In het tandpastawinkelschap is de keuze enorm. Eén van de opties is tandpasta zónder fluoride. Maar liefst 1 op de 10 mensen poetst zonder fluoride, blijkt uit onderzoek van het programma Kassa van BNNVARA. Zij maakten een uitzending over de risico’s van poetsen zonder fluoride.
In de uitzending is onder andere Dagmar Else Slot, hoogleraar Preventie bij ACTA, aan het woord: “Juist de toevoeging fluoride is heel belangrijk”
Bekijk de uitzending hieronder.
1 op 10 mensen poetst zonder fluoride
Uit een enquête van Kassa onder ruim 2.000 mensen blijkt dat ruim 1 op de 5 mensen niet weet dat fluoride tanden, kiezen en botten versterkt.
Ook bleek dat ruim 1 op de 10 mensen (11,6%) zonder fluoride poetst. Als beweegredenen werden gegeven: zorgen over het effect van fluoride en ecologische overwegingen.
“Zo gaan er op internet allerlei horrorverhalen in de rondte, waarin wordt beweerd dat fluoride schadelijk is voor je gezondheid. Fluoride zou giftig zijn en zelfs kankerverwekkend. Daarnaast denken een hoop mensen dat toegevoegde stoffen in cosmetische producten vaak overbodig zijn en dus ook weggelaten kunnen worden. Deze mensen kiezen daarom voor natuurlijke, ecologische producten zonder fluoride als alternatief”, zegt Kassa.
De verhalen over schadelijkheid ontstaan doordat mensen lezen dat fluoride afkomstig is uit fluor. Dit laatste is in een pure vorm een giftig gas, maar fluor wordt niet in pure vorm toegevoegd aan tandpasta, maar als atoom verbonden aan de stof natrium. Zo is het niet meer giftig en verandert ook de naam in fluoride.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/12/De-hybride-tandenborstel-het-beste-van-twee-werelden.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-03-21 17:02:512023-04-03 14:37:12Uitzending Kassa BNNVARA over risico's poetsen met tandpasta zonder fluoride
Het paro-endo-probleem is een op zichzelf staande aandoening, wordt vaak gedacht. Met meer kennis over de verschillen en overeenkomsten tussen parodontale en endodontische problemen zien we dat het iets weg heeft van het ‘kip of het ei’ verhaal: wat was er nu eigenlijk eerst? Maakt dat wat uit voor de behandeling en wat kan je eraan doen?
Daniëlle Boonzaaier vertelde hierover tijdens haar lezing op het lustrumcongres van NVM-Mondhygiënisten.
Weggetjes
In 1964 werd er voor het eerst geschreven over paro-endo. Bij een paro-endo bestaat er communicatie via een pocket met het apicale gebied.
Het apicale gebied met het foramen apicale is bij iedereen wel bekend maar de laterale kanaaltjes als weggetjes zijn minder bekend. Ook deze kanaaltjes gaan richting het parodontium. Daarnaast zijn er nog de tubuli die kunnen communiceren met het parodontium. Meestal is dit allemaal geen probleem, maar wanneer is het wel een probleem? Op welk moment gaat het fout? In de loop van tijd zijn de ideeën hierover verschoven.
Incidentie
Bij 5% van de patiënten komen paro-endo-problemen voor terwijl 30% een endo-probleem heeft dat zichtbaar is op de foto. Dus dan valt de incidentie van 5% nog wel mee. Bij een paro-endo probleem is er wel meer botafbraak. Als het eenmaal zo ver is, gaat het heel hard achteruit.
Wanneer begint het elkaar te versterken?
Een paro-patiënt heeft niet meteen na een paar jaar een endo-probleem. Vaak zie je dat als er communicatie is dat de bacteriën proberen binnen te dringen en dat de pulpa prima in staat is om dit proces te stoppen. Dat kan bijvoorbeeld door reparatief of tertiaire dentine. Dit zie je ook binnen het cariësproces gebeuren en dit kan dus ook bij parodontale problematiek. Als de pulpa gewoon gezond is, komen er geen problemen doordat de pulpa goed kan reageren.
Een endodontisch probleem daarentegen geeft bijna altijd tekenen bij het parodontium. Dit beeld zich uit bij de laterale kanaaltjes en ook in de furcaties als lucenties op het röntgenbeeld. Als er apicaal een abces ontstaat, dan zoekt zich dat een weg met de minste weerstand. Er kan dan een pocket of een fistel ontstaan. Hier hebben we dus redelijk vaak mee te maken bij endodontische problemen. Net als bij de pulpa is ook hier sprake van een lokale afweer, dus vaak zijn dit geen blijvende parodontale defecten dankzij het cement. Het cement zorgt ervoor dat de infectie niet zomaar de tand in en uit kan gaan. Als het cement is verwijderd door intensief scalen/planen, bleken, trauma, perforatie, wortelresorptie, fractuur of orthodontie dan kan er wel een opening ontstaan en kan een probleem zich snel verder ontwikkelen.
Diagnostische testen voor het vinden van de oorsprong
Om er achter te komen of je met een paro-endo of met een endo-paro te maken hebt, bekijk je eerst of een pocket een solitaire pocket is of niet. De koudetest is bij een primair endodontisch probleem in principe negatief en een percussietest kan dan wel gevoelig zijn. Een primair endo-probleem met een paro-complicatie is onwaarschijnlijk als er meer pockets in de buurt zijn en de koudetest negatief is. Bij een primair parodontaal probleem zijn er meer elementen met pockets en dan is het element vitaal en reageert normaal op de koudetest. Een primair parodontaal probleem met endodontale complicatie reageert negatief op een koudetest of geeft pulpitisklachten en er zijn bij meerdere elementen pockets.
Verschil tussen reversibele en irreversibele pulpitis en parodontitis apicalis
Als de pulpa geïrriteerd raakt door bijvoorbeeld cariës dan ontstaat er ontsteking. Het element probeert eerst nog een barrière op te werpen. Er ontstaat reversibele pulpitis. De pulpa is dan nog in staat om te genezen als de cariës wordt weggenomen. Bij irreversibele pulpitis is de pulpa niet meer in staat om te genezen. De pulpa is dan nog vitaal. Vervolgens kan er een necrotische pulpa ontstaan. Dan hebben bacteriën vrij spel en er ontstaat lucentie bij het apicale deel en dat noemen we parodontitis apicalis. De pulpa is avitaal.
Hoe voer je de testen uit?
Een koudetest doe je eerst op een ander element. Anders schrikt je patiënt of je ziet het verschil niet goed. Dus loop alle elementen van het kwadrant af en doe dit ook op verschillende elementen.
Bij een percussietest zorg je ook dat je eerst andere elementen beklopt. Doe dit zachtjes bij verschillende elementen op verschillende vlakken. Bekijk of het gevoeliger reageert of niet.
Bij een palpatietest voel je naar eventuele verdikkingen in de weefsels en voel of je een element kunt bewegen.
Met behulp van een Toothslooth kan je een crack of fractuur vinden. Je laat de patiënt erop bijten en daarna rustig open doen.
Bij het maken van een röntgenfoto gebruik je instelapparatuur. Je kunt dan het element ook goed monitoren doordat de instelling hetzelfde blijft.
Hoe herken je ontstekingen?
Een reversibele pulpitis is te herkennen aan een heftige pijnscheut bij het koudetesten maar trekt snel weer weg. Bij reversibele pulpitis kan het ook matig positief zijn en de percussietest negatief. Op de röntgenfoto zijn geen afwijkingen te zien. Bij een irreversibele pulpitis schiet ook iemand uit de stoel van de pijn bij het koudetesten maar de pijn blijft dan ook heel lang hangen. Dit is moeizaam te verdoven met pijnstillers. De percussietest is meestal negatief en ook op een röntgenfoto niet zichtbaar. Bij parodontitis apicalis is de sensitiviteit helemaal weg, maar de percussietest is wel positief. Vaak willen mensen dit koelen. Er kan een lucentie zichtbaar zijn op de foto.
Noteer in het dossier
Zorg ervoor dat je noteert waardoor de parodontitis apicalis is veroorzaakt. Bijvoorbeeld door cariës, trauma of een lekkende restauratie. Hierdoor word je gedwongen om langer stil te staan bij je diagnose en het geheel.
Solitaire pocket
Het kan moeilijk worden bij een solitaire pocket. Dat kan door een parodontitis apicalis komen, maar ook door een verticale radixfractuur. Zo’n element is avitaal en vaak al endodontisch behandeld. Op de foto is er coronaal dan soms ook een fractuur te zien en een L-vormige lucentie. Dit heeft een hele slechte prognose. Een geperforeerd element kan op de foto herkend worden, net als ontwikkelingsafwijkingen zoals een glazuurparel, groeve, gefuseerde wortels en dens in dente.
Daniëlle Boonzaaijer (afgestudeerd in 2001 aan ACTA) werd in 2003 mede-eigenaar van een groepspraktijk in Almere. Na de postdoctorale opleiding endodontologie (ACTA, 2007-2010), werkte ze als tandarts-endodontoloog bij EndoClinics Almere. Sinds 2017 is ze werkzaam als directeur Tandheelkundige Kwaliteit en Veiligheid bij Topmondzorg. In 2011 werd Daniëlle lid van het bestuur van de NVvE, waar zij van 2014 tot 2018 voorzitter was. Sinds 2016 is Daniëlle bestuurslid van het KiMo. Zij werkt tevens aan een promotie-traject over werkplezier bij endodontische behandelingen aan de RUG.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Daniëlle Boonzaaijer tijdens het lustrumcongres van NVM-mondhygiënisten.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2019/09/Vragenlijst-voor-onderzoek-naar-effecten-harddrugs-op-mondgezondheid-doe-mee.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-03-20 16:00:402023-12-12 16:16:09Het paro-endo-probleem: de kip of het ei?
Twintig jaar geleden werd Sandra voor het eerst gediagnosticeerd met een burn-out. Op dat moment kon ze zich totaal niet vinden in deze diagnose, ze ervoer immers ontzettend veel plezier in haar werk. Nadat ze in het ziekenhuis belande, na een reanimatie, werd er uiteindelijk in Kempenhage een slaaponderzoek uitgevoerd.
Voor die tijd, nog niet een gebruikelijke procedure, maar de diagnose zeer ernstige gemengde slaapapneu werd gesteld. Terugkijkend, naar haar familiegeschiedenis werd duidelijk dat ook haar vader en broers belast waren met slaapapneu, en helaas allen op jonge leeftijd overleden. Wat belangrijk is om te onderkennen is dat vroeger werd gedacht, en soms nog altijd, dat apneu een ziekte is voor “dikke oude mannen van middelbare leeftijd”. Tegenwoordig wordt steeds duidelijker dat er verschillende verschijningen van slaapapneu zijn.
Verslag van de lezing van drs. Sandra Houtepen-Strong, gezondheidswetenschapper en ervaringsdeskundige.
De gevolgen van apneu kunnen zijn: hart en vaatziekten, een verminderde werking centraal zenuwstelsel; ontregeling van het hormonale systeem; psychische problemen; een vermindering van IQ; slaapfragmentatie en extreme slaperigheid overdag.
Deze lezing focuste zich vooral op de hormonale disbalans en restschade die apneupatiënten kunnen ondervinden.
Ontregeling van het hormonale systeem
Hormonen zijn gedurende de dag nodig om goed te functioneren en processen goed te laten verlopen. Gedurende de nacht worden deze hormonen aangemaakt. Wanneer de slaap ontregeld is, zal dit dus ook leiden tot een disbalans in de aanmaak van hormonen.
De hypofyse zorgt voor:
Groeihormonen;
ACTH-aansturing productie cortisol in de bijnier;
TSH-aansturing in schildklier tot maken schildklierhormoon;
LH en FSH aanmaak oestrogeen/progesteron bij vrouwen en de zaadproductie/ testosteron bij de man;
Aansturing van de alvleesklier tot maken insuline.
Zuurstofgebrek en te weinig herstelslaap kan zorgen voor verstoring in de hypofyse. Een hypovolemische shock of een hypofysetumor werden gezien als de enige twee manieren waarop de hypofyse ontregeld kan zijn. Duidelijk wordt dat apneu dezelfde werking geeft, maar dat de uitwerking langer op zich laat wachten. De hypofyse is van belang voor de hormonale cyclus en de stofwisseling. Groeihormonen zijn o.a. bijvoorbeeld nodig voor herstel, en daarnaast zijn er ook sturende hormonen nodig.
Andere hormonen en neurotransmitters, waarvan de aanmaak door apneu ontregeld kunnen raken zijn adrenaline, noradrenaline en cortisol (belangrijke boosdoeners, in het geval van apneu met betrekking tot “het korte lontje”), en ghreline en leptine (eetlusthormonen). Ook serotonine, dopamine en noradrenaline zijn belangrijk voor o.a. emoties, eetlust, geheugen en beweging. Bij een tekort is er een gedeprimeerd, prikkelbare futloosheid waar ook hoofdpijn een rol kan spelen. Daarnaast is er onvoldoende controle over emoties.
Reageren op OSA(S) behandeling
Mensen kunnen verschillend reageren op een OSA(S) behandeling:
Patiënten hebben een adrenalineverslaving en zullen waarschijnlijk een depressie ontwikkelen na enkele weken na behandeling. Vaak is daar vervolgens weer een behandeling voor nodig.
Patiënten die zeer geleidelijk verbetering zullen voelen.
Beide types krijgen een totale reset van het hormonale systeem, en dat gaat met vallen en opstaan. Bij te grote schade van het endocriene systeem zal niet elke OSA(S)-patiënt volledig herstellen. Herstel tot het haalbare niveau kan wel 3 jaar in beslag nemen.
Restschade
Er zijn verschillende soorten van restschade, en een daarvan is bijvoorbeeld een leptine resistentie: je lichaam gaat dan om extra koolhydraten vragen om het energiepijl enigszins aan te kunnen vullen dus trek in vaak ongezond eten. Het lichaam herkent het verzadigingshormoon niet meer en verkeert dus steeds in een staat van honger. Door veel koolhydraten te eten krijg je insulinepieken die weer honger veroorzaken je krijgt meer slaap en uiteindelijk minder energie. De cirkel is dan rond.
Samenvattend
OSA(S) heeft meer om het lijf dan alleen slapen. Belangrijke processen zijn ontregeld, met veel verschillende problemen tot gevolg. Bij een tijdige diagnose en behandeling kan de persoon vaak wel weer 100% functioneren. Maar restschade is een mogelijkheid, en dus des te belangrijker dat diagnoses vroeg worden gesteld.
drs. Sandra Houtepen-Strong is gezondheidswetenschapper en ervaringsdeskundige.
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van drs. Sandra Houtepen-Strong tijdens het NVTS-slaapcongres.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Gevolgen-van-slaapapneu-restschade-en-hormonaal-disfunctioneren.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-03-20 13:30:182023-03-20 14:24:06Gevolgen van slaapapneu: restschade en hormonaal disfunctioneren
Voor hun afstudeerproject voerden studenten mondzorgkunde Dilan Kakoo en Rabia Ok een systematisch literatuuronderzoek uit naar het verschil in effect en de voor- en nadelen van de sonische en ultrasonische scalers die worden gebruikt voor de niet-chirurgische behandeling van parodontitis.
Methode
Voor dit systematisch literatuuronderzoek werden de databases ‘Medline via PubMed’ en ‘Dentistry and Oral Sciences’ doorzocht. Er werd een zoekopdracht uitgevoerd naar studies die tussen 2007 en 2021 waren gepubliceerd. Inclusiecriteria waren randomized controlled trials, clinical controlled trials, in vitro en in vivo studies, volwassenen of dummy’s met parodontitis.
De twee onderzoekers selecteerden onafhankelijk van elkaar de studies op basis van titel, abstract, full-tekst. De methodologisch kwaliteit van de geïncludeerde studies werd onafhankelijk van elkaar beoordeeld m.b.v. de beoordelingscriteria van The Cochrane Collaboration, waarna er een mate van bewijs werd toegewezen aan de studies.
Voor de beschrijvende analyse van de resultaten zijn subgroepen gecreëerd wanneer sprake was van heterogeniteit. Aan de hand van de verkregen resultaten trokken Kakoo en Ok een conclusie en deden ze een aanbeveling aan de beroepspraktijk.
Resultaten
Het literatuuronderzoek leverde in totaal 34 studies op, waarvan er vijf overbleven op basis van de inclusiecriteria: vier in vitro studies en één klinische studie. In 3 studies werd het verschil in effect op de hoeveelheid plaque onderzocht. De parodontale conditie werd onderzocht in 3 studies. De voor- en nadelen van sonische en ultrasonische scalers kwamen aan bod in 4 studies. Om heterogeniteit te reduceren werden twee subgroepen gecreëerd voor de analyse: in vivo en in vitro studies.
Uit de literatuur blijkt dat de sonische scaler effectiever is in het reduceren van plaque in een kortere behandeltijd. Gemiddeld duurde de behandeling met de sonische scaler 0,48 minuut korter. Ook resulteert de sonische scaler in minder polsafwijking, hoewel dit verschil niet significant is (p = .52).
De ultrasonische scaler is volgens de literatuur effectiever in het creëren van minder oppervlakteruwheid en leverde minder beschadiging aan de elementen (p < .001, p = 0.15). Zowel de ultrasonische als sonische scaler zorgen voor een significantie reductie van het aantal paropathogenen na drie maanden (p < .001). Patiënten ervaren zowel de sonische als ultrasonische scaler als aangenaam.
Beide scalers worden in de literatuur beschreven als niet vermoeiend en makkelijk in gebruik door de behandelaars. De sonische scaler is effectiever in het verwijderen van tandplaque ten opzichte van de ultrasonische scaler. Een voordeel van de sonische scaler is dat het een kortere behandeltijd vereiste en dat het zorgde voor minder polsafwijking bij de behandelaars. De sonische scaler heeft echter als nadeel dat het zorgt voor meer beschadiging aan de worteloppervlakte. De ultrasonische scaler laat wel minder beschadiging zien aan de worteloppervlakte.
Deze afstudeerprojecten werden beoordeeld met een cijfer 7 of hoger en zijn een selectie uit de onderzoeken die interessant zijn voor werkzame mondhygiënisten.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/11/Afstudeeronderzoek-De-effectiviteit-van-sonische-en-ultrasone-scalers.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-03-20 13:20:582023-03-20 14:27:40Afstudeeronderzoek: De effectiviteit van sonische en ultrasone scalers
Het KIMO organiseert drie Invitational Conferences (IVC) voor nieuw te ontwikkelen richtlijnen: indicatiestelling intra-orale, behandeling van patiënten met kanker en gebitslijtage.
Het doel van een IVC is het verzamelen van knelpunten rondom deze onderwerpen in de dagelijkse mondzorgpraktijk. Hiervoor zijn de volgende mondzorgorganisaties, – verenigingen en -stakeholders gevraagd deel te nemen:
Onder leiding van Dr. W.E.R. (Erwin) Berkhout. Donderdag 13 april 2023 van 15:00 tot 17:00 in Utrecht, Orteliuslaan 750.
IVC 2: Behandeling van patiënten met kanker
Onder leiding van Dr. J.E. (Judith) Raber-Durlacher en Dr. A.M.G.A. (Alexa) Laheij. Vrijdag 21 april 2023 van 13:00 tot 15:00 in Utrecht, Orteliuslaan 750.
IVC 3: Gebitslijtage (diagnostiek, indicatiestelling en beleid)
Onder leiding van prof. dr. B.A.C. (Bas) Loomans. Woensdag 17 mei 2023 van 15:00 tot 17:00 in Utrecht, Orteliuslaan 750.
Deelname aan een IVC kan in principe alleen namens één van de aangeschreven organisaties.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2019/04/Kimo.png166303Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-03-15 14:08:012023-03-15 14:39:23KIMO organiseert Invitational Conference voor drie nieuwe richtlijnen
Kaakchirurgen uit Syrië hebben bij een 24-jarige vrouw met infectieverschijnselen geen implantaat geplaatst maar een molaar geautotransplanteerd. Volgens het casusrapport in Annals of Medicine and Surgery was de getransplanteerde kies na twee jaar in goede gezondheid. Het artikel plaatst vraagtekens bij enkele normen van de conventionele protocollen met betrekking tot autotransplantatie van tanden.
Voordelen van natuurlijk gebit
De kaakchirurgie maakte gebruik van tandheelkundige autotransplantatie (dental autotransplantation, DAT), een chirurgische procedure waarbij een tand van de ene plaats wordt geëxtraheerd en op een nieuwe locatie in dezelfde persoon wordt getransplanteerd. Als dit lukt, heeft de vervangende tand de voordelen van een natuurlijk gebit in plaats van een prothese.
Overdreven uitdagingen
Desalniettemin is deze behandeloptie door veel tandartsen en kaakchirurgen wereldwijd en specifiek in Syrië genegeerd, volgens de auteurs van Damascus University in Syrië. Ze zouden de uitdagingen overdrijven, zoals het standaard uitvoeren van wortelkanaalbehandelingen voor de autotransplantatie en het voorbereiden van de ontvangende plaats. Daarnaast is de aanwezigheid van een infectie op de ontvangende plek altijd beschouwd als een contra-indicatie voor tandheelkundige autotransplantatie.
24-jarige vrouw
De auteurs willen oplossingen te bieden voor een aantal DAT-gerelateerde problemen en suggereren dat sommige DAT-standaarden en -protocollen gewijzigd zouden moeten worden. Dit doen ze door de casus te beschrijven van een 24-jarige vrouw die klaagde over ernstige kauwstoornissen, en een onaangename geur en smaak uit haar mond. Ze rookte niet en had een onopvallende medische voorgeschiedenis.
Niet-herstelbare molaren
Na klinisch en radiologisch onderzoek werd de patiënt gediagnosticeerd met niet-herstelbare eerste en tweede ondermolaren aan de rechterkant met klinische tekenen van chronische infectie. De kiezen moesten worden geëxtraheerd. Cone-beam computertomografie (CBCT)-beeldvorming bevestigde dat de derde molaar rechtsboven van de patiënt zou kunnen werken als een donortand voor autotransplantatie.
3D-geprinte replica
De afdeling kaakchirurgie gebruikte de CBCT-scans van de patiënt om een replica van de derde molaar te isoleren en te fabriceren. De replica werd vervolgens 3D-geprint en gebruikt om de transplantatieplaats voor te bereiden en de pasvorm vóór de procedure te controleren.
De procedure
Op de dag van de procedure werden eerst de ondermolaren getrokken waarna de replicatand werd gebruikt om de ontvangende site voor te bereiken. Vervolgens wekte de arts een bloeding op en instrueerde hij de assistent om geen bloed uit de holte te zuigen. De derde molaar rechtsboven werd vervolgens atraumatisch verwijderd zonder het gebruik van chirurgische boren.
De clinicus verplaatste de geëxtraheerde derde molaar in minder dan 20 seconden naar de voorbereide onderste eerste molaar. De 3D-geprinte replica werd vervolgens gebruikt om de occlusie te onderzoeken, en de clinicus voltooide de procedure door zijden hechtingen te gebruiken om de getransplanteerde tand te immobiliseren.
Richtlijnen na de operatie
Na de operatie mocht de patiënt een maand lang alleen zacht voedsel eten en moest ze de getransplanteerde tand zo min mogelijk aanraken. De vrouw kreeg antibiotica en een niet-steroïde ontstekingsremmend medicijn voorgeschreven hield zich goed aan de richtlijnen.
Tevreden met het resultaat
De patiënt werd gedurende 2 jaar gevolgd. Na twee jaar was de getransplanteerde molaar enigszins gedraaid maar was de tand goede parodontale gezondheid en functionele status. Ook vertoonde de tand geen verkleuring en was de elektrische pulpvitaliteitstest positief. De vrouw zei tevreden te zijn met het resultaat.
Vraagtekens bij richtlijnen
De casus toont aan dat molaartransplantatie succesvol kan zijn bij jonge patiënten die misschien niet de beste kandidaten zijn voor implantaten. Het zet ook vraagtekens bij de bestaande richtlijnen rond tandheelkundige autotransplantatie, waaronder het niet uitvoeren van een molaartransplantatie op plaatsen die een infectie hebben gehad of zonder eerst een wortelkanaalbehandeling uit te voeren.
“Hierbij stellen we voor het protocol te wijzigen en te vervangen door een protocol dat [wortelkanaalbehandeling] beperkt tot transplantaties die klinische en/of radiografische tekenen van tandpulpnecrose vertonen”, schreven de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/03/Casusrapport-plaatst-vraagtekens-bij-protocollen-rondom-de-autotransplantatie-van-tanden.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-03-14 09:00:072023-02-20 14:34:23Casusrapport plaatst vraagtekens bij protocollen rondom de autotransplantatie van tanden
Enkele jaren geleden meldde deze patiënt zich bij onze verwijspraktijk Endodontie in Amstelveen. Hij wist onze praktijk te vinden via internet. De voorgeschiedenis verneem ik uitsluitend uit de mond van de patiënt, de behandelhistorie is door de vorige behandelaar nooit opgestuurd.
De patiënt had jaren van ongemak voor, tijdens en na iedere afspraak in een tandartspraktijk.
Resulterend in het beeld dat te zien is op de beginfoto’s, afbeelding 1 en 2.
afbeelding 1
afbeelding 2
De laatste afspraak eindigde met het opgeven van element 46 door de behandelaar. Hij/zij zag er geen gat meer in, de zilverstift liet zich niet verwijderen en de tijd was op, aldus het relaas van patiënt. De vorige behandelaar adviseerde een bezoek te brengen aan de implantoloog, het element te laten extraheren en er een prachtig implantaat in te laten schroeven.
Deze patiënt was echter ‘eigenwijs’ en wilde vooral zijn eigen kies behouden.
De zilverstift
Op het moment van de eerste afspraak had de patiënt forse pijn. We besloten tijd te reserveren om in ieder geval een begin te maken met de herbehandeling.
Een acute pulpitis is wat betreft het verhelpen van de pijn wat simpeler dan een acuut geworden laesie van endodontische oorzaak (LEO). Bij een pulpitis is de pijn meestal afkomstig van de kroonpulpa. Het verwijderen van dat stukje weefsel is vaak voldoende om de patiënt pijnvrij te krijgen. Het occlusaal openen, het puplpadak verwijderen en met de snelloop de pulpakamer ontdoen van het zachte weefsel volstaat. Enige tijd later kan de endo dan ingepland worden.
Een acute laesie is een ander verhaal. De pijn was nu afkomstig van de periapex, de ontsteking zorgde voor een drukverhoging in het spongieuze bot, het corticale bot zorgde ervoor dat de druk nergens heen kon en receptoren gaven de prikkel door aan de hersenen: de pijn werd gevoeld.
In deze gevallen moeten we de druk van de ketel halen door de kanaalinhoud te verwijderen en met het dunste handinstrument ‘patent’ te worden. Dat wil zeggen, de K-vijl 08, 10 of 15 wordt één millimeter voorbij de terminus gebracht en dus in de laesie. Het equivalent van een abcesincisie maar dan met vijltjes.
afbeelding 3
We zijn ‘patent’
afbeelding 4
afbeelding 5
Op afbeelding 4 en 5 is te zien dat de zilverstift verwijderd is. Dat lijkt gecompliceerder dan het in dit geval was. Het principe, zoals ik het bijna altijd hanteer, is dat er wat vijltjes (meestal gebruik ik er C+vijlen voor), enige millimeters langs de zilverstift worden gemanoeuvreerd. Zilverstiften worden gefabriceerd uit zuiver zilver en dat is vrij zacht. Meestal lukt het om, zelfs als er geen ruimte is naast de stift, een paar millimeter toegang te krijgen doordat de vijlen ook van het zilver afnemen.
Deze zilverstift was echter niet al te dik en nam niet alle ruimte van het kanaal in beslag. Geen enkel kanaal wordt door de schepping rond afgeleverd en vooral bovenin is vaak ruimte.
Met een C+vijl 20 is 5 millimeter erlangs meestal voldoende.
Het nut van Hedstrom vijlen
Hedstromvijlen zijn extreem agressief: ze werken alleen bij het uittrekken van de vijl uit het kanaal. Ik gebruik Hedstromvijlen alleen voor het verwijderen van zilverstiften en soms gutta percha stiften.
Wordt er aan de hedstromvijl getrokken, dan legt de vijl zich langs de binnenbocht van het kanaal en neemt ook alleen daar af. Veel stripperforaties zijn zo ontstaan.
Een C+vijl 20 geeft ruimte om een hedstromvijl 25 het kanaal in te schroeven langs de zilverstift. RC-Prep helpt door te smeren middels de glycerine en het houdt de geproduceerde vijldeeltjes, zilver of dentine in suspensie zodat ze uitgespoeld kunnen worden met natriumhypochloriet.
Het proces van inschroeven moet geleidelijk gedaan worden. In- en uitschroeven en iedere keer iets verder inschroeven, zo tappen we schroefdraad in het dentine, een beetje, en in het zachtere zilver, wat meer.
Nu pakken we een Kocher, oftewel een arterieklemmetje, en pakken de vijl vast vlakbij het occlusale vlak en de hefboomwerking doet de rest. Langzaam, dat wel, kun je de zilverstift uit het kanaal tillen. Doe je dat snel dan schraap je slechts zilver en dentine af en kun je opnieuw beginnen.
Op de controlefoto na het verwijderen van de zilverstift zagen we nog een stukje vijl zitten onderin het MB kanaal. We besloten dat te laten zitten: we konden erlangs en het eruit halen zou weer iatrogene schade opleveren.
Pusafvloed
Tot onze opluchting zagen we al snel de pusafvloed op gang komen. We stimuleerden dat door ook de kleine speekselzuiger even op de access opening van de kies te zetten en dat even vol te houden. Net zo lang tot er mooi rood bloed uit kwam.
De tijd was om en we maakten een afspraak met de patiënt om enige dagen later de endo af te maken.
Vier dagen later kwam de patiënt voor zijn afspraak.
Gutta percha of MTA?
In het distale kanaal was de terminus vrij wijd. Een K-vijl 60, Nitiflex, liep net vast op de door de elektronische lengtemeter vastgestelde lengte.
Op zich is een grotere apicale opening geen beletsel om gutta percha te gebruiken. Onderzoekers hebben laten zien dat een goed gereinigd kanaal met een wat grotere diameter bij de terminus een even goede prognose heeft: of het kanaal nu gevuld is met gutta percha of met MTA.
Ik voel mijzelf nog steeds meer vertrouwd met de materiaaleigenschappen van gutta percha en zal dan ook, als het kanaal vanaf de terminus naar occlusaal een geleidelijk toenemende diameter heeft, (oftewel taps is), steeds kiezen voor gutta percha.
De obturatie
Het aanbrengen van de kanaalvulling verliep routinematig.
Op de eindfoto zagen we aan de apex van het mesiale kanaal wat surplus sealer en bij distaal zagen we de kanaalvulling iets voorbij de apex steken.
afbeelding 6
afbeelding 7
Gutta percha en EWT sealer van Kerr worden door het lichaam uitstekend verdragen dus enig surplus vulmateriaal is absoluut geen probleem. De essentiële eis die gesteld moet worden aan een endo is dat het kanaal volledig gereinigd en gevuld is. Bij de controle afspraak weten we meer.
Genezing
Na 2 maanden zagen we patiënt terug voor een controlefoto. De genezing bleek mooi op gang gekomen te zijn en volledig genezing was slechts een kwestie van tijd.
afbeelding 8
afbeelding 9
We adviseerden de patiënt een afspraak te maken voor het laten plaatsen van een in het laboratorium vervaardigde restauratie maar dit was aan dovemans oren gericht. De patiënt was ervan overtuigd dat iedere niet acuut noodzakelijke ingreep alleen maar tot ellende leidt en vermeden moet worden.
De patiënt heeft zich ook nooit meer gemeld voor een controle of een vervolgbehandeling.
We hopen dat het nog lang goed gaat.
Door: Rik van Mill
Rik van Mill is tandarts/endodontoloog en voerde tot 2019 een verwijspraktijk Endodontie in Amstelveen. Hij is nu werkzaam als endodontoloog in Den Haag bij Residentaal Tandartsen, onderdeel van de Lassusgroep.
Van Mill geeft cursussen Endodontie, Shape clean en Pack en de cursus Niet-Chirurgische Herbehandeling in het cursuscentrum van DentsplySirona te Zoetermeer.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/02/afb-9-400-x230.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-03-06 13:28:562023-02-13 11:48:15Casus: Herbehandeling van een 46
Welke typen Persoonlijkheidsgebonden problemen zijn er en hoe ga je hiermee om? Wat betekenen ze voor onze attitude? Wat gebeurt er met mensen met een persoonlijkheidsgebonden probleem als ze ouder worden? Worden ze daadwerkelijk milder? Of wordt het alleen maar erger?
Verslag van de lezing van dr. Martin Kat, Ouderenpsychiater en psychotherapeut.
Je kent ze vast: die mensen die lastig kunnen zijn in de omgang, die bijvoorbeeld ‘ja’ zeggen en ‘nee’ doen of die je steeds maar onder druk zetten of je continu het gevoel geven dat je het niet goed doet! Ze doen dat doorgaans niet voor de lol en raken niet zelden in de problemen in hun dagelijkse contacten. En eenzaamheid ligt op de loer, mensen vinden ze niet meer leuk om mee om te gaan. Als personen dit gedrag dag in dag uit en jaren achtereen hebben, bij ‘gebrek aan beter’, en als het leidt tot problemen in het sociaal en psychisch functioneren, spreken we van een persoonlijkheidsstoornis. De kenmerken die hierbij horen zijn dan:
Het duurzaam (al vanaf de adolescentie mogelijk) aanwezige gedragspatroon tijdens de contacten met anderen;
Het rigide karakter van de uitingen, het zo vastzitten in die patronen;
De geringe veranderbaarheid ervan;
Het leidt tot dysfunctioneren.
Er werd tijdens de presentatie een stelling gedropt om even over na te denken: Een paranoïde patiënt krijgt het moeilijk als hij ouder wordt.
Waar moet je deze persoonlijkheidsproblematiek nu van onderscheiden bij ouderen?
De kenmerken die horen bij persoonlijkheidsstoornissen kunnen we ook aantreffen bij ouderen die bijvoorbeeld lijden aan al heel vroege stadia van dementieziekten. Maar je vindt ze ook bij ouderen met depressies of angststoornissen. Het grote verschil is alleen dat deze niet ‘duurzaam’ en ‘rigide’ aanwezig waren in de voorgeschiedenis van de betreffende oudere. Het is dus zaak om dat goed te onderscheiden van elkaar, juist omdat het zo’n verschil uitmaakt voor onze houding, begeleiding en behandeling. Zo kan een dementiepatiënt al vroeg sexueel ontremd en erotiserend gedrag gaan vertonen tijdens de dementieziekte terwijl hij in de voorgeschiedenis helemaal niet bekend was hiermee. Of kan een depressieve patiënt heel onmogelijk worden, erg prikkelbaar en zelfs agressief, terwijl de man in wezen altijd een innemend en prettig type was in de contacten met anderen.
Kat noemt een voorbeeld uit zijn praktijk. Zo was er een oudere vrouw in een flat en ze verleidde de mannen op haar galerij omdat ze ooit seksueel misbruikt is. Zij werd steeds structuurlozer omdat mensen steeds langer thuis moeten blijven wonen en zo werd het op een geven moment echt een groot probleem. Mevrouw lokte namelijk mannen naar binnen totdat er eentje ernstig crimineel bleek te zijn. Dit soort problemen zie je dus steeds meer doordat mensen langer thuis blijven wonen. Je komt tegenwoordig pas in het verpleeghuis als je op korte termijn komt te overlijden.
Coping
Hoe eerder de diagnose dementie wordt gesteld, hoe beter. Vroegdiagnostiek is dus heel belangrijk. Daarom komt Kat bij de mensen thuis, want voordat iemand naar de huisarts gaat ben je feitelijk te laat. Hij komt soms een grote puinhoop tegen en mensen die de hele dag op de bank zitten en anderen hun drank laten halen.
Naar mate we ouder worden blijkt coping heel belangrijk. Dit betekent de mate waarin je je adaptief kunt opstellen, de mate waarin je jezelf kunt handhaven, om kunt gaan met je eigen kwetsbaarheden. Ieder kent zijn eigen copingstijl. Zo hebben we de actieve aanpakkers, de palliatieve copingstijl, de vermijderstijl, de sociale steunzoeker, enzovoorts. Thuis op de bank gaan zitten is dus een passieve copingstijl waarbij men van de regen in de drup raakt. Een copingstijl is een deel van onze persoonlijkheid.
Hoe komen we aan onze persoonlijkheid?
Ieder wordt geboren met een eigen temperament, een soort biologische make-up. Er zijn bovendien een aantal, wat wel genoemd wordt, cognitieve stijlen die bijdragen tot de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Zo leert het ene kind zich in situaties te handhaven d.m.v. het kijken hoe andere kinderen te werk gaan (de kat-uit-de-boom-kijkers). Andere kinderen gaan directer te werk en leren door direct op hun doel af te gaan en regelmatig ‘hun hoofd te stoten’, hun situatie op deze wijze te ‘masteren’.
Dan zijn er natuurlijk ook altijd omgevingsfactoren (en mogelijk ook erfelijke) die een rol kunnen spelen bij de ‘rijping’ van de persoonlijkheid. Je zult maar van nature een actief, ondernemend en temperamentvol kind zijn in een omgeving waarin dit systematisch niet gewaardeerd wordt of zelfs afgekeurd.
Cognitieve stijlen
Binnen een persoonlijkheid zijn er verschillende cognitieve stijlen, zoals zelf de controle hebben, de detaillisten (helemaal alles uitzoeken), de synthetici / globalisten (behoefte aan overzicht, willen enkel globale uitleg). In de psychiatrie zie je mensen hierin doorschieten. Zij verzanden bijvoorbeeld in detail, worden control-freaks en dwangmatig. Schema’s kunnen dan rust geven. Bij mensen die juist over regels vallen is de-escalatie van belang als er een conflict dreigt. Veel mensen die doorschieten hebben baat bij ordenen er structuur aanbrengen.
Voorheen noemden we dit een persoonlijkheidsstoornis en dit is een complexe psychische stoornis. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben problemen in contacten met anderen. We denken dat dit te maken heeft met de eigen persoonlijkheidsontwikkeling. Er wordt ook wel gesproken dat er sprake is van een arrest in de ‘rijping’ (identiteitsuitbouw, zelfsturing, het kunnen aangaan van intimiteit etc.) van de persoonlijkheid.
Dit leidt tot ernstig persoonlijk lijden en heeft negatieve gevolgen voor werk, intieme relaties en andere sociale contacten. Deze problemen ontstaan vaak al in de adolescentie en zijn vaak van relatief lange duur.
Ouderen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen soms pas laat in beeld komen bij hulpverleners. Meestal betreft het hier de mildere vormen. Zij hebben mogelijk jarenlang ‘gecompenseerd’ geleefd en waren verzekerd van partners die het gedrag op de koop toenamen of zich geroepen voelden als maar te zorgen voor zo’n oudere. Als de relatief sterke van de twee dan wegvalt (overlijden, dementie ontwikkelen) komt de problematiek als het ware ‘bovendrijven’.
Om vast te stellen of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis is diagnostische onderzoek hiernaar nodig door een ervaren clinicus die met ouderen werkt, eventueel aangevuld met persoonlijkheidsonderzoek middels testen. Voorts dient deze clinicus goed bekend te zijn met de (differentiaal-diagnostische) andere opties die bij ouderen aanwezig kunnen zijn zoals boven besproken. De DSM 5 is geen diagnostisch systeem, het classificeert of rubriceert slechts diagnosen, die tevoren zijn vastgesteld.
Stress
Maar wanneer is het nou echt een persoonlijkheidsstoornis, een karakterneurose? Dit is goed te zien in stress situaties. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis die in een stressvolle situatie worden gebracht gaan dan decompenseren, je ziet ze eenzijdiger worden. Dan zie je de borderline pas goed bovendrijven. Bijvoorbeeld als de partner wegvalt bij het ‘ANWB-stel’. Terwijl ze eerst 50 jaar in volkomen rust leefden en er niks aan de hand leek, komen de ‘spatjes’ van de weduwe of weduwnaar naar boven na het overlijden van de partner.
Normaal patroon ouder worden
Een normaal patroon bij het ouder worden is dat men wat introverter wordt, minder actief en minder initiatief neemt. Maar het is wel oppassen geblazen want voor je het weet doe je helemaal niks meer. Het kan als opluchting worden ervaren om het even aan een ander te kunnen overlaten. Ouderen worden minder impulsief wat ze beter te hanteerbaar kan maken. Vaak zijn ouderen wat meer op hun hoede zijn. Ze zijn bijvoorbeeld bang een been te breken. Zij controleren voor het slapen gaan nog even de deur uit veiligheidsoverwegingen. Dit is allemaal gezond gedrag, daar is niks mis mee.
Er werden persoonlijkheidskenmerken van 100-jarigen onderzocht. Zij waren vaak enigszins dominant en optimistisch. Zij weten mensen voor zich op sympathieke wijze te winnen en hiermee houden ze een netwerk omhoog waarin ze de regie hebben. Dit is als het ware een overlevingsstijl. Op die manier kregen ze het dus waarschijnlijk voor elkaar om zo oud te worden. Dus een tikje dominant en optimistisch zijn is heel gezond.
