tand - kapot - erosie

Directe restauraties in het front

Om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen is gedegen kennis van de procedure, materialen en morfologie van belang. De voorkeur gaat uit naar voorspelbare en gestructureerde procedures die foutkansen zoveel mogelijk reduceren. Verslag van de lezing van tandarts Marta Ilik.

Layering

Een tand bestaat uit verschillende soorten tandweefsel en geen tand ziet er hetzelfde uit. Door te werken met layering, verschillende kleuren en lagen direct composiet, kan een esthetisch resultaat bereikt worden. Tandarts Marta Ilik is gespecialiseerd in esthetische tandheelkunde. Ze vertelt hoe jonger de patiënt is, hoe meer levendigheid er is in de tand: de interne structuren komen meer naar voren. Door te werken met layering is het doel een natuurlijke tand te imiteren met direct composiet.
Hoe de lagen van de layering techniek worden aangebracht is afhankelijk van de translucentie van het element. Marta Ilik maakt een onderscheid tussen:
– weinig of geen translucentie
– licht tot matige translucentie
– matige tot sterke translucentie

Factoren esthetisch fraai resultaat

Voor een esthetisch fraai resultaat blijkt dat de vorm van de tand het belangrijkste is, daarna is van belang:
– Kleur
– Structuur
– Translucentie
Hoe meer tanden gerestaureerd worden hoe kleiner de rol is van de factor kleur.

Tijdmanagement

Voor een mooi eindresultaat, werkt Marta Ilik altijd volgens hetzelfde protocol:

1. Initieel consult
2. Behandelplanning
3. Wax-up
4. Mock-up – Als de patiënt akkoord is, dan starten met behandeling
5. Procedures

Informatie verzamelen

Bij een initieel consult gaat Marta Ilik informatie verzamelen. Ook al is de patiënt verwezen voor de voortanden, er wordt altijd naar de gehele mond gekeken. Door haar visie om minimaal invasief te werken is een beugel vaak geïndiceerd. Bij elke patiënt wordt een fotostatus gemaakt en indien nodig nog röntgenfoto’s. Ook worden er met behulp van een scan studiemodellen van het gebit gemaakt.

Als de patiënt weg is gaat ze nadenken over een behandelplan. Doordat er lichtfoto’s zijn en soms ook filmopnames kan het goed geanalyseerd worden. Er wordt gekeken naar het gebit in verschillende posities. Past de hoeveelheid tand die zichtbaar is ook bij de leeftijd van de patiënt? Loopt de lachlijn mooi mee?

Smile design

Met behulp van een Smile design kan Marta Ilik de digitale behandelplanning maken. Door digitaal de lach en het gezicht te analyseren worden de juiste positie, vorm en stand bepaald. Deze uitkomst wordt overgezet naar een opwas op modellen. Een mediaanlijnverschuiving tot 4 mm is vaak niet heel storend, dit hoeft niet te worden aangepast. Esthetisch is het fraai dat het gingivaniveau van de hoektanden op hetzelfde niveau ligt als dat van de centrale incisieven. Bij de intake meet ze ook de breedte van de voortanden. Belangrijk is dat de mondhygiëne op een hoog niveau is.
Indien een tandvleescorrectie nodig is, wordt de gingivectomie gedaan aan de hand van de opwas. Na behandeling plaatst ze zelf de spalk en dan ook essix retainer.

Een behandelplan zonder orthodontie zou er zo uit kunnen zien:

  • Mondhygiëne
  • Opwas en mock-up
  • Extern bleken
  • Gingivectomie bovenfront
  • Composietveneers
  • Spalk bovenfront
  • Essix retainer

Wax-up

Een wax-up is nodig om vorm en functie uit te testen. De wax-up overbrengen naar patiënt heet de mock-up. Het overzetten van de mallen voor de mock-up doet Marta Ilik ook vaak met flow omdat ze dat preciezer vindt dan zelfuithardend tijdelijk vulmateriaal. Ze gaat pas door met de volgende stap als de patiënt akkoord heeft gegeven. Als de patiënt akkoord is kan gestart worden met de behandeling.

Indien extern bleken nodig is, moet er met de behandelplanning rekening mee worden gehouden: voor ongeveer 2 tot 3 weken kan dan minder goed aan tandweefsel gehecht worden. Voor de bleekbehandeling is het nodig om, indien mogelijk, zoveel mogelijk oud composietmateriaal buccaal te verwijderen . Dit kan gedaan worden met een hardstalen boor. Ondertussen kan, indien nodig, een gingivectomie met laser worden gedaan.

Een palatale mal, ook wel palatinale matrix genoemd, wordt gemaakt van putty, deze moet breed en dik genoeg zijn voor stabiliteit.
Op de bucco-insicale rand wordt de mal afgesneden, natuurlijk zo strak mogelijk.

Je gebruikt de mal om de palatinale vormgeving neer te zetten met een glazuur composiet. Door met de mal te werken heb je meteen de lengte, breedte, positie en articulatie voor het element staan. De approximale vormgeving volgt dan met een transparante strip uit de hand. Daarna wordt met verschillende composietkleuren en kleureffecten het buccale deel van het element hersteld. Hiervoor gebruikt Marta geen mal, maar wel de mock-up als referentie voor de buccale anatomie.

Kleur

Voor de kleurbepaling kan gekozen worden voor:

  • VITA shade guide
  • Individuele shade guide
  • Composiet try-in
  • Spectrofotometer

De VITA shade guide is meer voor porselein. Voor composietveneers is de composiet try-in op eigen tand de techniek die Marta IIlik gebruikt. Belangrijk is wel om te belichten, de kleur kan namelijk nog iets veranderen.

Polar eyes wordt gebruikt om de kleur goed te kunnen beoordelen. Door het filter op de camera te doen is het mogelijk interne structuren te zien.

Procedure

Behandelingen zijn altijd met verdoving en onder cofferdam.
Indien er een spalkje is dan moet die eraf, want anders is het niet mogelijk de cofferdam goed op de plek te krijgen. Er worden flossligaturen aangebracht om cervicaal goed te kunnen vrijleggen . Hierbij is het ook wel erg prettig voor de patiënt dat het verdoofd is.
Indien er nog composiet op de elementen zit, moet eerst het oude composiet worden verwijderd. De bevel moet echt wel 2 mm breed zijn en eindigen in dentine, zodat de breuklijn beter gemaskeerd kan worden.

Procedure II Bonding

Zandstralen is essentieel in de behandeling. Etsen is net altijd iets verder dan ze gaat behandelen. Dan ben je zeker van een goede adhesie en later geen verkleuringen.

Procedure II Tandfragment

Het kan zijn dat het tandfragment is bewaard na een trauma. Om het fraai te kunnen terugplaatsen is het advies van Marta Ilik om op zowel het fragment als op de tand een bevel aan te brengen. Door een puttymal te maken kun je het fragment goed positioneren voor het plaatsen.

Procedure II Glazuur frame

In het frame van de palatinale matrix komen verschillende lagen. De glazuur layer moet dun zijn, want anders heb je geen ruimte voor interne kleuren. Bovendien zorgt teveel glazuurkleur dat de tand ook te grijs gaat worden.
Wil je na afwerken nog een laag composiet aanbrengen dan moet je het composiet activeren door even wat modeling resin aan te brengen.

Procedure II Dentine Mamelons

Voor de interne laag wordt een dentine of body kleur gebruikt. Mamelons worden minder zichtbaar bij ouder worden. Het composiet wordt dakpansgewijs aangebracht en met dunne instrumenten. De interne laag komt niet bij de buitenranden, want daar zit glazuur. Tip van Marta Ilik is om van de insicale rand naar tand te werken voor een betere aansluiting. Met een kwastje kun je het composiet glad maken voor het te belichten. Hierop doet ze vaak modeling resing, bonding kan namleijk gaan verkleuren. Wil je stains aanbrengen dan zijn lichtfoto’s erg belangrijk.

Procedure II Anatomie

Stappen voor de buccale vormgeving:

1. Outline

a. Check met de mal; de randlijsten kun je aantekenen met een potlood
b. Randlijst verleggen met soflex; soflex rechtop oppervlak en naar je toe en je maakt dan snelle bewegingen van cervicaal naar incisaal.

2. Primaire anatomie: Randlijsten en incisale embrasures

3. Primaire anatomie: Buccale contour

a. Veel gemaakt fout is dat voortanden te bol zijn
b. Eva-hoekstuk maakt alleen maar verticale bewegingen en is heel prettig voor de cervicale afwerking van het composiet.

4. Secundaire anatomie

Macro textuur, vaak twee verticale groeven die Marta Illik ook wel Eifeltorens noemt. De mesiale Eifeltoren is net iets langer.

5. Tertiaire anatomie: micro textuur, horizontale lijnen.

Procedure II Polijsten

De finishing touch is een hoogglans van het composiet, om dit te bereiken worden eerst polijstrubbers gebruikt en daarna polijstpasta met polijstwiel.

Marta Ilik studeerde af in 2010 aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Sinds 2012 werkt zij in Amsterdam bij het Amsterdams Centrum Cosmetische Tandheelkunde (ACCT) waar zij gespecialiseerd is in esthetische en restauratieve tandheelkunde. Ze is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED). In 2015 is ze door de vakjury van de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde officieel erkend als ‘restauratief tandarts’. In haar werk streeft zij ernaar zoveel mogelijk tandweefsel te behouden. Zo creëert zij een natuurlijke en gezonde basis voor de restauratie, die ze altijd zo mooi mogelijk wil maken. In haar minimaal invasieve behandelingen werkt Marta graag met composiet. Mooie restauraties in het front zijn haar specialiteit. Voor meer informatie : www.martailik.nl

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marta Ilik tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
tandarts - stoel

Parodontale regeneratie bij stadium IV parodontitis en de esthetische vraag van de patiënt

In de hedendaagse parodontologie is de esthetische vraag van patiënten de belangrijkste uitdaging. Vooral in de anterieure gebieden, waar de verwachtingen van de patiënten hoger zijn is het nu belangrijk om esthetisch succes te behalen.

De nieuwe classificatie van parodontitis is gericht op het interdentale klinische hechtingsniveau. Het doel van klassieke parodontale reconstructieve chirurgische technieken is de regeneratie van de botdefecten of de wortelbedekking in geval van gingivarecessies. Sinds kort maakt de evolutie van de regeneratieve plastische chirurgie het mogelijk om beide tegelijkertijd te behandelen. Tijdens de presentatie van prof. Giuliano Rasperini tijdens het NVvP-congres werden veel verschillende casussen met bijbehorende lichtfoto’s en röntgenfoto’s getoond van patiënten die parodontaal zijn behandeld.

Succes in de parodontologie

De ontwikkelingen in de afgelopen jaren maakt dat we patiënten met parodontitis anders behandelen dan ongeveer 20 jaar geleden. Succes in de parodontologie wordt omschreven als een inspanning voor het behoud van het natuurlijke gebit in verband met het welzijn van de patiënt. Tot op heden behoren tot de criteria die zorgen voor succes bij parodontale therapie:

  • een behandeling en herevaluatie van ernstig zieke tanden voordat extractie wordt overwogen
  • een zo laag mogelijk aantal tanden als belangrijkste eindpunt
  • langdurige documentatie van parodontale stabiliteit
  • patiënttevredenheid inclusief verbeteringen in hun kwaliteit van leven

Op dit moment zijn er veel verschillende chirurgische technieken mogelijk voor de regerenatie van botdefecten of wortelbedekking in het geval van gingivarecessies.

Casussen

Het is belangrijk om geen behandelplan te maken op basis van röntgenfoto’s, maar op basis van de aanhechting van de gingiva.
De behandeling moet gepersonaliseerd worden voor elke patiënt om ook aan de esthetische wensen van de patiënt te voldoen. Verder is het belangrijk dat de patiënt en de tandarts op één lijn liggen om een optimale behandeling uit te voeren.
Belangrijk voor deze patiënten is om goede instructie te geven over hoe zij hun mondgezondheid thuis optimaal kunnen behouden.
In de kliniek zijn er twee scenario’s namelijk, een diepe pocket met een mooie papil of een diepe pocket en recessie. Deze verschillende scenario’s ga je niet op dezelfde manier behandelen.

Twee scenario’s in de kliniek

In de kliniek zijn er 2 mogelijke scenario’s die werden beschreven en allebei op een andere manier behandeld moeten worden. Er kan sprake zijn van een diepe pocket waarbij de papil onveranderd is of een diepe pocket en een recessie.

In het geval van een goede papil en aanhechtingsverlies zijn er 2 behandelopties:
1. Niet-chirurgische behandeling bij de mondhygiënist met als doel het verwijderen van de biofilm van het worteloppervlak
2. Vereenvoudigde chirurgische regeneratieve benadering met behulp van de SFA-EPPT techniek

In het geval van aanhechtingsverlies en een recessie zijn er verschillende technieken mogelijk zoals, SFA + CT, STW + CT, CTW, EPPT + CT, AlCAST en biomateriaal: scaffold+. Bij mucogingivale chirurgie is het belangrijk dat de flap minimaal 1 mm dik is, een dunnere flap maken heeft geen zin. Verder moet de flap vrij zijn van spanning.

Take home messages

  • Respecteer het zachte weefsel vanaf het allereerste begin
  • Respecteer de genezingstijd
  • Behandeling van een botdefect met vereenvoudigde aanpak indien mogelijk
  • Indien nodig gelijktijdige behandeling van infrabony en zacht weefsel
  • Het is mogelijk, zelfs als er een gebrek aan bewijs is, om de papillen te recreëren

Rasperini Giulio is Associate Professor bij de afdeling Biomedical, Surgical and Dental Sciences aan de Universiteit van Milaan.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van prof. Giulio Rasperini tijdens het NVvP-congres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
slapen, vrouw, bed

Slaapzorg(en) in de tandartspraktijk

Zoals alom bekend is geven mensen met een verstoorde slaap onder andere aan last te hebben van vermoeidheid, slaperigheid overdag, afname van concentratie, geheugen, en depressieve gevoelens. Zeker een derde deel van de bevolking heeft te maken met slaapproblemen. En de gevolgen zijn niet altijd te overzien. Er is bijvoorbeeld een verhoogde kans op betrokkenheid bij verkeers- en bedrijfsongelukken, een hoog ziekteverzuim en een afname van levenskwaliteit. Dit heeft enorme (economische) impact op ons gezondheidsstelsel en de maatschappij. Daarom is preventie, diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen van cruciaal belang.

Maar wat is nou de rol van de tandarts, als het gaat om de tandheelkundige slaapstoornissen? Om dit vorm te geven is het van belang dat er een duidelijke definitie is. Deze is als volgt gedefinieerd:

“Dental sleep medicine is the discipline concerned with the study of the oral and maxillofacial causes and consequences of sleep-related problems”.

Verslag van de lezing van prof. dr. Ghizlane Aarab, tijdens het NVTS-Lustrumcongres. Zij doet onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van de tandheelkundige slaapgeneeskunde op de afdeling Orofaciale Pijn en Disfunctie bij het Academisch Centrum Tandheelkunde in Amsterdam (ACTA).

Mogelijke rol van de tandarts bij slaapgerelateerde aandoeningen

Er is een uitgebreid scoping review uitgevoerd om te kijken wat er gepubliceerd is over de rol van tandarts bij slaapgerelateerde aandoeningen dental sleep medicine. Hieruit blijkt dat er vooral wordt gepubliceerd over de rol van de tandarts bij slaapgerelateerde ademhalings-stoornissen en slaapgerelateerde mandibulaire bewegingen (Huang et al., 2023). De conclusie uit het artikel geeft een overzicht van de mogelijke rol die de tandarts kan spelen bij patiënten met de verschillende tandheelkundige slaapstoornissen slaapgerelateerde aandoeningen (zie tabel hieronder ).

Bekijk hier een grotere afbeelding.

Obstructievef slaapapneu (OSA) en slaapbruxisme (SB)

Obstructief slaapapneu is een aandoening waarbij de slaap wordt onderbroken door het regelmatig (≥ 5 keer per uur) stoppen van de ademhaling, en valt onder de zogenoemde “slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen (zie tabel X)”. Slaapbruxisme valt onder de slaapgerelateerde bewegingsstoornissen en wordt gezien als “een repetitieve kauwspieractiveit, die gekarakteriseerd wordt door klemmen of knarsen met de tanden/kiezen en/of fixeren van, of duwen met de onderkaak, gedurende de nacht (Lobbezoo et al., 2013)”. Bruxisme kan ook plaatsvinden gedurende de dag, en wordt dan waakbruxisme genoemd (Lobbezoo et al., 2013).

Uit een recente grote cohortstudie (n= 914; samenwerking OLVG west en ACTA) is gebleken dat In 33.3% tot 53.7% komt SB voor bij patiënten met OSA. Een verklaring zou hiervoor zijn dat dit te maken heeft met de aanwezigheid van arousals. Het zou dus niet zozeer te maken hebben met de ademhalingsonderbrekingen. Dat wil echter niet zeggen dat SB geen beschermende functie zou hebben. SB Slaapbruxisme voorkomt komt voor bij 49.7% (RMMA>=2, N=454/914) van de OSA-patiënten. De vele arousals (ontwakingen) tijdens de slaap bij OSA-patiënten lijken een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van SB. SB kan mogelijk de obstructies van de bovenste luchtweg bij OSA-patienten voorkomen en/of opheffen. en komt vaker bij Mmannen en mensen met OSA, een lage BMI, en een litijdens de lichte slaap hebben een grote kans op SB. Door middel van een netwerkanalyse (zie foto; de rode lijnen geven een negatieve associatie aan, en de blauwe een positieve) is naar voren gekomen dat er een verbinding is tussen SB, geslacht en BMI. Wat opvalt hieraan is dat de associatie met RMMA wegvalt. Arousal is dus niet perse een vereiste om op te treden, het is dus geen trigger, maar geeft wel zulke gunstige condities dat het ervoor zorgt dat een SB event plaats kan vinden.

De effecten van OSA-behandeling op SB

De effecten van OSA-therapie op SBWe: we zien een vermindering van SB contractiële eigenschappen van kauwspieren wanneer de onderkaak naar voren wordt gezet door een MRA. Mogelijk zorgt een Het kan zijn dat er vermindering van de bewegingsvrijheid van de onderkaak en pijn in de kauwspieren in minder bruxisme activiteiteen oorzaak is. , danwel dat het pijnlijk kan zijn om met een MRA te bruxeren. Dat neemt niet weg, dat er niet kan worden gebruxeerdt met een MRA. Zowel de De conclusie was dat zowel CPAP-behandeling als de MRA-behandeling verminderen SB aanzienlijk , SB aanzienlijk verminderen, maar er zijn grote inter-individuele verschillen.

Insomnie en slaapbruxisme

Er bestaat een iIndirect verband tussen insomnie (d.w.z. slapeloosheid) met slaapbruxisme, via angst. Wat wil dat nou zeggen? Er is geen significant verschil in SB tussen insomniia-patienten en controles. Maar angst kan wel de kans op beide condities vergroten.

Oorzaken en behandeling van OSA

Als je kijkt naar de anatomie van luchtweg is er geen significant verschil tussen verschillende groepen met OSA. Onderstaand staan de conclusies van studies waarin verschillende groepen met OSA zijn vergeleken. Tevens is er gekeken naar de rol van de anatomie van de luchtweg op de effecten van een MRA behandeling., maar de tonus van de spieren is vooral van belang voor het al dan niet hebben van slaapapneu. Tevens kunnen er uit andere studies aanvullende conclusies worden getrokken:

  • er is significant geen verschil tussen positie afhankelijke OSA en niet positie afhankelijke OSA.
  • er is significant geen verschil tussen Chinese populatie en de Nederlandse populatie. Nederlanders hebben daarentegen wel vaker last van de weke delen die de luchtweg vernauwen, terwijl bij de Chinese populatie de skeletale delen een grotere rol spelen. Echter is het nettoresultaat niet verschillend.
  • er is geen verschil tussen het effect van verschillende type MRA’s op de luchtweg
  • er is geen significant verschil in de luchtweg tussen responders en non-responders op MRA-therapie

Toekomst

Prof. Aarab vertelde dat er nog veel aspecten zijn om te onderzoeken. Hoe vergaat het deze mensen, bijvoorbeeld, op de lange termijn? En: we moeten de tandartsen van de toekomst opleiden in “de tandheelkundige slaapgeneeskunde Dental Sleep Medicine”. Vanuit haar leerstoel zal zij onder andere aandacht gaan besteden aan het uitbreiden van om de tandheelkundige slaapgeneneeskunde DSM toe te voegen in het tandheelkundig curriculum. En daarnaast streeft zij ernaar om ook de tandarts algemeen practicus hier een belangrijke en rol in te laten spelen.

De onderzoeksgroep van prof. Aarab, onderzoekt slaapstoornissen waar de tandarts een positieve rol in kan spelen. Voorbeelden van deze tandheelkundige slaapstoornissen zijn: orofaciale pijn, droge mond, brandend maagzuur, tandenknarsen en kaakklemmen, en snurken en obstructief slaapapneu. Deze tandheelkundige slaapstoornissen worden aan elkaar gelinkt. “Wij hebben bijvoorbeeld gevonden dat bij een effectieve behandeling van obstructief slaapapneu ook het tandenknarsen kan afnemen”.
Binnen de leerstoel van prof. Aarab: “Tandheelkundige Slaapstoornissen”, onderzoekt haar groep hoe de tandarts een positieve rol kan spelen in het voorkomen, herkennen, diagnosticeren en behandelen van deze slaapstoornissen. “Wij doen dit in een klinische multidisciplinaire setting. Denk aan samenwerkingsverbanden met verschillende ziekenhuisafdelingen waaronder keel-, neus- en oorheelkunde, longgeneeskunde, neurologie, klinisch neurofysiologie, etc.”
80% van de Nederlandse bevolking bezoekt jaarlijks tenminste één keer de tandarts, waaronder veel mensen die geen tandheelkundige klachten hebben. Dit geeft de tandarts een unieke positie om tandheelkundige slaapstoornissen of de oorzaken en/of de gevolgen daarvan te voorkomen en/of tijdig te herkennen en/of te behandelen door intensief samen te werken met de medische disciplines.

Mijn droom is dat de tandarts in de algemene praktijk deze rol oppakt.

Referentie: Huang Z, Zhou N, Lobbezoo F, Almeida FR, Cistulli PA, Dieltjens M, Huynh NT, Kato T, Lavigne GJ, Masse JF, Pliska BT, van de Rijt L, Sutherland K, Thymi M, Vanderveken OM, de Vries R, Aarab G. Dental sleep-related conditions and the role of oral healthcare providers: A scoping review. Sleep Med Rev. 2023 Feb;67:101721. doi: 10.1016/j.smrv.2022.101721. Epub 2022 Nov 19. PMID: 36446166.

Prof. dr. Ghizlane Aarab werkt in onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van
de tandheelkundige slaapgeneeskunde op de afdeling Orofaciale Pijn en Disfunctie bij het Academisch Centrum Tandheelkunde in Amsterdam (ACTA). Zij is tevens werkzaam in de algemene praktijk met de focus op TMD/orofaciale pijn, restauratief herstel van ernstige gebitsslijtage en de tandheelkundige
slaapgeneeskunde.

Prof.dr. Aarab geeft tijdens deze presentatie een overzicht van haar oratie, en neemt
hierbij het publiek mee in de wereld van tandheelkundige slaapstoornissen en de toekomst hiervan.

Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van prof.dr. Aarab tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Paro2024

Congres PARO2024: het parodontium – De basis voor restauratieve tandheelkunde

Tijdens het congres PARO2024 gaan de sprekers de kracht van het parodontium en het belang van een mooie omlijsting van de tanden door gezond tandvlees voor de esthetiek nader toelichten. Zij zullen stap voor stap de richtlijnen volgen die de weg wijzen naar succesvolle behandeling van parodontitis. Voorbeelden van interdisciplinair samenwerking om de uitdagingen van complexe casuïstiek het hoofd te bieden komen uitgebreid aan de orde.

Belang van een gezond parodontium

Het belang van een gezond parodontium kan niet genoeg benadrukt worden. Niet alleen voor de mondgezondheid maar ook als het gaat om het bereiken van succesvolle restauratieve tandheelkunde met een esthetisch bevredigend resultaat. Een gezond parodontium vormt de basis voor een stabiele occlusie en biedt de nodige ondersteuning voor tandheelkundige restauraties. Een gezond parodontium heeft ook voldoende kracht om tanden te kunnen verplaatsen en zelfs nieuw bot aan te maken. Het houdt tanden op hun plaats en, indien nodig, geeft het de mogelijkheid om tanden en kiezen te verplaatsen om de juiste uitstraling te bereiken.

Richtlijnen

Om succes te behalen bij de behandeling van parodontitis is het volgen van nationale en internationale richtlijnen van groot belang. Deze richtlijnen bieden een leidraad voor een gestructureerd zorgplan en helpen tandheelkundige professionals om het juiste pad te bewandelen voor preventie en therapie van parodontale aandoeningen. Ze stellen hun in staat om geïnformeerde beslissingen te nemen op basis van wetenschappelijk onderbouwde benaderingen en ‘best practices’.

Krachten bundelen

In complexe casuïstiek, waarin parodontitis en verschillende aspecten van de tandheelkunde samenkomen, is interdisciplinaire samenwerking van onschatbare waarde. Door de krachten te bundelen met andere tandheelkundige specialismen, is een holistische aanpak mogelijk die het beste resultaat voor de patiënt oplevert. Of het nu gaat om het plannen van implantaatbehandelingen in samenwerking met een kaakchirurg, het afstemmen van orthodontische behandelingen op parodontale behoeften, of het samenwerken met een restauratief tandarts: interdisciplinaire samenwerking optimaliseert het eindresultaat.

Voor hele team

PARO2024 is een congres afgestemd op het hele tandheelkundige behandelteam: tandartsen, mondhygiënisten, tandarts(preventie)assistenten, kaakchirurgen, orthodontisten en tandtechnici.

Programma

Het congresprogramma bestaat uit de volgende lezingen:

Alwin van Daelen

-Parodontale aspecten van restauratieve tandheelkunde

Dr. Anna Louropoulou

-De kracht van het parodontium onthuld: Autotransplantaten

Prof. dr. Dagmar Else Slot en Tim Thomassen

-Paro stap voor stap

Prof. Dr. Fridus van der Weijden

-Succes verzekerd?

Prof. dr. Mark Timmerman

-Samen aan het werk maakt de zorg…!

Lees meer over www.paro2024.nl

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
De keuze tussen directe en indirecte restauraties

De keuze tussen directe en indirecte restauraties

Wanneer kies je als tandarts voor een directe en wanneer voor een indirecte restauratie? De keuze voor een directe of indirecte restauratie is niet zwart-wit, het gaat om een grijs gebied. Voor grote restauraties gaat de voorkeur uit naar een indirecte restauratie. Er is nog weinig wetenschappelijke literatuur over het lange termijn resultaat van grote composietrestauraties. Verslag van de lezing van dr. Marco Gresnigt.

Direct composiet

Direct composiet in het front

Indicaties voor het gebruik van composiet in het front zijn:
– Het behandelen van relatieve kleine defecten
– Behandelingen bij jonge patiënten
– Temporisatie, bijvoorbeeld bij jonge patiënten waarbij implantologie nog geen mogelijkheid is
– Het behandelen van slijtage

Direct composiet in de zijdelingse delen

Indicaties voor het gebruik van composiet in de zijdelingse delen zijn:

  • Het behandelen van relatieve kleine defecten
  • Temporisatie
  • Het behandelen van slijtage

Eigenschappen van composiet in het front en in de zijdelingse delen

Het grote voordeel van composiet is dat het er minimaal invasief gewerkt kan worden. Daarnaast zijn de kosten vrij laag, neemt een behandeling vaak relatief weinig tijd in beslag en is de repareerbaarheid van het materiaal goed. Het realiseren van de juiste esthetiek, kleur en morfologie is meer uitdagend voor composiet dan voor keramiek. Composieten zijn tegenwoordig vaak erg translucent. Hierdoor krijgen ze snel een grijs uiterlijk. Het is belangrijk om een opake dentinecomposiet te gebruiken.
Het nadeel van het materiaal is de biocompatibiliteit, de degradatie en de levensduur. Composiet degradeert sneller dan keramiek en een optimale mondhygiëne is echt van belang.

Overleving directe composiet restauraties

Laske et al. (2016) voerde een retrospectieve studie uit naar de overleving van klasse II restauraties van 24 algemene praktijken. Er werden 222.836 restauraties geïncludeerd. De jaarlijkse failure rate was 4,9%. Ook hij concludeerde dat endodontisch behandelde elementen eerder verloren gingen en dat grote meervlaks-restauraties sneller verloren gingen (met name in het premolaargebied). Restauraties in molaren deden het minder goed.
De grootte van het defect is dus bepalend voor de keuze voor een directe of indirecte restauratie.

Keramiek

Indirect: front en zijdelingse delen

Het is wetenschappelijk goed onderbouwd om alleen nog maar te kiezen voor een partiële omslijping in plaats van een volledige omslijping. Voor amalgaamrestauraties moest de preparatie aangepast worden om te kunnen restaureren (macromechanisch). Tegenwoordig geldt dat andersom. Er kan zo minimaal invasief mogelijk gewerkt worden.
Lithiumdiscilicaat wordt tegenwoordig gebruikt voor indirecte restauraties en heeft als groot voordeel dat de cohesieve sterkte van het materiaal nog sterker wordt wanneer het bevestigd wordt door middel van immediate dentin sealing (IDS).
Van de Breemer et al. (2021) deed een in vivo studie naar de overleving van 765 partiële restauraties bevestigd met IDS, de gemiddelde observatieperiode was 53,5 maanden. De 5-jaarsoverleving was erg hoog (99,6%). Er is geen verschil in overleving tussen de vitale en niet-vitale elementen, het aantal vlakken van de restauraties en ook niet tussen inlays en onlays.
Dit laatste wordt ook bevestigd door een studie van Hofsteenge et al. (2020). In deze studie werden lithiumdiscilicaat inlays en onlays, bevestigd met en zonder IDS, met elkaar vergeleken. Alle elementen werden eerst verouderd en vervolgens belast. De restauraties die met IDS waren bevestigd deden het significant beter en de met IDS bevestigde inlays en onlays waren even sterk.

Immediate dentin sealing (IDS)

Het protocol voor het aanbrengen van IDS ziet er als volgt uit:

  • Etsen – 10 seconden
  • Primer aanbrengen (optibond FL)
  • Bonding aanbrengen (Optibond FL)
  • Polymeriseren
  • Aanbrengen glycerine gel
  • Polymeriseren

Indirect restauraties – Front

Voordelen van indirecte restauraties in het front zijn:

  • Hoge esthetische eisen
  • Duurzaamheid
  • Kan toegepast worden indien het gaat om meerdere restauraties maar ook wanneer het gaat om een enkele restauratie
  • Sterkte, er treedt minder snel chipping op
  • Na verloop treedt er bijna geen veroudering of degradatie op

Een kanttekening is dat het belangrijk is om met een goede tandtechnieker te werken.

Composiet of keramiek? Composiet én keramiek

Het gebruik van een combinatie van composiet én keramiek kan soms ook een uitkomst zijn, bijvoorbeeld bij een autotransplantaat waarbij alle vlakken gerestaureerd moeten worden. De palatinale zijde kan dan opgebouwd worden met composiet om vervolgens voor de buccale zijde een keramieke facing te maken (margin relocation).

Hechtprocedure keramiek

Voor een goede hechting moet het glazuur, het dentine, de IDS-laag en/of het (oude) composiet op de juiste manier behandeld worden, dit gaat als volgt:

  1. Isolatie door middel van cofferdam
  2. De buurelementen moeten beschermd worden, dit kan met matrix schildjes en/of teflontape
  3. Zandstralen van IDS laag 3 seconden
  4. Etsen glazuur en dentine:
    – Glazuur: 30 seconden fosforzuur
    – Dentine: 10 seconden fosforzuur
  5. Silaan aanbrengen op IDS-laag en oud composiet (+drogen)
  6. Primen van dentine: primer 15 seconden actief aanbrengen, 5 seconden drogen.
  7. Bonding aanbrengen.
  8. Het plaatsen van de indirecte restauratie met composiet
  9. Overmaat verwijderen en polymeriseren

Conclusies

  • Er zijn verschillende factoren van invloed op de keuze of je gaat voor keramiek of composiet. Beide opties moeten per patiënt overwogen worden.
  • Composiet is het minst invasief, het materiaal is goed repareerbaar en behandeling met composiet kost minder tijd en is goedkoper.
  • Keramiek is het meest voorspelbaar met betrekking tot esthetiek, kleur en morfologie. Daarnaast is het materiaal meer biocompatibel en minder degradatie-gevoelig.
  • De keuze tussen indirect en direct is een grijs gebied en patiënt- en tandartsfactoren spelen een rol bij de keuze.
  • Werk altijd zo minimaal invasief mogelijk.
  • Operator factor: train je vaardigheden.
  • Voor composiet in het front en de zijdelingse delen: train je vaardigheden en gebruik de juiste materialen, volg cursussen!
  • Voor keramiek in het front: zoek een goede tandtechnieker en zorg ervoor dat je de juiste hechtingsprocedure uitvoert.
  • Voor keramiek in de zijdelingse delen: de morfologie kan uitstekend hersteld worden, altijd partieel omslijpen.
  • Voor grote restauraties in de zijdelingse delen kan er vaak beter gekozen worden voor keramiek.

Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit
Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen is hij het hoofd van de restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde op kliniek. Hij heeft meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften (>40 peer reviewed artikelen) met name op het gebied van de adhesieverestauratieve tandheelkunde. Hij geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde via www.summitdentistry.nl Hij heeft meerdere prijzen gewonnen zoals de GC world clinical case award, Smile award, EAED innovationaward en verschillende wetenschappelijke prijzen. Hij was voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en is global ambasadeur van SlowDentistry.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Lees ook: Summit Research: stichting voor restauratief tandheelkundig onderzoek
Bij de opleiding Tandheelkunde in Groningen doen wij veel praktisch restauratief onderzoek waar tandartsen echt wat aan hebben in de dagelijkse praktijk. Via onze stichting Summit Research krijg je onze nieuwste onderzoeken, gepresenteerd door onze eigen onderzoekers.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Obesitas

Obesitas en de link met parodontitis: onderliggende oorzaken en effectieve aanpak

Op dit moment heeft meer dan de helft van de Nederlanders overgewicht en 15% heeft obesitas. Natuurlijk zijn voeding en lichaamsbeweging hierin hoekstenen, maar er zijn nog vele andere factoren: genetische, psychologische en gebruik van medicijnen. Verslag van de lezing van prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en hoogleraar op het gebied van obesitas en stressonderzoek.

Overgewicht

Vet is een actief orgaan waarin veel hormonen worden gemaakt. Vet kan ziek worden waardoor er meer ontstekingsstoffen ontstaan. Deze stoffen zorgen er voor dat je andere ziektes kan krijgen zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire ziektes, bepaalde kankervormen en mondziekte. Mensen met overgewicht hebben vaker een slecht verloop van ziektes. Adipokines (vethormonen) leiden tot verhoogde productie van cytokines en zo ontstaat inflammatie. Zo kan parodontitis dus mede veroorzaakt worden door overgewicht.

Factoren voor overgewicht

Het benoemen van het overgewicht in de behandelkamer is moeilijk maar door toestemming te vragen gaat dat meestal wel goed. Bespreek het op een niet-veroordelende manier. Onderzoek hiervoor welke factoren zorgen voor het overgewicht. Ga er niet vanuit dat het simpelweg door verkeerd eten komt. Het ligt deels in het DNA; sommige mensen krijgen nu eenmaal sneller overgewicht dan een ander. In het DNA ligt ook het verzadigingssysteem. Als je voeding ruikt of ziet dan ga je hongerhormonen aanmaken zoals insuline en dan slaat men doorgaans aan het eten. Je krijgt een verzadigd gevoel pas na 20 minuten; als de verzadigingshormonen uit de darmen omhoog gaan. Daarom is langzaam eten en vaak kauwen heel nuttig. Daarnaast komt er vanuit het vet een signaal naar het brein. Maar we kunnen er prima doorheen eten. Vooral als het heel erg lekker is. Een toetje past altijd maar die broccoli niet meer. Dat heeft te maken met het hedonisch systeem, het beloningssysteem. Helaas varen we hier steeds vaker op. De maatschappij is hier debet aan want overal staan er lekkere snacks, bijvoorbeeld langs de snelweg. We maken steeds vaker onbewust voedingskeuzes in plaats van bewuste voedingskeuzes.

Verzadigingssysteem

Het verzadigingssysteem kan op allerlei manieren verstoort raken. Zoals door een slaaptekort (hoger leptine) of op dieet gaan. Dan wil je juist extra gaan eten na het diëten. Gezond eten is de basis, diëten absoluut niet. Bewerkt voedsel kan het systeem ook verstoren. Je eet sneller, meer en je komt aan bij een eetpatroon met bewerkt voedsel. De hoeveelheid calorieën, vezels, zout en vet maakt hierbij niet uit. Ook de psyche kan het systeem in de war doen raken. Als je zoet ziet, schiet je insuline al omhoog. Dus bij het kijken naar een chocolaatje gaat je lichaam er om vragen. Dan kan je er nog een bak gezonde heerlijke salade naast zetten maar je gaat dat chocolaatje pakken. Dan is stress een grote factor. Bij chronische stress er gaat een herverdeling van vet plaatsvinden door het stresshormoon. Vet gaat dan op de buik zitten en dit is nu juist heel ongezond. Daarnaast krijg je snack-trek door stress. Dus wil je iemand gezonder laten eten dan zal je die stress moeten aanpakken.

Medicijnen

Verder kunnen bepaalde medicijnen het systeem in de war schoppen; zoals antidepressiva, antipsychotica en anti-epileptica. En juist medicatie die vaak gegeven worden bij welvaartsziekte. Maagzuurremmer is ook een bekende en deze wordt heel vaak zonder goede indicatie ingenomen. Corticosteroïden worden enorm veel gebruikt en dit is systemische medicatie. Absoluut eentje om in de gaten te houden bij inflammatie.

Leefstijlinterventie

Via de huisarts kan er ook leefstijlinterventie worden ingezet (GLI) en deze valt onder het basispakket. Hierbij wordt regelmatig cognitieve gedragstherapie ingezet. Deze methodes zijn heel effectief. Mensen worden zowel fysiek als mentaal gezonder. Wat nou als je toch niet hiermee (voldoende) afvalt? Dan is er een aanvullende behandeling met medicatie die sinds kort wordt vergoed. Deze middelen geven een sterkere verzadiging en hebben een anti-inflammatoir effect. Dus wellicht werkt dit ook tegen parodontitis.

Prof. dr. Liesbeth van Rossum is internist-endocrinoloog en hoogleraar op het gebied van obesitas en stressonderzoek in het Erasmus MC. Zij is mede-oprichter van het Centrum Gezond Gewicht en co-auteur van de internationale bestseller “VET belangrijk” (FAT, the secret organ). Als bestuursvoorzitter van het Partnerschap Overgewicht Nederland, met adviesrol aan het ministerie van VWS, was zij nauw betrokken bij de invoering van de gecombineerde leefstijlinterventies in de basiszorgverzekering en bij het Nationaal Preventie Akkoord. Daarnaast bekleedt zij diverse (inter)nationale bestuurlijke functies, waaronder leider van het focusgebied Obesitas en Diabetes van de European Society of Endocrinology en is lid van De Jonge Akademie (KNAW).

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Liesbeth van Rossum tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Peri implantitis

Nieuwe richtlijn voor de preventie en behandeling van peri-implantaire ziekten

De Europese Federatie van Parodontologie (EFP) heeft een nieuwe richtlijn gepubliceerd om peri-implantaire aandoeningen bij patiënten te voorkomen en behandelen. De richtlijn bevat aanbevelingen gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke gegevens om de gezondheid van peri-implantaire weefsels te behouden en peri-implantaire ziekten effectief te behandelen.

Peri-implantaire ziekten

Peri-implantaire ziekten vormen een gezondheidsrisico vanwege hun hoge prevalentie en de bijbehorende gevolgen. Gingivitis en parodontitis zijn ziekten die het tandvlees rond natuurlijke tanden aantasten. Peri-implantaire ziekten tasten het slijmvlies maar ook het ondersteunende bot rondom tandheelkundige implantaten aan. Dit kan leiden tot het verlies van implantaten en door implantaten ondersteunde prothesen.

Peri-implantaire mucositis en peri-implantitis

Peri-implantaire mucositis en peri-implantitis zijn twee peri-implantaire aandoeningen.  Peri-implantaire mucositis is een behandelbare ontstekingsleasie die de mucosa rond het implantaat aantast. Het wordt veroorzaakt door ophoping van een peri-implantaire plaque biofilm. Ook roken, diabetes en radiotherapie worden beschouwd als risicofactoren.

Wanneer peri-implantaire mucositis niet wordt behandeld kan het zich ontwikkelen tot peri-implantitis. Peri-implantitis is een ernstiger peri-implantaire biofilm-geassocieerde pathologische aandoening die naast het aantasten van de peri-implantaire mucosa, ook progressief verlies van ondersteunend bot veroorzaakt.

Risicofactoren zijn een voorgeschiedenis van parodontitis, slechte mondhygiëne en gebrek aan ondersteunende peri-implantaire zorg.

Verschil parodontitis en peri-implantaire ziekten

Peri-implantaire mucositis wordt soms gelijkgesteld met gingivitis en peri-implantitis met parodontitis. Maar in vergelijking met parodontale weefsels zijn peri-implantaire weefsels minder efficiënt in het behouden van weefselgezondheid. Peri-implantaire ziekten komen dus vaker voor, ontwikkelen zich vroeger en gaan sneller vooruit in vergelijking met parodontitis.

Nieuwe richtlijn

De nieuwe klinische praktijkrichtlijn op het hoogste niveau volgens wetenschappelijke normen is het resultaat van een bijeenkomst van vooraanstaande experts georganiseerd door de EFP. De richtlijn volgt twee vergelijkbare klinische praktijkrichtlijnen op het hoogste niveau die de EFP de afgelopen jaren heeft opgesteld voor behandeling van parodontitis.

“De richtlijn identificeert specifieke aangetoonde interventies om bruikbaar te zijn, structureert ze in op behoeften gebaseerde zorgpaden en onderzoekt het huidige niveau van wetenschappelijke ondersteuning voor een verscheidenheid aan algemeen gebruikte benaderingen en technieken.’’ “Het opvolgen van de aanbevelingen zal een consistente, interdisciplinaire en evidence-based benadering van de preventie en behandeling van peri-implantaire ziekten bij alle tandheelkundige professionals mogelijk maken”, volgens co-auteur van het artikel, prof. Moritz Kebschull.

Preventieve interventies

Volgens de richtlijn is het belangrijk dat preventie van peri-implantaire ziekten zou moeten beginnen zodra tandheelkundige implantaten in eerste instantie zijn gepland.

Het wordt aanbevolen om preventieve interventies toe te passen wanneer implantaten chirurgisch worden geplaatst of prothetisch worden belast. Verder is het aangeraden dat zodra de implantaten functioneren, de patiënt een ondersteunend peri-implantaat programma volgt. Dit programma bestaat uit periodieke beoordelingen van de gezondheid van het peri-implantaatweefsel en mondhygiëne instructies. Het behouden van een optimale mondhygiëne bij tandheelkundige implantaten is heel erg belangrijk.

Bekijk de richtlijn van de EFP

Bron:
European Federation of Periodontology

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
Bocas Sanas

Bocas Sanas zoekt ervaren tandartsen en mondhygiënisten voor bijdrage aan bijzonder project, Dominicaanse Republiek

Wat heb jij een ontzettend mooie lach! Jij moet ongetwijfeld de ervaren tandarts of mondhygiënist zijn, die samen met ons de kinderen/jeugd in de Domincaanse Republiek voortaan laat mee lachen!

Vrijwilligers gezocht voor overdracht van kennis en kunde op scholen in Dominicaanse Republiek

De tweede helft van februari tot begin maart 2024 is het in de regio Puerto Plata het meest gunstig, om als vrijwilliger met de Stichting Bocas Sanas Holanda Maimon mee te werken aan gezonde monden van de leerlingen. Wil je ook bijdragen aan een zorgvuldige overdracht van kennis en kunde op de scholen –in een enthousiast team van tenminste 8 professionals- in de Dominicaanse Republiek én genieten van deze unieke werk-, reis- en levenservaring?

Aanmelden

Houd rekening met ongeveer €2500,- aan kosten en meld je aan vóór 18 september a.s. via de mail: info@bocas-sanas.com

Informatiebijeenkomst

Wees erbij; de eerste informatiebijeenkomst is op zaterdag 23 september a.s.

Zien en ontmoeten we elkaar dan? Wij kijken er naar uit!

Tot gauw,
Cristina, Agatha, Selma, Yvonne en Frans”

 

Lees ook eerdere artikelen over dit project:

Evaluatie Nederlands preventieprogramma op scholen in Dominicaanse Republiek gepubliceerd

Mondgezondheid bij schooljeugd in Dominicaanse Republiek beter door Nederlands preventieprogramma

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Jeugd mondzorg

Preventiecampagne jeugd: ‘De tanden van je kind, daar zorgen we samen voor!’

Bij gezond opgroeien hoort een gezonde mond. Toch komt bijna 1 op de 5 kinderen niet bij de tandarts. En lang niet alle ouders weten hoe ze het kindergebit thuis moeten verzorgen.

Om gaatjes en andere problemen in de mond te voorkomen, lanceert de KNMT, de beroepsorganisatie van tandartsen, deel 2 van de preventiecampagne ‘De tanden van je kind, daar zorgen we samen voor!’.

Kids van 4 tot 12 jaar

Het eerste deel van de grootscheepse actie was speciaal gericht op ouders van 0- tot 4-jarigen. Nu zijn de kids van 4 tot 12 jaar aan de beurt. Ook zij bezoeken nog te weinig de tandarts met alle gevolgen van dien. Zo stagneert de mondgezondheid van 11-jarigen of gaat die zelfs achteruit, aldus het laatste Signalement Mondzorg van Zorginstituut Nederland. En nog altijd hebben 2 van de 3 kinderen voor hun 18e verjaardag minstens één gaatje.
Dat kan en moet beter! Maar veel mensen weten niet wat goed is voor de mondgezondheid van hun kinderen. Echt veel hoeven zij er eigenlijk niet voor te doen: goed poetsgedrag aanleren en napoetsen tot zeker 10 jaar, letten op het eet- en drinkgedrag én hun kind van kleins af aan regelmatig meenemen naar de tandarts. En dat kost helemaal niets, want tot 18 jaar worden de tandartskosten vergoed vanuit de basisverzekering. Gelukkig staan ouders er niet alleen voor: sámen met de tandarts kunnen zij het verschil maken en hun kind laten opgroeien zonder gaatjes.

Brede verspreiding campagne

Om ouders met kinderen die nog niet naar de tandarts gaan te bereiken, zijn niet alleen de ruim 10.000 bij de KNMT aangesloten tandartsen uitgenodigd de campagne te promoten. De beroepsorganisatie heeft ook de jeugdgezondheidszorg, zorgverzekeraars, basisscholen en (sociale) instellingen als voedsel- en kledingbanken, wijkcentra en sportverenigingen benaderd om de campagne te verspreiden. Zo zet de KNMT alles op alles om ieder kind te laten opgroeien met een gezond gebit.

Campagnematerialen

De KNMT levert stakeholders gratis campagnematerialen, zoals de campagneposter, kant-en-klare teksten en afbeeldingen voor social media en e-mailnieuwsbrieven en banners voor op websites. Tandartsen wordt gevraagd ook deze poster voor het raam van hun praktijk te hangen, zodat ouders in de buurt die nog niet met hun kind naar de tandarts gaan deze goed kunnen zien. Andere stakeholders kunnen de poster bijvoorbeeld in hun wachtruimte of kantine hangen. En de campagnematerialen bieden diversiteit. Zo kan de variant worden gekozen die het beste past bij de achterban. De posters zijn net als de andere communicatiemiddelen gratis te downloaden op de speciale campagnepagina van de KNMT.

Bovendien zijn alle voor ouders belangrijke informatie en adviezen voor een gezond gebit van hun kind per leeftijdscategorie terug te vinden op www.allesoverhetgebit.nl, de patiëntenwebsite van de KNMT. Hierbij is rekening gehouden met ouders die over lage gezondheidsvaardigheden beschikken. En er wordt steeds benadrukt dat de tandartskosten voor kinderen tot 18 jaar worden vergoed vanuit de basisverzekering.

Staan de komende weken de 4- tot 12-jarigen in de campagne centraal, later dit jaar is er aandacht voor de mondgezondheid van tieners. Naast hun ouders gaan we hen rechtstreeks benaderen via diverse socialemediakanalen.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
Nieuwe chirurgische benaderingen in de parodontologie

Nieuwe chirurgische benaderingen in de parodontologie

EDTA wordt tijdens de parodontale regeneratieve therapie gebruikt om de smeerlaag te verwijderen en het element schoon te maken. Belangrijk hierbij is dat het element niet mobiel mag zijn. Daarom wordt het element in sommige gevallen gespalkt.

Uit de literatuur blijkt dat hoe dieper de pocket die overblijft na initiële therapie, hoe groter het risico wordt op verlies van het element. Bij een pocketdiepte van vijf mm is de odd ratio 7,7. Wanneer dit zes mm wordt, verandert dit al naar 11 en bij zeven mm of meer wordt dit 64. Bij elementen met een pocketdiepte van zes mm of meer is het daarom sterk aan te raden om parodontale chirurgie uit te voeren.

Verslag van de lezing van dr. Serhat Aslan tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Parodontale regeneratie door de tijd heen

De biomaterialen hebben een flinke vlucht genomen de afgelopen jaren. In combinatie met de micro chirurgie die we tegenwoordig uit kunnen voeren. Dit leidt dit tot een nieuw flapontwerp. Het allereerste materiaal waarmee we aanhechtingswinst konden behalen was de millipore filter, die later werd vervangen door verschillende membranen. Voor het aanbrengen van de membranen was het nodig om een grote flap te maken. Door de biologicals is dit tegenwoordig niet meer nodig. Belangrijk bij de regeneratie is dat er gestreefd moet worden naar primaire wondheling. Daarbij is het ontwerp van de flap erg belangrijk. Een verkeerd flapdesign kan ervoor zorgen dat de papillen verloren gaan na chirurgische behandeling en dit is niet wenselijk.

In de jaren 90 werd de definitie van micro-chirurgie bedacht. Het ging hierbij om een operatie die uitgevoerd werd met behulp van een microscoop. Dit kan tegenwoordig ook laagdrempeliger uitgevoerd worden met behulp van een loepbril met lamp.

Flapontwerp

In 1985 werd voor het eerst de Papilla Perservation Technique beschreven. Er zijn in de tussentijd nieuwe flapontwerpen bijgekomen, zoals de Modified en Simplified Papilla Perservation Technique. Als laatste ook nog de Minimal Invasive Surgical Technique, kortweg ook wel MIST genoemd.

Hoe kleiner de flap, hoe stabieler de wond. Dit geeft een positief effect op de wondgenezing. De overeenkomsten tussen de modified-MIST flap en de Single Flap Approach (SFA) is dat we bij beide ontwerpen de papil intact last. De flap is gelokaliseerd aan de zijde van het defect. De papil aan de andere zijde wordt niet betrokken in de flap.

Het zou voor de wondgenezing nog voordelig kunnen zijn om helemaal niet te incideren in de papil. Een flapontwerp die we hiervoor kunnen toepassen is de Tunneltechnique. Er wordt een incisie gemaakt in de sulcus, gevolgd door een verticale ontspanningsincisie. Dit zorgt ervoor dat de flap opgetild kan worden en dat er met direct zicht debridement uitgevoerd kan worden. Als het defect zich aan de distale zijde van het element bevindt, dan zal de ontspanningsincisie zich juist aan de mesiale zijde bevinden. Na debridement en eventueel aanbrengen van een biological of botsubstituten wordt alleen de ontspanningsincisie gehecht. Er komen geen hechtingen in de papil. Bij alle elementen die op deze manier behandeld werden, was pocketvermindering zichtbaar.

Dr. Serhat Aslan is a graduate of Ege University, School of Dentistry where he received his DDS degree. He attended Periodontology Program of Graduate Study offered by Institute of Health Sciences at Ege University and graduated with PhD degree at Periodontics. He maintains a private practice limited to periodontics, fixed prosthodontics and implants with focus on microsurgery, soft and hard tissue reconstruction and minimally invasive surgery. Dr. Aslan is a Visiting Professor in the Department of Biomedical, Surgical and Dental Sciences, University of Milan, Italy. He is an Invited Professor in Post-graduate Program in Periodontology and Implantology, University of Porto, Portugal.
Currently, he is the board member and treasurer of Turkish Society of Periodontology. Also, he is a member of European Federation of Periodontology, Italian Society of Periodontology and Implantology and Turkish Academy of Esthetic Dentistry. Dr. Aslan is intensely involved in mono/multi-center clinical research and development in periodontology, with special emphasis to plastic-periodontal surgery, guided bone/tissue regeneration and esthetic implant therapy.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Serhat Aslan tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Tand - pijn

Dentogene pijn of neuropatische pijn na tandheelkundige behandelingen?

Tandartsen zien vaak patiënten die na een tandheelkundige behandeling last hebben van pijnklachten. Of het om dentogene pijn of neuropatische pijn gaat is vaak lastig te achterhalen. In de online cursus ‘blijvende pijn na tandheelkundige behandelingen’ van de NVGPT werd aan de hand van 14 casussen ingegaan op het onderscheid tussen dentogene pijn en neuropatische pijn. Daarnaast werden ook tips gegeven over de preventie van neuropatische pijn in de tandheelkundige praktijk.

De cursus gegeven door Stan Politis, MKA-chirurg in het Universitair Ziekenhuis Leuven, bestond uit 2 delen. Als eerste werden 14 casussen behandeld waarin werd besproken hoe neuropatische pijn herkend en gediagnosticeerd kan worden. In het tweede deel van de cursus werd er theoretische uitleg gegeven over pijn in het algemeen. In dit verslag is de theorie die bij de casussen aan bod kwam en de theorie het tweede deel van de cursus opgenomen.

Deel 1 – casussen

Socrates onderzoek

Met behulp van verschillende casussen worden verschillende voorbeelden gegeven over het diagnosticeren van dentogene of neuropatische pijn.
Om pijnpatiënten te onderzoeken is het aan te raden om een SOCRATES onderzoek te doen.

Het “SOCRATES” acronym blijkt erg nuttig in de dagelijkse praktijk. Hierbij worden volgende zaken bevraagd:

  • Site: locatie van de pijnklacht
  • Onset: start van de pijnklacht, relatie met een ingreep?
  • Character: bijvoorbeeld is deze branderig, stekend, kloppend
  • Radiation: is er uitstraling van de pijnklacht (bijvoorbeeld naar het oor)
  • Associations: gaat het gepaard met andere symptomen?
  • Time: is de pijn continu of intermittent aanwezig?
  • Exacerbating/relieving factors: welke zaken verbeteren of aggraveren de klachten?
  • Severity (VAS score op /10): hoe erg is de pijn op een schaal van 0 tot 10. Nu op dit moment? Gemiddeld?

Het onderdeel ‘start van de klachten’ is vooral belangrijk om uit te vragen want aansluitend aan de behandeling ontstaat gevoelsuitval en pijn wanneer er sprake is van neuropatische pijn. Verder is een brandend karakter van de pijn typisch voor neuropatische pijn.

Neuropatische pijn

Gevoelsuitval en heftige pijn kunnen samen gaan bij neuropatische pijn. Kenmerkend voor centrale sensitisatie van neuropatische pijn is dat er pijnklachten ontstaan ondanks de lokale anesthesie die is gezet voor de ingreep.

Proefanesthesie

Bij tandheelkundige pijn kan met proefanesthesie uitgesloten worden dat er geen tandheelkundige oorzaak is. Het radiografische beeld alleen kan niet voldoende tonen of er sprake is van dentogene pijn.
Naast dentogene pijn moet ook gerefereerde pijn uitgesloten worden vanuit de spieren. Deze kan tandpijn nabootsen. Locale proefanesthesie aan de apex van een tand zal dit type pijn niet onderdrukken.
Indien vastgesteld werd dat een patiënt neuropathische pijn heeft, willen we weten of perifere ingrepen nog zin hebben. Daartoe wordt een locaal anestheticum toegediend. Indien de pijn, ondanks een stamverdoving, niet verdwijnt, wil zeggen dat alle perifere ingrepen geen zin hebben omdat het probleem voorbij de hersenstam zit. Er is namelijk centraal sensitisatie opgetreden en dit kunnen we niet oplossen met perifere operatieve ingrepen.

Neuronale schade door endodontie

Wortelkanaalsealers die gebruikt kunnen worden voor een endodontische behandeling van meest naar minst toxisch zijn:

  1. MTA-based sealer
  2. Zinc oxide eugenol-based sealer
  3. Calcium hydroxide-based sealer
  4. Resin-based sealer

Spilling van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae vanuit de wortel kan zorgen voor problemen. Het uittreden van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae kan alleen als er nauw contact is tussen de canalis mandibulae en de apex van de tand.
Het is hierom zinvol om op een röntgenopname zoals een OPG de apex van de tand ten opzichte van de canalis mandibulae in de gaten te houden. Wanneer op een 2D-foto een zeer nauw contact tussen de apex en de canalis mandibulae wordt gevonden is het de moeite waard om een 3D-foto te maken zoals een CBCT.
Verder is het ook belangrijk om in deze gevallen na te denken over extractie van het element.
Dergelijke complicaties moeten zo snel mogelijk worden doorverwezen naar de MKA-chirurg om de kans op succes zo groot mogelijk te maken. Het is aangeraden om binnen 30 uur te handelen. Tijdens de behandeling wordt er een botluik gemaakt in de onderkaak om de nervus alveolaris inferior vrij te leggen en het teveel aan endodontisch materiaal te verwijderen. Op deze manier kan de zenuw regenereren, maar de chemische en thermische schade aan de zenuw kan niet worden verholpen.

Positieve en negatieve symptomen van neuropatische pijn

Neuropatische pijn wordt gekarakteriseerd door zowel positieve symptomen, iets dat erbij komt. Voorbeelden van positieve symptomen zijn hyperesthesie, allodynie, paresthesie, hyperalgesie en dysesthesie.
Bij negatieve symptomen verlies je juist iets bijvoorbeeld; verlies van sensibiliteit en smaakverlies.

Implantaten plaatsen

Voordat er een implantaat geplaatst wordt, is het heel erg belangrijk om te wachten tot de zone van de implantaat pijnvrij is. Er mag geen implantaat geplaatst worden in een zone die niet pijnvrij is. Voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat bij een patiënt waarbij er twijfel is en patiënt gekend is met een pijnproblematiek, is het handig om van tevoren een titanium osteosyntheseschroef te plaatsen als proef. Als de patiënt de osteosyntheseschroef goed verdraagt, zou het implantaat ook geplaatst kunnen worden. Dit is niet evidence-based onderzocht, maar wel iets wat we in de praktijk toepassen.
Wanneer zenuwschade ontstaat na het plaatsen van tandimplantaten is er bijna altijd sprake van blijvende zenuwschade.
Niet alleen bij het plaatsen van implantaten kunnen er problemen ontstaan; bij 20% start de pijn pas na de belasting van het implantaat.
Om pijnklachten door implantaten te voorkomen zijn er 2 regels opgesteld.

  1. Hanteer een veiligheidsmarge van 2 mm. ten opzichte van de canalis mandibulae en het foramen mentale.
  2. Iedere neurovasculaire bundel die 2 mm breed is moet als klinisch significant beschouwd worden.

Aandachtspunten voor het plaatsen van een implantaat

Het is belangrijk om niet alleen de juiste kaken te behandelen qua botvolume en botkwaliteit maar ook de juiste patiënten te behandelen.
De patiënten die voornamelijk blijvende pijn ontwikkelen zijn patiënten met fibromyalgie, depressies en patiënten met een psychiatrische achtergrond.
Verder zijn de juiste randvoorwaarden dat het implantaat op minimaal 2 mm afstand moet weg blijven van neurovasculaire bundels, dat er voldoende bot aanwezig is en dat het implantaat in een pijnvrije receptorzone geplaatst wordt.

Deel 2 – theorie

Anatomie van de pijnbaan

In de tandheelkunde hebben we te maken met de nervus trigeminus. Deze zenuw is zowel sensorisch als motorisch.
Er kunnen 3 delen onderscheiden worden in signaaloverdracht van prikkels;
1. Van de mond naar de hersenstam (elektrisch signaal)
2. Van de hersenstam naar de thalamus (elektrische signaal)
3. Van de thalamus naar de cortex (van elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording)
De eerste 2 delen bestaan uit elektrische signalen. In het 3e gedeelte, van de thalamus naar de cortex, vindt de omzetting van een elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording plaats. In het 3e gedeelte ontstaat de definitie van pijn.

Verloop van pijnbanen

Een elektrisch signaal is een stroom waarbij tal van stoffen een rol spelen. De gevoeligheid van neuronen voor prikkels kan sterk worden beïnvloed door stoffen die andere zenuwcellen in de buurt vrijmaken (glutamaat en aspartaat), hormoonstoffen (GABA, enkefalines, serotonine, noradrenaline, adenosine) en door stimulatie of remming van andere neuronen.

Anatomie van de hersenstam

Pijn en temperatuurvezels van het gelaat en de mond zitten in het pars caudalis van de kernen van de n. trigeminus. Bijzonder aan deze streng is dat het de invloeden ontvangt van de n. vagus, de n. glossopharyngeus en de rest van de input van cervicale wervels.

Van prikkel naar pijn

Prikkels schakelen we niet zomaar door. De gate-control theorie houdt in dat impulsen niet zomaar doorgeschakeld worden maar dat er een afweging plaatsvindt.

Van prikkel naar pijn

In de nervus alveolaris kennen we drie soorten beschadiging

  1. Compressie van de zenuw: geeft in de regel geen blijvende pijn
  2. Crushing: is een kneuzing met pletting en fijnmaling van vezels : dit geeft een veel groter risico op het ontstaan van pijn zeker wanneer er een blijvende lichte microbeweging is van de botplaten tegen de zenuw.
  3. Transsectie: geeft meestal geen blijvende pijn; het gaat om een scherpe wonde.

Wanneer je deze typen zenuwschade vertaalt naar klachten, zijn de klachten allemaal hetzelfde. We kunnen de kliniek dus (helaas) niet correleren aan de histopathologie.

Perifere schade

Belangrijk om te weten is dat perifere schade ook centraal in het neuron depletie kan geven. Sommige neuronen sterven af, daar hebben wij geen last van. Andere neuronen raken beschadigd en beginnen signalen af te vuren zonder dat er een prikkel is, dit heet sensitisatie. Centrale sensitisatie is dus de amplificatie van neurale signaalprocessen in het centraal zenuwstelsel dat overgevoeligheid voor pijn uitlokt.
Als er sprake is van sensitisatie verschuift de grafiek naar links, waarbij eerder niet-pijnlijke prikkels nu als pijn worden ervaren (allodynie) en pijnlijke prikkels als pijnlijker worden ervaren (hyperalgesie) zoals weergegeven in de afbeelding hieronder.

hyperalgesie
Hypoesthesie en hyperesthesie

Hypoesthesie en hyperesthesie

Hypoesthesie betekent dat we minder gevoel ervaren en hyperesthesie betekent dat we meer gevoel ervaren. Dysesthesie is een heel onaangenaam gevoel bij aanraken en is te classificeren in allodynie en hyperalgesie. Allodynie is dat iemand pijn ervaart door een onschadelijke prikkel. Hyperalgesie is een verhoogde pijngevoeligheid van een schadelijke prikkel die normaal weinig pijn zou moeten geven. Hyperalgesie en allodynie zijn typische kenmerken van neuropatische pijn

Vereenvoudigde mechanismen voor het ontstaan van allodynie en hyperalgesie

Een pijnprikkel kan overspringen naar een baan die geen pijnbaan is omdat de myeline rondom de normale baan verloren is gegaan. Dan kan de pijnprikkel overspringen naar een mechanische baan maar ook omgekeerd. Bijvoorbeeld een aanraking die normaal langs de mechanische baan gaat, springt door de demyelinsatie over naar een pijnvezel. Dit fenomeen heet efaptische transmissie en is één van de mechanismen bij neuropathische pijn.
Er zijn veel verschillende mechanismen die kunnen zorgen voor het fenomeen van allodynie.

In de hersenstam kunnen ook bepaalde receptoren die normaal dicht zijn, opengaan. Deze zorgen dan voor het ontstaan actiepotentialen die er normaal niet zouden mogen zijn.

Verder zijn er ook gebieden die beschadigd en onbeschadigd zijn. Het beschadigde traject gaat prikkels geven aan het onbeschadigde traject. Bijvoorbeeld het overspringen van het signaal van een beschadigde baan naar een onbeschadigde baan.

Acute vs. chronische postoperatieve pijn

Acute pijn is pijn die minder dan 3 maanden duurt. Chronische pijn is pijn die langer dan 3 maanden duurt. 3 maanden is het omslagpunt waarbij een goede prognose omgaat in een slechte prognose.

Protocol dat uitgevoerd wordt in Leuven bij patiënten met pijn

Leuven protocool

Als er een patiënt komt met pijnklachten wordt er eerst een intake gedaan, een anamnese, een klinisch onderzoek en worden er een aantal testen gedaan. Dan wordt er bekeken of het een patiënt is met alleen hypo-esthesie is of dat er ook sprake is van dysesthesie met anesthesie. Wanneer het een patiënt is met dysesthesie weten we dat dit in een neuropatisch kader valt. Dan wordt er een proefanesthesie gedaan om te kijken of de pijn gecoupeerd wordt. Als er met het geven van een lokale anesthesie geen verlichting van de pijn is, is er sprake van centrale sensitisatie. Dan is chirurgie geen optie meer omdat de problematiek al voorbij de hersenstam is, hierdoor is alleen behandeling met medicatie een oplossing.
Wanneer er met het geven van een lokale anesthesie wel verlichting van de pijn is, kan er een chirurgische ingreep eventueel overwogen worden afhankelijk van het letsel. Met MRI kan worden bekeken op welke plek de zenuw geraakt zou kunnen zijn om een chirurgische behandeling uit te voeren.

Prof. dr. Stan Politis is hoofd van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie – Beeldvorming & pathologie en hoogleraar aan de Faculteit Geneeskunde bij de KU Leuven.

Verslag door Fabiënne de Vries, van de lezing van prof. dr. Stan Politis van de SPLINTcursus van de NVGPT.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Kaak, skelet, schedel, bot

Casusverslag: osteonecrose van de kaak mogelijk veroorzaakt door kankerimmunotherapie

Een 44-jarige vrouw heeft mogelijk osteonecrose van de kaak (ONJ) ontwikkeld als gevolg van kankerimmunotherapie. Volgens het casusrapport dat in Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology and Oral Radiology is gepubliceerd is het pas het tweede gemelde geval van een verband tussen ONJ en pembrolizumab, een gehumaniseerd antilichaam dat wordt gebruikt bij de behandeling van meer dan twintig kankers.

Terugval

In september 2021 kreeg de vrouw, die eerder Hodgkin-lymfoom had, een terugval van kanker. Ze had diffuse ossale hypermetabole metastatische foci in haar schedelbasis, evenals in haar axiale en appendiculaire skelet. Twee maanden later begon ze met een wekelijkse behandeling met gemcitabine, vinorelbine, doxorubicine en pembrolizumab, met plannen voor een autologe transplantatie.

Pijnlijke tandvleeslaesie

Na vier weken ging de patiënt voor een evaluatie vanwege een pijnlijke tandvleeslaesie. Een positronemissietomografie (PET) -scan onthulde abnormale opname bij de linguale plaat van de rechterkaak met corticale onregelmatigheid. In de rechter submandibulaire klier was ook asymmetrische activiteit te zien die mogelijk obstructief was, schreven de auteurs.

Gezwollen gebied

De vrouw meldde dat de rechter linguale gingiva van de onderkaak pijn deed en dat ze mobiliteit voelde van de derde kies rechtsboven en de eerste kies van haar rechter onderkaak. Deze laatste bleek ook een “door motten aangevreten radiolucent patroon” en lichte extrusie te hebben op een röntgenfoto. Het gebied van de bodem van haar mond tot aan de linguale occlusale tafel was gezwollen en gevoelig.

Te wijten aan behandeling

Artsen vermoedden dat de laesie te wijten was aan een behandeling of systemische ziekte. Daarom werden een goede mondhygiëne en spoeling met chloorhexidine aanbevolen. Een maand later bevond zich in het gezwollen gebied nu een oppervlakte van 12 x 5 mm blootliggend bot. Ook was het omliggende tandvlees ontstoken. De vrouw had zware tandplakafzettingen omdat ze door de pijn was gestopt met tandenpoetsen. Ze had ook overmatige groei van het tandvlees rond verschillende tanden, schreven ze.

Verwijdering van necrotisch botsegmet

Het gebied werd schoongemaakt en ze kreeg te horen dat ze een week later terug moest komen voor debridement, zolang haar bloedwaarden dat toestonden. Drie weken later kwam ze terug en was het blootliggende botgebied gegroeid tot 17 x 10 mm. Volgens het rapport is het hele necrotische botsegment verwijderd.

Symptoomvrij

Ze kreeg te horen dat ze haar mondhygiëne-regime moest handhaven en keerde vier dagen later terug om een autologe stamceltransplantatie te ondergaan. Ze had geen andere symptomen en de vrouw was in juni 2022 symptoomvrij, schreven de auteurs.

Medicijn tegen meerdere soorten kanker

Momenteel wordt pembrolizumab, een immuuncontrolepuntremmer, gebruikt bij de behandeling van long-, hoofd- en nek-, maag-, baarmoederhals-, colon-, rectum- en sommige soorten borstkanker, evenals melanoom en Hodgkin-lymfoom. Het wordt toegediend door langzame injectie.

Minder orale toxiciteit

Over het algemeen tolereren patiënten immuuncontrolepuntremmers beter en ervaren ze minder orale toxiciteit in vergelijking met conventionele chemotherapie. Er zijn echter orale bijwerkingen gemeld, waaronder slijmvliesveranderingen, zoals vervelling van het tandvlees en een droge mond. Hoewel ONJ minder vaak wordt gemeld bij immuuncontrolepuntremmers, is het wel gemeld bij ipilimumab.

Toenemend gebruikersaantal

Het aantal patiënten dat pembrolizumab gebruikt zal waarschijnlijk blijven toenemen. Daarom “moeten alle verdere gevallen van ONJ worden gedocumenteerd om het tandheelkundig management beter te informeren over kankerpatiënten die pembrolizumab-therapie ondergaan”, schreven de auteurs.

Mogelijke trauma’s verminderen

“Bij patiënten die orale en systemische symptomen vertonen die verband houden met hun immunotherapie, moet ervoor worden gezorgd dat mogelijke trauma’s aan de mondholte worden verminderd.”

Bron:
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology and Oral Radiology

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Stralingshygiëne voor gebruik van CBCT

Stralingshygiëne voor gebruik van CBCT

Wat zijn de effecten van straling? Welke CBCT-instellingen zijn mogelijk? Wat is de wetgeving
rond het werken met CBCT en hoe kan deze in de praktijk worden geïmplementeerd? Stralingsdeskundige Wout Moerman gaf antwoord op deze vragen tijdens zijn lezing voor PAOT.

Straling

De natuurlijke achtergrondstraling dosis is 2 mSv per jaar in Nederland, hier bovenop mag een behandelaar 1 mSv per jaar ontvangen. De dosislimiet voor de hoogst blootgestelde groep werknemers is vastgesteld op 20 mSv per jaar (wereldwijd), deze groep moet een dosismeter dragen.

De groep van 0-18 jarigen is het meest gevoelig voor straling, personen van > 67 jaar zijn juist het minst gevoelig voor de schadelijke effecten van straling.

Door straling kunnen 4 soorten effecten optreden

1. Stochastische (kans-gebonden) effecten

Het effect is schade aan DNA met als gevolg een verhoogde kans, na een bepaalde tijd (latentietijd), op kanker. Dit wordt uitgedrukt in mSv, grootheid effectieve dosis E. Hierbij is gecorrigeerd voor stralingssoort (röntgen = 1) en weefselsoort (gevoeligheid per type weefsel). Tot 400 mSv is er geen verhoging aantoonbaar in aantal gevallen kanker en/of leukemie, daarboven wel. Er zijn ook publicaties waarbij 200 tot 250 mSv als de grens voor significantie wordt aangehouden.

Stochastische effecten treden wel OF niet op, en kúnnen in principe al bij een heel kleine dosis optreden. Er bestaat dus geen “veilige” dosis, geen drempeldosis want elke foto kan nét die cruciale DNA-verandering geven. Wel bestaat er een “verwaarloosbaar risico”, dit is vast gesteld op 1 mSv per jaar voor de algemene populatie. De ernst van het effect is onafhankelijk van de dosis, wel geldt er hoe hoger de dosis, hoe groter de kans op het effect.

2. Deterministische effecten

Weefselreacties, zoals verbrande huid of orgaanfunctie uitval. Dit wordt uitgedrukt in Gray, grootheid geabsorbeerde dosis D. Hier bestaat wel een drempeldosis (klinische waarneembaarheid van het effect) en de ernst neemt toe met dosis. Weefselreacties zullen normaliter nooit bij tandheelkundige radiodiagnostiek optreden, omdat er eerst een drempeldosis moet worden bereikt en deze ligt enorm hoog. Het treedt wel altijd op bij radiotherapie in het hoofd-halsgebied, hierop berust juist het therapeutisch effect omdat een deel van het weefsel onschadelijk moet worden gemaakt! Hierbij kan helaas wel schade aan omliggend weefsel ontstaan (bijvoorbeeld osteo-radionecrose, hyposialie, smaakverlies) maar dit komt tegenwoordig gelukkig veel minder voor, door o.a. het gebruik van kleinere bundels en betere richttechnieken.

3. Genetische effecten/schade

De kans op genetische effecten is heel erg klein, en bij mensen niet aantoonbaar omdat de toename in genetische effecten door straling niet significant te onderscheiden is van de natuurlijke incidentie. De stralingsdosis moet ontvangen zijn vóór bevruchting. Is de dosis ontvangen ná bevruchting, dan heet het een teratogeen effect.

4. Teratogeen effect

Wanneer de ongeboren vrucht een significante stralingsdosis ontvangt, zijn deze effecten duidelijk waarneembaar. Pas bij > 100 mGray is er significante toename van de kans op malformatie van de ongeboren vrucht, en vanaf 10 mGray toename op kanker vóór het 19e levensjaar. Op welk moment in de zwangerschap de stralingsdosis wordt ontvangen, bepaalt in sterke mate het effect. 0-3 weken heeft geen effect postnataal, bij 3-8 weken heeft het effect op misvormingen van de organen tijdens de organogenese. In de periode van 8-25 weken gaat het om de ontwikkeling van de grote hersenen en kan het leiden tot een verlaging van het IQ en/of mentale retardatie. Tijdens de gehele zwangerschap is er een verhoogd risico op het ontstaan van kanker in de jonge jaren van het kind.
Het is tegenwoordig niet meer gebruikelijk dat een tandarts een loodschort aanbiedt aan een zwangere patiënt, dit schort moet bovendien jaarlijks gecontroleerd worden op stralingslekken omdat deze anders niet gebruikt mag worden.

Voor patiënten in de tandartspraktijk zijn enkel de stochastische (kansgebonden) effecten van betekenis. Ondanks de zeer kleine toegediende dosis in de tandheelkunde, treedt er misschien wel een effect op. Dit komt door het grote aantal radiodiagnostische verrichtingen in de tandheelkunde.

CBCT en toestelinstellingen

Bij het vervaardigen van een CBCT wordt er gekeken naar de effectieve dosis E, dit is de grootte van de dosis vermenigvuldigd met de gevoeligheid van het weefsel (= weefselweegfactor). Ten opzichte van andere medische toepassingen, zoals het vervaardigen van een multislice CT van het hoofd, wordt er bij een CBCT-opname een relatief lage dosis straling ontvangen door de patiënt.

Het doel is de dosis voor de patiënt zo laag mogelijk te houden, maar nog wel genoeg informatie te verkrijgen voor de gevraagde diagnostiek, door middel van een juiste instelling van de toestelparameters. De medisch deskundige is verantwoordelijk voor de patiënt-dosis bij elk protocol, en niet de fabrikant, hoewel er grote verschillen zitten tussen de hoeveelheid straling die de toestellen uitzenden. Zo wordt bij Scanora 3D de minste dosis gebruikt.

Werking

In een röntgenbuis zit een gloeidraad die elektronen uitzendt, die met heel hoge snelheid botsen op de anode.  Deze worden sterk geremd en verliezen hierdoor energie, de verloren energie wordt middels een foton uitgezonden. Daarbij ontstaat een heel klein beetje röntgenstraling. Het kleine beetje remstraling is het foton, het grootste deel van de verloren energie is omgezet in warmte. Deze röntgenstraling kan maar in 1 richting het toestel verlaten. Het energiespectrum bestaat uit remstraling en karakteristieke straling.

Zaken die je bij een röntgenbuis kunt instellen:

  1. Buisspanning, kV (hoogspanning/versnelspanning, hoe “hard” er aan de elektronen wordt getrokken). Dit bepaalt de hoogste energie, en de totale hoeveelheid röntgenstraling.
  2. Buisstroom, mA (aantal elektronen die door de buis vliegt). Dit is het aantal per seconde, het totale aantal is de mAs. Dit komt omdat de belichtingstijd ook bepaalt hoeveel elektronen door de buis vliegen per opname.
  3. Belichtingstijd, S. Deze beïnvloedt evenredig de totale dosis.
  4. Field of view, FOV. Bij een small FOV wordt een duidelijk lagere dosis gebruikt dan bij een groot FOV. Bij een small FOV wordt er minder weefsel bestraald, dus minder cellen met DNA-schade én er ontstaat er minder strooistraling. Dit geeft een lagere effectieve patiënt dosis, én lagere medewerker dosis. Daarnaast ontstaat er betere beeldkwaliteit.
    Een scout-view wordt vaak bij een klein FOV vóóraf gemaakt. Hierbij wordt met een zeer lage dosis een proefopname gemaakt, om te bepalen of de beoogde weefsels ook daadwerkelijk centraal in beeld komen bij de “echte” opname.
  5. Voxelsize, over het algemeen geldt hoe kleiner de gekozen voxel des te groter de dosis. Hierdoor ontstaat wel betere beeldkwaliteit met minder ruis, maar een zwaardere stralingsbelasting voor de patiënt. Bij moderne CBCT-apparatuur kan er al voor een voxelsize van 0.1mm worden gekozen.
  6. Buisfiltering, meestal door aluminium en soms ook koper, deze filtert de laag-energetische fotonen weg welke niet bijdragen aan de beeldkwaliteit maar enkel een onnodige huiddosis veroorzaken.

Buisstroom en de totale belichtingstijd, worden vaak samengevoegd tot mA x s. Bovenstaande zaken kun je regelen met je protocolkeus. De mA x s is over het algemeen de beste parameter om na te gaan hoe groot de dosis is, en de geabsorbeerde dosis voor de patiënt. Deze parameter is meestal niet instelbaar, maar te vinden in de toestelgegevens per protocol.

Werkwijze

  1. Bepaal welke vorm van diagnostiek nodig is;
  2. Kies het juiste protocol en stel de parameters in;
  3. Scout-view maken, FOV eventueel aanpassen;
  4. CBCT daadwerkelijk maken.

Het handigst is een dental depot waar het toestel aangeschaft wordt, de verplichte acceptatietesten voor medisch-radiologische apparatuur te laten verzorgen.

Strooistraling ontstaat vooral bij het intreedveld (de huid), naast de röntgenbuis is de dosis het hoogst. Dus zoveel mogelijk “patiënt” tussen jezelf en het intreedveld te houden.

Een persoonsdosismeter is verplicht bij blootgestelde werknemers: E >1 mSv/j. Dit is zeer ongebruikelijk in de tandheelkunde.

Wet- & regelgeving

Om straling toe te mogen passen, moet je bevoegd én deskundig zijn. De geregistreerde tandarts of mondhygiënist moet de uitvoerder (bijvoorbeeld de tandartsassistente) bekwaam vinden, en de uitvoerder moet zichzelf ook bekwaam vinden. Onder bekwaamheid valt; kennis, kunde en attitude/professionaliteit. Onbekwaam maakt onbevoegd!

Registratie

Intra-orale toestel of OPT, op een vaste locatie.

Vergunning

CBCT-toestellen én röntgen-toestellen die niet op een vaste locatie staan. Hierbij moet een jaarlijkse interne rapportage worden vervaardigd. De Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) heeft een handreiking opgesteld voor het indienen van deze vergunningaanvraag voor CBCT. Digitaal indienen dient te gebeuren op www.loket.anvs.nl. Hierin dient opgenomen te zijn o.a. een overeenkomst met stralingsbeschermingsdeskundige (SBD) én een klinisch fysicus, dit kán lastig zijn. De SBD zorg voor accordatie van de risicoanalyse, classificatie werknemers en ruimtes.

