Waterkwaliteit in de mondzorgpraktijk: de huidige stand van zaken

Waterkwaliteit in de mondzorgpraktijk de huidige stand van zaken

Sinds 2016 dienen tandheelkundige praktijken hun unitwater twee keer per jaar te (laten) controleren op kiemen. In het begin was dat erg wennen voor een praktijk en in die tijd kregen we bij Aqua2Dental veel vragen zoals: wat als de kwaliteit niet goed is? En waarom moeten we blijven controleren ook al is de waterkwaliteit goed? Of waarom alleen de meerfunctiespuit controleren, terwijl die eigenlijk nauwelijks gebruikt wordt? Allemaal legitieme vragen en het liet zien dat er nog veel onduidelijkheid was over de implementatie van de nieuwe richtlijn. Ondertussen zijn we ruim 6 jaar verder en hebben veel praktijken het prima op orde.

In dit artikel bespreken we de huidige stand van zaken omtrent de waterkwaliteit. Hierbij komt de ervaring die we de afgelopen jaren hebben opgedaan, goed van pas.

Het probleem

De tandheelkundige unit is een complex systeem waarop verschillende onderdelen aangesloten zijn. Centraal in de unit bevindt zich een netwerk van dunne slangen waar water doorheen stroomt. Water uit de behandelunit wordt bijvoorbeeld gebruikt om te koelen, om te spoelen en om water in de mond van de patiënt te sprayen. Nadeel is dat er maar weinig water hoeft te worden gebruikt en dat de stroomsnelheid in de unit erg laag is. Een ander nadeel is dat het water in de unit voor langere tijd kan stilstaan waarbij opwarming kan plaatsvinden. Daarnaast moet het water via verschillende aftakkingen worden verdeeld over verschillende instrumenten.

Voorgaande punten hebben allemaal een nadelig effect op de waterkwaliteit. Het water met eventuele kiemen uit de behandelunit kan in contact komen met de slijmvliezen van de mond-keelholte van de patiënt en kan worden doorgeslikt. Geproduceerde aërosolen afkomstig uit bijvoorbeeld de meerfunctiespuit kunnen worden ingeademd door patiënt en behandelaar. Dit maakt dat water afkomstig uit de behandelunit kan worden aangemerkt als potentieel risicovol. Vooral aanwezigheid van de legionella bacterie is hierbij berucht. Aanwezigheid van legionella kan leiden tot
legionellose of Pontiac fever. Maar legionellose is niet de enige aandoening die kan ontstaan. Aanwezigheid van kiemen in een unit is ook in verband gebracht met astmatische klachten en niet alleen bij patiënten, maar ook bij de behandelaar. De behandelaar komt immers de hele dag in aanraking met potentieel besmette aërosolen, terwijl de patiënt na de behandeling naar huis gaat.

Het logisch gevolg van deze risico’s is dat er een apart hoofdstuk over waterkwaliteit is opgenomen in de Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken. Hoofdstuk 10 “Kwaliteitsbeleid van water uit de behandelunit” gaat helemaal over waterkwaliteit. Belangrijk onderdeel in dit hoofdstuk is de controle van de waterkwaliteit. Immers is controle nodig om vast te stellen of het kiemgetal in de unit boven of onder de norm zit.

Controle van de waterkwaliteit

Sinds 2006 is een halfjaarlijkse controle van de waterkwaliteit opgenomen in de Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken. Dit mag in eigen beheer, maar het
is aan te bevelen om dit uit te besteden. Niet omdat controle van de waterkwaliteit ingewikkeld is, maar wel omdat er veel mis kan gaan bij de controle. Als er bijvoorbeeld niet steriel gewerkt wordt of als de incubatie niet optimaal verloopt, kan dit invloed hebben op de uitkomst. Ook is interpretatie van de waarden niet altijd eenvoudig. Kortom je moet er beducht op zijn dat je eigen handelingen een invloed kunnen hebben op de uitkomst. Bovendien vindt er in een laboratorium een nauwkeurige meting plaats, terwijl je in eigen beheer slechts een indicatie krijgt van het aantal kiemen.

Uitbesteden aan bijvoorbeeld een laboratorium heeft bovendien nog het voordeel dat je de juiste beheersmaatregelen krijgt als de waterkwaliteit niet aan de norm voldoet.

