later in geneeskunde. Hij heeft drie nationale prijzen in de ‘Young Scientist’-wedstrijd in Duitsland gewonnen. Na zijn afstuderen in tandheelkunde, voltooide hij aan dezelfde universiteit zijn proefschrift over implantologie. In de afgelopen 18 jaar heeft dr. Gómez ruim 320 lezingen en 42 toegepaste workshops in 42 landen over de hele wereld gegeven. Bovendien heeft hij meerdere publicaties in verschillende talen geschreven. Zijn opleiding in esthetische tandheelkunde heeft hij in Los Angeles en San Francisco gevolgd. Na een aantal jaar in de meest prestigieuze tandartspraktijken in Duitsland te hebben gewerkt, verhuisde dr. Gómez in 2004 uiteindelijk naar Spanje, waar hij zijn tandartspraktijk in Valencia runt en waar hij zich voornamelijk richt op esthetische tandheelkunde en implantaten. Sinds 2013 is hij directeur van het permanentevormingsprogramma ‘Specialist in esthetische tandheelkunde’ van het European Institute of Dental Education (EIDE), dat momenteel in Bahrein en Dubai wordt gehouden.
Disclaimer: Dr. Gómez is een door Kerr Dental betaalde consultant. De meningen die in deze klinische casus worden verkondigt zijn die van Dr. Gómez. Kerr Dental is een producent van medische hulpmiddelen en geeft geen medisch advies. Artsen dienen hun eigen professionele oordeel te gebruiken bij de behandeling van hun patiënten. Alle geregistreerde handelsmerken zijn het eigendom van hun respectieve eigenaren.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/10/Kerr-facings.gif273423Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2017-10-21 17:19:012025-03-10 11:02:21Casus Kerr: Esthetische indirecte restauratie met keramische facing
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
