Radiologie
Röntgendiagnostiek kan op veel gebieden in de tandheelkunde van toegevoegde waarde zijn. Hierbij is het heel belangrijk dat er een goede klinische rechtvaardiging is waarbij voor- en nadelen van de röntgenopname worden afgewogen. Tevens dient bij iedere opname het ALARA-principe te worden toegepast. Rechtvaardiging en diagnostiek op de opname(n) dient altijd in het dossier van de patiënt te worden genoteerd.

Bitewing- en periapicale opnames
Met de bitewing en peri-apicale opname kan er een hoogwaardig röntgenbeeld worden verkregen van een of meerdere gebitselementen. De detailweergave van intraorale opnamen is veel beter dan van panorama opnamen. Afhankelijk van de diagnostische vraagstelling kan er met digitale opnamen gevarieerd worden in contrast. Bijvoorbeeld voor parodontale diagnostiek heeft de foto minder contrast nodig dan bij endodontische diagnostiek. De zichtbaarheid van de interdentale botseptum verminderd bij een hoog contrast. Een intraorale opname heeft gemiddeld een dosis van 4 microsievert.

Cariologie
Bitewing opnames zijn aan te bevelen voor aanvullende informatie bij cariësdiagnostiek. Hoe vaak er een opname gemaakt moet worden, is afhankelijk van het cariësrisico. De Europese richtlijn voor het veilig gebruik van röntgenstraling in de tandartspraktijk geeft aan dat bij een hoog cariësrisico bij jeugd en volwassenen er elke 6 maand een bitewing opname gemaakt kan worden. Bij een gemiddeld cariësrisico is het interval voor beide groepen 12 maanden. Indien het risico laag is dan geldt een interval van 12-18 maanden voor het melkgebit, 24 maand voor het blijvend gebit bij de jeugd en bij volwassenen mag dit langer zijn dan 24 maand (dit moet echter wel onderbouwd en genoteerd worden in de behandelkaart).

Parodontale diagnostiek
Ook zijn bitewing opnames aan te bevelen voor parodontale diagnostiek. Voor parodontale diagnostiek geldt dat een peri-apicale opname minder gunstig is in verband met de inschietrichting waardoor het botniveau minder goed te beoordelen is omdat het vertekend wordt weergegeven (gunstiger dan de werkelijke ligging). Bij gemeten pocketdieptes vanaf 6 mm. dienen verticale bitewings te worden gemaakt zodat het botniveau nog steeds goed weergegeven wordt. Dit zijn dan twee verticale bitewings per zijde. Panorama opnames geven te weinig details weer en ook de inschietrichting is niet goed voor parodontale diagnostiek.

Panorama opname
Er moet geconcludeerd worden dat de panorama opname over het algemeen overgewaardeerd is en te veel gemaakt wordt. Voor een panormaopname is, net als voor alle andere opnamen, een goede klinische rechtvaardiging nodig. Screening door middel van een panorama-opname is verboden. De rechtvaardiging van de opname moet in het dossier van de patiënt worden genoteerd evenals alle diagnostische bevindingen, gerelateerd aan de klinische vraagstelling, maar ook de toevalsbevindingen.
Vanuit het perspectief van ALARA zou, indien een panoramische opname gerechtvaardigd is, overwogen moeten worden of de vraagstelling met een gedeeltelijke opname kan worden beantwoord. Indien het antwoord hierop positief is, dan dient de opname van een beperkt gebied te worden gemaakt (instelling toestel).
De stralingsdosis van een panoramaopname is 15-20 microsievert.

Conebeam CT: 3e dimensie
Wanneer er gekozen wordt om een Conebeam CT te maken dan moet dit goed onderbouwd zijn. Een patiënt wordt namelijk blootgesteld aan een veel hogere dosis ( 100-500 micro sievert).