Om een CBCT-apparaat te mogen plaatsen en te gebruiken, moet eerst de registratie of vergunning op orde zijn, dan moet een acceptatietest plaats vinden door de leverancier. Er wordt risicoanalyse opgesteld, als input zijn hiervoor gegevens van de gebruiker én de gegevens van de fabrikant nodig. Later volgt de risico-evaluatie. De leverancier is verplicht voorlichting te geven en gegevens stralingsomstandigheden van het toestel aan te leveren. Bij inspectie moeten resultaten van jaarlijkse testen van het toestel terug te lezen zijn in het KeW-dossier.

Principes van stralingsbescherming 

  1. Rechtvaardiging

    De (tand)arts is verantwoordelijk, doe de patiënt meer goed dan kwaad. Er moet een goede reden zijn om röntgenstraling te gebruiken, op grond van een individuele indicatie. Er moet vooraf worden vast gesteld of de diagnose ook gesteld kan worden zonder opname of de behandeling ook uit te voeren zou zijn zonder opname.

  2. Optimalisatie / ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

    Zo min mogelijk straling, onderhoud apparatuur, standaardisatie in opnames en systematische procedures

  3. Dosislimieten

    Geldt voor personeel en publiek, maar niet de patiënt!

    • Burgers en werknemers: maximaal 1 mSv/jr, bovenop de natuurlijke straling.
    • Blootgestelde werknemer: limiet effectieve dosis 20 mSv/j. B-werknemer: dosisbeperking 6 mSv/j, overschrijding is geen overtreding maar vraagt om evaluatie van de ontvangen dosis. A-werknemer: controle bij stralingsarts.
    • Ongeboren kind ná melding zwangerschap is 1 mSv/j.
    • Classificatie ruimte bij > 1 mSv/j – 6 mSv/j blijkt uit risicoanalyse = bewaakte zone, klaverblad symbool, bord bewaakte zone én bord röntgenstraling.
      Ruimte met mogelijk > 6mSv/j = gecontroleerde zone.

Toezicht houden en wettelijke taken

  • Ondernemer is de eindverantwoordelijke voor de stralingsbescherming, voor de veiligheid op de werkvloer. Dit kan voor een groot deel gedelegeerd worden naar de TMS, maar moet dan wel schriftelijk worden vast gelegd.
  • De TMS houdt lokaal toezicht op het veilig werken met röntgenstraling en stelt schriftelijke instructies en protocollen op. Het toezicht mag gradueel plaats vinden.
  • Stralingsbeschermingsdeskundige beoordeelt de stralingsrisicoanalyse en stelt deze ook op. Daarnaast is deze van belang bij aanvraag van de vergunning of registratie.
  • 10 miljoen tandheelkundige röntgenopnames per jaar in Nederland.
  • De werknemer maakt de daadwerkelijke röntgenfoto, ná instructie of opdracht geven door een TMS (tandarts of geregistreerd mondhygiënist). Er is pas sprake van een blootgestelde werknemer (en het verplicht dragen van een badge voor persoondosimetrie) als de werknemer een effectieve stralingsdosis kan oplopen van > 1 mSv/j. In de tandheelkunde blijft iedereen onder deze grootte, óók bij toediening met CBCT-apparatuur.
  • De medisch deskundige (tandarts of geregistreerd mondhygiënist) is de eindverantwoordelijke voor de medische kant van de stralingstoepassing, de indicatie en vervaardiging en beoordeling van de röntgenopnamen.
  • Tandartsassistent mag röntgenopnamen maken, indien deze hiervoor aantoonbaar scholing aan erkend instituut heeft gevolgd. Zij moet kennis, vaardigheid en kunde hebben.

Aanvulling tandheelkundige CBCT

Er geldt een nascholingseis voor medisch deskundigen, bij een erkende instelling én documentatie hiervan moet worden vast gelegd in KeW-dossier:

  • OPT-gebruik en intra-oraal opnamen = 4 uur per 5 jaar.
  • CBCT-gebruik = 8 uur per 5 jaar (dit omvat tevens de 4 uur nascholingseis OPT/ i.o. opnamen)
  • Assistenten = 2 uur per 5 jaar

SEDENTEX geeft duidelijke richtlijnen voor rechtvaardiging voor CBCT-opnamen.

Bij verwijzen voor het vervaardigen van een CBCT-opname, zijn zowel de verwijzer áls de medisch deskundige verantwoordelijk.

Wout Moerman is werkzaam bij het Radboudumc als stralingsbeschermingsdeskundige op niveau van algemeen coördinerend deskundige.

 Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van de heer Wout Moerman, tijdens de PAOT-cursus Toezichthoudend medewerker Stralingsbescherming Tandheelkunde voor de Conebeam CT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Mondhygieniste en clown in een 400

Een mondhygiëniste en clown in één

Een rode neus of clownskleding draagt ze misschien niet tijdens haar werk als mondhygiënist, maar de technieken die ze heeft geleerd als contactclown past ze zeer zeker wel toe. Baukje de Jong is een zelfstandige mondhygiëniste, die daarnaast aan de slag gaat als contactclown.

Waarom ben je contact clown geworden? En hoe?

Tijdens mijn werk als mobiele mondhygiënist in een zorginstelling kwam ik in contact met Mimakker Joris, een clown die onder anderen met mensen met dementie werkt. De manier waarop hij met de bewoners aan het werk was sprak mij erg aan. Nadat hij meer over zijn werk had verteld leek dit mij wel het onderzoeken waard.

In deze periode kwam ik een collega-mondhygiënist tegen die ook een opleiding tot contactclown had gedaan. Via haar heb ik een opleiding in het noorden van Nederland gevonden. Een uitkomst, omdat de opleiding tot Mimakker voor mij eigenlijk te ver weg was.

Ik ben begonnen met een aantal introductiedagen. Een opleiding tot contactclown bestaat uit verschillende onderdelen. Ik heb inmiddels de eerste 2 delen van de opleiding afgerond. Nu de basis er is, kan ik mij meer verdiepen in specifieke groepen, zoals mensen met dementie of GGZ-patiënten.

Hoe combineer je dat met je werk als mondhygiënist?

Ik ben aangesloten bij de stichting Dichterbij Clown. Via deze stichting kunnen particulieren of zorginstellingen contactclowns inhuren. Zodra er een aanvraag is, wordt deze onder de leden verspreid. Ik bekijk per keer of het qua afstand en tijd mogelijk is om mee te spelen. Als zelfstandig mondhygiënist kan ik mijn eigen agenda plannen, wat in dit geval wel een voordeel is.

Gebruik je jouw ervaringen/technieken als contactclown ook in jouw werk als mondhygiëniste en andersom?

We kennen allemaal wel die patiënten waarbij je in de wachtkamer al ziet dat het niet goed gaat of dat ze er juist wel zin in hebben. Maar je bent zelf natuurlijk ook een belangrijke schakel. Als je zelf niet fit bent of er geen zin in hebt, straal je dat onbewust ook uit.

Tijdens de opleiding tot contactclown leer je op verschillende manieren richting te geven aan je eigen emoties. En daarna hoe je in kunt spelen op de emoties van degene waar je voor speelt. Daarvoor gebruik je ook je attributen en je clownsoutfit inclusief de rode neus.

Tijdens mijn werk als mondhygiënist heb ik gewoon mijn eigen werkkleren aan. Ik kan deze kennis ook zonder rode neus toepassen en dat doe ik tijdens mijn werk vaak onbewust. Als mobiele mondhygiënist heb ik regelmatig patiënten met dementie. Met op ooghoogte praten met de patiënt of een oprechte vraag over bijvoorbeeld het ontbijt of een activiteit kun je samen een “moment” beleven. Dit “moment” kan per persoon verschillen.

Werkt het om deze technieken toe te passen?

Het toepassen van de contactclown kennis werkt voor mij. Zeker als de zorgmedewerkers aangeven dat een cliënt zich niet in de mond wil laten kijken, is het de uitdaging om het wel voor elkaar te krijgen. Over het algemeen wordt het simpeler en ook leuker om te behandelen.

Raad je je mede mondhygiënisten dit ook aan om te gaan doen?

Ik denk dat het altijd goed is om jezelf door te ontwikkelen als mondhygiënist. Dit doe je vooral op vaktechnisch gebied. Er zitten zeker onderdelen in de opleiding tot contactclown waar je als mondhygiënist voordeel van kunt hebben bij patiënten. Het is echter wel een opleiding waar je jezelf en je eigen emoties onder ogen moet komen. Als je dit wilt kan het zeker een mooie aanvulling zijn.

Baukje de Jong, Mondhygiënist Te Plak

 

/door Lees meer over: Interview, Kennis, Mondhygiëne, Opinie, Thema A-Z
Casus Tandachtige vasculaire laesie verwijderd bij 12-jarig meisje

Casus: Tandachtige vasculaire laesie verwijderd bij 12-jarig meisje

Een 12-jarige meisje had een vasculaire laesie met verkalkte bloedstolsels in de buurt van de parotisklier. Vanwege het tandachtige uiterlijk op beeldvorm werd de vreemde massa verwijderd, waarna het flebolieten bleek te bevatten. Het casusrapport uit het Journal of Pediatric Surgery Case Reports verhoogt het bewustzijn van hoe een opeenhoping van flebolieten op beeldvorming kan verschijnen.

Diagnostische uitdaging

Afhankelijk van de cellulaire en klinische kenmerken kunnen vasculaire laesies worden geclassificeerd als hemangiomen of misvormingen. Het meest voorkomende type zijn veneuze misvormingen, die vaak voorkomen in het hoofd en de nek. Soms vormen ze een diagnostische uitdaging vanwege de zeldzaamheid en de subtiliteit van onderzoeksresultaten.
Flebolieten ontwikkelen zich wanneer een intravasculaire trombus verkalkt. Hoewel ze goedaardig zijn, kunnen flebolieten zwelling en cosmetische misvorming veroorzaken als ze niet worden behandeld. Soms kunnen flebolieten zorgen baren omdat ze er stevig en onregelmatig uit kunnen zien op beeldvorming.

Massa en zwelling

De auteurs uit Ierland beschrijven in het casusrapport een 12-jarige meisje met een rechtszijdige gezichtsmassa en zwelling dat was doorverwezen naar een pediatrische kno-kliniek. Het meisje had dit al vijf maanden, maar meldde het nooit aan haar ouders. Volgens het kind had de massa dezelfde grootte en vorm behouden en had ze geen relevante medische voorgeschiedenis.

Verband met de kauwspier

Bij het onderzoek vond een arts een stevige, onregelmatige massa op de rechterwang van het kind. Hoewel het niet zacht was, veroorzaakte het wel gezichtsasymmetrie. Het zat niet vast aan haar huid, maar het leek te bewegen als ze kauwde, wat suggereert dat het verband hield met de kauwspier.
Bimanueel aanraken gaf aan dat de massa gerelateerd kan zijn aan de parafaryngeale of parotisruimte. Er was geen zwelling van de lymfeklieren en de rest van het onderzoek was onopvallend, schreven de auteurs.

Beeldvorming toont ‘tand’

Pogingen om een echogeleide biopsie uit te voeren mislukten omdat de naald niet in de laesie kon doordringen. In plaats daarvan werden er CT- en MRI-beelden van de nek gemaakt. Dit toonde een ongewone laesie met verkalking die op een tand leek, in de buurt van de grens van de parotisklier van het meisje en de kauwspier.

Biopsie en flebolieten

De auteurs waren bezorgd dat de ongewone verschijning een tand was die ontstond in kiemceltumoren. Een multidisciplinair team beval daarom een excisiebiopsie aan. Het meisje onderging een oppervlakkige parotidectomie om de massa op te nemen. Hierin waren meerdere flebolieten samengeklonterd, wat het tandachtige uiterlijk bij beeldvorming gaf. Ze herstelde en er kwam geen zwelling in het gezicht terug, schreven ze.

Diverse laesies

Dit type laesies is erg divers en moet daarom per geval moeten worden beoordeeld. Het is “belangrijk om een presentatie als deze in gedachten te houden bij het maken van een differentiële diagnose van een zwelling van de speekselklier bij een pediatrische patiënt”, schreven de auteurs.

Bron:
Journal of Pediatric Surgery Case Reports

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Casus: Zeer ongebruikelijk abces in kauwspier van 26-jarige man na verstandskiesextractie

Casus: Zeer ongebruikelijk abces in kauwspier van 26-jarige man na verstandskiesextractie

Een 26-jarige man kon worden behandeld voor een zeer ongebruikelijk infratemporale fossa (ITF)-abces in een kauwspier nadat met behulp van beeldvorming een diagnose kon worden gesteld. Een casusrapport in het Cureus Journal of Medical Science beschrijft hoe het abces, dat ontstond na het trekken van een derde molaar, verdween na drainage en een antibioticakuur.

Zeldzame infectie

Een van de belangrijkste kauwspieren in de ITF is de laterale pterygoid. Wanneer een abces een ontsteking van de laterale pterygoid veroorzaakt, kan dit gezichtspijn, kauwproblemen en aanzienlijke trismus veroorzaken. Infectie van de ITF met abcesvorming komt niet vaak voor. Ook lijkt het vaak op andere inflammatoire aandoeningen, zoals disfunctie van het temporomandibulaire gewricht, wat kan leiden tot een verkeerde diagnose.

Zwelling na extractie

Het casusrapport beschrijft het geval van een man die twee weken na een bilaterale extractie van de derde molaar in de bovenkaak een zwelling in het gezicht kreeg. Hij ervoer constant een lokale, doffe pijn in zijn gezicht met uitstraling naar zijn linker slaap die verergerde toen hij zijn kaak opende. Pijnstillers zorgden niet voor verlichting, en de man had trismus en lichte koorts, schreven de auteurs van Texas Tech University Health Sciences Center. De symptomen van de man bleven ondanks het gebruik van amoxicilline en clindamycine gedurende een week elk.

Beeldvorming toon ITF-abces

Bij het lichamelijk onderzoek had de man een aanzienlijke zwelling die warm en zacht was. Er was niets ongewoons op de extractieplaats van de verstandskies en er waren geen tekenen van dysfonie, dyspneu en dysfagie. Laboratoriumresultaten toonden echter aan dat de man een verhoogd aantal witte bloedcellen had. Ook toonde een CT-scan een verzameling vloeistof in de laterale pterygoid, wat duid op een ITF-abces.

Drainage

Vanwege de nabijheid van het abces tot het mondslijmvlies en om onmiddellijke pijnverlichting te bieden, werd het abces gedraineerd. Een vloeistofmonster werd naar het laboratorium gestuurd om te testen. Hoewel het draineren de zwelling verminderde werd de man alsnog ter observatie opgenomen in het ziekenhuis. Daarnaast kreeg hij intraveneuze antibiotica toegediend.

Operatieve incisie en drainage

Desondanks kreeg de patiënt opnieuw koude rillingen, aanhoudende koorts, zwelling, trismus en pijn. Omdat de labresultaten een verhoogd aantal witte bloedcellen toonden, voerden clinici een operatieve incisie en drainage uit. Binnen een paar dagen na de operatie verbeterde de toestand van de man. Hij werd ontslagen en kreeg twee weken antibiotica en een vervolgafspraak.

Onderscheiden van andere aandoeningen

Volgens de auteurs is slechts een ander geval van de laterale pterygoid als abcesplaats in de ITF bekend. Ze “benadrukken we de zeldzaamheid van laterale pterygoïde abcessen en het belang om ITF-abcessen te onderscheiden van andere gelijkaardige aandoeningen zoals temporomandibulaire gewrichtsdisfunctie”.

Geen consensus over aanpak

Maxillofaciale CT-scans kunnen de behandeling versnellen, abcesuitbreiding voorkomen en pathologie uitsluiten. Hoewel chirurgische drainage de voorkeursbehandeling is, bestaat er geen consensus over de optimale aanpak. “Toekomstige studies zouden de optimale chirurgische benadering en antibiotische therapie voor ITF-abcessen moeten onderzoeken”, schreven de auteurs.

Bron:
Cureus Journal of Medical Science

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Irrigatie is een fundamentele stap in het reinigen van het wortelkanaal. We hebben vele spoelvloeistoffen en irrigatie technieken tot onze beschikking. De vraag is wanneer we wat het best kunnen toepassen. Prof. dr. Luc van der Sluis bespreekt – aan de hand van een update van de literatuur – een zo effectief mogelijk irrigatieprotocol.

De cijfers op een rij

In Nederland worden in de algemene praktijk dagelijks 2.000 endo’s uitgevoerd ter waarde van €500.000. Uit een onderzoek van de Michiel de Cleen uit 1993 blijkt dat er bij 40% van de endodontisch behandelde elementen (nog) sprake is van een parodontitis apicalis en dat er bij 50% geen goede kanaalvulling aanwezig is.

In 2011 is het onderzoek herhaald en de percentages waren vergelijkbaar. Hierbij moet er rekening mee gehouden worden dat de daadwerkelijke succespercentages nog lager liggen, aangezien röntgenfoto’s niet alle zwartingen aan de apex tonen.

Internationaal varieert het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling tussen de 30-90%, waarbij de genezing van een parodontitis apicalis gezien wordt als succes. In de afgelopen 40 jaar bleef dit percentage gelijk ondanks technologische verbeteringen. De meeste onderzoeken naar succespercentages worden uitgevoerd in een gecontroleerde omgeving (de universiteit) en niet in de algemene praktijk. Het overlevingspercentage van endodontisch behandelde elementen ligt veel hoger: rond de 90%. Deze elementen functioneren nog en zijn ook symptoomvrij. Dit percentage is vergelijkbaar met het overlevingspercentage van implantaten.

Weinig wetenschappelijke onderbouwing voor behandelprotocollen

Uit het rapport van de gezondheidsraad blijkt dat de wetenschappelijke basis waarop onze klinische behandeling gebaseerd zijn, is helaas niet zo groot is. Er zijn weinig langlopende klinische studies, omdat deze lastig uit te voeren zijn. Om meer gegevens uit de praktijk te verzamelen voor onderzoek zijn de universiteiten bezig om een ‘practice based research netwerk’ op te zetten. Hierbij sluiten praktijken zich aan bij universiteiten en worden de gegevens uit de praktijk door de universiteit geanalyseerd. Dit kan ervoor zorgen dat de wetenschappelijke kwaliteit vergroot wordt.

Uit een Zweeds rapport uit 2010 blijkt dat er wetenschappelijk gezien weinig bekend is over de endontologie en de genezing van parodontitis apicalis. Zo blijkt er weinig aantoonbaar verschil te zijn tussen verschillende manieren van het desinfecteren en irrigeren van het kanaal. De NVvE heeft dit onderzoek over gedaan en komt tot dezelfde conclusie: er is te weinig wetenschappelijke onderbouwing voor onze behandelprotocollen.

Uit de aanwezige randomized clinical trials blijkt dat er geen verschillen aantoonbaar zijn tussen de verschillende irrigaties- of preparatiesystemen, het wel of niet aanbrengen van calciumhydroxide of verschillende vultechnieken. Het belangrijkste is dat het wortelkanaal gevuld is.

Zonder deze data kunnen we geen goed wetenschappelijk onderbouw protocol hanteren. Daarom is het erg belangrijk om meer wetenschappelijke onderbouwing te verzamelen.

Verschillende (geactiveerde) irrigatiesystemen

Naast handirrigatie kan er gebruik gemaakt worden van aanvullende technieken om de irrigatie te activeren. Dit kan middels laser, ultrageluid of sonische irrigatie.

De technische effectiviteit van de verschillende systemen kunnen we in vitro controleren. Hierover hebben we veel informatie, maar dit is ook de enige informatiebron die we hebben. De klinische relevantie is lastig aan te tonen door het gebrek aan randomized clinical trials. Waarbij het ook nog lastig is om de verschillende laboratoriumstudies met elkaar te vergelijken,  doordat er verschillende modellen gebruikt worden. Daarnaast is ook de kosteneffectiviteit van belang.

Met de irrigatie van het wortelkanaal wil je ervoor zorgen dat de irrigatievloeistof gemixt wordt en dat er een hoge concentratie van het actieve spoelmiddel in het hele kanaal aanwezig is. Met het spoelmiddel willen het dentine debris, de smeerlaag en de biofilm verwijderen. Dit zit vaak tegen de wand van het kanaal aangeplakt.

Met de chemische effecten van het spoelmiddel kunnen we een deel hiervan oplossen en door de stroming van het spoelmiddel kunnen we het van de wand lostrekken en afvoeren. Hierbij lijkt cavitatie een steeds belangrijkere rol te spelen.

Doelstellingen van irrigatie

1. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof

Zodat de vloeistof zo veel mogelijk in contact is met het substraat en dit substraat zo goed mogelijk afgevoerd kan worden. Daarnaast zorgt de vloeistof voor een extra smeerfunctie van de instrumenten.

We willen dat de irrigatievloeistof het gehele kanaal irrigeert. Hierbij is de anatomie extra van belang. Vaak is er sprake van laterale kanalen of apicale delta’s. Het is extra lastig om alle plekken goed te bereiken. Daarnaast heeft 25% van de wortelkanalen een lange ovale vorm, welke lastiger goed te reinigen is, aangezien de vijlsystemen rond zijn.

Wat er precies afgevoerd moet worden, is afhankelijk van de diagnose. Bij een pulpitis (vitale pulpa) bestaat het substraat uit dentine debris, de smeerlaag, pulpaweefsel en vrij zwemmende micro-organismen. Er is hierbij nog geen biofilm aanwezig, waardoor het verwijderen vaak iets makkelijker is.

Bij een parodontitis apicalis is er sprake van geïnfecteerd dentine debris en smeerlaag en een biofilm.

Bij pulpititis is deel van de pulpa geïnfecteerd, een ander deel is ontstoken en vaak is er een deel nog vitaal. Bij parodontitis apicalis zitten er bacteriën in het hele kanaal en zitten er ook bacteriën in de tubuli.

Biofilm

Uit onderzoeken blijkt dat er meer dentine debris/smeerlaag aanwezig is dan we in eerste instantie dachten en dat er genoeg aandacht moet worden besteed aan de verwijdering hiervan. Daar waar de vijl het kanaal raakt, ontstaat een smeerlaag en dit wordt tegen de wortelkanaalwand aangeduwd en komt ook in de tubuli terecht. Bij een parodontitis apicalis wordt dus een geïnfecteerde plug van dentine debris in de tubuli gedrukt en deze moet ook weer verwijderd worden.

De biofilm is een samenklontering van micro-organismen die opgenomen zijn in een zelfgeproduceerde matrix waardoor ze lastiger te verwijderen zijn. De bacteriën in een biofilm werken met elkaar samen. Over de samenstelling van de biofilm in het wortelkanaal is nog heel weinig bekend.

De biofilm kun je op verschillende manieren verwijderen. Dit kan mechanisch: door de contact van de instrumenten met het wortelkanaal en ook door de stroming van het spoelmiddel. Daarnaast kan de biofilm chemisch verwijderd worden.

Uit recent onderzoek naar de biofilm blijkt dat de biofilm nooit compleet verwijderd kan worden en dat irresistant spots altijd aanwezig blijven. De biofilm groeit ook altijd weer terug. Het deel dat wel verwijderd wordt, wordt in twee lagen opgedeeld: een verweekt deel en een harde basale laag.

Het chemisch verwijderen van de biofilm zorgt er eerst voor dat de zachtere laag steeds groter wordt en hierdoor wordt biofilm makkelijker  te verwijderen. De onderste laag, de harde laag blijft achter en dit deel is niet of nauwelijks te verwijderen.

2. Opwekken van een mechanische stroom van irrigatievloeistof

Hierbij gaat het vooral om de kracht die opgewekt wordt. Deze kracht moet dusdanig zijn dat het substraat van de wand van het wortelkanaal losgetrokken kan worden.

Een belangrijk begrip hierbij is de cavitatie. Hierbij zijn er bellen aanwezig dit zorgen voor een vloeistofstroom.  Er zijn twee verschillende soorten:

  • Stabiele cavitatie: hierbij is een bel aanwezig die pulseert en hierdoor ontstaat rondom deze bel een vloeistofstroming
  • Transient cavitatie: hierbij ontstaan en groeien bellen heel snel, waarna ze inklappen. Bij dit inklappen komt er veel energie vrij en dit zorgt voor een vloeistofstroom. We noemen dit soort bellen hoog energetisch. Deze bellen ontstaan alleen bij irrigatie geactiveerd een ultra geluid of door een laser. Beide veroorzaken op een andere manier cavitatie.

Belangrijk om te beseffen is dat cavitatie niet altijd de effectiviteit vergroot. In sommige gevallen blokkeren de bellen die ontstaan juiste de vloeistofstroming en hebben ze en negatief effect. Te veel bellen kan ook de vloeistofstroming blokkeren.

Verschillende systemen om te irrigeren

  • Klassieke handirrigatie
  • Negatieve druk systemen
  • Activeren vloeistof middels gutta-percha point
  • Sonische activatie van de vloeistof
  • Ultrageluid
  • Laser tip

Handirrigatie

Hierbij is de soort naald die je gebruikt erg belangrijk. Een belangrijk verschil is of de naald een open einde heeft of niet. De naalden zonder open einde hebben als voordeel dat ze doorpersen kunnen voorkomen. Helaas hebben ze ook als effect dat naalden met een zijopening veel minder effectief kunnen spoelen. De verversing van de spoelvloeistof en de kracht op de wortelkanaalwand zijn minder dan bij de openeinde naalden.

Hoe breder het wortelkanaal is, hoe meer verversing optreedt. We hebben apicaal ruimte nodig om zo veel mogelijk hypochloriet in het kanaal te krijgen. De taper van het kanaal is hierbij minder belangrijk.

De flowrate speelt daarnaast ook een rol. Met een kleinere spuit kost het minder kracht om druk op te bouwen, maar deze moet wel vaak opnieuw gevuld worden.

Flexibele naalden zijn makkelijker in apicale deel van kanaal aan te brengen en kunnen er hiermee voor zorgen dat hier voldoende vloeistof komt.

Sonische irrigatie

Hierbij wordt hypochloriet in het kanaal aangebracht en vervolgens wordt een flexibele tip gebruikt om te activeren. De tip gaat heen en weer en hierdoor ontstaan bubbels en een laterale vloeistofstroom. Het zijn flexibele naalden die niet kunnen snijden in de kanaalwanden. De frequentie is lager dan bij ultrageluid en hierdoor is de effectiviteit ook lager.

Voorbeelden van dit systeem zijn de Eddy of de EndoAcitvator. Waarbij de Eddy een hogere frequentie heeft dan de EndoActivatir (6000kHz vs 2000kHz). In verschillende studies wordt de effectiviteit vergeleken en lijkt de Eddy beter uit de bus te komen.

Ultrageluid

Het kanaal wordt gevuld met hypochloriet en geactiveerd middels een ultrasone vijl. Hierdoor ontstaan veel bellen. Rondom de vijl ontstaat een oscillerende stroming. Dit is een continue stroom die ook tegen de kanaalwand aankomt. Door de continue activatie geeft deze vorm van irrigeren een soort vermoeidheid van de biofilm waardoor deze makkelijker te verwijderen is

Laser

Er zijn twee verschillende soorten lasers:

  • PIPS = Photon Initiated Photoacoustic Streaming
  • SWEEPS = Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming

Door de laserpuls onderstaat er een bel, deze implodeert en daardoor ontstaat er een stroming.

Er zijn verschillende soorten lasers en verschillende frequenties aan pulsen. Belangrijk is dat de lasertip niet helemaal het wortelkanaal in hoeft. De tip bij de ingang van het kanaal plaatsen is voldoende. Er ontstaan niet alleen bellen aan de tip, maar bellen door het hele kanaal heen worden geactiveerd. Er moet wel geprepareerd zijn om de stroming door het hele kanaal te laten gaan.

Een nieuw systeem is de Gentle wave. Dit wordt al gebruikt in de Verenigde Staten. Het idee hierbij is dat een kleine opening gemaakt wordt naar de pulpakamer. Via een tip wordt de vloeistof aangebracht en in die vloeistof ontstaat een hydrodynamische cavitatie. De vorming en implosie van microbellen zorgt voor een cavitatiewolk dat zich door de vloeistof in het element heen trekt. Het enige onderzoek dat hierover is, is uitgevoerd door de fabrikant van het apparaat, dus lastig om te beoordelen of dit betrouwbaar onderzoek is. Er zijn nog geen onafhankelijke klinische onderzoeken.

De kracht die uitgeoefend wordt op de kanaal wand is het hoogst bij ultrageluid en bij laser geactiveerde irrigatie. Bij een hoge flowrate komt de handactivatie ook goed uit onderzoeken, voor het verwijderen van de biofilm. In de laatste spoelfase (nadat het wortelkanaal volledig is vormgegeven) is een hoge flow effectief om resten biofilm te verwijderen. De activatie maakt veel los en vervolgens is een goede handirrigatie nodig om de resten af te voeren. Bij laterale kanalen is het ultra geluid een stuk effectiever dan handirrigatie.

Kromming van het kanaal heeft invloed op de activiteit van het systeem voor zowel ultrageluid als laser Het kan zinvol zijn om de ultrasone naald voor te buigen om op de juiste werklengte te komen.

3. Opwekken van een chemische effectiviteit van irrigatievloeistof

Natriumhypochloriet is nog de steeds het meest effectieve spoelmiddel. Hoe hoger het volume, hoe beter de effectiviteit. Veel spoelen is dus belangrijk. Hypochloriet is weinig effectief in het verwijderen van een celrijke biofilm (de onderste harde laag van de biofilm). In dit deel van de biofilm is EDTA een stuk effectiever. Daarnaast lost EDTA de anorganische smeerlaag op.

Het percentage hypochloriet heeft invloed op de belvorming. Bij een hoger percentage ontstaan meer bellen dan bij een lager percentage. De bellen zorgen ervoor dat er gas in de biofilm komt en dat hierdoor de biofilm van binnenuit kapot wordt gemaakt.

4. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof zonder door te persen

Doorpersen is een van de grootste angsten: een hypochloriet accident is erg vervelend. De daadwerkelijke oorzaak van doorpersen is lastig te achterhalen. Om de kans op doorpersen zo klein mogelijk te maken, gebruiken we een flexibele 30 gauge naald en moet er apicaal voldoende ruimte zijn om te spoelen. De naald moet niet vastlopen maar kunnen bewegen. Het heen en weer bewegen van de naald kan doorpersen voorkomen. Een negatieve druk systeem kan hierbij ook helpen.

Naar kosten effectiviteit van de verschillende spoelmethodes is geen onderzoek gedaan en daardoor lastig in te schatten. Wel blijkt dat handactivatie veruit het goedkoopst is en laser veruit het duurst en omdat er niet in klinische studies is aangetoond dat laser superieur is aan handirrigatie is er geen basis om te adviseren een laser te kopen. Met de huidige informatie lijkt het beste advies te zijn spoelen met handirrigatie en gebruik van de activatie systemen die al in de praktijk aanwezig zijn.

Protocollen

Bij de vitale pulpa kan een makkelijker protocol aangehouden worden omdat er geen biofilm in het wortelkanaal aanwezig is.

Hierdoor kunnen we smaller prepareren en eventueel iets minder ver naar apicaal toe, omdat het spoelmiddel niet helemaal tot aan het foramen hoeft te komen. We spoelen met NaOCl en EDTA.

Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Bij de parodontitis apicalis wil je het spoelmiddel helemaal tot aan het foramen hebben omdat er biofilm in het gehele wortelkanaal aanwezig is. Hiervoor is minstens een apicale diameter van 35 nodig om goed apicaal te kunnen spoelen. Neem hiervoor  de tijd om goed op lengte te spoelen. We gebruiken wederom NaOCl en EDTA (als voorlaatste spoeling). Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Prof. dr. Luc van der Sluis was sinds 1993 werkzaam als tandarts endodontoloog. Van 1993 tot 2010 was hij verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde van het ACTA waar hij zich bezighield met onderwijs en onderzoek. Tot 2021 was Luc verbonden aan het  Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen waaronder de laatste vier jaar als afdelingshoofd en was hij als onderzoeker verbonden aan het Kolff Instituut (Universiteit Groningen). Momenteel is Luc met emeritaat.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Luc van der Sluis tijdens het NVvE-congres De endo finish.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
therapie

De applicatie van nieuwe biologicals bij regeneratieve parodontale therapie

Verslag van de lezing van prof. Anton Sculean over de toepassing van hyaluronzuur bij de regeneratieve parodontale therapie. Hyualuronzuur werd in 1934 voor het eerst beschreven. Er zijn veel artikelen over het effect op groeifactoren. Hyaluronzuur is een belangrijke stof bij het ontstaan van granulatieweefsel in de extra cellulaire matrix. Daar hoopt het zich op na beschadigingen om tot drie tot vijf dagen op een maximum hoeveelheid uit te komen.
De organen van embryo’s zijn inbed in hoge concentraties hyaluronzuur. Wanneer je bij een hele jonge patiënt of embyo een operatie uitvoert, is de genezing uitzonderlijk goed. Er wordt nagenoeg geen littekenweefsel gevormd. Hyaluronzuur lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen.

Preklinisch onderzoek

In een preklinische studie werd onderzocht wat de effecten waren van hyaluronzuur op verschillende soorten fibroblasten. Er werd vooral gekeken of het een positief effect had op de wondheling.
Het hyaluronzuur molecuul komt in verschillende variaties voor: kort, lang, gecrosslinked of juist niet. Wanneer het hyaluronzuur gecrosslinked is, heeft het een betere stabiliteit. Er werden verschillende variaties onderzocht.
Bij het toevoegen van hyaluronzuur bleek dat de cellen meer geprolifereerd waren vergeleken met de controle groep, waarbij niets toegevoegd was. Hetzelfde werd gevonden voor de mate waarin deze cellen kunnen migreren: bij de hyaluronzuurgroep was dit significant groter. Als laatste bleek dat hyaluronzuur een stimulerende werking heeft op de expressie van genen die coderen voor groeifactoren die belangrijk zijn voor de (littekenvrije) wondgenezing. Het is een biocompatibel materiaal en heeft geen negatieve effecten op de fibroblasten. Klinisch zorgt de aanwezigheid voor hyaluronzuur ervoor dat er minder littekenweefsel gevormd wordt.

Dierstudies

Beagles werden gebruikt om te beoordelen of hyaluronzuur een effect heeft op de genezing bij intrabony defecten. Deze botdefecten zijn chirurgisch gemaakt en geïnfecteerd en op verschillende manieren beoordeeld. De controlegroep was een behandeling met behulp van een open flap debridement en de testgroepen waren met toevoeging van hyaluronzuur, een collageenmatrix en een gecombineerde behandeling met hyaluronzuur en collageen.
Er werd een klinische beoordeling gedaan en een histologische analyse. Bij de controle groep is spontane regeneratie te zien bij het apicale deel, maar als je kijkt naar het deel meer apicaal dan is er weinig regeneratie te zien van cement, parodontaal ligament (PDL) en bot. Bij de testgroepen is histologisch coronaal vorming van cement, PDL en zelfs bot te zien. Dit was het eerste bewijs dat hyaluronzuur een positief effect heeft op de parodontale regeneratie. Wanneer hyaluronzuur gecombineerd wordt met collageen is de mate van regeneratie zelfs nog groter.

Hyaluronzuur en herstel van recessies

Ook werd onderzocht of hyaluronzuur een bijdrage kan leveren aan het herstellen van recessies. Ook hierbij werd bij honden een botdefect gecreëerd. De controle groep werd alleen behandeld met een flap. Bij de testgroepen werd of alleen hyaluronzuur toegevoegd of gecombineerd met collageen. Bij hyaluronzuurgroep was de pocketdiepte veel minder diep ten opzichte van de controle groep. Bij de histologische analyse was veel meer vorming van cement te zien en PDL, waarbij duidelijk parodontale regeneratie zichtbaar is.

Regeneratie van klasse III furcatiedefecten

Vervolgens is onderzoek gedaan naar de regeneratie van klasse III furcatiedefecten bij honden. Deze studie is nog niet gepubliceerd. De open flap debridement is wederom de controlegroep. Bij de controle groep was geen volledige sluiting van de furcatie te verkrijgen. Ook bij de groep die behandeld werd met de collageenmatrix was weinig genezing te zien in de furcatie. Bij de hyalurongroep was duidelijk botingroei en vorming van cement te zien, maar nog steeds was de furcatie niet volledig gesloten. Bij de gecombineerde groep was een vergelijkbaar beeld te zien. Het volledig sluiten van de furcatie was niet mogelijk. Wel is duidelijk een toename aan nieuw gevormd cement te zien.

Klinische studies

Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de behandeling met hyaluronzuur en de behandeling met amelogenins. Bij beide groepen was een vergelijkbare behandeluitkomst te zien en lieten beide een goede uitkomst zien die stabiel was na twee jaar.
Anton Sculean is professor and chairman of the Department of Periodontology and currently the Head of the Dental Research Center (DRC) of the School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland. Prof. Sculean has authored more than 460 articles in peer-reviewed journals, 30 chapters in periodontal textbooks and has delivered more than 500 lectures at national and international meetings. He is Editor in Chief of Periodontology 2000, one of the top 2 ranked journals in Dentistry. Prof. Sculean has been a recipient of many research awards, among others the Distinguished Scientist Award of the International Association for Dental Research (IADR), the Anthony Rizzo Young Investigator Award of the Periodontal Research Group (PRG) of the IADR, the IADR/PRG Award in Regenerative Periodontal Medicine, and the Distinguished Teacher Award of the European Orthodontic Society. Professor Sculean is currently listed as the top-rated expert in Periodontics in the world. He is board member of the Osteology Foundation and of the Continental European Division (CED) of the IADR.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van prof. Anton Sculean tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nieuwste ontwikkelingen Parkinson Link Parkinson en mondgezondheid

Nieuwste ontwikkelingen Parkinson | Link Parkinson en mondgezondheid

Het aantal gevallen van Parkinson is behoorlijk groeiende. Het is de hardst groeiende hersenziekte vooral in geïndustrialiseerde landen. Zijn mensen met Parkinson oude mensen die trillen? Of is het meer dan dat? Tijdens het NVGd-congres werden de vermoedelijke oorzaken van Parkinson besproken.

De jongste patiënt van de spreker prof. Dr. Teus van Laar is pas 17 jaar oud en de oudste is 90 jaar. 15% van de gevallen komt al voor het veertigste levensjaar voor. Parkinson kan een enorme beperking zijn, zowel motorisch als niet-motorisch. Het kent een complex van motorische symptomen, zoals bradykinesie (trage bewegingen), stijfheid van de spieren (rigiditeit) en houdings- en evenwichtsstoornissen. Men kan inderdaad gaan beven (tremor) maar het grootste deel van de gevallen krijgt echter nooit tremor. Zolang men geen tremor heeft, wordt het vaak ook niet herkend en bezoekt men ook minder de snel de specialist.

Total body disease

Er is een paradigma switch gaande: Parkinson is niet 1 ziekte. Tremor kan wegvallen en dat betekent juist een verslechting. Parkinson is een total body disease, want naast de motorische symptomen zijn er ook symptomen als psychose, cognitieve stoornissen (70-80% wordt dement), angst, stemmingsstoornissen en apathie. En ook speekselvloed door slikklachten, autonome stoornissen, gestoorde maaglediging, incontinentie en een verminderd libido.

Lange voorfase

Parkinson kent een lange voorfase en deze is vooral te herkennen aan een gestoorde REM sleep behavior disorder. Normaal gesproken kan men in deze slaap niet bewegen. Men is dan compleet verlamd totdat men Parkinson krijgt. Mensen met Parkinson worden nachtwandelaars, zijn onrustig in hun REM-slaap, roepen, schreeuwen en bewegen. Men kan in deze voorfase tevens last krijgen van een reukstoornis, van depressie en van constipatie. Dus voordat men bij de neuroloog belandt voor een consult, gaat er vaak een hele lange onrustige periode aan vooraf.

Verloop van Parkinson

Parkinson kan bij iedereen anders verlopen. Er zijn dus enorm veel subtypes. Er is wel een patroon in hoe de Parkinson ontstaat. Binnen deze presentatie werd onderscheid gemaakt tussen het Body First subtype waarbij de eerste symptomen in de huid en darm te vinden zijn en het Brain First subtype.

Hoe ontstaan de subtypes? Bij Body First ziet men door onderzoek door middel van cohorten dat sommige mensen al twintig jaar van te voren een stapeling van eiwitten in de darmweefsels hadden. Dus lang voordat ze klinische symptomen kregen. Daarom wordt nu de relatie tussen parkinson en obstipatie bekeken. De opstapeling van eiwitten kunnen via de darmen naar de Nervus Vagus reizen door vanuit de darm op te stijgen en zo in de hersenstam terecht te komen. Dit gaat met een snelheid van 1 cm per dag. Na drie maanden zou de pathologie bij de hersenen aangekomen kunnen zijn. In Zweden is retrospectief bekeken naar de behandeling van maagzuur waarbij destijds een vagotomie (maagchirurgie) werd gedaan door te opereren in plaats van een medicament voor te schrijven zoals dat nu wordt gedaan. De kans op Parkinson na een vagotomie nam met 50% af.

De Nervus Vagus is een directe connectie maar er is ook een indirect connectie. Een ontsteking is een systemische informatie. Bij een acute infectie elders in het lichaam kan het hele brein op tilt gaan en dit kan zich uiten in een delier. Men is dan compleet gedesoriënteerd. Mensen worden hierna zelden weer de oude. Men loopt hierbij regelmatig blijvende schade op. Long Covid wordt ook goed onder de loep genomen. Het percentage Parkinsonpatiënten dat door Long Covid verslechtert is waarschijnlijk groot.

Verandering van microbioom in de darm

Bij constipatie is er een verandering van het microbioom in de darm. Ook bij Parkinson zijn de stammen in de darmen anders en is er sprake van een hele trage maag-darmpassage. Mensen geven dit zelf vaak niet aan. Soms zitten pillen van dagen nog in de maag en zitten er kilo’s ontlasting in de darm. De innervatie van de darm is ook niet optimaal. Wellicht is een fecale transplantatie een oplossing. Dit is nog niet compleet aangetoond maar er zit potentie in.

Bij Parkinson ontbreken twee stammen bacteriën en deze produceren Small Chain Fiber (zoals butyraten) en deze zijn heel belangrijk voor de darmfunctie en in de reductie van de citokine productie. Wanneer de darm in pro inflammatoire staat is, dan hopen zich daar meer eiwitten op. Dit leidt tot makkelijke passage van die eiwitten uit de darm, ook wel bekend als Leaky Gut. Het komt via de darm dan in de bloedbaan en uiteindelijk in de urine. Dit zou het transport van de eiwitten naar het brein kunnen bevorderen.

Onderzoek

Tijdens een onderzoek werd een muis met een gen gemaakt die fors eiwitten produceert. Hierdoor kreeg de muis een beetje Parkinson. Hierna werd de darm van de muis gereinigd en zo verdwenen alle Parkinson symptomen. Vervolgens kreeg de muis de faces van een parkinson muis en hierop kreeg de muis forse Parkinson symptomen.

Concluderend kunnen we zeggen dat de inflammatie darm zo klein mogelijk gehouden moet worden ter preventie van Parkinson.

Een andere route om de hersenen te infecteren zou via de olfactorius (reuk nervus) kunnen zijn. Dit is namelijk gekoppeld aan de amygdala (hersendeel). De nasale microbioom bleek uit onderzoek toch niet te verschillen bij de gezonde controlegroep ten opzichte van de Parkinsongroep en ook het orale microbioom niet. Maar deze research is erg ingewikkeld. Het maakt namelijk enorm veel uit waar men het sample precies afneemt, de tempratuur en de hoeveelheid. Dit onderzoek is inmiddels wat gedateerd.

Link tussen mondgezondheid en Parkinson

Een jaar geleden is onderzoek gedaan naar verschillende variabelen in de mondholte bij dentate personen met Parkinson. Er bleken veel meer cariëslaesies bij de Parkinsongroep te zijn ten opzichte van de controlegroep, het aantal gebitselementen met restauraties was minder, het aantal wortelresten aanzienlijk meer, en ook de kwantiteit van biofilm en voedselresten waren duidelijk meer dan in de controlegroep. Er was dus een duidelijk slechtere mondgezondheid, een pro-inflammatiore toestand van de mond, bij de Parkinson groep. Ook werd het speeksel en crevaculaire vloeistof bekeken. Dus samples van een andere locatie van het hierboven genoemde onderzoek. Hierbij werden wel flinke verschillen gevonden in het microbioom. Ook werd er een citokine-meting gedaan; allerlei citokine bleken verhoogd in de Parkinsongroep. We kunnen dus stellen dat er een link is tussen mondgezondheid en Parkinson.

Prof. Dr. Teus van Laar is hoogleraar neurologie, geavanceerde behandeling van de ziekte van Parkinson, in het UMCG.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van prof. dr Teus van Laar tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Casus Kankermedicijn leidt mogelijk tot vertraagde genezing tandweefsel bij 58-jarige man

Casus: Kankermedicijn leidt mogelijk tot vertraagde genezing tandweefsel bij 58-jarige man

Een medicijn dat wordt gebruikt om kanker te behandelen heeft er mogelijk voor gezorgd dat het tandweefsel van een 58-jarige man zeer langzaam genas na een kaakoperatie. Volgens de auteurs van het casusrapport dat in het Journal of the American Dental Association is gepubliceerd moeten tandartsen zich bewust zijn van het feit dat dit kan gebeuren.

Losgeraakte kroon

Het artikel beschrijft het geval van een man met een losgeraakte kroon die behandeling zocht bij een prosthodontische kliniek. Een jaar eerder was bij hem een gastro-intestinale tumor verwijderd waarvoor hij sindsdien dagelijks een dosis imatinib nam. Dit is een tyrosinekinaseremmer die wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde kankers. Het medicijn helpt voorkomen dat kankercellen zich verspreiden. Meerdere tyrosinekinaseremmers dragen waarschuwingslabels die complicaties bij wondgenezing aanhalen, maar dit is niet het geval bij imatinib.

Extractie en antibiotica

Na te zijn onderzocht, stemde de man in met een extractie, ridge preservation en, in de toekomst, een tandheelkundig implantaat. De patiënt kreeg plaatselijke verdoving en de tand werd getrokken. Na de procedure kreeg de patiënt antibiotica voorgeschreven en moest hij tweemaal daags met chloorhexidine spoelen. Hij hield dit eerste echter maar drie dagen vol omdat hij de bijwerking van ernstige diarree niet kon verdragen.

Doffe pijn

Bij een vervolgafspraak een week later meldde de patiënt aanvankelijk geen pijn te voelen, maar bleek hij na het stoppen met de antibiotica een doffe pijn te voelen. Hoewel een intraoraal onderzoek aantoonde dat er geen vocht op de plaats zat en dat de hechtingen op hun plaats zaten, was het zachte weefsel op de plaats rood en pijnlijk bij aanraking. Volgens het rapport schreef de arts hem driemaal daags 500 mg amoxicilline voor.
Drie dagen daarna begon de man opnieuw dezelfde doffe pijn te ervaren, evenals een “bederfelijke” smaak. Omdat een intraoraal onderzoek niets ongewoons aan het licht bracht, verwijderde de arts de hechtingen om te zien of er sprake was van irritatie van de weke delen. Vijf weken na de procedure was de man pijnvrij, maar was het zachte weefsel niet volledig genezen. Ook toonde een röntgenfoto verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.

Revisieoperatie

Nog eens drie weken later was het zachte weefsel aan het genezen, op een gebied van 2×3 mm bij de middenrug naar de linguale zijde bij de mesiale wortel na. Een revisieoperatie werd uitgevoerd vanwege het waargenomen verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.

Vertraagde wondgenezing door imatinib

Ook na deze operatie werd een vertraagde wondgenezing waargenomen. Omdat er bezorgdheid bestond dat imatinib de genezing zou kunnen belemmeren, werd na overleg met de oncoloog van de besloten dat de patiënt tijdelijk kon stoppen met de medicatie. Hierna genas de wond goed. Helaas bleek zeven maanden na de revisieoperatie uit een röntgenfoto dat er nog steeds botverlies was. Alle vervolgprocedures werden voor onbepaalde tijd gepauzeerd.

Overleg met oncoloog

Volgens de auteurs was het zeer waarschijnlijk dat imatinib de weefselgenezing van de man beïnvloedde vanwege de complexe interacties met cellen, weefsels en het immuunsysteem. Daarom zouden tandartsen vóór tandheelkundige procedures moeten overleggen met de oncoloog van patiënten die imatinib gebruiken. Mogelijk kan het gebruik van dit medicijn tijdelijk worden gestopt of verminderd tot het gezonde weefsel goed geneest.
“Tandartsen moeten rekening houden met de mogelijkheid van verminderde genezing bij hun patiënten die imatinib gebruiken, vooral vóór procedures die het tandvleesweefsel beschadigen, hoewel deze bijwerking niet wordt vermeld in de bijsluiter van het geneesmiddel”, schreven de auteurs.

Bron:
Journal of the American Dental Association

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z