behandelstrategie 5-punts NRCT

Casus: Behandeling kind met gecaviteerde cariës laesies in melkgebit volgens nieuwe KIMO richtlijn

In de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor jeugdigen wordt preventieve en curatieve behandeling van cariës bij kinderen en jongeren besproken. In alle modules wordt aandacht besteed aan de zorg voor het kind, en niet enkel aan de mond. Causale behandeling van cariës krijgt de prioriteit in de richtlijn en zorgverleners krijgen  wetenschappelijk onderbouwde handvatten voor de meest effectieve, veilige en patiëntvriendelijke mogelijkheden van cariëspreventie bij kinderen en de curatieve behandeling van kinderen met actieve cariëslaesies in melkelementen en blijvende gebitselementen.

Cariës wordt gezien als een gedragsgerelateerde ziekte waardoor preventie en beslissingen over invasieve en non-invasieve behandeling bij jeugdigen niet los van elkaar gezien kunnen worden. De basis van de mondzorg bij jeugdigen is preventie. Gezond gedrag dient bevestigd en gestimuleerd te worden en risicogedrag geïdentificeerd en aangepast.

Vroegtijdige opsporing van cariëslaesies, inclusief initiële glazuurlaesies, is belangrijk omdat er dan veel tijd is om het risicogedrag te veranderen. Dit kan gedaan worden bij elk periodiek mondonderzoek van een kind.

De casus: actieve cariës op zeer jonge leeftijd

Amir bezocht de tandarts vanaf de leeftijd van 1 jaar en 9 maanden. Zijn jonge alleenstaande moeder van buitenlandse afkomst was net verhuisd, sprak nog geen Nederlands maar kon wel goed in het Engels communiceren. De moeder wilde goed voor haar kindje zorgen en had er alles voor over. Daarom gaf ze borstvoeding zo vaak als hij dat wilde, overdag en ‘s nachts, wat neer kwam op ongeveer 5 keer per dag en twee keer per nacht. De moeder wist niet dat het poetsen van het melkgebit al vanaf de eerste tandjes nodig was en zette niet door wanneer Amir dat niet wilde.

Tijdens het eerste bezoek bij z’n eigen tandarts werd afgebrokkelde glazuur van de voortanden en de eerste melkmolaren geconstateerd, de voortanden waren gevoelig bij poetsen maar vertoonden nog geen symptomen van irreversibele ontsteking. De moeder kreeg van de tandarts advies volgens het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis.

Op basis van recente cariësactiviteit en de aanwezigheid van risicogedrag werd bij Amir het cariësrisico hoog ingeschat.

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës

Vroegtijdige opsporing van risicogedrag is wenselijk, zodat het kind en ouders/ verzorgers kunnen worden geholpen om dit gedrag effectief te veranderen.

Probeer kinderen vóór of vanaf het moment van de doorbraak van de eerste gebitselementen te begeleiden. Spreek een interval voor periodiek mondonderzoek af in samenspraak met de ouders. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te volgen.

Gewoon Gaaf

Bij hoog risico is evaluatie interval 1-3 maanden.

Basisadvies Cariëspreventie

Tot het 2e jaar eenmaal daags en vanaf het 2e jaar tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Voor jonge kinderen zijn vijf eet- en drinkmomenten per dag al voldoende. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind. Drinken van melk na het laatste tandenpoetsen, zoals ’s avonds of ’s nachts is extra schadelijk. Motiveer ouders/verzorgers om kinderen vanaf 9 maanden een beker (zonder tuit) te laten gebruiken, in plaats van een zuigfles.

Aanvullend Advies Cariëspreventie

Adviseer het kind te poetsen met een tandpasta met een hogere fluorideconcentratie (kinder-, junior-, tandpasta voor volwassenen tot max. 1.500 ppm F) maar zorg dat er niet teveel wordt ingeslikt en/of en adviseer tijdelijk een verhoging van de poetsfrequentie.

Doorverwijzing naar pedodontoloog

De moeder wilde het gedrag veranderen en poetste haar kind twee keer per dag met peutertandpasta, wat heel moeilijk ging. Ze probeerde ook de borstvoeding te minderen. Bij de eigen tandarts kreeg de moeder geen poetstraining – vanwege niet-coöperatief gedrag van het kind – maar zij kreeg wel een instructie door een preventieassistent. Alleen advies en instructie helpt onvoldoende om vaardigheden van het poetsen te ontwikkelen.

De melktandjes bleven gevoelig. De eigen tandarts kon Amir vanwege moeilijke coöperatie niet behandelen en hij werd doorverwezen naar een pedodontoloog met expertise in motiverende gespreksvoering en minimaal invasieve behandeling van zeer jonge kinderen met actieve cariës en gedragsproblematiek.

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës

Geef training aan het kind en ouder/verzorgers over hoe de cariëslaesie te poetsen. Maak de cariëslaesie, indien nodig, bereikbaar voor de tandenborstel.

Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen en strategieën voor gedragsverandering benoemen. Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.

Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren. Verwijs, indien opvoedingssteun voor de ouders nodig is, naar de Jeugdgezondheidszorg (JGZ, vroeger heette dat consultatiebureau).

Behandeling van cariës: motiveren voor gedragsverandering en niet-restauratieve caviteitsbehandeling

Tijdens de intake bij pedodontoloog bleek dat het was gelukt voor de moeder om borstvoeding in de nacht te vervangen door water. Hierover kreeg de moeder een compliment. Maar overdag kreeg Amir nu vier keer per dag zoete yoghurt in plaats van de melk, ook dagelijks chocolademelk en koekjes. De moeder gaf zoete producten uit onwetendheid en haar wens om het kindje blij te maken.

Tijdens een motiverend gesprek hebben we met de moeder het cariësproces, haar eigen invloed daarop en de obstakels voor de juiste zelfzorg besproken: wat is waardevol en welke toekomst wenste ze voor het gebit van Amir. Slechte coöperatie met het tandenpoetsen, de voorkeur voor zoete producten, de afwezigheid van steun thuis en onzekerheid van de moeder bleken de grootste obstakels te zijn. De moeder was heel gemotiveerd en wilde het gebit zo gezond mogelijk houden, ze voelde zich schuldig dat het al zo ernstig aangetast was. Ze stelde doelen voor zichzelf: doorzetten met het twee keer per dag poetsen – ook al werkte Amir niet mee -, kleine hoeveelheid van tandpasta met 1450 ppm fluoride gebruiken en suikerhoudende producten zo veel mogelijk beperken, in overeenstemming met het Aanvullend Advies Cariëspreventie.

Amir liet zich moeilijk door de tandarts controleren, dat vond plaats op schoot van de moeder in knie-aan-knie positie.

Intraoraal waren er ernstig aangetaste melkelementen zichtbaar. De hoektanden hadden kleine actieve glazuurlaesies, de voortanden en de eerste molaren hadden grote, goed bereikbare, actieve, duidelijk gecaviteerde dentinelaesies.

De tweede melkmolaren waren in doorbraak en nog gezond.

In overleg met de moeder werd als remineraliserend middel zilverdiaminefluoride aangebracht op alle actieve dentinelaesies om het cariësproces te stabiliseren en gevoeligheid te verminderen. Behandeling vond plaats op schoot van de moeder in knie-aan-knie positie. We spraken af zwarte verkleuringen in de toekomst zo nodig te maskeren met minimaal invasieve restauraties.

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës

Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen voor gedragsverandering benoemen.

Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.

Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: diagnostiek

Visuele inspectie heeft bij periodiek mondonderzoek (PMO) de meeste waarde. De bevindingen daarvan bepalen mede de noodzaak van aanvullende diagnostische methoden. Activiteit van iedere laesie wordt bepaald. Inspecteer schone gebitselementen, onder goede lichtbron, gebruikmakend van een spiegel en een meerfunctiespuit voor natte en droge beoordeling. Bij jonge angstige kinderen kan een gaasje worden gebruikt om te drogen. Bij een wittevleklaesie is het belangrijk vast te stellen en te noteren of deze dof of glanzend, ruw of glad is. Bij dentinelaesie is het van belang de hardheid van het dentine vast te stellen. Dit kan met pocketsonde; met de scherpe punt van de sikkelsonde kan schade worden aangericht.

De bevindingen van de visuele inspectie worden vastgelegd in het patiëntendossier. Dit kan met behulp van een scoringssysteem (ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad). Dit is van belang om het cariësproces goed te kunnen monitoren, als ook voor overdracht aan een andere mondzorgverlener.

Hieronder zijn criteria van laesieactiviteit volgens de ICDAS beschreven. Andere scoringscriteria staan beschreven in de volledige tekst van de richtlijn: diagnostiek.

  • Actieve glazuurlaesie is wit(gelig), opaak met verlies van glans, voelt ruw aan bij voorzichtige aftasting met een bolvormige sonde. De laesie bevindt zich in een gebied waar de tandplak zich gemakkelijk ophoopt, zoals ingang van de pitten en fissuren en approximaal. Tandplaque is aanwezig op de laesie.
  • Inactieve glazuurlaesie is wit, bruin of zwart. Glazuur is glimmend en voelt hard en glad aan bij voorzichtige aftasting met een bolvormige sonde. Op de gladde vlakken heeft de laesie zich verwijderd van de tandvleesrand. Geen of weinig tandplaque aanwezig op de laesie.
  • Actieve dentinelaesie voelt zacht of leerachtig aan bij voorzichtige sondatie.
  • Inactieve dentinelaesie is glimmend en voelt hard aan bij voorzichtige sondatie.

Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling (NRCT)

Wordt als eerste-keuze behandeling bij gecaviteerde dentine laesies in melkelementen geadviseerd. Het 5-punten NRCT-systeem houdt in:

  1. Bespreking van cariës als beheersbare ziekte
  2. Motiverende gespreksvoering om zelfzorg te verbeteren en bepaling van haalbare zelfzorgdoelen
  3. Evaluatie van de bereikte doelen en bepalen van de nieuwe doelen
  4. Lokale technische ingrepen om cariës proces per element tot stilstand te brengen (beslijpen van onbereikbare laesies en het aanbrengen van remineraliserende middelen, zoals fluoride vernis, 38% SDF, laagje glasionomeercement, eventueel in combinatie met SDF)
  5.  Evaluatie en documentatie van cariësactiviteit per element, bijvoorbeeld door beschrijving en het maken van lichtfoto’s, en communicatie daarover met de ouders.

Gewoon Gaaf

Bij hoog risico is de evaluatie interval 1-3 maanden.

Jenga-spel

Jenga-spel

Je kunt het Jenga-spel als metafoor voor uitleg van cariësproces gebruiken: ‘Je tanden zijn gemaakt van heel veel mineraaltorens. Je kunt de tanden vergelijken met het Jenga-spel. Iedere keer wanneer de bacteriën op de tand suiker krijgen, stelen ze als boefjes je blokjes (mineralen). Als het zo doorgaat, wordt na een tijd de toren zwak (ontkalking) en stort uiteindelijk in. Zo ontstaat er een gaatje. Fluoride kan dit proces helpen vertragen. In sommige situaties zijn de torens zwakker aangelegd; dan ontwikkelt het proces zich nog sneller’. Door gebruik van een verhaaltje kunnen kinderen (en de ouders) het cariësproces beter begrijpen. Daarna kun je meteen vragen: ‘Wat ga je zelf doen om het ‘Jenga-proces’ in je tanden te stoppen?’

Meer ideeën voor de uitleg van het cariësproces en behandelopties staan in de patiëntenbrief van het KIMO

Poetstraining en begeleiding

Amir werd verwezen naar een preventieassistente voor poetstraining en begeleiding in het bereiken van de afgesproken haalbare doelen van zelfzorg. Onder begeleiding van de preventieassistente oefende de moeder met het poetsen bij het onwillige kind en iedere keer ging het een stukje beter. Deze poetstraining werd verdeeld over twee afspraken met een maand er tussen. Het lukte om zoet te minderen: Amir kreeg twee keer per week iets lekkers met suiker. De moeder leerde de elementen met caviteiten extra dwars op de tandboog te poetsen. Tijdens de derde afspraak nog een maand later vond evaluatie bij de tandarts plaats. De meeste laesies waren hard en glanzend geworden. Het incisale en lingvale deel van de bovenste incisieven was nog twijfelachtig van hardheid. De eerste kleurenfoto’s werden gemaakt. De foto’s hielpen bij het vervolgen van de cariësprogressie en dienden als visueel middel tijdens de bespreking met de ouders.

behandelstrategie 5-punts NRCTbeeld na behandeling met SDF
Augustus 2018, het kind was 2,5 jaar oud: behandelstrategie 5-punts NRCT, beeld na behandeling met SDF

Evaluatieafspraken

Daarna volgden nog vier evaluatieafspraken, steeds om de maand. De poetskwaliteit varieerde vanwege de geringe coöperatie van het kind en de moeder kreeg steeds een poetstraining. Zilverdiaminefluoride werd nogmaals geappliceerd.  De volgende twee evaluatieafspraken vonden om de twee maanden plaats. Amir oefende steeds met het liggen in de tandartsstoel. De moeder had nog altijd moeite met het poetsen. De coöperatie van het kind was toen al voldoende om plak te kleuren en de moeder oefende met het poetsen in de stoel.

casus-gecaviteerde-caries-laesies
Moeder aan het oefenen met belangrijkste instrument van cariësbehandeling: de tandenborstel

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës

Blijf motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering inzetten, tenminste kort bij ieder bezoek zodat de mondhygiëne verbetert. Geef training aan het kind en ouder/verzorgers hoe de cariëslaesie te poetsen. Maak de cariëslaesie, indien nodig, bereikbaar voor de tandenborstel. Daarnaast kunnen de volgende behandelopties (gecombineerd) overwogen worden:

  • Fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
  • Applicatie van 38% SDF (41.500 ppm F) op aangetaste vlakken totdat cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
  • Afdekken van de caviteitsbodem met glasionomeercement.

Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.

Gewoon Gaaf:

Bij hoog risico blijft de evaluatie interval 1-3 maanden totdat het risico omlaag gaat.

Ondersteuning met minimaal-invasieve restauraties

De laesies in de eerste melkmolaren zijn arrested geworden, de tweede molaren bleven gezond. De moeder en Amir wilden graag de zwarte kleur maskeren. Amir werkte steeds beter mee, hij accepteerde al een afzuigertje. Als beloning voor de inspanningen, de bereikte resultaten en om poetsen in de caviteiten makkelijker te maken, zijn op de 54, 74 en 84 laagjes licht-uithardende glasionomeercement aangebracht, de zeer afgebroken 64 is gerestaureerd met een Hall kroon.

De incisieven boven bleven twijfelachtig, bij de 52 werd een fistel aangetroffen en afspraak voor extractie gepland. Vanwege slechte prognose werd besloten om alle vier bovenste incisieven te extraheren. Amir werkte tijdens verdoving met de Wand liggend op de stoel en extractie zittend op schoot van de moeder heel goed mee en bleef helemaal rustig. Door lange begeleiding heeft hij voldoende vertrouwen in de tandarts ontwikkeld.

doorgegaan met NRCT, laagjes GIC 54, 74, 84; Hall kroon 64
NRCT, laagjes GIC 54, 74, 84; Hall kroon 64
November 2019, het kind is 3,5 jaar oud: doorgegaan met NRCT, laagjes GIC 54, 74, 84; Hall kroon 64

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës

Te snel overgaan op symptoombestrijding leidt op termijn niet tot de beoogde verbetering van de mondgezondheid en mogelijk leiden tot het negeren van verwaarlozing in algemene zin.

Als met motiveren voor zelfzorg en toepassing van remineraliserende middelen in de caviteiten niet het beoogde behandeldoel wordt behaald, kunnen aanvullende behandelopties overwogen worden. De meest geschikte behandeloptie is afhankelijk van de locatie, bereikbaarheid en diepte van de actieve cariëslaesie, waarbij de principes van minimale invasieve tandheelkunde en minimale belasting van het kind het uitgangspunt zijn. Het gaat om de volgende opties:

  • Intensivering van NRCT. Kies zeker voor NRCT als het carieuze element bijna gaat wisselen.
  • Restauratie: conventionele minimaal invasieve restauratie of ART
  • Hallkroon

Complimenteer het kind en/of de ouders/verzorgers als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders/verzorgers dit gedrag vol te houden.

Gewoon Gaaf

Bij gemiddeld risico is de evaluatie interval 3-6 maanden.

Vervolg

Daarna kwam Amir drie keer om de vier maanden en vervolgens na negen maanden. De situatie bleef stabiel, soms was er een klein beetje plak zichtbaar bij de gingivarandjes, soms wat meer. De plak werd iedere keer gekleurd en de moeder kreeg een korte poetstraining. Amir werkte goed mee. De eerste BW’s zijn gemaakt en daar is alleen een overlap met arrested laesie in de 84 is zichtbaar, verder geen extra ziektebeelden. De restauratie van de 54 is verloren en dentine is hard en glanzend. Daarvoor is geen behandeling nodig. De verkleuring door SDF is met de tijd ook minder geworden.

April 2021, het kind 4 jaar oud
April 2021, het kind is 4 jaar oud
April 2021, het kind 4 jaar oud: laagje GIC in 54 is verloren, de laesie is arrested. De 74/84 zijn functioneel. Andere laesies zijn arrested.

April 2021.April 2021

April 2021. Wanneer het beeld vergeleken wordt met de klinische situatie blijkt geen behandeling noodzakelijk te zijn.

Cariësrisico is op dit moment verlaagd en de termijn voor de nieuwe bitewings wordt geschat over 24 maanden.

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: diagnostiek

Voer altijd eerst visuele inspectie voordat u een andere detectiemethode, waaronder röntgen, gebruikt.

Inspecteer schone gebitselementen, onder goede lichtbron, gebruikmakend van een spiegel en een meerfunctiespuit voor natte en droge beoordeling. Bij een wittevleklaesie is het belangrijk vast te stellen en te noteren of deze dof of glanzend, ruw of glad is. Bij dentinelaesie is het van belang de hardheid van het dentine vast te stellen. Dit kan met pocketsonde; met de scherpe punt van de sikkelsonde kan schade worden aangericht.

De bevindingen van de visuele inspectie worden vastgelegd in het patiëntendossier. Dit kan met behulp van een scoringssysteem (ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad). Dit is van belang om het cariësproces goed te kunnen monitoren, als ook voor overdracht aan een andere mondzorgverlener.

Op het moment dat de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie, is voor cariësdignostiek de bitewing de geëigende methode.

Bij elk PMO moeten de cariësrisicoschatting en  overwegingen waarop de intervaltermijn voor het maken van vervolgbitewings gebaseerd is, opnieuw gemaakt worden. Dit kan aanleiding geven tot een verkorting of een verlenging van de voorgenomen termijn. Indien besloten wordt om de voorgenomen termijn te bekorten dan wel te verlengen, dan dient de oorzaak hiervan geïdentificeerd en in het patiëntendossier vastgelegd te worden.

KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: preventie en behandeling van cariës

Complimenteer het kind en/of de ouders/verzorgers als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders/verzorgers dit gedrag vol te houden.

Gewoon Gaaf

Bij laag risico is de evaluatie interval 6-12 maanden.

Inlevingsvermogen en geduld

Behandeling van een jong kind met zeer uitgebreide cariës en moeilijke coöperatie vraagt om veel aandacht en inlevingsvermogens van de zorgverleners. Door prioriteit te geven aan de causale therapie, door gesprekken te voeren en trainingen te geven, ontwikkelde de moeder de vaardigheden en het zelfvertrouwen om het ziekteproces bij het kind zelf te beheersen. Het kind raakte langzaam vertrouwd in de tandheelkundige omgeving.

Gedragsverandering vindt thuis plaats, in kleine stapjes. Er is veel geduld nodig zowel van de ouders als van de zorgverleners. De mindset en de technieken van motiverende gespreksvoering helpen daarbij en voorkomen dat wij, als zorgverleners, te snel in de reparatiemodus schieten. Als veranderingen te langzaam gaan, kan ondersteuning met beperkte technische middelen, zoals beslijpen van caviteiten en het aanbrengen van remineraliserende middelen, nodig zijn. Als dat niet voldoende is om pijn en ontsteking te voorkomen, is er soms ondersteuning met minimaal invasieve ART-restauraties of Hall kronen noodzakelijk: dat noemen wij noodgrepen.

Blijven ondersteunen

In een periode van ongeveer twee jaar is het cariësproces gestopt. De voorspelling is dat de situatie stabiel blijft omdat gezond gedrag een gewoonte is geworden. Wel is het nodig om te blijven ondersteunen. De grootste investering van tijd en inspanning vond plaats in de eerste jaar, daarna kon de afspraakinterval steeds verlengd worden.

Door de richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen te volgen kunnen kinderen met actieve cariës weinig belastend, kindvriendelijk en duurzaam behandeld worden en behandeling onder narcose is maar zeer zelden geïndiceerd. Deze begeleiding en behandeling kan ook heel goed uitgevoerd worden in een algemene praktijk met affiniteit voor kindertandheelkunde.

tijdlijn-verslag-Lina-Jasulaityle-550

Klik hier voor vergrote versie

Tijdsbalk van alle afspraken van Amir. Bij de eigen tandarts (oranje) duurden de afspraken 10 minuten, wat te kort is om een goed contact met de ouders op te bouwen, het cariësproces en de behandelopties te bespreken, de ouders te motiveren en alle besproken informatie goed te documenteren. De afspraken bij de pedodontoloog (licht groen) waren in begin 30 minuten, vanaf eind 2019 duurden ze 20 minuten. De afspraken bij preventie assistente (licht blauw) duurden 30 minuten.

Literatuur:
Ivoren Kruis. Advies Cariëspreventie. Ivoren Kruis, 2011.
Jasulaityte L, Burgersdijk R.C.W. Niet-restauratieve caviteitsbehandeling: van richtlijn naar de praktijk. NTVT, 2021, 128 (7-8):371-380
Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen diagnostiek. KIMO 2019.
Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës. KIMO, 2020.

Door:
Lina Jasulaityte. Lina is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft Lina als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit, waar zij meewerkte aan een landelijk project voor cariës preventie voor schoolkinderen in samenwerking met de Litouwse Maatschappij voor Tandheelkunde. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts pedodontoloog aan ACTA. Na een paar jaar werkzaamheden bij ACTA ging zij sinds 2008 werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen: zeer jonge kinderen met veel cariës en moeilijke coöperatie, gehandicapte en medisch gecompromitteerde kinderen en kinderen met psychische problematiek. Het grootste deel van haar werk besteedt Lina aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexo methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt de kennis pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitaire diploma in 1989) Lina heel goed van pas. Om haar pedagogische kennis te verdiepen heeft zij cursussen ‘Coach moeilijk opvoedbare kinderen’ en ‘Coachen voor professionals’ gevolgd. In Cardiff volgde Lina de cursus ‘Motivational Interviewing’ door S. Rollnick. “Geduld, enthousiasme en positieve benadering kan de levens van de kinderen en de ouders positief beïnvloeden. Dat inspireert enorm.”

Toepassing van NRCT in de praktijk – vul anoniem de vragenlijst in

Welke uitdagingen heeft u en welke problemen komen u tegen? Welke positieve effecten merkt u van  toepassing van NRCT?

Vul anoniem de vragenlijst in

De anonieme resultaten hiervan gebruikt Lina Jasulaityte voor een lezing die zij begin volgend jaar geeft bij het congres Kindertandheelkunde2022

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Casus Ovariumcyste met kaak en 8 tanden verwijderd bij Amerikaanse tiener

Casus: Ovariumcyste met kaak en 8 tanden verwijderd bij Amerikaanse tiener

Een 5 x 3-cm mandibulaire structuur met acht tanden werd gevonden in een ovariële dermoidcyste die werd verwijderd bij een 15-jarig meisje in New York. De zeldzame structuur werd verwijderd door middel van laparoscopie, staat beschreven in een casusrapport in het Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology.

Aangeboren ontwikkelingsafwijkingen

Dermoidcysten zijn aangeboren ontwikkelingsafwijkingen met een meestal onbekende oorzaak. Het zijn goedaardige tumoren die optreden wanneer bijvoorbeeld huid en haar bekneld raken tijdens de ontwikkeling van de foetus. De aanwezigheid van ectodermaal-afgeleid weefsel, inclusief tanden, in een ovariële dermoidcyste komt vaak voor. Het is echter zeldzaam om een volledig gevormde mandibulaire structuur met tanden aan te treffen.

Een 15-jarig meisje

Een 15-jarig meisje bezocht de dokter voor een consultatie van een grote asymptomatische rechter ovariële dermoidcyste. Deze was ontdekt op een echo toen ze een maand eerder naar de eerste hulp ging voor een maagvirus. De echografie onthulde een asymptomatische dermoidcyste met een diameter van 10 x 8 cm met meerdere echogene gebieden die mogelijk overeenkomen met botten of tanden. Er werd een plan gemaakt om een laparoscopische ovariële cystectomie uit te voeren.

Mandibulaire structuur in cyste

Tijdens de operaties werden incisies gemaakt en werd de cyste gevisualiseerd. Toen ze in de cyste sneden ontdekten ze de mandibulaire structuur en acht tanden. Ze probeerden het bot door te snijden en te verwijderen met traditionele gynaecologische technieken, maar ze slaagden hier niet in.

Nieuwe techniek

Ze besloten een nieuwe techniek te gebruiken om de cyste-inhoud uit de buikholte te verwijderen. Hiervoor gebruikten de clinici een arthroscopisch chirurgisch mes om het bot in stukjes te verdelen en te verwijderen. Op deze manier kon de procedure laparoscopisch worden voltooid en hoefde het meisje geen invasieve operatie te ondergaan. Na de succesvolle operatie werd de patiënt die dag uit het ziekenhuis ontslagen. Laboratoriumresultaten toonden aan dat de cyste haar, vet, kraakbeen en tanden bevatte, en dat het histologische voorkomen van de kaakachtige structuur volwassen bot was.

Eerste bekende geval

De auteurs geloven dat dit het eerste gemelde geval is van een cyste met tanden in een mandibulair bot bij een pediatrische patiënt. Ze zeggen dat er slechts vijf gelijksoortige gevallen bij volwassenen bekend zijn. Ook is het het eerste bekende geval waarbij een arthroscopisch chirurgisch mes is gebruikt om botstructuren te verwijderen tijdens een laparoscopische ovariële cystectomie.

Succesvolle voltooiing

“Extracorporale morcellatie van botstructuren in een ovariumteratoom net behulp van een arthroscopisch chirurgisch mes is technisch haalbaar en leidde tot een succesvolle voltooiing”, schreven de auteurs over de casus.

Bron:
Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
computer, scherm, app

Amsterdam UMC lanceert app tegen grensoverschrijdend gedrag

Het Universiteit Medisch Centrum in Amsterdam lanceert een app met tips die je kunt gebruiken als je met grensoverschrijdend gedrag te maken krijgt. Ook het melden van grensoverschrijdend gedrag is mogelijk in de app.

Volgens het UMC (locatie VUmc) komen studenten en opleiders wel eens in aanraking met grensoverschrijdend gedrag. Dit kan verschillende vormen aannemen. Toch wordt dit gedrag vaak niet gemeld. Volgens het ziekenhuis omdat studenten en ziekenhuizen niet weten waar ze grensoverschrijdend gedrag kunnen melden. Of omdat ze bang zijn dat een melding consequenties zal hebben op hun (studie)loopbaan.

Grensoverschrijdend gedrag melden

De #zouikwatzeggen-app maakt het voor gebruikers makkelijker en toegankelijker om grensoverschrijdend gedrag te melden. Via een knop in de app kunnen studenten en medewerkers in contact komen met het team sociale veiligheid, studieadviseurs, de decaan en de ambassadeurs van #zouikwatzeggen-campagne.

In de app vinden gebruikers ook tips en tricks die ze kunnen gebruiken als ze met grensoverschrijdend gedrag te maken krijgen. Deze tips en tricks zijn ontwikkeld door een team van medisch psychologen.

Ongewenst gedrag in de zorg

Ongewenst en grensoverschrijdend gedrag komt veel voor in de zorg. Zowel tussen patiënten en zorgprofessionals (in beide richtingen), tussen zorgmedewerkers onderling, tussen zorgstudenten en zorgdocenten, en tussen zorgstudenten onderling.

In 2019 kampte ruim de helft van het zorgpersoneel met ongewenst gedrag, zoals intimidatie, lichamelijk geweld, discriminatie, mentale mishandeling, ongewenste seksuele aandacht of pesten.

#Zouikwatzeggen-app downloaden

Daarom ging in 2019 de campagne #zouikwatzeggen van start in het VUmc. De gelijknamige app is nu voor iedereen gratis te downloaden.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis

“One size fits all” mondzorgbenadering niet effectief voor gedragsverandering

Na 35 jaar werken in de mondzorg blikt Yvonne Buunk-Werkhoven terug op de wetenschappelijke onderzoeken die zij deed op het gebied van gedragsverandering in de mondzorg. Yvonne is als gepromoveerd sociaal psycholoog én als ervaren praktizerende mondhygiënist jarenlang werkzaam geweest in het hoger onderwijs, onderzoek en bestuur binnen de mondzorg.

“Ik was benieuwd naar de proefdruk van mijn artikel, dat binnenkort in dental INFO verschijnt. Het is een artikel waarin ik publiekelijk markeer, dat mijn expertise en ervaringen na 35 jaar in de mondzorg is geworden tot wat het is. Er zullen op public health en gedragswetenschappelijk gebied weinig spectaculaire interventies komen, schat ik in. Echt veel verschil zal er niet gemaakt worden; na ruim 10 jaar observeer ik steeds weer herhalingen van zetten, die weinig verandering te weeg zullen brengen, daar m.i. voorbij wordt gegaan aan eerdere waardevolle uitkomsten, waarop voortgeborduurd kan worden; kortom, de determinanten van (mond)gezondheidsgedrag in diverse contexten. Gedragswetenschappelijk onderzoek is complex en vereist specifieke kennis en ervaring. Praktijkgericht onderzoek naar (gezondheids)gedrag en effectieve gedragsverandering is uiterst ingewikkeld.
Enfin, selectief en inhoudelijk draag ik nog bij aan zaken die ik leuk en de moeite waard vind. Mijn expertise richt zich nu meer op intuïtie, cultuur-sensitieve, communicatieve en gedragsaspecten binnen de gezondheidszorg.”

Zoals er verschillende definities zijn van het begrip mondgezondheid – hier gedefinieerd als “de mate van gezondheid van orale en omringende weefsels, waarmee het individu zonder actieve ziekten, ongemak of schaamte kan spreken en zich kan voortbewegen in de sociale context, en dat bovendien bijdraagt aan een algemeen welbevinden” (Kay en Locker, 1997, p. 8) – zijn er ook verscheidene definities van volksgezondheid ofwel public health.

Public health

Acheson (1988) definiëert public health als: ’the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society’. Dit betekent dat er enerzijds naar de gezondheidstoestand van de bevolking wordt gekeken, en anderzijds het geheel aan activiteiten ter bevordering van de gezondheid van de bevolking betreft. De focus ligt vooral op collectieve maatregelen voor de publieke gezondheid, zoals bijvoorbeeld het voorkómen van ziekten (preventiegericht) en het verlengen van de levensverwachting (promotiegericht). Echter, de definitie van gezondheid en hoe mensen vroeger hun gezondheid beschermden is dynamisch en verandert door de eeuwen heen. In de volksgezondheid gaat het om de gezondheidstoestand van een populatie en over de factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden. Deze factoren heten determinanten. Belangrijke determinanten zijn preventie, de gezondheidszorg, leefstijl, sociale en fysieke omgeving en genetische en verworven eigenschappen.

“Preventie en voorlichting blijken in mondzorg niet alle doelgroepen te bereiken”

Over de jaren heen zijn er diverse programma’s en interventies van gezondheidsorganisaties, verenigingen en centra, die zich richten op preventie en voorlichting op het gebied van volksgezondheid in het algemeen en specifiek op de collectieve en/of individuele mondgezondheid. Binnen de mondzorg blijken die nog steeds minder effectief te zijn, dan aanvankelijk gedacht. Al lijken de preventie activiteiten en voorlichtingscampagnes weliswaar bij te dragen aan het verlagen van de prevalentie van mondgerelateerde ziekten, echter, ze blijken niet alle doelgroepen te bereiken.

Mondgezondheidsprogramma’s

In mijn 35 werkzame jaren, draag ik inmiddels meer dan 15 jaar bij aan een heroriëntatie van bestaande mondgezondheidsprogramma’s; van een vooral curatieve benadering naar een meer toegepaste ‘evidence-based’ benadering vanuit sociaal-psychologisch perspectief voor het bevorderen van mondgezondheid en voor preventie op het gebied van de persoonlijke mondverzorging. Om doelgerichte en effectieve aanpak en interventies te kunnen ontwikkelen is specifieke informatie nodig over gedragsdeterminanten van mondzorg in de diverse contexten. Mijn voornaamste onderzoeken (https://www.spoh-arts.com/oral-health-psychology/wetenschappelijk/) over dit thema zijn gebaseerd op het model van beredeneerd gedrag [Theory of Planned Behavior], welk een bruikbaar kader biedt voor onderzoek op sociaal en gedragswetenschappelijk gebied (Bosnjak, Ajzen, Schmidt, 2020). Dit model richt zich primair op gedragingen waarvoor het individu een keuze kan maken, inclusief de attitude (houding), de sociale normen (sociale druk) de en de waargenomen gedragscontrole (eigen effectiviteitverwachting), die op hun beurt de intentie om tot een gedrag over te gaan bepalen. Mijn inmiddels veel geciteerde basisonderzoeksartikel beschrijft de ontwikkeling van een index voor mondhygiënegedrag en de toetsing ervan met het model van beredeneerd gedrag (Buunk-Werkhoven, Dijkstra, van der Schans, 2011). Zie https://www.spoh-arts.com/wp-content/uploads/CDOE-2011.pdf

In 2013 pakte een student van de Harvard School of Dental Medicine mijn onderzoek op; in samenwerking met de Harvard Medical School presenteerde hij een poster en publiceerden zij in de Journal of Periodontology. In dit artikel werd ik bij naam genoemd en zijn 4 van mijn onderzoekspublicaties geciteerd (Brein, Fleenor, Kim, Krupat, 2016). Zie https://www.spoh-arts.com/wp-content/uploads/Brein-et-al.pdf

Internationaal, o.a. in India, Iran en Indonesië werd mijn onderzoek met de ontwikkelde meetinstrumenten opgemerkt en door onderzoekers opgepakt. Zij vertaalden en werkten de vragenlijsten nader uit en publiceerden erover. Aan de Universitas Indonesia in Jakarta zijn mijn meetinstrumenten toegepast in een promotieonderzoek van een vrouwelijke Indonesische tandarts. Ruim een jaar geleden participeerde ik – op afstand – als externe supervisor in het intentionele gedragsdeterminanten onderzoek binnen de Faculteit van GezondheidsEducatie en GedragsWetenschappen in het Instituut van Public Health aan de Universiteit van Gondar in Ethiopië.

Recent onderzoek voor voorspellen mondzorggedrag

Dit PLOS ONE onderzoek uitgevoerd door Shitu, Alemayehu, Buunk-Werkhoven, Handebo (2021) Zie https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0247069 illustreert de aanhoudende belangstelling voor het gebruik van mijn TPB basisonderzoek voor het voorspellen van intentioneel mondzorggedrag, mogelijke modererende effecten van waargenomen gedragscontrole, en andere beïnvloedende factoren gerelateerd aan de complexiteit van menselijk gedrag.

In Ethiopië is de prevalentie van adequaat mondhygiënegedrag (OHB) onder studenten erg laag. Daarbij zijn de determinanten van intentioneel gedrag (= de bereidheid/intentie om het gedrag uit te voeren) onder deze leeftijdsgroep nog niet onderzocht. Het doel van onderhavige studie was om de determinanten van de mondhygiëne-gedragsintentie (OHBI) onder studenten te identificeren door toepassing van de theorie van beredeneerd/gepland gedrag. Er is een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd onder 393 studenten. Een vragenlijst met 98 items werd gebruikt om kennis over mondhygiëne (OHK), mondhygiënegedrag (OHB) en OHBI te evalueren op basis van TPB-variabelen [attitude (ATT), subjectieve normen (SN) en waargenomen gedragscontrole (PBC)]. Beschrijvende statistiek en structurele vergelijkingsmodelleringsanalyse (SEM) werden uitgevoerd om correlaties /associaties tussen de onderzoeksvariabelen te bevestigen. Hierbij werden een p-waarde van <0.05 en een betrouwbaarheidsinterval van 95% gehanteerd om statistische significantie aan te tonen. In totaal deden 393 schoolkinderen mee (97.5% respons). De gemiddelde leeftijd van de respondenten (54% vrouwen) was 18 (± 1.3) jaar met een leeftijdsrange van 16 tot 24 jaar. Het TPB-model sloot goed aan bij de gerapporteerde data en verklaarde 66% van de variantie in intentie. Concreet waren ATT (β = 0,38; 95% CI, (0,21; 0,64)), SN (β = 0,33; 95% CI, (0,05; 0,83)) en PBC (β = 0,29; 95% CI, (0,13; 0,64)) significante voorspellers van OHBI, waarbij ATT de sterkste voorspeller van OHBI was.

Samenvattend verklaarde het toegepaste TPB-model een grote variantie in de intentie van de studenten om hun mondhygiënegedrag te (willen) verbeteren. Alle TPB-variabelen waren significant en positief gecorreleerd aan een sterke mate van gedragsintentie, zoals de theorie van intentioneel gedrag suggereert. Bovendien suggereren deze uitkomsten dat het TPB-model een kader zou kunnen bieden voor interventies ter bevordering van mondzorggedrag. Interventies zouden zich concreet moeten richten op het veranderen van de attitude (houding) ten opzichte van OHB onder deze studentengroep, het creëren van positieve sociale omgevingsnormen en het in staat stellen van studenten om controle te krijgen over OHB-barrières.

Concluderend

Uit vele public health onderzoeken, gebaseerd op de Theory of Planned Behavior, kan worden gesteld dat een zogenaamde “one size fits all”- mondzorgbenadering niet effectief is voor een gewenste gedragsverandering onder verschillende doelgroepen in diverse contexten. Bij de ontwikkeling van interventies voor een bepaalde doelgroep dient men steeds weer de bevorderende en belemmerende factoren bij mondzorggedrag in kaart te brengen.

Door: Yvonne Buunk-Werkhoven, thans werkzaam als Gedragswetenschappelijk-docent in de 2e fase van de huisartsopleiding van Amsterdam UMC, lokatie VUmc | Hengelo. Vanuit haar Moluks-Nederlandse achtergrond voelt zij zich zeer betrokken bij een cultuur-sensitieve benadering van cliënten/patiënten, én bij het samenwerken in multidisciplinaire teams. Daarnaast richt zij zich nu vooral op de psycho-medische beroepspraktijk, door zich hierin te bekwamen middels het volgen van bij- en nascholing en het opdoen van praktijkervaring.

Yvonne is als gepromoveerd sociaal psycholoog én als ervaren praktizerende mondhygiënist jarenlang werkzaam geweest in het hoger onderwijs, onderzoek en bestuur binnen de mondzorg.

Yvonne Buunk-Werkhoven

foto: Ed Leatemia

/door Lees meer over: Kennis, Onderzoek

Een patiënt met een psychose

Als mondzorgprofessional kun je te maken krijgen met een patiënt die psychotisch of schizofreen is. Wat voor verschijnselen hebben deze ziekten? Prof. dr. Liewe de Haan, hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum, vertelde erover tijdens het symposium ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’.

Psychose

Als je een psychotische patiënt krijgt, is het goed als je begrijpt wat een psychose is. Stel je voor, je loopt over straat en denkt: Waarom kijken alle mensen naar mij? Ik zie een T-shirt met een 9 erop, al de derde van vandaag, wat betekent dat? Psychose en schizofrenie hebben alles te maken met een verhoogde hoeveelheid dopamine.

Reptielbrein

Dopamine is een neurotransmitter en die activeert netwerken in je hoofd. Deze netwerken gaan over je reptielbrein: wat is er belangrijk en waar moet je opletten? Het is een soort kompas voor je. Stel je bent op een schip en je wilt mooie dingen beleven en nieuwe mogelijkheden zien. Je wilt niet stranden of in een gevecht belanden. Je kunt sturen als je een idee hebt hoe de toekomst eruit ziet. Je moet dingen waarnemen, je gaat opletten. Maar waar moet je op letten? Je moet dingen afwegen en een focus hebben en uiteindelijk een beslissing nemen. Dat gaat over anticiperen op contact. We willen snappen hoe de ander op ons gaat reageren.
Hoe leer je de ander te snappen? We willen gelukkige en akelige dingen voorspellen. Dat doen we als er een beloning volgt, zoals seks. Het zijn dingen waar we naar toe willen, die ons aantrekken. Er zijn ook aversieve dingen, zoals enge dingen of dingen die pijn doen of als je eenzaam bent of als je gepest wordt. Als iets belangrijks voor ons gebeurt, dan hebben we een verhoogde hoeveelheid dopamine. Dan let je op, dan ben je alert en denk je goed na. Denk aan het stokstaartje. Die kan bijna niks, die kan vrienden waarschuwen en wegrennen naar zijn holletje.

Dopamine

Dopamine is betrokken bij belangrijke dingen zoals aandacht en cognitie, emotie en beloning. Je ziet dat het dopaminesysteem naar alle belangrijke delen van de hersenen gaat. Dopamine is heel actief als er iets gebeurt wat je niet voorspeld had. Je leert daarom alleen maar iets, als je iets nieuws hoort. Daarom leren kinderen zoveel: ze horen continu nieuwe dingen. Je leert als iets verrassend is. En je leert het beste als je onzeker bent. Bijvoorbeeld als je verliefd bent, maar je weet niet zeker of die ander verliefd op jou is. Het dopaminesysteem helpt je bij het leren van nieuwe dingen en jezelf bijsturen. Het is essentieel voor de controle van je gedrag op basis van vroegere ervaringen. Het gaat over attentie, over motivatie, over vastleggen en leren. Dopamine is een markeerstift. En in die zin is een psychotische patient een student die zijn hele dictaat geel heeft gemaakt. Als alles belangrijk is, dan raak je in de war.

Psychotische verschijnselen

Er zijn twee verschillende psychotische verschijnselen, namelijk wanen en hallucinaties.

Wanen

Een waan is niet een onjuist denkbeeld. We hebben namelijk allemaal heel veel onjuiste denkbeelden. Het is wel een denkbeeld dat iemand helemaal alleen heeft. Een denkbeeld waarbij iemand los staat van de anderen om hem heen, bijvoorbeeld: anderen kunnen mijn gedachten lezen. Waarom krijg je zo’n denkbeeld? Bij diegene valt het op dat iedereen naar hem keek en het brein probeert dit te verklaren. Als je dit onder een verhoogde dopaminetoestand ervaart, dan brandt het als ware in je brein. Je gedachtekronkel blijft overeind staan. Het wordt een zekerheid voor je. Mensen kunnen paranoïde zijn, achterdochtig worden, grootheidswaanzin hebben en beïnvloedingswanen krijgen. Ze denken bijvoorbeeld dat ze God zijn. Zij kunnen ook het idee hebben dat anderen macht over hen hebben.

Hallucinaties

Een hallucinatie is iets waarnemen terwijl er geen zintuigelijke prikkeling is. Stemmen horen komt het meeste voor. 4 tot 5% van de mensen hoort wel eens stemmen. Zij hebben geen psychiatrische problemen en ervaren het niet als last, maar als goede tips. Psychiatrische patiënten hebben vaak het idee dat het niet goed is en dat het niet van zichzelf is wat ze horen. Je hebt in je hoofd een taalproductiecentrum. Op het moment dat je wat zegt, gaat er een signaal naar je gehoorcentrum en wordt je eigen geluid geremd. Maar bij een psychose komt dat signaal te laat aan en krijgen mensen het idee dat er iets buiten zichzelf om gebeurt.

Schizofrenie

Mensen met schizofrenie hebben geen meerdere persoonlijkheden. Bij schizofrenie is er sprake van psychose(s) die langer dan zes maanden aanwezig zijn met minstens twee van de volgende symptomen:
• wanen;
• hallucinaties;
• onsamenhangende spraak (bijvoorbeeld frequent de draad kwijtraken of incoherentie);
• ernstig chaotisch of katatoon gedrag;
• negatieve symptomen, dat willen zeggen vlakke emoties, gedachte- of spraakarmoede of apathie;
• een lager niveau van functioneren op terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging dan voor het begin van de stoornis (of wat verwacht kon worden).

Ervaring uit de praktijk

Zelf heb ik een patiënt die schizofreen is. Hij werd verwezen door de preventieassistent die het gevoel had dat er iets niet klopte en zelf niet meer verder durfde te behandelen. Door even goed door te vragen bij de anamnese vertelde meneer heel open over zijn schizofrenie. Het is voor hem heel vermoeiend, want hij moet steeds goed checken wat wel en niet echt is. Hij vertelde mij dat hij ook zomaar ‘weg’ kan raken.
Volgens hem had hij uren bewusteloos in de stoel gelegen bij een vorige tandarts. Deze was zo geschrokken dat hij hartmassage had gekregen. In zijn historie kon ik hier echter niks van terugvinden. Ik vroeg hem wat ik in zo’n geval het beste kon doen. Hij zei dat ik niks hoefde te doen en hij vanzelf wel weer ‘terug’ zou komen.
Ik merkte dat hij veel behoefte had aan structuur. Dus ik maakte een soort afvinklijstje van wat ik bij hem zou doen en schreef ook op wat ik bij hem had gedaan en verteld. Zo kon hij zelf checken of hij niks in zijn hoofd had gehaald. Verder kwam hij heel normaal en intelligent over. Hij heeft ook een gewoon leven zoals jij en ik.

Patiënten met schizofrenie

Na zijn bezoek raakte ik geïnteresseerd in het onderwerp en herkende nog andere patiënten erin. Dat kan goed, want 1 op de 100 mensen is schizofreen. Dit zijn mensen die steeds overeind komen of zelfs lopen te ijsberen voor je stoel. Ze beginnen over iets te praten wat er op dat moment in jouw ogen totaal niet toe doet of ze beschuldigen je ergens van wat je in het geheel niet hebt gedaan of zo hebt bedoeld. Deze mensen denken dat je ze flauwekul loopt te verkopen en houden er zelf een heel vreemd verhaal op na. Op het ene moment zeggen ze dit en op het andere moment weer dat. Het helpt om dit gedrag te begrijpen, het niet persoonlijk te nemen en zelf rustig te blijven. Blijf herhalen dat je niet de vijand bent, maar er bent om hen te helpen en neem de leiding. Geef een reality-check of laat hen iemand mee naar de praktijkruimte nemen die ze vertrouwen. Wees duidelijk en niet dubbelzinnig. Laat de deur open, zodat ze niet het gevoel krijgen opgesloten te zijn.

Iemand in de war?

Is iemand echt in de war? Komt hij of zij zomaar je praktijk in, terwijl hij of zij geen afspraak heeft? Zorg dat hij of zij niet alleen de praktijk verlaat, maar bel met een familielid of hulpverlener (112 of crisisdienst). Laat diegene niet plotseling binnenkomen, maar introduceer hem of haar. Ik heb eens meegemaakt dat iemand totaal onverzorgd en met een blikje drinken in de hand binnenwandelde in onze dorpspraktijk en een onverstaanbaar verhaal had. We hebben hem ook maar even op laten halen…

Prof. dr. Liewe de Haan is hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van prof. dr. Liewe de Haan tijdens het symposium Bijzondere patiënten in de praktijk.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Poster: Voorlichtingsmateriaal over de mondgezondheid van 0-4-jarigen onder de loep

Poster: Voorlichtingsmateriaal over de mondgezondheid van 0-4-jarigen onder de loep

Er bestaat veel voorlichtingsmateriaal voor ouders over de mondgezondheid van 0-4-jarigen. Maar is dit ook voor iedereen begrijpelijk? Dat onderzochten Rosa Kok en Pien Landkroon, studenten Mondzorg aan de Hogeschool Utrecht, in hun afstudeeronderzoek.

Het doel van het onderzoek van Kok en Landkroon was om de toegankelijkheid van voorlichtingsmateriaal voor ouders over de mondgezondheid van 0-4-jarigen te evalueren op basis van begrijpelijkheid, toepasbaarheid en niveau van leesbaarheid.

Leesbaarheid van B1

Voor hun onderzoek evalueerden Kok en Landkroon voorlichtingsmateriaal over de mondgezondheid van 0-4-jarigen. Er heeft een inventarisatie plaats gevonden om de beschikbaarheid en vindbaarheid van het voorlichtingsmateriaal te onderzoeken. Materiaal werd geselecteerd door middel van een select doelgerichte steekproef. Voorlichtingsmateriaal dient op niveau B1 van leesbaarheid geschreven te worden.

Het voorlichtingsmateriaal werd op basis van begrijpelijkheid en toepasbaarheid geëvalueerd met behulp van het Voorlichtingsmateriaal BeoordelingsInstrument voor Printbaar materiaal (VBI-P). Om een waarde toe te kennen aan de uitkomsten van het VBI werden experts ingeschakeld. Met behulp van een online beoordelingslijst werden er categorieën ontwikkeld die de mate van begrijpelijkheid en toepasbaarheid aangeven. Tevens werd het gebruik van vakjargon en uitleg onderzocht. Alle verkregen beschrijvende data werd geanalyseerd met Microsoft Excel.

Veel voorlichtingsmateriaal onvoldoende

Er werden 25 voorlichtingsmaterialen geëvalueerd. Het voorlichtingsmateriaal werd beoordeeld door de onderzoekers met behulp van het VBI-P. Door de waardebepaling van de experts ontstonden de volgende categorieën: ‘slecht’, ‘onvoldoende’, ‘voldoende’ en ‘goed’. Na de waardebepaling van het VBI-P bleek dat op basis van begrijpelijkheid en toepasbaarheid 56% van de voorlichtingsmaterialen ‘voldoende’ of ‘goed’ scoorden.

20% van het voorlichtingsmateriaal werd geschreven op het aanbevolen niveau B1 van leesbaarheid, al het andere materiaal werd geschreven op niveau B1/B2 of B2. In 15 van de voorlichtingsmaterialen werd 25 keer vakjargon gebruikt, hiervan werd 9 keer een uitleg van het vakjargon gegeven.

Poster: Voorlichtingsmateriaal over de mondgezondheid van 0-4-jarigen onder de loep
Klik hier voor een vergrote versie

Conclusie

Uit de evaluatie van Kok en Landkroon blijkt dat slechts 4 van de 25 voorlichtingsmaterialen voldoen aan het niveau B1 van leesbaarheid en ‘voldoende of ‘goed’ scoren op begrijpelijkheid en toepasbaarheid. Om het voorlichtingsmateriaal toegankelijker te maken voor ouders zal het voorlichtingsmateriaal verbeterd moeten worden totdat het gewenste niveau van begrijpelijkheid en toepasbaarheid wordt behaald.

Teksten dienen volgens de onderzoekers geschreven te worden op niveau B1 van leesbaarheid of lager en het gebruik van vakjargon zal volgens hen verminderd moeten worden.

Poster ontwikkeld door:
Rosa Kok en Pien Landkroon, studenten mondzorgkunde, Hogeschool Utrecht

Bekijk ook andere posters ontwikkeld door studenten Mondzorgkunde

Deze posters werden beoordeeld met een cijfer 7 of hoger en zijn een selectie uit de gemaakte posters die interessant zijn voor werkzame mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
DentConnect Talent Program “Graduation Event Class of 2019”

DentConnect Talent Program “Graduation Event Class of 2019”

Recent hebben zes jonge, getalenteerde tandartsen hun opleiding aan het DentConnect Talent Program afgerond met een diploma. Het Talent Program is een postacademische opleiding van 2,5 jaar dat onderdeel uitmaakt van de DentConnect Academy.
De zes studenten zijn de eerste lichting afgestudeerden van dit nieuwe programma waarin vakinhoudelijke én persoonlijke ontwikkeling centraal staan.

Eerste keuze voor patiënten en mondzorgprofessionals

,,Het is onze visie om de eerste keuze te zijn voor zowel patiënten als mondzorgprofessionals. Dit is ook de reden waarom wij – als eerste dentale serviceorganisatie – deze postacademische opleiding op het gebied van Tandheelkunde zijn begonnen’’, zegt algemeen directeur Jeroen van der Hamsvoort. ,,Het mes snijdt namelijk aan twee kanten: we bieden talentvolle behandelaren gratis een postacademische opleiding, waardoor hun kennis en kunde nóg verder vergroot wordt. En daar profiteren uiteindelijk onze patiënten van. Mede op deze manier borgen we namelijk dat zij in onze praktijken worden voorzien van kwalitatieve mondzorg met optimale service en gemak.’’
Ondanks de coronacrisis is vorig jaar ook de “lichting 2020” begonnen aan de opleiding. Ook dit jaar zullen weer talentvolle behandelaren aan deze postacademische opleiding beginnen.

Postacademische opleiding van 2 jaar met intensieve individuele begeleiding

Het DentConnect Talent Program is een uniek en KRT (115 punten) geaccrediteerd postacademische opleiding van 2 jaar met een intensieve individuele begeleiding voor jonge talentvolle tandartsen, werkzaam bij DentConnect. Het bestaat uit een high-end ontwikkeltraject in onder andere esthetische en restauratieve tandheelkunde plus persoonlijke ontwikkeling.

/door Lees meer over: Bij- en nascholing, Kennis, Producten, Scholing
Mondzorg bij patiënten met een Licht Verstandelijke Beperking

Mondzorg bij patiënten met een Licht Verstandelijke Beperking

Om mensen met een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) een goede verantwoorde mondzorg te geven zijn een juiste attitude, expertise en ervaring essentieel. In oktober 2021 wordt in Utrecht het congres Mondzorg en een licht verstandelijke beperking gehouden. Dental INFO sprak hierover met Jan Hendrik Elhorst.

Waarom wordt dit congres gehouden?

“Na een publicatie van Vermaire, Kalf en Schuller over mondgezondheid bij patiënten met LVB ontstond het idee om de doelgroep onder de aandacht te brengen bij mondzorgverleners. Het is een brede, vaak onzichtbare en kwetsbare doelgroep. Mensen met LVB zijn vaak kwetsbaar door bijvoorbeeld  een problematische hechting, maladaptieve emotieregulatie, disfunctioneel copinggedrag of ernstige trauma- en stressgerelateerde problemen. Naast een IQ tussen de 50 en 85 hebben ze een beperking in het sociaal aanpassingsvermogen en veelal een lage sociaaleconomische status. Mede hierdoor zijn er regelmatig complexe praktijksituaties. Hoe herken en erken je al deze eigenschappen in de alledaagse praktijk zonder op het verkeerde been gezet te worden?”

Kun je dit toelichten?

“Door de problematische gehechtheid kunnen mondzorgverleners bij spanningsvolle situaties te maken krijgen met een scala aan (onbegrijpelijke) reacties van patiënten. Het voert wat ver om daar nu diep op in te gaan, maar meer informatie hierover is te vinden in de Richtlijn Problematische gehechtheid en een digitaal boekje over de methode ARGOS.

Emotieregulatie gaat onder andere om het herkennen en begrijpen van je eigen emoties, maar ook om het reguleren van die emoties. Mondzorgverleners kunnen adaptieve (helpende) emotieregulatiestrategieën versterken en maladaptieve (niet-helpende) emotieregulatiestrategieën zelf aanpakken of de patiënt verwijzen. Goed leren met je emoties om te gaan is bij tandartsangst vaak al de helft van de oplossing.

Coping is de manier waarop iemand gedragsmatig, cognitief en emotioneel reageert op omstandigheden die aanpassing vereisen. LVB’ers maken vaak gebruik van passieve coping.

Patiënten met LVB hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van trauma-en stressor-gerelateerde klachten, maar deze worden vaak niet als zodanig herkend. Vaak wordt hun gedrag gezien als iets niet willen.”

Heeft een mondzorgverlener in een reguliere praktijk voldoende kennis om een patiënt met LVB te kunnen helpen?

“Voor een deel wel, voor een deel niet. De groep waarover we spreken is zeer divers: (zeer) jonge kinderen, adolescenten, volwassenen en ouderen met grote verschillen in IQ en adaptieve vaardigheden. Er moet rekening gehouden worden met veel voorkomende psychische en psychiatrische problematiek. Deze kluwen is zelfs voor gedifferentieerde mondzorgverleners en/of gedragsdeskundigen vaak al moeilijk te ontwarren. Verwijs bij een ‘vastgelopen situatie’, no-show of non-compliance snel door.”

Hoe is het met de mondgezondheid van patiënten met LVB?

“Geen eenvoudige vraag om eensluidend te beantwoorden. In Nederland is hierover weinig gepubliceerd (Vermaire et al, 2020). Men rapporteerde dat mondgezondheid en het mondgezondheidsgedrag bij 17-jarigen met LVB extra aandacht vraagt. Internationale publicaties laten zien dat dit beeld, weinig gedifferentieerd naar subgroepen, ook bij volwassenen te zien is. Verder is men algemeen van mening dat er sprake is van meer (hoge en extreme) angst voor tandheelkundige behandelingen bij LVB’ers: 15% tegen 4% bij niet LVB’ers. Hoopvol is dat tandartsangst bleek af te nemen met het stijgen van de leeftijd.

Zeer weinig tot niets is bekend over de gebitsslijtage, de subjectieve en objectieve orthodontische behandelbehoefte, de dentale-orale trauma’s en automutilatie. Nog schrijnender om te zien is dat er nauwelijks/geen gedegen onderzoek is gedaan naar de effecten van de diverse gedragsinterventies bij mondhygiëne en curatieve behandelingen. Misschien moeten we ons als maatschappij wel een beetje schamen dat dit zo is.”

Wat moet je als mondzorgprofessional bij een LVB-patiënt anders doen dan bij een reguliere patiënt?

“Het allerbelangrijkste is dat je er extra op let of de patiënt zich bij elk contact (h)erkend voelt. Oordeel niet te snel, ook bij ongepast gedrag. Besef dat ‘deze specifieke patiënt op dit specifiek tijdstip bij deze specifieke mondzorgverlener tijdens deze specifieke behandeling in deze specifieke context niet beter kan’. Voel je niet als mondzorgverlener aangevallen. Accepteer de persoon, niet per se het gedrag. Zich niet erkend voelen kan leiden tot onzekerheid en boosheid. In de tweede plaats kan zelfreflectie de mondzorgverlener helpen: heb je voldoende expertise/vaardigheden om deze patiënt wel of niet verder te behandelen? Verwijs bij twijfel snel door en licht dit toe. Derde punt is dat er gewerkt wordt met steeds weer oplossingsgerichte vragen, waardoor je de kans vergroot op de broodnodige (kleine) succeservaringen. Neem hier ruim de tijd voor. Verder is het ongelofelijk belangrijk jouw spreektempo aan te passen en voldoende stiltes in te bouwen om de patiënt ruim de gelegenheid te geven te antwoorden of te reageren op een opdracht. Ook wil ik nog de kracht van visualisaties benadrukken. Schrijf afspraken op en gebruik plaatjes en tekeningen. En tenslotte is het belangrijk bij no-show of vermijdingsgedrag de patiënt met LVB te bellen om rustig te overleggen hoe dit komt. Uitkomst zou kunnen zijn: een nieuwe afspraak of verwijzing.”

Hoe stimuleer je leefstijlverandering bij mensen bij LVB?

“Bij mensen met LVB is een gezonde leefstijl geen vanzelfsprekendheid. Het vermogen tot veranderen is bij deze mensen lager doordat ze moeite hebben met abstract denken. Ook als men wel gemotiveerd is, weet men soms niet hóe men moet veranderen. Het is vaak een lang proces van teleurstelling en overwinning. Het gaat stapje voor stapje, waarbij er een spanningsveld is en blijft tussen goede (verantwoorde) zorg en de mate van eigen regie.Het vergroten van vertrouwen en concrete strategieën zijn mogelijk veel belangrijker dan werken aan bewustwording. Wees reëel met de verwachtingen, heb geduld en houd steeds weer rekening met terugval. Neem ‘voorzichtig’ het initiatief door middel van motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht werken. Houd rekening met de mate van wilskracht, doorzettingsvermogen, energie en discipline van de patiënt.”

In 2020 is de Wet zorg en dwang (Wzd) van kracht geworden. Hoe kijk je hier naar?

“Ik laat dwang voor wat het is, maar vraag meer aandacht voor zorgvuldige afweging van toepassing van ‘onzichtbare’ drang (druk uitoefenen). Bij te veel drang bij LVB’ers met kwetsbare eigenschappen kan het wederzijds vertrouwen tussen patiënt en mondzorgverlener op het spel gezet worden en leiden tot vermijdingsgedrag en verminderde therapietrouw of non-compliance. Mondzorgverleners hebben een zekere ‘opvoedingsdrang’ en ‘bemoeizorg’ vanuit hun passie voor preventie en curatie, waardoor een autonomie-ondersteunende werkwijze bemoeilijkt wordt.”

Heb je verder nog tips voor mondzorgprofessionals in een algemene praktijk?

“Laat een gedragsdeskundige eens een dagje meelopen in de praktijk en lees het pas verschenen boek van Henk Algra ‘Van puzzel naar maatwerk. Omgaan met bijzondere patiënten in de mondzorg’. Verdiepende informatie over mensen met LVB kun je ook vinden bij het Landelijk Kenniscentrum LVB, het Centrum voor Consultatie en Expertise en het Expertisecentrum De Borg.”

Waar hoopje op korte en langere termijn op?

“Ik hoop dat er in 2022 een (digitale) bijeenkomst komt van mondzorgverleners en gedragsdeskundigen over hoe samenwerking vormgegeven kan worden.Het is mooi om te zien hoe de nieuwe generatie van gedifferentieerde tandartsen en mondhygiënisten met affiniteit deze specifieke mondzorg uitoefent.

Op langere termijn hoop ik dat bijvoorbeeld ZonMw of KNMT geld beschikbaar stelt voor onderzoek, het ontwikkelen van vragenlijsten/meetinstrumenten en het vervaardigen van op de doelgroep gerichte brochures.”

Het congres Mondzorg en een licht verstandelijke beperking vindt plaats op woensdag 13 oktober 2021 in Utrecht.

Jan Hendrik Elhorst (1948) is langdurig werkzaam geweest in een AWBZ-instelling voor mensen met een verstandelijke beperking en in een Centrum Bijzondere Tandheelkunde als Tandarts Gehandicaptenzorg.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis, Opinie, Thema A-Z
Hoe start je in de mondzorg een nulpraktijk

Hoe start je in de mondzorg een nulpraktijk?

Het starten van een nulpraktijk (zonder overname van een patiëntenbestand) is binnen de mondzorg in opkomst. Thera Evers, Sectorspecialist Medisch bij ABN AMRO Bank, vertelt wat er komt kijken bij het starten van een nulpraktijk.

Opkomst van nulpraktijken

In 2020 zagen wij een sterke opkomst van zogenaamde nulpraktijken, ofwel vrije vestiging. Zonder een patiëntenbestand over te nemen een tandartspraktijk starten, is om verschillende redenen in opkomst. Dit komt onder andere door de mismatch tussen vraag en aanbod van praktijken, de concurrentie van ketens en het prijsopdrijvend effect op de overnameprijs, het tandartsentekort en het vertrouwen van financiers in deze initiatieven. Wij zien dat deze ontwikkeling in 2021 verder doorzet.

Ook bij mondhygiënisten

Ook onder mondhygiënisten leeft in een toenemende mate de wens om een eigen praktijk te starten. Verhoudingsgewijs ligt dit aantal echter aanzienlijk lager dan bij tandartsen. Het starten van een praktijk zonder patiënten brengt voor mondhygiënisten meer uitdagingen met zich mee. Het opbouwen van een patiëntenbestand is lastiger omdat veel tandartsen patiënten doorverwijzen naar de mondhygiënist in hun eigen praktijk. Een netwerk opbouwen en samenwerking met tandartsen die geen mondhygiënist in de praktijk hebben, is belangrijk. Een patiënt is minder intrinsiek gemotiveerd om een mondhygiënist te bezoeken en gaat er niet snel uit eigen beweging heen.

Kansen en bedreigingen

Het starten van een nulpraktijk biedt de volgende kansen:

  • Je kunt je praktijk van scratch opbouwen en direct naar eigen inzicht en visie indelen en organiseren.
  • Je betaalt geen goodwill voor een overname.
  • Je kunt je eigen team samenstellen.

Bedreigingen zijn er echter ook:

  • Het vraagt veel organisatorisch vermogen omdat je naast de opbouw van je eigen praktijk vaak ook nog als waarnemer werkt.
  • Het aantrekken van personeel is in deze markt een uitdaging.
  • Als je start zonder patiënten moet je een goed plan hebben om patiënten te werven. De gewenste groei kan achterblijven bij de verwachtingen.

Eerst ervaring opdoen

Je kunt beter niet direct na je afstuderen proberen een nulpraktijk op te zetten, maar eerst in verschillende praktijken aan de slag te gaan. Dit helpt je om je visie op de mondzorg verder vorm te geven en best practises mee te nemen naar je eigen praktijk. Dit is ook de ideale kans om een kijkje in andermans keuken te nemen. Als je een eigen praktijk hebt, doe je dat niet snel meer. Bovendien start je niet fulltime een nulpraktijk, maar moet je zorgen voor een aanvullend basisinkomen uit waarnemingen. Dit is ook het moment om je vaardigheden als tandarts verder te ontwikkelen.

Informatie verzamelen

Als je met het idee rondloopt om een nulpraktijk te beginnen, doe je er goed aan te sparren met mensen uit je omgeving die hier ervaring mee hebben, zoals collega-tandartsen, praktijkbegeleiders of financieel deskundigen. Bedenk goed waar je wilt werken en wonen en start met het doen van een marktonderzoek waarin je het potentieel onderzoekt en een concurrentieanalyse maakt.

Locatieonderzoek

Het is zinvol om eerst informatie in te winnen over de desbetreffende locatie. Met een locatieonderzoek kun je voor een groot deel vaststellen of je financiële doelen in het potentiële verzorgingsgebied, realiseerbaar zijn. Op de website van de KNMT kan je meer informatie vinden over de tandartsdichtheid in verschillende regio’s in Nederland.

Met de KVK Locatiescan kun je als (startende) ondernemer de marktpotentie verkennen van je (toekomstige) vestigingsplaats. Het gaat hier om branches gericht op consumenten. Om te onderzoeken of een nieuwe of bestaande locatie voor jouw vestiging in jouw branche levensvatbaar is heb je gegevens nodig om keuzes te onderbouwen. Wat is de omvang van je verzorgingsgebied? Hoe groot is de concurrentie? Hoeveel inwoners (potentiële klanten) zijn er? Hoe ziet de bevolking eruit?
In deze scan zet de KvK de gegevens van je verzorgingsgebied op een rij en zetten deze naast cijfers van vergelijkbare locaties en landelijke cijfers. Zo krijg je meer inzicht in de potentie van je vestigingslocatie.

Financiering

Voor de financiering heb je een goed onderbouwd ondernemingsplan nodig. Op de website van ABN AMRO staat een voorbeeld dat je kunt invullen, waarmee je een compleet plan kan maken. Een bank maakt een financiële analyse aan de hand van de groeiverwachtingen van de praktijk. Veelal is een aanvullend inkomen als waarnemer noodzakelijk, omdat je natuurlijk niet direct fulltime in je praktijk aan de slag kunt. Het is aan te raden aan om altijd in een vroeg stadium je plannen met een bank te bespreken.

Tips

Verdiep je voordat je aan de slag gaat zo veel mogelijk in alle aspecten die komen kijken bij het starten van een nulpraktijk. Op de website van ABN AMRO staan verschillende tips en tools voor starters. Daarnaast wordt er jaarlijks (in november) een masterclass start of overname tandartspraktijk georganiseerd waar je veel concrete tips krijgt. De belangrijkste tip is om vooral zo snel mogelijk met financieel deskundigen over je plan te sparren. 

Arjan Wijnands, Nancy Jonkman-Koenis en Thera Evers zijn Sectorspecialisten Medisch bij ABN AMRO Bank. Zij adviseren en begeleiden tandartsen en orthodontisten bij diverse ondernemersvraagstukken.

/door Lees meer over: Kennis, Ondernemen
Poster: De implementatie van EBP in het tandheelkundig werkveld

Poster: De implementatie van EBP in het tandheelkundig werkveld

In hoeverre zijn mondzorgprofessionals in Nederland in staat om evidence-based practice in hun werk te implenteren? Dat onderzochten Daphne Immerzeel en Marci Horsten, studenten Mondzorgkunde aan de Hogeschool Utrecht, in hun afstudeeronderzoek.

Het doel van het onderzoek was om aan de hand van een onderzoeksvraag en deelvragen duidelijkheid te creëren over in hoeverre mondzorgprofessionals met zelfstandige bevoegdheden in Nederland in staat zijn evidence-based practice (EBP) gedurende hun loopbaan te implementeren en welke barrières zij hierbij ervaren.

Anonieme vragenlijst

De data voor dit onderzoek is verzameld door middel van het verspreiden van een anonieme, aangepaste versie van een al bestaande vragenlijst onder mondzorgprofessionals met zelfstandige bevoegdheden. Immerzeel en Horsten hebben hierbij gebruikt gemaakt van een selecte steekproef. De respondenten werden geworven via e-mail en de sociale mediaplatformen Facebook, LinkedIn en Instagram.

De onderzoekers hebben gebruik gemaakt van een kwantitatieve analysemethode door het toepassen van beschrijvende statistiek. Daarnaast hebben de onderzoekers gebruik gemaakt van een  kwalitatieve analysemethode door respondenten om een toelichting te vragen en deze open vragen te analyseren.

Grote meerderheid gebruikt een EBP-benadering

Uit het onderzoek blijkt dat een grote meerderheid van de respondenten (80%) aangeeft op dit moment een EBP-benadering te gebruiken.  10% van de respondenten heeft de intentie om geleidelijk een EBP-implementatie toe te passen of zit in een beginnende planningsfase. De respondenten zien geen grote (gemeenschappelijke) barrières. Ze ervaren en erkennen vooral de toegevoegde waarde van hulpmiddelen en de toepasbaarheid van een EBP implementatie.

Slechts 48,6% van de respondenten deelt informatie met collega’s of begeleidt hen in de EBP-benadering. Dit gebeurt het vaakst door middel van mondelinge communicatie of sociale media. De andere helft ervaart het verspreiden van EBP naar collega’s als moeizaam vanwege tijd- en geldgebrek en collega’s die er niet voor openstaan.

Poster: De implementatie van EBP in het tandheelkundig werkveld
Klik hier voor de vergrote versie

Conclusie

De onderzoekers hebben op basis van de resultaten voorzichtig kunnen vaststellen dat mondzorgprofessionals met zelfstandige bevoegdheden over het algemeen in staat zijn om EBP gedurende hun loopbaan te implementeren en dat de uitdagingen omtrent het implementeren van EBP lijken te liggen bij het verspreiden en delen van kennis en ervaring.

Poster ontwikkeld door:
Daphne Immerzeel en Marci Horsten, studenten mondzorgkunde, Hogeschool Utrecht

Bekijk ook andere posters ontwikkeld door studenten Mondzorgkunde

Deze posters werden beoordeeld met een cijfer 7 of hoger en zijn een selectie uit de gemaakte posters die interessant zijn voor werkzame mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Onderzoek

Van angst naar vertrouwen

Angst is een steeds belangrijker drijfveer voor ons handelen geworden. Wat is angst eigenlijk en waar leidt die toe? Psychiater Damiaan Denys vertelde tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu wat angst met ons doet en hoe je er het beste mee kan omgaan.

Angstcultuur

We denken dat we autonoom zijn, maar weinig mensen zijn werkelijk in staat om autonoom en redelijk te handelen. We laten ons niet door redelijkheid maar door angst leiden, dus door een emotie, iets wat in principe als een negatief gevoel wordt beleefd.
In 2017 stelde de New York Times vast dat je niet meer als normaal beschouwd wordt als je niet bang bent. Angst voelen wordt dus als een normaliteit gezien. Angst neemt toe, er is inmiddels sprake van een angstcultuur. Daardoor gaan we steeds meer dingen vanuit angst percipiëren.
Angst is de metafoor waarmee we naar de samenleving kijken. Angst is daarmee een belangrijke drijfveer geworden voor ons handelen. ‘Anxiety economy ’is een miljardenbusiness geworden.

Wat is angst?

Wat angst is, is moeilijk onder woorden te brengen. De filosoof Thomas Nagel heeft een essay geschreven met de titel ‘Hoe zou het zijn om een vleermuis te zijn?’. Je kunt misschien denken dat je je dat best kunt voorstellen. Je kunt hier echter niet achter komen, omdat je niet de hersens van een vleermuis hebt. Het is onmogelijk om je te verplaatsen in de geest van een ander. Zo kun je ook nooit de angst die iemand anders ervaart volledig begrijpen. En eigenlijk kun je ook je eigen angst niet begrijpen en onder woorden brengen.

Vormen van angst

Er zijn verschillende vormen van angst:

  1. Schrik

    Schrik is een autonome reactie die je niet onder controle hebt. Veel mensen vertonen als ze schrikken een angstgrimas. De schrikreactie, die bepalend kan zijn voor leven of dood, verschilt per persoon. Er zijn drie typische schrikreacties: sommige mensen raken bevroren door schrik, andere beginnen te vechten en weer andere vluchten weg.

  2. Vrees

    Bij vrees ben je bang voor een specifiek object, bijvoorbeeld een stier, hoogte of het coronavirus.
    Het voordeel van vrees is dat je weet waarvoor je bang bent, je kunt er dus over nadenken. Je hebt een zekere vorm van controle.

  3. Angst zelf

    Bij angst zelf ligt geen object aan de oorsprong. Dit is bijvoorbeeld het geval als je angst hebt tijdens een wandeling in een donker bos. Er is geen reden voor angst, maar je verzint zelf dat er iets kan gebeuren. Je zintuigen worden daardoor aangescherpt. Je gaat op zoek naar een voorwerp dat betekenis geeft aan je angst. Als je in het donkere bos bijvoorbeeld een wolf ziet of hoort, maakt de angst plaats voor vrees. Dit komt doordat je het gevoel hebt dat je controle hebt over de situatie.

Onderlinge dynamiek

Tussen schrik, vrees en angst zit een onderlinge dynamiek. Als je bang bent, ga je je angst omzetten in vrees. Als je lang bevreesd bent, zal dat zich omzetten naar een gevoel van angst.
Vrees is het genezen van angst. In therapie wordt daarom vaak geprobeerd om angst om te zetten in vrees.

Kenmerken van angst

Een voorbeeld van iets waar mensen altijd bang voor zijn is spreken voor publiek. Wat dan optreedt:

  1. Zelfreflectie: je vraagt je af wie je bent en of je het wel kan.
  2. Controleverlies: je bent afhankelijk van anderen, zoals het publiek; Controleverlies is op drie manieren verbonden met angst: het is de oorzaak, het gevoel en het gevolg van angst.
  3. Anticipatie: angst heeft te maken met verbeelding. Het gaat er niet om wat er is, maar wat er zou kunnen gebeuren. Je creëert een situatie die er niet is. Angst is dus altijd een leugen.

Tactieken

Wat kunnen mensen doen bij angst? Er zijn twee soorten tactieken die mensen gebruiken, namelijk vermijding en controle. Deze tactieken zijn eigenlijk alle twee verkeerd.

Vermijding

Een Engelse journalist heeft gekeken naar de speelruimte die kinderen buiten krijgen: deze is per generatie steeds kleiner geworden, dat wil zeggen dat kinderen steeds minder ver van huis af mogen spelen. Als we bevreesd zijn, gaan we het object van de vrees vermijden: we maken onze wereld kleiner. Zo wordt de buitenwereld steeds groter en gevaarlijker. Voor kinderen uit vroegere generaties was een veel groter gebied bekend en dus veilig. Voor de huidige kinderen is alles buiten een veel kleiner gebied gevaarlijk, omdat ze daar niet vertrouwd mee zijn. Vermijding is dus geen goede strategie, omdat we niet meer in contact raken met de werkelijkheid en omdat we onze vertrouwde omgeving steeds kleiner maken. Daarmee wordt de wereld daarbuiten steeds groter en gevaarlijker.

Controle

Alles moet tegenwoordig gecontroleerd worden. Dat zie je ook in de gezondheidszorg. Uit oogpunt van kwaliteit en veiligheid gaan we regels en protocollen verzinnen Als je niet in controle bent, schat je risico’s hoger in. Degene die controle heeft, heeft een adequatere inschatting van de werkelijkheid dan degene die niet in controle is. Het inschatten van risico’s is dus afhankelijk van je subjectieve gevoel van controle. Controle bestaat echter niet, maar is een illusie die je jezelf verschaft. Wij offeren onze vrijheid op voor de illusie van controle door regelgeving en protocollen uit angst die in principe alleen maar op verbeelding rust.

Anders naar angst kijken

Wat kunnen we dan wel doen? In de eerste plaats anders naar angst leren kijken!
Als iemand op grote hoogte staat, kan hij de neiging hebben om naar beneden te springen, dus datgene te doen waar hij bang voor is. Hij heeft dan het gevoel de controle te verliezen over zichzelf, over zijn lichaam. Waarom worden mensen bang? Ze krijgen de vrijheid om te springen, ze kunnen hun leven beëindigen. Dat is een confrontatie met de meest absolute vrijheid die een mens kan ervaren. We zijn dus niet bang om te sterven, maar we zijn bang voor de vrijheid.

Angst voor vrijheid

We zijn bang voor de vrijheid, omdat we alles met ons leven kunnen doen. Als je grote beslissingen moet nemen, dan ga je terug kijken en word je bang.
Angst is het signaal dat je op het punt staat om je eigen kleine wereld te verlaten en vrij te worden. Vrij zijn betekent op zoek gaan naar iets nieuws, iets waarmee je risico loopt, iets wat zou kunnen mislukken. Angst is dus niets anders dan een signaal dat je op het punt staat om vrij te worden. Zolang je geen angst hebt ervaren, heb je nooit de beleving gehad om echt vrij te zijn.

Omgaan met angst

De kunst van het beheersen van je angst zit in het creëren van zelfvertrouwen. Vertrouwen betekent dat je accepteert dat dingen mis kunnen gaan, maar dat je er wel van uit gaat dat wat jij dénkt dat er gaat gebeuren ook werkelijk zál gebeuren. Angst is aanleiding voor controleverlies. Als je vertrouwt, dan ga je er van uit dat jouw geanticipeerde wereld in harmonie is met de werkelijke wereld.
De kunst om te vertrouwen op jezelf, heeft te maken met heel veel zelfervaring en het leren kennen van je beperkingen. Je kunt zelfvertrouwen opbouwen door te observeren wat je niet kan. Het gaat dus om vertrouwen als vervanger van onze angst. Vertrouwen is geloof in harmonie.

Damiaan Denys is afdelingshoofd Psychiatrie AMC en is bezig met een boek over angst.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie Met veerkracht, werkplezier en optimisme 2021 in door Damiaan Denys tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
verwijderen verstandskiezen

TMD-pijn: uitleg van de G-codes van de prestatieomschrijving

Temporomandibulaire disfunctie (TMD) is de verzamelnaam voor stoornissen van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel. Het betreft pijn en functieproblemen van de kauwspieren en/of gewrichten en geluiden in de gewrichten. Na tandpijn is pijn vanuit het kauwstelsel de meest voorkomende pijn in het aangezicht. Een vroege herkenning is dus gewenst. Waar vroeger vaak de benaming CMD werd gebruikt, is TMD de terminologie die tegenwoordig de voorkeur geniet.

Tijdens het congres Pijn2020 gaf dr. Peter Wetselaar uitleg over het vernieuwde G-hoofdstuk voor TMD-pijn. Samen met deze vernieuwing wordt er ook de afkorting OPD (Orofaciale Pijn en Disfunctie) gebruikt bij de prestatieomschrijvingen. Vroeger had iedereen een eigen systeem, tegenwoordig is een 2-assig systeem geïntroduceerd zodat we wereldwijd hetzelfde systeem hanteren. Waarbij AS-1, fysiek/lichamelijk is en AS-2 psychosociaal. Er is aangetoond dat er geen verband is tussen occlusie en articulatie en TMD klachten.

Welke diagnoses kunt u stellen?

Pijn diagnose:

  • Myalgie [spieren]
  • Artralgie [gewrichten]
  • Hoofdpijn geassocieerd met TMD [spieren]

Disfunctie diagnose:

  • Anterieure discusverplaatsing met reductie
    [gewrichten/geluiden]
  • Anterieure discusverplaatsing met reductie met intermitterende blokkade
    [gewrichten/geluiden]
  • Anterieure discusverplaatsing zonder reductie met beperkte mondopening
    [gewrichten]
  • Anterieure discusverplaatsing zonder reductie zonder beperkte mondopening
    [gewrichten]
  • Degeneratieve gewrichtsaandoening
    [gewrichten/geluiden]
  • Hypermobiliteit
    [gewrichten/geluiden]
  • Myogene bewegingsbeperking
    [spieren]

Screeningsvragen

In de algemene praktijk is meestal sprake van dentale pijn. Maar is er geen dentale oorzaak te vinden en heeft u een verdenking van TMD? Dan zijn er 3 screeningsvragen:

  1. Heeft u één of meerdere keren per week pijn in uw slapen, gezicht, kaak of kaakgewricht?
  2. Heeft u één of meerdere keren per week pijn wanneer u uw mond opent of kauwt?
  3. Komt het één of meerdere keren per week voor dat uw kaak op slot schiet of vast zit?

Karakteristieken van TMD-pijn

  1. Mild/matig
  2. Fluctuerend
  3. Functieafhankelijk

Prestatieomschrijving

Eenvoudig diagnostisch onderzoek wordt gedaan met code C13.
Bij een klacht suspect voor TMD wordt een G21 Onderzoek kauwstelsel (FOK) uitgevoerd. Onder functie onderzoek kauwstelsel wordt verstaan: het registeren van de klachten en het afnemen van een medische, dentale en psychosociale anamnese. Verder het uitvoeren van bewegingsonderzoek, het schriftelijk vastleggen van de bevindingen en het formuleren van de werkdiagnose als het niet complex is.
Luister goed naar de patiënt, dan heb je snel al een diagnose te pakken. Indien het complex is en G21 niet voldoende duidelijkheid geeft om de diagnose te stellen, ga je verder met G22. Zowel de NVGPT en ACTA hebben een format voor een dergelijk functieonderzoek beschikbaar.
Download functieonderzoek NVGPT.

Komen de klachten uit de kauwspieren of uit de kaakgewrichten? Met statische en dynamische testen kun je erachter komen waar de pijn vandaan komt. Als je de pijn provoceert, is dit dan de pijn waarvoor de patient hulp zoekt, met andere woorden de “bekende pijn”?

Multi-disciplinaire benadering

Kom je er na G22 toch nog niet uit, is de casus complex, dan wordt het een multidisciplinaire benadering. De casus ga je dan als team aanpakken en daarbij zoek je expertise buiten de gnathologie. Bijvoorbeeld verwijzen naar neuroloog, reumatoloog etc. Vaak is het zo: hoe chronischer de klachten, hoe meer de psycholoog een rol gaat spelen. Dr. Peter Wetselaar geeft aan dat er geen kookboek bestaat voor de aanpak van deze problematiek. Iedereen is anders, je kunt niet iedere keer hetzelfde doen. Die verantwoordelijkheid is er bij elke patiënt opnieuw. Volg het bestaande diagnose systeem: de G-codes ondersteunde ‘’state-of-the-art’’ diagnostiek en behandeling. Maar het is lastig en uitdagend.

Wanneer is het complex?

Complicerende factoren zijn:

  • Meerdere pijnen tegelijk
    Bijvoorbeeld dentale pijn, hoofdpijn, neuropathische pijn, niet-dento alveolaire pijn
  • Chroniciteit, langer dan 3 maanden
    De pijn wordt diffuser, meerdere niet succesvolle therapieën en meerdere behandelaars
  • Co-morbiditeit met relatie tot OPD
    Ondermeer: een systemische aandoening zoals reuma, fibromyalgie, groeistoornis, trauma, bestraling, medicatie
  • Activiteiten
    Zoals: nagelbijten, kauwgomkauwen, slaapbruxisme, waakbruxisme
  • Niet-realistische verwachtingen
  • AS-2 psychosociale factoren
    Stress, depressiviteit, angst, verstoorde slaap, inadequate coping

Het nieuwe systeem vergt gewenning, desalniettemin is met deze vernieuwde G-codes meer systematiek voor de grote verscheidenheid van OPD. Hierdoor kunnen patiënten meer zorg op maat ontvangen. Zorg die met de nieuwe codes ook in de algemeen praktijk op een fatsoenlijke manier te doen is.

Dr. Peter Wetselaar studeerde in 1986 als tandarts af aan de UvA. Sindsdien is hij werkzaam in een algemene praktijk (tevens verwijspraktijk) in Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan het ACTA. Sinds 2011 is hij Chef de clinique van de stafkliniek Orofaciale Pijn en Disfunctie van het ACTA en sinds 2016 Profieldirecteur van het uitstroomprofiel Orale Kinesiologie van het Postgraduate Masters Programme Oral Health Sciences. Vanaf 2019 is hij Opleidingsdirecteur van het Postgraduate Masters Programme in Oral Health Sciences. In 2016 promoveerde hij aan de UvA op het proefschrift: The Tooth Wear Evaluation System: development and applications. Hij is erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT en als tandarts-slaapgeneeskundige door de NVTS.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst
verdoven van kinderen

Verdoven van kinderen. Ja, nee en hoe?

Op het eerste gezicht is er niet veel verschil tussen lokale anesthesie bij volwassenen en kinderen. Toch zijn er belangrijke verschillen. Bekijk de zeven vragen en antwoorden voor het verdoven van kinderen.

  1. Kunt u aan een onverdoofd kind vragen om de hand op te steken als het toch pijn doet?

Nee, dit is niet de juiste manier. De behandelaar moet inschatten of de behandeling pijn kan gaan doen. Wanneer u inschat dat het ook maar een klein beetje pijn kan gaan doen dan zegt u: ‘het moet verdoofd worden’. Als er namelijk niet gelijk verdoofd wordt, dan kun je de neiging krijgen om de pijn te bagatelliseren of het werk af te raffelen. Hierdoor verliest het kind alle vertrouwen in de tandarts en is hij/zij bij de volgende behandeling angstig.

  1. Hoe verkrijgt u toestemming om te mogen verdoven bij een kind (informed consent)?

Tandarts: ‘Het moet verdoofd worden. Ik zie dat je ervan schrikt. Waar ben je precies bang voor?’

Kind: ‘Dat het pijn doen.’

Tandarts: ‘Daar hebben we iets voor: met een zalfje kunnen we het voorverdoven.  Zou je dat wel willen? Dan voel je het prikje bijna niet.’

* Handdruk (informed consent 1)

Tandarts: ‘Welke smaak wil je: fruit of peperpunt?’

Kind: ‘Pepermunt’

*Handdruk (informed consent 2)

Tandarts: ‘Oke, dan leg ik nu het watje met de zalf naast de kies. Wil jij het watje even vasthouden?

Kind: ‘Ja’ (informed consent 3)

  1. Infiltratie versus mandibulair blok, waar kiest u voor?

Beide methoden kunnen goede anesthesie opleveren bij kinderen. In de bovenkaak gebruikt u in principe altijd infiltratie anesthesie. Een uitzondering wordt gemaakt bij grote ontstekingen waarbij met lokale anesthesie niet goed is te verdoven. Een verwijzing naar de kaakchirurg voor een blok in de bovenkaak is dan de juiste methode.

Voor de onderkaak geldt dat in geval van een uitgebreide ontsteking en/of het uitvoeren van een extractie er beter voor een mandibulair blok gekozen kan worden. Het voordeel is namelijk dat de pulpa  verdoofd is als het mandibulaire blok werkt. Aan te raden is om pas na het inwerken van het mandibulair blok (3 minuten) de nervus buccalis te verdoven. Geef van tevoren wel aan dat het om twee prikjes gaat.

  1. Intraligamentaire anesthesie, hoe werkt dit?

Intraligamentaire anesthesie is veilig en kan heel effectief zijn. Intraligamentaire anesthesie, bijvoorbeeld met Citoject, Paroject of een computer-gestuurde Wand, is een intraossale verdoving via het beenmerg. De ultrakorte naald wordt distaal van het element ingebracht met de bevel naar het bot. Met twee derde tot een carpule wordt het bot volledig verzadigd. Vanuit het verzadigde beenmerg wordt de pulpa verdoofd en door lekkage naar buccaal en linguaal/palatinaal wordt ook de mucosa verdoofd. Deze manier van verdoven is niet altijd pijnloos behalve wanneer de Wand gebruikt wordt. Houd er altijd rekening mee dat deze vorm van anesthesie snel is uitgewerkt (na een half tot driekwart uur).

  1. Wat bereikt u met computergestuurde lokale anesthesie?

Er bestaan twee hoofdtypen computergestuurde lokale anesthesie:

  1. Infiltratie anesthesie: The Wand, Sleeperone.
  2. Intraossale verdoving: Quicksleeper.

De intraossale computer gestuurde anesthesie (Quicksleeper) heeft een aantal voordelen:

  • Er is maar 1 ‘prikje’ nodig voor gehele verdoving aan alle zijden van het element.
  • Omdat het verdovingsapparaat er anders uit ziet, wordt er vaak geen associatie gemaakt met de klassieke verdovingsspuit.
  • De tong, wang en lip worden niet mee verdoofd.
    Het nadeel is dat het een erg dure methode van verdoven is.

  1. Hoe kunt u automutilatie voorkomen na afloop van de behandeling?

Automutilatie is mogelijk wanneer onderlip en/of de tongrand verdoofd is. De kans op automutilatie na verdoving in de bovenkaak is ook mogelijk maar deze kans is minder groot. Hoe langer de verdoving zit, hoe groter de kans op automutilatie. Er zijn drie methodes om dit te ondervangen:

  1. Geef intraligamentaire of intraossale verdoving.
  2. Vertel de patiënt dat de verdoving tot thuis aanhoudt . Totdat de verdoving is uitgewerkt, mag er niet gegeten worden. Geef eventueel een ‘memo’ mee met een klok en de tijd waarop de verdoving uitgewerkt zou moeten zijn.
  3. Geef een vaatverwijdend middel na behandeling. Hierdoor is de verdoving sneller uitgewerkt.

  1. Kunt u met lokale anesthesie feilloos een schuldig element aanwijzen?

Meestal is oorzaak van de pijn makkelijk op te sporen bij een kind.  Wanneer het röntgenonderzoek en de provocatie-test niet tot duidelijkheid leiden dan kan eventueel gekozen worden voor ‘proef-anesthesie’. Het is verstandig om eerst het element te verdoven dat niet verdacht wordt als veroorzaker van de pijn.

Conclusies

  • Bij een mogelijke pijnlijke behandeling kunt u beter verdoven om het vertrouwen van het kind niet te verliezen.
  • Informed consent om te mogen verdoven is altijd vereist.
  • Soms is een mandibulair blok te prefereren boven infiltratie anesthesie.
  • Voor intraligamentaire anesthesie is ongeveer twee derde carpule nodig.
  • Gebruik van computergestuurde anesthesie kan een angstig kind helpen.
  • Wees alert op automutilatie.
  • Proefanesthesie kan helpen bij diagnostiek.

In maart 2018 is Jacques Baart overleden.  Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.

Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Sinds 1979 was hij als specialist afwisselend chef de clinique en chef de policlinique van de afdeling MKA-VUmc te Amsterdam. Zijn belangstelling ging uit naar de kaakchirurgie bij kinderen, studenten- en AIOS-onderwijs en bij- en nascholing. Hij schreef enkele leerboeken en publiceerde meer dan 100 artikelen. 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

Dit verslag is voor het eerst in mei 2017 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in juni 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Pijn | Angst, Thema A-Z
Richtlijn ergonomie voor mondzorgprofessionals

Richtlijn ergonomie voor mondzorgprofessionals

De FDI World Dental Federation publiceerde in april 2021 een ergonomierichtlijn voor mondzorgprofessionals.

Bekijk de ergonomierichtlijn van de FDI

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
Brief KNMT aan Tweede Kamer: los nu eindelijk eens het tandartsentekort op

Brief KNMT aan Tweede Kamer: los nu eindelijk eens het tandartsentekort op

De KNMT roept de Tweede Kamer in een brandbrief op om elk jaar 100 extra tandartsen op te leiden. Dat is nodig om het al jaren bestaande tekort aan tandartsen op te lossen. Ook de komende jaren gaan veel meer tandartsen met pensioen dan er instromen, terwijl de vraag naar mondzorg groeit. ‘De capaciteitsproblematiek onder tandartsen is urgenter dan ooit tevoren en duurt inmiddels meer dan tien jaar’, zo stelt de beroepsvereniging in haar brief.

De KNMT geeft aan dat het Capaciteitsorgaan, een onafhankelijke instelling die de overheid adviseert over de benodigde instroom van medici, al sinds 2009 aangeeft dat er meer tandartsen moeten worden opgeleid dan de huidige 259 per jaar.

Urgent

Het is intussen twee voor twaalf, zo stelt vice-voorzitter Jan Willem Vaartjes: ‘Al tot 4 keer toe hebben de ministers van Medische Zorg en van Onderwijs onafhankelijke adviezen voor meer opleidingsplekken naast zich neergelegd. Intussen wordt het probleem alleen maar nijpender. Er is meer zorg nodig, omdat de bevolking groeit en mensen steeds langer hun eigen tanden en kiezen behouden. Tegelijkertijd gaan er meer tandartsen met pensioen dan dat er afstuderen. Omdat Tandheelkunde een 6-jarige studie is, duurt het minstens zo lang voor de eerste ‘extra’ tandartsen instromen. Dat maakt nu handelen des te urgenter.’

1 op de 5 tandartsen is niet Nederland opgeleid

Om patiënten toch toegang tot mondzorg te kunnen blijven geven, leunt Nederland al jarenlang op het buitenland. Op dit moment is al bijna 1 op de 5 tandartsen in Nederland niet hier opgeleid. De meeste buitenlandse tandartsen komen uit landen als Spanje, Portugal en Griekenland, waar de laatste jaren een overschot aan tandartsen werd opgeleid.

Volgens de KNMT mag Nederland zich gelukkig prijzen dat deze tandartsen ons uit de brand helpen maar is het een wankel evenwicht: ‘Deze zorgverleners vestigen zich in de regel niet permanent in ons land. Dit maakt het onmogelijk voor de patiënten die zij behandelen om een langdurige vertrouwensrelatie op te bouwen, welke juist in de mondzorg van grote waarde is.’ Daarbij zou een welvarend land als Nederland niet van andere landen afhankelijk moeten zijn voor goede (mond)gezondheidszorg, zo vindt de vereniging.

Ondanks de komst van de buitenlands gediplomeerde tandartsen zijn er nu regionaal al problemen, vertelt Vaartjes: ‘In verschillende regio’s zijn er praktijken die nu al geen nieuwe patiënten meer aannemen. Ook stellen sommige tandartsen hun pensioen maar uit omdat ze geen opvolger kunnen vinden. Je moet er niet aan denken dat mensen straks een uur in de auto moeten voor een afspraak bij de tandarts.’

Waarborgen mondgezondheid

De KNMT vraagt, twaalf jaar na het eerste advies van het Capaciteitsorgaan, daarom nu echt snel meer tandartsen op te gaan leiden: ‘Alleen zo blijft de mondgezondheid in Nederland gewaarborgd voor toekomstige generaties. De huidige totstandkoming van het aanbod van tandartsen is niet duurzaam, maakt de sector onnodig afhankelijk en is daarmee onvoldoende toekomstbestendig.’

De vereniging ziet zich gesteund in haar streven door de recente mondzorgnota van CDA-Kamerlid Van den Berg en de vragen die de VVD-Kamerleden Van den Hil, Van der Woude en De Vries aan minister Van Engelshoven van Onderwijs heeft gesteld over het in kaart brengen van de mogelijkheden voor het uitbreiden van het aantal opleidingsplaatsen.

Bron:
KNMT

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Kindertandheelkunde-2022

Congres Kindertandheelkunde, 7 oktober 2022, RAI Amsterdam

Zeven zeer ervaren sprekers hebben een goed doordacht congresprogramma samengesteld over de behandeling in de algemene praktijk van jonge kinderen, met de nadruk op de eerste levensfase van 0-4 jaar.

De nieuw verschenen richtlijn ‘Klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’ van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) en het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis, vormt de rode draad door het congres heen.

Congresprogramma

Het congresprogramma bestaat uit de volgende lezingen:

Ingrid van Essen
Een goede vertrouwensrelatie: dé basis voor een gezond gebit!

Lina Jasulaityte
Gewoon Gaaf/NRCT – Maximaal communicatief, minimaal invasief

Dr. Clarissa Bonifácio
Cariës in de eerste levensfase: risicofactoren en diagnose

Dr. ir. Manon van Eijsden en Ir. Michelle van Roost
Gezond eten voor gezonde tanden: zo adviseer je ouders!

Dr. Dien Gambon
Erosieve gebitsslijtage: het is zuur voor het kindergebit

Arie Riem en Dr. Clarissa Bonifácio
De indicaties voor behandeling van cariës bij kinderen: van NRCT, ART, Hall tot narcose

 

Op www.kindertandheelkunde2022.nl ziet u het volledige congresprogramma.

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Root-to-crown

Root to Crown: een praktisch hands-on programma voor de algemeen tandarts

De Dentsply Sirona Academy start een nieuw seizoen en ontmoet u graag live tijdens één van de zes workshops. Ervaren docenten Joerd van der Meer, Sjoerd Smeekens, Maarten Bekkers en Arend van den Akker laten meerdere disciplines aan bod komen; van endo tot resto (in)direct.

We starten op 28 mei 2021 met drie webinars (NIEUW!) en vanaf september vinden de workshops plaats. In een kleinschalige setting begeleiden de docenten u om de geleerde behandeltechnieken met zelfvertrouwen toe te passen.

Zet met hernieuwde kennis en technieken de kroon op uw werk en meldt u vandaag nog aan!

Webinars & workshops 2021

Vrijdag 28 mei

Live webinars met modules Endo, Resto Direct en Resto Indirect (na afloop on-demand beschikbaar)
Sprekers: Joerd van der Meer, Maarten Bekkers en Sjoerd Smeekens

Vrijdag 17 september

Workshop Endo I – Wortelkanaalvormgeving en obturatie
Spreker: Joerd van der Meer

Vrijdag 24 september

Workshop Endo II: Herbehandeling en oplossen van complicaties na endo behandeling
Spreker: Joerd van der Meer

Vrijdag 29 oktober

Workshop Resto Direct I: Klasse II composietrestauraties en stiftopbouw
Spreker: Sjoerd Smeekens

Zaterdag 30 oktober

Workshop Resto Direct II: Composiet in het front
Spreker: Sjoerd Smeekens

Vrijdag 19 november

Workshop Resto Indirect I: First impression: indirecte partiële restauraties
Spreker: Maarten Bekkers

Zaterdag 20 november

Workshop Resto Indirect II: Indirecte, adhesieve restauraties en 3D-CAD/CAM-restauratieontwerpen (kronen, inlay, onlay, veneer)
Sprekers: Sjoerd Smeekens & Arend van den Akker

Root-to-crown

Praktische informatie

Een webinar duurt 75 minuten. Een workshop duurt 4 uren. Uitzondering is workshop Resto Indirect 2, die duurt 6 uren. Deelname aan webinars en workshops levert *KRT-punten op. Per workshop zijn maximaal 15 plaatsen beschikbaar.  U kunt zich voor één of meerdere workshops inschrijven.

 

 

/door Lees meer over: Instrumenten, Kennis, Partnernieuws, Partnernieuws, Producten, Restauratie, Scholing
Zeldzaam geval van infectieuze endocarditis door krachtig flossen

Zeldzaam geval van infectieuze endocarditis door krachtig flossen

Bacteriële of infectieuze endocarditis (IE), een ontsteking van de binnenste laag van de hartwand, is een zeldzame diagnose die moeilijk vast te stellen is. Traditioneel wordt voorgesteld dat flossen beschermt tegen IE. In een uitzonderlijk geval werd IE echter veroorzaakt door krachtig flossen, zo wordt geschreven in een casusrapport in Cureus.

Vroege diagnose cruciaal

Hoewel de ziekte slechts bij drie-negen op de 100.000 personen voorkomt is een vroege diagnose cruciaal wegens het sterftecijfer van 10-30%. Het meest voorkomende symptoom is het hebben of recentelijk hebben gehad van koorts.

Risicofactoren

Er zijn een aantal inherente risicofactoren die patiënten vatbaar maken voor IE. Tandheelkundige ingrepen die de mitraliskleppen koloniseren met bacteriën van de Streptococcus viridans-groep zijn vaak een trigger voor de ziekte. Tot dusver is het gebruik van flosdraad in verband gebracht met een verminderd risico, wat het unieke karakter van de casus onderstreept.

63-jarige man

Het casusrapport beschrijft een 63-jarige man met langdurige mitralisinsufficiëntie die naar de eerste hulp kwam vanwege aanhoudende koorts gedurende enkele weken. De patiënt ontkende recente tandheelkundige ingrepen of colonoscopie, intraveneus drugsgebruik, alcoholgebruik, hemodialyse of eerdere klepvervanging. Hij verklaarde echter dat hij zijn tanden regelmatig floste, resulterende in bloedend tandvlees.

Bloedkweken

Afgezien daarvan constateerde de behandelaar geen afwijkingen en lagen de laboratoriumwaarden binnen het normale bereik. Drie verschillende bloedkweken verzameld met een tussenpoos van 15 minuten toonden gram-positieve S. gordonii-bacteriën aan. Na een onopvallend transthoracaal echocardiogram onthulde een transesofageaal echocardiogram een kleine vegetatie op het posterieure klepblad van de mitralisklep.

Antibioticabehandeling

Op basis van deze bevinding werd de man behandeld met een dagelijkse dosis van gentamicine en penicilline G aan een continu infuus. Op de derde dag van de ziekenhuisopname werden geen S. gordonii-bacteriën in het bloed meer aangetoond en werd hij ontslagen met twee weken poliklinische gentamicine-infusies en vier weken penicilline-infusies.

Ongebruikelijke etiologie

Dit klinische geval beschrijft een ongebruikelijke etiologie van een zeldzame ziekte. Een eerder casusrapport beschreef een vergelijkbaar geval en antimicrobiële behandeling tegen S. gordonii-IE, hoewel dit het gevolg was van incisie en drainage van een tandabces.

Nooit eerder beschreven

Tot dit casusverslag was er nooit een geval van door flossen geïnduceerde IE van een mitralisklep beschreven. De auteurs raden spoedeisendehulpverleners aan om deze diagnose te overwegen bij patiënten met hogerisicokenmerken en terugkerend koorts zonder aanwijsbare oorzaak.

Bron:
Cureus 

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Nieuw boek: ‘The Patient First Manifesto’

Nieuw boek: ‘The Patient First Manifesto’

Mensen hebben een hekel aan de tandarts. Maar waarom? En wat kunnen tandartsen doen om dat te veranderen? Daar gaat het nieuwe boek van Dr. Bryan Laskin, ‘The Patient First Manifesto’, over. Benieuwd geworden? Lees dan hier alvast een fragment uit hoofdstuk 9 van het boek:

“Empathie lijkt op het eerste gezicht de maatstaf waarop we allemaal moeten schieten. Empathische arts- of zorgteamleden zijn universeel geliefd bij patiënten en collega’s. Als we met onze patiënten meeleven, zijn we ons bewust van hun problemen en zien we de beste manier om met hun zorgen om te gaan.

Het probleem met een empathische verzorger zijn, is dat het proces van het absorberen van de angsten van onze patiënten ons vermogen vermindert om de hoogwaardige klinische resultaten te produceren waarnaar we allemaal streven.”

Liefde voor de zorg

“Het verlangen om met iemand mee te leven is versterkt bij mensen die kiezen voor een beroep in de zorg. De zorg voor mensen en het verlichten van hun pijn is de belangrijkste reden waarom veel van ons überhaupt arts of teamlid zijn geworden!

Elke patiënt of verantwoordelijke verzorger zal onmiddellijk begrijpen dat apathie jegens patiënten niet goed of zelfs maar acceptabel is. Wij, artsen en teamleden, moeten empathie voor onze patiënten behouden om op de juiste manier in hun behoeften te kunnen voorzien.

Dus zitten we met een dilemma: als we onze patiënten met empathie behandelen, zal onze kwaliteit van zorg dalen, omdat we te veel bezig zijn met de angsten en zorgen van de patiënten. Maar als we onze patiënten apathisch behandelen, gaat onze kwaliteit achteruit vanwege onze desinteresse. Bovendien zit niemand op een apathische arts te wachten.”

Compassie

Het antwoord is volgens Dr. Bryan Laskin compassie: “Als we patiënten kunnen behandelen vanuit een plaats van compassie, kunnen we zowel onze kwaliteit van zorg verbeteren als onze menselijke band met patiënten behouden. Dat doen we door te werken aan het beschermen van onze eigen emoties terwijl we ons concentreren op ons gedetailleerde werk.

Alles wat we in een tandartspraktijk doen, van routinematige reiniging tot wortelkanaalbehandelingen en extracties, vereist een niveau van precisie dat baat zou hebben bij het beoefenen van bewust medeleven met onze patiënten.”

Grapjes

“Vaak maken tandartsen grapjes dat het ‘probleem’ dat de groei van de praktijk verstikt, en waardoor ze geen hoogwaardige zorg kunnen bieden, 15 cm boven de plek ligt waar ze in de hoofden van hun patiënten werken. Als patiënten maar wisten wat wij wisten, zouden luisteren naar wat wij zeggen. Als ze maar zouden stoppen met klagen over kosten, pijn en stress van de behandeling. Als ze maar zouden stilzitten en ontspannen, dan zouden we ons werk goed kunnen doen.

Dit kortzichtige perspectief helpt niemand, ook niet de dokter of verzorger.

Ik zou willen beweren dat de belangrijkste factor die praktijken ervan weerhoudt meer winst te genereren en meer patiënten te helpen hun mondgezondheid te verbeteren, op een andere locatie ligt dan in geest van de patiënt.

Ik geloof dat de grootste beperking voor professionals in onze branche om hun doelen te bereiken dieper in ons hart ligt.

Tandartsen zijn van nature zorgzame, koesterende, empathische wezens. De belangrijkste vraag die ik krijg als mensen erachter komen dat ik tandarts ben, is: “Waarom zou je in andermans mond willen graven?” We hebben allemaal te maken met dit soort vragen, maar voor ons is het antwoord duidelijk.

We willen mensen helpen.”

Geabsorbeerde stress

“De mondholte is de toegangspoort tot gezondheid en wij zijn de poortwachters. Natuurlijk is het ook goed verdienen, maar er zijn zeker gemakkelijkere manieren om net zo veel geld te verdienen. En er zijn nog veel meer manieren om meer te verdienen met veel minder stress.

We moeten daarom erkennen dat de stress in ons werk rechtstreeks voortkomt uit onze empathie. De overgrote meerderheid van de mensen die we zien heeft angst om naar de tandarts te gaan! Die angst absorberen we elk uur, van elke patiënt, elke dag.

Maar in deze stressvolle omgeving wordt wel van ons verwacht dat we microchirurgie uitvoeren, waarbij perfectie tot op de nanometer essentieel is.

Ik kan me nog goed herinneren dat ik vorige week tijdens een operatie dacht dat als de patiënt zou stoppen met huilen, de vulling minder dan 90 seconden zou duren. Elke dag wordt een ‘eenvoudige’ procedure die we als duizend keer hebben doorlopen buitengewoon moeilijk gemaakt door de persoon met die tanden aan de tanden vastzit.

De reden waarom dit zo moeilijk is, is omdat we erom geven.”

We worden ongevoelig

“Maar na verloop van tijd raken we ongevoelig voor het lijden van onze patiënten, zodat we ons werk effectief kunnen uitvoeren. Dat doen we niet vanuit compassie, maar vanuit zelfbehoud. Met andere woorden, we negeren onbewust de gevoelens van onze patiënten, zodat onze eigen empathische aard ons er niet van weerhoudt om kwaliteitszorg te leveren.

Maar uiteindelijk willen patiënten gewoon weten dat u om hen geeft. Als we ons te veel zorgen maken, worden we slechter in ons werk. We moeten begrijpen wat onze patiënten nodig hebben en tegelijkertijd onze focus behouden, zodat we de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg kunnen leveren.

