Patiënten melden dat ze tot het uiterste zouden gaan om een wortelkanaalbehandeling te vermijden. Zo zouden ze social media opgeven. Of slapen op een vluchthaven na een geannuleerde vlucht. Dat blijkt uit onderzoek uitgevoerd door tandtechnisch bedrijf Sonendo.
Meer dan 67% van de respondenten van de enquête is het volledig eens of eens met de stelling “Ik ben doodsbang om een wortelkanaalbehandeling te ondergaan.” Als ze de procedure nodig hadden, beschreef meer dan 80% van de respondenten hun gevoelens als angstig of bang, volgens de resultaten.
“Als we ons bewust zijn van de angst van consumenten ten opzichte van wortelkanaalbehandelingen, kunnen we de werkelijke en ervaren pijnpunten van traditionele therapie beter begrijpen”, schrijft Michael Smith, Chief Commercial Officer van Sonendo, in een persbericht.
Wat liever dan een wortelkanaalbehandeling?
Om de gevoelens van patiënten over wortelkanalen beter te begrijpen, liet Sonendo Pollfish in augustus 2022 een onderzoek uitvoeren onder Amerikaanse volwassenen van 35 jaar en ouder. Van degenen die reageerden, had 60% eerder een wortelkanaalbehandeling ondergaan.
Op de vraag wat ze liever zouden verdragen dan een wortelkanaalbehandeling, was het meest voorkomende antwoord het opgeven van sociale media. Bijna 80% stopt liever twee weken met social media dan dat ze een wortelkanaalbehandeling ondergaan.
77% van de respondenten geeft aan liever op een luchthaven te slapen na een geannuleerde vlucht dan dat ze een wortelkanaalbehandeling kregen. 54% van de respondenten zou liever een colonoscopie ondergaan dan een wortelkanaalbehandeling.
Waarom zijn mensen bang?
Maar wat drijft de angst van patiënten? Het is de pijn. Van de respondenten zegt 58% dat de pijn tijdens en na de procedure hen het meest bang maakt.
“Op basis van deze bevindingen is het veilig om te zeggen dat veel mensen nog steeds huiveren als ze aan wortelkanalen denken,” zegt Smith. “Hoewel wij en de endodontische gemeenschap erkennen dat er veel misvattingen zijn over wortelkanaaltherapie, verandert dat niets aan hoe een deel van de bevolking over de behandeling denkt. Het is aan ons, samen met de artsen die de behandeling geven, om toekomstige patiënten te helpen en voorlichting te geven.”
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/10/Liever-zonder-social-media-dan-een-wortelkanaalbehandeling.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2022-11-08 09:00:382022-11-08 17:14:35Liever zonder social media dan een wortelkanaalbehandeling
Low level lasers verminderden de pijn na extractie- en implantaatoperaties in twee blinde gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep. De artikelen werden gepubliceerd in het Journal of Oral and Maxillofacial Surgery en het Journal of Photochemistry and Photobiology.
Medicijnen met bijwerkingen
Tandextractieprocedures kunnen ongemak voor de patiënt veroorzaken. Tot de meest gemelde symptomen behoren pijn, oedeem en moeite met het openen van de mond tijdens de postoperatieve periode. Er zijn medicijnen beschikbaar om het ongemak te verminderen, maar zoals alle medicijnen komen deze met bijwerkingen.
Fotobiomodulatietherapie
Een alternatief om ontstekingsprocessen beter onder controle te houden is fotobiomodulatietherapie (PBM) door een laser met laag vermogen. PBM veroorzaakt veranderingen in cellen die weefselgenezing kunnen bevorderen volgens het concept van biomodulatie. Er is echter nog geen consensus in de literatuur over de protocollen en succespercentages van de therapie.
Effect van laser op pijn
Twee groepen wetenschappers onderzochten daarom het effect gebruik van een laser op pijn na de procedure bij tandheelkundige patiënten. Een groep uit Brazilië gebruikte een rode laser met lage intensiteit bij patiënten met een geplande extractie van de derde molaar.
Split-mouth trial
Dertien patiënten werden gerekruteerd voor een split-mouth trial. De patiënten waren allemaal jong en gezond met mandibulaire derde molaren die moesten worden verwijderd. Er zaten 21 dagen tussen de extractie van de linker- en rechtermolaar. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een PBM-behandeling aan de ene kant van hun mond en een placebobehandeling met rood licht aan de andere. De therapie werd uitgevoerd met een diodelaser met een golflengte van 810 nm en duurde zes seconden.
Minder pijn bij lasertherapie
De patiënten rapporteerden significant minder pijn bij de lasertherapie. Ook werd zwelling beter onder controle gehouden en konden patiënten hun mond iets verder openen na de behandeling. De auteurs schrijven daarom dat PBM-therapie “kan worden beschouwd als adjuvante therapie voor de extractie van derde molaren”.
Pijn na implantaten
De andere studie vergeleek de effecten van lasers met verschillende intensiteiten bij implantaatpatiënten. De onderzoekers uit Iran rekruteerden 21 gezonde patiënten met een mediane leeftijd van 47 jaar die 42 implantaten nodig hadden. De mandibulaire implantaten aan de linker- en rechterkant werden in één sessie uitgevoerd. Wederom kregen de patiënten willekeurig lasertherapie aan de ene kant en een placebobehandeling aan de andere kant.
Verschillende intensiteiten
De PBM-therapie omvatte het gebruik van een diodelaser op de buccale, occlusale en linguale zijde van de implantaatgebieden. Eerst werd een straal van 660 nm met lagere intensiteit gebruikt gedurende 200 s om oppervlakteweefsels aan te pakken, gevolgd door een straal van 810 nm met een hogere intensiteit om de diepere weefsels te gebruiken. De behandeling werd op de dag van de operatie uitgevoerd en twee dagen later herhaald.
Significante verbetering
Zowel 3, 7 en 14 dagen en 12, 24 en 72 uur na de operatie vertoonde de laserzijde een “significante verbetering in [achtereenvolgend] wondgenezing en pijnverlichting” vergeleken met de andere kant. “Daarom kan PBMT [PBM-therapie] de wondgenezing verbeteren en pijn verlichten na een tandheelkundige implantaatoperatie”, schrijven de auteurs.
Doordat het aantal patiënten laag was en de variatie aan mogelijkheden wat betreft laser en procedure, zouden toekomstige studies kunnen worden uitgevoerd om de techniek te optimaliseren.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/09/Laserbehandeling-vermindert-pijn-na-extractie-en-implantaatoperaties-400-x-230.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2022-10-24 09:00:342022-10-19 09:07:57Laserbehandeling vermindert pijn na extractie- en implantaatoperaties
Een preventieve lage dosis van het niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel (NSAID) etoricoxib kan de behoefte aan pijnstillers na een operatie aan een derde molaar verminderen. In een gerandomiseerde klinische studie die is gepubliceerd in BMC Oral Health hadden patiënten die een half uur voor de operatie het medicijn namen minder kans om erna pijnstillers te nemen.
Selectieve remmer
Etoricoxib is een selectieve remmer van het cyclo-oxygenase-2 (COX-2)-enzym. Dit enzym zorgt voor de productie van bepaalde hormonen die een rol hebben in ontsteking. Het is aangetoond dat de NSAID een effectief analgeticum is met verminderd risico op bloedingen bij patiënten met zweren en disfunctie van de bloedplaatjes.
Niet overal goedgekeurd
Momenteel is het goedgekeurd voor gebruik in 80 landen, waaronder het VK, Italië, Spanje en Nieuw-Zeeland. In 2007 stemde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) tegen de goedkeuring van etoricoxib voor artritispijn vanwege cardiovasculaire risico’s.
Klinische studie
Een groep onderzoekers uit China voerde van augustus 2019 tot juli 2020 een gerandomiserde, parallelle, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische studie uit met etoricoxib. De 56 deelnemers waren gezond en hadden een chirurgische verwijdering gepland van geïmpacteerde horizontale mandibulare derde molaren. De helft van de deelnemers kreeg 30 minuten voor de operatie 60 mg van het middel, de overige 28 patiënten kregen een placebo.
Minder pijnstilling na etoricoxib
Slechts acht van degenen die etoricoxib kregen gebruikten tijdens de evaluatieperiode van 24 uur na de operatie een pijnstiller (29%). In de placebogroep was dit aantal ruim 2,5 keer zoveel, namelijk 21 patiënten (75%).
Veelbelovend middel
Beperkingen van het onderzoek waren onder meer dat er tijdens de controleperiode geen pijnbeoordeling werd uitgevoerd, merkten de auteurs op. Hoewel er meer onderzoek nodig is, is etoricoxib volgens de auteurs een veelbelovend middel voor operaties aan derde molaren. “Deze studie toonde aan dat een lage dosis etoricoxib een preventief analgetisch effect heeft, wat resulteert in een verminderd gebruik van analgetica na verwijdering van de derde molaar,” concludeerden ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/10/NSAID-etoricoxib-kan-mogelijk-behoefte-aan-pijnstillers-na-derdemolaaroperatie-verminderen.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2022-09-15 09:00:232022-08-24 09:23:37NSAID etoricoxib kan mogelijk behoefte aan pijnstillers na derdemolaaroperatie verminderen
Een 39-jarige vrouw kreeg linksonder van haar kaak een niet-odontogene kiespijn. Na wortelkanaalbehandeling, vervanging van inlay en gedragsaanpassingen verminderde de kiespijn uiteindelijk na een injectie met botulinumtoxine A (BoNT), waarvan Botox een merknaam is, volgens een casusrapport in Clinical Case Reports.
Niet-odontogene oorzaken
Bij het diagnosticeren van de oorsprong van kiespijn moeten clinici rekening houden met een niet-odontogene oorzaak als onderzoeken geen pathologieën aam het licht brengen. Spieraandoeningen, neuropathische of neurovasculaire pijn, sinus- en neusslijmvliesproblemen en andere ziekten kunnen niet-odontogene tandpijn veroorzaken.
Botox tegen myofasciale pijn
In 1989 stond de Amerikaanse Food and Drug Administration het gebruik van BoNT, wat tijdelijk spieren verlamt, toe voor het beheersen van ongecontroleerde oogbewegingen. In de loop der jaren is de neurotoxine gebruikt om vele andere aandoeningen te behandelen, waaronder myofasciale en neuropathische pijn, chronische migraine en gewrichtspijn. Bij myofasciale pijn vermindert BoNT de frequentie, intensiteit en duur van terugkerende episodes.
39-jarige vrouw
De auteurs uit Tokushima University in Japan beschrijven een geval waarin een injectie met BoNT werd gebruikt om de niet-odontogene kiespijn van een patiënt te behandelen, hoewel er geen standaardprotocol is voor het gebruik ervan bij deze tandheelkundige aandoening. De casus betreft een 39-jarige vrouw met doffe, pijnlijke pijn in haar rechter onderkaak. De pijn verergerde toen ze kauwde, en een onderzoek wees uit dat er geen spontane pijn was. Haar eerste molaar linksonder testte echter positief op kou en percussie, schreven de auteurs.
Inlay en parodontitis
Bovendien had de patiënt cariës op tand #19 en een inlay in #18. Ook had ze bij tand #18 een parodontale pocket van 4 mm die bloedde bij sonderen, schreven de auteurs. Toen de inlay werd verwijderd, verlichtte het haar symptomen.
Pijn blijft ondanks behandeling
Tijdens de volgende afspraak twee manden later klaagde de vrouw echter over spontane pijn in #19. Deze tand reageerde positief op de elektrische pulpatest, en hoewel #19 een wortelkanaalbehandeling onderging, hielden haar symptomen aan. Ook tand #18 had een positieve koudetest. Haar pijn bleef ondanks overgevoeligheidsbehandeling en occlusale spalk, volgens het rapport.
Doorverwijzing naar orofaciale pijnkliniek
Vervolgens werd de patiënt doorverwezen naar een orofaciale pijnkliniek waar ze een röntgenfoto en een occlusale correctie onderging. Clinici merkten op dat haar bilaterale kauwspieren gevoelig waren. Er waren echter geen afwijkingen in haar kaakgewrichten, schreven de auteurs. Toen haar kauwspier werd aangeraakt, ervoer de vrouw pijn, schouderstijfheid en spanningshoofdpijn. Haar pijn was 30 op 100 op de visuele analoge schaal (VAS).
BoNT-injectie
Artsen besloten de vrouw door te verwijzen naar de afdeling neurologie voor een BoNT-injectie. Na de injectie was haar kiespijn verminderd tot een 9 op 100 op de VAS. De patiënt ervoer echter een lichte asymmetrie van het gezicht. Na vier maanden nam haar pijn af tot 0 op 100 op de VAS. Zeven maanden later klaagde de patiënte dat haar kiespijn terugkeerde en beschreef het als een 20 op 100 op de VAS. De patiënt weigerde echter nog een BoNT-injectie omdat haar tandpijn draaglijk was, schreven de auteurs.
Verschillende factoren
Ze concluderen dat orofaciale pijn van odontogene of niet-odontogene oorsprong kan zijn. Niet-odontogene kiespijn kan het gevolg zijn van verschillende factoren die samen of één enkele factor werken. Daarom vereist het een zorgvuldige diagnose en behandeling. In dit geval lijkt de niet-odontogene kiespijn te zijn veroorzaakt door de bijdrage van verschillende factoren.
Waarschuwen voor bijwerkingen
Een injectie van BoNT hielp om de pijn te verminderen. Hoewel het relatief veilig en aanvaardbaar is, kunnen er enkele nadelen aan het gebruik van BoNT kleven. Hoewel bijwerkingen bij kleine doses niet altijd voorkomen en mild zijn kunnen sommige patiënten, waaronder de vrouw die in dit geval rapporteert, negatieve symptomen ervaren. Daarom moeten clinici volgens de auteurs patiënten waarschuwen voor mogelijke bijwerkingen, zodat ze weloverwogen beslissingen kunnen nemen over de behandeling.
Niettemin hielp de “directe injectie van botulinumtoxine deze niet-odontogene kiespijn van myofasciale pijnoorsprong te verminderen”, aldus de auteurs.
Hoofdpijn is een van de meest voorkomende pijnklachten en kan vele oorzaken hebben. Veel voorkomende vormen van hoofdpijn, zoals migraine en spanningshoofdpijn, kunnen interfereren met de tandheelkundige zorg. Wat zijn de praktische consequenties voor diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofdpijn vanuit het perspectief van de tandheelkundige praktijk?
Graded Chronic Pain Scale
Geadviseerd wordt om patiënten met hoofdpijnklachten, net als patiënten met chronische pijnklachten, voorafgaand aan de intake de screeningsvragenlijst Graded Chronic Pain Scale in te laten vullen. Dit betreft acht vragen. Bij een eindscore van 0-2 is de patiënt geschikt voor de eerstelijns zorg, bij een score van 3-4 is er indicatie voor multidisciplinaire zorg.
Orofaciale pijn
Twaalf procent van de algemene populatie (1-jaarprevalentie) heeft last van dentale pijn en 5% heeft last van TMD-pijn. Dit zijn dus twee veel voorkomende pijnen van het aangezicht. Echter, hoofdpijn komt nog veel vaker voor, namelijk 47%-53%.
International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)
De ICHD-3 laat zien dat er meer dan 100 verschillende soorten hoofdpijn zijn. Deze hoofdpijnen kunnen worden onderverdeeld in twee subgroepen: primaire en secundaire hoofdpijn. Primaire hoofdpijn is een aandoening op zichzelf, voorbeelden zijn migraine en spanningshoofdpijn. Secundaire hoofdpijn wordt veroorzaakt door een andere aandoening, voorbeelden hiervan zijn meningitis, trauma, overmatig gebruik van (pijn)medicatie en spierspanning.
Primaire hoofdpijn
De meest voorkomende vormen van hoofdpijn zijn spanningshoofdpijn en migraine.
Spanningshoofdpijn (tension-type headache)
Tweezijdig, strak of drukkende pijn, mild tot matig van aard, niet verergerend door lichamelijke activiteit.
De prevalentie (life-time) is 63%.
Migraine
Eenzijdig, kloppend of pulserend, matig tot ernstig van aard, neemt toe bij lichamelijke activiteit.
Migraine gaat vaak gepaard met misselijkheid of overgeven, ook is er vaak sprake van overgevoeligheid voor licht of geluid.
Soms is er sprake van aura (visueel of sensorisch).
De prevalentie (life-time) is 15%.
Screeningsvragenlijst voor migraine en spanningshoofdpijn
Het is soms lastig om migraine en spanningshoofdpijn te herkennen en daarom is er een screeningslijst ontwikkeld. De headache screening questionnaire bestaat uit tien vragen. Bij een eindscore van 8 of hoger is er een grote kans op aanwezigheid van spanningshoofdpijn of migraine. Bij een eindscore van 6 of 7 is er wel verdenking op deze vormen van hoofdpijn maar is de diagnose minder zeker. De headache screening questionnaire is geen middel om te diagnosticeren maar alleen om te screenen.
Primaire hoofdpijn en tandheelkundige problemen
Spanningshoofdpijn: geen orale symptomen, geen orale triggers.
Migraine: bij 10% is er sprake van pijn in aangezicht (soms zelfs alleen intra-oraal), aura kan zich uiten in spraakstoornissen, voorafgaand aan aanval is er soms sprake van overmatige speekselproductie, vermoeidheid/geeuwen en een versterkte smaakperceptie.
TMD-klachten en hoofdpijn
Er is veel literatuur over temporomandibulaire disfunctie (TMD) in combinatie met hoofdpijn. Een studie van Goncalves et al. (2009) liet zien dat het percentage van TMD veel hoger is bij patiënten met migraine, namelijk 46,9% (bij patiënten zonder hoofdpijnklachten is dit 14,2%). Bij spanningshoofdpijn was dit verband niet te zien. Er is dus een duidelijk verband tussen migraine en TMD-klachten. De vraag is echter of die hoofdpijn mogelijk eigenlijk een secundaire hoofdpijn is als gevolg van de TMD. Om hier achter te komen moet er een TMD diagnose zijn én moet de klacht daarnaast aan minimaal twee van de volgende criteria voldoen: hoofdpijn ontstaat in relatie met de TMD, hoofdpijn veranderd samen met de TMD, hoofdpijn neemt toe tijdens het TMD-functieonderzoek, er is sprake van hoofdpijn aan de ipsilaterale zijde van de TMD. Het functieonderzoek is dus belangrijk om hier achter te komen: neemt de hoofdpijn toe bij het uitvoeren van het functieonderzoek dan is de hoofdpijn waarschijnlijk secundair aan de TMD.
Rol hulpverlener mondzorg
Hoofdpijn als gevolg van TMD wordt vaak gemist. Hulpverleners in de mondzorg kunnen dus een belangrijke rol spelen in de diagnose hiervan.
Prevalentie
Schiffman et al. (2012) onderzocht 373 TMD patiënten met hoofdpijn in slaapregio. In 45% van de gevallen was er sprake van secundaire hoofdpijn als gevolg van TMD.
Van der Meer et al. (2017) deed onderzoek naar de prevalentie van secundaire hoofdpijn als gevolg van TMD. In totaal werden er op de Orofaciale Pijnkliniek van het ACTA 203 patiënten geïncludeerd:
75% had geen TMD klachten, daarvan had 8,4% migraine en 21,7% spanningshoofdpijn.
25% had wel TMD klachten, daarvan had 17,2% migraine, 22,4% spanningshoofdpijn en 19% hoofdpijn secundair aan TMD.
Dit betekent dat erin Nederland 200.000 mensen zouden moeten zijn met TMD-gerelateerde hoofdpijn.
Consequenties voor de behandeling
Is er sprake van hoofdpijn en TMD:
> Onderzoek of er sprake is van een secundaire hoofdpijn.
> TMD behandeling is dan ook effectief voor de hoofdpijn.
Is er sprake van migraine en TMD dan moet de patiënt verwezen worden: migraine kun je niet zelf behandelen.
Concalves et al. (2013) onderzocht het effect van medicatie en het dragen ven aan splint bij patiënten met TMD-gerelateerde hoofdpijnklachten. Er waren 4 groepen:
Groep 1: medicijn voor hoofdpijn en splint
Groep 2: placebo medicijn en splint
Groep 3: medicijn voor hoofdpijn en placebo splint
Groep 4: placebo medicijn en placebo splint
Uit de resultaten bleek dat de patiënten in groep 1 het beter deden dan de patiënten in de andere drie groepen. Opvallender nog was dat groep 4 het net zo goed deed als groep 2 en 3; oftewel dat bij patiënten met comorbiditeit een monidisciplinaire behandeling niet effectiever is dan een placebo behandeling. Er kan dus geconcludeerd worden dat deze patiënten een multidisciplinaire behandeling nodig hebben.
Van der Meer et al. (2018) keek in haar studie naar het effect van de TMD-behandeling op verschillende soorten hoofdpijn. Patiënten werden 12 weken gevolgd. De resultaten lieten zien dat patiënten met migraine de meeste baat hadden bij een TMD-behandeling in vergelijking met patiënten met spanningshoofdpijn en hoofdpijn secundair aan TMD.
Take home message
Spanningshoofdpijn is de meest voorkomende vorm van hoofdpijn eninterfereert niet met mondzorg behandelingen.
De symptomen van migraine zijn bij de differentiaal diagnose van belang. Migraine is geassocieerd met TMD-pijn en daarom verdient de multidisciplinaire behandeling dan de voorkeur.
Hoofdpijn gerelateerd aan TMD wordt vaak gemist of geclassificeerd als spanningshoofdpijn. Deze hoofdpijn verdient een TMD-behandeling.
Prof. dr. Corine Visscher is orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog. In 2000 is zij gepromoveerd aan de UvA op een onderzoek naar TMD en nekklachten. Momenteel is zij als hoogleraar verbonden aan de sectie Orofaciale Pijn en Disfunctievan het ACTA en is zij opleidingsdirecteur van de master tandheelkunde van het ACTA. Haar wetenschappelijk onderzoek richt zich op patiënten met temporomandibulaire aandoeningen en hoofdpijn. Zij begeleidt verschillende promovendi, verzorgt onderwijs voor tandheelkunde studenten op het gebied van TMD en orofaciale pijn en is betrokken bij de patiëntenzorg binnen het multidisciplinaire team dat bestaat uit tandarts-gnathologen (in opleiding), orofaciaal fysiotherapeuten en een psycholoog. Zij is (co)-auteur van meer dan 70 internationale peer-reviewed publicaties, mede-auteur van het internationale classificatiesysteem voor TMD en bestuurslid van de Physical Therapy Board of Craniofacial and Cervical Therapeutics.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Corine Visscher tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.
Dit artikel is voor het eerst in 2020 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/03/Hoofdpijn.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2022-06-20 10:22:342022-07-06 16:29:44Diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofdpijn in de tandartspraktijk
Een recent onderzoek vond een significante daling van het aantal bezoeken aan tandheelkundige zorg door kinderen in het VK nadat ze algehele anesthesie hadden ondergaan voor tandheelkundige ingrepen. Verbeteringen zijn daarom nodig in strategieën om kinderen met een hoog cariësrisico te ondersteunen, staat in European Archives of Paediatric Dentistry.
Voortdurende uitdaging
Een voortdurende uitdaging binnen de pediatrische tandheelkunde is het faciliteren van de vermindering van cariës bij kinderen. Volgens het artikel wordt het vaak aanbevolen om een cariësbehandeling onder narcose te doen om de behandeling te vergemakkelijken, vanwege de beperkte samenwerking bij zeer jonge kinderen, de ernst van de cariës of angst en medische comorbiditeiten.
Pediatrische specialisten
In het Verenigd Koninkrijk verwijzen eerstelijns-tandartsen kinderen door naar pediatrische specialisten om behandelingen onder algehele anesthesie uit te voeren. Dit gebeurt in een ziekenhuisfaciliteit en het personeel geeft families een brief met het verzoek om nazorg bij ontslag.
Gedrag beter begrijpen
Een retrospectief onderzoek van Schotse onderzoekers stuurden vragenlijsten naar de verwijzende eerstelijns-tandheelkundige klinieken om het gedrag van patiënten in het jaar voor en na een procedure onder algehele anesthesie beter te begrijpen.
Kinderen met tandheelkundige ingreep
De studie omvatte 300 kinderen jonger dan 17 jaar met een dergelijke, geplande tandheelkundige ingreep die in 2016 werd uitgevoerd in een van de twee ziekenhuizen in het noordwesten van Engeland. In totaal reageerden 43 praktijken met volledige informatie voor 80 kinderen. De patiënten waren gemiddeld bijna 7 jaar oud en zeer weinig waren jonger dan 3 of ouder dan 12.
Minder tandartsbezoeken na procedure
Een tandartsbezoek was significant minder waarschijnlijk in de 12 maanden na de procedure van een kind dan ervoor: de aanwezigheid daalde van 85% naar 57,5%. Bovendien had 10% van de kinderen geen contact met hun tandarts in het jaar voorafgaand aan de tandheelkundige algehele anesthesie. Dat aandeel steeg in het jaar erna echter naar 40%.
Niet terugkomen voor aanvullende zorg
Dit suggereert dat kinderen die een ingreep onder narcose ondergaan waarschijnlijk niet meer terugkomen voor aanvullende zorg. “De drijfveer voor deze verandering is waarschijnlijk multifactorieel, bijvoorbeeld verhoogde tandartsangst of een verminderde waargenomen behandelingsbehoefte na algehele anesthesie”, zegt een van de onderzoekers.
Gebrek aan betrokkenheid
In een kwalitatieve analyse geven de praktijken aan dat families regelmatig een gebrek aan betrokkenheid te voelen met hun tandarts na de anesthesie. Ook zijn sommige patiënten overgegaan naar een andere tandartspraktijk.
Weinig preventie
Verder voerden klinieken weinig preventieve interventies uit voor kinderen in het onderzoek, waaronder instructies voor mondhygiëne, voedingsadviezen, fluoridevernis en fissuurafdichtingsmiddelen. In totaal ontving 38% van de kinderen geen enkele vorm van preventieve behandeling – een percentage dat de auteurs onvoldoende laag vonden “gezien de aanbeveling voor verbeterde preventie voor alle kinderen met een hoog cariësrisico”.
Weinig postoperatieve beoordelingen
Slechts 6,3% van de kinderen woonde een postoperatieve beoordelingsafspraak bij. De lage opkomst kan een weerspiegeling zijn van eerstelijnspraktijken die niet voor een beoordeling zorgen of denken dat het bezoek onbelangrijk is, schreven de auteurs.
Minder spoedafspraken na procedure
Wat wel goed nieuws is, is dat slechts 5% van de kinderen in het jaar na de procedure een spoedafspraak voor tandpijn of infectie bijwoonde, vergeleken met 34% van de kinderen in het jaar ervoor.
Verder onderzoek nodig
De auteurs waarschuwen dat het onderzoek een lage respons had en mogelijk onnauwkeurige rapportage bevat. “Verdere studies om voorgesteld methoden te onderzoeken om de participatie van [tandartsen in de eerstelijnszorg] te vergroten, zoals samenwerking met gemeenschapsprogramma’s voor mondgezondheid en/of motiverende gespreksvoering, worden aanbevolen”, concludeerden de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/06/Kinderen-gaan-minder-vaak-naar-de-tandarts-na-een-behandeling-onder-narcose.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-12-06 09:00:492021-11-29 10:58:49Kinderen gaan minder vaak naar de tandarts na een behandeling onder narcose
Botox kan worden gebruikt om pijn door kaakgewrichtsaandoeningen te verminderen zonder dat dit leidt tot een verlies van kaakbot. Onderzoekers schijven in het Journal of Oral Rehabilitation echter wel dat er meer onderzoek nodig is naar de effecten van injecties bij hogere doses gedurende langere tijd.
Veelvoorkomend zonder bekende oorzaak
Aandoeningen van het kaakgewricht (Articulus temporomandibularis disorders, TMJD) komen bij zo’n 10 miljoen mensen in de VS voor. De oorzaak ervan is niet bekend. Huidige behandelingen bestaan uit het dragen van bitjes, het uitvoeren van bepaald oefeningen en het veranderen van dieet maar dit werkt niet voor iedereen.
Botox steeds vaker gebruikt
Een alternatief is het gebruiken van botox om de spieren tijdelijk te verlammen. Deze methode bevindt zich in een fase III klinische proef voor het gebruik bij TMJ-aandoeningen. Het middel is al goedgekeurd om onder andere migraine te behandelen en wordt steeds vaker off-label gebruik. Het is echter onduidelijk hoe veilig dit is: bij dierproeven kwam naar voren dat het botverlies veroorzaakt.
Cohortstudie naar relatie botox en botverlies
De wetenschappers onderzochten of dit ook bij mensen zo is door middel van een observationele cohortstudie van patiënten die botox gebruiken voor het verlichten van TMJD-pijn. Het doel was om met behulp van computertomografie (CT)-scans het effect van een botoxbehandeling op de TMJ-botdichtheid, het mandibulair condylair volume, en de relatie tussen botoxdosis en botdichtheid en volume te evalueren.
De studie omvatte 79 vrouwen met TMJD waarvan 35 tussen de twee en vijf botoxinjecties in een jaar toegediend hadden gekregen. Afhankelijk van de diagnose kregen deze patiënten tussen de tien en twintig eenheden botox ingespoten bij de rechter en linker kauwspieren. De rest werd op andere manieren behandeld.
Geen significante veranderingen
Uit de resultaten bleek dat botox “geen klinisch significante veranderingen in het TMJ-bot” veroorzaakte, schrijven de auteurs van het New York University College of Dentistry. Bij de botoxpatiënten waren de gemiddelde linker en rechter condylaire voumes 1291 mm3 en 1290 mm3 respectievelijk, vergeleken met 1325 mm3 en 1340 mm3 bij de andere groep. Des te hoger de dosis, des te groter de kans op een lagere botdichtheid. Een regelmatige hoge dosis kan wel ernstige unilaterale condylaire degeneratie veroorzaken, vonden de auteurs in een casusrapport.
Fase IV-studie
Wanneer botox wordt goedgekeurd voor de behandeling van TMJD raden de auteurs een fase IV-studie aan “om mogelijke nadelige effecten van [botox] op botten en spieren te evalueren bij toediening in hogere doses en/of voor meer behandelingscycli”.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/09/Lage-doses-botox-tegen-kaakgewrichtspijn-zorgen-niet-voor-botverlies.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-11-25 09:00:462021-11-15 11:15:22Lage doses botox tegen kaakgewrichtspijn zorgen niet voor botverlies
Ongeveer een tot twee derde van de patiënten met chronische orofaciale pijn rapporteert een slechte slaapkwaliteit. De impact van chronische pijn op de slaapkwaliteit kan worden beschouwd als een vicieuze cirkel, waarin pijn en slaap elkaar negatief beïnvloeden. Het in kaart brengen van de slaapkwaliteit bij chronische orofaciale pijnpatiënten is dus van belang bij de diagnostiek en behandeling van deze pijn.
Waarom is slapen belangrijk?
Slaap is belangrijk om de volgende redenen:
Het is een vereiste om lichaam en geest te laten herstellen van de dag.
Alle indrukken van de dag worden verwerkt tijdens de slaap.
Spieren die overdag actief zijn geweest kunnen ontspannen tijdens de slaap.
Het lichaam maakt tijdens slaap meer nieuwe cellen en afweerstoffen aan dan wanneer iemand wakker is.
Normale slaap
Slaap bestaat uit verschillende fases:
Non-rem slaap: deze slaap kan onderverdeeld worden in stadium 1, 2 en 3 waarbij stadium 3 de diepste slaap is.
Rem-slaap: dit is de “droomslaap” (paradoxale slaap)
In regel zijn er minimaal 3 à 4 slaapcycli nodig om voldoende slaap gehad te hebben.
Verstoorde slaap
Een derde van de bevolking heeft problemen met in slaap vallen, wordt regelmatig wakker of heeft een tekort aan slaapt.
Een verstoorde slaap kan leiden tot depressie, hoge bloeddruk en diabetes.
Een verstoorde slaap zorg voor vermoeidheid, slaperigheid en concentratieproblemen.
Er zijn ongeveer 80 verschillende slaapstoornissen.
Diagnostiek met behulp van een slaaponderzoek
Tijdens een slaaponderzoek wordt het volgende geregistreerd:
Pulse-oximetry (zuurstofsaturatie)
EEG
EOG
Airflow
EMG
Microfoon, voor o.a. registratie van snurk-geluid
ECG
Borstademhaling
Slaappositie
Buikademhaling
Tandheelkundige slaapstoornissen
Tandheelkundige slaapstoornissen kunnen onderverdeeld worden in:
OSA wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk optredende van obstructies van de bovenste luchtwegen (een obstructie moet minimaal 10 seconden duren).
Daarbij treedt zuurstofdesaturatie op en wordt de patiënt regelmatig wakker.
De prevalentie ligt tussen de 9-38% bij volwassenen (Senartna et al., 2017).
Een obstructie in de bovenste luchtweg heeft niet puur een anatomische oorzaak.
Risico factoren zijn:
Geslacht: OSA komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
Vrouwen in menopauze.
Leeftijd: de kans op OSA neemt toe met leeftijd.
Overgewicht: hoe hoger de BMI hoe groter de kans op overgewicht.
OSA heeft een multifactoriële etiologie: er zijn associaties met diverse demografische, anatomische, biologische en gedragsfactoren bekend.
Gevolgen van OSA zijn: niet-uitgerust wakker worden, overmatige slaperigheid overdag, hoge bloeddruk, cardiocasculaire problemen, cognitieve achteruitgang, afgenomen libido, dood (o.a. t.g.v. verkeersongelukken).
Behandeling OSA
Continue positieve luchtdruk (CPAP) Dit is de gouden standaard behandeling, deze behandeling wordt echter niet altijd geaccepteerd door de patiënt.
Mandibulair repositie apparaat (MRA) Behandeling met een MRA is meestal niet zo effectief als een behandeling met CPAP maar wordt vaak wel beter geaccepteerd (60-70% succes).
Rol van de tandarts
Wat is de rol van de tandarts bij de aanwezigheid van slaapstoornissen?
Een tandarts moet de risicofactoren of gevolgen van bepaalde slaapstoornissen in de mond of van het kauwstelsel herkennen en daarmee een bijdrage leveren aan het diagnostisch proces.
Behandeling van bepaalde slaapstoornissen, al dan niet op aangeven van een arts of medisch specialist.
Sommige behandelingen van bepaalde slaapstoornissen kunnen gevolgen hebben voor de mond en kauwstelsel. Bij het dragen van een MRA of een nCPAP kunnen er bijvoorbeeld TMD-klachten ontstaan.
Tandheelkundige slaapgeneeskunde is een vakgebied op komst.
Wetenschappelijk bewijs voor de associaties tussen orofaciale pijn en slaap
Acute pijn
De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is duidelijk (Lavigne et al. 2016).
Bij het verdwijnen van acute pijn verbetert de slaapkwaliteit.
Chronische pijn
De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is minder duidelijk.
Slechte slaapkwaliteit lijkt chronische pijn beter te voorspellen dan andersom.
Als ze beide voorkomen zal dit leiden tot meer pijn, een verdere verslechtering van de slaapkwaliteit en een slechter behandelresultaat. Oftewel een flinke uitdaging voor de behandelaar.
De pijn in het orofaciale gebied in relatie tot slaap is niet anders dan pijn in andere delen van het lichaam, maar het moet wel genoemd worden dat hier eigenlijk weinig wetenschappelijk bewijs voor is.
TMD en slaap
Slaapfragmentatie zorgt voor een verlaagde pijndrempel en een verhoogde gevoeligheid voor spierpijn (Benoliel et al. 2017)
Studies laten zien dat TMD-patiënten meer klagen over een slechte slaapkwaliteit dan controle patiënten (Rener-Sitar et al. 2016)
Patiënten met een slechte slaapkwaliteit hebben ook meer kans op TMD-pijn (Sanders et al. 2016).
Echter, veel studies zijn gebaseerd op vragenlijststudies en niet op objectieve slaaponderzoek-studies (Exposto et al. 2019)
TMD en slaapbruxisme
Op basis van vragenlijststudies werd lang gedacht dat slaapbruxisme een etiologische factor was van TMD.
Op basis van veel slaaponderzoek-studies is deze relatie echter afwezig (Raphael et al., 2015; Muzalev et al., 2017).
Echter, vrouwen met TMD-klachten klemmen langer dan controle patiënten en daarnaast is de spierspanning in de kauwspieren bij TMD-patiënten hoger dan bij controle patiënten (Raphael et al., 2013; Shimada et al., 2019).
TMD en OSA
Een derde deel van TMD-patiënten heeft ook OSA-klachten (Peterson et al., 2009).
Echter op basis van objectieve slaaponderzoek-studies is er geen verschil tussen TMD-patiënten en controle patiënten (Dubrovsky et al., 2014).
Een longitudinale studie laat zien dat OSA-gerelateerde klachten voorafgaan aan TMD-klachten (Sanders et al., 2013).
Mogelijke verklaring: OSA zorgt voor centrale sensitisatie met chronische pijn als gevolg.
Take home message
Er is beperkt wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen chronische orofaciale pijn en slaap.
Orofaciale pijn-patiënten hebben een slechtere slaapkwaliteit dan gezonde controle patiënten.
Een slechtere slaapkwaliteit kan orofaciale pijn verergeren
Bij de behandeling van orofaciale pijn is het dus van belang om de slaapkwaliteit goed in kaart te brengen (inslapen, moeite met doorslapen en vroeg wakker worden).
Bij een slaapstoornis als co-morbiditeit is een multidisciplinaire aanpak een vereist.
Dr. Ghizlane Aarab is parttime werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Orofaciale Pijn en Dissfunctie bij ACTA. Zij doet daar onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van de gnathologie en de tandheelkundige slaapgeneeskunde. Tevens is zij werkzaam als algemeen practicus met de focus op TMD/orofaciale pijn, restauratief herstel van ernstige gebitsslijtage en tandheelkundige slaapgeneeskunde. Zij is in 2010 erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT. In 2011 heeft zij haar proefschrift met de titel: ‘Mandibular advancement device therapy in obstructive sleep apnea’, verdedigd aan de UvA. Zij is in 2014 erkend als ‘tandarts-slaapgeneeskundige’ door de Nederlandse Vereniging van Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS). Ghizlane is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Dental Sleep Medicine. Ook is zij lid van de redactieraad van de “Journal of Dental Sleep Medicine”. Zij houdt regelmatig voordrachten in het binnen- en buitenland.
Niemand kijkt uit naar een tandartsbezoek, maar bij sommige mensen is het zo’n grote drempel dat het tot gevolg heeft dat ze helemaal niet meer naar de tandarts durven. Dit wordt een fobie genoemd. Nederland telt zo’n 800.000 mensen die hier last van hebben en die soms 20 of zelfs 30 jaar niet naar de tandarts gaan met alle gevolgen van dien. Voor deze patiëntengroep is er een speciale manier van behandelen.
Behandelwijze
Het is die groep die Ad de Jongh graag wilde helpen. Als tandarts wilde hij meer dan alleen het behandelen van een gebit en was met name geïnteresseerd in “de mens achter de tand” zoals De Jongh het verwoordt. Zo kwam hij ertoe om psychologie te gaan studeren. Als psycholoog wilde hij zijn kennis inzetten om patiënten te helpen van hun angst af te komen. Hij werd de eerste angsttandarts van Nederland en paste de toen nog onbekende therapie EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) toe. Het is een behandelmethode voor mensen die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Toepassing van EMDR therapie ‘dempt’ traumatische herinneringen en haalt de emotionele lading af van nare herinneringen van vroegere tandartsbehandelingen. In de meeste gevallen kunnen ze daarna weer naar de tandarts om de noodzakelijke behandelingen te ondergaan en het gebit weer op te lappen.
Er zijn ook patiënten die zulk vermijdend gedrag vertonen dat ze helemaal niets met de tandarts van doen willen hebben en soms daardoor het liefst hun gehele gebit wensen te laten verwijderen. Dat raakt een interessant ethisch dilemma. De tandarts mag zich namelijk niet laten verleiden tot dergelijke behandelingen, we hebben hier tenslotte te maken met gezonde elementen en deze werkwijze druist in tegen de professionele standaard van tandartsen. Het ondergaan van een behandeling die erop gericht is de tandartsangst te verminderen is dan ook een belangrijke stap om ervoor te zorgen dat het (gezonde) gebit van de patiënt behouden kan blijven.
Angstwekkende aspecten van de behandeling
Waar zijn de patiënten dan precies bang voor bij een tandartsbezoek? Er zijn wel 67 soorten verschillende, potentiële angstwekkende stimuli (objecten en situaties) in de tandartspraktijk waar mensen met angst op kunnen reageren. De meest voorkomende angst is die voor het geluid van de tandartsenboor. Een ander voorbeeld is de voor de patiënt herkenbare typische geur binnen een tandartspraktijk. Een aparte categorie betreft de angsten of fobieën die een patiënt heeft voor de reactie die het lichaam vertoont bij blootstelling aan de stimuli zoals een kokhals-, slik-of braakfobie of de angst om te stikken.
Maar de grootste angst, de basis van alle angsten waarmee de patiënten kampen, is het gevoel van machteloosheid. Ze hebben het gevoel geen controle meer over de situatie te hebben want ze liggen in de tandartsstoel achterover en zijn overgeleverd aan de (on)kunde van de behandelaar.
Manieren van doorverwijzen
Tandartsen kunnen patiënten via de huisarts doorverwijzen naar een Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT). Zowel de huisarts als de tandarts kunnen de patiënt hiernaar toe doorverwijzen. Een deel van deze centra heeft een psycholoog en een angsttandarts in dienst die samenwerken. Er zijn zo’n 17 van deze CBT’s door het hele land gevestigd.
Zo’n verwijzing verloopt via de huisarts of tandarts. Een andere route van doorverwijzing verloopt via de huisarts en de praktijkondersteuner GGZ – POH-GGZ: een ondersteuner die gespecialiseerd is in het behandelen van patiënten als het gaat om psychische stoornissen. De POH-GGZ voert de behandeling zelf uit of verwijst door naar een psycholoog, of in het geval van een ernstig psychiatrisch ziektebeeld, naar een psychiater. In onderstaand schema worden deze routes weergegeven.
De Jongh houdt zich nog steeds bezig met het verfijnen en het verder ontwikkelen van therapieën voor angstpatiënten. Het is vooral de grote hoeveelheid van angstpatiënten die vraagt om een efficiëntere en snellere behandelmethodieken.
Prof. dr. Ad de Jongh
Ad de Jongh, tandarts en ggz-psycholoog, is als bijzonder hoogleraar ‘angst en gedragsstoornissen in de tandheelkundige praktijk’ verbonden aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en als honorary professor aan de School of Health Sciences van Salford University in Manchester (UK). Daarnaast is hij verbonden aan de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT), is hij hoofdopleider van de post initiële opleiding tot tandarts-angstbegeleiding en heeft hij een privépraktijk gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma.
Zit jij veel op je telefoon en op social media? Let dan goed op je tanden. Te veel smartphone- en social media-gebruik kan namelijk leiden tot tandenknarsen en meer problemen. Dat blijkt uit onderzoek van onderzoekers aan de Universiteit van Tel Aviv.
“Tegenwoordig hebben veel mensen last van ‘FOMO’, de angst om iets te missen”, zeggen Dr. Friedman-Rubin en Prof. Eli, die het onderzoek aan de Universiteit van Tel Aviv leidden. “Daarom willen ze continu op de hoogte zijn van alles wat er gebeurd. Dat maakt hen afhankelijk van telefoons, want misschien mis ik iets wat iemand op social media schrijft en dan ben ik niet meer op de hoogte.”
Om te onderzoeken wat de gevolgen van overmatig smartphone- en social media-gebruik zijn, vergeleken de onderzoekers verschillende groepen. In totaal waren er 600 deelnemers aan het onderzoek: een groep seculaire smartphone-gebruikers en een groep ultra-Orthodoxen die een telefoon zonder internetverbinding gebruiken.
De respondenten werden gevraagd om op een paar zaken te letten, waaronder stressgevoelens, spanning, slaapproblemen, afhankelijkheid van de telefoon, tandenknarsen en kaakpijn.
Uit het onderzoek blijkt dat 45% van de respondenten uit de seculaire groep met de tanden knarst. 24% overdag en 21% ’s nachts. 29% van de seculaire onderzoeksdeelnemers gaf aan last van kaakpijn te hebben.
Aan de andere kant gaf slechts 14% van de ultra-Orthodoxen aan last van deze symptomen te hebben. 13,5% procent knarst met de tanden, 14% heeft last van kaakpijn.
“De smartphonerevolutie heeft veel voordelen in termen van toegankelijkheid en beschikbaarheid van informatie. Maar de wens om op de hoogte te blijven van elk nieuw bericht dat op sociale media verschijnt of elk nieuw artikel dat op deze of gene site wordt gepubliceerd, en de noodzaak om constant beschikbaar te zijn, veroorzaakt gevoelens van stress en angst,”, aldus Dr. Friedman-Rubin.
“De huidige studie heeft een verband aangetoond tussen het overmatig gebruik van smartphones die surfen op sociale apps en een aanzienlijke toename van het wakker worden ’s nachts, wat leidt tot vermoeidheid overdag, gezichts- en kaakpijn, beklemming in de kaak gedurende de dag en tandenknarsen ’s nachts – lichamelijke symptomen die vaak het gevolg zijn van stress en angst en die zelfs tot lichamelijk letsel kunnen leiden, zoals tanderosie en gewrichtsschade”, voegt ze eraan toe.
“We zijn natuurlijk voorstander van technologische vooruitgang, maar zoals met alles in het leven, kan overmatig gebruik van smartphones leiden tot negatieve symptomen, en het is belangrijk dat het publiek zich bewust is van de gevolgen die dit heeft voor lichaam en geest”, waarschuwt ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/04/Te-veel-smartphone-en-social-media-gebruik-leidt-tot-tandenknarsen.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-08-04 09:00:532021-06-30 09:59:43Te veel smartphone- en social media-gebruik leidt tot tandenknarsen
Een bezoek aan de tandarts of mondhygiënist is voor kinderen met een vorm van autisme erg stressvol. Amerikaanse ergotherapeuten onderzochten hoe ze het tandartsbezoek prettiger kunnen maken voor deze kinderen.
Felle lichten, medische geuren, luidde boren en pijn: voor veel mensen betekent een tandartsbezoek meer stress dan plezier. Voor kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) kunnen al deze prikkels enorm overweldigend zijn. Dat maakt een onschuldige tandartsafspraak vermoeiend voor de ouders, de tandarts en natuurlijk de kinderen zelf.
