Afgelopen juni startte een driejarig experiment van alle verzekeraars waarbij de meest voorkomende behandelingen in de mondzorg voor de jeugd worden gefinancierd via een abonnementstarief. De huidige structuur, waarbij declaratie per verrichting plaatsvindt, wordt vaak bekritiseerd omdat deze een barrière vormt voor preventieve mondzorg.

Het experiment komt voort uit de eerder geformuleerde gezamenlijke ambities van branchepartijen in de mondzorg, NZa en ZN. Doel van het experiment is onderzoek naar de relatie mondgezondheid en geboden zorg versus het type bekostiging (abonnement versus huidige bekostiging met prestatieverrichtingen).

Vast maandtarief

Tijdens het experiment ontvangt de tandarts een vast maandtarief, ongeacht de uitgevoerde behandeling.

Onderzoek

Het prospectief onderzoek vindt plaats in een RCT opzet met een interventie- en controlegroep. Het onderzoek wordt geleid door het Radboud Umc. Vanuit de EU wordt het onderzoek gesubsidieerd (Prudent). Partners in het experiment zijn naast het Radboud Umc, Vertimart, alle zorgverzekeraars in Nederland en Stichting Jeugd Tandzorg West. Het experiment duurt 3 jaar en er is afgesproken om na één en twee jaar een tussentijds evaluatie te houden.

Bron:
Zorgverekeraars Nederland

 

Eerder schreven wij al een artikel over materiële controles door zorgverzekeraars bij mondzorgaanbieders. Naast zorgverzekeraars, voeren ook zorgkantoren steeds vaker een materiële controle uit bij de mondzorgaanbieder die op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) mondzorg verleent.
Een materiële controle in het kader van de Wlz ziet er net weer anders uit dan een controle op grond van de Zorgverzekeringswet of aanvullende verzekering. Daarom gaan wij in dit artikel in op wat een materiële controle in de Wlz inhoudt en wat hierbij de aandachtspunten zijn.

Materiële controle

Naast zorgverzekeraars, zijn ook zorgkantoren bevoegd en verplicht materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Een materiële controle ziet op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd (rechtmatigheid) én op de vraag of de geleverde zorg ook passend is geweest (doelmatigheid).
Voorheen was het vooral de zorgverzekeraar die controles uitvoerde, echter starten zorgkantoren ook steeds vaker een materiële controle bij mondzorgaanbieders die Wlz-zorg verlenen. De mondzorgaanbieder is tot zekere hoogte verplicht om aan de controle mee te werken. Dit kost tijd (en energie) en kan daardoor als vervelend worden ervaren door de mondzorgaanbieder. Het zorgkantoor kan aan haar bevindingen bovendien vergaande (financiële) gevolgen voor de mondzorgaanbieder verbinden, dus het is belangrijk om hier zorgvuldig mee om te gaan.

Medewerkingsplicht

In beginsel is de mondzorgaanbieder verplicht om medewerking te verlenen aan de controle van het zorgkantoor, ongeacht of deze een overeenkomst met het zorgkantoor heeft. Deze verplichting is namelijk op wet- en regelgeving gebaseerd. De verplichting mee te werken aan de controle is echter niet zonder grenzen en kan botsen met andere wettelijke verplichtingen die een zorgaanbieder heeft. In de wet- en regelgeving zijn hieromtrent bepalingen opgenomen, die onder meer zien op het beschermen van (bijzondere) persoonsgegevens, zoals (medische) gegevens van patiënten. Dit betekent ook dat de zorgaanbieder waar de controle wordt uitgevoerd, niet zomaar alle gevraagde documenten en gegevens mag verstrekken, ook niet als het zorgkantoor daarom verzoekt.

Aanvang controle

Een controle kan verschillende aanleidingen hebben. Geregeld wordt een materiële controle gestart aan de hand van data-analyse en gemiddelden. Door middel van een datamodel wordt dan becijferd hoe hoog het aantal verrichtingen van een bepaalde behandeling naar verwachting statistisch – gelet onder meer op de locatie en praktijkpopulatie van de praktijk – zou zijn.
Bij de aanvang van materiële controles in de Wlz-mondzorg zien wij dat vaak als aanleiding wordt genoemd de kamerbrief, waarin wordt beschreven dat de kosten van de tandheelkundige zorg in de Wlz in de afgelopen jaren fors zijn gestegen. Op basis daarvan wil het zorgkantoor controleren of de zorg is gedeclareerd die feitelijk niet is geleverd en of de zorg is gedeclareerd conform de daarvoor geldende vereisten.

Gevolgen

Zorgkantoren kunnen aan de uitkomsten van een controle verschillende consequenties verbinden. Zo zou het zorgkantoor – indien daadwerkelijk sprake is van onterecht gedeclareerde mondzorg – betaalde declaraties bij de mondzorgaanbieder kunnen pogen terug te vorderen, de terugvordering verrekenen met eventueel ingediende (nieuwe) declaraties of andere (niet-financiële) stappen zetten, zoals het doen van een melding bij de NZa.

Specifieke aandachtspunten

Bij een materiële controle door het zorgkantoor zijn er meerdere aandachtspunten waar de mondzorgaanbieder op moet letten. Een aantal punten lichten wij hieronder toe.

Eerste vragen

Een materiële controle vangt aan met een algemene controle. In dit stadium zal het zorgkantoor (schriftelijk) vragen stellen aan de mondzorgaanbieder of (geanonimiseerde) stukken opvragen. In Wlz-controles wordt vaak gevraagd naar geanonimiseerde dagplanningen, urenregistraties. Daarnaast wordt er mogelijk een verklaring gevraagd voor de declaraties van verrichtingen die ‘hoger zijn dan volgens de data-analyse verwacht’. Verder wordt soms gevraagd welke afspraken de mondzorgaanbieder heeft met de instelling waar de mondzorg wordt geleverd. Deze vragen variëren dus van een algemene vraag om een verklaring van bovengemiddelde declaraties, tot specifieke vragen over de werkwijze ten aanzien van de betreffende onderdelen binnen de praktijk. Het is goed mogelijk (en zelfs waarschijnlijk) dat het zorgkantoor aan de hand van een (eerste) reactie aanvullende vragen stelt. Het is belangrijk nauwkeurig te bekijken op welke wijze deze vragen goed kunnen beantwoord.

U25/U35

In de Wlz-mondzorg worden behandelingen gedeclareerd met prestatiecode U25 óf prestatiecode U35. Bij een controle is de kans groot dat het zorgkantoor controleert of de juiste prestatiecode (en het daarbij behorende bedrag) is gedeclareerd.
Het belangrijkste verschil is dat de U25 gedeclareerd mag worden indien de patiënt is behandeld in de Wlz-instelling. De prestatiecode U35 mag worden gedeclareerd bij behandeling buiten de Wlz-instelling, in de eigen praktijk van de zorgaanbieder. Een ander verschil is dat bij de prestatiecode U25 de totale patiëntgebonden tijd mag worden gedeclareerd, terwijl het bij de prestatiecode U35 enkel gaat om direct patiëntgebonden tijd (stoeluren).
Gelet daarop is het verstandig om als zorgaanbieder na te gaan of de zorg juist wordt gedeclareerd. Daarvoor is de Informatiekaart NZa-regels mondzorg voor patiënten met een Wlz-indicatie een handig document om te raadplegen. Er zijn immers meerdere situaties, waarin het niet op voorhand precies duidelijk is of sprake is van behandeling in de instelling of in de ‘eigen praktijk’.

Dagelijkse mondzorg of professionele mondzorg?

Een punt van discussie is verder in veel gevallen of de mondzorgaanbieder alleen de professionele mondzorg verricht, of dat ook (een deel van de) dagelijkse mondzorg wordt overgenomen.
De voornoemde discussie ontstaat vaker in de Wlz mondzorg, aangezien zorg wordt verleend aan patiënten die vanwege hun aandoening vaak ook beperkt zijn bij het verzorgen van de mond. De scheidslijn tussen professionele (vergoedbare) zorg en dagelijkse zorg (die niet door de mondzorgaanbieder, maar door het verzorgend personeel van de instelling moet worden verzorgd) leidt dikwijls tot discussie. Het is als mondzorgaanbieder belangrijk om goed te kunnen uitleggen waarom wel degelijk sprake is van professionele mondzorg en niet van dagelijkse mondverzorging, ook omdat sommige zorgkantoren vrij snel aangeven dat bepaalde mondzorg tot het domein van de instelling behoort, terwijl mondzorgpraktijken van mening zijn dat het gaat om professionele mondzorg.

Detailcontrole

Het is mogelijk dat het zorgkantoor de controle uitbreidt naar een detailcontrole en daarbij om inzage van (medische) informatie verzoekt. In dat geval is het van belang om kritisch te beoordelen of de mondzorgaanbieder wel inzage in de gegevens mag (en dus moet) geven. Vraag welke informatie het zorgkantoor precies wil inzien, en met welk doel. Zo kan de mondzorgaanbieder het verzoek beter beoordelen.
In het geval van een detailcontrole is het van belang of tussen de praktijk en het zorgkantoor een contract of betaalovereenkomst bestaat en op welke wijze is gedeclareerd. Dat heeft invloed op de vraag of zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan het zorgkantoor kan worden verstrekt. Met name in de Wlz-mondzorg kan dit nog wel eens tot (juridische) vraagtekens leiden, omdat van een duidelijke schriftelijke overeenkomst tussen het zorgkantoor en de mondzorgpraktijk vaak geen sprake is.
Verder dient steeds te worden beoordeeld of het verzoek wel proportioneel en noodzakelijk is: dat wil zeggen of de opgevraagde informatie wel nodig is voor het doel van de controle en of niet méér informatie wordt opgevraagd, dan noodzakelijk is.

