Het biomimetisch gebruiken van `short fibers` voor elimineren stress in gebitselementen

Het biomimetisch gebruiken van `short fibers` voor elimineren stress in gebitselementen

Materialen kunnen een gerestaureerd gebitselement alleen versterken als deze adhesief verbonden zijn aan tandweefsel én dezelfde mechanische kenmerken bezitten als het tandmateriaal dat zij vervangen.

Cracks

Bij amalgaamrestauraties zijn eigen altijd cracks aanwezig, ook als je deze niet direct ziet. Deze cracks leiden uiteindelijk altijd tot problemen, dus dien je deze aan te pakken. Wanneer er een crack in de amalgaamrestauratie zelf aanwezig is, loopt deze crack door in het eigen element. Je ziet niet alleen cracks bij amalgaam, maar ook – al zij het in mindere mate – bij composietrestauraties. Een endodontisch behandeld element met een MOD-restauratie veroorzaakt veel verticale wortelfracturen doordat er weinig ondersteund dentine is.

Er zijn 3 hoofdproblemen die leiden tot cracks of fracturen bij composietrestauraties:

  1. Polymerisatiekrimp
  2. Inadequate fractuurresistentie
  3. Inadequate adhesie

Fractuurresistentie

Fractuurresistentie is de mate waarin een materiaal de ontwikkeling van cracks kan voorkomen en de daaropvolgende uitbreiding tot een fractuur kan stoppen. Composiet is hard en bros en heeft een lagere fractuurresistentie dan dentine. Dentine is het meest stress absorberende materiaal in een tand. Ter vergelijking: het materiaal in de glazuurcementgrens (GCG) bezit maar 75% van de fractuurresistentie van dentine, terwijl de fractuurresistentie van het materiaal in de GCG al 5-10x hoger is dan dat van glazuur. Dit impliceert dat om cracks en fracturen te voorkomen in gerestaureerde elementen de mate van fractuurresistentie en buigsterkte van dentine zou moeten worden nagebootst in tandheelkundige materialen die dentine gaan vervangen. `Short fiber reinforced composite` (SFRC) van EverX Posterior is zo’n materiaal.

SFRC

SFRC’s maken een stress absorberende laag en voorkomen het doorzetten van cracks in de oppervlaktelagen. Het materiaal breng je aan tot of iets hoger dan de GCG in de vorm van het natuurlijke verloop daarvan. Daarbij houd je 1,5-2mm over voor het aanbrengen van composiet daaroverheen.

MOD-restauraties, restauraties na endodontische behandelingen en restauraties bij caviteiten dieper dan 5mm zouden moeten worden voorzien van SFRC om fractuurresistentie te waarborgen en het element te versterken. Oppervlakkige restauraties met caviteiten tot 3mm diep zijn veilig te restaureren met alleen composiet.

Bioblock techniek

Glasvezelstiften worden momenteel geregeld gebruikt in wortelkanalen om extra retentie te verkrijgen, maar deze stiften reconstrueren niet de originele structuur van een gebitselement. Een gaaf element heeft namelijk een minimale belasting in zijn as. Een betere optie is om in plaats van een glasvezelstift, SFRC in het kanaal aan te brengen om een elastische en stressvrije laag in het wortelkanaal te creëren. Dit wordt de bioblock techniek genoemd en gaat als volgt in zijn werk:

  1. Verwijder 6mm van het gutta percha uit het wortelkanaal
  2. Ets aanbrengen
  3. De smeerlaag die vrijkomt uit het kanaal weg excaveren
  4. Met CHX het kanaal wassen
  5. Kanaal droogblazen en drogen met paperpoints
  6. Dual cure adhesief aanbrengen
  7. Adhesief uitdunnen met paperpoints
  8. 60 sec uitharden
  9. 2 mm SFRC aanbrengen in het kanaal met pluggers en microbrush
  10. 10 sec uitharden
  11. 2 glasvezels tijdelijk in het kanaal plaatsen zodat deze licht kunnen geleiden en SFRC beter uitgehard kan worden
  12. 90 sec uitharden
  13. 2e laag van 2mm SFRC aanbrengen
  14. 40 sec uitharden
  15. 3e en laatste laag SFRC aanbrengen
  16. 40 sec uitharden

Dr. Márk Fráter graduated from the Faculty of Dentistry at the University of Szeged in 2010. He is a specialist in Restorative Dentistry and Prosthodontics, and also Endodontics. He completed his PhD in fibre-reinforced materials.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Márk Fráter tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Hypomineralisaties in het melk- en blijvende gebit

Hypomineralisaties in het melk- en blijvende gebit

Kaasmolaren komen zowel in het melk- en blijvende gebit voor. De prevalentie lijkt te verschillen per regio. Verslagen van de lezingen van vier internationale sprekers met een update over dit onderwerp.

Kaasmolaren in het blijvende gebit, ook wel Molar Insicor Hypomineralisation (MIH) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 1e blijvende molaren, vaak in combinatie met hypomineralisaties van de incisieven. Kaasmolaren in het melkgebit, ook wel Hypomineralised Second Primary Molar (HSPM) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 2e melkmolaren. Het zijn duidelijk begrensde kwalitatieve defecten van het glazuur. De kenmerken van de kaasmolaren zijn opaciteiten, posteruptief glazuurverlies, atypische cariës, atypische restauratie en atypische extractie. De hypomineralisaties in deze kaaskiezen zijn zeer vergelijkbaar, daarom wordt onderzoek soms gecombineerd.

Op het internationale kindertandheelkunde congres in Cancun, Mexico, in 2019 werd er door vier sprekers een update gegeven. Een verslag van hun lezingen.

De etiologie van hypomineralisaties

(Mihiri Silva, Melbourne, Australia)

De etiologie van kaasmolaren in het melk- en blijvend gebit is nog niet bekend. Er zijn een heleboel mogelijke oorzakelijke factoren genoemd, zoals bijvoorbeeld vroeggeboorte, laag geboortegewicht, antibioticum gebruik, ziekte, koorts, genetische aanleg, voedingsstoffen etc. Verschillende studies geven verschillende oorzakelijke factoren aan en de kwaliteit van het bewijs is laag voor de omgevingsfactoren. Ook de genetische invloed kan meespelen bij het voorkomen van kaasmolaren. Het meest voor de hand liggend is dat de etiologische factoren een combinatie zijn van zowel genetische als omgevingsfactoren.

Het glazuur van kaasmolaren bevat, zoals de naam hypomineralisatie al doet vermoeden, minder mineraal. Ook is de kwaliteit van dat mineraal minder goed doordat er meer carbonaat in zit. De glazuurkristallen zijn minder gestructureerd, er zijn meer porositeiten en meer eiwitten aanwezig. Daarom is het glazuur minder sterk en minder elastisch en dat heeft als consequentie dat het  glazuur makkelijker kan afbreken (posteruptief glazuurverlies).

De genetische en omgevingsfactoren kunnen op verschillende manieren hun invloed hebben op de verschillende kenmerken van het gehypomineraliseerde glazuur:

  1. Ameloblasten scheiden andere eiwitten af, waardoor de eiwitten moeilijker te verwijderen zijn en er minder glazuurkristallen groeien
  2. Deficiënte proteasen geven dat er minder eiwitten worden verwijderd en er minder glazuurkristallen groeien
  3. De tight junctions tussen de ameloblasten functioneren niet goed waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
  4. Vervroegde celdood van de ameloblasten waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
  5. Inefficiënte bicarbonaat productie door de ameloblasten geeft een teveel aan carbonaat en daardoor minder glazuurkristallen
  6. De calciumtransporteurs in de ameloblasten functioneren niet goed waardoor de mineraaldichtheid lager is en er minder glazuurkristallen zijn

Daarnaast blijft de vraag waarom de ene kies is aangedaan en de ander niet. Een lichaam is niet volledig symmetrisch. Dit kan komen door een iets andere expressie van dezelfde genetische basis, ook wel epigenetica genoemd.

Behandeling van kaasmolaren in het blijvende gebit

(Ashmina Goyal, Chandigarh, India)

Gehypomineraliseerde molaren hebben negen keer meer kans om behandeld te moeten worden dan gezonder molaren. Bij behandeling kunnen kind en behandelaar problemen ervaren:

  1. Hypersensitiviteit en pijn – moeilijk om een goed werkende verdoving te krijgen
  2. Posteruptief glazuurverlies
  3. Snelle cariësprogressie en plakaccumulatie
  4. Slechte esthetiek
  5. Gedragsproblemen bij behandeling
  6. Falen van de hechting van de vulling

Remineralisatie van het glazuur is een waardevolle behandeloptie om de mineralen in het glazuur te laten toenemen bij beginnende cariëslaesies, maar werkt het ook voor MIH? Daar wordt op dit moment onderzoek naar gedaan.

In de hypomineralisaties zitten andere chemische elementen. In gele hypomineralisaties worden meer Ca en P gezien en in bruine hypomineralisaties meer C en Mg.

Op dit moment lijken CPP-ACP en fluoride vernis beide effectief te zijn in de remineralisatie van het gehypomineraliseerde glazuur.

Remineralisatie kan een alternatieve therapie zijn voor MIH voor het verbeteren van de mineralen inhoud van het glazuur en het versterken van de mechanische eigenschappen.

Voordat remineralisatie als een gouden standaard voor MIH elementen kan worden gebruikt zal er meer onderzoek van een hoog niveau gedaan moeten worden, moet het werkingsmechanisme verder worden uitgezocht en moet ook de effectiviteit van andere materialen worden onderzocht.

Kenmerken van het glazuur van de MIH molaren

(Norbert Krämer, Giessen, Duitsland)

Er is toenemende aandacht, ook in de media, voor kaasmolaren in het blijvende gebit. Om de kinderen met deze molaren goed en doeltreffend te kunnen helpen, is meer inzicht nodig in de kenmerken van het glazuur om betere hechting voor restauratiematerialen te verkrijgen. Omdat het glazuur meer eiwitten bevat (3-21 keer meer dan normaal glazuur) is de hechting van bonding aan met name het glazuur, maar ook het dentine minder sterk. In het glazuur wordt een ander, minder ruw en onregelmatiger etspatroon gezien bij het gehypomineraliseerde glazuur dan bij het gezonde glazuur. Dit is overigens voor zowel het melkgebit als het blijvende gebit het geval. De hechting aan het glazuur is lastig te verbeteren. Het gebruik van natriumhypochloriet en ICON zijn genoemd, maar beide geven geen significant betere hechting. Vanwege de diepte van de hypomineralisatie in het glazuur, soms vanaf het oppervlak tot vrijwel aan de glazuurdentinegrens, heeft ICON infiltratie niet het gewenste effect op de kleur omdat deze alleen de oppervlakkige laag binnentrekt. Hechting aan gehypomineraliseerd glazuur is dus moeilijk.  Om deze hechting zo goed als mogelijk te hebben, is het advies om restauratieranden zo veel mogelijk in het gezonde glazuur te leggen en het glazuur altijd bevelen om “chipping” of “cracks” te vermijden. Dit betekent echter niet dat al het gehypomineraliseerde glazuur verwijderd moet worden. Het overkappen/afdekken van het gehypomineraliseerde glazuur is ook een goede optie.

Prof. Norbert Krämer benadrukte dat de behandeling van kaasmolaren een andere aanpak nodig heeft dan de behandeling van cariës. Hij presenteerde de “Würzburg”-behandelindex, die is bedoeld om de behandelstrategieën te koppelen aan verschillende klinisch status en gradaties van hypomineralisatie.

Bij het opstellen van een plan voor de behandeling van gehypomineraliseerde elementen wordt gekeken naar:

  1. Oppervlak intact of niet
  2. Pijn nee of ja
  3. Pulpa vitaal of ontstoken
  4. Gedrag medewerkend of niet

Het doel van de behandeling moet zijn het element pijnvrij te maken, open caviteiten af te dichten, reconstructie van de harde weefsels, stabilisatie van het element en randen zo veel mogelijk in gezond glazuur.

MIH-TNI 1=MIH, geen pijn & geen defect 2=MIH, geen pijn & wel defect * 3=MIH, wel pijn & geen defect 4=MIH, wel pijn & wel defect *
Preventie (A) Thuis: gebruik van fluoridehoudende tandpasta en op indicatie CPP-ACP, Praktijk: aanbrengen fluoride en/of CPP-ACP lak
Sealen (B) Flowable of glasionomeercement 2a: Flowable of glasionomeercement Adhesief, flowable of glasionomeercement 4a: Adhesief, flowable of glasionomeercement
Tijdelijke restauratie (korte termijn) (C) 2a, 2b en 2c:

Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band

 4a, 4b en 4c: Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band
Tijdelijke restauratie (lange termijn) (D) 2b en 2c: roestvrijstalen kroon (RVSK) 4b en 4c: roestvrijstalen kroon (RVSK)
Definitieve restauratie (E) 2a, 2b en 2c:

Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)

 Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2) 4a, 4b en 4c:

Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)
Extractie (F) 2c

Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist

 4c

Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist

*a = minder dan 1/3 oppervlak aangedaan, b = >1/3 & <2/3 oppervlak aangedaan, c = meer dan 2/3 oppervlak aangedaan en/of defect dicht bij de pulpa of extractie of atypische restauratie

Het sealen met glasionomeercement kan al vanaf het moment dat de kies nog in doorbraak is. Sommige kiezen hebben geen glazuurverlies maar zijn erg gevoelig en moeten daarom behandeld worden. De eerste keus van de behandeling in deze casussen is een preventieve behandeling met remineralisatie. Soms kan de gevoeligheid na ongeveer 1 jaar na de doorbrak zo goed afnemen dat verdere en/of uitgebreidere behandeling niet nodig is. Als glasionomeer gebruikt wordt wanneer er al posteruptief glazuurverlies is ontstaan, is het  advies om dat in combinatie  met een orthodontische band te behandelen. In het geval van een restauraties van glasionomeer, is een glashybride restauratie materiaal op basis van een GIC van hoog viscositeit gecombineerd met een nano-filled multifunctional monomer coat.

Als er gekozen wordt voor een composiet restauratie, is het advies om een bonding systeem met MDP monomeer te gebruiken, aangezien deze een relatief betere interactie maken met de eiwitlaag van het glazuur van kaaskiezen en dus een betere hechting geeft.

Wanneer een roestvrijstalen kroon wordt gekozen als lange termijn tijdelijk restauratie, is het advies om deze met een zelfhardend glasionomer cement vast te zetten

In algemeen is het geadviseerd om kinderen met kaaskiezen vaker voor controle te zien, ook als er in eerste instante geen pijn of glazuur verlies aanwezig zijn. Vooral kaaskiezen die donkere defecten hebben (geel of licht bruin) hebben meer kans op post eruptief glazuurverlies dan een wit/crèmekleurig defect. Wanneer er posteruptief glazuurverlies aanwezig is, hebben deze kiezen ook meer kans op cariës.

Epidemiologie en management van Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)

(Marlies Elfrink, Almelo, The Netherlands)

Epidemiologie

De prevelentie van kaasmolaren in het melk en blijvend gebit verschilt per onderzoek en per regio. Voor MIH Is de gerapporteerde prevalentie het hoogst in Zuid-Amerika en het laagst in Afrika. De gemiddelde prevalentie van MIH is 12,6%. Over de prevalentie van HSPM zijn minder artikelen gepubliceerd met een gemiddelde prevalentie van 7,9%. Het voorkomen van hypomineralisaties in het melk- en blijvend gebit is aan elkaar gerelateerd. Kinderen met HSPM hebben meer kans om ook MIH te hebben (OR 4,4-6,3). Milde HSPM geeft een grotere kans op MIH en meer dan 1 element aangedaan met HSPM geeft meer kans op MIH. Bij HSPM komt de hypomineralisatie bij alle 2e melkmolaren ongeveer even vaak voor, bij MIH zijn de 1e blijvende molaren de elementen die het vaakst de hypomineralisaties hebben, gevolgd door de centrale bovenincisieven. Bij de molaren is het occlusale vlak het meest gehypomineraliseerd en bij de incisieven het buccale vlak.

Hypomineralisaties kunnen ook voorkomen in andere elementen dan in de definitie van HSPM en MIH. Bijv in de hoektanden in melk- en blijvend gebit, maar ook de 2e blijvende molaar. Deze komen echter veel minder voor dan de hypomineralisaties in de 2e melkmolaar en de 1e blijvende molaar.

De hypomineralisaties zijn risicofactoren voor cariës, zowel in het melkgebit als in het blijvende gebit.

Behandeling van HSPM

Belangrijk bij de behandeling is om rekening te houden met het feit dat de anesthesie minder goed kan werken, de kinderen vaak banger zijn en er vaker herbehandeling nodig is. Het gebruik van rubberdam is aan te raden bij de behandeling. Bij de preventie kan gebruik gemaakt worden van fluoride en CPP-ACP, er is echter voor HSPM nog geen onderzoek gedaan naar de invloed hiervan op de hypomineralisatie. Het advies is om de kinderen wat vaker voor controle te zien en de mondhygiëne zo nodig bij te sturen. Voor het sealen van 2e melkmolaren met HSPM is nog geen wetenschappelijk bewijs. Zowel glasionomeer- als hars-sealants  kunnen worden gebruikt.

Als restauratie materiaal kan gebruik gemaakt worden van glasionomeer. Dit is makkelijk aan te brengen, maar is minder sterk dan composiet. Met name geschikt voor kleine restauraties. Compomeer en composiet zijn sterker en zijn wat kritischer qua plaatsing. Bij voorkeur ook voor kleine restauraties. Voor grotere restauraties kan beter gekozen worden voor roestvrijstalen kronen. Extractie is de laatste oplossing als er kiespijn is of vrijwel niets meer over is van het element. Bedenk wel dat de extractie van een 2e melkmolaar orthodontische consequenties kan hebben, met name als dit gebeurt voordat de 1e blijvende molaren in occlusie staan.

Onderzoek naar MIH en HSPM

Omdat de hypomineralisaties in MIH en HSPM de zelfde oorsprong lijken te hebben, kan het onderzoek hiernaar worden gecombineerd. Om de onderzoeken met elkaar te kunnen vergelijken is het belangrijk om dezelfde beoordelingscriteria te gebruiken en duidelijk te beschrijven welke kinderen van welke leeftijd zijn geïncludeerd in het onderzoek, hoe het onderzoek is uitgevoerd en hoe de onderzoekers zijn voorbereid op het onderzoek. Er is in 2017 een handleiding voor MIH & HSPM onderzoek gepubliceerd om de resultaten zo veel mogelijk vergelijkbaar te kunnen maken. Hopelijk kunnen hierdoor in de toekomst onderzoeksuitkomsten worden gecombineerd en antwoorden worden verkregen op de vragen die er nu nog zijn.

