Zo adviseerde Arie Riem, tandarts ‘bijzondere zorggroepen’, tijdens zijn lezing op het congres over Pijn. Wat zijn de alternatieven voor behandeling onder narcose? En als narcose toch nodig is, wat is dan belangrijk op anesthesiologisch en tandheelkundig vlak?

Verslag van de lezing van Arie Riem, tandarts-pedodontoog en Doeke Visser, anesthesieverpleegkundige, tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice.

Wat is de definitie van pijn?
Pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die wordt geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel. Deze definitie, al in 1979 geformuleerd door de International Association for the study of pain (IASP), maakt duidelijk dat pijn niet persé samengaat met weefselbeschadiging maar dat: “Pain is in the brain”.
Zo begon Arie Riem z’n lezing en hij vervolgde ermee dat een eerste ervaring veelal bepalend is voor de volgende ervaring: “The first cut is the deepest”. Pijn en angst zijn vaak aan elkaar gekoppeld en wanneer men pech heeft ontstaat er een spiraal waarbinnen de een de ander versterkt.

Strikt met indicatie
Narcose is bijzonder indrukwekkend, want door enkele milliliters van een narcoticum wordt het bewustzijn weggevaagd. Tot op heden is onduidelijk of het ook een neurotoxisch effect heeft op het brein. Met name bij de jongste kinderen moet men rekening houden met dit aspect. Het is belangrijk om altijd strikt te zijn met de indicatie. Volgens Riem dient gestreefd te worden naar een behandeling zonder narcose.

Alternatieven
Zaken die gedaan en overwogen moeten worden alvorens over te gaan tot een behandeling onder narcose zijn:

• Diagnostiek bij voorkeur multidisciplinair. Laat patiënten angstvragenlijsten invullen.
• EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EMDR is een psychotherapeutische interventietechniek die veel wordt toegepast bij mensen met een posttraumatische stressstoornis. Er is veel wetenschappelijk bewijs dat therapie met EMDR voor traumabehandeling doeltreffend is. Er zijn in Nederland meer dan 2.200 therapeuten die de techniek leerden. Wanneer mensen door een specifiek voorval getraumatiseerd raakten is het belangrijk om eventuele behandeling met EMDR te bespreken.

• NRS/VAS gebruik van een Numerieke Schaal of een Visueel Analoge Schaal voorkomt u dat u gaat denken voor uw patiënt. Interpreteer niet maar vraag aan uw patiënt hoe angstig of gespannen deze is: Vraag uw patiënt hoeveel pijn iets heeft gedaan op de schaal.

De Visueel Analoge Scorelijst met Smilies is met name bij kinderen tot ongeveer 7 jaar goed bruikbaar.

• Behavioral management: gebruik gedragsbeïnvloedende technieken

Basisregels:

• “Maak contact met het kind en onderhoud dat voortdurend”
• “Beloon gewenst gedrag en negeer ongewenst gedrag”
• “Zeg wat je doet en doe wat je zegt”
• Afleiding
  Bijvoorbeeld: TV kijken, puzzelen, muziek luisteren,
• Relaxatie: bewuste aandacht voor ademhaling is zeer effectief met name ook bij mensen met een verhoogde braakreflex. Laat door de neus in- en uitademen, diep tot in de “ballonbuik”.

• Hypnose
• Optimale locale anesthesie: overweeg computergestuurde en / of intra-ossale anesthesie
• Medicamenteuze sedatie: per os met Midazolam / Dormicum of intravasaal met Propofol
• Inhalatie sedatie met lachgas

Waar als tandheelkundige rekening mee te houden?
Indien een behandeling onder narcose toch niet uit de weg kan worden gegaan, hou dan rekening met:

–   U heeft een beperkte operatietijd van maximaal 2,5 uur: doe daarom zoveel mogelijk pre-operatief.
–   Onder narcose worden in principe geen endodontische behandelingen gedaan bij meerwortelige elementen.
–   Essentiële materialen moeten goed geregeld zijn:

• RVS Kronen
• Roestvrij stalen geprefabriceerde kronen gelden als de gouden standaard voor het restaureren van de tijdelijke dentitie vanwege de optimale doelmatigheid en voorspelbaarheid. Het niet gebruiken hiervan tijdens gebitssaneringen onder narcose bij jonge kinderen moet gezien worden als een kunstfout.
• MTA
  Mineral Trioxide Aggregate heeft de tandheelkunde volgens Riem stukken leuker gemaakt omdat goede resulaten na gebruik van het materiaal erg voorspelbaar zijn. Een goed geïndiceerde en uitgevoerde MTA-pulpotomie heeft een succes van tussen de 90- en 100%. Het hoge slagingspercentage is te danken aan het feit dat vitaal pulpaweefsel na bedekking met MTA vitaal blijft.
• Röntgen
  het kunnen maken en interpreteren van röntgenopnamen voor goede diagnostiek en eventueel ter controle van het welslagen van eigen werkzaamheden tijdens behandelingen onder algehele anesthesie is een vereiste.

Narcose
Na de lezing van Riem, vertelde Doeke Visser, anesthesie verpleegkundige en collega van Riem, wat er aan een narcose vooraf gaat en hoe het werkt.

Voorwaarden
Om veilig algehele anesthesie te geven, in een office based setting, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan:

1. Pre-operatief onderzoek. Hierin wordt een inschatting gemaakt van de algehele gezondheid van de patiënt. De volgende punten komen aan de orde: hart, longen, medicijngebruik, chronische ziektes, eerdere ingrepen onder algehele anesthesie, allergieën, mondopening (intubatie). Ook wordt in dit gesprek het grote belang van de pre-operatieve nuchterheid besproken. Nuchterheid sluit de kans uit op ernstige complicatie veroorzaakt door aspiratie van maaginhoud.
2. Gebruik van hoogwaardige anesthesie apparatuur en medicatie, en alle medicatie/hulpmiddelen om anesthesiecomplicaties te couperen.

Verloop van de behandeling

• Voor de ingreep vindt de Time-out procedure plaats waarin de naam, nuchterheid, en allergieën van de patiënt worden gecheckt door het gezamenlijke operatieteam.
• Het kind wordt op schoot bij een van de ouders in slaap gebracht met een dampvormig anestheticum via een kapje. Als het patiëntje slaapt gaan de ouders met de behandelend tandarts naar een andere ruimte. De tandarts verneemt dan de laatste stand van zaken over de klachten in de mond en bespreekt wat ter tafel komt.
• Er wordt door het anesthesieteam een infuus geprikt en de anesthesie wordt dan intraveneus voorgezet.
• Er wordt een nasale tube met cuff en een keel tampon ingebracht. Wij adviseren het gebruik van “damestampons” (OB). De aanwezigheid daarvan in de keel is goed zichtbaar dankzij het uit de mond hangende draadje. Het draadje maakt verwijdering erg snel en gemakkelijk.Er bestaat veel discussie over het gebruik van de nasale tube versus het larynxmasker in de
  tandheelkunde. Wij geven de voorkeur aan de (nasale) tube omdat de vrijheid en bescherming van de luchtweg alleen dan 100% gegarandeerd kan worden hetgeen bij het larynxmasker nooit het geval kan zijn.
• Tijdens de behandeling wordt gestart met post-operatieve analgetica in de vorm van perfalgan en een NSAID.Pre-emptive analgesia is het toedienen van pijnstillers voordat de pijn ontstaat en geeft zeer goede post operatieve resultaten.
• Aan het eind van de behandeling wordt, voordat de patiënt wakker wordt, gecheckt of alle gebruikte gazen, wattenrollen en dergelijke verwijderd zijn. Daarna mag de patiënt wakker worden.
• Op de recovery wordt de patiënt wakker in de armen van de ouder. Er wordt een recept voor pijnstillers meegeven met het advies de per-operatief gestarte pijnstilling thuis te continueren. Voor kinderen wordt paracetamol geadviseerd.
• Als de patiënt een ijsje heeft gegeten – voor ons een check om te kijken of de slik reflex weer terug is – is het tijd voor de weg terug naar huis. Wij adviseren dit altijd met twee verzorgers te doen. Een persoon concentreert zich op het welzijn van de patiënt en de andere concentreert zich op de veiligheid in het verkeer.
• De verzorgers krijgen het mobiele nummer van de behandelaar mee zodat zij altijd post- operatieve zorgen of problemen kunnen bespreken.
• Daags na de ingreep of na het weekend worden de verzorgers nagebeld om te horen hoe het met de patiënt gaat en om de eerste afspraak voor evaluatie en nazorg te maken.

Arie Riem is tandarts sinds 1988 en zijn aandacht is altijd uitgegaan naar “bijzondere zorggroepen”. Hij werkte 14 jaar op de afdeling angstbegeleiding en gehandicaptenzorg van de Stichting Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam. Van 2002 tot 2010 was hij verbonden aan het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius ziekenhuis waar hij voor regio “Midden Nederland” de gebitsbehandelingen onder algehele anesthesie bij gezonde kinderen uitvoerde. Ruim 10 jaar was hij bestuurslid van de Vereniging van Justitietandartsen en tandarts van onder andere het Pieter Baan centrum. Vanaf 2003 is hij bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde. Sinds drie jaar voert hij samen met anesthesioloog Brans tandheelkundige narcosebehandelingen uit. Sinds oktober 2012 in de nieuwe kinderkliniek TandInZicht in de Bilt.

Doeke Visser is anesthesie verpleegkundige.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van Arie Riem en Doeke Visser tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice.