Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten

Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten: hoe behandelen vanuit het perspectief van de parodontoloog?

Welke planning en implementatie is gewenst bij de behandeling van parodontitis stadium IV patiënten met orthodontische behandeling? Dit gezien vanuit het perspectief van de parodontoloog. Verslag van de lezing van universitair hoofddocent Parodontologie dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de EFP.

Er worden hierbij drie vragen gesteld:

1. Hoe weet de parodontoloog dat de patiënt orthodontische behandeling nodig heeft?

Omdat de casus wordt beschreven als stadium IV parodontitis als gevolg van een malocclusie (uitgewaaierde dentitie en een ingezakte beet). De orthodontist dient dit wel te bevestigen.

(Nieuwe) classificatie stadium IV parodontitis

Stadium IV parodontitis wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van diepe parodontale laesies die reiken tot het apicale deel van de apex en/of een voorgeschiedenis van meervoudig tandverlies. Het wordt vaak gecompromitteerd door hypermobiliteit van de tanden als gevolg van secundair occlusaal trauma en de gevolgen van tandverlies: posterior occlusale inzakking van de beet en ‘drifting’ van de tanden. Meestal is voor management van deze conditie stabilisatie en herstel van de kauwvermogen noodzakelijk.

Als je wilt weten of de patiënt orthodontie nodig heeft, dan dien je te weten of het een stadium IV parodontitis patiënt is. Onderscheid in de gradatie van de verschillende stadia wordt bepaald door de hoeveelheid botverlies en het aanhechtingslevel (CAL).


Bron: Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

Bron: Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

 

2. Welke parodontale behandeling is nodig bij een stadium IV parodontitis?

De EFP (European Federation of Periodontology) richtlijnen moeten worden opgevolgd:
stap 1, 2, 3 en Supportive/ondersteunende Parodontale Nazorg (SPC)) om het goede eindresultaat te behalen. Dit houdt in: geen pocketdiepte (PD) > 4mm met bloeding bij sonderen of PD>=6mm).

Wetenschappelijk bewijs moet worden opgevolgd. Stapsgewijze aanpak is nodig en er moet gestreefd worden naar een adequaat eindpunt van de behandeling.

  • Nadat de behandeling is afgerond wordt een stabiel parodontium gedefinieerd als een gezonde gingiva met een gereduceerd parodontium.
  • Bloeding na het sonderen (BOP) < 10% parodontium.
  • Oppervlakkige pocket diepte van 4mm of minder.
  • En geen 4mm pockets met BOP.
  • Als er na de parodontale behandeling voldaan kan worden aan deze criteria, maar er nog wel BOP is bij meer dan 10% van het parodontium, dan wordt de patiënt gediagnostiseerd als stabiele parodontitis patiënt met gingivitis.

Klinisch aanhechtingslevel (CAL)
(foto van lezing)

Stappenplan parodontale stabiliteit

Om een patiënt parodontaal stabiel te krijgen moeten de richtlijnen worden opgevolgd. Zie het stappenplan hieronder.

Interventie Stap 1

  • Controle over de supragingivale biofim.
  • Verbetering van de mondhygiëne (motivatie, instructies).
  • Aanvullende therapie voor gingivitis.
  • Professionele mechanische plaque verwijdering.
  • Reduceren en onder controle houden van risico factoren.

Stap 2

  • Reductie/verwijdering van de subgingivale biofilm en tandsteen (subgingivale instrumentatie). Aanvullende behandeling wordt mogelijk toegepast, zoals:
  • Gebruik van aanvullende chemische producten.
  • Gebruik van lokale of systemische producten om de host te kunnen moduleren.
  • Gebruik van subgingivale lokaal toepasbare antimicrobiële middelen.
  • Gebruik van systemische antimicrobiële middelen.

Her-evaluatie

  • Geen pockets meer dan 4mm met BOP.
  • Geen pockets van 6mm of meer zonder BOP.

Stap 3

  • Herhaaldelijke subgingivale instrumentatie met of zonder aanvullende behandelingen.
  • Parodontale flap chirurgie.
  • Resectieve parodontale chirurgie.
  • Regeneratieve parodontale chirurgie.

Er wordt per sextant beoordeeld wat de adequate therapie is voor de patiënt.

Her-evaluatie

  • Geen pockets meer dan 4mm met BOP.
  • Geen pockets van 6mm of meer zonder BOP.

Stap 4: Ondersteunende parodontale verzorging/interventie

Combinatie van preventie en therapeutische behandeling met verschillende tijdsintervallen. Het dient de volgende punten te includeren:
1. Monitoren van systemische en parodontale gezondheid.
2. Aansturen/verbeteren van mondhygiëne.
3. Patiëntmotivatie voor het onder controle houden van de risicofactoren.
4. Professioneel mechanische plaque verwijdering en lokale subgingivale instrumentatie van de ‘rest’ pockets.

3. Kan orthodontische behandeling veilig worden uitgevoerd bij parodontitis patiënten?

Ja, mits er minimale veranderingen zijn in het CAL (klinisch aanhechtingslevel) bij een stabiele parodontaal behandelde patiënt. Het is nog niet duidelijk met de huidige literatuur wat het optimale tijdsinterval is tussen de parodontale en orthodontische therapie.

Patiënten die al parodontaal behandeld zijn

Systematische review: Parodontitis patiënt vs. niet parodontitis patiënt die orthodontisch is behandeld. In deze studie zijn de niet-parodontaal behandelde patiënten vaak patiënten met al een gezond parodontium. De parodontitis patiënten hebben lokale angulaire botdefecten of gegeneraliseerde parodontitis.

Type parodontale therapie

  • Parodontaal gezonde deelnemers: professionele mechanische plaque verwijdering (PMPR) en mondhygiëne instructies (OHI) voorafgaand aan de orthodontische behandeling.
  • Parodontitis patiënten: Scaling en root planing (SRP) met of zonder OHI (stap 1 en stap 2) en chirurgie (stap 3).
  • Parodontaal onderhoud bestaande uit PMPR werd meestal tijdens orthodontische behandeling uitgevoerd (met een tijdsinterval tussen de 1-6 maanden).

Interval tussen de parodontale en orthodontische behandeling verschilt per studie: van direct, tot 1-2 weken, 1-2 maanden, of 3-6 maanden na de chirurgie.

Een Randomized Controlled Trial

Een Randomized Controlled Trial (RCT) includeerde stadium IV parodontitis patiënten met 1-2 angulaire bot defecten die zijn behandeld met regeneratieve chirurgie. Bij een groep werd vroeg (na 4 weken) orthodontie gestart en bij de andere groep werd gewacht tot na 6 maanden (Jepsen et al. 2021)

Andere RCT

In een RCT met gegeneraliseerde gevorderde parodontitis patiënten met pathologische tandmigratie werd een groep niet-chirurgisch parodontaal behandeld en een andere groep wel-chirurgisch parodontaal behandeld. Dit werd 3-6 maanden voor of tijdens de orthodontische behandeling uitgevoerd (zasciurinskiene et al 2019, 2019a, 2019b).

In alle geïncludeerde studies is er variatie in de initiële malocclusie en behandeling uitgebreidheid (subgroep analyse) en er is variatie in de behandeling. Vaste apparatuur en verankersystemen: skeletaal, conventioneel en gemixt.
De gemiddelde behandelduur lag tussen de 1 tot 33 maanden. De behandelduur was korter bij studies met parodontitis patiënten vergeleken met parodontaal gezonde patiënten.

Resultaten

De twee belangrijkste resultaten: klinisch aanhechtingslevel (CAL) en pocket diepte (PD).

Drie groepen die zijn geïdentificeerd:

  • Patiënten zonder parodontitis hadden minimale veranderingen in het parodontium gedurende de hele orthodontische behandeling.
  • Patiënten met behandelde parodontitis, waarbij de evaluatie direct voor de orthodontische behandeling werd uitgevoerd. Hierbij was geen significant verschil zichtbaar in BOP en CAL en er was vermindering in PD zichtbaar.
  • Patiënten waarbij voornamelijk regeneratieve chirurgie was uitgevoerd. Hierbij is een significante toename in CAL en een verminderde PD.

Samenvatting van Systematische review

  • De beschikbare literatuur over orthodontische behandelingen bij ernstige parodontitis is gelimiteerd en van slechte kwaliteit.
  • Orthodontie kan veilig worden toegepast, mits de patiënt parodontaal stabiel is.
  • Het optimale behandelprotocol betreft het tijdsinterval tussen de parodontale en orthodontische behandelingen is nog niet duidelijk. Nieuw bewijs suggereert dat langdurige heling tijd na parodontale behandeling mogelijk niet noodzakelijk is.
  • Orthodontie moet worden toegepast waar noodzakelijk. Het parodontium dient stabiel te zijn alvorens een orthodontische behandeling wordt gestart.

 

Dr. Elena Figuero is associate professor Parodontologie bij de University Complutense in Madrid, Spanje. Zij studeerde af in tandheelkunde in 2002 aan de University Complutense, waar zij in 2008 haar master parodontologie behaalde en haar PhD in tandheelkunde in 2009. Zij heeft ook een master behaald in biostatistics and research methodology aan de Autonomous University in Barcelona (2012).
Dr. Figuero is manager van de ETEP research group etiologie en therapie van parodontologie en directeur van de Spanish society of periodontology (SEPA), een programma over research methodologie tandheelkunde. Zij heeft 40 wetenschappelijke artikelen geschreven en geeft lezingen op verschillende (inter)nationale congressen.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Mondzorg bij patiënten met een Licht Verstandelijke Beperking

Onvrijwillige (mond)zorg bij mensen met een licht verstandelijke beperking

Als mondzorgverlener kun je te maken krijgen met patiënten met een verstandelijke beperking die geen zorg willen, maar wel nodig hebben. Wat doe je dan? Gezondheidsrechtjurist Monica de Visser vertelt aan de hand van een aantal casussen voor welke dilemma’s je kunt komen te staan en wat hierover geregeld is in de Wet zorg en dwang (Wzd).

Onvrijwillige (mond)zorg bij mensen met een licht verstandelijke beperking

Als mondzorgverlener kun je te maken krijgen met patiënten met een verstandelijke beperking die geen zorg willen, maar wel nodig hebben. Wat doe je dan? Gezondheidsjurist Monica de Visser vertelt aan de hand van een aantal casussen voor welke dilemma’s je kunt komen te staan en wat hierover geregeld is in de Wet zorg en dwang (Wzd).

Casus 1

Job (20) is een stoere jongeman met opvallende tattoos en aantal piercings. Hij heeft een licht verstandelijke beperking (lvb) en woont bij zijn vader. Samen met zijn vader bezoekt Job de tandarts. Hij is al een aantal jaren niet geweest, maar Job heeft nu een pijnlijke kies. Of de tandarts deze kies er even uittrekt, dan kan hij weer weg. De vader van Job knikt instemmend. In de stoel gaan liggen vindt Job echter eng. Uiteindelijk lukt dit toch en kan de tandarts het gebit van Job bekijken. De toestand van het gebit van Job is niet best. De tandarts vertelt Job dat hij een aantal vervolgafspraken moet maken om zijn gebit goed te kunnen behandelen. Job vindt dit niet nodig. De pijn is trouwens al weer weg! O ja, en zijn tanden poetsen doet Job iedere avond.

Uitdagingen

Bij deze casus kom je voor verschillende uitdagingen te staan. Job toont stoer gedrag en kan goed praten. De kans is daardoor groot dat je hem als mondverzorger overschat. Hoe voorkom je dit? Job is duidelijk niet gemotiveerd om een gezond gebit te krijgen. Hoe zorg je ervoor dat hij het belang van een gezonde mond gaat inzien en een vervolgafspraak maakt? Als mondverzorger van mensen met een beperking heb je vaak te maken met een verwant en/of vertegenwoordiger. Hoe ga je in deze situatie om met de aanwezigheid van de vader van Job?

Wat te doen?

Bij de behandeling van patiënten met een licht verstandelijke beperking kan het helpen om de volgende tips toe te passen:
• Wees je bewust van een disharmonisch profiel bij mensen met een lvb. Een stoere buitenkant betekent vaak een kwetsbare binnenkant, die je pas later ontdekt.
• Pas je taalgebruik aan en laat zoveel mogelijk hulpmiddelen eerst goed zien en/of voelen, voordat je ze gebruikt.
• Probeer bij het eerste contact niet direct te oordelen/preken over de (slechte) kwaliteit van het gebit. Mensen met een lvb horen hun hele leven al dat ze het niet goed doen. Inzetten op samenwerking is het eerste doel.
• Pas het tempo van de behandeling aan en neem rust in de opbouw van de behandelrelatie. Doe één ding tegelijk, zodat de gegeven informatie kan worden verwerkt en eigen invloed kan worden ervaren.
• Neem als behandelaar de regie en werk zoveel mogelijk samen met andere belangrijke betrokkenen (verwanten, begeleiders, collega’s etc.).

Casus 2

Hendrik is een man van 75 jaar met een licht verstandelijke beperking. Hij is dementerend en heeft kenmerken van een autismespectrumstoornis. Hendrik woont in een zorginstelling voor mensen met een verstandelijke beperking. Tot z’n 50e jaar woonde hij bij zijn ouders op de boerderij en genoot daar van zijn vrijheid. De laatste jaren is zijn functioneren achteruitgegaan en inmiddels is hij gebonden aan een rolstoel.
Hendrik staat niet toe dat iemand ‘aan zijn lijf’ zit. Dagelijkse verzorgingsmomenten vormen een strijd met de begeleiding. Bij het verzorgen van zijn mond schreeuwt hij en slaat om zich heen. Omdat een goede mondzorg als belangrijk wordt gezien, wordt ‘snel en efficiënt’ gehandeld. De ene begeleider pakt snel zijn beide handen vast, de andere hanteert de tandenborstel. Hendrik kan nu niet meer slaan, maar het is duidelijk dat deze vorm van mondzorg zowel voor de begeleiding als voor Hendrik een hoge belasting vormt.

Wet zorg en dwang

De dagelijkse mondverzorging van Hendrik vindt dus onder dwang plaats. De vraag is of deze dwang gerechtvaardigd is. Onvrijwillige zorg bij mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een psychogeriatrische aandoening (zoals dementie) is geregeld in de Wet zorg en dwang (Wzd). Deze wet is alleen van toepassing als een patiënt een indicatie van het CIZ voor langdurige zorg heeft of een verklaring van een deskundig arts waaruit blijkt dat hij is aangewezen op zorg.
Uitgangspunt van deze wet is: alleen dwang als het echt niet anders kan! De zorg moet zoveel mogelijk op vrijwillige basis plaatsvinden. Als mensen zelf niet kunnen inschatten wat goed voor ze is, moeten ze daarbij geholpen worden door zorgverleners.
De Wzd is niet instellingsgebonden: ook in de thuissituatie, in kleinschalige woonvormen en bij dagbesteding kan onvrijwillige zorg opgelegd worden.

Onvrijwillige zorg

Onvrijwillige zorg is zorg waartegen de patiënt (of zijn vertegenwoordiger) zich verzet. Bij kinderen onder de 12 jaar ligt de beslissing over zorg altijd bij de ouders. Vanaf 12 jaar geldt de Wzd als een verstandelijke beperking is vastgesteld en er onvrijwillige zorg wordt overwogen of toegepast. De Wzd geldt in principe niet voor mensen bij wie geen verstandelijke beperking is vastgesteld.
In de mondzorgpraktijk kan het bij onvrijwillige zorg gaan om een medische handeling, maar ook om beperking van de bewegingsvrijheid.
Onvrijwillige zorg kan ook ambulant plaatsvinden, dus bijvoorbeeld in een tandartspraktijk of tandartsbus.
De Wzd is niet van toepassing op het bieden van zorg door niet-zorgprofessionals, zoals mantelzorgers, verwanten, leerkrachten en vrijwilligers.

Redenen voor onvrijwillige zorg

Onvrijwillige zorg mag alleen ter afwending van een (dreigend) ernstig nadeel:
• De cliënt brengt zichzelf of anderen in gevaar.
• De cliënt brengt ernstig lichamelijk letsel toe.
• De cliënt brengt ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade toe.
• Verwaarlozing van de cliënt of een ander.
• De veiligheid van cliënt wordt bedreigd.
• De cliënt roept met hinderlijk gedrag agressie van een ander op.
• De algemene veiligheid van personen of goederen is in gevaar.

Zorgplan

In de Wzd is vastgelegd dat er altijd een zorgplan gemaakt moet worden. De zorgverantwoordelijke moet met minimaal één andere deskundige bespreken of onvrijwillige zorg noodzakelijk is. Vragen die hierbij aan de orde moeten komen zijn:
• Hoe groot is het risico op ernstig nadeel?
• Wat zijn de oorzaken van het gedrag?
• Heeft de omgeving invloed op het ontstaan van ernstig nadeel?
• Zijn er alternatieven die voor deze cliënt vallen onder vrijwillige zorg?
• Als de cliënt thuis woont: is de thuissituatie geschikt voor toepassing van de alternatieven?

Stappenplan

Als de inzet van onvrijwillige zorg wordt overwogen – en een cliënt valt onder de reikwijdte van de Wet zorg en dwang – dan dient het stappenplan Wzd te worden gevolgd. Hierin is opgenomen welke stappen de zorgverantwoordelijke moet zetten bij de beoordeling of onvrijwillige zorg noodzakelijk is. Er staat ook in welke deskundigen de zorgverantwoordelijke daarbij moet betrekken.
Volgens het stappenplan kan de onvrijwillige zorg maximaal drie maanden plaatsvinden, waarna het verlengd kan worden.

Casus 2 – vervolg

Voor de situatie van Hendrik geldt, dat de zorgverantwoordelijke een zorgplan voor Hendrik moet opstellen dat uitgaat van vrijwillige zorg. Als Hendrik zich verzet tegen dagelijkse mondzorg, zal de zorgverantwoordelijk een multidisciplinair overleg (mdo) moeten inplannen. In ieder geval zal een deskundige van een andere discipline en uiteraard Hendrik zelf en/of zijn vertegenwoordiger bij dit mdo worden uitgenodigd. In dit mdo wordt dan besproken of er echt geen vrijwillig alternatief is en indien dit niet het geval is, wat het ernstig nadeel is dat door de onvrijwillige mondzorg wordt afgewend/beperkt. Naast het ernstig nadeel wordt ook de noodzakelijkheid, subsidiariteit en proportionaliteit van de mondzorg besproken. Als vrijwillige zorg echt niet lukt en onvrijwillige mondzorg voor Hendrik noodzakelijk is ter afwending van ernstig nadeel, wordt de onvrijwillige zorg in het zorgplan opgenomen. Dit kan voor maximaal drie maanden. Hierna volgt weer een mdo waarin weer wordt gezocht naar vrijwillige alternatieven. Lukt dit echt niet, dan kan de zorgverantwoordelijk de periode met drie maanden verlengen, totdat een onafhankelijke deskundige heeft geadviseerd. Alle mdo’s zijn gericht op de afbouw van de gedwongen mondzorg bij Hendrik.
Samenvattend: er blijft multidisciplinair gezocht worden naar mondzorg waar Hendrik wel mee instemt. Gedwongen mondzorg is alleen toegestaan als er ernstig nadeel dreigt en er geen alternatief is!
In het plan van Hendrik wordt het advies van de onafhankelijk deskundige opgenomen en verwerkt. Het is en blijft echter een advies waar gemotiveerd van kan worden afgeweken. Hierna volgt ieder half jaar een mdo dat gericht is op afbouw van de onvrijwillige zorg.

Casus 3

Omar is 26 jaar en heeft een licht verstandelijke beperking. Hij gebruikt regelmatig drugs en alcohol. Samen met zijn begeleider komt hij naar de mondzorgpraktijk. Er moeten twee kiezen worden behandeld, wat volgens de tandarts niet zonder verdoving kan. Omar wil echter geen prik en zegt dat hij wel tegen pijn kan. Als oplossing stelt hij voor dat hij high van de drugs en onder invloed van alcohol naar de tandarts kan komen, zodat hij niets voelt. De tandarts probeert Omar manieren aan te geven om van zijn angst af te komen. De behandeling kan dan over twee weken plaatsvinden. Omar accepteert dit niet en loopt weg. Als de tandarts niet naar hem luistert, luistert hij ook niet naar de tandarts…..

Grenzen stellen

Hoe kun je nu het beste handelen? Belangrijk is om duidelijk grenzen te stellen en deze te bewaken. Je kunt proberen om de patiënt te motiveren, zodat hij toch voor de verdoving kiest. Als het vertrouwen al geschaad is, is het soms het beste om de patiënt over te dragen aan een andere behandelaar. Toegeven dat iets je niet lukt, is ook professioneel handelen.

Meer informatie is te vinden op: www.dwangindezorg.nl.

Zie voor adviezen over hoe om te gaan met verzet of weerstand tegen mondzorg door mensen met een beperking het boek ‘Van puzzel naar maatwerk. Omgaan met bijzondere patiënten in de mondzorg’ door Henk Algra.

Door Yvette in ’t Velt met medewerking van mr. Monica de Visser, sr. jurist gezondheidsrecht & ethiek bij ‘s Heeren Loo en docent/eigenaar scholingsbureau Smaragd. Zie hier.

 

 

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Ondernemen, Restaureren, Thema A-Z, Wet- en regelgeving
Mogelijk verband lage botmasse en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd

Mogelijk verband lage botmassa en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd

Een lage botmassa kan in verband worden gebracht met parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd, volgens een publicatie in het International Journal of Environmental Research and Public Health. Clinici zouden kunnen overwegen om een interventieprogramma voor tandvleesaandoeningen bij jongere volwassenen te starten.

Zwakke botten

Osteopenie is een aandoening waarbij botten beginnen te verzwakken en die kan eindigen in osteoporose. Dit treedt op wanneer het lichaam te veel bot verliest en/of niet genoeg aanmaakt. Het komt vooral voor bij ouderen en vaker bij vrouwen.

Mogelijk verergerende factor bij parodontitis

Eerder onderzoek heeft aanwijzingen gevonden dat ernstige osteoporose het gehalte botmineraal in de kaken aanzienlijk vermindert. Ook kan het worden geassocieerd met het verlies van bindweefsel, dat wordt aangetroffen bij parodontitis. Alveolair botverlies is een indicator van parodontitis, wat suggereert dat ernstige osteoporose mogelijk een verergerende factor kan zijn bij tandvleesaandoeningen.

Volwassenen van middelbare leeftijd

De relatie tussen osteoporose en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd wordt zelden onderzocht. De prevalentie van tandvleesaandoeningen neemt echter toe met leeftijd, en sterk bij patiënten tussen de 30 en 40 jaar. Onderzoekers van Taipei Medical University in Taiwan hebben daarom dit verband onderzocht bij ongeveer 7300 volwassenen tussen de 40 en 44 jaar. Allemaal ondergingen ze tussen 2003 en 2008 in Taiwan een screening op parodontitis.

Botmineraaldichtheid

De deelnemers hadden ook een enquête ingevuld over hun leefstijl en medische geschiedenis. Verder konden de auteurs met behulp van echografie de botmineraaldichtheid bepalen om osteopenie en osteoporose te meten. De gegevens zijn gebruikt om het effect van een lage botmassa op het risico op parodontitis te bepalen.

Meer parodontitis bij osteopenie en osteoporose

In totaal had 31% van de deelnemers parodontale pockets van meer dan 3 mm diep, wat duidt op tandvleesaandoeningen. Volgens de auteurs had 36% osteopenie en 2% osteoporose. De prevalentie van parodontitis was hoog bij volwassenen met osteopenie en osteoporose, namelijk respectievelijk 39,8% en 33,3%.

Oorzaak en gevolg onduidelijk

Desalniettemin waren er verschillende beperkingen van de studie. De auteurs gebruikten sonderingsdiepte als een afhankelijke variabele om de ernst van parodontitis weer te gaven, terwijl dit volgens hen waarschijnlijk geen geschikte meting van de parodontale geschiedenis biedt. Bovendien zijn er meer studies nodig omdat het onduidelijk is wat de oorzaak en wat het gevolg is in het verband tussen osteoporose en parodontitis.

Waarschuwing

Hoe dan ook schrijven de onderzoekers dat ze hebben aangetoond dat een lage botmassa het risico op tandvleesaandoeningen onder jongere volwassenen vergroot. “Ons resultaat zou kunnen worden gebruikt als een waarschuwing om het publiek bewust te maken van osteoporose en parodontitis bij jonge volwassenen”, schreven de auteurs.

Bron:
International Journal of Environmental Research and Public Health

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
NZa waarschuwt mondzorgpraktijken die vullingen verkeerd declareren

NZa waarschuwt mondzorgpraktijken die vullingen verkeerd declareren

De Nederlandse Zorgautoriteit waarschuwt mondzorgpraktijken die vullingen niet goed declareren. De NZa kreeg meldingen van patiënten over afwijkend declaratiegedrag ten opzichte van andere mondzorgaanbieders en heeft twee mondzorgpraktijken al een aanwijzing gegeven omdat vullingen verkeerd werden gedeclareerd.

Vullingen niet declareren bij andere behandelingen

“Vullingen mogen niet in rekening gebracht worden bij andere behandelingen, zoals het plaatsen van een kroon, het vastzetten van een spalk of bij beugels”, zegt de NZa. “V-codes (de codes voor vullingen) mogen uiteraard alleen in rekening worden gebracht als er ook daadwerkelijk een vulling is geplaatst. Bij andere behandelingen mag deze code niet gedeclareerd worden. Ook zagen we dat soms voor één vulling verschillende prestaties in rekening gebracht worden.”

De NZa geeft als voorbeeld een mondzorgaanbieder die de afwerking van een vulling nog apart naast de vulling declareerde, door prestatie V40 in rekening te brengen. Dit mag niet, omdat de afwerking al in het tarief van de vulling verwerkt zit. De prestatie V40 kan alleen los gedeclareerd worden als het gaat om een oude vulling die bijgewerkt moet worden.

Verplicht

Ook zag de zorgautoriteit declaraties van vullingen waarbij de behandelde vlakken niet vermeld waren, wat  sinds 1 januari 2020 wel verplicht is.

Bron:
NZa

/door Lees meer over: Inspectie, Thema A-Z
Tandheelkundig implantaat veroorzaakt levensbedreigende bloedingen

Tandheelkundig implantaat veroorzaakt levensbedreigende bloedingen

Een jonge vrouw kreeg wekenlang zeldzame, levensbedreigende perioden van mondbloeding na het blootleggen van een tandheelkundig implantaat. De episodes werden uiteindelijk met succes behandeld door de embolisatie van een slagader, schrijven artsen in Clinical Implant Dentistry and Related Research.

Meestal kleine complicatie

Postoperatieve intraorale bloeding is meestal een kleine, zeldzame complicatie van implantaatchirugie. In de meeste gevallen is het bloeden gemakkelijk onder controle te houden. Desondanks kunnen alsnog levensbedreigende situaties ontstaan, die doorgaans verband houden met mandibulaire implantaten.

Vaak tot kort na operatie

Als het gebeurt, treedt bloeding tijdens implantaatplaatsingen vaak op tijdens de procedure of tot zeven uur na de operatie. In eerdere gevallen toen bloeding optrad was deze in de voorste bovenkaak en te wijten aan schade aan de sublinguale of submentale slagader. In het huidige casus is dat niet het geval, schrijven twee artsen van King’s College uit Londen.

Meer dan 40 bloedingsepisodes

In het rapport beschrijven ze een vrouw die de spoedeisende hulp bezocht na meer dan veertig bloedingsepisodes. Hieronder waren drie significante voorvallen van intraorale bloeding gedurende twee weken na het blootleggen van een tandheelkundig implantaat in de rechterbovenkant. Uiteindelijk zou de vrouw drie keer in het ziekenhuis terecht komen.

Behandelingen stoppen bloedingen slechts tijdelijk

Vier maanden eerder had de patiënt een sinusliftoperatie en een implantaat gekregen. Ze had juveniele parodontitis en hypodontie, maar geen andere gezondheidsproblemen. Conventionele lokale en systemische behandelingen konden de bloedingen slechts tijdelijk stoppen, voor maximaal zes dagen.

Slechte toestand

De eerste keer in het ziekenhuis daalde de bloeddruk en hartslag van de patiënt ernstig en wegens een geschat bloedverlies van 1,5 / 2 l kreeg ze vier eenheden bloed en vier eenheden plasma toegediend, schreven de auteurs.

Geen actieve bloeding op beeldvorming

Na de transfusie onderging de patiënt computertomografie-angiografie maar dit bracht geen actieve bloeding aan het licht. Een dag later vertoonde digitale subtractie-angiografie (DSA) van de rechter externe halsslagader ook geen bloeding of vasculaire misvorming. Artsen brachten fibrine-afdichtmiddel distaal van het implantaat aan, met hechting van de gingivaflap, en er werd een andere afdekplaat aangebracht.

Morfologische verandering in slagader

Vijf dagen later ging ze weer naar het ziekenhuis met bloedingen, en DSA onthulde een morfologische verandering in de grotere neergaande palatinale slagader met intra-alveolaire vaten die zicht dicht bij het implantaat bevonden. Hierop werd een embolisatie van de slagader gepland.

Succesvolle embolisatie

Op de ochtend van de geplande embolisatie ervoer de vrouw haar derde episode van aanzienlijke bloeding. Later op de dag kon de embolisatieprocedure rustig en met succes worden uitgevoerd. Zeven maanden later wordt de patiënt nog steeds gevolgd maar zijn geen verdere bloedingen voorgekomen.

Juveniele parodontitis

Als gevolg van plaatselijke juveniele parodontitis had de vrouw tandverlies in alle vier de kwadranten van haar mond. Haar tandverlies kan de morfologische verandering in haar palatinale slagader verklaren, volgens de auteurs. Eerder onderzoek suggereerde namelijk dat tandverlies veranderingen in de vasculaire anatomie veroorzaakt.

“Pas op voor vertraagde complicaties, ongewone bloedingsplaatsen (bijv. de bovenkaak) en mogelijke anatomische variaties na tandverlies”, waarschuwen de auteurs.

Bron:
Clinical Implant Dentistry and Related Research

 

 

/door Lees meer over: Casus, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Antilichaam maakt regeneratie van tanden in muizen en fretten mogelijk

Antilichaam maakt regeneratie van tanden in muizen en fretten mogelijk

Wetenschappers uit Japan hebben een ontdekking gedaan die het opnieuw laten groeien van tanden mogelijk maakt. Met behulp van dierstudies kwamen ze erachter dat het onderdrukken van het gen USAG-1 met behulp van zijn antilichaam efficiënt kan leiden tot tandgroei, wordt beschreven in Science Advances.

Implantaten als oplossing tandverlies

Tandverlies is een wijdverbreid probleem van volwassenen en resulteert in een slechtere kwaliteit van leven. Ook tandagenesie, het resultaat van een gestopte tandontwikkeling, is een probleem waar veel mensen last van hebben. Momenteel zijn de oplossingen hiervoor kunsttanden en implantaten. Deze zijn echter niet zo goed als echte tanden.

Fundamentele moleculen

Een nieuwe studie door onderzoekers van de Universiteit van Kyoto en de Universiteit van Fukui biedt mogelijk hoop. Ze schrijven dat de fundamentele moleculen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van tanden al geïdentificeerd zijn. De morfogenese van individuele tanden hangt af van verschillende moleculen, waaronder botmorfogenetisch eiwit (BMP), fibroblastgroeifactoren, het Sonic hedgehog-eiwit en Wnt-routes.

Meer dan de ontwikkeling van tanden

BMP en Wnt zijn echter bij veel meer betrokken dan de ontwikkeling van tanden, zoals het moduleren van de groei van meerdere organen en weefsel in embryo’s. Bijwerkingen van geneesmiddelen die zich hierop richten beïnvloeden dus het hele lichaam, wat liever wordt vermeden.

Het gen USAG-1

In de veronderstelling dat het veiliger zou zijn om te richten op de factoren die BMP en Wnt specifiek in de ontwikkeling van tanden tegengaan, bekeek het team het gen USAG-1. Ze wisten dat het onderdrukken van dit gen de tandgroei ten goede komt, maar niet of het genoeg zou zijn.

Monoklonale antilichamen

De wetenschappers onderzochten daarom de effecten van verschillende monoklonale antilichamen tegen USAG-1. Monoklonale antilichamen worden vaak gebruikt om kankers en artritis te behandelen, en voor vaccinontwikkeling.

Niet allemaal even succesvol

Niet alle antilichamen waren even succesvol. USAG-1 werkt in wisselwerking met zowel BMP als Wnt. Verschillende leidden tot slechte geboorte- en overlevingscijfers van muizen, wat het belang voor de groei van het hele lichaam van beide moleculen bevestigde. Een veelbelovend antilichaam verstoorde echter alleen de interactie van USAG-1 met BMP.

Enkele toediening van antilichaam bleek genoeg

Experimenten toonden aan dat BMP-signalering essentieel was voor het bepalen van het aantal tanden in muizen. Vervolgens ontdekten de onderzoekers dat een enkele toediening van een antilichaam voldoende was om een hele tand te genereren. Hetzelfde werd gevonden bij fretten tijdens daaropvolgende experimenten.

Vergelijkbaar met mensen

“Fretten zijn diphyodont-dieren met vergelijkbare gebitspatronen als mensen. Ons volgende plan is om de antilichamen te testen op andere dieren zoals varkens en honden”, legt een van de hoofdauteurs uit.

Nieuw therapeutisch kader

De studie is de eerste die de voordelen van monoklonale antilichamen op tandregeneratie aantoont. Dit biedt een nieuw therapeutisch kader voor het klinische probleem. “Conventionele weefseltechnieken zijn niet geschikt voor tandregeneratie. Onze studie toont aan dat celvrije moleculaire therapie effectief is voor een breed scala van aangeboren tandagenese”, concludeert een andere auteur van de studie.

Bron:
Science Advances

 

 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
54.000 jaar oude mensentand verrast wetenschappers

54.000 jaar oude mensentand verrast wetenschappers

In de Franse Rhônevallei is door wetenschappers een menselijke melktand van zo’n 54.000 jaar oud gevonden. Dit kan erop wijzen dat de moderne mens al veel eerder in Europa arriveerde dan tot nu toe werd gedacht.

De wetenschappelijke consensus is dat de moderne mens zich zo’n 45.000 jaar geleden in Europa vestigde. Maar de recent opgegraven tand kan een aanwijzing zijn dat onze verre voorouders al veel eerder naar het Europese vastenland trokken. De tand werd namelijk gevonden in een aardlaag van tussen de 56.800 en 51.700 jaar oud.

Het is echter niet 100% zeker dat de melktand van een moderne mens was. De tand is ondertussen gefossiliseerd en er kan geen DNA meer uitgehaald worden. De onderzoekers schrijven echter dat de tand opvallende gelijkenissen vertoont met anderen tanden van moderne mensen die de afgelopen jaren gevonden zijn. De tanden van een neanderthaler zien er bijvoorbeeld heel anders uit. Daarom zijn de onderzoekers er toch van overtuigd dat de melktand het oudste bewijs is van het bestaan van Homo sapiens in de Rhônevallei.

Homo sapiens en neanderthalers

Als uit verder onderzoek inderdaad blijkt dat Homo sapiens al bijna 10.000 jaar langer in Europa verblijft dan gedacht, verandert dat onze blik op onze eigen geschiedenis. Het zou bijvoorbeeld een aanwijzing kunnen zijn dat Homo sapiens en neanderthalers (langer) samen hebben geleefd.

Tanden als belangrijke aanwijzingen

Het is niet de eerste keer dat een opgegraven tand belangrijke aanwijzingen geeft over hoe de wereld er vroeger uitzag. Wetenschappers kunnen veel leren van tanden die ze terugvinden.

Zo werd in 2017 een paar voortanden gevonden in Italië waarvan geschat wordt dat ze zo’n 13.000 jaar oud zijn. Het opvallende: de tanden waren voorzien van vullingen gemaakt van bitumen, een aanwijzing dat er ook in de IJstijd al tandartsen waren. En in 2010 werden in Polen drie tanden van een neanderthaler gevonden, de eerste restanten van neanderthalers ooit gevonden in dat land.

Bron:
Science Advances

 

 

/door Lees meer over: Opmerkelijk, Thema A-Z
tandarts

Minder kinderen naar de tandarts, waarschijnlijk vanwege corona

In 2020 ging 18% van de kinderen tussen de 4 en 17 jaar oud niet naar de tandarts. Dit is een toename ten opzichte van voorgaande jaren. De coronacrisis kan hierin een rol hebben gespeeld. Dat blijkt uit onderzoek van expertisecentrum Pharos.

Uit het onderzoek van Pharos blijkt dat er kleine verschillen zijn tussen 4- tot 11-jarigen en 12- tot 17-jarigen. Van de jongere kinderen ging 18,2% niet naar de tandarts in 2020. Van de oudere kinderen ging 18,6% hetzelfde jaar niet naar de tandarts.

Voor beide leeftijdscategorieën is dit een toename ten opzichte van voorgaande jaren. In 2019 ging 12,9% van de 4- tot 11-jarigen en 13,8% van de 12- tot 17-jarigen niet naar de tandarts. In 2018 ging het om respectievelijk 13,6% en 14,3%.

Grotere verschillen zijn er tussen kinderen van 4 t/m 17 jaar oud en peuters van 2 t/m 3 jaar oud. Van de peuters bleef 60,6% in 2020 weg van de tandarts.

Verschillen tussen gemeentes

Het aantal kinderen dat niet naar de tandarts gaat, verschilt sterk per regio. Zo blijkt uit cijfers van Vektis, een bedrijf dat zorgdata verzamelt en verwerkt, dat vooral kinderen in Zeeland, Groningen, Zuid-Limburg en sommige delen van Flevoland wegblijven van de tandarts. In Noord-Brabant, Gelderland, Noord-Holland en de Bollenstreek gaan kinderen daarentegen relatief vaak naar de tandarts.

Op waarstaatjegemeente.nl kan je per wijk zien hoeveel kinderen naar de tandarts gaan (onder ‘Gedrag & vaardigheden’).

Belang van tandartsbezoek

Dat er in 2020 meer kinderen wegbleven van de tandarts, is een zorgelijke ontwikkeling. Dentale gezondheid is belangrijk voor kinderen, aangezien een slecht gebit kan leiden tot de ontwikkeling van (chronische) ziektes, zoals Diabetes. Regelmatige controle van het gebit is dus niet alleen belangrijk voor de dentale gezondheid van het kind, maar ook voor de algemene gezondheid voor de rest van het leven.

Bron:
Pharos

 

 

/door Lees meer over: Corona, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
DHIN gaat door Jaarverslag 2021

DHIN gaat door! Jaarverslag 2021

Dental Health International Nederland (DHIN) heeft net als de meeste organisaties de gevolgen van de coronacrisis gevoeld in 2021. Toch kon de organisatie een aantal mooie projecten ondersteunen, lezen we in het jaarverslag ‘DHIN gaat door!’.

De missie van DHIN is om preventie op het gebied van mondgezondheid krachtig te bevorderen in lage-inkomenslanden. In het jaarverslag van 2021 schrijft de organisatie dat ze die missie ook het vorige jaar in uitvoer heeft kunnen brengen. Gelukkig maar, want de mondgezondheid in lage-inkomenslanden in bijvoorbeeld Afrika, Azië en Zuid-Amerika kan vaak nog veel beter.

Voortgang Oral Health Project Sierra Leone

Het Oral Health Project Sierra Leone, waar DHIN al langere tijd bij betrokken is, is ook in 2021 voortgezet. In januari 2021 zijn er die ‘dental camps’ georganiseerd met als doel de trainees uit 2020 meer praktijkervaring te laten opdoen. In tien dagen zijn er door zes trainees 386 patiënten behandeld. Onder hen waren veel slachtoffers uit de burgeroorlog tijdens het einde van de vorige eeuw. Voor veel van hen was het de eerste keer dat ze naar de tandarts gingen.

Een vol magazijn

In 2021 kreeg DHIN veel apparaten en instrumenten aangeboden. In combinatie met een lager aantal projectaanvragen (slechts 15) zorgde dit vorig jaar voor een vol magazijn. De apparatuur en instrumenten worden in het magazijn opgeknapt en klaargemaakt voor gebruik. Op dit moment is het magazijn vol. Er is zelfs ruimtegebrek, volgens het jaarverslag.

Brush Wash & Smile projecten

Ondanks de coronacrisis (die gepaard ging met scholensluitingen wereldwijd) heeft DHIN in 2021 een nieuw Brush Wash & Smile project op weten te zetten in Gambia. De organisatie prijst de gemotiveerde, lokale contactpersoon die heeft geholpen het project – waarbij kinderen onder andere op school leren hun tanden te poetsen – te implementeren. Daarnaast kwamen er twee aanvragen binnen voor grote preventieprojecten in Malawi, waaronder één voor twintig scholen.

Ook lopende projecten werden voorgezet. In Ghana kon een praktijk dankzij een gift van een patiënt tandenborstels en tandpasta uitdelen, en investeren in gekleurde stoeltjes en spelletjes voor de kinderen. Tenslotte komen er mooie berichten uit Kenia en Armenië, waar tandartsen en leraren enthousiast zijn over de Brush Wash & Smile methode.

Bron:
DHIN

 

 

/door Lees meer over: Opmerkelijk, Thema A-Z

Endodontische vijlsystemen: karakteristieken en andere invloeden

De karakteristieken van een endodontische vijl zijn een optelsom van de vorm, materiaaleigenschappen en de flexibiliteit van de vijl. Verslag van de lezing van Janine Conde waarin zij de verschillende karakteristieken van verschillende vijlen bespreekt.

Janine Conde is werkzaam bij Dentsply. Verslag van haar lezing tijdens het NVvE-congres.

Karakteristieken van vijlen

De karakteristieken van vijlen zijn opgedeeld in verschillende onderdelen:

  • De standaard indicatie: de dikte, lengte en taper
    De taper kan constant zijn, toenemen of afnemen.
    Bij een progressieve taper is deze groter in het meer occlusale deel van de vijl. Bij een regressieve taper is dit precies andersom.
  • De kenmerken van de doorsnede van de vijl
    Deze kan in de hele vijl gelijk zijn, maar kan ook over de vijl verschillen. De core strenght is onder andere afhankelijk van de vorm van de doorsnede. Als de doorsnede een vierhoek is, zal de totale core groter zijn dan wanneer de core een driehoek is en hierdoor zal de core strenght groter zijn.
  • Kenmerken die ‘flute, pitch en helixangle’ genoemd worden
    De flutes zijn de inhammen in de vijl. Deze zorgen ervoor dat het debris afgevoerd kan worden. Er kan gespeeld worden met de grootte en de hoeveelheid van de flutes door bijvoorbeeld de vorm van de doorsnede aan te passen.
    Zo is er bij een driehoekige doorsnede meer ruimte voor debris dan bij een vierkante doorsnede. De pitch is de afstand tussen twee snijdende randen.
  • Materiaal en eventuele hittebehandeling

Verschillende vijlsystemen

Er zijn veel verschillende vijlsystemen op de markt met verschillende doorsneden.

Hieronder een afbeelding met een aantal verschillende opties:

Door de doorsnede van de vijl op verschillende plekken te variëren, kunnen we verschillende delen van de vijl andere eigenschappen geven.
Er zit al veel informatie verscholen in de doorsnede.  Zo kunnen we bijvoorbeeld zien hoeveel snijdende randen er zijn en of het middelpunt van de vijl zich ook in het middelpunt van de cirkel bevindt. Wanneer dit niet het gevoel is, noemen we deze vijl ‘off-centered’. Automatisch creëert een off-centered vijl meer ruimte voor debris.
Één van de dingen die we terug zien in de doorsnede is de grootte van de flutes. Hoe groter de flutes, hoe meer ruimte er is voor debris.

Snijranden

Hoe goed een vijl snijdt is afhankelijk van de snijrand. Er zijn twee opties:

  • Positieve cutting edge: zoals we met een mes snijden
  • Negatieve cutting edge: lijkt meer op schrapen

De meeste vijlsystemen hebben een negatieve cutting edge.

Belangrijk is dat hoe meer snijranden aanwezig zijn, hoe minder effectief de snijdende (of eigenlijk schrapende) rand is. Dit komt doordat de uitgeoefende druk verdeeld moet worden over al deze snijranden, waardoor de druk die op één snijrand staat dus klein is.

De pitch

De pitch is de afstand tussen de ene cutting edge en de volgende. Hierbij is het met name van belang te weten wat er gebeurt als de afstand (dus de pitch) groter of kleiner wordt.  De helix angle en de pitch zijn aan elkaar gerelateerd. Als de pitch klein is, is de helix angle groot en andersom.

Bij de meeste vijlen zijn zowel de pitch als de helix angle gemiddeld. Deze varieren wel binnen de vijl. Bij de punt van de vijl wordt de helix angle kleiner en bij het meer occlusale deel wordt deze groter.
Dit zorgt ervoor dat de punt van de vijl een andere eigenschap heeft als het bovenste deel van de vijl.
De punt van de vijl moet ervoor zorgen dat de vijl door het kanaal wordt geleid en het kanaal verwijdt. De mate waarin de vijl dit doet is afhankelijk van onder andere de afstand van de flute tot de punt van de vijl en de cutting edge.

Een zogenaamde ‘non cutting tip’ zorgt voor een betere geleiding door het kanaal, waar een ‘cutting tip’ zorgt voor meer verbreding van het kanaal.

Vijlsystemen

Vaak hebben we te maken met vijlsystemen en niet met losse vijlen op zich. Wanneer je van een vijl 10 naar een vijl 15 gaat, is dit eigenlijk een hele grote stap, namelijk 50% toename in diameter. In dit geval is dat vaak geen groot probleem, omdat het kanaal vaak wijdt genoeg is en er daardoor geen grote afname plaats vindt. De stap van een vijl 40 naar 45 is veel kleiner doordat de voorlopende vijlen het kanaal ook al verbreed hebben.

Een vijlsysteem kan ervoor kiezen dat één specifieke vijl meer materiaal verwijdert. Deze vijl moet hier dan wel voor geschikt zijn. Dat betekent dat hij niet alleen sterker, maar ook scherper moet zijn.

NikkelTitatium

Als materiaal voor vijlen wordt tegenwoordig altijd NikkelTitatium (NiTi) gebruikt. Dit materiaal heeft de meest geschikte balans tussen de verschillende materiaaleigenschappen.
Als alle wortelkanalen recht zouden zijn, zouden we eerder voor stainless steel gaan. Dit materiaal kan namelijk heel goed tegen vervorming. Dat wil zeggen dat er heel veel kracht op uitgeoefend kan worden, voordat hij vervormt.

Echter zijn wortelkanalen niet recht. Daarom moeten de vijlen die we gebruiken ook flexibel zijn. NiTi kan veel beter tegen vervorming dan stainless steel, waardoor NiTi vijlen veel minder snel breken.

Binnen de NikkelTitatium zijn twee varianten beschikbaar

  • Heattreated vijlen
    Deze vijlen kunnen gemakkelijk buigen en er is geen risico op breuk. De vijlen blijven gebogen staan en als ze verwarmd worden dan pas gaat hij terug naar de originele rechte vorm. Deze vijl is qua hardheid wel zachter dan de tweede variant.
  • Non-heattreated vijlen
    Bij deze vijl is er geen sprake van plastische deformatie. Het materiaal is stijl en elastisch: na het buigen schieten ze weer terug naar hun oude vorm. Door een combinatie tussen beide behandelingen te maken, kunnen wederom de eigenschappen van de vijlen geoptimaliseerd worden voor specifieke situaties.

Andere invloeden en variabelen

Naast de standaard karakteristieken van endodontische vijlen, zijn er ook nog andere invloeden en variabelen.

  • De beweging van de vijl en de snelheid
    De vijl kan continue ronddraaien of reciprocating.
    Hoe sneller de vijl draait, hoe groter het risico op breuk of andere problemen.
  • Torque limiting motor
    Deze is bedoeld om de vijl te beschermen tegen breuk. Het moet meer gezien worden als een waarschuwingssignaal dan dat we hier alleen vanuit moeten gaan. Liever bereiken we deze limiet überhaupt niet.
  • Anatomie van het wortelkanaal
    Belangrijk hierbij zijn de kromming van het element en de mate van obliteratie.
  • Snelheid en de diepte van inbrengen
    Dit is voor een deel afhankelijk van de behandelaar en voor een deel van het vijlsysteem.
    We willen niet dat de vijl precies past in het kanaal, dan is de vijl namelijk over de hele lengte actief en dat kan voor problemen zorgen. Veel systemen wisselen daarom per vijl de taper af. Het kan ook beperkt worden door de vijl niet te diep in het kanaal te steken. Daarnaast  willen we niet te veel kracht op de vijl uitoefenen.

Hoe beïnvloeden de geometrische factoren de klinische kenmerken van de vijlen?

Hoge cutting efficiency Lage cutting efficiency
Positieve cutting angle Negatieve cutting angle
Off-centered vijl Centered vijl
Één cutting edge Meerdere cutting edges
Diepe en grote flutes Kleine en smalle flutes
Hogere draaisnelheid Lagere draaisnelheid

Hoe werkt dat nou?

Bij een positieve cutting angle en maar één cutting edge, wordt alle uitgeoefende kracht direct hierop doorgegeven waardoor de snijbeweging efficiënter is.
De grote flutes zorgen ervoor dat het debris makkelijker wordt afgevoerd. Zitten alle flutes vol dan kan het debris nergens meer heen en neemt de vijl niets meer af. Het is daarom ook belangrijk om deze regelmatig schoon te maken.

De flexibiliteit van de vijl en de torsile strength zijn aan elkaar gekoppeld. Als de ene hoog is, is de andere automatisch lager.

Hoge flexibiliteit / lage torsile strength Lage flexibiliteit / hoge torsile strength
Kleine doorsnede Grote doorsnede
Off-centered vijl Centered vijl
Hoge pitch / lage helix angle Lage pitch / hoge helix angle

Hierbij moet met name een goede balans tussen beide gevonden worden, zodat de vijl sterk maar flexibel is.

Hoog risico op breuk hoog Laag risico op breuk
Grote kromming van kanaal Recht kanaal
Grote doorsnede/ grote vijlgrootte Kleine doorsnede / kleine vijlgrootte
Non-heattreated vijl Heattreated vijl

Hierbij gaat het met name om de fatigue resistence in combinatie met de torsinal breakage. Dit is gekoppeld aan het risico op breuk.

Het screwing effect

Dit zorgt ervoor dat je minder gevoel van controle hebt. Bijna alsof de vijl naar beneden het kanaal in getrokken wordt. Dit heeft deels met de cutting efficiency te maken, maar er is wel een verschil tussen.

Meer screwing Minder screwing
Positive cutting angle Negative cutting angle
Constant helix angle Wisselende helix angle
Lage pitch / hoge helix angle Hoge pitch / lage helix angle

 

Dr. Janine Conde is leading the Instruments Platform of the Endodontic Sector/Consumables Group at Dentsply Sirona. In this role, she supervises the development of new endodontic file systems and other endodontic instruments. She studied Materials science at the Swiss Federal Institute of Technology in Zurich (ETH Zurich) and earned her PhD in the field of Piezoelectric thin films at the Ecole Polytechnique Fédérale of Lausanne (EPFL). During her Post-doc at the EPFL she designed and fabricated piezo-electric micro-electronic mechanical systems (MEMS) for medical applications. She has been part of the Executive Committee (EC) of the Swiss Society of Biomaterials and Regenerative Medicine (SSB&RM) since 2015, contributing by helping the society understand the industrial and regulatory constraints on Medical Devices.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Janine Conde tijdens het NVvE-congres De endo start.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Kwetsbaarheid en mondgezondheid

Kwetsbaarheid en mondgezondheid

Wat is frailty? De letterlijke vertaling is natuurlijk ‘kwetsbaar’. De deelnemers van het congres antwoorden als volgt: moe, weinig weerbaar, een dunne balk om op te staan met soms veel wind die je er dreigt af te blazen, minder functies, fragiel, breekbaar en verminderd functioneel. De ouderen zelf verstaan er iets anders onder, blijkt vooral uit deze quote uit een onderzoek van 10 jaar oud:
“Sommige mensen maken zich kwetsbaar door zielig te doen door te blijven klagen en zich te focussen op dingen die niet goed gaan. Met optimisme en door relativeringsvermogen kies je er zelf voor om niet kwetsbaar te zijn. Ik wil niet kwetsbaar zijn.”

Zelf in de hand

Deze mevrouw heeft gevoel dat ze het zelf in de hand heeft en wel zelf bepaalt wanneer ze kwetsbaar is. Dit is tekenend voor ouderen want ze zijn vaak veerkrachtig en niemand moet hen komen vertellen hoe het met hen gaat. Over het algemeen denken ze bij frailty aan het verliezen van een partner, veranderingen die ze meemaken in de maatschappij zoals digitalisering en aan het afhankelijk zijn van anderen. Zij projecteren dit dus vooral niet op zichzelf. Het gaat niet over henzelf.

Dynamisch begrip

Dus hoe wij er als zorgverleners over denken is vaak wat anders dan wat de oudere er zelf onder verstaat. De wetenschap kent geen definitie die wijdverspreid aanvaard wordt. Dat maakt het dus een dynamisch begrip. In de basis wordt het gekarakteriseerd als ‘declined functioning accrossed multiple fysiological systems combined with vulnerability to stressors’. Het is multidimensionaal, over het fysieke en mentale domein heen dus. Het is de extreme consequentie van het natuurlijke verouderingsproces. Frailty is dynamisch; door het leven heen kan het fluctueren tussen verschillende gradaties.

Hoe vaak komt het voor?

Het kent hoge prevalentiecijfers. 49% van thuiswonende ouderen is pre-frail en 17% is frail. In het woonzorgcentrum draait het percentage zich ongeveer om. Als we kijken naar de incidentie dan zien we wereldwijd een incidentie van 43% cases per 1000 personen per jaar. Dus dat wil zeggen dat als je 100 mensen 10 jaar opvolgt, dat er daarvan 43 frail worden. Bij pre-frailty ligt dat nog een stukje hoger. Landen met lage inkomens scoren slechter.

Wat is het gevolg van frailty?

Is dat een probleem? Kwetsbaar zijn wordt geassocieerd met negatieve gezondheidsuitkomsten. Dat wil zeggen dat er een verhoogd risico is op:

  • mortaliteit
  • functionele beperkingen
  • delier
  • fracturen
  • hospitalisatie
  • eenzaamheid
  • depressie
  • slechte kwaliteit van leven
  • slechter herstel van een operatie

En ook meer gebruik van de spoeddienst. Zo krijgen we ook meer gezondheidskosten. Er is duidelijk een hoger gebruik van gezondheidszorg door mensen die kwetsbaar zijn. De jaarlijkse kosten van kwetsbare mensen liggen tot twee keer zo hoog (2015). Dat is dus geen klein verschil. Als een gezonde oudere een kleine verstoring heeft in zijn functioneren dan herstelt deze redelijk snel en komt daarna weer terug op het oude niveau van functioneren. De impact bij een frail persoon is veel groter en doet er veel langer over om te herstellen en ook komt het functioneren vaak niet meer op hetzelfde niveau terug.

Risicofactoren

Risicofactoren om kwetsbaar te worden zijn:

  • hogere leeftijd
  • geslacht
  • afkomst
  • onderwijsniveau
  • lage SES
  • alleenstaand
  • klein/geen sociaal netwerk
  • problemen met cognitie
  • obesitas
  • diabetes
  • polyfarmacie
  • depressie
  • roken
  • alcoholgebruik
  • ongezond dieet
  • fysieke activiteit
  • biologische factoren

Dus dezelfde factoren die de mondgezondheid ook beïnvloeden.

Als we gaan kijken naar de risicofactoren komt er meer aandacht voor de’ life course approach’. Want een aantal van deze risicofactoren nestelen zich al heel vroeg in het leven. Later in het leven zorgt dit ervoor dat mensen frail worden komt

Waarom zouden we kwetsbaarheid meten?

Als we weten dat de gezondheidsuitkomsten vaker negatief zijn na bijvoorbeeld een operatie dan kunnen we dit beter gaan voorspellen, eerder ingrijpen en zo de kwaliteit van zorg verbeteren. Je kunt bovendien interventies rond kwetsbaarheid evalueren door het meten van kwetsbaarheid op verschillende momenten.

Fenotypische methode

Er zijn twee grote benaderingen in het meten van kwetsbaarheid: de fenotypische methode bekijkt een aantal klinische zaken zoals handgripkracht en snelheid van lopen. Waar de oorzaak van deze klinische zaken ligt wordt binnen deze methode niet bekeken.

Indexmethode van Rockwood

De tweede methode is de indexmethode van Rockwood. Bij de index methode wordt de optelsom van vele beperkingen en aandoeningen vastgelegd en daarbij valt men bij de totaalscore in een bepaald niveau. Op basis van deze score kijkt men verder naar risico’s. Criteria hierbij zijn bijvoorbeeld:

  • zwakheid
  • zelf gerapporteerde uitputting
  • verminderde fysieke activiteit
  • traagheid in lopen
  • onbedoeld gewichtsverlies

In de fenotypische methode is nauwelijks aandacht voor de mentale kant. Dit was de eerste methode en destijds werd gezondheid nog bekeken als afwezigheid van ziekte. Nu bekijken we frailty soms ook anders. Het was bovendien moeilijk klinisch toepasbaar en dus niet praktisch genoeg. De frailty bepaling van Rockwood kent een multidimensionale aard en kent ook psychosociale componenten. Er moeten minstens 30 vragen gesteld worden om de frailty eruit te kunnen opmaken. Het is geen exacte lijst maar meer een soort richtlijn hoe men ook frailty schalen kan samenstellen. Er zijn enkele belangrijke criteria. Zo moet de incidentie van de parameters toenemen met de leeftijd maar er mag geen plafond zijn, criteria die men includeert moeten in zijn geheel een afspiegeling zijn van een reeks fysiologische systemen in het lichaam en het moet geassocieerd zijn met gezondheid en niet perse met de leeftijd. Hoe groter het aantal indices waar men aan voldoet, hoe kwetsbaarder men is. Het wordt uitgedrukt als ratio waarbij het maximum in de theorie op 1 ligt. In de praktijk ligt het op 0,67 want daarboven is men waarschijnlijk dood. Er zijn dan namelijk zoveel zaken bij elkaar dat men dit niet kan overleven. Frailty indexen wordt ook gebruikt voor beleid. Zo blijkt dat van de 75-plussers er 80% pre-frail of frail is in België. Maar 20% van de vrouwen zijn robuust ten opzichte van 40% van de mannen.

Systematische reviews

Er zijn een reeks systematische reviews gedaan. Een conclusie van een review in 2015 was dat er veel manieren zijn om frailty en mondgezondheid en hun associaties te meten maar geen enkele van de studies die longitudinaal was. Daardoor kon men niet aantonen dat een slechte mondgezondheid de kans op het ontwikkelen van frailty kon verhogen. In 2017-2018 werd er een systematische review gepubliceerd rondde longitudinale associaties tussen mondgezondheid en frailty waarbij werd aangetoond dat een lager aantal tanden en een slechte orale functie mogelijks de kans op incident frailty doen stijgen later in het leven. Op het gebied van parodontitis van zag men nog inconsistenties en bovendien is er zeer veel variabiliteit en kwaliteit in de studies. Zo werden er bijvoorbeeld bij één studie alleen mannen geïncludeerd en er werd ook nog niet gekeken naar andere mediatoren zoals nutritie. Daarnaast waren de studies vaak niet opgezet om specifiek de link tussen frailty en mondgezondheid te leggen. Dus werd er een oproep gedaan naar meer interventie studies want deze zijn nodig om het causaal verband aan te tonen.
Als we dan kijken naar de mondgezondheidsparameters voor het verhoogd risico naar frailty dan ziet men dat er een heel aantal zaken tussen zitten die heel eenvoudig te meten of te bevragen zijn. Er is niet altijd een tandheelkundig professional voor nodig. Bijvoorbeeld of iemand dentaat of edentaat is. De gebitsprothese wel of niet gebruiken blijkt een hele goede indicator voor frailty en zo ook het al dan niet goed kunnen kauwenof jaarlijks wel/niet naar de tandarts gaan. Allemaal zaken die een goede inschatting kunnen geven voor frailty.Dat biedt perspectief voor ons als mondprofessional en ook voor samenwerking met anderen in de mondzorg.

Welke rol heeft de mondzorgprofessional?

Heel praktisch: frailty is het beste te screenen in de eerstelijnszorg.Tandheelkundigen zijn één van de weinige zorgprofessionals die mensen heel hun leven zien en dus ook als ze (nog) gezond zijn. Hiermee zitten we in de unieke situatie om de risicofactoren voor frailty tijdig op te merken. Heel vaak komt men namelijk pas regelmatig bij de arts terecht als men al frail of pre-frail is en dan raken ze juist bij ons binnen de mondzorg van de radar. Het is mogelijk dat wij gemeenschappelijke risicofactoren eerder zien dan de arts. We screenen namelijk op risico voor cariës en hebben dit dus al in kaart gebracht. Wij zien cariës en tandvleesontsteking voordat de arts echt frailty kan diagnosticeren. Dus daar ligt een grote kans om beter te gaan samenwerken. Wij zullen tijdig de alarmbel moeten laten afgaan naar de arts toe. Naarmate mensen frail worden, is er grotere kans dat ze niet meer naar de mondzorgpraktijk komen. Daar ligt de kans voor de arts om mensen juist te wijzen op tandartsbezoek.

Als je weet dat iemand frail is, wat doe je dan?

Er zijn heel wat interventies uitgetest op individueel niveau maar deze zorgen zelden voor verbetering. Dus is het op dit moment wel zinvol om die frailty in kaart te brengen? Wees je tevens bewust wat die stempel van kwetsbaarheid betekent. De oudere ziet frailty vaak zelf als onomkeerbaar en dat geeft juist een resultaat dat je niet wilt. Soms wordt mensen zelfs zorg juist ontzegt zodra ze deze stempel krijgen. Kijk dus niet naar je patiënt als een snapshot maar als moving picture. Het uiteindelijk doel zou moeten zijn dat als we zien dat iemand frail wordt, we dit ombuigen door samen te werken naar iets positiefs. Frailty en slechte mondgezondheid zijn het resultaat van opstapeling van een hele reeks negatieve zaken in het leven. Mondgezondheid kan de kanarie in de koolmijn zijn. Als iemand een slechte mondgezondheid heeft dan kan dat betekenen dat iemand kwetsbaar is of zal worden. Dus wees waakzaam, trek aan de alarmbel waar nodig en onderneem actie.

Prof. dr. Barbara Janssens is tandarts, gespecialiseerd in gerodontologie en is werkzaam bij Universiteit Gent.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Barbara Janssens tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Ouderentandheelkunde, Thema A-Z
Veiligheidsbril lijkt schoon

Veiligheidsbril lijkt schoon? De kans is groot dat er toch bloed en speeksel op zit

Ogenschijnlijk schone veiligheidsbrillen die worden gedragen door tandheelkundigen kunnen na de behandeling van patiënten tot 12% verontreinigd zijn met onzichtbare bloed- en speekseldruppels, volgens een online artikel in Clinical Oral Investigations. Reinigingen met airscalers resulteerden tijdens het onderzoek in de grootste hoeveelheid bloedsspatten.

Besmettelijke micro-organismen

De mondholte is een reservoir voor een grote variatie aan micro-organismen. Deze deels potentieel besmettelijke micro-organismen kunnen door direct of indirect contact met bloed, speeksel en weefsel worden overgedragen van patiënten op tandheelkundige zorgverleners. Veel onderzoeken hebben aangetoond dat de omgeving van de tandheelkundige werkruimte sterk verontreinigd kan zijn met bloed, speeksel en aerosolen. De tandheelkundige zorgverleners hebben daardoor een hoog infectierisico.

Aerosolen en spatten

Met name hogesnelheids- en ultrasone instrumenten produceren grote hoeveelheden aerosolen en spatten. Deze kunnen onzichtbaar achterblijven op het oppervlak van een veiligheidsbril en ziekteverwekkers bevatten. Om kruisbesmetting te voorkomen, moet een veiligheidsbril worden gedesinfecteerd.

Meer aandacht door COVID-19

Sinds het begin van de COVID-19-pandemie heeft het probleem veel meer aandacht gekregen en heeft de tandheelkunde nieuwe veiligheidsprotocollen geïmplementeerd. Volgens onderzoekers van de Heinrich-Heine-University in Duitsland is er echter een gebrek aan kwantitatieve analyse van bloedverontreiniging van veiligheidsbrillen die door tandheelkundig personeel worden gedragen. Daarom onderzochten ze dit tijdens verschillende tandheelkundige behandelingen, evenals de effectiviteit van de daaropvolgende desinfectie.

Forensische technieken

Ze gebruikten veelvoorkomende forensische technieken om 53 oogschermen te evalueren die werden gedragen door tandartsen, studenten en tandartsassistenten. De gezichtsbescherming werd gedragen tijdens verschillende procedures, waaronder supragingivale reiniging, preparatie van carieuze holtes en subgingivale parodontale instrumentatie. Om bloed te detecteren werd luminol op de bril aangebracht en geanalyseerd.

Zichtbare verontreiniging

Macroscopisch detecteerbare verontreiniging werd gevonden op 60,4% van de beschermende brillenoppervlakken, schreven de auteurs. Op alle schilden werd na tandheelkundige behandeling een besmetting met bloed (mediaan 330 pixels, gelijk aan 0,3% van het totale oppervlak) vastgesteld.

Desinfectie helpt

Van de aerosolgenererende procedures die werden uitgevoerd, werd de hoogste hoeveelheid bloed (mediaan, 1.087 pixels) waargenomen nadat tandheelkundige professionals airscalers hadden gebruikt om de tanden van patiënten te reinigen. Dit werd gevolgd door scaling en rootplaning, met een mediaan van 924 pixels. Endodontische en restauratieve therapieprocedures hadden een zeer laag aantal pixels, ontdekten ze. Na desinfectie werd 0,02% bloedbesmetting en geen speekselbesmetting gedetecteerd.

Wegwerpproducten

De studie is gebaseerd op wegwerpbeschermers die werden gedesinfecteerd als herbruikbare schilden. Toekomstige onderzoeken moeten worden uitgevoerd om de resultaten te bevestigen bij herbruikbare brillen en vergrootglazen, schreven ze.

Veiligheidsbril is essentieel

De onderzoekers concluderen dat een veiligheidsbril essentieel is voor elke tandarts om contact met bloed- en speekselspatten te vermijden. Dit geldt met name in deze (post-)pandemische tijd aangezien SARS-CoV-2 kan worden overgedragen via oogcontact. Deze brillen dienen dan wel te worden schoongemaakt, zeggen de auteurs. “Als standaard voor infectiepreventie in de tandartspraktijk is desinfectie van oogbescherming na elke patiënt noodzakelijk.”

Bron:
Clinical Oral Investigations

/door Lees meer over: Praktijkhygiëne, Thema A-Z
Casus Vrouw krijgt gevoel in mond terug na directe zenuwreparatie tijdens kaakoperatie

Casus: Vrouw krijgt gevoel in mond terug na directe zenuwreparatie tijdens kaakoperatie

Een vrouw in Japan kan na 15 maanden weer pijn en temperatuur in haar mond voelen dankzij de reparatie van haar alveolaire zenuw. Deze was beschadigd tijdens een kaakoperatie, wordt beschreven in een casusrapport in het Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology.

Bekende risico’s

Een bilaterale sagittale gespleten osteotomie is een type kaakoperatie waarbij de onderkaak naar voren of achteren wordt bewogen om de uitlijning van de tanden te verbeteren. Breuken, overmatig bloeden of zenuwschade zijn bekende risico’s van de procedure. Hoewel dit laatste een goed gedocumenteerde complicatie is en medische professionals het erover eens zijn dat vroege herstel betere resultaten oplevert, is er weinig bewijs dat resultaten van onmiddellijke reparatie beschrijft.

Zenuw doorgesneden tijdens kaakoperatie

In augustus 2019 onderging een twintigjarige vrouw een bilaterale sagittale gespleten osteotomie onder algehele anesthesie om haar uitstekende onderkaak te behandelen. Tijdens de procedure bevestigden chirurgen dat haar inferieure alveolaire zenuw volledig was doorgesneden. Deze zenuw geeft gevoel aan de ondertanden. Ze reorganiseerden haar behandelplan zodat de chirurgen de zenuw onmiddellijk konden herstellen, schrijft een groep van het Tokyo Dental College.

Beter zicht op zenuw

Eerst werd de gespleten osteotomiestomp van het distale segment van de rechterkant van de kaak verwijderd om beter zicht op de distale inferieure alveolaire zenuw te krijgen. Vervolgens hechtten clinici de zenuwstomp en verwijderden ze het rechter distale deel van het buccale corticale bot om een beter zicht te krijgen op de proximale zijde van de zenuw.

