Verslag van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens Karma Dentistry. In deze lezing vertelde hij over directe en indirecte restauraties, richtlijnen voor preparaties van indirecte restauraties, richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie en richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie.
Een natuurlijk gebitselement bestaat uit glazuur, het dentine-glazuur complex (DEC) en dentine. Het DEC is het gebied dat het binnenste deel van het glazuur, de DEJ en het buitenste deel van het dentine verbindt. DEC vormt een schild tegen cracks.
Directe restauraties
Herstel bij directe restauraties het element zo natuurlijk mogelijk door te herstellen wat er mist.
Dentine is concaaf van vorm en een niet-translucent materiaal. Gebruik voor het opvullen van het dentinedeel een packable posterior of high filled flowable composiet en werk van het centrum naar de wanden toe.
De DEC is erg translucent en boots je na door het hiervoor beschreven `dentinedeel` met een dun laagje te bedekken.
Glazuur is convex van vorm en een medium translucent materiaal. Hierbij werk je juist vanaf de knobbels naar het centrum toe. Kneed van te voren een klein bolletje van composiet, leg dit op de knobbel. Seal dit vervolgens aan de knobbel en creëer een goede morfologie. Doe dit knobbel voor knobbel. Om een goede occlusale morfologie te bewerkstelligen, zou je geen fissuurlijnen in het composiet moeten trekken, maar de vorm van de knobbels de fissuurpaden moeten laten creëren. Houd er rekening mee dat knobbels een sigmoïde curve hebben.
Er is een relatie tussen de hoeveelheid tandweefsel dat verloren gaat tijdens het prepareren van caviteiten en de hoeveelheid deformatie bij belasting. Probeer daarom, indien mogelijk, de randlijsten zoveel mogelijk te sparen!
Indirecte restauraties
Richtlijnen voor goede preparaties voor indirecte restauraties:
Maak inkepingen van 2mm met een boor, verbindt deze en maak ze vervolgens glad en rond.
Zandstraal de preparatie met aliminiumoxide (29 microns).
Breng IDS laag aan (fosforzuur, Optibond FL primer en bonding). Polymeriseer voor en na glycerinegel.
Werk de outline bij en polijst de preparatie.
Neem altijd een afdruk van de volledige tandboog.
IDS sealt het blootliggende dentine, waardoor er minder gevoeligheid optreedt en het bedekt de onregelmatigheden in de preparatie. Zo ontstaat er een glad oppervlak voor het nemen van de afdruk en voor het bonden van de uiteindelijk restauratie.
Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie
Zandstraal zowel de preparatie als de te plaatsen restauratie met aluminiumoxide (29 microns).
Behandel de te plaatsen restauratie voor met fosforzuur en silaan.
Behandel de preparatie voor met fosforzuur en Optibond FL.
Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie
Zandstraal de preparatie met Cojet, omdat de silica daarin zorgt voor betere bonding.
Behandel de plaatsen restauratie 20 seconden voor met HF 9%, reinig deze vervolgens in een ultrasoon trilbad en breng silaan aan.
Houd er verder rekening mee dat de ruimte tussen de preparatie en indirecte restauratie tussen de 50 en 100 micron ligt en polymeriseer na plaatsing van de indirecte restauratie elk oppervlak 60-90 seconden.
Dr. Giorgos Dimitrakopoulos studeerde Tandheelkunde aan de Dental School of Athens (2006). Hij heeft sinds 2008 een tandartspraktijk in Chalkida op het Evia eiland in Griekenland. Zijn interesses gaan uit naar biomimetic tandheelkunde, minimaal invasieve bonded restauratieve tandheelkunde en dentale fotografie.
Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Behandelen-van-de-zijdelingse-delen-een-bonding-rapsodie.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2022-03-07 14:28:132022-02-23 11:05:56Behandelen van de zijdelingse delen: een bonding rapsodie
Peri-implantitis is een relatief nieuw probleem, omdat er nog niet zo lang implantaten zijn. Pas sinds de jaren 80 verschenen de eerste artikelen over peri-implantitis.
Peri-implantitis
De naam peri-implantitis beschrijft twee problemen rondom implantaten:
Bij beide problemen is er ontsteking rondom het implantaat aanwezig. Het verschil is dat er bij mucositis nog geen botverlies is en bij peri-implantitis wel.
Er zijn veel overeenkomsten tussen parodontitis en peri-implantitis, maar ook belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn belangrijk omdat deze meespelen in de manier waarop je peri-implantitis behandelt.
De eerste onderzoeken over peri-implantitis, focusten zich met name op het botdefect rondom de implantaten en hoe dit botdefect weer opgevuld kon worden. Hierbij ging men voorbij aan het belangrijkste aspect, namelijk de oorzaak van het botverlies: de ontsteking. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën op het implantaatoppervlak en leidt uiteindelijk tot botafbraak.
Als je verder inzoomt op de verschillen tussen parodontitis en peri-implantitis valt het op dat peri-implantitis veel vroeger voorkomt dan parodontitis. De progressie van peri-implantitis gaat ook veel sneller. Uit onderzoek blijkt dat het oppervlak van de laesie bij peri-implantitis veel groter is ten opzichte van parodontitis en ook de samenstelling van de ontsteking is afwijkend. Bij peri-implantitis is het een combinatie van chronische- en acute ontsteking, waar het bij parodontitis veel meer gaat om een chronische ontsteking. Hierdoor gaat het inkapselen van de ontsteking minder gemakkelijk bij peri-implantitis.
Verslagen van drie lezingen
Lees hieronder de verslagen van de lezingen van Prof. Andreos Stavrapoulos, Dr Lisa Heitz-Mayfield en Dr. Jan Derks tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.
1. Algemene concepten voor behandeling van peri-implantitis
Lezing van: Prof. Andreos Stavrapoulos, Malmö University, Zweden
Helaas komen er met regelmaat biologische complicaties voor rondom implantaten. Uit een onderzoek uit 2015 blijkt dat er bij 22% van de patiënten enige problemen rondom implantaten aanwezig waren.
In 1992 werd een dierstudie uitgevoerd, waarbij het ontstekingsproces rondom implantaten werd vergeleken met het ontstekingsproces rondom molaren. De ontsteking werd opgewekt door het aanbrengen van een ligatuur en het uitblijven van enige reiniging. Na zes weken werden de ligaturen verwijderd en na 10 weken werden de resultaten vergeleken. In beide gevallen was er sprake van ontsteking en botverlies. Het was opvallend dat er veel meer aanhechtingsverlies aanwezig was rondom de implantaten dan rondom de natuurlijke elementen.
Vroeg ingrijpen bij peri-implantitis
Vroeg ingrijpen bij tekenen van peri-implantitis is daarom enorm belangrijk! Te lang wachten geeft een grotere kans dat het probleem niet meer te behandelen valt en het implantaat verloren gaat.
Het ontstaan van peri-implantitis begint bij de zachte weefsels: het tandvlees. Een goede behandeling van de ziekte zal zich dan ook moeten focussen op de biofilm die de problemen met de gingiva veroorzaakt.
De eerste afweging die gemaakt moet worden, voordat de behandeling ingezet wordt, is of het nog zinvol is om het implantaat te behandelen. Een van de factoren die hierbij het zwaarst weegt is de hoeveelheid botverlies die al opgetreden is. Indien er te veel botverlies opgetreden is, dan is het niet meer mogelijk om te behandelen. Ook de strategische positie van het implantaat speelt mee voor de gemaakte afweging. Indien een implantaat niet op een strategische positie staat, is het niet zinvol om de peri-implantitis te behandelen. Dan is explantatie een betere optie.
Dr. Heitz-Mayfield stelde een stappenplan op voor benadering van peri-implantitis op een gestructureerde manier. De volgende stappen zijn beschreven:
Het verlagen van de risicofactoren
De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non chirurgical debridement)
Evaluatie van bovenstaande benadering (early reassessment)
De chirurgische toegang
Decontaminatie van het implantaat
Regeneratieve of resective approach
Post-operatieve therapie tegen herinfectie: nazorg
Het verlagen van de risicofactoren van peri-implantitis
Er zijn verschillende soorten risicofactoren:
Patiëntgerelateerde risicofactoren
Roken is één van de belangrijkste risicofactoren gerelateerd aan peri-implantitis. Uit een systematic review kon geconcludeerd worden dat bij elf van de dertien geïncludeerde onderzoeken roken een hoger risico op peri-implantitis gaf.
Ook de aanwezigheid van parodontitis vergroot het risico op peri-implantitis. Hierbij is het risico ongeveer twee keer zo groot. Ook andere systemische ziektes zoals diabetes kunnen de kans op peri-implantitis vergroten.
Andere patiëntgerelateerde factoren zijn de motivatie en het niveau van de mondhygiëne.
Factoren gerelateerd aan de supra-structuur. De supra-structuur moet goed reinigbaar zijn. Er moet geen overhang zijn en er moet voldoende ruimte zijn om onder de supra structuur te reinigen met bijvoorbeeld een rager
De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non-chirurgical debridement)
Hiervoor kunnen verschillende apparaten gebruikt worden: zoals de ultrasoon of de airflow.
Het lijkt erop dat er betere resultaten behaald worden met behulp van de airflow dan met de ultrasoon. Geen van beide is in staat om het implantaatoppervlak volledig te reinigen. Een combinatie van beide middelen is vaak noodzakelijk. Wanneer er tandsteen aanwezig is, dan zal dit eerst met ultrasoon verwijderd moeten worden. Daarna wordt de airflow gebruikt met de juiste tips die goed onder de mucosa kunnen komen. Er kan daarbij nog aanvullende systemische of lokale antibioticatherapie toegepast worden.
Uit de systematic review van dr. Ramanauskaite werd gevonden dat aanvullende therapie zoals de airflow of laser mogelijk een gunstig effect heeft op bloeding na sonderen. Ook systemische antibiotica lijkt een positief effect te hebben op zowel de pocketdiepte als bloeding na sonderen. Hier moet wel de kanttekening bij gemaakt worden dat er meerdere onderzoeken zijn die tegenstrijdige resultaten geven over het effect van systemische antibioticatherapie. Binnen deze systematic review was het totale slagingspercentage maar 14% tot 47%. Dat wil zeggen: afwezigheid van bloeding na sonderen en botverlies. De effectiviteit van deze behandeling is (met of zonder toevoeging van systemische antibiotica) erg laag.
Ondanks het lage slagingspercentage is de niet-chirurgische behandeling belangrijk om de weefsels rondom de implantaten gezonder te maken. De genezing na chirurgisch ingrijpen verbetert hierdoor.
Hoe vroeger peri-implantitis wordt gediagnosticeerd, hoe beter de uitkomst is met niet-chirurgisch ingrijpen. Helaas wordt de patiënt vaak pas in een later stadium verwezen.
Na de niet-chirurgische behandeling hangt het van verschillende factoren af hoe verder te gaan met de chirurgische behandeling. Hierbij moet rekening gehouden worden met de grootte en morfologie van het defect, de oppervlakte van het implantaat en de conditie van de zachte weefsels rond het implantaat.
2. Toegangsflap en onderhoud
Lezing van: Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities of Western Australia and Sydney, Australia
Een toegangsflap moet, zoals de naam al doet vermoeden, toegang bieden tot het implantaatoppervlak, zodat deze met direct zicht gereinigd kan worden (surface decontamination). Hierbij wordt een muco-periostale flap afgeschoven. Granulatieweefsel, biofilm en eventuele afzettingen op het implantaatoppervlak – zoals tandsteen – worden verwijderd. Vervolgens wordt de flap terug gehecht. Als er ook aanpassingen aan het bot gedaan worden, wordt dit een ‘resective approach’ genoemd.
Uit eigen onderzoek naar de chirurgische behandeling van peri-implantitis blijkt dan één jaar post-operatief 100% van de implantaten nog in de mond aanwezig is met een pocketdiepte van vijf mm of minder. Bij 47% van de implantaten was geen sprake van bloeding meer na sonderen en bij 92% was het marginale botniveau stabiel of was er zelfs sprake van toename van bothoogte. De patiënten werden vijf jaar vervolgd en minimaal twee keer per jaar gezien voor nazorg. Na vijf jaar was 17% van de implantaten verloren gegaan. Bij 63% was er sprake van succes: dit wil zeggen het volledig afwezig zijn van ontstekingskenmerken.
Het peri-operatieve protocol tijdens flap-operaties
Tijdens flap-operaties voor de behandeling van peri-implantitis dient men zowel lokaal als systemisch antimicrobiële middelen toe. Er is weinig bewijs voor de werkzaamheid van systemisch antibiotica. Er zijn maar twee randomized clinical trials (RCT) beschikbaar. Ook de nadelige effecten moeten meegewogen worden. Er werden weinig verschillen gevonden tussen wel of geen antibiotica in de RCT uitgevoerd door Hallström. Zij vonden een tijdelijke verlaging van de bacterial load, die snel weer terugkeerde naar normaal. Dit ondersteunt niet het gebruik van antibiotica. Uit een grotere RCT vond Caracuac ook geen significant verschil tussen gebruik van amoxicilline en de controle groep. Wanneer de groep die antibiotica toegediend kreeg opgedeeld werd in implantaten met een gemodificeerd of een niet-gemodificeerd oppervlak was er wel verschil zichtbaar. Binnen de groep met een gemodificeerd implantaat oppervlak was er na één jaar een significant verschil waarneembaar in de behandeluitkomst wanneer er systemische antibiotica werd toegediend. Na drie jaar was dit verschil niet meer aantoonbaar.
Samenvattend is er, ondanks dat er veel systemische antibiotica wordt voorgeschreven tijdens chirurgische behandeling van peri-implantitis, weinig bewijs uit de literatuur voor een betere behandeluitkomst.
Nazorg
Het belang van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantititis moet niet onderschat worden. Er zijn helaas geen studies die de verschillende protocollen in de nazorg vergelijken.
Onderdeel van de nazorg moet zijn:
Het updaten van de medische anamnese met extra aandacht voor roken en andere risico factoren
Onderzoek naar de supra-structuur en reinigbaarheid
Onderzoek naar de peri-implantaire weefsels en gezondheid hiervan
Verwijderen van supra- en submucosale biofilm en tandsteen rondom het behandelde implantaat en alle overige elementen of implantaten
Geïndividualiseerde adviezen over de mondhygiëne
Het opnieuw plannen van de volgende nazorg afspraak
De effectiviteit van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantitis
In een retrospectieve studie met follow-up van twee tot elf jaar werd iedere vier maanden nazorg uitgevoerd. Bij 60% van de implantaten vond men nog steeds bloeding na sonderen. Het botniveau was stabiel. Een belangrijke uitkomst van deze studie was dat een pocketdiepte minder dan 5 mm en afwezigheid van bloeding na sonderen sterke voorspellers zijn voor botbehoud.
Ook voor het voorkomen van peri-implantitis is regelmatige nazorg (minimaal twee keer per jaar) belangrijk. Binnen patiënt groepen is er onderscheid te maken in mate van compliance. Het blijkt dat roken geassocieerd is met een mindere mate van compliance voor de nazorg. Ook het net afronden van de behandeling zorgt tijdelijk voor minder compliance. Om voldoende compliance bij een patiënt te verkrijgen en behouden is het belangrijk om adequate informatie te verstrekken over de noodzaak hiervan.
De risicofactoren die meespelen bij het ontstaan van peri-implantitis zijn vergelijkbaar met het opnieuw optreden van peri-implantitis.
Er kan geconcludeerd worden dat bij de meeste patiënten een chirurgische behandeling van peri-implantitis gevold door regelmatige nazorg zorgt voor een succesvolle behandeluitkomst. Hierbij is een goede mondhygiëne noodzakelijk met weinig plak en bloeding na sonderen.
3. De reconstructieve benadering
Lezing van: Dr. Jan Derks, University of Gothenburg, Sweden
Het doel van de therapie voor de behandeling van peri-implantitis is het verlagen van de risicofactoren en hiermee de progressie van de ziekte te verminderen of zelfs te stoppen.
Een bekende risicofactor is de mate van infectie, die we uitdrukken in bloeding na sonderen. Vooral wanneer er meerdere locaties zijn met bloeding na sonderen rondom een implantaat, hebben we een hoger risico. Het na te streven doel, is de afwezigheid van bloeding na sonderen.
Het tweede doel is het verminderen van de pocketdiepte. Het risico dat er opnieuw peri-implantitis optreedt, is vele malen hoger wanneer er na behandeling pockets van meer dan 6 mm overblijven.
Is het voordelig om gebruik te maken van botsubstituten en membranen om tot bovenstaande doelstellingen te komen?
Doordat de behandeling van peri-implantitis nog niet zo lang plaats vindt, is er een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar om antwoord te geven op deze vraag. Er zijn maar vijf studies met 200 patiënten bruikbaar. De uitkomsten van deze onderzoeken komen overeen: de ontstekingsparameters rondom de implantaten zijn significant verlaagd. Echter als deze reconstructieve benadering vergeleken wordt met de chirurgische dan wordt er geen verschil gevonden.
Esthetiek kan een reden zijn om wel te kiezen voor de reconstructieve benadering. De mate van recessie die in sommige gevallen optreedt na chirurgische behandeling is met name een probleem in de esthetische zone. In de literatuur is helaas ook geen significant verschil te vinden in de esthetische uitkomst tussen beide methodes.
De conclusie is dat we te weinig bewijs hebben om de vraag te kunnen beantwoorden. Men spreekt van een opinion-based en geen evidence-based aanpak. Hierbij kan de kennis uit de parodontologie gebruikt worden. We weten uit de parodontologie dat, wanneer het botniveau bij de buurelementen minimaal of niet verlaagd is, na behandeling minimaal of geen recessie zal optreden. In dit geval zullen geen of minimale esthetische problemen te verwachten zijn. Een chirurgische benadering zal voldoende zijn.
Bij de afwezigheid van een buurelementen of bij een uitgebreid botdefect kan het toevoegen van de botsubstituten en membranen wel minder recessie geven en daarmee een verbetering van de esthetische uitkomst.
Op dit moment wordt gewerkt aan een grote klinische studie waarbij een vergelijking wordt uitgevoerd tussen alleen een chirurgische benadering met behulp van een flap en een aanvullende xenograft procedure.
4. Implantaat oppervlak decontaminatie
Lezing van: Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland
Hier wordt de effectiviteit van de verschillende decontaminatie protocollen vergeleken.
De methodes zijn op de delen in subgroepen:
Open debridement
Resective
Reconstructive
Gecombineerd: resective en reconstructive
Implantoplasty
De grote uitdaging bij de decontaminatie is dat er veel verschillende implantaatoppervlakken zijn. De toegang tot het te reinigen oppervlak wordt vergemakkelijkt door de chirurgische benadering. De biofilm die vast zit aan het implantaat oppervlak wordt eerst mechanisch verminderd en vervolgens chemisch zo veel mogelijk geïnactiveerd.
De ‘open debridement’ is een gecombineerde behandeling van mechanische debridement en lokale antibacteriële middelen. De lokale anti-septische middelen worden vaak met behulp van gedrenkte watjes rondom het implantaat aangebracht. Er zijn drie verschillende RCT’s beschikbaar die de effectiviteit van chloorhexidine onderzoeken. Er is geen bewijs te vinden dat de combinatie van mechanische debridement gecombineerd met chemische van toegevoegde waarde is.
Laserapplicatie zou kunnen ondersteunen in de debridement. Er zijn maar weinig golflengtes waarin een laser in staat is om biofilm en/of tandsteen te verwijderen. Ook voor laserapplicatie is in de beschikbare literatuur geen significant effect te vinden.
Tegenwoordig worden ook veel titaniumborstels gebruikt. In een RCT waarbij deze vergeleken werden met plastic curettes werd een significant verschil gevonden in het voordeel van de titaniumborstels. Het totale succes van de behandeling was echter laag.
Implantoplasty is het glad maken van het blootliggende implantaat oppervlak. Ten opzichte van de mechanische debridement wordt echter niet tot nauwelijks verbeterde uitkomsten gevonden in de literatuur.
Samenvattend:
Decontaminatie van het implantaatoppervlak is cruciaal en noodzakelijk bij iedere chirurgische procedure. Het juiste protocol is lastig te vinden door gebrek aan literatuur. Bij het kiezen van een protocol moet naast de effectiviteit ook de kosten/baten- en risicoanalyse meegenomen worden en het gemak van de klinische toepassing.
Verslag van de lezingen van: Prof. Andreas Stavropoulos, Malmö University, Zweden Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities van Western Australia, en Sydney, Australia Dr. Jan Derks, from the University of Gothenburg, Zweden Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland
Door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/04/Peri-implantitis.gif230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2022-03-07 14:26:252022-03-07 15:42:23De behandeling van peri-implantitis: wat is er nieuw?
Als je een klein stapje in de richting doet van een verandering dan kan je altijd nog terug. Een fout maken is dus niet erg. Het is zijn namelijk vaak geen levenslange in beton gegoten beslissingen.
Het begint bij dat eerste stapje en als je die eenmaal gezet hebt, wordt vaak pas duidelijk wat de weg naar je eindpunt ongeveer zal zijn. Het is dus belangrijk dat je vooral dat eerste stapje zet en gewoon gaat beginnen. Als je elk jaar een klein stapje in de richting zet, bijvoorbeeld elk jaar 2 tot 3% minder vullingen leggen, dan lijkt dat misschien bijna niks, maar als je dat jaar op jaar zo doet dan heb je uiteindelijk heel veel gewonnen. Dat noem je ‘compound interest’. Je merkt dat dit steeds sneller beter zal gaan.
Bedrijfscultuur
Het grote voordeel van LEAN is dat het in de bedrijfscultuur gaat zitten zodat mensen zelf met ideeën komen. Dat is een stuk beter dan wanneer iedereen een afwachtende houding aanneemt en alles van de praktijkbeheerder af zal hangen. Het moet dus echt in het DNA van de medewerkers gaan zitten. De assistenten kunnen bijvoorbeeld hierbij de borging zijn. Dat betekent dat ze je corrigeren als tandarts als je dreigt af te drijven van deze cultuur.
