Zorgverzekeraars hebben de bevoegdheid en de plicht formele en materiële controles uit te voeren. Meerdere verzekeraars hebben eind 2017 al aangekondigd grootschalige controles te gaan uitvoeren in de mondzorg. Vanaf begin 2018 worden mondzorgprofessionals met twee specifieke controles geconfronteerd: declaratie van de prestatie C22 (aanvullende medische anamnese) en samenloop van declaraties Zvw en Wlz-zorg. Enkele zaken om rekening mee te houden, indien u met deze controles wordt geconfronteerd.

Controle naar prestatie C22

Wat houdt de prestatie in?

De prestatie C22 betreft de aanvullende medische anamnese na (schriftelijke) routinevragen. De tariefbeschikking van de NZa bepaalt dat deze uitsluitend in rekening kan worden gebracht als er, na het stellen van de normale routinevragen, meer medische informatie nodig is over een patiënt. C22 omvat de bespreking met de patiënt en zonodig overleg met diens huisarts of specialist.

Controle door de NZa en de verzekeraars

De NZa heeft in 2017 bij achttien tandartspraktijken gecontroleerd of deze praktijken C22 op de juiste wijze declareerden. Volgens de NZa brachten veertien van die praktijken onterecht kosten in rekening. De controle door de NZa is voor verschillende zorgverzekeraars, waaronder CZ, aanleiding om zelf onderzoek te doen naar deze prestatiecode bij mondzorgaanbieders. Doel van deze controles is volgens de verzekeraars ongepast gebruik te detecteren en onterechte declaraties te voorkomen. Dat laatste duidt erop dat de verzekeraars van zins zijn tot terugvordering over te gaan, indien de controle daar aanleiding voor geeft. Inmiddels zijn bij de eerste tandartsen de controles opgestart.

Rechtvaardiging declaratie behandelcode C22

Het ligt voor de hand dat de zorgverzekeraars zich richten de op de vraag of afdoende rechtvaardiging bestond voor een gedeclareerde C22. In het bijzonder dat:

• Voldoende bijzonderheden zijn vastgelegd in het dossier
  en/of
• Er contact is geweest met huisarts of specialist van de patiënt

Oordeel van de mondzorgprofessional zélf

Het is de vraag welke conclusies verzekeraars kunnen trekken uit de controle of er op patiëntniveau voldoende bijzonderheden zijn beschreven die een rechtvaardiging van de declaratie van behandelcode C22 rechtvaardigen. Het is immers aan het oordeel van de behandelend mondzorgprofessional overgelaten om te boordelen of na het stellen van de normale routinevragen meer medische informatie nodig is. Als die informatie nodig is, en dus een aanvullende medische anamnese dient te worden uitgevoerd, moet de behandelend tandarts deze aanvullende anamnese kunnen uitvoeren en in rekening kunnen brengen.

Let op: normale regels bij controle zijn van toepassing

Ook bij controles naar C22 hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders de wettelijke rechten en plichten in acht te houden. Zo is de mondzorgprofessional die geen contract heeft met een verzekeraar en niet rechtstreeks declareert bij die verzekeraar, niet bevoegd om zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Ook dient de verzekeraar een controleplan op te stellen en toe te sturen, met daarin een onderbouwing van de controle en de verzochte gegevens. Zie het artikel: 10 concrete vuistregels bij controles door verzekeraars. Verstrek dus geen (medische) informatie zonder stil te staan bij uw wettelijke verplichtingen en rechten.

 Maatregelen

Het is zaak dat de mondzorgprofessional de controle naar de C22 op de juiste wijze aanpakt en behandelt. De maatregelen die de zorgverzekeraar kan nemen zijn immers ingrijpend, zoals het terugvorderen van gedeclareerde C22’s.

Controle samenloop Zvw en Wlz

Waar ziet de controle op?

Zorgverzekeraars zijn wettelijk bevoegd en verplicht om te controleren op de samenloop van declaraties van Wlz-zorg (Wet langdurige zorg) en Zvw-Zorg (Zorgverzekeringswet). Meerdere zorgverzekeraars hebben te kennen gegeven in 2018 te toetsen of mondzorg die in rekening is gebracht als Zvw-zorg, niet eigenlijk in rekening had moeten worden gebracht ten laste van de Wlz. Dit noemen de verzekeraars ‘samenloop’. De zorgverzekeraars, die slechts Zvw-zorg hoeven te vergoeden, hebben inmiddels Wlz-informatie ontvangen van alle zorgkantoren. Als er sprake is van samenloop, zullen de zorgverzekeraar de ingediende Zvw-declaratie alsnog afkeuren, zo hebben zij te kennen gegeven.

Mondzorg in de Wlz

Een patiënt kan in plaats van aanspraak op mondzorg uit hoofde van de Zvw en de aanvullende verzekering, aanspraak hebben op mondzorg ten laste van de Wlz. Het gaat dan om verblijf in een Wlz-instelling met ‘behandeling’. Daarvan is sprake bij geneeskundige zorg van specifiek medische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de patiënt.

Ongewenst

De zorgverzekeraars keuren declaraties die bij het verkeerde ‘loket’ zijn ingediend af, waardoor de mondzorgprofessional zelf maar moet proberen het alsnog op te lossen met het zorgkantoor. Het is, naast de extra administratieve lasten, maar zeer de vraag of de mondzorgaanbieder in dat geval zijn kosten nog vergoed weet te krijgen. Dat is een ongewenste uitkomst, met name als de zorgaanbieder in alle redelijkheid niet had kunnen weten dat de patiënt in een Wlz-instelling met behandeling verbleef, zoals bij senioren die zelf naar de praktijk komen, nog ingeschreven staan op hun oude adres en door niemand over dat verblijf in een instelling wordt gerept. Daarbij komt nog dat de zorgverzekeraar en het zorgkantoor nauw gelieerd zijn aan elkaar en dus eenvoudig zouden moeten kunnen overleggen.

Privacy

Zorgverzekeraars geven aan dat zij de zorgaanbieder hierbij wel zouden wíllen helpen, maar dat de huidige privacywet- en regelgeving niet toestaat dat de verzekeraar bij afgekeurde declaraties aangeeft welke Wlz-zorgverlener betrokken is. Ook het toetsen door de zorgaanbieder zelf of geleverde zorg wellicht onder de Wlz valt, is nog niet mogelijk.

Voorlopig: opletten geblazen

Het ministerie van VWS onderzoekt of zorgverzekeraars bij afkeuring toch de Wlz-instelling kunnen vermelden en of zorgaanbieders toegang kunnen krijgen tot Wlz-data voorafgaand aan de behandeling en declaratie. Ook naar huidige wetgeving zou het mogelijk moeten zijn dat de zorgverzekeraar die opmerkt dat er sprake is van samenloop, dit met het zorgkantoor bespreekt en dat de zorgverzekeraar (i) ofwel de zorgaanbieder hiervan in kennis stelt, (ii) ofwel het onderling met het zorgkantoor regelt.

Tot de tijd dat dit gebeurt, is het opletten geblazen bij patiënten die mogelijk in een instelling verblijven. Daarnaast dient de mondzorgaanbieder goed te (laten) bestuderen bij wie een afgekeurde Zvw-declaratie alsnog kan worden ingediend: de instelling, het zorgkantoor of de patiënt.

Door:
Lex Geerts en Daniël Post  – Eldermans|Geerts – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs