Endodontologie: Topdiagnostiek of malpraxis?

Verslag van de lezing van Luc van der Sluis tijdens het NVvE congres De endodontische richtlijn

Biofilm
Biofilm is een verzameling van micro-organismen die neerslaan op een oppervlak. Regelmatig de biofilm verwijderen, stopt actieve cariës. Het proces verhardt als de bacteriën niet meer worden gevoed. Bacteriën zijn dan niet meer actief.

Indirecte pulpa overkapping (IPT)
Biofilm is hierbij gedeeltelijk verwijderd. Gedemineraliseerd weefsel is centraal achtergelaten en afgedekt met vitrebond en composiet. Hierbij wordt gestreefd naar behoud van de pulpavitaliteit.

Stepwise excavation
Hierbij wordt eerst een klein gedeelte van het zachte weefsel verwijderd en daarna overkapt. Na ongeveer 6 maanden wordt het weefsel opnieuw geopend en gereinigd. Daarna wordt de definitieve restauratie vervaardigd (tertiair dentine wordt gevormd). De resultaten van deze behandeling geven geen verschil met een indirecte overkapping.

Compleet verwijderen cariës
Literatuur studie: wanneer je cariës niet compleet verwijdert dan heb je veel minder pulpa exponaties. Er is een reductie van 77% aangetoond in vergelijking met complete cariës verwijdering (Cochrane collaboration 75). Er is onvoldoende bewijs dat behandeling mislukt door falende restauraties of pulpaproblemen. Een restauratie moet vervaardigd worden op hard dentine en wordt niet gedemineraliseerd. Dit is nodig om ervoor te zorgen dat de restauratie die vervaardigd wordt, ondersteuning heeft en goed kan hechten.

Groeifactoren
Dentine is bioactief. Dit houdt in dat er groeifactoren vrijkomen bij verweking van het dentine bij het cariësproces. Groeifactoren geven een goede bijdrage aan de regeneratie van de pulpa. Het verweekte dentine moet dus niet alleen gezien worden als geïnfecteerde massa die weggehaald moet worden, maar dit kan ook waardevol zijn. In hoeverre groeifactoren belangrijk zijn voor bijdrage aan regeneratie is nog onbekend.

De reactie van dentine bij een ontsteking
Sclerose van de tubili:

1. Tertiair dentine wordt gevormd
2. Odontoblasten worden vervangen
3. Bioactieve stoffen komen vrij 

Pulpotemie vs. pulpectomie
Vaak wordt gedacht dat een pulpotomie – gedeeltelijke verwijdering van de pulpa -obliteratie van het wortelkanaal veroorzaakt. Er is een 82% survival na 24 maanden zonder aanvullende behandeling nodig te hebben gehad. 2 van de 17 behandelde elementen moesten alsnog een pulpectomie – volledige verwijdering van de pulpa voor pijnvrij maken en 1 wegens prothetisch redenen (S. Simon, M. Perard, M. Zanini, A.J. Smith, E. Charpentier, S.X. Djole, P.J. Lumley).

Er is onvoldoende bewijs om alleen een pulpotomie – uit te voeren bij een irreversibele pulpitis. Het uitgangspunt is dan nog steeds een pulpectomie. Wel is het belangrijk dat het tot 2 jaar goed kan gaan en dat de pulpavitaliteit in de kanalen toch behouden kan blijven ondanks een pulpotomie.

Bij spoed gaat de voorkeur uit naar een pulpotomie, indien er niet genoeg tijd is om de kanalen goed te kunnen vijlen en spoelen. Indien er meer tijd is of als u te maken heeft met een pijnlijke parodontitis apicalis dan kan ook het wijdste kanaal worden geprepareerd. Dit is in de bovenkaak het palatinale kanaal en in de onderkaak het distale kanaal. Er moet dan wel tot de hoofdvijl worden geprepareerd anders gaat de voorkeur naar alleen pulpotomie.

Diagnose
De diagnose van een (ir)reversibele pulpitis is altijd klinisch. Aan de klinische testen zitten altijd beperkingen. Daarom zou je het liefst de diagnose stellen op grond van het histologische beeld, maar dit is niet haalbaar.

Uit een artikel van Koetschie blijkt een grote overeenkomst tussen de klinische en histologische diagnose. Er wordt gekeken of er een overeenkomst is tussen koude en warmte testen en het histologisch beeld. Bij een reversibele pulpitis kwam 96% overeen en bij een irreversibele pulpitis 84% (correlation between clinical and histological pulp diagnosis, Domenico Ricuccet, Simona Logbin and Jose E. Siqueist).

Behandelopties

• Diepe cariës (ICDAS* (4), 5, (6)) en klinische diagnose reversibele pulpitis:
  IPT of Stepwise excavation
• Diepe cariës (ICDAS (4), 5, (6)) en klinische diagnose irreversibele pulpitis:
  pulpectomie, IPT of pulpotomie
• ICDAS 4= radiolucentie tot middelste 1/3 van het dentine
• CDAS 5= radiolucentie tot in middelste 1/3 van het dentine, klinisch gecaviteerd
• ICDAS 6 = radiolucentie tot in de pulpa, klinisch gecaviteerd

* ICDAS: the International Caries Detection and Assessment System

Theoretisch is het goed mogelijk dat vitaliteit in kanalen behouden blijft na pulpotomie bij irreversibele pulpitis. Het is nog onduidelijk waar de grens getrokken moet worden voor indicatie van pulpotomie of pulpectomie, maar er wordt steeds meer over bekend. Het is belangrijk dat dit wordt meegenomen in de nieuwe richtlijnen. Er is voldoende literatuur beschikbaar om gegrond soms van een pulpectomie af te wijken en naar IPT of pulpotomie uit te wijken.

Bij reversibele pulpitis is vaak overkapping of stepwise excavation een goede oplossing. Voor irreversibele pulpitis is nog steeds meestal de pulpectomie gewenst, maar het kan afwijken.

Pulpectomie vs. pulpotomie
Bij een irreversibele pulpitis is het gunstig om 3-4 mm vitaal pulpaweefsel apicaal te laten zitten. Apicaal zijn er geen bacteriën dus verwijdering is niet nodig. Vitaal pulpaweefsel kan bindweefsel worden wat gunstiger is voor het herstel van het parodontaal ligament. De peri-apex heeft een beter herstel als je er niet doorheen gaat. Dit gebeurt wel als je de elektronische lengtebepaler gebruikt en daarom is het gebruik van een elektronische lengtemeter niet nodig bij vitale pulpa. Lengtebepaling kan het beste worden gedaan aan de hand van foto met een geschatte lengte.

Vaak zit de peri-apex niet bij het foramen: bij meer dan 60% van de kanalen komt dit niet overeen. Meestal zit je door peri-apex heen. Bij 60% breng je schade toe aan het apicale parodontium. Het is beter om dit te voorkomen en daarom liever kort te blijven bij een vitale pulpa.

Bij parodontitis apicalis moet tot het foramen gevijld worden. Hierbij zijn de bacteriën ook apicaal geïnfiltreerd. Een elektrische lengte meting is heel betrouwbaar voor parodontitis apicalis.

Samenvattend

• Vitale pulpa 3-4mm prepareren van de röntgenologische apex met behulp van een geschatte lengte
• Bij geïnfecteerd kanaal tot aan peri-apex prepareren met behulp van elektronische lengtemeting

Conclusies

• Behandeling wordt hoofdzakelijk bepaald door klinische pulpadiagnostiek
• De klinische diagnose irreversibele pulpitis heeft wat speelruimte in behandelkeuze
• Dentine heeft veel grotere bioactieve rol dan gedacht
• Er zijn meerdere behandelopties (IPT, pulpotomie pulpectomie)
• Er is meer aandacht nodig voor preventieve endodontie (pulparegeneratie)

Dr. Luc van der Sluis (ACTA 1985) promoveerde in 2007. Zijn werk in een verwijspraktijk combineerde hij met een aanstelling bij de ACTA. Van 2010 tot 2012 werkte hij bij de universiteit van Toulouse. Sinds 2013 is hij voorzitter van de sectie Conserverende Tandheelkunde bij het CTM-UMCG in Groningen en Principal Investigator bij het Kolffinstituut. Daarnaast is hij lid van de wetenschappelijke commissie van de NVvE en van de werkgroep richtlijnen endodontologie. Zijn huidige onderzoek richt zich op desinfectie van het wortelkanaal, pulpadiagnostiek en longitudinale klinische tandheelkundige studies.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van L. van der Sluis tijdens het NVvE Voorjaarscongres De Endo-Richtlijn.