Als er een stoornis is in de adaptieve vaardigheden in contacten met anderen dan gaat het chronisch mis. Als je dit wil checken, kijk dan naar de voorgeschiedenis. Is het een patroon? Bijvoorbeeld door aan kinderen te vragen; is hij altijd zo?
Drie clusters
Er worden drie clusters in persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden:
Cluster A-persoonlijkheidsstoornissen
Paranoïde-persoonlijkheidsstoornis: een aanhoudend patroon van wantrouwen en achterdocht waarbij de motieven van anderen als kwaadwillend worden geïnterpreteerd.
Schizoïde-persoonlijkheidsstoornis: een aanhoudend patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt scala van emotionele uitingen.
Schizotypische-persoonlijkheidsstoornis: een aanhoudend patroon van direct gevoeld ongemak in intieme relaties, met vervormingen in het denken en waarnemen, en met excentriek gedrag.
Cluster B-persoonlijkheidsstoornissen
Antisociale-persoonlijkheidsstoornis: een aanhoudend patroon van gebrek aan respect voor de rechten van anderen en schending daarvan.
Borderline-persoonlijkheidsstoornis: een aanhoudend patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en emoties, en duidelijke impulsiviteit.
Histrionische-persoonlijkheidsstoornis (voorheen: theatrale): een aanhoudend patroon van excessieve emotionaliteit en aandacht vragend gedrag.
Narcistische-persoonlijkheidsstoornis: een aanhoudend patroon van grandiositeit, behoefte aan bewondering en een gebrek aan empathie.
Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen
Vermijdende-persoonlijkheidsstoornis (voorheen ontwijkende): een aanhoudend patroon van sociale geremdheid, gevoelens van tekortschieten en overgevoeligheid voor een mogelijk negatief oordeel.
Afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis: een aanhouden patroon van onderdanig en aanklampend gedrag dat samenhangt met een overmatige behoefte om verzorgd te worden.
Dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis (voorheen obsessieve-compulsieve): een aanhoudend patroon van gepreoccupeerd bezig zijn met ordelijkheid, perfectionisme en controle.
Omgang per cluster
Cluster A
Cluster A personen houden mensen/relaties graag op afstaand. Hier ‘dreigt’ de te grote intimiteit en dit wordt dus als extra angstig beleefd. Dat is voor een mondhygiënist of tandarts heel moeilijk, natuurlijk. Probeer zakelijk te zijn bij cluster A. Waak voor teveel emotionele prikkels. Je zal hier veel verwaarloosde gebitten bij zien.
Cluster B
Cluster B personen: hieronder vallen de antisociale, histrionisch, borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Hier gaat het niet zozeer om de angst in de contacten zoals bij Cluster A. maar dreigt de verlating. Dit is altijd het thema bij hen. Je hebt de ander nodig om je eigen zelfgevoel op peil te houden of om onverzadigbare verlangens toch steeds weer in vervulling te willen zien gaan. En oh wee als de verlating daar is, dan volgt de woede, wraak etc. Deze groep doet over het algemeen een groot beroep op de hulpverlening.
Bij cluster B is het belangrijk dat je als mondzorgverlener een consistent beleid voert. Geef grenzen en geef daarbinnen keuzemogelijkheden. Pas op dat je je niet laat ophitsen tegen je collega. Want zij zullen je vertellen dat je collega helemaal niks of juist helemaal geweldig is.
Cluster C
Cluster C personen: hier staat ook angst centraal, maar niet die voor te veel intimiteit zoals bij cluster A (het opgaan in de ander en er niet meer zelf ‘zijn’) en niet de angst voor de verlating (cluster B.) maar eerder de angst voor ‘doe ik het wel goed allemaal’. We spreken wel van straf- of gewetensangst. Het gaat hier dus eerder om het liefdesverlies van de ander en niet zozeer om de ander die maar steeds dreigt met opstappen (in de beleving). Zo heeft elk Cluster z’n eigen (chronische) angstniveau als kernprobleem waarop de professionele hulpverlening dient aan te sluiten.
In dit cluster is het belangrijk om hen de controle te geven of althans het gevoel van controle.
Onlangs adviseerde het Capaciteitsorgaan om het aantal instromende tandartsstudenten te verhogen van 261 naar 375 per jaar om het tandartsentekort op te lossen. Albert Feilzer, hoogleraar algemene tandheelkunde (UvA & VU), vraagt zich af hoe dit moet worden gerealiseerd. “Voor de bestaande arbeidsintensieve opleidingen, zoals het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), dat 50 procent van alle tandartsen in Nederland opleidt, zal het realiseren van een ophoging van bijna 50 procent een moeilijk uitvoerbare opdracht vormen”, zegt hij in het Parool.
Haalbaar
Volgens de hoogleraar heeft het Capaciteitsorgaan tussen 2009 en 2020 regelmatig geadviseerd om de opleidingscapaciteit te verhogen. “De overheid heeft deze adviezen telkenmale naast zich neergelegd. De vraag is of er, na het langdurig negeren van deze adviezen, nu niet een situatie is ontstaan waarbij het verhogen van de opleidingscapaciteit geen acceptabel en haalbaar alternatief meer biedt. Wanneer men meer tandartsen opleidt, zullen de eerste extra tandartsen minimaal zeven jaar later pas beschikbaar komen”, zegt hij in het Parool.
Buitenlandse tandartsen
In de komende jaren zullen veel tandartsen met pensioen gaan. Feilzer is van mening dat de instroom van buitenlandse tandartsen – zo’n 100 tot 200 per jaar – helpt om het probleem niet te laten ontsporen.
De wet BIG maakt het mogelijk dat tandartsen werkzaamheden kunnen delegeren aan medewerkers en daarnaast verwijzen tandartsen vaker hun patiënten voor bepaalde behandelingen door naar gespecialiseerde collega’s.
“De tandartspraktijk die vroeger uit een tandarts met één assistente bestond is daardoor gegroeid naar een bedrijf waar tandartsen samenwerken in grotere teams, bestaande uit een scala van verschillende mondzorgprofessionals. De praktijken kunnen daardoor veel meer patiënten aan, maar nog altijd niet genoeg om aan de stijgende vraag te voldoen”, zegt Feilzer.
Andere oplossingen nodig
Hij concludeert dat het advies voor meer opleidingsplaatsen voor tandartsen de tekorten niet op een acceptabele termijn zullen oplossen. Hij stelt dat er andere oplossingen nodig zijn en denkt hierbij bijvoorbeeld aan zijstroommogelijkheden voor mensen die een academische biomedische vooropleiding (bijvoorbeeld basisartsen waarvan er nu te veel zijn) hebben gedaan die versneld kunnen worden opgeleid tot tandarts.
Ook geeft hij in het Parool als oplossing een korte aanvullende masteropleiding voor mondhygiënisten of tandheelkunde-bachelors die in circa een tot anderhalf jaar opleidt tot kindertandverzorger.
Volgens Feilzer is het nu aan de politiek: “Ik hoop dat de politiek het advies niet weer naast zich zal neerleggen, maar zich ook niet tot een eenvoudig maar ondoordacht besluit – om alleen de numerus fixus aan te passen – laat verleiden”
Provincie Zeeland wil met minister om tafel over tandartsopleiding in Rotterdam
Het provinciebestuur van Zeeland stuurde onlangs een brief aan minister Dijkgraaf van Onderwijs met de oproep voor een gesprek over de tandartsopleiding in Rotterdam, meldt Omroepzeeland.
In de zomer van 2022 stuurde het bestuur van de provincie al een brief naar minister Ernst Kuipers van Volksgezondheid waarin ze hun zorgen aangaven over het tandartstekort in Zeeland en de wens om zo snel mogelijk een opleiding te starten in Zuidwest-Nederland, bij voorkeur in Rotterdam. Hierop antwoordde de minister in december dat hij het tandartsentekort in Zeeland onderkent en dat er gekeken moet worden naar start van een opleiding in Zuidwest Nederland.
Daarna bleef het stil. Gedeputeerde Harry van der Maas zegt tegen Omroep Zeeland: “Daarom willen wij, en dat zeggen we ook in de tweede regel van onze brief, met minister Dijkgraaf om tafel. We willen het gesprek voeren en geen woorden, maar daden. Dit is de minister die gaat over onderwijs en dus over een nieuwe opleiding.”
In the Netherlands, IAPD 2023 will give you the opportunity to gather with over 1,200 delegates from more than 70 countries, in order to discover the latest research findings in different fields of paediatric dentistry, as well as network with the specialty’s top academics and practitioners.
The 29th International Association of Paediatric Dentistry (IAPD) Congress will take place in Maastricht, the Netherlands, from June 14-17, 2023. For a few days, Maastricht will be the Centre of the Paediatric Dental Universe. Make sure you don’t miss out on that!
The main theme of this biannual IAPD congress is “JOINING FORCES IN PAEDIATRIC DENTISTRY”. This theme will be widely explained in a variety of symposia that all deal with major topics in paediatric dentistry like Cariology, Traumatology, Orthodontics, Prevention, Special Care, Lifestyle & Parenting and many more.
Joining forces with other areas
Caring for children’s dental health includes working together within different dental disciplines. However, caring for children’s oral health means JOINING FORCES with other areas as well. Paediatric dental caregivers should closely work and communicate together -for example- medical and (psycho)social health workers and specialists, speech therapists, dieticians and, perhaps the most important, parents.
In order to enhance childrens’ oral health, forces should be joined and expertise and experiences should be shared on a multidisciplinary level. This will be experienced throughout all the scientific sessions and we will learn that we are all an essential part of the integrated care that ‘our’ paediatric patients deserve.
Unite development, research and education
Another explanation of the theme “JOINING FORCES” concerns the challenge within paediatric dentistry to unite development, research and education to improve oral care and clinical practice. High quality academic research and education should be well implemented in daily practice; achieving an evidence base for child oral care. Within this field, it is also necessary that leading experts share their knowledge, expertise and passion with upcoming and ambitious colleagues. In Maastricht they will Join their Forces on stage and inspire you with their energy.
Learn from each other, listen to each other
Moreover, “JOINING FORCES” is one of the major purposes of the IAPD as well. On a global level, we should learn from each other, listen to each other, share experiences, open our eyes for each other’s values and vulnerabilities and respect each other’s habits and culture. The IAPD congress in Maastricht will be an excellent opportunity to meet your colleagues from all over the world to start conversations, collaborations, listen, learn and JOIN FORCE!
Maastricht
Maastricht was chosen as the ultimate city to host this special congress. With its medieval past and character, it is a very welcoming, warm and peaceful city. It offers you amazing landscapes and countryside, great cultural sights and at the same time also superb culinary hotspots. Maastricht is situated in the south of The Netherlands and thus centrally located in Europe. It is easily accessible and directly connected to various international airports.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/02/IAPD.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-02-21 17:06:362023-02-21 17:10:02Congress of International Association of Paediatric Dentistry (IAPD) | 14 - 17 June 2023
Wat zou jij doen als iemand tandheelkundige zorg nodig heeft maar het niet kan betalen? Hoe verhoudt dit zich met de eed die je hebt afgelegd bij het afstuderen? Zo bracht van der Heijden de bezoekers van het Ivoren Kruis congres aan het denken over het onderwerp zorgmijding. Hij zelf noemt het niet mijden van zorg maar afzien van mondzorg. Om wie gaat het eigenlijk en wat zijn de mondzorgindelingen die we kunnen gebruiken voor deze mensen?
Mattheus Effect
‘Het is stuitend dat voor velen in Nederland, vooral voor mensen die leven in sociaal-economisch en sociaal-maatschappelijk kwetsbare omstandigheden, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van mondzorg niet goed geregeld is. De risicosolidariteit en collectiviteit, is van oudsher de basis van onze zorgverzekering. Maar door de introductie van marktwerking is polis differentiatie (uiteenlopende voorwaarden) ontstaan en dit heeft in averechtse selectie geresulteerd: De mondzorg is daardoor slecht of niet toegankelijk voor mensen die de zorg het hardste nodig hebben.” Dit resulteert in concentratie van talent en hulpbronnen. Dit mechanisme is bekend als het Mattheus Effect: “Wie heeft zal nog meer krijgen, en wel in overvloed, maar wie niets heeft, hem zal zelfs wat hij heeft nog worden ontnomen.” Rijken profiteren dan meer van welvaart dan armen. Dus de rijken worden rijker, de armen armer.
Armoede in cijfers
In 2023 leven 830.000 Nederlanders onder de armoedegrens, dit betreft 220.000 kinderen. In maart 2023 gaf het Nibud aan dat 6 op de 10 huishoudens niet goed rondkomen. Vanwege geldproblemen maken veel mensen de keuze om niet naar de tandarts te gaan, ze kunnen dit niet betalen. In de beeldvorming is zorgmijding een bewuste keuze, echter bij mensen die te weinig geld hebben, is dat het niet. Dankzij gegevens van de OECD (2019) is te herleiden dat 435.122 mensen mondzorg mijden, met name de 20% armste mensen. Het Centraal Sociaal Plan Bureau geeft aan dat de aanpak van ongelijkheid verder gaat dan de aanpak van armoede.
Wat is armoede?
Het basisbehoefte budget is gesteld op 1500 euro. Wat zou je daar nou echt van kunnen doen? Kun je hiervan naar de tandarts? Er komen steeds meer armen bij, dit jaar neemt hun aantal toe van 800.000 vaar 1.000.000. De tweede kamer vraagt om actie.
Commissie Dunning
De commissie keuzen in de zorg (commissie Dunning) stelde in 1991 criteria voor – bekend als de Trechter van Dunning – waarmee selectie van zorg mogelijk is. Dit bleek later bepalend voor de inhoud van het basispakket. Het eerste criterium was hierbij ‘noodzakelijke zorg’, het tweede ‘werkzaamheid’, het derde ‘doelmatigheid’ en het vierde ‘eigen rekening en verantwoordelijkheid’. Vanwege de vierde criteria is tandheelkunde voor volwassenen buiten de basispakket gebleven.
Natuurlijk is niet alles wat we op het gebied van mondzorg doen noodzakelijk. Niet alles wat we in onze gereedschapskist hebben zitten, is per definitie nodig, en dus niet altijd doelmatig. Dus wat moet er vergoed worden door de basisverzekering en door de tandartsverzekering? Daar wordt nu olv VWS in een samenwerkingsverband van beleidsmakers en professionals over nagedacht. Van der Heijden vroeg zich af hoe we af komen van averechtse selectie en uitsluiting van verzekering voor de kosten van mondzorg. Hopelijk komen beleidsmakers en de politiek terug op de principes van collectiviteit en solidariteit, met een rechtvaardige keuze voor mondzorg voor allen.
Zelfs met klachten niet naar de tandarts
Tandartsen melden dat patiënten wegblijven. Of wel een keertje voor de controle komen of voor spoed maar daarna niet meer komen voor behandeling of vervolgafspraken. In een enquête onder leden van CNV waarbij ruim 5.000 leden reageerden, gaf 65% aan dat zorgkosten een financieel probleem zijn, 25% redt het niet vanwege zorgkosten. Ruim 44% ervaart gebitsproblemen en 40% gaat niet naar de tandarts; 28% gaat vanwege de kosten niet met klachten naar de tandarts, veel mensen ook niet als de klachten erger worden.
Om wie gaat het?
Sehida Begovic presenteerde een mooi overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden:
Wie zijn het? Het gaat om mensen in een sociaal maatschappelijk kwetsbare positie. Hun kenmerken en omstandigheden zijn vaak:
Jongvolwassenen die geen onderwijs volgen (of met MBO1 diploma)
Alleenstaande ouders met meer en /of oudere kinderen
Alleenstaande 50-plussers zonder startkwalificatie (mbo2-, havo- of vwo-diploma)
Mensen met hoge woonlasten (verhoudingsgewijs tov inkomen): met name de groepen jongvolwassenen, eenoudergezinnen, gezinnen van 50+ers
Mensen met geregistreerde problematische schulden; met name eenoudergezinnen, mensen met maximaal mbo1 diploma een bijstandsuitkering of een flexibel contract
De Bestaansonzekerheid is groter bij:
➢ Laag opleidingsniveau (maximaal mbo1), een laag inkomen, geen werk en veel ziektekosten (relatief tov inkomen).
➢ Bij echtscheiding, ziekte of overgang naar volwassenheid veranderen hun levensomstandigheden.
Belangrijk item hierbij is dat rekening gehouden moet worden met beperkingen in geletterdheid en gezondheidsvaardigheden: 36% van de Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden (Smith AJE NTVT, 2019 (9) 126). Deze mensen zullen ook geneigd zijn tot minder zelfzorg en mindere goede mondhygiëne.
Communicatieadviezen voor laaggeletterden
Begroet de patiënt warm, met een lach en open houding. Laaggeletterden voelen zich vaak onzeker en niet op hun gemak.
Gebruik eenvoudige taal maar blijf patiënt als volwassen persoon aanspreken. Maak korte zinnen: “Ik loop naar de kast. Ik pak mijn jas.” Niet: ik loop naar de kast om mijn jas te pakken.
Spreek duidelijk en niet te snel. Kies dezelfde woorden die de patiënt gebruikt voor zijn of haar klachten.
Stel maar 1 vraag tegelijk.
Herhaal de belangrijkste punten.
Moedig patiënten aan om vragen te stellen. “Welke vragen heeft u nog?” Niet: “heeft u nog vragen?
Gebruik de gebiedende wijs: “neem 3 x keer per dag 1 pil. Bij het opstaan. Tussen de middag en voor het slapen gaan” (bij instructies antibioticagebruik). Laaggeletterden ervaren dit als duidelijk en niet als betuttelend.
Terug-vraag-methode. Check door middel van de terug-vraag methode: Vertel dat je wil checken of je het goed hebt uitgelegd. Terug-vragen, formuleringen:
Om zeker te zijn dat ik het goed heb uitgelegd wil ik u het volgende vragen
Hoe gaat u nu straks thuis de ragers gebruiken?
Kunt u in eigen woorden mij vertellen wat ik heb gezegd?
Waar zijn deze mensen nu op aangewezen?
Bestaande noodhulp regelingen:
SUNN: Noodhulp Fondsen Tandartskosten
Bijzondere bijstand
Aanvullende zorgverzekeringen/ gemeentepolis
Noodhulp acties: mondzorgkaravaan, Tandartsdag
Asielzoekers: Regeling Medische Zorg Asielzoekers
Vrijwilligerswerk van ons en onze collega’s
Spoedeisende hulp: extractie
Deze regelingen zijn echter vrijwel allemaal voor noodhulp. Vaak ben je dan te laat om tijdig in te grijpen in de levenscyclus van een tand of kies. Uiteraard is planbare zorg en preventie juist de sleutel naar mondgezondheid. Hier is dus een enorme kloof, want soms is er niet eens geld om een tandenborstel te betalen.
Waar zijn deze mensen te vinden?
Als deze patiënten nooit naar de praktijk komen, waar vinden we ze dan?
Dus als je deze mensen wilt helpen, zal je ze eerst moeten vinden. Dat kan door actief de wijk in te gaan en samen te werken met deze instanties.
Tip
Voor de tandartsen die onbetaald hulp bieden aan mensen die geen geld hebben: registreer deze. Eigenlijk zouden er richtlijnen ontwikkeld moeten worden over waar de (basis)zorg eindigt. Alleen door dit in kaart te brengen, zou er wellicht iets voor georganiseerd kunnen worden.
Prof. Geert van der Heijden PhD, emeritus hoogleraar Sociale Tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam, en werkte bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA .Hij is klinisch epidemioloog met ruime expertise op het gebied van onderzoek naar uitkomsten en effectiviteit van gezondheidszorg, in het bijzonder gerandomiseerde trials, meta-analyses en diagnostische en prognostische nauwkeurigheidsstudies. Van der Heijden heeft verschillende boekhoofdstukken gepubliceerd, is co-auteur van verschillende Nederlandse en internationale klinische richtlijnen en zijn onderzoek is gepubliceerd in onder andere peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften.
Sehida Begovic, is tandarts algemeen-practicus en promovendus-onderzoeker op gebied van Oral Public Health en ongelijkheid in mondzorg en mondgezondheid en werkt bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA. Klik op de link om het projectverslag “Ongewenste mijding van mondzorg. Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg.” te lezen.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/06/Sehida-Begovic-overzicht-van-mensen-die-om-financiele-reden-mondzorg-mijden.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-02-20 16:00:232023-12-12 16:05:12Ongewenste mijding van mondzorg: Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg
Met airpolishing kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase. Welke hardheid, korrelgrootte en vorm kunt u het beste gebruiken? Wat zijn indicaties voor gebruik van de airpolisher en hoe gaat u om met de airpolisher bij implantaten? Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van de Weijden, hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA.
Wat is airpolishing?
Bij airpolishing wordt in een apparaat lucht onder druk vermengd met een specifiek poeder, waar tot slot water aan wordt toegevoegd. Met dit mengsel kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase.
Het bedrijf dat zich het meest heeft gespecialiseerd in airpolishing, heet EMS en hun merknaam voor airpolishing is het bekende Airflow. Maar ook fabrikanten zoals Dürr en Satelec hebben een air-polishing handstuk.
Verschillende poeders
Door diverse fabrikanten wordt er met het poeder geëxperimenteerd op gebied van hardheid, korrelgrootte en vorm.
POEDERMATERIAAL
Moh (hardheid mineraal)
µm (grootte van de korrel)
Natrium bicarbonaat
(supragingivaal, “Classic”)
2.5
≈ 65 µm
Glycine Soft (supra-gingivaal)
< 2
≈ 65 µm
Glycine Perio (sub-gingivaal)
< 2
≈ 25µm
Erytrytol Plus (“All-in-one”)
≈ 2.5
≈ 14 µm
TANDMATERIAAL
Glazuur
4 – 5
Dentine
2 – 4 !!
Cement
2 – 3 !!
Glazuur melkelement
4.3 – 4.5
RESTAURATIEMATERIAAL
Amalgaam
4 – 5
Composiet
5 – 7
Porselein
6 – 7
Titanium
6
Goud
2.5 – 4 !!
Deze tabel geeft aan dat Natrium bicarbonaat zo hard is dat het dentine kan beschadigen maar veilig is voor galzuur. Glycine poeders zijn zachter en daarmee veiliger voor het tandweefsel. Hoewel Erythritol poeder ongeveer net zo hard is als Natrium bicarbonaat zal dit poeder door de kleine korrelgrootte minder abrasief zijn.
Glycine ‘perio’ poeder en Erythritol poeder, beide met een kleine korrel, kunnen veilig richting het tandvlees of zelfs onder het tandvlees gebruikt worden. Omdat de hardheid van gouden restauraties/kronen nagenoeg gelijk is aan dat van het poeder natrium bicarbonaat, kan dit de gouden restauratie dof maken. GIC-restauraties kunnen zelfs bij gebruik van glycine poeder abrasie vertonen.
In een onderzoek naar subgingivale reiniging bij verdiepte pockets rondom natuurlijk elementen met een handstuk met een normale spuittip, bleek dat het mogelijk was om tot 2 – 3 mm subgingivaal de biofilm volledig te verwijderen. Bij een pocketdiepte van 4 mm bleek 60% van de biofilm na airpolishing verwijderd te zijn. Wanneer de pockets > 4 mm zijn, zal het gebruik van curettes en ultrasonische scalers noodzakelijk zijn om de pocket voldoende te reinigen.
Veiligheid
Naast de veiligheid van de airflowpoeders op dentine en cement, is het belangrijk dat de poeders veilig zijn voor de gingiva. Dit is onderzocht door na de behandeling met airflow een biopt van de marginale gingiva te nemen. Hieruit bleek dat bij gebruik van glycine de structuur van het epitheel vrijwel onveranderd was. Bij gebruik van natrium bicarbonaat (en bij gebruik van handinstrumenten) was wel een tijdelijke verandering in opbouw van het epitheel zichtbaar. Echter het mooie van de genezing in de mond was dat dit na 14 dagen weer volledig hersteld was.
Wel een ernstige, maar gelukkig zeer zelden voorkomende, complicatie is het ontstaan van emfyseem. Dit ontstaat wanneer door de hoge druk het poeder in de zachte weefsels wordt geblazen. Wanneer dit onverhoopt gebeurt, is het belangrijk de patiënt gerust te stellen en uitleg te geven, en te vertellen dat de pijn de eerste 3 dagen kan toenemen. Ook kan er door druk op de zenuw sprake zijn van tijdelijke visus- en audiostoornissen. Na 3 tot 10 dagen treedt volledig herstel op. Bij pijn op de borst, last met slikken en benauwdheid is verwijzing naar de kaakchirurg geïndiceerd. Indien er koorts optreedt, is ondersteuning met een antibioticakuur gewenst.
Implantaten en airpolisher
Peri-implantitis, botafbraak rondom een implantaat door infectie, is een aandoening welke slecht voorspelbaar reageert op behandeling. Het adagium hierbij is dan ook; beter voorkomen dan genezen. Het werken met handinstrumenten rondom implantaten is complex doordat de pocket moeilijk toegankelijk is en carbon fiber instrumenten minder effectief zijn dan metalen curettes; Op basis van een analyse van de beschikbare literatuur lijkt airpolishing hier een uitkomst te bieden. Uit onderzoek blijkt dat bij het gebruik van airpolisher het implantaat-oppervlakte niet aantast en dat de bio-compatibiliteit van het implantaat wordt hersteld.
Het beste resultaat hierbij wordt verkregen, wanneer er gewerkt kan worden onder een hoek van 90° en het implantaatoppervlak dus goed bereikbaar moet zijn. Uit in vitro onderzoek bleek dat als de hoek waaronder gewerkt kan worden veel kleiner is (door bijvoorbeeld een nauw infra-bony defect rondom het implantaat) ongeveer de helft van het implantaat-oppervlakte ongereinigd bleef, dit bleek dan vooral de onderzijde van de windingen te betreffen. Wat logisch is als de toegankelijkheid met een kleine hoek is bepaald dat je alleen de windingen van boven kunt reinigen.
Uit een ander in vitro onderzoek bleek dat gemiddeld na het gebruik van de airpolisher 20 – 40 % van het oppervlak onvoldoende gereinigd te zijn terwijl dit na ultrasonische reiniging 60% was en met handinstrumenten zelfs 80%.
Het kan, in selecte gevallen, een oplossing zijn om alle blootliggende windingen glad te slijpen, mits er om dit te kunnen doen, niet teveel bot verwijderd moet worden bij de buurelementen. .
Het is voor de effectiviteit van de airpolisher rondom implantaten belangrijk om het poeder op de juiste plek te krijgen. De ervaring leert dat zeker in een ontstoken situatie, met enigszins verdiepte pockets, het kan helpen om in de pocket een minuut etsgel te appliceren. Nadat dit goed is weggespoeld met water gaat de pocket wat open staan en is het subgingivale implantaatoppervlak beter toegankelijker voor de spray van de airpolisher. Een andere truc is om de gingiva met een carbon fiber instrument voorzichtig iets van het implantaat af te trekken en dan de spray langs het instrument naar apicaal te richten.
Indicatie & techniek airpolishing
Primaire indicaties voor gebruik van airpolishing:
Verwijderen biofilm (supra- en subgingivaal)
Verwijdering aanslag en verkleuring
Nazorg rondom implantaten
Secundaire indicaties voor gebruik van airpolishing:
Reinigen vóór sealen
Reinigen vóór fluoride-applicatie
Reinigen vóór afdrukken kroon- en brugwerk
Reinigen vóór cementeren kroon- en brugwerk
Reinigen vóoór aanbrengen orthodontische brackets
Reinigen vóór bleken
De effectiviteit van de behandeling met airpolisher hangt af van de volgende factoren:
Behandelaar-afhankelijke factoren
Afstand tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
Hoek tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
Tijdsduur van de behandeling
Hydropneumatische factoren
Hoeveelheid water
Luchtdruk
Soort poeder
Grootte van de korrels
Hardheid van de korrels
Vorm van de korrels
Massa van de korrels
Wanneer er met de airpolisher supra-gingivaal wordt gereinigd, moet er tussen de spuittip en het glazuur 3 tot 5 mm afstand zitten. De hoek tussen de tip en het element mag variëren tussen de 30° tot 60°, waarbij er continu kleine ronddraaiende en borstelende bewegingen gemaakt worden, altijd van de gingiva áf.
Laat in het belang van een schone werkomgeving vóóraf de patiënt een minuutje spoelen met chloorhexidine. Dat vermindert de bacteriële druk in de aerosolen die ontstaan tijdens de behandeling. Ter bescherming moet de patiënt ook een spatbril op. De lippen van de patiënt worden vooraf ingevet (vaseline, kokosolie). Voor degene die zonder assistentie werken kan het handig zijn om de behandeling met behulp van een optragate mondspreider uit te voeren.
Afzuiging is tijdens het gebruik van de airpolisher belangrijk, zorg er ook voor dat na het loslaten van het bedieningspaneel met de voet de afzuiger nog even in de mond blijft, omdat bij de meest units er automatisch wordt nageblazen en het poeder gedurende een aantal seconden blijft stromen.
Check voorafgaand aan de behandeling of alle onderdelen goed en stevig zitten aangesloten, voordat er hoge druk op komt te staan. Na afloop moet het handstuk voorzichtig maar grondig worden schoon gemaakt, zodat de spuitmond niet verstopt kan raken. Tegenwoordig zitten er handige hulpmiddelen bij het handstuk om dat op eenvoudige wijze te kunnen doen.
Guided biofilm therapy
Bij de nieuwe guided biofilm therapy, zoals die gepropageerd wordt door de firma EMS, is er sprake van een paradigma shift. Het is een andere manier van denken over hoe een nazorgbehandeling ingedeeld kan worden. Op dit moment ontbreekt er nog hard wetenschappelijk bewijs, maar er is zeker iets voor te zeggen.
In het kort: Er wordt gestart met een plaquekleuring, daarna wordt het gebit eerst supra-gingivaal behandeld met de airpolisher. Mocht er daarna nog tandsteen aanwezig zijn, dan wordt dit eerst met Ultrasone scaler verwijderd. Ook pockets dieper dan 4 mm worden nagelopen met ultrasoon. Tot slot wordt de recall-termijn met de patiënt bepaald. De fabrikant adviseert in dit concept ook het gebruik van het handstuk met een subgingivale tip. In de literatuur zijn er geen duidelijke aanwijzingen dat het hierdoor beter subgingivaal gereinigd wordt. Sowieso moeten de pockets van 5 mm altijd met ultrasoon of een handinstrument nagelopen worden omdat de spray uit het spuitstuk van de airpolisher dit gebied onvoldoende kan bereiken om het worteloppervlak voldoende te reinigen.
Samengevat: De airpolisher is een heerlijke aanvulling op het instrumentarium in de preventieve en parodontale zorg. Het lijkt zelfs onmisbaar in adequate peri-implantaire zorg
Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde in 1984 af als tandarts en ontving zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift `The use of models and indices in plaque and gingivitis trials´. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn gespecialiseerde praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. In september 2016 werd dit door ACTA omgezet in een reguliere leerstoel met dezelfde leeropdracht. Na bovengenoemde lezing werd hij voor zijn inzet en verdienste benoemd als ‘erelid’ van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie.
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor Dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden, tijdens het congres Dentech, innovatie in de parodontologie van de NVVP.
Tandartsen worden regelmatig geconfronteerd met klachten die niet goed te duiden zijn of met elementen waarvan de prognose onzeker is. Moeten we bijvoorbeeld een element met een crack wel of niet endodontisch behandelen, en wat is dan de prognose? Verslag van de lezing van Marga Ree, tandarts en endodontoloog met 40 jaar praktijkervaring.
De lezing van Marga Ree was interactief, gericht op casussen. Congresdeelnemers konden na het zien van elke casus via hun telefoon stemmen welk behandelplan en diagnose zij zouden kiezen. Vervolgens gaf zij een theoretische onderbouwing van de gemaakte keuzes hierin. In dit verslag is deze theoretische onderbouwing opgenomen.
Wortelfracturen
Bij trauma aan een front-element loopt een horizontale fractuur vaak schuin, van hoog buccaal naar laag palatinaal. Verrassend genoeg vertoont 75% van deze elementen met een fractuur over tijd géén pulpanecrose; pas wanneer er wel sprake is van necrose dient er een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in het coronale breukdeel.
Na trauma van de blijvende boven-incisieven wordt zeer regelmatig obliteratie van het pulpakanaal in het apicale breukdeel waargenomen. Des te meer apicaal de fractuur zich bevindt, des te hoger de overlevingskans van het element. Reponeer na trauma het coronale breukdeel en spalk gedurende 4 weken. Cervicale fracturen moeten meestal veel langer worden gespalkt, namelijk 3-4 maanden.
Wortelfracturen in het cervicale deel hebben een significant slechtere langetermijnprognose. Bij dit type fractuur gaat het element vaak verloren door de sterk verhoogde mobiliteit, door endodontische complicaties of secundair trauma.
Diagnose
Om een correcte diagnose te kunnen verkrijgen, is de historie van de betreffende elementen van belang zijn. Soms draineert een peri-apicale infectie van een element via het parodontaal ligament van een buurelement, waardoor de behandelaar op het verkeerde been kan worden gezet. Het is dus belangrijk niet meteen op het eerste gevoel af te gaan. Zelfs pulpatesten, hoewel vaak nuttig, hebben hun beperkingen.
Ongunstig behandelresultaat
Een endodontische behandeling kan om diverse redenen falen:
Onjuiste inschatting vóór de behandeling:
• Incorrecte diagnose
• Onderschatten van moeilijkheidsgraad
• Behandelen van elementen met een dubieuze of slechte prognose
Complicaties tijdens de behandeling:
• Onvoldoende desinfectie
• Iatrogene schade
• Onvolledige kanaalvulling
Onvoldoende restauratieve follow-up
Cracks
Wanneer er vooraf een crack zichtbaar is bij een element dat endodontisch moet worden behandeld, dan lijkt het aantrekkelijk om deze hele crack éérst uit te boren, maar doe dat niet! De fractuurlijn kan hooguit worden opgenomen in een ideale toegangscaviteit. Dit kan nuttig zijn om de uitbreiding van de crack te beoordelen. Verwijderen van de fractuurlijn onder de glazuur-cementgrens is vrijwel nooit geïndiceerd.
De tweede molaar in de onderkaak vertoont het vaakst een crack, uit onderzoek is gebleken dat 25% van de onderzochte elementen met een barst tweede ondermolaren betrof. Dit is ook logisch omdat, net als bij een notenkraker, dichtbij het scharnierpunt de meeste kracht wordt uitgeoefend. Het is lastig te bepalen wanneer een crack in een randlijst te diep loopt om het element te kunnen behouden, maar het kantelpunt ligt ongeveer bij een pocket van 6 mm ter plaatse van de crack. Wanneer de pocket < 6 mm is, dan is de overleving na 2 jaar 97%, maar bij een pocket > 6 mm, nog maar 74%. Als er bijvoorbeeld distaal van de 47 een pocket van 7 mm zit én de patiënt is tevens een bruxist, dan is het voorspelbaarder om het element te extraheren. Dit moet natuurlijk in goed overleg met de patiënt gebeuren, waarbij de verwachtingen van de patiënt belangrijk zijn. Is de patiënt bijvoorbeeld al tevreden als het element nog 1 á 2 jaar in de mond kan blijven zitten, zodat hij kan sparen voor een implantaat of de verzekering kan aanpassen, dan kan het de moeite waard zijn toch nog een endodontische behandeling uit te voeren. Uit onderzoek onder elementen met een barst, bleek na een endodontische behandeling 90% overleving van deze elementen na 2 jaar. Wanneer een element solitair staat, een pijler-element is of een terminaal element is, heeft het element een beperktere overlevingskans.
Factoren die van invloed zijn bij een element met een barst
Pocketdiepte (> 6 mm);
Parafuncties (bruxisme, occlusie- en articulatie);
Aan/afwezigheid van buurelementen;
Element type;
Locatie van het element;
Verwachtingen van de patiënt.
Wanneer er een barst over de hele bodem van de pulpa loopt (vaak een crack van mesiaal -> distaal) dan is het element meestal niet meer te redden en moet deze geëxtraheerd worden. Laat daarna de keuze voor wel of niet vervanging van het element aan de patiënt. De patiënt kan zichzelf hierbij afvragen; kan ik nog steeds goed functioneren, ziet het er esthetisch niet storend uit, ervaar ik geen pijn? Hierbij is het heel belangrijk de patiënt te behandelen, en níet een röntgenfoto!
Wanneer je een crack vermoedt in een element, is het belangrijk eerst ál het restauratiemateriaal te verwijderen om het element goed te kunnen inspecteren. Uit onderzoek blijkt er 2x zo vaak een crack te lopen, dan er vooraf wordt vermoed.
Helaas komt het soms voor dat een volledig gaaf element necrotisch raakt, zonder de aanwezigheid van cariës, geen restauratie aanwezig en geen trauma in de anamnese. Er is dan vaak sprake van een zogeheten fractuur necrose. De oorzaak hiervan blijkt dan een longitudinale crack te zijn. Er is dan vaak een pocket van zeker 6 mm aanwezig, en het element is extreem pijnlijk bij bijten.
Aanbevelingen bij cracks
Controleer de pocketdieptes;
Verwijder de gehele restauratie en her-beoordeel de uitbreiding van de crack;
Voer een endo uit indien geïndiceerd, en behoud zoveel mogelijk coronaal dentine;
Indiceer knobbel-overkappende restauraties op elementen met cracks zonder storende excursies;
Informeer de patiënt dat deze elementen een minder goede prognose kunnen hebben door de aanwezigheid van cracks.
Na een endodontische herbehandeling kan na 3 weken de pocket al minder worden. Daarna kan er een knobbel overkappende restauratie worden vervaardigd en het element wordt opgevolgd. Er hoeft niet standaard voor een volledige kroon-omslijping te worden gekozen bij elementen in de zijdelingse delen na een endodontische behandeling. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid glazuur en dentine dat verloren is gegaan. Wanneer er enkel een occlusale toegangsopening is, of wanneer er slechts 1 randlijst doorbroken is, kan er worden volstaan met een directe restauratie. Wanneer beide randlijsten doorbroken zijn, en er dus meer dentine en glazuur afwezig is, is een indirecte restauratie aanbevolen.
De aanwezigheid van een ferrule van 1.5-2 mm heeft een gunstig effect op de breukweerstand van elementen die endodontisch zijn behandeld. Soms is de ferrule incompleet, maar dit is nog altijd beter dan helemaal geen ferrule!
Om meer ferrule te verkrijgen, kan er gekozen worden voor een orthodontische extrusie of een kroonverlenging. Bij een kroonverlenging is er sprake van een ongunstigere kroon-wortelverhouding.
Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de primaire oorzaak voor het falen van een endodontisch behandeld element structureel van aard is, door het ontstaan van cracks en wortelfracturen, gevolgd door cariës profunda. Marga Ree heeft onderzoek gedaan naar endodontische behandelde en gerestaureerde elementen in haar eigen praktijk. Van de 452 elementen waren er na een follow-up van minimaal 20 en maximaal 39 jaar slechts 50 geëxtraheerd. De overleving was dus 89%.
72% van de elementen waren molaren, en 64% waren pijler- of terminale elementen.
Algemene aanbevelingen
Behoud zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale gebied, om de levensduur te maximaliseren;
Restaureer endodontische toegangscaviteiten meteen en overkap verzwakte knobbels met adhesieve restauraties na een endodontische behandeling;
Bescherm endodontische elementen tegen toekomstige vermoeidheidsbreuken door het reduceren van niet-axiale belasting;
Controleer endodontische elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van een wortelfractuur.
Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam en behaalde in 2001 haar MSc titel in de endodontologie. Zij is een veelgevraagd spreker op congressen in binnen- en buitenland en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in zeker 30 landen over de hele wereld. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in nationale en internationale tijdschriften en heeft een bijdrage geleverd aan diverse boeken over restauratieve tandheelkunde en endodontie. Van 1980 tot en met 2020 heeft zij een eigen praktijk gevoerd in Purmerend, waarvan de laatste 20 jaar een verwijspraktijk voor endodontie. Zij werkt momenteel als endodontoloog in een multidisciplinaire praktijk in Amsterdam.
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree, tijdens het NVvE lustrumcongres.
Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/10/De-keuze-tussen-directe-en-indirecte-restauraties.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-02-20 15:45:542024-12-03 16:17:02Dilemma’s in behandelplanning: een endo doen of niet?
Op 17 april 2019 werd er een negatieve recensie geplaatst door een anonieme patiënt op de website van zorgkaart Nederland over zijn negatieve ervaring bij de kaakchirurg, oordeelde de rechtbank in Den Haag.
Neprecensie
De neprecensie ging over een patiënt die bij de kaakchirurg kwam voor een extractie maar de kaakchirurg en stagiair niet luisterden naar de patiënt. Volgens de patiënt werd vlak na de verdoving direct overgegaan op extraheren en was er geen tijd om de verdoving in te laten werken. Korte tijd na de extractie stond de patiënt, met tranen, bloed op zijn wangen en trillend op zijn benen, weer buiten. Volgens hem was het een verschrikkelijke ervaring en werd er totaal niet naar hem geluisterd toen hij aangaf dat de verdoving nog niet werkte.
Verzoek tot verwijderen van de recensie
Bij het intikken van de desbetreffende naam van de kaakchirurg komt de recensie naar boven als zoekresultaat. Daarom heeft de aangedane kaakchirurg in maart 2022 een verzoek ingediend bij Google om de recensie te verwijderen omdat het volgens hem om een neprecensie zou gaan. Google stemde hier niet mee in.
Oordeel van de rechtbank
De kaakchirurg heeft geprobeerd om via de rechter de neprecensie te verwijderen van Google. Echter, de rechtbank in Den Haag heeft geoordeeld en kan de neprecensie niet verwijderen vanwege onvoldoende bewijs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/01/Neprecensie-Google.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-02-20 09:00:402023-01-30 10:59:03Neprecensie over negatieve ervaring bij de kaakchirurg wordt niet verwijderd door Google
Beeldvorming hielp bij het vinden en verwijderen van een kunstgebit uit de darm van een mentaal competente 52-jarige vrouw, volgens een casusrapport in het International Journal of Surgery Open. De casus toont aan dat zelfs mentaal bekwame patiënten onbewust vreemde voorwerpen kunnen inslikken, wat kan leiden tot complicaties met lastig vindbare oorzaak.
Per ongeluk inslikken
Het komt regelmatig voor dat mensen voorwerpen per ongeluk inslikken en op de spoedeisende hulp belanden. Meestal gebeurt dit echter bij kinderen, ouderen, of volwassenen met cognitieve achterstand of psychische aandoeningen. Hoewel veel vreemde lichamen meestal onschadelijk zijn en het verteringsstelsel passeren, komt het object soms vast te zitten waarna een operatie nodig is.
Beeldvorming gebruiken
Om ernstige complicaties, waaronder darmperforatie of obstructie, te voorkomen, moeten clinici volgens de auteurs grondige discussies hebben met patiënten en beeldvorming gebruiken om het vreemde lichaam te lokaliseren en het juiste behandelplan te kiezen.
52-jarige vrouw
De auteurs uit Portugal beschrijven het geval van een 52-jarige vrouw die naar de eerste hulp ging wegens pijn rechtsonder in de buik die verergerde en misselijkheid. Ze had geen koorts, braken of andere symptomen en had een voorgeschiedenis van diabetes, hoge bloeddruk en hoog cholesterol.
Laboratoriumonderzoek
Onderzoek onthulde gevoeligheid in de rechter iliacale fossa van de vrouw, evenals een ontsteking van haar buikvlies. Laboratoriumresultaten toonden een verhoogd aantal witte bloedcellen en C-reactief eiwitgehalte. Een thoraxfoto toonde geen teken van pneumoperitoneum.
CT-scan toont voorwerp
Een CT-scan van de buik en het bekken toonde een endoluminaal metalen voorwerp in het kwadrant rechtsonder. Desgevraagd kon de patiënt zich niet herinneren dat ze vreemde voorwerpen als een kunstgebit had ingenomen. Om het object te identificeren en de kans op perforatie te kunnen inschatten werd een 3D CT-reconstructie gemaakt. Dit beeld toonde een voorwerp met een scherpe haak die mogelijk de darm kon perforeren.
Kunstgebit in darmwand
Er werd voor gekozen om het object operatief te verwijderen. De chirurg voelde onmiddellijk een hard voorwerp bij het aanraken van de darmlussen van de patiënt. Ondanks tekenen van dreigende perforatie kon een object dat gespietst was in de wand van de darm succesvol worden verwijderd. Het voorwerp bleek een gedeelte van een kunstgebit te zijn. Gelukkig was het postoperatieve herstel van de vrouw voorspoedig. Ze werd zes dagen na de operatie ontslagen, schreven de auteurs.
Ongrijpbare diagnose
Deze casus “maakt ons bewust van het feit dat de diagnose vaak ongrijpbaar is, omdat zelfs mentaal bekwame patiënten het inslikken van vreemde voorwerpen, met name kunstgebitten, misschien niet opmerken of ernaar verwijzen”, schreef de groep.
Clinici zouden patiënten met buikpijn – ongeacht de geestelijke gezondheidstoestand – moeten vragen naar mogelijke inname van vreemde lichamen en follow-up met beeldvorming om andere aandoeningen uit te sluiten, concludeerden ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/02/Casus-Beeldvorming-essentieel-voor-verwijderen-van-een-kunstgebit-uit-de-darm-van-een-mentaal-competente-vrouw.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-02-06 13:20:012023-02-06 15:11:39Casus: Beeldvorming essentieel voor verwijderen van een kunstgebit uit de darm van een mentaal competente vrouw
Ongeveer 300.000 kwetsbare thuiswonende ouderen kampen met mondzorg gerelateerde klachten. Ook cliënten in verpleeghuizen of zorgvragers met een verstandelijke beperking worstelen met dit probleem. De huidige Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in het verpleeghuis uit 2007 wordt nu herzien door SKILZ en geschikt gemaakt voor alle cliënten die langdurige zorg ontvangen.
Achtergrond en aanleiding
Wie een gezonde mond heeft, kan goed eten, ziet er verzorgd uit en heeft minder last van een slechte adem. Ongeveer 300.000 kwetsbare thuiswonende ouderen kampen met mondzorg gerelateerde klachten zoals een droge mond, pijnklachten, problemen met kauwen, gaatjes, afgebroken tanden of kiezen, tandvleesproblemen of een slecht zittend kunstgebit.¹ Ook cliënten in verpleeghuizen of zorgvragers met een verstandelijke beperking worstelen met dit probleem. Zij zijn vaak niet in staat hun mond zelf te verzorgen en kunnen niet altijd helder communiceren over hun pijn of ongemak. Daarom is het extra belangrijk om bewust te zijn van deze signalen en hoe deze te interpreteren. De impact van slechte mondgezondheid op de kwaliteit van leven van deze cliënten is daarnaast groot en is een aanzienlijk gezondheidsrisico. Zo blijkt uit onderzoek dat een slechte mondgezondheid de kans op een longontsteking en op hart- en vaatziekten vergroot. Ook kan de suikerspiegel ontregelt raken bij mensen met diabetes mellitus en hebben mensen met mondaandoeningen vaker te maken met ondervoeding.²
Zorgprofessionals zijn op zoek naar handvatten hoe te handelen als de mondzorg bij cliënten in de langdurige zorg verslechtert of zelfs wordt geweigerd. Dit kan mede veroorzaakt worden door medicatiegebruik, systemische aandoeningen of als gevolg van zorgafhankelijkheid door (chronische) aandoeningen zoals Parkinson, een beroerte of dementie. Ook is er behoefte om de dagelijkse mondverzorging goed in te bedden in de processen, als structurele zorgactiviteit. En er spelen vraagstukken rondom preventie; hoe kan vroegtijdig worden ingespeeld op mogelijke oorzaken om zo verslechtering van de mondgezondheid te voorkomen.
Richtlijn
In 2007 heeft Verenso de “Richtlijn voor mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in het verpleeghuis”, kortom de Richtlijn Mondzorg gepubliceerd. Deze Verenso richtlijn is dankzij o.a. een subsidie van ZonMW, één van de weinige richtlijnen die zowel in Nederland als in België (Vlaanderen) in 2009 en 2010 is onderzocht op zijn effectiviteit. Na implementatie van de Richtlijn Mondzorg bleek de mondhygiëne met ruim 30% verbetert te kunnen worden. Naar aanleiding van verschillende publicaties en naar aanleiding van Kamervragen, heeft de destijdse staatsecretaris van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) in het Kabinet Rutte I, Marlies Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (CDA), in 2011 de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) opdracht gegeven om na te gaan in hoeverre verpleeghuizen zich hielden aan de Richtlijn Mondzorg. Uit een inspectierapport uit 2014 bleek dat de mondzorg in verpleeghuizen niet aan de richtlijn Mondzorg voldeed. Negen zorginstellingen sloegen destijd de handen ineen en begonnen met Actiz en het ministerie van VWS een verbeterprogramma. Het doel hiervan was ervoor te zorgen dat de mondzorg in deze instellingen op orde werd gebracht. In 2016 sloten nog eens zes zorginstellingen aan. Eind 2016 keek de inspectie of de eerste negen zorginstellingen aan de Richtlijn Mondzorg voldeden. In 2017 bracht de inspectie bezoeken aan de andere zes zorginstellingen. In 2018 stelde de IGJ in een rapport vast dat de inzet van een verbeterprogramma zorgt voor betere mondzorg voor kwetsbare ouderen in verpleeghuizen en dat toezicht hierin een ondersteunende rol kan hebben.
De inspectie zag dat de mondzorg bij de bezochte instellingen overwegend goed was. De mondzorg was persoonsgericht; medewerkers kenden de wensen en behoeften van de cliënten en gaven hen zo veel mogelijk eigen regie. De meeste van deze instellingen maakten gebruik van een coördinerend zorgverlener of iemand die mondzorg als aandachtsveld heeft. Deze zorgde voor directe aansturing op de werkvloer. Tevens keek de IGJ naar de multidisciplinaire samenwerking rondom mondzorg in de verpleeghuiszorg zoals in de Richtlijn Mondzorg staat beschreven. Hieruit bleek dat de tandarts, mondhygiënist of preventieassistent direct betrokken waren bij de mondzorg en dat zij een coachende rol speelden voor zorgverleners die de dagelijkse mondverzorging uitvoeren. Tandartsen en mondhygiënisten hadden in bijna alle zorginstellingen toegang tot het (elektronisch) cliëntdossier en rapporteerden daarin hun bevindingen. Er is dus na het verschijnen van de Richtlijn Mondzorg het nodige ten positieve veranderd.
Waarom nieuwe richtlijn?
Anno 2023 blijkt na een korte inventarisatie onder Specialisten Ouderengeneeskunde en Specialisten Ouderengeneeskunde in opleiding dat zij matig of niet bekend zijn met deze richtlijn en dat de implementatie en uitvoering van deze richtlijn in de dagelijkse praktijk in sommige zorginstellingen nog steeds te wensen over laat. Mogelijk komt dat omdat de Richtlijn Mondzorg inmiddels verouderd is. Sinds het verschijnen van de Richtlijn Mondzorg in 2007 is in de wetenschappelijke literatuur meer bewijs gevonden over de relatie tussen de mondgezondheid en de algemene gezondheid. Daarnaast wordt in deze richtlijn nog gesproken over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), die inmiddels vele jaren is gewijzigd in de Wet Langdurige Zorg (WLZ). En hoewel destijds het ook de bedoeling was dat de Richtlijn Mondzorg ook geschikt zou moeten zijn voor cliënten met een verstandelijke beperking die verblijven in zorginstellingen, is nooit onderzocht in hoeverre deze richtlijn ook daadwerkelijk in deze setting is geimplementeerd en of diebruikbaar en effectief is. En last-but-not-least, moeten kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen als het gevolg van overheidsbeleid, langer thuis wonen. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat de mondgezondheid van deze groep, voordat zij worden opgenomen in een zorginstelling veelal al ernstig is verslechterd. Voor deze doelgroep is (nog) geen specifieke richtlijn mondzorg beschikbaar, terwijl dit wel erg nodig blijkt te zijn.
Nieuwe richtlijn medio 2023
Hoog tijd dus dat de Richtlijn Mondzorg wordt herzien en geschikt gemaakt wordt voor een bredere doelgroep. Hoewel het gebruikelijk is dat iedere vijf jaar een richtlijn wordt herzien, heeft het ruim 15 jaar geduurd voordat het initiatief kwam vanuit de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) om deze Richtlijn Mondzorg te herzien en geschikt te maken voor alle cliënten die langdurige zorg ontvangen. Hierbij wordt de Richtlijn Mondzorg uit 2007 als uitgangspunt genomen. De ontwikkeling van de vernieuwde Richtlijn Mondzorg wordt dus niet gedaan door Verenso, maar door de Stichting KwaliteitsImpuls Langdurige Zorg (SKILZ). Verenso, V&VN en NVAVG zijn de initiatiefnemers van het in 2018 opgerichte SKILZ. Het doel van SKILZ is om samen met cliënten, naasten en zorgverleners de kwaliteit van de langdurige zorg te verbeteren. SKILZ doet dit door het ontwikkelen van multidisciplinaire kwaliteitsinstrumenten zoals richtlijnen, handreikingen en zorgstandaarden.
In het najaar van 2021 is SKILZ onder leiding van procesbegeleider Bernadette van Glansbeek – Schutijser begonnen met het samenstellen van een werkgroep en een klankbordgroep. De werkgroep heeft een voorzitter en vicevoorzitter. De voorzitter is Drs. Irma de Hoop, verpleegkundig specialist GGZ & AGZ, namens V&VN. De vicevoorzitter is Dr. Gert-Jan van der Putten, specialist ouderengeneeskunde, namens Verenso. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers (experts) van primair betrokken beroepsverenigingen en vertegenwoordigers van cliënten. De klankbordgroep is samengesteld uit secundaire (keten)partners en beroepsgroepen die indirect betrokken worden bij de uitwerking van de richtlijn. Ook participeren in de klankbordgroep cliëntvertegenwoordigers en mantelzorgers. Na het verschijnen van de vernieuwde Richtlijn Mondzorg medio 2023 komt de oude Verenso Richtlijn Mondzorg uit 2007 te vervallen.
Door:
Dr. Gert-Jan van der Putten, Specialist Ouderengeneeskunde en vice-voorzitter van de SKILZ richtlijn
Dr. Bernadette van Glansbeek – Schutijser, procesbegeleider SKILZ
De wijze waarop wij als mondzorgprofessionals de preventie en behandeling van cariës bij jeugdigen aanpakken is aan verandering onderhevig. Dit wordt geïllustreerd door de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’. Verslag van de lezing van Lina Jasulaityte over de wetenschappelijke basis en de dagelijkse praktijk van het Gewoon Gaaf-concept.
