Wat kun je als werkgever doen als je te maken krijgt met ziekteverzuim van medewerkers? En belangrijker: hoe kun je ziekteverzuim voorkomen of in ieder geval zoveel mogelijk beperken?
“We zien in de praktijk heel veel problemen ontstaan door het oplopende verzuim”, aldus VvAA-verzuimspecialisten Marc D’Ancona en Mark Fortman. “We praten in sommige gevallen over een stijging van 15 procent en dat heeft natuurlijk een enorme impact op alles wat met de bedrijfsvoering te maken heeft.”
Beluister de podcast van VvAA over de impact van toenemend ziekteverzuim in de zorg.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/06/Podcast-De-impact-van-ziekteverzuim.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-08-19 10:26:212023-08-19 17:40:37Podcast: De impact van ziekteverzuim
De verplichte jaarverantwoording voor eerstelijns zorgaanbieders wordt met twee jaar uitgesteld. Minister Helder (Ontregel de zorg) meldde dit op 6 juli tijdens het tijdens het Eerstelijnszorgdebat in de Tweede Kamer. Ze gaf aan de rust in het proces te willen terugbrengen door een pauze in te stellen. Voor de aanlevering over boekjaar 2022 zoekt ze een ‘pragmatische’ oplossing waarmee de administratieve lasten voor mondzorgprofessionals worden verminderd.
Geen uitstel maar afstel
Twee jaar uitstel is volgens de KNMT en NVM-mondhygiënisten niet voldoende. “Ook over twee jaar zal de jaarverantwoordingsplicht eerstelijnszorgaanbieders veel tijd kosten. Tijd die zij niet aan patiëntenzorg kunnen besteden. Wij pleiten daarom niet alleen voor uitstel, maar ook voor afstel”, zeggen de beroepsverenigingen.
Verhoging grens voor intern toezicht
Tijdens het debat werd ook gesproken over de verplichting in de Wtza tot het instellen van intern toezicht bij meer dan 25 zorgmedewerkers. CDA, Groen Links, met steun van Fractie den Haan en de SGP stelden voor deze grens te verhogen naar 50 of 75 zorgmedewerkers. Minister Helder gaf aan hierop terug te komen in de brief over de Invoeringstoets, die ze dit najaar ruim voor de begrotingsbehandeling VWS (oktober) zal sturen.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/12/Wtza-administratie.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-07-20 09:18:052023-07-20 09:18:05Minister Helder stelt jaarverantwoordingsplicht Wtza met 2 jaar uit
De data van bijna negen miljoen tandartspatiënten zijn gestolen bij een ransomware-aanval op het Amerikaanse MCNA Dental. Dit laat de grootste verzekeringsmaatschappij in Amerika wat betreft tandheelkunde weten in een datalekmelding aan de procureur-generaal van staat Maine in de VS. De criminelen eisten 10 miljoen dollar aan losgeld, maar het is onbekend of het bedrijf dit heeft betaald.
Ransomware
Managed Care of North America Dental kreeg op 6 maart te horen dat een onbevoegde partij toegang had gekregen tot bepaalde systemen. Deze bleken deels besmet te zijn met malware. De hackers hadden van 2 februari tot en met 7 maart toegang tot de data. Op 27 maart lieten de hackers achter de Lockbit-ransomware weten dat de verzekeraar 10 miljoen dollar moest betalen.
700 Gb aan data
Als het bedrijf geen losgeld zou betalen, zou 700 Gb aan data worden gepubliceerd. Aangezien de gegevens zijn gepubliceerd op de lekwebsite van Lockbit lijkt het erop dat dit niet is gebeurd, maar hierover is geen informatie vrijgegeven.
Identiteitsfraude
De persoonlijke informatie van de klanten omvatten namen, geboortedatum, adresgegevens, telefoonnummer, emailadres, social-securitynummer, identiteitsbewijsnummer, en verzekeringsgegevens. Ook zijn de gegevens over ontvangen tandartszorg gelekt. De data zouden kunnen worden gebruikt door criminelen om identiteitsfraude te plegen. Niet alle data-elementen zijn voor elk individu gelekt.
Verbeterde beveiliging
MNCA zegt in een brief aan de getroffen verzekerden waar nodig hun beveiligingscontroles en monitoringpraktijken te hebben verbeterd om het risico op soortgelijke incidenten in de toekomst te minimaliseren.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/09/Voorbeeld-Protocol-Melden-datalekken.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-07-17 10:24:122023-06-28 13:34:28Gegevens van bijna negen miljoen patiënten gelekt door hack bij Amerikaanse verzekeringsmaatschappij
Wat speelt er voor opdrachtgevers die werken met zzp’ers? En wat betekent het als je zelf zzp’er bent in de zorg? Het brengt flexibiliteit, maar het heeft vaak ook een keerzijde. En hoe zit het met die stééds veranderende regels? “Houd de berichtgeving rondom de voorgenomen wetgeving over het onderscheid tussen het werken als werknemer en als zzp’er in de gaten, want als het die kant opgaat kan het best spannend zijn…”, zeggen VvAA-adviseurs Erik van Dam en Lennard Werner.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/06/Podcast-Zzper-in-de-zorg.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-07-17 10:22:452023-06-28 13:35:04Podcast: Zzp’er in de zorg
Hoe doe je dat, een duurzame mondzorgpraktijk voeren? Welke producten kun je het beste kopen en hoe beperk je je afval? Tandarts Lieneke Bakker van MOQM DENTAL heeft zich terdege in dit onderwerp verdiept en heeft duurzaamheid tot leidraad in haar praktijk gemaakt.
Heldhaftig, vastberaden, barmhartig
Lieneke Bakker heeft samen met haar partner en businesspartner, Thilo de Fouw, een jaar geleden een mondzorgpraktijk geopend op het museumplein, MOQM. Daarnaast is ze werkzaam in de bijzondere tandheelkunde, als gedifferentieerd tandarts maxillofaciale prothetiek. Het “out-of-the-box” denken is haar als MFP-tandarts niet vreemd. Ze vertelt: “We waren ervan overtuigd dat het anders kon. We wilden niet meegaan met de huidige tendens van meer stoelen, minder tandartsen en meer investeerders. We wilden het persoonlijker, minder klinisch, in een praktijk die gezelligheid, rust en warmte geeft. En dat in onze eigen stad. Onze naam ‘Moqm’ (spreek je uit als Mokum) is een knipoog naar onze stad, onze veilige haven. Het stadsmotto weerklinkt in onze bedrijfsvoering en zeker bij onze zoektocht naar duurzaamheid: heldhaftig, vastberaden, barmhartig.”
Praktijk, team en patiënt
Lieneke en haar partner wilden graag zorgen voor een ‘paradigma shift’ (een andere manier van kijken) in de tandheelkunde en hebben daarom als slogan ‘the dentist reinvented’. De tandarts functioneert hierbij als mondcoach, de werkgever als teamcoach en de praktijk als voorbeeld van duurzaamheid. Hierbij is duurzaamheid meer dan alleen het recyclen van afval en verminderen van energieverbruik. Het verduurzamen is gericht op drie pijlers: praktijk, team en patiënt. Wat dat concreet betekent? Lieneke: “Binnen de praktijk zijn er verschillende onderdelen waar we rekening mee houden, zoals energieverbruik, afval en de aankoop van materialen. Maar ook de locatie van de praktijk is belangrijk: 65% van de uitstoot van een tandartspraktijk wordt veroorzaakt door reisbewegingen naar en van de praktijk. Wij hebben daarom een locatie gekozen die heel goed met OV, per fiets en wandelend te bereiken is. Voor de automobilist is het wat lastiger.”
Afval
Een belangrijk punt is natuurlijk afval: “Samen met Oscar Circulair recyclen wij ons afval. Elke vrijdag komen ze met elektrische wagentjes ons gescheiden afval ophalen. Hiermee hebben wij in een half jaar een autorit van Amsterdam naar Parijs aan CO2 bespaard. Ons afval wordt weer gebruikt voor nieuwe producten. Zo wordt papier en karton gebruikt voor nieuw papier en kartonnen verpakkingen, plastic en drinkkartonnen voor nieuwe plastic verpakkingen en producten en swill (etensresten en onze koffiecupjes) voor biogas. Met Henry Schein en Circular Medico zijn we gestart met het circulair recyclen van mondmaskers en handschoenen. Deze worden ingezameld, gerecycled en opnieuw gemaakt tot mondmaskers en handschoenen binnen de EU.”
Apparatuur en materialen
Ook bij de aanschaf van apparatuur en materialen valt er winst te behalen op het gebied van duurzaamheid. “We hebben gekozen voor apparatuur die efficiënt en effectief is voor de functie die we nodig hebben, zoals een kleinere thermo. Daarnaast hebben wij door de praktijk heen slimme thermostaten en overal LED-verlichting. We proberen zoveel mogelijk lokaal geproduceerde spullen te kopen. Onze behandelunits zijn ‘dental standalone units’ van Dental International. Deze zijn in Nederland gemaakt en hebben geen leidingwerk nodig. Hierdoor gebruiken de units 33-62% minder energie.”
Reduce, reuse en recycle
Bij alles wat ze bij MOQM inkopen, kijken ze of ‘reduce’, ‘reuse’ of ‘recycle’ mogelijk is. “Bij ‘reduce’ gaat het bijvoorbeeld om autoclaveerbare herbruikbare spullen. Tijdens controles leggen wij geen patiëntenservet meer neer. Deze ging te vaak schoon de afvalemmer in, hoe zonde! Verder geloven wij in een lean inkoop, zodat je zo min mogelijk overhoudt en weggooit. Door maar een keer in de maand te bestellen zorg je ervoor dat er minder heen en weer wordt gereden. Ook ‘reuse’ is belangrijk: waarom alles nieuw kopen als je ook kan kijken naar vintage en antiek. Behalve dat het ontzettend hip is, geeft het ook een warme en gemoedelijke sfeer. Verder hebben wij bijvoorbeeld tissuedispensers die gemaakt zijn van hergebruikt papier en houtsnippers. En recycle: er komen steeds meer spullen op de markt van gerecyclede materialen. Zo gebruiken wij microbrushes van gerecycled plastic. We kijken ook steeds naar de footprint: we gebruiken moderne apparatuur als een intra-orale scanner. Dit geeft minder vervoer naar de technieker, minder afval van afdrukmaterialen en veel meer comfort voor de patiënt. Daarnaast komt onze tandtechnieker uit Amsterdam op de fiets.”
Zoektocht naar informatie
Het vinden van de juiste informatie over het duurzaam managen van een tandartspraktijk was een zoektocht die ruim twee jaar geleden begon. “Er was nog weinig te vinden, er was enkel een pilot in Engeland bij de National Health Service. Tegenwoordig wordt er ook in Nederland steeds meer aandacht aan duurzaamheid besteed. Zo heeft de KNMT recent een e-boekje gemaakt met tips en tricks. Kennis over dit onderwerp kregen we onder andere ook door continu in gesprek te blijven met de dental depots waarmee we samenwerken en door samen nieuwe mogelijkheden te verkennen. Ook hebben we onze blik steeds naar buiten gericht. Dus als we buiten de tandheelkunde inspirerende ideeën opdoen, kijken we of wij dat ook toe kunnen passen. Wat je bedenkt is niet altijd beschikbaar of op de markt. Het vergt veel uitzoeken en doorzetten om steeds te blijven innoveren en verbeteren. Zo was ik een aantal maanden geleden ontzettend blij iemand gevonden te hebben die aligners wilde recyclen. Helaas bleek dit in de praktijk toch lastig te zijn voor de afvalverwerker. Maar er blijft hoop en we blijven proberen.”
Team medeverantwoordelijk
Heel belangrijk bij alle ontwikkeling is het team. “Wij nemen ons team mee in het heruitvinden van de tandheelkunde. Als teamlid zijn ze medeverantwoordelijk voor hoe het gaat in de praktijk. Daarin krijgen ze dagelijks een podium bij een briefing en debriefing. Wij investeren extra tijd in een persoonlijke aanpak en een cultuur van uitspreken en aanspreken te creëren, wij willen een duurzame band met onze toppers. Daarnaast is het bij ons in de praktijk zo dat iedereen de schouders er onder zet, van stofzuigen tot uitbreiden en verbeteren van onze duurzaamheid. ‘Never be too big to do the small thinks that need to be done’. (All blacks, Nieuw-Zeelands rugbyteam).”
Patiënten
Patiënten reageren overwegend enthousiast. “Ze komen soms zelfs speciaal naar ons vanwege het feit dat wij zoveel aandacht aan duurzaamheid besteden. Sommigen zijn verbaasd dat niet meer praktijken dit doen. Verder betekent duurzaamheid ook duurzaam contact. Je bent niet een mond, maar een mens met persoonlijke omstandigheden en een lifestyle. Wij coachen om de beste versie van hun gezondheid te zijn. Ondersteunen, maar wel aanspreken op verantwoordelijkheid. Verder kijken en verder zoeken naar oorzaken en duurzame behandelingen op basis van de nieuwste technieken.”
Uitdagingen
Uitdagingen blijven er ook. “Je moet blijven zoeken naar mogelijkheden van gerecyclede materialen en duurzamere oplossingen. Schroom niet en pak de telefoon of stuur een mail als je wat bedenkt. En als het er nu nog niet is of nu nog niet kan, kan het mogelijk later. De uitdaging ligt erin te blijven innoveren, verbeteren en proberen.” Tip voor andere praktijken die duurzamer willen gaan werken:
“Doe het gewoon en zet je schouders er onder. Er kan meer dan je denkt. En vooral, doe het samen. Betrek je team om bij elke stap de beste invulling te vinden. Zoek de verbinding met andere praktijken, fabrikanten en organisaties die deze wereld duurzamer willen maken. Samen maak je het verschil.”
Hoe vult jouw praktijk duurzaamheid in? Wil je dit delen met je collega’s? Stuur ons dan een e-mail voor een interview. Wij nemen graag contact met je op om jouw ervaringen en tips te plaatsen.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/05/Duurzaamheid-in-de-mondzorgpraktijk.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-07-01 09:55:262023-06-19 11:45:43Duurzaamheid in de mondzorgpraktijk
Decoratie in de mondzorgpraktijk: het geeft uw praktijk nét even dat beetje extra sfeer. dental INFO ging op zoek naar de mooiste en meest bijzondere decoraties in mondzorgpraktijken.
Van modern tot klassiek, van strak tot huiselijk, van rustig tot kleurrijk. Er zijn zoveel keuzes mogelijk. Hieronder zie je foto’s ter inspiratie. Heb je ook een bijzondere, mooie of opvallende decoratie in jouw praktijk? Mail dan een foto hiervan naar info@dentalinfo.nl Wij zullen dit dan opnemen in een volgend artikel.
Custom designed wand behang voor in de behandelzaal van tandheelkunde academie AKMA in Arnhem. Een authentiek ontwerp van 30 meter lang, zie hier het complete resultaat. Cornelissen Praktijkinrichting
DentalClinics Gieten
Puurmondzorg.nl
Tandarts de Korte
Tandarts Dubbeling
Tandarts Gervers
Natuurfoto’s in de praktijk Je kunt op internet veel mooie foto’s bestellen waarvan je fotobehang kunt laten maken. Bijvoorbeeld van deze foto’s van Andy Luberti Photography.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/01/Natuurfoto-in-de-praktijk1-400.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2023-06-26 09:45:002023-07-12 11:10:23De mooiste decoraties in mondzorgprakijken
Het beroep van tandarts of mondhygiënist zou een stuk makkelijker zijn als alles in de mond zwart/wit was, want dan is voor het oog sprake van het grootst mogelijke contrast en waarnemen een koud kunstje. De werkelijkheid is echter een stuk genuanceerder. Rolf de Ruijter legt uit wat de invloed is van lichtreflecties op het zicht. Wat is een goed verlichtingsplan voor de praktijk?
Het menselijk oog is gevoelig voor lichtreflecties
Het oog is gebouwd om reflecties (uitgedrukt in luminantie) waar te nemen en zodoende kan de omgeving onderscheiden worden. Het zien gebeurt met de ogen, het waarnemen zelf overigens met de hersenen. Beide ogen en het verantwoordelijke deel van de hersenen samen vormen het ‘visueel systeem’. Objecten worden waargenomen doordat de beeltenis ervan op het netvlies wordt geprojecteerd. Dit kan pas plaatsvinden als licht(-sterkte uitgedrukt in lux) op een oppervlak valt, dan reflecteren objecten pas. Dat geldt voor alle oppervlakken. Als mondzorgverlener zie je dus geen tand: je neemt slechts de lichtreflectie van het betreffende oppervlak waar. Het samenstel van alle reflecties wordt door de hersenen geïnterpreteerd als zijnde een tand. De reflectiewaarde van een oppervlak wordt uitgedrukt in de zogenaamde R-waarde die aangeeft hoeveel procent van het licht wordt gereflecteerd.