Verbeter het proces
Bij de bandenwissel van Max Verstappen wordt er met een geolied team in luttele seconden succes behaald. Hier kunnen we organisatorisch wat van leren. De hele choreografie is compleet uitgedacht. Zo is er iemand die met een krik klaar staat en daarachter staat een back-up mannetje voor als het misgaat. Ongelofelijk verfijnd en doordacht dus. Tandartsen zijn ook van de details maar het proces kan vaak nog verbeterd worden. Als er meer tijd voor een behandeling wordt gevraagd dan zou je eigenlijk eerst moeten bestuderen hoe het proces precies verloopt. Bijvoorbeeld: Hoe dek je op en hoe dek je af? Kan het efficiënter? Werk toe naar een flow waarbij het vanzelf gaat.
Zoals bij roeien; als je met z’n allen precies op dezelfde manier en op dezelfde tijd een slag maakt, dan creëer je echt flow en snelheid. Dat geeft energie. Zo heeft een chirurgenteam ook flow. Niemand die even wegloopt om een bepaald instrument uit een andere kamer te grissen. Het is gewoon goed geregeld.
Eenheid
Iedereen moet weten welke stap hij op welk moment moet maken. Op het moment dat de praktijk meerdere tandartsen kent, is het nodig dat ze met elkaar afspreken hoe ze het willen hebben. Hoe ziet het proces eruit en welk materiaal is er nodig? Je kunt je voorstellen dat als je team zeven tandartsen kent die allemaal verschillend werken en ook nog eens met verschillend materiaal dat het voor de assistent geen doen is. Die moet zich continu aanpassen aan de tandarts waarmee ze op dat moment werkt. Hierdoor sluipen er al snel procesfouten in tijdens een behandeling en/of zijn de trays verkeerd opgedekt. Dit haalt je uit de flow. Het is helemaal vervelend als de assistent dan ook nog eens op zijn donder krijgt of er een heel controlesysteem bedacht moet worden zodat de assistent zich niet vergist. Je snapt al welke druk dit geeft op het assistententeam. Er moet dan echt eenheid komen in de manier van werken.
Runners, repeaters en strangers
Binnen het LEAN denken wordt er onderscheid gemaakt tussen dingen die je heel vaak doet en dingen die je minder vaak doet. Wat je heel vaak doet, doe je vaak behoorlijk snel en dit noem je de runners. Repeaters doe je een paar keer in de week in tegenstelling tot de strangers. In het kader van het leren kun je strangers je eigen maken tot repeaters. Strangers doe je maar een of twee keer per jaar. Doe je de runners op z’n slimst? Kan het nog sneller en geweldiger? Het is nuttig om die goed onder de loep te nemen. De repeaters, zoals de wortelkanaalbehandelingen, ben je daar wel geschikt voor? Kan je dat niet beter laten doen door iemand die dit als runner heeft? Of ga je het zelf vaker uitvoeren? De stranger…daar heeft vaak niemand zin in. Vaak is er maar een iemand in de praktijk die weet hoe het werkt. Maar als diegene even uitvalt dan weet niemand het. Dat zou een probleem zijn en hiervoor is dus ook een protocol nodig zodat het opgezocht kan worden.
Voor alles geldt: bekijk hoe je het doet en of het beter kan.
Declareren is een instinker
Zo heeft het ook nut om naar het declaratiegedrag te kijken. Je zou zeggen dat preventieassistenten die in dezelfde praktijk werken en dezelfde cursus hebben gehad, hetzelfde doen en hetzelfde zouden declareren. Helaas werkt dat niet zo. Zo declareert de ene assistent wel de M01-code (dat Tolmeijer ‘gratis-gezeur-code’ noemt) en de ander niet. Zo zijn er mondhygiënisten die altijd M-codes declareren en nooit T-codes. Het is interessant om de reden hiervan te bekijken. Vaak komt het erop neer dat juist gebruik van de codes (volgens het UPT-boekje) kan leiden tot ‘zeurende’ patiënten en dan doe je het niet meer. Maar ja, daar moet je dan maar doorheen. In de praktijk blijkt het uiteindelijk vaak mee te vallen. Dan belt er bijvoorbeeld maar 1% en is de overige 99% tevreden. Waarom zouden we ons dan aanpassen aan slechts die 1%?
Maak geen beleid op mensen die een uitzondering willen. Je moet ook durven over de schutting heen te kijken.
Iemand anders kan veel last ervaren van jouw gedrag. Dus je moet met elkaar gaan praten zodat je elkaar kunt helpen. En dat moet door de hele praktijk heen, anders verlies je aan effect.
Trek processen uit elkaar
Het is essentieel om de processen helemaal uit elkaar trekken. Bijvoorbeeld bij een nieuwe patiënt. Welke fases kent dit? Hoe kun je dit structureren? Zo kun je ervoor gaan zorgen om vooraf voldoende informatie te verstrekken, bijvoorbeeld over wie zijn/haar tandarts precies is. Zo kan je steeds meer naar detail gaan. Bekijk eens hoe de patiënt bij de praktijk is gekomen? Wel of niet via de socials? Hetzelfde geldt voor een controle doen in de kamer van de preventieassistent of mondhygiënist. Je bent dan met z’n tweeën aan het werk. Hoe ga je dat doen? Hoe beter je dit uitspreekt, hoe vloeiender je binnen kunt komen en weer weg kunt gaan. Sneltekst is bijvoorbeeld een goede tip. Dan hoef je geen lappen tekst meer in je dossiers te schrijven maar staat het er met een druk op de knop erin. Maar daar kom je pas op als je weet dat dit een probleem is. Neem flink de tijd om goed op te schrijven wat je met elkaar gaat doen. Super handig voor mensen die nieuw zijn of mensen die het niet snappen en vragen waarom we dat eigenlijk zo doen. Eigenlijk is dit een prima vraag en ga je er nog beter over nadenken. Ook als je geen tijd hebt, ga je bij elkaar zitten. Je hoeft er ook niet altijd zelf bij te zijn als manager of praktijkeigenaar. Een team kan prima zelfsturend zijn.
Skill-matrix
Een van de grootste verspillingen die we kennen is talent. We vergissen ons vaak in het talent van mensen die we om ons heen hebben. Als je een dolfijn beoordeelt op een boom beklimmen is het een dom beest. Dus bekijk eens of je iemand wel echt in zijn kracht zet. Bekijk wat iemand energie geeft en wat hij goed kan en zet hem daar in. Je kunt een skill-matrix maken die je mensen laat invullen. Zo heb je snel een overzicht en bovendien kunnen collega’s zich uitgedaagd voelen als ze zien dat een andere collega iets wel kan of doet wat hij nog niet kan of doet.
Zoveel mogelijk niks doen
Op de werkvloer aanwezig zijn en rondkijken, lijkt op niks doen. Maar een goede manager loopt rond. Hij geeft verantwoordelijkheden aan anderen. Je loopt wel risico dat het dan niet gaat zoals je wil. Het alternatief is dat je alles zelf doet en dat moet je niet willen. Blijf dus altijd positief, ook als het even anders gaat dan dat jij in je hoofd had. Blijf ook niet continu vragen beantwoorden maar help mensen het antwoord zelf te vinden. Als tandarts ben je gewend om snel met een oplossing te komen. Dat is binnen de behandelkamer prima. Maar zodra je weer de pet op hebt van leider, dan hou je op met vragen snel beantwoorden en stel je vragen terug.
Volgende editie van Dental Practice Excellence – met topspreker Ben Tiggelaar
Vrijdag 30 september & zaterdag 1 oktober 2022 (live & coronaproof). Thema: Jouw praktijk naar de top. Met keynote speaker Ben Tiggelaar. Lees meer over DPE2022.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de presentatie van Alexander Tolmeijer tijdens DPE2021. Alexander Tolmeijer is tandarts en jurist.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/12/LEAN-managementmethode-in-de-tandartspraktijk-400-x-230.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2022-01-24 14:24:452022-01-12 13:00:56LEAN-managementmethode in de tandartspraktijk
Sterkte en esthetiek bij restaureren van voortanden met indirecte restauraties na een endodontische behandeling. Is het nodig is om een volledige kroon te vervaardigen na een endodontische behandeling? Moeten we een wortelstift plaatsen als we veel weefselverlies hebben? Verslag van de lezing van Marco Gresnigt.
Sterkste frontrestauratie bij endodontisch behandeld element: facings
Wat is de sterkste restauratie in het front bij een endodontisch behandeld element? Is dit een volledige kroon gecementeerd op dentine of is dat een facing gehecht aan glazuur?
Het enige juiste antwoord is de facing. Een bijkomend voordeel van zo’n partiële preparatie is dat het ongeveer drie keer minder weefselschade oplevert dan een volledige preparatie en dit zorgt dan weer voor een kleine risico op endodontische complicaties.
Uit onderzoeken blijkt zelfs dat qua fractuurweerstand een facing tot in het glazuur nagenoeg even sterk is als een intact element. Dit betekent dat de patiënt gewoon harde dingen kan eten of appels af kan bijten. Tegen knarsen kunnen helaas zowel tanden als facings niet.
We kunnen het meest voorspelbaar hechten aan glazuur en dat is dan ook het uitgangspunt. Waarbij we zo min mogelijk invasief willen behandelen.
Er zijn inmiddels ook lange termijn studies naar facings en hieruit blijkt dat ze een hele goede overleving hebben. Helaas hebben alle restauraties complicaties, maar het falen willen we tot een minimum beperken.
Bij facings is de meest voorkomende complicatie debonding. Dit komt ongeveer in 2% van de gevallen voor en het komt vaker voor als er meer dentine betrokken is in de preparatie.
Maar wat is nou de belangrijkste factor voor succes? Dat ben je zelf!
Zorg dat je cursussen doet en voldoende ervaring hebt in de behandelingen die je uitvoert. Dan wordt het succespercentage alleen maar beter. Daarnaast is teamwork ook heel belangrijk. Mocht iets toch een keer falen, probeer daar lering uit te trekken. Daar kun je beter van worden en volgende failures voorkomen.
Progressive treatment concept
Wanneer Marco een behandelplan opstelt, dat doet hij dit via het progressive treatment concept.
Hierbij beoordeelt hij eerst de endodontische behandeling. Er wordt daarnaast beoordeeld of het element nog restaureerbaar is. De prognose van het element wordt op deze manier bepaald.
De volgende stap is beoordelen of een chemische behandeling nodig is en of deze ook uitvoerbaar is. Hierbij moet meestal gedacht worden aan intern bleken.
Als laatste moet er een keuze gemaakt worden voor het soort materiaal.
Pre-prosthetisch wordt het element opnieuw beoordeeld. Waarbij we de endodontische sealer het liefst 1-2 mm onder glazuurcementgrens willen hebben voor het intern bleken. Voor het bleken moet een afsluiting gemaakt worden op de guttapercha met een 2- of 3-staps adhesief en flow. Deze afsluiting zorgt ervoor dat er in de toekomst niet opnieuw verkleuringen kunnen ontstaan. Bij het aanbrengen van deze laag is het heel belangrijk dat de bonding of composiet niet op het buccale dentine komt. Dit zorgt er namelijk voor dat het bleekmiddel hier niet kan inwerken. Het natriumperboraat wordt ingesloten en het element wordt tijdelijk afgesloten. Dit stapje kan herhaald worden, totdat de juiste kleur bereikt is. Na het bleken is het belangrijk om te wachten met de definitieve restauratie. De oxides van het bleken verminderen namelijk de hechtsterkte. Maak daarom eerst een tijdelijke restauratie met teflon en glasionomeer. Voor het maken van de definitieve restauratie is het aan te raden om een opaak composiet te gebruiken.
Hechtsterkte restauratie
Er zijn nu ook aanwijzingen dat NaOCl ook een effect heeft op de hechtsterkte van de restauratie. Het zou kunnen interfereren met de polymeren in het composiet. Daarom zijn ze nu bezig met een onderzoek naar Immediate Endodontic Sealing. Waarbij er, voordat er gespoeld wordt met NaOcl alvast een laagje bonding aangebracht wordt op de pulpakamer om zo een hogere hechting te krijgen. Hiernaar lopen de onderzoeken nog.
Minimaal prepareren
Bij het prepareren van de elementen is het belangrijk om mee te nemen dat de dikte van het glazuur minimaal is en dat het belangrijk is om zo minimaal mogelijk te prepareren. Maak eerst een mock-up en bepaal aan de hand hiervan hoeveel er afgenomen moet worden.
Indien het grootste deel van de preparatie zich in dentine bevindt, kies dat altijd voor IDS. Dit zorgt naast een vergrote hechtsterkte (tot 400% meer) ook voor minder contaminatie van het dentine en minder postoperatieve gevoeligheid.
TIP: dentine of glazuur?
Een tip om duidelijk te krijgen wat dentine of glazuur is, is om twee tot drie seconden fosforzuur op het element aan te brengen: dan zie je duidelijk verschil. Na het toepassen van IDS is het erg belangrijk om met glycerine na te harden om te voorkomen dat de tijdelijke restauratie vast komt te zitten.
Een donkere stomp: hoe kun je dit maskeren?
Heel belangrijk bij elementen met een verkleuring is om de kleur van de ondergrond aan de technieker door te geven.
Er worden ook steeds meer systemen ontwikkeld om kleur mee te bepalen. Hierbij wordt een foto gemaakt van de stomp met een grijskaart en aan de hand van die foto wordt de juiste combinatie gevonden om mee op te bakken door de tandtechnieker.
Fatigue test
Wanneer we kijken naar de overleving van restauraties wordt vaak gebruik gemaakt van een fatigue test. Hierbij worden de restauraties eerst onder lage krachten belast, vervolgens wordt de kracht opgebouwd totdat de restauraties falen. Hierbij wordt gekeken naar de initiële crack.
Wanneer we dit doen bij elementen met ferule, dan is er geen verschil te vinden in breuksterkte tussen het wel en niet plaatsen van een stift. Wat we wel zien is dat tanden met een stift ongunstiger breken en dat het niet meer te restaureren is, terwijl dit zonder stift nog wel kan.
Wanneer een element geen ferrule heeft, is de breuksterkte het hoogste bij de endokroon, daarna een element zonder stift en als laatste een element met een stift.
Daarom wordt er steeds vaker gekozen om geen stiften te plaatsen, maar kiest men vaker voor een endokroon of een composiet opbouw.
Marco Gresnigt studeerde in 2005 cum laude af aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 promoveerde hij op de adhesieve bevestiging van facings. Aan de universiteit van Groningen is hij hoofd restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht hij onderzoek naar restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt promovendi en publiceert in internationale tijdschriften. Daarnaast werkt hij in het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen, waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Hij geeft in binnen- en buitenland lezingen en cursussen over esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is voormalig voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en ambassadeur van SlowDentistry.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Marco Gresnigt, tijdens het NVvE-congres De endo finish.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/12/Voortand.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-12-13 14:30:472021-12-13 16:40:37Restaureren van voortanden met indirecte restauraties na endodontische behandeling
Elke professional wil graag met goede bedoelingen het gedrag van mensen veranderen in de juiste richting. Bijvoorbeeld helpen met een betere mondhygiëne. En dan misschien ook nog adviseren om te stoppen met roken. Meestal werkt dat niet zo best. Hoe kunnen wetenschappelijke inzichten worden toegepast? Waarom doen mensen niet wat we hen adviseren?
Verslag van de lezing van em. prof dr. Gerjo Kok, sociaal psycholoog en hoogleraar.
Er zijn 3 gezichtspunten van belang bij gedragsverandering
Hoe planmatige gedragsverandering gebaseerd kan worden op evidence: Onderzoek en theorie
Ecological model: Omgevingsfactoren
Participatie van alle stakeholders
Evidence based
Als u professioneel wilt werken aan gedragsverandering dan zou u evidence based moeten werken. Dat betekent in de eerste plaats dat uw werk gebaseerd moet zijn op onderzoek en in de tweede plaats op theorie. Op basis van onderzoek ontwikkelen we theorieën en die theorieën kunt u toepassen op nieuwe situaties.
Iets mis met de omgeving
Als mensen iets doen wat niet in orde is, is men te geneigd om te denken dat er iets mis is met die mensen, maar men zou moeten leren dat er is iets mis met de omgeving rondom die mensen.
Mensen kan men niet veranderen als men hen niet begrijpt. Men zal echt goed moeten luisteren, gewoon uit fatsoen en ook zeker om efficiënt te kunnen zijn.
Inventional Mapping
Met Intervention Mapping kunt u op de juiste momenten, de juiste informatie, de juiste onderzoeken en de juiste theorieën gebruiken om het resultaat van de gedragsverandering te bezien.
Bij intervention mapping kunnen de volgende stappen gebruikt worden, maar bij het doorlopen van de stappen doet u meestal 2 stappen naar voren en vervolgens 1 stap terug; het is geen simpel lineair proces.
Probleemanalyse
Veranderdoelen
Evidence-based methoden
Ontwikkeling van de interventie
Planning van de implementatie
Planning van de evaluatie
Probleemanalyse
Uiteindelijk is ons doel een hoge kwaliteit van leven. Als die niet goed is, dan willen we daar wat aan doen. Gezondheid is in onze samenleving de belangrijkste waarde voor hoge kwaliteit van leven. De gezondheid van mensen wordt bedreigd door gedrag van de mensen zelf en door omgevingsfactoren. Gedragingen zoals te veel eten en omgevingsfactoren zoals snoep bij de kassa.
Belangrijk bij de omgevingsfactoren is dat er altijd iemand verantwoordelijk voor is. Er is altijd iemand die er beslissingen over heeft genomen. Als u iets wilt veranderen aan de omgeving moet u er zeker van zijn dat u de goede connecties hebt gelegd. Uiteindelijk gaat het namelijk over het gedrag van die beslisser.
Veranderdoelen
Als u tegen mensen zegt dat ze moeten veranderen dan zal u helder moeten zijn over wat er precies veranderd moet worden, wat er dan gedaan moet worden en hoe. Dat geldt zowel voor de persoon om wie het gaat als voor de beslisser van de omgevingsfactoren. Hier kunt u niet specifiek genoeg over zijn.
Gedrag wordt het best voorspeld door de intentie tot het gedrag. Dus als iemand iets van plan is om te doen dan gaat diegene dat waarschijnlijk ook doen, tenzij er iets tussenkomt. Dat noemen we barrières. In principe is wat mensen willen vaak ook wat ze gaan doen. Waar komt de intentie vandaan? Er zijn drie zaken van invloed bij wat men noemt “beredeneerd gedrag”:
Attitude / verwachtingen: wat mensen zelf vinden van hun gedrag.
Sociale invloed: wat vinden anderen van het gedrag; wat anderen doen.
Self-efficacy: zelfvertrouwen, denken dat het lukt om het gedrag uit te voeren.
Vooral de laatste speelt een grote rol terwijl we vaak denken dat de eerste het belangrijkste zou zijn. Het gaat er niet om dat mensen het niet willen maar of ze zelf denken dat ze het kunnen. Daarom moeten we mensen blijven steunen als ze een keertje een terugval hebben. Daar moet u op voorbereid zijn als professional bij gedragsverandering.
Waarschuwen
We hebben de neiging om anderen te waarschuwen voor akelige gevolgen vooral als we het gedrag zelf niet doen. Onze overheid heeft dat ook, bijvoorbeeld door enge plaatjes en teksten op sigarettenpakjes te plakken. Helaas is dat geen goed idee. Hoe meer dreiging, hoe meer verandering? Dat is een foute aanname. Angst is een slechte raadgever. Als er een dreiging is, gaat het om kansen op iets ernstigs: hoe groot is de kans dat je eraan dood gaat? Een dreiging is er pas als je echt denkt dat het een reële dreiging is, dat er jou echt iets gaat overkomen. Kunt u er wel echt iets aan doen en hoe groot is de kans dat het u lukt? In het hoofd worden dit soort dingen verwerkt en soms leidt dat er toe dat mensen hun gedrag aanpassen, maar vaak willen mensen er niet meer over praten of gaan ze zelfs het tegenover gestelde doen dan wat u wenste. Als mensen denken dat ze het niet kunnen, dan zullen ze hun gedrag niet aanpassen. Dus als u mensen informeert door te dreigen, moet u hen ook handvatten bieden om ze verder te kunnen helpen zodat het zelfvertrouwen groeit. Maak mensen niet bang en zeg niet ‘los het verder zelf maar op.’
Gewoontes
Naast beredeneerd, reflectief gedrag bestaan er ook gewoontes. Zonder dit automatische gedrag zou men gek worden van de stress. Stel u voor dat u nog zou moeten nadenken over hoe u zou moeten fietsen of autorijden.
Impulsief gedrag
Automatisch gedrag is een survival mechanisme maar dat heeft ook nadelen. Zo is er impulsief gedrag. Zo eet men een groot vol bord helemaal leeg terwijl dit te veel is. Daarom pleit men voor kleine borden met kleine porties. Mensen hebben namelijk zelf niet in de gaten dat ze dit schadelijke gedrag uitvoeren. Discriminatie is ook automatisch gedrag.
Reflectief gedrag
Impulsief gedrag heeft u niet onder controle. Reflectief gedrag komt altijd na impulsief gedrag, maar vaak te laat. Op het moment dat iemand alcohol heeft gehad, heel boos is, juist erg vrolijk of verliefd is, dan wordt de reflectieve reactie zwakker en krijgt de impulsieve reactie de overhand. Bij adolescenten ontwikkelt het controlesysteem (reflectieve reactie) zich later dan de impulsieve reactie. Dus impulsief gedrag bestaat, we kunnen dat begrijpen en daarom kunnen we er ook iets aan gaan doen.
Goede intenties voorspellen het gedrag maar deels. Gewoontes zijn moeilijk te veranderen. Mensen reageren op ‘prompts’ in de omgeving zonder veel aandacht. Zo pakken meer mensen de trap in plaats van de lift door voetstapjes te schilderen naar de trap toe.
Evidence-based methoden
Determinanten voorspellen dus gedrag. Hoe kunnen we determinanten veranderen? Daarbij moet u eerst nadenken welke gedragsdoelen die u gespecifieerd heeft door welke determinanten worden beïnvloed. Dus zo zijn er de gedragsdoelen ‘selecteer low-fat producten’, ‘bereid low-fat voedsel en ‘eet geen high-fat snacks’, waarbij ‘risicoperceptie’, ‘attitude’ en ‘sociale invloed’ de determinanten zijn.
Theoretische methode
Een theoretische methode is een algemene techniek voor de verandering van een determinant van het gedrag van de persoon of beslisser. Een praktische toepassing is een specifieke techniek om een theoretische methode toe te passen in de praktijk, op zo’n manier dat het past in de context en bij de doelgroep. Zo kan iemand zich voorbereiden op barrières, dat is zijn specifieke gedrag dat beïnvloed moet worden. De determinant in deze is het zelfvertrouwen en de vaardigheid. De theoretische methode die hierop aansluit is ‘modeling’: het laten zien van een voorbeeld van iemand die beloond wordt door goed gedrag. Mensen gaan dit nadoen. De praktische toepassing zou kunnen zijn om een gefilmde demonstratie te laten zien over hoe mensen oplossingen vinden voor lastige situaties.
Er zijn wel allerlei voorwaarden waaronder een theoretische methode pas echt werkt. Bij zelfvertrouwen als determinant is modeling de theoretische methode. De voorwaarden hierbij zijn:
Het moet een coping model zijn: een model die er moeite mee heeft, maar er wel in slaagt
Het moet om relevante vaardigheden gaan
Het moet een echte positieve beloning zijn
Men moet zich kunnen identificeren met het model
Als men het proces niet goed uitvoert, dus zich niet aan voorwaarden houdt, dan heeft uw interventie geen (voldoende) nut.
Voorbereiden op barrières
Een ander methode is ‘voorbereiden op barrières’. Daarbij worden participanten gevraagd om potentiele barrières te noemen en manieren om die te overwinnen. De voorwaarden van dit theoretisch model zijn:
Identificatie van hoog-risico situaties
Oefenen van gedrag waarmee de barrières worden overwonnen
Cue verandering
Nog een methode is ‘cue verandering’. Daarbij wordt mensen geleerd om een cue te veranderen die het gewoonte gedrag oproept. Voorwaarde hierbij is dat mensen al wel een positieve intentie hebben. Zo zijn er nog veel meer methodes met bij behorende definities en theorieën en in Motivational Interviewing vinden we hier een bundeling van. Motivational Interviewing lijkt heel simpel, maar het is heel erg moeilijk om correct te doen omdat men bijna altijd de neiging heeft om te sturen, te helpen en duwtjes te geven. Men moet mensen zelf tot een conclusie laten komen.
Ontwikkeling van de interventie
Eenmaal de methode bepaald, moeten beslissingen worden genomen en daarbij is het belangrijk dat met de deelnemers wordt gepraat. Beslis bij het ontwikkelen van een interventie over volgorde, thema’s, communicatiekanalen en materialen. De mondzorgprofessional zal bijvoorbeeld vooral luisteren, adviseren en mogelijk materialen geven, en mensen doorverwijzen.
In Nederland kan iedereen voor gezondheidsproblemen terecht bij de huisarts; die zal dan eventueel weer verder doorverwijzen. Bekijk ook of er eerder materiaal is gemaakt waarvan u nu ook gebruik kan maken. Zo niet, ontwikkel dan vanuit een centrale organisatie materialen en werk daarbij met creatievelingen. Test vervolgens goed uit of deze materialen daadwerkelijk bij de doelgroep aansluiten.
Planning van de implementatie
Er moet goed gepland worden hoe de interventie geïmplementeerd wordt omdat het nut en succes van de interventie afhangt van de effectiviteit en blootstelling. Het is daarnaast belangrijk te evalueren in hoeverre de interventie uiteindelijk heeft gewerkt.
Conclusies gedragsverandering
Men moet zeker weten dat het aanbevolen gedrag het gewenste effect zal hebben. Om gedrag te veranderen moet u het eerst goed begrijpen. Kennis en risico zijn vaak onbelangrijk, het gaat meestal om vaardigheden en zelfvertrouwen. Duwtjes in de goede richting zijn soms toch effectief, mits het de autonomie van de participant niet aantast. Planmatige gedragsverandering vraagt expertise.
Dhr. em. prof dr. Gerjo Kok is sociaal- psycholoog en hoogleraar Toegepaste Psychologie aan de Universiteit van Maastricht. Eerder was hij hoogleraar aan de Universiteit van Texas in Houston. Samen met collega’s aan Houston en Maastricht is hij medeauteur van het boek Planning Health Promotion Programs; An Intervention Mapping Approach, waarvan de vierde druk is verschenen begin 2016. Zijn onderzoek en publicaties betreffen de toepassing van de psychologie bij planmatige gedragsverandering.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van em. prof. dr. Gerjo Kok tijdens het NVM-congres.
Dit verslag is voor het eerst in januari 2018 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
Ongeveer een tot twee derde van de patiënten met chronische orofaciale pijn rapporteert een slechte slaapkwaliteit. De impact van chronische pijn op de slaapkwaliteit kan worden beschouwd als een vicieuze cirkel, waarin pijn en slaap elkaar negatief beïnvloeden. Het in kaart brengen van de slaapkwaliteit bij chronische orofaciale pijnpatiënten is dus van belang bij de diagnostiek en behandeling van deze pijn.
Waarom is slapen belangrijk?
Slaap is belangrijk om de volgende redenen:
Het is een vereiste om lichaam en geest te laten herstellen van de dag.
Alle indrukken van de dag worden verwerkt tijdens de slaap.
Spieren die overdag actief zijn geweest kunnen ontspannen tijdens de slaap.
Het lichaam maakt tijdens slaap meer nieuwe cellen en afweerstoffen aan dan wanneer iemand wakker is.
Normale slaap
Slaap bestaat uit verschillende fases:
Non-rem slaap: deze slaap kan onderverdeeld worden in stadium 1, 2 en 3 waarbij stadium 3 de diepste slaap is.
Rem-slaap: dit is de “droomslaap” (paradoxale slaap)
In regel zijn er minimaal 3 à 4 slaapcycli nodig om voldoende slaap gehad te hebben.
Verstoorde slaap
Een derde van de bevolking heeft problemen met in slaap vallen, wordt regelmatig wakker of heeft een tekort aan slaapt.
Een verstoorde slaap kan leiden tot depressie, hoge bloeddruk en diabetes.
Een verstoorde slaap zorg voor vermoeidheid, slaperigheid en concentratieproblemen.
Er zijn ongeveer 80 verschillende slaapstoornissen.
Diagnostiek met behulp van een slaaponderzoek
Tijdens een slaaponderzoek wordt het volgende geregistreerd:
Pulse-oximetry (zuurstofsaturatie)
EEG
EOG
Airflow
EMG
Microfoon, voor o.a. registratie van snurk-geluid
ECG
Borstademhaling
Slaappositie
Buikademhaling
Tandheelkundige slaapstoornissen
Tandheelkundige slaapstoornissen kunnen onderverdeeld worden in:
OSA wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk optredende van obstructies van de bovenste luchtwegen (een obstructie moet minimaal 10 seconden duren).
Daarbij treedt zuurstofdesaturatie op en wordt de patiënt regelmatig wakker.
De prevalentie ligt tussen de 9-38% bij volwassenen (Senartna et al., 2017).
Een obstructie in de bovenste luchtweg heeft niet puur een anatomische oorzaak.
Risico factoren zijn:
Geslacht: OSA komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
Vrouwen in menopauze.
Leeftijd: de kans op OSA neemt toe met leeftijd.
Overgewicht: hoe hoger de BMI hoe groter de kans op overgewicht.
OSA heeft een multifactoriële etiologie: er zijn associaties met diverse demografische, anatomische, biologische en gedragsfactoren bekend.
Gevolgen van OSA zijn: niet-uitgerust wakker worden, overmatige slaperigheid overdag, hoge bloeddruk, cardiocasculaire problemen, cognitieve achteruitgang, afgenomen libido, dood (o.a. t.g.v. verkeersongelukken).
Behandeling OSA
Continue positieve luchtdruk (CPAP) Dit is de gouden standaard behandeling, deze behandeling wordt echter niet altijd geaccepteerd door de patiënt.
Mandibulair repositie apparaat (MRA) Behandeling met een MRA is meestal niet zo effectief als een behandeling met CPAP maar wordt vaak wel beter geaccepteerd (60-70% succes).
Rol van de tandarts
Wat is de rol van de tandarts bij de aanwezigheid van slaapstoornissen?
Een tandarts moet de risicofactoren of gevolgen van bepaalde slaapstoornissen in de mond of van het kauwstelsel herkennen en daarmee een bijdrage leveren aan het diagnostisch proces.
Behandeling van bepaalde slaapstoornissen, al dan niet op aangeven van een arts of medisch specialist.
Sommige behandelingen van bepaalde slaapstoornissen kunnen gevolgen hebben voor de mond en kauwstelsel. Bij het dragen van een MRA of een nCPAP kunnen er bijvoorbeeld TMD-klachten ontstaan.
Tandheelkundige slaapgeneeskunde is een vakgebied op komst.
Wetenschappelijk bewijs voor de associaties tussen orofaciale pijn en slaap
Acute pijn
De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is duidelijk (Lavigne et al. 2016).
Bij het verdwijnen van acute pijn verbetert de slaapkwaliteit.
Chronische pijn
De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is minder duidelijk.
Slechte slaapkwaliteit lijkt chronische pijn beter te voorspellen dan andersom.
Als ze beide voorkomen zal dit leiden tot meer pijn, een verdere verslechtering van de slaapkwaliteit en een slechter behandelresultaat. Oftewel een flinke uitdaging voor de behandelaar.
De pijn in het orofaciale gebied in relatie tot slaap is niet anders dan pijn in andere delen van het lichaam, maar het moet wel genoemd worden dat hier eigenlijk weinig wetenschappelijk bewijs voor is.
TMD en slaap
Slaapfragmentatie zorgt voor een verlaagde pijndrempel en een verhoogde gevoeligheid voor spierpijn (Benoliel et al. 2017)
Studies laten zien dat TMD-patiënten meer klagen over een slechte slaapkwaliteit dan controle patiënten (Rener-Sitar et al. 2016)
Patiënten met een slechte slaapkwaliteit hebben ook meer kans op TMD-pijn (Sanders et al. 2016).
Echter, veel studies zijn gebaseerd op vragenlijststudies en niet op objectieve slaaponderzoek-studies (Exposto et al. 2019)
TMD en slaapbruxisme
Op basis van vragenlijststudies werd lang gedacht dat slaapbruxisme een etiologische factor was van TMD.
Op basis van veel slaaponderzoek-studies is deze relatie echter afwezig (Raphael et al., 2015; Muzalev et al., 2017).
Echter, vrouwen met TMD-klachten klemmen langer dan controle patiënten en daarnaast is de spierspanning in de kauwspieren bij TMD-patiënten hoger dan bij controle patiënten (Raphael et al., 2013; Shimada et al., 2019).
TMD en OSA
Een derde deel van TMD-patiënten heeft ook OSA-klachten (Peterson et al., 2009).
Echter op basis van objectieve slaaponderzoek-studies is er geen verschil tussen TMD-patiënten en controle patiënten (Dubrovsky et al., 2014).
Een longitudinale studie laat zien dat OSA-gerelateerde klachten voorafgaan aan TMD-klachten (Sanders et al., 2013).
Mogelijke verklaring: OSA zorgt voor centrale sensitisatie met chronische pijn als gevolg.
Take home message
Er is beperkt wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen chronische orofaciale pijn en slaap.
Orofaciale pijn-patiënten hebben een slechtere slaapkwaliteit dan gezonde controle patiënten.
Een slechtere slaapkwaliteit kan orofaciale pijn verergeren
Bij de behandeling van orofaciale pijn is het dus van belang om de slaapkwaliteit goed in kaart te brengen (inslapen, moeite met doorslapen en vroeg wakker worden).
Bij een slaapstoornis als co-morbiditeit is een multidisciplinaire aanpak een vereist.
Dr. Ghizlane Aarab is parttime werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Orofaciale Pijn en Dissfunctie bij ACTA. Zij doet daar onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van de gnathologie en de tandheelkundige slaapgeneeskunde. Tevens is zij werkzaam als algemeen practicus met de focus op TMD/orofaciale pijn, restauratief herstel van ernstige gebitsslijtage en tandheelkundige slaapgeneeskunde. Zij is in 2010 erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT. In 2011 heeft zij haar proefschrift met de titel: ‘Mandibular advancement device therapy in obstructive sleep apnea’, verdedigd aan de UvA. Zij is in 2014 erkend als ‘tandarts-slaapgeneeskundige’ door de Nederlandse Vereniging van Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS). Ghizlane is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Dental Sleep Medicine. Ook is zij lid van de redactieraad van de “Journal of Dental Sleep Medicine”. Zij houdt regelmatig voordrachten in het binnen- en buitenland.
Normaal gesproken heeft een bloedvat voldoende ruimte en flexibiliteit voor het bloed zonder dat daarbij de bloeddruk verhoogd wordt. Door overgewicht, zoutinname, te veel alcohol, te weinig beweging, ouderdom, te weinig fruit/groente, aanleg en bepaalde medicatie kan er chronisch verhoogde bloeddruk ontstaan. Is dit erg? Ja, want het verhoogt het risico op aantal aandoeningen en op de dood. Je kunt er namelijk hartfalen, diabetes, een tia en zelfs een hartinfarct van krijgen.
Stikstofmonoxide
Wat heeft stikstofmonoxide ermee te maken? Het is momenteel geen populaire stof in verband met de uitstoot die naar beneden gebracht moet worden vanwege het klimaat. Toch heeft stikstofmonoxide een hele belangrijke functie. Endotheelcellen reageren namelijk op stikstofmonoxide en zorgen daarmee voor vaatverwijding. Hoe komen we aan stikstofmonoxide in ons lichaam? Stikstofmonoxide wordt door enzymen in hele lage hoeveelheden in ons lichaam gemaakt. Niet voldoende om ons bloeddruk op niveau te houden. Er moet dus nog een factor zijn.
Nitraatrijke voeding
Daarom moet nitraatrijke voeding (rode biet, rabarber) ingenomen worden. Het nitraat moet omgezet worden in nitriet. Wij hebben zelf geen enzymen om dat om te zetten. Daarvoor hebben we mondbacteriën nodig. Het nitraat slikken we door en dit wordt vanuit het bloed opgenomen en in de speekselklieren geconcentreerd. In de maag wordt nitriet omgezet in stikstofmonoxide.
Wat gebeurt er als je bietensap inneemt? Hier is onderzoek naar gedaan. Niet iedereen bleek evenveel nitraat afbrekende bacteriën in de mond te hebben. Er zijn twee groepen te onderscheiden: de groep mensen met een hoog aantal nitraat afbrekende bacteriën en een groep met een laag aantal hiervan. Bij iedereen verschijnt nitriet uiteindelijk in speeksel maar na de inname van bietensap in de hoge groep werd er meer nitriet aangemaakt dan in de lage groep.
Bij een ander onderzoek werd bekeken wat het effect van nitraat supplementen was met betrekking tot de bloeddruk en dit werd vergeleken met een controlegroep. Betreffende de bovendruk was er geen verschil waarneembaar. Dit in tegenstelling tot de onderdruk. Er viel bij de onderdruk significant afname van bloeddruk waar te nemen.
Sindsdien zijn er grotere en veel studies rondom dit onderwerp gedaan met een systematic review in 2019 met strikte criteria tot gevolg. Uiteindelijk bleven er 12 studies over. De helft hiervan liet positieve effecten zien, zowel bij de onderdruk als bovendruk, maar de andere helft niet. De conclusie was dat er is geen bewijs was dat nitraatsuppletie werkt maar ook niet dat het niet werkt.
Herhaaldelijk suppletie resulteert in verlaging van de bloeddruk
Afgelopen jaar kwam er weer een systematic review. Hierbij waren 46 studies geïncludeerd door minder strenge inclusiecriteria. Hierbij werd er tevens gekeken naar de stijfheid van de bloedvaten en ook werden medisch gecompromitteerden vergeleken met gezonde mensen. De volgende conclusie werd getrokken: herhaaldelijk suppletie resulteert in verlaging van de bloeddruk. Dit werd vooral gezien in de gezonde groep en niet zo zeer in de medisch gecompromitteerde groep.
Bacteriën die nitraat omzetten in nitriet kunnen in groei verstoord raken. Zo liet men mensen spoelen met chloorhexidine en controleerden vervolgens de aanmaak van nitriet en de bloeddruk. Bij deze mensen werd geen aanmaak van nitriet gevonden terwijl dit in de controlegroep wel het geval is. Dit heeft dus consequenties voor de bloeddruk.
Antimicrobieel spoelmiddel en risico (pre)diabetes
Een onderzoek onder mensen met overgewicht bekeek wie er na 3 jaar prediabeet of diabeet werd. Er werd vervolgens onderzocht welke risicofactoren hierbij meespeelde. Toen bleken mensen die minstens 2 keer per dag een antimicrobieel spoelmiddel gebruikten een hoger risico te hebben voor (pre)diabetes; wel 50% hoger.
Een arts kwam een apart geval tegen. Bij een man met angina pectoris bleek de behandeling niet aan te slaan. Niks hielp tot het patiënt stopte met zijn mondspoelmiddel. De klachten kwamen nooit meer terug. Het is maar een case report maar opvallend is het wel.
Maakt het uit welk spoelmiddel er wordt gebruikt? Ook dat is onderzocht. Het effect van water (controlegroep), Listerine, CPC en chloorhexidine op de vorming van nitriet in de mond werden met elkaar vergeleken. Bij het water werd er veel nitriet in het speeksel gevonden. Bij Listerine werd nitriet significant minder en bij CPC en CHX nog minder. Het resulteerde er bijna in een platte lijn. De bloeddruk bij water en Listerine werd niet significant verhoogd maar bij CPC en CHX wel.
Amoxicilline en productie van nitriet
Niet alleen spoelmiddelen veroorzaken een dip in de productie van nitriet. Ook bij inzet van amoxicilline ziet men reductie in de nitriet: 43% afname.
Chloorhexidine
Bij sommige mensen gaat de bloeddruk omlaag bij spoelen met chloorhexidine terwijl het bij de meesten omhoog gaat. Dit bleken mensen te zijn die de tong poetsen. De mensen die tongpoetsen hebben veel meer bacteriën op de tong die van nitraat in nitriet kunnen worden omgezet. Ook is er een verschil tussen rokers- en niet-rokers. Door roken wordt nitraatopname belemmerd.
Combinatie van groenten
Er is ook competitie tussen groente. Bloemkool en spruitjes moeten niet gecombineerd worden met rode biet want dan wordt de nitraat niet opgenomen en wordt het proces dus geremd. Bij maagzuurremmers wordt nitraat nog wel omgezet in nitriet in de mond maar in de maag wordt de nitriet niet omgezet in stikstofmonoxide want daar is de zuurgraad te hoog voor geworden. Polyfenolen (dit zit in appels, rode wijn en zwarte thee) bevorderen juist die omzet in de maag.
Kortom: de balans van de bacteriën in de mond is essentieel. Spoelmiddelen zouden niet een leven lang gebruikt moeten worden en tongpoetsen is heel goed om te doen.
Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van Egija Zaura tijdens Quality Practice Microbiologie.
Recessies zien we heel regelmatig in het gebit. Vooral tijdens het ouder worden maar ook bij jongeren na orthodontie. Voor tandartsen en mondhygiënisten is het een belangrijke taak om de juiste diagnose van gingivale recessies te stellen. Dit vraagt om een bredere diagnostiek en soms een multidisciplinaire aanpak van het probleem. Wat zijn de mogelijke oorzaken?
Gaat het hierbij alleen om verlies van gingiva of ook van dentine en/of glazuur? Wat is de positie van het element in de kaak? Welke recessies zijn stabiel en welke moeten behandeld worden om de prognose van het element en/of esthetiek te verbeteren? De aangepaste classificatie van gingivale recessies komt hier goed van pas. Naast de bekende Miller classificatie moeten ook de mogelijke defecten in het glazuur en dentine geëvalueerd worden, zodat de juiste behandelstrategie gekozen kan worden. Wordt de aanpak parodontaal, orthodontisch, restauratief of een combinatie van deze?
Voorafgaand aan orthodontie
Als men tanden gaat verplaatsen dan moet je eerst botdikte rondom de elementen evalueren. Als je de tanden naar buccaal wilt verplaatsen maar er is daar weinig bot dan vormt er zich daar al snel een recessie. Is er een botdehiscentie dan is er geen marginaal bot en is het zodoende ook niet verstandig om het element deze richting uit te verplaatsen. Is er een botfenestratie dan is er wel marginaal bot aanwezig maar is er alsnog kans op recessie bij verplaatsing. Dit zijn dus zaken om alert op te zijn. Het liefst zou je een conebeam scan tot je beschikking hebben maar dat kan niet altijd. Je kunt palperen om te voelen waar de wortel zich in de kaak bevindt en je ziet soms wortels door de gingiva heen schemeren. Dit is een teken dat ze bij verplaatsing al snel buiten de botlijn liggen. Ook is het zaak dat het fenotype gingiva in kaart wordt gebracht.
Er bestaan drie gingivafenotypes
Dun
Dik
Normaal
Het dunne gingivafenotype komt behoorlijk vaak voor. Het kent namelijk een incidentie van 30% bij volwassenen. Behalve dat het tandvlees er dun uitziet, zijn er nog meer herkenningspunten:
Tanden zijn lang
Contactpunten liggen naar occlusaal
Papillen zijn lang, dun en driehoekig
Weinig gekeratiniseerde gingiva
Het dikke gingivafenotype is als volgt te herkennen:
Vierkante en brede tanden
Korte stugge papillen
Contactpunt ligt naar cervicaal
Gingiva is goed aangehecht en fibroos
Meer gekeratiniseerde gingiva
Het dikke type kent een incidentie van 38% onder volwassen. Het gewone gingivafenotype komt onder 46% van de volwassenen voor. Bij dit type zijn beide componenten gemengd.
Bij een dun fenotype bestaat er veel meer risico op recessies dan bij een gewone of dik fenoype.
Ethiologie
Behalve het fenotype speelt de volgende etiologie mee:
Bacteriële ontsteking
Poetstrauma
Orale piercings
Iatrogene factoren zoals restauraties onder de gingiva
Strak frenulum
Parafunctie
Brede prominente wortel(s)
Relaties tussen orthodontische tandverplaatsing en recessies
Bij verplaatsing van de wortel van een element naar linguaal wordt er geen nieuw bot verkregen maar is er wel kans op ‘creaping’ waarbij de gingiva wat hoger gaat liggen. De apex moet dan echt goed terug in het bot worden geplaatst.
Wanneer een element door abrasie of parafunctie buiten de boog gekomen is, kan het orthodontisch terugplaatst worden en later kan mucogingivale chirurgie worden gedaan voor een goed resultaat.