Hoor en wederhoor

Indien het zorgkantoor bepaalde ‘controlebevindingen’ aan de mondzorgaanbieder kenbaar maakt, is het zorgkantoor ook verplicht om de zorgaanbieder in de gelegenheid te stellen daarop te reageren: hoor en wederhoor. De hoor- en wederhoorfase is het moment waarop de mondzorgaanbieder uitgebreid kan reageren op de bevindingen en kan beschrijven waarom de zorg – anders dan het zorgkantoor stelt – wel degelijk is geleverd en doelmatig was en dus terecht is gedeclareerd. Het is aan te raden de reactie schriftelijk, goed gemotiveerd en onderbouwd met bewijsstukken aan het zorgkantoor toe te sturen. Dat vergroot de kans op zo minimaal mogelijke nadelige gevolgen.

Conclusie

Concluderend wordt de kans steeds groter dat een Wlz-mondzorgpraktijk op enig moment geconfronteerd wordt met een materiële controle door een zorgkantoor. Zowel in de fase van de algemene controle als de detailcontrole is het belangrijk om zorgvuldig om te gaan met de gestelde vragen, met een eventueel verzoek van het zorgkantoor om (medische) informatie en met de geboden gelegenheid om te reageren op de controlebevindingen. Een controle kan immers vrij vergaande gevolgen hebben.
Door:
mr. drs. Daniël Post en mr. Emma Boonstra – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans|Geerts

Zorgverzekeraars zijn bevoegd en verplicht materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren en doen dat frequent, ook bij mondzorgaanbieders. Een mondzorgaanbieder is tot zekere hoogte verplicht om mee te werken aan een dergelijke controle. Het controleproces an sich kan vervelend zijn, maar kan ook (financiële) gevolgen met zich brengen voor de mondzorgaanbieder.
Ook op het moment van schrijven van dit artikel voeren verzekeraars controles uit bij mondzorgaanbieders.

Reden om in dit artikel te bespreken wat een materiële controle inhoudt en wat de aandachtspunten zijn indien zo’n controle zich voordoet.

Materiële controle

Een materiële controle ziet op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd (rechtmatigheid) én op de vraag of de geleverde zorg ook passend is geweest (doelmatigheid). Om de doelmatigheid te beoordelen, wordt onder meer gekeken naar (i) de stand van de wetenschap en de praktijk – zoals protocollen en richtlijnen – en (ii) wat in de betreffende beroepsgroep gebruikelijk is.
Zorgverzekeraars zijn op grond van de wet bevoegd en verplicht om controles uit te voeren bij gecontracteerde en niet-gecontracteerde aanbieders. Een controle ziet op bij de betreffende zorgverzekeraar ingediende declaraties in een bepaalde periode (bijvoorbeeld 2020 en 2021).

Medewerkingsplicht, maar tot een bepaalde hoogte

In beginsel is de zorgaanbieder verplicht mee te werken, ongeacht of deze een overeenkomst met de verzekeraar heeft. De verplichting van een zorgaanbieder om mee te werken is echter niet ongelimiteerd. In de wet- en regelgeving zijn hieromtrent bepalingen opgenomen, die onder meer zien op het beschermen van (bijzondere) persoonsgegevens, zoals (medische) gegevens van patiënten. Dit betekent ook dat de zorgaanbieder waar de controle wordt uitgevoerd, niet zomaar alle gevraagde documenten en gegevens mag verstrekken, ook niet als de verzekeraar daarom verzoekt.

Start van de controle

Data-analyse en gemiddelden

Steeds vaker start een zorgverzekeraar een materiële controle op basis van een vergelijking van de praktijkdeclaraties met “gemiddelden” of “voor de praktijk verwachte aantallen”. Door middel van een datamodel wordt dan becijferd hoe hoog het aantal verrichtingen van een bepaalde behandeling (zoals vullingen of sealants) naar verwachting statistisch – gelet onder meer op de locatie en praktijkpopulatie van de praktijk – zou zijn.

Verrichtingen

Bij mondzorgaanbieders als tandartsen en mondhygiënisten wordt onder meer gekeken naar gemiddelden en verwachte aantallen van preventie, sealants, vullingen, röntgenfoto’s en periodieke controle voor zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering. Indien de praktijk méér declareert dan het verwachte aantal, kan het zijn dat de verzekeraar om die reden een controle start.
Een zorgverzekeraar kan aan enkel (te) hoge declaratiedata an sich geen consequenties verbinden. De declaratiedata kunnen volgens de zorgverzekeraar evenwel een indicatie zijn dat zorg is gedeclareerd die mogelijk niet rechtmatig of doelmatig is geweest, waardoor de verzekeraar een controle nodig acht.

Andere aanleidingen

Naast data-analyse en gemiddelden zijn er ook andere redenen voor de verzekeraar om een controle te starten. Denk aan een melding vanuit een patiënt of andere verzekeraar, een gepubliceerd onderzoek door de IGJ bij een bepaalde praktijk of een afwijkende wijze waarop machtigingen worden aangevraagd. Het is verstandig altijd bij de verzekeraar na te gaan wat de reden is dat de verzekeraar de controle is gestart.

Verschillende controlefasen

Algemene controle

Een materiële controle vangt aan met een algemene controle. In dit stadium zal de zorgverzekeraar (schriftelijk) vragen stellen aan de mondzorgaanbieder. Vaak wordt er een verklaring gevraagd voor de declaraties van verrichtingen die ‘hoger zijn dan volgens de data-analyse verwacht’. Deze vragen variëren van een algemene vraag om een verklaring van bovengemiddelde declaraties, tot specifieke vragen over de werkwijze ten aanzien van de betreffende onderdelen binnen de praktijk. Het is goed mogelijk dat een zorgverzekeraar aan de hand van een (eerste) reactie aanvullende vragen stelt.

Detailcontrole

In het geval dat de zorgverzekeraar na de ontvangst van de toelichting de controle wenst uit te bereiden, kan de zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren. Een detailcontrole is een meer verstrekkende controle, omdat de zorgverzekeraar hier vraagt om informatie over specifieke cliënten of zelfs (een deel van) een patiëntendossier. In dat geval is het van belang of tussen de praktijk en de zorgverzekeraar een contract of betaalovereenkomst bestaat en op basis daarvan rechtstreeks bij de verzekeraar is gedeclareerd: alleen in dat geval mag zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan de verzekeraar worden verstrekt. Verder dient steeds te worden beoordeeld of het verzoek wel proportioneel en noodzakelijk is: dat wil zeggen of de opgevraagde informatie wel nodig is voor het doel van de controle en of niet méér informatie wordt opgevraagd, dan noodzakelijk is.

(Medische) informatie bij een detailcontrole

Het is belangrijk voor (mond)zorgaanbieders om te beoordelen of de (medische) informatie daadwerkelijk verstrekt dient te worden en mag worden. Van belang daarbij is altijd welke informatie daadwerkelijk nodig is. In het geval de mondzorgaanbieder de (medische) informatie mag verstrekken, is zij ook verplicht om deze te verstrekken. Andersom geldt echter hetzelfde: als de mondzorgaanbieder de (medische) informatie niet verplicht is te verstrekken, mag deze informatie niet worden verstrekt. In het laatste geval prevaleert namelijk het medisch beroepsgeheim van de mondzorgaanbieder en de geldende regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Gevolgen

Zorgverzekeraars kunnen aan de uitkomsten van een controle verschillende consequenties verbinden. Zo kan de zorgverzekeraar – indien daadwerkelijk sprake is van onterecht gedeclareerde mondzorg – betaalde declaraties bij de mondzorgaanbieder terugvorderen, de terugvordering verrekenen met eventueel ingediende (nieuwe) declaraties of andere (niet-financiële) stappen zetten, zoals het doen van een melding bij Zorgverzekeraars Nederland of de NZa.
De meest voorkomende consequentie is het terugvorderen betaalde declaraties. Hierbij maakt de verzekeraar vaak gebruik van extrapolatie. In dat geval gaat de zorgverzekeraar ervan uit dat de gecontroleerde dossiers representatief zijn voor alle declaraties bij die zorgverzekeraar in de periode van de controle. Indien de zorgverzekeraar concludeert dat bijvoorbeeld 15% van de declaraties van sealants in de gecontroleerde dossiers onterecht waren, bestaat de kans dat de zorgverzekeraar 15% van alle declaraties van sealants in de periode van de controle terugvordert. Deze handelwijze kan leiden tot aanzienlijke terugvorderingen en is daarom gebonden aan strikte (juridische en statistische) voorwaarden: zo dienen de onderzochte dossiers wel statistisch representatief te zijn voor de gehele patiëntenpopulatie.