 

Marlies Elfrink studeerde tandheelkunde van 1999 tot 2004 aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog  aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit (Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze in haar eigen praktijk Mondzorgcentrum Nijverdal, participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen (Pediatric REsearch Project (PREP)), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.

Clarissa C. Bonifácio studeerde tandheelkunde van 1998 tot 2003 aan de Universiteit van São Paulo (Brazilië). In 2009 verhuisde zij naar Amsterdam voor haar promotieonderzoek. Op 7 september 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze als tandarts-pedodontoloog op de Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde naast haar werk op ACTA als universitair docent en profiel directeur van het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog.

Verslag door Marlies Elfrink en Clarissa C. Bonifácio van het MIH symposium op het IAPD congres in Cancun, Mexico voor dental INFO.

Dit verslag is voor het eerst in oktober 2019 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in april 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Richtlijn endodontische diagnostiek en behandeling

De endo-start bij spoedgevallen

Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden voor een pijnvrije status?

Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. De kwaliteit van leven van de patiënt wordt ernstig aangetast tijdens de acute periode van pijn en er is een dwingende behoefte aan een juiste diagnose en klinisch beheer van de acute klacht. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden, waarmee iatrogene effecten kunnen worden voorkomen en die kunnen leiden tot een probleemloos pad naar het terughalen van een pijnvrije status?

Wanneer een patiënt binnenkomt met pijn is diagnostiek altijd de eerste stap.
Pijnklachten die mogelijkerwijs naar een endodontische behandeling leiden zijn:

  • Irreversibele pulpitis
  • Pijnlijke parodontitis apicalis
  • Acuut apicaal abces

Mogelijkerwijs stuit je ook nog op een cellulitits: een uitgebreide ontsteking. In dat geval is de beste optie om een kuur antibiotica voor te schrijven. Ook een trauma waarbij sprake is van een fractuur van zowel dentine als glazuur met pulpa exponatie zou mogelijkerwijs nog kunnen leiden tot een endodontische behandeling.

De stappen van diagnostiek

Stap 1 is de anamnese

  • Vraag
  • Luister
  • Test
  • Reproduceer

Wat willen we weten?

  • Wanneer is de pijn begonnen?
  • Begon het spontaan of na een behandeling?
  • Wat maakt het erger?
  • Wat vermindert de pijn?
  • Is het gestart na het bijten op iets hards
  • Hoe gaat het slapen?
  • Hoe gaat het kauwen?
  • Wat voor pijnstillers? Werken ze?
  • Schaal van 1-10 hoe erg is de pijn?

Waar kijken we naar?

  • Percussie
  • Palpatie
  • Toothslooth
  • Koude gevoeligheid
  • Mobiliteit
  • Pockets
  • Fistels
  • Röntgenologisch onderzoek

Daarna is het belangrijk dat de anamnese en de klinische symptomen overeenkomen en dat er een diagnose gesteld kan worden.

Wat zijn de symptomen die kunnen wijzen op een irreversibele pulpitis?

  • Pijn neemt toe met warm of koud
  • Pijn blijft langer dan de prikkel/stimulus
  • Spontane pijn
  • Koud verzacht de pijn
  • Slapeloosheid
  • Bonkende pijn
  • Pijn bij percussie

Een overzicht van de verschillende testen en verschillende diagnoses

Er zijn meerdere opties om de patiënt van de pijn af te helpen. Bij 92% van de gevallen is alleen het openen van de pulpakamer al voldoende om de patiënt van de pijn af te helpen. Ook kan een pulpotomie of pulpa extirpatie gedaan worden.

Bekijk hier een grotere afbeelding.

Bij de irreversibele pulpitis is het volgens de literatuur beter om de endodontische behandeling in één zitting af te maken. Mocht hier niet voldoende tijd voor zijn dan is twee zittingen ook geen probleem. Wel met de voorwaarde dat er een goede occlusale afsluiting gemaakt wordt.

Na de start van de wortelkanaalbehandeling voelt 30-40% van de patiënten na de eerste week nog iets. Post-operatieve pijn is normaal na deze behandeling en de patient kan hier paracetamol of ibuprofen voor gebruiken.

Wat zijn de symptomen die wijzen op een parodontitis apicalis?

  • Necrotische pulpa/endodontisch behandeld element
  • Percussie pijnlijk
  • Palpatie aan de apex pijnlijk
  • Pijn bij kauwen
  • Röntgenologisch mogelijk een zwarting

Wanneer er sprake is van een fluctuerende zwelling rondom een element is een abcesincisie geïndiceerd. Dit zal ervoor zorgen dat de pijn en zwelling afnemen. Hierdoor kan de endodontische behandeling in een later stadium plaatsvinden.
Als een patient naast de zwelling ook last heeft van koorts en/of slikklachten dan deze voor behandeling doorgestuurd worden naar de MKA-chirurg. Dit zijn tekenen dat de ontsteking zich verder aan het uitbreiden is.

Belangrijk is dat voor de behandeling van een abces een antibiotica kuur niet geindiceerd is!
De ESE (european society of endodontology) heeft een richtlijn waarin alleen in uitzonderlijke gevallen antibiotica voorgeschreven wordt. Dit is alleen bij medisch gecompromitteerde patiënten of patiënten met koorts.

Antibiotica is niet geïndiceerd in geval van:

  • Irreversibele pulpitis
  • Pulpanecrose
  • Parodontitis apicalis (chronisch of acuut)
  • Apicaal abces

Er zijn meerdere oorzaken voor endodontische pathologie:

  • Het direct openen van de pulpakamer
  • Caries
  • Fractuur
  • Kroonpreparaties

Bij het doen van een endodontische behandeling moet weefsel weggehaald worden. Dit wordt in volgorde van belangrijkheid gedaan:
• Aangetast weefsel (caries/barsten)
• Restauratieve materialen
• Gezond weefsel

Het doel van de endodontische opening

Het doel van de endodontische opening is het vinden van de pathologie en de endodontische ruimte en deze vervolgens ook behandelen. Hiermee helpen we de patiënt van de pijn af en behouden het element het liefst zonder verdere apicale afwijking.

Bij het openen van het element zijn er meerdere boren te gebruiken. In eerste instantie een boor met een diamantencoating. Om de eerste verwijdering van weefsel te doen. Daarna eventueel een ultrasoontip met diamantcoating of een Ln-boor. Het kan soms ook nodig zijn om een boor te gebruiken om metaal te verwijderen.

Voordat je begint is het allereerst belangrijk om goed na te denken en zo eventuele iatrogene schade te voorkomen.

Dentine kaart

Na het openen is het van belang om de dentine kaart te begrijpen en zo de pulpakamer te lezen.
Hiervoor is het nodig om licht te hebben in de pulpakamer en vergroting helpt ook erg. Daarnaast moet je weten wat je precies ziet.
Er zijn verschillende kleuren, waarbij de donkere kleur altijd de bodem van de pulpakamer is. De lichtere kleuren zijn het tertiaire of axiale dentine.

Extra kanaal

Wanneer we zoeken naar een extra kanaal, weten we dat deze zich altijd bevindt op de lijn tussen het donkere en het lichte dentine.
Voor het zoeken naar een kanaal verwijder je het witte dentine. Ga nooit op zoek in alleen het donkere, dit is de furcatie en zal tot een perforatie leiden.
Er zijn situaties waarbij het lastiger is, bijvoorbeeld wanneer er verkleuring is opgetreden door amalgaam of een sealer.

Verschil per element

Per element verschilt de optimale manier om het kanaal te benaderen.
Vroeg openden we bij incisieven palatinaal en maakten dan een bocht. Inmiddels zijn de inzichten zo dat we meer vanaf incisaal openen, zodat het kanaal recht benaderd kan worden.

Bij premolaren bevindt de opening zich in het midden van het occlusale vlak, waarbij de knobbels intact zijn. Als er te weinig licht valt in het kanaal is het een mogelijkheid om het glazuur te bevelen in plaats van de opening te vergroten.

Vroeger werd de opening veel groter gemaakt. Toen gold ook dat we straight line acces nodig hadden. Tegenwoordig wordt alleen weefsel opgeofferd als het noodzakelijk is. Bij het maken van de opening begin je klein en alleen als het nodig is, breid je uit. Indien je middels een spiegel alle kanalen kunt zien, is het voldoende. De kanalen hoeven niet allemaal tegelijkertijd zichtbaar te zijn.
Voor molaren geldt als tip dat je niet te ver naar distaal hoeft te openen.

Wanneer spreken we van een endodontisch succes?

Twee vragen die daarbij van belang zijn:

  • Zijn er endodontische klachten?
  • Hoe oud is de behandeling?

Roberto Cristescu is in 2004 afgestudeerd als tandarts aan de Universiteit Carol Davila in Boekarest, Roemenië. In 2006 ontving hij een Master-titel in Biomaterials aan de Politechnics University Boekarest. Na zijn afstuderen heeft hij in de VS zijn kennis in de endodontologie verdiept. In 2011 rondde Roberto zijn opleiding tot tandarts-endodontoloog aan ACTA af. Hij is erkend endodontoloog door de NVVE, Certified Member of the ESE en International Member of the AAE. Roberto heeft in verschillende endodontische tijdschriften artikelen gepubliceerd en geeft regelmatig cursussen.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Roberto Cristescu tijdens het NVvE-congres De endo start.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Behandeling van parodontitis I, II en III – uitleg van parorichtlijn van EFP

Behandeling van parodontitis I, II en III – uitleg van parorichtlijn van EFP

Kort geleden is de EFP clinical practical guideline (CPG) gepubliceerd, voor de behandeling van parodontitis stage I, II en III. Deze guideline is vrij toegankelijk voor iedereen in het Journal of Clinical Periodontology, onder het kopje “Treatment of Stage I-III periodontitis – The EFP S3 level clinical practical guideline.”

De reden tot het opstellen van een transparante guideline, was dat er nog geen evidence based guideline bestond voor de behandeling van parodontitis. Een CPG is bedoeld om behandelaars aanbevelingen te geven, gebaseerd op het best beschikbare bewijs voor diagnostiek en behandeling, maar ook om de behandelaar te vertellen wanneer ergens geen bewijs voor is. Het opstellen van een CPG vindt altijd plaats volgens een vast protocol.

Definities

Parodontale gezondheid wordt gedefinieerd als “afwezigheid van klinisch detecteerbare ontsteking”, met BOP (bleeding on probing) op < 10% van de locaties.

Gingivitis

Gingivitis wordt gedefinieerd als “aanwezigheid van klinisch detecteerbare ontsteking, met > 10% van locaties met BOP (bleeding on probing).

Bij zowel parodontale gezondheid als bij gingivitis is er geen sprake van klinisch en/of röntgenologisch detecteerbaar aanhechtingsverlies.

Parodontitis

Parodontitis wordt gedefinieerd als detecteerbaar aanhechtingsverlies van parodontaal weefsel. Dit aanhechtingsverlies geeft vervolgens ruimte voor het aanstaan van pockets. Dit aanhechtingsverlies kan röntgenologisch worden vastgesteld, of klinisch door middel van pocket-meting.

Stapsgewijze parodontale behandeling

De parodontale behandeling dient stapsgewijs plaats te vinden, met een vooraf opgestelde therapie. Welke behandeling er plaats vindt, is afhankelijk van in welke fase van parodontitis de patiënt zich bevindt; de behandeling neemt per fase progressief toe. Wanneer een patiënt gediagnosticeerd wordt met parodontitis, dient deze diagnose bevestigd te worden door de fase én gradatie vast te stellen. Dit dient op een systematische manier te worden aangepakt, als volgt:

Eerst wordt met intra-oraal en röntgenologisch onderzoek een parodontale diagnose gesteld, hierbij wordt de fase én gradatie vast gesteld:

  • ASA-score bepalen
  • Tandheelkundige voorgeschiedenis
  • Hoofdvraag van de patiënt
  • Intra-oraal onderzoek (per sextant), aanhechtingsverlies noteren
  • Wanneer patiënt paro-suspect is, dan x-rays (solo-opnames met apicaal gebied ook erop) en parodontium-status vervaardigen

Vervolgens volgt actieve therapie door middel van stap 1 en stap 2.

Stap 1

Supra-gingivale plaque-verwijdering door de patiënt zelf (interdentale reiniging en electrische tandenborstel) in combinatie met supra-gingivale tandsteen-verwijdering door de professional. Eliminatie van risicofactoren (roken, diabetes, etc), gedragsverandering en motivatie.

Stap 2

Sub-gingivale professionele reiniging (optioneel onder lokaal anesthesie) en aanvullende therapie. Onder aanvullende therapie valt het voorschrijven van een mondspoeling (met chloorhexidine), lokaal en/of systemische antibiotica, occlusale aanpassingen en spalken van hypermobiele elementen. Tot slot worden de elementen die niet meer te redden zijn, geëxtraheerd.

Stap 1 geldt voor elke casus, stap 2 voor alle aangedane elementen.

Herbeoordeling na 8 – 24 weken

Beoordeling of de parodontitis stabiliseert, met een gezonde gingiva (< 10% BOP), smalle pockets van ≤ 4mm en afwezigheid van pockets > 4mm met BOP. Wanneer er aan deze criteria wordt voldaan, wordt de patiënt in een supportive periodontal care (SPC) programma geplaatst. Wanneer niet aan deze criteria wordt voldaan (d.w.z. pockets ≥ 4mm met BOP aanwezig zijn óf diepe parodontale pockets ≥ 6 mm), belandt patiënt in stap 3.

Stap 3

Parodontale chirurgie wordt uitgevoerd om plaque-verwijdering voor de patiënt eenvoudiger te maken (door de morfologie aan te passen) en langdurig behoud van het parodontium na te streven. Voorbeelden hiervan zijn flap-chirurgie, furcatie-therapie en regeneratie-chirurgie.

Met de Periodontal Risk Assessment kan per individu het parodontale risico bepaald worden, én wordt er een suggestie gegeven voor de te hanteren recall-termijn (levenslang).

Stap 4

Supportive periodontal care à plaque-verwijdering door de patiënt, preventieve middelen en professionele plaque-verwijdering.
Mocht de parodontale situatie van de patiënt onverhoopt opnieuw verslechteren, dan kan de professional ingrijpen en de patiënt terug naar stap 2 plaatsen.

Verslag van het webinar van Prof. Mariano Sanz voor de European Federation of Periodontology, door tandarts Jacolien Wismeijer.

 Lees ook: Nieuwe richtlijn Parodontologie in de algemene praktijk

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Richtlijnen
De 6 lessen voor biomimetische restauratieve tandheelkunde

De 6 lessen voor biomimetische restauratieve tandheelkunde

Biomimetische tandheelkunde is een manier om gebitselementen te restaureren zonder volledige omslijpingen, waarbij pulpaschade wordt voorkomen. Dit wordt onder andere bewerkstelligd door een hoge bondingssterkte en stressverminderende technieken, zodat de seal tussen restauratie en tandweefsel gelijkend is aan de seal van verschillende tandmaterialen binnen een natuurlijk gebitselement.

6 lessen voor biomimetisch werken

Er zijn 6 lessen om te leren biomimetisch te werken, in hiërarchische volgorde van belangrijkheid:

1. De diagnose en behandeling van cariës

De perifere sealzone moet 2-3mm schoon zijn. Dit betekent dat binnen de glazuur-cementgrens (CEJ) 1-2mm schoon weefsel aanwezig moet zijn. Dit wordt gecontroleerd met cariësdetector. Na perifeer reinigen, volgt centrale reiniging. Met een pocketsonde kun je meten tot hoe ver je geïnfecteerd weefsel weg kan halen. De pulpa zit ongeveer 6mm vanaf het occlusievlak en er is ongeveer 3-4mm interproximale ruimte tot de pulpa. Het `eindpunt` voor het verwijderen van geïnfecteerd weefsel zal daarom op 3mm horizontaal en 5mm verticaal moeten liggen, ook al is het weefsel nog verkleurd door cariësdetector.

2. De diagnose en behandeling van structurele compromissen

Cracks in randlijsten zijn de oorsprong van horizontale en verticale dentinecracks. Daarom is het verstandig deze cracks te verwijderen volgens de hiervoor beschreven `eindpunt` principes.
Bij cracks veroorzaakt occlusie belasting koude gevoeligheid. Door remineralisatie verdwijnt deze gevoeligheid weer, maar dit zal altijd weer terugkeren. Hoe groter de crack, hoe sneller de koude gevoeligheid zal terugkeren.
Witte cracks zijn recent, verkleurde cracks bestaan al langere tijd. Het is belangrijk de cracks volledig te verwijderen tot 2mm binnen de CEJ.

Red flags bij amalgaam restauraties:

  • cracks die gevoelig zijn of zijn geweest bij koud of zoet
  • isthmus is >2mm
  • knobbeldikte is <3mm
  • boxdiepte  is >4mm verticaal

Deze amalgaamrestauraties zou je biomimetisch moeten restaureren zodat de stress in het element wordt verminderd.

3. Immediate dentin sealing (IDS) en resin coating

IDS zorgt voor 400% meer bondingssterkte in vergelijking met Delayed dentine sealing (DDS) en zorgt voor een stressvrije omgeving.

Het is afhankelijk van tijd, substraat, techniek en de C-factor of dentine óf glazuur beter `bond`. Oppervlakkig dentine heeft de potentie twee keer zo goed te `bonden` als glazuur. Maar als `bonded` dentine te vroeg wordt gehecht aan glazuur, zal 30% van het centrum van de massa bewegen naar de snel ontwikkelende bonding (glazuur) en weg van de langzaam ontwikkelende bondig (dentine). Dit heet polymerisatiestress. Als je de bonding aan dentine langer de tijd geeft (5-30 minuten), dan zal dit resulteren in een lage C-factor. Dit betekent dat je de eerste 5 minuten niet meer dan 1,5mm aan massa restauratiemateriaal zou moeten aanbrengen (De Alleman-Deliperi regel). Dit heeft een positieve invloed op de bondingsterkte van de gehele restauratie.

4. C-factor controle, deep margin elevation (DME) en plaatsing van glasvezel

Horizontaal layeren met stapjes van <1mm zorgt voor een toename van 100-300% in bondingssterkte en een afname van de C-factor.
Door Ribbond glasvezel te plaatsen voorkom je stress op de dentine/adhesief overgang, waardoor er minder cracks en gaps zullen ontstaan en er minder sprake zal zijn van microlekkage.
Deep margin elevation waarin een lage C-factor wordt gewaarborgd en waarbij een met glasvezel versterkt composiet wordt gebruikt, heeft een survival rate van 95,9% na 12 jaar.

5. Preparatie & bonding aan glazuur en onlay designs

Glazuur bevelen met een Sonicflex zorgt voor betere hechting.
80% van de cracks ontstaan in de niet-dragende knobbels; in de bovenkaak bij de buccale knobbels en in de onderkaak bij de linguale knobbels. Het is van belang de niet-dragende knobbels te overkappen (onlayen) wanneer deze minder dan 3mm dik zijn. De dragende knobbels probeer je zoveel mogelijk intact te laten; in de bovenkaak de palatinale en in de onderkaak de buccale knobbels. Zijn de dragende knobbels echter dunner dan 2mm, dan dien je deze te overkappen.

6. Occlusie

Gebruik om de occlusie te testen altijd de 3-paper techniek: aan beide zijden gebruik je articulatiepapier, waarbij 2 op elkaar aan de gerestaureerde zijde en 1 aan de niet gerestaureerde zijde, waarbij je de patiënt kauwbewegingen laat uitvoeren. Op deze manier worden ook de niet-functionele bewegingen opgevangen.

Conclusie

Hoe voorkom je catastrofes?

  • plaats 0,5mm microgevulde flowable als resin coating
  • plaats Ribbond glasvezel in centrale groef
  • overkap dunne knobbels <2-3mm
  • Laat dragende knobbels zoveel mogelijk intact

David Alleman is samen met Pascal Magne een van de grondleggers van de biomimetische tandheelkunde. Hij heeft honderden, zo niet duizenden artikelen bestudeerd. Sinds 2003 geeft hij les in de biomimetische tandheelkunde en sinds kort heeft hij samen met zijn zoon Davey een mastership opleiding van 12 maanden voor tandartsen over de hele wereld.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Alleman tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
restaureren - kapotte tand

Prepareren en restaureren met respect voor het parodontium

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit hoe je kunt prepareren en restaureren met respect voor het parodontium.

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit of de ongunstige reactie van het parodontium ontstaat door:

  1. het materiaal;
  2. de aansluiting van de restauratie;
  3. de locatie van de restauratierand;
  4. de preparatievorm of
  5. de vorm van de restauratie of een combinatie van deze factoren. Op basis van de antwoorden gaf hij klinische richtlijnen om parodontale problemen rond restauraties te voorkomen en te genezen.

Tandvleesproblemen rondom kronen

De eerste casus gaat over een patiënt die vijf jaar geleden keramische kronen heeft laten plaatsen. Nu heeft hij last van zijn tandvlees rondom de kronen en ruikt hij uit zijn mond.  Op de intra orale foto van de zijdelingse delen is te zien dat er geen restauraties aanwezig zijn en ziet de gingiva er wel gezond uit. Ook uit de parodontiumstatus blijkt dat er minder problemen zijn op plekken waar geen restauraties zitten. De eerste vraag is of het materiaal verantwoordelijk is voor de tandvleesproblemen.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijken sommige restauratiematerialen goed en andere minder goed te functioneren wat betreft de invloed op parodontale gezondheid. Keramische materialen trekken de minste plak aan en amalgaam de meeste. Composiet- en glasionomeer restauraties komen op een gedeelde  tweede plaats. Kunststof en niet-edelmateriaal zitten tussen composiet en amalgaam in. Wat betreft gingival index scoort kunststof het slechtst. Omdat kunststof doorgaans als tijdelijk restauratiemateriaal wordt gebruikt voordat indirecte restauraties geplaatst worden, is de vraag of dit zinvol is bij patiënten met parodontale problematiek.

Materiaal

Het materiaal blijkt niet doorslaggevend te zijn. Een uitstapje naar een ander klinisch voorbeeld van  een patiënt met aanvankelijk vergevorderde parodontitis laat zien dat zelfs acht jaar na plaatsing van tijdelijke kronen uit kunststof een gezonde parodontale situatie aanwezig is.

Aansluiting van restauratieranden

Een goede aansluiting van de restauratierand is wel heel belangrijk. De aansluitingen waren voorheen niet optimaal bij de eerste patiënt. Niet bij iedereen geeft dit echter significante problemen. Onderzoek laat zien dat bij parodontaal-gevoelige patiënten een onvoldoende randaansluiting wel tot destructie kan leiden. Maar dat weet je niet altijd van tevoren. Er bestaat geen test die duidelijk kan maken, wie wel en wie niet gevoelig is. Daarom altijd de randaansluitingen zo optimaal mogelijk maken. Dit is niet eenvoudig en kost veel moeite.

Locatie van de restauratierand

Als je op de röntgenfoto ziet, dat cariës dicht bij het bot is, dan is dit vaak klinisch ook zo. Je restauratie komt dan diep te liggen. Wat doet de locatie van de restauratierand met de parodontale gezondheid? De locatie van de restauratierand speelt een bepalende rol in de reactie van het parodontium. Indien de rand te dicht bij het bot ligt en dus de biologische breedte beschadigd is, dan ontstaat er een chronische ontsteking of recessie. Welke vorm optreedt, is afhankelijk van de weefseldikte. Je moet dus weten tot hoever je restauratie intrasulculair kan lopen. Je moet weten dat 1 mm boven het bot de bindweefselaanhechting zit. Hierboven bevindt zich 1 mm epitheliale aanhechting en dan volgt de sulcus. Een restauratie te dicht op het bot is niet gunstig. Zolang men niet door de epitheliale aanhechting heen gaat met een restauratie, kan er een gezonde situatie ontstaan of blijven. Klinisch kunnen we niet vaststellen waar de epitheliale aanhechting begint, tenzij we tot op het bot meten. Gemiddeld dient de afstand tussen restauratie en bot ten minste 2,5 mm te zijn ondanks individuele variatie. Als je ook maar op één stukje door de epitheliale aanhechting gaat, geeft dat 360 graden rondom het element een reactie. Er zijn twee opties als de biologische breedte beschadigd is: Chirurgische kroonverlenging, of het element coronaal verplaatsen (extrusie).

Kroonverlenging

Hierna volgde wederom een casus. Deze patiënt heeft net nieuwe kronen en heeft last van het tandvlees. Het tandvlees is verschillend in hoogte. Er zijn slecht sluitende kronen en de biologische breedte is beschadigd. Vanwege de coronale positie van de gingiva ten opzichte van de buurelementen staat een kroonverlenging in de voorgrond . Een chirurgische kroonverlenging met verwijderen van bot (ostectomie) kent twee opties: met of zonder het opklappen van de gingiva. Essentieel is dat na de ostectomie de genoemde afstand van 2,5mm afstand tussen botrand en prospectieve restauratierand ontstaat. Daarnaast dient het onderliggende wortelcement niet beschadigd te raken.

Extrusie

 “Volgens mij zit mijn kroon los, als ik zuig”, meldde een patiënt. Er kan onder een kroon ineens gigantische cariës komen als de rand niet meer afsluit. Een vieze smaak duidt op een lekkende restauratie. De lekkende  kroon kwam er uiteindelijk uit en het onderliggende gebitselement was volledig aangetast. Er was zonder aanvullende therapie geen omvatting van de pijler meer mogelijk en het behandelen van de cariës zou de biologische breedte beschadigen.  De patiënt wilde het gebitselement en de oorspronkelijke correcte hoogte van de gingiva zo houden. In zulke gevallen is een  snelle orthodontische extrusie zinvol. Er vindt dan geen apicale verplaatsing plaats van de gingiva en de botrand zoals bij een kroonverlenging wel het geval zou zijn. Een andere optie, de chirurgische extrusie – het extraheren van het element en coronaal terugplaatsen – vergt ervaring, met een hoger risico op complicaties.

Orthodontische snelle extrusie hoeft niet per definitie te betekenen dat er orthodontische brackets gebruikt moeten worden zoals deze casus laat zien. Een alternatief is: alle cariës weghalen, een metalen haakje in dit geval in de vorm van een endo-naald tijdelijk in het wortelkanaal cementeren, de oude kroon buccaal aan buurelementen spalken en vervolgens een elastiekje plaatsen van het haakje naar de palatinale opening in de oude kroon. Het elastiekje zal een verticale beweging van het element veroorzaken. Dit kan relatief snel gaan. Drie weken later had er in dit geval genoeg extrusie plaats gevonden om het element te kunnen omvatten en op te bouwen. De cervicale doorschemering door de gingiva als gevolg van het donker verkleurde dentine door de jarenlang aanwezige metalen stift is zelden te voorkomen en is er ook niet uit te bleken.

”Margin elevation”

 Als er een diep subgingivale restauratierand is en kroonverlenging en extrusie allebei niet in de voorgrond staan, wat kun je dan doen?

Een voorbeeld: een jonge patiënt heeft een knobbel verloren na een subgingivale horizontale fractuur. De tandarts heeft ooit geprobeerd om een goede restauratie te maken en die loopt diep door. Deze vulling lekt. Het is onverstandig deze casus slechts lokaal te analyseren. Het vlak van de occlusie klopt niet en het krachtenspel in de mond is erg ongunstig. Het is zinvol om dit te corrigeren, zeker omdat er frontimplantaten zijn. De patiënt geeft aan inderdaad last te hebben bij het kauwen.

Eerst moet de gezondheid teruggebracht worden in het gebit. Er is een indicatie om bij het subgingivaal gefractureerde element een indirecte restauratie te maken. De diepe fractuur maakt verschillende behandelingsstappen complexer. Het prepareren, de afdruk, de afsluiting van de tijdelijke voorziening en het adhesief plaatsen is lastig. Om deze problemen te omzeilen kan een ‘margin elevation’of ‘box elevation’ worden doorgevoerd. In plaats van de confrontatie met de diepe rand tijdens verschillende stappen wordt in één zitting geprobeerd om een ideale cervicale afsluiting in composiet te creëren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van retractiedraden, cofferdam, expasyl, teflontape en een matrixband om optimale droge omstandigheden te krijgen. De indirecte restauratie eindigt vervolgens supragingivaal in het composiet.

Preparatievorm

 De preparatievorm bepaalt de uiteindelijke pasvorm/aansluiting van indirecte restauraties en heeft daarmee dus invloed op de parodontale gezondheid. Een duidelijk begrensde afgeronde schouder- of chamferpreparatie op de juiste locatie verhoogt de precisie van de analoge afdruk of digitale scan. Dit is te bereiken door het gebruik van  afgeronde boren en retractiedraad in de sulcus. Daarnaast bestaat er minder risico op het (opnieuw) beschadigen van de biologische breedte .

Vorm van de restauratie

Aan de hand van een laatste casus wordt gekeken naar de invloed van de contour van de restauratie op de gezondheid van het parodontium. Het blijkt dat een overgecontoureerde restauratie geen negatieve invloed op het parodontium heeft mits er gezorgd is voor een goede aansluiting en een juiste randlocatie.

Sjoerd Smeekens is afgestudeerd in 1997 in Nederland. Hij volgde een 10-jarige opleiding in Zwitserland en Duitsland. Hij is specialist in reconstructieve tandheelkunde. Hij is eigenaar van een privépraktijk en een opleidingscentrum in Beuningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing van Sjoerd Smeekens tijdens het congres PARO: multidisciplinair.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan gedacht

Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan gedacht

Wortelsplitsingen zijn niet alleen voor de patiënt moeilijk bereikbaar, ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Een goede analyse van furcaties is belangrijk. Bij wie, hoe en waarmee meet u?

Furcaties zijn complicerende factoren binnen de parodontologie. In de wortelsplitsingen blijven gemakkelijk plak en tandsteen achter. Voor de patiënt is dat vaak niet of moeilijk bereikbaar, maar ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Zelfs het resultaat van de chirurgische aanpak is slecht voorspelbaar. Verslag van de lezing van parodontoloog Hankie Bulthuis, tijdens het congres Paro Keukengeheimen.

Bij wie?

Furcatie-aandoeningen komen veelvuldig voor bij paropatiënten, maar ook bij een gezond gereduceerd gebit. Bij rokers ontstaan er vaker furcatieproblemen. Ook bij glazuurparels komen dergelijke problemen vaker voor. Met het toenemen van de leeftijd, neemt ook het risico op furcaties toe. Is er sprake van een lokaal probleem, wees er dan van bewust dat het een endodontisch probleem zou kunnen zijn. Er loopt dan een vertakking van de pulpa (accessorisch kanaaltje) naar het furcatiedak. Pus kan dan uit het furcatiedak lopen. Een foto is hier geïndiceerd.

Controleer goed

“Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan men denkt”, zei Bulthuis. Het advies is om bij iedere halfjaarlijkse controle goed na te kijken of er sprake is van furcatieproblematiek. Met name bij de bovenmolaren komen regelmatig furcatie-aandoeningen voor. Evenals bij bovenpremolaren, die vaak twee radices hebben en dus problemen in de furcatie kunnen krijgen. Het meten van furcaties is lastig, dus laat dit door iemand meten die hiervoor is opgeleid. Vergeet niet om de furcaties van de molaren in de bovenkaak vanuit palatinaal te meten. Zowel vanaf mesiaal als vanaf distaal. De furcaties bij de ondermolaren worden vanaf vestibulair en linguaal gemeten.

Waarmee en hoe?

Bij het meten van furcaties is een furcatiesonde onmisbaar. Gebruik hiervoor de Naberssonde met 3mm verdeling. Meet horizontaal waarbij de tip van de sonde contact houdt met het furcatiedak. Noteer de classificaties:

I) Kleiner of gelijk 3mm (men voelt net iets toegankelijkheid)
II ) > 3mm toegankelijkheid
III) Geheel doorgankelijk (de sonde komt er aan de andere kant weer uit)

Belangrijk hierbij is ook de peri-apicale röntgenfoto! Als de furcatie op de foto zichtbaar is, dan is het probleem klinisch gezien nog veel erger, zei Bulthuis. Bij klasse II furcatie-aandoeningen bij bovenmolaren is een furcation arrow zichtbaar op de foto.

Behandelen en prognose

Klasse I: scaling rootplaning, furcatieplastiek
Klasse II: scaling rootplaning, furcatieplastiek, furcatie vrijleggen of tunnelen, een worteresectie of extractie
Klasse III: scaling rootplaning, furcatieplastiek, tunnelen, wortelresectie, extractie.

De prognose is bij klasse I prima. De elementen met een klasse II of II furcatie-aandoening hebben een dubieuze of soms zelfs slechte prognose. Er kan gekozen worden voor een furcatieplastiek als er sprake is van een glazuuruitloper. Deze wordt dan gladgeslepen. Patiënten moeten hierbij in staat zijn om echt elke dag hun mondhygiëne tip top uit te voeren. Beperking bij behandeling van furcaties ( tunneling) is de cariës: er kunnen ook fracturen en endodontische problemen ontstaan. Vraag uzelf altijd af of het wel waard is om te behandelen bij een klasse II of III. Zeker een bovenmolaar met klasse II furcatie-aandoeningen is en blijft altijd dubieus. Wees er dus alert op! Extracties bij klasse II en III zijn dus soms geïndiceerd.

Extractie moet soms echt

De patiënt zal vaak zeggen: Ik heb geen pijn en hij staat toch nog vast? Leg dan goed uit waarom het advies toch extractie is. De mondhygiëne wordt behoorlijk vereenvoudigd als de rotte appels eruit gehaald zijn. En predilectieplaatsen voor plaque moeten geëlimineerd worden om infectiecontrole te krijgen. Bovendien heeft extractie een gunstig effect op het buurelement. Wacht niet te lang met extraheren zodat er voldoende botniveau overblijft voor toekomstige implantologie.

Bulthuis zei aansluitend: “Het afstemmen met de patiënt blijft een lastig verhaal. De huistandarts is ook vaak laconiek en laat de patiënt zitten met de furcatieproblemen. Probeer dus door goede voorlichting tot een duidelijk plan te komen.”

Hankie Bulthuis studeerde tandheelkunde aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Van 1990 tot 1996 werkte zij als tandarts algemeen practicus in diverse praktijken. Daarnaast was zij als gastdocent verbonden aan de afdeling parodontologie van het ACTA. Van 1993-1996 volgde Hankie de Master of Science (MSc) opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 werd zij door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkend als parodontoloog.
Van 1996 tot 2001 werkte zij als parodontoloog in diverse praktijken voor parodontologie. Sinds 2001 is Hankie werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA). Van 1998 tot 2000 is zij als docent verbonden geweest aan het Master of Science programma parodontologie van het ACTA. In de periode van 2000 tot 2003 was Hankie Bulthuis coördinator en docent bij het Post Academisch Onderwijs Tandheelkunde van het ACTA. Zij is docent in de nascholingscursussen die de KvPA verzorgt voor tandartsen en mondhygiёnisten.

Verslag door Bertine van Roy en Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Hankie Bulthuis tijdens het congres Paro Keukengeheimen.

Dit verslag is voor het eerst in mei 2013 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in februari 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Prestatie-indicatoren voor een tandartspraktijk

Als je de bedrijfsvoering van je tandartspraktijk wilt verbeteren, kun je sturen op een aantal prestatie-indicatoren. Tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu lichtte Jasper ter Bogt, adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA, een aantal prestatie-indicatoren toe en gaf tips voor een betere bedrijfsvoering.

Prestatie-indicatoren

Prestatie-indicatoren zijn variabelen om prestaties van ondernemingen te analyseren en die over een korte periode meetbaar zijn. Je kunt dus een aantal prestatie-indicatoren uitzoeken waaraan je het succes van je praktijk kunt meten. Je kunt beter een praktijk niet op te veel prestatie-indicatoren sturen; kies er liever een beperkt aantal uit. Meet die dan consequent en bespreek de resultaten met het team.

Praktijkscan

De VvAA biedt een praktijkscan voor tandartspraktijken aan. Daarbij wordt een praktijk doorgelicht op de thema’s marketing, verrichtingen, patiëntenpopulatie, team en financiën. Aan de hand van de resultaten van de praktijkscan bij negen tandartspraktijken lichtte Jasper ter Bogt een aantal prestatie-indicatoren toe.

Teamgerelateerde onderwerpen

Teamgerelateerde onderwerpen die je zou kunnen meten zijn bijvoorbeeld wat je collega’s belangrijk vinden, waarom ze bij jou willen werken en waarom ze weer weg gaan. In de tijd waarin het moeilijk is om personeel te krijgen is het zinvol om hierover na te denken. Er zijn nog weinig praktijken die budgetten vrijmaken voor het aantrekken van nieuwe mensen, terwijl dat misschien wel zou moeten. Je moet goed nadenken over wie je wilt aannemen en wat je te bieden hebt.
Medewerkers blijken het minst tevreden te zijn over beoordelingsgesprekken, terwijl mensen wel graag willen weten hoe ze het doen. Teamoverleg scoort ook slecht, vaak duurt een overleg te lang.

Reviews

Volgens Zorgkaart Nederland heeft een tandartspraktijk voor betrouwbaarheid dertig recente beoordelingen nodig, dat wil zeggen in de afgelopen drie of vier jaar. Zorg er dus voor dat je voldoende reviews krijgt. Je kunt dit bijvoorbeeld doen door twee tot vijf keer per jaar een e-mail te sturen aan patiënten die pas in de praktijk zijn geweest. Vraag dan of ze hun mening online willen delen en zo mensen helpen die een tandarts zoeken die bij hen past en voeg een link toe naar Google reviews en Zorgkaart. Zo krijg je per jaar 10 à 30 reviews zonder dat je iedereen er bij elk bezoek om hoeft te vragen. Reageer ook op reviews die je gekregen hebt, zowel op positieve als negatieve.

Reden voor keuze tandartspraktijk

De belangrijkste reden om voor een nieuwe tandartspraktijk te kiezen is informatie over de inhoud, risico’s en effecten van een behandeling. De meeste mensen vinden heel veel belangrijk bij hun keuze, maar dit punt sprong er uit. Kosten voor een behandeling spelen een kleinere rol als patiënten kennis hebben van de waarde van een behandeling. Alternatieven noemen kan ook helpen.

Aantal patiënten die de praktijk afgelopen jaar niet bezocht hebben
Gemiddeld heeft 60 tot 70% van de ingeschreven patiënten minder dan een jaar geleden zijn tandartspraktijk bezocht. Dit percentage zou rond de 90% moeten liggen. Je kunt namelijk als praktijk beter je werk voor de komende tijd inschatten als alle patiënten geregeld komen.
Als praktijk doe je er goed aan om regelmatig je patiëntenbestand op te schonen door de mensen die al lang niet zijn geweest te benaderen. Je moet zorgen dat ze weer komen of ze anders uitschrijven.

Winst per patiënt

Een nieuwe patiënt levert een praktijk 50 tot 150 euro per jaar aan winst op. (De omzet is 200 à 250 euro.) Als je patiënten gemiddeld minder lang bij je praktijk blijven dan dat je van te voren hebt ingeschat, dan moet je goed nadenken waardoor dit komt. Een patiënt die vijf jaar blijft, levert ongeveer 500 euro winst op. Hiermee kun je uitrekenen wat het je oplevert als je nieuwe patiënten aantrekt.

Boete voor ‘no show’

Gemiddeld brengt een praktijk 5 euro in rekening voor een ‘no show’ (C90). Als je voor een consult 50 euro zou krijgen, is dat dus 45 euro verlies. Als dit je 400 à 500 keer per jaar gebeurt, is dat een aanzienlijke kostenpost. Ga daarom met deze patiënten in gesprek, maar laat dat iemand doen die daar talent voor heeft. Een patiënt die herhaaldelijk niet op komt dagen en die je liever kwijt bent, kun je beter een grotere boete laten betalen.

MO1

Bij drie op de tien controles wordt een preventie-, voorlichting- en/of instructiecode (MO1) gedeclareerd. Praktijken die geen MO1 in rekening brengen, geven deze instructies vaak wel, maar brengen deze dan niet in rekening. Door beter aan de patiënt uit te leggen dat deze instructie latere behandelingen kan voorkomen, zal een patiënt eerder bereid zijn hiervoor te betalen.

Omzet per dag

Als het honorarium van de tandarts-zzp’er van de totale omzet is afgehaald, houdt een praktijk gemiddeld 600 tot 800 euro per dag over. Hiervan moeten de overige kosten dan nog betaald worden. Hoe hoog die kosten zijn, is afhankelijk van de praktijk. Het kan variëren van een paar honderd euro tot wellicht zelfs meer dan die 800 euro.
Het honorarium van de tandarts-zzp’er zou meer gerelateerd moeten zijn aan de omzet die hij of zij genereert. Is dat niet het geval, dan kan een praktijkeigenaar op een dag dat een bepaalde zzp’er werkt, niets verdienen of zelfs verlies lijden.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de workshop ‘Welke prestatie-indicatoren zijn belangrijk voor uw tandartspraktijk?’ door Jasper ter Bogt (adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA) tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Financieel, Kennis, Ondernemen
T-Scan

T-Scan: geautomatiseerd occlusale krachten meten

Een T-Scan systeem creëert een video die de occlusale krachten weergeeft. Zo kan de juiste balans in de beet van de patiënt worden bepaald. Hoe werkt dit en wat zijn de voordelen?

Verslag van de lezing van dr. Robert B. Kerstein, tijdens het NVVRT-congres.

Dental Scan met geautomatiseerde occlusale analysen

Met het T-Scan® Occlusal Analysis System kan waardevolle tijd en geld worden bespaard. Ook draagt het bij aan verbetering van klinische resultaten door minimalisatie van destructieve krachten.
Wanneer de patiënt dichtbijt, creëert de T-Scan een video die de dynamiek van deze krachten weergeeft aan de hand van 256 krachten- en tijdmetingen. Deze waardevolle informatie is nodig om gemakkelijk een perfecte balans in de beet van de patiënt te bepalen en te creëren.

Bekijk een video over de T-Scan:

Carbonpapier

Nu wordt aangenomen dat carbonpapier ons laat zien hoeveel krachten, tijd en druk wordt uitgeoefend tijdens de occlusie en articulatie. Dit is alleen een markering. De intensiteit en de grootte van de markering zeggen niets over deze factoren (Shelb, 1989). Zo kan het zijn dat bij hoge krachten de inkt juist wordt weggedrukt en hierdoor de markering uitblijft.
Gelijke markering zegt iets over gelijke contactpunten, maar niet over gelijke belasting. De hulpmiddelen die in de hedendaagse tandheelkunde gebruikt worden, geven dus niet de correcte informatie weer.

De T-scan kan resultaten goed kwantificeren en is niet subjectief zoals articulatiepapier dat wel is. Wij denken vaak dat als er veel inkt is, er dan veel druk wordt uitgeoefend. Vaak is het tegendeel waar. Carbonpapier kwalificeert niet het probleem en de T-scan kan dit wel.

Toegevoegde waarde T-scan

De T-scan kan toegevoegde waarden hebben bij een breed scala in de tandheelkunde zoals:

  • TMD (temporomandibulaire dysfunctie): Als gevolg van groepsgeleiding is er meer spierbelasting en is de kans op TMD groter. Occlusie is de belangrijkster parameter bij TMD.
  • Materiaalmoeheid
  • Toepassing van keramieken
  • Implantaten
  • Toepassingen voor splinttherapie
  • Tandpijn en parodontale problematiek

Voordelen van de T-scan

  • Verbeterde diagnose
  • Voorkomt dat patiënten terugkomen voor occlusale aanpassingen
  • Vermindert frustraties bij patiënt en tandarts bij onopgeloste occlusale problemen
  • Metingen zijn goed reproduceerbaar
  • Verhoogt de kwaliteit van de zorg
  • Minimaal invasief
  • Verlaagt de behandeltijd
  • Versterkt patiënt educatie
  • Verhoogt comfort
  • Vermindert risico op implantaat falen, getraumatiseerde tanden, onstabiele prostheses, ineffectieve splints en porselein fracturen: Neemt de occlusale disbalans weg en voorkomt overmatige wrijving
  • Voorkomt overbodige occlusale aanpassingen waardoor materialen zwak worden
  • Maakt een goede documentatie van de resultaten mogelijk en maakt het werken voorspelbaar

Overmatige wrijving leidt tot:

  • Slijtage van tandstructuren
  • Frictie van de tanden, wat over een langere periode abfractie tot gevolg heeft
  • Hyperfunctie van de kauwmusculatuur, wat leidt tot overmatige belasting van de kauwmusculatuur

Krachten

Problemen die na restauraties ontstaan, hebben vaak te maken met het feit dat we niet in staat zijn krachten in de mond te beoordelen aan de hand van carbonpapier en wasregistraties. Met T-scan is dit wel mogelijk. In 0,003 seconde kan dit worden weergegeven.
Mensen zijn sceptisch over de dikte van de sensor, maar dit is onterecht. De sensor heeft een minimale dikte en gaat niet kapot, wat zorgt dat resultaten reproduceerbaar zijn. Carbonpapier gaat kapot na herhaalt gebruik en zorgt dat markering na herhaald gebruik minder betrouwbaar wordt.
De T-scan geeft weer hoeveel tijd de tanden contact maken met elkaar,
hoe groot de krachten zijn die worden uitgeoefend en meet de druk tussen de tanden. Zo krijg je snel inzicht in welke contacten tot problemen leiden of kunnen gaan leiden.

Onderzoeken

  • Grootte en intensiteit van de markering zegt niets over de belasting (Shelb, 1989).
  • Grootte van de markering neemt niet toe bij toename van de uitgeoefende krachten (Saad et al., 2008).
  • Verschillende markeringsgrootte kunnen een enkele belasting weergeven (Carey et al, 2007).
  • Enkele markeringen kunnen meerdere krachten weergeven (Carey et al., 2007).
  • Grootste markering geeft alleen bij 36% van de gevallen het meest krachtige tandcontact weer (Quadeer et al., 2012).
  • Gebruik van klassieke indicatoren leidt tot een verkeerde interpretatie en therapeutische fouten bij het maken van aanpassingen (Soaita, 2013).

Conclusies

  • Het kiezen van het meest krachtige tandcontact gebaseerd op markeringsgrootte is zeer onnauwkeurig.
  • De grootte van de markering geeft op geen enkele manier een indicatie van de grootte van de uitgeoefende occlusale kracht weer.

Robert Kerstein, heeft een praktijk in Boston die uitsluitend gericht is op Prosthetische tandheelkunde en CMD problemen. Hij was van 1985 tot 1998 “clinical professor en doceerde er “FIXED en “REMOVABLE op de afdeling Restaurartieve Tandheelkunde. Zijn interesse gaat vooral uit naar occlusie-analyse en de rol die occlusive en disclusie spelen bij het ontstaan van pijnklachten in het kauwstelsel.

Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je HET heel? Dit verslag is in 2016 geplaatst.

Update januari 2021
Lees ook het onderzoek Accuracy, reliability and clinical implications of static compare to quantifiable occlusal indicators, gepubliceerd in het European Journal of Prosthodontics and Restovative Dentistry.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Kunst van elkaar begrijpen: omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden

Wegens corona werd het NVM-najaarscongres in webinar-vorm gegoten. Spreker Monique Heijmans nam de kijkers mee in wat het belang is van gezondheidsvaardigheden en het belang om daar aandacht aan te besteden.

Wat zijn gezondheidsvaardigheden

Van burgers, cliënten en patiënten wordt steeds meer verwacht dat zij een actieve rol spelen in het omgaan met gezondheid en ziekte. Er wordt verwacht dat zij actief meebeslissen over behandelingen, zelf actief op zoek gaan naar informatie en zelf zoveel als mogelijk de regie voeren over hun gezondheid en ziekte. Het nemen van eigen verantwoordelijkheid wordt steeds meer benadrukt en verwacht. Dit ziet men ook terug in de nieuwe definitie van gezondheid (van Machteld Huber) waarin gezondheid het vermogen is om je aan te passen en de eigen regie te voeren in allerlei uitdagingen van het leven. Eigen regie en een actieve patiëntenrol vraagt veel van de burger. De logische vraag die rijst is dan ook: kan iedereen deze actieve patiëntenrol daadwerkelijk vervullen? Eenduidig luidt het antwoord: nee. Heel veel mensen willen dit wel, maar kunnen dat niet. Wat men terug hoort vanaf de werkvloer is er dat een hele grote diversiteit is in de mate waarin mensen zelf in staat zijn regie te voeren over hun zorg en leven als geheel. Gezondheidsvaardigheden spelen een belangrijke rol.

De definitie van gezondheidsvaardigheden (health literacy): vaardigheden van mensen om informatie te vinden, te begrijpen en te kunnen toepassen ten aanzien van beslissingen over gezondheid.

Welke vaardigheden zijn het?

Om informatie te kunnen vinden, begrijpen en toepassen zijn heel veel verschillende vaardigheden nodig:

Functionele vaardigheden:

  • Geletterdheid
  • Cijfervaardigheid. Bijvoorbeeld: “U heeft 15% kans op…” Wat betekent dat precies?
  • Om kunnen gaan met de pc; want veel wordt op internet gedeeld.

Informatie verwerking:

  • Kunnen vinden en begrijpen van info
  • Basiskennis lichaam
  • Abstractievermogen; want je moet kunnen bedenken of het relevant is voor jouw situatie

Sociaal / psychologische vaardigheden:

  • Communicatievaardigheden
  • Sociale vaardigheden
  • Kennis kunnen omzetten in gedrag
  • Vertrouwen in eigen kunnen

Als je bij de mondhygiënist komt zijn heel veel verschillende vaardigheden nodig: je moet een afspraak maken, je zorgvraag of klachten kunnen formuleren en duidelijk vertellen en adviezen van de mondhygienist, bijvoorbeeld over poetsen of gebruik van ragers begrijpen en thuis kunnen toepassenen Dit lijkt simpel maar heel veel mensen hebben beperkte vaardigheden: 1 op de 10 mensen heeft moeite met lezen en schrijven, 1 op drie met het vinden en begrijpen van informatie en 1 op de 2 heeft zelfs moeite om de zorgvraag te formuleren.

Wie hebben beperkte gezondheidsvaardigheden?

  • 43,2 % van de mannen
  • 30,1 % van de vrouwen
  • 54,7 % van de laag opgeleiden
  • 41,3% van de middelbaar opgeleiden
  • 27,2% van de hoger opgeleiden
  • 31,8% van de 18-39 jarigen
  • 35% van de 40-64 jarigen
  • 46,9% van de 65-plussers

Context is everything

Ouderen hebben dus vooral veel moeite maar het is heel contextafhankelijk. Ook jongeren of hele intelligente mensen kunnen er moeite mee hebben. We voelen ons heel vaardig in de ene situatie maar bij een andere situatie niet-vaardig. Als je iemand voor je hebt, wie dan ook, je mag nooit vanuit gaan dat mensen het snappen of dat ze voldoende zelfvertrouwen hebben om je een vraag te stellen.

Waarom is het zo belangrijk om aandacht te besteden aan de gezondheidsvaardigheden? Het kent nogal wat consequenties:

* Moeite met zelfmanagement en zelfregie. Moeite met bijvoorbeeld gezonde leefstijl volgen
* Lichamelijk en geestelijk minder gezond voelen
* Meer gebruik van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg
* Minder gebruik preventieve zorg en nazorg
* Slechtere gezondheidsuitkomsten
* Grotere kans eerder te sterven

De gezondheidsvaardigheden worden beschouwd als één van de belangrijkste determinanten van gezondheidsverschillen.

Mensen die beperkt gezondheidsvaardig zijn, gaan minder vaak naar tandarts/mondhygiënist en komen vaak ook te laat. Zij komen met klachten die voorkomen hadden kunnen worden in een vroeger stadium. Zij hebben ook vaak een slechtere mondhygiëne, dit zie je goed bij oudere mensen thuis. Zij verdwijnen ook vaak uit beeld want zij weten niet goed de weg in de zorg. Ook begrijpen zij de instructie/informatie minder goed. Deze groep is vaak ook kwetsbaar op andere terreinen.

Kritische momenten voor patient in de zorg:

Dit begint vrijwel meteen al. Denk bijvoorbeeld aan de weg vinden naar de balie toe of naar een behandelkamer. Maar het kan nog vroeger misgaan, bijvoorbeeld aan de telefoon of bij het opzoeken van het telefoonnummer.

Aan de balie en telefoon

  • Afspraak maken
  • De weg vinden
  • Een telefoongesprek voeren
  • De afspraken uit een telefoongesprek onthouden

Tijdens het spreekuur:

  • Klacht uitleggen, vooral op chronologische volgorde
  • Vragen stellen
  • Begrijpen wat de tandarts of mondhygienist zegt
  • Formulieren invullen
  • Geïnformeerde besluiten nemen over de behandeling
  • Zelfzorg thuis

Uitdagingen voor zorgverleners:

  • Hoe herken ik mensen met lage gezondheidsvaardigheden?
  • Patiënt laat beslissing bij mij
  • Patiënt kan zorgvraag of klachten niet duidelijk vertellen tijdens het consult
  • Patiënt volgt mijn adviezen niet of onjuist op
  • Patiënt komt niet of te laat op de gemaakte afspraak
  • Het is onduidelijk of patient mij begrepen heeft

Typerend is de afwachtende houding en het snel zeggen dat de informatie begrepen is maar uiteindelijk blijkt van niet.

Hoe herken je iemand met lage gezondheidsvaardigheden?

Herkennen:

  • Moeite met coherente en chronologische beschrijving van klachten of formuleren van vragen
  • Niet kunnen scheiden van hoofd- en bijzaken
  • Boze reactie als er teveel vragen worden gesteld
  • Formulieren zijn niet compleet of onjuist ingevuld, of komen helemaal niet retour
  • Frequent missen van (vervolg)afspraken of op verkeerde tijdsstip komen
  • Al heel vroeg in de wachtkamer zitten
  • Niet of niet juist uitvoeren van adviezen
  • Patiënt stelt weinig vragen
  • Patiënt bekijkt voorlichtingsfolder niet; kijkt jou steeds aan als je hierin iets laat zien
  • Spreekt woorden verkeerd uit

Wat te doen?

Het vormt dus een groot probleem en dat roept om actie. We kunnen hierin een tweesporenbeleid hanteren:

  • Gezondheidsvaardigheden van patiënten zelf verbeteren
  • Zorg zo aanpassen dat het aansluit bij de behoefte en mogelijkheden van mensen met beperkte vaardigheden: tailored care

Hoe kan je dat doen?

  • Nodig uit tot vragen stellen
  • Voorbereid op consult komen; stuur bijvoorbeeld een simpele brief met de vragen die je gaat stellen. Of laat op het screen in de wachtkamer zien hoe je consult eruit gaat zien
  • Vraag ze eerlijk te zijn; laat weten dat er geen domme vragen bestaan
  • Doe heel veel voor
  • Check of je informatie begrepen is door hen de informatie te laten herhalen
  • Zorg dat ze tenminste drie goede vragen kunnen beantwoorden

De drie vragen die de patient voor zichzelf moet kunnen beantwoorden na het hebben van een gesprek met een zorgverlener zijn:

  • Wat zijn mijn mogelijkheden?
  • Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
  • Wat betekent dat in mijn situatie?