Wanneer het bot bij een element tot bijna aan de apex weg is, is het terugplaatsen van het element middels ortho onverantwoord en dit zal echt samen met parodontoloog bekeken moeten worden.
Recessies komen vaak voor na orthodontische behandeling. 7% komt direct na behandeling voor, 23% na 2 jaar en na 5 jaar orthodontie komt het zelfs bij 38% van de patiënten voor. Deze incidentie wordt vaak onderschat. Meestal vormen de recessies zich bij onderincisieven. Met mucogingivale chirurgie kan fenotype van dun naar dik worden gebracht ter preventie van recessies. Dit wordt echter vrijwel nooit gedaan.
Progressie van recessie voorkomen?
Is progressie van deze recessies te voorkomen? Uit een systematic review blijkt dat onbehandelde recessies zelfs bij mensen met goede mondhygiëne steeds dieper/breder kunnen worden. Bij een dik fenotype is de kans wel kleiner. Goede mondhygiëne is natuurlijk altijd belangrijk maar je kunt nooit voorspellen welke tand een recessie krijgt, welke verergert en wanneer maar je kunt wel de risicofactoren in oog houden.
Spalk
Bij vertraagde kaakgroei na orthodontie kan er spanning op de draad komen en dat kan een recessie veroorzaken. Het type draad heeft ook invloed. Een 16-22 RVS spalk is aan te bevelen maar de meningen zijn hierover verdeeld. Een spalk kan verschuiving door een parafunctie lang niet altijd opvangen. Een inviseable retainer is aan te bevelen zodat de krachten over de hele kaakwal worden verdeeld. Een geprinte retainer is in ontwikkeling. Deze is wel behoorlijk strak dus men kan zich afvragen of het parodontologisch verantwoord is.
Frenelum
Een strak frenulum kan een paar weken van te voren gecorrigeerd worden waarna mucogingivale chirurgie plaatsvindt. Dat kan ook tijdens de chirurgie. Tijdens orthodontie kan op het frenelum nog meer spanning komen te staan en het is dus goed om daar van te voren al te rekening mee te houden en eventueel te corrigeren.
Klasse 1: Geen weefselverlies interdentaal, recessie voor mucogingivale lijn, voorspelbaar te bedekken.
Klasse 2: Recessie diep tot of voorbij mucogingivale lijn, geen interdentaal weefselverlies. Voorspelbaar te bedekken.
Klasse 3: Recessie ook interdentaal, niet altijd voorspelbaar te bedekken.
Klasse 4. Interdentaal is groter dan buccaal, niet mucogingivaal te bedekken.
Nieuwe classificatie op recessietype (RT)
RT1. Pockets + recessie = aanhechtingsverlies (CAL) alleen buccaal, CEJ niet zichtbaar approximaal.
RT2. Buccaal en approximaal recessie, de totale aanhechtingsverlies is buccaal meer dan approximaal.
RT3. Totaal aanhechtingsverlies interdentaal is meer dan buccaal.
Type 1 is Miller klasse 1 en 2 samen en dus 100% voorspelbaar te bedekken. Type 2 is Miller klasse 3.
Type 3 is hetzelfde als Miller klasse 4 en mucogingivale therapie is hier dus niet mogelijk.
Slijtage in dentine
Moet daarmee rekening gehouden in de analyse? Ja, non-caries cervical leasies (NCCL) moet mee worden genomen. NCCL komen heel regelmatig voor. Volgens een systematic review uit 2020 is de prevalentie van NNCL 47% onder volwassenen en onder ouderen wordt dat steeds groter. De recessies met NCCL komen vaker voor dan zonder NCCL.
Classificatie NCCL
A. Aanwezigheid van CEJ (glazuurcementgrens), zo ja dan klasse A
B. Zie je geen duidelijke CEJ? Dan gelijk klasse B
Plus en min: Step (abrasiedefect in de dentine) > 0,5mm: dan plus, geen step, of de step < 0,5mm dan min
Voor pure esthetiek kunnen er restauraties aangebracht worden bij sommige recessiedefecten. Niet alle recessies moeten altijd opgevuld worden, bijvoorbeeld als er geen cariësrisico is. Bij recessies van een klasse B met een step zal er restauraties alleen in het glazuur verreist zijn voorafgaand mucogingivale chirurgie.
Om een recessie goed te monitoren moeten de volgende parameters regelmatig geëvalueerd worden:
CAL
GT (gingival thickness)
KTW (karatinized tissue width)
REC diepte
NCCL
CEJ
de step
Dr. Egon Euwe, parodontoloog-implantoloog, Milaan
Dr. N. Lioubavina-Hack is erkend als tandarts-parodontoloog NVvP en als tandarts-implantoloog NVOI, de Meern.
Drs. Hans Kelderman, orthodontist, Bilthoven
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezingen van dr. Egon Euwe, dr. N. Lioubavina-Hack en drs. Hans Kelderman tijdens het webinar Recessies bij tanden of implantaten van de NVvP.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/05/recessie-wotteloppervlak-bloot.png230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-10-04 08:55:062024-12-16 11:25:49Recessies bij tanden of implantaten: problematiek en hoe te voorkomen?
Ouderen blijven steeds langer thuis wonen en maken dus langer gebruik van de reguliere mondzorg. Hoe kun je je praktijk het beste voor ouderen inrichten en met welke problematiek moet je rekening houden? Nelleke Bots-van ‘t Spijker vertelde erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.
Praktijkwijzer
De KNMT heeft een hernieuwde versie van de praktijkwijzer ‘Zorg aan ouderen in de mondzorgpraktijk’ opgesteld. Hierin worden adviezen gegeven voor de organisatie en inrichting van een mondzorgpraktijk waarmee (kwetsbare) ouderen beter geholpen kunnen worden. Deze praktijkwijzer gaat alleen in op de niet-klinische aspecten van de zorg aan ouderen en is bedoeld voor het hele team.
De praktijkwijzer bestaat uit twee delen:
Algemene informatie over ouderen
Adviezen over de inrichting en organisatie van de zorg
1. Algemene informatie over ouderen
Op het ogenblik is een op de vijf mensen 65 jaar of ouder. In 2040 zal dit een kwart zijn. De gemiddelde leeftijd zal steeds verder toenemen. In 2040 is naar verwachting bijna 9% van de bevolking 80 jaar of ouder.
Mensen blijven steeds langer thuis wonen. Van de 90- tot 94-jarigen woont nu 82% nog zelfstandig. Er is steeds meer sprake van ‘aging in place’: mensen betekenisvol oud laten worden in de eigen woonomgeving, waar de zorg om de oudere heen wordt georganiseerd.
Bij de gezondheid van ouderen spelen lichamelijke, psychische en sociale aspecten een rol. Deze zijn met elkaar verbonden. Als voorbeeld de fictieve mevrouw Koelewijn. Zij wordt geholpen door haar buurjongen die altijd boodschappen voor haar doet. Als hij naar het buitenland gaat, verandert haar netwerkje. Ze gaat zelf haar boodschappen doen, maar koopt eenzijdige producten, waardoor ze een voedingsdeficiëntie krijgt en uiteindelijk verward raakt.
Over het algemeen geldt, dat hoe ouder iemand is, hoe groter de kans wordt dat iemand kwetsbaar wordt. Met het ouder worden, neemt de kans op chronische aandoeningen toe. Multimorbiditeit (het hebben van twee of meer chronische aandoeningen) komt veel voor. Hierdoor gebruiken ouderen vaak veel verschillende soorten medicijnen (polyfarmacie).
Mondzorg bij ouderen
Er is in kaart gebracht hoe het zorggebruik in Nederland is in relatie tot de leeftijd. Vanaf 55 jaar neemt het algemene zorggebruik toe, maar het contact met de tandarts en mondhygiënist neemt af. Het is dus zaak patiënten tijdig bij de praktijk betrokken te houden en te voorkomen dat ze langzaam uit beeld verdwijnen.
Factoren die de mondzorg belemmeren zijn bijvoorbeeld kosten en angst. Daarnaast kunnen de ouderen wanneer er veel dingen spelen in hun leven, weinig prioriteit geven aan het bezoeken van de tandarts. Daarbij kunnen zeker vervoersproblemen een rol spelen, of is er niemand die hen kan begeleiden. Verder is bekend dat de SES ook een rol speelt in het bezoeken van een tandarts, bij een lagere SES worden over het algemeen meer problemen gezien in de (mond)gezondheid.
Levensloopbestendige mondzorg
Het is belangrijk om te komen tot een levensloopbestendige mondzorg. Hierbij moet je alle aspecten van ouderen in ogenschouw nemen en samen met hen een mond creëren die voor hen acceptabel is, dat wil zeggen die acceptabel functioneren mogelijk maakt en pijnvrij is.
Niet alle oudere patiënten zijn gelijk. Bij patiënten van 65 jaar en ouder kun je onderscheid maken in:
vitale ouderen, die gewoon zelf naar de praktijk kunnen komen;
thuiswonende ouderen die al wat kwetsbaar zijn en misschien meer zorg nodig hebben; (en mogelijk minder gemakkelijk naar de tandartspraktijk kunnen komen);
ouderen die veel zorg nodig hebben en soms al in een zorginstelling wonen.
Samenwerken met andere disciplines
Bij de zorg voor ouderen zijn verschillende mensen betrokken zoals de mantelzorger, huisarts, de wijkverpleegkundige, de thuiszorg en de apotheker.
Als tandarts moet je proberen een beeld te krijgen van het netwerk van de oudere en indien nodig samenwerken met de verschillende disciplines. Je doet er goed aan om vroegtijdig toestemming aan de patiënt te vragen om contact op te mogen nemen met de mantelzorger en de verschillende disciplines als dat nodig is. Een mooi voorbeeld waaruit de samenwerking tussen de tandarts, huisarts en thuiszorg blijkt is het project van ‘De Mond Niet Vergeten’. Op de site De mond niet vergeten is veel informatie over mondzorg bij kwetsbare ouderen te vinden voor zowel de mondzorgprofessional als voor de thuiszorgmedewerker en huisarts. Op de website is onder andere voor thuiszorgmedewerkers een poetsboek te vinden met aanwijzingen voor de mondverzorging bij ouderen. Er is ook een ‘swipe guide’ droge mond en een app die mondzorgverleners kan ondersteunen.
2. Adviezen over de inrichting en organisatie van de zorg
Afspraak plannen
Een belangrijk aspect bij een afspraak met een kwetsbare oudere is het tijdstip van de afspraak. De thuiszorg komt meestal tussen 8 uur en 10 uur ’s morgens, dus plan de afspraak niet te vroeg. Veel ouderen zijn afhankelijk van de regiotaxi. Het op tijd halen en brengen is hierbij vaak een probleem. Combineer zoveel mogelijk afspraken, zodat de oudere maar een keer naar de praktijk hoeft te komen.
Het is belangrijk om te voorkomen dat mensen buiten beeld raken. Maak daarom gelijk een nieuwe afspraak na een behandeling. Stuur een herinnering of bel op als iemand niet komt opdagen. Als je geen contact krijgt, neem dan contact op met iemand uit het netwerk, bijvoorbeeld de mantelzorger, thuiszorgmedewerker of huisarts.
Als iemand niet naar de praktijk kan komen, is het ook mogelijk om op huisbezoek te gaan. Dit kan moeilijk zijn om te organiseren, maar levert ook waardevolle informatie op over de oudere.
Rekening houden met beperkingen
In de praktijkwijzer zijn een aantal adviezen met betrekking tot de communicatie opgenomen.
Houd rekening met de beperkingen van de oudere en communiceer op duidelijke wijze. Houd rekening met een gehoorapparaat en praat niet te snel. Iemand met de ziekte van Parkinson heeft bijvoorbeeld tijd nodig om de vraag te verwerken voordat hij een antwoord kan geven. Begin ook niet al te praten als je iemand uit de wachtkamer haalt. Doordat de aandacht dan afgeleid wordt, is er meer kans op valincidenten. Voer het gesprek altijd met de oudere zelf en niet met de begeleider/mantelzorger.
Ook de balie assistent moet duidelijk communiceren, zorg er dus voor dat iedereen in de praktijk bekend is met eventuele beperkingen van een oudere.
Toegankelijkheid van de praktijk
De praktijk moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor rolstoelen en rollators. Zorg ook voor een ruimte waar een scootmobiel geparkeerd kan worden en voor een goede stoel met armsteun in de wachtkamer.
Levensloopbestendige zorg
Er kan in korte tijd iets gebeuren bij een oudere, dus spreek iedere keer de anamnese goed door. Kijk of er ondersteuning nodig is en vergewis je ervan of de oudere nog wilsbekwaam is. Als je het idee hebt, dat informatie niet goed begrepen wordt, kun je die op papier meegeven. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid kun je contact opnemen met de huisarts.
Leg alles goed vast in het dossier. Niet geschreven is altijd niet gedaan!
Vervoer
Zorg ervoor dat als de mensen klaar zijn in de stoel, de regiotaxi al gebeld is. Begeleid de mensen naar buiten. En informeer bij een ingrijpende behandeling een dag later hoe het is gegaan.
Onderzoek
Uit onderzoek vanuit de KNMT en ACTA is gebleken dat de groep ouderen die nu in de praktijk komt meestal nog goed te been is en nog redelijk gezond is. Dat betekent dat er een grote groep ouderen is die niet meer in de praktijk komt. Tandartsen ervaren vooral belemmeringen door de complexiteit van de ziektebeelden en zouden graag meer kennis hebben.
Binnenkort komt er een praktijkrichtlijn van het KIMO uit over de zorg aan huis gebonden kwetsbare ouderen. Hierin wordt beschreven hoe je zorg aan huis vormgeeft en hoe je dit veilig organiseert.
Hoe verder?
De praktijkwijzer ‘Zorg aan ouderen in de mondzorgpraktijk’ is te vinden op de website van de KNMT. Belangrijk is: hou de ouderen in het oog en probeer deze mensen betrokken te houden bij de praktijk.
Benader mensen actief die je lang niet hebt gezien!
Nelleke Bots-van ’t Spijker werkt als tandarts-geriatrie vanuit de Mondzorgkliniek in Bunschoten. Daarnaast doet zij op het ACTA onderzoek naar de mondzorgverlening aan thuiswonende ouderen en de mogelijke barrières die tandartsen daarin kunnen ervaren. Zij maakt deel uit van de onderzoeksgroep BENECOMO (Belgisch Nederlands Consortium Mondzorgonderzoek Ouderen). Van haar hand verschenen publicaties op het gebied van mondzorg bij kwetsbare ouderen. Met de praktijk heeft zij deelgenomen aan het project ‘De mond niet vergeten’ (DMNV). Ook heeft zij haar medewerking verleend aan de “Praktijkwijzer Ouderen in de algemene praktijk” van de KNMT en de binnenkort te verschijnen richtlijn “Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen” van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO).
Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie Zo maak je je praktijk ‘senior proof’ door Nelleke Bots-van ‘t Spijker tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Zo-maak-je-je-praktijk-‘senior-proof’.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-10-04 08:50:092022-12-14 12:42:18Zo maak je je praktijk ‘senior proof’
ICON wordt al geregeld gebruikt om `white spots` in het front te behandelen. Deze laesies kunnen pre-eruptief zijn ontstaan, zoals bij fluorose óf ze kunnen posteruptief ontstaan door demineralisaties, bijvoorbeeld na orthodontische behandeling.
In de zijdelingse delen is het mogelijk om beginnende gedemineraliseerde proximale laesies te infiltreren met ICON. De laesies die met ICON behandeld kunnen worden, zijn:
– niet gecaviteerde laesies (E1 – ICDAS 2 laesies)
De stappen om proximale laesies te infiltreren met ICON:
Plaats orthodontische separatie-elastieken 3-5 dagen voor de start van de behandeling om zicht te krijgen op het te behandelen gebied.
Zorg voor volledige isolatie onder rubbberdam.
Maak de laesie schoon met een scaler, metalen strip (rode) en air abrasion (aluminiumoxide 30 µm), zodat de ICON etch effectiever zal zijn.
Laat ICON etch 15% HCl 120 sec inwerken om porositeit in het glazuur te krijgen. Proximale laesies zitten vaak beiderzijds, waardoor je geen bandje hoeft aan te brengen en beide zijden tegelijk kunt behandelen (bijvoorbeeld 24d en 25m). Activeer de etch met PTFE/teflon floss.
Breng ICON dry ethanol 99% aan en laat dit 30-60 inwerken tot het verdampt.
Herhaal stap 4 en 5, en doe dit nog eens bij grotere laesies (E2 of D1).
Infiltreer de laesie met ICON infiltrant (TEGDMA) en laat dit 5-30 minuten inwerken. Hoe lange de inwerktijd, hoe hoger de penetratiediepte zal zijn. Activeer ook nu met PTFE/teflon floss of met een disposable kwastje.
Blaas de ICON infiltrant flink uit, zodat je de overmaat wegblaast.
Polymeriseer 40 seconden.
– Bij niet gecaviteerde laesies: herhaal stap 7 t/m 9, maar laat de ICON nu maar 1 minuut inwerken. Deze stappen herhaal je om lekkage door krimp te voorkomen.
– Bij deels gecaviteerde laesies: air abrasion, etsgel (fosforzuur), bonding, flowable aanbrengen. Polymeriseren.
Finish en polijsten met strips en rubbers. Dit is belangrijk om verkleuringen te voorkomen, zorg dat er geen dikke laag infiltrant blijft zitten!
Glycerinegel aanbrengen en 20 seconden polymeriseren om de zuurstofinhibitielaag te verwijderen.
Let op:
– ICON etch dat langer dan 30 seconden in contact komt met het tandvlees, veroorzaakt ulceraties. Daarom is het gebruik van rubberdam bij deze procedure van groot belang.
– Behandel je meerdere laesies, zorg er dan voor dat de ICON etch niet in contact komt met dentine, omdat dit een vermindering van de hechting aan dentine veroorzaakt.
– Gebruik bij buccale laesies air abrasion in plaats van metalen strips en geen flow maar esthetisch composiet (indien nodig).
– Als je na separatie ziet dat glazuur toch gecaviteerd is, overweeg dan ook een restauratieve behandeling in plaats van ICON.
Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien zelfstandig werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn. Tevens heeft hij ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Hij is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED). In zijn laatste masterjaar volgde Erik-Jan een stage voor restauratieve tandheelkunde bij PRO-Rotterdam, waar hij een voorliefde heeft ontwikkeld voor reconstructieve tandheelkunde en digitale technieken. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het Digitaal Rehabilitatie Concept. Voor zijn artikel ‘Tooth wear: A systematic review of treatment options’ ontving hij in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor systematische reviews.
Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Infiltratie-van-carieuze-glazuurlaesies-in-de-zijdelingse-delen-met-ICON.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-09-20 12:00:022021-09-20 13:55:51Infiltratie van carieuze glazuurlaesies in de zijdelingse delen met ICON
Orofaciale ontstekingen kunnen worden onderverdeeld in dentogene ontstekingen, en niet-dentogene ontstekingen. Verslag van de lezing van dr. Erik H. van der Meij waarin hij vertelt over orofaciale ontstekingen: dentogene en niet-dentogene ontstekingen en het beloop van een peri-apicale ontsteking, van de cursus Mond- en Kaakziekten.
Dentogene ontstekingen
Peri-apicale ontsteking
Peri-coronaire ontsteking > voorzichtig uitspuiten met monoject of gaasje en waterstofperoxide.
Parodontale ontsteking
Beloop van een peri-apicale ontsteking
Pulpitis
Een peri-apicaal abces kenmerkt zich door een heftig kloppende pijn. Het element is percussie-pijnlijk en voelt “te hoog” aan. Behandeling bestaat uit openen gebitselement (endo-start), of een apicale trepanatie, of extractie van het betreffende element.
Subperiostaalabces
De pus heeft zich inmiddels uitgebreid tot onder het periost. Het element is apicaal palpatiepijnlijk, er is sprake van lichte zwelling van de wang en/of lip.
Submucosaal abces
De pus vormt een infiltraat, welke zich verder uitgebreid tot onder de mucosa. Hierdoor neemt de pijn af, maar de zwelling neemt toe. De omslagplooi is verstreken en er is sprake van fluctuatie van de pus. De tandarts kan deze incideren, er is geen antibiotica geïndiceerd.
Subcutaan abces
De pus vormt een infiltraat, welke zich verder uitbreidt tot onder de huid, afhankelijk van de weg van de minste weerstand en de locatie van het abces ten opzichte van de omliggende anatomische structuren. De zwelling en roodheid van de huid neemt verder toe. In dit stadium is (nog) geen sprake van algehele malaise.
Loge abces
Een loge abces is zeer ernstig en is te herkennen aan algemene malaise, koorts > 39 graden, slikklachten, bemoeilijkte ademhaling en een absolute trismus (< 5mm). De patiënt moet direct naar de kaakchirurg worden ingestuurd.
Een dentogene sinusitis maxillaris, is altijd enkelzijdig. Door de anäerobe bacteriën stinkt deze ontsteking fors. Wanneer de sinusitis maxillaris bilateraal is, is deze rinogeen van oorsprong.
Actinomycose is een niet-dentogene, specifieke ontsteking en wordt veroorzaakt door een grampositieve anäerobe bacterie (vaak de Actinomyces israelii), welke commensaal is in de mond. De bacterie infiltreert in een beschadigd gebied, dit kan een verdiepte pocket zijn, maar ook een extractie-alveole, een avitaal element of een eerder trauma. De ontsteking/bacterie breidt zich direct door de weke delen heen uit, met name richting de kaakhoek, de wang of submentaal. Na enige tijd ontstaan er fistels. Er wordt een biopt en kweek uitgevoerd, waarna een langdurige (6 weken tot 6 maanden) antibioticakuur volgt.
dr. Erik H. van der Meij, MKA chirurg – oncoloog, werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Erik H. van der Meij tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.
Als mondzorgprofessional kun je te maken krijgen met een patiënt die psychotisch of schizofreen is. Wat voor verschijnselen hebben deze ziekten? Prof. dr. Liewe de Haan, hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum, vertelde erover tijdens het symposium ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’.