Reparatie voor fixatie

Omdat het verplaatsen van de kaak ertoe zou kunnen leiden dat de zenuwherverbinding mislukt, hebben ze de zenuw gerepareerd voordat de intermaxillaire fixatie werd uitgevoerd. Na het hechten werd het gerepareerde gedeelte beschermd met polyglycolzuursheets.

Geen afwijkingen

Ten slotte plaatsten de chirurgen het verwijderde distale corticale bot terug. Ze controleerden de mondopening en occlusie van de vrouw na het verwijderen van de draden en sluiten van de wond. Röntgenfoto’s gemaakt na de procedures toonden geen afwijkingen.

27 injecties

Tijdens de procedure werd de vrouw 27 keer geïnjecteerd met een verdovend middel. Aangenomen wordt dat dit het eerste rapport is waarin neurosensorische stoornissen worden geëvalueerd na onmiddellijke reparatie van deze doorgesneden tandzenuw met behulp van een polyglycolzuursheet en stellaat ganglionblok.

Gevoel terug na vijftien maanden

Na de operatie kreeg ze nog twee weken medicatie voorgeschreven, en gedurende zes maanden erna moest de patiënt vitamine B12 innemen. Direct na de operatie reageerde de rechter tandzenuw van de vrouw niet op pijn of temperatuur. Bij een test na zes maanden begon ze wat gevoel te krijgen en daarna bleef het verbeteren. Volgens de auteurs waren de sensaties van druk, pijn en temperatuur na vijftien maanden hersteld tot het preoperatieve niveau.

Bron:
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology 

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
inspectie - vergrootglas

ANVS houdt opnieuw inspecties bij tandartsen

Vanaf half maart 2022 starten opnieuw inspecties bij tandartsen, meldt de ANVS. Uit recent dataonderzoek van de ANVS blijkt dat 15% van de tandartspraktijken niet in het bezit is van een vergunning of registratie voor een röntgenapparaat die tegenwoordig met de nieuwe regelgeving wel nodig is. Reden om bij deze groep fysieke inspecties uit te voeren.

Inspecteurs van de ANVS gaan in de eerste helft van 2022 fysiek langs bij vijftien tandartspraktijken die op papier niet lijken te voldoen aan de voorschriften voor vergunning of registratie.

Thema’s van de inspectie

Het inspectiebezoek richt zich op het bezit van de juiste registratie of vergunning (autorisatie), de deskundigheidseisen voor het werken met straling, het volledig op orde hebben van de veiligheidsvoorschriften ten aanzien van het röntgenapparaat en de kwaliteit van onder meer de administratie.

Aansluiting op eerdere inspecties

In 2018 is de wet- en regelgeving rondom het werken met straling gewijzigd. Tandartsen zijn nu onder meer verplicht om de juiste registratie of vergunning te hebben voor hun röntgenapparaat. Vanaf 2019 voert de ANVS daarom inspecties uit bij een groot aantal tandheelkundige praktijken om te controleren of ze voldoen aan de nieuwe wet- en regelgeving. Wat bleek? Van de 500 geïnspecteerde tandheelkundige praktijken had rond de 30% nog geen geldige registratie of vergunning. En 35% had de deskundigheid niet volledig op orde, zoals de verplichting om advies in te winnen van een stralingsbeschermingsdeskundige. Na herinspecties hebben de inspecteurs bij alle geïnspecteerde praktijken geen overtredingen meer geconstateerd.

En wat als het bij de inspectie niet op orde blijkt?

Wanneer de inspecteur een overtreding constateert kan de ANVS één of meer interventies toepassen. Dit loopt van een waarschuwing tot bestuursrechtelijke en/of strafrechtelijke interventies, waaronder het stilleggen van de handelingen met de röntgentoestellen. Voor het bepalen van de toe te passen interventie(s) wordt er gebruik gemaakt van de ‘Toezicht- en interventiestrategie ANVS’. Mocht er een overtreding worden geconstateerd, zal de ANVS altijd een herinspectie uitvoeren. Na de zomer verwacht de ANVS de resultaten te kunnen delen.

Samenwerking met andere inspecties

De ANVS werkt samen met de Nederlands Arbeidsinspectie bij het controleren of ondernemers voldoen aan de nieuwe wet- en regelgeving op het gebied van stralingsbescherming. De ANVS controleert tijdens dit project op dezelfde thema’s. De Nederlandse Arbeidsinspectie richt zich daarbij vooral op werknemersbescherming, maar controleert ook of bedrijven beschikken over de vereiste autorisatie. De Nederlandse Arbeidsinspectie zal inspecties uitvoeren bij bedrijven die mogelijk met toestellen werken zonder geldige autorisatie. Om zo effectief mogelijk te zijn, is er afgesproken dat de ANVS zich richt op de tandartsen. De Nederlandse Arbeidsinspectie zal inspecties inplannen bij andere bedrijven. De ANVS deelt ook de resultaten met andere bevoegde inspecties. Naast de Nederlandse Arbeidsinspectie is dat dus de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Bron:
ANVS

/door Lees meer over: Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Dr.-Maurits-de-Kuijper

NWVT Hamer-Duyvenszprijs voor proefschrift: direct composite versus glass-ceramic endocrowns for mechanically compromised molar teeth

De NWVT Hamer-Duyvenszprijs 2021 is op 16 maart 2022 uitgereikt aan Dr. Maurits de Kuijper voor zijn proefschrift: direct composite versus glass-ceramic endocrowns for mechanically compromised molar teeth.

De NWVT kent eenmaal per jaar een wetenschappelijke onderscheiding toe aan het tandheelkundig proefschrift dat door de NWVT Hamer-Duyvensz prijs commissie, als beste van dat jaar is beoordeeld. Deze onderscheiding draagt de naam NWVT Hamer-Duyvenszprijs, zo genoemd omdat de prijs mede werd gefinancierd vanuit legaten van de tandartsen Hamer en Duyvensz.

Dr. Maurits de Kuijper heeft zijn onderzoek verricht aan de Universiteit Groningen – UMCG.
Promotoren waren Prof.dr. M.S. Cune en prof.dr. M. Özcan.
Copromotor was Dr. M.M.M. Gresnigt.

De Kuijper heeft de Hamer-Duyvensz prijs 2021 volgens de NWVT verdiend, omdat dit een relevant proefschrift is voor het tandheelkundig onderzoek op het gebied van herstel van endodontisch behandelde gebitselementen in de premolaar- en molaar-regio. Het heeft daardoor ook directe consequenties voor de algemeen practicus.

Hoe endodontisch behandelde (pre)molaren restauratief herstellen

Het is een gedegen analyse van het probleem hoe endodontisch behandelde (pre)molaren restauratief te herstellen. Het proefschrift begint met een literatuurstudie gebaseerd op 22 geïncludeerde artikelen waarop een meta-analyse kon worden uitgevoerd. Vervolgens heeft collega De Kuijper een enquête verricht onder 383 Nederlandse tandartsen algemeen practici en 33 tandarts endodontologen waarbij gevraagd werd naar de restauratieve voorkeur voor herstel van endodontisch behandelde (pre)molaren.

Retrospectieve studie

Daarnaast werd een retrospectieve studie verricht naar overleving van 279 molaren en het endodontisch succes bij 245 patiënten in een verwijspraktijk voor endodontie in de periode
2011-2017. De lange termijn overleving bleek bijna 92%, maar daalde sterk bij de afwezigheid van buurelementen, een afwijkende wortelkanaal morfologie en een inadequate coronale afsluiting.

In-vitro studies

Vervolgens verrichte collega De Kuijper nog 3 in-vitro studies. Daarbij werden de mechanische eigenschappen van verschillende restauratietypen op ernstig verzwakte endodontisch behandelde molaren onderzocht middels een thermo-mechanische veroudering in een kauwsimulator. Daarbij werd in verschillende experimentgroepen onder andere gekeken naar het nut van glasvezelstiften, glasvezelversterkt composiet en de extensie van restauraties tot in de pulpakamer. Ook werd de invloed van translucentie van glaskeramiek-onlays en -kronen op de uithardingstijd en uithardingsgraad van composietcementen onderzocht.

Gerandomiseerde studie

Tenslotte wordt dit proefschrift elegant afgerond met een gerandomiseerde studie waarbij 60 endodontisch behandelde en zwaar gerestaureerde molaren willekeurig werden gerestaureerd met een direct microhybride composiet of een lithiumdisilicaat endo-kroon. Uiteindelijk bleek er na 1 jaar geen significant verschil in tandoverleving en restauratie succes en waren patiënten met beide restauratietypen even tevreden.

De jury meent dat dit onderzoek een belangrijke ondersteuning vormt bij de beslissing hoe endodontisch behandelde (pre)molaren in de dagelijkse praktijk te restaureren.
Het proefschrift verdient daarom een extra attentie in de vorm van deze waardering.

Bron:
NWVT

/door Lees meer over: Endodontie, Restaureren, Thema A-Z
prijsvorming

Glashybride kosteneffectiever dan composiet in driejarige proefperiode

Tandartsen die op zoek zijn naar alternatieven voor amalgaan, willen misschien de nieuwste generatie glasionomeren overwegen: glashybriden. Een hybride glasmateriaal presteerde beter dan een nanohybride composiet in een driejarig, gerandomiseerd en gecontroleerd split-mouth-onderzoek, dat in het Journal of Dentistry wordt gepubliceerd.

Het einde van amalgaam

Er zijn verschillende materialen die gebruikt kunnen worden om tandholtes als gevolg van cariës te herstellen. Het meest gevestigde restauratiemateriaal is amalgaan, een goedkoop materiaal met langdurige werkzaamheid. Veel landen hebben echter wetgeving tegen tandamalgaam wegens de milieu-impact en biocompatibiliteit, en ook de esthetiek ervan kan beter.

Twee alternatieven

Alternatieve materialen zoals harscomposieten (CO) of glasionomeren staan daarom steeds meer in de belangstelling. CO hebben gunstige fysische eigenschappen en esthetiek, maar zijn lastiger om te plaatsen. Glasionomeren werden daarentegen traditioneel beschouwd als niet geschikt om de posterieure belasting tijdens kauwen te weerstaan.

Verbeterde materiaaleigenschappen

In de afgelopen jaren zijn de materiaaleigenschappen van glasionomeren (glashybriden, GH) echter geoptimaliseerd om hun grootste punten van slijtvastheid en buigsterkte te overwinnen. Ook worden de eigenschappen verbeterd door een coating op harsbasis aan te brengen.

Onzekerheid over werkzaamheid en kosteneffectiviteit

Er bestond onzekerheid over de werkzaamheid en kosteneffectiviteit van composieten en glashybriden, schreven de auteurs. Er liggen enkele voordelen bij GH gezien hun toepasbaarheid: in veel zorgstelsels worden de grotere toepasbaarheid en verminderde inspanning die gemoeid zijn bij het plaatsen van glashybriden in vergelijking met composietrestauraties weerspiegeld in lagere vergoedingen en plaatsingskosten.

Onderzoek in vier landen

Om de kosteneffectiviteit van composieten en glashybriden te vergelijken, gebruikten de onderzoekers gegevens uit een driejarige tussentijdse analyse. De proef vond plaats in vier universitaire ziekenhuiscentra in Kroatië, Servië, Italië en Turkije. Hierdoor konden de auteurs de kosteneffectiviteit tussen geografische gebieden vergelijken en de generaliseerbaarheid van hun bevindingen vergroten.

Elke patiënt een restauratie van elke soort

In totaal werden bij 180 patiënten elk één glashybride en één composietrestauratie geplaatst. De te herstellen tand werd willekeurig toegewezen aan de experimentele of controlegroep. De patiënten werden een week (baseline), een jaar, twee jaar en drie jaar na het plaatsen van de restauraties gevolgd.

Perspectief van betaler

Alle kosten werden bereken per tand en in 2018 Amerikaanse dollars. Om zowel de initiële en herbehandelingskosten te schatten werd uitgegaan van het perspectief van de betaler, rekening houdend met eventuele directe medische kosten. De onderzoekers meldden dat 32 patiënten afhaakten, terwijl 21 herbehandelingen kregen op 27 restauraties.

Lagere kosten voor glashybriden

De totale kosten waren lager voor GH dan CO in Kroatië, Turkije en Servië, terwijl dit verschil minimaal was in Italië. De totale overlevingstijd voor de restauraties verschilde niet significant tussen de materialen. De verschillen in kosteneffectiviteit gaven aan dat het composiet duurder was en weinig of geen voordeel opleverde, aldus de onderzoekers.

Kosten voor vervolgbehandelingen

Met name de kosten voor vervolgbehandelingen, bijvoorbeeld herstel-, endodontische of prothetische herbehandelingen kunnen hoger zijn dan de initiële kostenverschillen. Met andere woorden, hoge herbehandelingskosten kunnen de initiële besparingen teniet doen.

Vijfjarig onderzoek

De resultaten waren tussentijdse rapporten van een lopende proef van vijf jaar. De gegevens over vijf jaar kunnen aanvullende inzichten opleveren, merkten de auteurs op. Het jaarlijkse faalpercentage kan in de loop van de tijd ook toenemen naarmate de restauraties ouder worden.

Bron:
Journal of Dentistry

 

 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Verder gezonde parodontitispatiënten hebben grotere kans op hoge bloeddruk

Verder gezonde parodontitispatiënten hebben grotere kans op hoge bloeddruk

Zelfs parodontitispatiënten die verder gezond zijn, hebben mogelijk een verhoogd risico op hypertensie. Uit een artikel gepubliceerd in Hypertension blijkt dat patiënten met parodontitis zonder andere ziektes een twee keer zo grote kans hebben op een hoge bloeddruk dan mensen met gezond tandvlees.