Aandachtspunten

Richtlijnen

Zorgverzekeraars vallen bij de controle bij tandartspraktijken terug op de geldende richtlijnen en adviezen in de mondzorg, zoals het Advies Preventie fissuurcariës en het Advies cariëspreventie van het Ivoren Kruis, de KIMO Praktijkrichtlijnen Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës en de Richtlijn Tandheelkundige radiologie van het KNMT. Aan de hand van onder meer deze richtlijnen toetst de verzekeraar – door het stellen van vragen – of de door de praktijk geleverde zorg voldoet aan de beroepsnormen en daarmee onder meer of de zorg wel doelmatig is geweest en of deze valt binnen het pakket van de basisverzekering. Het is derhalve verstandig na te gaan of uw praktijk werkt conform deze richtlijnen en adviezen.

Detailcontrole

Het is zoals benoemd mogelijk dat de zorgverzekeraar de controle uitbreidt naar een detailcontrole en daarbij om inzage van (medische) informatie verzoekt. In dat geval is het van belang om kritisch te beoordelen of de mondzorgaanbieder wel inzage in de gegevens mag (en dus moet) geven. Vraag welke informatie de zorgverzekeraar precies wil inzien, en met welk doel. Zo kan de mondzorgaanbieder het verzoek beter beoordelen.

Hoor en wederhoor

Indien de zorgverzekeraar bepaalde ‘controlebevindingen’ aan de mondzorgaanbieder kenbaar maakt, is de verzekeraar ook verplicht om de zorgaanbieder in de gelegenheid te stellen daarop te reageren: hoor en wederhoor. De hoor- en wederhoorfase is het moment waarop de mondzorgaanbieder uitgebreid kan reageren op de bevindingen en kan beschrijven waarom de zorg – anders dan de verzekeraar stelt – wel degelijk is geleverd en doelmatig was en dus terecht is gedeclareerd. Het is aan te raden de reactie schriftelijk, goed gemotiveerd en onderbouwd met bewijsstukken aan de verzekeraar toe te sturen. Dat vergroot de kans op zo minimaal mogelijke nadelige gevolgen.

Conclusie

Concluderend is de kans reëel dat een mondzorgpraktijk op enig moment geconfronteerd wordt met een materiële controle door een mondzorgaanbieder. Zowel in de fase van de algemene controle als de detailcontrole is het belangrijk om zorgvuldig om te gaan met de gestelde vragen, met een eventueel verzoek van de zorgverzekeraar om (medische) informatie en met de geboden gelegenheid om te reageren op de controlebevindingen.

Door:
mr. drs. Daniël Post en mr. Emma Boonstra – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans|Geerts

Kassa besteedde op 20 november in de uitzending aandacht aan de tandarts. Volwassenen moeten de meeste kosten zelf betalen omdat deze immers niet zijn opgenomen in de basisverzekering. In deze uitzending komt de vraag aan bod of de tandarts een luxeproduct is geworden en of dit in de basisverzekering zou moeten komen.

Ravin Raktoe, tandarts en bestuurslid KNMT, beantwoordde vragen hierover in deze uitzending. Ook de tarieven van aanvullende mondzorgverzekeringen komen aan bod. Peter Ruys van Zorgkiezer.nl zegt dat de kosten hiervoor steeds hoger worden.

Bekijk de uitzending van Kassa hier terug

 

 

Het lijkt steeds meer een traditie te worden: aan het eind van het jaar nemen de controles door zorgverzekeraars toe. Sommige zorgaanbieders noemen dit de alternatieve kerstkaart van de zorgverzekeraar. Ook in de mondzorg lijkt dit het geval te zijn. Wij krijgen de afgelopen weken de nodige signalen dat verschillende verzekeraars én zorgkantoren controles uitvoeren bij mondzorgaanbieders. Bij die controles lijkt steeds een aantal aspecten terug te keren. Waar moeten mondzorgaanbieders op letten bij controles door zorgfinanciers?

Algemene procesvragen

Bijna alle controles beginnen met zogenoemde ‘algemene vragen’ of ‘inleidende procesvragen’. In deze fase stelt de zorgverzekeraar of het zorgkantoor een aantal algemene vragen, bijvoorbeeld over de wijze waarop de praktijk met preventie omgaat en volgens welke protocollen en richtlijnen wordt gewerkt. Zorgaanbieders zijn in principe gehouden antwoord te geven op deze vragen.
Het is aan te bevelen wel scherp te zijn op de formulering van de antwoorden. Zo zien wij in controles geregeld terugkomen dat de verzekeraar vraagt waarom de zorgaanbieder te hoge gemiddelde kosten heeft. Veel aanbieders zijn dan geneigd een verklaring te geven, zoals een afwijkende patiëntpopulatie, terwijl de voorvraag zou moeten zijn waarom de verzekeraar de kosten als té hoog beschouwt en wat de relevantie daarvan is (aangezien per patiënt beoordeeld moet worden welke zorg hij of zij nodig heeft). Ook verdient het aanbeveling de onderliggende data bij de verzekeraar op te vragen.

Detailcontrole

Na de fase met algemene procesvragen, vraagt de zorgverzekeraar vaak informatie over individuele patiënten te verstrekken. Goed om te weten is dat mondzorgpraktijken zonder overeenkomst of betaalovereenkomst met de zorgverzekeraar in veel gevallen niet verplicht en zelfs niet bevoegd zijn om dergelijke gegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Op grond van de Regeling zorgverzekering mag de mondzorgpraktijk deze gegevens alleen verstrekken aan de patiënt, tenzij deze laatste toestemming aan de praktijk heeft gegeven om de stukken rechtstreeks aan de verzekeraar te verstrekken.

In de praktijk bestaat nog wel eens discussie over de vraag of zorgaanbieders die hun nota’s rechtstreeks indienen bij de verzekeraar zonder daartoe een overeenkomst te hebben gesloten of algemene voorwaarden te hebben geaccepteerd, tóch verplicht zijn patiënteninformatie aan de verzekeraar te verstrekken. Hetzelfde geldt voor zorgaanbieders die declareren via een factoringmaatschappij. Hoewel de rechter en de Autoriteit Persoonsgegevens daar nog geen duiding over hebben gegeven, lijkt het ons juridisch niet juist om deze situaties gelijk te stellen aan het hebben van een overeenkomst. Er zijn eenvoudigweg geen afspraken over en weer gemaakt, waardoor van een ‘overeenkomst’ niet te spreken valt. Overigens zien wij in de praktijk dat zorgverzekeraars hier wel eens anders over denken.

Onderbouwing

Indien de zorgverzekeraar op een bepaald moment in de controle stelt dat bepaalde zorg niet is geleverd, of bepaalde zorg niet passend is bij de gezondheidssituatie van de patiënt, komt het aan op een gedegen en uitgebreide tegenreactie door de mondzorgaanbieder. Het is aan te bevelen de tijd te nemen om de reactie zorgvuldig op te stellen, en niet met slechts enkele steekwoorden en algemeenheden antwoord te geven op de vragen van de verzekeraar.
Tegen een eventuele stelling van de verzekeraar dat de gedeclareerde zorg niet feitelijk is geleverd, kan bijvoorbeeld met allerhande stukken (denk bijvoorbeeld aan een verklaring van de patiënt) aangetoond worden dat dat wel degelijk het geval is. Een uitgebreide motivering is ook verstandig bij de stelling dat de geleverde zorg niet passend was: aan de hand van de gezondheidssituatie van de patiënt en de professionele beoordeling door de mondzorgprofessional, kan dan worden aangegeven dat de patiënt wel degelijk behoefte had aan de geleverde zorg.

Zorgdeclaraties terugvorderen

Indien de verzekeraar van oordeel is dat gedeclareerde zorg niet geleverd is, niet rechtmatig is of niet doelmatig is, zal hij de betreffende zorgdeclaraties waarschijnlijk terugvorderen omdat hij van mening is dat deze declaraties ‘onverschuldigd betaald’ zijn. Hoofdregel is dat deze gelden slechts kunnen worden teruggevorderd, bij diegene aan wie de verzekeraar heeft uitbetaald. Heeft de patiënt zelf zijn nota bij de verzekeraar ingediend? Dan zal de verzekeraar in beginsel bij de patiënt moeten aankloppen, indien hij het niet eens is met de geleverde zorg. Zeker daar waar discussie bestaat over doelmatigheid van de geleverde zorg betekent de enkele omstandigheid dat de zorgverzekeraar de geleverde zorg niet zal vergoeden nog niet dat de mondzorgprofessional gehouden is deze kosten ook aan de patiënt terug te betalen.

Wlz-mondzorg

Waar in de basisverzekering en aanvullende verzekering al langer controles door zorgverzekeraars worden uitgevoerd, zien wij de laatste tijd ook steeds meer controles door zorgkantoren worden uitgevoerd. Het gaat dan om mondzorg geleverd aan patiënten die recht hebben op vergoeding van de mondzorg vanuit de Wet langdurige zorg. Deze controles vinden soms bij de mondzorgaanbieder plaats en soms bij de instelling waar de patiënt woonachtig is. In beide gevallen is het verstandig om waakzaam te zijn en de controle in goed overleg met de instelling op te pakken en daarover met de instelling te overleggen.

Tot slot

Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn wettelijk verplicht om te controleren of zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Zo ook in de mondzorg. Gelet op de financiële en niet-financiële gevolgen die een controle kan hebben, doet u er goed aan een controle serieus te benaderen en zowel te letten op mondzorginhoudelijke, juridische én strategische aspecten daarvan.

Meer informatie over controles kunt u ook terugluisteren in onze Podcast hieronder.