Afb 1. Wat nodig is om te kunnen zien
Waarnemen in de mond
Het beroep zou een stuk makkelijker zijn als alles in de mond zwart/wit was, want dan is voor het oog sprake van het grootst mogelijke contrast….en dan is waarnemen ongeacht de verlichtingsomstandigheden een koud kunstje. De werkelijkheid is echter een stuk genuanceerder. Tanden zijn gelukkig niet enkel wit en gaatjes niet altijd geheel zwart. ‘Some say, a lot of shades of grey’, maar zeker van de kleur wit, via gelig naar, bruinig en soms daadwerkelijk zwart. Dit alles bij de dentate mond vaak omringd door nog meer soortgenoten en omgeven door roze tot soms felrode gingiva. Is hiermee het werkgebied van de mondzorgverlener goed omschreven? Zeker niet, want door alle obstakels in de mond, is vrijwel altijd sprake van schaduwvorming, donkere plekken welke uitmonden tot zelfs bijna zwarte achter in de mond. Tel daarbij op het, gelukkig meestal rijkelijk, aanwezige speeksel wat voor nog meer reflectie zorgt. Een relatief donker oppervlak kan als gevolg van het dan ineens terugkaatsende licht, tot hinderlijke verblinding van het oog leiden (zgn. ‘discomfort glare’). Dit als gevolg van relatief hoge helderheid van de gebruikte verlichting. Al met al een contrastrijk werkgebiedje dus die mond.
Door het beschreven pallet van reflecties in de mond (variërend van 20 tot 60%), de schaduwvorming (tot nagenoeg 0%) en het optreden van glans (tot 100% oftewel spiegeling) is de waarneemtaak van de mondzorgverlener een uitdagende te noemen, waarbij te grote contrasten juist de taak van het visuele systeem verzwaren. Bij bijvoorbeeld een controle is het visueel-systeem ‘op zoek’ naar zeer kleine nuancen in reflectie: is sprake van een beginnende ontkalking (mat wit)? of van een inmiddels niet langer actief cariësproces (meer glanzend wit, maar mogelijk ook bruin-gelig, tot zwart)? Om dit goed te kunnen waarnemen helpt niet enkel het droogblazen, ook goede verlichting, die juist is opgesteld en goed is ingeregeld, is noodzakelijk.
Goede verlichting
Gelukkig bestaat voor werkzaamheden in de mond, de specifiek op zijn taak toegeruste tandartslamp, welke inmiddels voorzien is van veelal de meest krachtige ledverlichting, met een lichtsterkte variërend van 2.000 tot wel 40.000 lux. Maar is zo’n grote waarde zaligmakend? Ooit wel eens geskied in de volle zon? Verblinding van het menselijk oog ligt dan op de loer. Ditzelfde fenomeen geldt evenzo voor een mond met tanden waar de behandelaar poogt te beoordelen welk gedeelte van het tandoppervlak pluis is en wat niet. Het benodigde onderscheidend vermogen van het visueel systeem van de mondzorgverlener wordt danig op de proef gesteld. Je zou kunnen denken hoe meer licht hoe beter, maar dat is niet juist. De mens kan waarnemen bij weerkaatste lichthoeveelheid (uitgedrukt in Candela per vierkante meter) in het oog van ongeveer 10 cd/m2 tot 1.000 cd/m2. Bij lagere en bij hogere luminanties worden contrastgevoeligheid en detailonderscheiding geringer. De vraag is dan natuurlijk: hoe verhoudt de 1.000 cd/m2, die veelal als optimum wordt aangehouden, zich tot de intensiteit van de tandartslamp? Een goede regel is om de intensiteit, van de meestal instelbare tandartslamp, zo in de stellen dat steeds met een zo ’n laag mogelijke verlichtingssterkte waarbij nog goed en eenvoudig de details kunnen worden waargenomen kan worden. Dat instellen lukt overigens maar matig als net daarvoor al geruime tijd met te veel licht werd gewerkt. Probeer het licht optimaal in te stellen bijvoorbeeld na een korte (middag)pauze. Verder is het van belang om te werken met schaduwarme verlichting.
Hoe wordt in de mond schaduwarme verlichting verkregen?
Afb. 2 lichtbundel parallel met blikrichting
De lichtbundel van de tandartslamp verloopt zoveel mogelijk evenwijdig met de blikrichting, waarbij de lamp links of rechts vlak naast en even boven het hoofd van de behandelaar staat; bij gebruik van de mondspiegel iets voor en opzij van het hoofd (de tandartslamp heeft daartoe drie draaiingsassen nodig).
Zo zorgt de mondspiegel niet enkel voor indirect zicht maar wordt ook automatisch schaduwarme verlichting op het werkoppervlak in de mond verkregen.
Tijdens de werkzaamheden wordt het hoofd van de patiënt gedraaid en de zitpositie samen met de tandartslamp steeds aangepast in samenhang met verandering in positie van het gebruikte instrument.
NB de donkergrijze achtergrond van afbeelding 2 werd virtueel gekozen om het contrast voor deze foto juist te verhogen.
Met het stijgen der jaren…
Daarnaast speelt nog een factor een rol in wat de mondzorgverlener kan waarnemen. Het oog is, naarmate het ouder wordt, onderhevig aan verandering. Het netvlies wordt minder gevoelig en het optisch systeem vertroebelt. Hierdoor bestaat bij oudere mondzorgverleners de wens om te werken met een grotere lichtsterkte. Verder zorgt, als gevolg van eiwitafzettingen op de lens, de zgn. gele waas ervoor dat het enerzijds misschien makkelijker wordt om gele oppervlakken waar te nemen, maar dat de kleurperceptie van blauw, blauw/groene en paarse tinten juist beperkter wordt. Als het oog ouder wordt geldt dat over het algemeen kleuren bleker worden waargenomen. Jongere collegae dienen zich te realiseren dat tandartslampen ontworpen worden voor mondzorgverleners van alle leeftijden en het is dus verstandig de lichtintensiteit, maar soms ook de kleurinstelling, aan te passen aan de eigen leeftijdsbehoeften.
Stoorzenders voor het visueel systeem
Als het visueel systeem van de mondzorgverlener goed geconcentreerd aan het werk gaat zijn er nog tal van factoren die het waarnemen ernstig beïnvloeden. Wat te denken van de lichtreflecties (discomfort glare) van het nog veelal glimmende instrumentarium. Het is opmerkelijk te noemen dat terwijl de verlichtingssterkte van de tandartslamp afgelopen decennia langzaamaan is opgevoerd (van gloeidraad, halogeen, xenon naar led) de meeste instrumenten nog altijd een glanzend oppervlak hebben. Gematteerd instrumentarium verdient eigenlijk de voorkeur. Het gebruik van diepmatzwarte instrumenten of materialen roept even zo goed vragen op omdat deze zorgen voor een te groot contrast daar het licht dan volledig geabsorbeerd wordt.
Afb. 3 Contrastverschillen van diverse uitvoeringen van hetzelfde model afdruklepel met reflectie (aangelicht met tandartslamp 24.000 lux.)
Microscoopverlichting
Afb. 4 Grote contrasten bij microscoopgebruik
De extreem grote lichtsterktes welke bij microscopen toegepast worden, zou vraagtekens kunnen oproepen, maar bedenk dat veel van het microscooplicht niet het oog van de behandelaar bereikt omdat het geabsorbeerd wordt in de vele lenzen en splitters. Soms is wel een zekere mate van vervlakking in beeld contrast waarneembaar, mogelijk als gevolg van de (te) grote lichtsterkte op het oppervlak.
Besef echter dat het extreem felle microscooplicht voor de assistent weldegelijk een belasting vormt: de kegel die bij het objectief uitstraalt richting de patiënt wordt ook op de huid rondom de mond weerkaatst en zorgt op zijn minst voor een meer dan hinderlijke hoeveelheid gereflecteerd licht.
NB Ook de zwarte details van de microscoop dragen ongunstig bij aan de contrastbeleving door de assistente, danwel de behandelaar die opkijkt van zijn microscoop.
Waarnemen buiten de mond
Het oog van de mondzorgverlener is gelukkig niet enkel gefocust in de mond, maar dat maakt het er niet eenvoudiger op. Buiten de mond krijgt de mondzorgverlener het lichtniveau van de praktijkruimte ‘voor de kiezen’. Het wordt belast met het geheel van luminanties en verlichtingssterkten en mogelijk nog invallend licht van buiten de praktijk die samen de adaptatietoestand van het oog bepalen.
Bedenk dat tijdens het werken in de mond het gezichtsveld van de behandelaar steeds schakelt tussen waarnemen in de mond en buiten de mond, met name de directe werkomgeving rond het hoofd van de patiënt.
Om het visueel systeem niet te veel te vermoeien is het van belang dat, de in de mond noodzakelijke hoeveelheid licht buiten de mond gradueel wordt afgebouwd naar het lichtniveau elders in de praktijk. Het oog krijgt dan de mogelijkheid te adapteren. Deze adaptatie kost nu eenmaal tijd, omdat na een (te) grote verandering in luminanties de visuele prestatie niet onmiddellijk optimaal zal kunnen zijn. Voorkomen moet dus worden, dat bij het verplaatsen van de blik vanuit de zeer helder verlichte mond naar een te snel donkere omgeving buiten de mond zou moeten worden geschakeld, of omgekeerd. Inval van buiten (zon)licht in het directe gezichtsveld van het behandelteam moet daarom dan ook vermeden worden. Het is echter wel aanbevelenswaardig om vanuit de praktijkruimte het verloop van de dag mee te krijgen. Dit kan door daglicht (gefilterd), buiten het directe blikveld, toe te laten.
Nabeelden
Afb. 5 Staar op werkafstand gedurende 5 seconden naar de 4 puntjes midden in deze beeltenis. Sluit daarna de ogen voor enkele seconden. Wat ‘zie je dan’ met je ogen gesloten?
Delen van het netvlies van het oog waarop veel licht valt worden minder gevoelig dan delen waarop weinig licht valt. Hierdoor ontstaan zgn. ‘nabeelden’ die het sterkst opvallen indien achtereenvolgens wordt gekeken naar een vlak met grote contrasten en een vlak met lage contrasten. Deze nabeelden kunnen hinderlijk zijn en de waarneming nadelig beïnvloeden.
Nabeelden treden ook op bij het waarnemen van (contrastrijke) gekleurde vlakken. De complementaire kleur wordt dan ‘gezien’.
Verlichtingsplan voor hele praktijkpand
Een goed verlichtingsplan in de behandelkamer zorgt ervoor dat het verlichtingsniveau rond de mond gradueel afbouwt: van de sterkte in de mond van de tandartslamp die gemiddeld zo’n 24.000 lux. produceert naar de directe omgeving van de patiënt, een factor 10 minder oftewel zo’n 2.400 lux. Nog meer perifeer daarvan weer de helft van deze sterkte zo’n 1.200 lux. Oftewel een verhouding van 10:1:0,5.
Overigens beperkt een goed verlichtingsplan zich niet tot de behandelruimte, maar wordt tevens bewaakt dat de gebruikers, die van de ene behandelkamer naar de andere lopen, niet geconfronteerd worden met een licht’dip’ op bijvoorbeeld de gangen of in de kantine. Ook aan de reinigings- en desinfectieruimte dient wat betreft verlichting aandacht te worden besteed. De taak voor het visueel systeem is daar immers het beoordelen of het instrumentarium goed van zichtbare verontreiniging werd ontdaan alvorens te worden gedesinfecteerd. Daartoe is specifieke werkverlichting noodzakelijk welke past bij die beoordelingstaak.
Reflectiewaarden
De gemiddelde praktijkruimte wordt op eerdergenoemde wijze met een behoorlijk fel verlichtingsniveau verlicht. Bedenk dat dit zo’n twee tot drie keer de normale kantoorverlichting betreft! Het is daarom van belang dat gezorgd wordt voor een neutraal, lees contrastarm, omgevingskleurgebruik. Het gevaar bestaat anders dat het vele licht geabsorbeerd wordt door bijvoorbeeld een donkere wandbekleding of kast. Dat leidt tot de beleving dat het donkerder is in de ruimte dan dat werkelijk verwacht kan worden op grond van de hoeveelheid licht die wordt waargenomen. Donkere (verzadigde)kleuren absorberen het licht nu eenmaal vele malen meer dan lichtere. Ook bestaat bij een te contrastrijk kleurgebruik de kans op het eerder genoemde effect van nabeelden. Zo speelt het ontwerp van de inrichting van de praktijkruimte dus een directe rol bij het werk in de mond en vice versa.
Bij het inrichten van een praktijkpand is het verstandig de reflectiewaarden van de gebruikte kleuren, maar ook die van de gebruikte materialen, hand in hand te laten gaan met het verlichtingsplan. Een baksteen bijvoorbeeld reflecteert het licht nu eenmaal anders dan een gladde wand van dezelfde kleur.
Afb. 6 Verschil in reflectie van baksteen als gevolg van structurering oppervlak
Als vuistregel bij het kiezen van materialen en kleur zou gesteld kunnen worden dat alle reflectiewaarden kleiner dan 70% tot te grote contrastverschillen kunnen leiden. Lichte kleuren absorberen minder licht, dus ook in het kader van de duurzaamheidsgedachte biedt het kiezen van lichte keuren voordelen.
Over reflectie gesproken, de textuur van een oppervlak bepaalt ook de mate van geluidsreflectie. Het hoeft geen verder betoog dat harde geluiden in de mondzorg vermeden moeten worden. Grote gladde oppervlakken, zoals glaswanden, reflecteren nu eenmaal geluid omdat het zonder enige demping weerkaatst wordt.
Kleurweergave index CRI lichtbron (uitgedrukt in Ra-waarde)
De kleurweergave of Colour Rendering Index (CRI) geeft aan hoe goed een lichtbron de kleuren werkelijk weergeeft. Het geeft aan in hoeverre kleuren onder de lichtbron afwijken van de werkelijke kleuren bij daglicht. In het geval van de hoogste index (CRI 100) is er geen afwijking.
Ledverlichting
Waar eind vorige eeuw trillingsvrije tl-verlichting met een kleurweergave index (zie kader) van 84 of zelfs 94 werd geadviseerd om in de mondzorg verantwoord te kunnen werken, worden vandaag de dag vaak zondermeer led-panelen massaal toegepast. De ontwikkeling van ledverlichting heeft de afgelopen 15 jaar een ware revolutie doorgemaakt. Niet enkel zorgde dit voor een aanzienlijke reductie van energieverbruik en mede als gevolgd van het ontwerp ook warmtereductie, helaas had de revolutie ook enkele bijwerkingen. De eerste generatie professionele led-armaturen flikkerden net zo hard als de oude tl-buizen. Dit is overigens eenvoudig zelf te controleren, niet met het blote oog, maar door met een digitale camera van bijvoorbeeld een smartphone beeldopnamen proberen te maken, als het licht met een hoge frequentie knippert zie je dat terug in ‘golvende’ beelden. Daarnaast waren sommige led fabrikanten zo sluw om met de lichtsamenstelling te spelen, dat alles vaak binnen de, niet echt meer toereikende, ISO-verlichtingsnorm die nog opgesteld was in het tl/halogeen tijdperk. Door bepaalde energie slurpende frequenties (lees kleuren) uit het led ontwerp te houden werden enorme zuinige energiewaarden gehaald. De kleurbeleving van een dergelijke led ontwerp leverde in de (mondzorg)praktijk echter onacceptabele verlichtingsverhoudingen. Vaak met het oog eerst niet opgemerkt, maar bij metingen wel aangetoond. Bij praktijkverlichting is het van belang dat het licht voldoende helder (wit) van kleur is en het een waarde (kleurtemperatuur) van in ieder geval 4.000 Kelvin heeft. Met het streven naar optimale verlichting voor in de praktijkruimte zou de fout gemaakt kunnen worden om de hoogst mogelijke kleurweergave index te kiezen. Ervaring heeft echter geleerd dat dan de kleuren in de sterk verlichte praktijkruimte vaak onnatuurlijk en vermoeiend helder overkomen, het witte plastic van bijvoorbeeld een tray wordt echt krijt wit. Je zou kunnen stellen dat het kleurgebruik in de mondzorg het daglicht nog niet kan verdragen… Een CRI van rond de 90 is veelal toereikend.
Zelf verlichtingssterkte verhoudingen meten
Vandaag de dag zijn voor de smartphone de nodige apps beschikbaar die van je telefoon een lux-meter maken. Bedenk dat de lens van je smartphone op zich van goede kwaliteit is, maar daarmee is de app nog niet altijd een gevalideerd meetinstrument. Wel voldoen deze toepassingen aardig om verschillen in verlichtingssterkte te meten (de eerder genoemde 10:1:0,5 verhouding). Zorg daarbij dat de camera loodrecht richting het plafond wordt gericht en meet op ongeveer 1 meter van het vloerniveau, dat is ongeveer de gemiddelde hoogte van werkgebied, de mond van een liggende patiënt. Zorg bij het meten dat het lichaam van degene die meet niet voor een schaduw zorgt want dan wordt onbedoeld licht weggenomen en kan geen goede meting plaats vinden.
Advies voor de juiste aanpak
Zoals eerder gesteld een praktijk verdient een gedegen lichtplan. Veel van de aanbevelingen zijn dan van meet af aan goed door te voeren. Als men echter al in een bestaande ruimte werkt kan het toch verstandig zijn de werkplek eens langs te lopen en te kijken hoe het gesteld is met de werkomstandigheden, mogelijk kunnen kleine veranderingen al een hoop ongemak voor het visuele systeem wegnemen. Het doorlopen van de branche specifieke RIE is daartoe een geschikte manier. En komt het tot nieuwe investeringen: zorg dan altijd dat leveranciers of fabrikanten vooraf aantonen dat hun product voldoet aan wat vereist is.
Bronnen:
1. NEN-EN norm 12464-1:2021 Licht en verlichting – Werkplekverlichting – Deel 1: Werkplekken binnen 2. NEN-EN norm 3087:2011 Ergonomie – Visuele ergonomie: achtergronden, principes en toepassingen 3. Ergonomische werkwijze bij de patiëntbehandeling, O Hokwerda, R.A.G. de Ruijter, A. Denekamp, KEM https://nwvt.nu/wetenschap/#kem 4. Werkwijze ergonomisch gebruik behandelmicroscoop in de tandheelkunde, R.A.G. de Ruijter, O. Hokwerda, KEM https://nwvt.nu/wetenschap/#kem 5. Zicht op licht, O. Hokwerda, J.A.J. Wouters. Ned Tijdschr Tandheelkd – Jaargang 112 – editie 6 – juni 2005; 225-230 6. https://knmt.nl/praktijkzaken/veilig-werken/risico-inventarisatie-en-evaluatie 7. https://www.arboportaal.nl/RIE
Afb. 2: R. Wouters KEM
Afb. 3: UMCG CTM
Afb. 4: UMCG CTM
Afb. 6: O. van Duivenbode
Door:
Rolf de Ruijter
Rolf de Ruijter studeerde tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen (‘84-’91). Sinds 1995 is hij fulltime verbonden aan de opleiding Tandheelkunde Mondhygiëne Groningen als tandarts-docent. Hij organiseerde de patiëntenzorg ter voorbereiding van het onderwijs en was en is betrokken bij de opzet, planning en implementatie van zowel de preklinische als klinische behandelfaciliteiten. Vanaf 2003 is De Ruijter docent tandheelkundige ergonomie van het Centrum voor Tandheelkunde Mondhygiëne (CTM) van het UMCG. Hij is voorzitter van de Commissie Technische Infrastructuur van de KNMT, voorzitter Kennisplatform Ergonomie Mondzorg en vice president van de European Society of Dental Ergonomics.
Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/06/Verlichting-en-reflecties-in-de-tandartspraktijk.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-06-19 13:44:192024-12-09 11:20:13Verlichting en reflecties in de tandartspraktijk
Leiderschap in de mondzorg heeft een uniek karakter, praktijkeigenaren hebben namelijk vaak een duale rol. Zij zijn werkzaam als zorgverlener en sturen tegelijkertijd een bedrijf met medewerkers aan. Welke leiderschapsstijlen worden er (onbewust) toegepast en welke bijbehorende uitdagingen zijn er?
Hero Abdulla – Yakoub schreef voor haar MBA in healthcare management een thesis over leiderschapsstijlen bij tandartseigenaren en de grootste uitdagingen hierbij. zij interviewde hiervoor 13 tandarts-eigenaren die minimaal 4 behandelkamers en 10 tot 60 medewerkers hadden. Hieronder lees je de belangrijkste informatie en conclusies uit haar thesis.
Leiderschap is van belang voor het adequaat functioneren van zorginstanties, zoals van een mondzorgpraktijk. De zorg is onderhevig aan allerlei veranderingen, zoals nu gemerkt kan worden in de arbeidsmarkt, door veranderende wet- en regelgeving en de opkomst van ketens. Daarnaast verandert ook het karakter van de praktijk, de praktijken nemen weliswaar af in aantal maar groeien wel in omvang en grootte van de teams. Vaak ligt de nadruk tijdens de opleiding op de taak van zorgverlener en niet op die van leidinggevende. Leidinggeven lijkt een ondergeschoven kindje binnen de (mond)zorg. De werkdruk en deze duale rol zorgen bij tandartseigenaren voor hoge werkstress, slechte werk/privé balans, minder tijd en aandacht hebben voor management taken en de groter wordende verleiding om de praktijk te verkopen. Samengevat komen tandarts-eigenaren voor een reeks veranderingen te staan, wat het belang illustreert van onderzoek naar de rol van tandarts-eigenaren in relatie tot de uitdagingen die gepaard gaan met deze veranderingen.
Bestaan er verbanden bestaan tussen de typen leiderschapsstijlen en deze uitdaging?
Het doel van het onderzoek van Hero was daarom om inzicht te verkrijgen in leiderschapsstijlen onder tandarts-eigenaren in relatie tot uitdagingen als gevolg van deze veranderingen. Met dit doel voor ogen is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd van 13 semi-gestructureerde interviews met tandarts-eigenaren. De tandartseigenaren hebben minimaal 4 behandelkamers, tussen de 10 tot 60 werknemers, zitten verspreid door het hele land en zijn geen onderdeel van een keten. De interviews zijn geanalyseerd om inzicht te verkrijgen in de samenhang tussen de gepercipieerde uitdagingen van tandarts-eigenaren en diens verschillende leiderschapsstijlen. Dit is gedaan aan de hand van de volgende onderzoeksvragen:
Hoofdvraag: Welke uitdagingen ervaren tandartseigenaren in Nederland en hoe verschillen deze uitdagingen tussen verschillende typen leiders?
Deelvragen
Wat zegt de theorie over zorgverleners als leiders?
Welke uitdagingen bestaan volgens de theorie omtrent leiderschap (in de mondzorg)?
Wat zijn de verschillende typen leiderschapsstijlen, diens karakteristieken en uitdagingen?
Welke karakteristieken en uitdagingen ervaart de tandartseigenaar van een middelgrote praktijk?
Welke aanbevelingen kunnen worden gedaan aan de hand van de bevindingen voor de duale rol die de tandartseigenaar heeft als leider en zorgverlener?
Tandarts-eigenaren kunnen op basis van deze kennis zich identificeren met één of meerdere van de leiderschapsstijlen en de bijbehorende uitdagingen. Vervolgens kunnen de aanbevelingen die binnen dit onderzoek gedaan worden op basis van de theorie en empirie gebruikt worden door deze tandarts-eigenaren om problemen te verminderen en risico’s te mitigeren. Daarmee kan de praktijk verbeterd worden in het behalen van gestelde doelen en de interne samenwerking, wat vervolgens respectievelijk kan leiden tot waarborging van hoge kwaliteit van mondzorg enerzijds, en het tegengaan van personeelsverloop en tekorten anderzijds. De resultaten van het onderzoek zijn ook toepasbaar op andere zorgverleners die eigenaar zijn van een middelgrote tot grote praktijk zijn zoals mondhygiënisten, huisartsen en fysiotherapeuten.
Wat zegt de theorie over zorgverleners als leiders?
Leiderschap is van belang voor het adequaat functioneren van zorginstanties. Adequaat leiderschap leidt tot intern goed functioneren van de organisatie en daarmee een adequate dienstverlening aan patiënten. Schaalvergroting en taakdifferentiatie in de zorg eisen meer leiderschap en management van de praktijk-eigenaar. Volgens de literatuur is er weinig nadruk gelegd op de ontwikkeling van leiderschap van zorgprofessionals in een duale rol waardoor dit soms nog te wensen overlaat.Soms nemen de zorgprofessionals deze rol vrijwillig op zich maar soms worden ze ook geforceerd deze rol op zich te nemen omdat het niet anders kan.
Zorgverleners zijn “action-focused problem-solvers” met een nadruk op het doelgericht oplossen van klinische problemen. Dit kan mogelijk doorwerken in diens leiderschapsgedrag waarbij de nadruk lijkt te liggen op ad-hoc oplossingen en een taakgerichte (rationeel-economische) doelbereiking met negatieve gevolgen voor acties en keuzes.
In de mondzorg wordt zelden een formele opleiding in leiderschaps- of managementvaardigheden gevolgd. De kennis wordt doorgaans verweven met vallen en opstaan, door leiderschapsstijlen van mentoren te kopiëren en/of bijeenkomsten bij te wonen. Van tandarts-eigenaren wordt veel verwacht op het gebied van inspireren en sturen in termen van human resource management, bijvoorbeeld door middel van assertiviteit, stimuleren van teamcohesie, in kaart brengen van de behoeftes en persoonlijke doelen van de medewerkers, winnen van vertrouwen en het team weten te enthousiasmeren om gezamenlijke doelen te bereiken.
Welke uitdagingen bestaan er volgens de theorie omtrent leiderschap in de (mond)zorg?
De duale rol als zorgverlener en leider vraagt veel aandacht en concentratie van de zorgverleners, terwijl ze zich ook dienen te richten op de leiderschap- en managementproblemen van de organisatie. Daarnaast worden klinische taken zoals behandelingen overgedragen aan klinisch personeel of worden bestuurstaken verwaarloosd omdat de rol als zorgverlener alle aandacht vraagt. Het gebrek aan competentie in de leiderschapsrol, samen met de klinische identiteit, kan leiden tot interne spanningen en conflicten bij zorgverleners. Het heeft invloed op het stressniveau van de tandarts-eigenaar en kan ook de nodige verwarring, onrust en conflicten veroorzaken binnen het team.
Het is waarschijnlijk dat veel tandartsen zich niet bewust zijn van de specifieke leiderschapsstijlen en diens effecten op hun team, wat een negatieve invloed kan hebben op de houding, betrokkenheid en motivatie van werknemers. Ook kan er in een gespannen situatie zich een ‘klinische reflex’ voordoen, waarbij de zorgverlener automatisch in een probleemoplossende modus springt, welke het leiderschapsgedrag domineert. Het navigeren van deze complexiteit vereist ervaren en kundige leiderschaps- en managementvaardigheden, waarbij adequaat, dynamisch en gepast in verschillende situaties de ene rol boven de andere verkozen wordt. Gezien het gebrek aan juiste kennis en ervaring in context van de complexiteit van deze dubbele rol als leiders, valt te betwijfelen in hoeverre tandartsen deze dubbele rol effectief kunnen uitvoeren.
De verschillende leiderschapsstijlen en diens karakteristieken
Transactionele leider
Transactioneel leiderschap benadrukt een sterke taakgerichte benadering waarbij de nadruk ligt op structuur en doelbereiking in plaats van de sociale aspecten.
Bij transactioneel leiderschap is het duidelijk wat er verwacht wordt van de medewerkers met daarin duidelijk toegekende rollen en taken. Er is met name controle op de overeengekomen contractuele verplichtingen en wordt doorgaans gekenmerkt door het stellen van doelen, het controleren van de behaalde resultaten en het monitoren.
De medewerkers zijn afhankelijk van hun leidinggevende om te weten wat de juiste manier van werken is en wat er van hen verwacht wordt. Wanneer de medewerkers de beoogde prestaties en (individuele) doelen halen, vindt er een transactie plaats in de vorm van loon of promotie.
Positieve aspecten van transactioneel leiderschap zijn dat het effectief is in verduidelijking van verwachtingen en doelstellingen en in het verbeteren van resultaten op korte termijn.
Mogelijke negatieve aspecten van transactioneel leiderschap zijn dat het zorgt voor verminderde creativiteit van medewerkers vanwege nadruk op prestaties van gebruikelijke activiteiten in plaats van nieuwe activiteiten. Het is minder geschikt voor het benutten van het lange termijn potentieel van medewerkers en organisatie. De nadruk op routinematige werkzaamheden, prestaties en risicoaversie worden bij transactioneel leiderschap in verband gebracht met passief en inactief leiderschap, dat mogelijk wenselijk is in statische omgevingen, maar onwenselijk bij veranderingen en dynamiek.
Laissez-faire leider
De laissez-fairez leiderschapsstijl wordt gekenmerkt door een gedeeltelijke of volledige afwezigheid van inspiratie of sturing. Er wordt geen gebruik gemaakt van autoriteit. Dit wordt ook wel passief leiderschap genoemd. Bij deze leiderschapsstijl wordt niet ingegrepen bij slechte prestaties of ongewenst gedrag en is er ook geen erkenning bij goede prestaties. Hierdoor kan er een absoluut ontbreken van responsiviteit en betrokkenheid kan ontstaan en is er sprake van inadequaat handelen in gevallen van uitdagingen. De leider ziet dan af van verantwoordelijkheid en vermijdt deze sturing door het niet nemen van beslissingen of deze uit te stellen. De leider heeft vertrouwen dat iedereen zijn eigen verantwoordelijkheid zal nemen. Een resultaat hiervan is dat er niet ingespeeld wordt op kansen en uitdagingen die zich voordoen. Het personeel wordt niet geïnspireerd en er vindt vrijwel geen uitwisseling van informatie plaats. Dee leider doet geen moeite om hen te helpen groeien en deze leiderschapsstijl hangt negatief samen met het welzijn van de medewerkers.
Laissez-fairez leiderschap wordt gezien als een destructieve vorm van leiderschap en kan in kritieke situaties zeer negatieve gevolgen hebben omdat er geen sturing of inspiratie plaatsvindt.
Autocratische leider
Autocratisch leiderschap kan gekenmerkt worden als een directieve leiderschapsstijl, waarbij besluitvorming vanuit leiders zonder overleg met medewerkers plaatsvindt. De leiderschapsstijl is in mindere mate bezig met individuele medewerkers en diens tevredenheid, maar focust zich met name op problemen die zich voordoen, het controleren en bepalen van rollen en taken en het bereiken van specifieke taken. Autocratisch leiderschap omvat een leiderschapsstijl die gekenmerkt wordt door een hoge en rigide mate van sturing, maar functioneert op basis van onderdrukking en macht, in plaats van inspiratie. Medewerkers worden in zekere zin onderdrukt en gedisciplineerd bij afwijkende visies, meningen en prestaties. Deze leiders houden de uitvoering van het werk nauwlettend in de gaten om een goede naleving van de regels te verzekeren, waarbij zij er mede van uitgaan dat de medewerkers beperkt zijn in diens capabiliteit tot uitvoering van het werk.
Autocratische leiders kunnen sturen, maar ontbreken aan het vermogen om te inspireren, waardoor mogelijk niet optimaal kan worden ingespeeld op uitdagingen en kansen die zich voordoen. Een autocratisch leider duldt vaak geen afwijkende mening wanneer deze een beslissing heeft genomen en beoordeelt nieuwe ideeën van medewerkers erg kritisch. Hierdoor kan potentieel waardevolle input onnodig afgewezen worden. Wanneer de medewerkers de regels niet naleven, worden zij daarvoor gestraft; de leidinggevende verwacht immers absolute naleving van de regels. Dit leidt tot het demotiveren van de werknemers waardoor diens functioneren eveneens afneemt.
Onderzoek toont dan ook dat autocratische leiders laag scoren op het geven van aandacht, steun, alsmede als dat zij als minder effectief worden beschouwd. Dergelijke leiders blijken doorgaans ervan overtuigd dat diens leiderschapsstijl zeer efficiënt is, maar het tegendeel lijkt waar; onder diens bewind vindt zo goed als geen persoonlijke ontwikkeling en groei plaats en neemt de tevredenheid en motivatie van de medewerkers af.
Transformationele leider
Binnen de gezondheidszorg wordt transformationeel leiderschap beschouwd als de meest effectieve en geprefereerde leiderschapsstijl.
Het richt zich nadrukkelijk op de verhoudingen tussen leider en werknemers in plaats van enkel de taak. Transformationele leiders zorgen voor verbreding en verhoging van de belangen van de medewerkers door bewustzijn en acceptatie van de gedeelde doelen/missie te benadrukken en zo medewerkers te inspireren en te sturen om zo verder te kijken dan diens eigen belang ten voordele van de groep.
Het bestaat uit vier dimensies
Inspireren in termen van motivatie
Inspireren in termen van denken
Sturen en steunen in ontwikkeling
Inspireren en sturen door visie
De transformationele leiderschapsstijl is relatie georiënteerd maar kent ook taakgerichte elementen zoals hoge eisen stellen, taken en doelen formuleren wat betreft prestaties. Transformationele leiders kunnen daardoor, afhankelijk van de situatie, nadrukkelijker participatief of directief zijn.
Transformatief leiderschap werkt stimulerend voor de leider wat effect heeft op innovatie en behalen van financiële doelen. Daarnaast leidt het tot een hogere mate van betrokkenheid, productiviteit en bevlogenheid, een hogere werktevredenheid, afname van burn-out en minder ziekteverzuim onder medewerkers. De gecreëerde band tussen de leider en medewerker stimuleert de moraal en motivatie van de medewerker, waardoor zij beter presteren dan de eigen verwachtingen.
Charismatische leider
Charismatische leiders worden gekenmerkt door diens capaciteit tot inspireren vanuit het onderscheidende karakter. Charismatische leiders kunnen gezien worden als een subvorm van transformationeel leiders met sterke overeenkomsten, maar waarbij de nadruk meer ligt op impliciete inspiratie vanuit het karakter van de leider.
Eigenschappen
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen vier eigenschappen waar de charismatische leider over kan beschikken, die tot inspiratie kunnen leiden:
verduidelijking creëren binnen de organisatie door middel van een heldere visie en deze nastreven
bereidheid tot risico’s nemen in het realiseren van de visie
ontvankelijkheid voor de behoeften en kwaliteiten van medewerkers om de visie te bereiken
een creatieve en uitzonderlijke benadering om de visie te bereiken
Hierbij valt qua verschil echter op dat de charismatische leider in hogere mate gefocust lijkt op rationeel-economische aspecten van doelbereiking en sturing in relatie tot de visie, maar dit bereikt door een impliciete en latente werking van sociale aspecten als inspiratie vanuit het karakter.
De leiderschapsstijl kan daarmee in verband worden gebracht met zowel taakgerichtheid als het sociale aspect.
Als subvorm van transformationeel leiderschap kan charismatisch leiderschap in verband worden gebracht met dezelfde positieve effecten.
Welke karakteristieken en uitdagingen ervaart de tandarts-eigenaar
De resultaten tonen aan dat tandarts-eigenaren zich niet bewust zijn van de leiderschapsstijl wat een negatieve invloed kan hebben op de houding, betrokkenheid en motivatie van de werknemers. Er worden zelfden formele opleidingen in leiderschaps- of managementvaardigheden gevolgd en kennis wordt doorgaans zelf verweven met vallen en opstaan en/of het kopiëren van leiderschapsstijlen van mentoren. Qua leiderschapsstijl wordt er doorgaans een combinatie van meerdere leiderschapsstijlen vertoond hoewel de nadruk op één van leiderschapsstijlen kan verschillen. Daarnaast blijkt dat tandarts-eigenaren, mede vanwege de duale rol, te maken krijgen met een brede reeks aan interne en externe uitdagingen. Hoewel alle tandarts-eigenaren deze uitdagingen ervaren, blijken patronen te bestaan waarbij tandarts-eigenaren met een specifieke leiderschapsstijl in sterkere mate bepaalde uitdagingen ervaren, bijvoorbeeld meer uitdagingen rondom personeelsverloop bij transactionele leiders en meer uitdagingen rondom werkdruk bij transformationele leiders.
Over het algemeen wordt het stimuleren van een hecht team als belangrijk beschouwd door alle praktijk-eigenaren, maar worden er vooral eisen gesteld aan het presteren en functioneren. De tandarts-eigenaren zien zichzelf vooral nog als tandarts en niet zozeer als een leider.
Een tandarts-eigenaar typeert dit als volgt: “De strategie van een tandartspraktijk, hoe ingewikkeld is dat nou? … als je gewoon tien mensen in de praktijk bij elkaar zet en je zegt gewoon als praktijkeigenaar niks, dan komen ze er echt wel uit met de doelen die je praktijk moeten halen. Dat zit er allemaal wel al lang in, daar hoef je niet bang voor te zijn”.
Dit uit zich in het blijven behandelen van de klinische zorg en niet of nauwelijks tijd vrijmaken voor de managementtaken, dit gebeurt om het behandelen heen of buiten werktijd.
Door:
Hero Abdulla – Yakoub, Management adviseur, toezichthouder en ondernemer in de (mond)zorg
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/03/Casus-Botox-vermindert-niet-odontogene-kiespijn-bij-39-jarige-vrouw.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-06-19 13:26:272023-06-14 13:09:23Tandarts en praktijkeigenaar tegelijk. Welke leiderschapsstijl heeft de voorkeur?
De Wet toetreding zorgaanbieders (‘Wtza’) is op 1 januari 2022 in werking getreden, en brengt verschillende verplichtingen met zich voor (mond)zorgaanbieders. Eind dit jaar dient aan een aantal belangrijke verplichtingen te worden voldaan, zoals de vergunningplicht. In dit artikel wordt daarom nog eens stilgestaan bij de belangrijkste verplichtingen.
Een van de verplichtingen op grond van de Wtza is de meldplicht. De meldplicht geldt voor mondzorgaanbieders die mondzorg gaan verlenen, maar dat op dit moment nog niet doen. Dit worden ook wel ‘nieuwe zorgaanbieders’ genoemd. Dit betreft zowel instellingen, als solistisch werkend zorgverleners (zoals bijvoorbeeld zzp’ers).
Voor mondzorgaanbieders die op 1 januari 2022 of daarna al mondzorg verleenden, gold in principe ook een meldplicht (‘bestaande zorgaanbieders’). De meldtermijn is echter inmiddels verstreken. Het is in dat geval raadzaam om na te gaan of de mondzorgaanbieder was uitgezonderd van de meldplicht op grond van het Uitvoeringsbesluit Wtza. Zo is specifiek voor mondzorgaanbieders relevant dat zorgaanbieders die op 1 januari 2022 in het Landelijk Register Zorgaanbieders (‘LRZa’) stonden, zijn uitgezonderd van de meldplicht. Het lijkt erop dat de meeste mondzorgaanbieders in het LRZa staan. Het is echter wel raadzaam dit voor de eigen mondzorgpraktijk na te gaan; indien er immers een meldplicht gold (en er geen uitzondering van toepassing was) én niet is gemeld, kan dat leiden tot een boete.
Tijdstip en wijze melding
Nieuwe mondzorgaanbieders moeten zich vóór aanvang van de zorgverlening melden bij het CIBG. Deze melding dient niet eerder dan drie maanden voor deze aanvang gedaan te worden. Zorgaanbieders kunnen zich melden via een formulier op de website van het CIBG. In het meldformulier wordt onder andere gevraagd naar de aard van de te verlenen zorg, de (personele en materiële) organisatorische inrichting en voorwaarden aan de kwaliteit van zorg.
Let dus op: er dient gemeld te worden, voordat wordt gestart met de mondzorg.
2) Vergunningplicht
Verplichting
De vergunningplicht geldt voor 2 soorten zorginstellingen (dus niet voor solistisch werkend zorgverleners):
Instellingen die medisch specialistische zorg (doen) verlenen
In de Uitvoeringsregeling Wtza is het begrip ‘medische specialistische zorg’ gedefinieerd. Voor mondzorgaanbieders is relevant dat kaakchirurgie onder dit begrip valt. Indien door of namens een mondzorginstelling dus kaakchirurgische zorg wordt verleend, geldt een vergunningplicht. Dit ongeacht het aantal zorgverleners binnen die instelling.
Instellingen die Wlz- of Zvw-zorg (doen) verlenen met meer dan 10 zorgverleners
Daarnaast geldt een vergunningplicht voor instellingen die Wlz- of Zvw-zorg verlenen met meer dan 10 zorgverleners (dus 11 of meer). Voor ‘gewone’ mondzorgaanbieders (waarbij geen kaakchirurgische zorg wordt verleend) komt het er dus op neer dat een vergunningplicht geldt indien er 11 of meer zorgverleners werkzaam zijn. Voor het tellen van het aantal zorgverleners, is van belang dat alle natuurlijke personen die beroepsmatig (dus betaald) zorg verlenen meetellen. Een stafmedewerker, vrijwilliger of stagiaire telt niet mee. Welke personen binnen de mondzorgpraktijk kwalificeren als zorgverlener, is niet altijd even duidelijk. Van belang is dat gekeken dient te worden naar de feitelijke werkzaamheden. Voor zover een persoon daadwerkelijk zorg(taken) verleent, is dat in principe een zorgverlener in de zin van de Wtza.
Het aantal FTE’s van de zorgverlener, is niet relevant (een zorgverlener die parttime werkt, telt dus mee als één zorgverlener). Daarnaast is ook de juridische basis op grond waarvan de zorgverlener werkzaam is (dus een dienstverband, of een opdracht in geval van bijvoorbeeld zzp’ers) niet relevant. Kortom: het gaat om koppen tellen. Daarbij geldt nog dat uitbesteding van zorg en meerdere vestigingen worden meegeteld: dat betekent dat zorgverleners bij bijvoorbeeld een onderaannemer of een andere locatie van de instelling, meetellen voor het aantal zorgverleners.
Tijdstip en wijze aanvraag vergunning
Zorginstellingen kunnen een vergunning aanvragen via een formulier op de website van het CIBG, en dienen daarbij verschillende vragen te beantwoorden (onder andere over het intern toezicht). De vergunning wordt vervolgens toegekend of geweigerd; in het laatste geval staat daartegen bezwaar en beroep open.
Wanneer is vastgesteld dat een vergunningplicht geldt, is nog van belang dat de vergunning tijdig moet worden aangevraagd. Voor ‘nieuwe zorgaanbieders’ (die op dit moment nog geen zorg verlenen), geldt dat de vergunning voorafgaand aan de zorgverlening aangevraagd (en verkregen) moet zijn. Voor mondzorgaanbieders die op 1 januari 2022 of daarna al mondzorg verleenden (‘bestaande zorgaanbieders’) geldt dat zij vóór 1 januari 2024 een vergunning moeten aanvragen. Gelet op de beoordelingstermijnen van het CIBG en de eisen in de aanvraag, is het raadzaam niet te lang te wachten met de aanvraag.
Let wel op: Indien door of namens een mondzorginstelling dus kaakchirurgische zorg wordt verleend, heeft de mondzorgaanbieder mogelijk automatisch al een Wtza-vergunning omdat eerder sprake was van een actief aangevraagde Wtzi-toelating. Het is raadzaam dit na te vragen bij het CIBG.
Let op: als op dit moment nog geen vergunningplicht geldt omdat er minder dan 11 zorgverleners werkzaam zijn maar op een bepaald moment de grens van 10 zorgverleners wordt overschreden, dient binnen zes maanden na overschrijving van die grens een vergunning aangevraagd worden.
3) Intern toezicht
Verplichting
Sommige (mond)zorgaanbieders moeten daarnaast een interne toezichthouder – zoals een Raad van Commissarissen of een Raad van Toezicht – aanstellen. Specifiek voor mondzorgaanbieders geldt dat een interne toezichthouder verplicht is indien de zorg wordt verleend met meer dan 25 zorgverleners (dus 26 of meer). Als er kaakchirurgische zorg wordt verleend, ligt de grens op meer dan 10 zorgverleners (dus 11 of meer).
Indien is vastgesteld dat een verplichting bestaat om een interne toezichthouder aan te stellen, is van belang dat dit in orde moet zijn vóór de vergunningsaanvraag. Bij de aanvraag dienen hier immers vragen over ingevuld te worden.
Eisen
Aan een interne toezichthouder worden verschillende eisen gesteld. Zo dient de toezichthouder uit drie natuurlijke personen te bestaan en worden er verschillende onafhankelijkheidseisen gesteld. Daarnaast volgt uit de wet- en regelgeving ook (deels) welke taken en bevoegdheden een interne toezichthouder heeft. De taken en bevoegdheden volgen ook uit andere bronnen, zoals de Governancecode Zorg 2022, maar voor veel mondzorgaanbieders zal niet direct de verplichting volgen deze code integraal te volgen.
Mondzorgaanbieders doen er goed aan om advies in te winnen over de eisen die worden gesteld aan de interne toezichthouder, indien de verplichting bestaat om een interne toezichthouder aan te stellen.
4) Financiële verplichtingen
Naast de meldplicht, vergunningplicht en de verplichting om een interne toezichthouder aan te stellen, brengt de (Aanpassingswet) Wtza ook verschillende financiële verplichtingen met zich. Dit ziet op de jaarverantwoordingsplicht en de transparante financiële bedrijfsvoering. In het algemeen geldt dat meer (mond)zorgaanbieders aan deze verplichtingen dienen te voldoen. Welke verplichtingen precies gelden, hangt erg af van de rechtsvorm en de wijze waarop de praktijk wordt uitgeoefend. Mondzorgaanbieders doen er goed aan hier ook advies over in te winnen. De NZa heeft inmiddels verschillende Handreikingen over de openbaarmaking gepubliceerd. Ook is een nieuwe beleidsregel handhaving openbaarmaking jaarverantwoording gepubliceerd en een nieuwe beleidsregel Transparante bedrijfsvoering en verbod op winstoogmerk.
Door:
Mr. Nina Amini Abyaneh, www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen | Adviseurs in de zorg
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/09/Contracteerperiode-zorgverzekeraars-mondzorg.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-06-05 10:10:432023-07-20 09:20:20Wtza-verplichtingen voor mondzorgaanbieders
De afgelopen anderhalf jaar zijn nieuwe zzp-modelovereenkomsten beschikbaar gekomen voor de samenwerking tussen tandartsen, tussen mondhygiënisten én voor tandartsen en mondhygiënisten die bij elkaar in de praktijk werken. Intussen maakte SZW-minister van Gennip eind vorig jaar haar plannen voor een nieuw zzp-regime bekend. Wat betekent dit voor het werken met de modelovereenkomsten? En: hebben mondzorgprofessionals voor hun gevoel zicht op de zzp-ontwikkelingen? In deze zzp-update krijgt u antwoord op deze en andere vragen.
1. Gelijker speelveld met werknemers
SZW-minister van Gennip wil de balans rondom het werken met of als zelfstandige(n) herstellen en de regels toekomstbestendiger maken. Haar aanpak loopt langs drie lijnen. De eerste gaat over het creëren van een gelijker speelveld tussen zelfstandigen en werknemers. Doel hiervan is met name om het financieel minder aantrekkelijk te maken om te werken als zzp’er. De belangrijkste maatregelen zijn hierbij van fiscale aard, bijvoorbeeld de verdere afbouw van de zelfstandigenaftrek en de afschaffing van de fiscale oudedagsreserve. Een verplichte verzekering voor arbeidsongeschiktheid is ook onderdeel hiervan.
2. Inbedding in de organisatie lastig
Duidelijkheid over de arbeidsrelatie is de tweede lijn waarlangs de minister haar doelen wil bereiken. Centraal daarbij staat de vraag: wanneer is er sprake van een dienstbetrekking? En vooral ook: wanneer niet? Opmerkelijk onderdeel van de wetgeving die hiervoor in de maak is, is de ‘inbedding van het werk in de organisatie’ als zelfstandige indicatie voor een dienstbetrekking. Daarmee zou het voor zorgverleners heel lastig worden om als zzp’er in een praktijk of zorgstelling te werken.
Beoordelingscriterium ‘Inbedding in de organisatie’
Beogen partijen als zelfstandigen met elkaar te werken, dan kan er alsnog, los van hun intentie of wat er boven een overeenkomst staat, sprake zijn van een dienstbetrekking. Belangrijkste vraag daarbij is of er sprake is van een gezagsverhouding tussen opdrachtgever (praktijkhouder) en opdrachtnemer (zzp’er).
Beoordeling gezagsverhouding
Dan gaat het erom of de praktijkhouder kan bepalen op welke wijze de zzp’er de opdracht uitvoert, of er aanwijzingen en instructies gegeven worden dus. Daarbij spelen diverse overwegingen een rol. Toezichthouder en rechter wegen deze, in onderling verband, om te bepalen of er sprake is van een dienstbetrekking. Ook wel: de ‘holistische benadering’. Overwegingen zijn bijvoorbeeld:
Hoeveel ruimte heeft de zzp’er om zelf te bepalen hoe, wanneer, waar en met wie het werk te verrichten?
Kan de opdrachtgever de zzp’er aanwijzingen en instructies geven zoals bij werknemers?
Heeft de zzp’er zelf voorzien in regelingen voor bijvoorbeeld klachten, geschillen, aansprakelijkheid, ziekte en oudedag?
Dienstbetrekking voor maaltijdbezorgers
Op 24 maart 2023 oordeelde de Hoge Raad in de ‘Deliveroo-zaak’(ECLI:NL:HR:2023:443) alles overwegend dat er bij de ‘zzp-maaltijdbezorgers’ wel degelijk sprake is van een dienstbetrekking. Geen vernietiging van de uitspraak van het gerechtshof Amsterdam dus, zoals Deliveroo wilde. Maar óók geen extra waarde voor het element ‘inbedding in de organisatie’ binnen het beoordelingskader, zoals de advocaat-generaal adviseerde. Dat is aan de wetgever, volgens de Hoge Raad.
Zzp-minicollege over beoordelingskader
Het huidige beoordelingskader, de ‘holistische benadering’, zoals ook geschetst in het online VvAA-minicollege ‘Zzp’ers in de zorg in tien minuten’ (2020), blijft daarmee vooralsnog overeind. Bekijk dit minicollege hieronder. https://youtu.be/xLadqSK_W5w
Inbedding alsnog directe indicatie?
Als de wetgeving zoals voorzien door het kabinet doorgaat, dan kan dat veranderen. Op basis daarvan kan ‘inbedding’ alsnog als een directe indicatie voor een dienstbetrekking gezien worden, en daarmee zeker problematisch worden voor de gezondheidszorg, daar waar zorgverleners als zelfstandige in de praktijk of instelling van een ander werken.
3. Handhavingsmoratorium opheffen
De derde en laatste lijn gaat over de handhaving door de Belastingdienst op schijnzelfstandigheid. Er heeft de laatste jaren nauwelijks handhaving plaatsgevonden, waardoor er een ‘way of working’ is ontstaan waarbinnen alles mogelijk lijkt. De minister wil het huidige handhavingsmoratorium uiterlijk 1 januari 2025 opheffen. Inmiddels is de handhavingscapaciteit al uitgebreid. Mocht de belastinginspecteur bij een controle de samenwerking kwalificeren als een dienstbetrekking, dan krijgen samenwerkingspartijen, nú nog zonder sanctie, de mogelijkheid hun samenwerking anders in te vullen. Die aanwijzing moeten partijen dan wel serieus nemen.
Zelfstandigheid met zzp-modelovereenkomst
In 2016 trad de Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties, ook wel: ‘de DBA’, in werking. Sindsdien betekent werken op basis van (en conform!), een door de Belastingdienst ‘goedgekeurde’ zzp-modelovereenkomst werken buiten dienstbetrekking. En dus geen inhoudingsplicht van loonheffingen voor de opdrachtgever en zelfstandigheid voor de zzp’er. Deze overeenkomsten worden veel gebruikt in de mondzorg.
Toekomst voor zzp-modelovereenkomst?
De afgelopen maanden legden beroepsorganisaties en VvAA nog nieuwe modellen voor aan de Belastingdienst omdat de geldigheidsduur van de oorspronkelijke modellen afliep. De dienst oordeelde zonder uitzondering positief over de nieuwe overeenkomsten voor het werken buiten dienstbetrekking, met weer een nieuwe geldigheidsduur van vijf jaar. Daarbij geldt wel een voorbehoud van wijziging in wet- en regelgeving en jurisprudentie, óók binnen deze duur. Of de visie van de minister met oog op de nieuwe plannen nog ruimte biedt voor het werken met deze overeenkomsten is nog niet duidelijk.
Modelovereenkomst verlaagt regeldruk
Samenwerkingspartijen gebruiken de overeenkomsten niet alleen als houvast voor de kwalificatie van de arbeidsrelatie, ook leggen zij onderlinge afspraken hiermee op een overwogen wijze vast. Tot slot worden gezondheidsrechtelijke vereisten aan opdrachtgever en zzp’er, bijvoorbeeld vanuit de Wkkgz, hiermee geregeld. Dit alles binnen een en dezelfde overeenkomst: een belangrijke ‘regeldrukverlager’ dus. Vanuit de gezondheidszorg klinkt de roep om het behoud van de modelovereenkomsten daarom steeds luider.
Zicht praktijkhouders op recente zzp-ontwikkelingen
In eerdere jaren hadden mondzorgpraktijkhouders in vergelijking met andere beroepsgroepen steeds bovengemiddeld vertrouwen in hun inzicht in de zzp-ontwikkelingen. Dat blijkt uit het jaarlijkse onderzoek van VvAA onder praktijkhouders die werken met zzp’ers. In de laatste meting (oktober 2022) blijkt hun vertrouwen echter nauwelijks meer te verschillen van het gemiddelde.
Minder goed beeld bij mondzorgpraktijkhouders
Onderstaande tabel toont een vergelijking tussen de mondzorgpraktijkhouder en de totaalgroep (alle beroepsgroepen tezamen) op basis van de metingen over de afgelopen vier jaar.
De weergegeven percentages representeren het deel van de praktijkhouders dat werkt met zzp’ers dat ‘eens’ of ‘helemaal eens’ scoorde op een vijfpuntschaal op de stelling ‘Ik heb een goed beeld van wat de recente ontwikkelingen rondom het werken met zzp’ers betekenen voor mijn praktijk’. Respons 2022: 388 (totaalgroep), respectievelijk 87 (mondzorg).
Tabel: Goed beeld van zzp-ontwikkelingen
2019
Praktijkhouders
Totaalgroep
Mondzorg
2019
Praktijkhouders
22%
26%
2020
Praktijkhouders
32%
39%
2021
Praktijkhouders
30%
38%
2022
Praktijkhouders
33%
32%
Bron: VvAA 2022
Door:
Erik van Dam, sr. adviseur kennismanagement VvAA
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2019/04/Waar-te-beginnen-om-efficiënter-te-werken-2.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-06-04 13:26:272023-06-05 10:47:25Kabinet wil komende twee jaar nieuw zzp-regime vormgeven
Een patiënt heeft een tandarts aangeklaagd nadat ze in het weekend geen contact kon krijgen met hem toen ze na het verwijderen van twee elementen pijnklachten kreeg. Volgens het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam was het gebrek aan bereikbaarheid en beschikbaarheid in het weekend tuchtrechtelijk verwijtbaar. De tandarts heeft hiervoor een waarschuwing opgelegd gekregen.
Situatie
Eind juni 2021 kwam klaagster voor een periodieke controle bij de tandarts. Aangezien ze pijn had aan element 47 werd besloten om elementen 47 en 17 op 12 augustus te verwijderen. Zondag 15 augustus zocht de patiënt contact met de tandarts omdat ze pijnklachten had. Ze belde het spoednummer dat op de website te vinden was, sprak een voicemail in, stuurde een whatsappbericht naar hetzelfde nummer en verstuurde een email. Klaagster kreeg die dag echter geen reactie.
De volgende dag belde een medewerker van de tandartspraktijk dat de tandarts de dag erna, dinsdag, terug zou zijn. Dan zou de situatie met de tandarts worden besproken. Dinsdagochtend belde klaagster naar de tandarts maar kreeg ze geen gehoor. Direct erna belde dezelfde medewerken terug, en na nog enkele telefoontjes kon klaagster uiteindelijk direct naar de praktijk komen. Bij het consult bleek dat er mogelijk een stuk kies achter was gebleven en er sprake zou kunnen zijn van een osteomyelitis. Er werd 500 mg Amox voorgeschreven.
Een week later voerden klaagster en tandarts een gesprek over de bereikbaarheid van de praktijk op zondag en de gang van zaken de maandag erna. Hier bleek ook dat haar vorige tandarts vond dat er te weinig pijnstiller werd voorgeschreven. Een paar dagen later belde een collega van de tandarts naar de klaagster. Tijdens dit gesprek kwam naar voren dat de patiënt zich niet serieus voelde genomen doordat niemand haar die maandag had verteld dat er een tandartsbemiddelingsbureau is voor spoedgevallen. Verder zijn in de periode augustus-november enkele brieven heen en weer gestuurd.
Klacht
De klaagster verwijt de tandarts dat hij:
a) haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de risico’s van het tegelijk trekken van twee kiezen, waarvan één gezonde kies;
b) een onjuiste behandeling heeft gegeven, waarbij in de onderkaak een kaakontsteking is opgetreden. Daarbij heeft de tandarts haar niet preventief antibiotica voorgeschreven en heeft hij geen advies over pijnstilling gegeven;
c) niet beschikbaar was voor nazorg;
d) onvoldoende nazorg heeft gegeven, door geen advies te geven over pijnstilling en verdere spoeling;
e) onvoldoende zijn toezeggingen heeft nagekomen, door geen openheid van zaken te geven over welke instructies hij aan de assistent heeft gegeven op maandagochtend en dinsdagochtend en door vragen van klaagster onbeantwoord te laten;
f) een gebrekkige praktijkorganisatie heeft, omdat er geen checks and balances waren rond het mobiele noodnummer, een piketdienst ontbrak, de (nieuwe) medewerker niet was geïnstrueerd en de tandarts onvoldoende verantwoordelijkheid nam voor de dienstverlening.
Beoordeling
Wat betreft onderdeel a blijkt uit de behandelprotocollen dat er in één zitting meerdere tanden en kiezen kunnen worden verwijderd als dat geïndiceerd is. Aangezien er geen contra-indicaties aanwezig waren en klaagster akkoord heeft gegeven om beide elementen tegelijk te verwijderen, is er geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.
Uit de richtlijn over het antibioticumgebruik voor tandartsen blijkt dat er geen (preventieve) antibiotica worden voorgeschreven bij normale extractie van elementen – dus ook niet in het geval van klaagster. Ook zijn de gebruikelijke instructies over pijnbestrijding gegeven. Het college acht deze instructie voldoende en oordeelt dat klachtonderdeel b ongegrond is. Daarnaast was er geen reden voor het voeren van een ander pijnstillingsbeleid nadat antibiotica waren voorgeschreven. Het moet voor klaagster duidelijk zijn geweest dat het advies met betrekking tot pijnbestrijding nog steeds gold. Verder is bij een vermoeden van osteomyelitis het gebruik van een spoelmiddel niet geïndiceerd, dus valt de tandarts ten aanzien van klachtonderdeel d geen verwijt te maken.
Klachtonderdeel e betreft de volgens klaagster onbevredigende reactie van de tandarts op haar vragen in verschillende brieven. Het college vind echt dat het de tandarts niet te verwijten is dat hij op de laatste brief niet heeft gereageerd. Dat de tandarts niet alle vragen naar wens van klaagster heeft beantwoord, betekent niet dat de tandarts geen openheid van zaken heeft gegeven. De tandarts is in gesprek gegaan met klaagster, en heeft zijn excuses aangeboden en bloemen aangeboden. Daarmee heeft de tandarts voldoende blijk gegeven de situatie van klaagster serieus te hebben genomen. De college acht het klachtonderdeel ongegrond.
Alleen klachtonderdelen c en f zijn volgens het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam gegrond; de bereikbaarheid van de tandartsenpraktijk schoot dat weekend tekort. De opstapeling van een niet ingeschakeld antwoordapparaat van het spoednummer, moeilijk te vinden contactgegevens van het tandartsbemiddelingsbureau en het onjuiste handelen van de medewerker op maandag acht het college tuchtrechtelijk verwijtbaar. De tandarts was normaal gesproken altijd bereikbaar voor spoedgevallen en heeft inmiddels verschillende verbeteracties doorgevoerd. Zo is op de website van de tandartspraktijk duidelijk aangegeven wanneer de tandarts bereikbaar is en welk telefoonnummer in de avonden en in de weekenden gebeld kan worden bij spoedeisende klachten. Gelet hier op en dat de tandarts niet eerder met het tuchtrecht in aanraking is gekomen, volstaat het college met een waarschuwing.
Uitspraak
Het college verklaart klachtonderdelen c en f gegrond, en de verdere klachten ongegrond. De tandarts wordt de maatregel van een waarschuwing opgelegd. Ook gelast het college dat het VWS-Financieel Dienstencentrum aan klaagster het betaalde griffierecht ten bedrage van € 50,- voor de behandeling van deze procedure vergoed.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/03/tuchtrecht.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-06-04 13:22:392023-05-10 14:01:28Tuchtrecht: waarschuwing na onbereikbaarheid in het weekend
De gemiddelde praktijkomzet van € 236.250 (exclusief techniek) per behandelkamer geeft een goede indicatie wat jouw praktijk aan omzet over 2023 kan behalen. Dit bedrag is namelijk de uitkomst van mijn onderzoek naar de gemiddelde praktijkomzet per behandelkamer binnen tandartspraktijken. Mijn ervaring daarbij is, dat hierin voor meerdere praktijken nog – veel – ruimte is voor groei in omzet. Hoe dan?
Hogere omzet of lagere kosten
Van praktijkhouders krijg ik vaak te horen, dat ze meer uit de praktijk willen halen. En met ‘meer eruit halen’ bedoelen we natuurlijk om meer winst te behalen. Je winst laten groeien betekent je richten op:
meer omzet; of
lagere kosten
Of door je te richten op beide uiteraard, maar ‘meer winst behalen’ lukt vooral als je je met de praktijk richt op ‘meer omzet’. Want wist je dat een omzetstijging van 10% al kan resulteren in een winstgroei van 25%?
Het gaat om de ‘kruimels’
Het klinkt misschien gek, maar een omzetstijging van 10% is voor praktijken – niet alle – heel reëel. En dan laat ik – uiteraard – de prijsindexering van 7,7% over 2023 buiten beschouwing. Maar hoe dan?
Mijn antwoord hierop is: ‘het gaat om de kruimels’. De dagomzet is namelijk de totale opbrengst van alle patiëntafspraken bij elkaar opgeteld. Elke afspraak bestaat uit één of meerdere behandelingen en elke behandeling is opgebouwd uit verschillende UPT-codes. Dit betekent dat de dagomzet een optelsom is van alle gedeclareerde UPT-codes, die elk maar een hele kleine ‘kruimel’ vormen van de totale dagomzet.
En waarom vertel ik je dit? Het lukt de ene behandelaar namelijk beter om zo veel mogelijk ‘kruimels’ over de dag te verzamelen, terwijl een andere veel ‘kruimels’ laat liggen. En als je dag in dag uit ‘kruimels’ laat liggen, dan gaat dit op jaarbasis over heel veel geld.
Als je doet wat je altijd deed…
… Krijg je wat je altijd kreeg.
Naast het inzichtelijk maken welke kruimels de praktijk laat liggen, is het daarnaast de uitdaging om daadwerkelijk dingen anders te doen. Iedereen wil namelijk wel meer omzet behalen, maar niet iedereen is bereid hiervoor te veranderen. En om de gemiste kruimels vanaf nu wel binnen te halen, zul je dus als behandelaar, als praktijk of als team concreet dingen anders moeten gaan doen.
De uitdaging om meer omzet te behalen berust dan ook op twee zaken:
Bekijk welke ‘kruimels’ er blijven liggen
De wil om te veranderen moet aanwezig zijn
Conclusie
Een winststijging van 25% is voor meerdere praktijken heel reëel. En niemand zal dit waarschijnlijk afslaan. Indien dit ook voor jouw praktijk geldt, is veel meer de uitdaging of je ook daadwerkelijk bereid bent om hiervoor dingen anders aan te pakken. Want, als je doet wat je altijd deed… krijg je wat je altijd kreeg.
Door: Sjoerd Kuiken is eigenaar van Kuiken Praktijkmanagement (www.kuikenpraktijkmanagement.nl). Voor objectieve praktijkanalyses, intensieve begeleidingstrajecten en coaching van praktijkhouders.
Ook is hij initiatiefnemer van de Dental Management Toolkit, samen met dentalinfo.nl, een database met 175+ voorbeelddocumenten en video’s voor praktijkmanagement die je naar eigen inzicht kunt downloaden, gebruiken en aanpassen aan jouw situatie.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/10/Eerstelijns-zorg-verontrust-door-opleggen-nutteloze-extra-administratie.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-05-22 13:30:172023-04-26 10:36:50Wil jij er ook meer uithalen? Tips over hoe jouw praktijk meer omzet kan behalen
Iedere mondzorgpraktijk heeft te maken met praktijkafval dat schadelijk kan zijn voor mens en milieu. De regels voor opslag, inzameling, registratie en verwerking van dit afval zijn vastgelegd in een aantal wetten, richtlijnen en besluiten.
Wetgeving gevaarlijke afvalstoffen
Er zijn een aantal wetten waarin de kaders voor de omgang met (gevaarlijke) afvalstoffen zijn opgenomen, namelijk:
Wet milieubeheer (Wm): dit is een raamwet met de algemene regels voor het milieubeheer; specifieke onderdelen zijn uitgewerkt in besluiten en regelingen.
Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs): deze wet bevat de belangrijkste regels voor het vervoer van gevaarlijke stoffen, bijvoorbeeld over de vervoermiddelen, verpakkingen en etikettering.
Als er gewerkt wordt met schadelijke stoffen geldt een zorgplicht voor zowel het milieu als voor de werknemers. Dit vloeit voort uit:
De Wet milieubeheer (Artikel 10.1): iedereen die met afvalstoffen werkt, is verplicht om zoveel mogelijk maatregelen te nemen om nadelige gevolgen voor het milieu te voorkomen of te beperken.
De Arbowet: als werknemers kunnen worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, is de werkgever verplicht te zorgen voor een doeltreffende bescherming van de gezondheid en veiligheid van de werknemer.
Mondzorgpraktijken
Deze algemene bepalingen gelden voor alle bedrijven. Tandartspraktijken werken echter met specifieke stoffen waar extra aandacht aan besteed moet worden, zoals kwik uit amalgaam. In de Lozingsvoorschriften tandheelkunde staat aangegeven hoe je hiermee om moet gaan.
Kwik uit amalgaam
In tandartspraktijken is het zaak om de hoeveelheid kwikhoudend afvalwater te minimaliseren. Kwik komt voor in amalgaam. Hoewel amalgaamvullingen bijna niet meer worden toegepast, kunnen patiënten deze nog wel hebben. Bij het uitboren van oude vullingen kan zo kwik in het afvalwater terecht komen. Voor tandartspraktijken is daarom een amalgaamscheider verplicht voor het zuiveren van amalgaamhoudend afvalwater. Vanaf 1 januari 2021 moeten in heel Europa alle amalgaamafscheiders voldoen aan de Europese norm. Dat wil zeggen dat minimaal 95% van het kwik wordt afgevangen. In Nederland gold deze norm al. Amalgaamafscheiders moeten minimaal een keer per jaar geleegd worden. Het afgevangen kwik geldt als gevaarlijk afval en moet aan een erkende inzamelaar worden meegegeven.
Overig tandheelkundig afval
Voor de verwerking van overig tandheelkundig afval wordt verwezen naar bijgaand overzicht.
Bij al het afval moet rekening worden gehouden met de algehele veiligheid en duurzaamheid. Je moet altijd proberen de hoeveelheid afval zoveel mogelijk te beperken en het zoveel mogelijk gescheiden aan te bieden. Daarnaast kan er bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van gerecyclede amalgaamscheiders of filters.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2010/06/Wettelijke-regelingen-voor-tandheelkundig-afval.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2023-05-20 10:45:002024-10-14 09:09:24Wettelijke regelingen voor tandheelkundig afval
Voor praktijkhouders en praktijkmanagers in de mondzorg is het opstellen van arbeidsovereenkomsten vaak een oorzaak van kopzorgen, zeker nu er geen algemene KNMT-arbeidsvoorwaarden meer zijn. Waar moet je in deze tijd extra op letten bij het aannemen van nieuwe medewerkers?
Er ontstaan bijvoorbeeld regelmatig vragen over het adviessalaris van een assistent met een bepaald aantal jaren ervaring. De reden daarvoor is dat veel praktijken geen eigen salarishuis hebben, wat zorgt voor onzekerheid. Op basis van de ervaring bij ruim honderd praktijken die Dentiva met dit onderwerp ondersteunt, lees je hier zeven tips voor arbeidsovereenkomsten in de tandartspraktijk.
Een eigen salarishuis
Maak een eigen salarishuis voor de praktijk. Er bestaan tools waarbij je eenvoudig en snel functies kunt doorrekenen. Als praktijkhouder moet je wel twee dingen vaststellen:
Met welk percentage indexeer je de salarissen jaarlijks?
Kloppen de salarisschalen nog steeds, of moeten er meer stappen bij omdat je in de praktijk ook hogere salarissen biedt voor bijvoorbeeld preventieassistenten?
Maak een personeelsreglement voor de praktijk
Het voordeel van een personeelsreglement is dat het voor iedereen geldt en dat het standaard afspraken vastlegt voor het hele team. Door hiermee te werken, kun je de contracten kleiner en leesbaarder houden. Met een personeelsreglement kun je ook makkelijker de arbeidsvoorwaarden up-to-date houden. Ieder jaar wijzigt er wel iets op het gebied van arbeidsrecht. De relevante wijzigingen kun je dan in het personeelsreglement opnemen, waarmee alles in één keer weer up-to-date is.
Er is wel een uitzondering. Wanneer je als praktijkhouder of praktijkmanager iets opneemt dat niet wettelijk verplicht is en waarmee medewerkers een nadeel hebben, dan moeten zij eerst toestemming geven voor de wijziging.
Let op de proeftijd
De proeftijd kent strikte regels. Als je hiervan afwijkt, dan geldt de proeftijd niet. Het is slim om bij ieder contract te kijken of de wetten over de proeftijd niet zijn veranderd. Een tijd geleden maakten we mee dat een praktijkhouder de proeftijd had verlengd. Dit leek logisch, omdat de assistent in de eerste week van een paard was gevallen en voorlopig niet kon komen werken. De medewerker begreep dat je dan niet kon zien of iemand wel geschikt is om het vak uit te oefenen en ging akkoord met een aangepaste proeftijd van drie maanden omdat het herstel ook nog wel even op zich liet wachten. Dat klinkt als een goede oplossing, maar de juridische werkelijkheid is dat dit NIET geldt als proeftijd.
Werktijden in een arbeidscontract
In een contract kun je beter niet de dagelijkse werktijden vastleggen. De omstandigheden kunnen namelijk makkelijk veranderen en wat in een contract staat, kan moeilijker worden aangepast. Het is daarom beter om te spreken van de gebruikelijke openingstijden van de praktijk waarbinnen iemand werkt. Natuurlijk maak je in het begin afspraken over de beschikbare tijd en dagen, maar als er later iets verandert, kun je dat makkelijker aanpassen.
Kom je afspraken na
Als je iets afspreekt, voer het dan ook uit. Veel praktijken werken met wachtdagen, of een percentage loon bij ziekte. Zoiets moet je natuurlijk goed vastleggen, maar ook daadwerkelijk nakomen. Als je heel lang zaken uit een contract niet uitvoert, loop je het risico dat er een verworven recht ontstaat.
Gelijke monniken, gelijke kappen
De ervaring leert dat als er íets is dat veel onrust veroorzaakt, het wel het ongelijk belonen van medewerkers is. Mensen kunnen vaak wel begrijpen dat er afspraken uit het verleden zijn waardoor iets in de huidige situatie scheef is, maar nieuwe afspraken waarbij een medewerker beter af is of meer voordelen heeft dan de ander, werken meestal contraproductief. Ze leveren op de langere termijn alleen maar ruis en irritatie op.
Een wijzigingsbeding opnemen in het arbeidscontract
De kans is groot dat er in de loop van de tijd in de praktijk dingen veranderen, bijvoorbeeld omdat je gaat werken met shifts, of omdat het zomerrooster met vakanties verandert. Soms vraagt dat ook om een verandering van contractuele zaken. Als werkgever sta je sterker als je dan een wijzigingsbeding hebt opgenomen in het arbeidscontract. Dat geeft je echter geen onbeperkte macht. Medewerkers moeten nog steeds instemmen met een wijziging. Het maakt de positie van de praktijkmanager of praktijkhouder alleen wel iets sterker, omdat iemand moet meewerken aan een redelijk en logisch verzoek als er een wijzigingsbeding is opgenomen.
Goede afspraken met je team zijn enorm belangrijk. Het inwerken van medewerkers en de juiste arbeidsvoorwaarden zijn daarbij onmisbaar. Overdenk daarom deze aandachtspunten bij het opstellen van jouw personeelsreglement en arbeidscontracten in de tandartspraktijk.
Door:
Alexander Tolmeijer, Dentiva
Meer informatie over personeelsreglementen en oplossingen voor arbeidscontracten in de tandartspraktijk vind je op dentiva.nl
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/11/arbeidsovereenkomst.jpg233400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-05-08 13:26:122023-05-08 15:40:237 tips voor arbeidsovereenkomsten in de tandartspraktijk
De praktijkomzet is niet iets wat je zomaar deelt met collega’s. Daarnaast willen veel praktijkhouders wel graag weten hoe goed de praktijk ‘scoort’. En of een hogere omzet mogelijk is. Daarom is het altijd fijn om je praktijk te kunnen vergelijken met collega praktijken. Sjoerd Kuiken heeft een analyse uitgevoerd naar de gemiddelde praktijkomzet. De uitkomsten lees je hieronder.
Uitleg van het onderzoek
Het onderzoek betreft een analyse van de praktijkomzet van meerdere praktijken, welke is teruggebracht tot een gemiddelde praktijkomzet per behandelkamer. In deze analyse zijn 13 praktijken opgenomen, die in totaal 51 behandelkamers in gebruik hebben. De praktijkomzet is exclusief techniekkosten en deze zijn geïndexeerd naar de tarieven van 2023. Hiervoor zijn de jaarlijkse indexaties van de tarieven van de UPT-codes gebruikt.
Uitkomsten van het onderzoek
De van alle praktijken cumulatief naar 2023 geïndexeerde praktijkomzetten zijn gedeeld door het totaal aantal behandelkamers – te weten 51 behandelkamers – wat resulteert in een gemiddelde jaaromzet per behandelkamer.
Aan de verdere berekening liggen de volgende twee aannames ten grondslag:
1. De praktijk is gedurende 45 weken per jaar in bedrijf. De overige 7 weken worden als vakantie beschouwd, waarin de behandelkamers niet in gebruik zijn.
2. De praktijk werkt gedurende 5 dagen per week volgens de reguliere kantoortijden. Er wordt dus geen rekening gehouden met avond- of weekend openstelling.
Dit resulteert in de volgende gemiddelde – afgeronde – bedragen:
Gemiddelde praktijkomzet per behandelkamer – €236.250
Gemiddelde praktijkomzet per behandelkamer per week (o.b.v. 45 weken per jaar) – €5.250
Gemiddelde praktijkomzet per behandelkamer per dag (o.b.v. 5 dagen per week) – €1.050
Binnen dit onderzoek ligt de mediaan op een omzet van €217.000 per behandelkamer.
Evaluatie van de uitkomsten
De kans is zeer reëel dat bovengenoemde gemiddelden sterk afwijken van jouw praktijk. Mijn ervaring is namelijk, dat de omzetten per praktijk en per behandeling enorm kunnen verschillen. Bovengenoemde bedragen zijn daarbij een gemiddelde van een niet-representatieve populatie van de Nederlandse tandartsenpraktijken.
De neiging is vooral focus te leggen op de gemiddelde omzet per behandelkamer per week of per dag. Echter, hoe specifieker het bedrag, hoe meer variabelen meespelen en hoe minder betrouwbaar het bedrag. Advies is dan ook vooral de vergelijking te leggen binnen jouw praktijk op het totaal van ‘de gemiddelde praktijkomzet per behandelkamer’.
Indien je wel focust op de specifiekere bedragen – namelijk de omzet per week of per dag – dien je de volgende aspecten hierin mee te ‘wegen’:
De gemiddelde praktijkomzet per dag is ook weer een gemiddelde van alle verschillende behandelaren samen. Oftewel, een gemiddelde van tandartsen, mondhygiënisten, (paro) preventie-assistenten, tandtechniekers, etc.
De gemiddelde praktijkomzet per dag is gebaseerd op 45 productieve weken per jaar en 5 productieve dagen per week. Het gemiddelde gaat er dus van uit, dat de behandelkamers gedurende deze periode van 5 weken buiten bedrijf zijn. In sommige praktijken zijn één of meerdere behandelkamers echter continu in bedrijf.
Conclusie
De gemiddelde praktijkomzet van € 236.250 (exclusief techniek) per behandelkamer geeft een goede indicatie wat jouw praktijk aan omzet over 2023 kan behalen. Mijn ervaring daarbij is, dat hierin voor meerdere praktijken nog – veel – ruimte is voor groei in omzet.
Door: Sjoerd Kuiken is eigenaar van Kuiken Praktijkmanagement Voor objectieve praktijkanalyses, intensieve begeleidingstrajecten en coaching van praktijkhouders.
Ook is hij initiatiefnemer van de Dental Management Toolkit, samen met dentalinfo.nl, een database met 175+ voorbeelddocumenten en video’s voor praktijkmanagement die je naar eigen inzicht kunt downloaden, gebruiken en aanpassen aan jouw situatie.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/06/157833807-rating.jpg236400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-04-12 09:12:292024-01-10 14:15:09Onderzoek naar de gemiddelde praktijkomzet: Hoe goed ‘scoort’ jouw praktijk?
Een tandarts heeft door het regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s Hertogenbosch een berisping opgelegd gekregen na een waslijst aan klachten door een patiënt. De beklaagde had onder andere een ondeugdelijke prothese geleverd, geen correcte facturen opgesteld en gedreigd om geplaatste elementen te verwijderen als er niet werd betaald.
Situatie
De klaagster zocht in mei 2018 contact met de praktijk van de verweerder omdat ze belangstelling had voor een “all on 4”-gebitsbehandeling. Na het laten maken van röntgenfoto’s, een CT-scan en gebitsafdrukken voor een noodprothese, en het opstellen van een factuur vonden in juli 2018 de eerste operaties plaats. Hierbij werden de tanden verwijderd en de noodprothese geplaatst.
Het eerste deel van de factuur werd toen zoals afgesproken door de patiënt betaald. Ze klaagde echter wel dat ze niet tevreden was met (de plaatsing van) de noodprothese. Gedurende de volgende maanden vonden verschillende controles plaats waarbij onder andere afgebroken elementen werden teruggezet. Ondertussen was er ook al contact met de tandtechnicus die de definitieve constructie zou vormgeven.
In januari 2019 kreeg de klaagster last van de tijdelijke brug omdat deze aan het verslijten was. Na contact met de praktijk heeft ze de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om informatie gevraagd. Eind januari/begin februari werd de definitieve brug geplaatst door de tandtechnicus. Een week later bleek echter dat de positie van de kiezen niet goed was. Bij een bezoek aan een orofaciaal therapeut bleek dat er sprake was van een occlusiestoornis en foute proaalstand die hersteld moest worden.
De praktijk verstuurde eind maart de factuur voor de definitieve constructie naar de klaagster. Hoewel ze deze zei te zullen voldoen wilde ze ook de inkoopfacturen ontvangen en een oplossing verkrijgen voor de problemen. Uit een second opinion in maart van een andere tandarts bleek dat de registratie van de beet te proaal was bepaald. Hierna diende de patiënt een officiële klacht in bij de verweerder.
Na verder contact tussen klaagster en verweerder vroeg de tandarts om betaling van de factuur, maar de patiënt was van mening dat ze nog geen correcte factuur had ontvangen. Hierop diende een belangenbehartiger van de klaagster in mei een klacht in over de verweerder bij de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT). Ze verzochten om een transparante declaratie, medisch dossier en een implantatenpaspoort te verstrekken. Uiteindelijk gebeurde dit. Ondertussen waren er bij de patiënt twee tanden afgebroken.
In september diende de belangenbehartiger nog een klacht in bij de ANT. Na een mislukte bemiddelingspoging van de associatie stelde de klaagster in mei 2020 de verweerder aansprakelijk voor het tekortschieten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst en vorderde ze een schadevergoeding. Verweerder hield echter vol dat de aangepaste factuur moest worden betaald.
Klacht
De klacht bestaat uit maar liefst vijftien onderdelen. De tandarts wordt verweten dat hij de informatieplicht heeft geschonden (a), de behandelovereenkomst niet correct is nagekomen (b) en een ondeugdelijke brug/prothese heeft geleverd (c). Verder zou hij niet goed hebben gecommuniceerd (d), geen kopie van het dossier, implantatenpaspoot, inkoopfacturen en materialenoverzicht hebben afgegeven (e), en zowel geen correcte facturen hebben opgesteld (f) als hebben gefraudeerd met facturen (g). Toen er niet onmiddellijk werd betaald zou de tandarts hebben gedreigd om geplaatste elementen te verwijderen (h).
Ook zou de verweerder geen verantwoording hebben afgelegd aan nalatig handelen (i), zich niet transparant hebben opgesteld (j) en niet hebben meegewerkt aan de klachtenprocedure (k). De tandarts zou schade hebben toegebracht aan de klaagster (l), zich niet hebben gedragen als een goede hulpverlener (m) en onvolledige/onjuiste informatie hebben gegeven over de implantaten (n). Hierdoor zou een andere tandarts niet goed hebben kunnen helpen. Tot slot zou de tandarts lukraak restjes hebben gebruikt bij het plaatsen van de implantaten (o).
Beoordeling
Negen van de vijftien klachten waren ongegrond. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat partijen andere dingen overeen waren gekomen dan was uitgevoerd (b). Ook is er geen fraude vastgesteld (g) omdat verweerder eerder onbewust onbekwaam was dan dat er opzet in het spel was. Wat betreft klachtonderdelen i, j en m oordeelt het college dat ze geen zelfstandige betekenis hebben naast de andere klachtonderdelen. Ook klachtonderdeel k wordt ongegrond verklaard, omdat niet valt in te zien dat verweerder verplicht zou zijn aan de bemiddeling in het kader van de klachtprocedure mee te werken. De beoordeling van de vraag of er schade is en, zo ja, van de hoogte daarvan (onderdeel l) is aan de civiele rechter voorbehouden en hoeft niet door de tuchtrechter te worden beantwoord. Klachtonderdelen n en o werden last-minute toegevoegd en niet meegenomen in het oordeel wegens strijd met een goede procesorde.
Het verwijt dat de verweerder zijn informatieplicht heeft geschonden (a) is deels gegrond. Het college is van oordeel dat verweerder niet heeft voldaan aan zijn informatieplicht wat betreft uitleg over relevante aspecten van de behandeling, voldoende gespecificeerde prijsopgave en uitleg over (prijsverschillen tussen) toe te passen materialen (porselein of nano-composiet). Er is mondelinge toelichting geweest en een instructiefolder meegegeven. Een adequate intake met informatie over de behandeling, alternatieven en risico’s ontbrak echter. Verweerder zegt dat hij dit mondeling heeft gedaan maar dit staat niet in het dossier. Ook is geen informed consent-formulier aanwezig en bevat de begroting te weinig informatie. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond. Verweerder heeft echter wel voldoende geregistreerd welke implantaten zijn geplaatst. Het valt verweerder tuchtrechtelijk niet te verwijten dat hij klaagster over deze specifieke (detail)informatie niet vooraf heeft geïnformeerd of dat hij delen van de behandeling heeft uitbesteed aan een tandtechnicus.
Uit de röntgenfoto’s en het dossier blijkt dat de constructie niet voldeed aan de eisen die daaraan worden gesteld. De tandarts verweert dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor het handelen van de tandtechnicus. Volgens het college is hij echter als hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor het eindresultaat en is klachtonderdeel c gegrond. Het verweer dat hem daarna de kans is ontnomen om het euvel te herstellen, doordat klaagster niet meer bij hem is teruggekeerd, wordt later besproken.
Wat betreft onderdeel d, de slechte communicatie, vindt het college dat de klacht deels gegrond is. De vragen in de mails waren voldoende beantwoord. De verstrekte informatie was echt deels onjuist en intimiderend, wat tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Verder stelt het college dat de verweerder dusdanig laat een kopie van het dossier, implantatenpaspoot, inkoopfacturen en materialenoverzicht heeft geleverd (onderdeel e) dat het tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Hij is namelijk wettelijk verplicht om deze te verstrekken. Het dossier bleek ook nog eens summier en incompleet te zijn, en het klachtonderdeel is gegrond.
De begroting en facturen die de verweerder aan de klaagster heeft verstrekt zijn niet in overeenstemming met de Regeling mondzorg (NR/REG-1912). De declaraties moeten in ieder geval prestatiecodes, tarieven, materiaal- en/of techniekkosten en elementnummers bevatten. Ook kent de regeling transparantievoorschriften. Voor standaardonderdelen van de behandeling was er geen reden om geen codes te hanteren. De facturen bevatten echter eerst geen prestatiecodes, hoewel de tandarts in samenspraak met NZa en ANT dit heeft aangepast toen hij begreep dat het niet juist was. Hij had echter op voorhand contact op kunnen nemen met deze partijen om het meteen goed te doen. Ook heeft verweerder geen prijslijsten ter zake van gebruikte materialen en technieken, per prestatie gespecificeerd, geleverd. Het beroep van verweerder op een vermeende toestemming van klaagster faalt; dit kan pas worden aangenomen als klaagster goed geïnformeerd is. Verder was er geen onderscheid gemaakt tussen techniek- en materiaalkosten in de kostenopgave. Klachtonderdeel f is daarom gegrond.
Tot slot kan het college weinig begrip opbrengen voor de gemailde opmerking dat de tandarts de prothese uit de mond van de patiënt zou schroeven als ze niet zou betalen. Hierdoor durfde de klaagster niet meer terug te keren. Daarmee heeft verweerder zelf de omstandigheid geschapen dat hij niet meer de gelegenheid kreeg de gebreken aan de prothese zelf te herstellen. Die omstandigheid kan dan niet als verweer dienen. Klachtonderdeel h is gegrond.
Het college oordeelt dat de verweerder op verschillende vlakken tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Daarbij gaat het om een gebrekkige intake, gebrekkige uitvoering van het behandelplan en gebrekkige financiële verantwoording zowel voor- als achteraf. Het is positief dat de tandarts verbeterslagen heeft gemaakt maar dit neemt niet weg dat hij met onvoldoende zorg heeft gehandeld. Daarnaast heeft de verweerder op onprofessionele en onbehoorlijke wijze met de patiënt gecommuniceerd. Het college is van oordeel dat vanwege het gewicht van de (gedeeltelijk) gegrond verklaarde klachtonderdelen niet kan worden volstaan met een waarschuwing en legt daarom de maatregel van berisping op.
Uitspraak
Het college verklaart klachtonderdelen c, e, f en h gegrond, en onderdelen a en d deels gegrond. De overige klachtonderdelen worden ongegrond verklaard. Aan de verweerder wordt de maatregel van berisping opgelegd.
Als dga kunt u in beginsel zelf uw salaris bepalen. In de inkomstenbelasting kennen we een progressief tarief, wat inhoudt dat het belastingtarief stijgt naarmate het inkomen hoger wordt. Ook diverse regelingen zoals toeslagen zijn inkomensafhankelijk. Om tariefarbitrage en oneigenlijk gebruik van inkomensafhankelijke regelingen door de dga te voorkomen heeft de wetgever in het verleden regels opgesteld op basis waarvan het minimaal te hanteren loon van een dga vastgesteld moet worden. Dit wordt ook wel de gebruikelijkloonregeling genoemd.
Tot en met 2022 werd het gebruikelijk loon op enkele uitzonderingen na bepaald op ten minste het hoogste bedrag van:
a) 75% van het loon uit de meest vergelijkbare dienstbetrekking
b) Het hoogste loon van de werknemers die in dienst zijn van de B.V. van de dga danwel een B.V. van de dga waarin de dga uiteindelijk een aandelenbelang heeft van ten minste 1/3;
c) € 48.000.
Wijziging gebruikelijkloonregeling
Per 2023 is de gebruikelijkloonregeling op de volgende twee punten gewijzigd.
Het bewijsgrensbedrag van € 48.000 is verhoogd naar € 51.000.
De doelmatigheidsmarge van 25% is vervallen. Daar waar tot en met 2022 werd uitgegaan van 75% van het loon uit de meest vergelijkbare dienstbetrekking, moet vanaf 2023 worden uitgegaan van 100% van het loon van de meest vergelijkbare dienstbetrekking.
In de praktijk is in veel gevallen gebruik gemaakt van de hiervoor genoemde doelmatigheidsmarge. De kans is dan ook groot dat het huidige salaris niet meer in overeenstemming is met de vereisten die de fiscale wetgever daar voor het jaar 2023 aan stelt.
Om het gebruikelijk loon op een juiste manier vast te stellen zal er dus onder andere vastgesteld moeten worden wat het loon uit de meest vergelijkbare dienstbetrekking bedraagt. Hiermee wordt kortweg bedoeld het loon van een werknemer die in loondienst werkzaam is, dus niet bij een eigen B.V., met dezelfde kwalificaties, ervaringsjaren etcetera. De KNMT geeft helaas geen richtlijnen af voor salarissen van een tandarts in loondienst. Het internet kan een goede bron zijn om onderzoek te doen naar huidige salarissen van een tandarts in loondienst. Er zijn diverse internetsites die gegevens verzamelen over salarissen binnen diverse beroepsgroepen. Vacatures voor een tandarts in loondienst waarbij de verantwoordelijkheden, ervaringsjaren en een salarisindicatie wordt vermeld zijn natuurlijk ook goede, objectieve informatiebronnen die u als praktijkhouder kunt gebruiken voor het achterhalen van het salaris van de meest vergelijkbare dienstbetrekking.
Voorbeeld 1
Stel het salaris van de meest vergelijkbare dienstbetrekking bedraagt € 100.000 op jaarbasis. Binnen uw eigen praktijk is naast uzelf nog een tandarts in loondienst werkzaam met een jaarsalaris van € 70.000.
Het gebruikelijk loon wordt vastgesteld op het hoogste van de volgende bedragen:
a. € 100.000, zijnde 100% van het loon uit de meest vergelijkbare dienstbetrekking
b. € 70.000, zijnde het hoogste loon van de werknemers in dienst van de B.V.
c. € 51.000
In dit voorbeeld zal het gebruikelijk loon voor het jaar 2023 dus € 100.000 bedragen.
Voorbeeld 2
De situatie is gelijk aan voorbeeld 1, echter het salaris van de tandarts die in loondienst in uw praktijk werkzaam is, bedraagt nu € 125.000.
Het gebruikelijk loon wordt vastgesteld op het hoogste van de volgende bedragen:
a. € 100.000, zijnde 100% van het loon uit de meest vergelijkbare dienstbetrekking
b. € 125.000, zijnde het hoogste loon van de werknemers in dienst van de B.V.
c. € 51.000
In dit voorbeeld zal het gebruikelijk loon in beginsel € 125.000 moeten bedragen. Indien het bedrag onder b of c hoger is dan het loon uit de meest vergelijkbare dienstbetrekking, bestaat er echter een tegenbewijsmogelijkheid. Het kan natuurlijk zo zijn dat de tandarts die u in loondienst heeft meer ervaringsjaren of bepaalde competenties heeft die in dit specifieke geval zijn hogere salaris verklaren. Kunt u aannemelijk maken dat het salaris uit de meest vergelijkbare dienstbetrekking toch echt € 100.000 is, dan geldt in afwijking van het hoogste bedrag ad. € 125.000 toch het bedrag van € 100.000 als gebruikelijk loon.
In 2022 zou in voorbeeld 1 het gebruikelijk loon € 75.000 hebben bedragen, namelijk 75% van € 100.000. Ook in voorbeeld 2 had, na tegenbewijs, het gebruikelijk loon op € 75.000 vastgesteld kunnen worden in 2022.
Wees voorbereid
Uit voorgaande blijkt dat met name het vervallen van de doelmatigheidsmarge per 1 januari jl. een grote invloed kan hebben op de hoogte van het gebruikelijk loon. De kans bestaat dat de Belastingdienst kritisch gaat kijken naar dga’s waarvan het salaris in 2023 niet wijzigt ten opzichte van 2022. Wees hier op voorbereid door in 2023 uw salaris opnieuw vast te stellen op basis van de aangepaste regels en eventuele wijzigingen door te voeren in de salarisadministratie. Leg de onderbouwing ook goed vast zodat u hier bij een mogelijke controle op terug kunt vallen.
TIP: loonbegrip
Het loonbegrip in de Wet op de loonbelasting omvat méér dan alleen het brutoloon. De fiscale bijtelling voor het privégebruik van een auto of fiets van de zaak behoort ook tot het loonbegrip, evenals diverse belastingvrije vergoedingen. Maak hier dus gebruik van bij de opbouw van het gebruikelijk loon!
Door:
R.J.L. Bongers RB, mede-eigenaar TOP Fiscaal en Financieel Adviseurs. TOP adviseert diverse ondernemers in de mondzorg op fiscaal en financieel vlak.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/06/Salaris-medische-sector-van-verschillende-landen-vergeleken.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-03-20 13:28:092023-07-11 12:12:33Uw salaris als praktijkhouder in 2023. Mag het ietsje meer zijn?
Een patiënt heeft een tandarts aangeklaagd wegens onder andere tekortgeschoten zorg na het plaatsen van een brug, incompleetheid van het dossier en onjuiste facturering. De tandarts is op deze punten ernstig tekort geschoten en kreeg door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam de maatregel van waarschuwing opgelegd.
Situatie
De aangeklaagde tandarts zou in maart 2020 een brug plaatsen bij de klaagster. Bij het voorbereiden van het gebit begin werden elementen 15 en 17 geslepen, en toen er een bloeding plaatsvond is deze gestelpt met Expasyl. Vervolgens werd een afdruk gemaakt voor een zirkoniumbrug en een noodbrug geplaatst. De afspraken voor het plaatsen van de zirkoniumbrug twee en vier weken later werden door klaagster afgezegd in verband met het uitbreken van corona.
Na een paar maanden zonder contact volgde er tussen juli en november een periode waarin verschillende malen de noodbrug opnieuw is vastgezet nadat deze los was gekomen. Ook zijn meerdere pogingen gedaan om de zirkoniumbrug te plaatsen. Deze werd echter steeds met tijdelijk cement geplaatst en moest meerdere keren worden aangepast, waarna steeds de tijdelijk brug werd teruggeplaatst. Begin december plaatste de tandarts de aangepaste zirkoniumbrug terug met tijdelijk cement. Klaagster heeft zicht hierna niet meer bij de tandarts gemeld.
Vóór de behandelingen in augustus heeft de patiënt de tandarts gemaild met een overzicht met wat er naar haar mening tijdens de behandelingen niet goed is gedaan. Tijdens de gehele periode heeft er ook een e-mailwisseling plaatsgevonden omtrent de facturatie.
Klacht
De klacht bestaat uit de volgende onderdelen:
De tandarts zou tijdens het voorbereiden van het gebit zijn uitgeschoten met zijn boor en ernstige en onherstelbare schade aan het kaakbot heeft aangericht. Vervolgens heeft hij geweigerd zijn fout toe te geven en op te nemen in het dossier, aldus de klaagster;
De tandarts zou de klaagster te lang met pijn hebben laten lopen;
De tandarts zou hebben verzuimd alle benodigde informatie omtrent de behandeling in het dossier op te nemen. Ook zou hij klaagster vooraf niet voldoende geïnformeerd hebben over de behandeling;
De tandarts zou niet op de juiste wijze gefactureerd hebben.
Beoordeling
De klaagster denkt dat de tandarts met de boor is uitgeschoten maar heeft dit, naar haar mening door de verdoving, tijdens de behandeling niet gemerkt. Op basis van ‘puzzelstukjes’ als aanhoudende pijn heeft ze conclusies getrokken over wat er gebeurd zou moeten zijn. Het college vindt echter dat er geen aanknopingspunten zijn om dit te concluderen. Schade die de patiënt op een foto laat zien kan niet door de door de tandarts gebruikte boortjes zijn ontstaan. Ook is het ondenkbaar dat een bloeding die ontstaat door het wegboren van een stuk kaakbot kan worden gestelpt met Expasyl. Daarnaast is het ook niet mogelijk om na een dergelijke bloeding een afdruk te maken, wat wel is gebeurd. Klachtonderdeel 1 is daarom ongegrond.
Wat betreft de zorg na de eerste behandeling begin maart geeft het college de klaagster gelijk. Het afzeggen van de twee andere afspraken in maart was, ondanks het losraken van de brug, wegens de onzekerheden niet onbegrijpelijk. Wegens de omstandigheden is het ook begrijpelijk dat de tandarts niet onmiddellijk prioriteit heeft gegeven aan klaagster. Het is echter wel onzorgvuldig dat hij geen actie heeft ondernomen om de patiënt eerder dan in juli op consult te krijgen. De tandarts wist namelijk dat de noodbrug los zat en heeft haar meer dan vier maanden onbeschermd met twee beslepen pijlers rond laten lopen.
Ook klachtonderdeel 3 is volgens het college gegrond. Uit het dossier is niet op te maken wat is besproken tussen patiënt en tandarts, bijvoorbeeld wat de overwegingen zijn geweest om een brug te plaatsen. Het is ook onduidelijk of de mogelijke risico’s zijn besproken. Bovendien ontbreekt een planning van de gehele behandeling. Zeker in een geval als dit waarin gelet op het gebit van klaagster sprake was een ingrijpende behandeling met een zeker risico had dit niet achterwege mogen blijven. Een zorgplan en verslaglegging in het dossier hadden niet mogen ontbreken. Verder geeft het dossier geen overzicht van de zogenoemde baliecontacten, die er volgens de e-mails veel zouden zijn geweest. Uit het dossier volgt niet wat de inhoud van deze contacten was en waartoe deze hebben geleid. De dossiervoering is dus onvoldoende.
Tenslotte heeft de tandarts ervoor gekozen om via de verzekering te declareren. Volgens de regels kan declaratie plaatsvinden nadat de brug definitief is gecementeerd en/of de behandeling is afgerond. Geen van beide is gebeurd, dus had de behandeling nog niet gedeclareerd had mogen zijn. Klachtonderdeel 4 is daarom gegrond.
Hoewel het zwaartepunt van de klacht – het uitschieten met de boor waardoor schade is ontstaan – ongegrond is, is de tandarts op de andere punten ernstig tekort geschoten. Het uitbreken van de coronapandemie zorgt voor verlichtende omstandigheden wat betreft het uitstellen van de behandeling. Daarnaast is er geen enkele aanwijzing van (een poging tot) fraude. Indien klaagster bij de tandarts was gebleven had hij alle werkzaamheden die nog hadden moeten worden verricht (zo nodig nader passend maken van de brug en definitief cementeren) zonder verdere declaratie verricht. Declaratie van die kosten is ook niet mogelijk. Volstaan kan dan ook worden met een waarschuwing, aldus het college.
Uitspraak
De klacht is deels gegrond. Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam legt de tandarts de maatregel op van een waarschuwing.
De kleinschaligheidsinvesteringsaftrek (KIA) is in 2023 qua percentage gelijk en qua bedragen fors hoger dan de aftrek in 2022. Het maximum aan KIA komt in 2023 uit op € 17.841,- (i.p.v. € 16.748- in 2022). In 2023 blijft de KIA doorlopen tot een investeringsbedrag van € 353.973,-.
Het maximumpercentage aan KIA in 2023 is nog steeds 28% van het investeringsbedrag.
Tabel 1 : Grondslag KIA in 2023.
Figuur 1: Grafische weergave KIA in EURO’s in 2023.
Toelichting op figuur 1: op de horizontale as is het totaalbedrag aan investeringen in een kalenderjaar weergegeven en op de verticale as het bijbehorende bedrag aan investeringsaftrek.
De KIA begint bij een investering van € 2.601,- en stijgt naar het maximum van € 17.841,- bij een investeringsbedrag van € 63.716,-. Deze maximale aftrek van € 17.841,- loopt lineair door tot en met een investeringsbedrag van € 117.991,-. Daarna begint een geleidelijke afbouw van de KIA totdat het investeringsbedrag van € 353.973,- is bereikt.
Figuur 2: Grafische weergave KIA in procenten in 2023.
Toelichting op figuur 2: tot en met een investeringsbedrag van € 2.600,- is er geen KIA. Daarna stijgt de aftrek meteen tot 28% van het investeringsbedrag. Dit niveau van 28% blijft gehandhaafd tot een investeringsbedrag van € 63.716,-.
Tot en met een investeringsbedrag van € 117.991,- blijft de KIA gecontinueerd op (het maximum van) € 17.841,-, maar bij een toename van het investeringsbedrag gaat het percentage wel sterk dalen. Immers, € 17.841,- KIA bij een investering van € 63.716,- levert een percentage aan KIA op van 28,0%, maar een KIA van € 17.814,- bij een investering van € 96.000,- levert slechts 18,6% aan KIA op.
Boven een investering van € 117.991,- gaat de KIA (zowel in procenten als in Euro’s!) sterk dalen totdat bij een totaal aan investeringen van € 353.973,- de KIA uiteindelijk op 0% uitkomt. Het zal duidelijk zijn dat het zeer voordelig is om (zeker bij een hoger totaalbedrag aan investeringen) deze investering over meerdere kalenderjaren uit te smeren. Immers, bij een investering van € 200.000,- in één jaar is het totaal aan KIA € 11.641,12 terwijl bij een investering van 2 x € 100.000,- over twee kalenderjaren de KIA oploopt tot 2 x € 17.841,- = € 35.682,- En dat is een verschil aan KIA van maar liefst € 24.040,88 voor dezelfde investering.
Als er, behalve op investeringen aan apparatuur, ook nog andere investeringen worden gedaan (zoals een verbouwing of de aanschaf niet-dentale apparatuur), dan wordt het verschil steeds groter. Immers, stel dat er, buiten € 230.000,- aan dentale apparatuur, nog eens € 130.000,- aan een verbouwing besteed wordt, dan is de totaal KIA € 0,00, want de KIA stopt bij een totaalinvesteringsbedrag van € 353.973,-. De investeringen verdelen over 3 delen van ieder € 120.000,- levert 3 x € 17.689,12 = € 53.067,36 aan totaal KIA op.
Deze verdeling noemen wij ‘strategisch investeren’ en is al aantrekkelijk vanaf een totaalbedrag aan investeringen vanaf ca. € 64.000,-.
Bepalingen met betrekking tot kleinschaligheidsinvesteringsaftrek (KIA)
De KIA komt in mindering op de belastbare winst uit de onderneming, waardoor de belastingplichtige minder belasting betaald. De KIA is dus een (zeer aantrekkelijke) fiscale aftrekpost.
Investeringsaftrek komt toe aan ondernemers of ondernemingen die zakelijke investeringen hebben gedaan.
Investeren is het aangaan van verplichtingen voor de aanschaf of verbetering van bedrijfsmiddel(en) of het maken van voortbrengingskosten voor bedrijfsmiddel (o.a. verbouwingskosten).
Het is daarbij NIET van belang of (en op welke wijze) de investering is betaald of gefinancierd. De investering hoeft zelfs nog niet eens gefactureerd te zijn. Enkel door het aangaan van de verplichting (lees: het ondertekenen van een koopovereenkomst) ontstaat er al een verplichting en dat is voldoende om in aanmerking te komen voor het opvoeren van de KIA in de aangifte VpB.
Voor de ondernemer (of onderneming) die geen aftrek van omzetbelasting geniet, maakt de omzetbelasting deel uit van de aangegane verplichting of voortbrengingskosten. Voor de KIA uitgesloten bedrijfsmiddelen zijn:
investeringsbedragen kleiner dan € 450,-;
grond;
woonhuizen en woonschepen;
personenauto’s;
vaartuigen;
effecten / goodwill;
dieren.
Voorbeelden van investeringen die wel voor de KIA van toepassing zijn:
verbouwing of bouw praktijkruimte (niet de aankoop van grond)
aanschaf apparatuur voor de praktijk of het laboratorium;
aanschaf computer(s) en software voor de bedrijfsuitoefening;
aanschaf zonwering, airco, verlichting etc. voor de praktijk;
inrichting praktijkruimte, sterilisatieruimte, wachtkamer etc.
aanleg tuin rondom de praktijkruimte / -gebouw;
aanleg parkeerplaatsen bij de praktijkruimte / -gebouw;
Uw accountant kan u nader informeren of de investeringen die u heeft gedaan of voornemens bent te gaan doen onder de kleinschaligheidsinvesteringsaftrek 2023 vallen.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/01/Ondernemen.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-02-27 11:50:442023-02-27 13:16:38Welke bedragen gelden voor de kleinschaligheids - investeringsaftrek in 2023?
Concurrentie- en relatiebedingen in de mondzorg zijn een hot item. Rechters buigen zich regelmatig over de vraag of een dergelijk beding geldig is én of er in die specifieke situatie met succes een beroep op kan worden gedaan. Enkele jaren geleden publiceerden wij al een artikel over concurrentie- en relatiebedingen in arbeidsovereenkomsten van Mondzorgprofessionals. Daarin is te zien dat dergelijke bedingen aan allerlei voorwaarden zijn gebonden en dat té streng geformuleerde bedingen vaak geen stand houden voor de rechter.
Onlangs publiceerde de rechtbank Amsterdam een uitspraak waarin de vraag voorlag of tandartsen gehouden waren het concurrentie- en relatiebeding uit een overeenkomst van opdracht na te komen. Goed om nog eens stil te staan bij het concurrentiebeding in de mondzorg, dit keer in geval van de overeenkomst van opdracht.
Standaard modelovereenkomst
Allereerst is van belang hoe een concurrentie/relatiebeding wordt verwoord in de overeenkomst van opdracht. Dit betreft immers het uitgangspunt. In de door de Belastingdienst goedgekeurde standaard overeenkomst is de volgende (optionele) bewoording opgenomen:
“OPDRACHTNEMER zal zich binnen een tijdvak van 12 / 18 / 24 maanden [doorhalen wat niet van toepassing is] na het einde van deze overeenkomst onthouden van het werven van patiënten van OPDRACHTGEVER, met het oogmerk patiënten over te halen zich in te schrijven in de praktijk waar OPDRACHTNEMER werkzaam is. Dit artikel is niet van toepassing wanneer OPDRACHTNEMER zich als tandarts vestigt op een afstand van tenminste ……… kilometer van het praktijkpand waar opdrachtgever is gevestigd en waar OPDRACHTNEMER hoofdzakelijk de werkzaamheden heeft verricht. Voorgaande verplichtingen en verboden gelden niet voor de eerste 25 patiënten die OPDRACHTNEMER volgen.”
Deze overeenkomst biedt enige aanknopingspunten om een dergelijk beding te formuleren. Het is uiteraard ook mogelijk om daarvan af te wijken, wat in de praktijk ook geregeld gebeurt. Het betreft immers een niet-geel gemarkeerd deel, wat inhoudt dat dit niet ‘verplicht’ is om aan te houden vanuit de Belastingdienst met het oog op het voorkomen van schijnzelfstandigheid. Dat neemt echter niet weg dat de Belastingdienst, ook gelet op de feitelijke omstandigheden, (een beroep op) het concurrentiebeding kan meewegen in het oordeel over schijnzelfstandigheid.
In de uitspraak van de rechtbank Amsterdam is een iets afwijkende formulering aangehouden. Hierna staan wij stil bij hoe dat in die situatie heeft uitgepakt.
Uitspraak rechtbank Amsterdam
In een recente uitspraak van de rechtbank Amsterdam was het volgende aan de orde. Twee tandartsen, nadat de B.V. waaronder zij werkzaam waren is verkocht, hebben de gesloten overeenkomst van opdracht opgezegd. De opdrachtgever voert aan dat de tandartsen vervolgens in strijd hebben gehandeld met het concurrentie/relatiebeding door een nieuwe praktijk op te zetten en actief patiënten van opdrachtgever te benaderen. Voordat wordt stil gestaan bij het oordeel van de rechtbank, is van belang om te bezien op welke wijze dit beding is geformuleerd. In de kern komt de formulering van het beding overeen met het beding uit de standaard modelovereenkomst, al is deze wel anders verwoord.
Zo is in de overeenkomst opgenomen dat de tandartsen het recht hebben zich elders te vestigen als tandarts of in een andere praktijk werkzaam te zijn. Daarbij is opgemerkt dat het de tandartsen, behoudens toestemming, niet is toegestaan om binnen 24 maanden na het beëindigen van de opdracht patiënten van opdrachtgever in te schrijven in een praktijk waar zij werkzaam zullen zijn. In aanvulling op het bepaalde in de modelovereenkomst is nog opgenomen dat het tandartsen, behoudens toestemming, verboden is al dan niet onder eigen naam of onder naam van een derde werkzaamheden te verrichten in opdracht of in dienst van patiënten van opdrachtgever, anders dan in het kader van het behandelen van pijnklachten.
In het beding wordt, net als in de modelovereenkomst, expliciet het werven van patiënten van opdrachtgever verboden. Daarbij wordt aangegeven dat het artikel niet van toepassing is indien de tandarts zich vestigt binnen een afstand van minstens 40 kilometer van de praktijk van opdrachtgever. Het beding geldt eveneens niet voor de eerste 25 patiënten.
De rechter stelt vast dat het de tandartsen vrijstaat zich op grond van de overeenkomst als tandarts te vestigen, mits zij geen patiënten werven van de opdrachtgever. De rechter meent verder dat de tandartsen gehouden zijn het concurrentie- en relatiebeding na te komen. Ook al zijn de tandartsen de nieuwe praktijk nog niet begonnen, is het gelet op hun uitlatingen voorstelbaar dat zij voornemens zijn patiënten van de opdrachtgever te werven. Er geldt enkel een uitzondering voor de eerste 25 patiënten. De rechter gaat verder niet in op de ongeldigheid van het beding, dus de duur en omvang daarvan lijken niet ter discussie te staan.
Overige jurisprudentie
Hieronder halen wij nog enkele relevante aspecten aan uit de regelmatig verschijnende uitspraken van rechters.
Hoe formuleer je een beding?
Om ervoor te zorgen dat het beding niet te ruim wordt, en daarmee niet rechtsgeldig is, is het van belang rekening te houden met de volgende punten:
De afspraken mogen niet te algemeen zijn (dit kan door de regio en duur van het beding te beperken tot het strikt noodzakelijke);
De opdrachtnemer moet niet te veel vrijheid worden ontnomen (dit kan bijvoorbeeld door het beding enkel te laten gelden voor relaties waarvoor de opdrachtnemer in opdracht van de opdrachtgever heeft gewerkt); en
Er moet voor worden gezorgd dat de verhouding verder in zo min mogelijk opzichten op een arbeidsrelatie lijkt (daarbij kan met name worden gelet op de gezagsverhouding).
Daarnaast is het, gelet op de schijnzelfstandigheid, van belang het beding te specificeren. Zo kan bijvoorbeeld worden geduid wat er wordt verstaan onder ‘relaties’. Indien dat niet wordt gedaan in de overeenkomst, kijkt een rechter naast de uitleg van het beding ook naar de bedoeling van partijen. Zo kwam de rechtbank Midden-Nederland in een uitspraak tot de conclusie dat potentiële relaties niet onder het relatiebeding vallen, nu dit niet als zodanig is opgenomen.
Hoe wordt de overeenkomst gekwalificeerd?
Daarnaast is van belang om na te gaan om wat voor soort overeenkomst het gaat. In dit artikel staan wij stil bij de overeenkomst van opdracht, maar er kan ook sprake zijn van een arbeidsovereenkomst. In rechtspraak is te zien (zie deze uitspraak van de rechtbank Rotterdam) dat een rechter daar allereerst bij stilstaat. In geval van een arbeidsovereenkomst geldt namelijk een strikter beoordelingskader. Zo is in artikel 7:653 Burgerlijk Wetboek bepaalt dat een concurrentiebeding in beginsel niet is toegestaan in een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd. Bij een overeenkomst van opdracht toetst een rechter aan de maatstaven van redelijkheid en billijkheid. Dit wordt terughoudend getoetst. De vrijheid van een werknemer om na beëindiging van de relatie werkzaam te zijn is in geval van een dienstverband weegt dus zwaarder dan in geval van een opdrachtnemer.
Gelden er nog uitzonderingen?
Uit een uitspraak van de rechtbank Limburg volgt dat een noodtoestand bij patiënten een overtreding van het concurrentiebeding kan rechtvaardigen. Zo oordeelt de rechter als volgt:
“De voorzieningenrechter sluit niet uit dat het concurrentiebeding zoals neergelegd in de onderhandse akte niet wordt overtreden indien sprake is van een de gezondheid van de patiënt voldoende ernstig bedreigende omstandigheid die noopt tot terstond behandelen. In dit geding is voorshands niet voldoende komen vast te staan dat de behandeling van patiënt [naam patiënt] in die mate terstond noodzakelijk was.”
Tot slot
Het werken met een concurrentie- en relatiebeding vergt zorgvuldigheid. Niet alleen de formulering van het beding is van belang, ook bij het doen van een beroep daarop is het van belang na te gaan of dat redelijk is. Een beperkt, concreet en gespecificeerd beding houdt eerder stand voor een rechter. De modelovereenkomst en de rechtspraak bieden aanknopingspunten om inhoud en uitvoering te geven aan deze bedingen. Dat neemt niet weg dat de vraag of met succes een beroep kan worden gedaan op een beding sterk afhangt van de feiten en omstandigheden, zo is wederom bevestigd in de recente uitspraak van de rechtbank Amsterdam.
Door:
mr. Demi van Rossenberg – www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen | Adviseurs in de zorg
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Tuchtrecht-Waarschuwing-na-niet-adequaat-reageren-op-trombose.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-02-20 13:30:312023-02-27 12:48:39Concurrentie- en relatiebedingen in de mondzorg: wat mag wel en wat niet?
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
