Patiënten moeten weten dat endodontische instrumenten soms kunnen breken

Ondanks de verhoogde flexibiliteit van de nieuwe generatie roterende endodontische instrumenten en een ‘single-use’ protocol, ontvangt Dental Protection (Ierse organisatie die zich richt op tandheelkundig risicomanagement red.) regelmatig verzoeken tot assistentie bij klachten over gebroken of kapotte endodontische instrumenten. Jarenlang werd de mogelijkheid op breuk beschouwd als een geaccepteerd risico van een endodontische behandeling en niet als persoonlijke nalatigheid. Tijden veranderen en in veel rechtsgebieden vereist de wet tegenwoordig dat de arts de patiënt informeert over ieder materieel risico van de behandeling die waarschijnlijk wordt geacht.

Informatie behandelopties en risico’s

Deze benadering is in overeenstemming met het inzicht van de Ierse Dental Council, die dit opgenomen heeft in de richtlijn ‘Code of Professional Behaviour and Ethical Conduct’, waarin staat:

“U bent verplicht aan de patiënt uit te leggen wat de verschillende mogelijke behandelopties zijn en wat de risico’s bij iedere optie zijn. U moet patiënten genoeg informatie geven, in een taal die zij begrijpen, zodat zij weloverwogen beslissingen kunnen maken over hun zorg.” Dit geldt ook in Nederland, blijkt uit tuchtrecht.

Met dit in gedachten zou breuk van instrumenten moeten worden beschouwd als een van de risico’s die een patiënt zou moeten begrijpen voordat zij kunnen instemmen met een endodontische behandeling. Ook zouden zij zich bewust moeten zijn van de mogelijkheid op perforatie van de wortel of falen van de behandeling door een persisterende infectie. Soms kan het moeilijk zijn om in te schatten hoeveel informatie u aan een patiënt moet aanbieden. Het oude gezegde ‘vertel hen wat zij moeten weten, maar vind ook uit wat zij willen weten’ geldt nog steeds.

Toestemming en uitleggen van het risico

Er is niet één vaste uitleg te geven aan een arts die zich ervan wil verzekeren dat hij/zij geldige toestemming van de patiënt heeft gekregen op het moment van starten van een endodontische behandeling. Uiteraard zullen alle preoperatieve overwegingen die bediscussieerd zijn, beschreven moeten worden in het dossier van de patiënt. Dit dossier moet ook de klinische en radiologische beoordeling van het element bevatten, de graad van wortelkromming en de doorgankelijkheid of sclerose van de kanalen, wat de kans op breuk van instrumenten kan vergroten.

Als u mogelijke breuk van instrumenten verwacht, dan zal ook een uitleg over hoe met die situatie zal worden omgegaan vooraf aan de patiënt gegeven moeten worden en genoteerd moeten worden in het dossier. Het informeren van patiënten op een manier die hun vertrouwen behoudt, is van het grootste belang. Zoals met ieder risicomanagement is communicatie de sleutel. Moeilijk is om uit te leggen hoe waarschijnlijk het is dat een risico zich voordoet. Men zou kunnen beweren dat de incidentie van breuk van instrumenten in handen van een endodontoloog mogelijk kleiner is dan in de handen van een tandarts die een nieuw endodontisch systeem gebruikt met minder hands-on ervaring. Maar ongeacht de specialistische ervaring, kan de incidentie van breuk van endodontische vijlen geminimaliseerd worden door zorgvuldige preoperatieve beoordeling van het element.

Zou u alle endodontische behandelingen naar een specialist moeten verwijzen?

Idealiter zou bij patiënten in de volgende situaties verwijzing naar een meer ervaren collega met aanvullende vaardigheden en apparatuur overwogen moeten worden:

• Een patiënt met minimale mondopening
• Een element waarvan de kroon geen oorspronkelijke anatomische kenmerken meer vertoont
• Een wortel met een kromming groter dan 30 graden of een S-vormig kanaal

Bescherm uzelf

Een klacht of claim kan alleen worden verdedigd als er aangetoond kan worden dat de informatie aan de patiënt gegeven is en, belangrijker nog, dat de patiënt deze informatie begrepen heeft. Een gedetailleerde mondelinge discussie waarin de patiënt vragen kan stellen, volgt tot geldige toestemming (informed consent) van de patiënt. Het maken van  zorgvuldige, gedetailleerde aantekeningen in het dossier zal bewijs hiervoor zijn.

Minimaliseer de waarschijnlijkheid

• Vergroot uw klinische vaardigheden en begrijp de beperkingen van nieuwe endodontische systemen
• Gebruik een vergroting, zorg voor een spanningsvrije opening en adequate kanaalsmering
• Beperk gebruik van vijlen – volg de handleiding

Handelingen bij een gebroken vijl

• Vertel de patiënt en noteer het in het dossier.
• Bediscussieer de behandelopties, deze kunnen zijn: het afgebroken gedeelte van de vijl verwijderen, by-passing of het fragment in situ laten, vullen van het kanaal tot het coronale gedeelte van het fragment, of chirurgische interventie.
• Beoordeel het risico van de klinische situatie zoals, bijvoorbeeld, de aanwezigheid van een apicale laesie, welke de prognose kan verminderen bij een afgebroken vijl.
• Noteer de fase van de behandeling waarin de vijl afgebroken is, vooral wanneer het kanaal geïnfecteerd was, en schat in hoeveel ontsmetting er is geweest.
• In afwezigheid van een apicale laesie of symptomen zal het in situ laten van de vijl de prognose niet verminderen.
• Verwijzing naar een specialist moet overwogen worden omdat het gebruik van een vergroting en het hebben van kennis aanbevolen wordt.
• Het besluitvormingsproces voor het omgaan met deze situatie zal bediscussieerd moeten worden met de patiënt op een eerlijke en sympathieke manier. Laat u niet onder druk zetten het fragment te verwijderen zonder adequate kennis en apparatuur, omdat de gevolgen hiervan mogelijk zelfs meer schadelijk zijn voor het resultaat en kan leiden tot, bijvoorbeeld, perforatie van de wortel.

Samenvatting

Beoordeel, bespreek en documenteer de kans op breuk van vijlen voorafgaand aan iedere behandeling zorgvuldig. Informatie die voorafgaand aan een behandeling gegeven wordt, vormt een verwittiging bij het verkrijgen van informed consent van de patiënt, terwijl dezelfde uitleg nadat een vijl is afgebroken waarschijnlijk door de patiënt zal worden uitgelegd als een excuus voor slechte techniek en zou kunnen leiden tot een klacht of een claim.

Vertaling van ‘Breakage of endodontic instruments’, geschreven door Dr. Shreeti Patel

Bron:
Journal of the Irish Dental Association, August/September 2016: Vol 62(4), p. 204