Een handige vraag om te stellen als zorgverlener is: “Dus…als u thuis bent…wat gaat u dan doen?”

Bespreekbaar maken lage gezondheidsvaardigheden

Op het moment dat je de lage gezondheidsvaardigheden bespreekbaar wilt maken, zorg dan dat:

  • Je een veilige gesprekssituatie creëert
  • Dat je rekening houdt met schaamte
  • Dat je je beseft dat het wellicht een groot geheim tot nu toe was voor de patiënt
  • Dat je denkt in mogelijke oplossingen

Het belangrijkste is dat je je communicatie aanpast. Dit kan door:

  • Patiënt de uitleg laten terug laten vertellen. Bijvoorbeeld: Ik heb u veel uitgelegd. Wat was het belangrijkste voor u? Of de instructie in de mond laten nadoen.
  • Veronderstel geen basiskennis van het lichaam
  • Gebruik lekentaal in plaats van medisch jargon
  • Achterhalen wat patiënt weet (en laat nieuwe informatie daarop aansluiten)
  • Wees zo concreet mogelijk, vermijd abstracties en beeldspraak
  • Beperk het aantal nieuwe onderwerpen

Zorg voor toegankelijke informatie:

  • Informatie beperken tot hoofdzaken
  • Eenvoudig taalgebruik
  • Maak gebruik van kopjes in geschreven teksten (‘scanbaar’)
  • Maak gebruik van plaatjes die tekst echt ondersteunen

Dus wat kan je doen:

  • Je schriftelijke informatie verbeteren
  • Leren herkennen patiënten met lage GV/bewustwording
  • Trainen zorgverleners in effectieve communicatie
  • Creëren mogelijkheden op organisatieniveau

De website van Pharos heeft enkele voorbeelden die je kunt gebruiken, ook in meerdere talen.
Zie hier het voorbeeld voor de mondzorg.

Bereiken

Een vraag die werd gesteld was: “Hoe bereik je deze personen als ze nog niet bij je komen?” Hieraan wordt gewerkt. De huisarts of de wijkverpleegkundige krijgen oog voor mondproblemen en sturen zo (ook) mensen met lage gezondheidsvaardigheden door naar de tandarts/mondhygiënist. Dus probeer goed samen te werken met diegene die veel contacten hebben in jouw wijk.

Lees ook het artikel: Gezondheidsvaardigheden en de mismatch tussen de patiënt en de zorgomgeving, door Monique Heijmans en Jany Rademakers.

Monique Heijmans
Als senior onderzoeker binnen het onderzoeksprogramma Zorg en Participatie bij Chronische aandoeningen van het NIVEL leidt dr. Monique Heijmans een samenhangend programma rond de zorg en zelfmanagement van chronische zieken en mensen met langdurige gezondheidsproblemen. Het perspectief van patiënten staat daarbij steeds voorop. Heijmans onderzoek focust zich op de vraag hoe mensen met een chronische ziekte of andere langdurige gezondheidsproblemen omgaan met hun ziekte en beperkingen in het dagelijks leven en waarom het sommige mensen daarbij beter lukt om met die ziekte of beperking om te gaan dan anderen. Gezondheidsvaardigheden zijn daarbij één van de onderzoekthema’s.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Monique Heijmans tijdens het online NVM-najaarscongres.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Occlusale aanpassingen kunnen pulpitisachtige klachten verhelpen

Relatie pijn en acute hulp: handvatten voor spoedeisende interventies

Er zijn vele vormen van acute pijn in het hoofd-hals gebied. Wanneer moet er snel worden ingegrepen? En zijn er ook situaties waar een afwachtende houding meer gerechtvaardigd is? Verslag van de lezing van prof. dr. Jan de Lange, hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC.

Oorzaken van acute pijn

Oorzaken van acute pijn in de tandheelkunde zijn:

– Odontogene infecties
– Abcesvorming
– TMJ
– Fracturen
– Intraossale processen
– Cardio-vasculaire problemen

Infecties kunnen behoorlijk pijnlijk zijn en in sommige (uitzonderlijke) gevallen ook uit de hand lopen.

Zijn 3-types infecties te onderscheiden:

  1. Odontogene infecties
    a. Periapicaal
    b. Pericoronitis
    en parodontale infecties
  2. Complicaties odontogene infecties
    a. Osteomyelitis
    b. Uitbreiding naar loge abcessen
    c. Sepsis, multi orgaan falen
  3. Niet-odontogene infecties

Waaraan herken je de ontsteking?

Er zijn 5 items waaraan je een ontsteking kan herkennen:

  1. Roodheid
  2. Pijn
  3. Koorts hoger dan 38.5 verschil bacteriemie septis, kunnen bacteriën zich vermenigvuldigen
  4. Zwelling
  5. Verminderende functie, in de mond betekent dat een trismus

Er zijn verschillende infectiefases. De eerste fase van ontsteking, de flare –up, wordt ook wel inoculatie genoemd. Na ongeveer 3 dagen gaat deze fase over in een cellulitis. Na gemiddeld 4 tot 10 dagen vormt een abces.

Bij een ontsteking bestaat het onderzoek uit:

– Anamnese
– Lichamelijk onderzoek

  • extra-oraal
  • intra-oraal

– Aanvullend onderzoek

  • Röntgendiagnostiek
  • Echoscopie
  • CT/MRI
  • Laboratorium onderzoek

Behandeling van acute pijn

Behandeling peri-apicale ontstekingen

Een pulpitis kan leiden tot een avitale pulpa met als gevolg een apicale ontsteking. Indien het een chronische ontsteking betreft, zijn de klachten vaak mild en wordt er bij een weerstandsdaling een excerbatie gezien. Behandeling is een endontische behandeling, apex resectie of extractie. Echter kan er ook sprake zijn van een acute fase. Je spreekt dan over een acuut veretterend granuloom. De klachten die de patiënt ervaart zijn dan erg heftig. Het element is dan extreem percussie en palpatie gevoelig. Een endodontische behandeling, een apex resectie of extractie kan worden uitgevoerd om de klachten te verhelpen. Echter in de acute fase wordt door kaakchirurgen liever geen apex resectie gedaan, deze geeft namelijk veel pijn. Een andere behandelmogelijkheid is een trepanatie, ook wel Schöderse Luftung. Deze behandeling kan voor de patiënt heel zinvol zijn. Met een boor wordt door het tandvlees naar de ontsteking geboord ter plaatse van de wortelpunt. De behandeling is snel, betrouwbaar en eenvoudig en kan ook door een tandarts worden gedaan. Houd hierbij wel rekening met de positie van anatomische structuren, zoals zenuwen. Ook bij een uitgebreidere ontsteking, een cellulitis, geeft het openen van abces al pijnverlichting en snellere genezing.

ANUG-P

Acuut Necrotiserende Ulcererende Gingivitis Parodontitis (ANUG P) komt niet heel veel voor, maar als er sprake is van ANUG P is deze enorm pijnlijk. Deze acute ontsteking wordt meestal in de hand gewerkt door een slechte mondhygiëne, tandsteen en plaque. Het is te herkennen aan een grijs-witte rand op de gingiva, slechte adem, uleractie, met name gelokaliseerd bij de papillen, heftige pijn, algehele malaise, koorts en opgezette lymfeklieren.
Niet elke elk beeld van een acute tandvleesontsteking heeft als onderliggende oorzaak een bacteriële infectie, zoals ANUG P. Bij de differentiaal diagnose kun je ook denken aan een primair herpes infect, virale infecties of acute leukemie. Helaas is er weinig aan te doen, de behandeling bestaat uit een metronidazol kuur, pijnstilling, chloorhexidine spoeling en waterstofperoxide spray (1,5%).

Diepe hals infecties

Alle alarmbellen gaan af als er sprake is van een diepe hals infectie, dan is het echt serieus. In het UMC in Amsterdam komt dat ongeveer 30 keer per jaar voor. Je wilt complicaties als sepsis, luchtweg obstructie en uitbreiding naar loges voorkomen.
In deze situatie wordt altijd een CT gemaakt. Aan de hand van die informatie kunnen drainages worden aangebracht. Door de anatomische bouw heeft de ontsteking de neiging om naar beneden te zakken. Deze echt acute situaties kunnen ontstaan door odontogene ontstekingen, een tonsillitis, parotitis of een vreemd lichaam.

In het tijdperk dat er nog geen antibiotica bestond overleed ongeveer de helft van de patiënten. Tegenwoordig is de mortaliteit 2%. Luchtweg management en drainage zijn nodig om te om vitale functies te kunnen behouden. Patiënten krijgen verder pijnstilling en antibiotica.

Pijn na trauma en fracturen

Het spreekt voor zich dat trauma en fracturen pijnlijk zijn. Stabilisatie scheelt in pijnbeleving, als fractuurdelen minder bewegelijk zijn is er aanzienlijk minder pijn. Naast het stabiliseren van de wonden ten behoeve van pijnbestrijding is voldoende pijnmedicatie noodzakelijk, ook het sluiten van de wonden om infectie te voorkomen.

Osteomyelitis

Professor Jan de Lange toont ook een casus van een parodontitis apicalis waar niks mee is gedaan. Door de ontsteking te negeren is osteomyelitis ontstaan. Dit is een pijnlijke complicatie die gelukkig niet erg vaak voorkomt. MRI is het meest geschikt om de diagnose te stellen. Een decorticatie / sequestrotomie was noodzakelijk, dat betekent dat buurtanden en kiezen worden verwijderd om gezond bot te creëren. Er waren daarna implantaten nodig om de occlusie te herstellen.

Cariovasculaire pijn

Pijn in de kaak kan een cardiogene oorzaak hebben, in dit geval doorverwijzen naar de huisarts.

Pijnmedicatie

Er zijn 3 groepen groepen pijnstillers volgens de WHO-pijnladder:

  1. Paracetamol
  2. NSAID’s/coxib
  3. Opioids

Paracetamol

Van paracetamol weten we eigenlijk niet hoe het werkt. Het effect is pijnstilling en koortswering, bijwerkingen zijn er zelden. De dosering voor volwassenen is 500-1000mg per keer elke 4-6 uur. Met maximaal 4 gram per dag!

Paracetamol in combinatie met codeïne?

  • Werkzaamheid toevoeging codeïne is in klinische onderzoeken niet aangetoond (van Luijn, 2012)
  • Het gebruik van vaste combinaties bij pijnstilling wordt ontraden
  • Dosering van codeïne is vaak lager in combinatiepreparaat, bijwerkingen zoals obstipatie treden echter nog wel op
  • Wordt niet vergoed
  • Vaste combinatie is niet meer verkrijgbaar

Paracetamol in combinatie met tramadol?

  • Tramadol is een half-opiaat. Wordt regelmatig toegepast, omdat het een goede combinatie is
  • Dosering kan bij vaste combinatie niet worden afgestemd op individuele behoefte van patiënt

NSAID’s

De NSAID’s, ibuprofen en naproxen, worden het meest voorgeschreven in de mondzorg. De combinatie van NSAID en paracetamol werkt goed. De reden is dat de werking van paracetamol centraal geregeld is en de werking van NSAID perifeer. Belangrijk is om niet verschillende NSAID’s door elkaar gebruiken. En denk aan gebruik van anti-depressiva met voorschrijven van NSAID’s. Naproxen en ibuprofen hebben de voorkeur boven diclofenac. Het werkingsmechanisme van NSAID’s berust op de remming van de productie prostagladinen door inhibitie enzym Cyclo-oxygenase (COX). Net zoals paracetamol, werken NSAID’s pijnstillend en koortswerend, maar ook ontstekingsremmend.

Tramadol

Tramadol is een sterke pijnstiller die werkt door activering van vooral de μ-receptoren (actieve metaboliet). Door het remmen van de heropname van serotonine en noradrealine ontstaan een versterking van het analgetisch effect. Tramadol heeft veel bijwerkingen, daarom is ook bij ouderen voorzichtigheid geboden. Mocht u er niet uitkomen neem dan contact op met de huisarts of kaakchirurg. Sterke opiaten adviseren in overleg met huisarts in verband met comorbiditeit en welke medicatie er verder nog wordt gebruikt. Het alternatief Oxycodon is bijvoorbeeld erg verslavingsgevoelig.

Elektronisch voorschrijven

Het beste kunnen recepten elektronisch voorgeschreven worden aangezien dat minder fraude gevoelig is. Daarnaast is het altijd traceerbaar en makkelijk te achterhalen wat er is voorgeschreven.
Verder is het advies om voor een korte periode voor te schrijven: maximaal een week. Het gebruik van NSAID of tramadol heeft de voorkeur, gecombineerd met paracetamol. Naproxen heeft bij ouderen de voorkeur van de NSAID groep. Het is belangrijk om na te vragen of de patiënt een maagbeschermer gebruikt.

Prof. dr. Jan de Lange is hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC en is eindverantwoordelijk voor de specialistenopleiding. Hij is hoofd van de sectie MKA/MTI van ACTA. Hij studeerde Tandheelkunde in Utrecht, Geneeskunde aan de UvA en Epidemiologie aan de VU. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) en van het Centraal College Tandheelkundige Specialismen (CTS). Daarnaast is hij lid van het Centraal Medisch Tuchtcollege en voorzitter van de traumasectie van de internationale Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG).
Zijn wetenschappelijk werk bestaat uit meer dan 130 publicaties en hij houdt veelvuldig (inter‐)nationale lezingen over diverse onderwerpen binnen het vakgebied.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van prof. dr. Jan de Lange tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z

Volop ontwikkelingen in de kindertandheelkunde

De kindertandheelkunde staat niet stil. Nieuwe technieken en inzichten dragen bij aan het verbeteren van de mondgezondheid bij kinderen. Marieke Schorer-Jensma, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK) praat ons bij over de laatste trends in de kindertandheelkunde.

Motivational Interviewing

Preventie wordt steeds belangrijker. Een belangrijk onderdeel van de preventie is hoe de boodschap wordt overgebracht, alleen het benoemen van ‘wel beter poetsen hoor’ werkt immers onvoldoende. Binnen de kindertandheelkunde en binnen de opleidingen is ook meer aandacht voor motiverende gespreksvoering. Motivational Interviewing is dé manier om een blijvende positieve gedragsverandering te realiseren. Je maakt daarmee de patiënt zelf (of de ouder) verantwoordelijk voor zijn mondhygiëne en gedrag. Het vergroot de intrinsieke motivatie van de patiënt en daarnaast geeft het de patiënt meer inspraak in de behandeling. Je gaat samen met de patiënt kijken hoe je dingen positief kunt veranderen.

Steeds meer tandartspraktijken werken volgens ‘Gewoon Gaaf’. Dat is een individuele cariëspreventiemethode op basis van risicoschatting voor kinderen van 0-18 jaar en hun ouders. Het doel is om het gebit van kinderen gaaf door de hun hele jeugd te loodsen. Ook bij deze methode speelt Motivational Interviewing een belangrijke rol.

NRCT

NRCT staat voor niet-restauratieve cariësbehandeling. Samenvattend wordt een caviteit hierbij niet gerestaureerd, maar door slicen toegankelijk gemaakt voor de tandenborstel. Als het oppervlak twee maal per dag goed schoongepoetst wordt en de plak daar verwijderd wordt, komt het cariësproces tot stilstand. Het slagen daarvan is afhankelijk van de medewerking van het kind en de ouders. Het is een vijfpuntsbehandelconcept waarbij voorlichting en instructie belangrijk zijn. Gebruik bijvoorbeeld Motivational Interviewing. Onderdeel van de behandeling is vaak het aanbrengen van een fluoride lak, indien dat onvoldoende resultaat geeft kan voor SDF (zilverdiaminefluoride) worden gekozen.

SDF

Tegenwoordig wordt SDF (zilverdiaminefluoride) steeds meer toegepast om actieve cariëslaesies arrested te krijgen. Op carieuze laesies kan SDF worden aangebracht. Door de antibacteriële eigenschappen van het zilverion in combinatie met het preventieve effect van fluoride komt het cariësproces dan tot stilstand. Voordeel is dat het relatief gemakkelijk aan te brengen is, bijvoorbeeld bij een heel jong kind met zuigflescariës. Het vermindert de tandgevoeligheid en voorkomt invasieve en voor het kind vaak stressvolle behandelingen zoals restauraties of extracties. Nadeel is dat de cariëslaesies zwart verkleuren; daar moet je de ouders goed op voorbereiden. SDF wordt overigens ook toegepast bij wortelcariës, in de gehandicaptenzorg of bij angstige volwassenen die nog niet een behandeling aankunnen, maar bij wie je wilt voorkomen dat het cariësproces verder gaat.

Hall-techniek

De Hall-techniek is niet nieuw, maar wordt wel in toenemende mate gebruikt. Hierbij is geen anesthesie nodig, wordt er niet geprepareerd en wordt het carieuze weefsel niet verwijderd, maar wordt het cariësproces omvat door een roestvrijstalen kroon. Het is een patiëntvriendelijke methode, waarmee je een melkmolaar op een relatief makkelijke manier kunt veiligstellen, maar waarin je wel geschoold moet zijn.

Intraossale verdoving

Als verdoving wordt in de kindertandheelkunde steeds meer de intraossale verdoving toegepast. Deze computergestuurde verdoving is minder belastend voor het kind. De lippen en wangen worden niet mee verdoofd, hierdoor voorkom je bijttrauma’s. Daarnaast voorkom je dat er op meerdere plekken verdoofd moet worden, zoals bijvoorbeeld bij extracties. Het gaat druppelsgewijs en duurt wat langer, maar is minder pijnlijk en het ziet er vriendelijker uit dan een conventionele verdovingsspuit.

Trends in mondgezondheid van kinderen

Het Signalement Mondzorg door het Nederlands Zorginstituut geeft inzicht in de actuele mondgezondheid van kinderen in de leeftijd van 5 tot 23 jaar. Die meest recente cijfers (uit 2018) laten zien dat de mondgezondheid van 5-jarigen de afgelopen periode is verbeterd. De mondgezondheid van de andere onderzochte leeftijdsgroepen (11-, 17- en 23-jarigen) is gestagneerd of verslechterd, zowel bij de jeugdigen met een hoge sociaaleconomische status als bij die met een lage sociaaleconomische status.

Tanderosie is heel erg aan het toenemen, voornamelijk bij de 11- en 17-jarigen. Waarschijnlijk zijn frisdranken en sportdranken de grootste boosdoeners. Er zijn steeds meer plekken waar je die laagdrempelig kan kopen. Tegelijkertijd is er steeds meer aandacht voor gezond eet- en drinkgedrag. Er is ook een heel grote groep waar het wel goed mee gaat.

