Mondpathologie in de mondzorgpraktijk

Het periodiek mondonderzoek in de algemene praktijk biedt unieke kansen voor vroege opsporing van potentieel maligne afwijkingen van de mondholte. Voor het adequaat beoordelen van slijmvliesafwijkingen van de mond is kennis van de verschijningvormen van de meest voorkomende entiteiten een voorwaarde. Een verslag van de lezing van MKA-chirurg Johan van Ingen, tijdens het ANT-congres van Dental Studie Update.

Zorgvraag
Het vroegtijdig opsporen en onderkennen van (potentieel) maligne afwijkingen van het mondslijmvlies is een haalbaar doel. Aangezien algemene practici het merendeel van hun patiënten regelmatig zien, bevinden zij zich in de perfecte positie om meer aandacht aan preventie te kunnen besteden. Dit is niet alleen fijn voor de patiënt, maar kan ook leiden tot kostenbesparingen in de zorg.
Om deze preventieve maatregelen te kunnen nemen, moet de algemene practicus zich bewust zijn op welke relevante symptomen deze moet letten, en van de te nemen vervolgstappen. Zowel in opleiding als in nascholing zijn er veel mogelijkheden voor tandartsen om hun kennis op dit gebied te vergroten.

Keuzes in de dagelijkse praktijk
De focus in de lezing van Van Ingen lag voornamelijk op het expliciet maken van de keuzes waarvoor men in de dagelijkse praktijk komt te staan. De bevolking vergrijst en daarmee groeit multipathologie en het gebruik van medicijnen. Ook zal het aantal gevallen van orale manifestaties van systemische aandoeningen toenemen. Tandartsen moeten hierop in kunnen spelen. Dit is niet alleen van positieve invloed op de patiënt, maar ook op het algemeen belang. Een recent voorbeeld is het signaleren door tandartsen van kaakbotnecrose bij bifosfonaatgebruik, wat heeft geleid tot een herbezinning op het gebruik van bifosfonaten.

Door het verspreiden van deze signalen wordt het gezondheidsbewustzijn van de algemene bevolking groter en zullen meer patiënten hier vragen over gaan stellen. Veel patiënten zullen op internet veel schrikbeelden zijn tegengekomen en moeten daarom worden gerustgesteld, wat niet altijd even makkelijk is. Gefundeerde duidelijkheid is daarom zeer belangrijk. Om dit te kunnen faciliteren is het voor een tandarts van groot belang om goede kennis te hebben van de epidemiologie van orale ziektebeelden en van de meest voorkomende slijmvliesafwijkingen. Een doorverwijzing kan hierbij op zijn plaats zijn.

Doorverwijzing en controversie
In sommige gevallen, afhankelijk van kennis en ervaring van de algemeen practicus, kan worden doorverwezen naar de MKA-chirurg voor verdere diagnostiek. Als een algemeen practicus voldoende zekerheid heeft vergaard over de diagnose van een orale slijmvliesaandoening door klinisch onderzoek, kan ook zelf therapie worden ingesteld. Deze therapie zal wel moeten worden gecontroleerd. Vandaag de dag ontstaat er steeds vaker controversie tussen patiënt en (tand)arts wat betreft het aanvaarden van de medische verantwoordelijkheid bij een behandelstrategie. Belangrijk hierbij is om genomen beslissingen goed en duidelijk op te nemen in het patiëntendossier.

Mogelijkheden met e-consult
In de toekomst zal ook een e-consult kunnen worden aangeboden door MKA-chirurgen op effectievere en meer patiëntgerichte zorg te kunnen bieden. Denk hierbij aan het beoordelen van een digitale foto voor vaststellen van de indicatie voor een verwijzing.
Op sommige plaatsen wordt al gebruik gemaakt van deze mogelijkheid. Onderzoek is gaande over de betrouwbaarheid en uitvoerbaarheid van deze techniek. Ook wordt er nog gekeken naar hoe veiligheid van de informatie hierbij het best kan worden gewaarborgd, en ook naar hoe het financiële plaatje er in zo’n geval uit komt te zien.

Ideale verwijsbrief
In het ideale geval bevat een verwijzing naar een MKA-chirurg alle belangrijke gegevens van een patiënt, die een tandarts tot zijn beschikking heeft. Van groot belang hierbij is de voorgeschiedenis van de casus zelf en de eerder uitgevoerde onderzoeken. Een terugrapportage zou vervolgens in het ideale geval een (voorlopige) diagnose moeten bevatten, naast informatie over wat er in de behandeling is gebeurd en eventuele adviezen voor controle of herverwijzing.

Diagnose
Diagnostiek omvat het verzamelen van relevante gegevens over de aandoening van een patiënt door middel van anamnese, observatie en eventueel onderzoek. Bij het bestuderen van afwijkingen van orale slijmvliezen wordt over het algemeen voornamelijk naar grootte, kleur, ulceratie, locatie en induratie gekeken. Door deze te beschrijven kan worden gekeken of deze overeenkomen met een bekende entiteit, of dat er kan worden gesproken van een variatie. Bekende variaties zijn bijvoorbeeld fissuurtong, landkaarttong en morsicatio buccarum. Aanbevolen wordt om naast een beschrijving van de afwijking, ook een diagram te creëren met behulp van een digitale foto. Dit kan later worden gebruikt als referentie. Hierbij is het ook handig om de afmeting van een afwijking daadwerkelijk te meten.

Fissuurtong

Verschillende vormen afwijkingen
Premaligne en maligne afwijkingen, met name leukoplakie en plaveiselcelcarcinomen, zijn met name te vinden bij de laterale tongrand, mondbodem en onderlip. Afwijkingen die zich op deze plekken vinden zijn bij voorbaat verdacht, ook al kunnen afwijkingen hier ook onschuldig zijn. Het omgekeerde geldt voor afwijkingen die gevonden worden op overige plekken in de mond. Dubbelzijdig voorkomende slijmvliesafwijkingen passen vaak bij reactieve en inflammatoire afwijkingen. Een bepaalde mix van aspecten brengt dan ook vaak een grotere kans op een maligne afwijking met zich mee.

Witte orale slijmvliesafwijkingen
De meest voorkomende witte orale slijmvliesafwijkingen worden vaak onderverdeeld in neoplastische, inflammatoire en traumatische, of reactieve, afwijkingen. Bij een reactieve afwijkingen is het zeer belangrijk om een mogelijke oorzaak vast te stellen, en hoe deze kan worden verwijderd. Het bekendste voorbeeld hierbij is een traumatisch ulcus, veroorzaakt door een prothese of scherp gebitselement. Als de oorzaak is weggehaald zou binnen 10 tot 14 dagen verbetering moeten optreden.
Een ander voorbeeld van een inflammatoire afwijking is lichen planus van het mondslijmvlies. Dit verschijnsel komt relatief gezien vaak voor en kent verschillende verschijningsvormen. De oorzaak wordt doorgaans gezocht in een lymfocytaire reactie van het lichaam op een extern antigeen, wat vervolgens keratinisatie voortbrengt. Deze is makkelijk te herkennen door de reticulaire, obligaat dubbelzijdig voorkomende vorm en beloopt klinisch gezien over het algemeen gunstig.

Minder goed herkenbaar
Andere inhomogene, erosieve vormen zijn vaak minder makkelijk te herkennen. Bij een enkelzijdige laesie kan er bijvoorbeeld orale lichenoïde laesie (oll) aanwezig zijn, wat leidt tot een groter raakvlak met leukoplakie. Bij oll is er regelmatig sprake van een link met een gerestaureerd gebitselement. Mochten er bij een onderzoek niet genoeg aanwijzingen zijn voor een bekende entiteit, dan wordt de kernvraag of er sprake is van een maligne of premaligne afwijking. Dit is waar het begrip leukoplakie een rol gaat spelen.

Leukoplakie
Leukoplakie van het mondslijmvlies wordt gebruikt als begrip op het moment dat een klinische diagnose voor een overwegend witte, niet afschrapbare slijmvliesafwijking niet direct als andere witte, definieerbare afwijking van het slijmvlies kan worden herkend. Leukoplakie speelt een belangrijke rol in de discussie die speelt rondom premaligne orale slijmvliesafwijkingen. De kans dat leukoplakie overgaat in een plaveiselcelcarcinoom wordt geschat op 1 à 2 procent per jaar. Hieruit blijkt direct het belang van vroegopsporing van potentieel maligne slijmvliesaandoeningen – aangezien vroeg behandelde mondholtecarcinomen nog goede prognoses kennen. Leukoplakie manifesteert zich doorgaans als een niet afstrijkbare, witte verandering van het mondslijmvlies.

Leukoplakie van de tong

Homogeen en niet-homogeen
Leukoplakie kan worden verdeeld in een homogene en een niet-homogene versie. Homogene leukoplakie wordt gezien als een overwegend witte, vlakke, gladde en egale afwijking, terwijl een niet-homogene leukoplakie als een onregelmatige en niet vlakke variant van een overwegend of deels witte en deels rode afwijking wordt gezien. Bij dit laatste geval kan ook worden gesproken van erytroleukoplakie. Niet-homogene leukoplakie kan milde klachten, als pijn en irritatie, met zich meebrengen en heeft een groter risico op maligne transformatie dan homogene leukoplakie.

Epitheeldysplasie
Het is van groot belang om vast te stellen dat het gaat om een klinische diagnose. Als een overwegend witte mondslijmvliesafwijking klinisch niet kan worden gediagnosticeerd als bekende witte afwijking, is het noodzakelijk om een biopt te nemen. Hierbij wordt door een patholoog gekeken naar in hoeverre de opbouw van het epitheel is verstoord, wat dysplasie wordt genoemd. De graad van epitheeldysplasie kan worden verdeeld in gering, matig en ernstig, en geeft de mate van verandering aan in het epitheel in de richting van een plaveiselcelcarcinoom in ontwikkeling. Soms wordt een carcinoma in situ gezien bij histopathologisch onderzoek. Hierbij zijn alle kenmerken van een kwaadaardige slijmvliesafwijking aanwezig, maar zonder invasieve groei. Wat ook kan gebeuren, is dat bij histopathologie al een invasief plaveiselcelcarcinoom wordt gevonden.
Zelf biopten afnemen wordt afgeraden. Voornamelijk de keuze tussen de biopsiemethode en het afwegen van de resultaten van het te biopteren gebied met de patholoog kunnen complicaties opleveren. Daarnaast kunnen specifieke technieken, zoals immunofluorescentie, alleen plaatsvinden op niet in formaline gefixeerd materiaal.

Nabehandeling
Door middel van de continuïteit tussen eventueel noodzakelijk extra onderzoek en verdere behandeling wordt een afname van het aantal overbodige onderzoekingen veroorzaakt en wordt het diagnosetraject verkort. Na een histopathologische diagnose bij leukoplakie moet dan ook worden overwogen of verwijdering mogelijk is door middel van excisie of laserbehandeling. In literatuur is echter helaas nog niet uitsluitend bewezen dat dit het risico op een maligne afwijking bij een patiënt verkleint.
Over het algemeen wordt na het elimineren van risicofactoren, zoals roken en alcohol, besloten tot nauwgezette periodieke controles. Dit kan ook in de algemene praktijk plaatsvinden.

Samenwerking algemeen practicus en MKA-chirurg
De conclusie die uit Van Ingens lezing kan worden getrokken is dat een goede samenwerking tussen de algemeen practicus en de MKA-chirurg essentieel is. Als de algemeen practicus een duidelijke vraagstelling doorspeelt in de verwijzing en de specialist uiteindelijk goed terugkoppelt naar de verwijzer, kan deze zijn of haar kennis vergroten. Deze leercurve is echter wel redelijk vlak. Een specialist komt namelijk veel vaker in aanraking met soortgelijke zaken en heeft vele jaren de tijd om een zekere klinische blik te ontwikkelen.
Van Ingen beveelt het algemene practici sterk aan om, om deze reden, duidelijke afspraken te maken met de MKA-chirurg met wie wordt samengewerkt. Een ‘pluis-/niet-pluisgevoel’ is iets wat vaak van pas komt binnen de huisartsgeneeskunde. Het is nou eenmaal niet haalbaar om bij elke afwijking verder te diagnosticeren en eventueel ook door te verwijzen. Een algemeen practicus heeft kennis en ervaring nodig om hier goed mee om te kunnen gaan. Zo kan een tandarts bij niet-pluisgevoel laagdremplig doorverwijzen naar een specialist.

Van Ingen is MKA chirurg in de ziekenhuizen Isala Zwolle en Bethesda Hoogeveen.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.