 

Door:
mr. drs. Daniël Post – www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen| Adviseurs in de zorg

Traditiegetrouw vangt halverwege september de periode aan waarin de zorgverzekeraars hun overeenkomsten aan zorgaanbieders aanbieden. In de mondzorg wordt niet aan alle type zorgaanbieders overeenkomsten aangeboden: zo bieden de meeste zorgverzekeraars geen overeenkomsten aan praktijken voor reguliere tandheelkunde aan. Mondzorgaanbieders die wél een overeenkomst aangeboden krijgen, doen er verstandig aan bij iedere overeenkomst de afweging te maken of zij deze al dan niet tekenen. Welke elementen spelen daarbij zoal een rol?

Inkoopbeleid en mondzorg

Relatief weinig mondzorgpraktijken gaan een overeenkomst met de zorgverzekeraars aan. Zo krijgen de meeste tandartspraktijken die reguliere tandheelkunde leveren, geen overeenkomst aangeboden. Onder meer een deel van de implantologen, tandprothetici en praktijken voor jeugdtandheelkunde krijgen van de zorgverzekeraars wel overeenkomsten aangeboden.

De zorgverzekeraars maken jaarlijks op 1 april hun inkoopbeleid bekend, zo ook voor de mondzorg. Het zorginkoopbeleid van de verzekeraars geeft niet alleen concreet aan wat er staat te gebeuren per zorgsoort, maar geeft ook aan welke tendensen er spelen. Zorgaanbieders die overwegen een overeenkomst met de verzekeraar aan te gaan of te verlengen, doen er dus verstandig aan het zorginkoopbeleid door te nemen.

Contractvoorwaarden: tarieven en restitutie/natura

Praktijken die een overeenkomst sluiten met de zorgverzekeraar, verbinden zich eraan zich te houden aan de bepalingen in de overeenkomst die door de zorgverzekeraar wordt aangeboden. Daarbij gaat het allereerst om de door de zorgverzekeraar aangeboden (honorarium)tarieven.

Mondzorgpraktijken die géén overeenkomst sluiten, zijn vrij om hun eigen tarieven aan de patiënt in rekening te brengen, tot maximaal het NZa-tarief. De hoogte van de vergoeding die de patiënt vervolgens van de verzekeraar ontvangt, als deze überhaupt een vergoeding ontvangt, is afhankelijk van het soort verzekering van de patiënt en diens polisvoorwaarden. In de basisverzekering kan de patiënt (grofweg) kiezen tussen een restitutie- en een naturaverzekering of een combinatiepolis, een combinatie van natura en restitutie. Cliënten met een restitutieverzekering hebben recht op volledige vergoeding van de kosten van zorg, dus ook indien het NZa-maximumtarief wordt gedeclareerd. Patiënten met een naturapolis hebben in beginsel recht op een gedeeltelijke vergoeding (ca. 65-85%) van het tarief dat zorgverzekeraars zijn overeengekomen met zorgaanbieders die wél hebben gecontracteerd. In dat geval moet de patiënt dus het verschil tussen de nota en het door de verzekeraar vergoedde bedrag zelf bijleggen.

Dit betekent dat praktijken met veel restitutieverzekerden een andere afweging kunnen maken, dan praktijken met veel naturaverzekerden. Voor deze laatste praktijken zal contracteren eerder een optie zijn, indien zij niet wensen dat hun patiënten geconfronteerd worden met een lagere vergoeding. Bovendien kiezen niet alle zorgverzekeraars ervoor een lagere vergoeding te hanteren indien naturapatiënten zich tot een ongecontracteerde zorgaanbieder wenden. Dat verschilt van verzekeraar tot verzekeraar en ook dat kan een element zijn om mee te nemen in de tekenbeslissing.

Bovenstaande geldt voor de basiszorg verzekerde zorg. Voor de aanvullende verzekeringen is de tekst van de polisvoorwaarden van belang. Indien het gaat om zorg die valt onder de dekking van de aanvullende verzekering, kan een verzekerde met een restitutieverzekering voor de basiszorg, toch geconfronteerd worden met een beperkte vergoeding voor de aanvullend verzekerde zorg. Dit is erg verwarrend.
Overigens kunnen zorgverzekeraars slechts een lagere vergoeding aan de naturapatiënt toekennen, indien de zorgverzekeraar voldoende zorg heeft ingekocht. Dat betekent dat voor de mondzorgsoorten die zorgverzekeraars niet of nauwelijks inkopen, geen lagere vergoeding kan gelden voor zover het basiszorg betreft. Maar ook bij andere typen mondzorg (zoals implantologie en tandprothetiek) geldt dat de zorgverzekeraar afdoende praktijken moet hebben gecontracteerd, vóór het de verzekeraar toegestaan is de patiënt te confronteren met een lagere vergoeding.