Psychose
Als je een psychotische patiënt krijgt, is het goed als je begrijpt wat een psychose is. Stel je voor, je loopt over straat en denkt: Waarom kijken alle mensen naar mij? Ik zie een T-shirt met een 9 erop, al de derde van vandaag, wat betekent dat? Psychose en schizofrenie hebben alles te maken met een verhoogde hoeveelheid dopamine.
Reptielbrein
Dopamine is een neurotransmitter en die activeert netwerken in je hoofd. Deze netwerken gaan over je reptielbrein: wat is er belangrijk en waar moet je opletten? Het is een soort kompas voor je. Stel je bent op een schip en je wilt mooie dingen beleven en nieuwe mogelijkheden zien. Je wilt niet stranden of in een gevecht belanden. Je kunt sturen als je een idee hebt hoe de toekomst eruit ziet. Je moet dingen waarnemen, je gaat opletten. Maar waar moet je op letten? Je moet dingen afwegen en een focus hebben en uiteindelijk een beslissing nemen. Dat gaat over anticiperen op contact. We willen snappen hoe de ander op ons gaat reageren.
Hoe leer je de ander te snappen? We willen gelukkige en akelige dingen voorspellen. Dat doen we als er een beloning volgt, zoals seks. Het zijn dingen waar we naar toe willen, die ons aantrekken. Er zijn ook aversieve dingen, zoals enge dingen of dingen die pijn doen of als je eenzaam bent of als je gepest wordt. Als iets belangrijks voor ons gebeurt, dan hebben we een verhoogde hoeveelheid dopamine. Dan let je op, dan ben je alert en denk je goed na. Denk aan het stokstaartje. Die kan bijna niks, die kan vrienden waarschuwen en wegrennen naar zijn holletje.
Dopamine
Dopamine is betrokken bij belangrijke dingen zoals aandacht en cognitie, emotie en beloning. Je ziet dat het dopaminesysteem naar alle belangrijke delen van de hersenen gaat. Dopamine is heel actief als er iets gebeurt wat je niet voorspeld had. Je leert daarom alleen maar iets, als je iets nieuws hoort. Daarom leren kinderen zoveel: ze horen continu nieuwe dingen. Je leert als iets verrassend is. En je leert het beste als je onzeker bent. Bijvoorbeeld als je verliefd bent, maar je weet niet zeker of die ander verliefd op jou is. Het dopaminesysteem helpt je bij het leren van nieuwe dingen en jezelf bijsturen. Het is essentieel voor de controle van je gedrag op basis van vroegere ervaringen. Het gaat over attentie, over motivatie, over vastleggen en leren. Dopamine is een markeerstift. En in die zin is een psychotische patient een student die zijn hele dictaat geel heeft gemaakt. Als alles belangrijk is, dan raak je in de war.
Psychotische verschijnselen
Er zijn twee verschillende psychotische verschijnselen, namelijk wanen en hallucinaties.
Wanen
Een waan is niet een onjuist denkbeeld. We hebben namelijk allemaal heel veel onjuiste denkbeelden. Het is wel een denkbeeld dat iemand helemaal alleen heeft. Een denkbeeld waarbij iemand los staat van de anderen om hem heen, bijvoorbeeld: anderen kunnen mijn gedachten lezen. Waarom krijg je zo’n denkbeeld? Bij diegene valt het op dat iedereen naar hem keek en het brein probeert dit te verklaren. Als je dit onder een verhoogde dopaminetoestand ervaart, dan brandt het als ware in je brein. Je gedachtekronkel blijft overeind staan. Het wordt een zekerheid voor je. Mensen kunnen paranoïde zijn, achterdochtig worden, grootheidswaanzin hebben en beïnvloedingswanen krijgen. Ze denken bijvoorbeeld dat ze God zijn. Zij kunnen ook het idee hebben dat anderen macht over hen hebben.
Hallucinaties
Een hallucinatie is iets waarnemen terwijl er geen zintuigelijke prikkeling is. Stemmen horen komt het meeste voor. 4 tot 5% van de mensen hoort wel eens stemmen. Zij hebben geen psychiatrische problemen en ervaren het niet als last, maar als goede tips. Psychiatrische patiënten hebben vaak het idee dat het niet goed is en dat het niet van zichzelf is wat ze horen. Je hebt in je hoofd een taalproductiecentrum. Op het moment dat je wat zegt, gaat er een signaal naar je gehoorcentrum en wordt je eigen geluid geremd. Maar bij een psychose komt dat signaal te laat aan en krijgen mensen het idee dat er iets buiten zichzelf om gebeurt.
Schizofrenie
Mensen met schizofrenie hebben geen meerdere persoonlijkheden. Bij schizofrenie is er sprake van psychose(s) die langer dan zes maanden aanwezig zijn met minstens twee van de volgende symptomen:
• wanen;
• hallucinaties;
• onsamenhangende spraak (bijvoorbeeld frequent de draad kwijtraken of incoherentie);
• ernstig chaotisch of katatoon gedrag;
• negatieve symptomen, dat willen zeggen vlakke emoties, gedachte- of spraakarmoede of apathie;
• een lager niveau van functioneren op terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging dan voor het begin van de stoornis (of wat verwacht kon worden).
Ervaring uit de praktijk
Zelf heb ik een patiënt die schizofreen is. Hij werd verwezen door de preventieassistent die het gevoel had dat er iets niet klopte en zelf niet meer verder durfde te behandelen. Door even goed door te vragen bij de anamnese vertelde meneer heel open over zijn schizofrenie. Het is voor hem heel vermoeiend, want hij moet steeds goed checken wat wel en niet echt is. Hij vertelde mij dat hij ook zomaar ‘weg’ kan raken.
Volgens hem had hij uren bewusteloos in de stoel gelegen bij een vorige tandarts. Deze was zo geschrokken dat hij hartmassage had gekregen. In zijn historie kon ik hier echter niks van terugvinden. Ik vroeg hem wat ik in zo’n geval het beste kon doen. Hij zei dat ik niks hoefde te doen en hij vanzelf wel weer ‘terug’ zou komen.
Ik merkte dat hij veel behoefte had aan structuur. Dus ik maakte een soort afvinklijstje van wat ik bij hem zou doen en schreef ook op wat ik bij hem had gedaan en verteld. Zo kon hij zelf checken of hij niks in zijn hoofd had gehaald. Verder kwam hij heel normaal en intelligent over. Hij heeft ook een gewoon leven zoals jij en ik.
Patiënten met schizofrenie
Na zijn bezoek raakte ik geïnteresseerd in het onderwerp en herkende nog andere patiënten erin. Dat kan goed, want 1 op de 100 mensen is schizofreen. Dit zijn mensen die steeds overeind komen of zelfs lopen te ijsberen voor je stoel. Ze beginnen over iets te praten wat er op dat moment in jouw ogen totaal niet toe doet of ze beschuldigen je ergens van wat je in het geheel niet hebt gedaan of zo hebt bedoeld. Deze mensen denken dat je ze flauwekul loopt te verkopen en houden er zelf een heel vreemd verhaal op na. Op het ene moment zeggen ze dit en op het andere moment weer dat. Het helpt om dit gedrag te begrijpen, het niet persoonlijk te nemen en zelf rustig te blijven. Blijf herhalen dat je niet de vijand bent, maar er bent om hen te helpen en neem de leiding. Geef een reality-check of laat hen iemand mee naar de praktijkruimte nemen die ze vertrouwen. Wees duidelijk en niet dubbelzinnig. Laat de deur open, zodat ze niet het gevoel krijgen opgesloten te zijn.
Iemand in de war?
Is iemand echt in de war? Komt hij of zij zomaar je praktijk in, terwijl hij of zij geen afspraak heeft? Zorg dat hij of zij niet alleen de praktijk verlaat, maar bel met een familielid of hulpverlener (112 of crisisdienst). Laat diegene niet plotseling binnenkomen, maar introduceer hem of haar. Ik heb eens meegemaakt dat iemand totaal onverzorgd en met een blikje drinken in de hand binnenwandelde in onze dorpspraktijk en een onverstaanbaar verhaal had. We hebben hem ook maar even op laten halen…
Prof. dr. Liewe de Haan is hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van prof. dr. Liewe de Haan tijdens het symposium Bijzondere patiënten in de praktijk.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/02/Een-patiënt-met-een-psychose.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-08-23 10:30:392022-01-13 14:43:10Een patiënt met een psychose
Temporomandibulaire disfunctie (TMD) is de verzamelnaam voor stoornissen van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel. Het betreft pijn en functieproblemen van de kauwspieren en/of gewrichten en geluiden in de gewrichten. Na tandpijn is pijn vanuit het kauwstelsel de meest voorkomende pijn in het aangezicht. Een vroege herkenning is dus gewenst. Waar vroeger vaak de benaming CMD werd gebruikt, is TMD de terminologie die tegenwoordig de voorkeur geniet.
Tijdens het congres Pijn2020 gaf dr. Peter Wetselaar uitleg over het vernieuwde G-hoofdstuk voor TMD-pijn. Samen met deze vernieuwing wordt er ook de afkorting OPD (Orofaciale Pijn en Disfunctie) gebruikt bij de prestatieomschrijvingen. Vroeger had iedereen een eigen systeem, tegenwoordig is een 2-assig systeem geïntroduceerd zodat we wereldwijd hetzelfde systeem hanteren. Waarbij AS-1, fysiek/lichamelijk is en AS-2 psychosociaal. Er is aangetoond dat er geen verband is tussen occlusie en articulatie en TMD klachten.
Welke diagnoses kunt u stellen?
Pijn diagnose:
Myalgie [spieren]
Artralgie [gewrichten]
Hoofdpijn geassocieerd met TMD [spieren]
Disfunctie diagnose:
Anterieure discusverplaatsing met reductie
[gewrichten/geluiden]
Anterieure discusverplaatsing met reductie met intermitterende blokkade
[gewrichten/geluiden]
Anterieure discusverplaatsing zonder reductie met beperkte mondopening
[gewrichten]
Anterieure discusverplaatsing zonder reductie zonder beperkte mondopening
[gewrichten]
In de algemene praktijk is meestal sprake van dentale pijn. Maar is er geen dentale oorzaak te vinden en heeft u een verdenking van TMD? Dan zijn er 3 screeningsvragen:
Heeft u één of meerdere keren per week pijn in uw slapen, gezicht, kaak of kaakgewricht?
Heeft u één of meerdere keren per week pijn wanneer u uw mond opent of kauwt?
Komt het één of meerdere keren per week voor dat uw kaak op slot schiet of vast zit?
Karakteristieken van TMD-pijn
Mild/matig
Fluctuerend
Functieafhankelijk
Prestatieomschrijving
Eenvoudig diagnostisch onderzoek wordt gedaan met code C13.
Bij een klacht suspect voor TMD wordt een G21 Onderzoek kauwstelsel (FOK) uitgevoerd. Onder functie onderzoek kauwstelsel wordt verstaan: het registeren van de klachten en het afnemen van een medische, dentale en psychosociale anamnese. Verder het uitvoeren van bewegingsonderzoek, het schriftelijk vastleggen van de bevindingen en het formuleren van de werkdiagnose als het niet complex is.
Luister goed naar de patiënt, dan heb je snel al een diagnose te pakken. Indien het complex is en G21 niet voldoende duidelijkheid geeft om de diagnose te stellen, ga je verder met G22. Zowel de NVGPT en ACTA hebben een format voor een dergelijk functieonderzoek beschikbaar.
Download functieonderzoek NVGPT.
Komen de klachten uit de kauwspieren of uit de kaakgewrichten? Met statische en dynamische testen kun je erachter komen waar de pijn vandaan komt. Als je de pijn provoceert, is dit dan de pijn waarvoor de patient hulp zoekt, met andere woorden de “bekende pijn”?
Multi-disciplinaire benadering
Kom je er na G22 toch nog niet uit, is de casus complex, dan wordt het een multidisciplinaire benadering. De casus ga je dan als team aanpakken en daarbij zoek je expertise buiten de gnathologie. Bijvoorbeeld verwijzen naar neuroloog, reumatoloog etc. Vaak is het zo: hoe chronischer de klachten, hoe meer de psycholoog een rol gaat spelen. Dr. Peter Wetselaar geeft aan dat er geen kookboek bestaat voor de aanpak van deze problematiek. Iedereen is anders, je kunt niet iedere keer hetzelfde doen. Die verantwoordelijkheid is er bij elke patiënt opnieuw. Volg het bestaande diagnose systeem: de G-codes ondersteunde ‘’state-of-the-art’’ diagnostiek en behandeling. Maar het is lastig en uitdagend.
Het nieuwe systeem vergt gewenning, desalniettemin is met deze vernieuwde G-codes meer systematiek voor de grote verscheidenheid van OPD. Hierdoor kunnen patiënten meer zorg op maat ontvangen. Zorg die met de nieuwe codes ook in de algemeen praktijk op een fatsoenlijke manier te doen is.
Dr. Peter Wetselaar studeerde in 1986 als tandarts af aan de UvA. Sindsdien is hij werkzaam in een algemene praktijk (tevens verwijspraktijk) in Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan het ACTA. Sinds 2011 is hij Chef de clinique van de stafkliniek Orofaciale Pijn en Disfunctie van het ACTA en sinds 2016 Profieldirecteur van het uitstroomprofiel Orale Kinesiologie van het Postgraduate Masters Programme Oral Health Sciences. Vanaf 2019 is hij Opleidingsdirecteur van het Postgraduate Masters Programme in Oral Health Sciences. In 2016 promoveerde hij aan de UvA op het proefschrift: The Tooth Wear Evaluation System: development and applications. Hij is erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT en als tandarts-slaapgeneeskundige door de NVTS.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/05/pijn-verstandskiezen-400x230.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-07-19 09:18:052021-07-19 10:11:39TMD-pijn: uitleg van de G-codes van de prestatieomschrijving
Op het eerste gezicht is er niet veel verschil tussen lokale anesthesie bij volwassenen en kinderen. Toch zijn er belangrijke verschillen. Bekijk de zeven vragen en antwoorden voor het verdoven van kinderen.
Kunt u aan een onverdoofd kind vragen om de hand op te steken als het toch pijn doet?
Nee, dit is niet de juiste manier. De behandelaar moet inschatten of de behandeling pijn kan gaan doen. Wanneer u inschat dat het ook maar een klein beetje pijn kan gaan doen dan zegt u: ‘het moet verdoofd worden’. Als er namelijk niet gelijk verdoofd wordt, dan kun je de neiging krijgen om de pijn te bagatelliseren of het werk af te raffelen. Hierdoor verliest het kind alle vertrouwen in de tandarts en is hij/zij bij de volgende behandeling angstig.
Hoe verkrijgt u toestemming om te mogen verdoven bij een kind (informed consent)?
Tandarts: ‘Het moet verdoofd worden. Ik zie dat je ervan schrikt. Waar ben je precies bang voor?’
Kind: ‘Dat het pijn doen.’
Tandarts: ‘Daar hebben we iets voor: met een zalfje kunnen we het voorverdoven. Zou je dat wel willen? Dan voel je het prikje bijna niet.’
* Handdruk (informed consent 1)
Tandarts: ‘Welke smaak wil je: fruit of peperpunt?’
Kind: ‘Pepermunt’
*Handdruk (informed consent 2)
Tandarts: ‘Oke, dan leg ik nu het watje met de zalf naast de kies. Wil jij het watje even vasthouden?
Kind: ‘Ja’ (informed consent 3)
Infiltratie versus mandibulair blok, waar kiest u voor?
Beide methoden kunnen goede anesthesie opleveren bij kinderen. In de bovenkaak gebruikt u in principe altijd infiltratie anesthesie. Een uitzondering wordt gemaakt bij grote ontstekingen waarbij met lokale anesthesie niet goed is te verdoven. Een verwijzing naar de kaakchirurg voor een blok in de bovenkaak is dan de juiste methode.
Voor de onderkaak geldt dat in geval van een uitgebreide ontsteking en/of het uitvoeren van een extractie er beter voor een mandibulair blok gekozen kan worden. Het voordeel is namelijk dat de pulpa verdoofd is als het mandibulaire blok werkt. Aan te raden is om pas na het inwerken van het mandibulair blok (3 minuten) de nervus buccalis te verdoven. Geef van tevoren wel aan dat het om twee prikjes gaat.
Intraligamentaire anesthesie, hoe werkt dit?
Intraligamentaire anesthesie is veilig en kan heel effectief zijn. Intraligamentaire anesthesie, bijvoorbeeld met Citoject, Paroject of een computer-gestuurde Wand, is een intraossale verdoving via het beenmerg. De ultrakorte naald wordt distaal van het element ingebracht met de bevel naar het bot. Met twee derde tot een carpule wordt het bot volledig verzadigd. Vanuit het verzadigde beenmerg wordt de pulpa verdoofd en door lekkage naar buccaal en linguaal/palatinaal wordt ook de mucosa verdoofd. Deze manier van verdoven is niet altijd pijnloos behalve wanneer de Wand gebruikt wordt. Houd er altijd rekening mee dat deze vorm van anesthesie snel is uitgewerkt (na een half tot driekwart uur).
Wat bereikt u met computergestuurde lokale anesthesie?
Er bestaan twee hoofdtypen computergestuurde lokale anesthesie:
Infiltratie anesthesie: The Wand, Sleeperone.
Intraossale verdoving: Quicksleeper.
De intraossale computer gestuurde anesthesie (Quicksleeper) heeft een aantal voordelen:
Er is maar 1 ‘prikje’ nodig voor gehele verdoving aan alle zijden van het element.
Omdat het verdovingsapparaat er anders uit ziet, wordt er vaak geen associatie gemaakt met de klassieke verdovingsspuit.
De tong, wang en lip worden niet mee verdoofd.
Het nadeel is dat het een erg dure methode van verdoven is.
Hoe kunt u automutilatie voorkomen na afloop van de behandeling?
Automutilatie is mogelijk wanneer onderlip en/of de tongrand verdoofd is. De kans op automutilatie na verdoving in de bovenkaak is ook mogelijk maar deze kans is minder groot. Hoe langer de verdoving zit, hoe groter de kans op automutilatie. Er zijn drie methodes om dit te ondervangen:
Geef intraligamentaire of intraossale verdoving.
Vertel de patiënt dat de verdoving tot thuis aanhoudt . Totdat de verdoving is uitgewerkt, mag er niet gegeten worden. Geef eventueel een ‘memo’ mee met een klok en de tijd waarop de verdoving uitgewerkt zou moeten zijn.
Geef een vaatverwijdend middel na behandeling. Hierdoor is de verdoving sneller uitgewerkt.
Kunt u met lokale anesthesie feilloos een schuldig element aanwijzen?
Meestal is oorzaak van de pijn makkelijk op te sporen bij een kind. Wanneer het röntgenonderzoek en de provocatie-test niet tot duidelijkheid leiden dan kan eventueel gekozen worden voor ‘proef-anesthesie’. Het is verstandig om eerst het element te verdoven dat niet verdacht wordt als veroorzaker van de pijn.
Conclusies
Bij een mogelijke pijnlijke behandeling kunt u beter verdoven om het vertrouwen van het kind niet te verliezen.
Informed consent om te mogen verdoven is altijd vereist.
Soms is een mandibulair blok te prefereren boven infiltratie anesthesie.
Voor intraligamentaire anesthesie is ongeveer twee derde carpule nodig.
Gebruik van computergestuurde anesthesie kan een angstig kind helpen.
Wees alert op automutilatie.
Proefanesthesie kan helpen bij diagnostiek.
In maart 2018 is Jacques Baart overleden. Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.
Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Sinds 1979 was hij als specialist afwisselend chef de clinique en chef de policlinique van de afdeling MKA-VUmc te Amsterdam. Zijn belangstelling ging uit naar de kaakchirurgie bij kinderen, studenten- en AIOS-onderwijs en bij- en nascholing. Hij schreef enkele leerboeken en publiceerde meer dan 100 artikelen.
Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
Dit verslag is voor het eerst in mei 2017 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in juni 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/03/kind-angst.jpg228400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-07-19 09:13:032021-07-21 20:57:41Verdoven van kinderen. Ja, nee en hoe?
Door systematisch documenteren van verrichtingen, is er een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Verslag van de lezing van Edwin Eggink over revascularisatie: casussen en procedure.
Leren van indicaties, het behandelproces en resultaat
Met het aanbreken van het AVG-tijdperk lijkt het administreren en documenteren van de patiëntenbehandeling meer een last dan een lust geworden. Maar door ons handelen netjes vast te leggen, kunnen we leren van de indicaties, het behandelproces en het resultaat op de lange termijn. Revascularisatie is van de huidige behandelmodaliteiten een lastig te doorgronden proces in de endodontologie. Door bij de verwijspraktijk Proclin Rotterdam de verrichtingen systematisch te documenteren, is er een grote bron aan informatie opgebouwd. Op basis hiervan is er inmiddels een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Dat helpt ons om afwijkingen in het verloop van een revascularisatie sneller te onderkennen en maatregelen te nemen, zodat de kans op een positieve uitkomst uiteindelijk voorspelbaar wordt.
Hans Genet was een belangrijke man voor de ontwikkeling van de endodontologie.
Hij stond voor drie hoofdzaken:
Het verbeteren van de kwaliteit van de endodontische behandeling in de algemene praktijk. Dit deed hij door het bedenken van een simpel behandelprotocol wat op de universiteiten onderwezen werd.
Goed (postacademisch) onderwijs.
Toepasbare en goed uitgevoerde klinische studies.
Hans Genet overleed toen Edwin Eggink zijn tandheelkundestudie begon. Hij zorgde ervoor dat de endo ‘van hocuspocus gedoe met rare chemicaliën’ een frisse en efficiënte behandeling werd. Genet was voorstander van practice based research: onderzoek wat we direct in de praktijk kunnen toepassen.
Bij Proclin Rotterdam, waar Eggink werkzaam is, wordt ook aan practice based research gedaan. Zij proberen zo veel mogelijk data te verzamelen van patiënten en dit te gebruiken om hier conclusies aan te verbinden. Bij iedere patiënt wordt in de kaart middels een # en een steekwoord, bijvoorbeeld #autotransplantatie, aangegeven om wat voor behandeling het gaat . Zo kan in het systeem makkelijk gezocht worden en zijn de patiënten wat meer gestructureerd in beeld. Het bestand bestaat nu uit ongeveer 60.000 patiënten.
Eén van de onderwerpen waar zij gegevens over verzamelen is de revascularisatie. Binnen de praktijk komen ze dit op twee manieren tegen:
Na een trauma
Bij autotransplantatie
Casussen trauma en revitalisatie
Een casus over trauma en revitalisatie wordt besproken.
Casus
Een jongen die gevallen is. Er was sprake van een ongecompliceerde kroonfractuur van de 21. De tandarts heeft het afgebroken stukje weer teruggezet en de tijd daarna bleef de 21 erg gevoelig bij koude. De tandarts heeft een afwachtend beleid aangehouden. De koude gevoeligheid nam af, maar werd vervangen door gevoeligheid bij bijten. De patiënt werd verwezen voor een endodontische behandeling van de 21.
Op de solo is een zwarting te zien en een onafgevormde radix van de 21. De diagnose die gesteld werd, was een pijnlijke parodontitis apicalis. De therapie die gekozen werd, was de revascularisatie.
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Na 2 maanden
Na 6 maanden
Na 12 maanden
Na 24 maanden
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
Geen obliteratie ingroei bot, 0 maanden
Geen obliteratie ingroei bot, 36 maanden
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Wat is revascularisatie nu precies?
Er is vaak verwarring over wat revascularisatie nu precies is. Er zijn dan ook meerdere termen die door elkaar gebruikt worden, maar die wel andere betekenissen hebben.
Regeneratie is een procedure om op een biologische manier beschadigde tandstructuren (waaronder dentine en de pulpa) te vervangen
Revascularisatie is het opnieuw laten ontstaan van de bloedvoorziening in (onafgevormde) elementen
Revitalisatie is de ingroei van weefsel wat niet hetzelfde hoeft te zijn als het weefsel wat verloren is gegaan
De European Society of Endodontologie (ESE) heeft in haar ‘position statement’ ervoor gekozen om de term ‘revitalisatie’ te gebruiken en dit te zien als een alternatief voor de apexifikatie van onafgevormde elementen.
Bij het uitvoeren van de revitalisatiebehandeling kunnen verschillende uitkomsten gevonden worden. Zo wordt in 90% van de gevallen apicale genezing gezien. Dit wil zeggen het verdwijnen van een eventuele zwarting aan de apex met bijbehorende klachten. In ongeveer 80% van de gevallen wordt apicale afvorming gezien en bij 75% wordt enige mate van obliteratie gevonden.
Procedure revitalisatie
De procedure van de revitalisatie in stapjes doorgenomen:
– Het element openen zonder anesthesie
Dit omdat je een apicale bloeding wilt creëren en de vasoconstrictie als gevolg van de verdoving niet wenselijk is. Daarnaast wordt het makkelijker om zo de juiste lengte te bepalen en kan rekening gehouden worden met vitaal weefsel wat apicaal nog aanwezig kan zijn.
– Op werklengte spoelen met NaOCl (minder dan 3% oplossing)
Deze concentratie zorgt voor het behoud van stamcellen en heeft voldoende desinfecterende werking om bacteriën aan te pakken.
– Bij een element met symptomen (fistel of pusafvloed) wordt calciumhydroxide (Ca(OH)2) ingesloten
Dit wordt met name ingesloten als de infectie al langer bestaat. Belangrijk is dat de Ca(OH)2 op waterbasis is, omdat siliconenbasis heel lastig uit het kanaal te verwijderen is.
– Tijdelijke afsluiting (voor drie weken) met cavit en glasionomeer
– Opnieuw openen en uitgebreid de Ca(OH)2 wegspoelen met steriele zoutoplossing of EDTA 17%
Kies hiervoor geen NaOCl omdat dit toxischer is voor de eventuele stamcellen die apicaal aanwezig zijn. De laatste spoeling moet altijd met EDTA gebeuren. Dit heeft namelijk de eigenschap om door decalcificatie van het dentine collageen vezels bloot te leggen en groeifactoren te stimuleren, waardoor nieuwe cellen zich tot odontoblast-achtigen kunnen differentiëren.
– Creëren van een apicale bloeding
Hierdoor vult het kanaal zich met een bloedstolsel. Dit dient als matrix voor de ingroei van nieuw weefsel.
– Afsluiten van het element
Dit kan met Biodentine of MTA , maar deze twee willen nog wel eens verkleuring geven. Daarom als alternatief cavit en glasionomeer.
– Controle na 3 maanden
Als het goed is, is nu een start van de apicale genezing zichtbaar. De zwarting moet in ieder geval weg zijn.
– Ieder half jaar opvolgen
Laten slagen revascularisatie
Om de behandeling te laten slagen zijn twee effecten van belang:
Desinfectie van het kanaal.
Demineralisatie van het dentine en daardoor het vrijkomen van eiwitten die stamcellen helpen te differentiëren.
In Amerika wordt in plaats van Ca(OH)2 triple antibiotic paste (TAP) in het wortelkanaal aangebracht. Dit wordt middels een medium en een lentulo naald in het kanaal aangebracht. Het voordeel van Ca(OH)2 is dat het ook zorgt voor demineralisatie, wat TAP niet doet. Daarnaast is Ca(OH)2 veel makkelijker weg te spoelen uit het kanaal. Van de TAP blijft 80% achter in het kanaal aangezien één van de gebruikte antibiotica met het dentine bindt.
Niet alle elementen komen in aanmerking voor revascularisatie.
Een aantal spelregels:
Elementen die dusdanig beschadigd zijn waarbij een stiftopbouw nodig is, zijn ongeschikt.
Hoe groter de apicale diameter, hoe groter de kans op succes.
Hier zijn stamcellen in grotere mate aanwezig.
Hoe langer de infectie bestaat, hoe kleiner de kans op succes.
Het resultaat is het beste in de eerste paar weken na het trauma. Wanneer weken maanden worden, wordt de kans steeds kleiner.
Het kan zijn dat, ondanks een zwarting, apicaal en nog wel vitaal weefsel in het element aanwezig is. Daarnaast bevinden de meeste stamcellen zich in de apicale papilla.
Door Lovelace werd aangetoond dat de stamcellen uit deze papilla zich ook bevinden in het bloedstolsel apicaal wat gecreëerd wordt tijdens revascularisatie. Hij behandelde een aantal kinderen met een apicaal probleem. Hij maakte de elementen intern schoon en behandelde deze vervolgens met TAP. Dit werd in de tweede zitting verwijderd met fysiologisch zout en hij creëerde de apicale bloeding. Vervolgens nam hij samples van het fysiologische zout waarmee gespoeld was, van de bloeding apicaal en hij nam bloed af uit de arm. Hij testte vervolgens of er celmarkers aanwezig waren die kenmerkend waren voor de stamcellen uit de apicale papilla. Hij vond deze in het fysiologische zout, maar nog veel meer in de apicale bloeding. Hiermee toonde hij aan dat de cellen het wortelkanaal in bewegen.
Revascularisatie bij autotransplantaten
Revascularisatie speelt niet alleen bij trauma een rol, maar ook bij het uitvoeren van autotransplantaten. In 1990 werden hier al onderzoeken naar uitgevoerd door Andreasen en hieruit weten we dat deze het beste slagen als de apex 2/3 tot ¾ afgevormd is.
Zo werd er een onderzoek gedaan bij apen waarbij een aantal elementen werden getransplanteerd. Er werd een onderscheid gemaakt tussen niet afgevormde, afgevormde en volwassen elementen. Ze werden allemaal ongeveer 18 minuten buiten de mond bewaard en daarna terug geplaatst. Na acht weken werden de elementen geëxtraheerd. Bij de onafgevormde elementen zagen ze vervolgens zeven tot acht millimeter ingroei van pulpaweefsel. Bij de volwassen elementen zagen ze geen ingroei.
Laureys bedacht toen dat bij afgevormde elementen een deel van de apex weg gehaald kon worden, zodat opnieuw een open apex ontstaat. Uit dit onderzoek bleek dat als de apex groter was dan drie millimeter er al sprake was van weefsel ingroei. Dit bleek in de praktijk toch niet helemaal te kloppen. Veel van deze elementen vertoonden klinisch apicale zwartingen.
Skoglund en Tronstad deden een onderzoek waarbij 65 onafgevormde eenkanalige elementen werden geëxtraheerd en getransplanteerd.
Zij vonden na vier dagen bij het foramen gevasculariseerd weefsel, na tien dagen in het onderste 2/3 deel, na 30 dagen was het hele wortelkanaal gerevasculariseerd en na 180 dagen vonden ze ook ingroei van alveolair bot. Bijzonderheid was dat wanneer de bloedvoorziening na vier dagen hersteld was, het element zich identiek gedroeg als de controle elementen. De apex werd normaal afgevormd alsof er nooit iets gebeurd was.
Obliteratie volledig, 0 maanden
Obliteratie volledig, 6 maanden
Obliteratie volledig, 12 maanden
Obliteratie volledig, 28 maanden
Als het mis gaat
Het gaat ook wel eens mis. Eén van de dingen die mis kan gaan is het optreden van externe ontstekingsresorptie. Daarom is opvolging ook zo belangrijk. Bij het zien van deze resorptie zal direct ingegrepen moet worden middels een endodontische behandeling.
Edwin en zijn collega’s hebben inmiddels een database opgericht met daarin alle gevallen van autotransplantatie. Daarin houden zij bij wat de indicatie was en registreren ze onder andere de obliteratiegraad.
In totaal zitten er nu 145 bovenpremolaren in deze database met een transplantatiedatum van meer dan twee jaar geleden. Dit waren allemaal onafgevormde elementen.
Hiervan hadden zij van 92 gevallen ook een opvolging na twee jaar.
De obliteratie verdeelden zij in meerdere categorieën:
tot 1/3
1/3 tot 2/3
meer dan 2/3
volledig geoblitereerd
In de meeste gevallen zien zij een volledig geoblitereerd element.
In een enkel geval is er zelfs kaakbot in het element gegroeid. Er zit daarbij een parodontaal ligament aan de binnenkant van het element tussen het ingegroeide kaakbot en het dentine. Deze elementen zijn niet ankylotisch en kunnen nog normaal orthodontisch verplaatst worden.
Grafiek: obliteratie premolaren database
Op het moment dat een autotransplantaat niet slaagt, zal er een zwarting apicaal ontstaan. Er wordt dan alsnog geprobeerd apexcificatie te krijgen door revascularisatie. Mocht ook dit niet lukken dan wordt de Ca(OH)2 in het kanaal vervangen voor MTA.
Conclusie: is revascularisatie voorspelbaar?
Ja, als je je houdt aan de juiste spelregels:
Het moet een onafgevormd element zijn
Het element moet restauratief goed te behouden zijn
De procedure moet op de juiste manier gevolgd worden
Er moeten adequate controlemomenten plaats vinden:
– na drie tot zes weken treedt de eerste eerste genezing op
– na drie maanden is meestal de eerste afvorming zichtbaar
– na één jaar
Edwin Eggink rondde in 1994 zijn studie tandheelkunde af om vervolgens in 1997 af te studeren als tandarts-endodontoloog, beide aan het ACTA in Amsterdam. Tot 2009 heeft hij zijn verwijspraktijk voor endodontologie gecombineerd met een algemene praktijk. In maart 2009 startte hij EndoRotterdam, een verwijspraktijk voor endodontologie waar zowel tandarts-endodontologen als tandartsen met een specifieke affiniteit voor de endodontologie werken. Daarnaast ontstond er een nauwe samenwerking met de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam en PRO-Rotterdam, wat heeft geleid tot de oprichting van Proclin Rotterdam. In de loop der jaren verzorgde Edwin diverse lezingen, cursussen en publicaties, gezamenlijk met zijn collega’s Dick Barendregt, Manfred Leunisse en Marcel Linssen, helemaal gewijd aan het autotransplanteren.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Edwin Eggink tijdens het NVvE-congres De endo start.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/01/genezing.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-06-07 15:32:032021-06-07 16:16:14Is genezing na revascularisatie in de endodontie voorspelbaar?
Parodontitis is een complexe multifactoriële aandoening, maar in élke patiënt met parodontitis is plaque aanwezig, omdat er anders geen parodontitis kan ontstaan. Het is van groot belang te identificeren welke risicofactoren daarnaast aanwezig zijn, omdat deze per individu verschillen (bijv. roken, stress, diabetes, etc.). Biologische sleutel-componenten die, naast de risicofactoren, medeverantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van parodontitis zijn microbiële disbalans en een hyper-inflammatoire host response.
Genetische prepositie kan aangepast worden; door gedragsverandering kan het risico verlaagd worden en de waarschijnlijkheid dat iemand parodontitis ontwikkeld, ook verlaagd worden.
De risicofactor is geen statisch gegeven, geen feit. Gedurende het leven, en bij grote life-events, kan het risico veranderen.
Trap van parodontale zorg “P.R.I.C.E.”
P -> Populatie: dit omvat preventie, educatie, bewustwording, zelfzorg en mondhygiëne.
R -> Risico-inschatting: Voorgeschiedenis van de patiënt, Oral Health Risk Assesment, zorgplan, instructies voor verbeteren van de mondgezondheid.
I -> Interventie: vroege interventie, professionele reiniging van supra en sub-gingivale biofilm, tandsteenverwijdering, aanvullende therapie.
C -> Controle: hoe reageert de gingiva op de ingestelde behandeling, hoe hoog is het individuele risico? De plekken die niet reageren op eerdere behandeling, mogelijk chirurgisch behandelen.
E -> Exit: levenslang parodontaal ondersteunende nazorg, rehabilitatie en extractie.
Stappenplan parodontale behandeling
Vooraf
Voordat gestart wordt met de parodontale behandeling, worden de parodontaal verloren elementen geëxtraheerd.
Stap 1
Uitleg van de ziekte aan de patiënt en vaststellen van risicofactoren. Dit houdt in dat wordt bepaald hoe vatbaar een bepaald individu is voor het ontwikkelen van parodontitis. De patiënt wordt vervolgens ingedeeld in hoog/gemiddeld/laag risico. Daarna volgt een instructie van mondhygiëne, een op het individu toegespitste gedragsverandering (verbeteren zelfzorg, stoppen met roken, verandering van dieet en verminderde koolhydraatinname, gewichtsverlies), PMPR (professional mechanical plaque removal), supra-gingivaal scalen, verwijderen van plaque-retentie factoren en profylaxe. Wanneer een patiënt al álles aan plaqueverwijdering doet, dan is het verstandig te focussen op eliminatie van risico-factoren.
Deze stap is ook van belang om parodontale gezondheid te béhouden en om patiënten met gingivitis te behandelen. Van álle stappen zorgt stap 1 voor de grootste afname van aantal aangedane plekken in de mond door parodontitis.
Risico-inschatting en gedragsverandering zijn hierbij de belangrijkste punten, het implementeren van gedragsverandering vereist een individuele aanpak.
Stap 2
Professionele tandsteen verwijdering sub- en supragingivaal, herhalen van mondhygiëne instructies en belang van zelfzorg, en aanpak van risico-factoren.
Na 3 maanden volgt Stap 3:
Stap 3
Diepe parodontale reiniging, met name van de niet-responderende plekken, opnieuw instructies voor zelfreiniging, overwegen aanvullende therapie (bijv. specifieke medicatie of mondspoeling) en chirurgie. Deze stap wordt vaak uitgevoerd door tandarts of parodontoloog.
Na 3 maanden volgt Stap 4:
Stap 4
Onderhoudsfase, hierbij wordt ondersteunende zorg geboden, voor behoud van pockets van 4 mm of minder.
Recall
Bij parodontaal gezonde patiënten, en bij patiënten met gingivitis geldt een recall-termijn van 6 maanden. Als het een hoog-risico patiënt betreft of een patiënt met een systemische aandoening, geldt er een recall-termijn van 3 maanden.
Primaire preventie
Voorkomen dat iemand met gingivitis uiteindelijk parodontitis ontwikkelt.
Secundaire preventie
Voorkomen dat iemand die in het verleden parodontitis heeft doorgemaakt en hiervoor succesvol is behandeld, dit opnieuw ontwikkelt. Hierdoor voorkom je dat er vérdere botafbraak plaats vindt.
Effectiviteit
Hoe effectief is elke stap van de therapie? Elke volgende stap van de therapie neemt af in mate van effectiviteit (gemeten in afname van aangedane plekken) en neemt toe in kosten.
Echter, wanneer iemand een hoog risico-profiel heeft voor het ontwikkelen van parodontitis en deze patiënt krijgt de juiste behandeling en ondersteuning, dan gaan er gemiddeld 1.9 elementen verloren in 12 jaar. Dit is best redelijk.
Bij patiënten met diabetes mellitus wordt vaak een verstoorde wondgenezing gezien en een toename aan ontstekingsreacties. Verder wordt er vooral bij patiënten met een ongecontroleerde diabetes mellitus, een grote toename aan aanhechtingsverlies gezien.
Bij patiënten die roken ontstaat er een slechtere doorbloeding, waardoor er een slechtere lokale afweer (fagocytose en diapedesis), slechtere genezing (fibroblasten-functie) en een toename in ontsteking is. Wanneer het aantal “packyears” toeneemt, neemt ook het klinisch aanhechtingsverlies toe. Dit laat een klassieke dosis-response verhouding zijn bij rokers.
Het is een complexe ethische discussie of (stevige) rokers voor parodontitis moeten worden behandeld, omdat behandeling zeer waarschijnlijk niet zal leiden tot stabilisatie van het ziekteproces en ook niet tot behoud van de gebitselementen, tenzij de patiënt stopt met roken. Het is belangrijk dit gesprek met de patiënt aan te gaan, en een informed consent te bereiken. Het is mogelijk een soort “palliatieve parodontale zorg” te verlenen, waarbij niet al te veel tijd wordt besteed aan worteloppervlakte therapie. Bij rokers wordt afgeraden om parodontale chirurgie uit te voeren, vanwege de slechte wondgenezing. Chirurgie kan in dit geval de situatie juist verérgeren.
Bij patiënten met parodontitis wordt het gebruik van een elektrische tandenborstel aangeraden, omdat sommige elektrische tandenborstels een iets betere plaquecontrole opleveren. Echter moeten in de overweging ook de economische (kan een patiënt het betalen?) en de milieu-technische aspecten mee worden genomen. Flossen wordt niet aangeraden als eerste keus van interdentale reiniging bij patiënten die voor parodontitis zijn behandeld, en in het onderhoudsprogramma zitten. Dit, omdat de ruimtes vaak te groot zijn en flossen hierdoor niet effectief is en rageren wel. Mochten er plekken in de mond zijn waar géén rager doorheen past, dan wordt daar het gebruik van flossdraad weer wél geadviseerd.
Spreker: Ian Needleman, professor of periodontology and evidence-informed healthcare bij UCL Eastman Dental Institute in London, Verenigd Koninkrijk
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Ian Needleman tijdens de EFP Virtual PerioSession.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/04/Praktische-tips-voor-behandeling-van-parodontitis-fase-I-III-400x230-.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-06-07 15:28:222023-11-08 13:49:06Praktische tips voor behandeling van parodontitis fase I-III
Er zijn diverse systemen om in de partieel betande kaak de relatie te beschrijven tussen diasteem en pijlerelement(en). De New Yorkse tandarts dr. Edward Kennedy heeft al in 1923 een systematiek voorgesteld, die in 1928 in boekvorm (Partial Denture Construction) is verschenen. Dit systeem, de Kennedy-classificatie, is nog steeds actueel en wereldwijd het meest gebruikte systeem.
Verslag van de lezing van Ludovic Beckers, Hoofd Tandtechniek bij laboratorium Uni-Dent, gelieerd is aan de KU Leuven, over de ontwerpregels voor het voorspelbaar ontwerpen en opstellen van een frameprothese.
Een frame prothese is een partiële prothese (pp), bestaande uit een gegoten metalen skelet en kunstharszadels met kunstelementen. Aan het metalen skelet onderscheidt men ankers, een of meer zadelrasters, een links-rechtsverbinding (major connector) en enkele verbindingselementen (minor connectoren) die de ankers met de major connector of het zadel verbinden. Door middel van de ankers wordt de verbinding met de pijlerelementen tot stand gebracht. Voor steun, retentie en stabiliteit is de frameprothese in grote mate van deze verbinding afhankelijk Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Classificatie Kennedy ontwerp van het frame
Uitneembare prothese (RPD)
Kauwkrachten en trekkrachten (+/-)
Tandvleesgesteund (resiliëntie 1000μ)
Tandgesteund (ligament 50μ)
Implantaatgesteund (bot 10μ)
Biomechanica
Classificatie van Kennedy (1923)
De classificate is ontwikkeld voor:
Communicatie omtrent toestand van orale caviteit
Opmaken van een combinatielijst tussen tanden en diastemen
Aanleren van de ontwerpregels, als hulpmiddel
Opstellen van een goed behandelplan om op de moeilijkheden, eigen aan ieder specifiek ontwerp, beter te anticiperen
Maken van een adequate prothese die voldoet aan specifieke occlusale belasting
Wanneer toe te passen?
Partieel edentate kaken
Gevallen waarbij tanden ontbreken
Groepering per diasteem
Vereisten van een classificatie
Visualisering van partiële betanding
Differentiatie tussen tand-gesteunde en tandvlees-gesteunde protheses
Doet dienst als leidraad of gids voor het type ontwerp
Universeel aanvaard
Oorzaken van tandverlies
Cariës
Marginale parodontale aandoeningen
Cariës en marginale paropathologie
Trauma
Orthodontische achtergrond
Prothetisch behandelplan
Gekipte en geïmpacteerde verstandskiezen
Andere oorzaken
Bron: NTT 2011, D.J. Witter
Classificatie van Kennedy
Klasse I: Bilateraal vrije-eind
Bilateraal ontbrekende elementen
In een boog, tweezijdig
Geen tand distaal van het diasteem
Posterieur zadel
Klasse II: Unilateraal vrije-eind
Unilateraal ontbrekende elementen
In een boog, eenzijdig
Geen tand distaal van het diasteem
Klasse III: Laterale onderbreking
Unilateraal begrensd
Lateraal diasteem
Een of meerdere tanden
Een pijler anterieur en een pijler posterieur
Klasse IV: Frontale onderbreking
Meest voorkomend in de bovenkaak
Diasteem over twee kwadranten, over de anterieure middellijn
Bilateraal begrensd
Onderdelen partiële prothese
Een partiële prothese bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Major connector
Het deel van de uitneembare partiële prothese dat de onderdelen van een boogzijde verbindt met de andere zijde.