Dat kan anders, dacht Dominique Como. Zij is als ergotherapeut verbonden aan het Amerikaanse National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR). Daarom zet zij zich in om tandartspraktijken beter af te stemmen op de behoeften van kinderen met autisme.
Samenwerking tussen tandartsen en specialisten
Como en haar collega’s hebben suggesties gedaan om deze uitdagingen aan te pakken in een artikel in het International Journal of Environmental Research and Public Health. De strategieën die in het artikel worden beschreven, bieden een blauwdruk voor het verminderen van barrières voor tandheelkundige behandelingen voor ASS-patiënten.
De auteurs pleiten voor samenwerkingen tussen tandartsen en specialisten, zoals ergotherapeuten, die hun expertise kunnen inbrengen en tandheelkundige zorgverleners kunnen helpen te leren de behoeften van autistische patiënten te herkennen en hierop in te spelen.
Prikkels voorkomen
De auteurs beschrijven hoe interdisciplinaire teams een sensorisch-vriendelijke ervaring kunnen creëren voor kinderen met ASS. Como pleit bijvoorbeeld voor het verwijderen van felle lichten en harde geluiden, het toevoegen van kalmerende muziek en het bedekken van kinderen met een verzwaarde deken die een stevige knuffel simuleert. Die maatregelen kunnen kalmerend werken en prikkels helpen voorkomen.
Succes volgens ouders
Terwijl Como en haar collega’s de effectiviteit van hun voorstel nog evalueren, hebben gezinnen de interventies positief beschreven. Zij zeggen dat ze de mondzorg van hun kind hebben kunnen verbeteren. Como moedigt clinici dan ook aan om de expertise van ouders te zoeken. Zij kunnen helpen bij het afstemmen van de behandeling op de unieke behoeften van hun kind.
“Interdisciplinaire samenwerking kan tal van inzichten opleveren”, aldus Como. “Zoveel factoren van onze gezondheid zijn met elkaar verbonden – onze interventies zouden dat ook moeten zijn.”
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/04/Onderzoek-een-betere-tandartservaring-voor-kinderen-met-autisme.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-07-28 09:00:442022-07-06 16:40:03Onderzoek: een betere tandartservaring voor kinderen met autisme
Temporomandibulaire disfunctie (TMD) is de verzamelnaam voor stoornissen van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel. Het betreft pijn en functieproblemen van de kauwspieren en/of gewrichten en geluiden in de gewrichten. Na tandpijn is pijn vanuit het kauwstelsel de meest voorkomende pijn in het aangezicht. Een vroege herkenning is dus gewenst. Waar vroeger vaak de benaming CMD werd gebruikt, is TMD de terminologie die tegenwoordig de voorkeur geniet.
Tijdens het congres Pijn2020 gaf dr. Peter Wetselaar uitleg over het vernieuwde G-hoofdstuk voor TMD-pijn. Samen met deze vernieuwing wordt er ook de afkorting OPD (Orofaciale Pijn en Disfunctie) gebruikt bij de prestatieomschrijvingen. Vroeger had iedereen een eigen systeem, tegenwoordig is een 2-assig systeem geïntroduceerd zodat we wereldwijd hetzelfde systeem hanteren. Waarbij AS-1, fysiek/lichamelijk is en AS-2 psychosociaal. Er is aangetoond dat er geen verband is tussen occlusie en articulatie en TMD klachten.
Welke diagnoses kunt u stellen?
Pijn diagnose:
Myalgie [spieren]
Artralgie [gewrichten]
Hoofdpijn geassocieerd met TMD [spieren]
Disfunctie diagnose:
Anterieure discusverplaatsing met reductie
[gewrichten/geluiden]
Anterieure discusverplaatsing met reductie met intermitterende blokkade
[gewrichten/geluiden]
Anterieure discusverplaatsing zonder reductie met beperkte mondopening
[gewrichten]
Anterieure discusverplaatsing zonder reductie zonder beperkte mondopening
[gewrichten]
In de algemene praktijk is meestal sprake van dentale pijn. Maar is er geen dentale oorzaak te vinden en heeft u een verdenking van TMD? Dan zijn er 3 screeningsvragen:
Heeft u één of meerdere keren per week pijn in uw slapen, gezicht, kaak of kaakgewricht?
Heeft u één of meerdere keren per week pijn wanneer u uw mond opent of kauwt?
Komt het één of meerdere keren per week voor dat uw kaak op slot schiet of vast zit?
Karakteristieken van TMD-pijn
Mild/matig
Fluctuerend
Functieafhankelijk
Prestatieomschrijving
Eenvoudig diagnostisch onderzoek wordt gedaan met code C13.
Bij een klacht suspect voor TMD wordt een G21 Onderzoek kauwstelsel (FOK) uitgevoerd. Onder functie onderzoek kauwstelsel wordt verstaan: het registeren van de klachten en het afnemen van een medische, dentale en psychosociale anamnese. Verder het uitvoeren van bewegingsonderzoek, het schriftelijk vastleggen van de bevindingen en het formuleren van de werkdiagnose als het niet complex is.
Luister goed naar de patiënt, dan heb je snel al een diagnose te pakken. Indien het complex is en G21 niet voldoende duidelijkheid geeft om de diagnose te stellen, ga je verder met G22. Zowel de NVGPT en ACTA hebben een format voor een dergelijk functieonderzoek beschikbaar.
Download functieonderzoek NVGPT.
Komen de klachten uit de kauwspieren of uit de kaakgewrichten? Met statische en dynamische testen kun je erachter komen waar de pijn vandaan komt. Als je de pijn provoceert, is dit dan de pijn waarvoor de patient hulp zoekt, met andere woorden de “bekende pijn”?
Multi-disciplinaire benadering
Kom je er na G22 toch nog niet uit, is de casus complex, dan wordt het een multidisciplinaire benadering. De casus ga je dan als team aanpakken en daarbij zoek je expertise buiten de gnathologie. Bijvoorbeeld verwijzen naar neuroloog, reumatoloog etc. Vaak is het zo: hoe chronischer de klachten, hoe meer de psycholoog een rol gaat spelen. Dr. Peter Wetselaar geeft aan dat er geen kookboek bestaat voor de aanpak van deze problematiek. Iedereen is anders, je kunt niet iedere keer hetzelfde doen. Die verantwoordelijkheid is er bij elke patiënt opnieuw. Volg het bestaande diagnose systeem: de G-codes ondersteunde ‘’state-of-the-art’’ diagnostiek en behandeling. Maar het is lastig en uitdagend.
Het nieuwe systeem vergt gewenning, desalniettemin is met deze vernieuwde G-codes meer systematiek voor de grote verscheidenheid van OPD. Hierdoor kunnen patiënten meer zorg op maat ontvangen. Zorg die met de nieuwe codes ook in de algemeen praktijk op een fatsoenlijke manier te doen is.
Dr. Peter Wetselaar studeerde in 1986 als tandarts af aan de UvA. Sindsdien is hij werkzaam in een algemene praktijk (tevens verwijspraktijk) in Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan het ACTA. Sinds 2011 is hij Chef de clinique van de stafkliniek Orofaciale Pijn en Disfunctie van het ACTA en sinds 2016 Profieldirecteur van het uitstroomprofiel Orale Kinesiologie van het Postgraduate Masters Programme Oral Health Sciences. Vanaf 2019 is hij Opleidingsdirecteur van het Postgraduate Masters Programme in Oral Health Sciences. In 2016 promoveerde hij aan de UvA op het proefschrift: The Tooth Wear Evaluation System: development and applications. Hij is erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT en als tandarts-slaapgeneeskundige door de NVTS.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/05/pijn-verstandskiezen-400x230.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-07-19 09:18:052021-07-19 10:11:39TMD-pijn: uitleg van de G-codes van de prestatieomschrijving
Op het eerste gezicht is er niet veel verschil tussen lokale anesthesie bij volwassenen en kinderen. Toch zijn er belangrijke verschillen. Bekijk de zeven vragen en antwoorden voor het verdoven van kinderen.
Kunt u aan een onverdoofd kind vragen om de hand op te steken als het toch pijn doet?
Nee, dit is niet de juiste manier. De behandelaar moet inschatten of de behandeling pijn kan gaan doen. Wanneer u inschat dat het ook maar een klein beetje pijn kan gaan doen dan zegt u: ‘het moet verdoofd worden’. Als er namelijk niet gelijk verdoofd wordt, dan kun je de neiging krijgen om de pijn te bagatelliseren of het werk af te raffelen. Hierdoor verliest het kind alle vertrouwen in de tandarts en is hij/zij bij de volgende behandeling angstig.
Hoe verkrijgt u toestemming om te mogen verdoven bij een kind (informed consent)?
Tandarts: ‘Het moet verdoofd worden. Ik zie dat je ervan schrikt. Waar ben je precies bang voor?’
Kind: ‘Dat het pijn doen.’
Tandarts: ‘Daar hebben we iets voor: met een zalfje kunnen we het voorverdoven. Zou je dat wel willen? Dan voel je het prikje bijna niet.’
* Handdruk (informed consent 1)
Tandarts: ‘Welke smaak wil je: fruit of peperpunt?’
Kind: ‘Pepermunt’
*Handdruk (informed consent 2)
Tandarts: ‘Oke, dan leg ik nu het watje met de zalf naast de kies. Wil jij het watje even vasthouden?
Kind: ‘Ja’ (informed consent 3)
Infiltratie versus mandibulair blok, waar kiest u voor?
Beide methoden kunnen goede anesthesie opleveren bij kinderen. In de bovenkaak gebruikt u in principe altijd infiltratie anesthesie. Een uitzondering wordt gemaakt bij grote ontstekingen waarbij met lokale anesthesie niet goed is te verdoven. Een verwijzing naar de kaakchirurg voor een blok in de bovenkaak is dan de juiste methode.
Voor de onderkaak geldt dat in geval van een uitgebreide ontsteking en/of het uitvoeren van een extractie er beter voor een mandibulair blok gekozen kan worden. Het voordeel is namelijk dat de pulpa verdoofd is als het mandibulaire blok werkt. Aan te raden is om pas na het inwerken van het mandibulair blok (3 minuten) de nervus buccalis te verdoven. Geef van tevoren wel aan dat het om twee prikjes gaat.
Intraligamentaire anesthesie, hoe werkt dit?
Intraligamentaire anesthesie is veilig en kan heel effectief zijn. Intraligamentaire anesthesie, bijvoorbeeld met Citoject, Paroject of een computer-gestuurde Wand, is een intraossale verdoving via het beenmerg. De ultrakorte naald wordt distaal van het element ingebracht met de bevel naar het bot. Met twee derde tot een carpule wordt het bot volledig verzadigd. Vanuit het verzadigde beenmerg wordt de pulpa verdoofd en door lekkage naar buccaal en linguaal/palatinaal wordt ook de mucosa verdoofd. Deze manier van verdoven is niet altijd pijnloos behalve wanneer de Wand gebruikt wordt. Houd er altijd rekening mee dat deze vorm van anesthesie snel is uitgewerkt (na een half tot driekwart uur).
Wat bereikt u met computergestuurde lokale anesthesie?
Er bestaan twee hoofdtypen computergestuurde lokale anesthesie:
Infiltratie anesthesie: The Wand, Sleeperone.
Intraossale verdoving: Quicksleeper.
De intraossale computer gestuurde anesthesie (Quicksleeper) heeft een aantal voordelen:
Er is maar 1 ‘prikje’ nodig voor gehele verdoving aan alle zijden van het element.
Omdat het verdovingsapparaat er anders uit ziet, wordt er vaak geen associatie gemaakt met de klassieke verdovingsspuit.
De tong, wang en lip worden niet mee verdoofd.
Het nadeel is dat het een erg dure methode van verdoven is.
Hoe kunt u automutilatie voorkomen na afloop van de behandeling?
Automutilatie is mogelijk wanneer onderlip en/of de tongrand verdoofd is. De kans op automutilatie na verdoving in de bovenkaak is ook mogelijk maar deze kans is minder groot. Hoe langer de verdoving zit, hoe groter de kans op automutilatie. Er zijn drie methodes om dit te ondervangen:
Geef intraligamentaire of intraossale verdoving.
Vertel de patiënt dat de verdoving tot thuis aanhoudt . Totdat de verdoving is uitgewerkt, mag er niet gegeten worden. Geef eventueel een ‘memo’ mee met een klok en de tijd waarop de verdoving uitgewerkt zou moeten zijn.
Geef een vaatverwijdend middel na behandeling. Hierdoor is de verdoving sneller uitgewerkt.
Kunt u met lokale anesthesie feilloos een schuldig element aanwijzen?
Meestal is oorzaak van de pijn makkelijk op te sporen bij een kind. Wanneer het röntgenonderzoek en de provocatie-test niet tot duidelijkheid leiden dan kan eventueel gekozen worden voor ‘proef-anesthesie’. Het is verstandig om eerst het element te verdoven dat niet verdacht wordt als veroorzaker van de pijn.
Conclusies
Bij een mogelijke pijnlijke behandeling kunt u beter verdoven om het vertrouwen van het kind niet te verliezen.
Informed consent om te mogen verdoven is altijd vereist.
Soms is een mandibulair blok te prefereren boven infiltratie anesthesie.
Voor intraligamentaire anesthesie is ongeveer twee derde carpule nodig.
Gebruik van computergestuurde anesthesie kan een angstig kind helpen.
Wees alert op automutilatie.
Proefanesthesie kan helpen bij diagnostiek.
In maart 2018 is Jacques Baart overleden. Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.
Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Sinds 1979 was hij als specialist afwisselend chef de clinique en chef de policlinique van de afdeling MKA-VUmc te Amsterdam. Zijn belangstelling ging uit naar de kaakchirurgie bij kinderen, studenten- en AIOS-onderwijs en bij- en nascholing. Hij schreef enkele leerboeken en publiceerde meer dan 100 artikelen.
Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
Dit verslag is voor het eerst in mei 2017 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in juni 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/03/kind-angst.jpg228400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-07-19 09:13:032021-07-21 20:57:41Verdoven van kinderen. Ja, nee en hoe?
Het gebruik van antibiotica naast opioïden kan het risico op misbruik van opioïden vergroten en de werking van darm-hersenverbinding veranderen. Dit blijkt uit onderzoek bij ratten uitgevoerd door een team van University of California in San Diego.
Combinatie antibiotica en opioïden komt vaak voor
Na een operatie worden vaak opioïden en antibiotica voorgeschreven maar dat is niet zonder gevolgen. Meer dan twee miljoen Amerikanen lijden momenteel aan stoornissen die verband houden met opioïde pijnstillers, soms met dodelijke gevolgen. Er zijn veel factoren die een rol spelen bij de opioïdecrisis, en een ervan speelt misschien een grotere rol dan gedacht: het microbioom van de darm.
Geïnspireerd op levenservaring van hoofdauteur
Het onderzoek is geïnspireerd op de ervaringen van hoofdauteur Sierra Simpson, die merkte dat haar angst toenam na een voorgeschreven antibioticakuur. Ze was overtuigd dat dit veroorzaakt werd door een directe verbinding tussen het darmmicrobioom en de hersenen en testte haar hypothese in de hersenen van ratten.
Ratten met en zonder antibioticakuur
Voor de studie werden gezonde ratten met een normaal darmmicrobioom gebruikt en ratten die antibiotica hadden gekregen om 80% van hun darmmicroben uit te putten. Alle ratten waren afhankelijk van de opioïde oxycodon. De onderzoekers selecteerden enkele ratten om terug te trekken uit het opioïderegime om de ontwenningsverschijnselen te bestuderen.
Geen verschil in gedrag
Op het eerste gezicht leken beide sets ratten hetzelfde qua gedrag en uiterlijke symptomen. De ratten met een verarmd microbioom vertoonden echter diepgaande veranderingen in hoe hun hersenen reageerden op opioïden vergeleken met de andere ratten.
Verarmd microbioom verzwakt ontwenningseffecten
Tijdens de intoxicatie hadden de antibioticaratten meer geactiveerde neuronen in delen van de hersenen die verantwoordelijk zijn voor stress en pijn, en in regio’s die verband houden met intoxicatie en ontwenning van opioïden. Tijdens ontwenning hadden ze juist minder geactiveerde neuronen. Met andere woorden, het verarmde microbioom verergerde de effecten van intoxicatie en verzwakte de effecten van ontwenning.
Darmmicrobioom beïnvloedt de hersenen
Bacteriën in de darmen beïnvloeden de hersenen en het was al bekend dat dit een rol speelt bij een hele reeks hersenstoornissen, waaronder verslaving. Deze resultaten laten zien dat het darmmicrobioom bij ratten ook een rol kan spelen bij het gebruik en de afhankelijkheid van opioïden.
Als dit ook bij personen zo blijkt te zijn, kan het artsen twee keer doen nadenken over het gelijktijdig voorschijven van antibiotica en opioïden. Verder onderzoek is nodig om de effecten van uitputting van microbiomen op verslavingsgedrag beter te begrijpen.
Verwijzing van de endodontoloog: ‘’Ik ga de wortelkanaalbehandeling afmaken, maar volgens mij is er een andere reden voor de klachten mogelijk…..’’ Naast de wortelkanaalbehandeling heeft de endodontoloog het vermoeden van een andere oorzaak. Hoe zit dat precies? Is kiespijn niet gewoon kiespijn? Lost de wortelkanaalbehandeling de pijn niet altijd op? Michail Koutris liet in zijn lezing zien dat er ook andere oorzaken zijn die zich kunnen presenteren als kiespijn.
Wat is je differentiële diagnostiek bij kiespijn?
In de meeste gevallen betreft een dentale pijn. Maar denk ook aan gerefereerde TMD of neuropathische pijn.
Definitie neuropathische pijn
Wat is neuropathische pijn (NP)? Neuropathische pijn is pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of een functiestoornis van de zenuwen of het ruggenmerg en de hersenen (oftewel het perifere of centrale zenuwstelsel).
Epidemiologie
6000 patiënten uit een huisartsenpraktijk in Engeland zijn getest, waarvan 48% chronische pijn heeft en 8% neuropathische pijn. 120 patiënten hebben verschillende chronische pijn condities, bij 18% betreft het een neuropathische pijn.
Epidemiologie (op basis van een klein aantal studies):
2-3% na endodontische chirurgie
7% na een niet-chirurgische wortelkanaalbehandeling
Patiënten met NP kunnen zich presenteren met symptomen zoals een verhoogde gevoeligheid voor pijn (hyperalgesie) of een verminderde gevoeligheid voor pijn (hypo-esthesie).De klachten die patiënten vertellen zijn bij een NP:
Brandend en verdoofd gevoel
Elektrische schok, en ook
Paresthesie
Classificatie en behandeling
De ‘‘’International Classification of Orofacial Pain’’, ook wel ICOP is een document dat gaat over de classificatie van alle mogelijk aangezichtspijn diagnoses, waarvan hoofdstuk 4 over NP van het hoofd en aangezicht.
De definitie van trigeminus neuralgie (primair): pijn is nooit continue. Er is sprake van kortdurende pijnaanvallen die 1 seconde tot 2 minuten kan duren. Kenmerkend is dat de pijn intens, scherp, oppervlakkig of stekend is. Er is een triggergebied of triggerfactor, bijvoorbeeld aanrakingen, temperatuurverschil, wind/airconditioning, bepaalde bewegingen. Het ontstaat door lokale demyelinisatie van het zenuwweefsel of compressie van de nervus trigeminus door een bloedvat.
Bij het vermoeden van NP is het belangrijk om eerst andere pathologie uit te sluiten. Diagnostische testen zijn: diagnostiek richting medische oorzaken, kwalitatief/kwantitatief somatosensorisch onderzoek en beeldvormend onderzoek (CT/MRI).
Het advies voor behandeling van NP is altijd medicamenteus starten. Medicijnen worden voorgeschreven door de huisarts of medisch specialist. Eventueel kan worden overgaan tot chirurgie.
Naast een primaire trigeminus neuralgie kan er ook sprake zijn van een secundaire trigeminus neuralgie. Naast de kenmerken van een primaire trigeminus neuralgie wordt er bij secundaire trigeminus neuralgie een oorzakelijke afwijking aangetoond aan de fossa posterior. Oorzaken kunnen zijn: multiple sclerose, postherpetisch, diabetes mellitus, tumoren. De diagnostiek is hetzelfde als omschreven bij trigeminus neuralgie primair. Echter de behandeling verschilt. Voor secundaire trigeminus neuralgie bestaat de behandeling uit het behandelen van onderliggende pathologie. Het is noodzakelijk om te verwijzen voor behandeling hiervan. Een multi-disciplinaire aanpak door samenwerking van specialisten (oa. neuroloog, neurochirurg, MKA-specialist) is cruciaal.
Take home messsage
– Herken de klachten
– Kwalitatief somatosensorisch onderzoek
– Denk aan neuropathische pijn bij het diagnostisch onderzoek. Bij twijfel verwijzen.
Dr. Michail Koutris is tandarts-gnatholoog en universitair docent bij de afdeling Orale Kinesiologie van het ACTA. Hij verzorgt onderwijs op het gebied van orofaciale pijn voor studenten tandheelkunde en tandartsen in de post-initiële opleiding Oral Health Science. Hij is actief in onderzoek en in patiëntenzorg van de Kliniek voor Orofaciale Pijn en Disfunctie van het ACTA. Ook werkt hij als tandarts-gnatholoog bij de Stichting Bijzondere Tandheelkunde en bij de Ziekenhuistandheelkunde-kliniek van de MKA-chirurgie-afdeling van het AUMC/locatie AMC. Hij is hoofd van de Onderzoekscommissie van de “European Academy of Orofacial Pain and Dysfunction-EAOPD” en Secretaris/Penningmeester van de “International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology-INfORM” van de IADR.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Michail Koutris tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.
Onderzoekers hebben een gebied in de hersenen van muizen ontdekt dat hun gevoel van pijn kan controleren. Dit kan uiteindelijk leiden tot nieuwe pijnstillende medicijnen voor mensen.
Tandartsen schrijven vaak opioïden voor
Tandartsen staan op de tweede plek wat betreft het voorschrijven van opioïden met 12% van alle recepten in Amerika. Deze medicijnen zijn echter erg verslavend en worden vaak misbruikt. Onderzoekers blijven daarom zoeken naar alternatieven.
Pijnverlies zonder bewustzijnsverlies
Algemene anesthesie kan pijnverlies veroorzaken onafhankelijk van bewustzijnsverlies, maar de onderliggende mechanismen zijn nog onduidelijk. Senior auteur Fan Wang, professor neurobiologie, zegt dat mensen echt geloven “dat er een centrale plek is om pijn te verlichten” en dat het de vraag is waar dit precies is.
Regio’s schakelen pijn in en uit
“De meeste van de eerdere onderzoeken ware gericht op welke regio’s door pijn zijn ingeschakeld” zei Wang. “Maar er zijn zoveel regio’s die pijn verwerken, dat je ze allemaal moet uitschakelen om pijn te stoppen.”
De amygdala schakelt pijn uit
Een onderzoeksteam van Duke University heeft een hersengebied in muizen gevonden dat pijn uitschakelt. Het bevindt zich in de amygdala, de thuisbasis van negatieve emoties en reacties als de vecht- of vluchtreactie en algemene angst. Algemene anesthesie activeert een specifiek subset van remmende neuronen in dit deel van de hersenen.
Onderzoek met muizen
Voor de studie kregen muizen een milde pijnstimulus zodat de door pijn geactiveerde hersengebieden in kaart konden worden gebracht. De wetenschappers ontdekten dat minstens 16 hersencentra die sensorische of emotionele aspecten van pijn verwerken remmende input kregen van de centrale amygdala neuronen die geactiveerd worden door algemene anesthesie (CeAGA).
Optogenetica zet zelfverzorgende gedrag uit
Ook activeerden ze met licht een kleine populatie cellen in de hersenen met behulp van een technologie genaamd optogenetica. De onderzoekers ontdekten dat ze hiermee het zelfverzorgende gedrag van een muis dat ze laten zien wanneer ze zich ongemakkelijk voelen ineens kunnen uitschakelen door de CeAGA-neuronen te activeren.
“Het is zo ingrijpend”, zei Wang. “Ze stoppen gewoon onmiddellijk met likken en wrijven.” Zodra de neuronen niet meer werden geactiveerd reageerden de muizen alsof ze werden getroffen door iets hevig of dat de pijn was teruggekeerd.
Verlichten van chronische pijn
Dit toont aan dat de CeAGA mogelijk een “potentieel krachtig therapeutisch doelwit voor het verlichten van chronische pijn” is, aldus de onderzoekers. Ze gaan nu op zoek naar medicijnen die alleen deze cellen kunnen activeren om pijn te onderdrukken als toekomstige pijnstillers.
Verder onderzoek nodig
Het is echter nog niet duidelijk hoe het precies werkt en of het aanhoudende activeren van CeAGA-neuronen verslavend is. Verder onderzoek is nodig om dit uit te vinden en om moleculen te vinden die selectief deze neuronen kunnen activeren zonder het bewustzijnsverlies van algemene anesthesie te veroorzaken.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/06/faalangst.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-06-14 09:00:592021-05-31 12:30:32Hersengebied gevonden dat pijn uit kan zetten
Tieners en jongvolwassenen die opioïde krijgen voorgeschreven van hun tandarts hebben een hoger risico op opioïde verslaving in de opvolgende jaren. Dit bleek uit een nieuwe studie van de Stanford University School of Medicine.
Hoog opioïde misbruik risico na voorschrift tandarts
Het onderzoek keek naar opioïde gebruik en misbruik bij een grote groep van patiënten (met zorgverzekering) uit verschillende delen van de Verenigde Staten. Van de bijna 15.000 jongvolwassenen die opioïde kregen voorgeschreven van hun tandarts in 2015, kreeg 6,8 procent opnieuw een opioïde voorschrift in de opvolgende 90 tot 365 dagen. Een jaar na het eerste voorschrift werd 5,8 procent van hen gediagnosticeerd met opioïde misbruik. In de controle groep met patiënten die van hun tandarts geen opioïde kregen voorgeschreven, kreeg slechts 0,1 procent later een opioïde voorschrift en werd 0,4 procent gediagnosticeerd met opioïde misbruik in dezelfde periode.
Risico trekken verstandskiezen
De onderzoekers keken ook naar de risico’s van het trekken van verstandskiezen, aangezien dit een behandeling is die vaak bij jongvolwassenen wordt uitgevoerd. Een groot deel van deze patiënten kregen opioïde voorgeschreven als pijnstiller na het verwijderen van de verstandskies.
Alan Schroeder, hoofdauteur van de studie en klinisch professor in kindergeneeskunde aan Stanford: “Deze resultaten roepen twee belangrijke vragen op: hebben wij opioïde nodig, en is het nodig om verstandskiezen te verwijderen?”
Ondanks dat het trekken van verstandskiezen zeer vaak voorkomt is hier namelijk maar weinig onderzoek naar gedaan. De balans tussen risico’s en voordelen is dan ook onduidelijk. Schroeder probeert daarom veel onderzoek te doen naar hoe er op een veilige manier minder kan worden gedaan.
Opioïde na trekken verstandskiezen
Voor dit onderzoek keek hij naar een database met gegevens van 754.002 Amerikaanse patiënten die in 2015 tussen de 16 en 25 jaar oud waren, met zorgverzekering. Binnen deze groep worden veel verstandskiezen getrokken. Van deze groep kreeg 13 procent minstens één opioïde voorschrift, waarbij 30 procent afkomstig was van hun tandarts. Gemiddeld kregen zij twintig pillen voorgeschreven. Bij de patiënten die opioïde kregen voorgeschreven lag de misbruikratio een stuk hoger dan bij de controle groep, waarbij dit niet het geval was.
Verder onderzoek
Veelvuldig gebruik van opium kwam vaker voor bij de jongste patiënten, tussen de 16 en 18 jaar oud, en bij vrouwen. Bij patiënten van Aziatische afkomst lag de kans op hoog opioïde gebruik juist lager.
Verder onderzoek is nodig om vast te stellen of opioïden desondanks de beste manier zijn om pijn te stillen na het trekken van verstandskiezen, en om te kijken naar of het trekken van verstandskiezen in de meeste gevallen überhaupt nodig is.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/12/Opioïde-voorschrift-van-tandarts-verhoogt-risico-op-verslaving-bij-jongvolwassenen.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-04-29 09:00:062021-04-19 10:44:35Opioïde voorschrift van tandarts verhoogt risico op verslaving bij jongvolwassenen
Voor hun afstudeeronderzoek aan de Hogeschool Utrecht deden studenten Mondzorgkunde Anouk Huijgen en Myriem Gout literatuuronderzoek naar de associatie is tussen angst en pijn bij tandheelkundige behandelingen die door de mondhygiënist worden uitgevoerd
Het doel van het systematische literatuuronderzoek van Huijgen en Gout was om te onderzoeken wat de associatie is tussen angst en pijn bij tandheelkundige behandelingen die door de mondhygiënist worden uitgevoerd.
Zoeken naar bruikbare literatuur
Voor dit onderzoek zijn studies meegenomen die voldeden aan de in- en exclusiecriteria van de patiëntenpopulatie. De databanken PubMed, CINAHL en Dentistry & Oral Sciences zijn gebruikt voor het zoeken naar bruikbare literatuur.
De gevonden studies zijn onafhankelijk van elkaar beoordeeld en de methodologische kwaliteit van de studies is bepaald aan de hand van de beoordelingsformulieren van het Joanna Briggs Institute. De studies zijn ingedeeld naar mate van bewijs en zijn in een evidence tabel samengevat. Er is gebruik gemaakt van beschrijvende analyse.
Significante correlatie gevonden
In de drie databanken zijn 582 artikelen gevonden. Na het individueel beoordelen op titel en abstract, zijn er zes artikelen meegenomen in het literatuuronderzoek van Huijgen en Gout. Drie artikelen gingen over het toedienen van de anesthesie. Twee andere artikelen gingen over scalen en rootplanen. Eén artikel ging zowel over scalen en rootplaning als het toedienen van anesthesie.
Er is een statistische significante correlatie gevonden tussen angst en pijnbeleving bij twee van de drie artikelen over scalen en rootplanen P=0,0001, (r=0.624) en P<0,05, (r=0.62). Bij de vier artikelen over het toedienen van anesthesie was pijn statistisch significant gecorreleerd aan tandheelkundige angst P=<0,01, (r=0.54), P=<0,05, (r=0.47), P=0,001, (r=0.47) en P=<0,001, (r=0.20).
Op basis van de resultaten kan er volgens Huijgen en Gout voorzichtig worden geconcludeerd dat er een associatie is tussen angst en pijn bij scaling en rootplaning en het toedienen van anesthesie.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/03/Poster-Angst-en-pijnbeleving-bij-de-mondhygiënist.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-04-21 15:24:272021-04-19 10:26:02Poster: Angst en pijnbeleving bij de mondhygiënist
Afhankelijk van land en culturele context heeft zo’n 2-17% van de bevolking last van angst voor de tandheelkundige behandeling, dan wel voldoen zij aan alle kenmerken van een specifieke fobie voor deze situatie. Niet zelden vermijden personen met tandartsangst, of een tandheelkundige fobie, een behandeling door een tandarts, hetgeen kan leiden tot een slechte mondgezondheid. Daarom is tijdige behandeling van deze angst van cruciaal belang om de kwaliteit van leven van deze patiënten te verbeteren.
De heer K. Raghav promoveerde op het proefschrift: ‘Evaluation of the effectiveness of Virtual Reality Exposure Therapy VRET in the management of anxiety about dental treatment’. Promotor is prof. dr. A. de Jongh. Copromotor is dr. A.J. van Wijk.
Virtual RealityExposure Therapy
Cognitieve gedragstherapie, in de vorm van exposure in vivo, wordt beschouwd als de gouden standaard wat betreft de behandeling van fobische angst voor de tandheelkundige behandeling. Exposure in vivo kent echter ook beperkingen, zoals een beperkte beschikbaarheid van professionele hulpverlening op het terrein van angstbehandelingen voor de tandheelkundige setting, en een relatief hoge uitval- en terugval bij patiënten die zo’n therapie ondergaan. Sinds enkele jaren is Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) populair voor de behandeling van verschillende typen fobieën. Dit proefschrift bevat een reeks studies die de effectiviteit van VRET voor fobische angst voor de tandheelkundige behandeling hebben onderzocht.
Systematicreview
In het kader van het promotietraject werd allereerst een systematic review uitgevoerd om de effectiviteit van op technologie gebaseerde inter- venties, waaronder VRET, voor de behandeling van angst voor de tandheelkundige behandeling vast te stellen. De resultaten van deze review lieten zien dat op technologie gebaseerde interventies effectief zijn, maar ook dat gedegen onderzoek naar VRET-technologie voor de behandeling van fobische angst voor de tandheelkundige behandeling ontbreekt. Deze review vormde de basis voor verder onderzoek naar de effectiviteit van VRET ten aanzien van de behandeling van angsten en fobieën op tandheelkundig gebied met een reeks studies, waaronder gevalsbeschrijvingen, een haalbaarheidsstudie en een gerandomiseerde, gecontroleerde effectstudie (RCT). Na het uitvoeren van de systematic review werden twee zogenoemde case studies uitgevoerd waarmee het belang van VRET voor tandheelkundige fobieën werd onderzocht. In het eerste onderzoek ondergingen twee volwassen patiënten met een tandheelkundige fobie een enkele VRET-sessie. In de tweede studie onderging een volwassen patiënt met een ernstige tandheelkundige fobie meerdere VRET-sessies en een kind met een tandheelkundige fobie één enkele VRET-sessie.
De resultaten van deze gevalsbeschrijvingen gaven aan dat VRET tandheelkundige angst en vermijding kan verminderen
Na zes maanden follow-up hadden de patiënten geen tandheelkundige fobie meer en waren ze in staat reguliere tandheelkundige zorg te ondergaan.
Haalbaarheidsstudie
Vervolgens werd een haalbaarheidsstudie uitgevoerd om de veiligheid en werkzaamheid van VRET ten aanzien van tandheelkundige fobieën te bepalen. Dit gebeurde met behulp van een gecontroleerd onderzoeksdesign. Tien patiënten met de diagnose tandheelkundige fobie werden willekeurig toegewezen aan VRET, dan wel een controleconditie bestaande uit een brochure met psycho-educatie gericht op angst voor de tandheelkundige behandeling. Alle deelnemers werden nauwlettend gemonitord waarbij de ernst van hun angst elke week, gedurende 14 weken en na zes maanden follow-up, werd geregistreerd. Na de interventie werden er geen bijwerkingen of verergering van symptomen in test- en controlegroepen gevonden. Na zes maanden follow-up bleek er sprake te zijn van een significante afname in angstscores en vermijdingsgedrag in de VRET-groep en significant meer in vergelijking met de controleconditie. Ook had de meerderheid van de VRET-patiënten (vier op de vijf) geen tandheelkundige fobie en ondergingen ze regelmatig een tandheelkundige behandeling.
