De KIMO-richtlijn Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie is gepubliceerd. Vooral oudere mensen kunnen te maken krijgen met xerostomie of hyposialie als gevolg van medicijngebruik. Hoe mondverzorgers xerostomie/hyposialie zoveel mogelijk kunnen beperken is onderwerp van deze nieuwe KIMO-richtlijn. dental INFO sprak hierover met em. prof. dr. Cees de Baat, voorzitter van de richtlijnontwikkelcommissie.
Bekijk de richtlijn op de website van KIMO:
– Volledige richtlijn
– Samenvatting
– Patiënten versie
– Implementatieplan
Waarom is deze richtlijn ontwikkeld?
“In overleg met het Zorginstituut Nederland en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het KIMO het initiatief genomen om drie praktijkrichtlijnen voor kwetsbare ouderen in haar programma voor de periode 2016-2020 op te nemen. Om prioriteiten van onderwerpen te inventariseren is een conferentie belegd met diverse groepen van zorgverleners en belangenvertegenwoordigers die zich betrokken voelen bij kwetsbare ouderen. Tijdens deze conferentie met 35 deelnemers van 25 verschillende beroepsgroepen zijn drie onderwerpen gekozen, waaronder de orale consequenties van medicatiegebruik en polyfarmacie. Al snel bleek dit onderwerp veel te breed voor één richtlijn en daarom is besloten het te beperken tot xerostomie/hyposialie.”
Voor wie is de richtlijn bedoeld?
“Primaire doelgroepen van de richtlijn zijn tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten. Maar de richtlijnontwikkelcommissie stelt met enige nadruk dat ook andere zorgverleners, bijvoorbeeld artsen en apothekers, er hun voordeel mee kunnen doen.”
Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?
“Het KIMO heeft een richtlijnontwikkelcommissie ingesteld. Deze bestond uit een epidemioloog/richtlijnmethodoloog, een apotheker, een arts die werkzaam is bij het Bijwerkingencentrum Lareb, een vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie, een mondhygiënist, een hoogleraar orale geneeskunde, een emeritushoogleraar gerodontologie, een tandarts-algemeen practicus, een tandarts-geriatrie en een tandarts-geriatrie die ook werkt als algemeen practicus.
De epidemioloog/richtlijnmethodoloog heeft een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en de gegevens hiervan verwerkt met behulp van enkele andere leden van de commissie. Zoals tevoren al verwacht, leverde dit slechts beperkt wetenschappelijk bewijs op. Om toch tot verantwoorde aanbevelingen te komen, is gebruikgemaakt van de kennis en de ervaring van alle commissieleden.”
Kunt u iets vertellen over de inhoud van de richtlijn?
“De richtlijn kent zeven aanbevelingen. Veel aandacht wordt besteed aan de medicamenten die xerostomie/hyposialie als bijwerking kunnen hebben. Dit betreft meer dan 100 van de in het Farmacotherapeutisch Kompas vermelde medicamentgroepen. Voor patiënten bij wie xerostomie/hyposialie is vastgesteld zijn de frequentie van periodieke mondonderzoeken, het gebruik van speekselsubstituten of speekselstimulantia en de preventie en behandeling van (wortel)cariës aandachtspunten. Verder besteden twee aanbevelingen aandacht aan het informeren van patiënten die de oorzakelijke medicatie krijgen voorgeschreven en aan mogelijk overleg tussen tandarts, voorschrijver van de medicatie en apotheker.”
Ontstaan de problemen vooral door polyfarmacie of kan ook een enkel medicijn de oorzaak zijn?
“Een enkel medicament kan het probleem veroorzaken, maar ook de combinatie van enkele medicamenten. Grappig is wel dat het niveau van wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen gebruik van een bepaald medicament en xerostomie/hyposialie doorgaans laag is, terwijl dit niveau voor polyfarmacie hoog is.”
In de richtlijnen staat een lange lijst met medicijnen waarbij mondzorgverleners alert moeten zijn op problemen rond xerostomie en/of hyposialie. Hoe moeten ze dat in de praktijk aanpakken?
“De bedoeling is niet dat mondzorgverleners het gebruik van een of meer medicamenten als uitgangspunt nemen voor het eventueel treffen van maatregelen. Hun uitgangspunt moet zijn: een klacht van een patiënt of het vermoeden van xerostomie/hyposialie op grond van hun eigen waarneming. Letterlijk vermeldt de richtlijn: indien een patiënt meldt dat hij of zij hinder ondervindt van een droge mond of wanneer bij mondonderzoek tekenen worden gezien van monddroogheid, dient een mondzorgverlener na te gaan of de patiënt medicamenten gebruikt waarvan bekend is dat deze xerostomie en/of hyposialie kunnen veroorzaken.”
Kun je preventief iets doen of pas als er klachten zijn?
“Preventief handelen bij gebruik van een medicament dat op de ontzettend lange ‘zwarte’ lijst staat, is overdreven. Mondzorgverleners wordt gevraagd attent te zijn op het mogelijke probleem bij het afnemen van de anamnese en bij het verrichten van hun orale onderzoek. De eigen waarneming van mondzorgverleners is dus even belangrijk als het registreren van klachten. Extra attentie is gevraagd bij elke wijziging in of uitbreiding van de medicatie.”
Is de aanpak van xerostomie/hyposialie als gevolg van medicatie anders dan wanneer het een andere oorzaak heeft?
“Naast medicatie zijn radiotherapie in het hoofd-halsgebied, chemotherapie voor kanker elders in het lichaam en het syndroom van Sjögren de belangrijkste oorzaken van xerostomie/hyposialie. De gevolgen voor de speekselsecretie zijn nagenoeg onafhankelijk van de oorzaak. Daarom zijn ook de preventieve maatregelen en de behandeling niet verschillend. Ongeacht de oorzaak, is de mate van reductie van de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie een belangrijke overweging bij de aanpak.”
Hoe kun je cariës en erosie voorkomen bij xerostomie/hyposialie?
“De richtlijn vermeldt als belangrijke aanbeveling het volgende: ‘Zodra een mondzorgverlener bij patiënten met xerostomie/hyposialie tekenen ziet van erosie en/of cariës op gebitsvlakken die gewoonlijk niet snel worden aangetast (cervicale regio, gladde vlakken) moet het interval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort en een effectief fluoridebeleid worden ingesteld.’ Voor de uitgebreide details van dat fluoridebeleid verwijs ik naar paragraaf 2d van de richtlijn.”
Kan xerostomie/hyposialie reden zijn om de medicatie aan te passen? Wat kun je als mondzorgverlener daar in doen?
“Met deze vraag komen we op een lastig terrein. In de commissie hebben we hier intensief over van gedachten gewisseld. De inbreng van de arts en de apotheker zijn daarbij erg belangrijk geweest.
Allereerst hebben we met elkaar vastgesteld dat het heel verstandig kan zijn deze mogelijkheid te onderzoeken. Er zijn diverse opties. Soms kan een medicatie eenvoudig worden gestopt omdat bijvoorbeeld de indicatie voor de medicatie niet meer actueel is. Verder kan gedacht worden aan aanpassing van het moment van inname en verlaging van de dosering. Ook vervanging van een medicament door een ander medicament uit dezelfde medicamentengroep kan een optie zijn. Deze mogelijkheid valt zeker te overwegen omdat hiermee bij antidepressiva goede ervaringen zijn opgedaan.
Vervolgens waren wij van mening dat dit altijd goed overleg vereist tussen tandarts, voorschrijver van het medicament en apotheker. Dit overleg vereist een open houding van alle drie, waarbij uiteraard de gezondheid en het welzijn van de desbetreffende patiënt centraal moeten staan en niet de ego’s van de zorgverleners.”
Heeft u verder nog tips voor mondzorgverleners?
“Jazeker. Mondzorgverleners kunnen de richtlijn pas goed toepassen als zij van iedere patiënt weten welke medicatie wordt gebruikt. Dat is een kwestie van hieraan goed aandacht besteden in de medische anamnese en bij elk nieuw bezoek vragen of er wijzigingen zijn. Erg behulpzaam daarbij is een actueel medicatieoverzicht dat patiënten kunnen opvragen bij de apotheek. Nog mooier zou het zijn als tandartsen toegang krijgen tot de medicatieoverzichten in het Landelijk Schakel Punt (LSP). Nu is dat nog niet geregeld, maar dat komt er wel aan. Daarom adviseert de richtlijnontwikkelcommissie tandartsen zich aan te sluiten bij het LSP, zodra dit mogelijk is.”
Interview door Yvette in ’t Velt voor dental INFO met Cees de Baat, emeritus hoogleraar gerodontologie en voorzitter van de richtlijnontwikkelcommissie Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie.
Bekijk de richtlijn op de website van KIMO:
