Endodontische chirurgie – meer dan alleen een apexresectie

Endodontische chirurgie wordt vaak beschouwd als een laatste redmiddel. Veel tandartsen denken dat een extractie, gevolgd door het plaatsen van een implantaat of brug, veel voordelen biedt ten opzichte van een apexresectie. Door de introductie van nieuwe materialen, hulpmiddelen en technieken is deze gedachte achterhaald: moderne endodontische chirurgie heeft vandaag de dag vaak een uitstekende prognose. Welke ontwikkelingen hebben er plaatsgevonden de afgelopen jaren en hoe werkt men zo voorspelbaar mogelijk?

Endodontische chirurgie – meer dan alleen een apexresectie

Pre-1900: emerge of surgical concepts and techniques

In 1880 werd voor het eerst de behandeling van een apicale ontsteking beschreven. Behandeling was toentertijd gericht op het bestrijden van symptomen en bestond uit het verminderen of verwijderen van druk. Een aantal jaar later ging men ook de oorzaak behandelen en was het advies om de ontstoken radix volledig te verwijderen.

1900-1939: surgical evolution vs. focal infection

Sinds 1934 vonden er ontwikkelingen plaats wat betreft flap designs. De esthetiek kwam steeds meer in beeld. Ook apparatuur innovaties maakten de behandelingen voorspelbaarder en makkelijker.

1960-1990: maturation, reassessment, challenge of contemporary surgical concepts

In deze periode werd amalgaam gebruikt als retrograad vulmateriaal. Dit had als gevolg dat het element apicaal vaak niet volledig afgesloten werd.

1992-2009: modern endodontic microsurgery

Door de introductie van de microscoop (verlichting en vergroting) en alle andere technieken, verbeterde het slagingspercentage van 50-60% naar 90%. Daarnaast vonden er onder andere de volgende ontwikkelingen plaats:

– Schuine resecties werden vervangen voor de loodrechte resecties.

– Voor de apicale preparatie werd de boor vervangen voor de ultrasone tips. Er zijn verschillende tips op de markt. De tip die wordt gebruikt is afhankelijk van de anatomie van het element.

– Het gebruik van MTA (biomaterialen).

2009-2017

De CBCT wordt steeds vaker gebruikt voor het opstellen van het behandelplan.

Stappenplan endodontische chirurgie

Een goede apicale behandeling bestaat uit de volgende stappen:

• Diagnose
• Behandelplan
• Incisie
• Verwijderen laesie
• Apex resectie
• Retrovulling
• Hechtingen

Elke stap bij apicale chirurgie is belangrijk: van diagnose tot moment van hechtingen verwijderen.

Intra-radiculaire versus extra-radiculaire ontsteking

Uit een studie van Ricucci et al. (2010) kwam naar voren dat wanneer er sprake is van een apicale ontsteking, de kans heel klein dat het om een extra-radiculaire ontsteking gaat (6%). Dit betekent dat de oorzaak zich bijna altijd in de kanalen bevindt. Een endodontische herbehandeling is daarom meestal de eerste keuze. Wanneer het kanaal bijvoorbeeld niet in het midden radix loopt (te zien op de röntgenfoto) dan is er hoogstwaarschijnlijk sprake van een gemist kanaal.

Schuine versus loodrechte resectie

Momenteel worden er geen schuine resecties meer uitgevoerd omdat er dan een grote kans bestaat dat er te veel van de radix en het bot verwijderd wordt terwijl er een deel van het element onbehandeld blijft. Bij een schuine resectie is de kans groter dat niet alle tubuli afgesloten worden en/of dat de isthmus onbehandeld blijft. Bij een loodrechte resectie is het slagingspercentage dus hoger. Het aan te bevelen om zo min mogelijk van de apex weg te halen maar wel minimaal 3 millimeter omdat er dan de meeste vertakkingen meegenomen worden.

Oorzaken mislukking

Uit de studie van Song et al. (2011) blijkt dat een mislukking de volgende oorzaak hebben:

– Incorrecte preparatie van de apex

– Afwezigheid van een retrograde vulling

– Lekkend kanaal

– Onbehandelde isthmus

– Gemist kanaal

MTA

MTA wordt vaak geadviseerd als retrograad vulmateriaal omdat het biocompatibel is.  Uit een studie van Christiansen et al. (2009) blijkt dat wanneer er MTA gebruikt wordt, in combinatie met een goede resectie en preparatie, het slagingspercentage twee keer zo groot is. Het is echter wel belangrijk dat de chirurg hier goed mee kan werken. Wanneer dit niet het geval is, is het beter om een ander vulmateriaal te gebruiken omdat het materiaal niet de belangrijkste factor is voor het slagingspercentage. Nieuwe materialen die makkelijker te verwerken zijn, zijn fast set putty, Grey MTA plus en neoMTA plus.

CBCT

Aan de hand van de informatie van een CBCT kan de oorzaak van het probleem beter ingeschat worden en is het dus makkelijker om een juist behandelplan op te stellen. Het is de vraag of het behandelplan echt verandert wanneer men een CBCT maakt. Uit een studie van Ee J et al. (2014) blijkt dat de diagnostiek aan de hand van conventioneel röntgenonderzoek niet anders is dan wanneer er een CBCT gemaakt wordt. Een CBCT voegt voor de diagnostiek dus niets toe. Het behandelplan werd echter wel in 60% van de gevallen veranderd naar aanleiding van de CBCT.

Patiënt

Het doel van endodontische chirurgie is om het element ontstekingsvrij te krijgen. Het is echter belangrijk om stil te staan bij de psychosociale aspecten van de patiënten. De uitkomst van de behandeling is namelijk afhankelijk van drie aspecten: de patiënt, de diagnose en uitvoering van de behandeling. Zo speelt angst vaak een grote rol bij patiënten waarbij endodontische chirurgie uitgevoerd moet worden.  Wat voor de patiënt vooral belangrijk is, is dat de behandeling zo goedkoop mogelijk is, zo pijnloos mogelijk gebeurt en dat het eindresultaat esthetisch fraai is.

Carlos Aznar Portoles is in 2004 afgestudeerd als tandarts aan de Universitat Internacional de Cataluña, in Spanje. In 2009 heeft hij hier ook een MSc-opleiding in endodontologie afgerond.. In 2011 vestigde hij zich in Nederland, waarna hij het ‘Postgraduate programme in Endodontology’ van ACTA (Amsterdam) heeft afgerond. Carlos is NVvE-erkend tandarts-endodontoloog. Hij heeft diverse artikelen gepubliceerd in vakbladen en geeft regelmatig nationale en internationale lezingen. Hij is gastdocent aan de Universitat Internacional de Cataluña en is betrokken bij de organisatie van internationale cursussen en congressen op het gebied van endodontologie.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Carlos Aznar Portoles tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker.