Behandelen van cariës bij kinderen

Primaire en secundaire preventie

Cariës is de meest voorkomende kinderziekte. Voorop staat dat, zoals voor elke ziekte geldt, voorkomen beter is dan genezen. We moeten als mondzorgverleners dus onze pijlen richten op de PRIMAIRE preventie. Aandacht voor voedingsgewoonten, poetsen en fluoride. Hier moeten we zo vroeg mogelijk mee beginnen. Liefst al vanaf de doorbraak van het eerste tandje zodat je ouders/verzorgers goed kunt begeleiden op het moment dat ze ook open staan voor de informatie.

Volstaat dit niet dan gaan we een trapje verder op de preventieve ladder: SECUNDAIRE preventie. Hieronder verstaan we onder andere het sealen van verdachte elementen en het aanscherpen van het fluoride beleid.

Van cruciaal belang hier echter is dat we de cariës wel in een vroeg stadium signaleren/ diagnosticeren. Dat is vaak makkelijker gezegd dan gedaan. Cariës diagnostiek bij kinderen kan erg lastig zijn omdat uitgebreid mondonderzoek bij de allerkleinsten soms niet goed mogelijk is. Het maken van röntgenfoto’s is vaak lastig evenals het afnemen van een betrouwbare pijnanamnese. Pijn is zeer subjectief en, bij kinderen meer dan bij volwassenen, situatie-afhankelijk. Zo zal “kiespijn” eerder gevoeld worden als er een bord spruitjes voor hun neus staat dan wanneer ze zich voor de vitrine van de lokale ijssalon bevinden.

Los hiervan staat nog dat sowieso een hele boel kinderen pas voor het eerst de praktijk bezoeken als het kwaad eigenlijk al geschied is….

Tertiaire preventie; diverse strategieën voor caviteitsbehandeling

Als het cariësproces dan toch door al die preventieve linies heen gebroken is en er daadwerkelijk een caviteit is ontstaan rest de TERTIAIRE preventie, cariësbehandeling in de volksmond maar beter gezegd caviteitsbehandeling. Doel hiervan moet zijn dat het cariësproces gestopt en verdere progressie voorkomen wordt en dat functie daar waar nodig hersteld wordt.

Het cariësproces stoppen kan simpelweg door de biofilm te verstoren en/of deze hermetisch af te sluiten.

Er is een aantal strategieën dat ons hierbij ter beschikking staat::

1. Niet operatieve cariësbehandeling: het toepassen van NRCT
   

   NRCT is een behandelmethode waarbij de cariës niet weggenomen of afgesloten wordt maar waarbij de caviteit toegankelijk wordt gemaakt voor reiniging (bijvoorbeeld d.m.v. slicen) en vervolgens wordt er zeer nauwgezet gepoetst. Door de biofilm maar vaak genoeg te verstoren wordt de activiteit eruit gehaald en komt het cariësproces tot stilstand (arrested caries). Sterker nog: wordt de vorming van reparatief dentine gestimuleerd!  Bij deze methode is het van belang het kind geregeld terug te laten komen (dus niet een half jaar wachten) en dient er sprake te zijn van een goede samenwerking tussen mondzorgverlener, ouders en kind. NRCT is gebaseerd op aloude principes maar als behandelmethodiek nog vrij nieuw. Het is een intensieve behandelmethode die, mits goed geïndiceerd en goed toegepast, vele voordelen kent. Zo is het vooral voor jonge, angstige kinderen een goede strategie omdat de behandeling weinig belastend is en omdat het kind vaak terug moet komen en hierdoor meteen goed kan wennen aan het tandartsbezoek.

   Zoals met alles geldt ook voor NRCT dat er nog veel ervaring en onderzoek nodig is maar tot op heden wordt het als een waardevolle aanvulling op ons palet aan behandelstrategieën gezien.

2. Operatief/restauratief
   

   ART: bij deze methode wordt er louter geëxcaveerd met handinstrumentarium. Voor de restauraties wordt glasionomeercement gebruikt. Het voordeel is dat er meestal geen anesthesie nodig is en dat er ook minder kans is op schade aan het buurelement. De langere behandelduur wordt als nadeel genoemd maar is relatief. In de dagelijkse (westerse) praktijk valt meer te denken aan een gemodificeerde ART methode waarbij bijvoorbeeld wél gebruik wordt gemaakt van handinstrumentarium omdat het nu eenmaal bewezen vriendelijker is voor kinderen in vergelijking met “de boor”, maar dat als vulmateriaal gewoon een composiet of compomeer gebruikt wordt.

   1. Conventionele ‘drill and fill’: Deze methode is vaak sneller dan het uitvoeren van ART. Het nadeel is echter dat er vaak wel anesthesie nodig is en er een grotere kans bestaat op het beschadigen van het buurelement. Ook is de kans op het ontstaan van angst door deze methode. Een hermetische afsluiting is altijd essentieel.
   2. HALL-techniek: zonder excavatie wordt het carieuze element omvat door een roestvrijstalen kroon. Bijzonder kindvriendelijk en bewezen effectief. Het vereist enige oefening en is zeker wel aan regels gebonden maar al doende leert men snel!!

Welke strategie wanneer?

Wat bepaalt nu welke van bovengenoemde behandelstrategieën men moet gebruiken in welke situatie?

Deze keuze wordt bepaald aan de hand van (onder andere) de volgende factoren:

• Caviteit: grootte en locatie
• De fase van gebitsontwikkeling
• Het risicoprofiel: mondhygiëne, voeding en motivatie
• Coöperatie patiënt
• Algemene gezondheid patiënt
• Gedrag en karakter patiënt

En wat nu in geval van diepe cariës?

Het is vaak moeilijk te zeggen hoe diep een caviteit is. Zeker wanneer het aan diagnostische middelen zoals röntgenfoto’s of een betrouwbare pijnanamnese ontbreekt. Uit onderzoek weten we inmiddels dat het in de meeste gevallen niet meer nodig is om álle cariës te verwijderen. Het achterlaten van wat “rest-cariës” heeft een tweeledig voordeel: de kans op pulpa-expositie wordt verkleind en de pulpa blijft geprikkeld om tertiar dentine aan te maken. Hoevéél cariës je dan wel moet excaveren is lastig voor te schrijven. Over het algemeen geldt: ‘less is more’. De glazuur dentine grens moet te allen tijde schoon zijn. Centraal mag er cariës blijven zitten mits er een goede afsluiting geborgd is (the seal is the deal!).

Een goede diagnostiek en (pijn)anamnese zijn belangrijk; cariës laten zitten in een element waarvan de pulpa reeds irreversibel beschadigd is, is natuurlijk niet “comme il faut”.

In geval van diepe cariës zal de behandelindicatie voornamelijk op geleide van de conditie van de pulpa gesteld moeten worden. Eerder is reeds genoemd dat hierbij wel enig voorbehoud genomen moet worden omdat pijndiagnostiek bij kinderen nog wel eens vertroebelend kan werken. Over het algemeen maken we onderscheid in:, 

1. Symptoomloze pulp
   

   Er is geen sprake van pijn. Bij voorkeur behandelen met een indirecte pulpa-overkapping (IPO) met als doel de vitaliteit van het element te behouden, het cariësproces te laten stoppen en reparatief dentine te laten vormen. Een vereiste is dat de glazuurdentinegrens goed schoon isen dat de (plastische) restauratie de caviteit hermetisch afsluit.CAVE: een symptoomloze pulpa kan ook duiden op avitaliteit! In dat geval verdient een pulpectomie of extractie de voorkeur!!

2. Reversibele pulpitis
   

   Een reversibele pulpitis kenmerkt zich door pijn. De pijn kan opgewekt worden (eten, drinken) maar verdwijnt weer als de stimulus ophoudt. De behandeling van eerste keus is een Pulpotomie. Hierbij wordt de kroonpulpa verwijderd, de bloeding gestelpt en overkapt met MTA. Calciumhydroxide is ook een mogelijkheid maar vanwege de porositeit heeft het niet de voorkeur. Het element kan daarna worden gevuld met een plastisch vulmateriaal maar bij voorkeur wordt overkapt met een RVS kroontje. Belangrijk is dat de bloeding te stelpen is, wanneer dit niet het geval is moet er een andere therapie (extractie of pulpectomie) verkozen worden.

3. Irreversibele pulpitis
   

   Een irreversibele pulpitis kenmerkt zich door pijn bij warm en koud, spontane pijn en/of pijn ‘s nachts. De pijn verdwijnt niet bij het weghalen van de stimulus. De behandeling kan bestaan uit het doen van een pulpectomie of een extractie. Bij een pulpectomie wordt de gehele pulpa verwijderd. Dit kan een intensief en listig klusje zijn gezien de vaak grillige wortels van melkelementen. Bovendien is het succes erg afhankelijk van coöperatie van het kind. Extractie is natuurlijk een vrij terminale maar wel zeer effectieve behandelmethode. Uiteraard dient extractie wel een ultimum refugium te zijn en moet men bedacht zijn op een mogelijk creëren van ruimteproblemen.

Martine van Gemert-Schriks is in 1998 afgestudeerd aan ACTA. Daarna werkte zij in de algemene praktijk en volgde de postdoctorale opleiding tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA. Aansluitend (2001) werkte zijn bij de Stichting Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam en is zij haar promotieonderzoek gestart bij de afdeling kindertandheelkunde van ACTA. In 2008 promoveerde zij op het effect van cariës op de mondgezondheid en de algemene gezondheid bij kinderen. 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing dr. Martine van Gemert-Schriks tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.