Stappenplan controle van de waterkwaliteit

In de Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken is het volgende stappenplan opgenomen om het water in uw unit te controleren:

  1. verricht een risico-inventarisatie en stel een beheersplan op voor elke behandelunit in de mondzorgpraktijk;
  2.  controleer elke behandelunit op de aantallen aerobe waterbacteriën bij 22°C; bij voorkeur vlak voor desinfecteren en leg het aantal KVE/ml vast;
  3.  indien <100 kve/ml: controleer na 6 maanden opnieuw;
  4. indien >100 kve/ml: tref maatregelen t.a.v. de infrastructuur en/of het desinfectieprotocol (raadpleeg zo nodig de leverancier) met als doel max. 100 kve/ml. Controleer zo nodig het inkomende water van het pand. Controleer hierna wederom het aantal kve/ml en leg vast. Herhaal dit net zo lang tot de norm is bereikt. Daarna kan het controleschema per 6 maanden worden hervat;
  5. indien de norm 100-voudig wordt overschreden (>10.000 kve/ml); controleer op de aanwezigheid van levende legionella bacteriën volgens NEN 6265. Tref aanvullende maatregelen indien het water van de behandelunit >100 kve/l levende legionella bacteriën bevat m.b.t. de infrastructuur en/of het desinfectieprotocol, met als doel max. 100 kve/l legionella. Controleer hierna wederom en herhaal tot de norm is bereikt. Daarna kan het controleschema per 6 maanden worden hervat.

Vooral het eerste punt wordt vaak vergeten. Niet veel tandheelkundige praktijken weten dat ze in het bezit dienen te zijn van een risico-inventarisatie en een beheersplan. Indien punt 4 en 5 van toepassing zijn, zijn extra beheersmaatregelen noodzakelijk. Zodra het kiemgetal onder de 100 KVE/ml zit, kan de praktijk de maatregelen consolideren.

Waterkwaliteit: de huidige stand van zaken

Sinds in 2006 de nieuwe richtlijn van kracht is gegaan, is de waterkwaliteit van tandheelkundige units sterk verbeterd. Alleen in coronatijd zagen we, begrijpelijkerwijs, een verslechtering. Op dit moment voldoet de meerderheid van de units die wij controleren aan de norm van 100 KVE/ml. Dit betekent dat de beheersmaatregelen voldoende zijn en dat de praktijk deze alleen hoeft te consolideren. Consolidatie is erg belangrijk, want we zien vaak onmiddellijk een achteruitgang als er minder stringent met de maatregelen wordt omgegaan. Daarnaast zien we dat zelfs kleine veranderingen in praktijkvoering een groot effect kunnen hebben op de waterkwaliteit. De aanschaf van een nieuw reservoir of verandering van desinfectans bijvoorbeeld. Ook de aanschaf van een nieuwe unit kan tot waterkwaliteitsproblemen leiden. Vaak wordt er, ten onrechte, van uit gegaan dat een nieuwe unit kiemvrij zal zijn. Dit is iets wat specifiek nagevraagd dient te worden bij de fabrikant. Sommige fabrikanten geven een garantie af dat hun nieuwe unit bij aanschaf voldoet aan de norm.

Oorzaken waterkwaliteitsproblemen

Als de unit niet aan de norm voldoet, proberen we door de juiste vragen te stellen achter het probleem te komen. Soms is dit een hele puzzel. Vooral bij kleine overschrijdingen
is het niet altijd duidelijk wat de overschrijding veroorzaakt heeft. Onze ervaring is dat in het geval van een flessensysteem het probleem meestal vervuiling van het reservoir is. Daarnaast kan de overschrijding afkomstig zijn vanuit het tappunt waarmee de reservoirs worden gevuld. Door dit water te testen, kunnen we snel achterhalen of hier de oorzaak van de normoverschrijding ligt. In het geval van een unit aangesloten op het collectieve systeem is de oorzaak van de normoverschrijdingen lastiger te achterhalen. Dit komt omdat de unit een onderdeel is van een groter
waterleidingnetwerk. Problemen kunnen veroorzaakt worden door aanwezigheid van een dode leiding, een hotspot of een lekkende keerklep elders in het leidingwerk. Vaak dient er een brononderzoek plaats te vinden alvorens wij de bron van de besmetting kunnen achterhalen.

Bij een 100-voudige overschrijding dient er een geaccrediteerde legionellabepaling uitgevoerd te worden. Gelukkig is de kans op een legionellabesmetting niet heel groot. Indien er legionella geconstateerd wordt, adviseren wij altijd om een chemische desinfectie te laten uitvoeren. Daarnaast kan een legionella brononderzoek uitgevoerd worden om de bron van de legionella besmetting te achterhalen.

Samengevat

Samengevat kunnen we concluderen dat in 2022 de waterkwaliteit bij veel praktijken op orde is. De nieuwe regelgeving met de verplichting om iedere 6 maanden te testen heeft wat dat betreft zijn vruchten afgeworpen. Praktijken zijn op dit moment veel meer bezig met waterkwaliteit, waar dit voorheen veel minder aandacht had.

Door: Dr. Hugo E. van Beurden, aqua2dental.nl

Lees ook eerdere artikelen van Hugo van Beurden:

Waterkwaliteit mondzorgpraktijk in coronatijd
De rol van schimmels, archaea, protisten en virussen bij parodontitis: een update
De rol van herpesvirussen bij parodontitis
Oorzaken van refractaire parodontitis
Real-time PCR. Diagnostiek van de toekomst

 

 

Lees meer over: Praktijkhygiëne, Thema A-Z