Kindertandheelkunde anno nu
“Een duurzaam en gaaf gebit voor zoveel mogelijk kinderen”, uit een enquêteonderzoek over mondzorg bij kinderen onder tandartsen, bleek dat dit het algemene doel was. Tandartsen gaven aan de volgende doelen te hebben:
Goede zorg te willen leveren
Werkelijk iets aan de gezondheid te willen bijdragen
Het leveren van zinvol werk, werkplezier en blije, gezonde, niet-angstige patiënten
Waar staan we nu?
De mondgezondheid is in de in de periode sinds 2005 verbeterd en dit is grotendeels te verklaren door de toepassing van Gewoon Gaaf. Bij ongeveer 25% van de jonge kinderen is er sprake van cariës (in dentine) (Signalement Mondzorg, 2018). Onder deze groep vallen vaak kinderen met een laag sociaaleconomische-status (SES), een buitenlandse afkomst en een meer complexe achtergrond. Deze groep kunnen wij minder goed begrijpen en inleven in hun situatie is lastig, en hierdoor is gedragsverandering lastiger. Daar moeten we tijd voor nemen.
Traditionele tandheelkunde versus Gewoon Gaaf
De reden dat de traditionele strategie (boren en vullen) onvoldoende werkt, komt doordat cariës een ziekte is die afhankelijk is van gedrag. Met het boren en vullen van de caviteiten wordt de ziekte bij het kind niet gestopt, dit kan alleen door gedragsverandering.
Er zijn steeds meer praktijken die de methode Gewoon Gaaf toepassen. Uit de literatuur is gebleken dat caviteiten inactief kunnen worden zonder te vullen (Nyvad B, Fejerskov O. 1986; Mijan M et al. 2014; Hansen NV, Nyvad B. 2017). Bij de Gewoon Gaaf methode en de uitbreiding daarvan, het NRCT concept, ligt de focus op het stoppen van de cariës en het zo minimaal invasief mogelijk behandelen van caviteiten. Communicatie is hierin erg belangrijk, de ouders moeten zich er bewust van worden gemaakt dat alleen zij degenen zijn die de ziekte kunnen vertragen en stoppen.
Om de Gewoon Gaaf methode en NRCT concept succesvol te laten zijn is er gedragsverandering nodig bij de ouders maar ook bij tandartsen. Wat zijn de valkuilen/struikelblokken? Hoe bereik je deze gedragsverandering?
Gedragsverandering bij ouders
Ouders zien ‘het vullen’ vaak als behandeling van de ziekte en worden daarom passief.
Het is belangrijk ouders te vertellen dat cariës een ziekte is en dat zij de enige zijn die deze ziekte kunnen stoppen.
Adviseren en informeren is onvoldoende om gedrag te veranderen, er is motiverende gespreksvoering nodig.
Bespreek ‘doe-het-zelfjes’. Ouders moeten betrokken worden omdat zij de belangrijkste behandelaars zijn van de cariës.
Gedragsverandering bij tandartsen
Voor veel tandartsen in het een drempel om over te stappen naar het NRCT concept. Redenen hiervoor zijn:
Het niet of minder invasief behandelen voelt minder vertrouwd.
Angst dat de situatie onbeheersbaar wordt.
Tandartsen zijn gevoelig voor het commentaar van andere collega’s.
Esthetische aspecten, bijvoorbeeld de donkere verkleuring door de behandeling van zilverdiaminefluoride.
Tandartsen werken onder tijdsdruk en moeten snel prestaties leveren, terwijl coaching, motiveren en ondersteunen in gedragsverandering meer tijd in beslag neemt.
Motiverende gespreksvoering
Er is dus gedragsverandering nodig. Tandartsen denken vaak (onterecht) dat het verschaffen van informatie tot gedragsverandering leidt. Er is meer nodig omdat veel patiënten snel vergeten wat er gezegd wordt. Daarnaast veranderen mensen alleen als ze dit zelf ook willen. Motiverende gespreksvoering is vanuit de wetenschap de meest effectieve manier om gedrag te veranderen.
De speerpunten van motivational interviewing:
Mensen raken vooral overtuigd van wat ze zichzelf horen zeggen.
Laat mensen zelf praten (stel vragen) en laat ze hun eigen ideeën uitspreken (luister).
Probeer ‘aha-momenten’ te initiëren en laat ouders zelf met oplossingen komen.
Wat mensen doen is vaak gebaseerd op gevoelens en overtuigingen.
Probeer te begrijpen waarom mensen bepaald gedrag laten zien en toon hier begrip voor. Veel gedrag komt voort vanuit onzekerheid en bezorgdheid. Door dit bespreekbaar te maken, kun je samen met de ouders tot een nieuwe oplossing komen. Een aantal voorbeelden:
Het geven van suiker/zoetigheid wordt in veel culturen gezien als het geven van liefde.
Sommige kinderen krijgen de hele nacht door borstvoeding omdat ouders bang zijn dat hun kind hongerlijdt.
Ouders willen hun kind geen ‘poetstrauma’ bezorgen en poetsen alleen als hun kind daar zin in heeft.
De gedachte dat fluoride slecht is voor je kind. Een ouder wil een kind natuurlijk geen slechte dingen geven.
Hoe geef je op een effectieve manier advies?
Biedt het in kleine hapjes aan.
Vraag eerst om toestemming (ongevraagd advies is als spam).
Vraag om toestemming – geef advies – vraag wat ze ervan vinden (sandwich).
Gewoon gaaf
Het Gewoon Gaaf principe is ontstaan in Denemarken. Erik Vermaire heeft dit principe onderzocht in Nederland en met zijn resultaten is de Gewoon Gaaf methode ontwikkeld.
Stappen richtlijn ‘gewoon gaaf’
Onderzoek risicoprofiel
Wordt het advies cariëspreventie gevolgd? Vraag wat ze nu al doen om de mond gezond te houden.
Mondonderzoek
Is er sprake van cariësactiviteit? Is er plaque aanwezig? Kijk in de mond en laat de ouder(s) meekijken.
Oefening zelfzorg, plaque kleuren
Laat de ouders actief meedoen. Het is belangrijk ouders te vertellen dat ze dwars op de tandboog moeten poetsen, met name bij doorbrekende zessen.
Verbetering zelfzorg
Gebruik motiverende gespreksvoering en stel open vragen. Vraag of je mag vertellen.
Bespreek de doelen met ouders
Wat is haalbaar? Welke factoren (suikerinname, poetsgedrag, fluoride) kunnen er aangepakt worden?
Noteer de bevindingen, obstakels en besproken doelen
Bespreek het terugkom-interval
Daarbij is het belangrijk dat je dit de ouders zelf laat bepalen.
Evaluatie
Bespreek tijdens een evaluatiebezoek wat er gelukt is, niet alleen qua resultaat maar waardeer ook de inspanning. Bespreek ook de obstakels en ga na of de doelen wel of niet te hoog waren. Het helpt om de communicatie te ondersturen met mond- en röntgenfoto’s.
De focus ligt op communicatie en het toepassen van beperkte middelen op elementsniveau (NRCT). Caviteiten moeten toegankelijk gemaakt worden voor goede reiniging.
Overweeg de volgende behandelopties (of een combinatie daarvan):
Fluoridevernis totdat de laesie arrested is
Zilverdiaminefluoride
Afdekken caviteitsbodem met glasionomeercement
Is NRCT niet toereikend? Overweeg een van de volgende behandelingen toe te passen:
Intensivering NRCT: motiverend gesprek, begeleiding, meer beperkte middelen op element niveau
Restauratie volgens minimaal invasieve tandheelkunde
Hall kroon
Niet-gecaviteerde laesie
Een caviteit is niet gecaviteerd wanneer er sprake is van een klinisch waarneembare doorschemering zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur. Op de röntgenfoto bevindt de caviteit zich in de buitenste een derde van het dentine. Er is voor deze laesies geen invasieve behandeling nodig, de foto’s moeten wel duidelijk besproken worden en de zelfzorg moet wel veranderd worden.
Wanneer wordt er nog wel voor een restauratie gekozen?
Een restauratie moet worden gezien als een noodgreep ter ondersteuning van gedragsverandering en wordt alleen gebruikt wanneer het niet anders kan. Een (minimaal invasieve) restauratie is sneller geïndiceerd bij:
Kinderen met een lage weerstand of medische problematiek
Situatie rondom het kind, gezinssituatie
Ernstige kokhalsneiging, spasticiteit, hard bijten, gedragsproblemen, beperkingen, psychische problematiek
Diepte, ontoegankelijkheid en activiteit van de laesie (grote kans op pijn en ontsteking)
Als het cariësproces ondanks alle maatregelen niet stopt
Voedselimpactie door verloren contactpunt
Lina Jasulaityte is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft zij als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA. In 2008 ging zij werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen. Het grootste deel van haar werk besteedt zij aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexø methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt haar kennis van pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitair diploma in 1989) heel goed van pas. Geduld, enthousiasme en een positieve benadering kan de levens van de kinderen en ouders positief beïnvloeden.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Lina Jasulaityte tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
Onlangs was de crew van Het Klokhuis bij ACTA. Presentator Tirsa ging onder andere langs bij kindertandarts Nicole Delmee om te leren over tandplak, gaatjes en erosie. Ook oefent ze met een boorrobot en leert ze wat je moet doen om je gebit gezond te houden.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/01/Uitzending-klokhuis-400.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-01-19 13:15:022023-01-19 13:15:32Uitzending Klokhuis over het gebit
Het Capaciteitsorgaan adviseert het aantal instromende tandartsstudenten te verhogen tot 375 per jaar. Dit advies geven zij in het Capaciteitsplan 2024-2027 dat onlangs gepubliceerd werd. Momenteel starten er jaarlijks 261 studenten aan de opleiding Tandheelkunde, waarmee het aantal opleidingsplaatsen dus met 114 zal stijgen.
Meer werk, minder tandartsen
Het Capaciteitsorgaan concludeert dat meer tandartsen stoppen met werken. De verwachting is dat over 10 jaar 42% van de werkzame tandartsen gestopt zal zijn met de beroepsuitoefening. Over 15 jaar is dat aantal 52%. Daarbij komt dat de vraag naar mondzorg in Nederland de komende jaren toeneemt volgens het Capaciteitsorgaan. Deze extra zorg kan niet worden ingevuld met de bestaande instroom van buitenlandse gediplomeerde tandartsen. Ook ziet de organisatie dat die zich vaak vestigen in regio’s met tekorten en vanuit hun achtergrond minder gericht zijn op samenwerking en preventie.
Instroom studenten mondhygiëne
Het is de verwachting dat 1,5% van de taken van de tandarts verschuift naar mondhygiënisten en preventieassistenten, zo meldt het rapport. Het aantal instromende studenten mondhygiëne kan volgens het Capaciteitsorgaan gehandhaafd blijven op 253 per jaar.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/10/student.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-01-17 10:21:352023-01-17 10:21:35Capaciteitsorgaan adviseert jaarlijks 375 tandartsen op te leiden
Het nieuwe KIMO-richtlijnenprogramma bestaat uit 10 onderwerpen en zal vanaf 2023 tot en met 2026 worden ontwikkeld en uitgerold.
De onderstaande onderwerpen komen uit het KIMO Advies Meerjarenagenda 2022-2026 (september 2022) dat is opgesteld door de Richtlijn Advies Commissie (RAC) met prof. dr. J.J.M (Josef) Bruers als adviseur. De onderwerpen – en prioritering – zijn op basis van peilingen uit het veld vastgesteld, waarbij de laatste twee peilingen in 2022 hebben plaatsgevonden.
Top 10 onderwerpen
Indicatiestelling en behandeling tanderosie/gebitsslijtage.
Behandeling patiënten met kanker
Behandeling kaasmolaren.
Hoe te handelen bij onbegrepen pijn?
Uitvoering periodiek mondonderzoek (PMO).
Bepaling frequentie van bitewings en solo-opnamen.
Opstellen en uitvoeren levensloopbestendig mondzorgplan.
Hoe te handelen bij tandletsel/ dentaal trauma.
Behandeling met directe versus indirecte restauraties.
In principe ligt de volgorde van ontwikkeling van nieuwe richtlijnen voor de komende jaren vast waarbij begonnen zal worden met het eerste onderwerp van de lijst: Indicatiestelling en behandeling tanderosie/gebitsslijtage. Het is echter altijd mogelijk dat – na zorgvuldige afweging – van deze volgorde wordt afgeweken in het geval dat andere onderwerpen van de lijst – of daarbuiten – op een zeker moment als meer urgent worden beschouwd. Dit zal altijd plaatsvinden via de reguliere bestuurlijke besluitvormingstrajecten.
Naast nieuwe richtlijnen ook herzieningen
De meerjarenagenda bevat nieuwe onderwerpen voor te ontwikkelen richtlijnen, maar zal de komende jaren mogelijk worden uitgebreid met herzieningen van bestaande richtlijnen. Een KIMO-richtlijn heeft een levensduur van vijf jaar. Daarna wordt onderzocht of de richtlijn geactualiseerd dient te worden, dan wel dat deze nog voldoet.
Van onderwerp naar richtlijn
Het is van belang te weten dat onderwerpen op de meerjarenagenda nog niet zoveel zeggen over de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. De onderwerpen uit de meerjarenagenda zijn over het algemeen nog tamelijk breed. In de voorbereiding naar ontwikkeling zal beknopte research worden gedaan naar prevalentie, incidentie en kosten, zullen bestaande (inter)nationale richtlijnen, werkafspraken en protocollen worden geïnventariseerd en zullen de voorlopige reikwijdte, de patiëntendoelgroep en de professionele doelgroepen worden bepaald. Na een inventarisatie van de knelpunten rondom dit onderwerp in het mondzorgveld, en bij alle relevante stakeholders, worden de contouren scherper. Deze inventarisatie vindt meestal plaats aan de hand van een enquête en/of een Invitational Conference (IVC). Pas na prioritering en selectie van knelpunten uit de IVC en de vertaalslag daarvan naar uitgangsvragen wordt het inhoudelijke kader van de richtlijn scherp gesteld. Hierna kan een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) aan de slag met de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