Case-controlonderzoek

Het patiënt-controleonderzoek was een samenwerking tussen het University College London Eastman Dental Institute en International University of Catalonia in Spanje. 250 volwassenen met ernstige parodontitis door het hele gebit werden gematcht met 250 controledeelnemers zonder tandvleesaandoeningen gebaseerd op geslacht, body mass index en leeftijd. Alle deelnemers waren gezond en hadden geen vastgestelde chronische gezondheidsaandoeningen als hart- en vaatziekten en hypertensie. De mediane leeftijd van het cohort was 35 jaar.

Twee keer zo grote kans

Uit de resultaten bleek dat patiënten met ernstige parodontitis een twee keer zo grote kans hadden op hoge systolische bloeddruk (140 mmHg). Ook hadden ze een 50% grotere kans op het hebben van een hoge diastolische bloeddruk, en een hogere bloeddruk was gerelateerd aan ernstigere parodontitis. Deze trends bleven hetzelfde nadat de auteurs de resultaten hadden gecorrigeerd voor algemene cardiovasculaire risicofactoren. Mensen met parodontitis hadden vergeleken met de controlegroep ook hogere waardes van witte bloedcellen, glucose, LDL (‘slechte’ cholesterol) en high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP), allemaal markers van verhoogde ontsteking.

Veel patiënten onwetend

Veel mensen hebben niet door dat ze een hoge bloeddruk hebben, terwijl het wel problematisch kan zijn. In totaal had 17% van de parodontitisgevallen en 14% van de controlegroep hypertensie, afgaande van de Europese definitie. Deze percentages zijn 50% en 42% respectievelijk wanneer de Amerikaanse standaard van 130/80 mmHg wordt gebruikt.

Oorzakelijk verband parodontitis en hypertensie

De nieuwe studie draagt bij aan de groeiende hoeveelheid bewijs dat wijst op een oorzakelijk verband tussen parodontitis en hypertensie. De bevindingen suggereren dat parodontale bacteriën een ontstekingsreactie veroorzaken die bijdraagt aan de ontwikkeling van hypertensie. “Dit zou betekenen dat het verband tussen tandvleesaandoeningen en verhoogde bloeddruk optreedt lang voordat een patiënt een hoge bloeddruk ontwikkelt”, aldus een van de auteurs.

Tandheelkundigen moeten screenen op hoge bloeddruk

Gebaseerd op hun resultaten adviseren de auteurs onderzoekers om grotere gerandomiseerde klinische onderzoeken uit te voeren om de effecten van parodontale behandeling op de bloeddruk te testen. Ook zouden tandheelkundigen moeten screenen op hoge bloeddruk en medische professionals moeten uitkijken naar parodontitis.

Integratie van hypertensieonderzoek

“Integratie van hypertensieonderzoek door tandheelkundige professionals met verwijzingen naar eerstelijnszorgverleners en screening op parodontitis door medische professionals met verwijzingen naar parodontologen zou de detectie en behandeling van beide aandoeningen kunnen verbeteren om de mondgezondheid te verbeteren en de last van hypertensie en de complicaties ervan te verminderen”, zei een van de onderzoekers.

Bron:
Hypertension

 

 

 

/door Lees meer over: Parodontologie, Thema A-Z
gebit, tandvlees

MRI mogelijk geschikt voor vroege opsporing tandvleesproblemen

Magnetic resonance imaging (MRI) kan mogelijk helpen bij de vroege opsporing van tandvleesproblemen. Het kan parodontitis-gerelateerde veranderingen in de kaakbotten van patiënten aantonen voordat de botafwijkingen voorkomen, volgens een studie gepubliceerd in het Journal of Clinical Periodontology.

Huidige diagnostische methodes

Parodontitis wordt gediagnosticeerd gebaseerd op sonderen, het bloeden van tandvlees (bleeding on probing, BOP) en klinische bevindingen van een panoramische röntgenfoto. Daarnaast biedt cone-beam computed tomography (CBCT) een 3D-beeld van afwijkingen van tandondersteunend bot. Deze methodes kunnen echter niet processen van zachte weefsels visualiseren, zoals ontstekingsveranderingen gelinkt aan waterretentie in het bot. Daardoor kunnen ze geen vroege veranderingen binnen in het bot aantonen voor er botverlies door een ontsteking optreedt.

Eerder informatie botverlies

Een MRI-scan kan daarentegen gedetailleerde afbeeldingen creëren van pulpa, zenuwen en tandvlees. Wanneer patiënten een MRI-scan ondergaan kan dit eerder informatie opleveren over botverlies of de mate van parodontale aanhechting, waardoor het risico op tandverlies mogelijk wordt verkleind.

Tandvleesgezondheid

Wetenschappers uit München onderzochten de tandvleesgezondheid van 34 gezonde en 42 parodontitispatiënten. Geen van de deelnemers had de zes maanden ervoor een parodontale behandeling gehad, en allen verstrekten indien mogelijk een recente röntgenafbeelding.

Vaststelling parodontitis

Bij alle deelnemers werd hun pocketdiepte op zes plaatsen per tand bepaald en werd gekeken of hun tandvlees bloedde. Er werd parodontitis vastgesteld als er klinische parodontale-aanhechtingsverlies was op twee of meer interdentale plaatsen op niet aangrenzende tanden en/of een van meer dan 3 mm op orale of linguale plekken. Een neuroradioloog, tandarts en radioloog onderzochten de MRI-scans om veranderingen binnen het tandondersteunende alveolaire bot te vinden, wat wordt geassocieerd met parodontitis.

Verband tussen botoedeem en klinische testen

Er bleek een significant verband te zijn tussen botoedeem en klinische testen zoals pocketdiepte en BOP. Patiënten met een positieve test vertoonden een 2,5-voudige toename van het risico op het al hebben van botoedeem rondom die tand. Dit was zelfs zo bij degenen met een pocketdiepte van 3 mm of minder, wat als gezond wordt beschouwd.

Beeldvorming kan helpen bij eerdere diagnose

Ook toonden de MRI-scans botoedeem aan dat groter was dan de omvang van gedemineraliseerd bot, wat aangeeft dat deze vorm van beeldvorming kan helpen bij een eerdere diagnose van parodontitis, schreven de auteurs.

Duur en tijdrovend

Nadelen van MRI-diagnostiek zijn de hoge kosten en beperkte beschikbaarheid. Ook kunnen bepaalde restauratieve materialen artefacten in de beelden veroorzaken. Verder is het handmatig segmenteren een tijdrovend proces dat mogelijk geoptimaliseerd zou moeten worden.

Onderzoek naar histopathologie nodig

Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op de histopathologie van oedeem. Dergelijk onderzoek zou waardevol zijn om de processen te begrijpen die plaatsvinden in bot voordat het demineraliseert.

Nieuwe opties

De auteurs concluderen dat “ossaal oedeem kan dienen als surrogaatmarker voor vroege stadia van parodontitis en MRI mogelijkheden kan bieden voor nieuwe opties voor detectie, besluitvorming en monitoring van parodontitis”.

Bron:
Journal of Clinical Periodontology

 

 

/door Lees meer over: Parodontologie, Thema A-Z
Behandelen van de zijdelingse delen: een bonding rapsodie

Behandelen van de zijdelingse delen: een bonding rapsodie

Verslag van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens Karma Dentistry. In deze lezing vertelde hij over directe en indirecte restauraties, richtlijnen voor preparaties van indirecte restauraties, richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie en richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie.

Een natuurlijk gebitselement bestaat uit glazuur, het dentine-glazuur complex (DEC) en dentine. Het DEC is het gebied dat het binnenste deel van het glazuur, de DEJ en het buitenste deel van het dentine verbindt. DEC vormt een schild tegen cracks.

Directe restauraties

Herstel bij directe restauraties het element zo natuurlijk mogelijk door te herstellen wat er mist.

Dentine is concaaf van vorm en een niet-translucent materiaal. Gebruik voor het opvullen van het dentinedeel een packable posterior of high filled flowable composiet en werk van het centrum naar de wanden toe.

De DEC is erg translucent en boots je na door het hiervoor beschreven `dentinedeel` met een dun laagje te bedekken.

Glazuur is convex van vorm en een medium translucent materiaal. Hierbij werk je juist vanaf de knobbels naar het centrum toe. Kneed van te voren een klein bolletje van composiet, leg dit op de knobbel. Seal dit vervolgens aan de knobbel en creëer een goede morfologie. Doe dit knobbel voor knobbel. Om een goede occlusale morfologie te bewerkstelligen, zou je geen fissuurlijnen in het composiet moeten trekken, maar de vorm van de knobbels de fissuurpaden moeten laten creëren. Houd er rekening mee dat knobbels een sigmoïde curve hebben.

Er is een relatie tussen de hoeveelheid tandweefsel dat verloren gaat tijdens het prepareren van caviteiten en de hoeveelheid deformatie bij belasting. Probeer daarom, indien mogelijk, de randlijsten zoveel mogelijk te sparen!

Indirecte restauraties

Richtlijnen voor goede preparaties voor indirecte restauraties:

  • Maak inkepingen van 2mm met een boor, verbindt deze en maak ze vervolgens glad en rond.
  • Zandstraal de preparatie met aliminiumoxide (29 microns).
  • Breng IDS laag aan (fosforzuur, Optibond FL primer en bonding). Polymeriseer voor en na glycerinegel.
  • Werk de outline bij en polijst de preparatie.
  • Neem altijd een afdruk van de volledige tandboog.

IDS sealt het blootliggende dentine, waardoor er minder gevoeligheid optreedt en het bedekt de onregelmatigheden in de preparatie. Zo ontstaat er een glad oppervlak voor het nemen van de afdruk en voor het bonden van de uiteindelijk restauratie.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie

  • Zandstraal zowel de preparatie als de te plaatsen restauratie met aluminiumoxide (29 microns).
  • Behandel de te plaatsen restauratie voor met fosforzuur en silaan.
  • Behandel de preparatie voor met fosforzuur en Optibond FL.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie

  • Zandstraal de preparatie met Cojet, omdat de silica daarin zorgt voor betere bonding.
  • Behandel de plaatsen restauratie 20 seconden voor met HF 9%, reinig deze vervolgens in een ultrasoon trilbad en breng silaan aan.

Houd er verder rekening mee dat de ruimte tussen de preparatie en indirecte restauratie tussen de 50 en 100 micron ligt en polymeriseer na plaatsing van de indirecte restauratie elk oppervlak 60-90 seconden.

Dr. Giorgos Dimitrakopoulos studeerde Tandheelkunde aan de Dental School of Athens (2006). Hij heeft sinds 2008 een tandartspraktijk in Chalkida op het Evia eiland in Griekenland. Zijn interesses gaan uit naar biomimetic tandheelkunde, minimaal invasieve bonded restauratieve tandheelkunde en dentale fotografie.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Peri implantitis

De behandeling van peri-implantitis: wat is er nieuw?

Peri-implantitis is een relatief nieuw probleem, omdat er nog niet zo lang implantaten zijn. Pas sinds de jaren 80 verschenen de eerste artikelen over peri-implantitis.

Peri-implantitis

De naam peri-implantitis beschrijft twee problemen rondom implantaten:

  • Mucositis = gingivitis rondom implantaten
  • Peri-implantitis = parodontitis rondom implantaten

Bij beide problemen is er ontsteking rondom het implantaat aanwezig. Het verschil is dat er bij mucositis nog geen botverlies is en bij peri-implantitis wel.

Er zijn veel overeenkomsten tussen parodontitis en peri-implantitis, maar ook belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn belangrijk omdat deze meespelen in de manier waarop je peri-implantitis behandelt.

De eerste onderzoeken over peri-implantitis, focusten zich met name op het botdefect rondom de implantaten en hoe dit botdefect weer opgevuld kon worden. Hierbij ging men voorbij aan het belangrijkste aspect, namelijk de oorzaak van het botverlies: de ontsteking. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën op het implantaatoppervlak en leidt uiteindelijk tot botafbraak.

Als je verder inzoomt op de verschillen tussen parodontitis en peri-implantitis valt het op dat peri-implantitis veel vroeger voorkomt dan parodontitis. De progressie van peri-implantitis gaat ook veel sneller. Uit onderzoek blijkt dat het oppervlak van de laesie bij peri-implantitis veel groter is ten opzichte van parodontitis en ook de samenstelling van de ontsteking is afwijkend. Bij peri-implantitis is het een combinatie van chronische- en acute ontsteking, waar het bij parodontitis veel meer gaat om een chronische ontsteking. Hierdoor gaat het inkapselen van de ontsteking minder gemakkelijk bij peri-implantitis.

Verslagen van drie lezingen

Lees hieronder de verslagen van de lezingen van Prof. Andreos Stavrapoulos, Dr Lisa Heitz-Mayfield en Dr. Jan Derks tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

1. Algemene concepten voor behandeling van peri-implantitis

Lezing van: Prof. Andreos Stavrapoulos, Malmö University, Zweden

Helaas komen er met regelmaat biologische complicaties voor rondom implantaten. Uit een onderzoek uit 2015 blijkt dat er bij 22% van de patiënten enige problemen rondom implantaten aanwezig waren.

In 1992 werd een dierstudie uitgevoerd, waarbij het ontstekingsproces rondom implantaten werd vergeleken met het ontstekingsproces rondom molaren. De ontsteking werd opgewekt door het aanbrengen van een ligatuur en het uitblijven van enige reiniging. Na zes weken werden de ligaturen verwijderd en na 10 weken werden de resultaten vergeleken. In beide gevallen was er sprake van ontsteking en botverlies. Het was opvallend dat er veel meer aanhechtingsverlies aanwezig was rondom de implantaten dan rondom de natuurlijke elementen.

Vroeg ingrijpen bij peri-implantitis

Vroeg ingrijpen bij tekenen van peri-implantitis is daarom enorm belangrijk! Te lang wachten geeft een grotere kans dat het probleem niet meer te behandelen valt en het implantaat verloren gaat.

Het ontstaan van peri-implantitis begint bij de zachte weefsels: het tandvlees. Een goede behandeling van de ziekte zal zich dan ook moeten focussen op de biofilm die de problemen met de gingiva veroorzaakt.

