Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten

Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten: hoe behandelen vanuit het perspectief van de parodontoloog?

Welke planning en implementatie is gewenst bij de behandeling van parodontitis stadium IV patiënten met orthodontische behandeling? Dit gezien vanuit het perspectief van de parodontoloog. Verslag van de lezing van universitair hoofddocent Parodontologie dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de EFP.

Er worden hierbij drie vragen gesteld:

1. Hoe weet de parodontoloog dat de patiënt orthodontische behandeling nodig heeft?

Omdat de casus wordt beschreven als stadium IV parodontitis als gevolg van een malocclusie (uitgewaaierde dentitie en een ingezakte beet). De orthodontist dient dit wel te bevestigen.

(Nieuwe) classificatie stadium IV parodontitis

Stadium IV parodontitis wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van diepe parodontale laesies die reiken tot het apicale deel van de apex en/of een voorgeschiedenis van meervoudig tandverlies. Het wordt vaak gecompromitteerd door hypermobiliteit van de tanden als gevolg van secundair occlusaal trauma en de gevolgen van tandverlies: posterior occlusale inzakking van de beet en ‘drifting’ van de tanden. Meestal is voor management van deze conditie stabilisatie en herstel van de kauwvermogen noodzakelijk.

Als je wilt weten of de patiënt orthodontie nodig heeft, dan dien je te weten of het een stadium IV parodontitis patiënt is. Onderscheid in de gradatie van de verschillende stadia wordt bepaald door de hoeveelheid botverlies en het aanhechtingslevel (CAL).


Bron: Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

Bron: Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

 

2. Welke parodontale behandeling is nodig bij een stadium IV parodontitis?

De EFP (European Federation of Periodontology) richtlijnen moeten worden opgevolgd:
stap 1, 2, 3 en Supportive/ondersteunende Parodontale Nazorg (SPC)) om het goede eindresultaat te behalen. Dit houdt in: geen pocketdiepte (PD) > 4mm met bloeding bij sonderen of PD>=6mm).

Wetenschappelijk bewijs moet worden opgevolgd. Stapsgewijze aanpak is nodig en er moet gestreefd worden naar een adequaat eindpunt van de behandeling.

  • Nadat de behandeling is afgerond wordt een stabiel parodontium gedefinieerd als een gezonde gingiva met een gereduceerd parodontium.
  • Bloeding na het sonderen (BOP) < 10% parodontium.
  • Oppervlakkige pocket diepte van 4mm of minder.
  • En geen 4mm pockets met BOP.
  • Als er na de parodontale behandeling voldaan kan worden aan deze criteria, maar er nog wel BOP is bij meer dan 10% van het parodontium, dan wordt de patiënt gediagnostiseerd als stabiele parodontitis patiënt met gingivitis.

Klinisch aanhechtingslevel (CAL)
(foto van lezing)

Stappenplan parodontale stabiliteit

Om een patiënt parodontaal stabiel te krijgen moeten de richtlijnen worden opgevolgd. Zie het stappenplan hieronder.

Interventie Stap 1

  • Controle over de supragingivale biofim.
  • Verbetering van de mondhygiëne (motivatie, instructies).
  • Aanvullende therapie voor gingivitis.
  • Professionele mechanische plaque verwijdering.
  • Reduceren en onder controle houden van risico factoren.

Stap 2

  • Reductie/verwijdering van de subgingivale biofilm en tandsteen (subgingivale instrumentatie). Aanvullende behandeling wordt mogelijk toegepast, zoals:
  • Gebruik van aanvullende chemische producten.
  • Gebruik van lokale of systemische producten om de host te kunnen moduleren.
  • Gebruik van subgingivale lokaal toepasbare antimicrobiële middelen.
  • Gebruik van systemische antimicrobiële middelen.

Her-evaluatie

  • Geen pockets meer dan 4mm met BOP.
  • Geen pockets van 6mm of meer zonder BOP.

Stap 3

  • Herhaaldelijke subgingivale instrumentatie met of zonder aanvullende behandelingen.
  • Parodontale flap chirurgie.
  • Resectieve parodontale chirurgie.
  • Regeneratieve parodontale chirurgie.

Er wordt per sextant beoordeeld wat de adequate therapie is voor de patiënt.

Her-evaluatie

  • Geen pockets meer dan 4mm met BOP.
  • Geen pockets van 6mm of meer zonder BOP.

Stap 4: Ondersteunende parodontale verzorging/interventie

Combinatie van preventie en therapeutische behandeling met verschillende tijdsintervallen. Het dient de volgende punten te includeren:
1. Monitoren van systemische en parodontale gezondheid.
2. Aansturen/verbeteren van mondhygiëne.
3. Patiëntmotivatie voor het onder controle houden van de risicofactoren.
4. Professioneel mechanische plaque verwijdering en lokale subgingivale instrumentatie van de ‘rest’ pockets.

3. Kan orthodontische behandeling veilig worden uitgevoerd bij parodontitis patiënten?

Ja, mits er minimale veranderingen zijn in het CAL (klinisch aanhechtingslevel) bij een stabiele parodontaal behandelde patiënt. Het is nog niet duidelijk met de huidige literatuur wat het optimale tijdsinterval is tussen de parodontale en orthodontische therapie.

Patiënten die al parodontaal behandeld zijn

Systematische review: Parodontitis patiënt vs. niet parodontitis patiënt die orthodontisch is behandeld. In deze studie zijn de niet-parodontaal behandelde patiënten vaak patiënten met al een gezond parodontium. De parodontitis patiënten hebben lokale angulaire botdefecten of gegeneraliseerde parodontitis.

Type parodontale therapie

  • Parodontaal gezonde deelnemers: professionele mechanische plaque verwijdering (PMPR) en mondhygiëne instructies (OHI) voorafgaand aan de orthodontische behandeling.
  • Parodontitis patiënten: Scaling en root planing (SRP) met of zonder OHI (stap 1 en stap 2) en chirurgie (stap 3).
  • Parodontaal onderhoud bestaande uit PMPR werd meestal tijdens orthodontische behandeling uitgevoerd (met een tijdsinterval tussen de 1-6 maanden).

Interval tussen de parodontale en orthodontische behandeling verschilt per studie: van direct, tot 1-2 weken, 1-2 maanden, of 3-6 maanden na de chirurgie.

Een Randomized Controlled Trial

Een Randomized Controlled Trial (RCT) includeerde stadium IV parodontitis patiënten met 1-2 angulaire bot defecten die zijn behandeld met regeneratieve chirurgie. Bij een groep werd vroeg (na 4 weken) orthodontie gestart en bij de andere groep werd gewacht tot na 6 maanden (Jepsen et al. 2021)

Andere RCT

In een RCT met gegeneraliseerde gevorderde parodontitis patiënten met pathologische tandmigratie werd een groep niet-chirurgisch parodontaal behandeld en een andere groep wel-chirurgisch parodontaal behandeld. Dit werd 3-6 maanden voor of tijdens de orthodontische behandeling uitgevoerd (zasciurinskiene et al 2019, 2019a, 2019b).

In alle geïncludeerde studies is er variatie in de initiële malocclusie en behandeling uitgebreidheid (subgroep analyse) en er is variatie in de behandeling. Vaste apparatuur en verankersystemen: skeletaal, conventioneel en gemixt.
De gemiddelde behandelduur lag tussen de 1 tot 33 maanden. De behandelduur was korter bij studies met parodontitis patiënten vergeleken met parodontaal gezonde patiënten.

Resultaten

De twee belangrijkste resultaten: klinisch aanhechtingslevel (CAL) en pocket diepte (PD).

Drie groepen die zijn geïdentificeerd:

  • Patiënten zonder parodontitis hadden minimale veranderingen in het parodontium gedurende de hele orthodontische behandeling.
  • Patiënten met behandelde parodontitis, waarbij de evaluatie direct voor de orthodontische behandeling werd uitgevoerd. Hierbij was geen significant verschil zichtbaar in BOP en CAL en er was vermindering in PD zichtbaar.
  • Patiënten waarbij voornamelijk regeneratieve chirurgie was uitgevoerd. Hierbij is een significante toename in CAL en een verminderde PD.

Samenvatting van Systematische review

  • De beschikbare literatuur over orthodontische behandelingen bij ernstige parodontitis is gelimiteerd en van slechte kwaliteit.
  • Orthodontie kan veilig worden toegepast, mits de patiënt parodontaal stabiel is.
  • Het optimale behandelprotocol betreft het tijdsinterval tussen de parodontale en orthodontische behandelingen is nog niet duidelijk. Nieuw bewijs suggereert dat langdurige heling tijd na parodontale behandeling mogelijk niet noodzakelijk is.
  • Orthodontie moet worden toegepast waar noodzakelijk. Het parodontium dient stabiel te zijn alvorens een orthodontische behandeling wordt gestart.

 

Dr. Elena Figuero is associate professor Parodontologie bij de University Complutense in Madrid, Spanje. Zij studeerde af in tandheelkunde in 2002 aan de University Complutense, waar zij in 2008 haar master parodontologie behaalde en haar PhD in tandheelkunde in 2009. Zij heeft ook een master behaald in biostatistics and research methodology aan de Autonomous University in Barcelona (2012).
Dr. Figuero is manager van de ETEP research group etiologie en therapie van parodontologie en directeur van de Spanish society of periodontology (SEPA), een programma over research methodologie tandheelkunde. Zij heeft 40 wetenschappelijke artikelen geschreven en geeft lezingen op verschillende (inter)nationale congressen.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Werkplezier-is-het-beste-medicijn-tegen-ziekteverzuim

Werkplezier is het beste medicijn tegen ziekteverzuim

Het ziekteverzuim is de laatste tijd enorm toegenomen. Door corona zitten extra veel mensen ziek of in quarantaine thuis. Hoe kun je als mondzorgpraktijkhouder het beste omgaan met ziekteverzuim? Wat mag je wel en wat niet? Tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu sprak Michel Fortman van VvAA hierover.

Urgentie

Verzuim is een hottopic en op het ogenblik met corona zelfs maatschappij-ontwrichtend. Dit is altijd een urgent onderwerp, maar nu nog extra. Verzuim levert altijd gedoe op en kost negatieve energie. Je praktijkvoering kan er door worden verstoord en degenen die niet ziek zijn, krijgen te maken met een hogere werkdruk. Daarnaast heeft verzuim een financieel aspect.
De mondzorg had in 2021 te maken met een verzuim van 5,6 à 5,7%. Zorgwekkend is dat lang verzuim (meer dan een maand) aan het toenemen is. Lang verzuim is vaak het voorportaal van de WIA.

Verzuim in drie fasen
Je kunt het hele proces van verzuim in drie fasen verdelen:

  • voor het verzuim;
  • tijdens het verzuim;
  • na het verzuim.

Voor het verzuim

Preventie is belangrijk. Werkplezier is het beste medicijn tegen verzuim! Dit gaat natuurlijk niet altijd op. Soms geven mensen voorafgaand aan het verzuim al signalen af: ze slapen slecht, komen te laat en zijn niet geïnteresseerd in het werk. Deze signalen moet je als leidinggevende op tijd oppikken. Tijd en aandacht voor het personeel is erg belangrijk. Je moet echt veel tijd vrijmaken om in contact te blijven. Ga bijvoorbeeld tussen de middag een kwartier lopen met individuele werknemers.
Als je op tijd de signalen oppakt, kun je misschien voorkomen dat het een medisch traject wordt.

Tijdens het verzuim

Als iemand zich ziek meldt, mag je niet naar medische gegevens vragen. Er zijn echter een aantal andere zaken die je wel mag vragen, zoals waar de werknemer te bereiken is, hoe lang het verzuim vermoedelijk gaat duren en welke lopende afspraken de werknemer heeft.
Als mensen eenmaal in verzuim zitten, is het belangrijk om sociaal contact te houden. Als er geen contact is, wordt de drempel om weer aan het werk te gaan steeds hoger. Bel daarom minstens eenmaal per twee weken. Het voorkomen van langdurig verzuim is in ieders belang.

Wet verbetering poortwachter

Bij langdurig verzuim krijg je te maken met de Wet verbetering poortwachter, waar voor de werkgever een aantal verplichtingen uit voortkomen. Zo moet je 104 weken salaris doorbetalen. In week 6 moet een probleemanalyse en in week 8 een plan van aanpak gemaakt worden. In week 42 vindt een melding bij het UWV plaats en in week 52 wordt het eerst ziektejaar geëvalueerd.
In het tweede jaar gaat de werknemer vaak terug naar 70% van zijn loon. Bij goedkeuring door het UWV mag je de werknemer na twee jaar ziekte ontslaan en krijgt hij of zij mogelijk een WIA-uitkering.

Na het verzuim

Als iemand zich beter heeft gebeld, hou dan nauwlettend in de gaten of hij of zij het werk echt weer aan kan. Als diegene zich na 28 dagen weer aan het werk geweest te zijn, weer ziek meldt, begint de periode van 104 weken salaris doorbetalen opnieuw. Als een medewerker zich beter meldt terwijl hij eigenlijk nog ziek is, neem dan zeker contact op met de bedrijfsarts of de casemanager. Als je twijfelt, kun je ook een deskundigenoordeel bij het UWV aanvragen. Hier kunnen zowel de werkgever als de werknemer de vraag voorleggen of iemand wel of niet arbeids(on)geschikt is. Hier zijn kosten aan verbonden, maar die zijn te overzien.

Kostenbeheersing

Ziekteverzuim brengt hoge kosten met zich mee. Het kost je als werkgever gemiddeld 260 euro per dag als een medewerker ziek is. Met preventie kun je deze kosten soms voorkomen. Bij problemen op de werkvloer of bij een hoge werkdruk kun je soms ingrijpen door middel van mediation of coaching.
Bij een arbeidsconflict kan het ook voorkomen dat een werknemer zich ziekmeldt. Als je in zo’n situatie vermoedt dat iemand niet fysiek ziek is, geeft dat dan tijdig door aan de arbodienst. Hoe langer het ziekteverzuim duurt, hoe moeilijker het is om terug te keren op de werkvloer.
Om de kosten te beheersen kun je ook een verzekering afsluiten. Let hierbij wel goed op wat er precies is verzekerd. Vraag hiervoor deskundige hulp.

Begeleiding

In een ziektetraject is de werkgever voor veel zaken verantwoordelijk. Een goede begeleiding is hierbij noodzakelijk. Trek daarom als werkgever tijdig aan de bel en vraag die begeleiding aan een arbodienst, reïntegratiebedrijf of verzekeraar. Zij kunnen ook helpen in het kader van preventie. Zoals gezegd zijn alle partijen daarbij gebaat .

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Verzuim. Hoe werkt het, hoe houd je het onder de duim?’ tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu door Michel Fortman, VvAA.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Personeel

Endodontische vijlsystemen: karakteristieken en andere invloeden

De karakteristieken van een endodontische vijl zijn een optelsom van de vorm, materiaaleigenschappen en de flexibiliteit van de vijl. Verslag van de lezing van Janine Conde waarin zij de verschillende karakteristieken van verschillende vijlen bespreekt.

Janine Conde is werkzaam bij Dentsply. Verslag van haar lezing tijdens het NVvE-congres.

Karakteristieken van vijlen

De karakteristieken van vijlen zijn opgedeeld in verschillende onderdelen:

  • De standaard indicatie: de dikte, lengte en taper
    De taper kan constant zijn, toenemen of afnemen.
    Bij een progressieve taper is deze groter in het meer occlusale deel van de vijl. Bij een regressieve taper is dit precies andersom.
  • De kenmerken van de doorsnede van de vijl
    Deze kan in de hele vijl gelijk zijn, maar kan ook over de vijl verschillen. De core strenght is onder andere afhankelijk van de vorm van de doorsnede. Als de doorsnede een vierhoek is, zal de totale core groter zijn dan wanneer de core een driehoek is en hierdoor zal de core strenght groter zijn.
  • Kenmerken die ‘flute, pitch en helixangle’ genoemd worden
    De flutes zijn de inhammen in de vijl. Deze zorgen ervoor dat het debris afgevoerd kan worden. Er kan gespeeld worden met de grootte en de hoeveelheid van de flutes door bijvoorbeeld de vorm van de doorsnede aan te passen.
    Zo is er bij een driehoekige doorsnede meer ruimte voor debris dan bij een vierkante doorsnede. De pitch is de afstand tussen twee snijdende randen.
  • Materiaal en eventuele hittebehandeling

Verschillende vijlsystemen

Er zijn veel verschillende vijlsystemen op de markt met verschillende doorsneden.

Hieronder een afbeelding met een aantal verschillende opties:

Door de doorsnede van de vijl op verschillende plekken te variëren, kunnen we verschillende delen van de vijl andere eigenschappen geven.
Er zit al veel informatie verscholen in de doorsnede.  Zo kunnen we bijvoorbeeld zien hoeveel snijdende randen er zijn en of het middelpunt van de vijl zich ook in het middelpunt van de cirkel bevindt. Wanneer dit niet het gevoel is, noemen we deze vijl ‘off-centered’. Automatisch creëert een off-centered vijl meer ruimte voor debris.
Één van de dingen die we terug zien in de doorsnede is de grootte van de flutes. Hoe groter de flutes, hoe meer ruimte er is voor debris.

Snijranden

Hoe goed een vijl snijdt is afhankelijk van de snijrand. Er zijn twee opties:

  • Positieve cutting edge: zoals we met een mes snijden
  • Negatieve cutting edge: lijkt meer op schrapen

De meeste vijlsystemen hebben een negatieve cutting edge.

Belangrijk is dat hoe meer snijranden aanwezig zijn, hoe minder effectief de snijdende (of eigenlijk schrapende) rand is. Dit komt doordat de uitgeoefende druk verdeeld moet worden over al deze snijranden, waardoor de druk die op één snijrand staat dus klein is.

De pitch

De pitch is de afstand tussen de ene cutting edge en de volgende. Hierbij is het met name van belang te weten wat er gebeurt als de afstand (dus de pitch) groter of kleiner wordt.  De helix angle en de pitch zijn aan elkaar gerelateerd. Als de pitch klein is, is de helix angle groot en andersom.

Bij de meeste vijlen zijn zowel de pitch als de helix angle gemiddeld. Deze varieren wel binnen de vijl. Bij de punt van de vijl wordt de helix angle kleiner en bij het meer occlusale deel wordt deze groter.
Dit zorgt ervoor dat de punt van de vijl een andere eigenschap heeft als het bovenste deel van de vijl.
De punt van de vijl moet ervoor zorgen dat de vijl door het kanaal wordt geleid en het kanaal verwijdt. De mate waarin de vijl dit doet is afhankelijk van onder andere de afstand van de flute tot de punt van de vijl en de cutting edge.

Een zogenaamde ‘non cutting tip’ zorgt voor een betere geleiding door het kanaal, waar een ‘cutting tip’ zorgt voor meer verbreding van het kanaal.

Vijlsystemen

Vaak hebben we te maken met vijlsystemen en niet met losse vijlen op zich. Wanneer je van een vijl 10 naar een vijl 15 gaat, is dit eigenlijk een hele grote stap, namelijk 50% toename in diameter. In dit geval is dat vaak geen groot probleem, omdat het kanaal vaak wijdt genoeg is en er daardoor geen grote afname plaats vindt. De stap van een vijl 40 naar 45 is veel kleiner doordat de voorlopende vijlen het kanaal ook al verbreed hebben.

Een vijlsysteem kan ervoor kiezen dat één specifieke vijl meer materiaal verwijdert. Deze vijl moet hier dan wel voor geschikt zijn. Dat betekent dat hij niet alleen sterker, maar ook scherper moet zijn.

NikkelTitatium

Als materiaal voor vijlen wordt tegenwoordig altijd NikkelTitatium (NiTi) gebruikt. Dit materiaal heeft de meest geschikte balans tussen de verschillende materiaaleigenschappen.
Als alle wortelkanalen recht zouden zijn, zouden we eerder voor stainless steel gaan. Dit materiaal kan namelijk heel goed tegen vervorming. Dat wil zeggen dat er heel veel kracht op uitgeoefend kan worden, voordat hij vervormt.

Echter zijn wortelkanalen niet recht. Daarom moeten de vijlen die we gebruiken ook flexibel zijn. NiTi kan veel beter tegen vervorming dan stainless steel, waardoor NiTi vijlen veel minder snel breken.

Binnen de NikkelTitatium zijn twee varianten beschikbaar

  • Heattreated vijlen
    Deze vijlen kunnen gemakkelijk buigen en er is geen risico op breuk. De vijlen blijven gebogen staan en als ze verwarmd worden dan pas gaat hij terug naar de originele rechte vorm. Deze vijl is qua hardheid wel zachter dan de tweede variant.
  • Non-heattreated vijlen
    Bij deze vijl is er geen sprake van plastische deformatie. Het materiaal is stijl en elastisch: na het buigen schieten ze weer terug naar hun oude vorm. Door een combinatie tussen beide behandelingen te maken, kunnen wederom de eigenschappen van de vijlen geoptimaliseerd worden voor specifieke situaties.

Andere invloeden en variabelen

Naast de standaard karakteristieken van endodontische vijlen, zijn er ook nog andere invloeden en variabelen.

  • De beweging van de vijl en de snelheid
    De vijl kan continue ronddraaien of reciprocating.
    Hoe sneller de vijl draait, hoe groter het risico op breuk of andere problemen.
  • Torque limiting motor
    Deze is bedoeld om de vijl te beschermen tegen breuk. Het moet meer gezien worden als een waarschuwingssignaal dan dat we hier alleen vanuit moeten gaan. Liever bereiken we deze limiet überhaupt niet.
  • Anatomie van het wortelkanaal
    Belangrijk hierbij zijn de kromming van het element en de mate van obliteratie.
  • Snelheid en de diepte van inbrengen
    Dit is voor een deel afhankelijk van de behandelaar en voor een deel van het vijlsysteem.
    We willen niet dat de vijl precies past in het kanaal, dan is de vijl namelijk over de hele lengte actief en dat kan voor problemen zorgen. Veel systemen wisselen daarom per vijl de taper af. Het kan ook beperkt worden door de vijl niet te diep in het kanaal te steken. Daarnaast  willen we niet te veel kracht op de vijl uitoefenen.

Hoe beïnvloeden de geometrische factoren de klinische kenmerken van de vijlen?

Hoge cutting efficiency Lage cutting efficiency
Positieve cutting angle Negatieve cutting angle
Off-centered vijl Centered vijl
Één cutting edge Meerdere cutting edges
Diepe en grote flutes Kleine en smalle flutes
Hogere draaisnelheid Lagere draaisnelheid

Hoe werkt dat nou?

Bij een positieve cutting angle en maar één cutting edge, wordt alle uitgeoefende kracht direct hierop doorgegeven waardoor de snijbeweging efficiënter is.
De grote flutes zorgen ervoor dat het debris makkelijker wordt afgevoerd. Zitten alle flutes vol dan kan het debris nergens meer heen en neemt de vijl niets meer af. Het is daarom ook belangrijk om deze regelmatig schoon te maken.

De flexibiliteit van de vijl en de torsile strength zijn aan elkaar gekoppeld. Als de ene hoog is, is de andere automatisch lager.

Hoge flexibiliteit / lage torsile strength Lage flexibiliteit / hoge torsile strength
Kleine doorsnede Grote doorsnede
Off-centered vijl Centered vijl
Hoge pitch / lage helix angle Lage pitch / hoge helix angle

Hierbij moet met name een goede balans tussen beide gevonden worden, zodat de vijl sterk maar flexibel is.

Hoog risico op breuk hoog Laag risico op breuk
Grote kromming van kanaal Recht kanaal
Grote doorsnede/ grote vijlgrootte Kleine doorsnede / kleine vijlgrootte
Non-heattreated vijl Heattreated vijl

Hierbij gaat het met name om de fatigue resistence in combinatie met de torsinal breakage. Dit is gekoppeld aan het risico op breuk.

Het screwing effect

Dit zorgt ervoor dat je minder gevoel van controle hebt. Bijna alsof de vijl naar beneden het kanaal in getrokken wordt. Dit heeft deels met de cutting efficiency te maken, maar er is wel een verschil tussen.

Meer screwing Minder screwing
Positive cutting angle Negative cutting angle
Constant helix angle Wisselende helix angle
Lage pitch / hoge helix angle Hoge pitch / lage helix angle

 

Dr. Janine Conde is leading the Instruments Platform of the Endodontic Sector/Consumables Group at Dentsply Sirona. In this role, she supervises the development of new endodontic file systems and other endodontic instruments. She studied Materials science at the Swiss Federal Institute of Technology in Zurich (ETH Zurich) and earned her PhD in the field of Piezoelectric thin films at the Ecole Polytechnique Fédérale of Lausanne (EPFL). During her Post-doc at the EPFL she designed and fabricated piezo-electric micro-electronic mechanical systems (MEMS) for medical applications. She has been part of the Executive Committee (EC) of the Swiss Society of Biomaterials and Regenerative Medicine (SSB&RM) since 2015, contributing by helping the society understand the industrial and regulatory constraints on Medical Devices.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Janine Conde tijdens het NVvE-congres De endo start.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Behandelen van de zijdelingse delen: een bonding rapsodie

Behandelen van de zijdelingse delen: een bonding rapsodie

Verslag van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens Karma Dentistry. In deze lezing vertelde hij over directe en indirecte restauraties, richtlijnen voor preparaties van indirecte restauraties, richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie en richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie.

Een natuurlijk gebitselement bestaat uit glazuur, het dentine-glazuur complex (DEC) en dentine. Het DEC is het gebied dat het binnenste deel van het glazuur, de DEJ en het buitenste deel van het dentine verbindt. DEC vormt een schild tegen cracks.

Directe restauraties

Herstel bij directe restauraties het element zo natuurlijk mogelijk door te herstellen wat er mist.

Dentine is concaaf van vorm en een niet-translucent materiaal. Gebruik voor het opvullen van het dentinedeel een packable posterior of high filled flowable composiet en werk van het centrum naar de wanden toe.

De DEC is erg translucent en boots je na door het hiervoor beschreven `dentinedeel` met een dun laagje te bedekken.

Glazuur is convex van vorm en een medium translucent materiaal. Hierbij werk je juist vanaf de knobbels naar het centrum toe. Kneed van te voren een klein bolletje van composiet, leg dit op de knobbel. Seal dit vervolgens aan de knobbel en creëer een goede morfologie. Doe dit knobbel voor knobbel. Om een goede occlusale morfologie te bewerkstelligen, zou je geen fissuurlijnen in het composiet moeten trekken, maar de vorm van de knobbels de fissuurpaden moeten laten creëren. Houd er rekening mee dat knobbels een sigmoïde curve hebben.

Er is een relatie tussen de hoeveelheid tandweefsel dat verloren gaat tijdens het prepareren van caviteiten en de hoeveelheid deformatie bij belasting. Probeer daarom, indien mogelijk, de randlijsten zoveel mogelijk te sparen!

Indirecte restauraties

Richtlijnen voor goede preparaties voor indirecte restauraties:

  • Maak inkepingen van 2mm met een boor, verbindt deze en maak ze vervolgens glad en rond.
  • Zandstraal de preparatie met aliminiumoxide (29 microns).
  • Breng IDS laag aan (fosforzuur, Optibond FL primer en bonding). Polymeriseer voor en na glycerinegel.
  • Werk de outline bij en polijst de preparatie.
  • Neem altijd een afdruk van de volledige tandboog.

IDS sealt het blootliggende dentine, waardoor er minder gevoeligheid optreedt en het bedekt de onregelmatigheden in de preparatie. Zo ontstaat er een glad oppervlak voor het nemen van de afdruk en voor het bonden van de uiteindelijk restauratie.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie

  • Zandstraal zowel de preparatie als de te plaatsen restauratie met aluminiumoxide (29 microns).
  • Behandel de te plaatsen restauratie voor met fosforzuur en silaan.
  • Behandel de preparatie voor met fosforzuur en Optibond FL.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie

  • Zandstraal de preparatie met Cojet, omdat de silica daarin zorgt voor betere bonding.
  • Behandel de plaatsen restauratie 20 seconden voor met HF 9%, reinig deze vervolgens in een ultrasoon trilbad en breng silaan aan.

Houd er verder rekening mee dat de ruimte tussen de preparatie en indirecte restauratie tussen de 50 en 100 micron ligt en polymeriseer na plaatsing van de indirecte restauratie elk oppervlak 60-90 seconden.

Dr. Giorgos Dimitrakopoulos studeerde Tandheelkunde aan de Dental School of Athens (2006). Hij heeft sinds 2008 een tandartspraktijk in Chalkida op het Evia eiland in Griekenland. Zijn interesses gaan uit naar biomimetic tandheelkunde, minimaal invasieve bonded restauratieve tandheelkunde en dentale fotografie.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Peri implantitis

De behandeling van peri-implantitis: wat is er nieuw?

Peri-implantitis is een relatief nieuw probleem, omdat er nog niet zo lang implantaten zijn. Pas sinds de jaren 80 verschenen de eerste artikelen over peri-implantitis.

Peri-implantitis

De naam peri-implantitis beschrijft twee problemen rondom implantaten:

  • Mucositis = gingivitis rondom implantaten
  • Peri-implantitis = parodontitis rondom implantaten

Bij beide problemen is er ontsteking rondom het implantaat aanwezig. Het verschil is dat er bij mucositis nog geen botverlies is en bij peri-implantitis wel.

Er zijn veel overeenkomsten tussen parodontitis en peri-implantitis, maar ook belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn belangrijk omdat deze meespelen in de manier waarop je peri-implantitis behandelt.

De eerste onderzoeken over peri-implantitis, focusten zich met name op het botdefect rondom de implantaten en hoe dit botdefect weer opgevuld kon worden. Hierbij ging men voorbij aan het belangrijkste aspect, namelijk de oorzaak van het botverlies: de ontsteking. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën op het implantaatoppervlak en leidt uiteindelijk tot botafbraak.

Als je verder inzoomt op de verschillen tussen parodontitis en peri-implantitis valt het op dat peri-implantitis veel vroeger voorkomt dan parodontitis. De progressie van peri-implantitis gaat ook veel sneller. Uit onderzoek blijkt dat het oppervlak van de laesie bij peri-implantitis veel groter is ten opzichte van parodontitis en ook de samenstelling van de ontsteking is afwijkend. Bij peri-implantitis is het een combinatie van chronische- en acute ontsteking, waar het bij parodontitis veel meer gaat om een chronische ontsteking. Hierdoor gaat het inkapselen van de ontsteking minder gemakkelijk bij peri-implantitis.

Verslagen van drie lezingen

Lees hieronder de verslagen van de lezingen van Prof. Andreos Stavrapoulos, Dr Lisa Heitz-Mayfield en Dr. Jan Derks tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

1. Algemene concepten voor behandeling van peri-implantitis

Lezing van: Prof. Andreos Stavrapoulos, Malmö University, Zweden

Helaas komen er met regelmaat biologische complicaties voor rondom implantaten. Uit een onderzoek uit 2015 blijkt dat er bij 22% van de patiënten enige problemen rondom implantaten aanwezig waren.

In 1992 werd een dierstudie uitgevoerd, waarbij het ontstekingsproces rondom implantaten werd vergeleken met het ontstekingsproces rondom molaren. De ontsteking werd opgewekt door het aanbrengen van een ligatuur en het uitblijven van enige reiniging. Na zes weken werden de ligaturen verwijderd en na 10 weken werden de resultaten vergeleken. In beide gevallen was er sprake van ontsteking en botverlies. Het was opvallend dat er veel meer aanhechtingsverlies aanwezig was rondom de implantaten dan rondom de natuurlijke elementen.

Vroeg ingrijpen bij peri-implantitis

Vroeg ingrijpen bij tekenen van peri-implantitis is daarom enorm belangrijk! Te lang wachten geeft een grotere kans dat het probleem niet meer te behandelen valt en het implantaat verloren gaat.

Het ontstaan van peri-implantitis begint bij de zachte weefsels: het tandvlees. Een goede behandeling van de ziekte zal zich dan ook moeten focussen op de biofilm die de problemen met de gingiva veroorzaakt.

De eerste afweging die gemaakt moet worden, voordat de behandeling ingezet wordt, is of het nog zinvol is om het implantaat te behandelen. Een van de factoren die hierbij het zwaarst weegt is de hoeveelheid botverlies die al opgetreden is. Indien er te veel botverlies opgetreden is, dan is het niet meer mogelijk om te behandelen. Ook de strategische positie van het implantaat speelt mee voor de gemaakte afweging. Indien een implantaat niet op een strategische positie staat, is het niet zinvol om de peri-implantitis te behandelen. Dan is explantatie een betere optie.

Dr. Heitz-Mayfield stelde een stappenplan op voor benadering van peri-implantitis op een gestructureerde manier. De volgende stappen zijn beschreven:

  • Het verlagen van de risicofactoren
  • De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non chirurgical debridement)
  • Evaluatie van bovenstaande benadering (early reassessment)
  • De chirurgische toegang
  • Decontaminatie van het implantaat
  • Regeneratieve of resective approach
  • Post-operatieve therapie tegen herinfectie: nazorg

Het verlagen van de risicofactoren van peri-implantitis

Er zijn verschillende soorten risicofactoren:

  • Patiëntgerelateerde risicofactoren
    Roken is één van de belangrijkste risicofactoren gerelateerd aan peri-implantitis. Uit een systematic review kon geconcludeerd worden dat bij elf van de dertien geïncludeerde onderzoeken roken een hoger risico op peri-implantitis gaf.
    Ook de aanwezigheid van parodontitis vergroot het risico op peri-implantitis. Hierbij is het risico ongeveer twee keer zo groot. Ook andere systemische ziektes zoals diabetes kunnen de kans op peri-implantitis vergroten.
  • Andere patiëntgerelateerde factoren zijn de motivatie en het niveau van de mondhygiëne.
    Factoren gerelateerd aan de supra-structuur. De supra-structuur moet goed reinigbaar zijn. Er moet geen overhang zijn en er moet voldoende ruimte zijn om onder de supra structuur te reinigen met bijvoorbeeld een rager

De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non-chirurgical debridement)

Hiervoor kunnen verschillende apparaten gebruikt worden: zoals de ultrasoon of de airflow.
Het lijkt erop dat er betere resultaten behaald worden met behulp van de airflow dan met de ultrasoon. Geen van beide is in staat om het implantaatoppervlak volledig te reinigen. Een combinatie van beide middelen is vaak noodzakelijk. Wanneer er tandsteen aanwezig is, dan zal dit eerst met ultrasoon verwijderd moeten worden. Daarna wordt de airflow gebruikt met de juiste tips die goed onder de mucosa kunnen komen. Er kan daarbij nog aanvullende systemische of lokale antibioticatherapie toegepast worden.

Uit de systematic review van dr. Ramanauskaite werd gevonden dat aanvullende therapie zoals de airflow of laser mogelijk een gunstig effect heeft op bloeding na sonderen. Ook systemische antibiotica lijkt een positief effect te hebben op zowel de pocketdiepte als bloeding na sonderen. Hier moet wel de kanttekening bij gemaakt worden dat er meerdere onderzoeken zijn die tegenstrijdige resultaten geven over het effect van systemische antibioticatherapie. Binnen deze systematic review was het totale slagingspercentage maar 14% tot 47%. Dat wil zeggen: afwezigheid van bloeding na sonderen en botverlies. De effectiviteit van deze behandeling is (met of zonder toevoeging van systemische antibiotica) erg laag.

Ondanks het lage slagingspercentage is de niet-chirurgische behandeling belangrijk om de weefsels rondom de implantaten gezonder te maken. De genezing na chirurgisch ingrijpen verbetert hierdoor.

Hoe vroeger peri-implantitis wordt gediagnosticeerd, hoe beter de uitkomst is met niet-chirurgisch ingrijpen. Helaas wordt de patiënt vaak pas in een later stadium verwezen.
Na de niet-chirurgische behandeling hangt het van verschillende factoren af hoe verder te gaan met de chirurgische behandeling. Hierbij moet rekening gehouden worden met de grootte en morfologie van het defect, de oppervlakte van het implantaat en de conditie van de zachte weefsels rond het implantaat.

2. Toegangsflap en onderhoud

Lezing van: Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities of Western Australia and Sydney, Australia

Een toegangsflap moet, zoals de naam al doet vermoeden, toegang bieden tot het implantaatoppervlak, zodat deze met direct zicht gereinigd kan worden (surface decontamination). Hierbij wordt een muco-periostale flap afgeschoven. Granulatieweefsel, biofilm en eventuele afzettingen op het implantaatoppervlak – zoals tandsteen – worden verwijderd. Vervolgens wordt de flap terug gehecht. Als er ook aanpassingen aan het bot gedaan worden, wordt dit een ‘resective approach’ genoemd.
Uit eigen onderzoek naar de chirurgische behandeling van peri-implantitis blijkt dan één jaar post-operatief 100% van de implantaten nog in de mond aanwezig is met een pocketdiepte van vijf mm of minder. Bij 47% van de implantaten was geen sprake van bloeding meer na sonderen en bij 92% was het marginale botniveau stabiel of was er zelfs sprake van toename van bothoogte. De patiënten werden vijf jaar vervolgd en minimaal twee keer per jaar gezien voor nazorg. Na vijf jaar was 17% van de implantaten verloren gegaan. Bij 63% was er sprake van succes: dit wil zeggen het volledig afwezig zijn van ontstekingskenmerken.

Het peri-operatieve protocol tijdens flap-operaties

Tijdens flap-operaties voor de behandeling van peri-implantitis dient men zowel lokaal als systemisch antimicrobiële middelen toe. Er is weinig bewijs voor de werkzaamheid van systemisch antibiotica. Er zijn maar twee randomized clinical trials (RCT) beschikbaar. Ook de nadelige effecten moeten meegewogen worden. Er werden weinig verschillen gevonden tussen wel of geen antibiotica in de RCT uitgevoerd door Hallström. Zij vonden een tijdelijke verlaging van de bacterial load, die snel weer terugkeerde naar normaal. Dit ondersteunt niet het gebruik van antibiotica. Uit een grotere RCT vond Caracuac ook geen significant verschil tussen gebruik van amoxicilline en de controle groep. Wanneer de groep die antibiotica toegediend kreeg opgedeeld werd in implantaten met een gemodificeerd of een niet-gemodificeerd oppervlak was er wel verschil zichtbaar. Binnen de groep met een gemodificeerd implantaat oppervlak was er na één jaar een significant verschil waarneembaar in de behandeluitkomst wanneer er systemische antibiotica werd toegediend. Na drie jaar was dit verschil niet meer aantoonbaar.
Samenvattend is er, ondanks dat er veel systemische antibiotica wordt voorgeschreven tijdens chirurgische behandeling van peri-implantitis, weinig bewijs uit de literatuur voor een betere behandeluitkomst.

Nazorg

Het belang van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantititis moet niet onderschat worden. Er zijn helaas geen studies die de verschillende protocollen in de nazorg vergelijken.
Onderdeel van de nazorg moet zijn:

  • Het updaten van de medische anamnese met extra aandacht voor roken en andere risico factoren
  • Onderzoek naar de supra-structuur en reinigbaarheid
  • Onderzoek naar de peri-implantaire weefsels en gezondheid hiervan
  • Verwijderen van supra- en submucosale biofilm en tandsteen rondom het behandelde implantaat en alle overige elementen of implantaten
  • Geïndividualiseerde adviezen over de mondhygiëne
  • Het opnieuw plannen van de volgende nazorg afspraak

De effectiviteit van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantitis

In een retrospectieve studie met follow-up van twee tot elf jaar werd iedere vier maanden nazorg uitgevoerd. Bij 60% van de implantaten vond men nog steeds bloeding na sonderen. Het botniveau was stabiel. Een belangrijke uitkomst van deze studie was dat een pocketdiepte minder dan 5 mm en afwezigheid van bloeding na sonderen sterke voorspellers zijn voor botbehoud.

Ook voor het voorkomen van peri-implantitis is regelmatige nazorg (minimaal twee keer per jaar) belangrijk. Binnen patiënt groepen is er onderscheid te maken in mate van compliance. Het blijkt dat roken geassocieerd is met een mindere mate van compliance voor de nazorg. Ook het net afronden van de behandeling zorgt tijdelijk voor minder compliance. Om voldoende compliance bij een patiënt te verkrijgen en behouden is het belangrijk om adequate informatie te verstrekken over de noodzaak hiervan.

De risicofactoren die meespelen bij het ontstaan van peri-implantitis zijn vergelijkbaar met het opnieuw optreden van peri-implantitis.
Er kan geconcludeerd worden dat bij de meeste patiënten een chirurgische behandeling van peri-implantitis gevold door regelmatige nazorg zorgt voor een succesvolle behandeluitkomst. Hierbij is een goede mondhygiëne noodzakelijk met weinig plak en bloeding na sonderen.

3. De reconstructieve benadering

Lezing van: Dr. Jan Derks, University of Gothenburg, Sweden

Het doel van de therapie voor de behandeling van peri-implantitis is het verlagen van de risicofactoren en hiermee de progressie van de ziekte te verminderen of zelfs te stoppen.

Een bekende risicofactor is de mate van infectie, die we uitdrukken in bloeding na sonderen. Vooral wanneer er meerdere locaties zijn met bloeding na sonderen rondom een implantaat, hebben we een hoger risico. Het na te streven doel, is de afwezigheid van bloeding na sonderen.

Het tweede doel is het verminderen van de pocketdiepte. Het risico dat er opnieuw peri-implantitis optreedt, is vele malen hoger wanneer er na behandeling pockets van meer dan 6 mm overblijven.

Is het voordelig om gebruik te maken van botsubstituten en membranen om tot bovenstaande doelstellingen te komen?

Doordat de behandeling van peri-implantitis nog niet zo lang plaats vindt, is er een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar om antwoord te geven op deze vraag. Er zijn maar vijf studies met 200 patiënten bruikbaar. De uitkomsten van deze onderzoeken komen overeen: de ontstekingsparameters rondom de implantaten zijn significant verlaagd. Echter als deze reconstructieve benadering vergeleken wordt met de chirurgische dan wordt er geen verschil gevonden.

Esthetiek kan een reden zijn om wel te kiezen voor de reconstructieve benadering. De mate van recessie die in sommige gevallen optreedt na chirurgische behandeling is met name een probleem in de esthetische zone. In de literatuur is helaas ook geen significant verschil te vinden in de esthetische uitkomst tussen beide methodes.

De conclusie is dat we te weinig bewijs hebben om de vraag te kunnen beantwoorden. Men spreekt van een opinion-based en geen evidence-based aanpak. Hierbij kan de kennis uit de parodontologie gebruikt worden. We weten uit de parodontologie dat, wanneer het botniveau bij de buurelementen minimaal of niet verlaagd is, na behandeling minimaal of geen recessie zal optreden. In dit geval zullen geen of minimale esthetische problemen te verwachten zijn. Een chirurgische benadering zal voldoende zijn.

Bij de afwezigheid van een buurelementen of bij een uitgebreid botdefect kan het toevoegen van de botsubstituten en membranen wel minder recessie geven en daarmee een verbetering van de esthetische uitkomst.

Op dit moment wordt gewerkt aan een grote klinische studie waarbij een vergelijking wordt uitgevoerd tussen alleen een chirurgische benadering met behulp van een flap en een aanvullende xenograft procedure.

4. Implantaat oppervlak decontaminatie

Lezing van: Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Hier wordt de effectiviteit van de verschillende decontaminatie protocollen vergeleken.

De methodes zijn op de delen in subgroepen:

  • Open debridement
  • Resective
  • Reconstructive
  • Gecombineerd: resective en reconstructive
  • Implantoplasty

De grote uitdaging bij de decontaminatie is dat er veel verschillende implantaatoppervlakken zijn. De toegang tot het te reinigen oppervlak wordt vergemakkelijkt door de chirurgische benadering. De biofilm die vast zit aan het implantaat oppervlak wordt eerst mechanisch verminderd en vervolgens chemisch zo veel mogelijk geïnactiveerd.

De ‘open debridement’ is een gecombineerde behandeling van mechanische debridement en lokale antibacteriële middelen. De lokale anti-septische middelen worden vaak met behulp van gedrenkte watjes rondom het implantaat aangebracht. Er zijn drie verschillende RCT’s beschikbaar die de effectiviteit van chloorhexidine onderzoeken. Er is geen bewijs te vinden dat de combinatie van mechanische debridement gecombineerd met chemische van toegevoegde waarde is.

Laserapplicatie zou kunnen ondersteunen in de debridement. Er zijn maar weinig golflengtes waarin een laser in staat is om biofilm en/of tandsteen te verwijderen. Ook voor laserapplicatie is in de beschikbare literatuur geen significant effect te vinden.

Tegenwoordig worden ook veel titaniumborstels gebruikt. In een RCT waarbij deze vergeleken werden met plastic curettes werd een significant verschil gevonden in het voordeel van de titaniumborstels. Het totale succes van de behandeling was echter laag.

Implantoplasty is het glad maken van het blootliggende implantaat oppervlak. Ten opzichte van de mechanische debridement wordt echter niet tot nauwelijks verbeterde uitkomsten gevonden in de literatuur.

Samenvattend:
Decontaminatie van het implantaatoppervlak is cruciaal en noodzakelijk bij iedere chirurgische procedure. Het juiste protocol is lastig te vinden door gebrek aan literatuur. Bij het kiezen van een protocol moet naast de effectiviteit ook de kosten/baten- en risicoanalyse meegenomen worden en het gemak van de klinische toepassing.

Verslag van de lezingen van:
Prof. Andreas Stavropoulos, Malmö University, Zweden
Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities van Western Australia, en Sydney, Australia
Dr. Jan Derks, from the University of Gothenburg, Zweden
Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
LEAN-managementmethode in de tandartspraktijk

LEAN-managementmethode in de tandartspraktijk

Als je een klein stapje in de richting doet van een verandering dan kan je altijd nog terug. Een fout maken is dus niet erg. Het is zijn namelijk vaak geen levenslange in beton gegoten beslissingen.

Het begint bij dat eerste stapje en als je die eenmaal gezet hebt, wordt vaak pas duidelijk wat de weg naar je eindpunt ongeveer zal zijn. Het is dus belangrijk dat je vooral dat eerste stapje zet en gewoon gaat beginnen. Als je elk jaar een klein stapje in de richting zet, bijvoorbeeld elk jaar 2 tot 3% minder vullingen leggen, dan lijkt dat misschien bijna niks, maar als je dat jaar op jaar zo doet dan heb je uiteindelijk heel veel gewonnen. Dat noem je ‘compound interest’. Je merkt dat dit steeds sneller beter zal gaan.

Bedrijfscultuur

Het grote voordeel van LEAN is dat het in de bedrijfscultuur gaat zitten zodat mensen zelf met ideeën komen. Dat is een stuk beter dan wanneer iedereen een afwachtende houding aanneemt en alles van de praktijkbeheerder af zal hangen. Het moet dus echt in het DNA van de medewerkers gaan zitten. De assistenten kunnen bijvoorbeeld hierbij de borging zijn. Dat betekent dat ze je corrigeren als tandarts als je dreigt af te drijven van deze cultuur.

Verbeter het proces

Bij de bandenwissel van Max Verstappen wordt er met een geolied team in luttele seconden succes behaald. Hier kunnen we organisatorisch wat van leren. De hele choreografie is compleet uitgedacht. Zo is er iemand die met een krik klaar staat en daarachter staat een back-up mannetje voor als het misgaat. Ongelofelijk verfijnd en doordacht dus. Tandartsen zijn ook van de details maar het proces kan vaak nog verbeterd worden. Als er meer tijd voor een behandeling wordt gevraagd dan zou je eigenlijk eerst moeten bestuderen hoe het proces precies verloopt. Bijvoorbeeld: Hoe dek je op en hoe dek je af? Kan het efficiënter? Werk toe naar een flow waarbij het vanzelf gaat.
Zoals bij roeien; als je met z’n allen precies op dezelfde manier en op dezelfde tijd een slag maakt, dan creëer je echt flow en snelheid. Dat geeft energie. Zo heeft een chirurgenteam ook flow. Niemand die even wegloopt om een bepaald instrument uit een andere kamer te grissen. Het is gewoon goed geregeld.

Eenheid

Iedereen moet weten welke stap hij op welk moment moet maken. Op het moment dat de praktijk meerdere tandartsen kent, is het nodig dat ze met elkaar afspreken hoe ze het willen hebben. Hoe ziet het proces eruit en welk materiaal is er nodig? Je kunt je voorstellen dat als je team zeven tandartsen kent die allemaal verschillend werken en ook nog eens met verschillend materiaal dat het voor de assistent geen doen is. Die moet zich continu aanpassen aan de tandarts waarmee ze op dat moment werkt. Hierdoor sluipen er al snel procesfouten in tijdens een behandeling en/of zijn de trays verkeerd opgedekt. Dit haalt je uit de flow. Het is helemaal vervelend als de assistent dan ook nog eens op zijn donder krijgt of er een heel controlesysteem bedacht moet worden zodat de assistent zich niet vergist. Je snapt al welke druk dit geeft op het assistententeam. Er moet dan echt eenheid komen in de manier van werken.

Runners, repeaters en strangers

Binnen het LEAN denken wordt er onderscheid gemaakt tussen dingen die je heel vaak doet en dingen die je minder vaak doet. Wat je heel vaak doet, doe je vaak behoorlijk snel en dit noem je de runners. Repeaters doe je een paar keer in de week in tegenstelling tot de strangers. In het kader van het leren kun je strangers je eigen maken tot repeaters. Strangers doe je maar een of twee keer per jaar. Doe je de runners op z’n slimst? Kan het nog sneller en geweldiger? Het is nuttig om die goed onder de loep te nemen. De repeaters, zoals de wortelkanaalbehandelingen, ben je daar wel geschikt voor? Kan je dat niet beter laten doen door iemand die dit als runner heeft? Of ga je het zelf vaker uitvoeren? De stranger…daar heeft vaak niemand zin in. Vaak is er maar een iemand in de praktijk die weet hoe het werkt. Maar als diegene even uitvalt dan weet niemand het. Dat zou een probleem zijn en hiervoor is dus ook een protocol nodig zodat het opgezocht kan worden.

Voor alles geldt: bekijk hoe je het doet en of het beter kan.

Declareren is een instinker

Zo heeft het ook nut om naar het declaratiegedrag te kijken. Je zou zeggen dat preventieassistenten die in dezelfde praktijk werken en dezelfde cursus hebben gehad, hetzelfde doen en hetzelfde zouden declareren. Helaas werkt dat niet zo. Zo declareert de ene assistent wel de M01-code (dat Tolmeijer ‘gratis-gezeur-code’ noemt) en de ander niet. Zo zijn er mondhygiënisten die altijd M-codes declareren en nooit T-codes. Het is interessant om de reden hiervan te bekijken. Vaak komt het erop neer dat juist gebruik van de codes (volgens het UPT-boekje) kan leiden tot ‘zeurende’ patiënten en dan doe je het niet meer. Maar ja, daar moet je dan maar doorheen. In de praktijk blijkt het uiteindelijk vaak mee te vallen. Dan belt er bijvoorbeeld maar 1% en is de overige 99% tevreden. Waarom zouden we ons dan aanpassen aan slechts die 1%?

Maak geen beleid op mensen die een uitzondering willen. Je moet ook durven over de schutting heen te kijken.

Iemand anders kan veel last ervaren van jouw gedrag. Dus je moet met elkaar gaan praten zodat je elkaar kunt helpen. En dat moet door de hele praktijk heen, anders verlies je aan effect.

Trek processen uit elkaar

Het is essentieel om de processen helemaal uit elkaar trekken. Bijvoorbeeld bij een nieuwe patiënt. Welke fases kent dit? Hoe kun je dit structureren? Zo kun je ervoor gaan zorgen om vooraf voldoende informatie te verstrekken, bijvoorbeeld over wie zijn/haar tandarts precies is. Zo kan je steeds meer naar detail gaan. Bekijk eens hoe de patiënt bij de praktijk is gekomen? Wel of niet via de socials? Hetzelfde geldt voor een controle doen in de kamer van de preventieassistent of mondhygiënist. Je bent dan met z’n tweeën aan het werk. Hoe ga je dat doen? Hoe beter je dit uitspreekt, hoe vloeiender je binnen kunt komen en weer weg kunt gaan. Sneltekst is bijvoorbeeld een goede tip. Dan hoef je geen lappen tekst meer in je dossiers te schrijven maar staat het er met een druk op de knop erin. Maar daar kom je pas op als je weet dat dit een probleem is. Neem flink de tijd om goed op te schrijven wat je met elkaar gaat doen. Super handig voor mensen die nieuw zijn of mensen die het niet snappen en vragen waarom we dat eigenlijk zo doen. Eigenlijk is dit een prima vraag en ga je er nog beter over nadenken. Ook als je geen tijd hebt, ga je bij elkaar zitten. Je hoeft er ook niet altijd zelf bij te zijn als manager of praktijkeigenaar. Een team kan prima zelfsturend zijn.

Skill-matrix

Een van de grootste verspillingen die we kennen is talent. We vergissen ons vaak in het talent van mensen die we om ons heen hebben. Als je een dolfijn beoordeelt op een boom beklimmen is het een dom beest. Dus bekijk eens of je iemand wel echt in zijn kracht zet. Bekijk wat iemand energie geeft en wat hij goed kan en zet hem daar in. Je kunt een skill-matrix maken die je mensen laat invullen. Zo heb je snel een overzicht en bovendien kunnen collega’s zich uitgedaagd voelen als ze zien dat een andere collega iets wel kan of doet wat hij nog niet kan of doet.

Zoveel mogelijk niks doen

Op de werkvloer aanwezig zijn en rondkijken, lijkt op niks doen. Maar een goede manager loopt rond. Hij geeft verantwoordelijkheden aan anderen. Je loopt wel risico dat het dan niet gaat zoals je wil. Het alternatief is dat je alles zelf doet en dat moet je niet willen. Blijf dus altijd positief, ook als het even anders gaat dan dat jij in je hoofd had. Blijf ook niet continu vragen beantwoorden maar help mensen het antwoord zelf te vinden. Als tandarts ben je gewend om snel met een oplossing te komen. Dat is binnen de behandelkamer prima. Maar zodra je weer de pet op hebt van leider, dan hou je op met vragen snel beantwoorden en stel je vragen terug.


Volgende editie van Dental Practice Excellence – met topspreker Ben Tiggelaar
Vrijdag 30 september & zaterdag 1 oktober 2022 (live & coronaproof). Thema: Jouw praktijk naar de top. Met keynote speaker Ben Tiggelaar. Lees meer over DPE2022.


Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de presentatie van Alexander Tolmeijer tijdens DPE2021. Alexander Tolmeijer is tandarts en jurist.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen
voortand

Restaureren van voortanden met indirecte restauraties na endodontische behandeling

Sterkte en esthetiek bij restaureren van voortanden met indirecte restauraties na een endodontische behandeling. Is het nodig is om een volledige kroon te vervaardigen na een endodontische behandeling? Moeten we een wortelstift plaatsen als we veel weefselverlies hebben? Verslag van de lezing van Marco Gresnigt.

Sterkste frontrestauratie bij endodontisch behandeld element: facings

Wat is de sterkste restauratie in het front bij een endodontisch behandeld element? Is dit een volledige kroon gecementeerd op dentine of is dat een facing gehecht aan glazuur?

Het enige juiste antwoord is de facing. Een bijkomend voordeel van zo’n partiële preparatie is dat het  ongeveer drie keer minder weefselschade oplevert dan een volledige preparatie en dit zorgt dan weer voor een kleine risico op endodontische complicaties.

Uit onderzoeken blijkt zelfs dat qua fractuurweerstand een facing tot in het glazuur nagenoeg even sterk is als een intact element. Dit betekent dat de patiënt gewoon harde dingen kan eten of appels af kan bijten. Tegen knarsen kunnen helaas zowel tanden als facings niet.

We kunnen het meest voorspelbaar hechten aan glazuur en dat is dan ook het uitgangspunt. Waarbij we zo min mogelijk invasief willen behandelen.

Er zijn inmiddels ook lange termijn studies naar facings en hieruit blijkt dat ze een hele goede overleving hebben. Helaas hebben alle restauraties complicaties, maar het falen willen we tot een minimum beperken.

Bij facings is de meest voorkomende complicatie debonding. Dit komt ongeveer in 2% van de gevallen voor en het komt vaker voor als er meer dentine betrokken is in de preparatie.

Maar wat is nou de belangrijkste factor voor succes? Dat ben je zelf!

Zorg dat je cursussen doet en voldoende ervaring hebt in de behandelingen die je uitvoert. Dan wordt het succespercentage alleen maar beter. Daarnaast is teamwork ook heel belangrijk. Mocht iets toch een keer falen, probeer daar lering uit te trekken. Daar kun je beter van worden en volgende failures voorkomen.

Progressive treatment concept

Wanneer Marco een behandelplan opstelt, dat doet hij dit via het progressive treatment concept.

Hierbij beoordeelt hij eerst de endodontische behandeling. Er wordt daarnaast beoordeeld of het element nog restaureerbaar is. De prognose van het element wordt op deze manier bepaald.

De volgende stap is beoordelen of een chemische behandeling nodig is en of deze ook uitvoerbaar is. Hierbij moet meestal gedacht worden aan intern bleken.

Als laatste moet er een keuze gemaakt worden voor het soort materiaal.

Pre-prosthetisch wordt het element opnieuw beoordeeld. Waarbij we de endodontische sealer het liefst 1-2 mm onder glazuurcementgrens willen hebben voor het intern bleken. Voor het bleken moet een afsluiting gemaakt worden op de guttapercha met een 2- of 3-staps adhesief en flow. Deze afsluiting zorgt ervoor dat er in de toekomst niet opnieuw verkleuringen kunnen ontstaan. Bij het aanbrengen van deze laag is het heel belangrijk dat de bonding of composiet niet op het buccale dentine komt. Dit zorgt er namelijk voor dat het bleekmiddel hier niet kan inwerken. Het natriumperboraat wordt ingesloten en het element wordt tijdelijk afgesloten. Dit stapje kan herhaald worden, totdat de juiste kleur bereikt is. Na het bleken is het belangrijk om te wachten met de definitieve restauratie. De oxides van het bleken verminderen namelijk de hechtsterkte. Maak daarom eerst een tijdelijke restauratie met teflon en glasionomeer. Voor het maken van de definitieve restauratie is het aan te raden om een opaak composiet te gebruiken.

Hechtsterkte restauratie

Er zijn nu ook aanwijzingen dat NaOCl ook een effect heeft op de hechtsterkte van de restauratie. Het zou kunnen interfereren met de polymeren in het composiet. Daarom zijn ze nu bezig met een onderzoek naar Immediate Endodontic Sealing. Waarbij er, voordat er gespoeld wordt met NaOcl alvast een laagje bonding aangebracht wordt op de pulpakamer om zo een hogere hechting te krijgen. Hiernaar lopen de onderzoeken nog.

Minimaal prepareren

Bij het prepareren van de elementen is het belangrijk om mee te nemen dat de dikte van het glazuur minimaal is en dat het belangrijk is om zo minimaal mogelijk te prepareren. Maak eerst een mock-up en bepaal aan de hand hiervan hoeveel er afgenomen moet worden.

Indien het grootste deel van de preparatie zich in dentine bevindt, kies dat altijd voor IDS. Dit zorgt naast een vergrote hechtsterkte (tot 400% meer) ook voor minder contaminatie van het dentine en minder postoperatieve gevoeligheid.

TIP: dentine of glazuur?

Een tip om duidelijk te krijgen wat dentine of glazuur is, is om twee tot drie seconden fosforzuur op het element aan te brengen: dan zie je duidelijk verschil. Na het toepassen van IDS is het erg belangrijk om met glycerine na te harden om te voorkomen dat de tijdelijke restauratie vast komt te zitten.

Een donkere stomp: hoe kun je dit maskeren?

Heel belangrijk bij elementen met een verkleuring is om de kleur van de ondergrond aan de technieker door te geven.

Er worden ook steeds meer systemen ontwikkeld om kleur mee te bepalen. Hierbij wordt een foto gemaakt van de stomp met een grijskaart en aan de hand van die foto wordt de juiste combinatie gevonden om mee op te bakken door de tandtechnieker.

Fatigue test

Wanneer we kijken naar de overleving van restauraties wordt vaak gebruik gemaakt van een fatigue test. Hierbij worden de restauraties eerst onder lage krachten belast, vervolgens wordt de kracht opgebouwd totdat de restauraties falen. Hierbij wordt gekeken naar de initiële crack.

Wanneer we dit doen bij elementen met ferule, dan is er geen verschil te vinden in breuksterkte tussen het wel en niet plaatsen van een stift. Wat we wel zien is dat tanden met een stift ongunstiger breken en dat het niet meer te restaureren is, terwijl dit zonder stift nog wel kan.

Wanneer een element geen ferrule heeft, is de breuksterkte het hoogste bij de endokroon, daarna een element zonder stift en als laatste een element met een stift.

Daarom wordt er steeds vaker gekozen om geen stiften te plaatsen, maar kiest men vaker voor een endokroon of een composiet opbouw.

Marco Gresnigt studeerde in 2005 cum laude af aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 promoveerde hij op de adhesieve bevestiging van facings. Aan de universiteit van Groningen is hij hoofd restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht hij onderzoek naar restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt promovendi en publiceert in internationale tijdschriften. Daarnaast werkt hij in het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen, waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Hij geeft in binnen- en buitenland lezingen en cursussen over esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is voormalig voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en ambassadeur van SlowDentistry.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Marco Gresnigt, tijdens het NVvE-congres De endo finish.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
psychologie

De psychologie van gedragsverandering

Elke professional wil graag met goede bedoelingen het gedrag van mensen veranderen in de juiste richting. Bijvoorbeeld helpen met een betere mondhygiëne. En dan misschien ook nog adviseren om te stoppen met roken. Meestal werkt dat niet zo best. Hoe kunnen wetenschappelijke inzichten worden toegepast? Waarom doen mensen niet wat we hen adviseren?

Verslag van de lezing van em. prof dr. Gerjo Kok, sociaal psycholoog en hoogleraar.

Er zijn 3 gezichtspunten van belang bij gedragsverandering

  • Hoe planmatige gedragsverandering gebaseerd kan worden op evidence: Onderzoek en theorie
  • Ecological model: Omgevingsfactoren
  • Participatie van alle stakeholders

Evidence based

Als u professioneel wilt werken aan gedragsverandering dan zou u evidence based moeten werken. Dat betekent in de eerste plaats dat uw werk gebaseerd moet zijn op onderzoek en in de tweede plaats op theorie. Op basis van onderzoek ontwikkelen we theorieën en die theorieën kunt u toepassen op nieuwe situaties.

Iets mis met de omgeving

Als mensen iets doen wat niet in orde is, is men te geneigd om te denken dat er iets mis is met die mensen, maar men zou moeten leren dat er is iets mis met de omgeving rondom die mensen.

Mensen kan men niet veranderen als men hen niet begrijpt. Men zal echt goed moeten luisteren, gewoon uit fatsoen en ook zeker om efficiënt te kunnen zijn.

Inventional Mapping

Met Intervention Mapping kunt u op de juiste momenten, de juiste informatie, de juiste onderzoeken en de juiste theorieën gebruiken om het resultaat van de gedragsverandering te bezien.

Bij intervention mapping kunnen de volgende stappen gebruikt worden, maar bij het doorlopen van de stappen doet u meestal 2 stappen naar voren en vervolgens 1 stap terug; het is geen simpel lineair proces.

  • Probleemanalyse
  • Veranderdoelen
  • Evidence-based methoden
  • Ontwikkeling van de interventie
  • Planning van de implementatie
  • Planning van de evaluatie

Probleemanalyse

Uiteindelijk is ons doel een hoge kwaliteit van leven. Als die niet goed is, dan willen we daar wat aan doen. Gezondheid is in onze samenleving de belangrijkste waarde voor hoge kwaliteit van leven. De gezondheid van mensen wordt bedreigd door gedrag van de mensen zelf en door omgevingsfactoren. Gedragingen zoals te veel eten en omgevingsfactoren zoals snoep bij de kassa.

Belangrijk bij de omgevingsfactoren is dat er altijd iemand verantwoordelijk voor is. Er is altijd iemand die er beslissingen over heeft genomen. Als u iets wilt veranderen aan de omgeving moet u er zeker van zijn dat u de goede connecties hebt gelegd. Uiteindelijk gaat het namelijk over het gedrag van die beslisser.

Veranderdoelen

Als u tegen mensen zegt dat ze moeten veranderen dan zal u helder moeten zijn over wat er precies veranderd moet worden, wat er dan gedaan moet worden en hoe. Dat geldt zowel voor de persoon om wie het gaat als voor de beslisser van de omgevingsfactoren. Hier kunt u niet specifiek genoeg over zijn.

Gedrag wordt het best voorspeld door de intentie tot het gedrag. Dus als iemand iets van plan is om te doen dan gaat diegene dat waarschijnlijk ook doen, tenzij er iets tussenkomt. Dat noemen we barrières. In principe is wat mensen willen vaak ook wat ze gaan doen. Waar komt de intentie vandaan? Er zijn drie zaken van invloed bij wat men noemt “beredeneerd gedrag”:

  • Attitude / verwachtingen: wat mensen zelf vinden van hun gedrag.
  • Sociale invloed: wat vinden anderen van het gedrag; wat anderen doen.
  • Self-efficacy: zelfvertrouwen, denken dat het lukt om het gedrag uit te voeren.

Vooral de laatste speelt een grote rol terwijl we vaak denken dat de eerste het belangrijkste zou zijn.  Het gaat er niet om dat mensen het niet willen maar of ze zelf denken dat ze het kunnen. Daarom moeten we mensen blijven steunen als ze een keertje een terugval hebben. Daar moet u op voorbereid zijn als professional bij gedragsverandering.

Waarschuwen

We hebben de neiging om anderen te waarschuwen voor akelige gevolgen vooral als we het gedrag zelf niet doen. Onze overheid heeft dat ook, bijvoorbeeld door enge plaatjes en teksten op sigarettenpakjes te plakken. Helaas is dat geen goed idee. Hoe meer dreiging, hoe meer verandering? Dat is een foute aanname. Angst is een slechte raadgever. Als er een dreiging is, gaat het om kansen op iets ernstigs: hoe groot is de kans dat je eraan dood gaat? Een dreiging is er pas als je echt denkt dat het een reële dreiging is, dat er jou echt iets gaat overkomen. Kunt u er wel echt iets aan doen en hoe groot is de kans dat het u lukt? In het hoofd worden dit soort dingen verwerkt en soms leidt dat er toe dat mensen hun gedrag aanpassen, maar vaak willen mensen er niet meer over praten of gaan ze zelfs het tegenover gestelde doen dan wat u wenste. Als mensen denken dat ze het niet kunnen, dan zullen ze hun gedrag niet aanpassen. Dus als u mensen informeert door te dreigen, moet u hen ook handvatten bieden om ze verder te kunnen helpen zodat het zelfvertrouwen groeit. Maak mensen niet bang en zeg niet ‘los het verder zelf maar op.’

Gewoontes

Naast beredeneerd, reflectief gedrag bestaan er ook gewoontes. Zonder dit automatische gedrag zou men gek worden van de stress. Stel u voor dat u nog zou moeten nadenken over hoe u zou moeten fietsen of autorijden.

Impulsief gedrag

Automatisch gedrag is een survival mechanisme maar dat heeft ook nadelen. Zo is er impulsief gedrag. Zo eet men een groot vol bord helemaal leeg terwijl dit te veel is. Daarom pleit men voor kleine borden met kleine porties. Mensen hebben namelijk zelf niet in de gaten dat ze dit schadelijke gedrag uitvoeren. Discriminatie is ook automatisch gedrag.

Reflectief gedrag

Impulsief gedrag heeft u niet onder controle. Reflectief gedrag komt altijd na impulsief gedrag, maar vaak te laat. Op het moment dat iemand alcohol heeft gehad, heel boos is, juist erg vrolijk of verliefd is, dan wordt de reflectieve reactie zwakker en krijgt de impulsieve reactie de overhand. Bij adolescenten ontwikkelt het controlesysteem (reflectieve reactie) zich later dan de impulsieve reactie. Dus impulsief gedrag bestaat, we kunnen dat begrijpen en daarom kunnen we er ook iets aan gaan doen.

Goede intenties voorspellen het gedrag maar deels. Gewoontes zijn moeilijk te veranderen. Mensen reageren op ‘prompts’ in de omgeving zonder veel aandacht. Zo pakken meer mensen de trap in plaats van de lift door voetstapjes te schilderen naar de trap toe.

Evidence-based methoden

Determinanten voorspellen dus gedrag. Hoe kunnen we determinanten veranderen? Daarbij moet u eerst nadenken welke gedragsdoelen die u gespecifieerd heeft door welke determinanten worden beïnvloed. Dus zo zijn er de gedragsdoelen ‘selecteer low-fat producten’, ‘bereid low-fat voedsel en ‘eet geen high-fat snacks’,  waarbij ‘risicoperceptie’, ‘attitude’ en ‘sociale invloed’ de determinanten zijn.

Theoretische methode

Een theoretische methode is een algemene techniek voor de verandering van een determinant van het gedrag van de persoon of beslisser. Een praktische toepassing is een specifieke techniek om een theoretische methode toe te passen in de praktijk, op zo’n manier dat het past in de context en bij de doelgroep. Zo kan iemand zich voorbereiden op barrières, dat is zijn specifieke gedrag dat beïnvloed moet worden. De determinant in deze is het zelfvertrouwen en de vaardigheid. De theoretische methode die hierop aansluit is ‘modeling’: het laten zien van een voorbeeld van iemand  die beloond wordt door goed gedrag. Mensen gaan dit nadoen. De praktische toepassing zou kunnen zijn om een gefilmde demonstratie te laten zien over hoe mensen oplossingen vinden voor lastige situaties.

Er zijn wel allerlei voorwaarden waaronder een theoretische methode pas echt werkt. Bij zelfvertrouwen als determinant is modeling de theoretische methode. De voorwaarden hierbij zijn:

  • Het moet een coping model zijn: een model die er moeite mee heeft, maar er wel in slaagt
  • Het moet om relevante vaardigheden gaan
  • Het moet een echte positieve beloning zijn
  • Men moet zich kunnen identificeren met het model

Als men het proces niet goed uitvoert, dus zich niet aan voorwaarden houdt, dan heeft uw interventie geen (voldoende) nut.

Voorbereiden op barrières

Een ander methode is ‘voorbereiden op barrières’. Daarbij worden participanten gevraagd om potentiele barrières te noemen en manieren om die te overwinnen. De voorwaarden van dit theoretisch model zijn:

  • Identificatie van hoog-risico situaties
  • Oefenen van gedrag waarmee de barrières worden overwonnen

Cue verandering

Nog een methode is ‘cue verandering’. Daarbij wordt mensen geleerd om een cue te veranderen die het gewoonte gedrag oproept.  Voorwaarde hierbij is dat mensen al wel een positieve intentie hebben. Zo zijn er nog veel meer methodes met bij behorende definities en theorieën en in Motivational Interviewing vinden we hier een bundeling van. Motivational Interviewing lijkt heel simpel, maar het is heel erg moeilijk om correct te doen omdat men bijna altijd de neiging heeft om te sturen, te helpen en duwtjes te geven. Men moet mensen zelf tot een conclusie laten komen.

Ontwikkeling van de interventie

Eenmaal de methode bepaald, moeten beslissingen worden genomen en daarbij is het belangrijk dat met de deelnemers wordt gepraat. Beslis bij het ontwikkelen van een interventie over volgorde, thema’s, communicatiekanalen en materialen. De mondzorgprofessional zal bijvoorbeeld vooral luisteren, adviseren en mogelijk materialen geven, en mensen doorverwijzen.

In Nederland kan iedereen voor gezondheidsproblemen terecht bij de huisarts; die zal dan eventueel weer verder doorverwijzen. Bekijk ook of er eerder materiaal is gemaakt waarvan u nu ook gebruik kan maken. Zo niet, ontwikkel dan vanuit een centrale organisatie materialen en werk daarbij met creatievelingen. Test vervolgens goed uit of deze materialen daadwerkelijk bij de doelgroep aansluiten.

Planning van de implementatie

Er moet goed gepland worden hoe de interventie geïmplementeerd wordt omdat het nut en succes van de interventie afhangt van de effectiviteit en blootstelling. Het is daarnaast belangrijk te evalueren in hoeverre de interventie uiteindelijk heeft gewerkt.

Conclusies gedragsverandering

Men moet zeker weten dat het aanbevolen gedrag het gewenste effect zal hebben. Om gedrag te veranderen moet u het eerst goed begrijpen. Kennis en risico zijn vaak onbelangrijk, het gaat meestal om vaardigheden en zelfvertrouwen. Duwtjes in de goede richting zijn soms toch effectief, mits het de autonomie van de participant niet aantast. Planmatige gedragsverandering vraagt expertise.

Dhr. em. prof dr. Gerjo Kok is sociaal- psycholoog en hoogleraar Toegepaste Psychologie aan de Universiteit van Maastricht. Eerder was hij hoogleraar aan de Universiteit van Texas in Houston. Samen met collega’s aan Houston en Maastricht is hij medeauteur van het boek Planning Health Promotion Programs; An Intervention Mapping Approach, waarvan de vierde druk is verschenen begin 2016. Zijn onderzoek en publicaties betreffen de toepassing van de psychologie bij planmatige gedragsverandering.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van em. prof. dr. Gerjo Kok tijdens het NVM-congres.

Dit verslag is voor het eerst in januari 2018 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis

Hebben orofaciale pijn-patiënten slapeloze nachten?

Ongeveer een tot twee derde van de patiënten met chronische orofaciale pijn rapporteert een slechte slaapkwaliteit. De impact van chronische pijn op de slaapkwaliteit kan worden beschouwd als een vicieuze cirkel, waarin pijn en slaap elkaar negatief beïnvloeden. Het in kaart brengen van de slaapkwaliteit bij chronische orofaciale pijnpatiënten is dus van belang bij de diagnostiek en behandeling van deze pijn.

Waarom is slapen belangrijk?

Slaap is belangrijk om de volgende redenen:

  • Het is een vereiste om lichaam en geest te laten herstellen van de dag.
  • Alle indrukken van de dag worden verwerkt tijdens de slaap.
  • Spieren die overdag actief zijn geweest kunnen ontspannen tijdens de slaap.
  • Het lichaam maakt tijdens slaap meer nieuwe cellen en afweerstoffen aan dan wanneer iemand wakker is.

Normale slaap

Slaap bestaat uit verschillende fases:

  • Non-rem slaap: deze slaap kan onderverdeeld worden in stadium 1, 2 en 3 waarbij stadium 3 de diepste slaap is.
  • Rem-slaap: dit is de “droomslaap” (paradoxale slaap)

In regel zijn er minimaal 3 à 4 slaapcycli nodig om voldoende slaap gehad te hebben.

Verstoorde slaap

  • Een derde van de bevolking heeft problemen met in slaap vallen, wordt regelmatig wakker of heeft een tekort aan slaapt.
  • Een verstoorde slaap kan leiden tot depressie, hoge bloeddruk en diabetes.
  • Een verstoorde slaap zorg voor vermoeidheid, slaperigheid en concentratieproblemen.
  • Er zijn ongeveer 80 verschillende slaapstoornissen.

Diagnostiek met behulp van een slaaponderzoek

Tijdens een slaaponderzoek wordt het volgende geregistreerd:

  • Pulse-oximetry (zuurstofsaturatie)
  • EEG
  • EOG
  • Airflow
  • EMG
  • Microfoon, voor o.a. registratie van snurk-geluid
  • ECG
  • Borstademhaling
  • Slaappositie
  • Buikademhaling

Tandheelkundige slaapstoornissen

Tandheelkundige slaapstoornissen kunnen onderverdeeld worden in:

  1. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen
    – Snurken, obstructief slaapapneu
  2. Slaapbruxisme
  3. Gastro-esophageale reflux
  4. Orale bevochtingsstoornissen
    – Xerostomie, hypersalivatie
  5. Orofociale pijn

Obstructief slaapapneu (OSA)

  • OSA wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk optredende van obstructies van de bovenste luchtwegen (een obstructie moet minimaal 10 seconden duren).
  • Daarbij treedt zuurstofdesaturatie op en wordt de patiënt regelmatig wakker.
  • De prevalentie ligt tussen de 9-38% bij volwassenen (Senartna et al., 2017).
  • Een obstructie in de bovenste luchtweg heeft niet puur een anatomische oorzaak.
  • Risico factoren zijn:
  • Geslacht: OSA komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
  • Vrouwen in menopauze.
  • Leeftijd: de kans op OSA neemt toe met leeftijd.
  • Overgewicht: hoe hoger de BMI hoe groter de kans op overgewicht.
  • OSA heeft een multifactoriële etiologie: er zijn associaties met diverse demografische, anatomische, biologische en gedragsfactoren bekend.
  • Gevolgen van OSA zijn: niet-uitgerust wakker worden, overmatige slaperigheid overdag, hoge bloeddruk, cardiocasculaire problemen, cognitieve achteruitgang, afgenomen libido, dood (o.a. t.g.v. verkeersongelukken).

Behandeling OSA

  1. Continue positieve luchtdruk (CPAP)
    Dit is de gouden standaard behandeling, deze behandeling wordt echter niet altijd geaccepteerd door de patiënt.
  1. Mandibulair repositie apparaat (MRA)
    Behandeling met een MRA is meestal niet zo effectief als een behandeling met CPAP maar wordt vaak wel beter geaccepteerd (60-70% succes).

Rol van de tandarts

Wat is de rol van de tandarts bij de aanwezigheid van slaapstoornissen?

  • Een tandarts moet de risicofactoren of gevolgen van bepaalde slaapstoornissen in de mond of van het kauwstelsel herkennen en daarmee een bijdrage leveren aan het diagnostisch proces.
  • Behandeling van bepaalde slaapstoornissen, al dan niet op aangeven van een arts of medisch specialist.
  • Sommige behandelingen van bepaalde slaapstoornissen kunnen gevolgen hebben voor de mond en kauwstelsel. Bij het dragen van een MRA of een nCPAP kunnen er bijvoorbeeld TMD-klachten ontstaan.
  • Tandheelkundige slaapgeneeskunde is een vakgebied op komst.

Wetenschappelijk bewijs voor de associaties tussen orofaciale pijn en slaap

 Acute pijn

  • De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is duidelijk (Lavigne et al. 2016).
  • Bij het verdwijnen van acute pijn verbetert de slaapkwaliteit.

Chronische pijn

  • De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is minder duidelijk.
  • Slechte slaapkwaliteit lijkt chronische pijn beter te voorspellen dan andersom.
  • Als ze beide voorkomen zal dit leiden tot meer pijn, een verdere verslechtering van de slaapkwaliteit en een slechter behandelresultaat. Oftewel een flinke uitdaging voor de behandelaar.
  • De pijn in het orofaciale gebied in relatie tot slaap is niet anders dan pijn in andere delen van het lichaam, maar het moet wel genoemd worden dat hier eigenlijk weinig wetenschappelijk bewijs voor is.

TMD en slaap

  • Slaapfragmentatie zorgt voor een verlaagde pijndrempel en een verhoogde gevoeligheid voor spierpijn (Benoliel et al. 2017)
  • Studies laten zien dat TMD-patiënten meer klagen over een slechte slaapkwaliteit dan controle patiënten (Rener-Sitar et al. 2016)
  • Patiënten met een slechte slaapkwaliteit hebben ook meer kans op TMD-pijn (Sanders et al. 2016).
  • Echter, veel studies zijn gebaseerd op vragenlijststudies en niet op objectieve slaaponderzoek-studies  (Exposto et al. 2019)

TMD en slaapbruxisme

  • Op basis van vragenlijststudies werd lang gedacht dat slaapbruxisme een etiologische factor was van TMD.
  • Op basis van veel slaaponderzoek-studies is deze relatie echter afwezig (Raphael et al., 2015; Muzalev et al., 2017).
  • Echter, vrouwen met TMD-klachten klemmen langer dan controle patiënten en daarnaast is de spierspanning in de kauwspieren bij TMD-patiënten hoger dan bij controle patiënten (Raphael et al., 2013; Shimada et al., 2019).

TMD en OSA

  • Een derde deel van TMD-patiënten heeft ook OSA-klachten (Peterson et al., 2009).
  • Echter op basis van objectieve slaaponderzoek-studies is er geen verschil tussen TMD-patiënten en controle patiënten (Dubrovsky et al., 2014).
  • Een longitudinale studie laat zien dat OSA-gerelateerde klachten voorafgaan aan TMD-klachten (Sanders et al., 2013).
  • Mogelijke verklaring: OSA zorgt voor centrale sensitisatie met chronische pijn als gevolg.

Take home message

  • Er is beperkt wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen chronische orofaciale pijn en slaap.
  • Orofaciale pijn-patiënten hebben een slechtere slaapkwaliteit dan gezonde controle patiënten.
  • Een slechtere slaapkwaliteit kan orofaciale pijn verergeren
  • Bij de behandeling van orofaciale pijn is het dus van belang om de slaapkwaliteit goed in kaart te brengen (inslapen, moeite met doorslapen en vroeg wakker worden).
  • Bij een slaapstoornis als co-morbiditeit is een multidisciplinaire aanpak een vereist.

 

Dr. Ghizlane Aarab is parttime werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Orofaciale Pijn en Dissfunctie bij ACTA. Zij doet daar onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van de gnathologie en de tandheelkundige slaapgeneeskunde. Tevens is zij werkzaam als algemeen practicus met de focus op TMD/orofaciale pijn, restauratief herstel van ernstige gebitsslijtage en tandheelkundige slaapgeneeskunde. Zij is in 2010 erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT. In 2011 heeft zij haar proefschrift met de titel: ‘Mandibular advancement device therapy in obstructive sleep apnea’, verdedigd aan de UvA. Zij is in 2014 erkend als ‘tandarts-slaapgeneeskundige’ door de Nederlandse Vereniging van Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS). Ghizlane is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Dental Sleep Medicine. Ook is zij lid van de redactieraad van de “Journal of Dental Sleep Medicine”. Zij houdt regelmatig voordrachten in het binnen- en buitenland.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
erhogen-spoelmiddelen-de-bloeddruk

Verhogen spoelmiddelen de bloeddruk?

Normaal gesproken heeft een bloedvat voldoende ruimte en flexibiliteit voor het bloed zonder dat daarbij de bloeddruk verhoogd wordt. Door overgewicht, zoutinname, te veel alcohol, te weinig beweging, ouderdom, te weinig fruit/groente, aanleg en bepaalde medicatie kan er chronisch verhoogde bloeddruk ontstaan. Is dit erg? Ja, want het verhoogt het risico op aantal aandoeningen en op de dood. Je kunt er namelijk hartfalen, diabetes, een tia en zelfs een hartinfarct van krijgen.

Stikstofmonoxide

Wat heeft stikstofmonoxide ermee te maken? Het is momenteel geen populaire stof in verband met de uitstoot die naar beneden gebracht moet worden vanwege het klimaat. Toch heeft stikstofmonoxide een hele belangrijke functie. Endotheelcellen reageren namelijk op stikstofmonoxide en zorgen daarmee voor vaatverwijding. Hoe komen we aan stikstofmonoxide in ons lichaam? Stikstofmonoxide wordt door enzymen in hele lage hoeveelheden in ons lichaam gemaakt. Niet voldoende om ons bloeddruk op niveau te houden. Er moet dus nog een factor zijn.

Nitraatrijke voeding

Daarom moet nitraatrijke voeding (rode biet, rabarber) ingenomen worden. Het nitraat moet omgezet worden in nitriet. Wij hebben zelf geen enzymen om dat om te zetten. Daarvoor hebben we mondbacteriën nodig. Het nitraat slikken we door en dit wordt vanuit het bloed opgenomen en in de speekselklieren geconcentreerd. In de maag wordt nitriet omgezet in stikstofmonoxide.

Wat gebeurt er als je bietensap inneemt? Hier is onderzoek naar gedaan. Niet iedereen bleek evenveel nitraat afbrekende bacteriën in de mond te hebben. Er zijn twee groepen te onderscheiden: de groep mensen met een hoog aantal nitraat afbrekende bacteriën en een groep met een laag aantal hiervan. Bij iedereen verschijnt nitriet uiteindelijk in speeksel maar na de inname van bietensap in de hoge groep werd er meer nitriet aangemaakt dan in de lage groep.

Bij een ander onderzoek werd bekeken wat het effect van nitraat supplementen was met betrekking tot de bloeddruk en dit werd vergeleken met een controlegroep. Betreffende de bovendruk was er geen verschil waarneembaar. Dit in tegenstelling tot de onderdruk. Er viel bij de onderdruk significant afname van bloeddruk waar te nemen.

Sindsdien zijn er grotere en veel studies rondom dit onderwerp gedaan met een systematic review in 2019 met strikte criteria tot gevolg. Uiteindelijk bleven er 12 studies over. De helft hiervan liet positieve effecten zien, zowel bij de onderdruk als bovendruk, maar de andere helft niet. De conclusie was dat er is geen bewijs was dat nitraatsuppletie werkt maar ook niet dat het niet werkt.

Herhaaldelijk suppletie resulteert in verlaging van de bloeddruk

Afgelopen jaar kwam er weer een systematic review. Hierbij waren 46 studies geïncludeerd door minder strenge inclusiecriteria. Hierbij werd er tevens gekeken naar de stijfheid van de bloedvaten en ook werden medisch gecompromitteerden vergeleken met gezonde mensen. De volgende conclusie werd getrokken: herhaaldelijk suppletie resulteert in verlaging van de bloeddruk. Dit werd vooral gezien in de gezonde groep en niet zo zeer in de medisch gecompromitteerde groep.
Bacteriën die nitraat omzetten in nitriet kunnen in groei verstoord raken. Zo liet men mensen spoelen met chloorhexidine en controleerden vervolgens de aanmaak van nitriet en de bloeddruk. Bij deze mensen werd geen aanmaak van nitriet gevonden terwijl dit in de controlegroep wel het geval is. Dit heeft dus consequenties voor de bloeddruk.

Antimicrobieel spoelmiddel en risico (pre)diabetes

Een onderzoek onder mensen met overgewicht bekeek wie er na 3 jaar prediabeet of diabeet werd. Er werd vervolgens onderzocht welke risicofactoren hierbij meespeelde. Toen bleken mensen die minstens 2 keer per dag een antimicrobieel spoelmiddel gebruikten een hoger risico te hebben voor (pre)diabetes; wel 50% hoger.

Een arts kwam een apart geval tegen. Bij een man met angina pectoris bleek de behandeling niet aan te slaan. Niks hielp tot het patiënt stopte met zijn mondspoelmiddel. De klachten kwamen nooit meer terug. Het is maar een case report maar opvallend is het wel.

Maakt het uit welk spoelmiddel er wordt gebruikt? Ook dat is onderzocht. Het effect van water (controlegroep), Listerine, CPC en chloorhexidine op de vorming van nitriet in de mond werden met elkaar vergeleken. Bij het water werd er veel nitriet in het speeksel gevonden. Bij Listerine werd nitriet significant minder en bij CPC en CHX nog minder. Het resulteerde er bijna in een platte lijn. De bloeddruk bij water en Listerine werd niet significant verhoogd maar bij CPC en CHX wel.

Amoxicilline en productie van nitriet

Niet alleen spoelmiddelen veroorzaken een dip in de productie van nitriet. Ook bij inzet van amoxicilline ziet men reductie in de nitriet: 43% afname.

Chloorhexidine

Bij sommige mensen gaat de bloeddruk omlaag bij spoelen met chloorhexidine terwijl het bij de meesten omhoog gaat. Dit bleken mensen te zijn die de tong poetsen. De mensen die tongpoetsen hebben veel meer bacteriën op de tong die van nitraat in nitriet kunnen worden omgezet. Ook is er een verschil tussen rokers- en niet-rokers. Door roken wordt nitraatopname belemmerd.

Combinatie van groenten

Er is ook competitie tussen groente. Bloemkool en spruitjes moeten niet gecombineerd worden met rode biet want dan wordt de nitraat niet opgenomen en wordt het proces dus geremd. Bij maagzuurremmers wordt nitraat nog wel omgezet in nitriet in de mond maar in de maag wordt de nitriet niet omgezet in stikstofmonoxide want daar is de zuurgraad te hoog voor geworden. Polyfenolen (dit zit in appels, rode wijn en zwarte thee) bevorderen juist die omzet in de maag.

Kortom: de balans van de bacteriën in de mond is essentieel. Spoelmiddelen zouden niet een leven lang gebruikt moeten worden en tongpoetsen is heel goed om te doen.

Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van Egija Zaura tijdens Quality Practice Microbiologie.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Recessies bij tanden of implantaten

Recessies bij tanden of implantaten: problematiek en hoe te voorkomen?

Recessies zien we heel regelmatig in het gebit. Vooral tijdens het ouder worden maar ook bij jongeren na orthodontie. Voor tandartsen en mondhygiënisten is het een belangrijke taak om de juiste diagnose van gingivale recessies te stellen. Dit vraagt om een bredere diagnostiek en soms een multidisciplinaire aanpak van het probleem. Wat zijn de mogelijke oorzaken?

Gaat het hierbij alleen om verlies van gingiva of ook van dentine en/of glazuur? Wat is de positie van het element in de kaak? Welke recessies zijn stabiel en welke moeten behandeld worden om de prognose van het element en/of esthetiek te verbeteren? De aangepaste classificatie van gingivale recessies komt hier goed van pas. Naast de bekende Miller classificatie moeten ook de mogelijke defecten in het glazuur en dentine geëvalueerd worden, zodat de juiste behandelstrategie gekozen kan worden. Wordt de aanpak parodontaal, orthodontisch, restauratief of een combinatie van deze?

Voorafgaand aan orthodontie

Als men tanden gaat verplaatsen dan moet je eerst botdikte rondom de elementen evalueren. Als je de tanden naar buccaal wilt verplaatsen maar er is daar weinig bot dan vormt er zich daar al snel een recessie. Is er een botdehiscentie dan is er geen marginaal bot en is het zodoende ook niet verstandig om het element deze richting uit te verplaatsen. Is er een botfenestratie dan is er wel marginaal bot aanwezig maar is er alsnog kans op recessie bij verplaatsing. Dit zijn dus zaken om alert op te zijn. Het liefst zou je een conebeam scan tot je beschikking hebben maar dat kan niet altijd. Je kunt palperen om te voelen waar de wortel zich in de kaak bevindt en je ziet soms wortels door de gingiva heen schemeren. Dit is een teken dat ze bij verplaatsing al snel buiten de botlijn liggen. Ook is het zaak dat het fenotype gingiva in kaart wordt gebracht.

Er bestaan drie gingivafenotypes

  • Dun
  • Dik
  • Normaal

Het dunne gingivafenotype komt behoorlijk vaak voor. Het kent namelijk een incidentie van 30% bij volwassenen. Behalve dat het tandvlees er dun uitziet, zijn er nog meer herkenningspunten:

  • Tanden zijn lang
  • Contactpunten liggen naar occlusaal
  • Papillen zijn lang, dun en driehoekig
  • Weinig gekeratiniseerde gingiva

Het dikke gingivafenotype is als volgt te herkennen:

  • Vierkante en brede tanden
  • Korte stugge papillen
  • Contactpunt ligt naar cervicaal
  • Gingiva is goed aangehecht en fibroos
  • Meer gekeratiniseerde gingiva

Het dikke type kent een incidentie van 38% onder volwassen. Het gewone gingivafenotype komt onder 46% van de volwassenen voor. Bij dit type zijn beide componenten gemengd.

Bij een dun fenotype bestaat er veel meer risico op recessies dan bij een gewone of dik fenoype.

Ethiologie

Behalve het fenotype speelt de volgende etiologie mee:

  • Bacteriële ontsteking
  • Poetstrauma
  • Orale piercings
  • Iatrogene factoren zoals restauraties onder de gingiva
  • Strak frenulum
  • Parafunctie
  • Brede prominente wortel(s)

Relaties tussen orthodontische tandverplaatsing en recessies

  1. Bij verplaatsing van de wortel van een element naar linguaal wordt er geen nieuw bot verkregen maar is er wel kans op ‘creaping’ waarbij de gingiva wat hoger gaat liggen. De apex moet dan echt goed terug in het bot worden geplaatst.
  2. Wanneer een element door abrasie of parafunctie buiten de boog gekomen is, kan het orthodontisch terugplaatst worden en later kan mucogingivale chirurgie worden gedaan voor een goed resultaat.
  3. Wanneer het bot bij een element tot bijna aan de apex weg is, is het terugplaatsen van het element middels ortho onverantwoord en dit zal echt samen met parodontoloog bekeken moeten worden.

Recessies komen vaak voor na orthodontische behandeling. 7% komt direct na behandeling voor, 23% na 2 jaar en na 5 jaar orthodontie komt het zelfs bij 38% van de patiënten voor. Deze incidentie wordt vaak onderschat. Meestal vormen de recessies zich bij onderincisieven. Met mucogingivale chirurgie kan fenotype van dun naar dik worden gebracht ter preventie van recessies. Dit wordt echter vrijwel nooit gedaan.

Progressie van recessie voorkomen?

Is progressie van deze recessies te voorkomen? Uit een systematic review blijkt dat onbehandelde recessies zelfs bij mensen met goede mondhygiëne steeds dieper/breder kunnen worden. Bij een dik fenotype is de kans wel kleiner. Goede mondhygiëne is natuurlijk altijd belangrijk maar je kunt nooit voorspellen welke tand een recessie krijgt, welke verergert en wanneer maar je kunt wel de risicofactoren in oog houden.

Spalk

Bij vertraagde kaakgroei na orthodontie kan er spanning op de draad komen en dat kan een recessie veroorzaken. Het type draad heeft ook invloed. Een 16-22 RVS spalk is aan te bevelen maar de meningen zijn hierover verdeeld. Een spalk kan verschuiving door een parafunctie lang niet altijd opvangen. Een inviseable retainer is aan te bevelen zodat de krachten over de hele kaakwal worden verdeeld. Een geprinte retainer is in ontwikkeling. Deze is wel behoorlijk strak dus men kan zich afvragen of het parodontologisch verantwoord is.

Frenelum

Een strak frenulum kan een paar weken van te voren gecorrigeerd worden waarna mucogingivale chirurgie plaatsvindt. Dat kan ook tijdens de chirurgie. Tijdens orthodontie kan op het frenelum nog meer spanning komen te staan en het is dus goed om daar van te voren al te rekening mee te houden en eventueel te corrigeren.

Classificatie

We kennen de Miller classificatie maar er is nu ook een nieuwe classificatie.

Miller

Klasse 1: Geen weefselverlies interdentaal, recessie voor mucogingivale lijn, voorspelbaar te bedekken.
Klasse 2: Recessie diep tot of voorbij mucogingivale lijn, geen interdentaal weefselverlies. Voorspelbaar te bedekken.
Klasse 3: Recessie ook interdentaal, niet altijd voorspelbaar te bedekken.
Klasse 4. Interdentaal is groter dan buccaal, niet mucogingivaal te bedekken.

Nieuwe classificatie op recessietype (RT)

RT1. Pockets + recessie = aanhechtingsverlies (CAL) alleen buccaal, CEJ niet zichtbaar approximaal.
RT2. Buccaal en approximaal recessie, de totale aanhechtingsverlies is buccaal meer dan approximaal.
RT3. Totaal aanhechtingsverlies interdentaal is meer dan buccaal.
Type 1 is Miller klasse 1 en 2 samen en dus 100% voorspelbaar te bedekken. Type 2 is Miller klasse 3.
Type 3 is hetzelfde als Miller klasse 4 en mucogingivale therapie is hier dus niet mogelijk.

Slijtage in dentine

Moet daarmee rekening gehouden in de analyse? Ja, non-caries cervical leasies (NCCL) moet mee worden genomen. NCCL komen heel regelmatig voor. Volgens een systematic review uit 2020 is de prevalentie van NNCL 47% onder volwassenen en onder ouderen wordt dat steeds groter. De recessies met NCCL komen vaker voor dan zonder NCCL.

Classificatie NCCL

A. Aanwezigheid van CEJ (glazuurcementgrens), zo ja dan klasse A
B. Zie je geen duidelijke CEJ? Dan gelijk klasse B

Plus en min: Step (abrasiedefect in de dentine) > 0,5mm: dan plus, geen step, of de step < 0,5mm dan min

Voor pure esthetiek kunnen er restauraties aangebracht worden bij sommige recessiedefecten. Niet alle recessies moeten altijd opgevuld worden, bijvoorbeeld als er geen cariësrisico is. Bij recessies van een klasse B met een step zal er restauraties alleen in het glazuur verreist zijn voorafgaand mucogingivale chirurgie.
Om een recessie goed te monitoren moeten de volgende parameters regelmatig geëvalueerd worden:

  • CAL
  • GT (gingival thickness)
  • KTW (karatinized tissue width)
  • REC diepte
  • NCCL
  • CEJ
  • de step

Dr. Egon Euwe, parodontoloog-implantoloog, Milaan

Dr. N. Lioubavina-Hack is erkend als tandarts-parodontoloog NVvP en als tandarts-implantoloog NVOI, de Meern.

Drs. Hans Kelderman, orthodontist, Bilthoven

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezingen van dr. Egon Euwe, dr. N. Lioubavina-Hack en drs. Hans Kelderman tijdens het webinar Recessies bij tanden of implantaten van de NVvP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Zo maak je je praktijk ‘senior proof’

Zo maak je je praktijk ‘senior proof’

Ouderen blijven steeds langer thuis wonen en maken dus langer gebruik van de reguliere mondzorg. Hoe kun je je praktijk het beste voor ouderen inrichten en met welke problematiek moet je rekening houden? Nelleke Bots-van ‘t Spijker vertelde erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Praktijkwijzer

De KNMT heeft een hernieuwde versie van de praktijkwijzer ‘Zorg aan ouderen in de mondzorgpraktijk’ opgesteld. Hierin worden adviezen gegeven voor de organisatie en inrichting van een mondzorgpraktijk waarmee (kwetsbare) ouderen beter geholpen kunnen worden. Deze praktijkwijzer gaat alleen in op de niet-klinische aspecten van de zorg aan ouderen en is bedoeld voor het hele team.

De praktijkwijzer bestaat uit twee delen:

  1. Algemene informatie over ouderen
  2. Adviezen over de inrichting en organisatie van de zorg

1. Algemene informatie over ouderen

Op het ogenblik is een op de vijf mensen 65 jaar of ouder. In 2040 zal dit een kwart zijn. De gemiddelde leeftijd zal steeds verder toenemen. In 2040 is naar verwachting bijna 9% van de bevolking 80 jaar of ouder.

Mensen blijven steeds langer thuis wonen. Van de 90- tot 94-jarigen woont nu 82% nog zelfstandig. Er is steeds meer sprake van ‘aging in place’: mensen betekenisvol oud laten worden in de eigen woonomgeving, waar de zorg om de oudere heen wordt georganiseerd.

Bij de gezondheid van ouderen spelen lichamelijke, psychische en sociale aspecten een rol. Deze zijn met elkaar verbonden. Als voorbeeld de fictieve mevrouw Koelewijn. Zij wordt geholpen door haar buurjongen die altijd boodschappen voor haar doet. Als hij naar het buitenland gaat, verandert haar netwerkje. Ze gaat zelf haar boodschappen doen, maar koopt eenzijdige producten, waardoor ze een voedingsdeficiëntie krijgt en uiteindelijk verward raakt.

Over het algemeen geldt, dat hoe ouder iemand is, hoe groter de kans wordt dat iemand kwetsbaar wordt. Met het ouder worden, neemt de kans op chronische aandoeningen toe. Multimorbiditeit (het hebben van twee of meer chronische aandoeningen) komt veel voor. Hierdoor gebruiken ouderen vaak veel verschillende soorten medicijnen (polyfarmacie).

Mondzorg bij ouderen

Er is in kaart gebracht hoe het zorggebruik in Nederland is in relatie tot de leeftijd. Vanaf 55 jaar neemt het algemene zorggebruik toe, maar het contact met de tandarts en mondhygiënist neemt af. Het is dus zaak patiënten tijdig bij de praktijk betrokken te houden en te voorkomen dat ze langzaam uit beeld verdwijnen.

Factoren die de mondzorg belemmeren zijn bijvoorbeeld kosten en angst. Daarnaast kunnen de ouderen wanneer er veel dingen spelen in hun leven, weinig prioriteit geven aan het bezoeken van de tandarts. Daarbij kunnen zeker vervoersproblemen een rol spelen, of is er niemand die hen kan begeleiden. Verder is bekend dat de SES ook een rol speelt in het bezoeken van een tandarts, bij een lagere SES worden over het algemeen meer problemen gezien in de (mond)gezondheid.

Levensloopbestendige mondzorg

Het is belangrijk om te komen tot een levensloopbestendige mondzorg. Hierbij moet je alle aspecten van ouderen in ogenschouw nemen en samen met hen een mond creëren die voor hen acceptabel is, dat wil zeggen die acceptabel functioneren mogelijk maakt en pijnvrij is.

Niet alle oudere patiënten zijn gelijk. Bij patiënten van 65 jaar en ouder kun je onderscheid maken in:

  • vitale ouderen, die gewoon zelf naar de praktijk kunnen komen;
  • thuiswonende ouderen die al wat kwetsbaar zijn en misschien meer zorg nodig hebben; (en mogelijk minder gemakkelijk naar de tandartspraktijk kunnen komen);
  • ouderen die veel zorg nodig hebben en soms al in een zorginstelling wonen.

Samenwerken met andere disciplines

Bij de zorg voor ouderen zijn verschillende mensen betrokken zoals de mantelzorger, huisarts, de wijkverpleegkundige, de thuiszorg en de apotheker.

Als tandarts moet je proberen een beeld te krijgen van het netwerk van de oudere en indien nodig samenwerken met de verschillende disciplines. Je doet er goed aan om vroegtijdig toestemming aan de patiënt te vragen om contact op te mogen nemen met de mantelzorger en de verschillende disciplines als dat nodig is. Een mooi voorbeeld waaruit de samenwerking tussen de tandarts, huisarts en thuiszorg blijkt is het project van ‘De Mond Niet Vergeten’. Op de site De mond niet vergeten is veel informatie over mondzorg bij kwetsbare ouderen te vinden voor zowel de mondzorgprofessional als voor de thuiszorgmedewerker en huisarts. Op de website is onder andere voor thuiszorgmedewerkers een poetsboek te vinden met aanwijzingen voor de mondverzorging bij ouderen. Er is ook een ‘swipe guide’ droge mond en een app die mondzorgverleners kan ondersteunen.

2. Adviezen over de inrichting en organisatie van de zorg

Afspraak plannen

Een belangrijk aspect bij een afspraak met een kwetsbare oudere is het tijdstip van de afspraak. De thuiszorg komt meestal tussen 8 uur en 10 uur ’s morgens, dus plan de afspraak niet te vroeg. Veel ouderen zijn afhankelijk van de regiotaxi. Het op tijd halen en brengen is hierbij vaak een probleem. Combineer zoveel mogelijk afspraken, zodat de oudere maar een keer naar de praktijk hoeft te komen.

Het is belangrijk om te voorkomen dat mensen buiten beeld raken. Maak daarom gelijk een nieuwe afspraak na een behandeling. Stuur een herinnering of bel op als iemand niet komt opdagen. Als je geen contact krijgt, neem dan contact op met iemand uit het netwerk, bijvoorbeeld de mantelzorger, thuiszorgmedewerker of huisarts.

Als iemand niet naar de praktijk kan komen, is het ook mogelijk om op huisbezoek te gaan. Dit kan moeilijk zijn om te organiseren, maar levert ook waardevolle informatie op over de oudere.

Rekening houden met beperkingen

In de praktijkwijzer zijn een aantal adviezen met betrekking tot de communicatie opgenomen.

Houd rekening met de beperkingen van de oudere en communiceer op duidelijke wijze. Houd rekening met een gehoorapparaat en praat niet te snel. Iemand met de ziekte van Parkinson heeft bijvoorbeeld tijd nodig om de vraag te verwerken voordat hij een antwoord kan geven. Begin ook niet al te praten als je iemand uit de wachtkamer haalt. Doordat de aandacht dan afgeleid wordt, is er meer kans op valincidenten. Voer het gesprek altijd met de oudere zelf en niet met de begeleider/mantelzorger.

Ook de balie assistent moet duidelijk communiceren, zorg er dus voor dat iedereen in de praktijk bekend is met eventuele beperkingen van een oudere.

Toegankelijkheid van de praktijk

De praktijk moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor rolstoelen en rollators. Zorg ook voor een ruimte waar een scootmobiel geparkeerd kan worden en voor een goede stoel met armsteun in de wachtkamer.

Levensloopbestendige zorg

Er kan in korte tijd iets gebeuren bij een oudere, dus spreek iedere keer de anamnese goed door. Kijk of er ondersteuning nodig is en vergewis je ervan of de oudere nog wilsbekwaam is. Als je het idee hebt, dat informatie niet goed begrepen wordt, kun je die op papier meegeven. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid kun je contact opnemen met de huisarts.

Leg alles goed vast in het dossier. Niet geschreven is altijd niet gedaan!

Vervoer

Zorg ervoor dat als de mensen klaar zijn in de stoel, de regiotaxi al gebeld is. Begeleid de mensen naar buiten. En informeer bij een ingrijpende behandeling een dag later hoe het is gegaan.

Onderzoek

Uit onderzoek vanuit de KNMT en ACTA is gebleken dat de groep ouderen die nu in de praktijk komt meestal nog goed te been is en nog redelijk gezond is. Dat betekent dat er een grote groep ouderen is die niet meer in de praktijk komt. Tandartsen ervaren vooral belemmeringen door de complexiteit van de ziektebeelden en zouden graag meer kennis hebben.

Binnenkort komt er een praktijkrichtlijn van het KIMO uit over de zorg aan huis gebonden kwetsbare ouderen. Hierin wordt beschreven hoe je zorg aan huis vormgeeft en hoe je dit veilig organiseert.

Hoe verder?

De praktijkwijzer ‘Zorg aan ouderen in de mondzorgpraktijk’ is te vinden op de website van de KNMT. Belangrijk is: hou de ouderen in het oog en probeer deze mensen betrokken te houden bij de praktijk.

Benader mensen actief die je lang niet hebt gezien!

Nelleke Bots-van ’t Spijker werkt als tandarts-geriatrie vanuit de Mondzorgkliniek in Bunschoten. Daarnaast doet zij op het ACTA onderzoek naar de mondzorgverlening aan thuiswonende ouderen en de mogelijke barrières die tandartsen daarin kunnen ervaren. Zij maakt deel uit van de onderzoeksgroep BENECOMO (Belgisch Nederlands Consortium Mondzorgonderzoek Ouderen). Van haar hand verschenen publicaties op het gebied van mondzorg bij kwetsbare ouderen. Met de praktijk heeft zij deelgenomen aan het project ‘De mond niet vergeten’ (DMNV). Ook heeft zij haar medewerking verleend aan de “Praktijkwijzer Ouderen in de algemene praktijk” van de KNMT en de binnenkort te verschijnen richtlijn “Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen” van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO).

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie Zo maak je je praktijk ‘senior proof’ door Nelleke Bots-van ‘t Spijker tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

 

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen
Infiltratie van carieuze glazuurlaesies in de zijdelingse delen met ICON

Infiltratie van carieuze glazuurlaesies in de zijdelingse delen met ICON

ICON wordt al geregeld gebruikt om `white spots` in het front te behandelen. Deze laesies kunnen pre-eruptief zijn ontstaan, zoals bij fluorose óf ze kunnen posteruptief ontstaan door demineralisaties, bijvoorbeeld na orthodontische behandeling.

In de zijdelingse delen is het mogelijk om beginnende gedemineraliseerde proximale laesies te infiltreren met ICON. De laesies die met ICON behandeld kunnen worden, zijn:

– niet gecaviteerde laesies (E1 – ICDAS 2 laesies)

– deels gecaviteerde laesies (E2/D1 – ICDAS 3 laesies)

Hoe gaat de ICON-procedure bij proximale laesies?

De stappen om proximale laesies te infiltreren met ICON:

  1. Plaats orthodontische separatie-elastieken 3-5 dagen voor de start van de behandeling om zicht te krijgen op het te behandelen gebied.
  2. Zorg voor volledige isolatie onder rubbberdam.
  3. Maak de laesie schoon met een scaler, metalen strip (rode) en air abrasion (aluminiumoxide 30 µm), zodat de ICON etch effectiever zal zijn.
  4. Laat ICON etch 15% HCl 120 sec inwerken om porositeit in het glazuur te krijgen. Proximale laesies zitten vaak beiderzijds, waardoor je geen bandje hoeft aan te brengen en beide zijden tegelijk kunt behandelen (bijvoorbeeld 24d en 25m). Activeer de etch met PTFE/teflon floss.
  5. Breng ICON dry ethanol 99% aan en laat dit 30-60 inwerken tot het verdampt.
  6. Herhaal stap 4 en 5, en doe dit nog eens bij grotere laesies (E2 of D1).
  7. Infiltreer de laesie met ICON infiltrant (TEGDMA) en laat dit 5-30 minuten inwerken. Hoe lange de inwerktijd, hoe hoger de penetratiediepte zal zijn. Activeer ook nu met PTFE/teflon floss of met een disposable kwastje.
  8. Blaas de ICON infiltrant flink uit, zodat je de overmaat wegblaast.
  9. Polymeriseer 40 seconden.
  10. – Bij niet gecaviteerde laesies: herhaal stap 7 t/m 9, maar laat de ICON nu maar 1 minuut inwerken. Deze stappen herhaal je om lekkage door krimp te voorkomen.

– Bij deels gecaviteerde laesies: air abrasion, etsgel (fosforzuur), bonding, flowable                                 aanbrengen. Polymeriseren.

  1. Finish en polijsten met strips en rubbers. Dit is belangrijk om verkleuringen te voorkomen, zorg dat er geen dikke laag infiltrant blijft zitten!
  2. Glycerinegel aanbrengen en 20 seconden polymeriseren om de zuurstofinhibitielaag te verwijderen.

Let op:

– ICON etch dat langer dan 30 seconden in contact komt met het tandvlees, veroorzaakt ulceraties. Daarom is het gebruik van rubberdam bij deze procedure van groot belang.

– Behandel je meerdere laesies, zorg er dan voor dat de ICON etch niet in contact komt met dentine, omdat dit een vermindering van de hechting aan dentine veroorzaakt.

– Gebruik bij buccale laesies air abrasion in plaats van metalen strips en geen flow maar esthetisch composiet (indien nodig).

– Als je na separatie ziet dat glazuur toch gecaviteerd is, overweeg dan ook een restauratieve behandeling in plaats van ICON.

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien zelfstandig werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn. Tevens heeft hij ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Hij is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED). In zijn laatste masterjaar volgde Erik-Jan een stage voor restauratieve tandheelkunde bij PRO-Rotterdam, waar hij een voorliefde heeft ontwikkeld voor reconstructieve tandheelkunde en digitale technieken. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het Digitaal Rehabilitatie Concept. Voor zijn artikel ‘Tooth wear: A systematic review of treatment options’ ontving hij in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor systematische reviews.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

/door Lees meer over: Cariës, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
peri-apicale-ontsteking

Orofaciale ontstekingen: typen en beloop

Orofaciale ontstekingen kunnen worden onderverdeeld in dentogene ontstekingen, en niet-dentogene ontstekingen. Verslag van de lezing van dr. Erik H. van der Meij waarin hij vertelt over orofaciale ontstekingen: dentogene en niet-dentogene ontstekingen en het beloop van een peri-apicale ontsteking, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Dentogene ontstekingen

  1. Peri-apicale ontsteking
  2. Peri-coronaire ontsteking > voorzichtig uitspuiten met monoject of gaasje en waterstofperoxide.
  3. Parodontale ontsteking

Beloop van een peri-apicale ontsteking

  1. Pulpitis

Een peri-apicaal abces kenmerkt zich door een heftig kloppende pijn. Het element is percussie-pijnlijk en voelt “te hoog” aan. Behandeling bestaat uit openen gebitselement (endo-start), of een apicale trepanatie, of extractie van het betreffende element.

  1. Subperiostaal abces

    De pus heeft zich inmiddels uitgebreid tot onder het periost. Het element is apicaal palpatiepijnlijk, er is sprake van lichte zwelling van de wang en/of lip.

  2. Submucosaal abces

    De pus vormt een infiltraat, welke zich verder uitgebreid tot onder de mucosa. Hierdoor neemt de pijn af, maar de zwelling neemt toe. De omslagplooi is verstreken en er is sprake van fluctuatie van de pus. De tandarts kan deze incideren, er is geen antibiotica geïndiceerd.

  3. Subcutaan abces

    De pus vormt een infiltraat, welke zich verder uitbreidt tot onder de huid, afhankelijk van de weg van de minste weerstand en de locatie van het abces ten opzichte van de omliggende anatomische structuren. De zwelling en roodheid van de huid neemt verder toe. In dit stadium is (nog) geen sprake van algehele malaise.

  4. Loge abces

    Een loge abces is zeer ernstig en is te herkennen aan algemene malaise, koorts > 39 graden, slikklachten, bemoeilijkte ademhaling en een absolute trismus (< 5mm). De patiënt moet direct naar de kaakchirurg worden ingestuurd.

Een dentogene sinusitis maxillaris, is altijd enkelzijdig. Door de anäerobe bacteriën stinkt deze ontsteking fors. Wanneer de sinusitis maxillaris bilateraal is, is deze rinogeen van oorsprong.

Niet-dentogene ontstekingen

Specifiek

Tuberculose, lupes, actinomycose.

Niet-specifiek

Schimmels (C. albicans), virussen (herpes), bacteriën.

Actinomycose

Actinomycose is een niet-dentogene, specifieke ontsteking en wordt veroorzaakt door een grampositieve anäerobe bacterie (vaak de Actinomyces israelii), welke commensaal is in de mond. De bacterie infiltreert in een beschadigd gebied, dit kan een verdiepte pocket zijn, maar ook een extractie-alveole, een avitaal element of een eerder trauma. De ontsteking/bacterie breidt zich direct door de weke delen heen uit, met name richting de kaakhoek, de wang of submentaal. Na enige tijd ontstaan er fistels. Er wordt een biopt en kweek uitgevoerd, waarna een langdurige (6 weken tot 6 maanden) antibioticakuur volgt.

dr. Erik H. van der Meij, MKA chirurg – oncoloog, werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Erik H. van der Meij tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

Lees ook:

Mondafwijkingen door systeemziekten 

Welke aandoeningen van de speekselklieren zijn er?

Welke orale bijwerkingen van geneesmiddelen komen veel voor in de tandartspraktijk?

Welke afwijkingen van het kaakbot zijn er?

Welke afwijkingen van het mondslijmvlies zijn er?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Een patiënt met een psychose

Als mondzorgprofessional kun je te maken krijgen met een patiënt die psychotisch of schizofreen is. Wat voor verschijnselen hebben deze ziekten? Prof. dr. Liewe de Haan, hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum, vertelde erover tijdens het symposium ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’.

Psychose

Als je een psychotische patiënt krijgt, is het goed als je begrijpt wat een psychose is. Stel je voor, je loopt over straat en denkt: Waarom kijken alle mensen naar mij? Ik zie een T-shirt met een 9 erop, al de derde van vandaag, wat betekent dat? Psychose en schizofrenie hebben alles te maken met een verhoogde hoeveelheid dopamine.

Reptielbrein

Dopamine is een neurotransmitter en die activeert netwerken in je hoofd. Deze netwerken gaan over je reptielbrein: wat is er belangrijk en waar moet je opletten? Het is een soort kompas voor je. Stel je bent op een schip en je wilt mooie dingen beleven en nieuwe mogelijkheden zien. Je wilt niet stranden of in een gevecht belanden. Je kunt sturen als je een idee hebt hoe de toekomst eruit ziet. Je moet dingen waarnemen, je gaat opletten. Maar waar moet je op letten? Je moet dingen afwegen en een focus hebben en uiteindelijk een beslissing nemen. Dat gaat over anticiperen op contact. We willen snappen hoe de ander op ons gaat reageren.
Hoe leer je de ander te snappen? We willen gelukkige en akelige dingen voorspellen. Dat doen we als er een beloning volgt, zoals seks. Het zijn dingen waar we naar toe willen, die ons aantrekken. Er zijn ook aversieve dingen, zoals enge dingen of dingen die pijn doen of als je eenzaam bent of als je gepest wordt. Als iets belangrijks voor ons gebeurt, dan hebben we een verhoogde hoeveelheid dopamine. Dan let je op, dan ben je alert en denk je goed na. Denk aan het stokstaartje. Die kan bijna niks, die kan vrienden waarschuwen en wegrennen naar zijn holletje.

Dopamine

Dopamine is betrokken bij belangrijke dingen zoals aandacht en cognitie, emotie en beloning. Je ziet dat het dopaminesysteem naar alle belangrijke delen van de hersenen gaat. Dopamine is heel actief als er iets gebeurt wat je niet voorspeld had. Je leert daarom alleen maar iets, als je iets nieuws hoort. Daarom leren kinderen zoveel: ze horen continu nieuwe dingen. Je leert als iets verrassend is. En je leert het beste als je onzeker bent. Bijvoorbeeld als je verliefd bent, maar je weet niet zeker of die ander verliefd op jou is. Het dopaminesysteem helpt je bij het leren van nieuwe dingen en jezelf bijsturen. Het is essentieel voor de controle van je gedrag op basis van vroegere ervaringen. Het gaat over attentie, over motivatie, over vastleggen en leren. Dopamine is een markeerstift. En in die zin is een psychotische patient een student die zijn hele dictaat geel heeft gemaakt. Als alles belangrijk is, dan raak je in de war.

Psychotische verschijnselen

Er zijn twee verschillende psychotische verschijnselen, namelijk wanen en hallucinaties.

Wanen

Een waan is niet een onjuist denkbeeld. We hebben namelijk allemaal heel veel onjuiste denkbeelden. Het is wel een denkbeeld dat iemand helemaal alleen heeft. Een denkbeeld waarbij iemand los staat van de anderen om hem heen, bijvoorbeeld: anderen kunnen mijn gedachten lezen. Waarom krijg je zo’n denkbeeld? Bij diegene valt het op dat iedereen naar hem keek en het brein probeert dit te verklaren. Als je dit onder een verhoogde dopaminetoestand ervaart, dan brandt het als ware in je brein. Je gedachtekronkel blijft overeind staan. Het wordt een zekerheid voor je. Mensen kunnen paranoïde zijn, achterdochtig worden, grootheidswaanzin hebben en beïnvloedingswanen krijgen. Ze denken bijvoorbeeld dat ze God zijn. Zij kunnen ook het idee hebben dat anderen macht over hen hebben.

Hallucinaties

Een hallucinatie is iets waarnemen terwijl er geen zintuigelijke prikkeling is. Stemmen horen komt het meeste voor. 4 tot 5% van de mensen hoort wel eens stemmen. Zij hebben geen psychiatrische problemen en ervaren het niet als last, maar als goede tips. Psychiatrische patiënten hebben vaak het idee dat het niet goed is en dat het niet van zichzelf is wat ze horen. Je hebt in je hoofd een taalproductiecentrum. Op het moment dat je wat zegt, gaat er een signaal naar je gehoorcentrum en wordt je eigen geluid geremd. Maar bij een psychose komt dat signaal te laat aan en krijgen mensen het idee dat er iets buiten zichzelf om gebeurt.

Schizofrenie

Mensen met schizofrenie hebben geen meerdere persoonlijkheden. Bij schizofrenie is er sprake van psychose(s) die langer dan zes maanden aanwezig zijn met minstens twee van de volgende symptomen:
• wanen;
• hallucinaties;
• onsamenhangende spraak (bijvoorbeeld frequent de draad kwijtraken of incoherentie);
• ernstig chaotisch of katatoon gedrag;
• negatieve symptomen, dat willen zeggen vlakke emoties, gedachte- of spraakarmoede of apathie;
• een lager niveau van functioneren op terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging dan voor het begin van de stoornis (of wat verwacht kon worden).

Ervaring uit de praktijk

Zelf heb ik een patiënt die schizofreen is. Hij werd verwezen door de preventieassistent die het gevoel had dat er iets niet klopte en zelf niet meer verder durfde te behandelen. Door even goed door te vragen bij de anamnese vertelde meneer heel open over zijn schizofrenie. Het is voor hem heel vermoeiend, want hij moet steeds goed checken wat wel en niet echt is. Hij vertelde mij dat hij ook zomaar ‘weg’ kan raken.
Volgens hem had hij uren bewusteloos in de stoel gelegen bij een vorige tandarts. Deze was zo geschrokken dat hij hartmassage had gekregen. In zijn historie kon ik hier echter niks van terugvinden. Ik vroeg hem wat ik in zo’n geval het beste kon doen. Hij zei dat ik niks hoefde te doen en hij vanzelf wel weer ‘terug’ zou komen.
Ik merkte dat hij veel behoefte had aan structuur. Dus ik maakte een soort afvinklijstje van wat ik bij hem zou doen en schreef ook op wat ik bij hem had gedaan en verteld. Zo kon hij zelf checken of hij niks in zijn hoofd had gehaald. Verder kwam hij heel normaal en intelligent over. Hij heeft ook een gewoon leven zoals jij en ik.

Patiënten met schizofrenie

Na zijn bezoek raakte ik geïnteresseerd in het onderwerp en herkende nog andere patiënten erin. Dat kan goed, want 1 op de 100 mensen is schizofreen. Dit zijn mensen die steeds overeind komen of zelfs lopen te ijsberen voor je stoel. Ze beginnen over iets te praten wat er op dat moment in jouw ogen totaal niet toe doet of ze beschuldigen je ergens van wat je in het geheel niet hebt gedaan of zo hebt bedoeld. Deze mensen denken dat je ze flauwekul loopt te verkopen en houden er zelf een heel vreemd verhaal op na. Op het ene moment zeggen ze dit en op het andere moment weer dat. Het helpt om dit gedrag te begrijpen, het niet persoonlijk te nemen en zelf rustig te blijven. Blijf herhalen dat je niet de vijand bent, maar er bent om hen te helpen en neem de leiding. Geef een reality-check of laat hen iemand mee naar de praktijkruimte nemen die ze vertrouwen. Wees duidelijk en niet dubbelzinnig. Laat de deur open, zodat ze niet het gevoel krijgen opgesloten te zijn.

Iemand in de war?

Is iemand echt in de war? Komt hij of zij zomaar je praktijk in, terwijl hij of zij geen afspraak heeft? Zorg dat hij of zij niet alleen de praktijk verlaat, maar bel met een familielid of hulpverlener (112 of crisisdienst). Laat diegene niet plotseling binnenkomen, maar introduceer hem of haar. Ik heb eens meegemaakt dat iemand totaal onverzorgd en met een blikje drinken in de hand binnenwandelde in onze dorpspraktijk en een onverstaanbaar verhaal had. We hebben hem ook maar even op laten halen…

Prof. dr. Liewe de Haan is hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van prof. dr. Liewe de Haan tijdens het symposium Bijzondere patiënten in de praktijk.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
verwijderen verstandskiezen

TMD-pijn: uitleg van de G-codes van de prestatieomschrijving

Temporomandibulaire disfunctie (TMD) is de verzamelnaam voor stoornissen van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel. Het betreft pijn en functieproblemen van de kauwspieren en/of gewrichten en geluiden in de gewrichten. Na tandpijn is pijn vanuit het kauwstelsel de meest voorkomende pijn in het aangezicht. Een vroege herkenning is dus gewenst. Waar vroeger vaak de benaming CMD werd gebruikt, is TMD de terminologie die tegenwoordig de voorkeur geniet.

Tijdens het congres Pijn2020 gaf dr. Peter Wetselaar uitleg over het vernieuwde G-hoofdstuk voor TMD-pijn. Samen met deze vernieuwing wordt er ook de afkorting OPD (Orofaciale Pijn en Disfunctie) gebruikt bij de prestatieomschrijvingen. Vroeger had iedereen een eigen systeem, tegenwoordig is een 2-assig systeem geïntroduceerd zodat we wereldwijd hetzelfde systeem hanteren. Waarbij AS-1, fysiek/lichamelijk is en AS-2 psychosociaal. Er is aangetoond dat er geen verband is tussen occlusie en articulatie en TMD klachten.

Welke diagnoses kunt u stellen?

Pijn diagnose:

  • Myalgie [spieren]
  • Artralgie [gewrichten]
  • Hoofdpijn geassocieerd met TMD [spieren]

Disfunctie diagnose:

  • Anterieure discusverplaatsing met reductie
    [gewrichten/geluiden]
  • Anterieure discusverplaatsing met reductie met intermitterende blokkade
    [gewrichten/geluiden]
  • Anterieure discusverplaatsing zonder reductie met beperkte mondopening
    [gewrichten]
  • Anterieure discusverplaatsing zonder reductie zonder beperkte mondopening
    [gewrichten]
  • Degeneratieve gewrichtsaandoening
    [gewrichten/geluiden]
  • Hypermobiliteit
    [gewrichten/geluiden]
  • Myogene bewegingsbeperking
    [spieren]

Screeningsvragen

In de algemene praktijk is meestal sprake van dentale pijn. Maar is er geen dentale oorzaak te vinden en heeft u een verdenking van TMD? Dan zijn er 3 screeningsvragen:

  1. Heeft u één of meerdere keren per week pijn in uw slapen, gezicht, kaak of kaakgewricht?
  2. Heeft u één of meerdere keren per week pijn wanneer u uw mond opent of kauwt?
  3. Komt het één of meerdere keren per week voor dat uw kaak op slot schiet of vast zit?

Karakteristieken van TMD-pijn

  1. Mild/matig
  2. Fluctuerend
  3. Functieafhankelijk

Prestatieomschrijving

Eenvoudig diagnostisch onderzoek wordt gedaan met code C13.
Bij een klacht suspect voor TMD wordt een G21 Onderzoek kauwstelsel (FOK) uitgevoerd. Onder functie onderzoek kauwstelsel wordt verstaan: het registeren van de klachten en het afnemen van een medische, dentale en psychosociale anamnese. Verder het uitvoeren van bewegingsonderzoek, het schriftelijk vastleggen van de bevindingen en het formuleren van de werkdiagnose als het niet complex is.
Luister goed naar de patiënt, dan heb je snel al een diagnose te pakken. Indien het complex is en G21 niet voldoende duidelijkheid geeft om de diagnose te stellen, ga je verder met G22. Zowel de NVGPT en ACTA hebben een format voor een dergelijk functieonderzoek beschikbaar.
Download functieonderzoek NVGPT.

Komen de klachten uit de kauwspieren of uit de kaakgewrichten? Met statische en dynamische testen kun je erachter komen waar de pijn vandaan komt. Als je de pijn provoceert, is dit dan de pijn waarvoor de patient hulp zoekt, met andere woorden de “bekende pijn”?

Multi-disciplinaire benadering

Kom je er na G22 toch nog niet uit, is de casus complex, dan wordt het een multidisciplinaire benadering. De casus ga je dan als team aanpakken en daarbij zoek je expertise buiten de gnathologie. Bijvoorbeeld verwijzen naar neuroloog, reumatoloog etc. Vaak is het zo: hoe chronischer de klachten, hoe meer de psycholoog een rol gaat spelen. Dr. Peter Wetselaar geeft aan dat er geen kookboek bestaat voor de aanpak van deze problematiek. Iedereen is anders, je kunt niet iedere keer hetzelfde doen. Die verantwoordelijkheid is er bij elke patiënt opnieuw. Volg het bestaande diagnose systeem: de G-codes ondersteunde ‘’state-of-the-art’’ diagnostiek en behandeling. Maar het is lastig en uitdagend.

Wanneer is het complex?

Complicerende factoren zijn:

  • Meerdere pijnen tegelijk
    Bijvoorbeeld dentale pijn, hoofdpijn, neuropathische pijn, niet-dento alveolaire pijn
  • Chroniciteit, langer dan 3 maanden
    De pijn wordt diffuser, meerdere niet succesvolle therapieën en meerdere behandelaars
  • Co-morbiditeit met relatie tot OPD
    Ondermeer: een systemische aandoening zoals reuma, fibromyalgie, groeistoornis, trauma, bestraling, medicatie
  • Activiteiten
    Zoals: nagelbijten, kauwgomkauwen, slaapbruxisme, waakbruxisme
  • Niet-realistische verwachtingen
  • AS-2 psychosociale factoren
    Stress, depressiviteit, angst, verstoorde slaap, inadequate coping

Het nieuwe systeem vergt gewenning, desalniettemin is met deze vernieuwde G-codes meer systematiek voor de grote verscheidenheid van OPD. Hierdoor kunnen patiënten meer zorg op maat ontvangen. Zorg die met de nieuwe codes ook in de algemeen praktijk op een fatsoenlijke manier te doen is.

Dr. Peter Wetselaar studeerde in 1986 als tandarts af aan de UvA. Sindsdien is hij werkzaam in een algemene praktijk (tevens verwijspraktijk) in Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan het ACTA. Sinds 2011 is hij Chef de clinique van de stafkliniek Orofaciale Pijn en Disfunctie van het ACTA en sinds 2016 Profieldirecteur van het uitstroomprofiel Orale Kinesiologie van het Postgraduate Masters Programme Oral Health Sciences. Vanaf 2019 is hij Opleidingsdirecteur van het Postgraduate Masters Programme in Oral Health Sciences. In 2016 promoveerde hij aan de UvA op het proefschrift: The Tooth Wear Evaluation System: development and applications. Hij is erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT en als tandarts-slaapgeneeskundige door de NVTS.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst
verdoven van kinderen

Verdoven van kinderen. Ja, nee en hoe?

Op het eerste gezicht is er niet veel verschil tussen lokale anesthesie bij volwassenen en kinderen. Toch zijn er belangrijke verschillen. Bekijk de zeven vragen en antwoorden voor het verdoven van kinderen.

  1. Kunt u aan een onverdoofd kind vragen om de hand op te steken als het toch pijn doet?

Nee, dit is niet de juiste manier. De behandelaar moet inschatten of de behandeling pijn kan gaan doen. Wanneer u inschat dat het ook maar een klein beetje pijn kan gaan doen dan zegt u: ‘het moet verdoofd worden’. Als er namelijk niet gelijk verdoofd wordt, dan kun je de neiging krijgen om de pijn te bagatelliseren of het werk af te raffelen. Hierdoor verliest het kind alle vertrouwen in de tandarts en is hij/zij bij de volgende behandeling angstig.

  1. Hoe verkrijgt u toestemming om te mogen verdoven bij een kind (informed consent)?

Tandarts: ‘Het moet verdoofd worden. Ik zie dat je ervan schrikt. Waar ben je precies bang voor?’

Kind: ‘Dat het pijn doen.’

Tandarts: ‘Daar hebben we iets voor: met een zalfje kunnen we het voorverdoven.  Zou je dat wel willen? Dan voel je het prikje bijna niet.’

* Handdruk (informed consent 1)

Tandarts: ‘Welke smaak wil je: fruit of peperpunt?’

Kind: ‘Pepermunt’

*Handdruk (informed consent 2)

Tandarts: ‘Oke, dan leg ik nu het watje met de zalf naast de kies. Wil jij het watje even vasthouden?

Kind: ‘Ja’ (informed consent 3)

  1. Infiltratie versus mandibulair blok, waar kiest u voor?

Beide methoden kunnen goede anesthesie opleveren bij kinderen. In de bovenkaak gebruikt u in principe altijd infiltratie anesthesie. Een uitzondering wordt gemaakt bij grote ontstekingen waarbij met lokale anesthesie niet goed is te verdoven. Een verwijzing naar de kaakchirurg voor een blok in de bovenkaak is dan de juiste methode.

Voor de onderkaak geldt dat in geval van een uitgebreide ontsteking en/of het uitvoeren van een extractie er beter voor een mandibulair blok gekozen kan worden. Het voordeel is namelijk dat de pulpa  verdoofd is als het mandibulaire blok werkt. Aan te raden is om pas na het inwerken van het mandibulair blok (3 minuten) de nervus buccalis te verdoven. Geef van tevoren wel aan dat het om twee prikjes gaat.

  1. Intraligamentaire anesthesie, hoe werkt dit?

Intraligamentaire anesthesie is veilig en kan heel effectief zijn. Intraligamentaire anesthesie, bijvoorbeeld met Citoject, Paroject of een computer-gestuurde Wand, is een intraossale verdoving via het beenmerg. De ultrakorte naald wordt distaal van het element ingebracht met de bevel naar het bot. Met twee derde tot een carpule wordt het bot volledig verzadigd. Vanuit het verzadigde beenmerg wordt de pulpa verdoofd en door lekkage naar buccaal en linguaal/palatinaal wordt ook de mucosa verdoofd. Deze manier van verdoven is niet altijd pijnloos behalve wanneer de Wand gebruikt wordt. Houd er altijd rekening mee dat deze vorm van anesthesie snel is uitgewerkt (na een half tot driekwart uur).

  1. Wat bereikt u met computergestuurde lokale anesthesie?

Er bestaan twee hoofdtypen computergestuurde lokale anesthesie:

  1. Infiltratie anesthesie: The Wand, Sleeperone.
  2. Intraossale verdoving: Quicksleeper.

De intraossale computer gestuurde anesthesie (Quicksleeper) heeft een aantal voordelen:

  • Er is maar 1 ‘prikje’ nodig voor gehele verdoving aan alle zijden van het element.
  • Omdat het verdovingsapparaat er anders uit ziet, wordt er vaak geen associatie gemaakt met de klassieke verdovingsspuit.
  • De tong, wang en lip worden niet mee verdoofd.
    Het nadeel is dat het een erg dure methode van verdoven is.

  1. Hoe kunt u automutilatie voorkomen na afloop van de behandeling?

Automutilatie is mogelijk wanneer onderlip en/of de tongrand verdoofd is. De kans op automutilatie na verdoving in de bovenkaak is ook mogelijk maar deze kans is minder groot. Hoe langer de verdoving zit, hoe groter de kans op automutilatie. Er zijn drie methodes om dit te ondervangen:

  1. Geef intraligamentaire of intraossale verdoving.
  2. Vertel de patiënt dat de verdoving tot thuis aanhoudt . Totdat de verdoving is uitgewerkt, mag er niet gegeten worden. Geef eventueel een ‘memo’ mee met een klok en de tijd waarop de verdoving uitgewerkt zou moeten zijn.
  3. Geef een vaatverwijdend middel na behandeling. Hierdoor is de verdoving sneller uitgewerkt.

  1. Kunt u met lokale anesthesie feilloos een schuldig element aanwijzen?

Meestal is oorzaak van de pijn makkelijk op te sporen bij een kind.  Wanneer het röntgenonderzoek en de provocatie-test niet tot duidelijkheid leiden dan kan eventueel gekozen worden voor ‘proef-anesthesie’. Het is verstandig om eerst het element te verdoven dat niet verdacht wordt als veroorzaker van de pijn.

Conclusies

  • Bij een mogelijke pijnlijke behandeling kunt u beter verdoven om het vertrouwen van het kind niet te verliezen.
  • Informed consent om te mogen verdoven is altijd vereist.
  • Soms is een mandibulair blok te prefereren boven infiltratie anesthesie.
  • Voor intraligamentaire anesthesie is ongeveer twee derde carpule nodig.
  • Gebruik van computergestuurde anesthesie kan een angstig kind helpen.
  • Wees alert op automutilatie.
  • Proefanesthesie kan helpen bij diagnostiek.

In maart 2018 is Jacques Baart overleden.  Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.

Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Sinds 1979 was hij als specialist afwisselend chef de clinique en chef de policlinique van de afdeling MKA-VUmc te Amsterdam. Zijn belangstelling ging uit naar de kaakchirurgie bij kinderen, studenten- en AIOS-onderwijs en bij- en nascholing. Hij schreef enkele leerboeken en publiceerde meer dan 100 artikelen. 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

Dit verslag is voor het eerst in mei 2017 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in juni 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Pijn | Angst, Thema A-Z
genezing

Is genezing na revascularisatie in de endodontie voorspelbaar?

Door systematisch documenteren van verrichtingen, is er een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Verslag van de lezing van Edwin Eggink over revascularisatie: casussen en procedure.

Leren van indicaties, het behandelproces en resultaat

Met het aanbreken van het AVG-tijdperk lijkt het administreren en documenteren van de patiëntenbehandeling meer een last dan een lust geworden. Maar door ons handelen netjes vast te leggen, kunnen we leren van de indicaties, het behandelproces en het resultaat op de lange termijn. Revascularisatie is van de huidige behandelmodaliteiten een lastig te doorgronden proces in de endodontologie. Door bij de verwijspraktijk Proclin Rotterdam de verrichtingen systematisch te documenteren, is er een grote bron aan informatie opgebouwd. Op basis hiervan is er inmiddels een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Dat helpt ons om afwijkingen in het verloop van een revascularisatie sneller te onderkennen en maatregelen te nemen, zodat de kans op een positieve uitkomst uiteindelijk voorspelbaar wordt.

Hans Genet was een belangrijke man voor de ontwikkeling van de endodontologie.
Hij stond voor drie hoofdzaken:

  • Het verbeteren van de kwaliteit van de endodontische behandeling in de algemene praktijk. Dit deed hij door het bedenken van een simpel behandelprotocol wat op de universiteiten onderwezen werd.
  • Goed (postacademisch) onderwijs.
  • Toepasbare en goed uitgevoerde klinische studies.

Hans Genet overleed toen Edwin Eggink zijn tandheelkundestudie begon. Hij zorgde ervoor dat de endo ‘van hocuspocus gedoe met rare chemicaliën’ een frisse en efficiënte behandeling werd. Genet was voorstander van practice based research: onderzoek wat we direct in de praktijk kunnen toepassen.

Bij Proclin Rotterdam, waar Eggink werkzaam is, wordt ook aan practice based research gedaan. Zij proberen zo veel mogelijk data te verzamelen van patiënten en dit te gebruiken om hier conclusies aan te verbinden. Bij iedere patiënt wordt in de kaart middels een # en een steekwoord, bijvoorbeeld #autotransplantatie, aangegeven om wat voor behandeling het gaat . Zo kan in het systeem makkelijk gezocht worden en zijn de patiënten wat meer gestructureerd in beeld. Het bestand bestaat nu uit ongeveer 60.000 patiënten.

Eén van de onderwerpen waar zij gegevens over verzamelen is de revascularisatie. Binnen de praktijk komen ze dit op twee manieren tegen:

  • Na een trauma
  • Bij autotransplantatie

Casussen trauma en revitalisatie

Een casus over trauma en revitalisatie wordt besproken.

Casus

Afbeelding1

Een jongen die gevallen is. Er was sprake van een ongecompliceerde kroonfractuur van de 21. De tandarts heeft het afgebroken stukje weer teruggezet en de tijd daarna bleef de 21 erg gevoelig bij koude. De tandarts heeft een afwachtend beleid aangehouden. De koude gevoeligheid nam af, maar werd vervangen door gevoeligheid bij bijten. De patiënt werd verwezen voor een endodontische behandeling van de 21.
Op de solo is een zwarting te zien en een onafgevormde radix van de 21. De diagnose die gesteld werd, was een pijnlijke parodontitis apicalis. De therapie die gekozen werd, was de revascularisatie.

Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.

Afbeelding2
Na 2 maanden

Afbeelding3

Na 6 maanden

Afbeelding 4

Na 12 maanden

Afbeelding5

Na 24 maanden

Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.

Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.

Afbeelding6

Geen obliteratie ingroei bot, 0 maanden

Afbeelding7

Geen obliteratie ingroei bot, 36 maanden

De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.

De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.

Wat is revascularisatie nu precies?

Er is vaak verwarring over wat revascularisatie nu precies is. Er zijn dan ook meerdere termen die door elkaar gebruikt worden, maar die wel andere betekenissen hebben.

  • Regeneratie is een procedure om op een biologische manier beschadigde tandstructuren (waaronder dentine en de pulpa) te vervangen
  • Revascularisatie is het opnieuw laten ontstaan van de bloedvoorziening in (onafgevormde) elementen
  • Revitalisatie is de ingroei van weefsel wat niet hetzelfde hoeft te zijn als het weefsel wat verloren is gegaan

De European Society of Endodontologie (ESE) heeft in haar ‘position statement’ ervoor gekozen om de term ‘revitalisatie’ te gebruiken en dit te zien als een alternatief voor de apexifikatie van onafgevormde elementen.

Bij het uitvoeren van de revitalisatiebehandeling kunnen verschillende uitkomsten gevonden worden. Zo wordt in 90% van de gevallen apicale genezing gezien. Dit wil zeggen het verdwijnen van een eventuele zwarting aan de apex met bijbehorende klachten. In ongeveer 80% van de gevallen wordt apicale afvorming gezien en bij 75% wordt enige mate van obliteratie gevonden.

Procedure revitalisatie

De procedure van de revitalisatie in stapjes doorgenomen:

– Het element openen zonder anesthesie

Dit omdat je een apicale bloeding wilt creëren en de vasoconstrictie als gevolg van de verdoving niet wenselijk is. Daarnaast wordt het makkelijker om zo de juiste lengte te bepalen en kan rekening gehouden worden met vitaal weefsel wat apicaal nog aanwezig kan zijn.

– Op werklengte spoelen met NaOCl (minder dan 3% oplossing)

Deze concentratie zorgt voor het behoud van stamcellen en heeft voldoende desinfecterende werking om bacteriën aan te pakken.

– Bij een element met symptomen (fistel of pusafvloed) wordt calciumhydroxide (Ca(OH)2) ingesloten

Dit wordt met name ingesloten als de infectie al langer bestaat. Belangrijk is dat de Ca(OH)2 op waterbasis is, omdat siliconenbasis heel lastig uit het kanaal te verwijderen is.

– Tijdelijke afsluiting (voor drie weken) met cavit en glasionomeer

– Opnieuw openen en uitgebreid de Ca(OH)2 wegspoelen met steriele zoutoplossing of EDTA 17%

Kies hiervoor geen NaOCl omdat dit toxischer is voor de eventuele stamcellen die apicaal aanwezig zijn. De laatste spoeling moet altijd met EDTA gebeuren. Dit heeft namelijk de eigenschap om door decalcificatie van het dentine collageen vezels bloot te leggen en groeifactoren te stimuleren, waardoor nieuwe cellen zich tot odontoblast-achtigen kunnen differentiëren.

– Creëren van een apicale bloeding

Hierdoor vult het kanaal zich met een bloedstolsel. Dit dient als matrix voor de ingroei van nieuw weefsel.

– Afsluiten van het element

Dit kan met Biodentine of MTA , maar deze twee willen nog wel eens verkleuring geven. Daarom als alternatief cavit en glasionomeer.

– Controle na 3 maanden

Als het goed is, is nu een start van de apicale genezing zichtbaar. De zwarting moet in ieder geval weg zijn.

– Ieder half jaar opvolgen

Laten slagen revascularisatie

Om de behandeling te laten slagen zijn twee effecten van belang:

  • Desinfectie van het kanaal.
  • Demineralisatie van het dentine en daardoor het vrijkomen van eiwitten die stamcellen helpen te differentiëren.

In Amerika wordt in plaats van Ca(OH)2 triple antibiotic paste (TAP) in het wortelkanaal aangebracht. Dit wordt middels een medium en een lentulo naald in het kanaal aangebracht. Het voordeel van Ca(OH)2 is dat het ook zorgt voor demineralisatie, wat TAP niet doet. Daarnaast is Ca(OH)2 veel makkelijker weg te spoelen uit het kanaal. Van de TAP blijft 80% achter in het kanaal aangezien één van de gebruikte antibiotica met het dentine bindt.

Niet alle elementen komen in aanmerking voor revascularisatie.
Een aantal spelregels:

  • Elementen die dusdanig beschadigd zijn waarbij een stiftopbouw nodig is, zijn ongeschikt.
  • Hoe groter de apicale diameter, hoe groter de kans op succes.
    Hier zijn stamcellen in grotere mate aanwezig.
  • Hoe langer de infectie bestaat, hoe kleiner de kans op succes.
    Het resultaat is het beste in de eerste paar weken na het trauma. Wanneer weken maanden worden, wordt de kans steeds kleiner.

Het kan zijn dat, ondanks een zwarting, apicaal en nog wel vitaal weefsel in het element aanwezig is. Daarnaast bevinden de meeste stamcellen zich in de apicale papilla.

Door Lovelace werd aangetoond dat de stamcellen uit deze papilla zich ook bevinden in het bloedstolsel apicaal wat gecreëerd wordt tijdens revascularisatie. Hij behandelde een aantal kinderen met een apicaal probleem. Hij maakte de elementen intern schoon en behandelde deze vervolgens met TAP. Dit werd in de tweede zitting verwijderd met fysiologisch zout en hij creëerde de apicale bloeding. Vervolgens nam hij samples van het fysiologische zout waarmee gespoeld was, van de bloeding apicaal en hij nam bloed af uit de arm. Hij testte vervolgens of er celmarkers aanwezig waren die kenmerkend waren voor de stamcellen uit de apicale papilla. Hij vond deze in het fysiologische zout, maar nog veel meer in de apicale bloeding. Hiermee toonde hij aan dat de cellen het wortelkanaal in bewegen.