Gezonde scholen

Er zijn allerhande initiatieven op het gebied van preventie buiten de tandartspraktijk. Een heel goed initiatief is bijvoorbeeld dat van gezonde scholen waarbij kinderen verplicht water moeten meenemen naar school in plaats van een pakje sap. Ik ben er zelf groot voorstander van dat alle scholen hierbij aansluiten. Kinderen die gewend zijn om water te drinken zullen ook na schooltijd eerder water drinken dan een zoet alternatief.

Kind zo vroeg mogelijk naar tandarts

Een uitdaging is om kinderen zo jong mogelijk bij de tandarts te krijgen. Volgens de laatste inzichten kun je een kind het beste al bij de doorbraak van het eerste tandje bij de tandarts zien. Je kunt dan al even in de mond van een kind kijken en het kind went vast aan de tandheelkundige setting. Daarnaast kun je de ouders van deze jonge kinderen op tijd informeren over een goede mondhygiëne en voedingspatroon en waar nodig bijsturen. Alles met het doel om problemen in de toekomst te voorkomen. Nu zien we kinderen vaak pas als het al te laat is.

Samenwerking met jeugdgezondheidszorg

Nog een uitdaging is betere samenwerking met de jeugdgezondheidszorg. Daar wordt al aan gewerkt, maar er valt nog wel een slag te slaan.

Er zijn wel al zeer goede projecten waarbij mondgezondheid een duidelijk rol in de algemene gezondheid speelt. Zoals het project ‘Gezonde peutermonden’, waarbij een mondzorgkundige meeloopt op het consultatiebureau of ‘Giga Gaaf’, waarbij consultatiebureaus zelf kinderen verwijzen naar een tandartspraktijk. Kinderen die nog niet naar de tandarts gaan maar die we wel zouden willen zien, komen wel bij de consultatiebureaus. Vandaar dat die samenwerking zo belangrijk is.

Door:
Marieke Schorer-Jensma, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK)

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Risico’s en voordelen van de endodontische herbehandeling

Risico’s en voordelen van de endodontische herbehandeling

De keuze tussen endodontische herbehandeling of extractie en vervanging van elementen met mislukte wortelkanaalbehandelingen is een onderwerp van intens debat. De ‘Dental Practicality Index (DPI) als een beslissingsinstrument voor de herbehandeling van wortelkanalen en het restaureren van endodontisch behandelde elementen kan hierbij ingezet worden.

Bewuste en onbewuste vooroordelen die onze besluitvorming in endodontologie en restauratieve tandheelkunde beïnvloeden

Voordat de keuze gemaakt wordt om een element endodontisch (her) te behandelen is, is het goed om te bepalen of het element nog goed restaureerbaar is.  Het blijkt dat bij deze besluitvorming verschillende factoren een rol spelen. Ook factoren waarvan de tandarts zich niet altijd bewust is. In een studie van Patel et al. (2018) kwam bijvoorbeeld naar voren dat huidskleur van de patiënt effect heeft op het behandeladvies van de tandarts: een endodontische behandeling werd vaker geadviseerd bij blanke personen (86,2%) in vergelijking met personen met een donkere huidskleur (60,71%).

De inzet van de CBCT bij de endodontische herbehandeling en chirurgische behandeling

De CBCT is voor meerdere tandheelkundige vraagstukken inzetbaar, bijvoorbeeld voor endodontische problematiek, externe en interne wortelresoprtie, gecalcificeerde kanalen en moeilijk verklaarbare radiolucenties. De stralingsblootstelling van CBCT die voor endodontische doeleinden gebruikt wordt (Small FOV Cone Beam CT) is 1% (13-44 uSv) van de jaarlijkse toegestane achtergrondstraling.

Richtlijnen gebruik CBCT bij endodontische problematiek

Voor de inzetbaarheid van de CBCT bij endodontische problematiek zijn richtlijnen ontwikkeld door de American Association of Endodontists en de European Society of Endodontology. Indicaties voor het maken van een CBCT zijn:

  • Contrasterende klinische symptomen
  • Vermoeden op een extra kanaal of complexe morfologie
  • Gecalcificeerde kanalen
  • Verticale wortelfracturen
  • Evaluatie bij niet helende apicale laesie
  • Chirurgische planning herbehandeling
  • Plaatsen van een implantaat
  • Dentaal trauma

Beperkingen CBCT

De CBCT heeft ook beperkingen:

  • De kleinste voxel-grootte van een CBCT-scan is 80 micron. Kanalen smaller dan een 8 vijl (80 micron diameter) zullen niet zichtbaar zijn op de scan.
  • Er kan scattering optreden van de guttapercha stift.
  • Een fractuur vaak niet goed zichtbaar zijn op de CBCT. De fractuur is echter wel goed op te sporen aan de hand van de radiolucentie, die wel goed zichtbaar is op de CBCT.

CBCT versus tandfilm

Op een CBCT zal sneller een radiolucentie gedetecteerd worden dan op een gewone tandfilm. Uit de resultaten van Al-Nuaimi et al. (2017) werd bijvoorbeeld geconcludeerd dat endodontisch (her)behandelde molaren twee tot drie keer vaker als ‘niet-geslaagd’ worden beoordeeld op een CBCT in vergelijking met een tandfilm. Wanneer gebitselementen worden beoordeeld aan de hand van een CBCT dan verschilt het slagingspercentage van een primaire endodontische behandeling (84.7%) niet significant met die van endodontische herbehandeling (77.9%). De kans op het slagen van een endodontische (her)behandeling, beoordeeld d.m.v. een CBCT, is in frontelementen het grootst (95%), gevolgd door premolaren (90%). De kans op slagen is bij molaren beduidend lager (75%). Dus wanneer de CBCT wordt gebruikt voor de beoordeling van het slagen van de behandeling dan is de behandeluitkomst voor molaren significant lager in vergelijking met die van frontelementen en premolaren (Al-Nuaimi et al. 2017). Uit een andere CBCT-studie is gebleken dat de curvatuur van de radices het behandelresultaat beïnvloedt: elementen met radices met een curvatuur van ≥20 graden hebben een significant lagere kans van slagen in vergelijking met elementen waarbij de curvatuur van de radices <20 graden is. Daarnaast is ook de lengte van de kanaalvulling van belang: elementen waarbij de kanalen tot meer dan 2mm van de apex waren gevuld hadden minder kans van slagen dan kanalen die adequaat waren gevuld.

Wat is het effect van een gebrek aan coronale tandstructuur op de overleving van het endodontische herbehandelde gebitselementen?

Uit een andere studie van Al-Nuaimi et al. (2017) kwam naar voren dat elementen met minder dan 30% resterend coronaal tandweefsel een drie keer grotere kans hebben om geëxtraheerd te worden.

Dental Pratically Index (DPI)

Aan de hand van de DPI kan de restaureerbaarheid van het gebitselement bepaald worden (Dawood et al. 2017, zie afbeelding).

Dental Praticality Index (DPI)

Klik hier voor een vergrote versie van de bovenstaande PDF

Kort samengevat komt het er op neer dat wanneer er genoeg tandstructuur is en de endodontische behandeling niet te lastig was, er een hoge kans van slagen is. De kans van falen bij een DPI van 3 of hoger is 23,3%.

Take home message

De volgende factoren bepalen of een afgebroken element goed gerestaureerd kan worden:

  1. Parodontale gezondheid
  2. Algehele mondgezondheid
  3. Algemene gezondheid patiënt
  4. Moeilijkheidsgraad van de endodontische behandeling

De endodontische herbehandeling van gebitselementen met een evidente hoeveelheid tandstructuur en geen andere parodontale, restauratieve of medische problemen hebben een gunstige behandeluitkomst en overleving.

Prof. dr. Francesco Mannocci is gespecialiseerd in de endodontie en restauratieve tandheelkunde. Hij studeerde af als arts in 1986 en als tandarts in 1989 in Pisa (Italië). Hij promoveerde aan King’s College (Londen, Engeland) in 2001. Na 18 jaar een eigen praktijk in Pisa te hebben gevoerd werd hij in 2004 docent endodontologie aan King’s College, in 2008 hoofd van de afdeling endodontologie en in 2011 werd hij benoemd tot hoogleraar in de endodontologie. Hij is auteur van meer dan 120 artikelen in peer reviewed tijdschriften en is redacteur van The International Endodontic Journal. Mannocci voert tevens een eigen endodontische praktijk in Londen.

 

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Prof. dr. Francesco Mannocci tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Identificatie van medische gecompromitteerde patiënten

Identificatie van medische gecompromitteerde patiënten

Welke medische tandheelkundige interacties zijn er en welke factoren spelen hier mee? Lees meer over de mogelijkheden om erachter te komen of de medische gezondheid van uw patiënt invloed heeft op de tandheelkundige behandeling.

Verslag van de lezing van Henk Brand, Medisch bioloog, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Wat houdt een medische tandheelkundige interactie (MTI) in?

Er bestaan verschillende definities van de term medisch tandheelkundige interactie (MTI).

De Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI) hanteert de volgende definitie: MTI is interactie tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. Voorbeelden zijn de relatie tussen parodontitis en diabetes en de relatie tussen tandheelkundige materialen en allergieën.

Fred Rozema, bijzonder hoogleraar MTI bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), noemde bij zijn benoeming vijf gebieden waarop medisch tandheelkundige interactiesplaatsvinden:

  1. Ziekten kunnen tot uiting komen in de mond.
  2. Een ongezonde mond kan consequenties hebben voor de algemene gezondheid.
  3. Medicatie-gebruik kan zichtbaar zijn in de mond.
  4. Een acute medische situaties kan zich voordoen in de tandheelkundige praktijk.
  5. Ziekten en aandoeningen kunnen invloed hebben op de tandheelkundige behandeling.

MTI wordt dus in verband gebracht met de tandheelkundige behandeling in de dagelijkse praktijk,. Soms wordt er gedacht dat MTI hetzelfde is als Oral Medicine. Internationaal gezien staat het begrip Oral Medicine voor een gespecialiseerde vervolgopleiding na de studie Tandheelkunde. Oral Medicine gaat dieper in op de medische aspecten en is niet hetzelfde als MTI.

Samenvattend kan gesteld worden dat de medisch tandheelkundige interacties een groot en vaag begrensd terrein is. Misschien moet MTI meer gezien worden als een filosofie of visie op patiënt behandeling.

Welke interacties bestaan er?

Er bestaan vier factoren die allemaal interactie met elkaar kunnen hebben. Dit zijn:

  1. Algemene gezondheid
  2. Mondgezondheid
  3. Medicatie/ geneeskundige behandeling
  4. Tandheelkundige behandeling

Deze vier factoren kunnen in verschillende situaties elkaar op verschillende wijze beïnvloeden. De algemene gezondheid kan bijvoorbeeld effect hebben op de mondgezondheid. Monddroogte ten gevolge van radiotherapie of xerogene medicatie is hier een voorbeeld van. Deze monddroogte heeft weer consequenties voor de tandheelkundige behandeling. Immers, de patiënt moet vaker gezien worden omdat hij/zijn een hoger risico loopt op het ontstaan van cariëslaesies.

Het is dus belangrijk dat een tandarts zich bewust is van de algemene gezondheid en/of medicatie-gebruik van de patiënt. Op deze manier kan er op de juiste manier ingespeeld worden op de situatie van het individu.

Hoe komt een tandarts aan medische informatie van een patiënt?

Er zijn verschillende mogelijkheden om de medische gezondheid van de patiënt te bepalen en de mogelijke invloed daarvan op de tandheelkundige behandeling of andersom. Dit zijn:

  • Lichamelijk onderzoek

    Dit blijft in de tandheelkundige praktijk vaak beperkt tot het beoordelen van de algemene indruk die een patiënt geeft. Het kan een tandarts bijvoorbeeld opvallen dat een patiënt kortademig is.

  • Laboratorium onderzoek

    Dit soort onderzoek wordt vrijwel nooit door de tandarts uitgevoerd.

  • Medische schriftelijke anamnese of mondelinge anamnese

    Een tandarts is veelal afhankelijk van de anamnese wat betreft het verschaffen van medische informatie over de patiënt. Uit onderzoek blijkt dat 43% van de Nederlandse tandartsen hiervan gebruik maakt. Bij Europese tandheelkundeopleidingen ligt dit veel hoger, namelijk 94%.
    Er bestaan verschillende medische vragenlijsten. Uit onderzoek blijkt dat de meest voorkomende ziekten op dergelijke vragenlijsten hypertensie, epilepsie, allergieën en diabetes zijn. Geconcludeerd kan worden dat er binnen Europa onder tandheelkunde opleidingen geen consensus bestaat over welke ziektebeelden wel of niet gevraagd moet worden. Daarnaast zijn er ook nog beperkingen van een schriftelijke medische anamnese. Er kan sprake zijn van onderrapportage, patiënten kunnen vragen niet begrijpen en vaak wordt een dergelijke vragenlijst maar een keer afgenomen en is deze dus na verloop van tijd niet up-to-date.

Hoe kan de ernst van de medische situatie van een patiënt worden ingeschat?

De ASA-score geeft de medische conditie van een patiënt weer. De score loopt van 1 tot en met 5. Hieronder staan de betekenissen per score vermeld.

  • ASA 1: Gezonde patiënt.
  • ASA 2: Patiënt met een lichte systemische afwijking zonder beperking van dagelijkse activiteiten.
  • ASA 3: Patiënt met een ernstige systemische afwijking met beperking van dagelijkse activiteiten.
  • ASA 4: Patiënt met ernstige en levensbedreigende aandoening.
  • ASA 5: Patiënt gaat dood indien niet binnen 24 uur door een chirurg behandeld wordt.

Beperkingen van de ASA-score zijn dat er geen rekening wordt gehouden met de leeftijd en met eventuele angst voor tandheelkundige behandelingen. Deze factoren zijn echter wel belangrijk voor een tandheelkundige behandeling. Ook kunnen sommige medische aspecten een overdreven hoge score geven. Een allergie zoals hooikoorts geeft een ASA-score 3 terwijl dit de tandheelkundige behandeling vaak niet beïnvloedt.

Overleg met collega’s

Op een Amerikaanse tandheelkunde faculteit werd bij 32% van medisch gecompromitteerde patiënten het tandheelkundig behandelplan aangepast nadat een arts was geraadpleegd. Bovendien bleek na het overleg de arts bij 8% van de patiënten de medische behandeling te hebben aangepast. Overleg tussen tussen tandartsen en artsen is dus zinvol als rekening gehouden moet worden met interacties tussen medische aandoeningen en/of medicijnen met (andere) medicijnen. Een voorbeeld is porfyrie, deze aandoening geeft problemen met bepaalde medicatie zoals lidocaïne en diclofenac.
Intercollegiaal overleg is dus heel belangrijk. Helaas weten de meeste artsen weinig over tandheelkunde.

dr. Henk Brand is als universitair docent verbonden aan de afdelingen Orale Biochemie en Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie aan het Academisch Centrum Tandheelkunde te Amsterdam.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland

Dit verslag is voor het eerst in oktober 2015 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in november 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Onderzoek, Thema A-Z
Mondafwijkingen-door-systeemziekten 

Mondafwijkingen door systeemziekten 

In de mondzorgpraktijk kunt u geconfronteerd worden met mondafwijkingen die veroorzaakt worden door een systeemziekte.

Verslag van de lezing van Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, over mondafwijkingen door systeemziekten, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Mondafwijkingen kunnen voorkomen door de volgende systeemziekten:

  • Granulomateuze ziekten
    Sarcoïdose chronische granulomatueze ziekte, ziekte van Crohn, tuberculose, orofaciale granulomatose.
  • Hormonale afwijkingen
  • Metabole aandoeningen
  • Mucocutane ziekten
  • Syndromen
    Basocellulair naevussyndroom (>50 % multipele basaalcelcarcinomen)
  • Hematologische aandoeningen
  • Ziekten van het immuunsysteem
    AIDS
  • Maligniteiten
    Langerhans-cel-histiocytose (ulceratieve en proliferatieve veranderingen van de mucosa, 50% < 15 jaar)
  • Vitamine deficiënties

AIDS

Orale manifestaties van AIDS kunnen in 3 groepen worden onderverdeeld, naar mate van frequentie van voorkomen. Het vaakst worden de volgende manifestaties gezien:

  • Candidose
  • Harige leukoplakie
  • Kaposi-syndroom
  • Non-hodgkin lymfoom
  • Parodontale aandoeningen

Burning mouth syndrome

Tong- en/of mondbranden is een brandende, pijnlijke en irriterende sensatie van het mondslijmvlies. Het gaat soms gepaard met een droge mond en smaakstoornissen, het is altijd dubbelzijdig. Er zijn op de slijmvliezen geen afwijkingen zichtbaar. De afwijking heeft een prevalentie van < 0,01%, en komt het vaakst voor bij vrouwen boven het 40e-50e levensjaar.

Wanneer er tijdens intra-oraal onderzoek geen slijmvliesafwijking gevonden wordt, bestaat de behandeling voornamelijk uit voorlichting en geruststelling. De patiënt kan, indien gewenst, na 3 maanden voor herbeoordeling worden gezien. Eventueel kan er bloedonderzoek worden verricht, hieruit komt soms een vitamine B12-deficiëntie of ijzertekort naar voren, waarna deze kan worden aangevuld. Verder kan er sprake zijn van een psychische component, in sommige gevallen kan de huisarts dan een lage dosis anti-depressiva overwegen.

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot  MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland. Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies  bekleed. Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Restaureren voor een succesvolle prognose na de endodontische herbehandeling

De wortelkanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen.

Bekijk het interview met tandarts-endodontoloog Marga Ree

Lees hieronder het verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Marga Ree

Levensduur van endodontisch behandelde elementen (EBE): wat zijn de belangrijkste factoren?

1. Timing van de restauratie
2. De hoeveelheid restdentine
3. Locatie van het restdentine
4. Wel of geen stift aanwezig
5. Type restauratie
6. Positie element in tandboog /Occlusale belasting

1. Is het nodig dat endodontisch behandelde elementen direct worden gerestaureerd?

Er zijn 3 verschillende studies, allen retrospectief, waarbij endodontisch behandelde elementen (EBE) werden gerestaureerd. Alle studies tonen een langere overleving wanneer de EBE binnen 2 weken tot 4 maanden worden gerestaureerd. Er werd altijd gezegd dat het noodzakelijk was om een jaar te wachten totdat je overgaat tot restaureren. Dat concept kan je eigenlijk laten vallen na de conclusie van de studies. Je hoeft niet perse een kroon te maken, het kan eerst ook een goede adhesieve restauratie zijn met knobbeloverkapping.

Adhesieve behandelprocedures

Diverse producten kunnen de polymerisatie van en hechting van composieten beïnvloeden.

– Eugenol – Verwijder met alcohol en zandstralen.
– NaOCl, H2O2 – Door ontstaan van zuurstof, is ook dentine vol met zuurstof. Hechting van composiet en zuurstof gaan niet goed samen. Gebruik daarom 10% ascorbinezuur gedurende 1 minuut.

Effectieve hechting vraagt om een schoon oppervlak!

Naast microbrush (met water of alcohol) ook zandstraler om pulpakamer schoon te maken. Met microscopische vergroting is dan duidelijk zichtbaar dan het oppervlak dan nog schoner wordt. De zandstraler is voor Marga Ree dan ook onmisbaar bij de restauratieve procedure. De verschillende materialen, oa porselein, dentine, glazuur, behoeven verschillende adhesieve procedures. Marga Ree gebruikt chloorhexidine voor het opnieuw bevochtigen van dentine.

2. Hoeveelheid restdentine is kritisch

Eén van de belangrijkste factoren is de hoeveelheid restdentine, want deze hoeveelheid is kritisch. Dat blijkt uit meerdere klinische studies, waarbij EBE gerestaureerd zijn met vezelstift en restauraties. De hoeveelheid tandweefsel is van belang voor een langere levensduur van het element.

3. Locatie van het restdentine is cruciaal

Pericervicaal dentine voor het ferrule effect. Dat geeft een sterker element-restauratie complex. Minimaal 1,5-2mm ferrule, voor een positief effect op de breukweerstand van EBE. De locatie van de ferrule is erg belangrijk. Bij bovenfront elementen is de palatinale ferrule de meest belangrijke. Een incomplete ferrule is beter dan helemaal geen ferrule. Geen ferrule, hoe dan deze creëren? Kies voor extrusie of kroonverlenging, waarbij orthodontische extrusie de voorkeur heeft.

4. Wel of geen stift?

Vele studies zijn naar dit onderwerp gedaan. Bij 7 artikelen is er geen verschil en 36 artikelen laten zien dat er een toename is in breukweerstand. Dat pleit dus voor het plaatsen van een stift bij een EBE. Uitzondering is een molaar; deze heeft bijna nooit een stift nodig.

Welke stift is beter?

Een voordeel van een vezelstift is de elasticiteitsmodulus, die zeer dicht bij die van dentine ligt, waardoor er een betere verdeling is van occlusale krachten. De stress verdeelt zich meer over de lengte van de stift in plaats van bij de uiteinden zoals bij metalen stiften. Vezelstiften hebben een gunstiger faalgedrag dan metalen stiften en geven een fraaier cosmetisch resultaat. Verder verhogen ze de breukweerstand van EBE. Doordat voor vezelstiften niet of amper geprepareerd hoeven te worden, is het een minimaal invasieve behandeling.

Meest voorkomende problemen vezelstift

Het meest voorkomende probleem van een vezelstift is het loskomen van de stift.
Een verklaring hiervoor is volgens Marga Ree eenvoudig: het vastzetten is een techniekgevoelige procedure. Doe je dat niet precies, dan is de kans groot dat deze loskomt. Het goed verwijderen van resten gutta percha, cement, kan dan ook niet zonder vergroting.

De adhesieve procedure element is als volgt:
zandstralen, fosforzuur, bevochtigen van dentine met chloorhexidene, primer en bonding. Composiet zoals bijv. Luxacore wordt aangebracht met een naald (20 of 24 ga) in het wortelkanaal, en dan wordt de stift vastgezet. Dit moet een dual-cure materiaal zijn voor volledige uitharding in de diepte. Op de stift wordt ceramic primer geappliceerd.
Andere problemen van een vezelstift zijn: lekkage, cariës en loskomen van de coronale restauratie.

5. Het type restauratie is van belang

Knobbeloverkapping is de belangrijkste factor voor de overleving van posterieure elementen. De overleving na 10 jaar van gekroonde EBE was 81% versus 63% voor EBE met amalgaam/composiet restauraties. EBE met amalgaam/composiet restauraties hadden twee keer zoveel kans om geëxtraheerd te worden dan gekroonde EBE.

Een conventionele kroonpreparatie is zeer invasief, de hoeveelheid tandmateriaal die hiervoor verwijderd moet worden varieert van 67% tot 75%. Totaal betalen we dan een hoge biologische prijs, we halen veel glazuur en dentine weg. Er is een minder hoge biologische prijs voor partiële kronen en facings. Voorkeur is daarom knobbeloverkapping met partiële kronen.

Wat zijn de faaloorzaken?

Een belangrijke faaloorzaak zijn wortelfracturen, met name bij elementen die deel uitmaken van een brug. In de praktijk ziet Marga Ree ook dat brugpijlers eerder falen dan enkelvoudige kronen. Alhoewel sommige van deze elementen dan wel vijfentwintig jaar meegegaan en dat kun je eigenlijk geen falen noemen.
– Endodontisch: Parodontis apicalis is in 12,5% van de gevallen een oorzaak van falen.
– Restauratief: Loskomen stift (10,8%), fractuur stift (1,6%), wortelfractuur (13,5%): 25,9%

Is er een verschil tussen posterieure en anterieure EBE?

In een onderzoek van 1273 EBE werd aangetoond dat kronen het overlevingspercentage verhogen in posterieure elementen, maar niet in frontelementen. Het bewijs hoe frontelementen gerestaureerd moeten worden is schaars, dus moeten we ons baseren op aanbevelingen van experts. Kronen op frontelementen kunnen worden overwogen:

  • Om een bestaande kroon te vervangen
  • In geval van substantieel weefselverlies
  • Als een element onvoldoende reageert op inwendig bleken en niet geschikt is voor een facing

6. Positie element in tandboog en occlusale belasting

Molaren lopen een hoger risico. Uit studie blijkt dat de meest geëxtraheerde EBE onder- en bovenmolaren zijn. Als er geen buurelement is, is er een hoger faalpercentage.
Als je een element extraheert en niet vervangt kan het zo zijn dat een element dat eenentwintig jaar klachtenvrij was ineens wel klachten geeft en breekt. Er zijn hogere faalpercentages in EBE bij partieel dentate patiënten en bij mensen met parafunctionele gewoontes.

Onderzoek in praktijk van Marga Ree en Paul Jaspers

  • Retrospectieve evaluatie van 452 EBE met restauraties/kronen in 163 patiënten
  • Alle patiënten werden door Marga Ree of Paul Jaspers behandeld van 1980-1993
  • Alle patiënten werden klinisch en röntgenologisch geëvalueerd
  • Recall van 20-39 jaar, geen element heeft een kortere recall dan 20 jaar en dat is echt uniek!

Van de 525 EBE zijn 402 EBE behouden gebleven en functioneel na 20-39 jaar. Het overlevingspercentage is gemiddeld 26 jaar (89%). Er zijn 50 elementen die geëxtraheerd moesten worden. De gemiddelde tijd tot falen is 20 jaar. De redenen van extraheren van deze 50 elementen: verschil in type element (meeste molaren), meeste wortelfracturen, daarna snel gevolgd door cariës, veel kleinere minderheid door endodontische falen.

Marga-Ree

Conclusies

De literatuur wordt in de praktijk bevestigd.

  • Na een follow-up van 20-39 jaar was 89% van de EBE asymptomatisch en volledig functioneel
  • De primaire reden voor verlies van EBE was structureel falen in de vorm van verticale radix fracturen
  • 72% van alle geëxtraheerde elementen waren molaren
  • 64% van de geëxtraheerde elementen waren pijler/terminale elementen
  • 60% van alle wortelfracturen vond plaats na 16-25 jaar

Aanbevelingen

  • Behoud van coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale deel, om de levensduur van het element te maximaliseren
  • Sluit endodontische toegangscaviteiten meteen af en bedek zwakke knobbels zo snel mogelijk na de endodontische behandeling met adhesieve composiet restauraties
  • Bescherm EBE tegen toekomstig falen door de non-axiale krachten zoveel mogelijk te reduceren
  • Plaats een vezelstift door een kroon in front en premolaarstreek
  • De wortelstift kan de breukweerstand verhogen, mits er geen extra gezond dentine wordt verwijderd
  • Controleer EBE regelmatig op cariës, loskomen van de restauratie en tekenen van wortelfracturen

Boekentip: Best practices in endodontics: a desk reference – Schwartz

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. Daarna was zij, naast haar algemene praktijk, vijf jaar als part-time staflid verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde. In 2001 behaalde zij haar Master of Science titel aan de postgraduate opleiding endodontie van ACTA. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft meer dan 200 lezingen en hands-on trainingen gegeven in zeker 30 verschillende landen. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in (inter-)nationale tijdschriften en boeken. Zij voert sinds 1980 een eigen praktijk in Purmerend, waarvan de laatste 19 jaar een verwijspraktijk voor endodontie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
aantekeningen - leren

Wat we kunnen leren van de ketens

In Nederland maken steeds meer tandartspraktijken deel uit van ketens. Ketens bieden grote voordelen voor de bedrijfsvoering. Wat kunnen tandartsen die niet aangesloten zijn bij een keten hiervan leren?

Cijfers

Eerst wat cijfers. In Nederland zijn er volgens de KNMT 8719 tandartsen. Hiervan werkt 30% alleen in een solopraktijk. Er zijn 4600 tandartspraktijken. Daarvan zijn er 330 aangesloten bij een keten, dat is zo’n 7 procent. Volgens Alexander Tolmeijer is de invloed van ketens beperkt. De enige die zich misschien zorgen zou moeten maken is een zzp’er die een praktijk wil overnemen, omdat hij daarbij sterke concurrentie ondervindt van de ketens.

Kracht van ketens

De grote kracht van ketens zit er vooral in dat ze alles heel gestructureerd aanpakken. Praktijkhouders kunnen vooral van ketens leren op het gebied van:
• inkoop;
• zorg;
• protocollering;
• patiëntbestand bijhouden;
• inwerken nieuwe mensen.

Inkoop

Binnen ketens wordt veel aandacht besteed aan het beheersen van kosten en het slim inkopen. Toch zit daar niet het grootste voordeel van een keten. Ook tandartsen die niet aangesloten zijn bij een keten kunnen kosten besparen door zich bijvoorbeeld aan te sluiten bij inkoopcombinaties.
Het inkopen van materiaal beslaat echter gemiddeld maar 6% van de kosten van een tandartspraktijk. Daarbij hangt het er wel van af of je bijvoorbeeld aan implantologie doet (hoge materiaalkosten) of vooral aan preventie (lage materiaalkosten). De grootste kosten van een praktijk zitten in de mensen: behandelaars (40-45%) en personeel (25%).
Het is verstandig om eens in de twee jaar te kijken naar je kostenposten en wat je echt nodig hebt. Het duurste apparaat in een praktijk is iets wat niet gebruikt wordt.

Zorg

Ketens hebben over het algemeen een goede agendaplanning, zodat er geen gaten in de agenda zitten. Gaten in de agenda kosten erg veel geld. Tandartsen zouden ook meer aandacht moeten besteden aan het gebruiken van de juiste codes. Hierin zitten grote verschillen. De ene praktijk heeft veel T-codes en in een andere praktijk vooral M-codes. Als je veel aan preventie doet zouden de T- en M-codes bij elkaar opgeteld ongeveer 30% van je omzet kunnen zijn.
Het is ook goed om te kijken naar de motivatie van patiënten. Hoe komt het dat in de ene praktijk patiënten veel gemakkelijker een behandelplan accepteren dan in de andere praktijk?

Protocollering

Ketens werken meestal met strakkere protocollen. Ze kunnen gemakkelijker een functionaris vrijmaken om protocollen op te stellen. Voordeel hiervan is dat je dan gelijk ‘inspectieproof’ bent.
Ook het werken volgens de nieuwe richtlijnen van het KIMO is bij een keten eenvoudiger. Eén medewerker kan zich hierin verdiepen en zijn kennis overdragen aan zijn collega’s.
Om te voldoen aan de eisen uit de WGBO over shared decision making moet je heel veel informatie over de communicatie met de patiënt vastleggen. Je moet kijken hoe je dit op een snelle en slimme manier kunt doen.

Patiëntenbestand bijhouden

Ketens zijn meestal beter in het bijhouden van hun patiëntenbestand dan niet-aangesloten tandartsen. Het is zonde als 20% van je patiënten al een jaar of langer niet is geweest. Je moet regelmatig kijken of er nog mensen zijn die je al een jaar niet gezien hebt. Ketens hebben daar software voor en hebben vaak iemand beschikbaar die patiënten kan nabellen.

Inwerken nieuwe mensen

Je team is je grootste goed. Daarom moet je nieuwe medewerkers goed inwerken. Je moet ze welkom heten en hun komst bij de andere medewerkers aankondigen. Het hebben van een goed inwerkprotocol is erg belangrijk. Je hoeft niet altijd zelf een inwerkprotocol op te stellen. Je kunt bijvoorbeeld ook aan je assistente vragen of ze op wil schrijven wat zij allemaal moest leren in het eerste half jaar en dit als basis gebruiken voor een inwerkprotocol voor nieuwe assistentes.

Alexander Tolmeijer is tandarts en directeur van adviesbureau Dentiva.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ’Wat we kunnen leren van de ketens’ door Alexander Tolmeijer tijdens Praktijk Anno Nu.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen
Welke aandoeningen van de speekselklieren zijn er?

Welke aandoeningen van de speekselklieren zijn er?

Regelmatig wordt u in de tandheelkundige praktijk geconfronteerd met aandoeningen in de mond.

Verslag van de lezing van Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, over aandoeningen van de speekselklieren, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Welke speekselklieren zijn er?

  • Glandula Parotidea
    Bilateraal, voor en onder het oor. Grootste speekselklier. Ductis mondt uit in de wang thv M1’s in de maxilla.
  • Glandula Submandibularis
    Bilateraal, onder en binnen de kaakhoek van de mandibula. Ductus van Whartoni mondt uit achter het onderfront, naast het tongbandje.
  • Glandula Sublingualis
    Bilateraal in de mondbodem, als een richel langs weerzijden van de tong. De talrijke ducti van Ravini monden uit in de mondbodem.
  • Accessoire speekselklieren / kleine speekselklieren
    +/- 700 stuks, bevinden zich door de gehele mond (labiaal, palatinaal, buccaal en linguaal).

Slijmcysten

Slijmcysten worden veroorzaakt door traumatische beschadiging van een speekselklieruitgang (ductis), waardoor ophoping van speeksel ontstaat. Het uit zich als een roze of blauw doorschemerende zachte solitaire zwelling, welke niet-pijnlijk is. De afwijking wordt het vaakst gezien bij kinderen en jongvolwassenen. Op de onderlip heet de afwijking mucokèle  (“slijmholte”), en in de mondbodem ranula. Behandeling van een mucokèle is enucleatie bij MKA, of in situ laten. Een mucokèle op de bovenlip wordt vrijwel nooit gezien, deze zwelling is zeer verdacht voor een speekselkliertumor.

Behandeling van een ranula is marsupalisatie bij MKA, echter kent deze behandeling een hoge recidiefkans. In dat geval is soms extirpatie van de glandula sublingualis noodzakelijk.
Bij een plunging ranula breidt de ranula zich uit naar de submandibulaire loge, de behandeling bestaat uit intra-orale verwijdering van de ranula én de bijbehorende glandula sublingualis.

Speekselkliertumoren

Een speekselkliertumor uit zich meestal als een solitaire, vast-elastische, circumscripte zwelling welke niet-pijnlijk is. Er is sprake van langzame groei (maanden tot zelfs jaren), en het is klinisch niet zonder meer te onderscheiden van een lymfeklier. Let op: langzaam groeiend betekent niet per definitie dat het om een benigne afwijking gaat! Pijn of (gedeeltelijke) enkelzijdige uitval van de nervus facialis wijst op maligniteit van de glandula parotidea; echter afwezigheid van pijn of uitval sluit maligniteit niet uit. Obstructieklachten zijn zelden tot nooit een symptoom van een primaire speekselkliertumor.

Een speekselkliertumor komt even vaak bij mannen als vrouwen voor (meestal volwassenen), en de oorzaak is onbekend. Een tumor uitgaande van de glandula parotidea komt het vaakst voor, maar is het minst vaak maligne. Een tumor in de glandula sublingualis komt het minst vaak voor, maar is in vrijwel 100% van de gevallen maligne.

Torus palatinus

Een torus palatinus is een benigne beenharde zwelling op het palatum, in de mediaanlijn. De zwelling kan over tijd langzaam toenemen, en is vaak 4-lobbig.  Wanneer de zwelling zich echter links óf rechts van de mediaanlijn bevindt, is deze verdacht voor een (maligne) speekselkliertumor uitgaande van de accessoire speekselklieren.

 

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog

​Jan de Visscher is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot  MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland.

Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies  bekleed. 

Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z
Parodontoloog Coen Kuit geeft tips voor behandeling paro-patiënten

Parodontoloog Coen Kuit geeft tips voor behandeling paro-patiënten

Parodontoloog Coen Kuit introduceerde gedurende zijn carrière in de parodontologie termen als wortelsteen, subgingivale factor en peri-implantitis. Hij staat verder bekend om zijn typische uitspraken, handigheden en weetjes. Tijdens een lezing gaf hij flink wat tips en inzichten voor de behandeling van paro-patiënten.

Kuit is werkzaam als tandarts-parodontoloog bij de praktijk voor parodontologie en implantologie Arnhem. Hij heeft langdurig onderzoek gedaan naar de kwaliteit en duurzaamheid van parodontale chirurgie en parodontale nazorgbehandelingen. Op het moment is hij de drijvende kracht achter het PPIA Kenniscentrum. Hier begeleidt hij mondhygiënisten en paro-preventieassistenten. Daarnaast is hij organisator van post-academisch onderwijs in de parodontologie, implantologie en restauratieve tandheelkunde. Tijdens Capita Clinica, een bijeenkomst voor mondhygiënisten, verzorgde hij een lezing.

Ambachtelijke parodontologie

Nog altijd werkt Kuit voornamelijk met de hand. De instrumenten die worden klaargelegd voor een behandeling zijn een universele scaler, de 11/12, de 13/14 en een Syntette. Het liefst werkt hij met zo min mogelijk instrumenten. Hoewel de nieuwe Syntette vrij dik is kan deze dun geslepen worden waardoor alle vlakken goed bereikt kunnen worden. Het slijpen van de instrumenten doet hij met een steriel wit arkansas-steentje op ongeveer 50.000 toeren, zo uit de hand. Alleen de laterale zijde wordt geslepen, niet het binnenste vlak. Voor dit slijpen is wel wat ervaring nodig. Maar het gaat zo veel sneller dan met de hand of met een slijpmachine, mits je de handigheid te pakken hebt.

Tijdrovende ouderen

In een lange termijnonderzoek heeft Kuit aangetoond, dat gedurende de totale periode van 21 jaar parodontale nazorg in 3 onderzochte leeftijdsgroepen, het gemiddelde aantal (rest-)pockets van maximaal 4-5 mm diepte op hetzelfde niveau te krijgen en te houden is, namelijk gemiddeld 6 vlakken van 4-5 mm.
Van deze ondiepe rest-pockets bevond zich 75% bij de approximale vlakken van de molaren. De gemiddelde tijd voor deze (subgingivale!) nazorg was voor de oudste leeftijdsgroep aanzienlijk langer is dan die voor de jongere leeftijdsgroepen. Dit, ondanks de vrijwel gelijke hoeveelheid subgingivale vierkante millimeters. De moeilijkheidsfactor voor het glad en schoon krijgen van het worteloppervlak is bij ouderen niet groter; het zijn de algemene aspecten bij de behandeling van ouderen die gemiddeld meer tijd vergen; zoals een andere behandelhouding, uithoudingsvermogen en alles gaat langzamer. Neem dus extra tijd.

Bij iedere nazorg (=voorzorg) behandeling is het volgens Kuit het beste om eerst te focussen op de approximale vlakken van de bovenmolaren, omdat hier, bij geen of onvoldoende subgingivale reiniging, de meeste en diepste pockets ontstaan. Ook de restpockets na initiële en/of chirurgische therapie zijn gemiddeld het meest in dit gebied te vinden. Het verdient daarom de voorkeur iedere behandeling in de molaarstreken te starten. Dat zich in het molaargebied vaker en sneller parodontitis ontwikkelt, komt doordat de subgingivale ruimte het grootst is en doordat wortelanatomie met groeven en concaviteiten bij molaren het grilligst is en het dus voor patiënt en behandelaar het lastigst is om de subgingivale biofilm en het wortelsteen te verwijderen.

Preventie en recall

Gaat u de wortel met scalers en curettes grondig reinigen, dan gaat het bij sulcusdiepten van 3mm en meer altijd bloeden; ik noem dit de bloeding bij instrumentatie. Die reiniging van de worteloppervlakken moet sowieso altijd gedaan worden en dan geeft de mate van bloeding bij het instrumenteren mij direct veel informatie over het aantal noodzakelijke reinigings-strokes dan de bloeding. De patiënt kan zelf eigenlijk niet dieper dan 2 mm reinigen. Een sulcus van 3 mm of dieper zal dus altijd een flinke hoeveelheid oude biofilm bevatten met de bijbehorende sulculaire afweer (=ontstekings) mechanismen. Deze ruimten hebben dus altijd per definitie een bepaalde ontstekingsgraad en zullen bloeden bij instrumenteren. Bij alleen sonderen komen deze bloedingen niet altijd letterlijk bovendrijven. Ik heb in veertig jaar meer dan 30.000 uur subgingivaal gereinigd met handinstrumenten maar ik heb nooit de noodzaak gevoeld om bij de recall/onderhoudsbehandeling een bloedingsindex na sonderen te maken, omdat ik vond en vind, dat die geen meerwaarde heeft als je toch standaard en systematisch subgingivaal reinigt.

Natuurlijk is het belangrijk tijdens een recall de wortels supra- en subgingivaal totaal te reinigen. Je maakt altijd schoon en hoewel zich direct weer een nieuwe biofilm zal ontwikkelen zijn de oude bacteriecomplexen zodanig verstoord en vernietigd, dat het afweermechanisme de baas kan blijven. Gemiddeld heb ik voor een totale supra-en subgingivale reiniging 30 minuten nodig. Ik zeg altijd dat een recall als een kleine initiële therapie is. Je moet de sulcus van 3mm en dieper grondig scalen. Nazorg is tevens voorzorg! Je zorgt ervoor dat er geen pockets kunnen ontstaan in de hele mond. Je behandelt immers niet enkel de plaatsen waar een restpocket zit of waar een pocket in het verleden zat. Maar behandel wel met beleid. Wees voorzichtig bij ondiepe plekken en krachtig en doortastend bij diepere plekken. Ik merk namelijk dat men soms teveel tijd besteedt aan plekken die 1 of 2 mm diep zijn, terwijl je dan meer kwaad doet dan goed doet. Je traumatiseert dan de gingiva en er is kans op instrumenteel aanhechtingsverlies.

Voldoende tijd voor preventie

10% van alle patiënten zijn zware paropatiënten; dat wil zeggen, dat in deze risicogroep bij onvoldoende parodontaal-preventieve zorg progressief aanhechtingsverlies zal optreden. Kuit stelt dat we met de juiste preventie parodontitis kunnen voorkomen. Je moet van begin af aan voldoende tijd inplannen voor preventie anders verandert een patiënt in een paropatiënt. Je dient parodontitis te voorkomen, dan immers hoef je enkel de gezonde situatie op pijl te houden. Lukt dat laatste niet, dan moet je in de eerste plaats aan je eigen handelen denken. Dus blijf altijd kritisch op jezelf en schuif het niet op je patiënt af. Vraag je bijvoorbeeld af of jouw instrumenten wel scherp genoeg zijn en of je wel genoeg tijd aan de approximale vlakken van de molaren besteedt, nog afgezien van je instructies aan de patiënt; maar denk er aan; de ruimtes dieper dan 2 mm zijn jouw verantwoordelijkheid.

Recessiebedekking

Patiënten krijgen regelmatig te horen dat in het geval van een recessie na chirurgische pocketeliminatie de gingiva nimmer terug zal keren. Kuit liet echte foto’s zien van een mooie rebound na flap-operaties. De gingiva zag er een stuk aangenamer uit dan voor de operatie. Zo’n 2 mm nieuwe gingiva was erbij gekomen. Hoewel niet de gehele recessie bedekt werd, was hier zeker sprake van winst.

Late verwijzingen

Kuit is van mening dat er in Nederland nog veel te weinig mondhygiënisten zijn. Het gevolg hiervan is dat veel parodontitis niet behandeld wordt of te laat gesignaleerd wordt, nog afgezien van het feit, dat, zoals al eerder gezegd, bij de juiste voorzorg parodontitis geheel vermeden kan worden. Als op grond van foto’s wordt verwezen dan is er vaak al jaren wat mis. Gelukkig kunnen we vaak nog veel en goed herstellen, zelfs elementen met veel botverlies kunnen nog veel langer mee, dan je zou denken.

Overtuigen

Een goede manier om de patiënt bewust te maken van het probleem is het simpelweg te laten zien. Met een spiegel kan de patiënt worden getoond welk gedeelte gezond en welk gedeelte ziek is. Na een halve minuut is voor de patiënt al duidelijk dat het of een heel lokaal probleem is of een gegeneraliseerd probleem, maar dat er ook gezonde plaatsen zijn en dat betekent, dat hij/zij te genezen is! Vervolgens lepel je met de sonde of een curette de losse troep uit de ongezonde plek en de patiënt weet direct beter dan uit een boekje, wat de oorzaak en de oplossing van zijn tandvleesprobleem is.

Wat te doen bij een parodontaal abces?

Bij een abces is er sprake van een acute ontsteking. Een goede diagnose is uiteraard onontbeerlijk; verwijzen ligt voor de hand. Er is heel snel veel botverlies, vaak net zoveel als na 10 jaar chronische onbehandelde parodontitis. Maar dit kan ook weer heel snel herstellen, als je het op de juiste manier behandelt. Dat doe je door te verdoven, pus te ontlasten, het worteloppervlak te reinigen met curettes, flink te spoelen met fysiologisch zout, bij mobiliteit in te slijpen en soms te spalken, antibiotica te geven en een week te laten spoelen met chloorhexidine. Kweken is niet aan de orde, want dan moet je wachten op de uitslag. In deze acute situatie heeft meten geen zin, want je penetreert dan veel te diep in het bindweefsel. De volgende dag en een week later controleren. Na een half jaar meten en een foto maken om het botbeeld te controleren.

Wat de doen bij NUG?

“Wat is dit?”, vroeg Kuit bij het laten zien van deze foto.

Een mondhygiënist: Beginnende NUG!
Ha, heel goed, dat wisten de cursisten vorige keren niet, juichte Kuit. Wat je hierbij doet is heel voorzichtig reinigen met een curette. Verdun 3% waterstofperoxide met lauw water tot 1,5 % en spoel een aantal keren. Geef een recept metronidazol voor 1 week (2 of 3 maal daags 500mg en laat ook thuis spoelen met waterstofperoxide 1,5% en chloorhexidine 0,12-0,2%, zodat er niet per se gepoetst hoeft te worden; na 1 week en na 1 maand controleren, instructies en natuurlijk een totale reiniging. Of je laat de patiënt elke dag terugkomen, een week lang, dan kan je ook zonder metronidazol genezing krijgen. Maar denk er aan, dat dit vaak niet de meest gemotiveerde patiënten zijn. Is de pijn weg, dan is de patiënt vaak ook weg.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van tandarts-parodontoloog Coen Kuit

Dit verslag is voor het eerst in mei 2015 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
diagnostiek bij pijn

Wat is pijn eigenlijk?

Professionals in de tandheelkunde worden veelvuldig geconfronteerd met patiënten met pijnklachten in het aangezicht. Wat is pijn eigenlijk, wat zijn de gevolgen en hoe komt het tot stand? Verslag van de lezing van prof. dr. Frank Lobbezoo.

Wat is pijn eigenlijk?

Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename, sensorische en emotionele ervaring. Pijn gaat gepaard met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of wordt beschreven in termen van een dergelijke beschadiging (bron: IASP – international association for the study of pain).

Psychologie en pijn

  • Pijn is per definitie onaangenaam.
  • Emoties maken per definitie deel uit van pijn.
  • Er is ook sprake van pijn als deze wordt beschreven in termen van weefselschade terwijl die schade er niet (meer) is.

Dit zijn allemaal redenen om een psycholoog bij de diagnostiek en behandeling van pijnpatiënten te betrekken.

Pijn: classificaties

  1. Etiologisch: benigne of maligne
  2. Temporeel: acuut of chronisch
    Chronische pijn is pijn die langer duurt dan de tijd die normaliter nodig is om weefsels te herstellen (arbitrair >3-6mnd). Een voorbeeld van acute pijn in de tandartspraktijk is pijn na een wortelkanaalbehandeling. Voorbeelden van chronische pijn in de tandartspraktijk zijn hoofdpijn en pijn die interactie heeft met slaapproblematiek.
  3. Neurofysiologisch
    – Nociceptieve pijn: pijn ten gevolge van weefschade
    > Somatische pijn: pijn die uitgaat van de huid, botten en spieren. De pijn is min of meer constant, stekend, zeurend, goed te lokaliseren en scherp begrensd
    > Viscerale pijn: pijn die uitgaat van de organen. De pijn is vaak aanvalsgewijs, diep, slecht te lokaliseren en slecht begrensd.
    – Neuropathisch/neuralgisch: pijn vanuit het zenuwweefsel zelf

Temporomandibulaire disfunctie (TMD)

TMD is een groep musculoskeletale aandoeningen van het kauwstelsel en valt onder somatische nociceptieve pijn. De pijn kan uitgaan de van de spieren (myogeen) en uitgaan van de kaakgewrichten (artrogeen). Vaak is TMD een gevolg van relatieve overbelasting van de kaak (mondgewoontes, parafunctie, traumata) of een verminderde belastbaarheid van de kaak (chronische stress, systemische aandoeningen). Bij TMD is de belasting is groter dan de belastbaarheid met klachten als gevolg. TMD pijn is vaak mild (in tegen stelling tot pulpitisklachten), fluctuerend en functieafhankelijk (bij gebruik neemt de pijn vaak toe).

Neuropatische pijn

Neuropatische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging van het perifere of centrale somatosensorische zenuwstelsel. Neuropatische pijn wordt vaak omschreven als branderig of tintelend en gaat gepaard met sensibiliteitsstoornissen. De diagnostiek is vaak lastig.

Sensibiliteitsstoornissen bij neuropatische pijn

Er bestaan verschillende soorten sensibiliteitsstoornissen:

  • Hypoalgesie: geringere pijnervaring dan op grond van een nociceptieve stimulus verwacht zou mogen worden.
  • Hyperalgesie: nociceptieve stimulus wordt als pijnlijker ervaren dan normaliter verwacht zou mogen worden.
  • Paraesthesie: verstoorde gevoelssensatie, ervaren als onaangenaam tintelend, prikkelend of brandend.
  • Allodynie: pijn als gevolg van een stimulus die normaliter geen pijn zou veroorzaken.

Diagnostiek van neuropathische pijn

De diagnose kan gesteld worden met behulp van:

  • Kwalitatieve sensorische testen
  • Kwantitatieve sensorische testen

Orofaciale pijnclassificatie

Zie document van de International classification of orofacial pain (ICOP)

Wat zijn de gevolgen van pijn?

Pijn veroorzaakt een reeks gedragingen ter bescherming van de betrokken weefsels, namelijk:

  1. Het terugtrekreflex

    Een noxische stimulus leidt tot een onwillekeurige spierreactie met korte latentietijd. Een voorbeeld is de reflexboog die optreedt wanneer er onverwacht heet water uit de kraan op je hand komt (prikkeling sensor > afferente geleiding naar CSZ > verwerking CSZ > efferente geleiding naar effector).

  2. Het vermijden van hernieuwd contact

    “Een ezel stoot zich niet tweemaal aan dezelfde steen”

  3. Het immobiliseren van het beschadigde lichaamsdeel: pijn-adaptatiemodel

    Dit houdt een relatieve inhibitie van agonisten en een relatieve excitatie van de antagonisten in. Een voorbeeld van immobilisatie bij pijn aan het kaakgewricht:
    – als je wilt sluiten: inhibitie mm. masseter en mm. temproralis + excitatie mondopeningsspieren
    – als je wilt openen: inhibitie kaakopeners + excitatie kaaksluiters
    – het gevolg: immobilisatie (kleinere bewegingsuitslagen, tragere bewegingen)

Hoe komt pijn tot stand?

Pijngewaarwording – pijnpoorttheorie
De “pijnpoort”:

  • transmissie (hand naar hersenen)
  • perceptie (hersenen)
  • modulatie (gate control theory: in dit traject kan nog veel gebeuren)
    Daarvóór: transductie

Pijnpoort

Wanneer er onverwacht heet water uit de kraan op je hand komt, dan zetten de Aδ/C vezels (dunne vezels) de ‘ pijnpoort’ in het CSZ open met als gevolg dat er pijnperceptie plaatsvindt. De substantia gelatinosa (cellencomplex in de hersenen) kan deze poort open houden met als gevolg dat de pijn steeds erger wordt. Dit heet sensitisatie: bij voortdurende prikkeling worden de zenuwen steeds gevoeliger. Door de hand te koelen of er op te wrijven worden de Aβ vezels (dikke vezels) geactiveerd. Deze vezels sturen een signaal naar de substantia gelatinosa en dit zorgt ervoor dat de poort gesloten wordt: de pijn verdwijnt.

Transductie

Transductie is de omzetting van noxische stimuli in elektrische activiteit in afferente zenuwuiteinden door het verlagen van de activatiedrempel (pijnmediatoren). Voorbeelden van pijnmediatoren zijn histamine en prostaglandinen. Prostaglandinen treden niet zelf als pijnmediator op, maar vergroten de gevoeligheid van vrije zenuwuiteinden voor pijnmediatoren. NSAID’s grijpen in op deze pijnmediatoren (cox-remmer).

Hoe kan pijn worden gemeten?

Pijndimensies

  1. Sensorisch – intensiteit
  2. Affectief – mate van onplezierigheid

Pijnkwantificatie

Er zijn verschillende manieren op pijn te kwantificeren:

  1. Verbale schaal

    Men geeft de pijn een cijfer van 0-4 (0=niet pijnlijk/gevoelig, 4= ernstig pijnlijk).

  2. Numerieke rating schaal

    Men geeft de pijn een cijfer van 0-10 (0=niet pijnlijk/gevoelig, 10= ergst voorstelbare pijn).

  3. Visueel analoge schaal (VAS)

    De pijn wordt aangegeven op een lijn van 100mm (0mm=geen pijn, 100mm=maximale pijn).

  4. Gezichtsschaal

    Deze methode heeft de voorkeur bij iemand die moeite heeft om een woord of getal te vinden voor zijn of haar ervaring (bijv. kinderen of non-verbalen/demente ouderen). Bij non-verbale patiënten is het altijd goed om de bewegingen, vocalisaties en gezichtsuitdrukkingen te observeren. Zo zijn toegeknepen ogen, een gefronst voorhoofd, geopende mond en een opgetrokken neus vaak tekenen van pijn.

Samenvatting

  • Pijn is een multidimensionaal probleem met zowel sensorische als emotionele aspecten.
  • Pijn leidt tot gedragsveranderingen om verdere weefselschade te voorkomen (pijn-adaptatiemodel).
  • Pijn is nog voordat er perceptie plaatsvindt moduleerbaar (poorttheorie).
  • Pijn kan op verschillende manieren worden gemeten (afhankelijk van de setting en van de patiënt).

Prof. dr. Frank Lobbezoo is tandarts-gnatholoog en hoogleraar Orofaciale Pijn & Disfunctie. Hij studeerde in 1988 cum laude af als tandarts in Utrecht. In 1992 promoveerde hij op het gebied van de temporomandibulaire disfunctie, waarna hij drie jaar postdoctoraal onderzoek verrichtte aan de Universiteit van Montreal. Daar legde hij zich toe op de tandheelkundige slaapgeneeskunde, in het bijzonder de orale bewegingsstoornissen. Sinds 1996 is hij werkzaam bij ACTA, alwaar hij in 2005 tot hoogleraar werd benoemd. Van 2014 tot 2018 was hij voorzitter van de afdeling Mondgezondheidswetenschappen en tevens vice-decaan van ACTA. Hij is Visiting Professor aan de University of Adelaide in South-Australia en aan het College of Dentistry van de New York University. In 2019 werd hij benoemd tot Honorary Professor aan de University of Aarhus, Denemarken.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. Dr. Frank Lobbezoo tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z