Hoe help je ouders het poetsgedrag van hun kinderen te verbeteren?

Hoe kun je als mondzorgprofessional ouders helpen gezond gedrag vol te houden bij kinderen waarmee gaatjes worden voorkomen? Dr. Maddelon de Jong, tandarts-pedodontoloog, en dr. Denise Duijster, onderzoeker, vertelden tijdens Quality Practice hoe zij met de Uitblinkers-methodiek ouders motiveren om het poetsgedrag bij hun kinderen te verbeteren.

Cariës voorkomen

Wanneer zijn we tevreden over onze inzet rondom preventie bij kinderen? Is dat als we een van de vijf gaatjes voorkomen of als we vrijwel alle gaatjes kunnen tegenhouden? De verwachting is wel dat we 100% scoren. Dus dan hebben we nog een hoop te doen…
Hoe kunnen we cariës voorkomen? Sealen? Fluoride? Dat is effectief, maar alles begint natuurlijk bij goede zelfzorg. Enkel adviezen geven, werkt hierbij niet. Het is niet zo dat als je zegt ‘je moet beter poetsen’, dat het dan direct gebeurt. Je zal teleurgesteld zijn, dat je voorlichting niet resulteert in gedragsverandering en daar zal je patiënt ook niet vrolijk van worden. Wij weten zelf ook allemaal wel dat dagelijks twee stuks fruit en twee ons groente goed voor ons is, maar wie doet dit ook werkelijk? Als kennisoverdracht voldoende zou zijn om gezond te leven, zou niemand meer roken of alcohol drinken. Dit blijkt ook uit systematic reviews: de kennis is vaak wel aanwezig, maar er speelt vaak meer. Er zijn factoren tot ver buiten de persoon zelf die invloed hebben op wel/niet gezond gedrag vertonen. Tot aan de Haagse politiek aan toe.

Tegensputterende kinderen

In een getoonde video weet een cabaretier fijntjes uit te beelden hoe ingewikkeld iets simpels kan zijn als je kinderen hebt. Zo kan poetsen ook een enorme klus zijn om uit te voeren bij je kinderen, zeker als ze tegensputteren. Een ouder kan na een heel gevecht het uiteindelijk gered hebben om toch nog twee seconden te poetsen. De volgende dag ligt dit kindje bij jou in de stoel. En jij zegt tegen de ouder: “Dat ziet er niet zo goed uit, hè?”. Alle moed zakt dan bij de ouder in de schoenen. Ouders zeggen vaak dat tandenpoetsen best lukt, maar als je doorvraagt zal je merken dat zij tegen dingen aanlopen. Ouders vinden het lastig als er met een belerende toon tegen ze wordt gesproken: als het nooit goed is, werkt dat niet motiverend en dus averechts. Dat is goed om in je achterhoofd te houden.

Ouder- en gezinsfactoren

De ouder- en gezinsfactoren werden onderzocht door interviews af te nemen bij diverse gezinnen. Het bleek dat iedereen wist dat er twee maal daags gepoetst moet worden. Er liggen echter vele hobbels in de gezinsomgeving waardoor er niet twee keer daags gepoetst wordt.
Er zijn drie hoofdfactoren die meespelen: factoren rondom de ouder zelf (stress, vermoeienis, zelf niet de verwachting hebben dat het lukt), kind-gerelateerde factoren en factoren rondom het gezinsfunctioneren (structuur, organisatie en routine). Op al deze niveaus kunnen er hobbels zijn waardoor het poetsen niet lukt of niet goed gaat.

Uitblinkers-gespreksmethodiek

Hoe geef je dan jouw adviezen vorm? Je zal meer in gesprek moeten gaan, op zoek moeten gaan naar waar het wringt. Je moet als het ware een kijkje achter de voordeur kunnen krijgen. De passende adviezen kunnen heel eenvoudig zijn, als je ze maar bespreekbaar maakt. Hiervoor is de Uitblinkers-gespreksmethodiek ontwikkeld. Deze is geschikt voor 2- tot 10-jarige kinderen en kan in de dagelijkse praktijk gebruikt worden om poetsgedrag te verbeteren. Het is een semigestructureerde gespreksmethodiek bestaande uit tools en een script om het gesprek te leiden. Hierbij wordt achterhaald waar de ouder tegenaan loopt, waarna de aansluitende oplossingen worden besproken. Hierbij worden opvoedkundige principes toegepast.

Motivational interviewing

Motivational interviewing is een van de gesprekstechnieken die in deze methode verweven zit, naast alle andere technieken om een gelijkwaardig gesprek te krijgen. De sprekers geven het advies om niet alleen te zenden, want dat is eenrichtingsverkeer. “Hou het positief en stel veel vragen. Geef de ouder veel complimenten. Toon begrip en betrek de ouder bij de aanpak. Het belangrijkste is, dat je je focust op het positieve. Wat gaat er al goed? Zet de ouder eerst in zijn kracht en vraag daarna pas naar moeilijke momenten.”

Hobbels

Bij de Uitblinkers-methodiek horen negen kaarten met hobbels. Deze hobbels zijn tijdens het onderzoek geïdentificeerd. Daar komen de drie factoren ook aan bod. Op de kaarten is een tekening te zien van een hobbel. Een van de hobbels is de vermoeide of gestreste ouder. Tandenpoetsen heeft dan niet de prioriteit, doordat er al zo veel speelt. Een niet-meewerkend kind kan ook een hobbel zijn of de ouder die het kind niet wil dwingen. Of het kind dat te vermoeid is of dat het poetsen pijn doet. Ook drukte in de ochtend of juist in de avond kan een hobbel vormen.

Uitblinkers-gesprek

De sprekers doen voor hoe zo’n Uitblinkers-gesprek zou kunnen lopen. De tandarts of mondhygiënist: “Wat gaat er goed bij het tandenpoetsen?” De ouder: “Er wordt twee keer daags gepoetst. Ik doe het in de ochtend en mijn man in de avond.” “De taken zijn goed verdeeld in elk geval. Dat klinkt goed georganiseerd. Zijn er momenten waar je van denkt, dit is toch wat moeilijker?” “Wel eens, als hij in de avond niet goed wil meewerken. Dan is het wel een strijd.” “Maar dan lukt het wel?” “Meestal wel, maar als hij dan moe is, dan sla ik het even over en dan denk ik, dat komt morgen wel.” “Wil je eens kijken in de kaarten of je iets herkent?” Uiteindelijk moet er één kaart gekozen worden met de hoofdreden waarom het niet altijd soepel loopt. Ouders vinden de kaarten heel herkenbaar en fijn.
Daarna ga je samen kijken naar de mogelijke aanpak. Er bestaan hierbij twee theorieën: stimuluscontrole en operante conditionering.

Stimuluscontrole

Bij stimuluscontrole staat het creëren van een stabiele omgeving centraal, het structuren van tijd bijvoorbeeld. Structureer niet alleen de tijd, maar ook de ruimte. Je moet er even achter komen hoe het nu bij hen werkt thuis. Het is bij stimuluscontrole belangrijk dat dingen op een vaste tijd en in een bepaalde volgorde gebeuren. Het mooie is dat kinderen er dan op een gegeven moment zelf om gaan vragen: “Mama, je vergeet te tandenpoetsen.” Grenzen stellen is ook belangrijk. Echt consequent zijn: zo gaan we het doen en niet anders. Maak een afspraak en hou je eraan. Dat is stimuluscontrole . Dit kan je toepassen bij de kaart ‘poetsen is moeilijk in de ochtend’. Wat is voor de ouder nu het beste moment om het tandenpoetsen te doen? Denk mee! Stel bijvoorbeeld voor dat de tandenborstel in de keuken komt, zodat niet iedereen na het ontbijt weer helemaal naar boven moet. Ouders kunnen dit soms echt niet goed zelf verzinnen. Of bedenk dat je in de avond bepaalde dingen al klaar zet (de ontbijttafel), zodat het in de ochtend minder druk is. Als de ouder aangeeft dat het kind vaak te moe is om te poetsen, stel dan voor om het tandenpoetsen te doen voordat het moe is. Bijvoorbeeld door meteen na het eten te poetsen en daarna pas tv te kijken. Leg hierbij ook uit dat kinderen als ze moe zijn niet moe en sloom worden, maar vaak juist hyperactief en vervelend.

Operante conditionering

Bij operante conditionering hoort de vraag: hoe reageer je op negatief gedrag? Zorg dat tandenpoetsen met regelmaat en standaard gebeurt door met kleine stapjes en complimenten te werken. Positief gedrag moet beloond worden in plaats van negatief gedrag. Door af en toe te belonen blijft positief gedrag in stand. Maar dit geldt ook bij negatief gedrag! Dus wees consequent, maak geen uitzonderingen. Beloon een kind dus niet met het overslaan van tandenpoetsen als het tegensputtert, want dan beloon je slecht gedrag. Bij een kind dat weerstand biedt, dus toch altijd tandenpoetsen. Probeer tijdens het poetsen positieve aandacht te geven. Beloon bijvoorbeeld als het kind het toelaat om twee tanden te poetsen. Een sticker als beloning kan heel goed werken.

Samenvattend kun je het als volgt aanpakken:
• Ga positief in gesprek met ouders.
• Identificeer waar hobbels liggen – stel open vragen.
• Laat ouders meedenken in de oplossing – sta niet alleen op zenden.
• Probeer passende oplossingen aan te reiken.
• Complimenteer en toon begrip.

Bij de toolkit met kaarten van Uitblinkers hoort een training. Deze wordt gegeven vanuit de stichting die Denise en Maddelon hebben opgericht: stichting Blinkers. Tijdens het volgen van deze training worden de kaarten uitgegeven. Komende trainingsdagen zijn 14 mei en 19 juni 2020. Kijk voor meer informatie op www.stichtingblinkers.nl/nascholing

Maddelon de Jong-Lenters is tandarts-pedodontoloog en eigenaar van een verwijspraktijk voor kindertandheelkunde in Noordwijk en Leiden. De uitdaging daar is om échte gedragsverandering te bewerkstelligen. In 2016 is zij gepromoveerd op onderzoek over de rol van opvoeding en gedragsproblemen in relatie tot het ontstaan van cariës. Nieuw onderzoek richt zich op cariëspreventieve interventies die laagdrempelig zijn uit te voeren in de tandheelkundige praktijk.

Denise Duijster is universitair docent op de sectie Sociale Tandheelkunde van het ACTA. Ze heeft de Masteropleiding ‘Dental Public Health’ gevolgd aan University College London. Begin 2015 is zij gepromoveerd op de rol van het gezin bij de preventie van cariës bij kinderen. Ze doet onderzoek naar sociaaleconomische gezondheidsverschillen, kwaliteit van mondzorg en de preventie van mondziekten in zowel hoge als lage inkomenslanden.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van een lezing door dr. Maddelon de Jong-Lenters, tandarts-pedodontoloog, en dr. Denise Duijster, onderzoeker aan ACTA , tijdens Quality Practice.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
e-sigaret

De impact van e-sigaretten op parodontale zorg

Europa is het continent met het hoogste percentage rokers onder de bevolking, namelijk 28%. Daarnaast gebruiken steeds meer mensen een e-sigaret. Dit is echt een booming business. Achtergrondinformatie over tabak en e-sigaret met vergelijking van de effecten hiervan op parodontaal gebied.

Verslag van de lezing van dr. Christoph Ramseier, parodontoloog en wetenschappelijk onderzoeker aan de Universiteit van Bern in Zwitserland, tijdens het NVvP-congres Dentech.

Tabak-gebruik

Europa is het continent met het hoogste percentage rokers onder de bevolking, namelijk 28%. Afrika heeft het laagste percentage rokers onder de bevolking, namelijk 15%. Het globale gemiddelde is 22%, wat neerkomt op meer dan 1 miljard rokers wereldwijd. Hiervan overlijdt 50% vroegtijdig, aan de gevolgen van roken.

Na inhaleren van een sigaret, bereiken de nicotine-deeltjes na ongeveer 7 seconden de hersenen, waarna er dopamine vrij komt. Er is na verloop van tijd steeds meer nicotine nodig om dezelfde hoeveelheid dopamine vrij te maken. Tabakafhankelijkheid ontstaat door een steeds verder toenemende lichamelijke behoefte aan nicotine, in combinatie met psychische gewoonte.

Naast het roken van sigaretten, zijn er meer manieren om tabak te consumeren:

  1. Sisha
    Waterpijp roken is schadelijker dan het roken van sigaretten, omdat het tabak minder heet wordt waardoor het niet volledig fermenteert. Sisha wordt vaak door de gebruikers gecombineerd met “gewoon roken”.
  2. Snus
    Tabak in poedervorm wat onder de bovenlip wordt geplaatst, deze wordt via de mucosa opgenomen in het bloed. Dit kan leiden tot lokale leukoplakie.
  3. Pruimtabak
    Het kauwen op grofgesneden tabak kan intra-oraal en in de keel tumoren veroorzaken.
  4. Snuff
    Snuiftabak, via de neus opgesnoven en opgenomen in het bloed.

E-sigaret

In 2003 is de eerste e-sigaret uitgevonden door de Chinese apotheker Hon-Lik. De e-sigaret bestaat uit nicotine, smaakje (liquids), water,  glycerine en prophylene glycol. Na de e-sigaret werden er ook e-pipes, e-shisha’s en e-joints ontwikkeld. Van de mensen die “gewoon” roken, rookt 43% (soms) daarnaast een e-sigaret, 4% van de rokers rookt alléén maar e-sigaretten.

E-sigaretten zijn een booming business, en zijn zichzelf steeds aan het vernieuwen. Op dit moment bestaat de vierde generatie. Hierbij kan de gebruiker van de e-sigaret zelf de warmte instellen, de hoeveelheid rook en de smaak door middel van een app op de smartphone.
Gevaar hierbij is dat de gebruiker de e-sigaret illegaal  kan opvoeren, waardoor deze te heet wordt. Er is al meerdere keren een e-sigaret tijdens het inhaleren in het gezicht van een gebruiker geëxplodeerd, wat zorgt voor zeer ernstige verwondingen intra-oraal en brandwonden in het gelaat.

Er zijn 466 verschillende merken, en er zijn 7764 verschillende smaken te verkrijgen. De meeste e-sigaretten worden geproduceerd door de traditionele tabaksfabrikanten. In 2014 bedroeg de omzet in e-sigaretten wereldwijd 3 miljard dollar, er wordt verwacht dat dit in 2030 zal stijgen naar 51 miljard dollar. De E.U. hanteert wet- en regelgeving met betrekking tot de e-sigaretten, maar door het groeiende aantal merken is het lastig te controleren of de regels daadwerkelijk worden nageleefd.

Verhitting tabak

Er bestaan meerdere manieren om tabak te verhitten:

  1. Verbranding (combustion) > 800 – 1100 graden
  2. Pyrolyse > tot 800 graden
  3. Carbonisatie > 30 – 350 graden

Hoe minder heet de tabak wordt verhit, des te onvollediger de carcinogenen verbrand worden, dus hoe schadelijker de tabak is.

Vergelijking effect e-sigaret versus sigaret op parodontaal gebied

PARODONTITIS E-sigaret Sigaret
Pathogenese + +
Verdiepte pockets + +
Alveolair botverlies + +
Aanhechtingsverlies + +
Tandverlies + +
Peri-implantitis + +
Parodontale wondgenezing + +

 

MONDHYGIËNE E-sigaret           Sigaret
Plaque-index + ++
Bleeding on probing – –
Droge mond + +
Gevoeligheid gingiva + +

 

ORALE PATHOLOGIE E-sigaret Sigaret
Hairy tong ++ +
Leukoplakie + +
Submuceuze fibrose + +
“Smokers Palate” ++ +
Rokers’ hyperpigmentatie + +
Lichen planus + +
Hyperplastische candidosis ++ +
Eramyteuze candidosis + +
Glossitis rhombidea mediana + +

Voordelen en nadelen van e-sigaretten (ten opzichte van sigaretten)

VOORDELEN NADELEN
Geen pyrosis Lange-termijn-onderzoek ontbreekt
9 – 450 x lagere hoeveelheden toxines Klein aantal toxines is verhoogd
Tot 800 x minder toxisch Klein aantal smaken kan cytotoxisch zijn
Patiënten stoppen met roken van sigaretten Patiënten starten met roken van e-sigaretten
Aerosolen kunnen oxidatieve stress, apoptosis en DNA beschadiging veroorzaken

 

Het is belangrijk dat de tandarts, ongeacht in welke fase van de parodontale behandeling een patiënt zich vindt, beschikt over up-to-date informatie over het rookgedrag van de patiënt.

Stoppen met roken

Er is een aantal manieren om te stoppen met roken:

  1. Spontaan
  2. Begeleiding
  3. Behandeling met nicotine-vervangers (nicotin replacement therapy, NRT)
  4. Begeleiding i.c.m. farmaco-therapie > dit heeft de hoogste succes-rate.

Probeer een conversatie aan te gaan met de patiënt over stoppen met roken, en probeer de patiënt te begeleiden door een stopdatum af te spreken en NRT te adviseren.

Volgens recent onderzoek is het gebruik van e-sigaret minder schadelijk dat het gebruik van sigaretten. Het is daarom een optie e-sigaretten aan te raden als NRT bij patiënten die volledig willen stoppen met conventioneel roken, mits de patiënt goed begrijpt hoe de e-sigaret werkt én goed weet welke dosis nicotine gebruikt moet worden.

Dr. Christoph Ramseier is parodontoloog en wetenschappelijk onderzoeker aan de Universiteit van Bern in Zwitserland. Hij heeft veel publicaties op zijn naam staan en is een veelgevraagde internationale spreker.

 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor Dental INFO van de lezing van dr Christoph Ramseier, tijdens het congres Dentech, innovatie in de parodontologie van de NVVP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nazorg bij parodontitis: the grand finale en een nieuw begin

Nazorg bij parodontitis: the grand finale en een nieuw begin

Het doel van de parodontale nazorg is het handhaven van de bereikte resultaten. Tijdens elke nazorgzitting maak je als behandelaar een risicoanalyse, die mede de tijdsduur tot de volgende afspraak bepaalt. Als je de motivatie van de patiënt goed zou kunnen inschatten, zou je daarmee dan het succes van de behandeling kunnen voorspellen?

Als de initiële parodontale behandeling, eventueel gevolgd door chirurgie, succesvol is afgerond is de parodontale ontsteking onder controle. Het doel van de parodontale nazorg is het handhaven van de bereikte resultaten. Het succes van de nazorg hangt enerzijds af van een gestructureerde werkwijze van de behandelaar en anderzijds van de therapietrouw (compliance) van de patiënt. Tijdens elke nazorgzitting maak je als behandelaar een risicoanalyse, die mede de tijdsduur tot de volgende afspraak bepaalt. Als je de motivatie van de patiënt goed zou kunnen inschatten, zou je daarmee dan het succes van de behandeling kunnen voorspellen?

Heb je de infectie onder controle, dan is het tijd voor de nazorg!

DIAGNOSE —> INFECTIECONTROLE —> RECONSTRUCTIE

Infectiecontrole geeft groen licht voor reconstructie, onder andere orthodontische behandeling, kroon- en brugwerk, implantologie.

Wat zijn factoren die succes bij een parodontale behandeling bepalen:

  • Goede samenwerking met de patiënt
  • Grondige subgingivale gebitsreiniging
  • Goede immunologische respons

Structuur van een nazorg-afspraak

Deze cirkel geeft een overzicht van de structuur van de nazorg afspraak. Negentien jaar geleden heeft Miranda Belder deze met dr. Dick Barendregt gemaakt. In de afgelopen 19 jaar is de basis nog altijd hetzelfde maar is er wat betreft diagnostiek en risico-bepaling wel wat veranderd.

Nazorg bij parodontitis the grand finale en een nieuw begin. Structuur van een nazorg afspraak

Diagnose

Belangrijk bij de nazorg is om altijd de medische anamnese te updaten. Met de app van Farmaceutische Kompas op je telefoon is het mogelijk om snel bijwerkingen van medicatie in de mond te checken. Als voorbeeld Amlodipine; deze medicatie heeft de zeer zeldzame bijwerking gingivahyperplasie. Na staken amlodipine was de gingivahyperplasie volledig verdwenen. Tip van Miranda Belder:‘’Maak foto’s’’. tijdens intra-oraal onderzoek van wat je ziet in de mond. Zodat je in een volgende zitting vergelijkingsmateriaal hebt.
Na het vragen naar veranderingen in de medische anamnese en het intra-oraalonderzoek meet je de meest recente parodontiumstatus na.

Risicofactor voor een succesvolle parodontale behandeling zijn furcaties

Furcaties geven een grotere kans op aanhechtingsverlies in de toekomst. En een grotere kans op het ontstaan van wortelcariës.

Wist je dat?

Roken bevordert de incidentie van furcatieslaesies. Daarnaast kan het geassocieerd worden met pulpaproblematiek. En komt het meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De hoogste prevalentie bij de distale furcatie van eerste bovenmolaren. De laagste prevalentie bij de mesiale furcatie van de tweede bovenmolaren en molaren met glazuurprojecties hebben grote kans op furcatieproblemen.

Onderzoek van Claffey et al.(1990);

  • Diepe initiële pockets en furcaties geven de grootste kans op aanhechtingsverlies in de toekomst.
  • Toename in pocketdiepte gecombineerd met bloedingsneiging geeft grootst voorspellende waarde.

Je moet implantaten meten, bij voorkeur met een plastic sonde om de contour van de supra-structuur goed te kunnen volgen. Bijvoorbeeld met een clickprobe die ook de juiste sonderdruk van 25N geeft.

Naast de parodontiumstatus heb je ook recent röntgenmateriaal nodig om de parodontale situatie te monitoren. Voor vrijgevestigde mondhygiënisten is het soms lastig om goed aan röntgenfoto’s te komen.

Risk-level

Het risk-level wordt beïnvloed door:

  • Aanvalfactoren <> afweerfactoren
  • Microbiële aanval <> immuunrespons
    Als de aanval en de afweer in balans zijn is er sprake van infectie-controle. Als er een disbalans ontstaat is er geen infectie-controle meer. De behandelaar doet dan onderzoek naar welke factor of factoren verantwoordelijk zijn voor de verstoring van het evenwicht.

Interval

Intervalbepaling

Aan de hand van risicofactoren. Dus nooit hetzelfde! Iedereen die nazorg doet, is een riskmanager die de risicofactoren analyseert en evalueert.

Herinstructie

Er is een enorme keuze uit middelen. “Jullie als behandelaars moeten de patiënten (juist) begeleiden bij het zoeken naar het juiste mondhygiëne-middel. Probeer eens iets nieuws, wees er creatief in”, zei Belder. Gebruik van disclosing is vaak heel illustratief.

Stuur tussen twee intervallen een appje naar de patiënt. Hoe kan je het op een leuke manier doen?
App bijvoorbeeld een foto waarop je de disclosing ziet, zodat de patiënt het kan terugzien. Of app informatie over de te gebruiken materialen.

De boodschap is: (WEES)DENK CREATIEF! Gebruik nieuwe media zoals Whatsapp.

Gebitsreiniging

Onderzoeken laten niet echt zien wat het beste is, handinstrumentarium of ultrasone apparatuur. Gebruik wat jou past als behandelaar en wat bij de patiënt past. Ga er niet te star mee om. Wees je ervan bewust dat je in de nazorg niet altijd met een scherpe set aan de slag moet gaan. Als je dit jaren achtereen doet kan er slijtage ontstaan aan met name de worteloppervlakken.

Verslaglegging

Leg na elke behandeling gestructureerd vast wat je hebt gedaan en wat er is besproken.

Doel van de nazorg is handhaven van de infectiecontrole
—>
Doel kan bereikt worden door een goede en gestructureerde kwalitatieve nazorg
—>
Samen met compliance van de patiënt

Structuur van nazorg op lange termijn: individuele benadering!

Individuele benadering is erg belangrijk. Je moet een samenwerkingsverband aangaan met de patiënt. Er zijn veel factoren die compliance beïnvloeden. Over het onderwerp therapietrouw zou Belder middagen kunnen praten, helaas was daar de tijd niet voor.

Angst

Tijdens haar lezing stipte ze de factoren Angst en de Benadering van de zorgverlener aan.

Er zijn verschillende soorten angst

  • Angst die voort komt uit model-leren
  • Informatie van anderen
  • Traumatische ervaringen
  • Genetische aanleg

Waar zijn mensen bang voor?

  • Machteloosheid/controleverlies. Meeste mensen vinden het daarom prettig om informatie (van) over de behandeling te krijgen
  • Pijn/fysieke beschadiging
  • Naalden
  • Geluid van de boor
  • ‘Het haakje’
  • Ultrasoon geluid
  • Het gedrag van de behandelaar
    • Autoritair
    • Onbegrip
    • Geen of weinig informatie geven
    • Hardhandig

Wat te doen als behandelaar?

  • Toon begrip voor de angst
  • Neem de tijd
  • Straal uit dat je iemand er doorheen sleept
  • Verdoof
  • Spreek een stopteken af
  • Geef voldoende informatie
  • Afleidingstechniek bijvoorbeeld buikademhaling, radio

* bron: Dyonne Broers, tandarts en directeur zorg bij ACTA.

Patiënten met een hoge angstbeleving ervaren meer pijn.

Benadering van de zorgverlener

Hoe bewerkstellig je als behandelaar een gedragsverandering bij je patiënt. Prochaska e.a. 1992 ontwikkelden een model wat laat zien hoe je via de precomtemplatie-fase, de comtemplatie-fase en de preparatie-fase in actie kan komen. Welke rol wij als behandelaar spelen in het behoud van de gedragsverandering en wat te doen bij terugval.Compliance vs. non-compliance: De rol van mondhygiënist is om de patiënt weer te motiveren. Voel je twijfel bij je patiënt, benoem dat dan ook.

Een voorbeeld van een motivatietechniek is Motivational Interviewing (MI)
Motivational interviewing:

  • Op gelijkmatige basis communiceren
  • Empathisch luisteren
  • De informatie structureren
  • Ambivalentie benoemen
  • Door bewustwording van de ambivalentie kan er daadwerkelijk gedragsverandering plaatsvinden

Motivatie van patiënten is een dynamisch proces dat afhankelijk is van omgevingsfactoren.

Inschatting Motivatie patiënt & risicofactoren = voorspeller therapeutisch succes

“In Nederland houden we heel erg van richtlijnen en protocollen. Blijf nadenken en blijf kijken naar de situatie op dat moment. Zorg voor een individueel plan en maak gebruik van nieuwe media.”

Miranda Belder heeft haar opleiding tot mondhygiënist gevolgd van 1986-1988 aan de Stichting Opleiding Mondhygiënisten te Utrecht. Zij was van 1988 tot 1993 werkzaam in diverse algemene praktijken in het Gooi. Vanaf 1993 tot en met 2013 is zij werkzaam geweest in de Kliniek voor Parodontologie te Amsterdam. Tevens is zij vanaf 2004 werkzaam als vrijgevestigd mondhygiënist in de Groepspraktijk voor Mondhygiëne in Alphen a/d Rijn, nu samen met drie collega-mondhygiënisten. Na haar afstuderen heeft zij diverse cursussen gevolgd o.a. Parodontale diagnostiek en behandelingsplanning, Initiële parodontale behandeling (Paro A/B/C) maar ook Psychodiagnostiek voor tandheelkundig specialismen en mondziekten. Zij geeft regelmatig lezingen en workshops over parodontale nazorg, richtlijnen peri-implantitis,factoren die compliance beïnvloeden en wat is je succesrate?

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Miranda Belder tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Wortelkanalen opnieuw reinigen en vullen - obstakels en hindernissen

Wortelkanalen opnieuw reinigen en vullen: obstakels en hindernissen  

De endodontische revisie behelst in verreweg de meeste gevallen het opnieuw reinigen en vullen van het wortelkanaal. Met geduld, het juiste instrumentarium en vooral creativiteit is voor ieder probleem wel een passende oplossing te vinden.

Apicale chirurgie (apexresectie)

Materiaalkeuze

In een studie van Safi et al. (2019) werden de vulmaterialen MTA en ERRM (biokeramische putty) met elkaar vergeleken. Alle elementen werden ultrasoon geprepareerd onder de microscoop. Na twee jaar bleek dat in 93,3% van de elementen de behandeling succesvol was. De keuze van het materiaal maakte significant niet uit.

Apicale preparatie

Tsesis et al. (2006) vergeleek verschillende preparatie methodes: de moderne methode en de traditionele methode. Bij de moderne methode wordt er een loodrechte apexresectie uitgevoerd en wordt er retrograad geprepareerd met ultrasone instrumentarium. Bij de traditionele methode wordt er een schuine bevel geprepareerd en wordt, in plaats van ultrasoon instrumentarium, de boor gebruikt. De resultaten lieten zien dat er sprake is van meer mislukking bij de traditionele behandeling.

Oorzaken niet-genezen na chirurgie

Het kan zijn dat er na de apexresectie geen sprake is van een duurzaam gezond resultaat. Hier kunnen verschillende oorzaken ten grondslag aan liggen (Saunders 2005):

  • Persisterende infectie
  • Re-infectie door lekkage
  • Extraradiculaire infectie – 6%
  • Onvolkomenheden in apicale afsluiting
  • Anatomische aspecten (isthmus)
  • Slechte technische uitvoering
  • Fracturen/cracks -9,5%
  • Het ontbreken parodontale aanhechting. Een blijvende verbinding tussen de sulcusbodem en de peri-apex heeft een negatieve invloed op de prognose.

De twee hoofdoorzaken van het mislukken van een apexresectie zijn:

  1. Persisterende infectie: er zit nog steeds viezigheid.
  2. Re-infectie door lekkage: deze viezigheid is onvoldoende geëlimineerd/ afgesloten.

Song et al. (2011) deed onderzoek naar de oorzaken van het falen van de apicale chirurgie. Van de 54 gebitselementen die faalden, was in de meeste gevallen een onjuiste retrograde preparatie (n=20) de oorzaak. Andere oorzaken waren: afwezigheid retrograde vulling (n=24), gemist kanaal (n=4), lekkend kanaal (n=3), aanwezigheid van een istmus (n=3).

Behandelopties na falen apicale chirurgie

 Er zijn vier oplossingen wanneer er sprake is van een slecht behandelresultaat na apicale chirurgie (Hülsmann 2016):

  1. Extractie
  2. Chirurgische herbehandeling
  3. Niet-chirurgische herbehandeling
  4. Niet-chirurgische herbehandeling + chirurgische herbehandeling

Hierbij is de vraag waarop je als behandelaar je keuze baseert. Bij het maken van de keuze spelen vier factoren een rol:

  • Wetenschappelijk bewijs
  • Klinische aspecten + patiëntgebonden factoren
  • Wens van de patiënt
  • Kennis, kunde en ervaring van de behandelaar

Chirurgische herbehandeling

Peterson en Gutman (2001) keken in hun systematic review naar de kans op genezing na het opnieuw uitvoeren van een apexresectie. In een derde van de gevallen was er geen sprake van genezing en daarom werd er geconcludeerd dat het opnieuw uitvoeren van een apexresectie niet zo succesvol is. Wat echter opvallend is aan de studie, is dat alle studies erg gedateerd zijn (1970 – 1997). In die tijd werd er nog geen microscoop en/of CBCT gebruikt.

Gagliani et al. (2005) keek in zijn studie naar het verschil in slagingspercentage tussen chirurgische behandeling en de chirurgische herbehandeling (uitgevoerd onder de microscoop, ultrasoon retrograad geprepareerd, SuperEBA als vulmateriaal). De resultaten lieten zien dat de eerste chirurgische behandeling (86%) succesvoller is dan een hernieuwde apexresectie (59%). In deze studie werd er dus geconcludeerd dat de eerste kans het meest succesvol is.

Song et al. (2011) evalueerde 54 chirurgisch herbehandelde elementen (microscoop, ultrasone retrograde preparatie, MTA of SuperEBA vulling). De resultaten lieten zien dat er bij 92,9% sprake was van succes. Zijn conclusie was dan ook dat het chirurgisch herbehandelen heel succesvol kan zijn.

Ook Kim et al. (2018) analyseerde de chirurgische herbehandeling (microscoop, ultrasone retrograde preparatie, MTA of superEBA vulling). Zijn conclusie was dat de eerste chirurgische behandeling zeer succesvol is (91,6%), maar chirurgische herbehandeling daar niet of nauwelijks aan onder doet (87,6%). De herbehandeling dus zeker kansrijk.

Aan de hand van de resultaten van de hierboven genoemde studies kan dus gesteld worden dat de keuze van het uitvoeren van chirurgische herbehandeling absoluut afhankelijk is van de patiënt- en element factoren.

Niet-chirurgische herbehandeling

Afsluiting van open apex met MTA

Wanneer er een endodontische herbehandeling uitgevoerd moet worden na een apexresectie dan is er altijd sprake van een open apex. De meeste wetenschappelijke resultaten over dit onderwerp komen uit de traumatologie. Simon et al. (2007) bestudeerde 57 gebitselementen met open apex waarbij gelijk een orthograde apicale plug van MTA werd aangebracht in de eerste zitting, dus zonder eerst calciumhydroxide aan te brengen. De resultaten lieten zien dat er bij 81% sprake was van genezing. Het blijkt dat de keuze voor het soort MTA (of andere hydrofiele producten) niet uitmaakt, met alle materialen kunnen goede resultaten worden behaald.

In een retrospectieve studie van Mente et al. (2015) werden 25 elementen geanalyseerd waarbij een niet-chirurgische herbehandeling was uitgevoerd nadat apicale chirurgie niet succesvol was gebleken. Alle behandelingen waren uitgevoerd onder de microscoop en er werd bij alle elementen een orthograde apicale plug van MTA aangebracht. De resultaten lieten zien dat er in 87% sprake was van genezing.

Tulus et al. (2016) concludeerde in zijn retrospectieve studie dat een niet-chirurgische herbehandeling na het uitvoeren van een apexresectie bij 69,5% van de gebitselementen succesvol is.

Vierde kanaal

Een veelvoorkomende oorzaak van het niet slagen van een apexresectie in een bovenmolaar is het missen van het vierde kanaal. Buhrley et al. (2002) deed onderzoek naar het gebruik van vergroting bij het vinden van het vierde kanaal in een bovenmolaar. Het bleek: hoe groter de vergroting waarmee er gewerkt werd, hoe groter de kans was dat het vierde kanaal gevonden wordt. Men kan zich dus afvragen of je een bovenmolaar nog wel moet behandelen zonder gebruik te maken van vergroting en of je een patiënt met een zwarting aan de mesiale radix nog wel moet verwijzen naar de kaakchirurg zonder eerst te kijken of het vierde kanaal niet gemist is. Daarnaast geldt ook dat hoe meer ervaring de behandelaar heeft, hoe makkelijker het vierde kanaal wordt gevonden (Corcocan et al. 2007).

Verwijderen van oude retrograde vulling

Pannkuk (2011) bestudeerde gebitselementen waarbij de retrograde oude (amalgaam-) vulling met ultrasone apparatuur verwijderd werd. Uit zijn resultaten bleek dat dit het beste lukt aan de vestibulaire zijde. Wanneer dit namelijk aan de linguale zijde wordt gedaan dan is het risico groot dat het restje retrograde vulling naar buiten, in de peri-apex, geduwd wordt. Wanneer dit gebeurd dan bestaat de kans dat het stukje via een fistel naar buiten komt. Mocht het stukje in de peri-apex blijven dan moet dit meestal verwijderd worden om het geïnfecteerd is en daarom de kans groot is dat de ontsteking anders persisteert.

Conclusie

Er zijn verschillende behandelopties na het falen van apicale chirurgie.

Voor de verschillende behandelopties geldt het volgende:

  1. Extractie – deze optie moet altijd genoemd worden.
  2. Chirurgische herbehandeling – bij een goede indicatie kan het goed worden toegepast.
  3. Niet-chirurgische herbehandeling – bij goede indicatie, vooral bij meerwortelige elementen, kan het goed toegepast worden.
  4. Niet-chirurgische herbehandeling + chirurgische herbehandeling – bij een goede indicatie kan het goed worden toegepast.

De keuze moet dus altijd gemaakt worden aan de hand van de verschillende factoren: wetenschappelijk bewijs, klinische aspecten + patiëntgebonden factoren, wens van de patiënt, kennis/ kunde/ ervaring van de behandelaar.

 

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

 

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Hoe kun je het beste omgaan met patiënten met een vermijdende persoonlijkheid?

In je mondzorgpraktijk kun je te maken krijgen met verschillende typen patiënten. Hoe je het beste kunt reageren op patiënten met een vermijdende persoonlijkheid vertelde dr. Thunnissen tijdens het congres ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’.

Vermijdende persoonlijkheid

Iemand met een vermijdende persoonlijkheid is het type patiënt dat vaak niet komt. Hij belt vaak af, maakt behandelingen niet af en zal irritatie bij je opwekken. Als je meer over de achtergrond van zo’n iemand weet, zal je je minder snel ergeren, compassie krijgen en er mee weten om te gaan.

Persoonlijkheidsstoornis

Vermijden van conflicten kennen we allemaal. We schamen ons allemaal wel eens en kwetsbaar opstellen is niet eenvoudig. Het is pas een persoonlijkheidsstoornis als het leidt tot schadelijke en rigide patronen in denken, voelen en gedrag die negatieve gevolgen hebben voor werk en relaties. Een vermijdend persoon is een inflexibel persoon. Veel trekken van een persoonlijkheidsstoornis of -probleem herken je vaak eerder bij een van je collega’s of bij een familielid, maar minder bij jezelf. Het gedrag van een vermijdend persoon kan tot veel klachten voor de persoon zelf leiden maar is vaak minder opvallend en heftig dan het gedrag van iemand met narcisme of borderline.

Als kind

Mensen die vermijdend gedrag vertonen, kunnen een aangeboren angstig temperament hebben. Zij waren als kind al angstig, wat zich uitte in het hebben van heimwee en in het schoolreisje niet leuk vinden. Hoe de ouder hierop reageert, is van essentieel belang. De ouder kan te beschermend optreden of juist de emotie niet opvangen en dus het kind verwaarlozen. Als ouders zeggen: “Stel je niet aan!”, dan kan de angst juist groter worden. Er moet dus een middenweg in gevonden worden. Kinderen waarvan de ouder vaak weg is, hebben meer kans op een persoonlijkheidsstoornis dan bij diegenen met een sterk sociaal netwerk zoals in een dorp.

Combinatie

Mensen kunnen al heel jong besluiten dat ze continu op hun hoede moeten zijn en steeds maar de kat uit de boom kijken. Mensen met vermijdend gedrag hebben vaak trauma’s opgelopen. Zij besluiten dat conflicten vermeden moeten worden, dat ze niet aantrekkelijk zijn en minder zijn dan anderen. Je kan zien dat de combinatie tussen aangeboren temperament, matching met de ouders en ervaringen in de jeugd en daarna, mensen naar het negatieve pad kan trekken. Als een kind bijvoorbeeld niet gekozen wordt bij gym, wordt de (angstige of onzekere ) persoonlijke aanleg versterkt. “Zie je wel”, denkt men dan.
Dit gebeurt ook bij volwassenen: als iemand met een vermijdende persoonlijkheid een kamer binnenkomt en de mensen lachen, denkt deze persoon algauw dat hij uitgelachen wordt, terwijl iemand anders denkt dat er net een leuke mop is verteld.
Daarnaast speelt de factor toeval ook een rol in het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis: welke gebeurtenissen en mensen komen er op je levenspad? Wat maak je mee in liefde en werk?

Arrogant

Herken je een patiënt die deze patronen heeft? Wat roept dit op? Roept het zorg op of irritatie? Soms kan arrogantie een overdekking zijn van iets anders. Zo’n persoon kan juist heel kwetsbaar en onzeker zijn. Probeer dus niet vanuit je eerste emotie te reageren als je iemand arrogant vindt. Professionele distantie is belangrijk bij een dergelijke patiënt, maar ook betrokkenheid. Probeer hierin de balans vinden.

Accepterende houding

Een positieve bevestiging doet het altijd goed. Zeg bijvoorbeeld: “Fijn dat je er bent.” Vermijdende mensen zijn vaak heel precies. Die willen alles weten, tot in detail. Laat weten dat dit oké is. Zie het als een kwaliteit en laat de regie bij de patiënt. Probeer vermijdende patiënten te zien als een uitdaging en niet als mensen die jou bewust het leven moeilijk maken. Ga na wat er onder ‘moeilijk gedrag’ zit en probeer daar op in te gaan. Wees zelf de baas over je eigen communicatie. Gebruik hierbij effectieve transacties.

Transactionele analyse

De ander reageert op wat hij denkt dat jij bedoelt. Vaak denk jij dat jij wel duidelijk bent, maar dat de ander het niet snapt. Steek hand in eigen boezem, als er problemen optreden in de communicatie, want dan kan je de communicatie sturen. Wat er met effectieve transacties wordt bedoeld, wordt aan de hand van het model ‘transactionele analyse’ uitgelegd. Daarmee deel je persoonlijkheden in:

  • Volwassenen;
  • Ouder;
  • Kind.
    (omdat het niet om daadwerkelijke volwassenen, ouders of kinderen gaat maar om concepten waarmee we de persoonlijkheid kunnen begrijpen, schrijven we ze met een hoofdletter)

‘Kind’ is op te delen in ‘het aangepaste Kind’ en ‘het natuurlijke Kind’. Het ‘aangepaste Kind’ is coöperatief en gehoorzaam en het ‘natuurlijke Kind’ is spontaan en creatief. De ‘structurende Ouder’ kan grenzen stellen. De voedende kant van de Ouder is meer zorgzaamheid. De Volwassene reageert adequaat in het hier en nu.

Zorgzaam en begrenzen

Stel je stelt de vraag: “Hoe vaak poetst u?”, dan is dat een volwassen vraag waarbij je om informatie vraagt. De patiënt kan hier echter kritiek in horen, zoals een kind. Hij ziet dan een ouder in je en kan dan in angst schieten. Als je zegt: “Ik vroeg gewoon, hoe poetst u?“, dan wordt de angst groter. Dus je moet eerst even geruststellen in je ouderrol. “Geen zorgen, het is echt puur een vraag ter informatie. Ik vraag dit aan iedereen.” De vermijdende patiënt kan ook denken: “Het is het weer niet goed!” en reageert zodoende met boosheid. Op dat moment voel jij je als behandelaar misschien bekritiseerd en raak je uit je professionele rol. Je wordt misschien timide en slikt je vraag in of je reageert geïrriteerd met: “Je hoeft niet zo boos te doen, ik vroeg gewoon…” De patiënt kan dan weglopen en voelt zich niet begrepen. Dan heb je helemaal de poppen aan het dansen. Begrens dan: “Ik stop even, want het lijkt alsof u allemaal dingen in uw hoofd haalt. Ik ga u eerst even van informatie voorzien, want ik merk dat u angstig wordt.” Zorgzaam zijn is goed, maar begrenzen is ook belangrijk. Dus je wisselt van zorgzaam naar begrenzend en naar volwassen.

Naar volwassen

Als jij volwassen doet en de ander reageert volwassen, dan zit je op hetzelfde level en kan je informatie blijven geven. Als je merkt dat de patiënt naar een andere emotie wisselt, bijvoorbeeld door er om heen te draaien en angstig wordt, dan moet je naar ‘Ouder’ wisselen. Ook als iemand boos wordt, dan is het goed om te begrenzen. “Ho wacht, dat is niet wat we gaan doen. Ik wil u vragen of het u gaat lukken om even te luisteren.” Als dat niet lukt, blijf dan afwisselend begrenzen en ondersteunen, totdat je merkt dat iemand weer aanhaakt om het gesprek vanuit de posities Volwassene-Volwassene voort te zetten.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Moniek Thunnissen tijdens het congres ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’ van Lemion.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Mondmicroben: steeds meer aandacht voor link parodontitis en systemische ziekten

Mondmicroben: steeds meer aandacht voor link parodontitis en systemische ziekten

De mogelijk relatie tussen parodontitis en systemische ziekten krijgt steeds meer aandacht. Zo kan bijvoorbeeld de associatie tussen reumatoïde artritis en parodontitis mogelijk worden verklaard door unieke eigenschappen van de ‘klassieke’ mond-pathogeen Porphyromonas gingivalis. Het belang van goede mondgezondheid en de rol van de tandheelkundige professional neemt steeds verder toe.

Onderzoek

Nieuwe DNA technieken

Vele factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van parodontitis. Microben spelen echter een essentiële rol in het ontstaan van parodontitis, immers: zonder bacteriën, geen parodontitis. Veel onderzoek richt zich dan ook op deze bacteriën en met de nieuwe DNA-technieken is er steeds meer mogelijk. Jørn et al. (2005) gebruikte een nieuwe DNA-techniek voor bacterieonderzoek van de mondflora, namelijk de 16S rRNA sequencing. Het doel van het onderzoek was om de samenstelling van de normale bacterieflora van de mond vast te stellen . De biofilm van vijf gezonde personen werd bestudeerd aan de hand van 16S rRNA sequencing. Plaque werd verzameld op verschillende plekken in de mond: tong, wangslijmvlies, palatum, tonsillen, supragingivale plaque en subgingivale plaque. Het bleek dat bij geen enkele proefpersoon en/of plaats in de mond de samenstelling hetzelfde was. Daarnaast waren er per persoon 20-30 verschillende bacteriën aanwezig. Een belangrijke bevinding was dat er bij geen van de proefpersonen bacteriën gevonden werden die geassocieerd worden met parodontitis of cariës.

Ook werd deze nieuwe techniek toegepast bij patiënten met parodontitis. Hiervoor werd de subgingivale plaque onderzocht. Uit de resultaten bleek dat de meeste bacteriën die door middel van deze techniek werden geassocieerd met parodontitis al wel bekend waren, behalve de Filifactor alocis en TM7. Deze nieuwe DNA-technieken laten dus zien dat de bacteriën die we jaren geleden klinisch relevant achtten, nog steeds als belangrijke pathogenen kunnen worden beschouwd.

Samenvattend hebben de nieuwe DNA technieken ons laten zien dat het microbioom complex is en dat het uit vele honderden bacteriesoorten bestaat, waarvan we een deel niet kunnen kweken. Doordat niet-kweekbare bacteriën nauwelijks onderzocht kunnen worden in het laboratorium, stagneert de praktische toepassing van de nieuwe kennis. We weten bijvoorbeeld nog te weinig over de eigenschappen van de biofilm, de interacties tussen bacteriën, virulentie factoren, pathogeniteit en antibioticumgevoeligheid.

Klinische parodontale microbiologie

Men kan zich dus afvragen of alle informatie die we hebben op basis van kweektechnieken obsoleet is, aangezien we een aantal bacteriën niet kunnen kweken. Toch geven deze studies sterke tot matige bewijzen over de rol van bacteriën voor de progressie van parodontitis (Zambom 1996).  Zo zijn er vele studies waarvan de conclusies nog steeds kloppen. Hier volgt een opsomming.

Socransky (1977)

In de postulaten van Socranski werd onder andere beschreven dat het onderdrukken of elimineren van bacteriën effect heeft op de parodontitis.

Griffen et al. (1998)

Porphyromonas gingivalis behoort niet tot de mondflora van gezonde mensen en speelt een rol bij het ontstaan van parodontitis.

Van der Weijden (2018)

Niet alle paro-pathogenen komen bij iedere parodontitis patiënt voor. Bij slechts een kwart is  Aggregatibacter actinomycetemcomitans aanwezig.

Eick et al. (2017)

Het behandelresultaat na parodontale behandeling is afhankelijk van de mate waarin Porphyromonas gingivalis onderdrukt wordt. Aanwezigheid van deze bacterie na behandeling is een negatieve voorspeller voor de toekomst.

Fine et al. (2013)

Ook wordt sinds jaren de aanwezigheid van Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa)gezien als de sterkste indicator voor het ontstaan van parodontitis. Nieuw onderzoek toont aan dat dit nog steeds zo is (Fine et al. 2013). Vijfentwintig procent van de jonge patiënten met Aa ontwikkelde lokale parodontitis.

Niet orale effecten van orale bacteriën

Parodontitis en andere ziektes

Parodontitis is geassocieerd met andere ziektes zoals hart- en vaatziekten, reumatoïde artritis, vroeggeboortes, diabetes mellitus, focale infecties, obesitas en chronische inflammatoire darmziekten/colitis ulcerosa. Daarnaast heeft parodontitis ook associaties met de fertiliteit van vrouw, kanker, prostatitis en sperma-problemen. Belangrijk om te beseffen is dat het om een associatie gaat en er dus geen causaal verband aangetoond is. Ook zijn er studies gepubliceerd die aantonen dat er mondbacteriën versleept kunnen worden naar andere plekken van het lichaam, zoals het oog of de hersenen.

Parodontitis en reumatoïde artritis

Zowel parodontitis als reumatoïde artritis zijn chronische multifactoriële destructieve ziektes die te maken hebben met bot. Daarnaast lijken de risicofactoren ook op elkaar, zoals geslacht, leeftijd, roken, genetische aanleg en dieet. Parodontitis komt vaker voor bij mensen met reumatoïde artritis en parodontale behandeling reduceert de ernst van reumatoïde artritis. Daarnaast is het bekend dat medicatie behorend bij de behandeling van reumatoïde artritis een (negatieve) invloed kan hebben op parodontale ontsteking. De Smit et al. (2012) liet in haar onderzoek zien dat het aandeel ernstige parodontitis twee keer zo groot is bij patiënten met reumatoïde artritis in vergelijking met de controlegroep.

Bij aanwezigheid van reumatoïde artritis zorgt het menselijke PAD- enzym (peptidylarginine deiminase) ervoor dat arginine omgezet wordt in citrulline. Dit citrulline-eiwit kan aanleiding geven voor een auto-immuunreactie (auto-antigenen zorgen voor ACPA antistoffen). Het is bekend dat er bij de mens maar één bacteriesoort voorkomt die ook een PAD-enzym aanmaakt, namelijk Porphyromonas gingivalis. De associatie tussen reumatoïde artritis en parodontitis kan dus mogelijk verklaard worden door de unieke eigenschappen van deze klassieke mondpathogeen. Daarnaast kan Aggreagtibacter actinomycetemcomitans als enige hypercitrullination in humane leukocyten induceren en er dus voor zorgen dat dit proces gestimuleerd wordt. Ook dit draagt mogelijk bij aan de etiologie van reumatoide artritis

Parodontitis en alzheimer

Ook is er onlangs een artikel verschenen over een mogelijke relatie tussen parodontitis en het ontstaan van Alzheimer. Wetenschappers troffen DNA van  Porphyromonas gingivalis aan in de hersenen van alzheimerpatiënten. Ook zagen de onderzoekers bij overleden alzheimerpatiënten meer gingipaïne in de hersenen dan bij mensen zonder deze ziekte. Gingipaïne is een enzym dat de P. gingivalis-bacterie aanmaakt en dat ontstekingen veroorzaak.

Parodontitis en hoge bloeddruk

Het is goed om te beseffen dat het behandelen van parodontitis niet alleen om het tandvlees en de tanden gaat. Bij het uitvoeren van een parodontale behandeling wordt bijgedragen aan de algemene gezondheid van de patiënt. Vidal et al. (2013) voerde onderzoek uit bij 26 patiënten met refractaire hoge bloeddruk en ernstige chronische parodontitis. Alle patiënten werden (niet-chirurgisch) parodontaal behandeld.

De gemeten ontstekingsmarkers van het plasma (C-Reactieve Proteine, interleukine 6, fibrogeen) daalden significant na parodontale behandeling. Ook lieten de resultaten zien dat de dikte van de hartspier van de linkerhartkamer significant afnam ten gevolge van een afname van de systolische bloeddruk.

 

Prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff studeerde medische biologie aan de Rijks Universiteit te Utrecht en de University of Florida, USA. Zijn promotieonderzoek (1982-1986) voerde hij uit op de VU en betrof onderzoek naar de rol van anaërobe bacteriën bij endodontale en parodontale infecties. Na zijn promotie kreeg hij een vaste aanstelling als universitair docent bij de Vakgroep Orale Microbiologie van de VU. In 1989 volgde een aanstelling als universitair hoofddocent. In 2003 werd hij aangesteld als hoogleraar en hoofd van de sectie Orale Microbiologie bij het ACTA. Op dit moment is Van Winkelhoff verbonden aan het UMCG als hoogleraar Medische en Orale Microbiologie. Zijn huidige onderzoek richt zich op de microbiologie van parodontitis en peri-implantaire infecties, antibioticum resistentie en de relatie tussen parodontitis en reumatoïde artritis. Hij publiceerde meer dan 250 wetenschappelijke artikelen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Casussen: orthodontie niet nodig

Casussen: orthodontie niet nodig

Verslag van de lezing van dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over haar manier van werken. Zij werkt samen met orthodontist dr. Domingo Martin. In haar lezing bespreekt zij twee casussen waarbij het niet nodig was om orthodontie uit te voeren.

Casus 1: Carlos

De casus wordt als volgt benaderd:
Er worden allereerst foto’s (extra-oraal en intra-oraal) gemaakt en deze worden beoordeeld. Bij Carlos is sprake van een geroteerde en geïnclineerde positie van het hoofd. Zijn lach is deficiënt en er is erg veel slijtage zichtbaar. Ook in de rustpositie is er gebrek aan zichtbaar tandmateriaal. Daarnaast is het duidelijk dat de slijtage aan de ene kant uitgebreider is dan aan de andere kant.
Er is verder gebrek aan ondersteuning van de bovenlip, waardoor Carlos er vervroegd verouderd uitziet. Door de slijtage is er veel verloren van de verticale dimensie. Er is sprake van een verlaagde beethoogte en daardoor erg dunne lippen. Bij lachen zijn er bijna geen elementen zichtbaar. Het is duidelijk dat er veel volume aan tandmateriaal verloren is.

Eerst goede verticale dimensie creëren

Op het moment dat de elementen in deze positie opgebouwd worden, zal er altijd sprake zijn van een instabiele condylus positie. Daarnaast is de positie waarin Carlos kauwt ook niet ideaal. Er is een verschil aanwezig tussen de MO en CR. Daardoor is het lastig om te bepalen waar je moet beginnen. Daarom is het van belang om eerst een goede verticale dimensie te creëren en te stabiliseren.
Vervolgens kan er gekozen worden voor het opbouwen van de slijtage middels composiet of middels kroon en brugwerk.

Op het moment dat er veel tandmateriaal verloren is gegaan, wordt composiet een steeds onzekerdere keuze. Echter is Carlos nog jong (rond de 40) en door de grote mate van slijtage is er al veel glazuur verloren gegaan. Indien er gekozen zou worden voor indirecte restauraties zou er nog meer glazuur weg gehaald moeten worden, waardoor de prognose van de restauraties minder wordt. Daarom is bij Carlos gekozen voor composiet, met in het achterhoofd dat het altijd nog mogelijk is om voor kronen te gaan.

Wax-up

Belangrijk is weer om eerst te denken aan de functie. Alle 28 aanwezige elementen zullen opgebouwd moeten worden. Stap 1 is terug te gaan naar de juiste condylus positie. De positie waarin de musculatuur zo ontspannen mogelijk is.
Uit de modellen van Carlos die middels een facebow registratie in de articulator gezet zijn, blijkt dat er bij protrusie sprake is van posterieure interferenties, net als bij het articuleren naar links en rechts. Vervolgens wordt een wax-up gemaakt om te beoordelen wat er ongeveer nodig is qua restauraties. Middels de wax-up moet de originele vorm van de elementen terug gebracht worden met daarbij de functie in het achterhoofd. Dr. Provedo maakt altijd zelf de wax up. Bij een casus zoals die van Carlos gaat het herstellen van de functie en esthetiek hand in hand. Door de opbouw zal het hele gezicht van de patiënt veranderen. Er wordt verticale dimensie toegevoegd en daardoor ook extra lipsupport. Door de veranderde vorm van de elementen, verandert de positie van de lippen. Dr. Provedo haalt aan dat veel patiënten die botox gebruiken, beter af zouden zijn als ze de elementen op de juiste plek zouden zetten.

Splint- en fysiotherapie

Bij Carlos is gestart met splint- en fysiotherapie. De splint wordt in dit geval gemaakt op de positie van de opgebouwde elementen. Dit omdat patiënten vaak klagen dat ze vinden dat de elementen te lang zijn, omdat ze gewend zijn aan de korte elementen die ze nu hebben. Tijdens het dragen van de splint wennen ze nu al aan de veranderde verhoudingen van de elementen. Door de splint verandert de positie van de onderkaak.

De modellen worden altijd middels een facebow registratie in de articulator geplaatst. Het is belangrijk om de werkelijke verticale dimensie te weten met de daarbij behorende parameters. De inclinatie van de maxilla is belangrijk.  Hierop wordt de positie van de onderkaak aangepast. De registratie is altijd in CR.

Beetbepaling

Om de functie goed terug te brengen is het belangrijk dat de oorspronkelijke anatomie terug gebracht wordt. Om er zeker van te zijn dat de registratie in de articulator gelijk is als de situatie in de mond wordt er nog een extra beetbepaling gedaan om dit te controleren. Op het moment dat blijkt dat er een verschil is, zal de facebow registratie opnieuw gedaan moeten worden.

Opbouwen

Bij het opbouwen begint dr. Provedo met het front en verplaatst zo naar de posterieure elementen. Hierbij is het palatinale vlak van de bovenincisieven erg belangrijk. Deze zijn erg belangrijk voor de functie. Omdat we zo min mogelijk glazuur weg willen halen, gebruikt dr. Provedo zandstralen. De buurelementen worden bedekt met teflon en een palatinale mal wordt gebruikt . Op het moment dat de lengte hersteld is, gebruiken ze een doorzichtige mal om een exacte kopie van de wax up over te brengen. Het  verwijderen van de overmaat gebeurt vervolgens middels een scalpel. Zo is het mogelijk om dit zo precies mogelijk te doen. De occlusie is erg belangrijk. De volgende dag komt de patiënt terug voor de eventuele fine tuning. Het polijsten van de composieten is een erg belangrijk onderdeel van de behandeling, omdat hiermee voorkomen wordt dat er porositeiten zijn. Daardoor wordt de levensduur van de composieten vergroot.

Bij Carlos wordt ook een status na tien jaar getoond. De composieten zijn allemaal nog intact, er is inmiddels wel een noodzaak om de gehele opbouw opnieuw te polijsten. Na behandeling gebruiken de patiënten geen splint meer. Door de juiste en stabiele positie van de condyli zijn de spieren ontspannen en is dit niet nodig. De patiënt hebben wel voor de behandeling de splint dag en nacht gedragen. Zij doen hem zelfs niet uit voor eten.

Casus 2: Pedro

De volgende casus gaat over Pedro. Bij Pedro wordt ook een opbouw gedaan alleen wordt hierbij voor een ander materiaal gekozen.

De foto’s worden wederom gemaakt en geanalyseerd. Pedro’s hoofd staat geroteerd en geïnclineerd. Zijn ene schouder staat hoger dan de andere. Pedro’s hulpvraag is het esthetisch verfraaien van zijn tanden. Hij stoort zich met name aan de diastemen die aanwezig zijn. Zijn wens is puur dentaal.
Daarnaast heeft hij al meerdere fysiotherapeuten bezocht in verband met klachten aan zijn nek en schouders, maar is het nog niet gelukt om lange termijn resultaten te behalen. Bij Pedro hebben ze een foto van zijn hoofd gespiegeld in de mediaanlijn. Dit is een mooie manier om voor de patiënt de asymmetrie duidelijk te maken.
Er blijkt uit de analyse dat zijn nek wervel geroteerd is en zijn hoofd de andere kant op geinclineerd. Ook staat zijn hoofd naar voren ten opzichte van het sternum. Zijn profiel is recht.
Er is slijtage aanwezig op de onderincisieven en het slijtage patroon is voornamelijk naar links. Het lijkt erop dat hij met functie meer naar links beweegt. Het brein is ingesteld om interferenties te vermijden. Hierdoor ontstaat waarschijnlijk dit slijtage patroon. Aan de linkerkant is de beet ook dieper dan rechts. Door de slijtage is er een gebrek aan anterieure geleiding. Daarnaast is er geen cuspdiaat geleiding door een wat vlakke anatomie van de cuspidaten. De slijtage is eigenlijk beperkt tot het bovenfront.

CBCT

Ook is op de CBCT een verschil zichtbaar tussen de vertebra C1 en C2. Hierdoor vindt vaak een compressie plaats in de ligamenten en dit kan gerelateerd zijn aan hoofdpijn. Door het veranderen van zijn postuur kan de hoofdpijn vaak verminderd worden.
Ook de C3 en C4 vertebra zijn geroteerd. Dit is de reden dat er ook osteopaten en fysiotherapeuten in het team zitten. Er is een afwijking zichtbaar in het neustussenschot, wat kan zorgen voor een mindere goede neusademhaling.

De linker condylus is naar lateraal verplaatst en er is een verschil tussen CO en CR. Om de juiste occlusie te vinden moet zijn onderkaak naar links schuiven. Hierdoor ontstaat een grotere ruimte tussen de condylus en de kom.
In Pedro’s geval is de splint wederom van groot belang. De hersenen vermijden interferenties tijdens het kauwen en veranderen hierdoor de stand wat ten kosten gaat van de juiste positie van de condylus.

Wax-up

Voor het starten van de behandeling wordt wederom een wax-up gemaakt. Deze wordt gebruikt om de patiënt uit te leggen dat het noodzakelijk is om de proporties van de elementen te veranderen en dat het ook noodzakelijk is de posterieure elementen te behandelen. Bij het maken van de mock-up zien de patiënten ook wat voor veranderingen er in het gelaat op zullen treden.
Als de patiënt kiest voor behandeling is de eerste stap wederom de splint en de fysiotherapie.
In het geval van Pedro is het nodig om de onderincisieven tijdelijk op te  bouwen om contact te krijgen met de splint.
Het is lastig om exact te bepalen of de CR bereikt is. Het is mogelijk om wat composiet aan te brengen op de contact punt en dan dicht te laten bijten. Zo is het makkelijker om te bepalen of CR bereikt is. Echter ze weten het nooit zeker. Tekenen die erop wijzen dat CR bereikt is zijn: ontspannen spieren, pijn vermindering en makkelijke manipulatie van de onderkaak. Eventueel kan een extra CBCT gemaakt worden om te controleren of de condylus goed staat. Dit wordt echter alleen gedaan voor onderwijs doeleinden.

Facebow

De facebow registratie wordt uitgevoerd. De verticale dimensie wordt gemeten met de splint en de occlusie zonder splint wordt bepaald. De relatie bepaling wordt naar de tandtechnieker gestuurd en er wordt gecontroleerd of de registratie gelijk is aan de positie in de mond.
Bij het eerste contact is de verticale dimensie in dit geval 18 mm. Terwijl we naar 17 mm toe willen. Daarom worden de posterieure elementen minimaal ingeslepen.
Alle preparaties worden onder microscoop gemaakt. De tijdelijke restauraties worden gemaakt middels de waxup. De kleur wordt bepaald en dan gaat alles naar het lab. In dit geval was het ook nodig om palatinaal op te bouwen omdat de patiënt palatinaal massa miste. Alle kronen zijn lihtiumdisilicaat en worden gecementeerd onder rubberdam. Bij het cementeren onder rubberdam wordt een model van de tegenoverliggende kaak gebruikt om voldoende kracht uit te oefenen.

Belangrijk is dan ongeacht het materiaal het protocol altijd hetzelfde is. De posterieure elementen krijgen net zoveel aandacht als de anterieure elementen. Want functie en esthetiek gaan altijd hand in hand.

 

Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.

 

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z
Implementatie van ‘Gewoon Gaaf’ loont

Implementatie van ‘Gewoon Gaaf’ loont

Mondhygiënist Marit Verschuuren-Kuijer studeerde in 2015 af op het onderwerp ‘Implementatie van NOCTP’, ook wel bekend als het Nexø-model en onder de naam ‘Gewoon Gaaf’. Hierbij wordt uitgegaan van preventie in plaats van curatie Inmiddels heeft ze dit model ook geïmplementeerd in een mondzorgpraktijk. Op het NVM-congres vertelde ze hierover.

Verschillende namen

Toen Marit zich in Non Operative Caries Treatment and Prevention (NOCTP) verdiepte, kwam ze hierbij allerlei namen tegen, zoals Giga Gaaf, Johnny Joker, Gezonde Peutermonden, Glansje, Trammelant in de Tandenland, OralB-app en Philips-app.

Deze namen kun je onderverdelen in methodes en materialen. Nexø , NOCTP en Gewoon Gaaf zijn verschillende namen die dezelfde methode betekenen. Giga Gaaf en Gezonde Peutermonden zijn eigenlijk ook volgens het Gewoon Gaaf principe, maar dan op het consultatiebureau. De andere zijn materialen of tools die je kunt inzetten. Dit zullen je patiënten leuk vinden en het zal ze inspireren en motiveren. Het kan een leidraad zijn voor je behandelingen. Bij Johnny Joker kunnen er data worden verzameld voor onderzoek van het ACTA, waarbij de effectiviteit wordt gemeten.

Mondrapport

Marit werkt met een mondrapport dat ze bij een eerder NVM-congres (De Jeugd Niet Vergeten) heeft gezien en heeft aangepast. Dit wordt altijd meegegeven aan de kinderen. Hierop staat het plakpercentage. Er wordt gestreefd naar een plakpercentage van onder de 10%. In dat geval scoren de kinderen een 0 en bij meer een 1. Bij wisselen of andere zaken die goed poetsen belemmeren scoren zij een 1. Bij actieve cariës wordt er ook een 1 gescoord. Hieruit komt voort hoe vaak zij terug zouden moeten komen naar de praktijk. Deze risicocriteria zijn conform de NOCTP-methode vastgesteld.

Alle kinderen kunnen hiermee gemotiveerd?  worden, ook die uit de lage sociaaleconomische klasse. Ook de ouders kunnen worden bereikt.

Attitudes ouders

Uit onderzoek van Vermaire blijkt dat ouders vijf verschillende attitudes kunnen hebben. Zo zijn de volgende typen ouders te onderscheiden:

  • bewuste en verantwoordelijke ouders;
  • bagatelliserende ouders;
  • uiterlijk georiënteerde ouders;
  • bewuste, maar drukke ouders;
  • bewuste, maar bezorgde ouders.

80% van de ouders is bereid om te investeren in Gewoon Gaaf. 20% van de ouders gaat niet mee in de NOCTP-methode. Elk type ouder heeft zijn eigen benaderingswijze nodig. Met de positieve aanpak kwamen zelfs uiteindelijk alle vijf typen ouders aan boord.

Wat is de gezondheidswinst?

Bij het cariëspreventieprogramma in Nexø was er een lage Sociaal Economische Status (SES) en een hele hoge cariës-incidentie. In plaats van alle cariës te gaan behandelen, hebben ze daar gekozen voor preventie met een individuele aanpak. Hierbij werd ook het cariësrisico inzichtelijk gemaakt. Van de 18-jarigen met een lage SES was 55% cariësvrij tegen 24-39% over alle ES-groepen in Denemarken. In Rusland is er ook een studie geweest over 3 jaar met verschillende leeftijden. Daarbij bleek dat er over alle groepen significant minder cariës was. Na 18 jaar was er nog steeds minder cariës in de interventiegroepen.

Ook Vermaire vond in Den Bosch in de groep 6-9 jarigen een cariësreductie tot 70%. Het voorkomen van 1 caviteit kost slechts 108 euro, een behandeling met fluoride en sealants 977 euro. Krijg je een caviteit in de kinderjaren, dan kost dit in een leven 2000 euro.

Waar begin je?

Marit heeft de afgelopen drie jaar NOCTP geïmplementeerd in een grote praktijk met tandartsen, mondhygiënisten en preventieassistenten en acht behandelstoelen.

Ze overtuigde eerst haar collega-mondhygiënisten en kreeg hen al snel mee. Daarna volgden de tandartsen… De tandartsen vonden het in eerste instantie erg spannend om de fluoride en de sealants los te laten. Bovendien ga je de financiële prikkel als praktijk hiervan missen. Ook van de receptie vraagt het een goede planning.

Om het zo goed mogelijk allemaal uit te kunnen rollen, kan je het stappenplan van het Ivoren Kruis erbij pakken. Om het team op de werkvloer echt alles goed te laten uitvoeren, maak je het behapbaar en simpel.

Om patiënten mee te krijgen is goed gekeken naar wat patiënten motiveert. Er is een bord opgehangen in de wachtkamer, waarop de namen staan van de patiënten die een 0-score hebben. Ze worden dus helemaal de hemel in geprezen.

Administratie

Er komt veel administratie bij kijken om alles goed te kunnen monitoren. Bij elke behandeling wordt er een sjabloon ingevuld. Daarbij wordt ook genoteerd welke hobby en andere interesses en voorkeuren de patiënten hebben. Er kan nog een grote slag gemaakt worden door de makers van software.

Naar de verzekeraars werd vooraf een brief gestuurd met de melding dat de declaraties anders zouden worden. Het is gelukkig nooit een probleem geweest. CZ heeft gekozen om Gewoon Gaaf-praktijken 10% meer vergoeding te geven.

Vier je successen

Afgelopen week bleek dat in 2013, voorafgaand aan Gewoon Gaaf, 26 caviteiten werden behandeld op de 100 kinderen. In 2017 waren dat er nog maar 22. Deze cijfers werden met het team gedeeld en dat motiveerde het team enorm.

Teamwork

Denk goed na wat verschillende mensen binnen het team kunnen doen. De mondhygiënist is de aangewezen persoon om motivational interviewing te doen. Kinderen met een hoog cariësrisico moeten in de praktijk waar Marit werkt hier echt naar toe. Maar als het allemaal minder ingewikkeld is, kan de preventieassistent dit prima doen. Daarbij beslis je wel wat zij precies moet doen en hoe. Zo kan iedereen gezien worden. Als mondhygiënist kan je dit niet allemaal op je schouders nemen. Je hebt de steun van de tandarts en de preventieassistent nodig, wil je Gewoon Gaaf echt tot een succes maken.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Marit Verschuuren-Kuijer, tijdens het NVM-najaarscongres ‘Innovatief denken en doen’.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Hoe ga je om met een narcist?

Hoe ga je om met een narcist?

Mensen met een narcistische stoornis hebben behoefte aan aandacht en kunnen buitenproportioneel reageren. Als je een narcist als patiënt, collega of baas hebt, hoe ga je dan met hem om? Dr. Martin Appelo, psycholoog en cognitief gedragstherapeut, vertelde erover tijdens het congres ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’.

Het verschil tussen een narcist en een psychopaat

Als we het over narcisme hebben, dan hebben we het automatisch ook over Freud. Freud vond narcisme een typisch vrouwelijke stoornis. Narcisten waren volgens hem vrouwen die mannen letterlijk en figuurlijk leegzuigen voor hun eigen belang. Het icoon van de narcistische stoornis zou dan Cleopatra zijn. Inmiddels geldt dit natuurlijk niet meer. Cleopatra was continu bezig om alle Romeinse hoofdmannen te versieren, niet omdat ze van hen hield, maar om aan de macht te komen. Dit zou de kern zijn van narcisme: een ander gebruiken voor je eigen voordeel. Nu is dit het kernsymptoom van een psychopaat. Een psychopaat manipuleert een ander om er beter van te worden. Een narcist ontploft zelf en beschadigt jou met de brokstukken. Een psychopaat laat jou ontploffen en geniet van de brokstukken. Een psychopaat doet het bewust, is geniepig en vindt het prettig om jou kwaad te maken. Die wordt daar rustig van. Een narcist wordt juist onrustig als je kwaad wordt.

Even leek narcisme uit de boeken te worden geschrapt, omdat er op een gegeven moment wel 350 symptomen onder geschaard werden. Je kon al haast niet meer géén narcist zijn. Toch bleef het erin. Een narcistische stoornis neemt een specifiek domein in de psychologie in, omdat het in een relatie zoveel destructieve gevolgen heeft. De symptomen zijn daarna geclusterd.

Griekse mythe

De Griekse mythe over Narcissus gaat als volgt. De moeder van Narcissus is een nimf en wordt verkracht in de rivier waarin ze woont. Ze raakt zwanger en baart een zoon. Ze noemt hem Narcissus. Ze vraagt zich af of het wel goed komt met haar kindje en gaat dan naar een blinde ziener. Hij stelt haar gerust, het zal goed met hem gaan als hij zichzelf maar niet onder ogen komt. Het wordt een aantrekkelijke jongen en alle jongens en meisjes willen verkering en seks met hem. Maar Narcissus  wil geen contact met anderen en leidt een solistisch bestaan. Zeus de oppergod is druk bezig met vreemdgaan en raakt uitgekeken op zijn vrouw Hera. Hij gaat vooral vreemd met nimfen. De nimf Echo wordt door Zeus ingezet om met Hera te gaan praten als afleiding. Uiteindelijk komt Hera erachter dat Echo wordt ingezet, zodat Zeus zijn gang kan gaan en wordt heel boos. Ze straft Echo door haar spraakvermogen af te nemen en zij kan dan alleen de laatste zin die iemand anders uitspreekt herhalen. Echo raakt zeer verliefd op Narcissus, maar zij kan haar liefde niet uiten. Narcissus zegt bovendien niks, dus ze kan hem ook niet napraten. Dat gaat zo een tijdje door….Op een gegeven moment werpt Echo zich op Narcissus en hij duwt haar weg. Echo verteert door verdriet. Niks blijft van haar over, behalve haar stem. Aphrodite wordt gewaarschuwd door de nimfen en ze straft Narcissus met het meest verschrikkelijke waarmee je gestraft kunt worden: eigen liefde. Op een gegeven moment krijgt Narcissus dorst en vindt een beekje, dat volkomen glad is. Hij buigt zich voorover en ziet zichzelf en raakt op slag verliefd. Hij probeert zijn gezicht te omarmen. Hij stopt daarmee en blijft naar zichzelf kijken. Drinken kan niet meer, want dan raakt direct het beeld vertroebeld. Hij sterft een hongerdood. Op deze plek wordt een voorovergebogen bloem geplaatst: de narcis.

Hechtingsprobleem

Narcisme wordt altijd geassocieerd met de buitenkant: zie mij eens geweldig zijn. Bijvoorbeeld met Gordon en Gerard. Maar narcisme zit aan de binnenkant. De kern van narcisme is het onvermogen om je intiem te verhouden tot een ander. Aan de basis van narcisme ligt een hechtingsprobleem. Het gaat om mensen die in een ‘oersoep-omgeving’ opgroeien en niet van hun primaire zorg aankunnen. Als je dat combineert met een ‘fight-reactie’ bij verhoogd cortisol, dan heb je een verhoogde kans op narcisme. Het zijn mensen die in de basis van hun psychologie de ander wantrouwen. Als kinderen niet onvoorwaardelijk worden geaccepteerd, ontstaat er een hechtingsprobleem. Soms zijn de opvoeders er wel en soms niet. Het is volstrekt onvoorspelbaar en als zij er wel zijn, dan is dit vaak op een agressieve manier.

Vechtmodus

Narcisten zijn continu alert of ze wel veilig zijn. Zij gaan in de aanval omdat zij een diep wantrouwen hebben in de ander. Dat is een heftig en naar gevoel. Narcisten raken ook niet goed gehecht aan mensen die wel echt van hen houden. Ze staan continu in een vechtreactie, ook als het helemaal niet nodig is. Dit uit zich in heel hard werken, hard sporten, op een podium staan (“Kijk mij eens…”). Dit gebeurt niet met het doel om anderen te imponeren, maar om van het nare gevoel van wantrouwen in zichzelf weg te blijven.

De narcistische cirkel

Narcisten ontnemen daarmee de ruimte van anderen en die vinden dat irritant. Dus de omgeving raakt geïrriteerd over het opgeblazen gedrag en gaat kritiek leveren. Maar dan denkt de narcist “Zie je wel, ook zij doen onaardig” en “Ik moet hen afstoten”. Zij zijn dan bevestigd in het idee dat de ander niet goed op hem afstemt. Dit is de narcistische cirkel. Het is een overlevingsstrategie die veroorzaakt waardoor hij is ontstaan. De energie die normaal in de relatie wordt gestoken, gaat nu naar zichzelf. “Als jij er niet voor mij bent, dan doe ik het wel alleen en ook nog beter,” denkt de narcist.

Zelfbescherming

Egocentrisme is hierbij zelfbescherming, die voortkomt uit een vroeger opgelopen trauma. De narcist leeft noodgedwongen op een eenrichtingsweg. De ander is altijd een tegenligger of een aanduwer. Nooit gaan ze samen op. Narcisten kiezen vaak voor de aanval, omdat ze daarmee hun eigen veiligheid garanderen. In het opblazen van zichzelf zit vaak iets waarvoor anderen applaus geven. Dat betekent dat het opblazen af toe wordt beloond en af en toe niet. Doordat het wordt beloond, wordt het gedrag in stand gehouden.

Kinderlijke reactie

De reactie op een bepaalde situatie is van een narcist buiten proportie, kinderlijk. Veel wordt opgevat als kritiek, terwijl het zo niet wordt bedoeld. Daarbij wordt een situatie als kind herbeleefd en dan ontstaat er boosheid. De buitenproportionele reactie stoot de ander af. De ander wordt bang voor de narcist.

Hoe herken je een narcist?

Een narcist:

  • heeft behoefte aan aandacht, roem, bevestiging en bewondering;
  • is op het eerste gezicht charmant en vol zelfvertrouwen;
  • gebruikt manipulatie om de eigen wensen te realiseren;
  • heeft moeite met liefde geven, maar wil deze wel ontvangen;
  • heeft vaak een jaloers gevoel;
  • vertoont opschepperig gedrag;
  • heeft een onzeker gevoel, een laag zelfbeeld;
  • heeft last van depressiviteit bij tegenslag.

Daarnaast wil een narcist graag anderen helpen, vaak mensen die kwetsbaar zijn. Dit is een hulpverlenerssyndroom: je gaat een ander geven wat je zelf hebt gemist.

Van de narcisten is 75% man. Bij vrouwen gaat het vaak verhuld achter iets anders, bijvoorbeeld achter een eetstoornis. “Vrouwen auto-mutileren en mannen mutileren auto’s.” Het afstoten is bij vrouwen op zichzelf gericht. Zoals Cleopatra en de koningin uit Sneeuwwitje uiteindelijk zelfmoord plegen, zo richten vrouwen met narcisme de agressie vaak naar zichzelf. Bijvoorbeeld door een eetstoornis zoals Anorexia Nervosa

Casus

Iemand uit de zaal die heeft samengewerkt met een collega, waarvan ze het idee heeft dat hij narcist is. Hij verbood haar om een behandeling uit te voeren, terwijl dit juridisch gewoon wel zou moeten kunnen. Hij heeft alle trucs uit de kast gehaald om te zorgen dat zij deze behandeling niet kon doen. Als ze hem er op aansprak, dan werd hij heel erg kwaad. Deze collega vond dat hij altijd gelijk had en een ander kon geen gelijk hebben. De spreker reageerde dat een narcist niet tegen iemand is, maar bang is dat hij zelf gekwetst wordt. Hij adviseerde haar het volgende: “Je probeert eigenlijk het als dwerg tegen een reus op te nemen en dit ga je nooit winnen. Dus je moet een andere strategie toepassen. Zeg bijvoorbeeld dat je bang voor hem wordt of dat je geïmponeerd raakt. Zo laat je weten dat hij veilig is.” De persoon in de zaal liet weten dit ook te hebben gezegd, maar daarop kreeg ze de reactie dat hij de macht over haar had. Dit klinkt niet meer narcistisch, maar meer als een psychopaat. Een narcist zou zeggen dat het niet zijn bedoeling was. Een narcist doet het namelijk niet om de ander pijn te doen, maar om zichzelf te beschermen. Op het moment dat een narcist ziet dat er niks te vrezen valt, houdt hij op met zich op te blazen.

Omgaan met narcisten

Als een narcist in je stoel zit, vraag dan aan hem hoe hij zou willen dat jij het doet. Geef hem het idee dat hij de controle heeft. ‘Regels’ voor het omgaan met narcisten zijn:

  • Luister niet naar je reptielenbrein, maar gebruik je verstand.
  • Laat de narcist merken dat hij veilig is, ga ‘down’.
  • Benoem je emotie/arousal.
  • Geef de narcist de regie.


Dr. Martin Appelo is vrijgevestigd psycholoog, cognitief gedragstherapeut en publicist te Barneveld en Den Andel. Hij schreef o.a. de boeken Een Spiegel voor Narcisten. (2013) en Wij-Zij. Gaat de wereld aan Narcisme ten onder? (2017), Uitgeverij Boom.

 Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van dr. Martin Appelo tijdens het congres ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’ van Lemion.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Een goede orthodontist heeft een goede restauratieve tandarts nodig

Een goede orthodontist heeft een goede restauratieve tandarts nodig

Vaak gaan orthodontie en restauratieve tandheelkunde hand in hand. Het is belangrijk dat de (restauratief)tandarts weet wat de orthodontist kan en dat de orthodontist weet wat de tandarts wil. Verslag van de lezing van dr. Domingo Martin, orthodontist, en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over hun manier van werken.

Bij behandeling van patiënten met complexe gebitsmutilaties heb je alle tandheelkundige disciplines nodig om tot een goed behandelresultaat te komen. Vaak gaan de orthodontie en de restauratieve tandheelkunde hierbij hand in hand. Het is belangrijk dat de (restauratief)tandarts weet wat de orthodontist kan en dat de orthodontist weet wat de tandarts wil. Verslag van de lezing van dr. Domingo Martin, orthodontist, en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over hun manier van werken.

Dr. Domingo Martin

Belang van teamwork voor slagen behandeling

Teamwork is enorm belangrijk om een behandeling te laten slagen. Het is van belang om bij een patiënt zowel de functie als de esthetiek te beoordelen. Als er alleen naar esthetiek gekeken wordt, focust men zich vaak op de voorste zes elementen.  Patiënten zien alleen de esthetiek, maar esthetiek zonder functie is altijd een faillure.  Dr. Domingo en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, werken 200 kilometer uit elkaar, maar werken veelvuldig samen. Dit werkt omdat mensen tegenwoordig bereid zijn om afstand af te leggen als ze daarvoor een betere kwaliteit krijgen.

Tijdens de lezing spraken ze het protocol waarvan zij gebruik maken in hun samenwerking. Beiden hebben hun eigen protocol, maar ze komen altijd samen voor de behandeling.

Dr. Maria Jesus Prevedo

Situatie begrijpen

Het is van belang om bij een nieuwe patiënt niet alleen naar de elementen te kijken, maar ook naar het grotere plaatje. Kijk naar hoe de elementen in de mond staan, hoe de mond in het gezicht staat, het gezicht in het gehele hoofd en uiteindelijk zelfs naar het hoofd ten opzichte van het lichaam. Bekijk het gehele systeem en kijk dus niet alleen naar de voorste zes elementen.
We moeten naar de functie kijken en hiervoor moeten we een aantal vragen stellen:
De eerste vraag: wat is de hoofdklacht? Wat is de reden van het bezoek?
Dit moeten we weten om de patiënt uiteindelijk tevreden te kunnen stellen. We moeten weten of hij pijn heeft en zo ja, waar die pijn precies zit.

Daarna moeten we onszelf drie vragen stellen:

  • Wat is er gebeurd?
  • Waarom gebeurt het?
  • Hoe kunnen we de situatie veranderen?

We moeten de situatie eerst begrijpen voordat we de problemen kunnen aanpakken. Doen we dit niet, dan behalen we alleen korte termijn resultaten, terwijl we juist zoeken naar een oplossing voor de lange termijn.

We bespreken de casus van Eduardo

Eduardo’s hoofdklacht is last hebben van zijn nek. Hij loopt veel triatlons en denkt zelf dat het hierdoor komt. Hij is meerdere malen naar de fysiotherapeut geweest hiervoor.

We beginnen met de eerste vraag: wat gebeurt hier?

Op de gemaakte portret foto’s is duidelijk te zien dat Eduardo zijn hoofd scheef houdt. Hierdoor staat zijn ene oog hoger dan de andere en staan zijn lippen scheef.  En niet alleen zijn hoofd staat scheef, maar ook zijn schouders lopen niet gelijk. Dit is een van de eerste dingen die we aan moeten pakken: de spieren moeten behandeld worden, zodat de nek ten opzichte van de nekwervels weer in de juiste positie komt te staan.

Daarnaast zien we dat de ene kant van het gezicht meer ontwikkeld is dan de andere kant. Het zou kunnen zijn dat hij niet helemaal symmetrisch is. Het kan ook dat dit komt doordat zijn hoofd wat geroteerd en geïnclineerd staat.
Bij een foto vanaf sagittaal zien we dat zijn hoofd ten opzichte van zijn nek naar voren staat. Hierdoor worden de spieren van de nek en schouders veel zwaarder belast: wel tot tien keer zo zwaar!

Als de positie van het hoofd in kaart gebracht is, gaan we verder naar de elementen. Hoeveel dental show is er in rust en met lachen? Hoeveel gingiva is er zichtbaar? Is de lach symmetrisch? Bij Eduardo blijkt dat hij veel meer gingiva toont met lachen aan de ene kant dan aan de andere kant.

Daarna gaan we verder naar intra-oraal. We kijken naar de proporties van de tanden. Er is in dit geval duidelijk slijtage zichtbaar.  Er wordt gekeken naar de occlusie: hier een klasse 2 occlusie met een midline shift en daarnaast een kruisbeet rechts. De tandboog vanaf occlussaal wordt beoordeeld.
Er worden vervolgens modellen gemaakt welke in CR (centrale relatie) in de articulator gezet worden.
Dan wordt er gekeken naar de functie. Hoe bewegen de kaken ten opzichte van elkaar. We zien dat er bij protrusie posterieure interferenties zijn. Ook bij articuleren naar links en naar rechts zijn er interferenties en is er geen disclusie in de zijdelingse delen. Dit lijkt de oorzaak te zijn van de slijtage en zorgt ervoor dat er geen goede functie meer aanwezig is.
De verticale relatie in MO (maximale occlusie)  wordt vergelijken met de CR. Hiertussen is één millimeter verschil.

De volgende vraag die beantwoord moet worden is: waarom gebeurt dit?

Hiervoor gaan we verder onderzoek doen. We palperen de spieren en het blijkt dat deze flink samentrekken en niet op de juiste manier functioneren. Bij verschillende bewegingen wordt beoordeeld hoeveel pijn dit opwekt en zo zoeken we naar de spieren die betrokken zijn.
Er wordt altijd een CBCT gemaakt om de craneomandibulaire structuren te beoordelen. Hieruit kan vervolgens een OPT en een Ceph gehaald worden.

Op de CBCT van Eduardo is terug te zien dat zijn hoofd geroteerd en geïnclineerd staat. De condyli worden beoordeeld om in te schatten of er TMD klachten aanwezig zijn. De condyli staan in dit geval op de juiste plek, waardoor geconcludeerd kan worden dat de klachten voornamelijk spier gerelateerd zijn. Wel is te zien dat de condylus links iets lager staat dan rechts, maar dit is te verklaren door de schuine positie van het hoofd. Daarnaast zien we dat het neusseptum scheef staat. Dit kan gerelateerd zijn aan de functie, omdat dit obstructie van de luchtweg geeft.

In het geval van het verkrijgen van een goede functie en goede esthetiek is het van belang om van achter naar voren te werken. Daarom moet ook de ruggengraad op de CBCT staan. Eerst moet het hoofd en de nek gestabiliseerd worden, eventueel met behulp van een fysiotherapeut en osteopaat die ook in het behandelteam zitten. Als de nek en het hoofd niet stabiel zijn dan is het gebit dit ook niet. Daarom wordt het volledige hoofd-halsgebied beoordeeld en ook het craniale deel van de nek.

Uiteindelijk volgt de vraag: hoe kunnen we dit veranderen?

Hiervoor moeten we terug naar de juiste positie van het hoofd en van de nek. Hiermee zorgen we dat hij pijnvrij is. Daarna gaan we het gebit behandelen.

Een belangrijke stap hierbij is splint- en fysiotherapie.  Hiermee wordt de positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak veranderd en daarmee ook de positie van de condylus.

Als dit achter de rug is, staat het hoofd weer op de juiste (rechte) positie. Eduardo is pijnvrij en heeft geen last meer van zijn nek en schouders. Op deze manier is het veel makkelijker om de elementen mooi te krijgen.

Dit alles behoort tot de diagnostische fase. Vervolgens wordt de patiënt naar de orthodontist gestuurd.

Dr. Domingo Martin

Bij de orthodontische behandeling wordt de verkeerde beet aangepakt. De occlusie die er nu is, is al veranderd ten opzichte van de begin situatie door het dragen van de splint. Het is belangrijk dat patiënten goed ingelicht worden voordat ze starten met deze splint therapie. Het doel is het stabiliseren van de condylus in de juiste positie, maar er zijn ook bijkomstigheden zoals een open beet. Daarnaast moeten we oppassen dat de patiënt niet te asymmetrisch wordt door het dragen van de splint. Dit kan als gevolg hebben dat er orthognatische chirurgie nodig is. De risico’s met betrekking tot het dragen van de splint moeten van te voren goed uitgelegd worden.

Esthetische analyse

Dr. Domingo begint met de esthetische analyse. Hij kijkt naar de gebitselementen en de lippen. Eduardo is iets lipincompetent en er is sprake van lichte faciale asymmetrie. Dit ontstaat als de mandibula scheef groeit. De maxilla groeit dan automatisch scheef mee. Zijn onderste 1/3 deel van zijn gelaat is iets langer. Er is lichte hypoplasie van de maxilla en ook de mandibula ligt iets terug. In de regio van Spanje waar dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo werken, komt dit veel voor. Het gevolg is een dunne en vlakke bovenlip. Zowel onder- als bovenlip liggen ten opzichte van de lijn subnasale iets terug.

Breedte van de maxilla en mandibla

De breedte van de maxilla en mandibla wordt gemeten. Hieruit kan afgeleid worden of een kaak verbreed moet worden. Om een juiste interdigitatie te krijgen weten we dat de maxilla drie tot vijf millimeter breder moet zijn. In het geval van Eduardo zijn maxilla en mandibulla ongeveer even breed en dus zal de maxilla verbreed moeten worden.

Uit de Ceph blijkt dat er geen skelataal probleem is. De nekpositie is ook goed te beoordelen en daarnaast wordt aandacht gegeven aan de luchtweg. Als de luchtweg vernauwd is, worden er extra testen gedaan en vragen gesteld. Zo kunnen eventuele patiënten met apneu problemen eruit gefilterd worden.
Verder blijkt dat er sprake is van een klasse II occlusie rechts en klasse I occlusie links. Er is slijtage aanwezig en de gingivalijn is niet optimaal. Er is een kruisbeet zichtbaar, de elementen zijn iets aan de kleine kant en er is een midline shift.

Esthetische veranderingen

Dr. Domingo is van mening dat het behandelen van volwassenen nooit een 100% tevreden patiënt oplevert mits je ook iets veranderd aan de gebitselementen zelf. De patiënten zijn op zoek naar esthetische veranderingen. Niet alleen willen ze de elementen netjes hebben staan, maar ze willen vaak ook de morfologie en de kleur van de elementen veranderd zien. De elementen moeten de juiste proporties hebben. Daarom past hij ook altijd de voorste vier elementen aan, zodat de tanden breder en langer worden en iets witter.

Daarom lijnt hij de gingiva op, maar laat ook ruimtes open om de tanden te verbreden en te verlengen. Dit is ook van belang voor de juiste overbeet en de juiste wisselwerking tussen functie en esthetiek. Het materiaal wat hij hier meestal voor gebruikt is composiet. Door de juiste positie van de condylus slijt dit niet zo veel als verwacht. Daarom wordt er altijd voor de behandeling splinttherapie toegepast.

In het geval van Eduardo is het nodig om de bovenkaak drie tot vijf millimeter te verbreden. Orthodontisch kan dit maar één millimeter. Daarom zal dit middels een corticotomie plaats moeten vinden. Hierbij is het mogelijk om 1,5 mm per kant te winnen. In dit geval is dat net voldoende.

Bij Eduardo wordt ook een implantaat geplaatst regio 16. De orthodontist bepaalt waar het implantaat geplaatst moet worden. In het geval van Eduardo wil hij het implantaat zo veel mogelijk buccaal hebben. Zo kan hij het implantaat gebruiken om de maxilla breder maken. Implantaten zijn perfect om orthodontische krachten op uit te oefenen.  De positionering van het implantaat wordt bepaald middels 3D-scans .

Juiste kauwbewegingen

Na het dragen van de splint, staat de condylus op de juiste plek en hierdoor is het weer mogelijk om de juiste kauwbewegingen te maken. Van origine zijn wij gemaakte om verticale kauwbewegingen te maken en niet horizontaal. Alleen op het moment dat er posterieure contacten, slijtage of andere interferenties zijn, gaan we horizontale kauwbewegingen maken. Om deze horizontale kauwbewegingen uit te voeren moeten we veel grotere bewegingen maken, met daarbij een veel groter risico op eventuele TMD-achtige klachten.

De splint zorgt er voor dat de juiste kauwbewegingen weer mogelijk zijn. Alleen klopt de occlusie niet meer op het moment dat de patiënt stopt met het dragen van de splint. Dit wordt in het geval van Eduardo orthodontisch aangepast.

Het is belangrijk om tijdens de orthodontie de condylus in de juiste positie te behouden. Dit kan gedaan worden door de patiënten een splint in de bovenkaak te laten dragen, terwijl de orthodontische behandeling in de onderkaak wordt uitgevoerd.

Splint/bijtplaat

Nadat de orthodontie in de onderkaak voor het grootste deel is uitgevoerd, wordt een splint/bijtplaat voor in de onderkaak gemaakt en wordt de orthodontie in de bovenkaak uitgevoerd. Het implantaat regio 16 wordt wederom gebruikt in de orthodontische behandeling. Nu om te distaliseren. Daarna worden alle elementen in de bovenkaak opgelijnd.  Vervolgens wordt de juiste manier van dicht bijten mogelijk gemaakt middels een soort bijtblokjes. Hierdoor is er aan beide kanten even veel contact. Dit is het moment om de cortocotomie uit te voeren. Het duurt ongeveer drie maanden om het maximale resultaat te bereiken. Dit wordt gedaan middels kruisbeet elastieken en een dikke draad.

Tijdelijke opbouw

Vervolgens worden de ruimtes in de bovenkaak geopend en gaat de patiënt naar dr. Maria Jesus Prevedo. De brackets worden van de vier incisieven afgehaald. Zij maakt een tijdelijke opbouw om ook de occlusie te bepalen. Nadat de orthodontie volledig afgerond is, komt de patiënt terug voor de definitieve opbouw.

Op het moment dat de definitieve opbouw gemaakt wordt, staan zowel de condylus als de elementen precies op de goede plek, waardoor de prosthodontist de meest ideale uitgangspositie heeft.

Dr. Domingo geeft nog als tip dat het handig is om tekeningen te maken voor de patiënt om duidelijke uitleg te geven. Op het moment dat je alleen spreekt dan is het voor de patiënt veel minder goed te begrijpen.

 

Dr. Maria Jesus Prevedo geeft aan dat ze na de orthodontie nogmaals een nieuwe splint en nieuwe wax up maakt. Dit om een zo stabiel mogelijke situatie te behalen. Daarna gaat ze pas verder met het afmaken van de behandeling. Omdat er nu nog maar minimale aanpassingen nodig zijn, is het makkelijk  om de optimale occlusie te verkrijgen.

Dr. Domingo Martin is een internationale autoriteit op het gebied van gecombineerde orthodontische en tandheelkundige behandelingen.

Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z
parodontale-therapie

Niet-chirurgische parodontale therapie: Factoren die bepalend zijn voor het succes

Parodontitis wordt ook wel een complexe ziekte genoemd omdat er niet één enkele oorzaak voor is. We weten echter dat de klinische behandeling van parodontitis heel succesvol is als we de therapie richten op de bestrijding en het onder controle brengen van de mondbacteriën. Welke factoren zijn bepalend voor dit succes?

Omdat er voor parodontitis niet één enkele oorzaak is, is er ook geen enkele bacterie in de subgingivale biofilm primair of alleen de oorzaak van de parodontale afbraak. Wat we wel zeker weten is dat de parodontale ontsteking veroorzaakt wordt door de bacteriën, dat is experimenteel zeer overtuigend aan te tonen voor zowel gingivitis als peri-implantaire mucositis. Echter hoe nu precies de overgang optreedt van deze marginale parodontale ontsteking naar parodontitis waarbij verlies van het parodontale ligament en het alveolaire kaakbot optreedt, is tot op de dag van vandaag onduidelijk.

Desondanks weten we dat de klinische behandeling van parodontitis heel succesvol is als we de therapie richten op de bestrijding en het onder controle brengen van de mondbacteriën. Dat wil zeggen als een grondige professionele supra- en subgingivale gebitsreiniging wordt uitgevoerd in combinatie met het inzetten van een goede plaquebeheersing door de patiënt. Echter voor een geslaagde uitkomst van deze therapie gelden een paar cruciale randvoorwaarden, alle met een biologische grondslag. Als de behandelaar deze factoren onderkent en daarnaar handelt is iedereen in staat om parodontitispatiënten succesvol te behandelen. In de meeste gevallen volstaat mechanische therapie, maar soms is ondersteuning met systemische antibacteriële middelen noodzakelijk. Daarnaast kunnen lifestyle-veranderingen ingezet worden om de microbiële status in balans te brengen.

Voorwaarden parodontale therapie

  • Motivatie is voorwaardelijk voor het volgen van het paroprotocol
  • Patiënt ziet het belang in en heeft vertrouwen in de verandering
  • Patiënt is zelf verantwoordelijk en zelf oplossend
  • Patiënt kiest eigen weg vanuit intrinsieke motivatie
  • Behandelaar geeft deskundige begeleiding
  • Behandelaar werkt samen op basis van gelijkwaardigheid

Motiveren patiënt

De Baderstenstudies hebben laten zien dat het allereerst motiveren en instrueren van de patiënt heel goed werkt; zij voorkwamen namelijk daarmee de rekolonisatie van de (sterk) verdiepte pockets direct na afloop van de subgingivale scaling. Voor de parodontale genezing is het van cruciaal belang dat tijdens de herstelperiode voorkómen wordt dat het subgingivale milieu opnieuw bevolkt wordt met paropathogenen.

Uit studies is gebleken dat als er niks gedaan wordt aan het motiveren van patiënten voor het ontwikkelen van een goede plaquebeheersing, de behandeling veel minder aanslaat. In deze studies is aangetoond dat de rekolonisatie van sterk verdiepte pockets binnen 6 tot 8 weken optreedt na diep subgingivale scaling indien er gen supragingivale plaquecontrole plaatsvindt. De zogen. 6-weekse controle na afloop van de niet-chirurgische parodontale behandeling is van deze studies afgeleid. Hierbij wordt door het controleren en bijsturen van de mondhygiëne en het reinigen van het gebit geïnvesteerd in de verdere parodontale genezing.

Een ander voordeel van het vooraf motiveren en instrueren van patiënten voor een goede plaquebeheersing is dat er binnen een paar weken reductie van de marginale gingiva optreedt. Hierdoor is de curatieve therapie effectiever en efficiënter, omdat het aanwezige subgingivale tandsteen zichtbaar wordt voor de behandelaar. Afhankelijk van de mate van marginale ontsteking, de pocketdiepte en het type hulpmiddel dat geadviseerd wordt voor de interdentale reiniging, kan er een reductie van maar liefst 2 mm en zelfs meer optreden.
Daarom stelt Fokkema dan ook voor om voorafgaande aan de curatieve therapie en het starten van het paroprotocol, allereerst te beginnen met preventie! Deze suggestie is ook opgenomen in het nieuwe paroprotocol.

Paroprotocol of preventietraject

Bovenstaande betekent dan ook dat je niet met iedereen die (sterk) verdiepte pockets heeft het paroprotocol hoeft in te gaan; het is veel doeltreffender om eerst een patiënt te motiveren in het veranderen van zijn mondhygiënische (en life style) gedrag dan het gebit ofwel de pockets te reinigen. Daarnaast zou een patiënt met een incidenteel probleem ook het paroprotocol niet in moeten gaan om onnodige kosten en overbehandeling te voorkomen. In het nieuwe protocol is verder opgenomen dat bij lokale problemen geanalyseerd dient te worden of het wel een echt paroprobleem is en als dit niet het geval blijkt te zijn kan er volstaan worden met het volgen van het preventietraject middels M-codes.

Reinigen diep subgingivale worteloppervlakken

Uit de Baderstenstudies is verder gebleken dat de behandelaars gemiddeld 7 minuten per gebitselement bezig waren met het reinigen van sterk verdiepte pockets. Dit betekent zoals doorgaans gebruikelijk is binnen de parodontologie dat voor een initiële behandeling waarbij sprake is van gegeneraliseerd sterk verdiepte pockets per kwadrant, ėėn uur wordt gehanteerd. Het is met andere woorden heel belangrijk voldoende tijd te plannen voor het reinigen van diep subgingivale worteloppervlakken om een doeltreffend resultaat te kunnen bereiken.

Verschil tussen ultrasone- en handinstrumenten

Daarnaast is in de Baderstenstudies onderzocht of er een verschil is tussen ultrasone- en handinstrumenten bij de subgingivale reiniging van sterk verdiepte pockets. De parodontale verbeteringen blijken geheel vergelijkbaar te zijn en de reiniging van de diep subgingivale oppervlakken is hetzelfde. Echter omdat men in die tijd nog te hard sondeerde weten we niet zeker of de mate van pocketdieptereductie voor handinstrumenten en ultrasone apparatuur vergelijkbaar is. Namelijk of er een verschil is tussen de mate van epitheliale aanhechting tussen beide behandelmethodes. De Baderstenstudies hebben uiteindelijk enkel aangetoond dat het herstel van de bindweefselaanhechting op de bodem van de pocket hetzelfde is voor hand en ultrasone instrumenten. Het is uit andere studies wel gebleken dat na ultrasone reiniging relatief ruwere worteloppervlakten worden nagelaten maar het is nog onduidelijk of dit gunstig of juist ongunstig is voor de epitheliale aanhechting. Ultrasoon heeft echter wel meerdere voordelen zoals minder fysieke belasting, een beter werkveldoverzicht en dat het gemakkelijker hanteerbaar is.

Furcatieproblemen

Als er sprake is van furcatieproblemen dan blijkt uit onderzoek dat de parodontale therapie minder goed aanslaat en chirurgie vaak noodzakelijk is. Echter chirurgie is lang niet in al dit soort gevallen nodig. Voor enkelwortelige elementen of anatomisch gladde vlakken van meerwortelige elementen geldt dat vaak de niet-chirurgische therapie afdoende is.

Als de motivatie van de patiënt daarentegen erg hoog is hoeft chirurgie niet nodig te zijn bij furcatieproblemen.

Dr. Schelte Fokkema laat dit zien aan de hand van een casus waarbij zelfs reductie van sterk toegankelijke en doorgankelijke furcatiegradaties optrad en er een stabiele situatie werd verkregen.

Effect van een antibioticumkuur bij parodontitis?

Fokkema zet verder meerdere kanttekeningen bij studies die onderzoek doen naar het effect van een antibioticumkuur bij parodontitis. Statistische analyse van klinische data is veelal dubieus en klinisch niet relevant ofwel ontoepasbaar, omdat er in het algemeen gemiddelde pocketdieptes worden gepresenteerd. Als clinicus wil je weten of persisterende sterk verdiepte pockets baat hebben bij een aanvullende antibioticumkuur en hiervoor is het zinvoller om in studies per pocketdiepte het effect te tonen. Daarnaast wisselt de kwaliteit van de niet-chirurgische parodontale behandeling sterk, waardoor onduidelijk is of de reductie van de pocketdiepte het effect is van de antibioticumkuur of de supra- en subgingivale reiniging. Verder zijn er weinig lange termijn evaluaties gepubliceerd en zijn de patiëntengroepen vaak onvoldoende vergelijkbaar, waardoor uiteindelijk appels met peren worden vergeleken.

Echter als patiënten daadwerkelijk gemotiveerd zijn in het ontwikkelen en het handhaven van een goede plaquebeheersing en er een grondige reiniging plaats vindt van de diep subgingivale worteloppervlakken waarvoor voldoende tijd is genomen, dan heeft Metronidazol als monotherapie geen additioneel effect is gebleken uit onderzoek.

Of de combikuur, de gelijktijdige toediening van Amoxicilline en Metronidazol die beide driemaal daags worden ingenomen gedurende een week, hetzelfde effect heeft is nog onvoldoende bekend. In het algemeen zorgt de combikuur gemiddeld voor 0,5 mm meer aanhechtingswinst ten opzichte van de groep zonder de kuur. Echter voor een patiënt met multipele persisterende sterk verdiepte pockets na afloop van de parodontale therapie is een dergelijke beperkte en klinisch irrelevante reductie onvoldoende doeltreffend en wordt klinisch nog steeds geen stabiele en controleerbare situatie bereikt.
Vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor de oorzakelijke factoren voor persisterende verdiepte pockets na de behandeling is er geen duidelijke indicatie voor een combikuur te stellen enkel dan op basis van klinische en daarmee empirische afwegingen. Echter indien het resultaat van de therapie tegenvalt, dan dient altijd eerst de bijdrage van de mondhygiëne en die van de curatie ontsloten te worden. Helaas zijn deze twee zaken klinisch moeilijk te analyseren aangezien de aanwezigheid van supragingivale plaque een momentopname is en de subgingivale worteloppervlakken met het oog niet te inspecteren zijn.

De vraag is of alternatieve vormen van parodontale therapie de oplossing zijn, zoals

  • Laser voor het verwijderen van verkalkte en onverkalkte bacteriën
  • Fototherapie voor het doden van bacteriën
  • Airflow om onverkalkte bacteriën te verwijderen
  • 24-12 uurs behandeling om de immuunrespons te verhogen
  • Lokale antibiotica of antiseptica om bacteriën te doden of in groei te remmen
  • Probiotica om invloed uit te oefenen op de biofilmsamenstelling
  • Voeding en voedingssupplementen die invloed op het immuunsysteem en celfuncties hebben.

Tot op heden blijkt er geen enkele therapie superieur te zijn boven een goede plaquebeheersing en een professionele scaling om de supra- en subgingivale biofilm te beheersen en daarmee parodontale genezing te bewerkstelligen. Daarom is het inzetten op gedragsverandering en een gezonde lifestyle de enige oplossing, omdat hiermee de minste kans op rekolonisatie aanwezig is en daarmee de terugkeer van parodontale ontsteking.

Omdat het voorkomen van rekolonisatie van mondbacteriën van essentieel belang is, is het slagen van de parodontale behandeling een kwestie van teamwork, waarbij ieder lid van het tandheelkundige team, van balieassistent, preventieassistent tot mondhygiënist en tandarts, een taak heeft en waarvoor één en dezelfde visie noodzakelijk is om succesvolle uitkomsten van de therapie te verkrijgen.

Conclusie: “supragingivale reiniging door de patiënt zelf is de belangrijkste factor voor een succesvol resultaat.”

Dr. Schelte Fokkema is tandarts-parodontoloog, maar ook mondhygiënist en is in 2002 gepromoveerd op het gebied van de immunopathogenese van parodontitis. Al ruim 20 jaar voert hij een verwijspraktijk voor parodontologie in Den Bosch en coacht hij mondzorgprofessionals op het gebied van de klinische parodontologie. Hij heeft een scholingsreeks van acht dagcursussen ontwikkeld die vallen onder NVM-educatie mondhygiënisten. Schelte heeft jarenlang gedoceerd bij de opleidingen Mondzorgkunde en is verantwoordelijk voor de in 2014 geaccrediteerde post-HBO opleiding ‘Leergang Parodontologie’. Hij is auteur van diverse wetenschappelijke publicaties in de (inter)nationale literatuur, heeft beleidsnota’s opgesteld en heeft regelmatig zitting (gehad) in commissies, adviescolleges en besturen.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Schelte Fokkema tijdens het congres Paro2019 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
ISDH-congres 2019 - over grenzen heen kijken vergroot je visie

ISDH-congres 2019: over grenzen heen kijken vergroot je visie

Het International Symposium on Dental Hygiene (ISDH) werd dit jaar in Brisbane (Australië) gehouden. Aan dit internationale congres voor mondhygiënisten namen 1200 vakgenoten uit 35 landen deel. Drie Nederlandse deelnemers vertellen over hun ervaringen.

International Symposium on Dental Hygiene

Het ISDH werd tot nu toe elke drie jaar op een andere plaats in de wereld gehouden. Vanaf 2022 is dat elke twee jaar. Tijdens het congres zijn er lezingen en posterpresentaties over allerhande onderwerpen op het gebied van mondhygiëne. Dit jaar in Brisbane waren de Nederlandse mondhygiënisten Esther Reyerse, Dagmar Else Slot en Yvonne Buunk-Werkhoven erbij. Ze beantwoordden vragen over het congres en hun visie op het vak van mondhygiënist.

Wanneer zijn jullie afgestudeerd als mondhygiënist, en wat was jullie reden of motivatie om naar het ISDH in Brisbane te gaan?

Esther Reyerse:
“In 1989 ben ik afgestudeerd als mondhygiënist (Utrecht). Direct na mijn opleiding heb ik één jaar in Zwitserland gewerkt in twee verschillende algemene praktijken (stad/platteland) en tevens schoolkinderen voorlichting gegeven en behandeld (gebitsreiniging en sealants aanbrengen). Na dat jaar ben ik teruggekeerd naar Nederland en heb ik bij de ParoPraktijk Utrecht gewerkt én als klinisch onderzoeker bij het ACTA (afdeling Parodontologie/industrial division) gewerkt. Eind 1995 besloot ik om een soort sabbatical jaar te nemen en ben ik als duikinstructeur op Curaçao en later ook als onderwatervideograaf op Bonaire gaan werken. Mijn sabbatical jaar duurde uiteindelijk 3,5 jaar.
Sinds 1999 werk ik als mondhygiënist in een algemene praktijk op Curaçao.
In samenwerking met de Universiteit van Curaçao hebben Yvonne Buunk-Werkhoven, Kirsten Kortleve en ik (kwantitatief en kwalitatief) onderzoek gedaan naar “Oral Health Determinants” onder tieners op Curaçao. Naar aanleiding van dat onderzoek hebben wij een abstract geschreven (dat geaccepteerd werd) en een poster plus “oral rapid fire”-presentatie ingediend voor het ISDH 2019. De presentatie van onze poster is mede ondersteund door het ministerie van Gezondheid Milieu en Natuur van Curaçao. Wij hopen nu voor deze doelgroep een gerichte mondzorginterventie op te zetten.”

Dagmar Else Slot:

“In 1997 ben ik afgestudeerd als mondhygiënist in Utrecht van het driejarig programma. Later in 2006 heb ik ook de bachelor mondzorgkunde gehaald. Daarnaast heb ik nog een pedagogische en een didactische opleiding gedaan, een master Evidence Based Practice en ben ik gepromoveerd. Nu ben ik bezig met een MBA gericht op healthcare. Ik ben werkzaam op ACTA bij de secties parodontologie, oral radiologie en kindertandheelkunde.
Ik ben uitgenodigd door de organisatie van de ISDH om samen met drie andere mondhygiënisten (Ron Kevel een Nederlander in Australie, Mel Hayes een Australische en Mario Rui Araujo) de openingskeynote vorm te geven. Hiervoor hebben we gebruik gemaakt van het congresthema LEAD: leaderschip, empowerment, advances and diversity. Dit hebben we opgehangen aan de quote van filosoof Rumi: Be a lamp, or a lifeboat, or a ladder.
Daarnaast heb ik ook nog een lezing gegeven met de associate editors van het International Journal of Dental Hygiene. Dit ging vooral over hoe je wetenschappelijke literatuur kunt lezen en welke conclusies je kan trekken. Dit onder het mom van ‘fake news’.”

Yvonne Buunk-Werkhoven:

“Met ruim 20 jaar ervaring als praktizerend mondhygiënist in de algemene praktijk, in de parodontologie, binnen de THK/MZK onderwijs- en stafteampraktijk in Groningen en in de forensische psychiatrie, promoveerde ik in 2010 als sociaal psycholoog en mondhygiënist. Zo’n 15 jaar focus ik me binnen mijn onderzoeken op Determinanten en promotie van mondzorggedrag in diverse contexten. Ik heb een index ontwikkeld, waarmee mondhygiënegedrag kan worden vastgesteld en geëvalueerd. Deze index wordt toegepast binnen de theorie van gepland gedrag, in relatie tot het gedragsverandering-fasenmodel en andere psychologische gedragstheorieën en modellen in onderzoeksprojecten. Momenteel ben ik als zelfstandig gedragswetenschapper (onderzoeker/adviseur) op internationaal en nationaal niveau betrokken bij promotie- en preventiemaatregelen, gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering.

Als voormalig bestuurslid van NVM-mondhygiënisten (portefeuille Onderwijs, Scholing & Wetenschap) was ik zes jaar als ‘House of Delegates member’ betrokken bij de IFDH. Tijdens het ISDH 2019 heb ik een poster en rapid fire-presentatie gegeven over het Gouden Boekje Wiwi Wit, het leven van een kindertand, dat op initiatief en onder inhoudelijke verantwoordelijkheid van Dagmar en mij in 2017 gepubliceerd is.”

Hoe kijken jullie terug op het internationale symposium? Wat waren jullie verwachtingen toen jullie er heen gingen en zijn die uitgekomen?

Esther Reyerse:
“Het symposium was goed georganiseerd. Ik vond de openingsceremonie met Aboriginalzang, muziek en dans indrukwekkend. De openingspresentatie door de vier keynote-speakers Dagmar Else Slot, Ron Knevel, Mario Rui Araujo en Melanie Hayes amuseerde en was inspirerend. Er was een grote verscheidenheid aan sprekers op het symposium en ook op de expositie waren verschillende fabrikanten vertegenwoordigd.
Er zijn bijna 100 posters en abstracts ingediend. Mijns inziens hadden ze deze beter op onderwerp kunnen indelen. De locatie van de ‘oral poster presentations’ was iets te rumoerig of had op een andere manier georganiseerd moeten worden. Als extra aanmoediging was een ‘posterprijs’ misschien een leuk initiatief geweest. Met veel plezier kijk ik terug op het gehele symposium, als ook de periode voor en na het symposium. Ik vond het vooral bijzonder om het samen met Yvonne en Dagmar ‘upclose and personal’ te beleven.”

Dagmar Else Slot:

“Het ISDH-congres is het internationale congres voor en door mondhygiënisten. Het is bijzonder om eens in de drie jaar bij elkaar te komen met collega’s die overal op de wereld werken. Naast de inhoudelijke lezingen zijn de vele ontmoetingen en kleine gesprekjes het leukste. Ik geniet er enorm van om te horen waar iemand anders vandaan komt en hoe deze het vak mondhygiënist vormgeeft. Het is bijzonder om te horen wat individuele drijfveren zijn, barrières en welke creatieve oplossingen er zijn gevonden.”

Yvonne Buunk-Werkhoven:

“Naast het feit dat Esther en ik als vriendinnen en jaargenoten gezamenlijk mondonderzoek onder de jeugd hebben uitgevoerd en Esther deze mocht presenteren met ondersteuning van het Ministerie van Gezondheid Milieu en Natuur van Curaçao, was het ISDH voor mij persoonlijk vooral een warm weerzien met vele HoD-members en collega-mondhygiënisten. Het ISDH-bezoek heeft me een totale update gegeven van de stand van mondzorgzaken en het niveau vanuit mondhygiënistenperspectief wereldwijd.”

Hoe zien jullie de rol van de mondhygiënist in internationale context? Ook in relatie tot de huidige ontwikkelingen in Nederland (het experiment van de taakherschikking)?

Esther Reyerse:

“Internationaal zie je verschillen hoe invulling aan het beroep mondhygiënist wordt gegeven. Het lijkt soms zo dat in landen waar de middelen beperkt zijn, men wel creatiever is in het vinden van oplossingen voor ‘problemen’ en men beter samenwerkt. In Australië heb je de ‘Dental Therapist, Dental Hygienist and Oral Health Therapist’, ieder met eigen bevoegdheden. Dat lijkt mij vooral erg verwarrend voor de patiënt.
De World Health Organisation zegt: “Despite great achievements in oral health of populations globally, problems still remain in many communities all over the world”. ‘Public health’ en ‘Social responsibility’ zijn denk ik internationaal gezien verbindende werkvelden en werkgebieden.
Zelf vind ik dat de mondhygiënist zich vooral bezig zou moeten houden met voorlichting (aan individuele patiënten, maar ook aan een groter publiek of groepen), verschillende aspecten van preventie en behandeling van parodontitis.
De tandarts waar ik mee samenwerk vindt het prima als ik eenvoudige curatieve taken zou overnemen, maar in de praktijk komt het erop neer dat ik als mondhygiënist het te druk heb met bovengenoemde taken. Het is fijn hoe hij ons werk als mondhygiënist waardeert en ondersteunt waardoor ik mijzelf beroepsmatig en persoonlijk verder kan ontwikkelen.”

Dagmar Else Slot:

“Nederland heeft als positionering van de mondhygiënist een zeer vooruitstrevende rol. Dat is mooi, de keerzijde is echter dat wij als beroepsgroep met elkaar wel de verantwoordelijkheid hebben het ook goed te doen. Alleen op die manier kun je deze rol succesvol vormgeven, ik vind dat we ons dat niet altijd voldoende bewust zijn. Enige vorm van zelfreflectie kan helpen om de samenwerking binnen de mondzorg op alle niveaus vorm te geven. Het overschreeuwen van jezelf als beroepsgroep is voor niemand goed, niet voor de individuele mondzorgverlener, noch voor de context op landelijk of internationaal niveau.”

Yvonne Buunk-Werkhoven:

“Thema’s waarmee alle (mond)zorgprofessionals, en dus ook de mondhygiënist, hedendaags en in de toekomst te dealen heeft, zijn: bewustwording en het belang van mondgezondheid en mondzorggedrag als onderdeel van de algemene gezondheid, de patiënt centraal, shared decision, gedrag en gedragsverandering, evidence based practice, practise based evidence, public health, sociaal-maatschappelijke en culturele context. Ook interprofessional education and collaborative practice zijn nog steeds hot topics. Ik ben van mening dat er meer naar de zorgsituatie en de inhoudelijke kanten van de (mond)gezondheidszorg en leefstijlfactoren gekeken moet worden, dan naar de posities van wie doet wat. Pas dan kan er optimale onderlinge afstemming worden bewerkstelligd. Ik maak me (internationaal beschouwend) zorgen over het ingezette model in Nederland.”

In 2022 is het ISDH in Dublin; hebben jullie suggesties om collega-mondhygiënisten te stimuleren en motiveren om over grenzen te kijken?

 Esther Reyerse:

“Ik zou iedereen willen aanmoedigen om deel te nemen aan ISDH 2022 in Dublin. (Het is om de hoek van Nederland.) Gediplomeerde mondhygiënisten, maar vooral ook docenten én studenten (de Hogeschool Arnhem-Nijmegen was goed vertegenwoordigd in Brisbane!). Om nieuwe ideeën en inspiratie op te doen, ervaringen uit te wisselen óf misschien wel je (afstudeer)onderzoek in de vorm van een posterbijdrage te presenteren. Wie weet ontmoeten we elkaar daar!?”

Dagmar Else Slot:

“Het bezoeken van congressen en het doen van cursussen vind ik altijd inspirerend. De internationale context geeft daar echt nog een surplus op. Het is nu nog drie jaar, zet het in de agenda, bespreek hoe het financieel haalbaar is. De verrijking is deze planning meer dan waard!”

Yvonne Buunk-Werkhoven:

“Ik ben selectief in het bezoeken van internationale congressen; pas als ik aansluiting vind in de doelgroep en het onderwerp gerelateerd aan mijn activiteiten overweeg ik te participeren. Over grenzen –durven- kijken vergroot daadwerkelijk je visie en daarbij ontmoet je saillante andere professionals en wetenschappers, die je helpen je horizon te verbreden. Voor ISDH 2022 in Dublin zou ik zeggen: Ga, ervaar en geniet!“

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Opinie

Dentaal trauma: de initiële behandeling en de problemen op de langere termijn

Een acuut tandentrauma vereist snel EHBO-ingrijpen. Onder tijdsdruk moeten bij de initiële traumabehandeling beslissingen genomen worden die van invloed kunnen zijn op het esthetisch eindresultaat direct en op de lange termijn. Wat te doen bij het eerste consult?

Struikelen, vallen met de fiets maar helaas ook een boxbeugel kan de reden zijn dat iemand naar de tandarts moet voor spoedbehandeling. De beslissingen die worden genomen bij behandeling van dentaal trauma zijn van invloed op het esthetische resultaat op korte, maar ook op de lange termijn. Bij een trauma is snel handelen vereist, Voor jonge kinderen is dit in de middag, voor jongeren is het
s’ avonds dat de tandarts naar de praktijk moet komen voor het trauma. Zelden is de initiële behandeling ook de definitieve behandeling en betekent een traumatand vaak levenslang onderhoud.
Endodontologe, Els Duijst, en restauratief tandarts, Rian Buursen, laten in de lezing meerdere casussen die zij samen behandeld hebben de revue passeren waarbij het belang van de multidisciplinaire behandeling centraal staat.

Wat te doen bij tandentrauma tijdens het eerste consult?

  • Hoe is het trauma ontstaan?
  • Welk trauma? Avulsie, luxatie, intrusie, (on)gecompliceerde kroonfractuur
  • Tijdstip van het trauma
  • Zijn er losse tanden of fragmenten? En hoe zijn deze bewaard?
  • Röntgenfoto’s; ook van de weke delen als niet alle losse fragmenten van de tand zijn teruggevonden
  • Zo snel mogelijk terugplaatsen van de elementen in de alveole
  • Occlusie beoordelen; obstructies uit occlusie halen, eventueel beetverhogen
  • Dentine wonden bedekken
  • Loszittende tanden (indien nodig) spalken
  • Andere medische omstandigheden; bv. Hersenschudding / fragment in lip / tetanus
  • Direct selfie van het trauma
  • Ook een foto sturen/vragen van voor het trauma met een lach waarop tanden goed zichtbaar zijn.

Contusie

Tik tegen de tand. Is deze niet mobiel? Monitoren

Infractie

Barst of scheur in het glazuur; afdekken met bonding en composiet. Meestal is er geen endodontische behandeling nodig.

Glazuur chipping komt vaak voor bij jonge mensen. Ook in het geval van een kleine chipping liever niet afslijpen maar bijplakken.

Ongecompliceerde kroonfractuur

Altijd breukvlak provisorisch afdekken, zeker bij jonge kinderen. Indien het fragment nog aanwezig is, dit terugplakken. Anders een composietopbouw of een porseleinen facing met incisale overkapping maken.

Gecompliceerde kroonfractuur

Afhankelijk van de leeftijd, bij kinderen liefst een pulpotomie met MTA. Bij ouderen afhankelijk van de situatie een pulpotomie of en endodontische behandeling

Tandfragment bewaard

Is het tandfragment bewaard? Plaats dit dan terug.
Zeg ook bij het telefonisch consult: ‘’Bewaar het afgebroken stukje tand vochtig’’, in een vochtige omgeving met water of fysiologisch zout of een afgesloten plastic zakje

Procedure hoe het fragment terug te plaatsen?

  •  Preparatie breuk vlakken
  •  Alleen adhesief bevestigen met composiet sterkte 37% bij weinig weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) niet uitharden, geeft vormverandering
    Bij veel weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) wel uitharden
  •  Geen onderlagen m.u.v. directe pulpa-overkapping/ pulpotomie
  • Aanvullende preparaties zijn noodzakelijk:
    1. glazuur bevels vooraf aan terugplaatsen als de pasvorm slecht is
    2. externe chamfer na terugplaatsen: 62% van oorspronkelijke sterkte
    3. v-vormige bevel na terugplaatsen
    4. interne dentine groef: 90% van oorspronkelijke sterkte
    5. overcontour (facing buccaal en palatinaal): 97% van oorspronkelijke sterkte
  • Probeer de pulpa, eventueel partiëel, vitaal te houden bij een open apex zodat de radix zich af kan vormen en zo streven naar botbehoud. Laat mensen regelmatig terugkomen voor controle.

Verkleuring na traumabehandeling

Soms ontstaat er verkleuring door gebruik van MTA na een traumabehandeling. Als een orthodontische behandeling nog nodig is, kan aan de orthodontist gevraagd worden om het trauma element meer naar palatinaal te plaatsen om zo ruimte te creëren voor een facing zonder beslijping. Een andere mogelijkheid die endodontoloog Els van Duijst gaf, is het MTA verwijderen, daarna intern bleken en weer opvullen met een opaak composiet.

Na trauma zie je regelmatig een geel verkleurde voortand ontstaan. Dit is geen pathologie, maar een neurologische ontregeling van odontoblasten. Er ontstaat dan veel tertiair dentine, deze dentine afzetting beïnvloedt de licht-transmissie waardoor een andere opaciteit ontstaat. De sensibiliteit vermindert, maar zonder een ontsteking is er geen indicatie om een endodontische behandeling te starten.

Veel minder vaak ontstaat een grijs verkleurde tand. Grijsverkleuring kan ontstaat als gelijktijdig een hematoom en een bacteriële infectie ontstaat; door de vorming van ijzersulfide door de interactie tussen het ijzer in het heem en bacteriële afvalproducten. Grijs verkleurde elementen ontwikkelen eerder een periapicale laesie dan geel verkleurde elementen.

Element diep afgebroken

Soms kan het zijn dat bij een gecompliceerde kroonfractuur het element diep is afgebroken. Om het element te kunnen restaureren kan het element geëxtraheerd worden, 180 graden draaien om de lengte as en weer terugplaatsen en fixeren. Eventueel kan gebruikt gemaakt worden van een Benex extractieapparaat voor een a-traumatische extractie. Daarna kan het opgebouwd worden.

180° draaien van element

Röntgen opname vooraf en drie maanden later

Eindresultaat 180 graden draaien van een palatinaal diep afgebroken element

Een andere behandelmogelijkheid bij een diepe fractuur is orthodontische extrusie en daarna opbouwen.

Soms is het element niet meer te redden, dan kan bij volgroeide patiënten gekozen worden voor immediate implantation. Als het implantaat delayed geplaatst moet worden kan als tijdelijke voorziening een etsbrug worden gemaakt.

Een andere oplossing bij diepe fractuur: ‘’buy time voor botbehoud’’ door radix submerge (inkorten tot 1 mm onder bot en dan overhechten), dus de wortel in situ te laten. En voor opvulling van het diasteem kan dan bijvoorbeeld een etsbrug gemaakt worden.

Horizontale wortelfractuur

Bij verplaatsing van het coronale deel is eerst repositie nodig. Behandeling: vier weken spalken met een flexibele splint en daarbij monitoren volgens traumaprotocol.

Bij een ontsteking is het nodig om een endodontische behandeling uit te voeren in het coronale deel van de rad.

Bij een hoge fractuur, net onder het botniveau, kiezen voor submerge radix om kaakbot te behouden. Een behandeloptie kan dan autotransplantatie zijn. Bij het opbouwen van een autotransplantaat, pak je de restauratieve behandeling aan alsof het een hoekopbouw betreft. Let op, niet slijpen aan het autotransplantaat.

Intrusie

Wat te doen bij intrusie?

< 3mm

Bij volgroeide elementen spontaan laten erupteren. Chirurgische of orthodontische repositie als er na 3 weken geen eruptie is.

3-7 mm

Chirurgische of orthodontische repositie.

> 7 mm

Chirurgische repositie.

Een flexibele splint gedurende vier weken

De pulpa zal waarschijnlijk necrotisch worden. Els Duijst gaf aan dat de endodontische opening eventueel ook vanaf incisaal kan om het dentine in het cervikale kroongedeelte te behouden. Markeer dan de contour van de wortel op gingiva niveau met een rubberdam klem bucco-linguaal en wigjes mesiaal en distaal en richt de boor op het midden van de vierhoek. De incisale rand is goed te restaureren.

Aangeven contour van de wortel op cervikaal niveau voorkomt een fausse route.

Wees bedacht op ankylose, waarschuw ouders en grijp op tijd in als ankylose plaats vindt om het kaakbot op niveau te behouden, bij negeren van ankylose kan de groei van het kaakbot achterblijven. Decoronisatie kan verlies aankaak hoogte voorkomen.

Decoronatie bij zichtbaar hoogteverlies voor behoud van bothoogte, het diasteem invullen met een etsbrug.

Intrusie bij open apex

Wat te doen? Spontaan laten erupteren. Als dit niet gebeurt na enkele weken orthodontische repositie of extrusie. Er is kans op necrose van de pulpa, ankylose en obliteratie van het kanaal.
Als er ankylose is en het element is 2 mm korter dan het buurelement dan ingrijpen, of door een autotransplantaat of door decoronatie Bij een decoronatie wordt de kroon verwijderd, de radix ingekort tot 1 mm onder botniveau, het kanaal wordt open gelaten/gemaakt en overhecht.

Luxatie met extrusie

Wat te doen? Reponeer het element behoedzaam, daarna 2 weken flexibel spalken. Bij symptomen van pulpa necrose is het advies een kanaalbehandeling starten. Er bestaat een kans dat obliteratie ontstaat.

Avulsie

Wat te doen? De beste eerste hulp is de tand direct terugplaatsen in de kaak door ouders of omstanders, vasthouden en naar de tandarts gaan. Indien dit niet mogelijk is, dan de tand laten bewaren in melk of lenzenvloeistof en alsnog de patiënt direct, zo snel mogelijk naar de tandarts verwijzen.
Flexibel spalken voor 2 tot 4 weken, afhankelijk van de conditie van het PDL. Het beste is om dan binnen 2 week de wortelkanaalbehandeling te starten. Bij een ver open apex monitoren, ingroei van bloedvaten is dan nog mogelijk. Eventueel antibioticum toedienen en eventueel naar de huisarts verwijzen voor een tetanus injectie.

Factoren voor succesvol resultaat

Werken in een teamverband is belangrijk voor het resultaat. De samenwerking van Rian en Els is daar een goed voorbeeld van. Verder zijn er ook nog andere factoren van invloed voor een succesvol resultaat, zoals: compliance van patiënt en ouders, terugkomen op controleafspraken, de mondhygiëne op peil houden, het tijdig betrekken van een endodontoloog en besef dat botbehoud prioriteit heeft.

Vertel patiënten dat een traumatand een levenslang onderhoud nodig heeft omdat er secundaire pathologie kan optreden op een later tijdstip, denk aan recidiverende verkleuringen, cervikale resorptie en fracturen, naast het normale tandheelkundige onderhoud.

Take home message

  • Geef advies om uitgevallen tanden direct terug te plaatsen
  • Als dit niet mogelijk is, dan de tanden laten bewaren in melk of in de mond
  • Direct laten komen en gerust stellen
  • Maak lichtfoto’s, röntgenfoto’s en vraag oude foto’s van vóór het ongeluk
  • Diagnose bepaalt de behandeling
  • Afdekken van breukvlakken bij vitale elementen
  • Getraumatiseerde tanden behoeven een leven lang monitoren
  • Als verwezen wordt, beschrijf het hele verhaal in de verwijsbrief
  • Patiënten uitleggen dat ze een leven lang bezig zijn met dit trauma

Aangeraden website: dentaltraumaguide.org

Aangeraden app bij trauma: ToothSOS

De International Association of Dental Traumatology (IADT) heeft de app ToothSOS geïntroduceerd. Deze app geeft in stappen aan hoe te handelen bij een tandheelkundig ongeval.

Els Duijst-van Cruchten behaalde haar tandartsdiploma in 1986 aan ACTA en was daar vervolgens werkzaam op de afdeling Orale Functieleer tot 1989. In 1990 startte Els haar eigen praktijk, waarin ze full-time werkte. Van 2000 tot 2003 volgde ze de Master of Science opleiding in de endontologie aan ACTA en na het behalen van dit diploma verbond ze zich aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde Amsterdam.

Rian Buursen behaalde haar tandarts diploma in 1998 aan ACTA en ging aansluitend werken in de algemene praktijk. Sinds 2001 is Rian verbonden aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde in Amsterdam. Door Hein de Kloet en Abe ten Have werd Rian opgeleid in de restauratief esthetische tandheelkunde en sinds 2003 is Rian docent en verzorgt ze cursussen en hands-on trainingen voor onder andere Quality Practice ( ACTA Dental Education) en DCM.

Al geruime tijd behandelen Els Duijst en Rian Buursen in het kader van een multidisciplinaire behandeling, gezamenlijk dentale trauma patiënten.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Els Duijst & Rian Buursen tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Chirurgische kroonverlenging voor betere functie en esthetiek

Chirurgische kroonverlenging voor betere functie en esthetiek

Wat zijn de belangrijkste indicaties voor een chirurgische kroonverlenging? Met uitleg over de functionele en esthetische kroonverlenging. Verslag van de lezing van Giles de Quincey.

Indicaties voor een chirurgische kroonverlenging

  • Het verkrijgen van voldoende retentie en resistentie (ferrule) voor een kroon of brug
  • Het elimineren van pseudopockets
  • Esthetische verbetering van voortanden

Functionele kroonverlenging

Een klinische kroonverlenging kan bijdragen aan de levensduur van een restauratie. Voor een kroon of brug heb je voldoende ferrule nodig. Ferrule is erg belangrijk voor een duurzame restauratie. Vaak werd gezegd dat het niet wenselijk was dat de outline van de preparatie in de ‘’Biological width’’ ligt. Tegenwoordig wordt de benaming ‘’biological with’’ vervangen door de benaming ‘’supracrestale bindweefselaanhechting’’.

Uit de literatuur blijkt dat je minimaal 2 mm ferrule nodig hebt boven de supercrestale bindweefselaanhechting. Soms kun je niet dieper prepareren, bijvoorbeeld bij diepe cariës of wanneer een fractuur van het element tot het bot reikt. Om te voorkomen dat de outline van de preparatie niet in de supracrestale connective tissue ligt of voor herstel van adequate connective tissue attachment, kun je een klinische kroonverlenging uitvoeren.

Opbouw van de supracrestale bindweefselaanhechting

  • 07 mm bindweefselaanhechting
  • 97 epitheliale aanhechting
  • 69 mm sulcus

De supracrestale bindweefselaanhechting is gemiddeld 2-3 mm van preparatie outline tot bot. Deze supracrestale bindweefselaanhechting blijkt in de praktijk variabel te zijn.

Esthetische kroonverlenging

Een chirurgische kroonverlenging kan de esthetiek verbeteren.

Wanneer bepaal je of je wel of geen botcorrectie moet doen?

Door transgingivaal sonderen kun je voelen waar de botrand ligt. Hiermee kun je bepalen of je wel of geen botcorrectie moet doen. Indien de afstand van de marginale gingiva tot het bot minder dan 3 mm bedraagt, is een botcorrectie nodig voor een kroonverlenging. Bedraagt de afstand van marginale gingiva tot het bot meer dan 3 mm dan is een kroonverlenging mogelijk zonder botcorrectie. Let hierbij dan wel op de de afstand van de marginale gingiva tot de botrand na de kroonverlenging circa 3mm is.

Gingivahyperplasie

Wanneer treedt gingivahyperplasie op? Er zijn verschillende groepen van hyperplasie; plaque-gerelateerd versus anatomische bepaald. Vaak zijn het jongere mensen die hyperplasie van de gingiva hebben.

  • Passieve eruptie. Vaak bij jonge mensen waarbij de element eruptie nog niet is afgerond. Er wordt een onderscheid gemaakt van verschilde stadia bij passieve eruptie. Het kan zijn dat daar afwijkingen optreden, hierin wordt een onderscheid gemaakt in vier verschillende types gewijzigde passieve eruptie. Het is per type gewijzigde passieve eruptie welke behandeling uitgevoerd wordt.

Gingivahyperplasie

  • Reactie op ortho apperatuur kan ook zorgen voor gingivahyperplasie. Ook plaqueretentieve restauraties.

Een laserkroonverlenging wordt vaak gecombineerd met een frenectomie. Bij gepigmenteerde gingiva, is het belangrijk om rekening te houden met de soort therapie. Of flap of laser.

Een kroonverlenging blijkt vaak zinvol, ook bij behandeling van jonge patiënten. Er zijn verschillende manieren om een chirurgische kroonverlenging uit te voeren.

  • Kroonverlenging met scalpel (flap) versus laser (diode)
  • Met/zonder botcorrectie
  • Boor versus piezochirurgie

Multidisciplinaire samenwerking is hierbij belangrijk om het doel te kunnen bereiken.

Smile analyse

Een smile analyse gaat bij de Quincey vooraf aan elke behandeling in het zichtbare deel van de dentitie, de esthetische zone. Iets om rekening mee te houden volgens de Quincey is dat bij een spontane lach vaak veel hoger is dan als je vraagt te lachen. Daarnaast is het belangrijk om de esthetische hulpvraag serieus te nemen anders gaan ze ergens anders naartoe waar ze het verprutsen. Als het complexer wordt geef dan uitleg over wat de risico’s zijn. Werk bovendien met een mock-up. Dit een een zeer efficiënt middel om met de patiënt, de tandtechnicus en medebehandelaars te communiceren. Bovendien is dit heel handig voor de behandelaar zelf.

Voor de mock-up kan gekozen worden voor de direct of indirecte methode. Direct kan met wit of roze composiet in de praktijk. Bij de indirecte techniek kan dit aan de hand van een smile analyse en opwas door het laboratorium.

Uit het proefschrift van Meijering blijkt dat patiënten die cosmetische behandeling ondergaan daarna ook beter gaan poetsen.

Gummy smiles classsificatie

  • Vertraagde passieve eruptie= negatieve recessie
  • Verticale uitgroei in combinatie met slijtage
  • Verticale uitgroei ten gunste van maloccusie
  • Maxillair exces
  • Hypermobiele bovenlip
  • Combinaties

Bij de chirurgische behandeling ga je vanuit zenith ene kant op en andere kant op. Belangrijk is: je komt niet aan de papil.

Giles de Quincey is in 1987 afgestudeerd als tandarts aan de KU Nijmegen. Na een korte tijd als algemeen-practicus in Eindhoven gewerkt te hebben, is hij in 1988 een 2-jarige Post-graduate opleiding Parodontologie begonnen aan de University of Southern California in Los Angeles. Na succesvolle afronding hiervan is Giles in 1990 een verwijspraktijk voor Parodontologie en Implantologie in ‘s-Hertogenbosch gestart. Sinds 2009 is de praktijk ook uitgebreid met endodontie op verwijzing. In 1994 is Giles erkend als Diplomate of the American Academy of Periodontology, verder heeft hij ook zitting gehad in het Consilium Parodontologicum van de NVvP. Sinds 1992 is Giles verbonden als docent aan de destijds EFP-erkende Post-graduate opleiding voor Parodontologie in Nijmegen.  Na terminatie van het Post-graduate onderwijs is hij kort betrokken geweest bij het chirurgisch profiel in de master fase van tandheelkunde. Sinds begin 2017 is hij Assistant Clinical Professor in de EFP-erkende Post-graduate opleiding Parodontologie aan de Universiteit van Bern, Zwitserland. Giles is actief lid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry en heeft in binnen- en buitenland nascholing gegeven, waarbij zijn voorliefde uitgaat naar parodontale plastische regeneratieve chirurgie en multidisciplinaire casuïstiek.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Giles de Quincey tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Thema A-Z
Meer duidelijkheid over invulling nieuwe beroepsgroep “mondhygiënist” in België

Recessiebedekkende chirurgie

Terugtrekkend tandvlees wordt door zowel de patiënt als de tandarts als een probleem gezien. De vaak ontsierende blootliggende tandhalzen kunnen pijnklachten veroorzaken en poetsdefecten in de hand werken. Het is daarom van belang een goede inschatting te kunnen maken wat de etiologie en de prognose van deze recessie is. Met de juiste parodontale chirurgische technieken kan in veel gevallen het verloren/missende tandvlees worden hersteld.

Waarom lijken recessies toe te nemen?

Enkele oorzaken: evolutie, biotypes tandvlees, meer orthodontie, kaken worden steeds kleiner, spieren worden kleiner. We hoeven het minder te gebruiken daardoor atrofie.

De alveolaire ontwikkeling blijft achter, echter de elementen blijven even groot waardoor er meer crowding is in gebitten.

Er is aangetoond dat er bij een niet-goede neusademhaling malocclusie kan ontstaan. Dit blijkt uit een studie bij apen uit Noorwegen. De studie werd uitgevoerd door een orthodontist die bij aapjes de neus dichtmaakte.

Een recessie kan ook ontstaan door een draad van spalk geplaatst na een orthodontische behandeling. Bij orthodontisch behandelde patiënten wordt meer recessie gezien d an bij onbehandelde patiënten. Bij 2.7% van de patiënten met twisflexdraad krijgt verschuivingen van met name ondertanden.

Waarom recessietherapie?

  1. Esthetiek
  2. Dentine sensitiviteit
  3. Preventie cervicale abrasie/erosie
  4. Vereenvoudiging tandpreparatie
  5. Behoud element!

Miller classificatie

  1. Gingivarecessie die begrensd wordt door gekeratiniseerde gingiva
  2. Gingivarecessie voorbij mucogingivale grens (omslagplooi)
  3. Interdentale papil degenereert, er is sprake van een bepaald proces (bijvoorbeeld parodontitis)
  4. Interdentale papil is volledig afwezig

Miller classificatie 3 is nog wel goed te behandelen. Bij Miller classificatie 4 is het chirurgisch niet meer mogelijk een papil te creëren.

Er is nu in plaats van Miller een nieuwe classificatie.

Orthodontie kan goed samengaan met recessiebedekking. Door middel van strippen en torquen kun je interdentaal weefsel terugkrijgen. Staat het element buiten de ‘’biologic envelope’’? Met orthodontische verplaatsing verdwijnt recessie dan soms al.

Intake en diagnose

Intake

  • Hoe snel is het ontstaan?
  • Hoe lang al?
  • Gevoeligheid?
  • Medische en tandheelkundige anamnese
  • Lifestyle (roken, piercings)

 Lichtfotografie: buccaal en incisaal

Röntgenopname

Korte beoordeling smile dynamics

DPSI (parodontitis uitsluiten)

Beoordeling mondhygiëne

Voorlopig behandelplan

Etiologie

  • Traumatisch tandenpoetsen
  • Restauratieve tandheelkunde, gingivaretractie
  • Excessieve scaling en rootplaning
  • Chronische marginale parodontitis
  • Endodontisch aanhechtingsverlies

Risicofactoren

  • Biotype
  • Buccale botdehiscentie
  • Frenulumaanhechting
  • Piercings

Bij een recessie is het biotype vaak het probleem. Dun tandvlees is gevoeliger voor recessies dan een dikker biotype. Voorkomen van recessies is beter dan genezen. Het is daarom belangrijk om naar de preventie-assistente te gaan. Veel recessies ontstaan namelijk door een poetstrauma.  Daarnaast kan een recessie door een buccale botdehiscentie na orthodontie (eenvoudiger) ontstaan. Ook tractie van een frenulumaanhechting kan resulteren in een recessie. Piercings zijn ook een risicofactor omdat deze de gingiva kunnen beschadigen.

Chirurgische technieken

Er zijn verschillende chirurgische technieken die voor recessiebedekking worden toegepast.

De Quincey laat aan de hand van veel casussen de mogelijkheden zien, met ook met lange termijn resultaten. Door goede diagnostiek en behandeling is het resultaat erg stabiel. Ook door gebruik van microchirurgie, onder andere eigen ontwikkelde microblades, kan erg nauwkeurig gewerkt worden en zijn de succespercentages van de ingrepen hoger.

Bij een recessie linguaal wordt vaak ook tongriemcorrectie uitgevoerd. Te veel tractie van de tongriem kan namelijk ook een recessie in de hand werken.

Amelogenine kun je aanbrengen bij de behandeling. Dit zorgt voor een mooi resultaat en bevordering van de parodontale wondgenezing.

Je wilt niet alleen recessie bedekken, je wilt ook nieuw parodontium. Bij parodontale regeneratie zijn er drie eisen: nieuw cement, nieuw parodontaal ligament en nieuw kaakbot.

De nieuwe technieken met scannen zorgen ervoor dat je beter kunt meten hoe succesvol je behandeling is. Je kunt bijvoorbeeld een voor-scan met een eind-scan vergelijken.

Er zijn ook mogelijkheden voor andere materialen dan het het autologe bindweefseltransplantaat voor de recessiebedekking. Een indicatie hiervoor zou kunnen zijn als je veel tanden moet bedekken. Het trauma is dan erg groot voor het oogsten van autoloog materiaal. Naar deze nieuwe materialen wordt nog veel onderzoek gedaan.

Meestal is het goed om zes maanden te wachten voordat je prothetisch gaat behandelen na een recessiebedekking.

Giles de Quincey is in 1987 afgestudeerd als tandarts aan de KU Nijmegen. Na een korte tijd als algemeen-practicus in Eindhoven gewerkt te hebben, is hij in 1988 een 2-jarige Post-graduate opleiding Parodontologie begonnen aan de University of Southern California in Los Angeles. Na succesvolle afronding hiervan is Giles in 1990 een verwijspraktijk voor Parodontologie en Implantologie in ‘s-Hertogenbosch gestart. Sinds 2009 is de praktijk ook uitgebreid met endodontie op verwijzing. In 1994 is Giles erkend als Diplomate of the American Academy of Periodontology, verder heeft hij ook zitting gehad in het Consilium Parodontologicum van de NVvP. Sinds 1992 is Giles verbonden als docent aan de destijds EFP-erkende Post-graduate opleiding voor Parodontologie in Nijmegen.  Na terminatie van het Post-graduate onderwijs is hij kort betrokken geweest bij het chirurgisch profiel in de master fase van tandheelkunde. Sinds begin 2017 is hij Assistant Clinical Professor in de EFP-erkende Post-graduate opleiding Parodontologie aan de Universiteit van Bern, Zwitserland. Giles is actief lid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry en heeft in binnen- en buitenland nascholing gegeven, waarbij zijn voorliefde uitgaat naar parodontale plastische regeneratieve chirurgie en multidisciplinaire casuïstiek.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Giles de Quincey tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Thema A-Z
apps - social media

#motivatie: de kracht van “social media” in de mondzorg

Er wordt door zowel zorgprofessionals, als patiënten, uitgebreid gebruik gemaakt van social media. Patiënten gebruiken social media vooral voor het vergaren van informatie en voor sociale steun. Wat zijn de voor- en nadelen van social media voor zowel patiënten als zorgprofessionals? Hoe zet je social media in?

Verslag van de lezing van tandarts-parodontoloog Elmira Boloori tijdens het NVvP-congres Dentech.

Voor het laten slagen van een behandeling is het van groot belang de patiënt gemotiveerd te krijgen.

Factoren voor motivatie

  • Bewustwording van consequenties van gedrag. Patiënt kan óf succes zoeken, óf mislukking vermijden.
  • Keuzes. Het hebben van keuzes zorgt voor een gevoel van controle. Omgekeerd werkt dit ook; als je geen keuzes hebt, zorgt dit ervoor dat je je gecontroleerd voelt.
  • Gemeenschap: Sociale steun. Steun uit de omgeving van de patiënt is belangrijk, juist ten tijde van tegenslagen.
  • Bekwaamheid: Zorg als zorgprofessional voor feedback en aanmoediging, en geef de patiënt complimenten. Zet samen kleine stapjes vooruit.

Social media

Er wordt door zowel zorgprofessionals, als patiënten, uitgebreid gebruik gemaakt van social media. Echter, de social media die de patiënten raadplegen, zijn van andere origine dan de social media die tandartsen inzetten; patiënten zitten vooral op Twitter en Facebook, zorgprofessionals zitten vooral op LinkedIn en Twitter. Zorgprofessionals gebruiken social media vooral voor marketingdoeleinden, en voor communicatie met collega’s. Patiënten gebruiken social media vooral voor het vergaren van informatie en voor sociale steun.

Voordelen social media

Patiënten

  • Uitwisseling van informatie
  • Beter begrip van de ziekte/aandoening
  • Meer zelfvertrouwen
  • Betere communicatie patiënt – arts
  • In gesprek gaan met lotgenoten

Zorgprofessionals

  • Meer betrokkenheid van patiënt bij de behandelingen en zelfzorg
  • Meer aanmoediging patiënt
  • Betere communicatie patiënt – arts
  • Inspringen bij onduidelijkheden patiënt
  • Beter begrip van problemen en obstakels van patiënt

Nadelen social media

Patiënten

  • Privacy
  • Onbetrouwbare informatie
  • Geen behoefte aan

Zorgprofessionals

  • Inefficiënt
  • Gebrek aan vaardigheden
  • Legale redenen (geen vergoeding)
  • Inefficiënt (teveel informatie, kost teveel tijd)
  • Privacy
  • Geen behoefte aan

Sociale steun

Social media werken voor de patiënt goed op het gebied van sociale steun:

  • Emotionele steun: gevoel van warmte en betrokkenheid, verhoogt zelfbekwaamheid
  • Steun in zelfvertrouwen: verhoogt zelfbekwaamheid
  • Informatieve steun (adviezen): verbetert de gezondheid
  • Tastbare steun: verbetert de gezondheid

Hoe kan een zorgprofessional social media inzetten?

  • Focus op een specifieke doelgroep
  • Zorg voor een duidelijk doel, de patiënt moet succes willen gaan nastreven
  • Wees begripvol, betrek de patiënt erbij
  • Gebruik interactieve middelen, filmpje is educatiever en werkt beter dan een stuk tekst.

Elmira Boloori is in 2004 afgestudeerd voor de opleiding mondhygiëne; vervolgens heeft zij in 2013 succesvol de opleiding tandarts algemeen practicus afgerond. In 2017 is ze cum laude geslaagd voor specialisatie opleiding voor parodontologie aan Academisch centrum voor tandheelkunde Amsterdam (ACTA).

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor Dental INFO van de lezing van Elmira Boloori, tandarts-parodontoloog, tijdens het congres Dentech, innovatie in de parodontologie van de NVVP.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Luxaties van tanden als gevolg van dentaal trauma

Luxaties van tanden als gevolg van dentaal trauma

Luxaties van tanden als gevolg van trauma komen vaak voor en kunnen variëren van een op het oog onschuldige subluxatie tot een hopeloos lijkende avulsie. Bij de behandeling ervan is afwachten vaak een goede keus. In andere gevallen is razend snel ingrijpen juist van doorslaggevend belang. Michiel de Cleen liet in deze lezing zien hoe u als tandarts snel en betrouwbaar de schade aan parodontium en pulpa in kaart kunt brengen en hoe u op grond van de beschikbare diagnostische informatie de juiste behandeling op het juiste moment kunt uitvoeren.

Tandletsel

Niet alle tandletsels komen even vaak voor. Kroonfracturen komen het vaakst voor (26-76%), gevolgd door subluxaties (21%), laterale luxaties (11%) en extrusie luxaties (7%).  Wortelfracturen (0,5-7%), avulsies (0,5-3%) en intrusie luxaties (0,3-1,9%) komen het minst vaak voor. Tijdens zijn lezing ging Michiel de Cleen vooral in op de luxaties.

Luxaties

Er bestaan verschillende soorten luxaties:

  1. Contusie

Er is sprake van kneuzing van het parodontaal ligament, zonder mobiliteit van het element.

  1. Subluxatie

Er is sprake van kneuzing van het parodontaal ligament, met mobiliteit van het element.

  1. Extrusie luxatie

Het element is verplaatst úit de tandkas.

  1. Laterale luxatie

Het element is zijwaarts verplaatst in de tandkas.

  1. Intrusie luxatie

Het element is ín de tandkas verplaatst.

  1. Avulsie

Het element is in zijn geheel uit de tandkas.

Welke weefsels raken beschadigd bij een (laterale) luxatie?

Bij een luxatie is het element vaak zelf onbeschadigd maar zijn de volgende omringende weefsels wel degelijk beschadigd:

  • Parodontale vezels. Deze vezels genezen binnen paar dagen tot 2-3 weken.
  • Wortelcement kan afstropen/afbreken. Dit heeft als consequenties dat het dentine bloot komt te liggen. Cement kan wel weer terugkomen, cementoblasten zijn echter wel trager dan fibroblasten.
  • Alveolair bot. Bot is goed in staat te herstellen.
  • Pulpa. De pulpa ligt veilig beschermd in het element en daarom is er bij een luxatie dus geen direct letsel aan de pulpa. Er is echter wel sprake van indirect letsel door het kneuzen van vaatzenuwstreng en mogelijk ook door barsten in kroon waardoor bacteriën de pulpa kunnen bereiken door blootliggende tubuli.

Overleving van de pulpa na luxatie

De overleving van de pulpa verschilt per soort luxatie (Andreasen et al. 1985):

  • Contusie: 95-100%
  • Subluxatie: 75-98%
  • Extrusie luxatie: 40-95%
  • Laterale luxatie: 20-95%
  • Intrusie luxatie: 0-40%

Laterale luxatie

Bij de laterale luxatie is de overlevingsrange erg breed. Dit komt omdat de overleving van de pulpa sterk afhankelijk is van de mate van wortel-afvorming. Hoe meer de wortels zijn afgevormd, hoe slechter de prognose. De overleving van de pulpa is dus afhankelijk van zowel het type luxatie als de mate van wortel-afvorming.

Daarnaast is er vaak sprake van een combinatie van letsels. Lauridsen et al. (2012) heeft dit onderzocht en concludeerde dat de mate van ernst van het letsel aan de kroon de kans op pulpanecrose vergroot. Waarbij er ook een grote verschil was tussen elementen met en zonder afgevormde wortels.

Bij een laterale luxatie is de kroon van het element naar palatinaal verplaatst, dit betekent automatisch dat de wortel naar vestibulair is verplaatst. Het element kan het beste worden gereponeerd met twee vingers: één bij de apex en één vinger bij de kroon. Het is goed om te beseffen dat het element vlak na het trauma meestal niet op de koude-test reageert (dit is niet verwonderlijk, het heeft immers een enorme klap gehad) maar dat de pulpa zich nog wel kan regenereren.

Mogelijkheden om de genezing na luxatie positief te beïnvloeden

Welke factoren hebben mogelijk een positieve invloed op de genezing na een luxatie?

  1. Vermijden uitstel van behandeling

Uit onderzoek van Andreasen et al. (2002) bleek dat, met uitzondering van avulsies(!), het verreweg bij de meeste trauma’s niet uitmaakt of u binnen of na 24 na het trauma het element behandelt. Voor de patiënt is het echter vaak wel prettiger om het op dezelfde dag te behandelen. Het vermijden van uitstel heeft dus alleen positieve invloed wanneer er sprake is van een avulsie.

  1. Goede repositie

Uit onderzoek van Andreasen et al. (2019) blijkt dat het goed repositioneren van een element niet van belang is voor de genezing. Een goede repositie is echter wel van belang voor het eindresultaat: wanneer het element niet goed gerepositioneerd is dan geneest het namelijk niet in de goede positie. In veel gevallen kan dit op een later moment orthodontisch hersteld worden.

  1. Antibiotica

Antibiotica dragen niet bij aan de genezing (Andreasen et al. 2006). Antibiotica hoeven alleen voorgeschreven te worden bij patiënten met bijvoorbeeld hartproblemen waarbij normaliter een endocarditis profylaxe geïndiceerd is.

  1. Spalken

Het spalken van elementen draagt niet bij aan een betere genezing. Het kan echter wel bijdragen aan een slechte genezing! Zorg er dus voor dat uw spalk goed zit, de patiënt moet er goed mee kunnen eten en de spalk moet goed reinigbaar zijn. Vraag uzelf dus altijd af of een spalk essentieel is voor de genezing. Daarnaast is het meestal voldoende om één element aan weerszijde van het getraumatiseerde element te spalken. Dit voorkomt (onnodig) etsen van de buurelementen en ook is er geen kans op schade bij het verwijderen van het composiet.

De bovenstaande vier factoren hebben dus vrijwel geen invloed op de genezing. Geconcludeerd kan worden dat de genezing hoofdzakelijk bepaald wordt door de aard van de luxatie en het stadium van wortel-afvorming.

Diagnostiek en follow-up

Koude-test en röntgenonderzoek – reproduceerbaarheid

Patiënten moeten meerdere malen terugkomen na een dentaal trauma. De koude-test moet dan herhaald worden en ook worden er opnieuw röntgenfoto’s gemaakt. Het is sterk aan te raden om daarom zo reproduceerbaar mogelijk te werken. Hiervoor is het verstandig om gebruik te maken van instelapparatuur bij het maken van röntgenfoto’s. Ook kan er het beste voor één merk koude-test gekozen worden omdat de gevoelstemperatuur per merk verschilt.

Fotografie

Fotografie is essentieel voor de diagnostiek en de follow-up. Foto’s geven veel informatie. Na een trauma kan een tand verkleuren, om deze verkleuring goed te monitoren is het aan te raden om gestandaardiseerde lichtfoto’s te maken.

Transiet apical breakdown (TAB)

Soms is er vlak na een trauma een zwarting zichtbaar aan de apex terwijl de sensibiliteitstest positief en/of twijfelachtig is. In dat geval kan er sprake zijn van ‘transiet apical breakdown (TAB)’. Het is dan goed om eerst niets te doen aangezien dit defect zich vanzelf kan herstellen. Bij twijfel is het aan te raden om te overleggen met een endodontoloog.

Mogelijke gevolgen na luxatie

  • Verkleuring element

Andreasen et al. (1988) heeft in haar onderzoek gekeken naar wat een verkleuring precies betekent voor het element: moet u wel of geen wortelkanaalbehandeling uitvoeren?

Wanneer een element is verkleurd dan is dit op zich geen reden voor het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling. Ook een verkleurd element dat niet reageert op een koude-test is geen reden voor een wortelkanaalbehandeling. Dit is anders wanneer het element na drie tot vier maanden na het trauma nog steeds niet reageert op een koude-test. Uit het onderzoek kwam namelijk naar voren dat in dat geval in 90% van de gevallen sprake is van een dode pulpa. Bij een verkleurd element met een apicale zwarting is er nooit sprake van twijfel en moet er altijd een wortelkanaalbehandeling gestart worden.

  •  Obliteratie

Een obliteratie kan worden ontdekt door nieuwe röntgenfoto’s met oude te vergelijken. Daarnaast kan de pulpaholte van het getraumatiseerde element ook met die van een buurelement worden vergeleken.

De kans op een obliteratie van de pulpa holte na luxatie is vooral groot bij subluxatie van elementen met een open apex (Andreasen et al. 1987). Bij minder dan 10% treedt er pulpanecrose op na een kanaalobliteratie (Robertson et al. 1996). Een CBCT kan behulpzaam zijn bij het opsporen van een kanaal wanneer er sprake is van een obliteratie. Ook bestaat tegenwoordig de mogelijkheid om een boormal te printen aan de hand van het beeld op de CBCT.

  • Oppervlakteresorptie

Het optreden van oppervlakteresorptie kan geen kwaad. Het beeld op de röntgenfoto ziet er vaak anders uit en daarom kan oppervlakte resorptie gezien worden als een ‘litteken’. Typerend voor oppervlakteresorptie is dat de parodontaal-spleet gewoon doorloopt.

  • Externe ontstekingresorptie

Externe ontstekingsresorptie is een snel voortschrijdend proces en is altijd het gevolg van zowel een geïnfecteerde pulpa als een beschadigd worteloppervlak. Wanneer er dus sprake is van een vitale pulpa, kan er geen sprake zijn van externe ontstekingsresorptie. Het is dus goed om bij elke controle na trauma de volgende twee vragen te stellen:

  • Hoe zit het met de vitaliteit van pulpa?
  • Wat was de schade aan het worteloppervlakte tijdens het trauma?

Bij een intrusie luxatie is er veel schade aan het worteloppervlak waardoor er een grotere kans bestaat op ontstekingsresorptie in vergelijking met andere luxaties. Ontstekingsresorptie treedt al in snel op na een trauma. Uit onderzoek van Andreasen et al. (2018) blijkt dat na 3 maanden 68% van de gevallen zichtbaar zijn en na 6 maanden al 79%. Het (kunnen) optreden van ontstekingsresorptie is dan ook hoofdzakelijk de reden dat u vooral in de beginperiode na een trauma de patiënt vaak terug moet zien. Als er na een jaar geen problemen zijn opgetreden dan kunt u er wat meer gerust op zijn dat er geen ontstekingsresorptie op zal treden. Daarnaast is het goed om te beseffen dat cementoblasten externe ontstekingsresorptie kunnen repareren wanneer het defect klein is.

Michiel de Cleen is tandarts-endodontoloog te Amsterdam. Naast zijn werkzaamheden in de praktijk geeft hij regelmatig lezingen en cursussen op het gebied van de endodontologie. Zijn bijzondere belangstelling gaat uit naar de diagnostiek en behandeling van tandletsels.


Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
‘De tandtechniek heeft ingeboet aan kwaliteit’

Kraak de code: hoe gaan mensen hun mondgezondheid belangrijk vinden?

Tijdens het SCEM-symposium Mondzorg bij het kind IX sprak Dagmar Vriends onder de titel ‘Kraak de code’ over motiverende gespreksvoering. Op welke manier kun je mensen aanzetten tot gedragsverandering, bijvoorbeeld om hun mond beter te verzorgen? Hierbij een verslag van haar presentatie

Mensen in beweging krijgen

De presentatie begon met een filmpje, waarin iemand heel hard om hulp riep. Wat bleek het geval? De roltrap stond stil… De meeste problemen zijn makkelijk op te lossen door zelf in beweging te komen. Hoe krijg je mensen in beweging vanuit een interne motivatie zonder te manipuleren? Dat was de vraag die centraal stond in de presentatie.

Externe versus interne motivatie

Een van de manieren om mensen in beweging te krijgen is via externe prikkels. Maar als de externe prikkel verdwijnt, verdwijnt ook de goede gewoonte. Zo is het krijgen van een flossdraad een soort ‘Oprah-Winfrey-momentje’. Je patiënt gaat hier wellicht enkele dagen enthousiast mee aan de slag. Maar dit enthousiasme verdwijnt. Daarom is de vraag hoe je iemand intern gemotiveerd krijgt in plaats van extern. Hoe zorg je ervoor dat mensen zelf hun gebit echt belangrijk gaan vinden?

Bedenk zelf eens wanneer je iets bent gaan doen wat je in eerste instantie niet wilde doen. Waarom ben je het gaat doen? Wat heeft je gemotiveerd? Zo houd je misschien helemaal niet van sporten, maar ben je gemotiveerd geraakt omdat je spieren moest krijgen omdat je rugpijn kreeg. Motivatie bestaat uit:

  • wens;
  • mogelijkheden;
  • redenen;

De code

Het interessante is dat voor iedereen motivatie anders is, dat is zijn code. De een heeft een wens en doet het gelijk en een ander heeft tien redenen. maar doet het niet. Je kent vast ook patiënten die redenen genoeg hebben om hun gedrag aan te passen, maar het niet doen. Of waarbij het zelfs noodzakelijk is, maar er niks gebeurt. Deze mensen hebben vaak het vertrouwen niet dat het gaat lukken of ze hebben de mogelijkheden niet. Zo kan het gebeuren dat mensen die dreigen dood te gaan doordat ze roken, toch niet stoppen met roken, zelfs artsen. Niet omdat ze niet willen, maar omdat ze ervan overtuigd zijn dat ze het niet kunnen. Deze code kun je kraken door goed te luisteren.

Stop met overtuigen

We vragen onze patiënten constant om iets te doen wat ze niet gewend zijn. Dat voelt oncomfortabel. Dus je hoeft ze niet meer te overtuigen van het nut. Mensen veranderen niet door wat andere mensen zeggen, maar door wat ze zelf bedenken en door wat ze zelf zeggen. “Als de tandarts tegen mij zegt dat het beter is om twee keer tanden te poetsen, dan zeg ik nee. Ik poets maar een keer per dag, maar heb geen gaatjes. Maar als ik mezelf hoor zeggen dat mijn kinderen wel eens klagen dat ik niet fris ruik, dan raak ik gemotiveerd. Als je me dat laat zeggen, dan trek je mijn triggers open.” Ontlokken van verandertaal van de patiënt is een van de belangrijkste dingen die je moet doen in een motiverend gesprek.

Ontlok verandertaal

Hoe ontlok je verandertaal bij mensen? Door open vragen te stellen, te reflecteren en te bekrachtigen. Door het Google-brein te gebruiken. Iedereen heeft een Google-brein. Stel bijvoorbeeld de vraag: “Hoe belangrijk is het voor je en geef een dit een cijfer.” Vraag dan niet waarom die 8 geen 9 is, maar speel met de cijfers. Vraag juist hierbij waarom het geen 6 is. Dan krijg je al het positieve te horen in plaats van al het negatieve. Vraag naar oplossingen in plaats van problemen. Dus als iemand je vertelt dat ze in elk geval wel een keer daags poetsen, omdat ze dat belangrijk vinden, vraag dan waarom ze dat zo belangrijk vinden. En vraag toestemming of je mag meedenken.

Omzeil weerstand

Mensen zijn eigenlijk altijd bereid om te veranderen. De een natuurlijk wel veel meer dan de ander. Ze staan hierbij voor de keuze om wel of niet te veranderen. Die twijfel is er continu. Zo wil men graag afvallen, maar ook heel graag lekker chocola eten. Deze mensen vinden zichzelf al een ‘loser’ omdat ze niet trouw naar de sportschool gaan, dus dat hoef je er niet meer in te wrijven. Als je dat gaat doen, dan zet je enkel de patiënt in de weerstand. Je pusht als je probeert te overtuigen. Neem patiënten serieus in wat ze te vertellen hebben door te herhalen wat ze zeggen en stel vervolgens een vraag. Dus bijvoorbeeld: “Wat ik zie, is tandplak en ik maak me er zorgen over.” De patiënt reageert met: “Maar dat hoeft niet, want…” Je kunt reageren met: “U vindt dat het goed gaat en maakt zich geen zorgen om de hoeveelheid tandplak!” Hiermee zorg je dat de patiënt het zichzelf gaat afvragen. Vraag vervolgens of je iets mag vertellen vanuit je expertise.

Wat kun je vanaf morgen doen?

  1. Stop met overtuigen.
  2. Ga van adviseren naar motiveren; onderzoek de ambivalentie.
  3. Kraak de code: wens, mogelijkheden, reden en noodzaak.
  4. Stel bewust vragen, maak gebruik van het Google-brein.
  5. Laat het de ander zeggen!

Dagmar Vriends is eigenaar, hoofdtrainer en -coach van Siss trainingen. Zij is gecertificeerd trainer in Agression Replacement Training (ART), Trainer Huiselijk Geweld (BORG), Cognitieve Vaardigheden (CoVa), Cognitieve Vaardigheden voor mensen met een licht verstandelijke beperking (CoVa+), Sociale Vaardigheden (SoVa) en Gedragstrainer.

 Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing Kraak de code – De volgende stap in motiverende gespreksvoering van Dagmar Vriends tijdens het SCEM-symposium Mondzorg bij het kind IX.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
De toegevoegde waarde van 3D-beeldvorming en 3D-printing

De toegevoegde waarde van 3D-beeldvorming en 3D-printing

“3D printing en 3D-beeldvorming zijn de toekomst in de tandheelkunde en ook in de parodontologie voor patiënt-specifieke oplossingen. Ik denk wel dat we goed moeten nadenken dat we over innovatie spreken: goedkoper, beter en sneller. Als we dat in ons achterhoofd houden kunnen we de patiënt echt beter helpen en de zorg goedkoper maken”, zei Thomas Maal als terugblik op zijn lezing tijdens het NVvP-congres.

Doelen 3D-lab

  •  Faciliteren en implementeren van technologische innovaties in 3D-beeldvorming en 3D-printing in de dagelijkse klinische praktijk.
  • Verbeteren van patiëntenzorg door het bieden van patiënt-specifieke oplossingen.
    Het is belangrijk om als tandarts deze nieuwe mogelijkheden en technologische innovaties te omarmen, en in te zetten in het voordeel van de patiënt.

Cone Beam CT-scan

Het vooraf vervaardigen van een CBCT-scan kan van belang zijn bij diverse tandheelkundige behandelingen. Zo kan het zinvol zijn vooraf een CBCT-scan te vervaardigen bij het bepalen van de nervus-relatie bij extractie van M3’s in de onderkaak. De scan kan vervolgens gebruikt worden bij uitleg aan de patiënt waarom een bepaalde behandeling wordt voorgesteld.
Ook kunnen met de CBCT-scan cysten worden beoordeeld, intra-orale botdefecten en botdefecten ter plaatse van furcaties. De scan kan daarnaast dienen als educatie voor de patiënt.

Hoewel een CBCT-scan erg nuttig kan zijn, mag deze nooit routinematig worden vervaardigd; er moet altijd worden voldaan aan het ALARA-principe. Hierbij geldt dat de CBCT-scan alleen vervaardigd mag worden, indien conventionele röntgenfoto’s niet genoeg informatie verschaffen én er moet bij het vervaardigen van de scan gebruik worden gemaakt van een hoge resolutie en een laag volume. Elke 5 jaar moeten deze richtlijnen worden herzien.
Gelukkig zijn de scanners de afgelopen 10 jaar sterk verbeterd; hierdoor is er een stralingsreductie van 60%. Dit komt grotendeels omdat de computers beter in staat zijn te reconstrueren.

3D-scannen & 3D-printen

De intra-orale scanner en printer maakt een grote opmars. Het 3D scannen en printen kan (in de nabije toekomst) gebruikt worden voor:

  • 3D geprinte kronen, er kunnen geen fouten ontstaan bij uitgieten van afdrukken, modellen kunnen niet kapot vallen of kwijt raken, alles wordt digitaal opgeslagen.
  • D geprinte immediaat-prothese op implantaten, de steg wordt volledig door de computer ontworpen. Hierdoor dalen de kosten met 60%, en is het voor meer patiënten financieel haalbaar.
  • 3D geprinte gebitselementen, die direct na extractie geplaatst worden in de alveole.
  • 3D geprinte boormal voor plaatsen van implantaten; hierdoor is er geen volledige opklap meer nodig en worden de implantaten nauwkeuriger geplaatst.
  • 3D geprinte onderkaak of deel van schedel, na verwijdering tumor. Deze past als een puzzelstukje op het defect, waardoor de operatietijd fors afneemt.
  • 3D gescande weke en harde delen, waarmee een voorbeeld gemaakt kan worden hoe de patiënt er na orthodontische chirurgie uit gaat zien, waardoor patent mee kan beslissen.
  • 3D geprinte mallen bij complexe endodontische behandelingen. Door vooraf de computer o.a. de openingsrichting te laten bepalen, gaat er minder weefsel van het element verloren.

Toekomstbeeld

In de toekomst is er een grote rol voor computer intelligence weg gelegd. Zo kan met behulp van een hololens virtueel een complexe operatie worden geoefend, of bijvoorbeeld het reanimeren van een baby.
Bio-printing komt uit de stamcel technologie. Je oogt en kweekt dentale stamcellen, deze worden terug geplaatst in de buik van de patiënt waar het doorbloed raakt en groeit, en zo kun je je eigen kaak maken. Dit kan ook met huid gedaan worden, en ook nieuwe retinacellen oogsten en terug plaatsen waardoor iemand die blind is in ieder geval weer licht kan zien.
Verder zullen er horloges op de markt worden gebracht die een ECG kunnen maken, en deze met behulp van computers kunnen scannen op mogelijke afwijkingen.
Tot slot wordt het in potentie mogelijk om via details in iemands stem, vocal biomarkers, Parkinson, psychische aandoeningen en coronaire hartziekten in een vroeg stadium te diagnosticeren.

Prof. dr. Thomas Maal is associate professor en coördinator van het Radboudumc 3D Lab. Hij houdt zich bezig met de allernieuwste 3D technologieën in de gezondheidszorg. In het 3D Lab staat voortdurend de vraag centraal hoe we met 3D-technologie de zorg voor de patiënt kunnen verbeteren.
In 1984 studeerde hij af als tandarts en kreeg zijn erkenning tot parodontoloog NVvP in 1990.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, van de lezing van prof. dr. Thomas Maal tijdens het NVvP-congres Dentech innovatie in de parodontologie.

 

 

/door Lees meer over: 3D-printen, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Hoe laat u het telefonisch contact met uw patiënt goed verlopen?

Hoe laat u het telefonisch contact met uw patiënt goed verlopen?

Het eerste contact met een patiënt gaat vaak via de telefoon. Hoe laat u dit contact goed verlopen? En wat doet u als afspraken op het laatst afgebeld worden of als een patiënt helemaal niet komt opdagen? Alex Nottingham sprak hierover tijdens het seminar Dental Practice Excellence.

Goede telefoontechnieken van wezenlijk belang

Als praktijk wilt u mensen zo goed mogelijk helpen. U komt maar moeizaam aan nieuwe patiënten of er wordt maar weinig gebruik gemaakt van uw behandelopties. Toch zijn er patiënten genoeg en uw behandelopties zijn wel degelijk in trek. U mist dus kansen. Toch liggen deze recht voor u, namelijk aan de telefoon. Optimaliseer uw telefoontechnieken en uw praktijk bloeit als nooit tevoren.

Als er iemand naar de praktijk belt, dan is er een hulp- of zorgvraag. Deze persoon heeft deze voor zichzelf geformuleerd, heeft de moeite genomen om het telefoonnummer op te zoeken en speciaal voor u tijd gemaakt om de telefoon te pakken. En dan krijgt hij u niet te pakken, of hij krijgt geen antwoord op zijn vraag. We zien nu dat slechts 35% van de bellers een afspraak maakt. Reken maar eens uit hoeveel uw omzet zou stijgen als 100% van de bellers uiteindelijk een afspraak maakt. En hoeveel zou het over een jaar kosten als u één beller per dag zou missen? Dat is een belachelijk hoog bedrag!

Great Call Process

De oplossing is: The Great Call Process (GPC), met de nadruk op Great. Uw manier van telefoneren is ontzettend belangrijk, want dit is de eerste indruk die een patiënt van uw praktijk krijgt. En u weet: u krijgt nooit meer een tweede kans voor een eerste indruk. GCP houdt het volgende in:

  • Greeting;
  • Rapport;
  • Engage;
  • Ask for appointment;
  • Take information.

GREAT dus!

Greeting

Neem aan met de naam van de praktijk en uw eigen naam. Zorg er vervolgens voor dat u gelijk de naam van uw beller verstaat en onthoudt.

Rapport

Dit is een stap die vaak vergeten wordt, maar essentieel is. Herhaal de naam van uw beller. Dus: “Goedemorgen meneer Janssen.” Want de eigen naam horen is iets, wat we het heerlijkste geluid schijnen te vinden, welke taal we ook spreken. Ook horen we graag wat we net zelf hebben gezegd. Parafraseer dus en herhaal wederom de naam van de beller. Maak niet de vergissing dat u de beller interrumpeert, ook niet als u allang begrepen heeft wat de situatie is of wat de beller wil vragen. Maar voorkom ook dat hij zichzelf gaat herhalen. Maak duidelijk dat u echt een en al oor bent naar de beller zelf en ga dus niet typen tijdens het bellen en maak ook niet meerdere belletjes tegelijkertijd. Wees dus niet onbeschoft.

Engage

U bent niet onbeschoft, maar wel ASO:

  • Answering common questions;
  • Sharing the sizzle;
  • Overcoming objections.

U beantwoordt de vraag door het speerpunt er in te verwerken. Dit is uw Unique Selling Point (USP), hetgeen wat u onderscheidt van andere praktijken. Op de vraag “Kan ik niet gewoon een controle krijgen in plaats van een gebitsreiniging?” zou uw antwoord kunnen zijn: “U krijgt een controle bij uw gebitsreiniging. De tandarts kan dan uw gebit uitstekend beoordelen zonder dat tandsteen het zicht wegneemt. Bovendien hoeft u dan niet nog eens extra terug te komen voor de gebitsreiniging. Voor de gebitsreiniging wordt door onze mondhygiënist extra tijd ingepland, zodat de behandeling bij u zo aangenaam mogelijk verloopt. Uw gebit wordt bijvoorbeeld ook gepolijst, zodat het straks extra glad en wit is. De mondhygiënist vormt een paar extra ogen, zodat er werkelijks niks aan de aandacht kan ontglippen. Zo is er bijvoorbeeld extra aandacht voor beginnende problemen, zodat dure behandelingen voorkomen worden.” Hiermee haalt u de bezwaren van de patiënt weg.

Ask for appointment

Vraag niet of u een afspraak zal maken, maar zeg: “Laten we een afspraak inplannen. Wilt u in de ochtend of in de middag een afspraak?” Zorg ervoor dat de beller hierbij begrijpt waarom hij zal moeten komen en waarom op deze termijn. Zeg bijvoorbeeld dat het druk is in de agenda, maar dat u speciaal voor deze beller ergens nog een plekje op korte termijn heeft gevonden. Wees ook duidelijk wat er dan gebeurt. Bijvoorbeeld dat de beller voor een intake zal komen en niet voor een behandeling. Als de beller een behandeling verwacht, dan is hij teleurgesteld en zelfs boos dat hij slechts een intake heeft gehad.

Take information

Zorg ervoor, dat u dit niet te vroeg doet en wees ook volledig hierin. Zorg dat u gegevens van uw beller verzamelt, zoals zijn telefoonnummer. Noteer voor de behandelaar ook wat precies de vraag is van uw beller en wat u beloofd heeft.

Het voordeel van GREAT is, dat uw patiënt goed voorbereid naar de praktijk komt en weet wat hem te wachten staat. Hij weet waar hij zijn geld naar toe gaat brengen en is dus ‘willing to pay’. Bovendien zal de patiënt ook daadwerkelijk op de afspraak verschijnen. De patiënt zal als boter in uw handen zijn.

Een voorbeeld

Een eerste telefoontje kan er als volgt uit zien:

“Dank voor het bellen naar mondzorgpraktijk De Vries, u spreekt met Maria, waarmee kan ik u helpen?”

“Hallo Maria, met Bert, ik zou graag willen weten wat Smile Design bij jullie kost.”

“Hallo Bert, voordat ik uw vraag beantwoord, zou ik u eerst wat vragen mogen stellen, zodat ik u beter kan helpen?”

“Ja natuurlijk, wat wilt u weten?”

“U heet Bert met de voornaam en verder? Klopt het dat u nog niet ingeschreven staat?”

“Dat klopt.”

“Prima, Bert, zou ik even uw telefoonnummer mogen hebben, mocht de verbinding worden verbroken? En Bert, hoe heeft u ons gevonden?”

“Nou, ik heb even gegoogeld…”

“Ah, super Bert. Mag ik vragen of u zelf wilt tandenbleken of gaat het om iemand anders?”

“Het is voor mijzelf.”

“Oké, zou u me iets meer kunnen vertellen? Waarom wilt u precies Smile Design hebben?”

“Nou, ik ben altijd al ontevreden geweest over het uiterlijk van mijn gebit. Mijn tanden lijken gebarsten en ik heb spleetjes tussen mijn tanden.”

“Ah, dus u zou ze meer in de rij willen hebben, Bert?”

“Dat klopt.”

“En hoeveel tanden zou u mooier willen hebben?”

“Het gaat om acht voortanden.”

“Acht tanden en heeft u het hier al eens eerder met een tandarts over gehad?”

“Nee, ik ben een beetje aan het rondbellen.”

“Oké, dus nog geen enkele tandarts heeft bekeken of het wel of niet bij u zou kunnen?”

“Klopt, ik weet niet zeker of het wel kan.”

“Dan is het het beste dat u even kennis komt maken met de tandarts, hier. U vroeg wat het kostte. Als de tandarts u ziet, dan kan zij bekijken wat de mogelijkheden en de kosten zouden kunnen zijn. Ik kan het wel grofweg aangeven, zou u die prijsindicatie al willen weten?”

“Ja, graag, ik hoef nu nog geen specifieke prijs te horen, maar ik wil wel een beetje weten waar ik aan toe ben.”

“Dat begrijp ik helemaal – vertelt de indicatie – tandarts De Vries werkt al 35 jaar en heeft hier veel ervaring mee. We hebben al veel patiënten hiermee geholpen en het wordt altijd prachtig, kan ik u vertellen. Bij uw eerste afspraak wordt bekeken welke mogelijkheden er zijn voor u, vindt u dat een goed plan?”

“Ja, dat klinkt goed.”

“Fantastisch, laten we een afspraak maken.”

Afbellen

Dus de manier waarop u potentiële patiënten te woord staat, is iets waar veel te winnen valt. Waar nog meer kansen liggen, zijn de afspraken die afgebeld worden of verzet. Dit heeft echt consequenties voor de omzet. Het is funest als de patiënt een afspraak heeft staan en de behandelaar zelf is er niet. Dus wees altijd op tijd, plan goed in, laat nooit zien dat u gehaast bent en als u uitloopt, excuseert u zich. Als patiënten willen afbellen, vraag dan altijd waarom. Maak daarbij duidelijk dat u dit verbaast, want die afspraak is superbelangrijk. Vraag dus: “Wat is er aan de hand?” Maak duidelijk, dat u zich ongerust maakt. Zeg dat u de patiënt heel graag had willen zien. Ga dan op zoek naar een plek in de agenda en daar mag u even tijd insteken. “Even zien …, hier geen tijd…, hier ook niet…., ik zit al in juli…, nee ook niet…, oei oei….” Vertel dat het minstens nog 4 tot 6 weken zal duren. Zeg dan nogmaals dat u zich ongerust maakt wanneer de patiënt niet op zijn afspraak zal verschijnen en dat u de patiënt graag had willen zien. Vertel dan wanneer de volgende afspraakmogelijkheid precies is. Dus u bestraft de patiënt niet, maar u voedt de patiënt wel op.

Niet komen

Op het moment dat uw patiënt niet is komen opdagen of te laat afbelt, schiet hem dan niet gelijk af. Wees wel duidelijk dat dit niet gewenst is. “Misschien zijn wij er nog niet duidelijk over geweest, maar gewoonlijk brengen we een gemiste afspraak in rekening. Ik zal nu een uitzondering maken, maar ik noteer het wel in uw dossier.” Belt de patiënt voor de tweede keer te laat af, vertel dan dat dit een nadelig effect heeft voor andere patiënten. Zij moeten langer wachten als mensen niet komen opdagen. Ook kunt u vertellen dat u op zo’n korte termijn geen andere patiënt meer kan inroosteren. Vraag dan na of het echt nodig is om af te bellen en of het echt niet mogelijk is om nog te komen. Maar er dus een ‘big deal’ van, maar zonder de patiënt het gevoel te geven dat hij op zijn donder krijgt. Probeer het toch zo positief mogelijk te houden.

Alex Nottingham van All-Star Dental Academy is coach en consultant voor tandartsen in de Verenigde Staten. Hij is auteur van het boek ‘Dental Practice Excellence’, coauteur van het boek ‘the E-Myth revisted’ en internationaal spreker.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing Time management/Reducing broken appointments and cancellations door Alex Nottingham tijdens het seminar Dental Practice Excellence van Dentiva.

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen