Lig je ‘s avonds wel eens te piekeren? Komt het wel eens voor dat je geen geduld meer hebt of ben je steeds zo snel afgeleid dat je bijna je werk niet meer kunt doen? Er is een enorme kans dat dit ligt aan een gebrek aan slaap. Verslag van de lezing van dr. Els van der Helm, slaapdeskundige.
Tijdens deze interactieve lezing vertelde dr. Els van der Helm over de kracht van slaap. Slaapbehoefte is per persoon verschillend, maar gemiddeld ligt deze behoefte rond de 8 uur per nacht met een range tussen de 7 en 9 uur die per nacht nodig is. Om je slaapschuld te berekenen bestaat er een simpele formule: 5 x A – 5 x B
A = hoeveel uur slaap je gedurende een doordeweekse nacht?
B = hoeveel uur slaap heb je nodig om je uitgerust te voelen gedurende de dag?
Een slaapschuld van 8 uur zorgt voor hetzelfde cognitieve en lichamelijke niveau als wanneer mensen een alcoholpromillage van 0.1% hebben. Om dit in een context te plaatsen, houdt dat in dat je dan al niet meer mag autorijden. Maar, als je zo’n grote slaapschuld hebt, hoe haal je dat in? De meeste mensen zullen dit beantwoorden met uitslapen. Maar, doe dat juist niet! Ga liever iets eerder naar bed (wel alleen als je slaperig bent). En nog beter, probeer eens overdag een dutje te doen.
Slaap is fundament van prestatie en welzijn
Slaap is het fundament van onze prestaties en welzijn en het reinigt onze hersenen. Gedurende de dag stapelt er in je hersenen een eiwit op, amyloïd-beta. Wanneer je slaapt, wordt dit eiwit opgeruimd. Maar door een grote slaapschuld of slecht kwalitatieve slaap, hoopt amyloïd-beta zich meer en meer op. De ophoping van dit eiwit is onder andere geassocieerd met een hogere kans op alzheimer. Reden te meer dus, om goed op je slaap te letten.
Even een uitstapje naar onze hersenen, waar we inzoomen op de amygdala en de mediale prefontale cortex. De amygdala zorgt ervoor dat er een alarm afgaat, terwijl de prefontale cortex de poortwachter is die vervolgens besluit of er daadwerkelijk iets met dat alarm moet gebeuren. De poortwachter is erg gevoelig voor slaaptekort: wanneer je weinig slaapt of een groot slaaptekort hebt, is de feedback die de poortwachter geeft niet of nauwelijks meer aanwezig. Dit houdt in dat je prefontale cortex, de amygdala niet meer afremt (“All gas, no brakes!”). Houdt dit in dat na een of twee slechte nachten, je feedbacksysteem volledig verdwenen is? Gelukkig niet! Maar, het gaat er wel om hoeveel slaapschuld je uiteindelijk opbouwt.
Stress
Maar, hoe kan het zijn dat als je enkele slechte nachten hebt gehad, je je niet slaperig voelt? Het antwoord ligt in “stress”. Stress kan een boosdoener zijn om niet goed te kunnen slapen, of een kwalitatief slechtere slaap te hebben. Maar het kan ook je slaperigheid maskeren. Adrenaline en cortisol zijn bedoeld om te sprinten en niet voor een marathon. Belangrijk is dus om de stress-levels te verminderen.
Hacks om beter te slapen
Voor een goede slaapkwaliteit is het van belang om bewust te worden van je ritme. Idealiter val je ongeveer binnen een half uur in slaap. Val je binnen 1 minuut al in slaap? Dan was je dus eigenlijk al veel te slaperig, ga dan dus eerder naar bed! Verder is het belangrijk om te weten dat hoge stress levels / arousals, ervoor zorgen dat je lichter slaapt en onregelmatiger slaapt. Dit betekent niet dat je dat altijd zelf door hebt, na een nacht slapen. Arousal systemen zijn erop gemaakt om snel te reageren, maar ze duren erg lang voort. Er is dus een aanzienlijke buffertijd nodig tussen de activiteiten en slaap. De slaaphygiëne kan hier ook een goede rol in spelen: geef je lichaam signalen om zich “klaar te maken” om te gaan slapen. Rituelen zoals je kleding klaarleggen voor de volgende dag, of je ontbijt en/of lunch klaarmaken zorgen ervoor dat je lichaam seintjes krijgt om te gaan slapen. Maar belangrijker is nog: wacht niet tot de avond om te gaan ontspannen. Denk aan de buffertijd! Op het moment dat jij gedurende de dag wat momenten inbouwt om bewuster te ontspannen, zullen je stress levels aan het einde van de dag ook minder opgebouwd zijn. Ga je met een lager stressniveau slapen? Dan heb je wel een betere kwaliteit van slapen. En ben je op termijn uitgeruster. Sterker nog, misschien heb je die wekker op den duur niet meer nodig als je goed leert luisteren naar je slaapritme. Zoals eerder genoemd, heeft iedereen eigen voorkeuren “personal performance guide”. Vaak bestaat dit uit een piek in analytische uren, een middagdipje, een creatieve piek, een “laatste stoot” energie en een “wind-down window”. Hoewel deze opeenstapeling vrijwel bij iedereen hetzelfde is, zijn de ideale momenten voor iedereen wat anders. Let erop: wanneer je over het algemeen slecht of weinig slaapt, zal de middagdip groter zijn.
Licht, eten en temperatuur
Kun je ervoor zorgen dat je circadiane ritme vergroot wordt? Een van de belangrijkste factoren is licht. Wij zijn als mensen heel slecht om om te gaan met licht. We krijgen overdag veel en sterk licht, en eigenlijk zou het licht gedempt of zelfs gestopt moeten worden wanneer de zon ondergaat. Mensen die een nachtlampje gebruiken, bijvoorbeeld, hebben een hoger hartslag en een grotere insuline deficiëntie. Daarnaast, als wij de hele dag binnen zitten, zijn we gevoeliger voor avondlicht, dan iemand die de hele dag buiten is geweest. Sporten en fysieke beweging in de ochtend, hebben ook een goed effect op de slaap ’s nachts. Daarnaast blijkt ook eten effect te hebben op slapen. Zware maaltijden vlak voor het slapen, zorgt voor een vermindering van slaap. Dus het devies is: niet in de 3-uur periode voor het slapengaan, eten. En als laatste: Temperatuur. Ook al is dit een erg ingewikkelde factoren, temperatuur draagt bij aan een betere kwaliteit van slapen. De lichaamstemperatuur moet naar beneden om slaperig te worden (maar let wel, koude voeten en handen hebben een tegenovergestelde werking).
Powernap en middagdutje
Op de vraag of mensen kunnen “leren” om dutjes te doen, werd als antwoord gegeven dat timing de key is. Maar voor iedereen is dat wat eerder dan voor de ander, en het is belangrijk om uit te zoeken wat voor jou het beste werkt. Wel moet er onderscheid worden gemaakt in een “powernapje”, die om en nabij de 20 minuten duurt, en een “middagdutje” die ongeveer anderhalf uur duurt. Dat laatste duurt relatief lang omdat je een gehele slaapcyclus doormaakt, waarin je dus ook diepe slaap hebt meegepakt. Belangrijk is dan om niet te worden gewekt door de wekker, gedurende de diepe slaap. Ben je wakker? Ga er gelijk uit, en zorg dat je voldoende licht krijgt om wakker te worden!
En kun je ook te veel slapen?
Als je meer dan een cyclus slaapt gedurende de dag, kan het zijn dat je je ritme verplaatst. Maar, als je overdag 3 uur kan slapen, heb je het misschien ook nodig. Wat je wel ziet is dat mensen te veel tijd in bed doorbrengen. Je associatie met je bed verandert, je bed is om te slapen. Blijf daar dus ook goed op letten.
Dr. Els van der Helm is neurowetenschapper, slaapdeskundige, founder van “Shleep”, en universitair docent aan de IE Business School in Madrid. Ze heeft daarnaast uitvoerig onderzoek gedaan naar o.a. slaap op het geheugen en emotionele processen (Harvard Medical School) en het effect van slaap op de hersenen (University of California Berkeley). Ze is op dit moment werkzaam als consultant bij McKinsey & Company.
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Els van der Helm tijdens het NVTS-slaapcongres.
Het merendeel van mensen met autisme heeft eetproblemen. Alles rondom eten geeft hen enorm veel prikkels: smaak, textuur, geur en visueel. Eten geeft soms zoveel prikkels dat het niet meer lukt. Zeker als er sprake is van een spannende situatie zoals tandartsbezoek. Annelies Spek, klinisch psycholoog en senior wetenschappelijk onderzoeker, vertelde hierover.
Lees hieronder het verslag van haar lezing.
Redenen van eetproblemen
De onderliggende redenen van eetproblemen bij autisme zijn:
• Sensorische problemen
• Problemen in de spijsvertering
• Problemen in de informatie verwerking
Als de textuur ingewikkeld is kan het een oplossing zijn om het eten te pureren. Sommige mensen met autisme eten daarom Olvarit. Kauwgeluiden kunnen ook te veel zijn en oordopjes helpen dan niet want dan komt het alleen maar harder binnen. Gewoon muziek opzetten is beter. Ook helpt het om het eten alvast op te scheppen en het alvast te laten afkoelen. Mensen met autisme hebben vaak het eten los van elkaar op het bord zodat het overzichtelijk wordt.
Ondergevoeligheid
Wat een ook een rol speelt als het om voeding gaat, is ondergevoeligheid voor prikkels van binnen in het lijf. Het gaat dan om prikkels als pijn, koorts en ziekte. Zo was er eens een autist die bij zichzelf een hechting zette want hij voelde er toch niks van. Voor een tandarts betekent het dat je niet zo vaak een verdoving hoeft te zetten.
Een hongerprikkel of verzadiging wordt vaak ook niet goed gevoeld. Dus dan wordt er al snel te weinig of juist te vaak gegeten. Want hoe vaak moet je dan eten op een dag en wanneer stop je dan? Ook tijdens het eten kan het zijn dat iemand met een autismespectrumstoornis (ASS) niet goed kan ervaren waar het eten precies naar toe gaat en hoe er dan gekauwd moet worden. Eten kost dan dus veel concentratie. Praten tijdens het eten of überhaupt gezelschap is dan niet gewenst omdat het teveel prikkels geeft. Het vloeibaar maken van het voedsel kan dan ook helpen.
Spijsvertering
Mensen met een ASS zijn vaak fors gevoeliger voor darmproblemen en dit komt op alle niveaus van functioneren voor. Hoe ernstiger het autisme, hoe ernstiger de problemen. Het kan allerlei oorzaken hebben. Zo bleef een man met een ASS maar op de biefstuk kauwen en hij ging hier zelfs de volgende dag mee door na dit een nacht in de vensterbank te hebben gelegd. Het is niet vreemd dat dit tot darmproblemen leidt. Geluid van rauwe spaghetti kan heel rustgevend zijn en zo kan er voor een spannend examen een heel pak geconsumeerd worden. Sommige mensen met een ASS eten op school niet omdat er dan zoveel mensen bij zijn. Zo eten ze dus op vreemde tijden en ook dit kan leiden tot darmklachten. Uit recent onderzoek blijkt dat er zoiets is als een centraal desensatie syndroom; als er een prikkel binnenkomt wordt er te sterk gereageerd en zo wordt men hypersensitief. Hierdoor kan een prikkelbare darm ontstaan.
Informatieverwerking
Een recept volgen kan enorm moeilijk zijn. Zo staat vaak niet uitgelegd dat om iets te pureren een apparaat gebruikt moet worden. Als er staat dat je de aardappels moet koken, staat er niet dat je eerst water in een pan moet doen. Rondom eten zit een enorme planning. Hier lopen autisten vaak op vast. Wij zelf doen vaak dingen gewoon op gevoel, maar als je autisme hebt, kan je dit simpelweg niet. Dus alle stappen moeten uitgeschreven worden, het liefst visueel. Ook tandenpoetsen bevat een heel stappenplan.
Anorexia
Anorexia komt ook veelvuldig voor. De behandeling die normaal helpt voor anorexia helpt niet omdat het niet met zelfbeeld te maken heeft maar met prikkels en structuur.
Annelies Spek is klinisch psycholoog en senior wetenschappelijk onderzoeker. Gepromoveerd op Autisme Spectrum Stoornissen bij volwassenen. Tevens was Annelies als voorzitter verbonden aan het ontwikkelen van de zorgstandaard Autismespectrumstoornissen. Zij is hoofd van het Autisme Expertisecentrum, consulent bij het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) en het Pieter Baan Centrum. Verder is Annelies als docent werkzaam bij de RINO en Cure and Care. Daarnaast is ze verbonden aan de Katholieke Universiteit Leuven, redactielid van de Psycholoog en het wetenschappelijk tijdschrift autisme (WTA). Tenslotte is ze bestuurslid van FANN (Female Autism Network of the Netherlands).
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Annelies Spek tijdens het congres Autismevriendelijke mondzorg van Medilex.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/10/Patientenbrochures-over-voeding-van-Nederlandse-Zuivel-Organisatie.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-03-25 13:20:512024-03-25 15:45:09Autisme en eetproblemen
Regelmatig heeft een patiënt frontelementen die al uitgebreid zijn gerestaureerd. Als deze restauraties aan vervanging toe zijn, moet de wortelkanaalbehandeling dan opnieuw worden uitgevoerd? Wordt het een herbehandeling of een chirurgische benadering? Verslag van de lezing van endodontoloog Marga Ree.
Wat wordt er in dit geval verstaan onder een gecompromitteerde voortand? Het gaat hierbij om endodontisch behandelde elementen met een nieuwe of terugkerende radiolucentie, waarbij de keuze moet worden gemaakt tussen een endodontische herbehandeling, periapicale chirurgie of een extractie.
Behandelopties
Het is vaak een lastige keuze en hoe komen we tot zo’n evidence based decision?
Aan de hand van meerdere cases besprak Marga Ree tijdens deze lezing de verschillende behandelopties.
Zo ook de casus van een patiënt met een endodontisch behandelde 21 met een fistel buccaal en apicaal een radiolucentie zichtbaar op de röntgenfoto. De 21 heeft een kroon met een metalen stift. De patiënt heeft de wens voor een nieuwe kroon. Ook heeft het element in het verleden al eens een apexresectie gehad. Er zijn geen verdiepte pockets rondom het element aanwezig.
Kies je voor een extractie met implantaat? Ga je voor een nieuwe apexresectie met daarna een nieuwe kroon of doe je een herbehandeling met eerst een tijdelijke kroon? Of maak je pas een behandelkeuze wanneer je de gegoten opbouw hebt verwijderd en hebt beoordeeld hoeveel gezond restdentine er nog aanwezig is?
Oorzaak laesie
Allereerst is het belangrijk om te kijken wat de oorzaak van de fistel is. Is er een endodontische reden (bijvoorbeeld onvoldoende kanaalvulling)? Of is er een restauratieve reden (coronale lekkage of cariës)? Is er misschien een parodontale component (pockets of aanhechtingsverlies)? Of is er wellicht een crack of fractuur aanwezig?
Casus 1
In het geval van bovenstaande casus verwijderde Marga Ree de kroon met stiftopbouw om te beoordelen wat de restauratieve prognose van het element was. Het bleek dat er nog voldoende restdentine aanwezig was. Er is vervolgens een endodontische herbehandeling uitgevoerd, waarbij in de extra-radiculaire ruimte een barrière van calciumsulfaat (CaSO4) is aangebracht met daarop een apicale plug van MTA. Deze matrijs van calciumsulfaat lost binnen enkele weken op. Vervolgens is daarop een composietopbouw met een glasvezelstift gemaakt en is de bestaande kroon teruggezet. In een latere fase is er een nieuwe kroon gemaakt.
Het is dus belangrijk om als eerste de oorzaak van de laesie vast te stellen, de restauratie te verwijderen en de hoeveelheid restdentine te beoordelen en het element vervolgens te beoordelen op cracks.
Casus 2
In het geval van de tweede casus gaat het om twee endodontisch behandelde elementen met kronen en wortelstiften met zowel een apicale laesie aan de 11 als 21. Bij de 11 is er een zilverstift aanwezig. Allebei de elementen hebben een apexresectie gehad in het verleden. De huidige kronen sluiten mooi aan en de patiënt is tevreden met deze kronen. Op de CBCT is er bij zowel de 11 als 21 een radiolucentie te zien apicaal, waarbij het bij de 11 om een door en door laesie gaat.
Omdat de patiënt tevreden is met de kronen heeft Ree in deze casus besloten om een herbehandeling van de apexresecties uit te voeren. Bij de 11 en 21 is de retrograde aangebrachte amalgaam verwijderd en bij de 11 ook de zilverstift retrograad.
Orthograad wordt een zilverstift op dezelfde manier als een thermafill carrier verwijderd. Je maakt eerst ruimte met dunne vijltjes tussen de stift en de dentinewand. Daarna probeer je met een Hedström vijl naast de zilverstift te komen en dan hevel je de zilverstift eruit. Er moet goed geïrrigeerd worden en het element wordt tijdelijk afgesloten met calciumhydroxide, omdat er soms een acute opvlamming ontstaat na de initiële behandeling. Door de corrosieproducten van de zilverstift is hier meer kans op.
In deze casus zijn er nieuwe retrograde preparaties tot op het niveau van de stiften gemaakt en er is gedesinfecteerd met 0,12% chloorhexidine. Daarna zijn er retrograde vullingen van MTA aangebracht. Na 1,5 jaar is er op de röntgenfoto bij de 21 geen radiolucentie meer zichtbaar. Bij de 11 nog wel, maar wel anders van vorm. Tijdens het genezingsproces vindt er geen volledige botingroei plaats, maar blijft er een band van collageen bestaan, een zogenaamd apicaal litteken. De kans hierop is groot als er sprake is van een zgn. door en door laesie, waarbij zowel de labiale als de palatinale corticale botlamel ontbreken. Dit is geen infectie, maar een andere vorm van genezing.
Factoren die behandelkeuze beïnvloeden
Wat is nu de beste behandeloptie? Dit is een lastige vraag waar veel verschillende factoren invloed op hebben.
Wetenschappelijk bewijs
Uit een gerandomiseerde klinische studie (Thomas Kvist et al. 1999) waarbij ze een chirurgische en een niet-chirurgische benadering met elkaar vergeleken met een 4 jaar follow-up, blijkt dat na 1 jaar de chirurgische benadering zorgt voor een snellere genezing. Echter na vier jaar is er geen significant verschil meer. Dit is een relatief oud artikel, maar ook een meer recent artikel (Cochrane database systematic review 2016) met 20 gerandomiseerde onderzoeken wijst uit dat er geen overtuigend bewijs is dat de ene benadering superieur is boven de andere. Wetenschappelijk bewijs ondersteunt dus beide behandelopties.
Klinische en patiëntgebonden factoren
Bij de keuze tussen een chirurgische of een niet-chirurgische benadering spelen ook klinische en patiëntgebonden factoren een rol. Onder klinische omstandigheden vallen de kwaliteit van de kanaalvulling, kwaliteit van de restauratie, hoeveelheid gezond restdentine, locatie van het element in de tandboog, de toegang tot de apices en de nabijheid van vitale structuren. Onder de patiëntgebonden factoren vallen de leeftijd van de patiënt, de medische anamnese (bloedingsafwijkingen, gebruik bisfosfonaten) en de financiën.
Casus 3
De derde casus die behandeld werd- is een 61-jarige mevrouw die graag een mooier bovenfront wenst. De 11 is endodontisch behandeld, heeft een oude kroon met een stiftopbouw. De restdentitie is wat verkleurd.
Het behandelplan bestond uit extern bleken, nieuwe composietrestauraties in de 12, 21 en 22. De kroon werd verwijderd. Er bleek voldoende restdentine aanwezig om een herbehandeling en nieuwe kroon te rechtvaardigen. Er werd een gingivectomie uitgevoerd en er werd een tijdelijke kroon geplaatst. De 11 werd herbehandeld en een nieuwe kroon werd vervaardigd.
Voor het verwijderen van de metalen opbouw wordt er een sleuf gemaakt tussen de opbouw en het dentine met een endo guide boor. Daarna wordt de opbouw met ultrasoon trillen en voldoende waterkoeling losgetrild. Belangrijk hierbij is dat er zoveel mogelijk tandmateriaal bespaard blijft voor een betere prognose van het element.
Casus 4
De vierde casus betreft een 48-jarige vrouw met kronen in het front op de 12, 11 en 21. Zij is tevreden met de esthetiek van de kronen. De 21 is endodontisch behandeld met een stiftopbouw. De 21 heeft in het verleden een apexresectie gehad en er zit een fistel buccaal van de 21. De kronen sluiten goed aan. Omdat de patiënt tevreden is met de huidige situatie is er besloten om opnieuw tot apicale chirurgie over te gaan.
Ervaring en oordeel clinicus
Naast de wetenschappelijke, klinische en patiëntgebonden factoren om tot de beste behandeling te komen bij gecompromitteerde elementen is er nog een factor. Dit is de ervaring en het oordeel van de clinicus.
In een retrospectieve studie werden de traditionele chirurgische techniek en de moderne techniek (operatiemicroscoop, loodrechte bevel, ultrasone retro-tips voor de preparatie) vergeleken. Bij beide technieken werd gevuld met IRM. Bij de moderne techniek wordt een genezing van 91% gezien, waarbij de genezing bij de traditionele techniek achterblijft met 44%. (Igor Tsesis et al. 2006). Het maakt dus wel degelijk uit wie en hoe de chirurgische techniek wordt uitgevoerd.
Marga Ree heeft ook in haar eigen praktijk gekeken naar de endodontische herbehandelingen en de endodontische chirurgie. Over een periode van 10 jaar (1-1-2001 tot 31-12-2010), waarin 200 cases werden behandeld met een apexresectie en 1750 cases met een herbehandeling.Bij 6% van alle verwezen elementen werd chirurgie uitgevoerd. Bij 60% van alle verwezen elementen werd herbehandeling uitgevoerd. Er was een afname van chirurgie te zien door de jaren heen van 10% naar 5% van alle verwezen elementen.
Voorkeur patiënt
Er ontbreekt in dit geheel nog 1 factor en dat is de voorkeur van de patiënt.
Marga Ree liet aan de hand van deze factor nog twee extreme voorbeelden hiervan zien.
Voorbeeld 1
Een 46-jarige man meldt zich met milde klachten aan zowel de 12 als 22. De 12 en 22 zijn endodontisch behandeld, hebben allebei een kroon met stiftopbouw. De 12 heeft een resorptie-defect aan de distale zijde halverwege de radix. In 1984 is dit defect met guttapercha gesloten. Destijds was er geen ander materiaal voorhanden. De 22 heeft eerder een apexresectie gehad. De patiënt is tevreden met zijn kronen en heeft een beperkt budget. De keuze viel daarom op apicale her-chirurgie. Bij de 12 is de guttapercha uit het laterale defect verwijderd en is er MTA aangebracht, ook apicaal is er MTA aangebracht. Ook bij de 22 is er apicaal MTA aangebracht. 8 jaar na deze behandeling is de patiënt nog altijd tevreden en klachtenvrij. Echter, na 16 jaar is er bij de 22 een fors resorptie-defect zichtbaar röntgenologisch, maar het element functioneert nog steeds. In de toekomst is er waarschijnlijk een implantaat op deze plek nodig.
