Antibiotica en mogelijke alternatieven nu en in de toekomst

Antibiotica en mogelijke alternatieven nu en in de toekomst

Al decennia wordt antibiotica ingezet ter ondersteuning van een parodontale behandeling.
Gebruik van antibiotica staat echter onder druk, onder andere vanwege toenemende resistentie. Er zijn een aantal potentiële alternatieven in ontwikkeling, maar het kan nog wel even duren alvorens we weten of deze even effectief zijn. Tot die tijd heeft verstandig inzetten van antibiotica een toegevoegde waarde.

Nieuwe biofilm

Een belangrijk onderdeel van de parodontale behandeling is het weghalen van zo veel mogelijk micro‐organismen uit de pocket van de patiënt. Eigen onderzoek laat zien dat een behandelaar ongeveer 99% van de bacteriën elimineert. Dat is een gigantisch aantal. Dankzij het wegvallen van deze bacteriën krijgt de afweer van de patiënt de kans om de subepitheliale ontstekingshaarden op te ruimen. Daarnaast zal zich een nieuwe biofilm in de pocket vormen, die hopelijk stabiliteit brengt.

Homeostase

Bij de herbeoordeling zal de behandelaar kunnen inschatten of de dysbiose is omgezet in een homeostase. Als er geen homeostase bereikt is, kan bovenop de subgingivale reiniging, behandeling met bijvoorbeeld antibiotica effectief zijn. Zeker bij aanwezigheid van pathogenen als Enterococcus facecalis (E.f.), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.) en de keystone pathogeen Porphyromonas gingivalis (P.g.) kan inzetten van antibiotica tot een significante verbetering leiden. Deze pathogenen zijn in staat om de epitheliale barrière te passeren en zich “schuil” te houden in de (sub) epitheliale weefsels. Van hier uit kunnen ze de schoongemaakte pocket weer opnieuw koloniseren, waardoor het resultaat bij de
herbeoordeling tegen zal vallen.

Welk antibioticum?

Over welk antibioticum het beste kan worden ingezet, bestaat veel discussie. Dit varieert van de combikuur tot het gericht gebruik van een (smaller‐spectrum) antibioticum. Bij de studies naar het verschil in effectiviteit tussen de combikuur en een monotherapie met bijvoorbeeld metronidazol is er één belangrijke valkuil. Bij de meeste studies wordt vooraf geen microbiologisch onderzoek uitgevoerd. Dit betekent dat ook A.a. positieve patiënten bij de studies zitten. We weten dat metronidazol nauwelijks effect heeft op de facultatief anaerobe A.a. bacteriën. Hierdoor lijkt het effect van een monotherapie met metronidazol kleiner te zijn. Echter, als er vooraf wel microbiologisch gescreend wordt, zien we een duidelijk significant effect van metronidazol bij pockets > 5mm (Preus et al. 2012).

Niet standaard

Maar waarom dan toch niet standaard de combikuur? Standaard de combikuur kan tot overbehandeling van de patiënt leiden. Bij bijvoorbeeld aanwezigheid van alleen P.g. is de combikuur niet noodzakelijk. Ook kan het standaard inzetten van de combikuur helemaal nutteloos zijn. Dit geldt bijvoorbeeld als er sprake is van aanwezigheid van andere micro-organismen zoals virussen en/of schimmels/gisten, maar ook bij aanwezigheid van de resistente E.f. bacterie is de combikuur niet de juiste keuze. Daarnaast zorgt gebruik van de combikuur er voor dat ook de bacteriën die de eerste laag van de biofilm vormen, geremd worden. Dit vertraagt de vorming van een nieuwe stabiele biofilm.

Voordelen gebruik van alleen metronidazol

Gebruik van alleen metronidazol heeft een aantal voordelen. Metronidazol is in de jaren ‘50 ontwikkeld als een anti‐protozoa middel. Het werd voornamelijk ingezet tegen Trichomonas vaginalis, Giardia lambliae en Entamoeba histolytica. In 1962 werd bij toeval ontdekt dat metronidazol ook effectief is bij parodontitis patiënten (Shinn 1962). Sindsdien wordt metronidazol een prodrug genoemd, omdat het zo efficiënt werkt tegen anaeroben. Daarnaast komt resistentie tegen metronidazol niet frequent voor (Soares et al 2012). Dit in tegenstelling tot de hoge resistentiegraad die we bij antibiotica, zoals penicillines (amoxicilline) en macroliden, zien. Bij aanwezigheid van A.a. of andere bacteriën uit het groene complex van Socransky is gebruik van metronidazol alleen niet toereikend en is de combikuur de juiste keus.

Alternatief voor antibiotica

Op dit moment wordt er hard gezocht naar een alternatief voor antibiotica. Alternatieven zijn onder te verdelen in anti‐inflammatoire middelen, antibacteriële middelen en middelen die de afweer versterken.

Anti‐inflammatoire middelen

Voorbeelden van mogelijk effectieve anti‐inflammatoire middelen zijn polyfenolen, resolvines (Chun‐Teh Lee et al. 2016), curcuma (Nagasri et al. 2015) en aspirine in lage dosering gecombineerd met omega‐3 derivaten (Elwakeel et al. 2015).

Antibacterieel middel

Een voorbeeld van een antibacterieel middel is de bacteriofaag. Bacteriofagen zijn virussen en natuurlijke vijanden van bacteriën. Een bacteriofaag werkt slechts tegen 1 soort bacterie, waardoor men heel gericht bacteriën kan uitschakelen. De eerste successen met bacteriofagen zijn recent gepubliceerd (Szafranski et al. 2017). Er is echter nog te weinig klinisch onderzoek beschikbaar om fagen nu al in de kliniek in te zetten tegen parodontitis. Op dit moment zijn fagen dus nog geen alternatief voor antibiotica.

Middelen die afweer versterken

Veelbelovend zijn de studies die worden uitgevoerd met host modulatoren zoals CP40 (AMY101). CP40 is een klein eiwitje en een analoog van compstatine. Het blokkeert een onderdeel van het complement afweersysteem, waardoor de parodontale ontsteking geremd wordt (Hajishengallis et al. 2019). Op dit moment worden er fase II studies uitgevoerd en is het wachten op de resultaten.

Het ziet er naar uit dat we in de nabije toekomst antibiotica kunnen gaan vervangen voor even effectieve of zelfs effectievere alternatieven. Tot het zover is, blijft antibiotica een goede keuze bij bijvoorbeeld refractaire parodontitis, agressieve parodontitis en als er sprake is van diepe pockets. Afhankelijk van de soorten bacteriën die in de pocket aanwezig zijn, zal de keus vallen op een monotherapie of een combinatie therapie. Hierbij is het devies om de aanwezige bacteriën zo gericht mogelijk aan te vallen.

Door:
Dr. Hugo E. van Beurden, Bio2Dental BV

Lees ook eerdere artikelen van Hugo van Beurden:

De rol van herpesvirussen bij parodontitis

Oorzaken van refractaire parodontitis

Real-time PCR. Diagnostiek van de toekomst

Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Parodontologie, Thema A-Z/