ALARA
ALARA staat voor As Low As Reasonably Achievable. Ook het rechthoekige veld bij intraorale opnamen is sinds 2012 verplicht om teveel en onnodige blootstelling aan straling te voorkomen.
ALADA staat voor As Low As Diagnostically Acceptable en is een medische variant op ALARA. Dit houdt het volgende in:
– Kies de juiste, meest geschikte, opname voor de diagnostische vraagstelling.
– Maak gebruik van een correcte opnametechniek.
– Stem de dosis en belichtingstijd af op de diagnostische vraagstelling (bijvoorbeeld: voor het diagnosticeren van een agenesie is minder dosis nodig dan voor endodontische diagnostiek).
– Maak gebruik van collimatie (evenwijdige stralenbundel) en afscherming. Bijkomende voordelen hiervan zijn een beperktere verantwoordelijkheid en minder verslaglegging.

Dr. Erwin Berkhout
Erwin Berkhout (1974) behaalde zijn tandartsdiploma in 1998, promoveerde in de tandheelkundige radiologie in 2007 en voltooide in 2009 de opleiding tot stralingsdeskundige niveau 3. Momenteel is hij hoofd van de sectie Tandheelkundige Radiologie van ACTA en houdt zich daar bezig met onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Tevens voert hij in Loosdrecht een algemene tandartspraktijk.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Erwin Berkhout tijdens het congres Diagnostiek van Bureau Kalker.
Jun 2015

Hoe gaat u veilig om met Röntgenstraling in uw praktijk? En wie mag een Röntgenfoto indiceren? Erwin Berkhout en Reinier Hoogeveen spraken over radiologie voor tandartsen en mondhygiënisten.

Een verslag van de lezing van Quality Practice ‘Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden’ door Reinier Hoogeveen en Erwin Berkhout.

Historie
Slechts enkele maanden na de ontdekking van Röntgenstraling maakte tandarts dr. Otto Walkhoff al de eerste Röntgenfoto’s van zijn eigen gebit. De eerste opname, die wat weg had van een bitewingopname, had een belichtingstijd van 25 minuten. De foto was van slechte kwaliteit: slechts de contouren van gebitselementen waren zichtbaar.

Tegen 1920 werden al vrij goede opnames van het gebit gemaakt, maar de belichtingstijd was nog lang; zo’n twee minuten. Terwijl de belichtingstijd verder afnam, bleef de behandelaar nog steeds bij de patiënt staan tijdens de opname. Diverse tandheelkundigen hebben waarschijnlijk daardoor tumoren opgelopen. Er moesten zelfs vingers afgezet worden. In 1930 werd werken met Röntgenstraling veiliger doordat er een kap kwam om het Röntgentoestel. Later werd er geëxperimenteerd met de lengte en de vorm van de tubus op het toestel. Met een rechthoekige tubus werd het bestraalde oppervlak maar net iets groter dan de Röntgenfilm en werd de dosis voor de patient ten opzichte van een ronde tubus smet meer dan 40% gereduceerd.

Wat is Röntgenstraling?
Röntgenstraling behoort tot het elektromagnetische spectrum (EM-spectrum) waarbij ook ultraviolette straling, zichtbaar licht en radiogolven behoren. Het verschil met de twee laatstgenoemde stralingstypen is dat Röntgenstraling in staat is tot het ioniseren van lichaamsatomen en daardoor behoort tot de subgroep van ioniserende straling binnen het EM-spectrum .

Röntgenstraling wordt in een toestel opgewekt, maar vele andere soorten ioniserende straling komen van nature in ons leefmilieu voor. Het betreft dan kosmische straling uit het heelal en radioactieve isotopen in de aardkorst, bouwmaterialen en in voedsel. Daardoor zit straling ook in het menselijk lichaam. Door deze natuurlijk stralingsbronnen loopt iedere Nederlander ongeveer 2,4 millieSievert straling per jaar op.

Veel straling in de tandartspraktijk?
De stralingsdosis voor de patient in de tandartspraktijk bij het maken van een Röntgenopname is niet overdreven groot. Een bitewing geeft een stralingsbelasting van vier microSievert (0,004 milliSievert). Echter, een panoramaopname geeft een stralingsrisico van 16-20 microSievert en een Cone Beam CT scan 100-250 microSievert. Ter vergelijking: bij een vliegreis naar bijvoorbeeld Ibiza loopt men 10 microSievert op.

Digitaal Röntgenapparaat
Tegenwoordig heeft bijna elke tandartspraktijk een digitaal Röntgensysteem. Eén van de verkoopargumenten was en is soms nog steeds de lagere dosis voor de patiënt ten opzichte van film. Onderzoek heeft echter aangetoond dat doordat er meer opnamen worden (over)gemaakt en doordat film al vele jaren nagenoeg even gevoelig is als digitale systemen voor straling, er geen sprake is van dosisreductie door gebruik van digitale Röntgensystemen in plaats van film.

Een belangrijke manier om de dosis te beperken is het gebruik van instelapparatuur. Hierdoor worden er minder fouten in de opnametechniek gemaakt waardoor er minder foto’s hoeven worden overgemaakt. Speciaal bij digitale sensoren ‘’aan een snoertje’’ is het gebruik van instelapparatuur sterk aan te bevelen omdat deze sensoren door hun dikte over het algemeen lastiger goed in de mond te positioneren zijn.

Een andere makkelijke manier van dosisreductie bij digitale systemen is het juiste gebruik van de timer van het Röntgentoestel. Het blijkt dat in veel praktijken de timer standaard op één belichtingsstijd staat ingesteld, Als daarmee de foto’s van de molaren goed lukken dan kan er bij premolaar- en frontopnamen makkelijk 2 tot 3 keer zo kort worden belicht. “In het onderfront kan de belichtingstijd dan vaak terug naar 0,06 seconde”, zei Hoogeveen.

Tips voor panoramaopnamen
Tegenwoordig worden er regelmatig orthopantomogrammen (OPT’s, ook wel panoramaopnamen) gemaakt. “Te vaak naar mijn zin”, vertelde Hoogeveen. “Er is namelijk vaak toch weer een aanvullende solo-opname nodig, omdat een OPG minder goed in detail is. Cariësdiagnostiek op een panoramaopname is bijvoorbeeld sterk inferieur aan bitewings .”

Hoogeveen gaf verschillende tips voor goede panoramaopnamen. Hij benadrukte dat het heel belangrijk is om goed op te letten of er end-to-end wordt dichtgebeten, want anders worden de voortanden niet scherp afgebeeld. Verder dient de tong tegen het gehemelte gehouden te worden, anders ontstaat er een soort luchtbel die als een zwarte vlek over de wortels van de bovenelementen op de foto verschijnt. Daardoor wordt de foto moeilijker te beoordelen. Nog een hele goede tip van Hoogeveen was om het panorama-apparaat in te stellen op ‘kinderstand’. Hierbij worden de kaakgewrichten niet afgebeeld. Als er geen klinische reden is om de kaakgewrichten af te beelden dan moet dat ook vooral niet worden gedaan. “Dit reduceert de dosisstraling met 30%. Is de foto niet superscherp nodig? Stel hem dan in op high speed. Dan is er bij elkaar zelfs 65% stralingsreductie!”

Berkhout liet nog een panoramaopname zien waarop de hele kaak gegolfd was weergegeven. “Wat is hier gebeurd?”, vroeg hij ons. “Was er een aardbeving? Nee, dit is het gevolg van niet goed opletten van degene die de foto maakte. U heeft de plicht om uw patiënt goed in de gaten te houden; staat hij wel stil? Zo niet, dan laat u de timerknop los en stopt u de opname, zodat u de patiënt meer op zijn gemak kan stellen. Zeker bij kinderen dient hieraan speciale aandacht te worden besteed.”

Indicaties voor CBCT
Met de Cone Beam CT-scan kan een 3D-Röntgenopname gemaakt worden. Daarvoor zijn maar weinig indicaties. Een CBCT wordt het meest bij de planning voor implantaten gebruikt en soms ook voor endodontische problemen. CBCT kent een voor de tandheelkunde hoge stralingsdosis en er is verplicht aanvullende scholing voor gebruik nodig. De indicatiestelling luistert nauw.

Röntgenindicatie door mondhygiënisten
Hoewel alleen artsen Röntgenfoto’s mogen indiceren, blijkt uit vragen die Berkhout aan de zaal stelt en die middels stemkastjes door de aanwezigen worden beantwoord dat 36 % van de aanwezige mondhygiënisten ook zelf Röntgenopnamen bij patiënten indiceren. Berkhout vindt dit schokkend. Als een mondhygiënist een foto wil maken, dan zal de tandarts daarvoor eerst toestemming moeten geven. Ook een mondhygiënist met een stralingsopleiding, bijvoorbeeld stralingsdeskundigheid 5AM mag geen indicatie geven voor Röntgenfoto’s.

Een foto indiceren mag enkel na klinische inspectie. Dan volgt er een afweging van het diagnostische of therapeutische effect tegen de schade die de blootstelling aan Röntgen kan veroorzaken bij de patiënt. “Je moet van te voren precies weten waar je naar gaat kijken. Dus niet: we zien wel wat er te voorschijn komt”, zei Berkhout. Rekening houdend met doeltreffendheid, de voordelen en de risico’s van alternatieve technieken, neemt de tandarts uiteindelijk het besluit voor indicatie.

De mondhygiënisten in de zaal vonden deze regeling voor indicaties niet prettig. “We vragen soms foto’s op of vragen er een te maken, maar we krijgen dan óf verkeerde foto’s opgestuurd óf geen reactie!” Berkhout antwoordde: “Dan moet je zorgen dat de tandarts naar je luistert en je serieus neemt.” De toehoorders betwijfelden of dit zou werken.

Draagbare Röntgenapparatuur en stralingsbescherming
Tegenwoordig bestaan er ook draagbare Röntgentoestellen. Een nadeel daarvan is dat de bescherming tegen straling bij verschillende typen onvoldoende is. De behandelaar moet het apparaat blijven vasthouden, staat dicht bij de patiënt en er is een langere belichtingstijd nodig. Hoogeveen vertelt dat draagbare Röntgenapparatuur wellicht gebruikt kan worden bij niet-mobiele patiënten. “Het is uiteraard niet de bedoeling om het apparaat even mee te nemen naar de wachtkamer en er daar op los te flitsen!” In de Praktijkrichtlijn Radiologie van het NMT worden deze toestellen dan ook ontraden voor de tandartspraktijk. Dat advies wordt ook gegeven door de Europese vereniging voor Tandheelkundige Radiologie en het Europese overlegorgaan van Stralingsexperts.

Reinier Hoogeveen
Reinier Hoogeveen werkte van 1984 tot 1994 als tandarts. Sinds 1994 is hij werkzaam in de orthodontie. In 2004 is hij een orthodontiepraktijk gestart. Reinier Hoogeveen is voorzitter van de OVAP (Orthodontische Vereniging van Algemeen Practici). Verder is hij lid van de ANT (Associatie Nederlandse Tandartsen) en NVOS (Nederlandse Vereniging voor Orthodontische Studie). Sinds mei 2011 is hij verbonden als docent aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) afdeling Radiologie.

Erwin Berkhout
Erwin Berkhout (1974) studeerde af als tandarts in 1998, promoveerde in 2007 op het onderwerp ‘digitale radiologie’ en voltooide in 2009 de opleiding tot stralingsdeskundige niveau 3.

Hij is hoofd van de sectie tandheelkundige radiologie van ACTA en houdt zich daar bezig met onderwijs aan studenten tandheelkunde, mondzorgkunde en radiologisch laboranten en post-academisch onderwijs. Daarnaast is hij verantwoordelijk voor de sectie radiodiagnostische rapporten bij ConebeamCT scans. Ook voert hij in Loosdrecht een algemene tandartspraktijk.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de cursus van Quality Practice, Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden.

In tegenstelling tot veel andere vormen van diagnostiek heeft röntgendiagnostiek een potentieel negatief effect voor de patiënt. Dat stralingsrisico moet opwegen tegen de positieve effecten van röntgenonderzoek, namelijk het diagnosticeren van de aan- of afwezigheid van cariës, paroproblemen of andere pathologie. Waar moet u op letten?

Verslag van de lezing van dr. Erwin Berkhout, tandarts en staflid van de afdeling tandheelkundige radiologie van ACTA, tijdens het NVT-congres Het Gat.

Wanneer een foto?
De rechtvaardiging voor het maken van een röntgenfoto kan uitsluitend worden verkregen door eerst klinisch onderzoek te doen. Het klinisch mondonderzoek kan een vraag opleveren die aanvullende diagnostiek nodig maakt. Als daarbij alle niet of minder schadelijke varianten zijn overwogen, komt ook röntgendiagnostiek in beeld. In de tandheelkundige radiologie zijn de Europese richtlijnen voor het gebruik van röntgenstraling in de tandartspraktijk uit 2004 het handvat voor een juiste rechtvaardiging van röntgenfoto’s.

Bij het gebruik van röntgenstraling dient de tandarts het ALARA (As Low As Reasonably Achievable) principe te volgen. Dus de toegepaste dosis zo laag als redelijkerwijs mogelijk houden. Een voorbeeld van het werken volgens het ALARA principe is het gebruik van een rechthoekig diafragma waarbij de veldgrootte niet veel groter is dan de afmetingen van de sensor of fosforplaat.

Eerste keuze
Bitewings en periapicale (solo)opnamen zijn volgens de Europese richtlijnen de eerste keuze. Voor panoramaopnamen bestaat slechts een beperkte rechtvaardiging. Dit heeft onder andere te maken met de slechte zichtbaarheid van veel voorkomende aandoeningen (cariës, parodontale problemen, periapicale problemen) op panorama opnamen en onder andere daardoor het risico op fout-negatieve diagnoses en fout-positieve diagnoses. Het maken van panorama opnamen voor screenings doeleinden (bijvoorbeeld bij iedere nieuwe patiënt, eens in de zoveel jaar, bij iedere patiënt van een bepaalde leeftijd, standaard in de weekenddienst) heeft geen toegevoegde waarde voor de patiëntenpopulatie en is daarom verboden.

Duidelijker
Bitewings en periapicale opnamen geven meestal een duidelijker beeld dan panorama opnamen door minder vertekening en overlapping van structuren. En zelfs dan wordt slechts 65% van de aanwezige dentine cariës op een bitewing ook daadwerkelijk gevonden. En 2% van de op de bitewing gevonden dentinelaesies blijkt in werkelijkheid een fout-positieve bevinding. Een goede diagnose vloeit dus voort uit een combinatie van het klinische beeld samen met de röntgenfoto en eventuele andere aanvullende diagnostiek.

Berkhout laat een aantal OPG’s met grote gaten zien en daarbij geeft hij aan dat tandartsen hier toch verschillende conclusies uit trekken en dus verschillende beslissingen over kunnen nemen.

Erwin Berkhout (1974) studeerde af als tandarts in 1998. Sinds 2004 heeft hij een tandartspraktijk in Loosdrecht.
Daarnaast werkt hij bij de afdeling tandheelkundige radiologie van ACTA als universitair docent. Erwin promoveerde in 2007 en voltooide in 2009 de opleiding tot stralingsdeskundige niveau 3. Op ACTA houdt hij zich bezig met onderwijs aan studenten tandheelkunde, mondzorgkunde en radiologisch laboranten en verzorgt hij radiodiagnostische rapporten. Hij is actief lid van de internationale en de Europese wetenschappelijke vereniging voor dentomaxillofaciale radiologie.

Meer verslagen 
In uw praktijk ziet u een grote verscheidenheid aan gaten. Gaten in het melkgebit, een gat naast een restauratie, een gat in de processus, gaten in de tandenrij, discussies over gaten kunnen alle kanten op. Afhankelijk van uw preventief beleid, uw conserverende blik, uw restauratieve, prothetische, orthodontische, implantologische en/of chirurgische inzichten is er voor elk gat wel een oplossing. 

Lees de andere verslagen van het NVT-congres Het Gat.

Bron: Verslag door dental INFO van de lezing van dr. Erwin Berkhout tijdens het NVT-congres Het Gat.