Tot slot dient de praktijk uiteraard te bepalen of de aangeboden tarieven afdoende zijn om de zorg voor te kunnen leveren. Indien het leveren van de zorg op basis van de in de overeenkomst opgenomen tarieven ‘niet uit kan’, kan dat een belangrijke afweging zijn de overeenkomst niet aan te gaan. Daarbij moet de praktijk wel een goede overweging maken of diens patiëntenpopulatie bereid en in staat is het verschil tussen het tarief dat in rekening gebracht wordt en hetgeen door de verzekeraar betaald wordt te betalen.

Contractvoorwaarden: overige voorwaarden

Los van de tarieven, zijn in de overeenkomsten doorgaans de nodige andere voorwaarden opgenomen. Denk aan bepalingen over garanties (bijvoorbeeld ‘no cure, no pay’), kwaliteitseisen, materiële en formele controles, eventuele machtigingsvereisten en de wijze waarop gedeclareerd moet worden. In het algemeen ervaren de meeste zorgaanbieders het contracteerproces vanwege dergelijke voorwaarden tijdrovend en intensief, omdat elke zorgverzekeraar eigen voorwaarden in de overeenkomsten opneemt en deze voorwaarden doorgenomen moeten worden om te bepalen of deze al dan niet acceptabel zijn.

Hoewel zorgovereenkomsten bepaalde administratie ook kunnen wegnemen (denk aan het overnemen van het innen van de eigen bijdrage door sommige verzekeraars) en het in sommige gevallen niet langer hoeven aanvragen van een machtiging, ervaren veel zorgaanbieders in de mondzorg in het algemeen minder administratieve druk wanneer zij ongecontracteerd werken. De administratieve voorwaarden uit de zorgovereenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder zijn immers niet van toepassing. Daarbij is wel relevant om te vermelden dat doordat in grote delen van de mondzorg relatief veel zorgaanbieders niet contracteren, veel van de negatieve consequenties van het niet hebben van een contract, zoals een lagere vergoeding, doorgaans uitblijven.

Voorgaande laat echter onverlet dat ongecontracteerde zorgaanbieders moeten (blijven) voldoen aan de administratieve voorwaarden zoals opgenomen in de polisvoorwaarden behorend bij de zorgverzekering van verzekerden. Als dat niet gebeurt, zal de zorg immers niet door de verzekeraar vergoed worden. De polisvoorwaarden verschillen per zorgverzekeraar; het is daarom aan te bevelen om deze – uiteraard indien de tekendeadline dat toelaat – integraal door te nemen alvorens de beslissing genomen wordt om al dan niet een zorgovereenkomst met een zorgverzekeraar aan te gaan.

Maak een goede afweging

Voor u beslist over het al dan niet aangaan van een zorgovereenkomst met een zorgverzekeraar, is het goed om stil te staan bij de gevolgen daarvan. In dit artikel is een aantal voor mondzorgpraktijken relevante overwegingen besproken. Een afgewogen beslissing is, hoe tijdrovend het contracteerproces ook is, zeker in de contractering met de zorgverzekeraars steeds aan te bevelen.

Door:
mr. drs. Daniël Post en mr. Joep Duijzings – www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen| Adviseurs in de zorg

Zoals elk jaar voerde Vektis ook afgelopen jaarwisseling weer een onderzoek uit naar het aantal verzekerden dat overstapte. Volgens het onderzoek stapten 1,1 miljoen mensen over: het laagste aantal sinds 2010/2011.

Tegen het einde van 2019 stapte 6,2% van alle verzekerden in Nederland over naar een andere zorgverzekeraar, wat neerkomt op een totaal van 1,1 miljoen mensen. Men heeft nog tot 1 februari om een nieuwe zorgverzekering af te sluiten. Dit zijn dan ook slechts de voorlopige cijfers. De definitieve cijfers laten nog op zich wachten tot eind april, wanneer Vektis een uitgebreide analyse van de overstapcijfers deelt. De verwachting is echter niet dat het totaal veel zal verschillen met deze voorlopige resultaten.

6,2% is een betrekkelijk laag percentage, zeker in vergelijking met de resultaten uit 2018/2019, toen het overstappercentage nog op 7% lag. De laatste keer dat er een lager percentage van de verzekerden overstapten was in 2010/2011.

Zorgverzekeringkaart onverminderd populair

Net zoals in voorgaande jaren werd de zorgverzekeringskaart weer veelvuldig geraadpleegd tijdens de overstapperiode. Deze kaart geeft betrouwbare informatie over essentiële polisvoorwaarden van elke zorgverzekering. Dit maakt het vergelijken van polissen een stuk makkelijker. De Zorgverzekeringskaart wordt door financieel adviseurs, zorgverzekeraars, vergelijkingssites en tussenpersonen aan alle mensen voorgelegd tijdens de zoektocht naar een passende zorgverzekering.

 

 

Bron:
ZN.nl