Voorbeeld 2
De volgende casus is een patiënt die volledig gerehabiliteerd is. Er zit ‘een plekje’ op de gingiva apicaal van de 11. De 11 is endodontisch behandeld en heeft een kroon met een glasvezelstift. Bij palpatie buccaal van de gingiva voelt het wat anders, de patiënt ervaart een lichte pijn. Op de CBCT is te zien dat er een glasvezelstift in het element zit die buiten de radix is gezet aan de buccale zijde. Bij de preparatie voor de stift is aan de buccale zijde geperforeerd. Bij een perforatie in het front is dit bijna altijd aan de buccale zijde van het element. De patiënt is bang voor chirurgie. Daarom is er voor gekozen om de glasvezelstift met een boor te verwijderen en het laatste deel met ultrasone tips los te trillen. De perforatie en het apicale deel van het kanaal zijn afgevuld met RRM Putty.
De beste behandeling is die behandeling waarbij we alle factoren (wetenschappelijk bewijs, klinische en patiëntgebonden factoren, ervaring en oordeel van de clinicus, voorkeur van de patiënt) bij elkaar nemen. Dat geeft een evidence based klinische beslissing (Forrest JL et al. 2009).
Marga Ree eindigde haar lezing met nog een aantal cases.
Bij één van de cases bleek de herbehandeling niet succesvol. Het element bleek gefractureerd. Achteraf was dit zichtbaar op de röntgenfoto. Een advies hierbij is om het element 360 graden te sonderen onder anesthesie, bij twijfel een exploratieve flap uit te voeren of de guttapercha helemaal te verwijderen en opnieuw te beoordelen.
De meest voorkomende redenen voor extractie van endodontisch behandelde elementen zijn (De Vire 1991, Fuss et al. 1999, Chen et al. 2008, Zadick et al. 2008, Touré et al. 2010, Tzimpoulas et al. 2012):
Bij een casus meldt zich een 40-jarige man met een fistel buccaal van de 11. De 11 is endodontisch behandeld. Er is een radix-anker aanwezig met een composietopbouw. Wat is de diagnose?
Hebben we te maken met een radix-fractuur, lateraal kanaal of een onvoldoende kanaalvulling? Er is een CBCT gemaakt en aan de buccale zijde is de buccale botlamel weg. Daarnaast lijkt er net apicaal van de stift een horizontale fractuur in de radix te zitten. Marga Ree heeft toch besloten om de stift te verwijderen en het element te reinigen. Er is calciumhydroxide ingesloten en vier weken later is de fistel weg en is het element endodontisch afbehandeld. Het bleek toch geen fractuur te zijn. Dit fenomeen wat zichtbaar is op de CBCT wordt beam hardening genoemd. Het is een artefact. Het is een donker gebied op de scan naast een radio-opaak object, in dit geval de wortelstift (the process of increasing the average energy level of an x-ray beam by filtering out the low-energy photons).
Prognose endodontisch behandelde elementen
Hoe kunnen we de langetermijnprognose van endodontisch behandelde elementen maximaliseren?
Behoud van zoveel mogelijk restdentine is cruciaal, met name in het cervicale gebied.
De restauratieve prognose weegt vaak zwaarder dan de endodontische prognose.
Kijk altijd naar tekenen van cracks en fracturen als een aanvankelijk succesvolle wortelkanaalbehandeling faalt.
Controleer endodontisch behandelde elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van cracks en fracturen.
Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).
Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/03/Tandgevoeligheid.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2024-03-25 13:20:362024-03-25 15:41:02De gecompromitteerde voortand
Op zaterdag 9 maart stond in Utrecht de startersdag voor mondhygiënisten en tandprothetici op de kalender. Bekijk hier de korte terugblik van het programma van deze dag voor deze mondzorgverleners die een eigen praktijk overwegen.
Een kleine veertig mondhygiënisten en tandprothetici (deels in opleiding) trokken op 9 maart naar Utrecht voor de NVM/ONT/VvAA Startersdag 2024. Met als centrale vraag ‘Is ondernemen iets voor mij?’. Een interactieve dag met enthousiaste aspirant-praktijkhouders. Of de dag aan hun verwachtingen voldeed? Maar liefst 89% van de deelnemers reageerde met ‘goed’ of ‘zeer goed’ gevraagd naar het uit drie blokken opgebouwde programma.
Eerste blok: twee plenaire sessies
Direct na het welkomstwoord van dagvoorzitter Erik van Dam (VvAA) stonden in de ochtend twee plenaire sessies op het programma. De eerste over de mondzorgverlener als ondernemer, de tweede over positionering van de praktijk.
Ondernemerschap en persoonlijk leiderschap
Een eigen praktijk, dat betekent ook ondernemerschap. Jacqueline Mooij, (team)coach bij VvAA, haalde de groep meteen uit de stoel en ging aan de slag om samen te kijken in hoeverre dat bij ieder van hen past. Dat leverde mooie interactie op en het werd heel concreet, de deelnemers maakten namelijk in de week vooraf al een ‘persoonlijke profielanalyse’ voor zichzelf. Die liet onder meer zien welk gedag iemand van nature laat zien. Het begint allemaal bij persoonlijk leiderschap, volgens Mooij, over jezelf kennen, eigen wensen en vaardigheden benoemen. Met als houvast het DISC-model van Marston bekeek iedere deelnemer welke typering bij zijn of haar gedragsstijl aansloot: bijvoorbeeld regisseur, analist, zorger of motivator. En wat dat betekent voor keuzes die je maakt.
Positionering en praktijkfocus
Ward de Moor nam in deze sessie het stokje over om zijn licht te laten schijnen op de positionering van de praktijk. ‘Hoe wil je dat je praktijk straks te boek staat?’, vroeg de trainer van MoorComm de groep direct. ‘Waarmee onderscheid je jezelf van andere mondzorgpraktijken? Welke informatie van de markt heb je nodig?’ Via concrete voorbeelden van grote merken als Ikea en KLM, zoomde Ward in op gezondheidszorg. Met behulp van het model van Treacy en Wiersema liet hij bijvoorbeeld zien hoe je de primaire focus kan leggen op de patiëntervaring, state of the art-mondzorg of de praktijk als geoliede machine.
Ook hier vanuit de vraagstelling: wie ben ik, wat wil ik, wat kan ik?
Een mooie aansluiting op de voorgaande sessie dus.
Tweede blok: twee parallelsessies
Na de plenaire sessies verschoof de focus verder naar de praktijk. De beroepsgroepen splitsten zich voor de parallelsessies ‘In tien stappen naar een eigen praktijk’ en ‘Beroepsinhoudelijk ondernemerschap’. De eerste vóór en de ander ná de lunchpauze.
Mondzorgverlener met rechten en plichten
Jurist Marjolein Stigter (NVM Mondhygiënisten) liep in prettig tempo de beroepsinhoudelijke kant van het ondernemerschap langs. Welke wetgeving is bijvoorbeeld van belang als je een eigen praktijk hebt? De belangrijkste aspecten van het gezondheidsrecht, denk aan BIG, Wkkgz en Wtza. Maar ook hoe het met je beroepsaansprakelijkheid zit met een eigen praktijk. En als je personeel hebt: het arbeidsrecht. Aan de orde kwam ook waarbij de beroepsorganisatie (NVM of ONT) je kan ondersteunen. Bijvoorbeeld bij de verplichte regeling voor klachten en geschillen. Een levendige discussie ontstond tijdens het onderdeel over de poortwachter- en doorverwijsfunctie van de mondhygiënist toen er een casusfoto getoond werd. Die bleek ook nog vlot de juiste diagnose uit de zaal op te leveren!
Stappen naar een eigen praktijk
De tien stappen naar een eigen praktijk werden door ondernemersadviseur mondzorg Frank Brusche (VvAA) praktisch ingevuld. Het best beoordeelde onderdeel van de dag. Stap 1, het inventariseren van de eigen wensen, sloot direct aan bij de ochtendbijdragen van Mooij en De Moor. Waar je zoal op moet letten als je op zoek gaat naar een geschikte praktijk. In welke vorm kan je de stap naar een eigen praktijk nemen? Of hoe je de waarde van een mogelijk over te nemen praktijk berekent. Ook kwamen alle zakelijk aspecten stap voor stap voorbij, denk aan financiering, contracten, risico’s en verzekeringen en communicatie. En stap tien? Niet onbelangrijk: om ook aandacht te besteden aan het afsluiten van de huidige, straks de vorige, werkkring. Lees meer over de tien stappen van praktijkovername op dentalinfo.nl en Het starten van een eigen mondhygiëne praktijk
Derde blok: Speeddates
Als laatste onderdeel voor de afsluitende netwerkborrel stonden de speeddates met collega’s, die de stap al eerder waagden, op het programma. De beroepsgroepen werden verder onderverdeeld om de ervaringen te horen van praktijkhoudende collega’s met verschillende profielen. Kleine groepjes waardoor er alle mogelijkheid voor directe interactie en eigen vragen was, maar ook om te leren van vragen en collega-aspirant-praktijkhouders. Dit blok had volgens een aantal deelnemers wel langer mogen duren!
Afsluitende netwerkborrel
Na de plenair afsluiting van het congres door dagvoorzitter Erik van Dam en de beleidsmedewerkers van de beroepsorganisaties Annelieke Papadaki (NVM Mondhygiënisten) en Caitlin Dekkers (ONT) dronken de deelnemers nog een glas, terwijl zij met elkaar, de sprekers en aanwezige adviseurs spraken. Tegen half zes vertrokken de laatste deelnemers weer huiswaarts na een lange dag en veel informatie en nieuwe inzichten. En weer een flinke stap verder met hun vraag: ‘Is ondernemen iets voor mij?’.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/03/NVM-ONT-VvAA-Startersdag-2024-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-03-25 13:18:442024-03-27 12:04:14Enthousiasme en interactiviteit tijdens NVM/ONT/VvAA Startersdag 2024
Kinderen op jonge leeftijd meenemen naar de mondzorgverlener kan veel pijn en angst voor de tandarts voorkomen. De positieve ervaringen van het tandartsbezoek voor de allerjongste kinderen hebben voordelige effecten, ook voor ouders en de maatschappij.
Eerste duizend dagen
De eerste duizend dagen is de periode van de conceptie tot de tweede verjaardag van het kind. Het is gebleken dat goede voeding gedurende deze periode extra belangrijk is.
Zwangerschap
Het begint dus al tijdens de zwangerschap. Uit onderzoek is gebleken dat er een relatie bestaat tussen de suikerinname van moeders en de cariësactiviteit van de kinderen op 5-jarige leeftijd. Ook is er een relatie tussen de sociaaleconomische status (SES) en het ontwikkelen van cariës. Uit onderzoek is gebleken dat suikerinname op jonge leeftijd en een laag SES, invloed heeft op de cariësactiviteit van 5-jarigen.
Borst- versus kunstvoeding
De eerste voeding waar een baby mee in aanraking komt, is borst- en/of kunstvoeding.
Borstvoeding heeft, in tegenstelling tot kunstvoeding, als voordeel dat het een rijke variatie aan smaak heeft en dat de baby zelf de hoeveelheid bepaalt. Daarnaast heeft borstvoeding positieve invloed op de algehele gezondheid van het kind:
Betere gevoeligheid voor insuline
Minder overgewicht
Minder hart- en vaatziekten
Betere schoolprestaties
Borstvoeding en gebit
Tot 12 maanden is borstvoeding een beschermende factor tegen het ontwikkelen van cariës. Moedermelk en koemelk hebben beide een lage cariogeniteit en veroorzaken geen demineralisatie of pH-daling. Kinderen die nachtelijk voeding krijgen (borst of fles) komen vaak boven de 10 eetmomenten per dag. Daarnaast zorg een combinatie van suiker (overdag) en melk (’s nachts) voor veel meer mineralisatie dan alleen het nuttigen van melk. De resultaten van een studie (Agatha W van Meijeren-van Luntheren et al. 2021) lieten zien dat de kans op cariës hoger is bij kinderen die na 12 maanden nog borstvoeding krijgen en bij kinderen die nachtelijke flesvoeding krijgen.
Het is vooral goed om te beseffen dat cariës een multifactoriële ziekte is waarbij het om een goede balans gaat: het is beter om een goede balans te vinden dan om dingen te verbieden.
Krachten bundelen
Het is dus belangrijk om zwangere en jonge ouders vanaf het begin al goed te informeren en begeleiden. Het consultatiebureau speelt hierbij een grote rol. Maar ook u als tandarts.
Het ‘Gigagaaf-project’ liet zien dat het verwijzen van jonge kinderen (vanaf de eerste tand) naar de tandarts een positief effect heeft op het tandarts bezoek. Het ‘Gezonde peutermonden project’ heeft als doel gezondgewoontes vanaf het begin te introduceren.
Positieve ervaring bij de tandarts
Angst voor de tandarts kan voorkomen worden. Wanneer kinderen alleen bij pijn naar de tandarts gaan dan gaat het kind de tandarts met pijn associëren. Het is dus van belang om kinderen vanaf jonge leeftijd al te zien. Op deze manier kunnen de ouders van het kind al vroeg goed geïnformeerd worden en bouwt het kind positieve ervaringen op bij de tandarts.
Cariësrisicofactoren en indicatoren
Het inschatten van het cariësrisico is geen exacte wetenschap. Wel weten we dat cariëservaring (aanwezigheid van caviteiten/vullingen of ontkalkingen/glazuurafwijkingen) een van de beste voorspellers is. Daarnaast zijn de SES en familiefactoren (lifestyle) ook goede voorspellers voor het cariësrisico. Hier onder vallen onder andere armoede, voedingskeuzes, geld/mondgezondheid ouders, opvoedingsgedrag en een omgeving met weinig preventie hebben invloed op de mondgezondheid. Ga hierover in gesprek met de ouders. Dieet (frequentie suikerinname) en mondhygiëne zijn iets minder goede voorspellers. Informeer ouders dat de hersteltijd na een voedingsmoment 2 uur is. Dat komt dan neer op advies van maximaal vijf voedingsmomenten (inclusief drinken) per dag. Een goede balans tussen suikerinname, fluoridegebruik en mondhygiëne is het belangrijkste.
Cariës: Diagnose en management
Ouders moeten er bewust van worden gemaakt dat cariës een ziekte is waar geen medicijn voor bestaat. Ouders hebben zelf de mogelijkheid om de ziekte te controleren.
Hoe bereiken we dit? En hoe brengen we dit het beste over naar de ouders?
Wat belangrijk is, is dat we vragen stellen en (vooral) actief luisteren:
– Wat eten de ouders/ wat zijn de voedingsgewoontes?
– Is er sprake van nachtelijke voeding?
– Krijgt het kind flesvoeding? Wat is de inhoud hiervan?
– Heeft het kind temperament/ een eigen wil?
– Hoe is de veerkracht van ouders?
Cariësdiagnostiek: International Caries Detection System (ICDAS)
ICDAS is een goede methode voor cariësdiagnostiek. Er kan een score van 0 (gaaf) t/m 6 (uitgebreide) laesie gegeven worden per element. Een ontkalking is een eerste teken van cariësactiviteit en dit betekent dat gedragsverandering moet plaatsvinden om dit proces te stoppen.
Management
De focus moet liggen op het versterken van de beschermende factoren en/of het elimineren van de etiologische factoren. Er kan bijvoorbeeld gekozen worden om tandpasta met een hogere concentratie fluoride te gebruiken bij een kind waarbij ontkalkingen zichtbaar zijn. Het is dan belangrijk dat je als tandarts de hoeveelheid (erwt) laat zien en dat je de patiënt goed toelicht.
Individuele preventie: mondzorgverlener als coach
Afstemmen met de ouder op de individuele behoeften:
Dialoog met ouder aangaan
Doorvragen
Empathie tonen
Individueel plan opstellen in overleg met de ouders
Actieplan, barrières, coping strategieën.
Registratie en follow-up
Dr. Clarissa Bonifácio ontving haar tandartsdiploma van de Universiteit van São Paulo, in Brazilië, in 2004. Daarna heeft ze aan dezelfde universiteit een Master restauratieve tandheelkunde afgerond in 2008. Zij verhuisde naar Nederland waar ze begon met haar promotieonderzoek onder begeleiding van prof. Cor van Loveren, prof. Cees Kleverlaan en dr. W. Evert van Amerongen. Het promotieonderzoek werd succesvol afgerond in 2012. In 2014 ontving ze het diploma van tandarts-pedodontoloog (EAPD). Dr. Bonifácio werkt momenteel als tandarts-pedodontoloog bij de Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam (SBT) en als universitair docent bij het ACTA. Op het ACTA coördineert Clarissa het profiel kindertandheelkunde van de Master in Oral Health Sciences (OHS). Haar klinische- en onderzoeksinteresses omvatten kindertandheelkunde en cariologie, met name de minimaal invasieve methoden voor de behandeling van cariës bij kinderen.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van dr. Clarissa Bonifácio tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Script-bij-behandeling-van-patienten-met-een-kinderwens.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-03-11 13:13:382024-08-21 12:42:16Cariës in de eerste levensfase: risicofactoren en diagnose
De levensverwachting van de mens neemt jaarlijks toe. Het aantal chronische ziekten neemt ook toe met de leeftijd. Van alle 65-plussers in Nederland heeft namelijk 75% minimaal 1 chronische aandoening en 40% gebruikt dagelijks ≥ 5 medicijnen. Het aantal dentate ouderen stijgt ook en daarmee ook het aantal chronisch zieken.
Verslag van de lezing van dr. Robert van Es, kaakchirurg, tijdens de NWVT-cursus over de invloed van de mondgezondheid op de algehele gezondheid. Ook vertelde hij uitgebreid over de invloed van verschillende systemische ziekten op de tandheelkundige behandeling.
Mondgezondheid en de algehele gezondheid
De mondgezondheid beïnvloedt de algehele gezondheid op verschillende manieren:
Een goede kauwfunctie bevordert goede voedselopname en cognitieve functies op oudere leeftijd – en daarmee ook de kwaliteit van leven
Er is een sterke relatie tussen orale ontstekingen (parodontitis) en systemische ontstekingsziekten: diabetes, reumatoïde artritis, cardiovasculaire – en longziekten
Er zijn aanwijzingen dat deze interactie bi-directioneel is en invloed heeft op progressie, ernst en sterfte.
Er wordt gedacht dat parodontitis de algehele gezondheid verslechtert door een toename van systemische ontstekings-belasting. Echter hebben experimenten deze hypothese nog niet kunnen bewijzen. Parodontitis ontwikkelt zich in het algemeen voordat er verslechtering van de algehele gezondheid optreedt. Daarom kan de diagnose parodontitis als alarmsignaal dienen en kunnen patiënten erop geattendeerd worden dat hun lifestyle veranderd moet worden om gezondheidsrisico’s te verminderen.
Systeem ziekten en invloed op uw tandheelkundig (be)handelen
In deze cursus werden veel voorkomende medische aandoeningen en de consequenties hiervan op de tandheelkundige behandeling besproken.
Ten eerste is het belangrijk om een volledige anamnese af te nemen. Europese Medische Risico Registrerend Anamnese (EMRRH) is een sturend anamnesesysteem waarmee tandartsen en mondhygiënisten een adequate en volledige medische anamnese kunnen afnemen. Daarnaast kan de gezondheidsvragenlijst van de VMTI ook gebruikt worden om de medische anamnese af te nemen bij patiënten. Op basis van de ingevulde vragenlijst kan er een ASA-score toegekend worden aan de patiënt.
ASA-classificatie
Gezond persoon zonder regelmatig medicatiegebruik
Patiënt met systeemaandoening, zonder beperking van normale activiteiten
Patiënt met ernstige systeemaandoening die hem beperkt bij normale activiteiten: tandheelkundige behandeling aanpassen
Patiënt met ernstige systeemaandoening, chronisch bedreigend voor het leven: alleen tandheelkundige noodbehandeling
Moribund: Verwacht te overlijden < 24 uur
Wanneer er een ASA-classificatie is toegekend aan de patiënt moeten er bij elk nieuw bezoek 3 vragen worden gesteld om de anamnese up-to-date te houden:
Bent u in de afgelopen periode nog bij een arts of specialist geweest? Zo ja, waarom?
Is er in de afgelopen periode nog iets aan uw gezondheid veranderd?
Is er aan de medicatie in de afgelopen periode iets veranderd? Wat en waarom?
Regelmatig voorkomende aandoeningen in de praktijk
Regelmatig voorkomende aandoeningen in de praktijk zijn hartziekten, longziekten, anafylaxie, nierfalen (en dialyse), afweerstoornissen (suikerziekte en corticosteroïdgebruik) en de oncologische patiënt. Deze aandoeningen en de consequenties hiervan worden hieronder besproken.
Hartziekten
Er zijn verschillende hartziekten zoals coronair lijden, ritmestoornissen en hartfalen.
Coronair lijden
Bij coronair lijden functioneert de slagader die naar de hartspier toe gaan slecht. Er is sprake van een vernauwing van de kransslagader en dit veroorzaakt een tekort schieten van bloedvoorziening naar het hartspierweefsel. De klachten die optreden zijn Angina pectoris en/of een hartinfarct.
Coronair lijden kan worden behandeld met therapieën zoals PTCA (dotteren) en CABG (bypassoperatie). Tegenwoordig wordt er al sneller besloten tot ingrijpen, namelijk al vanaf angina pectoris klasse II.
Patiënten waarbij onlangs stents zijn geplaatst krijgen vaak 2 typen antistolling medicatie. Het is dan niet verstandig om een chirurgische behandeling uit te voeren. Dan is het beter om te wachten met de behandeling tot de patiënt gestopt is met dubbele antistolling en overgegaan is op enkele antistolling.
Ritmestoornis
Een ritmestoornis van het hart is het gevolg van abnormale prikkelvorming of abnormale prikkelgeleiding. Wanneer het hart te snel gaat is er sprake van tachycardie en wanneer het hart te langzaam klopt is er sprake van bradycardie. De belangrijkste ritmestoornis is atriumfibrilleren. Patiënten met een ritmestoornis krijgen antistolling medicatie zoals een vitamine K antagonist of directe orale anticoagulantia(DOAC).
Hartfalen
Hartfalen is een toestand waarbij de pompfunctie van het hart tekortschiet. Hartfalen (decompensatio cordis) is de belangrijkste complicatie van praktisch alle hartaandoeningen.
Er zijn 2 soorten hartfalen; links-decompensatie en rechts-decompensatie. Links-decompensatie leidt tot longoedeem en tot kortademigheid bij inspanning en liggen. Rechts-decompensatie leidt tot perifere stuwing en als gevolg daarvan tot enkeloedeem en cyanose.
Consequenties van hartziekten op tandheelkundig (be)handelen
Een consequentie van een hartziekte is de kans op complicaties bij stress. Stress kan leiden tot een ernstige ritmestoornis of hartstilstand. Het is daarom belangrijk om stress tijdens de behandeling te voorkomen. Het is belangrijk om pijn en angst te bestrijden, de behandelduur te beperken en de patiënt niet te plat te laten liggen.
Adrenaline
Bij een instabiele angina pectoris (klasse III of IV) of wanneer een patiënt minder dan 3 maanden geleden een hartinfarct gehad heeft is het belangrijk om anesthesie zonder adrenaline te gebruiken.
De adrenaline plasmaconcentratie in rust is 0,035 ng/ml. Bij een acute stresssituatie kan de endogene adrenaline uitstoot oplopen tot 300 µg/min. Dit is een toename van de plasmaconcentratie 300x, namelijk tot 10,3 ng/ml. Indien een hele carpule locale anesthesie met adrenaline 1:200.000 resp 1: 80.000 intraveneus in het bloed komt wordt de adrenaline plasmaspiegel 1,8 resp 4,5 ng/ml.
De conclusie is dat eventuele stress-geïnduceerde endogene adrenaline uitstoot vele malen groter is en potentieel bedreigender dan de via uw carpule toegediende adrenaline in weefsel. Bij een gezonde volwassen patiënt kunnen veilig 8 carpules met 22,5 ug adrenaline worden toegediend.
Overige aandachtspunten
Wanneer een patiënt met een pacemaker bij u in de praktijk komt is het belangrijk om te vragen hoe oud de pacemaker is. Alleen wanneer een pacemaker ouder is dan 15 jaar kan er geen elektrochirurgie toegepast worden in de mond, bij nieuwe pacemakers is dit geen probleem.
Bij patiënten met orthostatische hypotensie is het belangrijk om de patiënt te laten wachten met opstaan wanneer de stoel rechtop gezet wordt.
Patiënten met een hartklepafwijking moeten antibiotica profylaxe nemen voor bepaalde tandheelkundige behandelingen i.v.m. de kans op endocarditis (zie de endocarditis profylaxe richtlijn).
Wanneer een patiënt met angina pectoris zich niet goed voelt en zijn/haar eigen medicijnen niet meegebracht heeft is het belangrijk om een nitrostat 0,4 mg tablet of nitrolingual 0,4 mg spray sublinguaal toe te dienen.
Obstructieve longziekten
Onder obstructieve longziekten vallen astma en COPD.
Astma
Astma bronchiale is een veel voorkomende aandoeningen en treft vooral jongere mensen. De symptomen van astma zijn ernstige aanvallen van kortademigheid met een verlengd piepend expirium en een snellere ademhaling (tachypnoe). Patiënten met astma hebben vaak ook last van atopische constitutie (eczeem).
Tandheelkundige consequenties van astma is de overgevoeligheid voor Ascal en NSAID’s. Bij een astma-aanval heeft de patiënt vaak een eigen salbutamol inhaler bij zich. In de praktijk kan eventueel ook een nood salbutamol inhaler aanwezig zijn. Bij een ernstige astma-aanval kan een hydrocortison ampul 100mg/2ml injectie nodig zijn.
COPD
COPD is een chronische longziekte die vaak voorkomt bij ouderen en rokers. De symptomen van COPD zijn kortademigheid met een piepend expirium en veel hoesten met slijm. Patiënten met COPD hebben een beperkte inspanningstolerantie.
Er zijn verschillende stadia van COPD, gebaseerd op basis van spirometrie (volgens Gold)
Stadium 1 = spirometrie >80%
Stadium 2 = spirometrie 80-50%
Stadium 3 = spirometrie 50-30%
Stadium 4 = spirometrie <30%
Met betrekking tot een tandheelkundige behandeling is het belangrijk om patiënten in de ochtend te behandelen omdat ze dat de minste klachten ervaren. Het is verder belangrijk om de patiënt voor de behandeling goed te laten ophoesten zodat er niet te veel slijm ophoopt tijdens de behandeling. Daarnaast moet de eigen medicatie geïnhaleerd worden voor de behandeling en is het aangeraden om in een hoek van 45 graden te behandelen.
Anafylaxie
Anafylaxie type I is een acute allergische reactie op een vreemde stof. Anafylaxie kan ontstaan als gevolg van een wespensteek, ACE-remmers en/of antibiotica. Er is altijd sprake van voorafgaande sensibilisatie.
Symptomen van de verschillende types anafylaxie
Jeuk, urticarie, erytheem
+ oedeem, misselijkheid, braken, buikpijn, pijn op de borst
Er is zelden een reactie op de lidocaïne in een anesthesie carpule. De vasoconstrictor adrenaline is een lichaamseigen stof en daarom krijgt de patiënt hier geen reactie op. Er is in sommige gevallen sprake van een allergische reactie op het conserveermiddel metabisulfiet.
Xylocaïne, citanest en mepivacaïne zijn soorten anesthetica verkrijgbaar zonder conserveermiddel die gebruikt kunnen worden wanneer de patiënt bekend is met anafylaxie. Echter het nadeel van deze soorten is dat ze niet lang houdbaar zijn.
Handelen bij anafylaxie
Leg de patiënt neer en het hoofd opzij
Adrenaline toedienen via een epi-pen
Clemastine (tavegil) 2 mg intramusculair
100 mg hydrocortison intramusculair
Vrijhouden van de luchtweg en zo nodig nood tracheotomie
Snel transport naar het ziekenhuis
Nierfalen en dialyse
Nierfalen is een progressieve achteruitgang van de nierfunctie. Er sprake van een verminderde glomerulaire filtratie ratio (GFR). Klachten bij nierfalen zijn lang asymptomatisch maar later kan er misselijkheid, jeuk, oedeem, kortademigheid en polyneuropathie optreden. Oorzaken van nierfalen zijn diabetes mellitus, glomerulonephritis en nier-vaatziekten zoals chronische hypertensie. De dosis van de medicatie moet altijd aangepast worden op basis van de nierfunctie.
Er zijn verschillende stadia van nierinsufficiëntie
>90 normale of verhoogde GFR
60-90 laaggradig functieverlies
30-60 matig functieverlies
15-30 zwaar functieverlies
<15 eindstadium nierfalen
Orale verschijnselen
Orale verschijnselen van nierfalen zijn gingivahyperplasie door Ca-antagonist en cyclosporine. Vaak is er sprake van een slechte mondhygiëne dat leidt tot parodontitis. Verder kunnen xerostomie, halitose en smaakstoornis optreden. Daarnaast kunnen infecties zoals candida optreden en is er sprake van osteodystrofie (meer parodontale afbraak).
Tandheelkundige consequenties
De patiënt moet beschouwd worden als een patiënt met een afweerstoornis en verhoogde bloedingsneiging. De behandeling kan het beste uitgevoerd worden de dag na dialyse omdat er dan sprake is van minder bloedingsneiging door verbeterde bloedplaatjes en de minste afvalstoffen. Gebruik nooit NSAID’s. Het is belangrijk om de mondhygiëne te optimaliseren voor een niertransplantatie.
Na een niertransplantatie krijgen patiënten immuunsuppressie en daarom is er een verhoogde kans op infectierisico. Verder is een verhoogde kans op maligniteiten zoals plaveiselcarcinoom, non hodgkin lymfoom en Kaposi sarcoom.
Afweerstoornissen
Voorbeelden van afweerstoornissen zijn diabetes mellitus, auto-immuunziekten, chronische infectieziekten en kwaadaardige bloedziekten. Er wordt nu vooral gefocust op diabetes mellitus.
Diabetes mellitus is een relatief of absoluut te kort aan insuline en dit leidt tot ontregeling van de koolhydraatstofwisseling. Er is sprake van een gestoorde glucose-opname in de cel.
Tandheelkundige consequenties
Hypoglycemie is een tekort aan suiker. Dit ontstaat wanneer er wel insuline is gespoten maar wanneer er weinig is gegeten of wanneer er sprake is van stress. Dit kan leiden tot sufheid, trillen, transpireren en gapen. Het is daarom belangrijk om ‘s morgens te behandelen, kort na de maaltijd. Een andere consequentie van diabetes is een verhoogd infectierisico. Parodontitis, candidiasis, steekinfect en flegmone kunnen sneller voorkomen. Daarom is het belangrijk om extra aandacht te hebben voor de mondhygiëne en dentogene foci. Bij een infectie is het belangrijk om snel met antibiotica te starten.
Corticosteroïdgebruik
Corticosteroïden worden vaak toegepast voor het onderdrukken van chronische ontstekingsreacties. Daarom is er een verhoogde kans op infecties. Bij patiënten die corticosteroïden gebruiken en waarbij een invasieve behandeling nodig is, is het belangrijk om de dagdosis te verdubbelen en de volgende dag bij veel pijn en zwelling opnieuw de dagdosis te verdubbelen.
Oncologische patiënt
Er zijn verschillende soorten oncolytica. De klassieke chemotherapie blokkeert de celdeling van cellen maar ook van de afweer, slijmvliezen, parodontium en speekselklieren. Deze patiënten hebben vaak last van mucositis.
Tegenwoordig is er een verschuiving van klassieke chemotherapie naar middelen met een specifiek aangrijpingspunt: targeted therapie. Deze behandeling is afhankelijk van de specifieke biochemische eigenschappen van de tumor.
NIB’jes en MAP’jes
NIB’jes zijn kleine moleculen die de tumor-chemie in de cel blokkeren. MAB’jes zijn monoclonale antilichamen die de receptoren op een kankercel blokkeren.
Aan de buitenkant van een cel liggen receptoren die de groei van de cel stimuleert en in de kern ligt DNA. In een tumorcel is er sprake van veel celdeling.
Wanneer een groeireceptor gestimuleerd wordt is er sprake van signaaltransductie van die RAS>RAF>MEK>ERK-eiwitketen. Een MAB’je is een stof die op de receptor gaat zitten, de groeireceptor blokkeert en daarmee de groei van de cel laat stoppen.
Een NIB’je blokkeert de signaaltransductie ergens in de eiwitketen.
Bot-resorptie remmers
Bot-resorptie remmers worden toegepast ter preventie van botbreuken bij beenmerg-tumoren en bot-metastasen. Patiënten die botresorptie remmers gebruiken kunnen beter doorverwezen worden naar de kaakchirurg omdat er een hoog risico is op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ)
Ten slotte
Het is dus erg belangrijk om een volledige medische anamnese af te nemen bij de patiënten die bij je in de praktijk komen om voor een juiste behandeling te zorgen.
Een basisset noodmedicatie voor in de tandartspraktijk is aangeraden.
Dr. Robert van Es behaalde in 1985 en 1990 resp. zijn tandarts- en arts-examen aan de RU-Utrecht en was van 1985-‘90 waarnemend algemeen praktiserend tandarts. Van 1990-‘92 was hij arts-assistent KNO-heelkunde in het Militair Hospitaal en MKA-chirurgie in het St. Radboud ziekenhuis te Nijmegen. Hij voltooide zijn opleiding tot MKA-chirurg in 1996 in het Academisch Ziekenhuis Utrecht. In 1998 was hij fellow in het Mt. Vernon Hospital te Londen ter specialisatie in maxillofaciale microchirurgie. Hij promoveerde in maart 2001 op de ontwikkeling van een proefdiermodel voor de behandeling van Hoofd-hals kanker.
Sinds 2001 is hij staflid op de afdelingen Mondziekten, Kaak- en Aangezichts-chirurgie van het Universitair Medisch Centrum en het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht. Sinds 2006 is hij tevens werkzaam in het Diakonessen Ziekenhuis te Utrecht.
Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Robert van Es tijdens NWVT-cursus
Tijdens het NVvP congres checkten Fridus van der Weijden en Dagmar Else Slot feiten & fabels over preventie en verschillende producten die beschikbaar zijn voor de dagelijkse mondverzorging. Bekijk het overzicht hieronder.
Is een spoelmiddel met essentiële oliën een goede keuze voor dagelijks gebruik?
Er zijn veel artikelen over essentiële oliën waarvan een flink aantal klinische studies. Meerdere systematic reviews hebben de gegevens die in de internationale literatuur naar voren komen samengevat. Daaruit bleek dat spoelmiddelen met essentiële oliën een anti-plak en anti-gingivitis effect hebben. Van origine zijn deze spoelmiddelen geformuleerd met een alcohol basis. De vraag zou kunnen zijn: is het effect een gevolg van de essentiële oliën of van de alcohol? Uit onderzoek blijkt dat het toch echt de essentiële oliën zijn die het effect verzorgen. Het effect van alleen alcohol was vergelijkbaar met het effect van spoelen met water. Samengevat laat de wetenschappelijk literatuur zien dat voor een korte termijn spoelen chloorhexidine effectiever is maar dat er bij dagelijks gebruik voor de lange termijn geen verschil is tussen een spoelmiddel met chloorhexidine of essentiële oliën.
Maakt het niet uit wat voor tandpasta je gebruikt zo lang er maar fluoride inzit?
Fluoride tandpasta ontving in 1960 het seal van de American Dental Association waarmee verklaard werd dat fluoride een belangrijk bijdrage levert aan cariës reductie. Recent werd door een expert comité van de World Health Organization (WHO) fluoride bestempeld als een noodzakelijk en essentieel medicijn tegen cariës. Tinfluoride heeft iets extra’s. Het tin ion heeft namelijk ook een antibacterieel effect en het vormt een beschermend laagje wat bijvoorbeeld helpt tegen dentine overgevoeligheid. Opvallend was dat uit onderzoek blijkt dat poetsen met tandpasta geen extra effect heeft op de mate van plakverwijdering. De tandenborstel doet daarin het meeste werk. Je kunt je dan afvragen waarom we dan tandpasta gebruiken – los van dat de fluoride natuurlijk belangrijk is. In ieder geval voor een schoon en fris gevoel want de literatuur laat zien dat dit voor mensen een belangrijke reden is. Verder zijn er tandpasta met extra toevoegingen zoals producten die tanden witter maken. Ingrediënten die voorkomen dat tandplak minder snel terug groeit, zorgen dat de gingiva ontsteking vermindert, antitandsteen producten en stofjes tegen dentineovergevoeligheid. Kortom een heel scala aan extra ondersteuning van de dagelijkse mondverzorging waardoor er meer is voor onze patiënten dan alleen de fluoride.
Helpt het gebruik van tandfloss tegen cariës en gingivitis?
Met de publicaties van de onderzoeksgroep van Fridus en Dagmar in 2008 in de International Journal of dental Hygiene is het gebruik van floss aardig in opspraak geraakt. Het bleek dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is dat flossen helpt om tandplak, gingivitis of cariës te verminderen. De European Federation of Periodontology (EFP) stelt in haar richtlijn dat: “De eerste keus voor interdentale reiniging de rager is en als de interdentale ruimte deze niet toelaat andere interdentale mondhygiëne hulpmiddelen zoals floss overwogen kunnen worden.” Toch wordt er nog steeds onderzoek met floss gedaan. Bijvoorbeeld over dat er een verschil is tussen eerst flossen en dan poetsen in vergelijking met eerst poetsen en dan flossen. Dat bleek niet het geval te zijn. Er werd ook een flossdraad met een stukje verdikking onderzocht en vergeleken met een gewone flossdraad. Ook hierbij werd geen verschil gevonden. Heeft het misschien nut om een knoopje in het flossdraad te leggen en dan te flossen? Op de plakscore scheelde het een beetje maar er was geen effect op de mate van bloeding. Het bleek wel motiverend te werken. Patiënten vonden het prettiger aanvoelen en hadden het idee dat het beter werkte. Concluderend blijkt dat het effect van floss teleurstellend is en er beter een andere keuze gemaakt kan worden om tussen de tanden en kiezen te reinigen.
Zijn rubberen interdental stokers dan een alternatief voor floss?
Uit Zweeds onderzoek blijkt dat van de volwassenen 12% regelmatig flossdraad gebruikt en 46% houten tandenstokers. Deze voorkeur voor een stoker is van invloed op de compliance van onze patiënten voor de dagelijkse interdentale reiniging. Daarin zou een rubberen tandenstoker een rol kunnen spelen. Het eerste klinische onderzoek stamt uit 2006 waarbij floss werd vergeleken met een rubberen stoker. De rubberen stoker was hierbij niet verschillend van floss. Dit werd ook in ander onderzoek bevestigd. De rubberen stoker werd vergeleken met een rager en hierbij werd geen verschil gezien. Er is zelfs een klinisch onderzoek waarbij een rubberen stoker beter bleek dan een hele kleine rager. Uit laboratoriumonderzoeken waarin gebitsmodellen worden gebruikt blijkt toch dat een rager het beter doet dan een rubberen stoker qua plakverwijdering. Een reden voor de onderzoeksgroep van ACTA om een systematisch review van de beschikbare literatuur te doen. Daaruit blijkt dat de rubberen stoker een effect heeft op plak en gingivitis maar dat het bewijs is zwak. Wat wel duidelijk naar voren kwam uit alle geïncludeerde onderzoeken was dat de patiënt een rubberen stoker wel erg prettig vindt in het gebruik. Daarmee zijn ze zeker een goed alternatief voor floss.
Is een monddouche effectief of spoelt die alleen maar etensresten weg?
De monddouche bestaat al heel lang en kreeg op basis van het klinische onderzoek in 2017 seal van de American Dental Association. Uit het beschikbare onderzoek komt geen effect op de plaque score naar voren maar wel een reductie van gingivitis. Recent is door Network Meta Analyse naar de verschillende producten voor interdentale reiniging gekeken. Deze manier van analyseren maakt het mogelijk om alles met elkaar te vergelijken in 1 model waaruit dan een hiërarchie naar voren komt. Daaruit bleek dat interdentale ragers en de monddouche als meest effectieve producten rankten. Omdat een monddouche werkt op basis van schuifkrachten die veroorzaakt worden door krachtig snelstromend water, is het effect in een smalle ruimte groter dat in een open approximale ruimte. Daarom is de monddouche met name geschikt voor gingivitis patiënten en dus niet zo zeer voor mensen met parodontitis. Een monddouche doet dus meer dan alleen etensresten wegspoelen.
Afsluiting
In recent artikel uit hun onderzoeksgroep is geëvalueerd in hoeverre mensen in het kader van een niet-chirurgische parodontale behandeling mondverzorgingsadviezen ook opvolgen. Het blijkt dat mensen langer gaan poetsen, vaker een elektrische tandenborstel, tandenstokers en interdentale ragers gaan gebruiken. Het is goed om te zien dat met ‘feiten’ onderbouwde adviezen hun opvolging krijgen bij onze patiënten.
Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde af al tandarts, promoveerde en werd benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. Door zijn wetenschappelijke oeuvre verwierf hij meerdere (inter)nationale prijzen onder andere van de NVvP, het Ivoren Kruis, de IADR en de ORCA. Hij is erkent als tandarts-parodontoloog door de NVvP en tandarts-implantoloog door de NVOI. Het grootste deel van zijn carrière verdeelt hij zijn tijd tussen Paro Praktijk Utrecht, Implantologie Utrecht en de sectie Parodontologie van ACTA.
Prof. dr. Dagmar Else Slot is opgeleid tot mondhygiënist en heeft daarnaast een onderwijskundige achtergrond, is klinisch epidemioloog en heeft een MBA afgerond. Zij is benoemd bij ACTA als hoogleraar ‘Preventie in de Mondzorg’ en voelt zij zich zeer verbonden met de dagelijkse klinische praktijk en de mondhygiënist in het bijzonder. Zij verdeelt momenteel haar tijd tussen sectie Parodontologie van ACTA, de mondzorgpraktijk, de master HGZO en het International Journal of Dental Hygiene.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden en prof. dr. Dagmar Else Slot tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/07/Fabels-en-feiten-over-mondverzorgingsproducten.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-02-26 11:10:062024-08-21 12:43:11Fabels en feiten over mondverzorgingsproducten
Minimale invasieve behandeling van cariës is de eerste behandelkeuze binnen de kindertandheelkunde. Wat gaat goed en wat niet bij deze minimaal invasieve behandelstrategieën? Waarmee schaal je dan op en wanneer is een behandeling onder algehele anesthesie geïndiceerd?
Minimaal invasieve behandeling als eerste keus
Voor kinderen geldt dat er het liefst zo minimaal invasief mogelijk behandeld wordt. Het streven is om het liefst zonder lokale anesthesie en boor te behandelen zodat eventuele pijn en angst voorkomen kunnen worden. Actief monitoren staat hierbij centraal en bestaat uit het opstellen van een strak individueel preventieplan, regelmatige herbeoordeling en het op tijd ingrijpen.
De resultaten van de studie van Ladewig et al. (2018) laten zien dat de oral-health related quality of life niet verbetert bij het uitvoeren van restauratieve behandeling ten opzichte van niet-invasieve behandelingen bij kinderen.
Het is belangrijk om het cariësproces goed te volgen op tand- en patiëntniveau. Dit kan met behulp van de volgende tools.
Tandniveau
ICDAS – aan de hand van de grootte van de cariëslaesie krijgt het element een score van 0 (gaaf element) tot 6 (uitgebreide laesie).
Cariëslaesies in dentine vrijleggen voor reiniging.
Zelfzorg stimuleren.
Monitoren en documenteren.
Remineralisatie-bevorderend middel aan brengen (zoals Silver Diamine Fluoride (SDF)).
Mogelijkheid om regelmatig te evalueren.
Ouders motiveren.
Het doel van deze methode is de ouders en kind leren de balans te vinden.
Atraumatic restorative treatment (ART)
Bij deze methode wordt de caviteit schoongemaakt met handexcavatoren waarbij de randen goed schoongemaakt worden en er centraal selectieve cariësverwijdering plaatsvindt. De laesie wordt gevuld met een glasionomeercement met hoge viscositeit. ART werkt goed voor één-vlaks caviteiten.
Hall techniek
Bij deze methode wordt er een roestvrijstalen kroon over het carieuze element geplaatst zonder te excaveren. De Hall-techniek kan niet worden toegepast worden bij tekenen en symptomen van irreversibele pulpitis en/of een caviteit die te dicht bij de pulpa zit. Het succespercentage van deze methode ligt tussen de 94-97%.
Pulpitis: behoud of extractie
Wanneer er sprake is van pulpitis (of pulpa-exponatie) en er de wens is om het melkelement te behouden dan kan er gekozen worden om een pulpotomie uit te voeren met MTA of Biodentine. Het succespercentage van deze behandeling ligt boven de 95%. Bij deze behandeling is het aan te raden om een Quick Sleeper anesthesie te gebruiken.
Wanneer een pulpa-behandeling geen optie is, kan er gekozen worden voor extractie. Daarbij is het goed om te weten dat de kans op een glazuurontwikkeling nihil is bij melkelementen met een ontsteking bij kinderen ouder dan 7 jaar. Bij kinderen die ouder dan 8 jaar zijn is de kans op ruimteverlies (leewayspace) minimaal.
Algehele anesthesie
Er kan voor algehele anesthesie gekozen worden indien:
Er sprake is van onvoldoende coöperatie door angst of jonge leeftijd voor behandeling met behavioral management technieken.
Er sprake is van onvoldoende coöperatie vanwege fysieke, medische of speciale behoeften.
Er sprake is van een uitgebreid behandelingsbehoefte.
Wanneer er sprake is van behandeling van trauma.
De volgende factoren spelen mee in de keuze of een kind wel of niet onder narcose behandeld gaat worden:
Ontwikkelingsleeftijd: past de ontwikkeling van het kind bij zijn of haar leeftijd?
Angst scoren aan de hand van de CFSS-DS scores
Hoe is de psychische belastbaarheid: hoe gaat iemand om met spanning/stress?
Behandelbaarheid: kun je bitewings maken of lukt dat al niet?
Hoeveel kwadranten behandelen? Hoeveel extracties zijn er nodig?
Zijn er nog andere bijzonderheden zoals extreme naaldangst, kokhalzen?
Wat is de wens van de ouders? Sommige ouders vinden behandeling onder narcose een vervelend idee. Het is belangrijk om hierbij goed te bespreken wat voor het kind het beste is.
Verwachtingsmanagement
Wanneer ouders geen narcose willen dan is het bespreken van verwachtingen erg belangrijk. De ouders worden ingelicht over het volgende:
Mogelijk extracties nodig.
Het succes is afhankelijk van de coöperatie en mate van mondhygiëne.
Frequentie afspraken hoog.
Algehele narcose misschien toch nodig.
Cariësvrije toekomst
De speerpunten voor een cariësvrije toekomst zijn:
Every child born in 2026 should stay cavity-free during their life time.
Begin bij zwangere vrouwen.
Interval – Kind vanaf jonge leeftijd zien.
Toepassen van een individueel fluoride advies.
Goede vertrouwensrelatie opbouwen.
Advies over voeding etc.
Dr. Clarissa Bonifácio ontving haar tandartsdiploma van de Universiteit van São Paulo, in Brazilië, in 2004. Daarna heeft ze aan dezelfde universiteit een Master restauratieve tandheelkunde afgerond in 2008. Zij verhuisde naar Nederland waar ze begon met haar promotieonderzoek onder begeleiding van Prof. Cor van Loveren. Het promotieonderzoek werd succesvol afgerond in 2012. In 2014 ontving ze het diploma van tandarts-pedodontoloog (EAPD). Dr. Bonifácio werkt momenteel als tandarts-pedodontoloog bij de Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam (SBT) en als universitair docent bij het ACTA. Op het ACTA coördineert Clarissa het profiel kindertandheelkunde van de Master in Oral Health Sciences (OHS). Haar klinische- en onderzoeksinteresses omvatten kindertandheelkunde en cariologie, met name de minimaal invasieve methoden voor de behandeling van cariës bij kinderen.
Arie Riem studeerde af als tandarts in 1988 en werkte van begin af aan met ‘bijzondere zorggroepen’. Ruim 10 jaar was hij bestuurslid van de Vereniging van Justitietandartsen en tandarts van onder andere het Pieter Baan Centrum. Hij was 12 jaar bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde. Sinds 2006 is hij een door de NVvK erkend pedodontoloog. Hij werkte 14 jaar op de afdeling angstbegeleiding en gehandicaptenzorg van de Stichting Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam. Van 2002 tot 2010 was hij verbonden aan het CBT van het St. Antonius ziekenhuis waar hij voor regio Midden Nederland de gebitsbehandelingen onder algehele anesthesie bij gezonde kinderen uitvoerde. Sinds 2012 werkt hij bij Kinderkliniek TandInZicht en helpt verwezen kinderen zonder wachttijden. Hij geeft lezingen en een cursus over zijn passie: kindertandheelkunde.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Clarissa Bonifácio en Arie Riem tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/05/cariës.png230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-02-12 13:22:292024-01-31 10:34:53De indicaties voor behandeling van cariës bij kinderen: van NRCT, ART en Hall tot narcose
De 2 belangrijkste onderwerpen in de (inter)nationale media zijn sport en sport. De eerste sport is de competitie op zichzelf, het tweede verwijst naar de atleten. De gezondheid van deze atleten is van cruciaal belang voor het welslagen van de competitie. Daaraan worden dan ook de nodige centen uitgegeven want verlies aan inzetbaarheid kost bakken geld.
Voor het vieren van de tiende verjaardag van hun bestaan, werd door de EA4SD, de European Association for Sports Dentistry, een twee daags symposium ingericht in Edinburgh, Schotland, in het Murrayfield rugby stadion. Dit was hun derde internationaal symposium. Het eerste ging door in Parijs in 2019, het tweede in Athene in 2012. Met veel internationale sprekers werd de terechte plaats van tandheelkunde in de verzorging van de atleten bepleit en bewezen. Volgens een van de sprekers Dr. Peter Fine van de UCL Eastman Dental school is er nog veel overtuiging nodig en dit bij de verschillende sport disciplines.
Inschatten van kwetsuren
De eerste spreker was als opwarmer bedoeld, een bloemlezing uit het rijke verleden van de teamdokter van het Schots Rugby team. James Robson belichtte de taak van de sportarts die samen met zijn team de kwetsuren moet inschatten en behandelen zodat de speler in ijltempo terug kan spelen, de investering moet namelijk renderen. De getoonde vlugge en soms wonderbaarlijke recuperatie van spelers is werkelijk indrukwekkend: bijvoorbeeld KO na een tackle en binnen de minuut terug de bal in handen en verder spelen of met de speler met gescheurde nier die nog een half uur doorspeelt en na plassen van bloed in paniek slaat. De nazorg van de soms gruwelijke incidenten is in vele gevallen een huzaren stukje. Bij de screening, gewoonlijk jaarlijks, wordt de tandarts ook liefst ingeschakeld.
Dr. Peter Fine beschreef de omstandigheden waarin de controle van het team (ongeveer 25 spelers) in de lokalen van de club op een massagetafel gebeuren, een niet zo ideale positie. De financiële middelen zijn belachelijk laag (toen de spreker 1000£ vroeg voor deze screening zijnde 40£ per speler werd hem dit geweigerd).
Gebrek aan aandacht voor mondzorg
De noodzaak van een goed gebit is geen luxe. Het voortijdig detecteren van problemen voorkomt het beperken of in het geheel niet deelnemen van een atleet aan de competitie. Rekening houden met de financiële investering van de club voor bepaalde spelers in de competitiesport zou dit doorslaggevend moeten zijn. De cijfers welke werden vergaard op verschillende sportevenementen bewijzen het gebrek aan aandacht voor mondzorg. Zo hadden bij de Olympische spelen in Rio 49% van de deelnemers cariës, 42% erosie, 77% gingivitis en 22% periodontitis. Problemen met potentiële negatieve impact op de prestaties werden geschat op 9%. De gemeten cijfers bij andere grote evenementen waren gelijklopend.
Dentale screening
Dr. Amir Pakravan gaf ook een pleidooi voor een dentale screening. De prestaties zullen verbeteren en musculoskeletale problemen kunnen voorkomen worden. Zijn suggesties naar de club tandarts toe is het screenen van de spelers voor het seizoen en bij intake van nieuwe spelers. Deze screening wordt best regelmatig gepland, jaarlijks of zesmaandelijks bij sommige spelers. De EA4SD heeft hiertoe een formulier samengesteld dat een goed hulpmiddel is bij de screening. Hierbij is het voortijdig ontdekken van eetstoornissen evenals het gebruik van teveel suikers in de energiedrankjes, een belangrijk topic voor toelichting bij de betrokken sporter. TMJ problemen en focale infecties, waarover verder meer, moeten in de screening onderzocht worden. Dit alles zal op termijn kosten efficiënt zijn voor de club.
Speeksel als biomarker
Een ander interessante topic was het gebruik van speeksel als biomarker. Dit onderwerp werd gebracht door collega Rachiotis Christos. Het gebruik van speeksel heeft als voordeel dat het gemakkelijk kan verzameld worden, namelijk pijnvrij en niet invasief, het is een stabiele vloeistof en kan real-time resultaten geven. Het verschil van de testen voor en na training kan ook interessante gegevens opleveren. Een van de substanties van speeksel zijn biomarkers. De biomarkers zijn anorganisch (elektrolyten) en organisch (enzymes, DNA, RNA metabolieten, lipiden, proteïnen, mucines, immunoglobulines, steroïden en niet-steroidale hormonen, creatine, glucose, drugs en de metabolieten en microorganismen). Na een sportprestatie zullen de Na, HCO, Ca en Cl hoeveelheden gestegen zijn evenals catecholamines, a-amylase, lactase en cysteïnes. Orale peroxides en nitraat oxides zullen gestegen zijn bij beginners. Andere gegevens zijn bij overtraining de hoeveelheden cortisol, lactase en testosterone die afgeweken zijn. De stijging van microRNA’s wijst op een hersenschudding.
Relatie tussen prestatie en tandheelkunde
Een andere interessante topic handelde over relatie tussen prestatie en tandheelkunde (performance dentistry). Hier werd vanuit een normale prestatie uitgegaan om dan naar verminderde prestaties te wijzen en hun tandheelkundige oorzaak. Hieraan verhelpen leidt tot normale prestaties. Dit is zorgen voor pijnverlichting, het verzekeren van een goede mondgezondheid en het voorkomen en behandelen van oro-faciale traumas. Het verbeteren van prestatie door tandheelkundige behandelingen is het andere aspect: dit kan door de kaakpositie te optimaliseren, de occlusie te optimaliseren, de ademhaling vrij te maken. Dit is een controversieel onderwerp, de meningen en bewijzen zijn niet unisono.
Endodontie
Het onderwerp endodontie werd toegelicht door prof. Marc Engels-Deutsch van de universiteit van Lorraine. Na een wat lang uitgevallen verhaal met algemeenheden welke elke tandarts minimaal dient te weten kwamen focale infecties ter sprake. Het verband tussen een chronische apicale ontsteking en ontstekingsverschijnselen in andere organen, relatie tussen apicale periodontitis en metabolische syndromen, dit is een cluster van symptomen die samen optreden met een verhoogd risico op hartinfarct, beroerte en diabetes type 2. Dit alles werd aangetoond in studies.
Bacteremie
Evenals de problematiek van bacteremie na 1 minuut na een extracties (100%), parodontale behandelingen (70%) en endodontie (20%) welke kan leiden tot complicaties. Zo werd onder andere bij reumatoïde artritis de aanwezigheid van rRNA van 49 verschillende bacteriën in het gewrichtsweefsel vastgesteld. Chronische apicale parodontitis medieerde de hoge expressie van cytokines en induceerde de initiële ontstekingsreactie in de aorta door het niveau van inflammatoire cytokines te beïnvloeden (Chen et all, 2021 Clin Oral Investig. 2021 Jun). Apicale parodontitis verhoogt de bloedserumspiegels van CRP, IL-2 en IL 6, waardoor omkeerbare veranderingen in de aortaboog, het myocardium, de milt en de lever ontstaan, dit bij een studie op ratten. (Zhang et all, 2016). Alhoewel het niveau van bewijskracht voor de relatie tussen apicale periodontitis en systeem ziekten over het algemeen als laag wordt beschouwd door bepaalde auteurs, verdient het wel verder onderzoek.
Mondbeschermers
Het gebruik van mondbeschermers was een belangrijk onderwerp van veel sprekers. Hier werden vele aspecten en theorieën verkondigd. Enkele van de te onthouden aspecten: de mondbeschermers moeten wel custom made zijn voor een adequate bescherming. Bij inspanningen die gepaard gaan met klemmen blijkt de mondbeschermer een grotere kracht op te leveren, dus betere prestaties. Dit werd aangetoond met een gewichtheffer die vlotter het gewicht omhoog kreeg. Er werd een cijfer van 10% verhoging van de bovenlichaam kracht en 12% voor het onderlichaam kracht en zelfs een elimineren van Hamstring blessures. Het gebruik van een op maat gemaakte mondbeschermer kan de ademhaling bevorderen doch de maximale aerobe kracht (VO2max) is statistisch niet verbeterd (studie 2021 bij jeugd boksers). Hier was de conclusie evenwel dat het prestatie verbeterend werkt aangezien het niet een prestatievermindering teweeg brengt.! Wie bedenkt dit?
Het verbeteren van de houding door het stabiliseren en mogelijk corrigeren van de beetrelatie, zou leiden tot betere prestaties. waarover evenwel veel discussie bestaat. Het is aangetoond dat het op elkaar klemmen van tanden de spieractiviteit op afstand en de gewrichtsfixatie in het hele lichaam verbetert. Het klemmen kan helpen het evenwicht te bewaren, de systemische functie te verbeteren en de veiligheid te vergroten. Het fixeren van het hoofd is ook verbeterd.
Posturologie
Posturologie was ook een item in dit tweedaags symposium. De elementaire vraag die hierbij gesteld wordt is of het lichaam samengesteld is uit 600 spieren of juist één spier die verpakt zit in 600 facia zakjes. Dit onderwerp is te complex om in één paragraafje uit te leggen. Maar de discussie is zeker het voeren waard.
De brug tussen lichaam en mond werd door collega Eider Unamuno uit Spanje uitgebreid toegelicht. De relatie van prestatie bij sport en in het bijzonder topsporters en tandheelkunde kan niet miskend worden, niet alleen op financieel vlak door het kunnen missen van evenementen maar ook door het mogelijk minder presteren en zelfs groter risico op letsel. Een interessante topic waar veel tandheelkundige deelgebieden aan bod komen.
Dit symposium kan u als een voorproefje zien van het geplande symposium in april 2024 te Gent. Dit gaat door in samenwerkend verband van de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Tandheellkunde, het Universitair Ziekenhuis te Gent, meer bepaald de afdeling Fysische Geneeskunde en het Sportsinjurylab uit Nederland. Alle informatie hierover leest u op de website van de VWVT: www.vwvt.be
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/12/Symposiumverslag-3rd-edition-of-the-International-Sports-Dentistry-Symposium-Edinburgh.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-01-29 13:22:282024-01-29 14:11:16Symposiumverslag: 3rd edition of the International Sports Dentistry Symposium, Edinburgh
Stijn van Merendonk kreeg duidelijk de lachers op zijn hand tijdens zijn presentatie op het NVM-congres over Motivational Interviewing. Ondanks dat dit behoorlijk bekende stof voor mondhygiënisten is, wist hij ze te boeien. Hij gaf tips die goed bleven hangen door zijn voorbeelden uit het dagelijks leven. In dit verslag geven we de praktische inhoud hiervan weer.
Wat zou jij zeggen?
De zorg wordt steeds beter maar zonder gedragsverandering blijven we nergens. Het liefst bereiken we gedragsverandering die lang zal beklijven. Waar let je dan op als je in gesprek gaat? Waar ga je wel en niet op in? Wat triggert en hoeveel invloed heb je überhaupt als zorgprofessional? Bijvoorbeeld in het volgende geval:
Een patiënt heeft een poos geragerd maar is er ook weer mee opgehouden. Wat zeg je dan? De zaal gaf de volgende antwoorden:
“Weer even oppakken.”
“Ik begrijp het, niet iedereen doet het.”
“Waar was je druk mee?”
“Waarom is het verwaterd?”
“Wanneer ging het wel goed?”
“Merk je verschil?”
“Wat goed dat je ze wel een tijdje gebruikt hebt.”
“Probeer ze door het hele huis te leggen.”
“Zet een wekkertje.”
Je bereikt vaak het tegenovergestelde
Vanuit wetenschappelijk onderzoek weten we dat de meeste van deze antwoorden niet echt goed zullen aanslaan. Omdat ze naar alle waarschijnlijkheid behoudtaal zullen ontlokken.
Van Merendonk gebruikt om dit te duiden onder andere de volgende video:
Een jonge dame heeft een lippiercing laten zetten en komt bij de mondhygiënist. Deze mondhygiënist straft het meteen af. “Wat heb je gedaan? Dat heb je toch niet nodig?”, zegt ze en ze gaat door: “ Weet je wel wat er kan gebeuren?” Ze vervolgt door alle nadelen op te noemen. De patiënt besluit vervolgens resoluut om de piercing te houden. Ze verzet zich tegen alles wat haar gezegd werd.
De bezoekers van het congres vinden het beoordelend, belerend en betweterig van deze mondhygiënist. “Op deze manier kom je tegenover elkaar te staan.”, merkt een bezoeker op. Een ander vult haar aan: “Het contact werd slechter in plaats van beter.” Nog een mondhygiënist geeft aan: “De motivatie werd juist kleiner om de piercing uit te nemen.” In de video zien we de mondhygiënist ook recht tegenover de patiënt zitten. In de praktijk zitten we vaak tegenover de patiënt en dat is meteen eigenlijk al de positie om ook letterlijk tegen over elkaar te gaan staan. We kunnen beter naast elkaar gaan zitten.
Als toevoeging op dit alles vat Van Merendonk het gesprek als volgt samen: De professional ontlokt in dit gesprek vooral veel behoudtaal.
Behoudtaal
Behoudtaal is juist wat we niet zouden moeten ontlokken: hoe meer iemand dit zichzelf hoort zeggen, hoe meer hij zichzelf motiveert om te blijven staan waar hij staat. Hoe meer behoudtaal je hoort van je patiënt hoe meer je weet dat je de verkeerde kant aan het op motiveren bent. Diegene graaft zichzelf steeds dieper in een kuil. Behoud taal is te herkennen aan : “Ja, maar…” Als je dit hoort dan weet je dat je iemand de verkeerde kant op aan het bewegen bent, want dit betekent eigenlijk “Nee, want…”.
Verandertaal ontlokken
“Wie kan de patiënt het beste overtuigen?”, vraagt de spreker aan de zaal. “Hijzelf.”, werd er in koor geroepen.
De patiënt moet het gezonde gedrag en de redenen hiervan zichzelf horen zeggen, als het ware. Dat heeft namelijk een hele sterke voorspellende waarde. Dus deze verandertaal moeten we zien te ontlokken. Als we in een discussie belanden dan werkt dat averechts. Hoge weerstand is gerelateerd aan laag niveau van gedragsverandering. De relatie met de zorgverlener is hierbij heel belangrijk. Als iemand je niet mag dan zal hij minder van je aannemen.
Dus vraag ook niet waarom iemand geen gezond gedrag zou willen vertonen maar waarom juist wel.
Het gaat ook niet alleen om wat iemand zegt maar om wat hij denkt. Dus wat voel je bij wat diegene zegt?
We kunnen niet iemand veranderen qua gedrag maar we kunnen wel bepaalde taal ontlokken. Als we ontlokken dat iemand zijn of haar motivatie verwoordt aan een professional is de kans veel groter dat iemand (in de toekomst/langduriger) zijn of haar gedrag gaat veranderen.
Dus vraag daarom ook niet naar redenen om niet tot actie te komen maar waarom juist wel.
Vraag bijvoorbeeld: Misschien merk je het bij je zelf ook wel?
Als iemand tegen jou zegt; “ik weet wat goed voor je is, en ik zal je eens vertellen waarom je moet veranderen”, dan komt er bij jezelf vaak ook een stemmetje in je hoofd die de discussie wil aangaan en de neiging heeft om uit te leggen waarom je juist niet hoeft te veranderen. Als wij de voordelen van veranderen gaan opnoemen, sta dan niet raar te kijken als de ander juist de nadelen gaat opnoemen. In gesprekken treedt zo dus wel verandertaal op maar vaak uit jouw mond in plaats vanuit de mond van je patiënt.
Mensen willen wel veranderen maar willen niet veranderd worden.
Wij moeten niet die enthousiaste verkoper zijn die je vast wel kent als je een kledingwinkel binnenwandelt want dat kan juist afstoten. “Nee, ik kijk alleen even…”, en vervolgens hol je de winkel uit. Zeker bij pubers werkt dit zo. Als je een puber wil veranderen dan gaat hij echt tegenwerken en hij zal dit ook zeker niet verbloemen.
Kleuren maar?
Wat wij maar al te graag doen is de plak kleuren. Dat kan werken en toch moet je er ook mee uitkijken. Zo disclosen we graag en maken we het hele gebit paars. Voor sommige patiënten kan dit een helpende trigger zijn, en tegelijkertijd is het ook confronterend. Dat zorgt er voor dat bij veel patiënten er instinctief een tegenreactie plaatsvindt. Iemand gaat nadenken over tegen argumenten (lees: behoudtaal). Overigens spreken veel patiënten dit meestal niet uit naar een professional, maar het is er dus wel.
Ambivalentie
Het volgende thema wat hij aansneed was ambivalentie. Ambivalentie betekent dat iemand niet totaal ongemotiveerd is maar diegene ziet zowel voordelen om niet te veranderen als nadelen om wel te veranderen. Je herkent zelf vast wel dat je je ’s ochtends vroeg voorneemt om gezond te eten en dat je jezelf in de avond achter een zak chips terugvindt. Dus je wil het een en je doet het ander. We moeten voorkomen dat we in ons verbeterreflex schieten als iemand zijn ambivalentie laat zien. Ambivalentie is namelijk toch al een stap de goede richting op. Geef juist begrip want dan geeft de ander begrip terug.
De oplossing
Dus…Hoe ontlok je nou echt verandertaal in het voorbeeld van de ragers? Door de ander aan zijn doel te herinneren.
Vraag niet waar het mis ging, want dan lok je juist behoudtaal uit. Als je vraagt hoe hij er zelf voor kan zorgen dat hij het weer oppakt, dan ga je te snel – omdat dit niks met de motivatie doet. Ook als je een compliment geeft over dat diegene het wel een tijdje heeft volgehouden, geef je eigenlijk je eigen mening. Wat het beste werkt om motivatie te laten toenoemen is om de verandertaal te herkennen in uitspraken van een patiënt en daarop door te vragen. Bijvoorbeeld::
Ik was ooit begonnen met rageren (= verandertaal)
En daar een open vraag op te stellen. Bijvoorbeeld:
Vanwaar dat u was gaan rageren?
Wat zou het u mogelijk opleveren als u het langer zou volhouden?
Hoe belangrijk zijn de effecten voor u?
Dit zijn open vragen op de motivatie. Als een patiënt van jou hoort dat hij niet persé iets hoeft te veranderen, krijg je veel meer nuances te horen en minder sociaal wenselijke antwoorden. En kun je eerder tot de kern komen: waarom zou de patiënt zelf willen veranderen?
Vijf Factoren
Naast dat we redenen en wensen nodig hebben om te veranderen, moeten we het ook nog kunnen. Niet alleen dat maar we moeten, maar ook dat we zelf weten dat we het in ons hebben. Dus er moet zekerheid zijn en het moet gevoeld worden door je patiënt dat tot actie overgaan werkelijk mogelijk is.
Het gaat dan niet alleen om de mogelijkheid hebben maar ook het vertrouwen hebben dat het ons gaat lukken.
Tenslotte speelt de ‘noodzaak’ (om nú te veranderen) een rol. Moet ik nú starten met een verandering of is over een paar weken ook oké?
Als één van deze factoren ontbreekt, is de kans op lange termijn gedragsverandering heel klein. Alle vijf factoren zijn belangrijk. Dus check ze allemaal af om te bekijken waar je je gesprek start. Het is dus goed mogelijk dat als je een factor hebt gecheckt en opgelost en dat je er nog een paar te gaan hebt voordat je patiënt echt echt echt elke dag gaat rageren. Heel uitdagend dus maar zeker niet onmogelijk als je maar leert hoe.
Tandarts Arend van den Akker kan zich niet meer voorstellen dat hij zonder scanner zou werken. De keuze om direct of indirect te gaan restaureren is door de komst van intra-orale scanners soms moeilijker geworden. De goede kwaliteit en efficiency van moderne scanners ten opzichte van de conventionele afdruk maken de keuze er niet makkelijker op. Verslag van zijn lezing.
Tandarts Arend van den Akker kan zich niet meer voorstellen dat hij zonder scanner zou werken. Hij hoopt iedereen aan het scannen te krijgen.
Intra-oral scanning en ‘single visit dentistry’ bieden hem enorme voordelen in de praktijk. De artificiële intelligentie is perfect, met een intra-orale scanner heb je de mogelijkheid om chairside te werken. Met deze technieken kun je heel veel doen, één van de mogelijkheden is bijvoorbeeld dat een kroon in één bezoek klaar kan zijn. Patiënten hoeven niet enkele weken te wachten tot de kroon klaar is. De anatomie van een kroon is eenvoudiger, maar functioneel en esthetisch. Arend van den Akker werkt al sinds 2006 volledig digitaal en weet niet anders meer. Hij hoeft geen noodkroon meer te maken en het scannen is ook erg prettig voor patiënten die last hebben van kokhalzen. Groot voordeel is dat je direct je fouten ziet en je het lab gewoon naar de praktijk kunt halen. Het is zelfs mogelijk 3-delige bruggen van Zirkonia in één dag te maken.
Voordelen scannen en ‘single visit dentistry’ voor het team
– Tijdbesparend
– Voorspelbaarder werken
– Meer controle over het proces
– Economisch gunstig
Nadelen
De leercurve en het vergt een aanpassing van de workflow.
Labside dentistry
Er zijn casussen die nog niet volledig chairside kunnen. In dat geval is het altijd mogelijk om met het laboratorium samen te werken, ook wel ‘Labside Dentistry’ genoemd.
– Extra eisen aan esthetiek
– Kronen bruggen welke worden opgebakken
– Complexe combinatiewerkstukken
– Implantaatbruggen
Door werken met het Sirona Connect portaal, worden de files naar het laboratorium verstuurd. Nadeel van een omzetting naar STL is wel het verlies van kleur en outline. Hierdoor is wel een verbinding naar ieder lab mogelijk.
Wat je ook maakt, een kroon, een (partiële) prothese, een frame, een splint:
‘’Het past als een speer’’ is de ervaring van Arend van den Akker.
Efficiënter werken
Digitaal werken geeft de mogelijkheid veel efficiënter te werken. Al gebruikt nu nog maar circa 15% van de tandartsen digitale afdruktechnieken. De ontwikkelingen gaan erg hard, de Primescan werkt met een Full arch nauwkeurigheid van 30 mu. Ter vergelijking: een mensenhaar is 50 mu. Het is een kwestie van tijd voordat de conventionele afdruktechnieken verdwijnen. De nauwkeurigheid is inmiddels voldoende om succes te garanderen in het klinisch proces.
Door de combinatie van een T-scan en een intra-orale scanner heb je de mogelijkheid de occlusie te vergelijken met de scan die je hebt gemaakt.
One-day implantologie kronen zijn met name geschikt voor tissuelevel implantaten. Voor bonelevel implantaten is het nog een ander verhaal. De kroon op het implantaat kan wel in huis gemaakt worden en met Atlantis Abutment Solutions is alles online te regelen.
CBCT meets Intra-Oral scan
Door de beelden van de CBCT-scan en intra-orale scan te combineren, zijn er veel mogelijkheden voor de implantologie en endodontologie. Ook voor de orthodontie, daar kan door de combinatie van CBCT en IO scanning de planning en behandelingen veel meer informatie bieden.
Bij de behandelmethode Align Bleach Bond, zet je de tanden eerst recht met aligners. Dan kun je de mallen gebruiken voor het bleken en als laatste stap volgt het restauratieve werk. Door deze methode kun je minimaal invasief werken, want door orthodontie voorkom je onnodig beslijpen. En de digitale planning met Smile Design is hiervoor onmisbaar en wordt er facial driven gewerkt.
Arend van den Akker studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam van 1979 tot 1984. Na zijn afstuderen werd hij tandarts bij de Koninklijke Marine en daarna algemeen practicus bij Tandartspraktijk Berkenstraat in Alphen aan den Rijn met een speciale voorliefde voor de prothetische- en esthetische tandheelkunde. In 2009 verhuisde hij met zijn praktijk (inmiddels mede een verwijspraktijk voor esthetische tandheelkunde) naar Gezondheidscentrum Vitalis in Alphen aan de Rijn. Naast zijn werk als tandarts schrijft hij artikelen en is hij opinion-leader voor (inter)nationale organisaties gericht op esthetische tandheelkunde. Arend is lid van de DAED, is ISCD Certified CEREC Trainer en geeft diverse cursussen over prothetische en esthetische tandheelkunde in binnen- en buitenland.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Arend van den Akker tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/10/Direct-of-indirect-restaureren-de-keuze-is-niet-altijd-zwartwit.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-01-15 13:19:252024-01-15 15:07:36Direct of indirect restaureren: de keuze is niet altijd zwart/wit
Tijdens de IFDH Global Oral Health Summit hield Corrie Jongbloed-Zoet een lezing over de toegankelijkheid van mondzorg. In veel landen is mondzorg niet toegankelijk of niet bereikbaar of onbetaalbaar. Zij riep mondzorgprofessionals daarom op het belang van mondgezondheid onder de aandacht te brengen bij politici.
Corrie Jongbloed-Zoet was president-elect, vice president en president van de International Federation of Dental Hygienists (IFDH) van 2013 tot 2022. Daarvoor was zij voorzitter van NVM-Mondhygiënisten. Lees hieronder een verslag van haar lezing.
Volgens het Draft Global Oral Health Action Plan van de WHO, blijkt dat de helft van de wereldbevolking lijdt aan een van de meeste voorkomende mondziektes zoals;
Cariës
Gingivitis
Tandverlies
Tandtrauma
Mondkanker
Al deze ziektes zijn of te voorkomen of behandelbaar in een vroeg stadium. Dit resulteert tegelijkertijd ook weer in een grote uitdaging, want om al deze problemen op te kunnen lossen of op zijn minst te kunnen verminderen of te voorkomen moeten er kosten gemaakt worden en meer zorgverleners worden ingezet. Niet iedereen of elke overheid kan het zich veroorloven om deze kosten te maken: de financieel kwetsbaren zijn hier uiteindelijk de dupe van.
Bewustzijn creëren
Om iets te kunnen veranderen is het belangrijk om politici bewust te maken van het probleem. Het is essentieel om daarom de belangrijkste feiten te kennen.
Wereldwijd worden 3,5 miljoen mensen getroffen door mondziektes.
Daarvan hebben 2,3 miljard mensen onbehandelde cariës in permanente tanden.
Ruim 530 miljoen kinderen lijden aan onbehandelde cariës in hun melktanden.
Niet alleen op het gebied van mondziektes zijn de cijfers dramatisch maar ook op economisch gebied.
Publieke en private uitgaven voor mondgezondheidszorg hebben wereldwijd naar schatting 387 miljard dollar per jaar bereikt met een zeer ongelijke verdeling over regio’s en landen.
Voor Europa bedragen de directe kosten van mondziektes 100 miljard per jaar, met 57 miljard euro aan productiviteitsverlies.
Het is schokkend dat de mondgezondheidsproblemen wereldwijd op de tweede plaats staan in de lijst van kosten voor gezondheidszorg. Ze komen zelfs nog voor de kosten van de behandeling voor kanker.
Al deze cijfers zijn gebaseerd op de wereldwijde situatie, maar om als beleidsmaker echt goed na te kunnen denken over mogelijke strategieën en oplossingen is het belangrijk om de situatie in het eigen land of regio te kennen.
Het overtuigen van de beleidsmakers en politici
Naast bewustwording van het probleem is het ook belangrijk om het belang van mondgezondheid te benoemen. Veel mensen onderschatten het feit dat mondziektes in nauwe verbinding staan met de algehele gezondheid.
Een goede mondgezondheid is van fundamenteel belang voor ons vermogen om te kunnen ademen, te praten en te eten.
Mondziektes veroorzaken pijn, ongemak, productiviteitsverlies, misvorming en in het ergste geval de dood.
Daarnaast houden mondziekten verband met de algemene gezondheid en worden veroorzaakt door een reeks gemeenschappelijke risicofactoren. Denk hierbij aan tabaksgebruik, alcoholgebruik, ongezond eten en drinken, obesitas. En al deze risicofactoren zijn gelinkt aan andere medische aandoeningen of niet-overdraagbare ziekten zoals diabetes, kanker, chronische luchtwegaandoeningen, hart- en vaatziekten of psychische stoornissen.
In de video hieronder vertelt dr. Benoit Varenne, dental officer van de WHO, over het belang van mondgezondheid.
Argumenten
Om beleidsmakers en politici te overtuigen kunnen de voordelen van een goede mondgezondheid en een goede algemene gezondheid benadrukt worden en kunnen sterke argumenten gebruikt worden zoals:
Wijzigen van het verzekeringssysteem: met opname van mondzorg in de verzekering
Vrije toegankelijkheid voor mondhygiënisten, preventieve mondzorg
Meer aandacht voor primaire preventie en preventieve mondzorg
Een update of uitbreiding van het curriculum van de mondhygiënistenopleiding
Implementatie van preventiemaatregelen op scholen en in bedrijven
Een preventieprogramma voor een minderheidsgroep in de samenleving
Verlaging van de belasting op fluoridetandpasta en tandenborstels
Verhoging van belasting op suiker en suikerhoudende dranken
Integratie van mondgezondheid in de algemene gezondheidszorgEnz.
“Er zijn zoveel mogelijkheden om bij te dragen aan een betere mondgezondheid. Op grote of kleinere schaal, het maakt niet uit. Alle maatregelen kunnen bijdragen aan het wereldwijd verbeteren van de mondgezondheid”, zei Jongbloed.
“Alle lidstaten van de WHO hebben overeenstemming bereikt over de mondiale strategie voor mondgezondheid. Ze waren het er allemaal over eens dat de mondgezondheid moet worden geïntegreerd in het nationale gezondheidszorgbeleid, waarbij de focus wordt verlegd van curatieve naar preventieve mondzorg.”
Jongbloed is van mening is dat we de focus meer op de preventieve mondzorg moeten leggen. Mondhygiënisten kunnen daarbij een belangrijke rol spelen. Want voorkomen is beter dan genezen en preventie beter dan curatie!
Verslag van de lezing van Corrie Jongbloed-Zoet tijdens de IFDH Global Oral Health Summit.
De IFDH is een internationale niet-gouvernementele organisatie zonder politieke, raciale of religieuze banden. Het is opgericht en geregistreerd in de Verenigde Staten als een non-profitorganisatie. Het verenigt mondhygiëneverenigingen van over de hele wereld in hun gemeenschappelijke doel: het bevorderen van de mondgezondheid.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/12/corrie-jongbloed.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-01-12 12:08:082024-02-01 08:56:04"Breng het belang van mondgezondheid onder de aandacht van de politiek”
Mondhygiënist Jolanda Gortzak sprak over haar project Sport Fit met een Gezond Gebit op het LBHD-congres van de mondhygiënevereniging in Litouwen. Ook bezocht zij het symposium van de European Association 4 Sport Dentistry in Edinburgh. Zij concludeert dat er veel belangstelling is voor mondgezondheid en (top)sport maar dat er hierover nog weinig kennis is. Hieronder lees je haar verslag.
Sport Fit met een Gezond Gebit
Op 17 november werd een nationaal congres georganiseerd door de vereniging van mondhygiëne in Litouwen, beter bekend onder de naam Lietuvos Burnos Higienistų Draugija (LBHD). Deze vereniging bestaat 25 jaar en heeft een groeiend aantal actieve en gemotiveerde leden. Jolanda Gortzak, mondhygiënist met haar passie voor de mondgezondheid bij topsport, was blij verrast toen zij door voorzitter Gitana Rėderienė gevraagd werd om wat meer over haar project ”Sport Fit met een Gezond Gebit” te vertellen op dit congres. Het project is altijd “on the move” met nieuwe interviews met topsporters, presentaties/webinars op (inter)nationale- congressen en het verrichten van onderzoek. Een van haar grootste uitdagingen binnen het project was de ontwikkeling van het e-magazine Oral-Vision met als titel: “Mondgezondheid bij topsporters “, dat zij samen met dr. Yvonne Buunk-Werkhoven ontwikkelde als een professionele interventie om bewustwording te creëren en kennis over te dragen over het belang van een gezonde mond in relatie tot de algehele gezondheid en sportprestaties.
Positieve effect van sporten/bewegen op mondgezondheid
Zowel in Nederland als Litouwen is bekend dat sporten/bewegen positieve effecten heeft op de fysieke en mentale gezondheid. Wij zien ook dat er de laatste jaren meer aandacht is voor de negatieve effecten van sporten op de mondgezondheid. Een aantal recente studies laat zien dat de mondgezondheid van professionele atleten te wensen overlaat. Het frequent en met hoge intensiteit sporten heeft invloed op de mondgezondheid. Hierbij spelen factoren als mentale en fysieke stress, voeding, frequentie en duur van de inspanning een grote rol. Ook het speeksel en de mondhygiëne spelen hierin een grote rol. Dat de mondgezondheid zo’n invloed kan hebben op de prestaties van een atleet was bij de deelnemers van het congres nog onbekend.
Tijdens haar presentatie vertelde Jolanda Gortzak over de weg die is bewandeld bij haar project ”Sport Fit met een Gezond Gebit”. Als interactief deel binnen de presentatie werd gemeten of je een neus- of mondademhaler bent waarbij de voor- en nadelen werden toegelicht. Een mondademhaler neemt 60% minder zuurstof op dan mensen die door hun neus ademen. Verder lijkt de kooldioxide ratio veel optimaler te zijn bij neusademhalers t.o.v.mondademhalers . De ontstekingsgevoeligheid is bij mondademhalers hoger (immuunsysteem), dat weer effect heeft op de hersteltijd van het lichaam van de atleet Ook onderwerpen zoals het dragen van mondbeschermers binnen de (top)sport kwamen aan bod. Ter sprake kwam het preventief inzetten van biomarkers in de (top)sport. Een vroege detectie van het alfa-mmp8 cytokine in het speeksel geeft aan dat er ontstekingen in de mond of het lichaam aanwezig zijn. Voor een professionele sporter zou dit o.a. kunnen duiden op overbelasting van het lichaam en spiervermoeidheid.
Grote opkomst
In totaal waren er 340 mondhygiënisten aanwezig, een grote opkomst voor een nationaal congres. De overige sprekers op deze conferentie kwamen uit Litouwen. De Engelse taal wordt daar niet door iedereen gesproken en begrepen en daarom was er voor iedere congresbezoeker een koptelefoon aanwezig zodat de lezing werd vertaald van het Engels naar het Litouws.
Veel interesse in onderwerp mondgezondheid en (top)sport maar weinig kennis
Jolanda concludeert dat de interesse voor het onderwerp mondgezondheid en (top)sport groot is binnen de tandheelkundige professie, maar dat de kennis over dit onderwerp nog te wensen overlaat.
International Sports Dentistry Symposium
Na het LBHD-congres in Litouwen ging Jolanda naar een volgend symposium in Edinburg: de 3e editie van het International Sports Dentistry Symposium, dat gehouden werd in het bekende Murrayfield stadion in Edinburgh. Dit symposium werd georganiseerd door de European Association 4 Sport Dentistry( EA4SD), met als thema: ” Healthy Teammates.”
Het doel van de EA4SD is om sporttandheelkunde en -geneeskunde dichter bij elkaar te brengen en te analyseren hoe deze samenwerken voor de gezondheid van atleten. Een grote groep sporttandartsen en sportartsen binnen Europa kwamen bij elkaar om de belangrijke elementen te benadrukken met uitkomsten van nieuw onderzoek bij het voorkomen van blessures en het monitoren van de gezondheid binnen de sport.
Deelnemers aan het EA4SD Symposium in Edinburgh
Tijdens het International Sports Dentistry Symposium werd gesproken over het preventief inzetten van mondbeschermers om hoofd, kaak en gebitsblessures te voorkomen, mondgezondheid van atleten en de impact hiervan op hun prestaties en herstelvermogen, welke trauma’s het meest voorkomen en hoe te behandelen.
Een interessant onderwerp was een sportarts die werkt met paralympische atleten. Hij gaf inzicht in de problemen die deze atleten hebben en hoe hij als teamarts daarmee omgaat. Denk aan de verschillende handicaps die mensen hebben, waarbij zij wel dezelfde sport beoefenen. In Nederland lopen wij voorop en trainen zij samen met valide atleten, helaas kan dat in de rest van de wereld nog beter geregeld worden.
Ook was er een lezing over toxicologie waarbij het materiaalgebruik binnen de tandheelkundige professie besproken werd en welk effect dit heeft op het lichaam van de sporter. Er was daarnaast een lezing over gebitselementen die endodontisch behandeld zijn, waar nog een verborgen ontsteking aanwezig is die niet te zien is op gewone röntgen foto’s, maar wel op een CBCT-3D. Een CBCT-3D scan werd geadviseerd bij aanhoudelijke fysieke klachten van een atleet met een onbekende oorzaak. Occlusie- en TMJ-problemen bij atleten passeerden ook de revue.
Altijd mooi en interessant is het verhaal van de atleet zelf. Op dit congres vertelde rugbyspeler Thomas Appleton over de weg de hij bewandelde naar de top. Hij vertelde over de successen, maar ook over al zijn blessures. De drang en het belang van de club om zo snel mogelijk weer het veld op te kunnen gaan waren groter dan het kunnen luisteren naar zijn lichaam voor een goed herstel. De up’s en down’s die hij meemaakte om aan de top te komen en te blijven geven aan dat je mentaal sterk in je schoenen moet staan. Door lezingen van sportartsen werd inzichtelijk gemaakt waar de belangen van professionele clubs liggen. Deze belangen komen niet altijd overeen met de het belang van de gezondheid van de atleet. Hier valt nog winst te behalen.
Het Symposium wed afgesloten met een Galadiner en het bijwonen van een rugbywedstrijd.
Jolanda geeft aan dat de interesse in sporttandheelkunde groeit, maar dat er nog wel wat hobbels genomen moeten worden om preventieve sporttandheelkunde volledig te integreren binnen de topsport. Dr. Amir Pakravan https://amirpakravan.co.uk/ gaf aan om sporttandheelkunde volledig te integreren binnen de topsport zul je ook met een financieel plan moeten komen. Daarbij gaf hij aan om onderzoek te blijven doen, data te verzamelen en dit ook te presenteren aan (top)sportbonden, sportclubs om zo de gezondheid van de (professionele) atleten te bewaken.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/01/Jolanda-Gortzak.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-01-08 09:41:412024-11-05 13:10:58Mondgezondheid en (top)sport: veel interesse hiervoor maar nog weinig kennis
Bruxisme is een veel voorkomende kauwspieractiviteit die positieve en negatieve gevolgen kan hebben voor de patiënt. Eén van de negatieve aspecten is mechanische gebitsslijtage. Een ander gevolg kan zijn dat parodontaal verzwakte elementen extra kauwdruk lastiger kunnen weerstaan dan gezonde elementen. Dr. Peter Wetselaar vertelde in zijn lezing tijdens het NVvP-congres over de drie-eenheid parodontitis, bruxisme en gebitsslijtage.
Hij gaf suggesties voor wat te doen wanneer ze aanwezig zijn om zo verder verlies van gebitselementen te voorkomen of verminderen.
Bruxisme
Bruxisme is een repetitieve kauwspieractiviteit die wordt gekarakteriseerd door klemmen of knarsen met de tanden/kiezen en/of fixeren van, of duwen met, de onderkaak. Bruxisme kan optreden tijdens slapen (slaapbruxisme) en waken (waakbruxisme). Slaapbruxisme is een kauwspieractiviteit tijdens de slaap die wordt gekarakteriseerd als ritmische of niet-ritmische mix. En is geen bewegingsstoornis of slaapstoornis bij verder gezonde individuen. Waakbruxisme is hetzelfde gedefinieerd als slaapbruxisme maar vindt plaats tijdens het wakker zijn.
Prevalentie van bruxisme
Bij een onderzoek onder 2000 Canadezen zie je dat 13% van de jongvolwassenen tussen 18-29 jaar gedurende de slaap knarst of klemt. Boven de 65 jaar is dat nog slechts 3%. Slaapbruxisme neemt af met de leeftijd en er zijn geen verschillen tussen mannen en vrouwen
De prevalentie van slaapbruxisme en waakbruxisme bij volwassenen is respectievelijk 10-20% en 5-30%. De prevalentie van slaapbruxisme en waakbruxisme bij adolescenten is respectievelijk 7-40% en 4-35%.
Twee Paradigma verschuivingen inzake bruxisme
Bruxisme is centraal gereguleerd in de hersenen en niet perifeer
Bruxisme is centraal geregeld door de hersenen. Wanneer we de articulatie en occlusie aanpassen beïnvloedt dit de activiteit van bruxisme niet.
Bruxisme is afhankelijk van verschillende factoren:
Bruxisme is een activiteit
Parafunctie is een verkeerde functie met negatieve gevolgen. Activiteit heeft positieve en negatieve gevolgen.
Mogelijke negatieve gevolgen van bruxisme
TMD-pijn/disfunctie
Parodontale problemen
Endodontische gevolgen
Cracked tooth
Falen van restauraties
Fallen van (supra-structuren) op implantaten
Gebitsslijtage
Mogelijke positieve gevolgen van bruxisme
Stimulatie speekselvloed voor preventie van monddroogte
Stimulatie speekselvloed voor preventie van een zuur milieu
Verstevigen bovenste luchtweg voor preventie slaapapneu of opheffen obstructie
Behoud botdensiteit voor preventie van osteoporose
Extra kauwspieractiviteit voor preventie van cognitief verval
Behandelingen van bruxisme– 5 P’s
Peptalk – geruststelling
Plates – stabilisatieopbeetplaat
Een stabilisatieopbeetplaat heeft geen blijvende invloed op bruxisme-activiteit maar wel bescherming tegen negatieve gevolgen. De compliance is over het algemeen matig bij opbeetplaten.
Pills – botox door MKA chirurg
Psychology – stressmanagement, biofeedback
Physiotherapy – fysiotherapie biofeedback bij waakbruxisme
Met een biofeedback of myofeedback apparaat om bruxisme af te leren;
ook met een stabilisatieopbeetplaat, een post-it, met een app (bijv. brux app) of met een re-mind apparaatje die je een signaal geeft, kan waakbruxisme eventueel worden afgeleerd.
Behandelingen zoals orthodontie, osteotomie, kroon- en brugwerk en inslijpen hebben geen invloed op bruxisme.
Bruxscreen
Bruxscreen is een gestandaardiseerde tool voor de beoordeling van bruxisme’ waarbij de volgende vragen worden gesteld:
Hoe vaak klemt u uw tanden op elkaar tijdens het slapen
Hoe vaak knarst u met uw tanden tijdens uw slaap
Hoe vaak klemt u uw tanden op elkaar terwijl u wakker bent
Hoe vaak knarst u met uw tanden terwijl u wakker bent?
Hoe vaak drukt, raakt of houdt u uw tanden lichtjes tegen elkaar terwijl u wakker bent, behalve tijdens het eten (d.w.z. contact tussen boven- en ondertanden)?
Hoe vaak houdt u uw spieren stevig vast, spant u ze aan of spant u ze aan terwijl u wakker bent zonder uw tanden op elkaar te klemmen of samen te brengen?
Klinische beoordeling van bruxisme
Verder wordt er ook een klinische beoordeling gemaakt, zowel extra- en intra-oraal.
Extra-oraal
Hypertrofie van uw kauwspieren (waargenomen terwijl de spieren ontspannen zijn)
Hypertrofie van de kauwspieren (waargenomen terwijl de spieren worden samengetrokken)
Intra-oraal
Impressies in lip
Impressies in wang
Impressies in tong
Traumatische laesies in wang
Exostose/torus
Gebitsslijtage (volgens TWES-screening)
Gebitsslijtage
Gebitsslijtage is een multifactoriële aandoening die leidt tot het verlies van harde tandweefsels (glazuur, dentine en wortelcement). Gebitsslijtage kan worden onderverdeeld in mechanische en chemische slijtage.
Mechanisch
Chemisch
Intrinsiek (attritie) Extrinsiek (abrasie)
Intrinsiek (erosie) Extrinsiek (erosie)
Prevalentie van gebitsslijtage
Gebitsslijtage lijkt vaker voor te komen want mensen leven langer en mensen leven langer met de eigen dentitie. We hebben cariës en parodontitis beter onder controle. De prevalentie van gebitsslijtage wereldwijd is 3% bij mensen van 20 jaar en 17% bij 70-jarigen. De prevalentie van gebitsslijtage in Nederland is 2% bij mensen van 20 jaar en 12% bij 70-jarigen. Gebitsslijtage neemt toe met de leeftijd en komt vaker voor bij manen dan vrouwen!
Twee paradigma verschuivingen inzake gebitsslijtage
Multifactorieel (gebitsslijtage) dus niet aparte entiteiten (attritie, abrasie, erosie)
Focus van ernst naar pathologie (shared decision making)
Pathologische gebitsslijtage is gebitsslijtage waarbij het dentine is geëxponeerd en er sprake is van één of meer van de hier onder genoemde tekenen of symptomen.
Tekenen (waargenomen door de tandarts) en symptomen (ervaren door de patiënt) van gebitsslijtage
Tekenen
Slijtage snel voortschrijdend
Slijtage atypisch voor de leeftijd van de patiënt
Slijtage op die vlakken die een rol spelen bij occlusie/articulatie leidend tot het verlies van de verticale dimensie van occlusie
Afbrokkelen tanden/kiezen en/of restauraties
Verminderde conditie van het speeksel (hyposalivatie)
Symptomen
Afgenomen esthetiek
Gevoeligheid of pijn
Ervaring met afbrokkelen tanden/kiezen en/of restauraties
Moeite met kauwen
Moeite met spreken
Gevoel van droge mond (xerostomie)
Behandelingen van gebitsslijtage
Counselen/monitoren altijd voortzetten
Restauratieve behandeling zo lang mogelijk verantwoord vooruit schuiven (= fysiologisch vs. pathologisch)
Dynamisch behandelconcept
Diagnostiek van gebitsslijtage
Diagnostiek van gebitsslijtage kan gedaan worden aan de hand van het Europees consensus statement (ECS), samen met het tooth wear evaluation system (TWES). TWES-screening is kwantificatie per sextant en wordt gedaan tijdens het periodieke mondonderzoek. Er wordt alleen gekeken naar de vlakken die meedoen met occlusie en articulatie en het hoogste cijfer per sextant wordt genoemd.
TWES-scores
0 = geen slijtage
1 = slijtage alleen in het glazuur
2 = slijtage tot in het dentine, klinische kroonhoogte <1/3e
3 = slijtage tot in het dentine, klinische kroonhoogte >1/3e, maar < 2/3e
4 = slijtage tot in dentine, klinische kroonhoogte >2/3e
Parodontale problemen kunnen een negatief gevolg zijn van bruxisme. Volgens de literatuur is er geen bewijs dat traumatische occlusale krachten leiden tot parodontaal aanhechtingsverlies, niet-carieuze cervicale laesies of tandvleesrecessies. Verder leiden traumatische occlusale krachten tot adaptieve mobiliteit bij tanden met normale ondersteuning, terwijl ze leiden tot progressieve mobiliteit bij tanden met verminderde ondersteuning, waarvoor meestal spalken nodig is.
Een ander negatief gevolg van bruxisme is falen van (supra-structuren op) implantaten. Over het algemeen kan je veilig implanteren bij mensen met bruxisme. Als het mis gaat, gaat het meestal mis met de supra-structuur. Dus als je een kroon/brug etc. maakt, maak dan een kroon die kan slijten. Want beter slijten dan breken.
Richtlijn bij stadium IV parodontitis patiënten
Orthodontie
Spalken
Occlusale aanpassingen
Kroon/brugwerk
Uitneembare voorzieningen op natuurlijke elementen
Parodontale behandelingen
Occlusale aanpassingen kunnen nuttig zijn bij de behandeling van stadium IV parodontitis patiënten. Realiseer wel dat
de kaakgewrichten samen een zogenaamd gepaard gewricht zijn (het is het enige gewricht in het lichaam waarbij zowel het linker als het rechter tegelijkertijd bewegen. Om dat mogelijk te maken zijn te gewrichten discongruent en daarmee zeer beweeglijk. Mede daardoor bepaalt de hoofdhouding de habituele occlusie en de articulatie.
Conclusie
Bruxisme is centraal gereguleerd en bruxisme is een activiteit die positieve en negatieve gevolgen kan hebben. Bij slaapbruxisme kan een stabilisatieopbeetplaat geïndiceerd zijn en bij waakbruxisme kan myofeedback geïndiceerd zijn. Gebitsslijtage is multifactorieel en er kan onderscheid worden gemaakt tussen pathologische en fysiologische gebitsslijtage.
Dr. Peter Wetselaar studeerde af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam (UvA). Hij volgde de postinitiële opleiding Orofaciale Pijn en Disfunctie aan het ACTA, onder begeleiding van dr. Jacques van der Zaag en prof. dr. Frank Lobbezoo. In 2016 promoveerde Peter op het gebied van gebitsslijtage met het proefschrift ‘The Tooth Wear Evaluation System: Development and Applications’. Sinds 2011 bekleedde hij diverse functies binnen het ACTA, waaronder Chef de Clinique van de stafkliniek Orofaciale pijn en disfunctie, waar patiënten met gebitsslijtage worden gediagnosticeerd en behandeld. Momenteel is hij sectievoorzitter Integrale Tandheelkunde en hoofd Kliniek Algemene Mondzorg op het ACTA. Hij geeft (post)academisch onderwijs in het binnen- en buitenland, waarbij zijn focus ligt bij gebitsslijtage, bruxisme en orofaciale pijn en disfunctie. Peter is erkend tandarts-gnatholoog (NVGPT) en tandarts-slaapgeneeskundige (NVTS). Hij is (co-)auteur van vele (inter)nationale publicaties en diverse boekhoofdstukken. Naast zijn werkzaamheden bij het ACTA, is hij één dag per week werkzaam als algemeen practicus en tandarts-gnatholoog in de Verwijspraktijk Heemstede, waar zijn aandacht uitgaat naar de diagnostiek en behandeling van gebitsslijtage.
Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het NVvP-congres.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/09/Minstens-elke-24-uur-tandenpoetsen-vaak-genoeg-voor-parodontale-patiënten.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-12-11 13:22:472023-11-29 12:03:08Parodontitis én bruxisme én gebitsslijtage: een lastige drie-eenheid
Voor een mooi gebit is symmetrie en harmonie van stralende tanden en roze tandvlees belangrijk. Tandvlees vormt de omlijsting van een gebitselement. Om een optimale ‘roze’ esthetiek in het front te krijgen is het tandvlees daarom een kritische factor en soms kan het een beperking vormen om restauratief succes te behalen. Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden.
Schoonheid
In een tijd waar de hele dag door selfies worden gemaakt, worden we constant geconfronteerd met imperfecties. De zeven pluspunten voor schoonheid zijn;
Donker haar en lichte ogen
Licht haar en donkere ogen
Moedervlek op de bovenlip
Lange, gekrulde wimpers
Amandelvormige ogen
Sproetjes
Kuiltjes in de wangen
Aan dit lijstje ontbreekt vanuit tandheelkundig perspectief iets belangrijks en dat is gezond en intact tandvlees. Je kunt nog zulke mooie tanden maken, maar als de gingiva niet mooi de tandkroon omvat, wordt het geheel esthetisch gezien nooit mooi.
Wanneer we aan ChatGPT vragen om iets te zeggen over schoonheid en tandvlees krijgen we het volgende: ‘Schoonheid en tandvlees zijn nauw met elkaar verbonden omdat gezond tandvlees een belangrijk onderdeel is van een mooie glimlach. Wanneer het tandvlees gezond is, ziet het er roze en stevig uit, en omlijst het de tanden op een mooie en natuurlijke manier. Mooie tanden en een stralende glimlach zijn vaak kenmerken van aantrekkelijkheid en zelfvertrouwen. In het kort kunnen we zeggen dat gezond tandvlees bijdraagt aan de esthetiek van de mond.’
Mooi tandvlees en contactpunten
Een kenmerk van een mooie tandvleesomlijsting, is dat in het bovenfront het contactpunt tussen beide centrale incisieven op ongeveer de helft van de elementen ligt en deze ruimte geheel gevuld is met een mooie roze papil. Tussen de centrale incisief en de laterale incisief hoort het contactpunt op ongeveer 40% van de hoogte te liggen en tussen de laterale incisief en de cuspidaat op 30%. Beide eveneens gevuld met een mooie papil. (zie afbeelding hierboven).
Tevens is het belangrijk om te realiseren dat de oppervlakten van de contactpunten van centraal naar dorsaal gezien steeds kleiner worden, van een uitgesproken contactvlak naar meer contactpunten.
Tussen de beide centrale incisieven hoort een contactoppervlak van ongeveer 41% van het totale proximale vlak te zijn. Tussen de centrale en laterale incisief is dat ongeveer 32%, tussen de laterale en de cuspidaat 20% en tussen de cuspidaat en de premolaar 18%. De contactpunten verplaatsen zich van centraal naar dorsaal gezien, relatief steeds iets meer naar apicaal te ten opzichte van de incisale rand. Een veelgemaakte fout bij het vervaardigen van restauraties in het bovenfront is dat het driehoekje dat dan ontstaat mesiaal van de cuspidaat (zie plaatje hierboven) niet gecreëerd wordt maar dichtgemaakt.
Biotype
Het biotype,van de gingiva, of volgens de nieuwe classificatie van parodontitis beter gezegd het fenotype, zegt iets over de dikte en vorm van het tandvlees. Er bestaat een dik en een dun fenotype. Criterium om dik van dun te onderscheiden is dat bij een dun fenotype de pocketsonde door het tandvlees heen schijnt als je hem subgingivaal houdt. Er wordt gesproken van een dik fenotype, waarbij de pocketsonde niet meer doorschemert, bij een dikte van ongeveer 1 mm of meer.
Bij een dik biotype is de papil tussen de centrale incisieven ongeveer 4,9 mm hoog en 6,35 mm breed. Bij een dun biotype is dat respectievelijk 4,8 mm hoog en 6 mm breed. Statisch gezien maakt het voor de papil-hoogte dus niet uit of er sprake is van een dun of een dik biotype.
Botniveau
Wat wel belangrijk is voor de papilhoogte, is het niveau van het bot ten opzichte van het contactpunt. Wanneer de afstand tussen het approximale bot en het contactpunt minder of gelijk aan 4 mm is, dan is er in alle gevallen (dus 100%) sprake van opvulling met een papil. Wanneer de afstand 5 mm bedraagt is dat in 98% van de gevallen, bij 6 mm 56% en bij 7 mm 27%.
Wanneer je een restauratie maakt, is het dus belangrijk om te weten waar het botniveau ligt om de juiste positie van het contactpunt te bepalen en zo interdentaal een goede opvulling met een tandvleespapil te krijgen.
Papillen en cervicale randen
Uit onderzoek blijkt dat 90% van de onderzochte mensen papillen laten zien bij de voortanden en bij de eerste premolaren wanneer ze lachen. Vrouwen laten iets meer papillen zien van het bovenfront als zij blij zijn en lachen dan mannen. Mannen laten dan wat meer tandvlees laten zien in de premolaar regio.
Wat esthetisch als mooi wordt ervaren is dat de topografie van de gingiva klopt. Er zijn verschillende richtlijnen hiervoor waarvan de meeste bekende is dat er een lijn getrokken kan worden van de cervicale rand van de 13 naar de 23 en daarbij de cervicale randen van de beide centrale incisieven deze lijn ook raken. De cervicale randen van de beide laterale incisieven liggen daar 1-1,5 mm onder.
De toppen van de cervicale randen, de guirlandes, liggen bij de centrale incisieven wat meer naar distaal ten opzichte van de lengte-as, bij de laterale incisieven midden opde lengte-as, en bij de cuspidaten in zij-aanzicht reltief iets naar mesiaal. In zijn boek ’Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition’geeft Pascal Magne aan dat dergelijke symmetrie niet altijd nagestreefd hoeft te worden. Harmonie is belangrijker wat voor een aantrekkelijke lach ook bereikt kan worden doordat er ook niveau verschil is in incisale randen in combinatie met een afwijkend patroon van de positie van de guirlandes. Onderzoek geeft aan dat tandartsen te veel gefocust zijn op alleen de tanden. Voor een aantrekkelijk lach zijn ook de lippen en het tandvlees belangrijk voor de esthetiek. Het geheel is belangrijker dan de som der delen.
Selfies
Patiënten komen ook regelmatig met een selfie van hun mond en vragen of er iets aan hun lach gedaan kan worden. Belangrijk is hierbij om uit te vragen wat de patiënt precies wenst. Het is goed om daarbij de aspecten van het tandvlees door te spreken. Bijvoorbeeld het verplaatsen van de gingiva middels kroonverlenging.
Ook nemen patiënten foto’s mee van influencersof fotomodellen. Omdat er tegenwoordig altijd gebruikgemaakt wordt van Photoshop bij foto’s in magazines en reclamescreëren we een wereld van uitstraling en verwachtigingen die niet bestaat.
Ook bij fotomodellen is het natuurlijke plaatje niet altijd optimaal, maar meestal wel mooi. Zelfs de beroemde lach van Julia Roberts is niet perfect. Daarom hoeft symmetrie niet perse nagestreefd te worden, maar moet onbalans en disharmonie worden voorkomen.
Te weinig of te veel tandvlees
Als er sprake is van te veel tandvlees dan is de lengte-breedte verhouding van de zichtbare tandkroon niet optimaal. De tanden zijn bijvoorbeeld te vierkant. De meest ideale lengte-breedte verhouding bij een centrale incisief wat wij als mooi ervaren is 1:⅔ tot 1: ¾. Om dit te verbeteren kan een kroonverlengingsingreep worden gedaan. Na zo’n ingreep is geduld een schone zaak. Uit onderzoek is gebleken dat er na 6 weken en zelfs na 6 maanden nog steeds sprake kan zijn van verdere recessie na een kroonverlenging-ingreep. Omgekeerd kan er ook sprake zijn van rebound. Dus mocht er een noodzaak zijn om de betreffende gebitselementen te restaureren dan is het verstandiger eerst een noodkroon te plaatsen en de maturatie van de gingiva af te wachten zodat de restauratierand op de juiste positie komt ten opzichte van de gingiva. Tegeltjes wijsheid: ‘alles komt op tijd, voor hij die wachten kan’.
Wanneer er sprake is van te weinig tandvlees is, een recessie, dan kan er tandvlees uit bijvoorbeeld het palatum worden geoogst om tandvlees aan te vullen. Onderzoek laat zien dat voor zowel het bedekken van een wortel als de toename in breedte van het gekeratiniseerde weefsel het gebruik van een subepitheliaal transplantaat de mooiste en voorspelbare resultaten geeft. Naast het uitvoeren van een dergelijke ingreep helpt het om de patiënt te leren om zo atraumatisch mogelijk te poetsen, zodat het resultaat van de ingreep ook op lange termijn goed blijft.
Niet elke recessie hoeft echter bedekt te worden. Om verdere progressie tegen te gaan moet wel de marginale gingiva gezond zijn. Omdat een recessie ten opzicht van de overige cervicale randen wat meer naar apicaal ligt en daardoor gemakkelijk kan worden overgeslagen is het instrueren met een single-tufted borstel vaak een succes.
Recessies onderfront
Recessie in het onderfront komt vaak voor. De hoofdoorzaken hiervan zijn:
langdurige low-level trauma
parodontale aandoeningen of parodontale behandelingen
occlusale krachten/ actieve of losgekomen draadspalkjes
Predisponerende factoren zijn:
dunne gingiva, dun bot of een dehiscentie van het bot
trekkrachten van een frenulumn
lip- en of tongpiercing
Van der Weijden liet een casus zien waarbij er een recessie bij de 31 aanwezig was. Nader onderzoek liet zien dat de asrichting van het element niet goed was. Het element stond met zijn apex te veel naar buiten toe. Het element stond buccaal bijna tot aan de apex buiten het bot. Met behulp van orthodontie is het element eerst goed gepositioneerd. Omdat daarmee de apex weer in het bot komt te staan, wordt ook de gingiva weer ondersteund. Onderzoek van jan Wennstrom heeft laten ziet dat hierdoor ook de recessie zal afnemen doordat de gingiva samen met het bot omhoog komt.
Wanneer bij de recessie ook sprake is van tractie van het frenulum zal het doorhalen van het frenulum de kans op verdere progressie verkleinen. Hierdoor blijkt de recessie soms ook af te nemen.
In het geval van een lippiercing is de incidentie van een gingivarecessie 50% en bij een tongpiercing 44%. Bij een tongpiercing kan de recessie zowel linguaal als buccaal zijn. Een buccale recessie ontstaat dan niet door direct contact met de piercing maar doordat de piercing druk op de tand uitoefent. Het gevolg is dat de tand naar proaal wordt verplaatst en de gingiva niet meer ondersteund wordt door buccaal bot.
Voor mensen die ondanks deze risico’s toch voor een tongpiercing kiezen heeft het Ivoren Kruis heeft een folder ‘mondpiercings en mondgezondheid’ uitgebracht. In de folder staan tips hoe de piercing het beste geplaatst kan worden en hoe je deze schoon moet houden. Bij de tong is plaatsing midden op de tong het beste. Zeker niet teveel op de punt zetten – wat vaak juist wel gebeurt omdat mensen door de pijn hun tong terugtrekken. Na genezing, moet als de zwelling is afgenomen, ook het staafje vervangen worden door een korter exemplaar en dan het liefst van kunststof.
Bij het constateren van een recessie is het altijd verstandig om de patiënt te vragen of hij/zij een lip- en/of tongpiercing heeft. Mensen doen die namelijk ook wel uit als ze naar de tandarts gaan. Verder navragen of de orthodontische draadspalk ooit is losgekomen en opnieuw is vastgezet. Door verbuiging van de losgekomen draad zorgt opnieuw vastzetten voor een actieve kracht wat de positie van onder incisieven ongunstig kan beïnvloeden.
Classificatie recessies
De Europese Federatie voor Parodontologie (EFP) heeft een nieuwe classificatie geïntroduceerd om recessies te beoordelen waarbij de hoogte van het approximale bot een bepalende factor is voor de verwachten kans op een succesvolle behandeling.
RT1
Recessie buccaal maar approximaal geen klinisch aanhechtingsverlies. Dit type recessie kan je met hoge voorspelbaarheid worden bedekt.
RT2
Recessie buccaal maar ook met approximaal aanhechtingsverlies. Het approximale aanhechtingsverlies is echter minder of gelijk aan het buccale klinische aanhechtingsverlies. Bij deze recessie kan een gedeeltelijke recessiebedekking verwacht worden.
RT3
Recessie buccaal maar met fors verlies van approximale aanhechting. Het approximale aanhechtingsverlies is groter dan het verlies aan buccaal aanhechtingsverlies. In zo’n een geval lukt het niet om bedekking te krijgen. De kans is groter dat je het alleen maar erger maakt als je het toch probeert.
Verdikken gingiva
Van der Weijden besprak naast het bedekken van recessies ook het dikker maken van de gingiva op bijvoorbeeld een plek van een extractie. Na een extractie van een tand volgt er een reductie in breedte van de alveole-randen van bijna 4 mm richting palatinaal. Hierdoor zal er een deuk in de processus ontstaan. Dit kan voorkomen worden door een ridge preservation te doen direct na extractie. Dit is een ingreep waar bij naast het aanbrengen van botkorrels in de extractie alveole deze wordt afgedekt met een membraan (Cytoplast®, een membraan van teflon gemaakt blijkt hier voor heel goed geschikt). Het membraan wordt na een paar weken weggehaald, waarbij op dat moment de botkorrels meestal goed doorbloed zijn en mooi opgenomen zijn in het weefsel.
Van der Weijden liet ook een casus zien waarbij twee implantaten op de plek van de 12 en 22 zijn gezet. De implantaten schemeren buccaal door omdat het buccale bot is verdwenen. Er is geen sprake van per-implantitis. Het verdwijnen van het bot is waarschijnlijk ontstaan doordat er nog groei heeft plaatsgevonden na plaatsing van de implantaten op een te jonge leeftijd. In deze casus zijn de oude kronen van de implantaten gehaald, zijn de implantaten na een opklap schoongemaakt met een airpolisher en natriumbicarbonaat poeder, zijn er botkorrels en een membraan met daaroverheen een bindweefseltransplantaat aangebracht om zo veel mogelijk dikte te krijgen en is na het mobiliseren van de lap door het klieven van het periost de wond primair gesloten. Na 4 maanden zijn de implantaten opgezocht en zijn de oude kronen teruggeplaatst. In een latere fase zijn er nieuwe kronen gemaakt.
In de diepte
Om begrip te hebben wat je als behandelaar kunt verwachten van het tandvlees is kennis van de normale anatomie van de gingiva en de reactie op een behandeling belangrijk. Om daar wat in te duiken werden in de lezing een aantal handvatten hiervoor gepresenteerd
De marginale gingiva bestaat uit het orale epitheel, het orale sulcus epitheel en het aanhechtingsepitheel.
Je kunt je een voorstelling maken van het aanhechtingsepitheel als een soort plakbandje die het tandvlees aan de tand vastplakt zodat er een afsluiting is van het mondmilieu naar het onderliggende weefsel. Zo voorkomen dat bacteriën er tussen kunnen komen. De supra-alveolaire bindweefsel vezels bevinden zich in een gezonde situatie ongeveer 1 mm boven de alveolaire botrand tot aan de glazuur-cement grens.
Wanneer je de gingiva uitvergroot zie je collageenvezels in verschillende richtingen lopen in een 3D model. Dit is om de gingiva als een soort elastiekje strak om de tand te laten liggen.
De ’biologic width’ (NL: fysiologische hoogte) wordt gevormd door het aanhechtingsepitheel en het supra-alveolaire bindweefsel; bij elkaar ongeveer 2 mm hoog. Wanneer een restauratierand in de ’biologic width’ wordt gelegd zal het tandvlees ontstoken raken. Bij het prepareren moet daarom zorgvuldige parallel aan de contour van de glazuur-cementgrens worden geboord om de fysiologische hoogte overal te respecteren. Vaak gaat het mis in het front waar de glazuur-cementgrens approximaal vrij stijl omhoog gaat en de preparatie te vlak vanaf buccaal naar linguaal wordt gelegd. ‘Violoation of the biologic width’ met als gevolg ontstoken tandvlees na het plaatsen van een restauratie heeft daarom vaak zijn oorsprong aan de approximale zijde.
