Het plannen van behandeling op basis van het gelaat van de patiënt

Tijdens zijn lezingen vertelde Tony over het plannen van behandelingen met oog voor esthetiek en hoe belangrijk de samenwerking met de tandtechnicus daarbij is. Ook gaat hij in op de chirurgische ingrepen die soms nodig zijn, zoals kroonverlengen en tandvleesplastieken, en het werken met keramiek en composiet. Met inspirerende voorbeelden uit de praktijk laat hij zien hoe je een mooie balans kunt creëren tussen pink en white esthetics.

Lees hieronder het eerste verslag van Tony Rotondo, specialist in de prothetische tandheelkunde, tijdens het NVVRT-congres.

Esthetische richtlijnen

De eerste lezing ging over facially generated treatment planning: het plannen van behandeling op basis van het gelaat van de patiënt. De volgorde in de behandeling loopt van biologie naar structuur, functie en uiteindelijk esthetiek.

• Biologie: cariës, parodontale gezondheid, endodontische behoeften, algemene mondgezondheid, hier ligt de eerste focus.
• Structuur: pas daarna komen structurele problemen en restauratieve zorg aan bod.
• Functie: occlusale aspecten, gewrichtsproblemen en eventuele orthodontische aandachtspunten.
• Esthetiek: pas wanneer bovenstaande stabiel is, volgt de esthetische fase.

Van biologie naar esthetiek betekent dus een duidelijke treatment sequencing. Tony Rotondo werkt daarbij bewust in een “omgekeerde” richting in zijn behandelplanning, door al vroeg esthetische doelen mee te nemen in het denken.

Esthetische richtlijnen

Belangrijke pijlers van de esthetische analyse zijn:

• Incisale randpositie
• Incisaal vlak
• Tandproporties
• Verhouding tand tot tand

Incisale randpositie en tandweefsel expositie

De incisale randpositie werd besproken aan de hand van gemiddelde waarden:

• Jong: 3,37 mm zichtbare incisaalrand
• Middelbare leeftijd: 1,26 mm
• Vrouwen: 3,4 mm
• Mannen: 1,9 mm

De lengte van de bovenlip speelt een grote rol:

• Korte lip: gemiddeld 3,65 mm zichtbare incisaalrand
• Lange lip: ongeveer 0,59 mm

Daarnaast moet ook het gelaats¬type (bijvoorbeeld rond) worden meegewogen.
Een praktische methode om de tandexpositie te beoordelen is de patiënt “emma” te laten zeggen en daarna ontspannen te laten sluiten, zodat de natuurlijke zichtbare incisaalrand beoordeeld kan worden. Ook bij het uitspreken van de F en V klank is goed te zien hoe de incisaalranden zich tot de lip verhouden.

Incisaal vlak en horizontale referenties

Het incisale vlak wordt bepaald door de maxillaire frontelementen en moet parallel lopen aan het posterieure occlusievlak.
Belangrijke horizontale referentielijnen zijn:

• De lijn ter hoogte van de ala van de neus naar de tragus (ala tragale lijn)
• De inter pupillaire lijn
• De horizon

Bij casuïstiek werd benadrukt dat je bij het opstellen van een behandelplan altijd naar de inter pupillaire lijn kijkt om de esthetische positie van tanden en occlusievlak te beoordelen.

Occlusievlak

Voor het bepalen van het occlusievlak werden verschillende klassieke referenties genoemd:

• Ala tragale lijn
• Modolaire referentie (mondhoek)
• Bovenste twee derde deel van de retromolaire pad
• Tongpositie
• Smile line
• Bestaande tandpositie bij dentate patiënten

Tandproporties – Centrale incisieven

Voor de bovenste centrale incisieven gelden de volgende richtwaarden:

• Breedte: 8,37 – 9,9 mm
• Lengte: 10,5 – 11,2 mm
• Ideale breedte /lengte verhouding: 75–80%

Incisale elementen moeten nooit te vierkant of te kort ogen. Dit beeld ontstaat vaak doordat er incisaal lengteverlies is opgetreden of doordat het tandvlees een groot deel van de kroon bedekt.

Verhouding tand tot tand

De relatie tussen centrale incisief, laterale incisief en cuspidaat is essentieel voor een harmonieuze lach. Hier werd verwezen naar de gouden proportie (1 : 1,618).

• Laterale incisieven: circa 66% van de breedte van de centrale incisieven.
• Hoektanden: circa 84% van de breedte van de laterale incisieven.
• Hoektanden ogen aantrekkelijk als ze ongeveer even lang zijn als de centrale incisieven en ongeveer 1 mm smaller zijn.

Digitale lachanalyse

Tony Rotondo verwees naar Digital Smile Design (Coachman) als hulpmiddel om esthetische doelen digitaal te plannen en te visualiseren. Hiermee kunnen tandproporties, lijnvoering en gingivapositie nauwkeurig worden geanalyseerd en gecommuniceerd met de patiënt en het tandtechnisch laboratorium.

Ideale breedte en lengte van frontelementen bij mannen en vrouwen

Er werden richtwaarden gegeven voor de ideale breedte en lengte van frontelementen bij mannen en vrouwen:

• Mannen Centrale incisieven: lengte 10,2 mm, breedte 8,6 mm
• Laterale incisieven: lengte 8,7 mm, breedte 6,6 mm
• Canini: lengte 10,1 mm, breedte 7,8 mm

Vrouwen

• Centrale incisieven: lengte 9,4 mm, breedte 8,1 mm
• Laterale incisieven: lengte 7,8 mm, breedte 6,1 mm
• Canini: lengte 8,9 mm, breedte 7,1 mm

Gemiddeld werd voor de centrale incisieven een lengte van 10,5 mm en een breedte van 8,5 mm genoemd.
Als richtlijn werd aangehaald dat laterale incisieven ongeveer 80% van de afmetingen van de centrale incisieven hebben wanneer ze esthetisch aantrekkelijk worden ervaren. Hoektanden ogen aantrekkelijk als ze ongeveer even lang zijn als de centrale incisieven en ongeveer 1 mm smaller zijn.

Positie van de gingiva

Naast de tandvorm is de positie van de gingiva bepalend voor het esthetische resultaat. Soms is het nodig om zacht weefsel toe te voegen of juist te verwijderen om symmetrie en juiste kroonlengte te verkrijgen.

Laboratoriumcommunicatie: vorm en kleur

In dit deel van de lezing stond de communicatie met het tandtechnisch laboratorium centraal, met nadruk op vorm en kleur. Fotografie en het juiste gebruik van licht spelen hierbij een sleutelrol.
Belangrijke middelen om kleur en vorm te communiceren zijn:

• Fotografie (kleurbepaling, documentatie)
• Try ins
• Provisorische restauraties
• Key note/foto’s ter illustratie
• Composietopbouwen als vormreferentie
• Goede onderlinge relaties en afstemming met de technicus

Waarom tandheelkundige fotografie?

• Documentatie van begin en eindstatus
• Kleurbepaling (shade taking)
• Digital Smile Design (DSD) en marketing/doelgroepcommunicatie

Fotografie voor kleurbepaling (shade taking)

• Gebruik bij voorkeur géén ringflitser.
• De technicus moet scherpe, goed belichte foto’s ontvangen, zonder storende reflecties die de interne structuur van de tand verbergen.
• Het doel is juist om reflecties te minimaliseren zodat je in de tand kunt kijken.

Puntbron versus softbox

• Puntbron: zeer geschikt voor documentatie en kleurbepaling, omdat het contrast en fijne details goed zichtbaar maakt.
• Softbox: meer aangewezen voor DSD, website foto’s en presentaties, vanwege het zachte, esthetische beeld.

De keuze van de lichtbron hangt dus af van het doel van de foto.

Ringflits versus twin flash

• Ringflits: geeft een cirkelvormige reflectie in het midden van het front, wat esthetisch storend is en de structuur maskeert.
• Twin flash: creëert twee kleinere reflecties meer naar de zijkanten, waardoor het front optisch rustiger oogt en meer details zichtbaar blijven.

De ideale afstand tussen de beide flitskoppen bij een twin flashopstelling ligt rond 30–40 cm.

Camerahoek en lichtreflectie

Tot slot werd het belang van de camerahoek besproken. Voor correcte weergave van vorm en reflectie is een licht schuin van boven gerichte camerapositie wenselijk.

Tony Rotondo is een erkend specialist in de prothetische tandheelkunde. Hij behaalde in 1984 zijn tandheelkundig diploma aan de University of Queensland en voltooide in 1996 een postdoctorale specialisatieopleiding in de prothetiek aan de University of California, Los Angeles (UCLA). Momenteel is hij werkzaam in Brisbane.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van Tony Rotondo tijdens het NVVRT-congres.

Dit is het eerste verslag van zijn lezing. Lees binnenkort de drie volgende verslagen op dentalinfo.nl