De eerste afweging die gemaakt moet worden, voordat de behandeling ingezet wordt, is of het nog zinvol is om het implantaat te behandelen. Een van de factoren die hierbij het zwaarst weegt is de hoeveelheid botverlies die al opgetreden is. Indien er te veel botverlies opgetreden is, dan is het niet meer mogelijk om te behandelen. Ook de strategische positie van het implantaat speelt mee voor de gemaakte afweging. Indien een implantaat niet op een strategische positie staat, is het niet zinvol om de peri-implantitis te behandelen. Dan is explantatie een betere optie.

Dr. Heitz-Mayfield stelde een stappenplan op voor benadering van peri-implantitis op een gestructureerde manier. De volgende stappen zijn beschreven:

  • Het verlagen van de risicofactoren
  • De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non chirurgical debridement)
  • Evaluatie van bovenstaande benadering (early reassessment)
  • De chirurgische toegang
  • Decontaminatie van het implantaat
  • Regeneratieve of resective approach
  • Post-operatieve therapie tegen herinfectie: nazorg

Het verlagen van de risicofactoren van peri-implantitis

Er zijn verschillende soorten risicofactoren:

  • Patiëntgerelateerde risicofactoren
    Roken is één van de belangrijkste risicofactoren gerelateerd aan peri-implantitis. Uit een systematic review kon geconcludeerd worden dat bij elf van de dertien geïncludeerde onderzoeken roken een hoger risico op peri-implantitis gaf.
    Ook de aanwezigheid van parodontitis vergroot het risico op peri-implantitis. Hierbij is het risico ongeveer twee keer zo groot. Ook andere systemische ziektes zoals diabetes kunnen de kans op peri-implantitis vergroten.
  • Andere patiëntgerelateerde factoren zijn de motivatie en het niveau van de mondhygiëne.
    Factoren gerelateerd aan de supra-structuur. De supra-structuur moet goed reinigbaar zijn. Er moet geen overhang zijn en er moet voldoende ruimte zijn om onder de supra structuur te reinigen met bijvoorbeeld een rager

De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non-chirurgical debridement)

Hiervoor kunnen verschillende apparaten gebruikt worden: zoals de ultrasoon of de airflow.
Het lijkt erop dat er betere resultaten behaald worden met behulp van de airflow dan met de ultrasoon. Geen van beide is in staat om het implantaatoppervlak volledig te reinigen. Een combinatie van beide middelen is vaak noodzakelijk. Wanneer er tandsteen aanwezig is, dan zal dit eerst met ultrasoon verwijderd moeten worden. Daarna wordt de airflow gebruikt met de juiste tips die goed onder de mucosa kunnen komen. Er kan daarbij nog aanvullende systemische of lokale antibioticatherapie toegepast worden.

Uit de systematic review van dr. Ramanauskaite werd gevonden dat aanvullende therapie zoals de airflow of laser mogelijk een gunstig effect heeft op bloeding na sonderen. Ook systemische antibiotica lijkt een positief effect te hebben op zowel de pocketdiepte als bloeding na sonderen. Hier moet wel de kanttekening bij gemaakt worden dat er meerdere onderzoeken zijn die tegenstrijdige resultaten geven over het effect van systemische antibioticatherapie. Binnen deze systematic review was het totale slagingspercentage maar 14% tot 47%. Dat wil zeggen: afwezigheid van bloeding na sonderen en botverlies. De effectiviteit van deze behandeling is (met of zonder toevoeging van systemische antibiotica) erg laag.

Ondanks het lage slagingspercentage is de niet-chirurgische behandeling belangrijk om de weefsels rondom de implantaten gezonder te maken. De genezing na chirurgisch ingrijpen verbetert hierdoor.

Hoe vroeger peri-implantitis wordt gediagnosticeerd, hoe beter de uitkomst is met niet-chirurgisch ingrijpen. Helaas wordt de patiënt vaak pas in een later stadium verwezen.
Na de niet-chirurgische behandeling hangt het van verschillende factoren af hoe verder te gaan met de chirurgische behandeling. Hierbij moet rekening gehouden worden met de grootte en morfologie van het defect, de oppervlakte van het implantaat en de conditie van de zachte weefsels rond het implantaat.

2. Toegangsflap en onderhoud

Lezing van: Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities of Western Australia and Sydney, Australia

Een toegangsflap moet, zoals de naam al doet vermoeden, toegang bieden tot het implantaatoppervlak, zodat deze met direct zicht gereinigd kan worden (surface decontamination). Hierbij wordt een muco-periostale flap afgeschoven. Granulatieweefsel, biofilm en eventuele afzettingen op het implantaatoppervlak – zoals tandsteen – worden verwijderd. Vervolgens wordt de flap terug gehecht. Als er ook aanpassingen aan het bot gedaan worden, wordt dit een ‘resective approach’ genoemd.
Uit eigen onderzoek naar de chirurgische behandeling van peri-implantitis blijkt dan één jaar post-operatief 100% van de implantaten nog in de mond aanwezig is met een pocketdiepte van vijf mm of minder. Bij 47% van de implantaten was geen sprake van bloeding meer na sonderen en bij 92% was het marginale botniveau stabiel of was er zelfs sprake van toename van bothoogte. De patiënten werden vijf jaar vervolgd en minimaal twee keer per jaar gezien voor nazorg. Na vijf jaar was 17% van de implantaten verloren gegaan. Bij 63% was er sprake van succes: dit wil zeggen het volledig afwezig zijn van ontstekingskenmerken.

Het peri-operatieve protocol tijdens flap-operaties

Tijdens flap-operaties voor de behandeling van peri-implantitis dient men zowel lokaal als systemisch antimicrobiële middelen toe. Er is weinig bewijs voor de werkzaamheid van systemisch antibiotica. Er zijn maar twee randomized clinical trials (RCT) beschikbaar. Ook de nadelige effecten moeten meegewogen worden. Er werden weinig verschillen gevonden tussen wel of geen antibiotica in de RCT uitgevoerd door Hallström. Zij vonden een tijdelijke verlaging van de bacterial load, die snel weer terugkeerde naar normaal. Dit ondersteunt niet het gebruik van antibiotica. Uit een grotere RCT vond Caracuac ook geen significant verschil tussen gebruik van amoxicilline en de controle groep. Wanneer de groep die antibiotica toegediend kreeg opgedeeld werd in implantaten met een gemodificeerd of een niet-gemodificeerd oppervlak was er wel verschil zichtbaar. Binnen de groep met een gemodificeerd implantaat oppervlak was er na één jaar een significant verschil waarneembaar in de behandeluitkomst wanneer er systemische antibiotica werd toegediend. Na drie jaar was dit verschil niet meer aantoonbaar.
Samenvattend is er, ondanks dat er veel systemische antibiotica wordt voorgeschreven tijdens chirurgische behandeling van peri-implantitis, weinig bewijs uit de literatuur voor een betere behandeluitkomst.

Nazorg

Het belang van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantititis moet niet onderschat worden. Er zijn helaas geen studies die de verschillende protocollen in de nazorg vergelijken.
Onderdeel van de nazorg moet zijn:

  • Het updaten van de medische anamnese met extra aandacht voor roken en andere risico factoren
  • Onderzoek naar de supra-structuur en reinigbaarheid
  • Onderzoek naar de peri-implantaire weefsels en gezondheid hiervan
  • Verwijderen van supra- en submucosale biofilm en tandsteen rondom het behandelde implantaat en alle overige elementen of implantaten
  • Geïndividualiseerde adviezen over de mondhygiëne
  • Het opnieuw plannen van de volgende nazorg afspraak

De effectiviteit van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantitis

In een retrospectieve studie met follow-up van twee tot elf jaar werd iedere vier maanden nazorg uitgevoerd. Bij 60% van de implantaten vond men nog steeds bloeding na sonderen. Het botniveau was stabiel. Een belangrijke uitkomst van deze studie was dat een pocketdiepte minder dan 5 mm en afwezigheid van bloeding na sonderen sterke voorspellers zijn voor botbehoud.

Ook voor het voorkomen van peri-implantitis is regelmatige nazorg (minimaal twee keer per jaar) belangrijk. Binnen patiënt groepen is er onderscheid te maken in mate van compliance. Het blijkt dat roken geassocieerd is met een mindere mate van compliance voor de nazorg. Ook het net afronden van de behandeling zorgt tijdelijk voor minder compliance. Om voldoende compliance bij een patiënt te verkrijgen en behouden is het belangrijk om adequate informatie te verstrekken over de noodzaak hiervan.

De risicofactoren die meespelen bij het ontstaan van peri-implantitis zijn vergelijkbaar met het opnieuw optreden van peri-implantitis.
Er kan geconcludeerd worden dat bij de meeste patiënten een chirurgische behandeling van peri-implantitis gevold door regelmatige nazorg zorgt voor een succesvolle behandeluitkomst. Hierbij is een goede mondhygiëne noodzakelijk met weinig plak en bloeding na sonderen.

3. De reconstructieve benadering

Lezing van: Dr. Jan Derks, University of Gothenburg, Sweden

Het doel van de therapie voor de behandeling van peri-implantitis is het verlagen van de risicofactoren en hiermee de progressie van de ziekte te verminderen of zelfs te stoppen.

Een bekende risicofactor is de mate van infectie, die we uitdrukken in bloeding na sonderen. Vooral wanneer er meerdere locaties zijn met bloeding na sonderen rondom een implantaat, hebben we een hoger risico. Het na te streven doel, is de afwezigheid van bloeding na sonderen.

Het tweede doel is het verminderen van de pocketdiepte. Het risico dat er opnieuw peri-implantitis optreedt, is vele malen hoger wanneer er na behandeling pockets van meer dan 6 mm overblijven.

Is het voordelig om gebruik te maken van botsubstituten en membranen om tot bovenstaande doelstellingen te komen?

Doordat de behandeling van peri-implantitis nog niet zo lang plaats vindt, is er een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar om antwoord te geven op deze vraag. Er zijn maar vijf studies met 200 patiënten bruikbaar. De uitkomsten van deze onderzoeken komen overeen: de ontstekingsparameters rondom de implantaten zijn significant verlaagd. Echter als deze reconstructieve benadering vergeleken wordt met de chirurgische dan wordt er geen verschil gevonden.

Esthetiek kan een reden zijn om wel te kiezen voor de reconstructieve benadering. De mate van recessie die in sommige gevallen optreedt na chirurgische behandeling is met name een probleem in de esthetische zone. In de literatuur is helaas ook geen significant verschil te vinden in de esthetische uitkomst tussen beide methodes.

De conclusie is dat we te weinig bewijs hebben om de vraag te kunnen beantwoorden. Men spreekt van een opinion-based en geen evidence-based aanpak. Hierbij kan de kennis uit de parodontologie gebruikt worden. We weten uit de parodontologie dat, wanneer het botniveau bij de buurelementen minimaal of niet verlaagd is, na behandeling minimaal of geen recessie zal optreden. In dit geval zullen geen of minimale esthetische problemen te verwachten zijn. Een chirurgische benadering zal voldoende zijn.

Bij de afwezigheid van een buurelementen of bij een uitgebreid botdefect kan het toevoegen van de botsubstituten en membranen wel minder recessie geven en daarmee een verbetering van de esthetische uitkomst.

Op dit moment wordt gewerkt aan een grote klinische studie waarbij een vergelijking wordt uitgevoerd tussen alleen een chirurgische benadering met behulp van een flap en een aanvullende xenograft procedure.

4. Implantaat oppervlak decontaminatie

Lezing van: Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Hier wordt de effectiviteit van de verschillende decontaminatie protocollen vergeleken.

De methodes zijn op de delen in subgroepen:

  • Open debridement
  • Resective
  • Reconstructive
  • Gecombineerd: resective en reconstructive
  • Implantoplasty

De grote uitdaging bij de decontaminatie is dat er veel verschillende implantaatoppervlakken zijn. De toegang tot het te reinigen oppervlak wordt vergemakkelijkt door de chirurgische benadering. De biofilm die vast zit aan het implantaat oppervlak wordt eerst mechanisch verminderd en vervolgens chemisch zo veel mogelijk geïnactiveerd.

De ‘open debridement’ is een gecombineerde behandeling van mechanische debridement en lokale antibacteriële middelen. De lokale anti-septische middelen worden vaak met behulp van gedrenkte watjes rondom het implantaat aangebracht. Er zijn drie verschillende RCT’s beschikbaar die de effectiviteit van chloorhexidine onderzoeken. Er is geen bewijs te vinden dat de combinatie van mechanische debridement gecombineerd met chemische van toegevoegde waarde is.

Laserapplicatie zou kunnen ondersteunen in de debridement. Er zijn maar weinig golflengtes waarin een laser in staat is om biofilm en/of tandsteen te verwijderen. Ook voor laserapplicatie is in de beschikbare literatuur geen significant effect te vinden.

Tegenwoordig worden ook veel titaniumborstels gebruikt. In een RCT waarbij deze vergeleken werden met plastic curettes werd een significant verschil gevonden in het voordeel van de titaniumborstels. Het totale succes van de behandeling was echter laag.

Implantoplasty is het glad maken van het blootliggende implantaat oppervlak. Ten opzichte van de mechanische debridement wordt echter niet tot nauwelijks verbeterde uitkomsten gevonden in de literatuur.

Samenvattend:
Decontaminatie van het implantaatoppervlak is cruciaal en noodzakelijk bij iedere chirurgische procedure. Het juiste protocol is lastig te vinden door gebrek aan literatuur. Bij het kiezen van een protocol moet naast de effectiviteit ook de kosten/baten- en risicoanalyse meegenomen worden en het gemak van de klinische toepassing.

Verslag van de lezingen van:
Prof. Andreas Stavropoulos, Malmö University, Zweden
Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities van Western Australia, en Sydney, Australia
Dr. Jan Derks, from the University of Gothenburg, Zweden
Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z