Afbeelding 8

Revascularisatie bij autotransplantaten

Revascularisatie speelt niet alleen bij trauma een rol, maar ook bij het uitvoeren van autotransplantaten. In 1990 werden hier al onderzoeken naar uitgevoerd door Andreasen en hieruit weten we dat deze het beste slagen als de apex 2/3 tot ¾ afgevormd is.

Zo werd er een onderzoek gedaan bij apen waarbij een aantal elementen werden getransplanteerd. Er werd een onderscheid gemaakt tussen niet afgevormde, afgevormde en volwassen elementen. Ze werden allemaal ongeveer 18 minuten buiten de mond bewaard en daarna terug geplaatst. Na acht weken werden de elementen geëxtraheerd. Bij de onafgevormde elementen zagen ze vervolgens zeven tot acht millimeter ingroei van pulpaweefsel. Bij de volwassen elementen zagen ze geen ingroei.

Laureys bedacht toen dat bij afgevormde elementen een deel van de apex weg gehaald kon worden, zodat opnieuw een open apex ontstaat. Uit dit onderzoek bleek dat als de apex groter was dan drie millimeter er al sprake was van weefsel ingroei. Dit bleek in de praktijk toch niet helemaal te kloppen. Veel van deze elementen vertoonden klinisch apicale zwartingen.

Skoglund en Tronstad deden een onderzoek waarbij 65 onafgevormde eenkanalige elementen werden geëxtraheerd en getransplanteerd.
Zij vonden na vier dagen bij het foramen gevasculariseerd weefsel, na tien dagen in het onderste 2/3 deel, na 30 dagen was het hele wortelkanaal gerevasculariseerd en na 180 dagen vonden ze ook ingroei van alveolair bot. Bijzonderheid was dat wanneer de bloedvoorziening na vier dagen hersteld was, het element zich identiek gedroeg als de controle elementen. De apex werd normaal afgevormd alsof er nooit iets gebeurd was.

Afbeelding9

Obliteratie volledig, 0 maanden

Afbeelding10

Obliteratie volledig, 6 maanden

Afbeelding11

Obliteratie volledig, 12 maanden

Afbeelding 12

Obliteratie volledig, 28 maanden

Als het mis gaat

Het gaat ook wel eens mis. Eén van de dingen die mis kan gaan is het optreden van externe ontstekingsresorptie. Daarom is opvolging ook zo belangrijk. Bij het zien van deze resorptie zal direct ingegrepen moet worden middels een endodontische behandeling.

Edwin en zijn collega’s hebben inmiddels een database opgericht met daarin alle gevallen van autotransplantatie. Daarin houden zij bij wat de indicatie was en registreren ze onder andere de obliteratiegraad.

In totaal zitten er nu 145 bovenpremolaren in deze database met een transplantatiedatum van meer dan twee jaar geleden. Dit waren allemaal onafgevormde elementen.
Hiervan hadden zij van 92 gevallen ook een opvolging na twee jaar.
De obliteratie verdeelden zij in meerdere categorieën:

  • tot 1/3
  • 1/3 tot 2/3
  • meer dan 2/3
  • volledig geoblitereerd

In de meeste gevallen zien zij een volledig geoblitereerd element.
In een enkel geval is er zelfs kaakbot in het element gegroeid. Er zit daarbij een parodontaal ligament aan de binnenkant van het element tussen het ingegroeide kaakbot en het dentine. Deze elementen zijn niet ankylotisch en kunnen nog normaal orthodontisch verplaatst worden.

Afbeelding13

Grafiek: obliteratie premolaren database

Op het moment dat een autotransplantaat niet slaagt, zal er een zwarting apicaal ontstaan. Er wordt dan alsnog geprobeerd apexcificatie te krijgen door revascularisatie. Mocht ook dit niet lukken dan wordt de Ca(OH)2 in het kanaal vervangen voor MTA.

Conclusie: is revascularisatie voorspelbaar?

Ja, als je je houdt aan de juiste spelregels:

  • Het moet een onafgevormd element zijn
  • Het element moet restauratief goed te behouden zijn
  • De procedure moet op de juiste manier gevolgd worden
  • Er moeten adequate controlemomenten plaats vinden:
    – na drie tot zes weken treedt de eerste eerste genezing op
    – na drie maanden is meestal de eerste afvorming zichtbaar
    – na één jaar

 

Edwin Eggink rondde in 1994 zijn studie tandheelkunde af om vervolgens in 1997 af te studeren als tandarts-endodontoloog, beide aan het ACTA in Amsterdam. Tot 2009 heeft hij zijn verwijspraktijk voor endodontologie gecombineerd met een algemene praktijk. In maart 2009 startte hij EndoRotterdam, een verwijspraktijk voor endodontologie waar zowel tandarts-endodontologen als tandartsen met een specifieke affiniteit voor de endodontologie werken. Daarnaast ontstond er een nauwe samenwerking met de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam en PRO-Rotterdam, wat heeft geleid tot de oprichting van Proclin Rotterdam. In de loop der jaren verzorgde Edwin diverse lezingen, cursussen en publicaties, gezamenlijk met zijn collega’s Dick Barendregt, Manfred Leunisse en Marcel Linssen, helemaal gewijd aan het autotransplanteren.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Edwin Eggink tijdens het NVvE-congres De endo start.

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Praktische-tips-voor-behandeling-van-parodontitis-fase

Praktische tips voor behandeling van parodontitis fase I-III

Parodontitis is een complexe multifactoriële aandoening, maar in élke patiënt met parodontitis is plaque aanwezig, omdat er anders geen parodontitis kan ontstaan. Het is van groot belang te identificeren welke risicofactoren daarnaast aanwezig zijn, omdat deze per individu verschillen (bijv. roken, stress, diabetes, etc.). Biologische sleutel-componenten die, naast de risicofactoren, medeverantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van parodontitis zijn microbiële disbalans en een hyper-inflammatoire host response.

Genetische prepositie kan aangepast worden; door gedragsverandering kan het risico verlaagd worden en de waarschijnlijkheid dat iemand parodontitis ontwikkeld, ook verlaagd worden.
De risicofactor is geen statisch gegeven, geen feit. Gedurende het leven, en bij grote life-events, kan het risico veranderen.

Trap van parodontale zorg “P.R.I.C.E.”

P -> Populatie: dit omvat preventie, educatie, bewustwording, zelfzorg en mondhygiëne.
R  -> Risico-inschatting: Voorgeschiedenis van de patiënt, Oral Health Risk Assesment, zorgplan, instructies voor verbeteren van de mondgezondheid.
I  -> Interventie: vroege interventie, professionele reiniging van supra en sub-gingivale biofilm, tandsteenverwijdering, aanvullende therapie.
C -> Controle: hoe reageert de gingiva op de ingestelde behandeling, hoe hoog is het individuele risico? De plekken die niet reageren op eerdere behandeling, mogelijk chirurgisch behandelen.
E -> Exit: levenslang parodontaal ondersteunende nazorg, rehabilitatie en extractie.

Stappenplan parodontale behandeling

Vooraf

Voordat gestart wordt met de parodontale behandeling, worden de parodontaal verloren elementen geëxtraheerd.

Stap 1

Uitleg van de ziekte aan de patiënt en vaststellen van risicofactoren. Dit houdt in dat wordt bepaald hoe vatbaar een bepaald individu is voor het ontwikkelen van parodontitis. De patiënt wordt vervolgens ingedeeld in hoog/gemiddeld/laag risico. Daarna volgt een instructie van mondhygiëne, een op het individu toegespitste gedragsverandering (verbeteren zelfzorg, stoppen met roken, verandering van dieet en verminderde koolhydraatinname, gewichtsverlies), PMPR (professional mechanical plaque removal), supra-gingivaal scalen, verwijderen van plaque-retentie factoren en profylaxe. Wanneer een patiënt al álles aan plaqueverwijdering doet, dan is het verstandig te focussen op eliminatie van risico-factoren.

Deze stap is ook van belang om parodontale gezondheid te béhouden en om patiënten met gingivitis te behandelen. Van álle stappen zorgt stap 1 voor de grootste afname van aantal aangedane plekken in de mond door parodontitis.
Risico-inschatting en gedragsverandering zijn hierbij de belangrijkste punten, het implementeren van gedragsverandering vereist een individuele aanpak.

Stap 2

Professionele tandsteen verwijdering sub- en supragingivaal, herhalen van mondhygiëne instructies en belang van zelfzorg, en aanpak van risico-factoren.

Na 3 maanden volgt Stap 3:

Stap 3

Diepe parodontale reiniging, met name van de niet-responderende plekken, opnieuw instructies voor zelfreiniging, overwegen aanvullende therapie (bijv. specifieke medicatie of mondspoeling) en chirurgie. Deze stap wordt vaak uitgevoerd door tandarts of parodontoloog.

Na 3 maanden volgt Stap 4:

Stap 4

Onderhoudsfase, hierbij wordt ondersteunende zorg geboden, voor behoud van pockets van 4 mm of minder.

Recall

Bij parodontaal gezonde patiënten, en bij patiënten met gingivitis geldt een recall-termijn van 6 maanden. Als het een hoog-risico patiënt betreft of een patiënt met een systemische aandoening, geldt er een recall-termijn van 3 maanden.

Primaire preventie

Voorkomen dat iemand met gingivitis uiteindelijk parodontitis ontwikkelt.

Secundaire preventie

Voorkomen dat iemand die in het verleden parodontitis heeft doorgemaakt en hiervoor succesvol is behandeld, dit opnieuw ontwikkelt. Hierdoor voorkom je dat er vérdere botafbraak plaats vindt.

Effectiviteit

Hoe effectief is elke stap van de therapie? Elke volgende stap van de therapie neemt af in mate van effectiviteit (gemeten in afname van aangedane plekken) en neemt toe in kosten.

Echter, wanneer iemand een hoog risico-profiel heeft voor het ontwikkelen van parodontitis en deze patiënt krijgt de juiste behandeling en ondersteuning, dan gaan er gemiddeld 1.9 elementen verloren in 12 jaar. Dit is best redelijk.

Bij patiënten met diabetes mellitus wordt vaak een verstoorde wondgenezing gezien en een toename aan ontstekingsreacties. Verder wordt er vooral bij patiënten met een ongecontroleerde diabetes mellitus, een grote toename aan aanhechtingsverlies gezien.

Bij patiënten die roken ontstaat er een slechtere doorbloeding, waardoor er een slechtere lokale afweer (fagocytose en diapedesis), slechtere genezing (fibroblasten-functie) en een toename in ontsteking is. Wanneer het aantal “packyears” toeneemt, neemt ook het klinisch aanhechtingsverlies toe. Dit laat een klassieke dosis-response verhouding zijn bij rokers.

Het is een complexe ethische discussie of (stevige) rokers voor parodontitis moeten worden behandeld, omdat behandeling zeer waarschijnlijk niet zal leiden tot stabilisatie van het ziekteproces en ook niet tot behoud van de gebitselementen, tenzij de patiënt stopt met roken. Het is belangrijk dit gesprek met de patiënt aan te gaan, en een informed consent te bereiken. Het is mogelijk een soort “palliatieve parodontale zorg” te verlenen, waarbij niet al te veel tijd wordt besteed aan worteloppervlakte therapie. Bij rokers wordt afgeraden om parodontale chirurgie uit te voeren, vanwege de slechte wondgenezing. Chirurgie kan in dit geval de situatie juist verérgeren.

Bij patiënten met parodontitis wordt het gebruik van een elektrische tandenborstel aangeraden, omdat sommige elektrische tandenborstels een iets betere plaquecontrole opleveren. Echter moeten in de overweging ook de economische (kan een patiënt het betalen?) en de milieu-technische aspecten mee worden genomen. Flossen wordt niet aangeraden als eerste keus van interdentale reiniging bij patiënten die voor parodontitis zijn behandeld, en in het onderhoudsprogramma zitten. Dit, omdat de ruimtes vaak te groot zijn en flossen hierdoor niet effectief is en rageren wel. Mochten er plekken in de mond zijn waar géén rager doorheen past, dan wordt daar het gebruik van flossdraad weer wél geadviseerd.

Spreker: Ian Needleman, professor of periodontology and evidence-informed healthcare bij UCL Eastman Dental Institute in London, Verenigd Koninkrijk

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Ian Needleman tijdens de EFP Virtual PerioSession.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
frameprothese

Ontwerpen en opstellen van een frameprothese

Er zijn diverse systemen om in de partieel betande kaak de relatie te beschrijven tussen diasteem en pijlerelement(en). De New Yorkse tandarts dr. Edward Kennedy heeft al in 1923 een systematiek voorgesteld, die in 1928 in boekvorm (Partial Denture Construction) is verschenen. Dit systeem, de Kennedy-classificatie, is nog steeds actueel en wereldwijd het meest gebruikte systeem.

Verslag van de lezing van Ludovic Beckers, Hoofd Tandtechniek bij laboratorium Uni-Dent, gelieerd is aan de KU Leuven, over de ontwerpregels voor het voorspelbaar ontwerpen en opstellen van een frameprothese.

Een frame prothese is een partiële prothese (pp), bestaande uit een gegoten metalen skelet en kunstharszadels met kunstelementen. Aan het metalen skelet onderscheidt men ankers, een of meer zadelrasters, een links-rechtsverbinding (major connector) en enkele verbindingselementen (minor connectoren) die de ankers met de major connector of het zadel verbinden. Door middel van de ankers wordt de verbinding met de pijlerelementen tot stand gebracht. Voor steun, retentie en stabiliteit is de frameprothese in grote mate van deze verbinding afhankelijk
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk

Classificatie Kennedy ontwerp van het frame

  • Uitneembare prothese (RPD)
  • Kauwkrachten en trekkrachten (+/-)
  • Tandvleesgesteund (resiliëntie 1000μ)
  • Tandgesteund (ligament 50μ)
  • Implantaatgesteund (bot 10μ)
  • Biomechanica

Classificatie van Kennedy (1923)

De classificate is ontwikkeld voor:

  • Communicatie omtrent toestand van orale caviteit
  • Opmaken van een combinatielijst tussen tanden en diastemen
  • Aanleren van de ontwerpregels, als hulpmiddel
  • Opstellen van een goed behandelplan om op de moeilijkheden, eigen aan ieder specifiek ontwerp, beter te anticiperen
  • Maken van een adequate prothese die voldoet aan specifieke occlusale belasting

Wanneer toe te passen?

  • Partieel edentate kaken
  • Gevallen waarbij tanden ontbreken
  • Groepering per diasteem

Vereisten van een classificatie

  • Visualisering van partiële betanding
  • Differentiatie tussen tand-gesteunde en tandvlees-gesteunde protheses
  • Doet dienst als leidraad of gids voor het type ontwerp
  • Universeel aanvaard

Oorzaken van tandverlies

  • Cariës
  • Marginale parodontale aandoeningen
  • Cariës en marginale paropathologie
  • Trauma
  • Orthodontische achtergrond
  • Prothetisch behandelplan
  • Gekipte en geïmpacteerde verstandskiezen
  • Andere oorzaken

Bron: NTT 2011, D.J. Witter

Classificatie van Kennedy 

Klasse I: Bilateraal vrije-eind

  • Bilateraal ontbrekende elementen
  • In een boog, tweezijdig
  • Geen tand distaal van het diasteem
  • Posterieur zadel

Klasse II: Unilateraal vrije-eind

  •  Unilateraal ontbrekende elementen
  • In een boog, eenzijdig
  • Geen tand distaal van het diasteem

Klasse III: Laterale onderbreking

  • Unilateraal begrensd
  • Lateraal diasteem
  • Een of meerdere tanden
  • Een pijler anterieur en een pijler posterieur

Klasse IV: Frontale onderbreking

  • Meest voorkomend in de bovenkaak
  • Diasteem over twee kwadranten, over de anterieure middellijn
  • Bilateraal begrensd

Onderdelen partiële prothese

Een partiële prothese bestaat uit de volgende onderdelen:

1. Major connector

Het deel van de uitneembare partiële prothese dat de onderdelen van een boogzijde verbindt met de andere zijde.

  • Maxilla: palatale plaat, AP beugel, anterieure palatale beugel
  • Mandibula: linguale beugel, labiale beugel, linguale plaat

2. Minor connector

De verbindingsschakel tussen de major connector of basis van de partiële prothese en de andere elementen van de prothese, zoals klemmen, indirecte ankers, occlusale en cingulaire steunen.

Vereisten

  • Rigide voor uniforme krachtspreiding
  • Niet indrukbaar, niet buigbaar
  • Ieder mucosaal oppervlak op hoogglans

3. Indirect anker

Het deel van een uitneembare prothese dat het actieve anker ondersteunt bij het voorkomen van het loskomen van het distaal of mesiaal zadel bij inwerking van zowel positieve als negatieve krachten

4. Occlusale steun

Met het opvangen van de positieve verticale kauwkrachten van de pp door de pijlerelementen wordt voorkomen dat de prothese in de mucosa wegzakt. Door gebruik te maken van steunpunten over meerdere elementen, worden de kauwkrachten verdeeld over een zo groot mogelijk parodontaal oppervlak. Daarbij is een belasting langs de lengte-as te prefereren omdat de pijlerelementen in die richting de grootste weerstand tegen verplaatsing bieden. Daarnaast zorgt deze steun ervoor dat in verticale zin de relatie tussen restgebit en pp wordt gehandhaafd.

Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk

  • Transfereert kracht naar de pijlertand
  •  Voorkomt resiliëntie (cervicaal)
  • Stabiliseert de actieve arm in de correcte positie 2.4 mm (gemiddelde klemdikte)

5. Basis

Het deel van de prothese dat steunt op het basaal weefsel en waaraan de tanden worden
bevestigd.

6. Tanden

Functie:

  • Voorkomen migratie van restgebit
  • Behoud interocclusale ruimte/afstand
  • Herstel kauwfunctie
  • Esthetische aspecten
  • Fonetiek

7. Actief anker

Geeft retentie en voorkomt dislocatie van de prothese, functie klem: stabiliteit, retentie en
steun.

  • Pijlerelement
  • Starre steunarm: boven of op de meetlijn (equator)
  • Flexibele retentiearm:0,5 mm-1mm onder meetlijn
  • Meer naar cervicaal

Ontwerpen frames

Bij het ontwerpen van een frameprothese dient met een aantal uitganspunten rekening te worden gehouden. Deze betreffen:

  • Keuze van de pijlerelementen
  • Plaats en vormgeving van de verankering
  • Systematiek van het verankeren

Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk

Als dit is bekeken, worden vervolgens worden de volgende stappen doorlopen voor het ontwerpen van het frame.

Onderdeel Doel
Bestuderen studiemodellen
* Beoordeel diagnostische tandopstelling		 Interocclusale ruimte, articulatie, occlusale curven
* Esthetiek, verandering maxillo-mandibulaire relatie
Selectie pijlerelementen
* Surveyen met parallellometer		 Locatie kantellijnen
* Inzet- en uitneemrichting (geleidingsvlakken) meetlijnen
Bepalen major connector
* Bepalen minor connectors/ankers		 Frontopstelling voor locatie afsluitrand
* Natuurlijk mondreiniging, mondverzorging vriendelijk
Bepalen prothese elementen
* Modificeren theorie idea/praktijk optima		 Locatie, aantal, materiaal
* Optimaal geïndividualiseerd ontwerp
Slijpen pijlerelementen op studiemodel Voorspelbaar werken in de mond

Bron: NTT 2011 D.J. Witter

Retentie en frictie

De weerstand waaraan 2 lichamen onderhevig zijn bij inwerking van negatieve krachten.

  • Retentie: klik houvast
  • Frictie: wrijving

Krachten

Positieve krachten (groot)

  • naar mucosa toe
  • rotatieas, rotatielijn

Negatieve krachten (beperkt)

  • trekkrachten, los en weg van mucosa
  • hefboom

Star vs. krachtbrekend

Star (solide)

  • Parodontale (dentale) afsteuning
  • Kantellijnen (verbinding tussen 2 occlusale steunen tussen 2 kwadranten) maximaal uit elkaar

Krachtbrekend (resiliënt)

  •  Mucosale naast dentale afsteuning
  • Kantellijnen minimaal uit elkaar

Klasse I & II: parodontaal & dentaal gedragen (muco-dento porte)

  • Contact edentaat zadel als steun
  • PMMA basis mandibula
  • Metaal basis maxilla
  • Groot protheselichaam voor krachtendistributie

Klasse II & IV: dentaal gedragen (dento porte)

  • Enkel passief crista contact
  • PMMA of metaal basis
  • Comfort
Criterium Star Krachtbrekend
Aantal pijlertanden Groot Gering
Parodontale status Goed Matig
Aantal op te stellen elementen Gering Groot
Protheseoppervlak Gering Groot
Uitbreiding zadel Groot Klein
Resiliëntie mucosa Gering Groot

Bron: NTT 2011, D.J. Witter

Ludovic Beckers, is Hoofd Tandtechniek bij laboratorium Uni-Dent, dat gelieerd is aan de KU Leuven.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Ludovic Beckers tijdens de zomerafsluiting van Elysee Campus.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z