De interdisciplinaire benadering in de orthodontie

De interdisciplinaire aanpak

Meestal kennen we dit als multidisciplinair samenwerken: meerdere disciplines werken samen, vaak in een estafettevorm, waarbij het stokje wordt doorgegeven. Het is belangrijk dat alle teamleden, inclusief de patiënt, het einddoel voor ogen houden. Samen met de patiënt wordt door alle teamleden een behandelplan opgesteld, gericht op een gemeenschappelijk doel: interdisciplinair samenwerken.

‘’Forming an interdisciplinary team is the key to understanding the possibilities available in treatment planning for patients with complex problems’’

‘’Te oud voor een beugel’’

Sandy vertelt over een 72-jarige patiënt die na een val in de mond fracturen had. De tandarts wilde het graag opknappen en vroeg Sandy om de uitgangssituatie voor het restauratieve werk wat makkelijker te maken zodat er minder invasief behandeld hoeft te worden. De vraag was is het mogelijk om de hoektand, die cervicaal zo ver afgebroken was, wat naar beneden te halen om wat meer ferrule, omvatting, te creëren. Zodat daar weer een restauratie op gemaakt kan worden. Sandy stelde voor om de hoektand te extruderen, zodat er meer ferrule-omvang ontstond voor een goede restauratie. Een tijdelijke kroon werd gemaakt om houvast te bieden. De tand werd naar beneden gehaald, inclusief het omliggende parodontium, wat de restauratie ten goede kwam. Leeftijd speelt geen rol; ook oudere patiënten kunnen succesvol behandeld worden.
Bij kinderen van ongeveer 14/15 jaar is groei nog actief, waardoor kaakstandcorrecties mogelijk zijn. Bij volwassenen daarentegen zijn kaakstandcorrecties niet meer mogelijk en is een chirurgische ingreep nodig. Daarnaast wordt bij volwassenen rekening gehouden met slijtage en fracturen in het gebit.

Orthodontie: verplaatsen van tanden en kiezen

Orthodontie omvat het biologisch en functioneel verplaatsen van tanden en kiezen in beide kaken, op een verantwoorde wijze. Het parodontale ligament (PDL) speelt hierin een cruciale rol. Het PDL moet in goede conditie zijn, want dat maakt bewegingen mogelijk.
Tegenwoordig vragen patiënten vooral om esthetisch aantrekkelijke oplossingen zoals keramische brackets en aligners. Esthetiek gaat echter verder dan alleen de apparatuur; het betreft ook de harmonie in de mond en het gezicht.

Harmonie en esthetiek

Harmonie is subjectief en moeilijk in cijfers uit te drukken. Samen met de patiënt wordt bepaald wat mooi is, gebaseerd op de ‘Pink’ en ‘White’ esthetiek. Op micro-niveau gaat het om de relatie tussen tandvlees en tanden, op macro-niveau om de positie in de mond en de weke delen, en op facial level om de positie van de mond in het gezicht.

Evaluatie van de tandlijnen
De gingivalijn volgt de bovenliplijn, de incisale lijn de onderliplijn. In de praktijk kun je dit snel vanuit de stoel beoordelen: symmetrie, slijtage, elementhoogte. Bij herstel van de gingivale lijn spelen de orthodontist, parodontoloog en kaakchirurg een rol en bij herstel van de incisale lijn speelt de restauratieve tandarts de belangrijkste rol

Keuzes en consequenties

Bij het verplaatsen van gebitselementen volgen de weke delen mee: elke 2 mm horizontale beweging van een element resulteert ongeveer in een 1 mm beweging van de lip. Dit effect moet worden meegenomen in de behandelplanning, omdat het volgens Sandy zichtbaar kan worden in het profiel.

Casus: Ricardo

Sandy verteld aan de hand van de casus van Ricardo hoe moderne techniek tegenwoordig gebruikt wordt. Ricardo mist meerdere premolaren (oligodontie). Er zal een plan gemaakt moeten worden en een voorstel gedaan moeten worden. Tegenwoordig zijn er moderne technieken. Met behulp van het programma QuickCeph analyseerden Sandy en zijn team het profiel en de esthetische lijnen. Zo verteld Sandy dat hij kijkt naar de esthetic lijn, de lijn tussen de neus en kin. Als de liplijn in de buurt van de esthetic lijn zit wordt dit als esthetisch fraai gezien want dan heb je een redelijk harmonisch en acceptabel profiel. Door gebruik te maken van dit soort programma’s kun je zichtbaar maken waarom we de ene behandeling aanraden of juist de andere.

Op deze manier kon laten zien worden hoe het sluiten van diastemen het profiel van Ricardo zou beïnvloeden, wat de patiënt en ouders inzicht geeft in de behandelkeuzes. Zo kunnen we de verwachte resultaten visueel maken en samen beslissen.

Orthodontische mogelijkheden – met en zonder chirurgie

Als we kijken naar het onderste derde deel van het profiel, dan is dit het gedeelte waarop wij veel invloed kunnen uitoefenen. Soms wordt er echter onvoldoende gelet op de plaats van de dentitie binnen het gehele gelaat. Zo kan deze bijvoorbeeld te ver naar binnen worden geplaatst, waarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met de grootte van de neus en de kin. Er is dan te weinig oog voor het profiel als geheel. Er kunnen dus wel degelijk effecten optreden op het faciale profiel en hoe dit er uiteindelijk uit zal zien.

Het roze gedeelte laat de mogelijkheden binnen de orthodontie zien om tanden te verplaatsen. Bij orthodontische beperkingen komt chirurgie om de hoek kijken. De reikwijdte van wat we willen bereiken wordt hierdoor veel groter.
Met behulp van bepaalde softwareprogramma’s kunnen we voorspellen wat de verschillende effecten zijn van alleen chirurgie of van een combinatie van orthodontie en chirurgie.

Het gezicht bepaalt uiteindelijk wat we mooi en niet mooi vinden.

“To put the jaws and the teeth in the correct position in the face, biologically, functionally and esthetically pleasing”

Preprothetische orthodontie – indicatiegebieden

Vaak gaat het hierbij om volwassenen waarbij het gebit al schade heeft opgelopen.

• Vorm- en standveranderingen die eerst een aanpassing van de vorm vereisen.
• Diastemabreedtes, bijvoorbeeld na trauma of extractie. Als een diasteembreedte niet geschikt is voor een restauratieve voorziening, kan orthodontie uitkomst bieden.
• Oplijnen, extruderen en intruderen van frontelementen om het tandvleesniveau te optimaliseren.
• Remodellering van de zachte weefsels: niet alleen direct rondom de elementen, maar ook van de weke delen zoals de ondersteuning van de lippen.
• Elementen die zijn gaan schuiven na extractie of verlies. Bijvoorbeeld naar mesiaal gekipte elementen, waardoor er geen ruimte meer is voor een restauratieve voorziening.
• Restricted envelope of function: wanneer de patiënt geen bewegingsvrijheid heeft met de onderkaak doordat de bovenkaak als een belemmering werkt. Dan moet eerst de bovenkaak worden aangepast om een comfortabel gevoel te creëren, van waaruit verder geredeneerd kan worden.

Sandy verteld dat een behandeling altijd maatwerk is en afgestemd wordt op de patiënt. In samenspraak met de patiënt wordt besloten wat het behandelplan wordt. Zo kunnen we samen tot een goed resultaat komen.

‘’Ik wil geen ortho’’

Soms zijn er patiënten die zeggen: “Ik wil geen ortho,” en die willen morgen klaar zijn. Dit is een invasieve methode, maar het kost geen tijd. Orthodontie daarentegen heeft te maken met biologie. Het PDL is biologisch weefsel, en dit proces kunnen we niet versnellen of forceren. Als we dat proberen, maken we veel kapot, en daarom kost het tijd. Wanneer je dit goed uitlegt aan je patiënt en uitlegt waarom het tijd kost, zullen de meeste patiënten hierin meegaan.

Belang driedimensionaal beeld

Sandy verwijst naar een artikel van 20 jaar geleden, naar de zoon van Vince Kokich, samen met Jerry Kinzer. Met name in het front is het belangrijk om driedimensionaal te kijken naar de positie van de wortels. Op een OPT zien we alles in een plat vlak, terwijl het om een driedimensionaal geheel gaat.
De foto’s die wij maken, zijn tweedimensionaal, maar laten niet zien dat het er driedimensionaal anders uit kan zien.

Dit moet je altijd meenemen in je overwegingen, bijvoorbeeld bij het vervaardigen van een implantaatgedragen kroon in het (boven)front.

“…as the maxillary incisor crowns are aligned, they are tipped labially. However, their roots do not move coincidentally. They tend to converge toward each other resulting in a ‘wagon-wheel’ effect…”

Managing Congenitally Missing Lateral Incisors. Part III: Single-Tooth Implants
Kinzer G., Kokich Jr., V., Journal Esth. & Rest Dentistry, 2005

Sandy vertelt over het nadeel van eindeloos met orthodontische kracht blijven werken.
Elke orthodontisch aangebrachte kracht op een gebitselement brengt schade met zich mee. Je moet je ervan bewust zijn dat er grenzen zijn aan de schade die je kunt aanrichten, en dat je die moet proberen te voorkomen.

Hopeless but not useless

In deze casus vertelt Sandy over de vader van één van zijn patiënten. Hij vond dat zijn gebit scheef stond. Bij deze patiënt was sprake van een restricted envelope of function, wat vaak gepaard gaat met TMD-klachten en slijtage. Dat was ook hier het geval. Bovendien was er sprake van externe cervicale wortelresorptie bij element 21. Sandy vertelt dat het niet zo hoeft te zijn dat elementen die sowieso verloren zijn, meteen verwijderd moeten worden. Eerst wordt bekeken of ze nog gebruikt kunnen worden. Deze elementen noemen we ook wel “hopeless but not useless”. Een element dat uiteindelijk wel verloren gaat, kan voorlopig nog nuttig zijn in de behandeling – en dat was hier ook het geval. Ondanks de wortelresorptie werd het element ingezet, wat Sandy “meer lucht” gaf om behandelopties te overwegen. Uiteindelijk is er gekozen voor implantologie. In de tussentijd is het belangrijk bedacht te zijn op het feit dat je bij orthodontie altijd te maken hebt met kans op relapse. Op het moment dat je doorgaat naar de volgende stap en het stokje overdraagt aan de volgende behandelaar, terwijl je wacht op integratie van het implantaat, kunnen de tanden terugschuiven. Sandy geeft daarom als tip om zoveel mogelijk te integreren en interdisciplinair samen te werken.

“Let your treatment goals be realistic, not idealistic.”

 

Premolaar autotransplantatie – Voorbeeld 1

Een jongetje van 9 jaar, bij wie de bovenkaak compleet is, maar die in de onderkaak vijf elementen mist. Hoe gaan we hier verder met de ontbrekende elementen?

Autotransplantatie – vooral premolaren die nog in ontwikkeling zijn, met een wortellengte van tussen de 2/3 en 3/4 – zijn uitermate geschikt om op een andere plek in de mond verder te laten ontwikkelen. Door orthodontisch voor te behandelen, kun je ruimte creëren voor deze transplantaten. Ze worden aanvankelijk dwars geplaatst, omdat de processus in het onderfront nog smal is. Als je ze direct in de juiste positie zou plaatsen, loop je kans op fenestraties. Daarna roteer je de elementen orthodontisch, en dankzij het PDL krijg je een mooie opbouw van de processus.

Autotransplantatie is, zeker bij kinderen, een bijzonder effectieve methode om discrepanties in het aantal gebitselementen op natuurlijke wijze op te lossen. Uiteindelijk draait alles weer om het PDL – het PDL helpt ons om dingen mogelijk te maken.

Premolaar autotransplantatie – Voorbeeld 2

Sandy vertelt over een meisje van 9 jaar dat twee onderincisieven mist. In deze casus is er out-of-the-box gedacht. Het meisje mist de 25 en de 15 is geïmpacteerd en nog niet volledig volgroeid. Er werd nagedacht over de mogelijkheden die deze premolaar zou kunnen bieden. Het plan werd gemaakt om deze premolaar te transplanteren naar het onderfront.

De processus in het onderfront is vrij smal. Daarom is deze eerst wat opgedikt om voldoende botvolume te creëren. Vervolgens is het autotransplantaat geplaatst. De premolaar werd bewust iets lager geplaatst en is in de labiolinguale richting iets versmald. Vervolgens heeft de restauratieve tandarts met behulp van twee composietfacings de vorm gecreëerd alsof het twee incisieven zijn.

Sandy benadrukt hier opnieuw de kracht van het PDL. Door gebruik te maken van de biologische potentie van het PDL, kunnen dit soort oplossingen succesvol worden uitgevoerd. In de orthodontie draait het dagelijks om het benutten van deze biologische principes. Biologie en functie zijn essentiële componenten.

Orthodontie en stabiliteit na behandeling

Orthodontie is meestal een traject van ongeveer twee jaar. Aan het eind staan de tanden en kiezen mooi in lijn. Maar wat gebeurt er daarna?

Sandy stelt de vragen: Wat is relapse, wat is recidief? Het is een feit dat relapse optreedt. Daarom weten we ook dat retentie noodzakelijk is. Retentie kan worden toegepast in de vorm van een spalk of een uitneembaar retentie-apparaat. Het doel hiervan is het “geheugen” van de gebitselementen te ondersteunen en hen te helpen herinneren waar hun correcte positie is.

Toch blijft de vraag: Hoelang blijft het stabiel? Helaas weten we dit nog steeds niet met zekerheid.

 Belangrijke aspecten van langdurige stabiliteit

• Vroege en volledige correctie van rotaties
• Vermijden van mandibulaire intercanine expansie
• Correcte torque van de incisieven

Sandy verwijst naar een artikel van Zachrisson (J Clin Orthod 1997; 31(Sept): 496-503), waarin voorwaarden worden beschreven om een zo stabiel mogelijk eindresultaat te behouden. Zachrisson heeft bijvoorbeeld gepleit voor vaste retentie in zowel het boven- als onderfront en heeft op dat vlak de basis gelegd voor veel huidige inzichten.

Groei van boven- en onderkaak

Er heerst soms de gedachte dat we eindeloos kunnen verbreden in boven- en onderkaak, maar biologisch gezien is dat niet mogelijk. Sandy legt uit dat de groei van de kaak voornamelijk in dorsale richting plaatsvindt, om ruimte te creëren voor de eerste, tweede en derde molaren.

De bovenkaak heeft een midpalatinale sutuur die enige verbreding toelaat, maar ook hier zitten biologische grenzen aan. De breedte van de bovenkaak moet in verhouding staan tot de schedel. In de onderkaak ligt de breedte zelfs al enkele jaren na de geboorte grotendeels vast. Het is dus niet altijd mogelijk om voldoende ruimte te creëren zonder extracties. Soms zijn extracties simpelweg de betere oplossing. Dit inzicht is essentieel voor een realistische behandelplanning.

Retentie – langdurige retentie met linguale spalken

In 2018 heeft de Nederlandse Vereniging van Orthodontisten een klinische praktijkrichtlijn opgesteld over retentie in de orthodontie. In 2020 volgde een overzichtsartikel waarin deze richtlijnen zijn samengevat. Deze richtlijn was bedoeld om richting te geven aan vragen zoals: Hoelang moet je stabiliseren? Hoelang blijft iets staan?
De huidige aanbeveling is:

• In de bovenkaak (BK): bij voorkeur een uitneembaar retentieapparaat, en alleen indien strikt noodzakelijk een spalk.
• In de onderkaak (OK): standaard een vaste spalk.

