De wijze waarop wij als mondzorgprofessionals de preventie en behandeling van cariës bij jeugdigen aanpakken is aan verandering onderhevig. Dit wordt geïllustreerd door de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’. Verslag van de lezing van Lina Jasulaityte over de wetenschappelijke basis en de dagelijkse praktijk van het Gewoon Gaaf-concept.
Kindertandheelkunde anno nu
“Een duurzaam en gaaf gebit voor zoveel mogelijk kinderen”, uit een enquêteonderzoek over mondzorg bij kinderen onder tandartsen, bleek dat dit het algemene doel was. Tandartsen gaven aan de volgende doelen te hebben:
- Goede zorg te willen leveren
- Werkelijk iets aan de gezondheid te willen bijdragen
- Het leveren van zinvol werk, werkplezier en blije, gezonde, niet-angstige patiënten
Waar staan we nu?
De mondgezondheid is in de in de periode sinds 2005 verbeterd en dit is grotendeels te verklaren door de toepassing van Gewoon Gaaf. Bij ongeveer 25% van de jonge kinderen is er sprake van cariës (in dentine) (Signalement Mondzorg, 2018). Onder deze groep vallen vaak kinderen met een laag sociaaleconomische-status (SES), een buitenlandse afkomst en een meer complexe achtergrond. Deze groep kunnen wij minder goed begrijpen en inleven in hun situatie is lastig, en hierdoor is gedragsverandering lastiger. Daar moeten we tijd voor nemen.
Traditionele tandheelkunde versus Gewoon Gaaf
De reden dat de traditionele strategie (boren en vullen) onvoldoende werkt, komt doordat cariës een ziekte is die afhankelijk is van gedrag. Met het boren en vullen van de caviteiten wordt de ziekte bij het kind niet gestopt, dit kan alleen door gedragsverandering.
Er zijn steeds meer praktijken die de methode Gewoon Gaaf toepassen. Uit de literatuur is gebleken dat caviteiten inactief kunnen worden zonder te vullen (Nyvad B, Fejerskov O. 1986; Mijan M et al. 2014; Hansen NV, Nyvad B. 2017). Bij de Gewoon Gaaf methode en de uitbreiding daarvan, het NRCT concept, ligt de focus op het stoppen van de cariës en het zo minimaal invasief mogelijk behandelen van caviteiten. Communicatie is hierin erg belangrijk, de ouders moeten zich er bewust van worden gemaakt dat alleen zij degenen zijn die de ziekte kunnen vertragen en stoppen.
De traditionele strategie (boren en restaureren) moet dus losgelaten worden omdat hierbij niet de ziekte maar alleen het symptoom aangepakt wordt. De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ is een hulpmiddel om cariës als ziekte aan te pakken.
Gedragsverandering
Om de Gewoon Gaaf methode en NRCT concept succesvol te laten zijn is er gedragsverandering nodig bij de ouders maar ook bij tandartsen. Wat zijn de valkuilen/struikelblokken? Hoe bereik je deze gedragsverandering?
Gedragsverandering bij ouders
- Ouders zien ‘het vullen’ vaak als behandeling van de ziekte en worden daarom passief.
- Het is belangrijk ouders te vertellen dat cariës een ziekte is en dat zij de enige zijn die deze ziekte kunnen stoppen.
- Adviseren en informeren is onvoldoende om gedrag te veranderen, er is motiverende gespreksvoering nodig.
- Bespreek ‘doe-het-zelfjes’. Ouders moeten betrokken worden omdat zij de belangrijkste behandelaars zijn van de cariës.
Gedragsverandering bij tandartsen
Voor veel tandartsen in het een drempel om over te stappen naar het NRCT concept. Redenen hiervoor zijn:
- Het niet of minder invasief behandelen voelt minder vertrouwd.
- Angst dat de situatie onbeheersbaar wordt.
- Tandartsen zijn gevoelig voor het commentaar van andere collega’s.
- Esthetische aspecten, bijvoorbeeld de donkere verkleuring door de behandeling van zilverdiaminefluoride.
- Tandartsen werken onder tijdsdruk en moeten snel prestaties leveren, terwijl coaching, motiveren en ondersteunen in gedragsverandering meer tijd in beslag neemt.
Motiverende gespreksvoering
Er is dus gedragsverandering nodig. Tandartsen denken vaak (onterecht) dat het verschaffen van informatie tot gedragsverandering leidt. Er is meer nodig omdat veel patiënten snel vergeten wat er gezegd wordt. Daarnaast veranderen mensen alleen als ze dit zelf ook willen. Motiverende gespreksvoering is vanuit de wetenschap de meest effectieve manier om gedrag te veranderen.
De speerpunten van motivational interviewing:
- Mensen raken vooral overtuigd van wat ze zichzelf horen zeggen.
- Laat mensen zelf praten (stel vragen) en laat ze hun eigen ideeën uitspreken (luister).
- Probeer ‘aha-momenten’ te initiëren en laat ouders zelf met oplossingen komen.
- Wat mensen doen is vaak gebaseerd op gevoelens en overtuigingen.
- Probeer te begrijpen waarom mensen bepaald gedrag laten zien en toon hier begrip voor. Veel gedrag komt voort vanuit onzekerheid en bezorgdheid. Door dit bespreekbaar te maken, kun je samen met de ouders tot een nieuwe oplossing komen. Een aantal voorbeelden:
- Het geven van suiker/zoetigheid wordt in veel culturen gezien als het geven van liefde.
- Sommige kinderen krijgen de hele nacht door borstvoeding omdat ouders bang zijn dat hun kind hongerlijdt.
- Ouders willen hun kind geen ‘poetstrauma’ bezorgen en poetsen alleen als hun kind daar zin in heeft.
- De gedachte dat fluoride slecht is voor je kind. Een ouder wil een kind natuurlijk geen slechte dingen geven.
Hoe geef je op een effectieve manier advies?
- Biedt het in kleine hapjes aan.
- Vraag eerst om toestemming (ongevraagd advies is als spam).
- Vraag om toestemming – geef advies – vraag wat ze ervan vinden (sandwich).
Gewoon gaaf
Het Gewoon Gaaf principe is ontstaan in Denemarken. Erik Vermaire heeft dit principe onderzocht in Nederland en met zijn resultaten is de Gewoon Gaaf methode ontwikkeld.
Stappen richtlijn ‘gewoon gaaf’
- Onderzoek risicoprofiel
Wordt het advies cariëspreventie gevolgd? Vraag wat ze nu al doen om de mond gezond te houden.
- Mondonderzoek
Is er sprake van cariësactiviteit? Is er plaque aanwezig? Kijk in de mond en laat de ouder(s) meekijken.
- Oefening zelfzorg, plaque kleuren
Laat de ouders actief meedoen. Het is belangrijk ouders te vertellen dat ze dwars op de tandboog moeten poetsen, met name bij doorbrekende zessen.
- Maak het begrijpelijk
Leg het cariësproces uit aan de hand van plaatjes of spelletjes (zie ook KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’)
- Verbetering zelfzorg
Gebruik motiverende gespreksvoering en stel open vragen. Vraag of je mag vertellen.
- Bespreek de doelen met ouders
Wat is haalbaar? Welke factoren (suikerinname, poetsgedrag, fluoride) kunnen er aangepakt worden?
- Noteer de bevindingen, obstakels en besproken doelen
- Bespreek het terugkom-interval
Daarbij is het belangrijk dat je dit de ouders zelf laat bepalen.
- Evaluatie
Bespreek tijdens een evaluatiebezoek wat er gelukt is, niet alleen qua resultaat maar waardeer ook de inspanning. Bespreek ook de obstakels en ga na of de doelen wel of niet te hoog waren. Het helpt om de communicatie te ondersturen met mond- en röntgenfoto’s.
KIMO-richtlijn
De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ laat zien dat het toepassen van NRCT, met ‘gewoon gaaf’ als basis, wordt aanbevolen als eerste stap bij kinderen met gecaviteerde laesies in het melkgebit.
Gecaviteerde laesie
De focus ligt op communicatie en het toepassen van beperkte middelen op elementsniveau (NRCT). Caviteiten moeten toegankelijk gemaakt worden voor goede reiniging.
- Overweeg de volgende behandelopties (of een combinatie daarvan):
- Fluoridevernis totdat de laesie arrested is
- Zilverdiaminefluoride
- Afdekken caviteitsbodem met glasionomeercement
- Is NRCT niet toereikend? Overweeg een van de volgende behandelingen toe te passen:
- Intensivering NRCT: motiverend gesprek, begeleiding, meer beperkte middelen op element niveau
- Restauratie volgens minimaal invasieve tandheelkunde
- Hall kroon
Niet-gecaviteerde laesie
Een caviteit is niet gecaviteerd wanneer er sprake is van een klinisch waarneembare doorschemering zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur. Op de röntgenfoto bevindt de caviteit zich in de buitenste een derde van het dentine. Er is voor deze laesies geen invasieve behandeling nodig, de foto’s moeten wel duidelijk besproken worden en de zelfzorg moet wel veranderd worden.
Wanneer wordt er nog wel voor een restauratie gekozen?
Een restauratie moet worden gezien als een noodgreep ter ondersteuning van gedragsverandering en wordt alleen gebruikt wanneer het niet anders kan. Een (minimaal invasieve) restauratie is sneller geïndiceerd bij:
- Kinderen met een lage weerstand of medische problematiek
- Situatie rondom het kind, gezinssituatie
- Ernstige kokhalsneiging, spasticiteit, hard bijten, gedragsproblemen, beperkingen, psychische problematiek
- Diepte, ontoegankelijkheid en activiteit van de laesie (grote kans op pijn en ontsteking)
- Als het cariësproces ondanks alle maatregelen niet stopt
- Voedselimpactie door verloren contactpunt
Lina Jasulaityte is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft zij als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA. In 2008 ging zij werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen. Het grootste deel van haar werk besteedt zij aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexø methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt haar kennis van pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitair diploma in 1989) heel goed van pas. Geduld, enthousiasme en een positieve benadering kan de levens van de kinderen en ouders positief beïnvloeden.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Lina Jasulaityte tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