Maxilla: palatale plaat, AP beugel, anterieure palatale beugel
Mandibula: linguale beugel, labiale beugel, linguale plaat
2. Minor connector
De verbindingsschakel tussen de major connector of basis van de partiële prothese en de andere elementen van de prothese, zoals klemmen, indirecte ankers, occlusale en cingulaire steunen.
Vereisten
Rigide voor uniforme krachtspreiding
Niet indrukbaar, niet buigbaar
Ieder mucosaal oppervlak op hoogglans
3. Indirect anker
Het deel van een uitneembare prothese dat het actieve anker ondersteunt bij het voorkomen van het loskomen van het distaal of mesiaal zadel bij inwerking van zowel positieve als negatieve krachten
4. Occlusale steun
Met het opvangen van de positieve verticale kauwkrachten van de pp door de pijlerelementen wordt voorkomen dat de prothese in de mucosa wegzakt. Door gebruik te maken van steunpunten over meerdere elementen, worden de kauwkrachten verdeeld over een zo groot mogelijk parodontaal oppervlak. Daarbij is een belasting langs de lengte-as te prefereren omdat de pijlerelementen in die richting de grootste weerstand tegen verplaatsing bieden. Daarnaast zorgt deze steun ervoor dat in verticale zin de relatie tussen restgebit en pp wordt gehandhaafd.
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Transfereert kracht naar de pijlertand
Voorkomt resiliëntie (cervicaal)
Stabiliseert de actieve arm in de correcte positie 2.4 mm (gemiddelde klemdikte)
5. Basis
Het deel van de prothese dat steunt op het basaal weefsel en waaraan de tanden worden
bevestigd.
6. Tanden
Functie:
Voorkomen migratie van restgebit
Behoud interocclusale ruimte/afstand
Herstel kauwfunctie
Esthetische aspecten
Fonetiek
7. Actief anker
Geeft retentie en voorkomt dislocatie van de prothese, functie klem: stabiliteit, retentie en
steun.
Pijlerelement
Starre steunarm: boven of op de meetlijn (equator)
Flexibele retentiearm:0,5 mm-1mm onder meetlijn
Meer naar cervicaal
Ontwerpen frames
Bij het ontwerpen van een frameprothese dient met een aantal uitganspunten rekening te worden gehouden. Deze betreffen:
Keuze van de pijlerelementen
Plaats en vormgeving van de verankering
Systematiek van het verankeren
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Als dit is bekeken, worden vervolgens worden de volgende stappen doorlopen voor het ontwerpen van het frame.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/06/frameprothese.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2021-06-07 15:13:002021-06-07 16:07:44Ontwerpen en opstellen van een frameprothese
Iedere tandarts wordt regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen.
De uitkomst van een wortelkanaalbehandeling is vooraf vaak goed in te schatten. Geen wonder, want de kanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. De oorzaak van die problemen is meestal gelegen in een tekortkoming van de vaak jaren eerder uitgevoerde behandeling. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen en u met meer vertrouwen een endodontische revisie uit kunt voeren.
Doel endodontologie
Over het algemeen wordt gedacht dat de endodontologie zich met name richt op het behandelen of voorkomen van een parodontitis apicalis. Dat klopt, maar het is meer dan dat. Endodontologie richt zich namelijk op een langdurig behoud van een element. Door een endodontische (her)behandeling uit te voeren wordt de prognose/levensduur van het gebitselement bevordert.
Succespercentage wortelkanaalbehandeling
Eriksen et al. (2008) keek in zijn onderzoek naar het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling. De resultaten, gebaseerd op klinische studies, lieten zien dat het succespercentage hoog is: bij meer dan 86% verdwijnt de apicale radiolucentie (of, wanneer deze vooraf niet aanwezig was, ontstond deze niet). Opvallend aan deze studie is dat er in de afgelopen 60 jaar weinig vooruitgang is geboekt. Daarnaast is het opvallend dat het succespercentage, gebaseerd op de resultaten van de epidemiologische onderzoeken (dus niet op de klinische onderzoeken), veel lager ligt (namelijk op 63%).
De Cleen et al. (1993) deed onderzoek aan de hand het bestuderen van van OPT’s van 184 patiënten en concludeerde dat bij 50% van de wortelkanaalbehandeling sprake was van onvoldoende kanaalvulling, daarnaast toonde 40% van de endodontisch behandelde elementen een zwarting. Peters et al. (2011) deed een vergelijkbare studie waarbij de OPT’s van 178 patiënten bestudeerd werden. In haar studie had 56% van de endodontisch behandelde elementen onvoldoende kanaalvulling, waarvan 24% een apicale zwarting toonde.
Postoperatieve periapicale pathologie
Oorzaak van postoperatieve periapicale pathologie
Postoperatieve periapicale pathologie komt dus vrij vaak voor. Wat is hiervan de oorzaak? Mogelijke oorzaken zijn:
Persisterende infectie van het wortelkanaalstelsel
In een studie van Molander et al. (1994) werden 99 endodontisch behandelde elementen met apicale zwarting onderzocht. Bij 65 elementen (66%) was er sprake van een infectie. In totaal werden er 109 verschillende bacteriestammen geteld, waarvan 61% facultatief anaeroob en 39% obligaat anaeroob.
Infectie door coronale lekkage (reïnfectie)
Ray et al. (1995) concludeerde aan de hand van zijn resultaten dat de kwaliteit van de restauratie een grote invloed heeft op het slagen van de wortelkanaalbehandeling (goede endo, goede restauratie = 9% zwarting; slechte endo, goede restauratie = 32% zwarting; goede endo, slechte restauratie = 56% zwarting; slechte endo, slechte restauratie = 82% zwarting). Bij endodontologie gaat het dus niet alleen om een goede kanaalvulling maar ook om een goede restauratie, oftewel: het waarborgen van het kanaal.
Extraradiculaire infectie
In een studie van Sunde et al. (2002) werden 36 elementen met een persisterende periapicale laesie onderzocht. Van deze elementen waren 35 apicale laesies positief voor micro-organismen (148 verschillende bacteriestammen, 67 species, 51% anaeroob, 80% gram-positief). Soms ligt de oorzaak van deze apicale laesies dus buiten het wortelkanaal, in die gevallen is curettage (apexresectie) geïndiceerd.
Vreemdlichaamreactie
Bij het onderzoeken van het weefsel na apicale chirurgie komt het wel eens voor dat er cholesterolkristallen en cholesterolspleten worden gevonden, dit is een vreemdlichaamreactie.
Apicale cyste
De aanwezigheid van een radiculaire cyste kan ook de oorzaak zijn van een persisterende zwarting.
Apicaal litteken
Bij laterale bovenincisief is de kans op de aanwezigheid van een apicaal litteken het grootst, dit is een gevolg van de anatomie.
Verticale wortelfractuur
Een verticaal wortelfractuur kan ook een oorzaak zijn van een persisterende infectie.
Andere afwijkingen (carcinomen)
De aanwezigheid van carcinomen komen gelukkig zeer zelden voor. Het is echter wel belangrijk hier bedachtzaam op te zijn.
Gebruik van CBCT
Het is vaak lastig om aan de hand van een standaard röntgenfoto de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling te beoordelen omdat je te maken hebt met een tweedimensionaal beeld. Een CBCT geeft in de meeste gevallen een beter beeld. Met de inzetbaarheid van een CBCT kan er makkelijker een diagnose worden gesteld en er beter beoordeeld worden of er een herbehandeling geïndiceerd is.
Succes endodontische herbehandeling
Vaak is een persisterende infectie van wortelkanaalstel of een infectie door coronale lekkage (reïnfectie) de oorzaak van een persisterende zwarting. Ng et al. (2011) onderzocht de kans op genezing na het uitvoeren van een niet-chirugische endodontische herbehandeling. De resultaten lieten zien dat de kans op genezing groot is (77%).
Lastigheid bij endodontische herbehandeling
Endodontische herbehandelingen zijn vaak lastiger dan primaire wortelkanaalbehandelingen. Dit heeft te maken met de aanwezigheid van factoren die het onmogelijk maken het kanaal goed schoon te maken. Daarnaast is de bacterieflora bij een herbehandeling vaak veel hardnekkiger.
Indicaties voor herbehandeling
Doornbusch et al. (2002) deed een interessant onderzoek. Voor zijn studie werden 300 röntgenfoto’s van patiënten die waren verwezen voor apicale chirurgie beoordeeld door een kaakchirurg, algemeen practicus en een tandarts-endodontoloog. Zij moesten beoordelen of het betreffende element ook anders behandeld kon worden. De resultaten lieten zien dat volgens de kaakchirurg 41% van de elementen herbehandeld moest worden, de algemeen practicus vond dat bij 67% en de tandarts-endodontoloog bij 80%. De behandelkeuze is dus afhankelijk van het specialisme van de behandelaar.
Reit et al. (1984) vroeg voor zijn onderzoek 33 ervaren tandartsen om 35 röntgenfoto’s van endodontisch behandelde elementen te beoordelen. Zij moesten per element het volgende aangeven: 1-geen behandeling geïndiceerd; 2-monitoren, controle over 1 jaar; 3-herbehandeling; 4-chirurgie; 5-extractie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat geen enkel element hetzelfde werd beoordeeld en daarnaast was er geen enkele tandarts die hetzelfde dacht als een van zijn of haar collega’s. Kortom: de bril waar je door kijkt heeft invloed op je behandelkeuze.
Herbehandeling versus apexresectie
Del Fabbro et al. (2008) publiceerde een Cochrane review waarin de resultaten van de herbehandeling werden vergeleken met die van de apexresectie. Zijn studie liet zien dat er maar drie studies konden worden geïncludeerd, waarvan twee studies waren uitgevoerd door dezelfde onderzoeker (zelfde onderzoeksgroep).
Kvist & Reit (1999) vergeleken de succespercentages van de apexresectie met die van de herbehandeling. Patiënten werden ingeloot per groep (groep 1: apexresectie; groep2: endodontische herbehandeling). In de eerste periode na het uitvoeren van de behandeling leek de apexresectie de beste behandelresultaten te hebben. Na vier jaar was er echter sprake van een vergelijkbaar succespercentage. Het verschil in succes in de beginperiode kan worden verklaard doordat het behandelresultaat na een apexresectie sneller te zien is op een röntgenfoto. Het is goed om te beseffen dat de geïncludeerde patiënten van dit onderzoek ongeveer 30 jaar geleden werden behandeld, er is momenteel nog geen vergelijkbare studie verschenen.
Een recentere studie Torabinejad van et al (2009) liet de succespercentages zien van de apexresectie en de endodontische herbehandeling na 2-4 jaar en na 4-6 jaar. De resultaten lieten zien dat in eerste instantie de apexresectie de beste behandelkeuze lijkt te zijn (succes: apexresectie 77,8%; herbehandeling 70,9%). Echter op lange termijn is het succespercentage van de herbehandeling hoger (succes: apexresectie 71,8%; herbehandeling 83%). Het is goed om te weten dat de verschillen tussen de behandelmethodes niet heel groot zijn en dat deze niet zijn gebaseerd op recente onderzoeken.
Bovenstaande studies geven de behandelaar een handvat om de juiste behandelkeuzes te maken voor de patiënt. Het is echter erg belangrijk om te beseffen dat veel onderzoeksresultaten niet recent zijn en niet zijn gebaseerd op de nieuwste technieken (o.a. gebruik van microscoop, CBCT). De keuze moet dus niet alleen gebaseerd worden op wat bekend is uit de literatuur, er moet ook gekeken worden naar patiënt- en element gebonden factoren, de kennis en kunde van de behandelaar en de wens van de patiënt (o.a. kosten/verzekering).
Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/06/wortel-400.jpg230397anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-05-25 15:28:172021-05-31 10:08:28Van feilen leren: de indicatie voor de endodontische herbehandeling
Uit onderzoek uitgevoerd door een psycholoog blijk dat zwarte vlekken emoties in ons losmaken. Ook binnen de tandheelkunde zorgen ze al langere tijd voor discussies: moet je iedere zwarte vlek behandelen of niet? Verslag van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman, endodontologen, tijdens het NVvE-webinar HELP! Ik zie zwarte vlekken.
Er zijn hier grofweg twee meningen te onderscheiden: aan de ene kant personen die het redelijk zwart/wit bekijken en vinden dat zwarte vlekken een teken van pathologie zijn en dat je deze moet behandelen. Anderen bekijken het iets genuanceerder. Het is namelijk onduidelijk of we wel alles zien en wanneer we iets zien, is het per geval de vraag of behandeling wel of niet geïndiceerd is.
In deze lezing beantwoordden de endodontologen Machteld Siers en Aukje Bouwman de vraag wanneer het geïndiceerd is om in te grijpen bij peri-apicale pathologie.
Een aantal zaken die aan bod kwamen:
Waarom in grijpen?
Hoe vaak grijpen we in?
Hoe diagnosticeren we?
Wat doen we ermee?
Wat is het beleid?
Wel of niet behandelen?
Wat is succes en wat is mislukkig?
Wat is een peri-apicale radioucentie?
Een peri-apicale radiolucentie duidt vaak op een ontsteking aan de wortelpunt veroorzaakt door een infectie van bacteriën in het wortelkanaal. Door de wortelkanalen schoon te maken, wordt de infectie verwijderd en hierdoor zal het lichaam de ontsteking genezen. Heel zwart wit gezegd, betekent genezing dan ook het verdwijnen van de zwarte vlek aan de apex.
Helaas zien we met enige regelmaat op de controle foto een jaar na de wortelkanaalbehandeling toch nog een zwarting, terwijl de patiënt klachten vrij is. Hoe gaan we daarmee om?
Stap één is het vergelijken van de huidige situatie met de oude röntgenfoto. Hierbij kan het zinvol zijn om een collega mee te laten beoordelen. Bij doorvragen blijkt vaak dat de kies toch af en toe gevoelig is. Deze klachten komen en gaan vaak en zijn mild van aard. Bij klinisch onderzoek vind je soms toch pockets of zwelling rondom het element. Maar het kan ook zo zijn dat de zwarting op de foto het enige teken is van een (rest)ontsteking.
Succes van de endodontische behandeling
Wanneer we in de literatuur zoeken naar het succes van de endodontische behandeling dan blijken er verschillende criteria gehanteerd te worden om succes te definiëren. De succespercentages variëren van 31-96% en wanneer minder stricte criteria aangehouden worden zelfs tussen 60-100%. Hoe communiceren we dat naar de patiënt? Hoe groot is nu daadwerkelijk de kans dat de behandeling slaagt? Lastige vragen waar geen eenduidig antwoord op te geven is.
Blijvende post-operatieve peri-apicale pathologie
Wanneer we een studie bekijken waarbij een dwarsdoorsnede van de populatie genomen is, blijkt dat, beoordeeld op OPT’s, bij 40-50% van de endodontisch behandelde elementen sprake was van blijvende post-operatieve peri-apicale ontsteking. Deze peri-apicale pathologie duidt eigenlijk altijd op een peri-apicale ontsteking. Waarbij de oorzaak gezocht moet worden in achtergebleven micro-organismen in ramificaties, isthmussen, biofilm in de dentine tubuli of in doorgeperst debris. Als zo’n zwarting er is, blijkt het in bijna alle gevallen histologisch gezien een ontsteking. Er komt weinig tot nooit bindweefsel voor, zoals te verwachten zou zijn bij een apicaal litteken.
Een kanttekening hierbij is dat OPT’s niet de beste manier zijn om peri-apicale radiolucenties te beoordelen.
Het gevonden percentage van blijvende post-operatieve peri-apicale pathologie ligt in het veld veel hoger dan wat wordt gevonden in klinische studies. Mogelijk heeft dit ermee te maken dat in de algemene praktijk de uitvoering van de endodontische behandeling minder volgens de regeltjes uitgevoerd wordt dan bij klinische studies.
Een belangrijke vraag om te beantwoorden is natuurlijk hoe we de succespercentages in de algemene praktijk vergelijkbaar kunnen krijgen met die van klinische studies?
Hierbij is het van belang om de endodontische behandeling gestructureerd en volgens het juiste stappenplan uit te voeren, waarbij voldoende tijd moet zijn voor het desinfecteren van de kanalen.
De zorgvuldigheid en tijd die besteed wordt aan de wortelkanaalbehandeling zullen van invloed zijn op het resultaat
Geen zwarting te zien, toch een probleem
Tandartsen worden over het algemeen blij wanneer we geen zwarting zien. Maar dat we geen zwarting zien, betekent helaas niet dat er geen apicale problemen zijn. Om een zwarting te zien op een röntgenfoto is namelijk erg veel botverlies nodig: het corticale bot moet geperforeerd zijn voordat dit zichtbaar is. Bij lang niet ieder apicaal probleem is dit zo en de conclusie die we kunnen trekken is dat er veel meer laesies zijn dan we zien op onze foto’s. De conclusie: ‘ik zie geen lucentie dus er zijn geen problemen’ is dan ook niet terecht.
Maar hoe groot is nu het aantal fout negatieve bevindingen: hoe vaak zien we geen zwarting, maar is er toch een probleem?
Dit heeft deels te maken het type foto: op een OPT bijvoorbeeld kunnen we het front erg lastig beoordelen. Daarnaast is de kwaliteit van de gemaakt foto erg belangrijk. Aanbevelingen hierbij zijn: gebruik instelapparatuur voor de juiste inschietrichting en vervang de röntgenplaatjes regelmatig.
Extra moeilijkheden zijn het feit dat het een 2D-beeld van een 3D-werkelijkheid is en dat onze ogen hebben moeite met het goed beoordelen van de zwart-wit verhouding.
Een CBCT maken kan in enkele gevallen een optie zijn. Je moet echter steeds kritisch beoordelen wat de meerwaarde is van een CBCT: wordt het beleid wezenlijk anders wanneer je op een CBCT een lucentie waarneemt? Wanneer er toch een CBCT vervaardigd wordt, kun je je er in enkele gevallen over verbazen hoe groot de zwartingen rondom een element kunnen zijn, zonder dat ze op een 2D-foto zichtbaar zijn.
Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat onze röntgen maar een klein onderdeel van onze diagnostiek zijn en dat ook het klinisch beeld erg belangrijk is.
Wat te doen wanneer je een peri-apicale radiolucentie waarneemt op de foto?
Dit hangt af van meerdere factoren:
De patiënt
Dit vinden patiënten vaak lastig, maar uiteindelijk beslist de patiënt wat er gaat gebeuren. De wens en de mogelijkheden van de patiënt spelen hierbij een rol. Onze taak is om objectief informatie te geven. Een lastige taak, omdat er vaak een voorkeur is voor een bepaalde behandeloptie.
De risico’s
Hoe groot is de kans op een opvlamming en hoe slecht is de huidige situatie voor de gezondheid? Maar ook de risico’s van de behandeling moeten besproken worden.
De technische uitvoerbaarheid
Een behandeling moet technisch uitvoerbaar zijn, maar het element moet de behandeling ook nog waard zijn.
Of er verbetermogelijkheden zijn is een van de doorslaggevende factoren om wel of niet te kiezen voor een herbehandeling. Waarbij iedere behandeling risico’s met zich meebrengt en hoe moeilijker de behandeling, hoe groter de risico’s. De patiënt maakt uiteindelijk de keuze en deze moet op de hoogte zijn van alle risico’s.
Klinische symptomen – zoals een fistel naast de röntgenologische bevinding – maken dat we een ontsteking als minder stabiel beoordelen. De ontsteking voelt actiever, omdat er ontstekingsproducten (pus) zichtbaar zijn, waardoor je sneller geneigd bent om te gaan behandelen.
Casuïstiek uit de praktijk
Casus 1
Bij een patiënt met een brug van 34 naar 36 wordt bij toeval een peri apicale lucentie ontdekt bij element 34. De brug is al langer dan 5 jaar aanwezig. De patiënt is gezond, ASA 1 en heeft geen pijn of hulpvraag. Bij klinisch onderzoek vinden we dat de brug goed vast zit, er is geen pijn bij percussie of palpatie. Er zijn pockets van +/- 5 mm aanwezig en de gingiva is gevoelig bij sonderen. Dit beeld was op meerdere plekken in de mond aanwezig.
De werkdiagnose is een niet-pijnlijke parodontis apicalis bij de 34 door een necrotisch geïnfecteerde kanaalinhoud.
Waarbij de keuze is: behandelen of accepteren? -> 92 % van de deelnemers kiest voor behandelen.
Er is hier sprake van een kanaal vol met bacteriën. Dit komt bij de wortelpunt in aanraking met het lichaam. De immuunsysteem is hier druk mee. De patiënt voelt niets omdat het een evenwicht is. Het risico van de behandeling is in dit geval dat er een gaatje gemaakt moet worden in de brug. Het is niet altijd duidelijk hoe het element onder de brug er aan toe is. Het kan zijn dat het element geroteerd staat. Dat maakt de behandeling mogelijk iets complexer.
Wat gebeurt er wanneer we ervoor kiezen om geen behandeling uit te voeren?
Hoe groot is de kans dat er problemen optreden?
Wanneer je deze vraag aan een kaakchirurg voorlegt, zal hij antwoorden dat dit erg gevaarlijk is. Dat zo’n proces vaak opvlamt en dat er een groot risico is op een loge abces. Hier is duidelijk sprake van bias, omdat de kaakchirurg enkel de patiënten ziet bij wie een ontsteking tot problemen geleid heeft.
Uit de literatuur blijkt dat het risico op opvlammen relatief klein is: zeker heftige opvlammingen gebeuren weinig. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar wat er precies gebeurt en hoe zo’n opvlamming verloopt. Vlamt het wel op dan zorgt dit vaak voor twee tot drie dagen met veel pijn en daarna neemt het weer af.
Casus 2
Een patiënt van 40 jaar, bij wie element 46 meer dan 20 jaar geleden voorzien is van een kanaalbehandeling en een kroon. Het element heeft in die tijd geen klachten gegeven en de mond is al jaren stabiel. Klinisch zijn er geen ontstekingssymptomen, maar op de röntgenfoto is wel een zwarting aan de mesiale radix zichtbaar. Er is geen optimale endo aanwezig.
Diagnose: niet pijnlijke parodontitis apicalis.
Hierbij geeft 79% van de deelnemers aan de zwarting apicaal te accepteren. Hiermee zijn de sprekers het eens. Het liefst zouden we een oude foto hebben ter vergelijking en om te zien of er iets veranderd is.
Treedt na verloop van tijd een toename van de peri-apicale lucentie op als we niets doen?