De wijze van spalken kan variëren: op alle elementen vastgelijmd of alleen op de hoektanden. De langetermijneffecten zijn echter nog steeds onduidelijk, mede door wisselingen in materiaal en klinische aanpak. Een belangrijke boodschap van Sandy is dat gebitselementen blijven bewegen. We kunnen ze dus niet muurvast zetten. Er moet altijd rekening gehouden worden met biologische variabiliteit.

Mogelijke problemen met spalken

Tandartsen zien in de praktijk geregeld problemen ontstaan rondom linguale spalken. Sandy toont enkele praktijkvoorbeelden van spalken die na verloop van tijd zijn gaan “actief” zijn geworden en/of schade hebben veroorzaakt.

Voorbeelden zijn:

• Actieve spalken die elementen doen torderen of kantelen
• Recessies rondom spalken
• Spalken die losraken of afgebeten worden
• Elementen die om de spalk heen bewegen

Volgens Sandy komt dit niet alleen door de spalk zelf, maar ook door activiteit van de patiënt, zoals knarsen of nagelbijten. Deze factoren zorgen voor extra belasting op de spalk en kunnen leiden tot schade aan parodontium en bot. Bij recessie als gevolg van een spalk is de eerste stap altijd: spalk verwijderen en de situatie tot rust laten komen. Daarna volgt mondhygiëne verbeteren, mogelijk opnieuw orthodontisch behandelen en ten slotte mucogingivale chirurgie. In gevallen van bruxisme of knarsen is het vervaardigen van een opbeetplaat essentieel.

Samenvatting

Orthodontie draait om het rechtzetten van tanden en kiezen. Maar retentie is minstens zo belangrijk. Retentie betekent niet het einde van activiteit. In de onderkaak is vaste retentie inmiddels volledig ingeburgerd. In de bovenkaak zijn de uitdagingen groter, met name door het losraken van spalken en problemen met mondhygiëne.

Het advies luidt: levenslange retentie.

Sandy benadrukt dat retentie een gedeelde verantwoordelijkheid is. Waar dit vroeger vooral bij de orthodontist lag, spelen de patiënt en de tandarts nu een even belangrijke rol. Dit bespreek je duidelijk met je patiënt en de tandarts

Wat zorgt voor stabiliteit?

Sandy legt uit dat stabiliteit in het gebit afhankelijk is van meerdere krachten. Aan de binnenzijde van de tanden werkt de tong, aan de buitenzijde de lippen, en in het parodontium het PDL. Dit samen vormt het evenwicht. Bij parodontale problemen, zoals verlies van PDL, zie je dat het bovenfront uitwaaiert. De elementen reageren op krachten die normaal altijd aanwezig zijn. Orthodontie kan dit corrigeren, maar het verloren gegane PDL kunnen we niet herstellen.

Daarom zijn spalken in het bovenfront in sommige gevallen noodzakelijk, in combinatie met een uitneembaar apparaat.

Orthodontie in perspectief

Sandy sluit af met een bredere blik op orthodontie.

“Orthodontie heeft niet alleen met tanden te maken, maar ook met de omliggende weefsels.”

Orthodontie omvat:

• Micro level: tanden en steunweefsels
• Macro level: tanden, steunweefsels én de omliggende weke delen
• Faciaal niveau: tanden, steunweefsels, omgevende zachte én harde delen van het gezicht
• Functioneel niveau: tanden, occlusie, articulatie en het TMJ

De verbindende factor in al deze niveaus zijn de gebitselementen. Zij staan centraal in zowel functie als esthetiek.

 

Sandy van Teeseling, afgestudeerd in orthodontie aan de Radboud Universiteit Nijmegen, begon in 1983 een praktijk in Haarlem. Hij voelt zich al 45 jaar tandarts en beschouwt orthodontie als een essentieel onderdeel van de tandheelkunde, mede omdat hij zelf ook tandarts is.

Verslag door Mina Fadhil van de lezing van Sandy van Teeseling tijdens MINIMAAL INVASIEF2025 van Bureau Kalker.