Randomised Controlled Trial
Toen werd vastgesteld dat het gebruik van VRET voor de behandeling van tandheelkundige fobie haalbaar was, werd een Randomised Controlled Trial (RCT) uitgevoerd waarmee de werkzaamheid van VRET werd vergeleken met de eerder genoemde brochure met psycho-educatie over angst voor de tandheelkundige behandeling. Vóór de uitvoering van de RCT werd een gedetailleerd protocol gepubliceerd. Daarin wordt beschreven dat dertig patiënten met de diagnose fobie voor de tandheelkundige behandeling willekeurig werden toegewezen aan VRET dan wel de controlegroep die de brochure had gelezen. De VRET-patiënten vertoonden een significante vermindering van angst en vermijdingstendenties in vergelijking met de controlegroep. Ze ervoeren ook een consistent sterkere aanwezigheid (‘presence’) en een sterker gevoel van realisme tijdens de therapie. Ook voldeden significant meer VRET-patiënten ‒ in vergelijking met de contro- legroep ‒ na afloop van hun behandeling niet meer aan de diagnostische criteria van een tandheelkundige fobie (85% versus 17%), en ondergingen ze 6 maanden na afloop van hun behandeling significant vaker een reguliere tandheelkundige behandeling (77% versus 50%).
VRET is een effectieve behandeling voor mensen met een fobische angst voor tandheelkundige behandeling
Geconcludeerd kan worden dat over het algemeen de bevindingen van alle gepubliceerde onderzoeken in dit proefschrift op convergerende wijze steun bieden aan de notie dat VRET een effectieve behandeling is voor mensen met een fobische angst voor de tandheelkundige behandeling, en dat deze methode in de reguliere tandartspraktijk kan worden gebruikt. Op die manier effenen de resultaten van dit proefschrift de weg naar verder onderzoek naar VRET-toepassingen bij personen met specifieke zorgbehoeften, zoals diegenen die last hebben van een fobische angst voor de tandheelkundige behandeling, en naar de mogelijkheid van zelfhulp met VRET, bijvoorbeeld in het geval het lastig is een therapeut face-to-face te raadplegen.
Bron:
Proefschrift van de heer K. Raghav: ‘Evaluation of the effectiveness of Virtual Reality Exposure Therapy VRET in the management of anxiety about dental treatment’. Promotor is prof. dr. A. de Jongh. Copromotor is dr. A.J. van Wijk.
Er zijn vele vormen van acute pijn in het hoofd-hals gebied. Wanneer moet er snel worden ingegrepen? En zijn er ook situaties waar een afwachtende houding meer gerechtvaardigd is? Verslag van de lezing van prof. dr. Jan de Lange, hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC.
Infecties kunnen behoorlijk pijnlijk zijn en in sommige (uitzonderlijke) gevallen ook uit de hand lopen.
Zijn 3-types infecties te onderscheiden:
Odontogene infecties
a. Periapicaal
b. Pericoronitis
en parodontale infecties
Complicaties odontogene infecties
a. Osteomyelitis
b. Uitbreiding naar loge abcessen
c. Sepsis, multi orgaan falen
Niet-odontogene infecties
Waaraan herken je de ontsteking?
Er zijn 5 items waaraan je een ontsteking kan herkennen:
Roodheid
Pijn
Koorts hoger dan 38.5 verschil bacteriemie septis, kunnen bacteriën zich vermenigvuldigen
Zwelling
Verminderende functie, in de mond betekent dat een trismus
Er zijn verschillende infectiefases. De eerste fase van ontsteking, de flare –up, wordt ook wel inoculatie genoemd. Na ongeveer 3 dagen gaat deze fase over in een cellulitis. Na gemiddeld 4 tot 10 dagen vormt een abces.
Bij een ontsteking bestaat het onderzoek uit:
– Anamnese
– Lichamelijk onderzoek
extra-oraal
intra-oraal
– Aanvullend onderzoek
Röntgendiagnostiek
Echoscopie
CT/MRI
Laboratorium onderzoek
Behandeling van acute pijn
Behandeling peri-apicale ontstekingen
Een pulpitis kan leiden tot een avitale pulpa met als gevolg een apicale ontsteking. Indien het een chronische ontsteking betreft, zijn de klachten vaak mild en wordt er bij een weerstandsdaling een excerbatie gezien. Behandeling is een endontische behandeling, apex resectie of extractie. Echter kan er ook sprake zijn van een acute fase. Je spreekt dan over een acuut veretterend granuloom. De klachten die de patiënt ervaart zijn dan erg heftig. Het element is dan extreem percussie en palpatie gevoelig. Een endodontische behandeling, een apex resectie of extractie kan worden uitgevoerd om de klachten te verhelpen. Echter in de acute fase wordt door kaakchirurgen liever geen apex resectie gedaan, deze geeft namelijk veel pijn. Een andere behandelmogelijkheid is een trepanatie, ook wel Schöderse Luftung. Deze behandeling kan voor de patiënt heel zinvol zijn. Met een boor wordt door het tandvlees naar de ontsteking geboord ter plaatse van de wortelpunt. De behandeling is snel, betrouwbaar en eenvoudig en kan ook door een tandarts worden gedaan. Houd hierbij wel rekening met de positie van anatomische structuren, zoals zenuwen. Ook bij een uitgebreidere ontsteking, een cellulitis, geeft het openen van abces al pijnverlichting en snellere genezing.
ANUG-P
Acuut Necrotiserende Ulcererende Gingivitis Parodontitis (ANUG P) komt niet heel veel voor, maar als er sprake is van ANUG P is deze enorm pijnlijk. Deze acute ontsteking wordt meestal in de hand gewerkt door een slechte mondhygiëne, tandsteen en plaque. Het is te herkennen aan een grijs-witte rand op de gingiva, slechte adem, uleractie, met name gelokaliseerd bij de papillen, heftige pijn, algehele malaise, koorts en opgezette lymfeklieren.
Niet elke elk beeld van een acute tandvleesontsteking heeft als onderliggende oorzaak een bacteriële infectie, zoals ANUG P. Bij de differentiaal diagnose kun je ook denken aan een primair herpes infect, virale infecties of acute leukemie. Helaas is er weinig aan te doen, de behandeling bestaat uit een metronidazol kuur, pijnstilling, chloorhexidine spoeling en waterstofperoxide spray (1,5%).
Diepe hals infecties
Alle alarmbellen gaan af als er sprake is van een diepe hals infectie, dan is het echt serieus. In het UMC in Amsterdam komt dat ongeveer 30 keer per jaar voor. Je wilt complicaties als sepsis, luchtweg obstructie en uitbreiding naar loges voorkomen.
In deze situatie wordt altijd een CT gemaakt. Aan de hand van die informatie kunnen drainages worden aangebracht. Door de anatomische bouw heeft de ontsteking de neiging om naar beneden te zakken. Deze echt acute situaties kunnen ontstaan door odontogene ontstekingen, een tonsillitis, parotitis of een vreemd lichaam.
In het tijdperk dat er nog geen antibiotica bestond overleed ongeveer de helft van de patiënten. Tegenwoordig is de mortaliteit 2%. Luchtweg management en drainage zijn nodig om te om vitale functies te kunnen behouden. Patiënten krijgen verder pijnstilling en antibiotica.
Pijn na trauma en fracturen
Het spreekt voor zich dat trauma en fracturen pijnlijk zijn. Stabilisatie scheelt in pijnbeleving, als fractuurdelen minder bewegelijk zijn is er aanzienlijk minder pijn. Naast het stabiliseren van de wonden ten behoeve van pijnbestrijding is voldoende pijnmedicatie noodzakelijk, ook het sluiten van de wonden om infectie te voorkomen.
Osteomyelitis
Professor Jan de Lange toont ook een casus van een parodontitis apicalis waar niks mee is gedaan. Door de ontsteking te negeren is osteomyelitis ontstaan. Dit is een pijnlijke complicatie die gelukkig niet erg vaak voorkomt. MRI is het meest geschikt om de diagnose te stellen. Een decorticatie / sequestrotomie was noodzakelijk, dat betekent dat buurtanden en kiezen worden verwijderd om gezond bot te creëren. Er waren daarna implantaten nodig om de occlusie te herstellen.
Cariovasculaire pijn
Pijn in de kaak kan een cardiogene oorzaak hebben, in dit geval doorverwijzen naar de huisarts.
Pijnmedicatie
Er zijn 3 groepen groepen pijnstillers volgens de WHO-pijnladder:
Paracetamol
NSAID’s/coxib
Opioids
Paracetamol
Van paracetamol weten we eigenlijk niet hoe het werkt. Het effect is pijnstilling en koortswering, bijwerkingen zijn er zelden. De dosering voor volwassenen is 500-1000mg per keer elke 4-6 uur. Met maximaal 4 gram per dag!
Paracetamol in combinatie met codeïne?
Werkzaamheid toevoeging codeïne is in klinische onderzoeken niet aangetoond (van Luijn, 2012)
Het gebruik van vaste combinaties bij pijnstilling wordt ontraden
Dosering van codeïne is vaak lager in combinatiepreparaat, bijwerkingen zoals obstipatie treden echter nog wel op
Wordt niet vergoed
Vaste combinatie is niet meer verkrijgbaar
Paracetamol in combinatie met tramadol?
Tramadol is een half-opiaat. Wordt regelmatig toegepast, omdat het een goede combinatie is
Dosering kan bij vaste combinatie niet worden afgestemd op individuele behoefte van patiënt
NSAID’s
De NSAID’s, ibuprofen en naproxen, worden het meest voorgeschreven in de mondzorg. De combinatie van NSAID en paracetamol werkt goed. De reden is dat de werking van paracetamol centraal geregeld is en de werking van NSAID perifeer. Belangrijk is om niet verschillende NSAID’s door elkaar gebruiken. En denk aan gebruik van anti-depressiva met voorschrijven van NSAID’s. Naproxen en ibuprofen hebben de voorkeur boven diclofenac. Het werkingsmechanisme van NSAID’s berust op de remming van de productie prostagladinen door inhibitie enzym Cyclo-oxygenase (COX). Net zoals paracetamol, werken NSAID’s pijnstillend en koortswerend, maar ook ontstekingsremmend.
Tramadol
Tramadol is een sterke pijnstiller die werkt door activering van vooral de μ-receptoren (actieve metaboliet). Door het remmen van de heropname van serotonine en noradrealine ontstaan een versterking van het analgetisch effect. Tramadol heeft veel bijwerkingen, daarom is ook bij ouderen voorzichtigheid geboden. Mocht u er niet uitkomen neem dan contact op met de huisarts of kaakchirurg. Sterke opiaten adviseren in overleg met huisarts in verband met comorbiditeit en welke medicatie er verder nog wordt gebruikt. Het alternatief Oxycodon is bijvoorbeeld erg verslavingsgevoelig.
Elektronisch voorschrijven
Het beste kunnen recepten elektronisch voorgeschreven worden aangezien dat minder fraude gevoelig is. Daarnaast is het altijd traceerbaar en makkelijk te achterhalen wat er is voorgeschreven.
Verder is het advies om voor een korte periode voor te schrijven: maximaal een week. Het gebruik van NSAID of tramadol heeft de voorkeur, gecombineerd met paracetamol. Naproxen heeft bij ouderen de voorkeur van de NSAID groep. Het is belangrijk om na te vragen of de patiënt een maagbeschermer gebruikt.
Prof. dr. Jan de Lange is hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC en is eindverantwoordelijk voor de specialistenopleiding. Hij is hoofd van de sectie MKA/MTI van ACTA. Hij studeerde Tandheelkunde in Utrecht, Geneeskunde aan de UvA en Epidemiologie aan de VU. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) en van het Centraal College Tandheelkundige Specialismen (CTS). Daarnaast is hij lid van het Centraal Medisch Tuchtcollege en voorzitter van de traumasectie van de internationale Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG). Zijn wetenschappelijk werk bestaat uit meer dan 130 publicaties en hij houdt veelvuldig (inter‐)nationale lezingen over diverse onderwerpen binnen het vakgebied.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van prof. dr. Jan de Lange tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