Door consistent te oefenen, kunnen artsen en zorgprofessionals het werk doen dat nodig is om te voldoen aan de wensen van hun patiënten voor een minder stressvolle, hoogwaardige, meer meelevende tandheelkundige ervaring, terwijl ze ook geweldig werk produceren.”

Twee stappen naar succes

Er zijn slechts twee stappen nodig om de kloof tussen artsen en hun patiënten te overbruggen, zodat u een praktijk kunt bereiken die uw dromen te boven gaat:

  1. Leer wat patiënten willen
  2. Doe er wat mee

De tweede stap is voor veel mensen duidelijk de moeilijkste. Het doorvoeren van verandering kan moeilijk zijn voor praktijken en teams, dus het is belangrijk om een actieplan te hebben bij elk initiatief dat u neemt.

We hebben allemaal wel eens een kans gezien om de zorg te verbeteren en hebben de oplossing vervolgens niet met succes geïmplementeerd. Het verschil tussen succesvol zijn in het implementeren van een nieuwe technologie of procedure in uw praktijk, is ervoor te zorgen dat u het kernprobleem dat u probeert op te lossen volledig begrijpt en een duidelijk implementatieplan op te stellen.

Bron:
The Patient First Manifesto

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
genezing

Is genezing na revascularisatie in de endodontie voorspelbaar?

Door systematisch documenteren van verrichtingen, is er een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Verslag van de lezing van Edwin Eggink over revascularisatie: casussen en procedure.

Leren van indicaties, het behandelproces en resultaat

Met het aanbreken van het AVG-tijdperk lijkt het administreren en documenteren van de patiëntenbehandeling meer een last dan een lust geworden. Maar door ons handelen netjes vast te leggen, kunnen we leren van de indicaties, het behandelproces en het resultaat op de lange termijn. Revascularisatie is van de huidige behandelmodaliteiten een lastig te doorgronden proces in de endodontologie. Door bij de verwijspraktijk Proclin Rotterdam de verrichtingen systematisch te documenteren, is er een grote bron aan informatie opgebouwd. Op basis hiervan is er inmiddels een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Dat helpt ons om afwijkingen in het verloop van een revascularisatie sneller te onderkennen en maatregelen te nemen, zodat de kans op een positieve uitkomst uiteindelijk voorspelbaar wordt.

Hans Genet was een belangrijke man voor de ontwikkeling van de endodontologie.
Hij stond voor drie hoofdzaken:

  • Het verbeteren van de kwaliteit van de endodontische behandeling in de algemene praktijk. Dit deed hij door het bedenken van een simpel behandelprotocol wat op de universiteiten onderwezen werd.
  • Goed (postacademisch) onderwijs.
  • Toepasbare en goed uitgevoerde klinische studies.

Hans Genet overleed toen Edwin Eggink zijn tandheelkundestudie begon. Hij zorgde ervoor dat de endo ‘van hocuspocus gedoe met rare chemicaliën’ een frisse en efficiënte behandeling werd. Genet was voorstander van practice based research: onderzoek wat we direct in de praktijk kunnen toepassen.

Bij Proclin Rotterdam, waar Eggink werkzaam is, wordt ook aan practice based research gedaan. Zij proberen zo veel mogelijk data te verzamelen van patiënten en dit te gebruiken om hier conclusies aan te verbinden. Bij iedere patiënt wordt in de kaart middels een # en een steekwoord, bijvoorbeeld #autotransplantatie, aangegeven om wat voor behandeling het gaat . Zo kan in het systeem makkelijk gezocht worden en zijn de patiënten wat meer gestructureerd in beeld. Het bestand bestaat nu uit ongeveer 60.000 patiënten.

Eén van de onderwerpen waar zij gegevens over verzamelen is de revascularisatie. Binnen de praktijk komen ze dit op twee manieren tegen:

  • Na een trauma
  • Bij autotransplantatie

Casussen trauma en revitalisatie

Een casus over trauma en revitalisatie wordt besproken.

Casus

Afbeelding1

Een jongen die gevallen is. Er was sprake van een ongecompliceerde kroonfractuur van de 21. De tandarts heeft het afgebroken stukje weer teruggezet en de tijd daarna bleef de 21 erg gevoelig bij koude. De tandarts heeft een afwachtend beleid aangehouden. De koude gevoeligheid nam af, maar werd vervangen door gevoeligheid bij bijten. De patiënt werd verwezen voor een endodontische behandeling van de 21.
Op de solo is een zwarting te zien en een onafgevormde radix van de 21. De diagnose die gesteld werd, was een pijnlijke parodontitis apicalis. De therapie die gekozen werd, was de revascularisatie.

Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.

Afbeelding2
Na 2 maanden

Afbeelding3

Na 6 maanden

Afbeelding 4

Na 12 maanden

Afbeelding5

Na 24 maanden

Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.

Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.

Afbeelding6

Geen obliteratie ingroei bot, 0 maanden

Afbeelding7

Geen obliteratie ingroei bot, 36 maanden

De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.

De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.

Wat is revascularisatie nu precies?

Er is vaak verwarring over wat revascularisatie nu precies is. Er zijn dan ook meerdere termen die door elkaar gebruikt worden, maar die wel andere betekenissen hebben.

  • Regeneratie is een procedure om op een biologische manier beschadigde tandstructuren (waaronder dentine en de pulpa) te vervangen
  • Revascularisatie is het opnieuw laten ontstaan van de bloedvoorziening in (onafgevormde) elementen
  • Revitalisatie is de ingroei van weefsel wat niet hetzelfde hoeft te zijn als het weefsel wat verloren is gegaan

De European Society of Endodontologie (ESE) heeft in haar ‘position statement’ ervoor gekozen om de term ‘revitalisatie’ te gebruiken en dit te zien als een alternatief voor de apexifikatie van onafgevormde elementen.

Bij het uitvoeren van de revitalisatiebehandeling kunnen verschillende uitkomsten gevonden worden. Zo wordt in 90% van de gevallen apicale genezing gezien. Dit wil zeggen het verdwijnen van een eventuele zwarting aan de apex met bijbehorende klachten. In ongeveer 80% van de gevallen wordt apicale afvorming gezien en bij 75% wordt enige mate van obliteratie gevonden.

Procedure revitalisatie

De procedure van de revitalisatie in stapjes doorgenomen:

– Het element openen zonder anesthesie

Dit omdat je een apicale bloeding wilt creëren en de vasoconstrictie als gevolg van de verdoving niet wenselijk is. Daarnaast wordt het makkelijker om zo de juiste lengte te bepalen en kan rekening gehouden worden met vitaal weefsel wat apicaal nog aanwezig kan zijn.

– Op werklengte spoelen met NaOCl (minder dan 3% oplossing)

Deze concentratie zorgt voor het behoud van stamcellen en heeft voldoende desinfecterende werking om bacteriën aan te pakken.

– Bij een element met symptomen (fistel of pusafvloed) wordt calciumhydroxide (Ca(OH)2) ingesloten

Dit wordt met name ingesloten als de infectie al langer bestaat. Belangrijk is dat de Ca(OH)2 op waterbasis is, omdat siliconenbasis heel lastig uit het kanaal te verwijderen is.

– Tijdelijke afsluiting (voor drie weken) met cavit en glasionomeer

– Opnieuw openen en uitgebreid de Ca(OH)2 wegspoelen met steriele zoutoplossing of EDTA 17%

Kies hiervoor geen NaOCl omdat dit toxischer is voor de eventuele stamcellen die apicaal aanwezig zijn. De laatste spoeling moet altijd met EDTA gebeuren. Dit heeft namelijk de eigenschap om door decalcificatie van het dentine collageen vezels bloot te leggen en groeifactoren te stimuleren, waardoor nieuwe cellen zich tot odontoblast-achtigen kunnen differentiëren.

– Creëren van een apicale bloeding

Hierdoor vult het kanaal zich met een bloedstolsel. Dit dient als matrix voor de ingroei van nieuw weefsel.

– Afsluiten van het element

Dit kan met Biodentine of MTA , maar deze twee willen nog wel eens verkleuring geven. Daarom als alternatief cavit en glasionomeer.

– Controle na 3 maanden

Als het goed is, is nu een start van de apicale genezing zichtbaar. De zwarting moet in ieder geval weg zijn.

– Ieder half jaar opvolgen

Laten slagen revascularisatie

Om de behandeling te laten slagen zijn twee effecten van belang:

  • Desinfectie van het kanaal.
  • Demineralisatie van het dentine en daardoor het vrijkomen van eiwitten die stamcellen helpen te differentiëren.

In Amerika wordt in plaats van Ca(OH)2 triple antibiotic paste (TAP) in het wortelkanaal aangebracht. Dit wordt middels een medium en een lentulo naald in het kanaal aangebracht. Het voordeel van Ca(OH)2 is dat het ook zorgt voor demineralisatie, wat TAP niet doet. Daarnaast is Ca(OH)2 veel makkelijker weg te spoelen uit het kanaal. Van de TAP blijft 80% achter in het kanaal aangezien één van de gebruikte antibiotica met het dentine bindt.

Niet alle elementen komen in aanmerking voor revascularisatie.
Een aantal spelregels:

  • Elementen die dusdanig beschadigd zijn waarbij een stiftopbouw nodig is, zijn ongeschikt.
  • Hoe groter de apicale diameter, hoe groter de kans op succes.
    Hier zijn stamcellen in grotere mate aanwezig.
  • Hoe langer de infectie bestaat, hoe kleiner de kans op succes.
    Het resultaat is het beste in de eerste paar weken na het trauma. Wanneer weken maanden worden, wordt de kans steeds kleiner.

Het kan zijn dat, ondanks een zwarting, apicaal en nog wel vitaal weefsel in het element aanwezig is. Daarnaast bevinden de meeste stamcellen zich in de apicale papilla.

Door Lovelace werd aangetoond dat de stamcellen uit deze papilla zich ook bevinden in het bloedstolsel apicaal wat gecreëerd wordt tijdens revascularisatie. Hij behandelde een aantal kinderen met een apicaal probleem. Hij maakte de elementen intern schoon en behandelde deze vervolgens met TAP. Dit werd in de tweede zitting verwijderd met fysiologisch zout en hij creëerde de apicale bloeding. Vervolgens nam hij samples van het fysiologische zout waarmee gespoeld was, van de bloeding apicaal en hij nam bloed af uit de arm. Hij testte vervolgens of er celmarkers aanwezig waren die kenmerkend waren voor de stamcellen uit de apicale papilla. Hij vond deze in het fysiologische zout, maar nog veel meer in de apicale bloeding. Hiermee toonde hij aan dat de cellen het wortelkanaal in bewegen.

Afbeelding 8

Revascularisatie bij autotransplantaten

Revascularisatie speelt niet alleen bij trauma een rol, maar ook bij het uitvoeren van autotransplantaten. In 1990 werden hier al onderzoeken naar uitgevoerd door Andreasen en hieruit weten we dat deze het beste slagen als de apex 2/3 tot ¾ afgevormd is.

Zo werd er een onderzoek gedaan bij apen waarbij een aantal elementen werden getransplanteerd. Er werd een onderscheid gemaakt tussen niet afgevormde, afgevormde en volwassen elementen. Ze werden allemaal ongeveer 18 minuten buiten de mond bewaard en daarna terug geplaatst. Na acht weken werden de elementen geëxtraheerd. Bij de onafgevormde elementen zagen ze vervolgens zeven tot acht millimeter ingroei van pulpaweefsel. Bij de volwassen elementen zagen ze geen ingroei.

Laureys bedacht toen dat bij afgevormde elementen een deel van de apex weg gehaald kon worden, zodat opnieuw een open apex ontstaat. Uit dit onderzoek bleek dat als de apex groter was dan drie millimeter er al sprake was van weefsel ingroei. Dit bleek in de praktijk toch niet helemaal te kloppen. Veel van deze elementen vertoonden klinisch apicale zwartingen.

Skoglund en Tronstad deden een onderzoek waarbij 65 onafgevormde eenkanalige elementen werden geëxtraheerd en getransplanteerd.
Zij vonden na vier dagen bij het foramen gevasculariseerd weefsel, na tien dagen in het onderste 2/3 deel, na 30 dagen was het hele wortelkanaal gerevasculariseerd en na 180 dagen vonden ze ook ingroei van alveolair bot. Bijzonderheid was dat wanneer de bloedvoorziening na vier dagen hersteld was, het element zich identiek gedroeg als de controle elementen. De apex werd normaal afgevormd alsof er nooit iets gebeurd was.

Afbeelding9

Obliteratie volledig, 0 maanden

Afbeelding10

Obliteratie volledig, 6 maanden

Afbeelding11

Obliteratie volledig, 12 maanden

Afbeelding 12

Obliteratie volledig, 28 maanden

Als het mis gaat

Het gaat ook wel eens mis. Eén van de dingen die mis kan gaan is het optreden van externe ontstekingsresorptie. Daarom is opvolging ook zo belangrijk. Bij het zien van deze resorptie zal direct ingegrepen moet worden middels een endodontische behandeling.

Edwin en zijn collega’s hebben inmiddels een database opgericht met daarin alle gevallen van autotransplantatie. Daarin houden zij bij wat de indicatie was en registreren ze onder andere de obliteratiegraad.

In totaal zitten er nu 145 bovenpremolaren in deze database met een transplantatiedatum van meer dan twee jaar geleden. Dit waren allemaal onafgevormde elementen.
Hiervan hadden zij van 92 gevallen ook een opvolging na twee jaar.
De obliteratie verdeelden zij in meerdere categorieën:

  • tot 1/3
  • 1/3 tot 2/3
  • meer dan 2/3
  • volledig geoblitereerd

In de meeste gevallen zien zij een volledig geoblitereerd element.
In een enkel geval is er zelfs kaakbot in het element gegroeid. Er zit daarbij een parodontaal ligament aan de binnenkant van het element tussen het ingegroeide kaakbot en het dentine. Deze elementen zijn niet ankylotisch en kunnen nog normaal orthodontisch verplaatst worden.

Afbeelding13

Grafiek: obliteratie premolaren database

Op het moment dat een autotransplantaat niet slaagt, zal er een zwarting apicaal ontstaan. Er wordt dan alsnog geprobeerd apexcificatie te krijgen door revascularisatie. Mocht ook dit niet lukken dan wordt de Ca(OH)2 in het kanaal vervangen voor MTA.

Conclusie: is revascularisatie voorspelbaar?

Ja, als je je houdt aan de juiste spelregels:

  • Het moet een onafgevormd element zijn
  • Het element moet restauratief goed te behouden zijn
  • De procedure moet op de juiste manier gevolgd worden
  • Er moeten adequate controlemomenten plaats vinden:
    – na drie tot zes weken treedt de eerste eerste genezing op
    – na drie maanden is meestal de eerste afvorming zichtbaar
    – na één jaar

 

Edwin Eggink rondde in 1994 zijn studie tandheelkunde af om vervolgens in 1997 af te studeren als tandarts-endodontoloog, beide aan het ACTA in Amsterdam. Tot 2009 heeft hij zijn verwijspraktijk voor endodontologie gecombineerd met een algemene praktijk. In maart 2009 startte hij EndoRotterdam, een verwijspraktijk voor endodontologie waar zowel tandarts-endodontologen als tandartsen met een specifieke affiniteit voor de endodontologie werken. Daarnaast ontstond er een nauwe samenwerking met de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam en PRO-Rotterdam, wat heeft geleid tot de oprichting van Proclin Rotterdam. In de loop der jaren verzorgde Edwin diverse lezingen, cursussen en publicaties, gezamenlijk met zijn collega’s Dick Barendregt, Manfred Leunisse en Marcel Linssen, helemaal gewijd aan het autotransplanteren.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Edwin Eggink tijdens het NVvE-congres De endo start.

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z