Papilhoogte
Het lichaam heeft een soort geheugen voor de anatamie van de gingiva. Als je tandvlees tot aan het bot verwijdert dan zal het teruggroeien met aan de buccale en linguale zijde zo’n 3 mm hoogte en approximaal 4,5 mm. Zoals eerder hierboven beschreven dicteert de approximale bothoogte de voorspelbaarheid voor herstel van een interdentale papil. De hoogte blijkt ook afhankelijk van de uitgangssituatie. Waar tussen twee natuurlijke gebitselementen de papil 4,5mm hoog is zal dat tussen twee implantaten 3-3,5mm zijn. Ervan uitgaande dat een implantaat ongeveer op de hoogte van het buccale bot van de buurelementen wordt geplaatst, zal een papil tussen twee implantaten altijd veel meer naar apicaal liggen dan bij een natuurlijk element. Ook heeft een papil tussen twee implantaten voldoende voeding vanuit het bot nodig zodat als minimale afstand ongeveer 3 mm aangehouden moet worden. Tussen een natuurlijk element en een implantaat is dat 1,5 mm. Deze getallen kunnen helpen bij het bepalen van de juiste positie van een implantaat en de minimale interdentale afstand die noodzakelijk is voor het plaatsen van een of meerdere implantaten.
In een mooi overzichtsartikel van Maurice Salama worden de volgende handvatten gegeven wat er qua papilhoogte verwacht kan worden afhankelijk van de uitgangssituatie.
Tand-tand
Tand-pontic
Pontic-pontic
Tand-implantaat
Implantaat-pontic
Implantaat-implantaat
4,5- 5,0 mm
6,5 mm
6,0 mm
4,5 mm
5,5 mm
3-3,5 mm
Dit in ogenschouw nemend kan het verstandiger zijn om in een esthetisch kritische situatie juist te kiezen voor een implantaatgedragen kroon met een dummy in plaats van twee implantaten naast elkaar te zetten. Dan is de kans groter dat er een mooie papil ontstaat. Bij twee implantaten naast elkaar houd je approximaal vaak een zwart driehoekje over of dit moet restauratie gecorrigeerd worden.
Kortom, het is belangrijk om voorafgaand aan het implanteren goed op de röntgenfoto te checken of het approximale bot op de goede hoogte is en dit ook te communiceren met de tandtechnieker zodat het contactpunt op de juiste hoogte wordt gelegd.
Gingivectomie
Tot slot besprak Fridus van der Weijden nog een aantal technieken om de klinische kroon te verlengen. Bij een gingivectomie is het belangrijk dat er buccaal meer dan 3 mm gingivahoogte is ten opzichte van de botrand. Want met het geheugen van het lichaam zou het anders gewoon terug groeien. Dus vooraf de bothoogte bepalen door met een pocketsonde onder anaesthesie te sonderen waar de botrand zich bevindt. Een gingivectomie kan noodzakelijk zijn wanneer er sprake is van onvoldoende passieve eruptie. Wanneer er onvoldoende ferrule is om een kroon te maken (een ferrule moet minimaal 1,5-2 mm zijn) is een chrirugische kroonverlenging geïndiceerd waarbij er ook bot verwijderd wordt. Omdat er soms toch behoorlijk wat bot (ook bij de buurelementen) weggehaald moet worden wanneer een element diep is afgebroken, is het wijs om vooraf wel te bepalen of restauratie zinvol is met een grote kans op succes. Het verwijderen van het approximale bot zal zonder restauratie van de buurlementen ook leiden tot ‘black triangles’. Daarom moet bij een kroonverlengingsingreep in het esthetisch gebied ook de buurelementen betrokken worden in het restauratieproces.
Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde in 1984 in Utrecht als tandarts af. Zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP volgde in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift met de titel ‘The use of models and indices in plaque and gingivitis trials’. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn gespecialiseerde praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Begin 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’.
Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/08/Congres-Front-2023-afbeelding-1.jpg340605anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2023-11-27 13:28:072023-11-08 13:27:21Tandvlees: de omlijsting van het front
Door een teamapproach worden patiënten het beste geholpen. Het is afhankelijk van de behandeling welk team je nodig hebt. De behandeling door de parodontoloog, orthodontist, endodontoloog, implantoloog, mondhygiënist en/of tandtechnicus wordt idealiter gecoördineerd door de (restauratief) tandarts. Verslag van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers (deel 2).
Bevindingen (diagnose) en aanbevelingen (indicatie) leiden ertoe dat we patiënten kunnen gaan behandelen. Tanden moeten langer meegaan dan de patiënt zelf: dat is de uitdaging waar we als tandarts mee te dealen hebben. Hoe groter de restauratie, hoe groter de kans op falen, d.w.z. dat het betreffende element niet tot het eind van het leven van de patiënt mee gaat.
Vaak wordt gezegd dat een endodontische behandeling een element verzwakt. Er blijkt echter dat het niet de endodontische behandeling is die het element verzwakt, maar dat de combinatie met een grote restauratie de tandverzwakking veroorzaakt. Daarnaast is er ook sprake van een aanzienlijke tandverzwakking wanneer we te maken hebben met uitgebreide 3- of meervlaksrestauraties.
Falen van elementen en/of fracturen willen we sowieso voorkomen. Bij subgingivale fracturen is het element in veel gevallen niet meer te redden.
Om het element op lange termijn te behouden is het gebruik van keramiek voor elementen met tandverzwakkende restauraties raadzaam, liefst voor een fractuur optreedt. Een onlay (overkapping van de knobbels) geeft meer evenredige verdeling van de spanning en (dus) duurzaamheid bij endodontisch behandelde elementen.
Slijtage
Met gebitsscans of -modellen kun je goed in kaart brengen hoe de slijtage zich ontwikkelt. Maar wanneer nou ingrijpen?
Slijtage is de enige tandziekte die je niet zelf kunt voorkomen. Het proces kan fysiologisch of pathologisch zijn.
Tandslijtage:
1. Fysiologisch
Passend bij leeftijd patiënt
Geen expositie dentine
Klachten afwezig
→ Monitoren
2. Fysiologisch / pathologisch
Wel slijtage geen expositie dentine
Sensitiviteit
Ongewenste gewoontes
Verwachtingspatroon van pijnklachten
→ Preventief beleid
3. Pathologisch
Expositie dentine
Sensitiviteit / pijn
Esthetische problemen
Functionele problemen
Progressieve slijtage
→ Restauratief en preventief beleid
Keuze voor composiet of een partiële kroon wordt voornamelijk gemaakt op basis van verzwakking van het element en het risico dat daarmee gepaard gaat op vitaliteitsverlies of zelfs om verlies van het element te voorkomen.
De behandelindicatie is afhankelijk van:
Grootte van de restauratie
Endodontische behandeling
Mate van slijtage
Restauratief tandarts Maarten Bekkers adviseert om een indirecte restauratie te indiceren wanneer bij een element sprake is van aanzienlijk integriteitsverlies. Wanneer we pas in een laat stadium een kroon indiceren zal het vaak voorkomen dat we enkel een onmogelijke kroon met een matige prognose kunnen vervaardigen.
Het doel is de integriteit van het element zo veel mogelijk te herstellen door de fractuurweerstand te minimaliseren met behulp van adhesieve technieken en door op indicatie te overkappen. Als er sprake is van een endodontische behandeling in combinatie met een 3- of meervlaksrestauratie overkapt tandarts Maarten Bekkers altijd.
Gebitsniveau
Het is belangrijk om uit te zoomen, zo ga je van elementniveau naar gebitsniveau. Wanneer kies je voor een uitgebreid behandelplan?
Wanneer een uitgebreid behandelplan?
Redenen zijn:
Uitgebreide restauraties
>5 elementen met tandverzwakkende situaties
Een diepe beet (3 mm overbite)
Afwezigheid van anterior geleiding en/of instabiele occlusie in combinatie met TMD gerelateerde klachten
De behandelplanning voor een restauratief behandelplan bestaat voor Maarten Bekkers uit 4 stappen:
Kennis maken
Informatie verzamelen en analyseren
Digital Smile Design, esthetische try-in
Presentatie behandelplan
Het ontbreken van anterior geleiding en/of occlusale stabiliteit kan zorgen voor TMD klachten. De kauwmuscalatuur wordt dan mogelijk overbelast wat in verband gebracht kan worden met:
Chronische hoofd-, nek- en faciale pijn
Spanning in de kaak
Falende splinttherapie
Chronisch gebruik pijnstillers
Milde kaakgewrichtspijn
Bruxisme / klemmen
Door het terugbrengen van de occlusale stabiliteit en anterior geleiding wordt direct een lagere spieractiviteit gemeten en na enkele weken zijn er ook minder klachten. Dit wordt gedaan door het inslijpen van de occlusie en vervolgens de articulatie.
Bij een diepe beet is vaak sprake van een constricted (of restricted) envelope of function. Door het ontbreken van bewegingsvrijheid van de beet kan dit tot overmatige slijtage, kaakklachten of andere problematiek leiden.
In dit soort gevallen is het raadzaam om de problematiek in een behandelplan te onderzoeken en de noodzaak van behandeling te bepalen.
Het bovenstaande komt uit de lezing van Maarten Bekkers. Hieronder volgt het verslag van het deel van Patrick Oosterwijk.
Diagnostiek
Het is cruciaal om het juiste verwachtingspatroon bij uw patiënt te creëren. Het blijkt dat wanneer artsen hun patiënten volledig informeren en betrekken bij hun beslissingen, dit verschillende positieve effecten heeft. Zo leidt gezamenlijke besluitvorming bij patiënten tot actievere deelname aan het verdere behandelproces, een betere inschatting van risico’s en een algehele hogere tevredenheid. Creëer daarom het juiste verwachtingspatroon bij uw patiënt.
Fail to plan is plan to fail
Het kijken naar het totaalplaatje is belangrijk voor de diagnostiek. Patrick Oosterwijk merkte dat hij vroeger veel op aannames werkte. Hierdoor ontstaat in veel gevallen miscommunicatie. Het is belangrijk is om alles goed te documenten. Voor een goede samenwerking met het laboratorium zijn de onderstaande zaken voor de diagnostiek van uitgebreide casussen noodzakelijk:
Lichtfoto aangezicht
Kleurbepaling, ook van de stomp
Intra-orale foto(‘s)
Overige wenselijke informatie voor de diagnostiek:
Uiteindelijk doel behandeling
Is er nog glazuur aanwezig
Is er recent een endodontische behandeling gedaan?
Klemt of knarst de patiënt
Wensen van de patiënt
Modellen oude situatie
Facebow
Video
Gezichtsscan
Individuele articulatie registratie
Leeftijd
Geslacht
De lijst voor de wenselijke input is langer dan die voor de noodzakelijke. Belangrijk hierbij is dat het wel praktisch haalbaar moet zijn. Voor de diagnostiek is er altijd een ontwerp die goedgekeurd moet worden. Hiervoor wordt een digitale of analoge wax-up gebruikt. Na goedkeuring kan ervoor worden gekozen om een pasfase in de mond van de patiënt te doen, deze kan worden toegepast voor prepareren maar ook na prepareren als een tijdelijke pasfase.
Waardoor remake indirecte werkstukken?
De grootste remake van indirecte werkstukken komt door een onjuiste kleur of pasvorm. Onder andere de kwaliteit van het omliggende licht speelt hierbij een rol. Is er daglicht? Is het bewolkt? Is er geen direct zonlicht? De uitkomst is daarnaast ook afhankelijk van:
Occulaire fysiologie
Veroudering retina
Visueel onderwijs
De classic shade kleurring is voor veel behandelaars de standaard kleurenring. Er wordt een onderscheid gemaakt in verschillende kleurgroepen:
A: Rood-bruin
B: Rood-geel
C: Grijs
D: Rood-grijs
Elke kleurgroep heeft dezelfde hue en binnen de groep zie je een vermeerdering in chroma. Er is geen relatie value, wat de Vitaplan 3D wel heeft. Hierbij vertegenwoordigen 1-5 de value niveau’s.
De 3D-masterkleuring kijkt naar Hue en chroma en dekt het volledig spectrum af, deze kleurring heeft daarom de voorkeur. Er vindt bij iedereen een kleurverandering plaats van het gebit door glazuur dat verandert door de jaren heen: het wordt dunner er translucenter. En zorgt voor vermindering van value (lichtere kleuren naar donkerder kleuren).
Kleurbepalen
Het gebruiken van een fotospectrometer kan een toegevoegde waarde zijn voor het bepalen van kleur. De optishade gecombineerd met Matisse software is een techniek die gebruikt kan worden voor het creëren van een recept voor het opbakken. Hierbij wordt de ondergrond zowel als de beschikbare ruimte en het te gebruiken materiaal meegenomen.
Digitalisering komt steeds meer voor in de praktijk, een scanner is hiervoor onmisbaar. De technieken zijn zo ontwikkeld dat een intra orale scan gecombineerd kan worden met een aangezichtsscan en eventueel een CBCT, daarbij kunnen de individuele articulatietrajecten worden vastgelegd (en gecombineerd met de andere scans) om op deze manier niet alleen de occlusie goed vast te leggen maar ook de vormgeving van de restauratie past bij iedere individuele patiënt (een voorbeeld hiervan is de ModJaw). Een groot voordeel van deze technieken is dat er veel voorspelbaarder wordt gewerkt en de esthetische verwachtingen kloppen met de haalbaarheid hiervan.
Daarnaast werkt het om de patiënt te motiveren een bepaald behandeltraject in te gaan.
Een pasfase van de mock-up voor prepareren is een leidraad voor hoe je gaat prepareren. Na het prepareren kan ook worden gekozen voor een pasfase. Je zou hiervoor kunnen gebruiken:
Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985 en tot 2012 was hij eigenaar van een allround tandtechnisch laboratorium met vestigingen in Utrecht, Amersfoort en in ACTA. Sinds 2012 is hij voor Elysee Dental verantwoordelijk voor de kennisoverdracht van tandtechnische oplossingen en processen richting tandartsen en tandtechnici. Hij is de contactpersoon voor verschillende tandheelkunde universiteiten waarvoor Elysee Dental het techniekwerk verzorgd. Vanuit deze positie draagt Patrick bij aan gedegen kennisoverdracht richting de studenten van de tandheelkundige opleiding. Naast het geven van lezingen over uiteenlopende onderwerpen verzorgt Patrick ook lezingen voor een grote Europese laboratoriumgroep.
Maarten Bekkers is afgestudeerd in 2008 aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Na zijn afstuderen werkte hij in verschillende praktijken en volgde hij congressen, cursussen en trainingen om zich te kunnen ontwikkelen op het gebied van de restauratieve en esthetische tandheelkunde. Begin 2015 werd Maarten erkend als specialist Restauratief Tandarts (NVVRT), in september 2015 werd hij tevens op Europees niveau erkend als Prosthodontist (EPA). In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’ om complexe en/of esthetische cases op gestructureerde wijze voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen plannen en uitvoeren. Maarten houdt zich in de praktijk voornamelijk bezig met de esthetische en restauratieve tandheelkunde. Tevens interesseert hij zich in implantologie en parodontale esthetische chirurgie.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/12/tandarts-materiaal.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-11-27 13:26:412023-11-08 13:28:52Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation – Deel 2
Gebitselementen hebben tijdens het leven het nodige te verduren en we komen dan ook regelmatig allemaal barsten en scheuren tegen waarbij de vraag opkomt: wat moeten we ermee? Alles lijmen al dan niet met openslijpen voorkomt een heleboel problemen zo wordt wel beweerd, maar is dat zo?
Vanuit de endodontologie en restauratieve tandheelkunde spraken Aukje Bouwman, tandarts endodontoloog en Niek Opdam, Universitair hoofddocent en adhesief tandarts hierover in de NWVT-cursus.
We starten met een klinische casus uit de oude doos waarbij een cracked tooth sydrom over het hoofd gezien werd.
In de mond is een kroon aanwezig op element 25 met resorptie en cariës, waardoor het element verloren is. Er wordt gekozen een brug te maken van de 24 naar de 26. Daarbij ontstaat een reeks van complicaties, ook door postoperatieve pijn, die resulteren in endo’s op beide peilerelementen en veel geslijp aan de nieuwe brug. Uiteindelijk zonder het gewenste resultaat want de oorzaak van de pijn was een cracked tooth aan een ondermolaar.
Typerend voor het cracked tooth syndrome is pijn bij bijten en voor temperatuur (koude) waarbij er ook perioden kunnen zijn dat het element klachtenvrij is.
Soorten cracks
Er zijn verschillende soorten stadia van cracks:
Cracks beperkt tot glazuur
Hierbij is er geen indicatie voor behandeling. Het kan voor een patiënt wel esthetisch storend zijn.
Cracks in zowel glazuur als dentine (beperkt tot het cervicale deel van het element)
Dit type crack kan bijvoorbeeld leiden tot een knobbelfractuur. Wanneer er een restauratie in de tand aanwezig is, kan deze verwijderd worden, waarmee beter zichtbaar gemaakt kan worden hoe ver de crack doorloopt.
Crack die niet beperkt is tot het cervicale deel, maar doorloopt tot in de wortel
Dit zijn de elementen die door de crack uiteindelijk avitaal kunnen worden.
Crack die begint in de kroon, maar uiteindelijk doorloopt door de hele radix
Dit type crack zorgt voor verlies van het element.
Crack die ontstaat in de wortel
Dit type cracks komt alleen voor bij endodontisch behandelde elementen en leidt tot een verticale wortelfractuur, waardoor het element verloren gaat.
Typerende klachten voor een cracked tooth
Pijn bij temperatuurverschillen en met name bij koud
Pijn bij bijten en dan vaak bij loslaten
Vaak is er een barst zichtbaar in de tand, wanneer je de restauratie verwijdert
Soms ontstaan na het bijten op iets hards
Waarom precies is niet duidelijk, maar een crack begint vaak op de hoek van een geprepareerde box. Het belichten van de tand met een lamp kan een barst zichtbaar maken. Het licht wordt maar tot de barst doorgegeven en het deel achter de barst oogt veel donkerder.
Ook met behulp van een frackfinder of toothslooth kan per knobbel getest worden of er klachten zijn bij bijten welke op een barst kunnen wijzen.
Symptomatische cracks
Uit een grootschalig onderzoek in Amerika is gebleken dat 70% van de patiënten in de algemene praktijk minimaal één element met een crack heeft en dat maar ongeveer 21% van deze cracks symptomatisch is.
Uit ditzelfde onderzoek kwamen een aantal risico factoren voor het symptomatisch zijn van cracks:
Bruxisme
Cracks in molaren
Slijtagefacetten door het glazuur heen (dit is een teken van overmatige occlusale belasting)
Cariës
Een crack in het distale vlak, waarschijnlijk doordat hier grotere krachten op komen dan op het mesiale vlak
Wanneer de crack duidelijk zichtbaar is als deze met een lamp belicht wordt. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat wanneer het licht breekt, de crack mogelijk dieper is.
Donker verkleurde cracks zijn negatief geassocieerd met klachten
Klemmen en knarsen
Bij patiënten die klemmen kan dit zichtbaar zijn in de dentitie door onder andere cracks, maar ook door elementen met uitgeholde restauraties of elementen waarbij de interdigitatie tussen de knobbels van de onder en bovenkaak heel strak in elkaar passen. Ook een palatinale inbeet van het onderfront in het bovenfront kan een teken van parafunctioneren zijn. Buiten de mond kan de hypertrofisch kauwmusculatuur opvallen. Patiënten die heftig klemmen of knarsen zijn zelfs in staat om gave elementen volledig door de midden te bijten. Niek noemt dit ook wel de super slopers.
Risico op cracks
Wanneer er door een crack pulpitis klachten ontstaan, leidt dit niet gegarandeerd tot een probleem bij de pulpa, maar het geeft wel een duidelijk risico.
Bij elementen met een centraal gelocaliseerde crack, leidt dit veel vaker tot een endodontische behandeling dan bij elementen met een crack meer lateraal onder de aanzet van een knobbel. Het is te adviseren om de patiënt hiervan van tevoren op de hoogte te stellen.
Bij een element met een brede istmus is het risico op cracks groter. Bij een smalle istmus is er dus een kleiner risico op cracks, maar als je een crack hebt, dan is het vaak een ongunstigere crack (te verwachten bij heftige klemmers). Ook de plek van de knobbel kan een hoger risico geven op cracks: bijvoorbeeld de buccale knobbels van bovenmolaren zijn veel vaker aangedaan dan de palatinale knobbels.
Avitale elementen en barsten
Het is goed om, voordat je de endodontische behandeling start, je af te vragen waarom er pulpaproblemen zijn ontstaan. Een diepe cariëslaesie is voorspelbaarder te behandelen dan een crack tot in de pulpakamer. Wanneer een element een kleine restauratie heeft met een peri-apicaal probleem dan moet er bijna wel een barst zijn die doorloopt tot in de wortel of pulpakamer.
Wanneer deze barst helemaal doorloopt tot in de wortel, dan ontstaat er een smalle pocket in het verlengde van de aanwezige crack . Deze kan soms ook interdentaal aanwezig zijn en is dan enorm lastig om te sonderen.
Een fractuur die ontstaat in de wortel kan soms lastig te diagnosticeren zijn. Als er nog geen pocket sondeerbaar is en de röntgenfoto nog geen lucentie toont, kunnen klachten bij bijten na een kanaalbehandeling duiden op een verticale wortelfractuur.
Zo’n verticale wortelfractuur komt niet bij alle wortels even veel voor. In de meer ovale wortels zien we meer van dit soort barsten.
Tijdens het prepareren van de kanalen komen er meer kracht op de kanaalwand bij ovale kanalen, maar belangrijker nog is dat bij occlusale belasting er meer druk komt op de wand van deze wortels.
Een verticale wortelfractuur is altijd in een endodontisch behandeld element. Vaak is er sprake van een mooie kanaalvulling met daarbij een hoge fistel en/of een smalle diepe pocket mid-buccaal of mid-palatinaal. De meeste verticale fracturen worden gevonden bij de premolaren in de bovenkaak en molaren in de onderkaak. We vinden ze vaker bij vrouwen dan bij mannen en ze ontstaan pas een aantal jaar na het voltooien van de endodontische behandeling. 2-5% van alle endodontisch behandelde elementen wordt gerapporteerd verloren te gaan door een verticale wortelfractuur.
Zijn er cracks aanwezig en zijn er geen symptomen dan heeft het element een goede prognose. Wanneer een element wel symptomen heeft, zien we dat zo’n element in veel gevallen ook zonder behandeling weer asymptomatisch wordt.
Belangrijk om te weten is hoe vaak een cracked tooth resulteert in een endodontische behandeling. Hierover is in de literatuur nog geen eenduidig antwoord te vinden.
Een onderzoek van Niek z’n eigen praktijk kwam uit op 7%. Hierbij waren symptomatische elementen met crack behandeld met behulp van een (knobbeloverkapte) composietrestauratie.
Uit een ander retrospectief onderzoek kwam naar voren dat 21% van de symptomatische cracks tot een wortelkanaalbehandeling leiden. Deze twee onderzoeken zijn lastig met elkaar te vergelijken. Mogelijk hebben beide onderzoeken naar verschillende types cracks gekeken, aangezien het laatste onderzoek uitgevoerd werd door de endodontoloog. Hierbij kan het zijn dat de elementen al een (vernieuwde) composietrestauratie hadden gekregen en dat er door blijvende klachten naar de endodontoloog verwezen is.
Er zijn online heel veel studies te vinden over cracks uit Korea. Hierbij worden ook veel cracks beschreven bij volledig gave elementen. Het is de vraag of de uitkomsten van deze studie ook relevant zijn in Nederland, of dat er toch te grote verschillen zijn tussen de beide samenlevingen, vooral te denken aan de stress levels.
Vuistregel
De vuistregel van Aukje is dat als de crack loopt tot op de pulpabodem, een endondontische behandeling een goede kans van slagen heeft, en ze deze dus afmaakt. Loopt de crack verder het wortelkanaal in, dan is het risico dat het mis gaat een stuk groter. Het blijkt echter dat deze elementen een betere prognose hebben dan eerder gedacht. Er komt uit onderzoek een 88% kans op overleving en 82% succes na vijf jaar. Een belangrijke risico factor hierbij is wel een pocket dieper dan vijf millimeter. Is deze aanwezig, dan heeft het element een aanzienlijk slechtere prognose.
Ook de positie van de crack heeft invloed op de prognose van het elementen. Centrale cracks leiden veel vaker toch endodontische problemen dan cracks onder een knobbel. Belangrijk is om dit duidelijk met de patiënt te communiceren. Dat er bij bepaalde cracks meer risico is op pulpa klachten of op een endodontische behandeling of mogelijk zelfs extractie.
Behandelstrategieën cracks
Er zijn verschillende opties om (symptomatische) cracks te behandelen
Het adhesief verbinden van de knobbels
Het adhesief verbinden van de knobbels met knobbeloverkapping
Het adhesief verbinden van de knobbels en elimineren van de cracks
Een kroon
Een endodontische behandeling
Binnen de biomimetische tandheelkunde is er op dit moment een overtuiging dat de crack verwijderd moet worden in plaats van alleen overkapt. Hiervoor is in de literatuur op dit moment geen bewijs te vinden. Het wel aanwezige bewijs geeft aan dat het zinvol is om de crack te overkappen.
Welke knobbels precies overkapt moeten worden, is lastig te zeggen en zal per patiënt en per situatie afgewogen moeten worden. Bij de aanwezigheid van risicofactoren is het overkappen van alle knobbels aan te raden. Over het wel of niet toevoegen van een vezelmatje in deze restauraties zijn nog weinig resultaten bekend.
Een heel opmerkelijk onderzoek met wel hele goede resultaten voerde een soort posterior ‘Dahlbehandeling’ uit bij elementen met cracks. Hierbij werd het element met crack in plaats van verlaagd en overkapt, 1,5 mm verhoogd. Er werd gewacht tot het element weer geïntrudeerd was en daarna minimaal invasief gerestaureerd met behulp van een onlay.
Wat is het juiste materiaal om te kiezen voor een restauratie bij een bruxist: metaal, composiet of keramiek?
Dit is een lastige vraag om te beantwoorden. We weten dat composiet werkt. Het breekt niet, maar slijt wel. Naar metaal is er weinig onderzoek, maar de verwachting is dat dit minder slijt. Naar keramiek zijn geen onderzoeken omdat het gigantisch duur is.
Take home massages
Symptoomloze cracks hoef je niet te behandelen
Bij symptomatische cracks is de knobbeloverkappende adhesieve restauratie eerste keus, waarbij de kobbels ongeveer twee millimeter overkapt worden
Informeer de patiënt over persisterende klachten en eventueel benodigde vervolgbehandeling
Maak een foto van de crack
Ook bij diepere cracks is er een reële kans op behoud van het element
Aukje Bouwman was in februari 2000 de eerste die in Nijmegen als tandarts afstudeerde in het nieuwe millennium. Zij werkte vervolgens als medewerker en waarnemer in verschillende algemene praktijken. Van 2002 tot 2005 volgde Aukje met succes de MSc. opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sindsdien is zij werkzaam bij het RadboudUMC en verzorgt zij studentenonderwijs en postacademisch onderwijs op het gebied van de endodontologie. Samen met collega-endodontologen runt Aukje een verwijspraktijk voor endodontologie in Nijmegen.
Dr. Niek Opdam is universitair hoofddocent aan het Radboudumc. Naast onderwijs doet hij onderzoek op het terrein van de restauratieve tandheelkunde met als speciale aandachtsgebieden de levensduur van restauratief werk in de algemene praktijk, secundaire cariës en gebitsslijtage. Hij promoveerde op zijn proefschrift ‘Clinical procedures for posterior composite restorations’. Hij schreef meer dan 120 artikelen in internationale tijdschriften (H-indez 36) en hij geeft veel lezingen en cursussen in binnen- en buitenland. Hij is voorzitter van de European Federation of Conservative Dentistry. Opdam heeft een parttime verwijspraktijk in ‘s-Hertogenbosch met als differentiatie de adhesieve tandheelkunde. In zijn praktijk behandelt hij veel patiënten met gebitsslijtage.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Aukje Bouwman en Niek Opdam tijdens de NWVT Cursus over cracks en barsten in tanden: behandelen of afwachten?
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/10/Cracks-en-barsten-in-tanden-behandelen-of-afwachten.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-11-16 15:28:362023-12-12 15:30:56Cracks en barsten in tanden: behandelen of afwachten?
Hoe stem je nazorg zorgvuldig af op de paropatiënt met stadium IV? De Zwitserse parodontoloog Christoph Ramseier vertelde hierover tijdens zijn lezing bij het NVvP-congres. Hij legde uit hoe regelmatig meten van de pocketdiepte ingezet kan worden in een mathematisch algoritme om optimale tijdintervallen te berekenen.
Het doel van ondersteunende parodontale therapie is het bereiken en behouden van klinische stabiliteit op lange termijn bij elke parodontale patiënt. Recent klinisch onderzoek heeft een algoritme geïdentificeerd dat mondzorgprofessionals zal helpen om de herinneringsintervallen efficiënter te bepalen voor alle patiënten die deelnemen aan het terugroepprogramma.
Elke patiënt kan er baat bij hebben om bij elk bezoek te worden beoordeeld op resterende parodontale sondedieptes (PPD’s). Dergelijke individuele kwantitatieve gegevens kunnen worden gebruikt in wiskundige formules (algoritmes) die kunnen helpen bij het bepalen van de optimale tijd tussen opeenvolgende terugroepbezoeken voor elke patiënt. Bovendien zal het gebruik van dit algoritme in combinatie met evaluatie van individuele risicofactoren parodontale patiënten een meer gepersonaliseerde en effectievere ondersteunende parodontale zorg bieden. Deze wetenschappelijke benadering is van bijzonder belang voor een succesvolle lange termijnbehandeling van verschillende parodontale patiënten in stadium IV.
Conclusie lezing
Geschat wordt dat precisiegeneeskunde zich in de toekomst verder zal ontwikkelen met behulp van machine learning. Er is een roep om actie om onze patiënten te ondersteunen bij het maken van gezonde keuzes. Verder moeten we de risicofactoren beheersen en we moeten alle risicofactoren op alle niveaus aanpakken. Aanvullende eHealth/mHealth kan ondersteunend zijn, zelfs met kleinere effectgroottes, en de effecten kunnen groter worden als we apps gebruiken die gericht zijn op onderwijs.
Dr. Christoph Ramseier is parodontoloog en wetenschappelijk onderzoeker aan de Universiteit van Bern in Zwitserland. Hij heeft veel publicaties op zijn naam staan en is een veelgevraagde internationale spreker.
Door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Christoph Ramseier tijdens het NVvP-congres.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/09/Parodontale-zorg-met-op-algoritmen-gebaseerde-herinneringsintervallen-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-10-30 13:18:302023-10-30 15:57:46Parodontale zorg met op algoritmen gebaseerde herinneringsintervallen
Komt wortelcariës ook binnen de paropraktijk voor waar de mondhygiëne meestal optimaal is bij patiënten in de nazorgfase? Ja, dat komt zeker voor. Maar wortelcariës is niet altijd even simpel te constateren. Bijvoorbeeld omdat het ook een artefact op de röntgenfoto zou kunnen zijn en het klinisch beeld niet meteen goed duidelijk is.
Invloed van parodontitis op cariës
Veel te zien in de paropraktijk zijn actieve laesies; kalkachtig aspect met plakranden er omheen. Je ziet een soort jaarringen op het glazuur waar in het verleden cariës is begonnen, daar waar vroeger de gingivaranden lagen. In de loop van het paroprotocol wordt de mondhygiëne beter en dan zie je dat de wortelcariës er minder actief begint uit te zien. Het blijft wel altijd opletten op moeilijk bereikbare plaatsen zoals op het furcatiedak. Bij een flapoperatie worden furcaties goed bereikbaar voor ragers gemaakt mits de patiënt over de motorische vaardigheden en motivatie beschikt om de ragers goed te gebruiken. De angst blijft wel dat er alsnog cariës en een pijnklacht ontstaat. Dus dit moet zorgvuldig worden afgewogen.
Acute cariës
Cariës kan er heel plotseling zijn terwijl je gewend bent dat de patiënt altijd keurig zijn mondhygiëne uitvoert en de situatie al heel lang stabiel is. Ineens kan rondom een pijler veel bloeding ontstaan. Kroonranden zijn de lastige plekken om te reinigen daarom zijn de wortels bij de kronen meer gevoelig voor cariës. Een droge mond door minder speeksel aanmaak ten gevolgen van stress, medicijngebruik, kan de wortelcariës versnellen
In oplossing
Wortelcariës ontstaat net als in glazuur door zuren vanuit de biofilm bij fermentatie van suiker. Zolang remineralisatietijd voldoende lang is, zal erna demineralisatie geen cariës ontstaan. Toch is wortelcariës bijzonder want het dentine lost in een relatief iets minder zure omgeving al op ten opzichte van het tandglazuur. Glazuur gaat in oplossing bij een pH van 5,5 en dentine al bij 5,8. De cariës zit meteen in het dentine vanwege het missen van een glazuurkap of het worteloppervlak.
Krijg je van plak wortelcariës?
Patiënten in de nazorg van parodontitis hebben relatief meer blote wortels dan iemand zonder (behandelde) parodontitis. Toch hebben zij relatief minder kans op wortelcariës. Bij het onderzoek waaruit dit bleek, is er helaas niet in kaart gebracht of de lengte en breedte van het blootliggende worteloppervlak van invloed was. Er werd een duidelijke relatie gevonden tussen plak en wortelcariës, dit in tegenstelling tot de relatie plak en krooncariës. De glazuurcementgrens is predelictieplaats en is dus lastig te reinigen.
Gemineraliseerd dentine
Zeker ouderen kunnen een ander voedingspatroon krijgen. Maar als het voedingspatroon hetzelfde blijft en het aantal recessies vermeerderd dan kan er ineens wortelcariës ontstaan. Door fluoride, plakverwijdering en verbeterde voeding kan dentine zich weer herstellen. Wanneer dentine van de wortel mineraliseert dan ontstaat er een hypermineralisatie. Gemineraliseerd dentine is zo hard als glazuur. Dit oppervlak glimt.
Zwarte cariës
Carieus dentine is te herkennen aan een dof oppervlak. Glazuurcariës is bij een zwarte kleur stabiel maar dit geldt niet bij dentine. Zwart dentine kan duiden op een actieve cariës laesie. Daarom is het verstandig om bij een zwarte verkleuring op het worteloppervlak met de zijkant van de pocketsonde te voelen. Carieus dentine voelt ruw en leerachtig aan.
Is fluoride de oplossing?
Ter preventie en behandeling kan er fluoride worden ingezet. Een spoelmiddel werkt helaas onvoldoende in geval van wortelcariës. Tandpasta met 5000 ppm is bijzonder geschikt voor tandhalscariës. Het is eenvoudig in het dagritme in te bouwen, makkelijker dan gel en het is net zo effectief als maandelijks een gebitsreiniging en fluorideapplicatie in de praktijk. Ook op de rager kan fluoride aangebracht worden, zeker in geval van furcaties. Chloorhexidine wordt enkel ingezet als plak een groot probleem is en niet voldoende kan worden verwijderd door de patiënt.
Is een restauratie de oplossing?
Restaureren is vaak niet zo’n goede oplossing vanwege hoog risico op pulpabeschadiging. De cariës zit vaak rondom het element en is dus ook moeilijk de restaureren. Ook zit het vaak onder een geplaatste kroon. Als restaureren moet, doe het dan met composiet. Cariës die onder de gingiva doorloopt kan hiermee ook gerestaureerd worden omdat het niet resulteert in extra ontsteking. Glascionomeer erodeert al snel door te weinig speeksel. Composiet lijkt dus het meest weefselvriendelijk maar het is technisch moeilijk uit te voeren.
Aanvulling door em. prof. dr. Cees de Baat, voorzitter van de richtlijnencommissie Wortelcariës: “Indien restauratieve behandeling noodzakelijk wordt geacht, heeft glasionomeercement als restauratiemateriaal de voorkeur wanneer ter plaatse sprake is van contaminatie met vocht. Dit is zo opgenomen in de Richtlijn Wortelcariës. Richtlijnen zijn echter nooit in beton gegoten. Als deskundigen wetenschappelijk gefundeerde argumenten hebben om hiervan af te wijken, is dat geen probleem.”
Kan men ultrasoon gebruiken?
Het gebruik van de ultrasoon op wortelcariës is geen groot probleem. De patiënt poetst namelijk zelf ook het tandmateriaal weg. Het helpt juist om het glad en hard achter te laten. Een abrasie hoeft in principe ook niet gevuld te worden behalve als er risico bestaat op een fractuur.
Door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van het webinar Paro-behandeling gelukt, element verloren van de NVvP met sprekers prof.dr. M-C. Huysmans (hoogleraar Cariologie en Endodontologie Radboudumc) en dr. R.Z. Thomas (parodontoloog NVvP – Arnhem, Groningen).
Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/04/Alles-over-wortelcariës-.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-10-09 16:00:502024-11-11 10:08:06Alles over wortelcariës
Om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen is gedegen kennis van de procedure, materialen en morfologie van belang. De voorkeur gaat uit naar voorspelbare en gestructureerde procedures die foutkansen zoveel mogelijk reduceren. Verslag van de lezing van tandarts Marta Ilik.
Layering
Een tand bestaat uit verschillende soorten tandweefsel en geen tand ziet er hetzelfde uit. Door te werken met layering, verschillende kleuren en lagen direct composiet, kan een esthetisch resultaat bereikt worden. Tandarts Marta Ilik is gespecialiseerd in esthetische tandheelkunde. Ze vertelt hoe jonger de patiënt is, hoe meer levendigheid er is in de tand: de interne structuren komen meer naar voren. Door te werken met layering is het doel een natuurlijke tand te imiteren met direct composiet.
Hoe de lagen van de layering techniek worden aangebracht is afhankelijk van de translucentie van het element. Marta Ilik maakt een onderscheid tussen:
– weinig of geen translucentie
– licht tot matige translucentie
– matige tot sterke translucentie
Factoren esthetisch fraai resultaat
Voor een esthetisch fraai resultaat blijkt dat de vorm van de tand het belangrijkste is, daarna is van belang:
– Kleur
– Structuur
– Translucentie
Hoe meer tanden gerestaureerd worden hoe kleiner de rol is van de factor kleur.
Tijdmanagement
Voor een mooi eindresultaat, werkt Marta Ilik altijd volgens hetzelfde protocol:
1. Initieel consult
2. Behandelplanning
3. Wax-up
4. Mock-up – Als de patiënt akkoord is, dan starten met behandeling
5. Procedures
Informatie verzamelen
Bij een initieel consult gaat Marta Ilik informatie verzamelen. Ook al is de patiënt verwezen voor de voortanden, er wordt altijd naar de gehele mond gekeken. Door haar visie om minimaal invasief te werken is een beugel vaak geïndiceerd. Bij elke patiënt wordt een fotostatus gemaakt en indien nodig nog röntgenfoto’s. Ook worden er met behulp van een scan studiemodellen van het gebit gemaakt.
Als de patiënt weg is gaat ze nadenken over een behandelplan. Doordat er lichtfoto’s zijn en soms ook filmopnames kan het goed geanalyseerd worden. Er wordt gekeken naar het gebit in verschillende posities. Past de hoeveelheid tand die zichtbaar is ook bij de leeftijd van de patiënt? Loopt de lachlijn mooi mee?
Smile design
Met behulp van een Smile design kan Marta Ilik de digitale behandelplanning maken. Door digitaal de lach en het gezicht te analyseren worden de juiste positie, vorm en stand bepaald. Deze uitkomst wordt overgezet naar een opwas op modellen. Een mediaanlijnverschuiving tot 4 mm is vaak niet heel storend, dit hoeft niet te worden aangepast. Esthetisch is het fraai dat het gingivaniveau van de hoektanden op hetzelfde niveau ligt als dat van de centrale incisieven. Bij de intake meet ze ook de breedte van de voortanden. Belangrijk is dat de mondhygiëne op een hoog niveau is.
Indien een tandvleescorrectie nodig is, wordt de gingivectomie gedaan aan de hand van de opwas. Na behandeling plaatst ze zelf de spalk en dan ook essix retainer.
Een behandelplan zonder orthodontie zou er zo uit kunnen zien:
Mondhygiëne
Opwas en mock-up
Extern bleken
Gingivectomie bovenfront
Composietveneers
Spalk bovenfront
Essix retainer
Wax-up
Een wax-up is nodig om vorm en functie uit te testen. De wax-up overbrengen naar patiënt heet de mock-up. Het overzetten van de mallen voor de mock-up doet Marta Ilik ook vaak met flow omdat ze dat preciezer vindt dan zelfuithardend tijdelijk vulmateriaal. Ze gaat pas door met de volgende stap als de patiënt akkoord heeft gegeven. Als de patiënt akkoord is kan gestart worden met de behandeling.
Indien extern bleken nodig is, moet er met de behandelplanning rekening mee worden gehouden: voor ongeveer 2 tot 3 weken kan dan minder goed aan tandweefsel gehecht worden. Voor de bleekbehandeling is het nodig om, indien mogelijk, zoveel mogelijk oud composietmateriaal buccaal te verwijderen . Dit kan gedaan worden met een hardstalen boor. Ondertussen kan, indien nodig, een gingivectomie met laser worden gedaan.
Een palatale mal, ook wel palatinale matrix genoemd, wordt gemaakt van putty, deze moet breed en dik genoeg zijn voor stabiliteit.
Op de bucco-insicale rand wordt de mal afgesneden, natuurlijk zo strak mogelijk.
Je gebruikt de mal om de palatinale vormgeving neer te zetten met een glazuur composiet. Door met de mal te werken heb je meteen de lengte, breedte, positie en articulatie voor het element staan. De approximale vormgeving volgt dan met een transparante strip uit de hand. Daarna wordt met verschillende composietkleuren en kleureffecten het buccale deel van het element hersteld. Hiervoor gebruikt Marta geen mal, maar wel de mock-up als referentie voor de buccale anatomie.
Kleur
Voor de kleurbepaling kan gekozen worden voor:
VITA shade guide
Individuele shade guide
Composiet try-in
Spectrofotometer
De VITA shade guide is meer voor porselein. Voor composietveneers is de composiet try-in op eigen tand de techniek die Marta IIlik gebruikt. Belangrijk is wel om te belichten, de kleur kan namelijk nog iets veranderen.
Polar eyes wordt gebruikt om de kleur goed te kunnen beoordelen. Door het filter op de camera te doen is het mogelijk interne structuren te zien.
Procedure
Behandelingen zijn altijd met verdoving en onder cofferdam.
Indien er een spalkje is dan moet die eraf, want anders is het niet mogelijk de cofferdam goed op de plek te krijgen. Er worden flossligaturen aangebracht om cervicaal goed te kunnen vrijleggen . Hierbij is het ook wel erg prettig voor de patiënt dat het verdoofd is.
Indien er nog composiet op de elementen zit, moet eerst het oude composiet worden verwijderd. De bevel moet echt wel 2 mm breed zijn en eindigen in dentine, zodat de breuklijn beter gemaskeerd kan worden.
Procedure II Bonding
Zandstralen is essentieel in de behandeling. Etsen is net altijd iets verder dan ze gaat behandelen. Dan ben je zeker van een goede adhesie en later geen verkleuringen.
Procedure II Tandfragment
Het kan zijn dat het tandfragment is bewaard na een trauma. Om het fraai te kunnen terugplaatsen is het advies van Marta Ilik om op zowel het fragment als op de tand een bevel aan te brengen. Door een puttymal te maken kun je het fragment goed positioneren voor het plaatsen.
Procedure II Glazuur frame
In het frame van de palatinale matrix komen verschillende lagen. De glazuur layer moet dun zijn, want anders heb je geen ruimte voor interne kleuren. Bovendien zorgt teveel glazuurkleur dat de tand ook te grijs gaat worden.
Wil je na afwerken nog een laag composiet aanbrengen dan moet je het composiet activeren door even wat modeling resin aan te brengen.
Procedure II Dentine Mamelons
Voor de interne laag wordt een dentine of body kleur gebruikt. Mamelons worden minder zichtbaar bij ouder worden. Het composiet wordt dakpansgewijs aangebracht en met dunne instrumenten. De interne laag komt niet bij de buitenranden, want daar zit glazuur. Tip van Marta Ilik is om van de insicale rand naar tand te werken voor een betere aansluiting. Met een kwastje kun je het composiet glad maken voor het te belichten. Hierop doet ze vaak modeling resing, bonding kan namleijk gaan verkleuren. Wil je stains aanbrengen dan zijn lichtfoto’s erg belangrijk.
Procedure II Anatomie
Stappen voor de buccale vormgeving:
1. Outline
a. Check met de mal; de randlijsten kun je aantekenen met een potlood
b. Randlijst verleggen met soflex; soflex rechtop oppervlak en naar je toe en je maakt dan snelle bewegingen van cervicaal naar incisaal.
2. Primaire anatomie: Randlijsten en incisale embrasures
3. Primaire anatomie: Buccale contour
a. Veel gemaakt fout is dat voortanden te bol zijn
b. Eva-hoekstuk maakt alleen maar verticale bewegingen en is heel prettig voor de cervicale afwerking van het composiet.
4. Secundaire anatomie
Macro textuur, vaak twee verticale groeven die Marta Illik ook wel Eifeltorens noemt. De mesiale Eifeltoren is net iets langer.
De finishing touch is een hoogglans van het composiet, om dit te bereiken worden eerst polijstrubbers gebruikt en daarna polijstpasta met polijstwiel.
Marta Ilik studeerde af in 2010 aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Sinds 2012 werkt zij in Amsterdam bij het Amsterdams Centrum Cosmetische Tandheelkunde (ACCT) waar zij gespecialiseerd is in esthetische en restauratieve tandheelkunde. Ze is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED). In 2015 is ze door de vakjury van de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde officieel erkend als ‘restauratief tandarts’. In haar werk streeft zij ernaar zoveel mogelijk tandweefsel te behouden. Zo creëert zij een natuurlijke en gezonde basis voor de restauratie, die ze altijd zo mooi mogelijk wil maken. In haar minimaal invasieve behandelingen werkt Marta graag met composiet. Mooie restauraties in het front zijn haar specialiteit. Voor meer informatie : www.martailik.nl
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marta Ilik tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/10/Cracks-en-barsten-in-tanden-behandelen-of-afwachten.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2023-10-02 13:30:462023-10-02 13:51:29Directe restauraties in het front
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
