Voorkomen en behandelen van iatrogene incidenten bij endodontie

Tooth

Tijdens het chemisch-mechanisch prepareren van wortelkanalen kunnen meerdere iatrogene incidenten optreden. Ook tijdens de desinfectie van het wortelkanaalstelsel kunnen incidenten optreden. Welke incidenten kunt u tegenkomen en hoe gaat u hiermee om?

Tijdens het chemisch-mechanisch prepareren van wortelkanalen kunnen meerdere iatrogene incidenten optreden: afgebroken instrumenten, apicale blokkades, ledges en perforaties. Ook tijdens de desinfectie van het wortelkanaalstelsel kunnen incidenten optreden: doorpersen van irrigatievloeistof en dientengevolge het ontstaan van een emphyseem. Deze incidenten maken de behandeling complexer en kunnen het eindresultaat nadelig beïnvloeden.

Verslag van de lezing van prof. dr. Michael Hulsmann over het voorkomen en de behandeling van endodontische complicaties.

Instrumentenbreuk
Redenen voor het fracturen van vijlen is de mate van de kromming van het wortelkanaal. Ook blijkt dat grotere NiTi instrumenten een snellere achteruitgang van kwaliteit tonen dan kleinere vijlen en daardoor eerder factureren. Het steriliseren van instrumenten heeft geen invloed op instrumentbreuk.

Voorkomen
Instrumentbreuk kan voorkomen worden door het gebruik van een torque-controlled motor, een inschatting van de kanaalkromming, een constante snelheid, passief gebruik van instrumenten en geen instrumenten te gebruiken in een droog kanaal. Bij roterend instrumentarium is het advies: niet meer dan 300 rotaties per minuut.

Wat doen?
Wat te doen als een instrument is afgebroken? Raak niet in paniek, stop met de behandeling, informeer de patiënt en maak een röntgenfoto voor aanvullende informatie.

Afhankelijk van de positie van de afgebroken vijl in het wortelkanaal wordt gekeken of het mogelijk is om de vijl te verwijderen. Over het algemeen geldt dat alleen bij rechtlijnige toegang en zichtbaarheid van het coronale gedeelte van de afgebroken vijl het mogelijk is om het instrument te verwijderen. Het doel is daarbij nooit het verwijderen van het instrument, maar toegang verkrijgen tot het apicale foramen voor optimale desinfectie.

Er zijn verschillende technieken om gefactureerde instrumenten te verwijderen uit het wortelkanaal. Met een zogenoemd ‘staging platform’ wordt vanaf coronaal tot de afgebroken vijl geprepareerd, daarna is het mogelijk om de vijl met een ultrasone tip los te trillen. Bij ovale kanalen kan bypass-techniek een optie zijn om instrument te verwijderen. Langere instrumenten zijn vaak eenvoudiger te verwijderen dan kleine instrumenten. De anatomie van een gebitselement bijvoorbeeld isthmus kan soms handig zijn om een vijl te verwijderen.

Tijd
Uit onderzoeken blijkt des te langer je bezig bent een instrument te verwijderen, hoe kleiner de kans dat het gaat lukken. Ook is de kans groter op secundaire risico’s tijdens behandeling: onder andere het verlies van dentine en het ontstaan van een perforatie. Het advies van dr. Michael Hulsmann is om niet langer dan 45-60 minuten de tijd nemen om een instrument te verwijderen.

Er is geen universele techniek voor het verwijderen van instrumenten. Het is mogelijk verschillende technieken en hulpmiddelen te combineren. Bij het gebruik van ultrasone tips in combinatie met het werken met microscoop, is de kans het grootst om een instrument te verwijderen.

Irrigatie
Natriumhypochloriet lost organisch weefsel op en heeft een sterke desinfecterende werking. Buiten het wortelkanaal heeft het een oxiderende werking op de aanwezige eiwitten. Er kan hierbij schade optreden aan het endotheel van de bloedvaten. Hierdoor verandert de doorlaatbaarheid van de bloedvaten waardoor er bloedingen kunnen ontstaan en er ontstekingsmediatoren vrijkomen. Een hevige ontstekingsreactie treedt op met necrose en ulceratie tot gevolg (van Hooft & van Es 2008). Om de kans op een natriumhypochlorietaccident zo laag mogelijk te houden kunnen de volgende voorzorgsmaatregelen genomen worden:

  • Zo laag mogelijke concentratie NaOCl wat redelijkerwijs mogelijk is
  • Laterale opening van spoelnaald om minder apicale druk te krijgen
  • Juiste werklengtebepaling
  • Niet vastklemmen van spoelnaald in wortelkanaal
  • Lichte druk uitvloeien spoelvloeistof

Natriumhypochlorietaccident
Wanneer er een natriumhypochlorietaccident optreedt is er sprake van zeer hevige pijn bij de patiënt met zwelling, hematoomvorming en vaak ook bloeding uit het wortelkanaal. Het is belangrijk om goede uitleg te geven aan de patiënt over wat er gebeurd is en wat de patiënt nog kan verwachten.

De patiënt moet de eerste 24 uur koude compressen aanbrengen met een interval van 15 minuten. Als pijnstilling wordt een NSAID afgeraden om verdere bloeding te voorkomen (Hales et al. 2001). Na 24 uur kunnen er warme compressen aangebracht worden om ecchymose te voorkomen. Daarnaast kan er gespoeld worden met warm water of warme spoelmiddelen om de bloedcirculatie te stimuleren. Antibioticum is niet noodzakelijk, maar kan voorgeschreven worden in het geval van risico op secundaire infectie. Over het wel of niet voorschrijven van corticosteroïden is geen eenduidigheid. Over het algemeen geneest het letsel zonder verdere complicaties, maar zenuwletsel en littekenvorming worden wel beschreven.

Emfyseem
Naast het doorpersen van vloeistoffen kan er ook emfyseem in het gezicht optreden bij een endodontische behandeling. Het kan optreden wanneer het wortelkanaal gedroogd wordt. De verspreiding van lucht in het periradiculaire gebied gaat heel snel en uitgebreid met zwelling van het gelaat tot gevolg. Over het algemeen is de pijn kortdurend. Kenmerkend is crepitus bij palpatie. De zwelling gaat binnen een paar dagen weg en over het algemeen zijn er geen pijnklachten nadien. Profylactitisch wordt er een breed-spectrum antibioticum voorgeschreven.

Allergische reacties
Allergische reacties op endodontische materialen komen zelden voor.
Spoelvloeistof in ogen
Als er spoelvloeistof in de ogen van de patiënt komt moet men meerdere minuten spoelen met water. Preventief is het daarom aan te raden de patiënt een bril te laten dragen en de ogen dicht te houden gedurende de behandeling. Ook alert zijn op het voorkomen van beschadiging van kleding.

Doorpersen
Het cement AH26 wordt veel gebruikt, daarom zijn er veel case reports beschikbaar waarbij doorpersen hiervan beschreven wordt. In een uitzonderlijke situaties gaat dit gepaard met beschadiging van de nervus. Bij tweede molaren en spongieus bot is de kans hierop groter. Ook als er op de röntgenopname een apicale laesie zichtbaar is die tot de nervus loopt. Bij een overmaat aan vulmateriaal kan besloten worden een CBCT te maken voor diagnostiek en eventueel de overmaat chirurgisch te verwijderen.

Het doorpersen van calciumhydroxide is erg pijnlijk, aangezien het weefsel oplost. Opiaten kunnen eventueel worden voorgeschreven als pijnstilling.

Since 1982 prof. dr. Michael Hülsmann is member of the Department of Operative Dentistry, University of Göttingen, Germany. Since 1999: Professor for Operative Dentistry. 2009 – 2013: Head of Department of Preventive Dentistry, Periodontology and Cariology.Chief-Editor of the German journal ‘Endodontie’, and associate editor of the ‘International Endodontic Journal’. Board member of Journal of Endodontics and ENDO – Endodontic Practice Today. Author of textbook: Problems in Endodontics: Etiology, Diagnosis, Treatment (Quintessence Publ.), 2007. Awarded with the Hans-Genet-Award by the European Society of Endodontology (ese) and the NVvE.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en tandarts-endodontoog Maikel Vogels van het congres De endodontische misser van de NVvE

Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z