Er zijn onderzoeken die zeggen dat een radiolucentie groter kan worden, maar er is weinig onderzoek naar gedaan. Meestal is er sprake van een status quo. Zolang de afsluiting goed is, moet de endo ook goed blijven. Vaak verandert er iets (denk aan coronale lekkage, secundaire caries of een barst) en wordt de zwarting daarna pas groter.
Wat zijn de risico’s van een zwarting? Kan het overslaan naar de buurelementen?
Er zijn hele zeldzame gevallen beschreven waarbij de parodontitis apicalis van het ene element ervoor gezorgd heeft dat de radix van een buurlement geresorbeerd werd. Dit komt maar heel zelden voor. Normaliter is het een lokale reactie op een infectie in een wortelkanaal en blijven de buurelementen ongemoeid.
In de literatuur zijn ook peri-apicale radiolucenties bij implantaten beschreven. Histologisch onderzoek toont aan dat hier sprake is van infectie en een ontstekingsreactie. De vraag is waar deze infectie door veroorzaakt wordt. Een mogelijk verklaring is een restinfectie van het geëxtraheerde element.
Casus 3
Een gezonde patiënt, waarbij een endodontische behandeling uitgevoerd is bij de 15. 1,5 jaar later is een implantaat geplaatst regio 14. Er zijn klachten ontstaan na plaatsen van implantaat 14. Klinisch geeft 15 geen klachten die kunnen wijzen op een ontsteking. Op de solo is nog wel een kleine zwarting zichtbaar apicaal.
Wat moeten we doen? Moeten we de 15 gaan herbehandelen om klachten aan implantaat 14 te behandelen? 70% zou accepteren dat deze zwarting er zit. De ham vraag hier is: is het beter voor het implantaat als de zwarting er niet ziet?
Dit is een lastige vraag om te beantwoorden, omdat we hier eigenlijk te weinig van weten. Wat we wel weten is dat bij een granuloom vaak aan de buitenzijde weinig bacteriën aanwezig zijn en veel goed doorbloed weefsel.
Immuunsysteem
Wat is het risico voor de algemene gezondheid van een apciale zwarting?
We weten dat het immuunsysteem de hele dag bezig is met een dergelijke ontsteking. Het is aangetoond dat er voor de endodontische behandeling verhoogde ontstekingswaarden aanwezig zijn en dat deze na de behandeling lager zijn.
Er is veel literatuur (vooral binnen de parodontologie) over eventuele associaties tussen ontstekingen in de mond en hart en vaatziektes. Hieruit wordt gevonden dat er bij patiënten met hartproblemen ook meer ontstekingen in de mond zichtbaar zijn. Dergelijke associaties zijn ook gevonden met diabetes, maar het is lastig om hard bewijs te vinden. Het geen causaal verband, maar een associatie.
Bij een gezonde mond en een gezonde patiënt verwachten we geen grote risico’s door aanwezigheid van apicale radiolucenties. Maar hoe is dat bij iemand met een zwakkere gezondheid? Is daar een groter risico op bacteriemie?
Observationeel is er geen bewijs dat dit soort ontstekingen een groot probleem vormen. Met dagelijkse bezigheden zoals tandenpoetsen of eten ontstaan ook bacteriëmieën. Dit is ook één van de redenen waarom we steeds terughoudender zijn met het voorschrijven van antibioticaprofylaxe.
Casus 4
Een patiënt van 58 heeft een bacteriëmie gehad na een tandheelkundige ingreep met ernstige infectie en dit heeft tot een beenamputatie geleid.
Nu is er bij element 36 een endo aanwezig. Deze is 20 jaar geleden uitgevoerd en het element geeft geen klachten. De tandarts wil graag een kroon maken op dit element. Klinisch zijn er geen ontstekingssymptomen. Op de foto is een matige endodontische behandeling zichtbaar met een kleine zwarting aan de mesiale en distale radix.
De diagnose is wederom een niet-pijnlijke parodontitis apicalis.
Hier kiest 70% van de deelnemers voor wel behandelen. Waarbij het doorslaggevende argument is dat de tandarts een kroon wilde maken en niet per se het risico op een nieuwe bacteriëmie. Dit risico was namelijk de hele tijd al aanwezig.
Antibiotica
Het voorschrijven van antibiotica bij endodontische problemen is zelden geïndiceerd. Het antibioticum bereikt de infectie in het wortelkanaal niet omdat hier geen doorbloeding is. Het haalt de oorzaak niet weg en doet niets aan de pijn. Het heeft daarentegen wel een grote impact op de rest van het lichaam. Er zijn niet tot nauwelijks indicaties voor het voorschijven van antibiotica bij endodontische problemen. Hierover is meer te vinden in de richtlijn van de NVvE.
Samenvattend
Welke mogelijkheden zijn er wanneer we een zwarting vinden?
Accepteren
Revisie endodontische behandeling
Apicale chirurgie
Extractie
Waarom lukt de behandeling niet?
Omdat er bacteriën achter blijven of opnieuw in het kanaal komen.
Bacteriën zitten op plekken waar we lastig of niet bij kunnen. Ze zitten in biofilms en zijn minder gevoelig voor ons desfincectans. Daarnaast zitten ze op lastig bereikbare plekken (tubuli, furcatie, debris).
Voor de afweging wel of niet herbehandelen is het belangrijk om in te schatten of de plek waar de bacteriën zitten te bereiken is. Lukt dat middels een endo? Of zitten bacteriën bijvoorbeeld meer apicaal. Apicale chirurgie blijft ook altijd nog een optie (ook na een herendo).
Wanneer je zelf de wortelkanaalbehandeling hebt uitgevoerd, is het makkelijker om te kiezen voor apicale chirurgie, omdat je weet dat je absoluut 100% je best hebt gedaan en er geen betere endo te verwachten is. Maar beoordeel je de endo van iemand anders dan kun je op de röntgenfoto beoordelen of de kanaalvulling homogeen is, of hij vrij is van kieren en spleten en of hij tot 0-2 mm van de apex loopt. Op de foto kun je niet zien of de kanalen ook daadwerkelijk gereinigd zijn.
Wanneer is een behandeling effectief of niet effectief?
Het criteria over wel of geen lucentie gaat niet helemaal meer op. Daarom zou je het op een andere manier kunnen indelen: – Effectief = afwezigheid van symptomen en afname of verdwijnen van peri-apicale radiolucentie één jaar naar behandeling. – Onzeker = geen symptomen, onveranderde peri-apicale radiolucentie één jaar na behandeling. Deze kun je monitoren/vervolgen. – Niet effectief = aanwezigheid van symptomen of toenemen/ontstaan van peri-apicale radiolucenties
Casus 5
Bij een gezonde patiënt is de kroon vervangen ten gevolge van cariës onder de oude kroon. De endodontische behandeling werd gestart door de tandarts, maar deze kon de kanalen niet vinden. Daarom is de wortelkanaalbehandeling door de endodontoloog afgemaakt.
Een jaar later wordt op de controle foto een toename van de apicale problemen gezien.
Wat doe je? 70% kiest voor accepteren. Belangrijk hierbij is om de patiënt hierover goed in te lichten en een vervolgbeleid te bepalen. Bijvoorbeeld over jaar nogmaals controleren en indien stabiel accepteren.
Meer dan twee jaar na een behandeling is er geen verbetering meer te verwachten. Na twee jaar kun je beslissen of je het accepteert of mogelijk nog verder behandelt.
Endodontische behandeling versus implantaat
Als we besluiten om een peri-apicaal probleem niet te accepteren dan is extractie een hele voorspelbare oplossing. Maar is vervangen voor iets anders (bijvoorbeeld een implantaat) betrouwbaarder dan de endodontische (her)behandeling? Als we endodontische behandelingen en implantaten vergelijken dan blijkt dat wanneer we kijken naar survival de percentages dicht bij elkaar in de buurt komen.
Conclusie
Er is meer peri-apicale pathologie dan je ziet.
Het is onduidelijk wanneer peri-apicale pathologie een risico vormt (uit gezondheidsoogpunt). We weten wel dat een lichaam druk is met de ontstekingsreactie en dat dit veelvuldig voorkomt.
Behandel altijd zoals je zelf behandeld zou willen worden.
De patiënt maakt uiteindelijk de keuze op basis van onze volledige en duidelijke informatie.
Leg het goed vast in je dossier. Bepaal het beleid als er klachten ontstaan.
Gestelde vragen
Bij een zwarting aan de mesiale radix? Kies je ervoor om de hele behandeling over te doen of alleen MB1 en MB2?
Dit ligt aan de kwaliteit van de endo. Als tijdens de behandeling de rest van de endodontische behandeling er goed uitziet dan alleen MB1 en Mb2, indien het hele elementen geïnfecteerd blijkt dan toch de hele behandeling.
Wanneer er gekozen wordt voor een herbehandeling en er is een kroon aanwezig, laat je deze zitten of verwijder je deze?
Hierbij is de reden dat de endodontische behandeling uitgevoerd wordt belangrijk. Is er sprake van cariës onder de kroon? Dan is verwijderen geïndiceerd. Is er een goede coronale afsluiting? Dan kan de kroon blijven zitten. Er is dan wel een klein risico op het afbreken van een stukje porselein of dat de kroos loskomt. Deze hoeft daarna lang niet altijd vervangen te worden.
Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In 1999 rondde ze met succes haar opleiding tot tandarts- endodontoloog af, waarna ze aan de slag ging als tandarts-docent aan de opleiding tandheelkunde van het RadboudUMC. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als postacademisch onderwijs. Daarnaast voert Machteld sinds 1999 een algemene praktijk en een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2007 werkt zij bij Samenwerkende Tandartsen in Zeist en voert zij daar een verwijspraktijk voor endodontologie.
Aukje Bouwman was in februari 2000 de eerste die in Nijmegen als tandarts afstudeerde in het nieuwe millennium. Zij werkte vervolgens als medewerker en waarnemer in verschillende algemene praktijken. Van 2002 tot 2005 volgde Aukje met succes de MSc. opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sindsdien is zij werkzaam bij het RadboudUMC en verzorgt zij studentenonderwijs en postacademisch onderwijs op het gebied van de endodontologie. Samen met collega-endodontologen runt Aukje een verwijspraktijk voor endodontologie in Nijmegen.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman tijdens het NVvE-webinar HELP! Ik zie zwarte vlekken.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/02/Help-ik-zie-zwarte-vlekken-een-radiolucentie.-Wat-is-wijsheid.png230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-05-10 15:32:052021-05-10 16:12:49Help ik zie zwarte vlekken: een radiolucentie. Wat is wijsheid?
Een mond kan beschouwd worden als een ecosysteem met veel micro-organismen. Er zijn veel factoren die van invloed zijn op het microbioom en die kunnen zorgen voor een dysbiose in het ecosysteem, wat kan leiden tot cariës. Prof. dr. Egija Zaura vertelde hierover tijdens de Quality Practice congresdag.
Microben in ons lijf dragen vele genen met zich mee. Ze beschikken hierdoor over functies die we zelf niet kunnen uitvoeren. Zo kunnen darmmicroben ons beschermen tegen micro-organismen die ons lichaam negatief kunnen beïnvloeden. Ook in de mond zijn er microben met beschermingsmechanismen.
Een unieke functie van mondmicro-organismen die darmbacteriën niet hebben is het omzetten van nitraat in nitriet. Dit is de eerste stap in het produceren van stikstofmonoxide. Stikstofmonoxide draagt bij aan het verlagen van de bloeddruk. Zo zou het gebruik van chloorhexidine de bloeddruk kunnen verhogen, omdat het een effect heeft op dit specifieke micro-organisme. Dus lang niet alle middelen die goed werken voor een specifiek mondprobleem, zijn altijd verstandig om voor te schrijven. U moet goed stilstaan bij welk effect het nog meer kan hebben.
Wat zijn micro-organismen van een gezonde mond?
Micro-organismen zijn niet alleen bacteriën, maar ook schimmels. Een bekende schimmel is Candida albicans. Er zijn honderd duizenden schimmelsoorten bekend, maar minstens honderd soorten zijn in de mond van gezonde mensen gevonden. Naast schimmels kennen we ook nog protozoa die teren op bacteriën. Deze protozoa komen in verschillende landen soms in het drinkwater voor. Actueel zijn natuurlijke virussen. Een virus kan onze cellen besmetten. Gelukkig zijn de meeste virussen bacteriofagen; zij infecteren bacteriën. Hier weten we nog maar weinig over. Ook kennen we nog kleinere micro-organismen, zoals m
Wat gebeurt er in het ecosysteem van de mond?
Het ecosysteem van de mond is een open systeem en dus gebeurt er heel veel. We poetsen bacteriën weg, kauwen en slikken ze weg en er zijn steeds temperatuurverschillen. Er gaat van alles in en ook weer uit. Er zijn veel stofjes die onderdelen van het ecosysteem kunnen doden. Ook heeft het ecosysteem met onze eigen afweerreactie te maken. De micro-organismen hebben dus veel last van ons. Ontstaat er dan steeds een nieuw microbioom? Uit onderzoek blijkt dat het microbioom op sommige plekken van ons lichaam haast niet verandert. De huid blijkt het minst stabiel. Kampioen in stabiliteit is toch de tong, ondanks al die aanvallen.
Resilience
Een ecosysteem kan goed herstellen of juist collaps vertonen na een aanval. Resilience is dus weerstand tegen stress. Die stress kan van alles zijn. Het is te vergelijken met bomen tijdens of na een storm. Sommige bomen vallen tijdens de storm om of een poosje daarna en sommige blijven hardnekkig staan. De bomen die blijven staan hebben grotere resilience. Zij hebben genoeg weerstand tegen deze stressfactor: de storm.
Pubers geven stress
Heel veel zaken kunnen ons ecosysteem stress geven, zowel intern als extern, bijvoorbeeld het gedrag van het individu. Er zijn veel mechanismen waar we nog niet zoveel van af weten die bescherming bieden tegen die invloeden. Zo kunnen we een gezond microbioom houden. Bij cariës is het ecosysteem ingestort. Er is dan sprake van een collaps. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een puber die niet goed ontvankelijk is voor info. Hij wil gewoon doen wat vrienden doen, zoals rondhangen en energiedrankjes drinken. De pH in de mond daalt zo behoorlijk vaak. Dit is een grote stressfactor voor het microbioom. Het mineraal krijgt geen tijd om te herstellen van deze zuuraanval en dat resulteert uiteindelijk in laesies. Een andere stressfactor is een orthodontische behandeling. 15% moet een restauratieve behandeling doorstaan. Ook hierbij is het stabiele ecosysteem dus ingestort.
Twee groepen in het microbioom
Kunnen we bij mensen die we klinisch als gezond bestempelen, voorafgaand aan ziekte veranderingen in de ecologie zien?
Er is een groot onderzoek gedaan onder 300 studenten. Er zijn van hen enorm veel gegevens verzameld, zoals plakmonsters, speekselmonsters, allerlei analyses, gegevens over voeding enzovoort. Zij waren allen klinisch gezond. Er werd ingezoomd op het speeksel en zij werden in vijf groepen verdeeld. Dat resulteerde in vijf ecotypes met twee verdelingen in activiteit van de micro-organismen. De eerste groep bestond uit een saccharolytische (suikerafbrekende) actieve groep micro-organismen en de tweede groep bestond uit een proteolytische (eiwittenafbrekende) groep. Het bleek dat er studenten waren met een microbioom dat in balans was. Daarin waren de beide groepen even actief. Andere studenten hadden een microbioom dat gespecialiseerd was. Daarin was het microbioom overwegend saccharolytisch of juist proteolytisch. De zuurgraad van het speeksel bleek hierbij doorslaggevend. Kunnen we dit beschouwen als een voorteken van het begin van ziekte? Zo’n verandering in ecosysteem noemen we dysbiose. Een bepaalde functie neemt het over en er is dus geen balans meer.
Bij de groep waarbij disbalans ontstond doordat de saccharolytische micro-organismen actiever waren, werd in het bijzijn van suiker de zuurgraad heel snel omlaag gebracht door melkzuur en werden er calcium en fosfaationen uit het glazuur opgelost. Bij de groep met de meeste activiteit in de proteolytische groep worden eiwitten uit speeksel en creviculaire vloeistof omgezet in aminozuur arginine. Daarna wordt er ammonium vrijgelaten en dit brengt de pH omhoog. Dit brengt herstel in de biofilm bij een zuuraanval. Als deze bacteriën domineren in zo’n gemeenschap, dan noemen we dat een proteolytische en alkalifiele gemeenschap. Deze bacteriën worden geassocieerd met ontsteking, want bij ontsteking ontstaat er meer creviculaire vloeistof vanuit de sulcus. Om in balans te blijven hebben we dus bacteriën van beide groepen nodig.
Vroege detectie
Kunnen we bij mensen die dysbiose meten en identificeren, voordat er ziekte optreedt? Daar wordt nu onderzoek naar gedaan. Er is onderzoek gedaan bij kinderen van een jaar oud. De ouders kregen vragenlijsten voorgelegd en bij de kinderen werden samples afgenomen. Na vier jaar vond een nieuwe analyse plaats. De eenjarigen waren allen cariësvrij. Na vier jaar had de helft van deze kinderen glazuurcariës en tot een vierde in het dentine. Terugkijkend kon er al vroeg worden gezien dat het speeksel anders was bij de kinderen die cariës hadden ten opzichte van de cariësvrije groep. De dysbiose was dus al ruim van te voren te meten. Dit is best bijzonder, want deze kinderen konden zelf nog niet kiezen wat ze aten of dronken. Wat ouders aten en dronken correleerde met het beeld in de mond en met het ecosysteem van de kinderen. Dus nu zouden we al vroeg kunnen ingrijpen; namelijk zodra je dysbiose ziet. Ook het gedrag van de ouders heeft een voorspellende gave.
Arginine, een prebiotica
Wat kunnen we doen om het stabiele microbioom te beschermen zodat er geen cariës ontstaat? Hoe krijg je het systeem verschoven van saccharolytisch richting proteolytisch? Dit kan door het speekselvolume te verhogen door kauwgom, maar de vraag is nu, hoe krijg je de pH makkelijk omhoog vanuit het microbioom? Hiervoor wordt aan sommige tandpasta’s arginine toegevoegd. Dit zit ook van nature in pinda’s en watermeloen. Arginine wordt door specifieke enzymen van specifieke bacteriën afgebroken en zo ontstaat ammonium. Dit draagt bij aan het verhogen van de pH. Dit is onderzocht door middel van tandpasta met arginine. Dit onderzoek werd ondersteund, geschreven en uitgevoerd door de producent. Daarbij werd geconcludeerd dat het goed werkzaam was tegen cariës. Dit werd niet vertrouwd omdat het geen onafhankelijk onderzoek is. Toch is de studie goed opgebouwd. Vervolgens is er een studie gedaan door wetenschappers die niet verbonden waren aan de producent. Dit onderzoek werd wel ondersteund door de producent door middel van materialen. Ook hierbij bleken de resultaten goed. De bacteriën die zuur aanmaakten werden zelfs geremd en de eiwitafbrekende bacteriën namen toe. Maar (!) dit is bij mensen die gevoelig zijn voor parodontitis onwenselijk.
Wanneer wel en niet adviseren?
Dus bij mensen met xerostomie zou men best een argininetandpasta kunnen adviseren. Ook bij kinderen waarvan de ouders minder aandacht besteden aan tandplak verwijderen en waar te veel snoep wordt aangeboden, kan dit worden aanbevolen.
Gezien het voorbeeld van de pubers waarbij rap laesies ontstaan, zou er gedacht kunnen worden dat het aanbevelen van tandpasta met arginine wijs is. Maar bij pubers ziet men vaak ook ontstekingen. Hormonen zorgen voor bacteriën die met paro geassocieerd zijn, dus dan is arginine niet altijd verstandig. Ook bij zwangere vrouwen moet u goed afwegen of u dit voorschrijft bij zwangerschapsgingivitis.
Probiotica
Arginine valt onder de prebiotica. Dit zijn stofjes die gunstig zijn en die goede bacteriën bevorderen. Probiotica zijn de goede bacteriën zelf. Zelfs bij jonge kinderen met een hoog cariësrisico waren goede resultaten te meten bij het gebruik van probiotica. Ook werden er veel minder luchtinfecties gemeld, werd er minder antibiotica uitgeschreven en ook eczeem en andere ziektes kwamen minder vaak voor. Dus deze probiotica hadden ook een systemisch effect.
Wat opviel was dat al deze probiotische bacteriën lactobacillen of bifidus zijn en zijn dus geen commensale mondbacteriën. Zij komen wel vaak voor als er al cariës is. Dus daar ging een alarmbel af. Voegen we deze zuurvormers toe om de mond nog zuurder te maken? Maar nee, ze produceren niet veel zuur en de Streptococcus mutans nam juist in aantal af.
Helaas zullen deze probiotica altijd toegevoegd moeten blijven worden, anders raken ze weg; zij vestigen zich niet.
Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar goede bacteriën die zich wel kunnen vestigen. Ook wordt er gedacht aan symbiotica; het tegelijk aanbieden van pre- en probiotica.
Kanttekening
Een kanttekening vormt de eigenschappen van het microbioom zelf. Het is de meest stabiele plek, dus moeilijk te beïnvloeden. Op dat fenomeen is nog geen antwoord. Verandering van gedrag lijkt dus nog steeds nodig. Beste is en blijft dus…minder suikers eten. Helaas zijn er well-tasters en non-tasters en dit is aangeboren. Non-tasters hebben een hogere drempel om suiker goed te ervaren en uit onderzoek blijkt dat zij meer cariës hebben. Producten met suikervervangers zijn daarvoor een oplossing.
Prof. dr. Egija Zaura obtained her Dental degree in 1995 at Karolinska Institute, Sweden. She combined her work in the dental clinic in Riga with accomplishing a degree in General Dentistry at Riga Stradins University, Latvia, in 1997. In 2002 she acquired a PhD in Preventive Dentistry, cum laude, at Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA). Since 2003 she is a researcher and lecturer at the Department of Preventive Dentistry at ACTA. Her research topics span from biofilm models and clinical studies to advanced molecular technologies in oral microbial diagnostics and complex sequencing data analyses. Her current principal interests lay on oral microbial ecology at health and disease, and translating this fundamental knowledge to the clinical practice
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van Egija Zaura tijdens de Quality Practice congresdag.
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
