Diagnostiek van gebitsslijtage met de nieuwe KIMO-richtlijn

Gebitsslijtage werd vroeger vooral beschreven aan de hand van drie afzonderlijke begrippen: attritie, abrasie en erosie. Deze indeling werd lange tijd gebruikt in onderwijs en praktijk, maar bleek klinisch en wetenschappelijk vaak te beperkt. Om gebitsslijtage beter te kunnen beoordelen, zijn in de loop der jaren verschillende systemen ontwikkeld.

Belangrijke systemen en publicaties zijn onder andere:

• GBS: Gebitsslijtage Beoordelingssysteem
• DTWSI: Dutch Tooth Wear Screening Index
• TWES: Tooth Wear Evaluation System
  • Vastgelegd door Wetselaar et al. (2016)
  • Gereviseerd als TWES 2.0 door Wetselaar et al. (2020)
• Gebaseerd op de Europese consensus: Severe Tooth Wear, Loomans et al. (2017)

KIMO-richtlijn Gebitsslijtage 2025

De nieuwe KIMO-richtlijn Gebitsslijtage 2025 bouwt voort op deze inzichten en biedt een praktische structuur voor screening, diagnostiek en besluitvorming.

Wat verstaan we onder gebitsslijtage?

Gebitsslijtage wordt gedefinieerd als: Een multifactorieel chemisch-mechanisch proces dat leidt tot cumulatief verlies van harde gebitsweefsels, zoals glazuur, dentine en cement. Dit verlies is niet het gevolg van cariës, trauma of resorptie.

Hoewel de klassieke termen attritie, abrasie en erosie nog steeds bruikbaar zijn om mechanismen te beschrijven, worden ze niet meer gezien als aparte entiteiten of gescheiden aandoeningen (zie onderstaand schema). Tand-tandcontact, bijvoorbeeld, is een intrinsiek mechanisch proces en hoort voor een deel bij normaal functioneren. Het is dus deels fysiologisch en kan niet volledig worden vermeden. Het kan wel geminimaliseerd worden.

Mechanisch	Intrinsiek (abrasie)
	Extrinsiek (attritie)
Chemisch	Intrinsiek  (erosie)
	Extrinsiek (erosie)

Dit vraagt om uitleg richting de patiënt. Slijtage moet altijd worden beoordeeld in relatie tot de leeftijd van de patiënt, de leeftijd van de gebitselementen, de snelheid van progressie en de eventuele klachten.

De eerste belangrijke paradigmaverschuiving is daarom dat gebitsslijtage niet langer wordt gezien als een verzameling losse entiteiten, maar als een verweven en multifactorieel proces.

Waarom zien we meer gebitsslijtage?

Gebitsslijtage lijkt steeds vaker voor te komen. Dit heeft 2 mogelijke verklaringen.

• Mensen behouden langer hun eigen dentitie. Cariës en parodontitis worden gemiddeld beter gemanaged, waardoor elementen langer aanwezig blijven en dus ook langer blootstaan aan slijtageprocessen.
• Daarnaast speelt voeding een belangrijke rol. Vooral bij jongeren is het voedingspatroon vaak zuurder geworden, onder andere door frisdranken, sportdranken, energiedranken en meer eet- en drinkmomenten (Erosive tooth wear, Lussi A et al. 2014).

Wereldwijd wordt ernstige gebitsslijtage gezien bij ongeveer 3% van de 20-jarigen en 17% van de 70-jarigen. In Nederland liggen deze percentages iets lager: ongeveer 2% bij 20-jarigen en 12% bij 70-jarigen. Ernstige gebitsslijtage wordt vaker gezien bij mannen dan bij vrouwen en komt vaker voor in het front dan in de zijdelingse delen. (Van ’t Spijker et al, 2009/Wetselaar et al, 2016).

Benadering volgens de KIMO-richtlijn

Eerst kwantificeren: de TWES

De KIMO-richtlijn begint met het systematisch kwantificeren van gebitsslijtage. Hiervoor wordt de TWES gebruikt. Dit systeem maakt het mogelijk om de ernst van slijtage vast te leggen, progressie te monitoren en onderling dezelfde taal te spreken (tussen verschillende behandelaren).

De TWES kijkt naar de vlakken die betrokken zijn bij occlusie en articulatie. De dentitie wordt verdeeld en beoordeeld per sextant, niet per kwadrant. Dat is logisch, omdat gebitsslijtage relatief vaker in het front voorkomt. Bij de screening mogen vooral de palatinale vlakken van het bovenfront en de incisale vlakken van het onderfront niet worden overgeslagen. De hoogte score wordt genoteerd, behalve bij twijfelgevallen.

TWES-score op occlusale/incisale vlakken

0 = geen slijtage (dit komt eigenlijk niet voor!)

1 = slijtage alleen in het glazuur

2 = slijtage tot in dentine, resterende klinische kroonhoogte >2/3

3 = slijtage tot in dentine, resterende klinische kroonhoogte 1/3>2/3

4 = slijtage tot in dentine, resterende klinische kroonhoogte <1/3

Bij twijfel wordt altijd de laagste score gekozen.

TWES-score op niet-occlusale/niet-incisale vlakken

0 = geen slijtage (dit komt eigenlijk niet voor!)

1 = slijtage alleen in het glazuur

2 = slijtage tot in dentine < 50% van het vlak

3 = slijtage tot in dentine 100% > 50% van het vlak

4 = slijtage tot in dentine totaal verlies glazuur/pulpaexponatie

Ook hier geldt: bij twijfel wordt de laagste score genoteerd.

Ernst en spreiding

De TWES-score kan worden vertaald naar een ernstcategorie:

0 = geen gebitsslijtage

1 = mild

2 = matig

3 = ernstig

4 = extreem

Daarnaast wordt de spreiding beschreven. Wanneer één of twee sextanten zijn aangedaan, spreken we van gelokaliseerde slijtage. Bij drie tot zes sextanten is sprake van gegeneraliseerde slijtage. Sextanten 2 en 5 worden als anterieur beschouwd; sextanten 1, 3, 4 en 6 als posterieur.

De KIMO-richtlijn wordt inmiddels geïmplementeerd in veelgebruikte praktijksystemen, zoals Exquise en Oase.

Etiologie en kwalificatie

Na het kwantificeren volgt de kwalificatie. Daarbij wordt gekeken of het klinische beeld vooral past bij mechanische slijtage, chemische slijtage of een combinatie daarvan. Dit blijft lastig, omdat gebitsslijtage vrijwel altijd multifactorieel is.

De verschijningsvorm kan richting geven, maar mag niet los worden gezien van de anamnese. Vragen over voeding, reflux, bruxisme, parafuncties, speeksel en algemene gezondheid zijn daarom essentieel.

Lees ook: Slijtage in 2026: aanpakken of afwachten? – Verslag van de lezing van prof. dr. Bas Loomans.

Screening: wanneer en bij wie?

Screening op gebitsslijtage kan al vanaf jonge leeftijd plaatsvinden. Vanaf ongeveer 6 jaar, wanneer de eerste blijvende molaren en incisieven zijn doorgebroken, is het mogelijk om een TWES-indeling te maken. Ook het melkgebit is relevant. Gebitsslijtage in het melkgebit kan een indicator zijn voor slijtage in het blijvende gebit.

De richtlijn adviseert om gebitsslijtage standaard en systematisch te screenen bij de intake van nieuwe patiënten. Daarna wordt screening iedere 2 tot 3 jaar herhaald, of eerder wanneer er een niet-pluisgevoel is. Een kortere termijn, bijvoorbeeld jaarlijks, is meestal niet zinvol omdat gebitsslijtage vaak langzaam verloopt en relevante veranderingen pas na enkele jaren zichtbaar worden.

Jongeren onder de 25 jaar

In de KIMO-richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten onder en boven de 25 jaar. Deze grens sluit aan bij het idee dat adolescenten (jongvolwassenen) kwetsbaarder zijn door gedrag en leefstijl (Sawyer SM, Azzopardi et al, Lancet Child). Denk bijvoorbeeld aan zure dranken, sportdranken, eetgewoonten, bruxisme of andere parafuncties.

Een vergelijkbare TWES-score moet bij een patiënt onder de 25 jaar dus kritischer worden beoordeeld dan bij een oudere volwassene. De vraag is niet alleen hoeveel slijtage er is, maar ook of deze mate van slijtage past bij de leeftijd en levensfase van de patiënt.

Het stroomschema van de KIMO-richtlijn

De KIMO-richtlijn maakt gebruik van een stroomschema met een stoplichtconstructie.

In dit stroomschema worden verschillende factoren gecombineerd: de mate van slijtage, de leeftijd van de patiënt, de hulpvraag, het klinisch/gevoelsmatige oordeel van de behandelaar en de vraag of sprake is van functiebedreiging.

Sommige situaties zijn duidelijk. Een patiënt zonder hulpvraag en zonder relevante slijtage vraagt meestal om reguliere monitoring. Een patiënt met duidelijke slijtage én een hulpvraag is eveneens eenvoudig te plaatsen.

Complexer zijn de tussencategorieën. Denk aan een patiënt met een esthetische hulpvraag, maar zonder duidelijke behandelnoodzaak. Of juist aan een patiënt zonder hulpvraag, maar met progressieve slijtage waarbij de behandelaar zich zorgen maakt over de prognose. In die situaties is het klinisch oordeel belangrijk, net als shared decision making.

Het niet-pluisgevoel van de behandelaar heeft dus expliciet een plaats in de richtlijn.

Diagnostiek: niet alleen een score

Een TWES-score is een belangrijk startpunt, maar vormt op zichzelf geen volledige diagnose. Voor goede diagnostiek moeten kwantificatie, kwalificatie en anamnese worden gecombineerd. De kwantificatie bestaat uit een volledige TWES-status van alle elementen en relevante vlakken. Dit is vergelijkbaar met het verschil tussen een PPS-screening en een volledige parodontiumstatus: de screening wordt gebruikt om te monitoren, maar de uitgebreide status geeft diagnostische diepgang.

De anamnese is breed, omdat gebitsslijtage door veel factoren wordt beïnvloed. Algemene gezondheid, medicatie, voeding, reflux, eetstoornissen, bruxisme, parafuncties, xerostomie en hyposalivatie kunnen allemaal een rol spelen. Eventueel kan aanvullend speekselonderzoek worden overwogen, bijvoorbeeld bij verdenking op verminderde speekselvloed of slechte speekselkwaliteit. De diagnose mag daarom nooit worden gesteld op basis van één losse bevinding. Het gaat om de samenhang tussen het klinisch beeld, de patiëntfactoren en de prognose.

Fysiologisch, pathologisch en functiebedreigend

In de literatuur en in de systemen wordt vaak onderscheid gemaakt tussen fysiologische en pathologische gebitsslijtage. Deze begrippen zijn echter minder scherp dan ze lijken. Er bestaat geen duidelijke cut-offcriteria die voor iedere patiënt geldt.

Functiebedreigende gebitsslijtage

Daarom kiest de KIMO-richtlijn liever voor het begrip functiebedreigende gebitsslijtage. De centrale vraag wordt dan niet: “Hoeveel slijtage is er?”, maar: “Wordt de functie van het gebit bedreigd?”

Die functie gaat verder dan alleen kauwen. Ook esthetiek, spraak, pijnvrij functioneren, behoud van restauraties en mondgezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven spelen mee. Maar waar baseert de richtlijn dit op?

Definities volgens Schlueter et al.

Schlueter et al. beschrijven fysiologische gebitsslijtage als een mate van slijtage die gedurende het leven verwacht mag worden. De progressiesnelheid verschilt per individu en niet alle slijtage hoeft behandeld te worden. Zolang functie, esthetiek en pijnvrij functioneren behouden blijven, kan slijtage fysiologisch zijn.

Pathologische gebitsslijtage gaat verder dan wat fysiologisch verwacht mag worden voor de leeftijd van de patiënt. Daarbij interfereert de slijtage met het welzijn, de functie of het zelfbeeld van de patiënt. Met andere woorden: pathologie zit niet alleen in de hoeveelheid slijtage, maar vooral in de gevolgen ervan.

Tekenen en symptomen volgens TWES 2.0

In TWES 2.0 worden vijf objectieve tekenen en vijf subjectieve symptomen genoemd die kunnen helpen om pathologische gebitsslijtage te herkennen. Het uitgangspunt is dat er sprake is van slijtage tot in het dentine, dus graad 2, 3 of 4, in combinatie met één of meer tekenen of symptomen.

De tandarts kan 5 tekenen zien. Dit is objectief:

1. Snelle progressie (na screenen)
2. Slijtage niet passend bij leeftijd
3. Etiologische factoren niet/moeilijk beïnvloedbaar
4. Aangedane vlakken betrokken bij occlusie/articulatie
5. Speeksel slechte kwaliteit

Patiënt kan 5 symptomen ervaren. Dit is subjectief:

• Ontevreden over esthetiek
• Gevoeligheid en/of pijn
• Verminderde kauwfunctie
• Afgebroken gebitselementen of restauraties
• Moeite met spreken

Deze combinatie van objectieve en subjectieve informatie maakt de beoordeling klinisch relevanter.

Functiebedreigende gebitsslijtage volgens de KIMO-richtlijn

De KIMO-richtlijn spreekt van functiebedreigende gebitsslijtage wanneer de slijtage leidt tot klachten of wanneer te verwachten is dat klachten of functieverlies zullen ontstaan. Dat kan gaan om gevoeligheid, pijn, esthetische problemen, moeite met kauwen of spreken, afgebrokkelde elementen of restauraties en een verminderde mondgezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven.

Ook de inschatting van de behandelaar speelt een rol. Wanneer de behandelaar verwacht dat de functie van het gebit bedreigd wordt, of dat preventieve maatregelen de progressie onvoldoende zullen afremmen, kan dit aanleiding zijn voor verdere diagnostiek of behandeling.

Ernstig is niet automatisch pathologisch

Een belangrijk inzicht is dat ernstige gebitsslijtage niet automatisch hetzelfde is als pathologische gebitsslijtage.

Een jonge patiënt van 20 jaar met milde slijtage maar duidelijke pijnklachten kan pathologische, functiebedreigende gebitsslijtage hebben. Een patiënt van 80 jaar met ernstige slijtage maar zonder pijn, functieverlies of hulpvraag hoeft daarentegen niet per se pathologische slijtage te hebben.

Dit illustreert de tweede paradigmaverschuiving: de focus verschuift van kwantiteit naar klinische significantie en shared-decision-making.

Conclusie

De nieuwe KIMO-richtlijn biedt een gestructureerde manier om gebitsslijtage te screenen, diagnosticeren en interpreteren. De TWES 2.0 vormt daarbij een belangrijk instrument om slijtage systematisch vast te leggen en in de tijd te volgen.

Toch is de score alleen niet voldoende. Gebitsslijtage moet altijd worden beoordeeld in de context van leeftijd, progressie, etiologie, hulpvraag, klachten en klinisch oordeel. De klassieke indeling in attritie, abrasie en erosie maakt plaats voor een bredere benadering waarin gebitsslijtage wordt gezien als een multifactorieel proces.

De kern van de richtlijn is dat niet de hoeveelheid slijtage op zichzelf leidend is, maar de vraag of de slijtage functiebedreigend is. Daarmee komt de patiënt centraal te staan, en wordt shared decision making een essentieel onderdeel van de diagnostiek en behandelplanning.

Take-home message

Gebitsslijtage is meestal een multifactorieel chemisch-mechanisch proces. De TWES 2.0 helpt om de ernst en spreiding systematisch vast te leggen, maar de diagnose vraagt altijd om klinische interpretatie.

Screening kan vanaf ongeveer 6 jaar plaatsvinden en wordt standaard herhaald iedere 2 tot 3 jaar. Bij patiënten onder de 25 jaar moet eenzelfde mate van slijtage kritischer worden beoordeeld dan bij oudere casussen.

De belangrijkste vraag is niet langer alleen: hoe ernstig is de slijtage?
De belangrijkste vraag is: bedreigt deze slijtage de functie, esthetiek, gezondheid of kwaliteit van leven van deze patiënt?

 

Dr. Peter Wetselaar studeerde in 1986 als tandarts af aan de Universiteit van Amsterdam. Sindsdien is hij werkzaam in een algemene praktijk (nu ook Verwijspraktijk) in Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan ACTA. Op ACTA bekleedde hij diverse functies, nu is hij staflid van de secties Restoratieve en Reconstructive Mondzorg (RRM) en Orofaciale Pijn en disfunctie (OPD). Hij is erkend als tandarts-gnatholoog (NVGPT) en als tandarts-slaapgeneeskundige (NVTS). In 2016 verdedigde hij zijn proefschrift: The Tooth Wear Evaluation System, development and applications.

Verslag door Camil Chakir voor dentalinfo.nl van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens GEBITSSLIJTAGE2026 van Bureau Kalker.