richtlijn-wortelcariës

Start ontwikkeling richtlijn wortelcariës bij ouderen

‘We wilden beginnen met een praktische richtlijn voor de behandeling van ouderen waar tandartsen direct mee aan de slag kunnen. Wortelcariës komt veel voor, dus daarop viel de keuze’, zegt Cees de Baat, emeritus hoogleraar gerodontologie en voorzitter van de nieuwe richtlijnontwikkelcommissie (ROC) Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen.

Oudere patiënten verdwijnen uit beeld

‘Het is een probleem dat veel tandartsen zullen herkennen,’ zegt Cees de Baat. ‘Oudere patiënten verdwijnen uit beeld. Ze missen een afspraak, en nog een, en voor je het weet heb je hen een paar jaar niet gezien. Intussen nemen de problemen toe. Als je ouder wordt, trekt het tandvlees zich terug. Daardoor komen de wortels van tanden en kiezen bloot te liggen. Omdat de glazuurlaag ontbreekt, treedt daar gemakkelijk cariës op. En als je te lang wacht, is er geen redden meer aan.’

Eerste bijeenkomst ROC Wortelcariës

Op 30 mei was de eerste bijeenkomst van de ROC Wortelcariës die volgens De Baat inspirerend was. ‘Ik ben er enthousiast over dat jonge mondzorgverleners er deel van uitmaken. Omdat ik zelf met pensioen ben, neem ik graag de voorzittersrol op me, want ik weet hoe druk je het hebt als je middenin je loopbaan zit. Maar de input van de jongere collega’s stel ik zeer op prijs. Net als die van Mariska Tuut, onze richtlijnprofessional, die ons inmiddels al bestookt met tal van vragen.’ Ook zit er een vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie in de ROC.

Bron:
KiMo

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
behandelkamer

1150 fouten door Duitse tandartsen in 2017

De Duitse Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) heeft onlangs de beoordelingsstatistieken gepresenteerd. Van de onderzochte vermoede fouten werd een kwart bevestigd. In de tandheelkunde werden in 2017 1.150 fouten gemaakt.

Kwart van gemelde fouten bevestigd

De MDK heeft 13.519 deskundige adviezen over vermoedelijk gemaakte fouten in 2017 in behandeling genomen. In een kwart (24,7%) van de gevallen werd een behandelingsfout bevestigd. In een vijfde (19,9%) van de gevallen werd gevonden dat schade bij een patiënt was veroorzaakt door een fout. Hiermee werden er in totaal 3.337 fouten bevestigd die afgelopen jaar schade aan patiënten hebben toegebracht. In 8 procent van de gevallen ging het over een fout in de tandheelkunde, met een totaal van 1.150 bevestigde fouten.

Onbekende fouten

Naast de gemelde fouten die bij het MDK bekend zijn, is het zeer waarschijnlijk dat een groot deel van de gemaakte fouten niet eens gemeld, en dus bekend is. Voor behandelingsfouten is het officieel gezien verplicht om deze vast te leggen. Er is door de jaren heel wel duidelijk verbetering zichtbaar: sinds 1996 is het aantal ongevallen inmiddels gehalveerd.

Ontbreken van strategie

Elk jaar weer worden echter wel dezelfde typen fouten teruggezien – van materialen die in het lichaam worden vergeten tot behandelingen die op de verkeerde patiënt worden uitgevoerd. Dr. Stefan Gronemeyer, hoofdarts en plaatsvervangend directeur van MDK, bekritiseert het ontbreken van een strategie voor de verbetering van patiëntveiligheid.

Verdere ontwikkeling van foutenpreventie

De medische diensten zetten zich in voor de verdere ontwikkeling van veiligheid in de geneeskunde en systematische preventie van fouten.

Elke fout waarvan niet wordt geleerd, kan morgen weer herhaald worden en meer schade veroorzaken” aldus Max Skorning, hoofd van de patiëntveiligheid bij MDK.

Bron:
ZWP-online.de

/door Lees meer over: Kennis, Kwaliteit
Casus Celtra: Hoog esthetische indirecte restauratie met Celtra Duo van Dentsply Sirona. Geschreven door Erik Jan Muts.

Casus Celtra: Hoog esthetische indirecte restauratie met Celtra Duo van Dentsply Sirona. Geschreven door Erik-Jan Muts.

Een nieuwe patiënte met uitgebreid gerestaureerde dentitie meldt zich in de praktijk. Bij intra-oraal onderzoek blijkt er secundaire cariës aanwezig ter plaatse van de 16 en 17 (fig. 1). Tevens zijn er cracks zichtbaar in beide elementen. De extensie van restauraties over de knobbels heeft doen besluiten om indirect te werk te gaan waarbij de restauraties vervaardigd zullen worden in Celtra® Duo, het Zirkoon-versterkte Lithium Silicaat van Dentsply Sirona.

Casus Celtra Dentsply fig 1           
fig. 1

Behandeling

Het eerste kwadrant wordt geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) om beter zicht te kunnen hebben, meer comfort te bieden aan de patiënt en om te voorkomen dat de patiënt onnodig in aanraking komt met potentieel schadelijke stoffen (fig. 2). Als eerste wordt het oude amalgaam verwijderd en daarna het oude composiet (fig. 3). Na verwijdering van de oude vulling blijken de cracks in de 16 behoorlijk aanwezig. Er wordt besloten om de knobbels te overkappen en de stukken met cracks zoveel mogelijk te verwijderen (fig. 4). Als basis wordt een wanddikte van minimaal 3mm aangehouden.  Voorafgaand aan het afdrukken wordt gebruik gemaakt van een immediate dentine sealing (IDS). Met een 3-staps systeem (Optibond FL – Kerr) wordt een laag  aangebracht (fig. 5). Etsen van dentine voor 15 seconden (Ultraetch – Ultradent), primen van dentine voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en bonden voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en polymerisatie. Ondersnijdingen kunnen nog extra uitgeblokt worden met een flowable composiet (Estelite Quick Flow A1 – Tokuyama) (fig. 6).  De zuurstof inhibitielaag wordt verwijderd door nogmaals te polymeriseren na applicatie van een laag glycerine gel (K&Y Jelly – Johnson&Johnson). Daarna wordt een overmaat aan adhesief langs de glazuurranden verwijderd. Na het wegnemen van de cofferdam kan een digitale scan gemaakt worden (Trios 3 Color – 3Shape) (fig. 7). De tijdelijke voorzieningen zijn gemaakt met een vooraf vervaardigde putty mal (Honigum Pro Putty – DMG) en een tijdelijk chemisch hardend composiet materiaal (Luxatemp Star – DMG). De tijdelijke voorziening wordt verblokt gelaten en vast gezet met een carboxylaat cement (Durelon – 3M Espe). In verband met de beperkte retentie van de 17 worden de tijdelijke voorziening interdentaal nog extra verblokt met een zelf-etsende flowable (Constic – DMG) (fig. 8).

Celtra casus Dentsply fig 2  Celtra casus Dentsply fig 3
fig. 2                                                                      fig. 3

Celtra casus Dentsply fig 4  Celtra casus Dentsply fig 5
fig. 4                                                                      fig. 5

Celtra casus Dentsply fig 6  Celtra casus Dentsply fig 7
fig. 6                                                                     fig. 7

Celtra casus Dentsply fig 8
fig. 8

De indirecte restauraties worden digitaal ontworpen (Dental Designer – 3Shape) door de tandtechnicus (Hilko de Wolf van Ribot & de Wolf, Groningen, NL) (fig. TTL1/TTL2).
Casus Celtra Dentsply TTL 1  Casus Celtra Dentsply TTL 3
Fig. TTL1                                                             Fig. TTL2

Vervolgens worden de restauraties gefreesd uit Celtra® Duo blokjes A2 HT (Dentsply Sirona). De restauraties worden daarna afgewerkt, geglansd en afgebakken  (fig. 9). De tijdelijke voorzieningen zijn goed blijven zitten (fig. 10) en worden verwijderd. Het carboxylaat cement kan voorzichtig worden verwijderd met bijvoorbeeld een oude ultrasoon scaler (fig. 11). Het eerste kwadrant wordt daarna geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) en het buurelement beschermd met teflon (fig. 12). Om de IDS te activeren wordt gezandstraald met aluminiumoxide (29mu) (Aquacare, Velopex) (fig. 13). Daarna worden beide oppervlakken voorbewerkt voor cementeren. Hieraan voorafgaand worden de restauraties gecontroleerd op hun pasvorm op de preparaties. Het nauwkeurige freesresultaat, als resultaat van een goede scan én het goede design en van de uitzonderlijk goede freesbaarheid van Celtra® Duo, maakt dat de restauraties perfect passen en aansluiten.

Casus Celtra Dentsply fig 9            Casus Celtra Dentsply fig 10        
fig. 9                                                                     fig. 10

Casus Celtra Dentsply fig 11    Casus Celtra Dentsply fig 12  
fig. 11                                                                    fig. 12

Casus Celtra Dentsply fig 13  
fig. 13

De Celtra® Duo restauraties worden voor plaatsen 30 seconden geëtst met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden. Onnauwkeurig etsen kan lijden tot een oneffen uiterlijk (fig. 14). Actief etsen (wrijvende beweging) met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden en het verwijderen van de zoutkristallen met fosforzuur 37% voor 30 seconden en een ultrasoon bad met alcohol verbeteren het hechtoppervlak (fig. 15). Na etsen worden de restauraties gesilaniseerd voor 60 seconden (Monobond – Ivoclar), waarna vervolgens een dunne laag bonding (Optibond FL, Kerr) wordt aangebracht.

Casus Celtra Dentsply fig 14    Casus Celtra Dentsply fig 15  
fig. 14                                                                    fig. 15

De restauraties worden één voor één geplaatst, beginnend bij de 17. De 16 wordt geïsoleerd met teflon om contaminatie met ets of bonding te voorkomen (fig. 16). Vervolgens wordt de preparatie geëtst (30 seconden voor glazuur, 15 seconden dentine) (Ultraetch – Ultradent), gesilaniseerd (60 seconden) (Monobond – Ivoclar), geprimed (minimaal 15 seconden) en gebond (minimaal 15 seconden) (Optibond FL – Kerr). Daarna wordt een voorverwarmd composiet aangebracht (HFO UD3 – Micerium) op de preparatie en wordt de voorbehandelde Celtra® Duo restauratie gepositioneerd (fig. 17). Overmaat wordt verwijderd en waarna gepolymeriseerd wordt voor 60 seconden per oppervlak. De 16 is beschermd door de teflon en moet nu ook voorbereid worden (fig. 18); zelfde stapjes zoals hierboven beschreven. Na etsen, silaniseren, primen en bonden is de preparatie klaar voor adhesieve cementatie met composiet (fig. 19). Door te werken met een composiet is er veel controle over de overmaat voorafgaand aan de polymerisatie. Om de aanwezigheid van de zuurstofinhibitie laag zoveel mogelijk te beperken wordt nog gepolymeriseerd met behulp van glycerine gel (fig. 20). Na cementeren worden de randen waar nodig nog afgewerkt en gepolijst (fig. 21).

Vervolgens wordt de cofferdam verwijderd en worden de occlusie en articulatie gecontroleerd. Na slechts iets rubberen zijn deze al correct.  De controle na twee maanden laat een zeer fraaie integratie  van de restauraties zien (fig. Evaluatie).

Casus Celtra Dentsply fig 16  Casus Celtra Dentsply fig 17
fig. 16                                                                    fig. 17

Casus Celtra Dentsply fig 18  Casus Celtra Dentsply fig 19
fig. 18                                                                   fig. 19

Casus Celtra Dentsply fig 20  Casus Celtra Dentsply fig 21
fig. 20                                                                   fig. 21

Casus Celtra Dentsply, evaluatie
fig. evaluatie

Bevindingen en toepassingen

Celtra® Duo is een indirect materiaal met een hoge freesprecisie wat in de praktijk een uitermate nauwkeurige pasvorm geeft. Celtra® Duo kan, indien er een slijpunit in de praktijk aanwezig is, direct chairside verwerkt worden. Het materiaal is al volledig uitgekristalliseerd én op kleur, zodat er alleen nog maar gepolijst of geglansd hoeft te worden. Subtiele inkleuringen ter individualisering behoren ook hier natuurlijk tot de mogelijkheden. Daarnaast is er de mogelijkheid om, zoals in deze case beschreven, de kennis en kunde van het laboratorium in te schakelen en Celtra®  werkstukken te laten vervaardigen waardoor er zelfs dan ook nog een persvariant van het materiaal ter beschikking staat. De kleureigenschappen zijn zeer goed en Celtra®  blijkt zeer eenvoudig op hoogglans te polijsten na een eventuele (in)slijpcorrectie. Bovendien laat het zich  op een nagenoeg zelfde wijze adhesief cementeren als e.max en zijn wij positief verrast met het fraaie esthetische eindresultaat van deze Celtra® Duo werkstukken.

Meer informatie over Celtra® Duo

Over Erik-Jan Muts

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en heeft hij ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Hij specialiseert zich met name in de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Zijn artikel ‘Tooth Wear: A Systematic Review of Treatment Options’ ontving in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor beste systematische review in 2014. Erik-Jan is tevens bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED) en zet zich actief in voor de ANT (Raad van Raadgevers).

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Partnernieuws, Partnernieuws, Producten, Restauratie
Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Onder dubbel “Dahlen” verstaan we het ondersteunen van de Dahlbehandeling met actieve orthodontie. Het toepassen van een vast of uitneembaar Dahlplateau kan ingezet worden om de diepe beet minder diep te maken en daarmee de anatomie weer te kunnen herstellen. Ook wordt hiermee de esthetiek en soms de fonetiek verbeterd.

Een minder diepe beet geeft ook minder slijtage van de tanden en ook van aangebrachte restauraties. Soms is de beet zo diep dat er een palatumbeet is en er geen vast Dahlplateau kan worden aangebracht.  Met een uitneembaar Dahlplateau (Dahlframe of  uitneembare apparatuur met een opbeetplaat) kunnen de onderincisieven wel geïntrudeerd worden. Staat het bovenfront in inversie en is er sprake van “crowding” dan zal actief orthodontisch behandeld moeten worden.
Brackets aanbrengen is lastig bij een diepe beet. Door een uitneembaar Dahlplateau te combineren met actieve orthodontie kunnen ook deze patiënten behandeld worden en blijkt dat de behandeling minder lang duurt.

Restricted envelope of function

Er zijn situaties waarbij je vanwege de frontrelatie niet uitkomt met Dahlen en waarvoor orthodontie noodzakelijk is. Onder andere bij de restricted envelope of function (dynamisch), ook wel een dekbeet (statisch) genoemd. De occlusie is in dit geval niet statisch, maar dynamisch.

Het is belangrijk vooraf te zien of de beet een restricted envelope of function betreft en wat de consequenties en de behandelopties hiervan zijn. Dit vergt een multidisciplinaire aanpak.

Bij de oplossing van het probleem moet er voor comfort bij de patiënt gezorgd worden. Dit gebeurt middels ‘freedom in protrusion’.

Centrale Relatie (CR)

Meest dorsale, craniale positie van de onderkaak van waaruit je naar proaal en lateraal kan bewegen zonder pijn.

Slijtage begint eerst in het front omdat er hier het meest contact aanwezig is.

Belang van de frontrelatie

In de prothetiek wordt ook eerst het front opgesteld waarbij de fonetiek en esthetiek bepaald wordt. Vervolgens worden de zijdelingse delen opgesteld.

Het betekent niet dat je automatisch slijtage hebt als je een restricted envelope of function hebt, maar er is wel een verhoogd risico.

Verticale slijtage gaat vaak samen met een restricted envelope of function doordat er beperkte bewegingsvrijheid is.

Tandverplaatsing via orthodontie

Alles wat u kunt doen aan tandverplaatsing middels orthodontie hoeft u niet restauratief op te bouwen. Orthodontie verbetert ook de esthetiek en kan mogelijk gunstig zijn voor het parodontium. Het toepassen van een opbeetplaat of een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie verkort de behandeltijd aanzienlijk.

 

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

11-5-2015. Bovenkaak na vervanging falende (amalgaam)restauraties.

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Diepe (dek) beet en restricted envelop.
Risicofactor: Kronen op non-vitale 11 en 21 wortelstiften

 

Onderkaak na vervanging amalgaamrestauraties.
De restauraties is 36,36 en 47 zullen na de
orthodontische behandeling worden vervangen.

Occlusie rechts. Beet gelicht en hoektandgeleiding
aangebracht met composiet.

Beet gelicht i.v.m. zware belasting 11 en 21.
Tevens hoektandgeleiding hersteld.

Beet verder gelicht met Dahlframe in de bovenkaak.
Vaste apparatuur om ‘crowding’ te behandelen.

Dahlframe in de bovenkaak (september 2015)

Zijdelingse delen links bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

33-43 gedebandeerd om de anatomie van deze
elementen met composiet te kunnen herstellen.

Zijdelingse delen rechts bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

6 maanden na starten van de orthodontische behandeling
is de frontrelatie goed. 33-43 zijn hertsteld met composiet
en de zijdelingse delen staan in occlusie. De beet is
aanzienlijk gelicht.

Frontaanzicht na afronden van de
orthodontische behandeling.

Bovenkaak na afronden van de
orthodontische behandeling.

Minimaal invasief

Composiet is de meest minimaal invasieve behandeloptie vanuit restauratief oogpunt. Conventionele kronen zijn niet gunstig voor slijtage behandelingen en daarbij offer je veel weefsel op. Als er al veel weefsel verloren is gegaan ten gevolge van de slijtgage wil je hetgeen wat nog aanwezig is zo veel mogelijk behouden, inclusief glazuur voor de meest betrouwbare hechting. Streef daarom altijd naar ‘minimal invasive comprehesive dentistry’.

Patiënt is afbehandeld als de toestand van de patiënt ‘stabiel’ is. Occlusale stabiliteit en mandibulaire stabiliteit zijn de meest belangrijke factoren voor een restauratief traject.

Als beet wordt verhoogd, dan wordt front naar achter gedraaid. Dit kan gunstig zijn bij mensen met stijl front contact, maar bij klasse 2 relatie is dit ongunstig. Er komt zo een palatumbeet tot stand.

‘Freedom in centric’ door intrusie van het onderfront. Bij het toepassen van een Dahlframe of een optbeetplaat zonder actieve orthodontische behandeling.

Het gebit ruimte geven door middel van een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie blijkt ook een gunstig effect te hebben op het kaakgewricht. Mogelijk is dit het gevolg van het onderfront wat rust op het bijtplateau waardoor de onderkaak niet in een dorsale positie wordt gedwongen en er alleen zuivere rotatie aanwezig is.

Dr. Hans van Pelt was van 1978-1985 full-time verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde in Groningen. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet dat in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Belast met onderwijs in “Fixed Prosthodontics”. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) een verwijspraktijk voor Prothetiek, Restauratieve Tandheelkunde en Orthodontie (PRO in Rotterdam) in samenwerking met de Klinieken voor PARO en ENDO. In december 2010 is hij door de EPA erkend als Prosthodontics, in december 2013 erkend als tandarts-MFP en in 2015 als Restauratief Tandarts NVVRT, waarvan hij mede-oprichter en erelid is. Sinds 1986 is hij actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hans van Pelt tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Congres Chirurgie - Vrijdag 9 november 2018 - RAI Amsterdam

Congres Chirurgie – Vrijdag 9 november 2018 – RAI Amsterdam

Dit event is voorbij

Het Congres Chirurgie brengt u in één dag weer helemaal up-to-date over de kleine chirurgie in de algemene tandartspraktijk. Welke chirurgische ingrepen kunt u zelf doen, hoe kunt u deze anders doen en welke laat u doen?

Aan het begin van deze congresdag wordt de hele chirurgische procedure in de algemene praktijk van A tot Z met u doorgenomen. Van een uitgebreide medische anamnese en inzicht in het medicijngebruik tot lokale anesthesie, maar ook goede pijnbestrijding komt aan bod. De focus ligt op het onderkennen van risico’s en hoe om te gaan met acute complicaties.

Op www.congreschirurgie.nl ziet u het volledige programma:

  • Prof. Dr. Gerry Raghoebar – Goed voorbereid aan de slag met chirurgie
  • Hossein Ghaeminia – ‘De achten anno 2018’ verwijderen of niet? En hoe dan?
  • Carlos Aznar Portoles – Endodontische chirurgie: meer dan alleen een apexresectie
  • Haakon Kuit – Chirurgische kroonverlenging
  • Giles de Quincey – Recessies: van bedekking tot regeneratie
  • Ronnie Goené – Extractie van een voortand… wat nu?
  • Dick Barendregt – Autotransplantatie: kleine chirurgie met grote resultaten

De zeven sprekers brengen u tijdens deze goed doordachte en leerzame congresdag weer helemaal op de hoogte van dit belangrijke onderdeel van de algemene tandheelkunde. Een dag die u niet wilt missen als algemeen practicus. En omdat de kleine chirurgie teamsport is, is uw assistente ook van harte welkom!

Meer informatie en inschrijven Congres Chirurgie – Vrijdag 9 november 2018 – RAI Amsterdam

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent wordt door tandartsen vaak gebruikt om zich in te dekken tegen klachten of een claim. Het kan echter ook helpen de behandelrelatie met de patiënt te verbeteren. Hoe doet u dat?

Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, vertelden erover tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

Informed consent

Informed consent is een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in artikel 448 en450 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het regelt de informatieplicht door de behandelaar en de toestemming die de patiënt moet geven voor een behandeling. Het draait om het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. De patiënt moet goed geïnformeerd zijn en de informatie moet aansluiten bij zijn wensen. U moet dus veel weten over de behoeften van de patiënt. Het is ook de basis voor de vertrouwensrelatie tussen behandelaar en patiënt. De patiënt moet de juiste verwachtingen hebben.

Als u informed consent goed toepast, komt dat ten goede aan de zorg. Het kan leiden tot therapietrouw en betrokkenheid van de patiënt. De patiënt realiseert zich dat zijn gedrag, bijvoorbeeld roken, van invloed is op het effect van uw zorg. Dus door te investeren in informed consent kan een betere behandelrelatie, optimale zorg en een hoge patiënttevredenheid ontstaan.

Omschreven in wet

In de wet staat omschreven wat informed consent inhoudt. Het komt er op neer dat u in begrijpelijke taal de patiënt moet informeren en dit in een dossier moet vastleggen. De patiënt moet weten hoe de staat van zijn gebit is. Hij moet geïnformeerd worden over de aard en het doel van een voorgestelde behandeling, de gevolgen, de risico’s en de kosten. Hetzelfde geldt voor alternatieven, inclusief niet-behandelen. Als u aan de wettelijke eisen voldoet, wil dat niet per definitie zeggen dat u tevreden patiënten krijgt en minder klachten ontvangt.

De algemene regels van de WGBO zijn uitgewerkt in KNMT-richtlijnen.

Wat vastleggen in een dossier?

In het dossier moet vastgelegd worden welke informatie aan de patiënt is verstrekt. Dit mag beknopt gebeuren, maar in de praktijk is dat nog best veel werk, omdat veel dingen belangrijk zijn. U kunt ook van de gebruikelijke informatie een checklist maken en in het dossier invullen dat u conform de checklist hebt geïnformeerd.

Dat de patiënt toestemming geeft voor een behandeling, hoeft in principe niet in het dossier te worden genoteerd. Vaak krijgt u stilzwijgende toestemming, bijvoorbeeld bij een patiënt bij wie op de halfjaarlijkse controle een afspraak wordt gemaakt om een gaatje te vullen. Als deze persoon dan op de afspraak verschijnt, geeft hij dus zijn toestemming.

Toestemming nodig

Voor een aantal zaken is wel expliciet toestemming nodig. Dat is het geval wanneer het gaat om een ingrijpende behandeling of een erg kostbare ingreep (boven de 250 euro). Ook als het gaat om cosmetische ingrepen moet u altijd expliciet om toestemming vragen. Dit moet u ook in het dossier vastleggen.

Een behandelplan is juridisch niet verplicht, tenzij het gevraagd wordt door de patiënt; maar vaak wel wenselijk. Een behandelplan hoeft niet door de patiënt getekend te worden.

Klachten

Een groot deel van de ingediende klachten gaat over de informatieplicht, dat de patiënt zegt dat hij te weinig informatie heeft gekregen. Heel veel klachten worden gegrond verklaard, omdat het niet aangetoond kan worden dat de patiënt ongelijk heeft. De verslaglegging is dan onvoldoende.

Tijd

Vaak nemen mensen onder invloed van pijn niet voldoende tijd om over een behandeling te beslissen. Een patiënt moet meer de tijd nemen om de informatie te verwerken en te overzien wat de gevolgen van de behandeling zijn.

De tandarts moet het informeren zien als een investering in de vertrouwensrelatie, de kwaliteit van de zorg en de patiënttevredenheid. De patiënt weet dan wat hij van de tandarts en zijn praktijk kan verwachten en weet wat zijn eigen verplichtingen zijn.

In de praktijk

Na bovenstaande inleiding over vooral de juridische aspecten door Annemarie Smilde laat Tiffany Claus zien hoe zij een en ander in haar mondhygiënepraktijk heeft geregeld.

Nadat een patiënt gebeld heeft voor een eerste consult, stuurt zij deze gelijk een folder met uitgebreide informatie. Deze folder is in vier talen beschikbaar en is geschreven in begrijpelijke taal. Bij het eerste consult laat ze de patiënt voor akkoord tekenen voor de algemene voorwaarden.

Anamnese

Ze besteedt vervolgens veel tijd aan de anamnese en neemt daarin ook de sociale anamnese mee (beweging, rookgedrag, drugsgebruik). Ze vertelt hierbij de patiënt waarom ze zoveel informatie wil hebben. Zorgwensen, zorgdoelen en behandelplanning worden vastgelegd. De patiënt moet akkoord gaan met de behandelintentie en er wordt ook vastgelegd wat de patiënt zelf aan mondhygiëne doet.

Alles wordt opgeslagen in het dossier; dit gaat ook naar de patiënt toe. Pas daarna start de behandeling. De patiënt wordt volledig geïnformeerd en neemt zelf de beslissing over de behandeling. Niet behandelen is ook een optie. Ook hiervoor moet de patiënt tekenen.

Zorgverzekering

Patiënten moeten ook goed geïnformeerd worden over de kosten van een behandeling en de nazorg. Vaak vragen ze of de kosten door de zorgverzekering worden vergoed. Ze zijn altijd zelf verantwoordelijk om bij de verzekeraar naar de vergoeding te informeren. De behandelaar moet dan wel precies beschrijven wat behandeling inhoudt.

Verslag door Yvette in ’t Velt van de lezing door Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, over ‘Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie’ tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Patiëntendossier
Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst

Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst?

Tijdens het periodiek mondonderzoek kan de mondzorgverlener eenvoudig nagaan of een aanvullend drogemondonderzoek is geïndiceerd. Verslag van de lezing van prof. dr. C. van Loveren tijdens het Ivoren Kruis congres.

De mondzorgverlener gaat over tot een drogemondonderzoek, of stuurt de patiënt in, wanneer er sprake is van;

  1. > 3 maanden droge mond klachten.
  2. Klinische symptomen
  3. Een oorzaak in de anamnese (i.c.m. 1 of 2)

Drogemondonderzoek

Een volledig drogemondonderzoek bestaat uit:

  1. Speekselmetingen
  2. Xerostomievragenlijst
  3. Voedingsanalyse met behulp van een voedingsdagboek

Speekselmetingen

Tijdens de speekselmetingen wordt gelet op de secretiesnelheid, zuurgraad en visco-elasticiteit (vloeibaarheid) van ongestimuleerd, kauwgestimuleerd en zuurgestimuleerd speeksel.

Het is van groot belang de metingen steeds op dezelfde wijze uit te voeren, en op het zelfde tijdstip van de dag. De patiënt mag 1,5 uur voor afname niet eten, drinken (kraanwater mag wel), roken of tandenpoetsen.

Bekijk voor exacte werkwijze van de speekselmeting de PDF van het Ivoren Kruis:
Ivoren Kruis Samenvatting Droge Mond LR

Xerostomievragenlijst

Er is een korte vragenlijst ontwikkeld met daarin opgenomen 5 stellingen, waarop de patiënt kan aangeven of hij hier nooit (1), soms (2), of altijd (3) last van heeft. De score die hieruit volgt, is een maat voor de ernst van de xerostomie. De vragenlijst is daarnaast ook bruikbaar om het verloop van de xerostomie te meten, en het effect van een eventuele ingestelde behandeling te beoordelen.

Bekijk de xerostomievragenlijst

PDF opnemen op website dental INFO (downloaden en dan toevoegen)

Voedingsdagboek

Om een nauwkeurig inzicht te krijgen van de innamefrequentie van eten en drinken en van het type voedsel dat wordt genuttigd, kan de mondzorgverlener de patiënt een week lang een voedingsdagboek laten bijhouden. Nadien kan de mondzorgverlener de voeding bespreken, en aangeven welke producten hoog cariogeen of hoog erosief zijn voor de patiënt.

Om met zijn tijd mee te gaan, kan de mondzorgverlener ook vragen aan de patiënt om gedurende een week van alle maaltijden en tussendoortjes een foto te maken met zijn smartphone.

Bekijk het voedingsdagboek:

Voedingsdagboek

Prof. dr. Cor van Loveren is bijzonder hoogleraar Preventieve Tandheelkunde en voorzitter van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Prof. dr. C. van Loveren, tijdens het congres “Bijzondere mond, bijzondere aandacht” van het Ivoren Kruis.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Afvinken

Nooit te maken fouten door tandartsen voor betere zorg

Voor het eerst ooit is er een lijst met fouten opgesteld die een tandarts nooit zou mogen maken. De lijst is opgesteld door onderzoekers van de Universiteit van Edinburgh, met als doel om excellente patiëntenzorg wereldwijd te kunnen garanderen.

Nooit te maken fouten

De lijst bevat onder andere de volgende scenario’s:

– Het breken van de kaak van de patiënt

– De verkeerde tand trekken

– De verkeerde patiënt behandelen

– Het verkeerde verdovingsmiddel toedienen

– Schade aan het oog van de patiënt toebrengen, door gebrek aan oogbescherming

– ‘Vreemde objecten’ achterlaten in de patiënt na een chirurgische behandeling

– Het inhaleren van ‘vreemde objecten’ door de patiënt

– Het niet of slecht steriliseren van instrumenten

– Het vergeten te registreren van patiënten hun geschiedenis met allergieën voor bepaalde medicatie

– Een product gebruiken bij een patiënt indien het bekend is dat deze hier allergisch voor is

– Een medicijn toeschrijven waarvan bekend is dat de patiënt hier allergisch voor is

– Wegwerpartikelen niet een maar meerdere malen gebruiken

– Het niet aanraden van een mondkanker beoordeling op het moment dat laesies als gevolg van een behandeling niet na twee weken overgaan

– Geen mondkanker screening uitvoeren als onderdeel van de routine beoordeling

– De foute medicatie voorschrijven aan kinderen

Gezondheid van de patiënt

Professor Aziz Sheikh, directeur van het instituut van volksgezondheid en informatie aan de Universiteit van Edinburgh en hoofdauteur van de studie: ‘Nooit te maken fouten zijn een belangrijke manier om fouten aan te geven die een risico zouden kunnen zijn voor de gezondheid van de patiënt. We hopen dat deze lijst het makkelijker kan maken voor professionele instanties om te kijken hoe vaak deze gebeurtenissen voorkomen, om dit aantal vervolgens te kunnen verminderen.’

Panel van experts

De lijst werd samengesteld met een internationaal panel van experts. Het panel en de onderzoekers kwamen tot de overeenkomst dat zowel routine beoordelingen als chirurgie en instrumenten in de lijst moesten vertegenwoordigd. ‘We hopen dat de lijst de zorg voor alle patiënten zal verbeteren door een open omgeving te creëren waarin alle leden van een tandheelkundig team weten wat niet zou moeten gebeuren en hoe zij hierop zouden kunnen reageren.’

Bron:
The University of Edinburgh 

/door Lees meer over: Kennis, Kwaliteit
Vergoeding voor digitale consultatie moet doorverwijzingen voorkomen

Vergoeding voor digitale consultatie moet doorverwijzingen voorkomen

Digitale consultatie tussen huisartsen en specialisten zou doorverwijzingen moeten voorkomen. Een zorggroep in Groningen gaat dit samen met het Martini Ziekenhuis doorvoeren. Zorgverzekeraar Menzis verbindt hieraan een tarief.

Pilot

Huisartsen van de Groninger Huisartsen Coöperatie en zes vakgroepen met lange wachttijden in het Martini Ziekenhuis starten de pilot waarin doorverwijzingen worden voorkomen door digitale consultatie in te brengen. Idealiter gaan er uiteindelijk meer huisartsen en vakgroepen van verschillende ziekenhuis deelnemen.

Vergoedingsvoorwaarden

Huisartsen en ziekenhuizen krijgen de vergoeding via Menzis alleen als de aandoening van de patiënt onbekend is bij het ziekenhuis. Tevens mag er niet alsnog een verwijzing plaatsvinden binnen een maand na consultatie.

Portaal VIPLive

Voor deze digitale consultatie maken huisartsen gebruik van het portaal VIPLive, waarmee zij digitaal contact kunnen zoeken met medisch specialisten. Deze specialist beantwoordt vervolgens binnen 48 uur de vraag van de huisarts. Met gebruik van dit portaal worden de patiëntgegevens op een veilige manier uitgewisseld. De consultatie wordt in het systeem van beide partijen geregistreerd en automatisch gedeclareerd.

Hoge baten voor iedereen

Op deze manier worden afspraken met specialisten veel effectiever en efficiënter ingepland; hoeft de patiënt minder te reizen en kan de zorg tevens goedkoper worden. Dit geldt voor zowel patiënten als zorgverzekeraars. Wie weet neemt de mondzorg hier – waar mogelijk – binnenkort een voorbeeld aan.

Bron:
zorgvisie.nl

/door Lees meer over: E-health, Kennis
Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Het uitgangspunt is om zo minimaal invasief mogelijk te werken en een wortelkanaalbehandeling te voorkomen. Mocht het toch tot een endo gekomen zijn, dan wordt daarna goed nagedacht over hoe er gerestaureerd moet worden en wat de beste manier is om dit te doen. Daarbij zijn er verschillen tussen anterieur en posterieur.

Verslag van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

Dr. Marco Gresnigt

De hoeveelheid edentaten patiënten daalt al jaren. Dit is grotendeels te danken aan de sterk verbeterde mondhygiëne. Preventie is key. “Uit verschillende in vitro onderzoeken blijkt dat de mondhygiëne van patiënten een belangrijke factor is”, zegt Gresnigt.

Gresnigt ziet z’n patiënten eerst tijdens een intake bezoek. Tijdens de intake worden er verschillende vragen gesteld, wordt er gefotografeerd en eventueel zelf gefilmd en daarna wordt een behandelplanning gemaakt. Aangezien Gresnigt in een verwijspraktijk werkt, ziet hij vaak patiënten met complexe problematiek en stelt hij zijn behandelplanning samen volgens het progressive treatment concept. Hiermee worden op een systematische wijze de problemen van de patiënt doorgewerkt.

Progressive treatment concept: de stappen

‘Puin ruimen’

Stap 1 is het ‘puin ruimen’. De mondhygiëne moet geoptimaliseerd worden, er moet gereinigd worden, cariës wordt behandeld, er wordt gekeken naar peri-apicale problemen en endo’s die uitgevoerd of overnieuw gedaan moeten worden.

Initiële behandeling

Als dit allemaal op orde is dan wordt er naar de volgende stap gegaan. Vaak is dit orthodontie, zodat de elementen naar de juiste locatie verplaatst kunnen worden. Daar kan ook een chirurgische behandeling aan toegevoegd worden als de kaken naar de juiste positie verplaatst moeten worden, maar ook het bedekken van bijvoorbeeld recessies of het bleken van elementen valt in dit deel van de behandelplanning. Dit alles is de initiële behandeling. Het is van belang om de elementen eerst op de juiste plek te hebben staan voordat er restauratief behandeld wordt. Anders komt het eindresultaat toch altijd minder goed uit.

Restauratieve behandeling

Daarna wordt er over gegaan naar het restauratieve deel van de behandeling. Eerst wordt alles uitgevoerd in composiet en later wordt het pas overgezet naar porselein.

Voorheen kenden we de restauratieve cyclus. Er werd eerst een kleine vulling gemaakt, deze werd steeds groter en uiteindelijk werd er een volledige kroon gemaakt. Nu is de benadering steeds meer minimaal invasief en dat kan met composiet. Dit is niet alleen functioneel maar ook esthetisch.

We weten dat de overleving van posterieur composiet goed is.  Studies die kijken naar de overleving van composiet op een termijn langer dan 10 jaar laten ongeveer 20% faillure zien. Dit komt neer op ongeveer 2% per jaar. Daarbij werd gevonden, door Niek Opdam, dat bij een patient met een slechte mondhygiëne composietrestauraties het significant slechter doen.

Indirecte restauratie

We kunnen heel veel met composiet: zo’n 80-90% van de restauraties is te vervaardigen met composiet. Maar wanneer kies je voor een indirecte restauratie?

Dit is vaak op het moment dat een restauratie te groot of complex wordt en de morfologie niet meer goed te herstellen is. De kanttekening is wel dat op het moment dat er al te veel weg is, het te laat is om op een indirecte manier in te grijpen.

Wanneer het contactpunt met composiet niet goed te herstellen is, maar de mondhygiëne goed is, ontstaat er geen cariës, maar gaan elementen zich verplaatsen, wat in sommige gevallen een nadelige situatie kan opleveren.

Partiële restauratie

De partiële restauratie wordt steeds vaker toegepast. In principe geldt de regel dat alles partiëel gemaakt wordt en alleen een volledige omslijpen wordt gekozen op het moment dat partiëel niet meer mogelijk is.

Als een volledige indirecte restauratie wordt gemaakt, is het van belang dat er voldoende ferrule aanwezig is. Helaas is het vaak zo dat bij volledig omslijpen het deel van het element wat nog aanwezig is, weggeboord wordt.

Immediate dentin sealing

Bij het prepareren voor een indirecte restauratie wordt middels een immediate dentin sealing (IDS) het aangeslepen dentine bedekt. Daarna pas wordt de afdruk gemaakt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door deze IDS-laag:

  • Post operatieve pijn vermindert
  • Minder contaminatie van dentine optreedt (door tijdelijke cement)
  • De hechtsterkte aan dentine vergroot wordt (extra sterke hechting)
  • Het oppervlak extra glad is

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het feit dat indirecte restauraties geplakt aan dentine altijd een slechtere hechting hebben dan directe restauraties.

Na het prepareren komt de behandeling er als volgt uit te zien:

  • Etsen
  • Primer
  • Bonding
  • Aanbrengen immidiate dentin sealing
  • Uitharden
  • Glycerine gel
  • Uitharden (tegen vrije radicalen in oppervlakte laag)
  • Polijsten
  • Afdrukken

Verschil DDS en IDS

Wanneer DDS (delayed dentine sealing), de conventionele manier van adhesief cementeren, vergeleken wordt met IDS (immediate dentine sealing), blijkt dat IDS een hechtsterkte heeft van 55 Mpa, terwijl DDS niet hoger uitkomt dan 1,8 Mpa.

Het verschil tussen DDS en IDS is ook onderzocht bij facings. Er zijn vijf groepen met elkaar vergeleken, waarbij preparaties gemaakt zijn in volledig gave frontelementen. Groep 1 had een preparatie volledig in het glazuur, bij groep 2 lag het cervicale deel in het dentine en bij groep 3 lag de volledige preparatie in het dentine en waren alleen de randen nog uit glazuur. Groep 4 en 5 zijn een herhaling van groep 2 en 3 alleen werd er bij groep 2 en 3 DDS toegepast en bij groep 4 en 5 IDS.

Er werden facings gemaakt, deze werden gecementeerd en kunstmatig verouderd. Vervolgens werd en naar de fractuursterkte gekeken.

Er bleek dat:

  • Wanneer de volledige preparatie is het dentine lag, de elementen waarbij IDS was toegepast een significant hogere fractuursterkte hadden dan elementen waarbij DDS was toegepast.
  • Wanneer alleen het cervicale deel van de preparatie in het dentine lag, IDS minder relevant was, omdat er voldoende glazuur was om aan te hechten.

Over het algemeen hebben partiële restauraties in het front een hele goede overleving. In 10 jaar is er ongeveer 5-10% faillure.

Ook het effect van IDS op posterieure restauraties werd vergeleken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen inlays en onlays en wel of geen IDS. Ook deze restauraties werden middels kauwsimulatie vijf jaar verouderd. Vervolgens werd er onder een hoek kracht gezet op het element. Hierdoor ontstonden breuken en fractureerden de elementen uiteindelijk. Inlays met IDS hadden een significant hogere hechtsterkte. Bij onlays is het verschil minder groot, waarschijnlijk doordat het proselein al een deel van de krachten opvangt. Wanneer de fracturen onder de elektronenmicroscoop bekeken werden, bleek dat de IDS laag nog aanwezig was.
Bij dit onderzoek werden ook verschillende materialen vergeleken. Lithiumdisilicaat deed het het best en de veldspaat keramieken en de leucite reinforcered het slechtst.

Direct restaureren in front

Ook in het front wordt er allereerst direct gerestaureerd. Dit kan heel mooi door een afdruk te maken, hier modellen van te vervaardigen, de tandtechnieker of zelf een opwas laten maken en van deze opwas een malletje te maken. Middels deze mal kan in de mond een palatinale shell vervaardigd worden en is het een kwestie van het invullen van de buccale vormgeving.

Drs. Eric Meisberger

Diagnose

De basis van de endo, maar eigenlijk van alles, is een goede diagnose. Zonder juiste diagnose wordt niet het juiste behandelplan gekozen.

Intake en diagnostiek

Wanneer een patiënt verwezen wordt, vindt er altijd eerst een intake plaats. Middels de Visual Analogue Scale (VAS) kan de patiënt aangeven hoe erg de pijn is.
De diagnostiek bestaat uit pocketmetingen, percussietesten, palpatietesten, sensibiliteitstesten (zowel warm als koud), eventuele fisteltracings en röntgenbeelden. Waarbij een plastic sonde erg handig is om smalle pockets op te sporen.

Een element met een fistel of endopocket heeft altijd een slechtere prognose. Vanuit de diepte (peri-apicaal), komt de ontsteking omhoog. Genezing zorgt voor verdwijning van de pocket of fistel.

Röntgenfoto’s

Met betrekking tot röntgenfoto’s is de CBCT altijd een discussiepunt. Dit gaat voornamelijk over de noodzaak om een CBCT te maken voor endodontische diagnostiek. Allereerst moet er rekening gehouden worden met het ALARA principe. Een groot nadeel van de CBCT is de scattering die optreed bij metalen. Meisberger gebruikt deze maar weinig. Hij werkt veel met solo’s en bij twijfel verandert hij zijn inschietrichting. Hij haalt daarbij aan dat er qua straling een heel aantal solo’s gemaakt kunnen worden voordat dit vergelijkbaar is met het stralingsniveau van de CBCT. Bovendien is de pixel grootte op een solo veel kleiner, waardoor deze veel gedetailleerder is dan een CBCT, maar de meningen over de toegevoegde waarde van de CBCT bij diagnostiek lopen uiteen. Duidelijk is dat het gebruikt kan worden als extra diagnostisch hulpmiddel als de bovenstaande diagnostische hulpmiddelen niet voldoende informatie geven.

Samenwerking endodontologie en restauratieve tandheelkunde

De samenwerking tussen de endodontologie en restauratieve tandheelkunde is erg belangrijk. Voor het starten van een wortelkanaalbehandeling wordt er gekeken naar de coronaire kwaliteit en de kwaliteit van de restauraties. Er wordt een inschatting gemaakt of het element nog lekvrij af te sluiten is en of een restauratie van voldoende kwaliteit gemaakt kan worden.

Daarnaast moeten er afwegingen gemaakt worden of een herendo geïndiceerd is of een apexresectie, maar er kan ook gekozen worden voor extractie en vervanging van het element middels implantologie.

Het lastige hierbij is dat we vaak denken in wat we kunnen. Wanneer een casus naar verschillende specialisten gestuurd werd, bleek dat geindiceerd werd wat deze specialisten goed konden. Chirurgen indiceerde eerder een extractie en implantaat terwijl endodontologen vaker een her-endo indiceerden.

De slagingspercentages van een her-endo en apex zijn ongeveer gelijk: 73-75%

Maar de kanttekening is dat de literatuur lastig te interpreteren is. In de endodontie spreekt men van succes en in de implantologie van overleving. Deze twee dingen zijn lastig met elkaar te vergelijken.

Endo light / endo zonder vijlen

Er zijn verschillende technieken of instrumenten die in de loop der tijd een beetje vergeten zijn, maar die later toch ineens weer terug komen. Een goed voorbeeld hiervan is het EVA hoekstuk.

In diezelfde categorie wordt nieuw onderzoek gedaan om de pulpotomie terug te brengen als techniek. Nu met een nieuwe naam: de endo light/endo zonder vijlen.

De indicatie is een situatie waarbij de reversibele pulpitis voorbij is en deze is overgegaan in een irreversibele pulpitis. Alleen de zenuw in het coronaire deel is ontstoken. Dit deel wordt verwijderd uit de pulpakamer, maar de sensibiliteit in de kanalen wordt achter gelaten. Daarna wordt het biokeramisch afgesloten door bijvoorbeeld MTA op de kanaalingangen aan te brengen.

Er wordt bereikt dat:

  • De vitaliteit behouden blijft
  • De pijn verdwijnt
  • Het element zo veel mogelijk in tact blijft
  • De behandeling vergemakkelijkt wordt

Het uiteindelijke doel is om de apicale constructie levend te houden. Daar is de anatomische vormgeving heel complex en het is heel lastig om dit deel volledig te reinigen.

Protocol

Het protocol is als volgt:

  • Endodontische opening
  • Beoordelen van de toestand van pulpa op de kanaalingangen
  • Pulpakamer reinigen met NaOH
  • Vullen met biokeramisch cement

Alleen toepassing bij een irreversibele pulpitis

Dit alleen toegepast worden bij een irreversibele pulpitis. Maar een irreversibele pulpitis waarbij de bloeding niet te helpen is, is geen indicatie.

De biokeramische cementen vormen de basis. Dit kan MTA zijn, maar ook biodentine of een vergelijkbaar cement. Deze cementen staan bekend om hun goede biocompatibiliteit.

De behandeling is nog in de experimentele fase en er is nog weinig goede literatuur over te vinden.

Op een röntgenfoto ziet het eruit alsof een slechte endo gedaan is. Er moet nog een manier gevonden worden om per element aan te geven dat het een bewuste keuze was om niet in de kanalen te reinigen. Het ruimen van het pulpaweefsel gebeurt met hardstalen boortjes, waarna er ruimschoots met water uitgespoeld wordt. Het bloeden stopt snel en de overige bloeding wordt gestelpt met een microbrush die in NaOH gedrenkt is. MTA wordt aangebracht op de kanaalingangen. Vervolgens wordt met een microbrush met water de MTA aangedrukt en daarbovenop wordt glasionomeer aangebracht gevolgd door een laag composiet. Indien nodig worden de mesiale of distale restauraties vervangen.

Combinatiebehandeling

Er wordt nu zelfs geëxperimenteerd met een combinatie behandeling. Hierbij wordt bijvoorbeeld in het mesiale kanaal een endo uitgevoerd en wordt het distale kanaal afgesloten met MTA, omdat deze nog vitaal is. Dit wordt klinisch beoordeeld onder de microscoop en is redelijk voorspelbaar uit te voeren.

Er is geen standaard tijd aan te geven wanneer er verder gegaan kan worden met het maken van een indirecte restauratie. Meisberger maakt direct een opbouw zonder genezing af te wachten. Het enige criteria dat er gehanteerd wordt, is dat de patiënt klachtenvrij is. In de algemene praktijk kan het verstandig zijn om iets langer te wachten. En wanneer het toch fout gaat, kan de MTA met ultrasoon weg getrild of weg geboord worden.

Dr. Marco Gresnigt

Restauratief ingrijpen na endo

Na een endo is de integriteit en de morfologie niet meer voldoende. Daardoor is het vaak nodig om restauratief in te grijpen. De vraag die daarbij vaak naar voren komt is: in welke gevallen moet een knobbel overkapt worden?

Wanneer dat een elementen geen wortelkanaalbehandeling ondergaan heeft, is er qua overleving van de restauratie geen verschil tussen wel en niet overkappen. Hier geeft Gresnigt het advies te gaan voor niet overkappen.

Als een element wel een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan, is er vaak veel meer weefselverlies en is overkappen wel geindiceerd.  In onderzoek werd het verschil tussen inlays en onlays van verschillende materialen bij elementen met endo’s onderzocht. Hier deed de onlay uitgevoerd in direct composiet of lithiumdisilicaat het significant beter. Bij het kiezen van een restauratie ontwerp moeten in ieder geval de dragende knobbels overkapt worden. Voor een lithiumdisilicaatonlay is een ruimte van ongeveer 1,5-2 mm nodig.

Endokroon

Een andere optie na een endodontische behandeling is de endokroon. Dit is een kroon waarbij  pulpaal afsteuning is voor het restauratieve deel en waarbij niet alleen hechting is aan het omslepen deel, maar ook aan een slotje dat in de pulpakamer valt. Hiermee wordt extra retentie verkregen.

Bij vergelijking van endokronen van verschillende materialen met natuurlijke tanden, bleek dat de drukbank niet sterk genoeg was om de endokronen vanaf occlusaal kapot te drukken. Wanneer ze vanaf lateraal belast werden, waren de gave molaren sterker. De krachten waarbij deze restauraties faalden, waren echter veel hoger dan de klachten die in de mond voorkomen. Dit wordt verklaard door de dikte die deze restauraties hebben. Bij lithiumdisilicaat geldt: hoe dikker hoe sterker.

Drs. Eric Meisberger

Elementen intern bleken

Regelmatig worden elementen intern gebleekt. De pulpalamer wordt schoongemaakt en de guttapercha wordt opgezocht. Het is belangrijk dat de guttapercha goed afgesloten is, omdat het Natriumperboraat, het bleekmiddel, geen contact mag maken met de guttapercha. Door de verwachting dat de hechting aan gebleekte elementen vermindert door aanwezige zuurstofradicalen, is besloten te wachten met de definitieve restauratie. Er wordt na het bleken teflon in het kanaal aangebracht. Dit wordt bedekt met glasionomeer. Na 2 weken wordt pas gevuld met composiet. Deze vulling (minimale laag) wordt gemaakt met in de diepte een sterk vloeiend composiet zoals SDR.

Voor de restauratie is het belangrijk om de goede soort composiet te kiezen. In veel composieten zit veel translucentie en weinig opaciteit, waardoor er bij de patiënt grijze vlekken ontstaan op frontelementen. Er moet een composiet gebruikt worden dat erg opaak is, net zoals dentine van zichzelf is.

Endokronen op frontincisieven

Op het moment worden op de Rijksuniversiteit Groningen ook endokronen gemaakt op  frontincisieven, maar dit wordt nog niet ondersteund door onderzoek. Ze werken daar ook aan een grote paradigma shift met betrekking tot de toepassing van stiften in elementen.

Op het moment dat er ferrule is, is bekend dat het niet nodig is om een stift te plaatsen bij het vervaardigen van een composiet opbouw.  Daarnaast weten we dat op het moment dat een stift aanwezig is, een eventuele breek catastrofaler is dan wanneer er geen stift geplaatst is.

Op het moment dat er geen ferrule aanwezig is, faalt de opbouw met stift het eerste, daarna de elementen zonder stift en als laatste de endokroon. Waarbij de endokroon dus de hoogste sterkte heeft.

De conclusies die zij daaruit trokken waren dat:

  • Geen stift beter is dan wel een stift
  • Geen ferrule slechter is dan wel ferrule.

Algemene conclusies

  • Voorkom endo door minimaal invasief en adhesief werken
  • Goede diagnostiek is belangrijk voor zowel endo als restauratief
  • Goed overleg in essentieel
  • Nieuwe toepassingen vergen een paradigma shift: veel tijd en geduld

Dr. Marco Gresnigt is werkzaam als klinisch docent en onderzoeker in de reconstructieve en esthetische tandheelkunde bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast werkt hij in de algemene praktijk, waar hij zich met name richt op de orthodontie, esthetische en reconstructieve tandheelkunde.

Eric Meisberger is tandarts en docent-tandarts bij het Centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde UMCG Groningen. Naast het uitvoeren van de complexere endodontologische behandelingen, volgt hij de opleiding tot ‘specialist in restorative dentistry’ van de universiteit van Edingburgh (RCS).

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Gezond kindergebit

Gezond kindergebit: tips voor voorlichting aan ouders en kinderen

In 2011 was de prevalentie van cariës 41% bij 5-jarigen. Wat kunt u als zorgverlener doen om te zorgen dat het melkgebit cariësvrij blijft? Het is vooral belangrijk dat de focus op ondersteuning van zelfzorg ligt: mondhygiëne en voeding.

Voorlichting – de aanname

Een logische rationele basis voor gedrag is kennis. Het is echter goed om te beseffen dat het informeren van de patiënt niet automatisch tot gedragsverandering leidt. Uit onderzoek naar de effectiviteit van voorlichting blijkt dat voorlichting de kennis verhoogd en dat er op korte termijn gedragsverandering optreedt. Op lange termijn levert het echter geen gedragsverandering op. Kennis is dus vaak slechts een voorwaarde voor gedragsverandering maar zelden voldoende. De kennis is vaak wel aanwezig, er zijn dus meer aspecten die hierbij een rol bij spelen.

Waarom is alleen kennisoverdracht niet voldoende?

Mondgezondheidsgedrag is complex en wordt beïnvloed door veel factoren zoals:

  • Leefstijl en psychologie
  • Gezin en sociale omgeving
  • Buurt- en leefomstandigheden
  • Culturele, politieke en economische context

Gezin en sociale omgeving

Een belangrijke factor is het gezin en de sociale omgeving. Waarom lukt het bij het ene gezin wel en bij het andere gezin niet om een goede mondhygiëne te handhaven? Uit onderzoek blijkt dat er vaak genoeg kennis aanwezig is bij ouders maar dat barrières – bijvoorbeeld geen tijd/druk, tegenstribbelend kind, stress – ervoor zorgen dat dit niet altijd lukt.

Hieronder een aantal gezinsfactoren die een goede zelfzorg in de weg kunnen staan (barrières):

  1. Ouderfactoren
    De opvattingen en kennis van ouders over motivatie. Sommige ouders leggen bijvoorbeeld de ‘locus of control’ extern wanneer zij denken dat cariës erfelijk is. Ook stress en angst van de ouders spelen hierbij een rol.
  2. Opvoeding
    Positieve betrokkenheid, complimenten geven en (consequente) gematigde strengheid leiden tot minder weerstand bij kinderen.
  3. Gezinsfunctioneren
    Dit is de manier waarop leden binnen het gezin met elkaar omgaan. Routine en organisatie spelen hierbij een grote rol. Het gemiddelde dmft is hoger wanneer een gezin minder goed functioneert.

Communicatie ouders en kind

Goed advies geven betekent dus dat dit moet aansluiten op de patiënt. Het is belangrijk om met de ouders in gesprek te gaan zodat de barrières achterhaalt kunnen worden. De manier van communiceren speelt hierbij een grote rol. Hierbij een aantal tips:

  • In plaats van ‘Je moet beter poetsen!’ kun je beter zeggen ‘Hoe gaat het thuis met poetsen? Het is soms best lastige hè?’. Denk mee en toon begrip. Op deze manier creëer je een open sfeer en is doorvragen naar de echte oorzaak makkelijker.
  • Ontken nooit een onjuiste opvatting van ouders, bijvoorbeeld over een genetische oorzaak van de hoge cariësactiviteit. Het is beter om mee te veren en aan te geven op welke manier ze dit wel kunnen beïnvloeden.
  • Denk mee in oplossingen wanneer ouders moeite hebben met de organisatie, zoals tijdsgebrek vlak voor het slapen gaan. Zo kan er bijvoorbeeld voor gekozen worden om in de woonkamer/keuken de tanden te poetsen zodat dit niet meer hoeft vlak voordat ze naar bed gaan.
  • Het is voor het kind belangrijk dat het positief benaderd wordt: benoem gewenst gedrag en negeer ongewenst gedrag, belonen helpt.
  • Investeer in de relatie met de patiënt. Toon begrip, geef echte aandacht, hou het simpel, niet zwaaien met het vingertje.

Dr. Denise Duijster is tandheelkundig onderzoekster bij ACTA. Na het behalen van haar Bachelor in de Tandheelkunde heeft zij de Masteropleiding ‘Dental Public Health’ gevolgd aan de University College London (UCL). Begin 2015 is zij gepromoveerd aan de Universiteit van Amsterdam op de rol van het gezin bij de preventie van cariës bij kinderen. Na haar promotie-onderzoek werkte ze een jaar in Manila als onderzoekster bij UCL en de Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ). 

Maddelon de Jong-Lenters is tandarts-pedodontoloog en eigenaar van Cleyburch junior, een verwijspraktijk voor kindertandheelkunde in Noordwijk. In deze praktijk werken niet alleen kindertandartsen, maar ook een psycholoog en een logopedist. Ook is er een narcose faciliteit aanwezig, voor als het echt niet anders kan. Tijdens de behandeling van kinderen die een specifieke (tandheelkundige) zorg en benadering nodig hebben, komen veel vragen voorbij, die Maddelon al een tijd bezig houden. 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Denise Duijster en Maddelon de Jong-Lenters tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Voorkomen is beter dan genezen. Dat is de belangrijkste boodschap als het gaat om peri-implantitis. Verslag van de lezing van Ronnie Goené over het onderhouden en de periodieke controle van implantaten.

Sonderen bij tanden

Er is een verschil tussen sonderen bij tanden en implantaten. Bij tanden meet je de sulcusdiepte/pocketdiepte. Bij natuurlijke elementen is er 1 mm sulcus,  1 mm aanhechtingsepiteel, en 1 mm aanhechtingsweefsel. Dit aanhechtingsweefsel bestaat uit het parodontaal ligament. Dat loopt zowel tussen wortelcement en bot als tussen bot en gingiva. De pocketsonde stopt door de druk op supra-cristale vezels. Hierdoor meten we de pockets.

Sonderen bij implantaten

Bij een implantaat zijn geen supra-cristale vezels, maar alleen circulaire vezels. Bij sonderen met dezelfde druk kom je dan uit op het bot. Dit gemeten getal zegt dan ook niets vergeleken met de pocketdiepte bij normale elementen.

Gestandaardiseerde druksonde

Om juiste metingen bij implantaten te kunnen doen is een pocketsonde nodig die de druk van sonderen meet. Bij de juiste druk geeft de pocketsonde een knapje/klikje en voelt de tandarts dat er te hard gesondeerd wordt. Dit wordt de gestandaardiseerde druksonde genoemd.

Ragers en floss

Na plaatsing van implantaten wordt de patiënt geïnstrueerd hoe deze schoon te houden. De patiënt kan het beste ragers gebruiken tussen de geïmplanteerde ruimtes en superfloss bij het bovenfront.

Eerste periodieke controle

Bij het eerste periodieke onderzoek worden de pocketdieptes rondom het implantaat gemeten en daarnaast wordt genoteerd of er bloeding bij sonderen aanwezig is. Dit wordt niet direct bij het plaatsen gedaan, omdat het tandvlees dan getraumatiseerd is. Dit noemen we de nulmeeting. Deze wordt opgeslagen samen met de röntgenfoto na plaatsen. Zo is de beginsituatie vastgelegd.

Volgende controles

De tweede controle wordt vergeleken met de nulmeting.  Wanneer er meer dan 2 mm afwijking is van de nulmetingen, worden er extra foto’s gemaakt. Daarnaast worden er foto’s gemaakt na één jaar, 5, 10 jaar etc. en daarna alleen als er tussentijds aanleiding voor is.

Mucositis

Bij normale elementen is er onderscheid tussen gingivitis en parodontitis. Bij implantaten is dit onderscheid er ook, namelijk mucositis en peri-implantitis.

Bij mucositis wordt gestart met het reinigen onder de gingiva. Dit gebeurt met kunststof ultrasone apparatuur of kunststof curettes en noemen we ‘non surgical mechanical debridement’. Er wordt ook steeds vaker met normale curettes gereinigd. Middels deze techniek wordt het gladde oppervlak van het implantaat (abutment) boven het bot gereinigd.

Een nieuwe methode is een zandstraler met speciale korrelgrootte voor reiniging van abutments. Na het reinigen wordt er gepolijst met chloorhexidine gel. Dit is niet evidence based, maar practice based. Verder krijgt de patiënt instructies ook thuis 14 dagen met ragertjes en deze gel te reinigen.

Peri-implantitis

Bij peri-implantitis liggen de windingen van het implantaat bloot, wat niet goed te reinigen is.  Daarnaast is dit een heel ruw oppervlak, waarop bioflim niet te verwijderen is. De beste behandelmethode tot nu toe is opklappen.

Voor deze behandeling wordt de patiënt eerst weer goed geïnstrueerd. De mondhygiëne moet optimaal zijn! Vervolgens worden de kronen gedemonteerd en wordt het granulatieweefsel verwijderd tot op het kale bot. Er worden gaasjes gedrenkt in fysiologisch zout en de implantaten worden schoongewreven. Daarna wordt de lap verder naar beneden gehecht en worden de kronen teruggeplaatst. Het metaal is nu zichtbaar, maar in de niet esthetische zone is dit geen probleem.

Botafbraak

Wanneer eenmaal botafbraak aanwezig is, moet de patiënt afgeraden worden om floss te gebruiken. Daar ligt namelijk het opgeruwde oppervlak bloot en de floss rafelt daar langs. Floss onderhoudt zo de peri-implantitis.

Zandstraler

Onlangs is een nieuwe versie van de zandstraler uitgekomen. Voordat overgegaan wordt tot de chirurgische behandeling wordt eerst gekozen voor een mechanische manier voor reinigen tot 7 mm reinigen onder de gingiva middels deze zandstraler.

Het is belangrijk dat bij deze behandeling goed dichtbij wordt afgezogen, omdat het heel veel troep geeft. De poeder bestaat uit chloorhexidine en hele kleine korreltjes. Wanneer deze behandeling niet aanslaat, dan wordt er na 2 tot 3 maanden alsnog overgegaan op chirurgische benadering. Er wordt dan temrex op het implantaat gesmeerd. Dit is een etsgel die 99% van de bacteriën doodt. Voor de mechanische decontaminatie  van de biofilm wordt de zandstraler weer gebruikt. Het fosforzuur geeft wel pijn na afloop en patiënten moeten daarnaast ook systemische antibiotica slikken.

Goené geeft aan dat hij nooit de windingen van het implantaat wegslijpt, omdat je op dat moment aan het slijpen bent in een open wond. Hij geeft aan dat er behandelaars zijn die dit wel doen.  

In het front

In het front is er bij peri-implantitis vaak, om esthetische redenen, geen andere optie dan het verwijderen van het implantaat, genezing afwachten, opnieuw augmenteren en een nieuw implantaat plaatsen.  

”De belangrijkste boodschap: voorkomen is beter dan genezen!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Ontwikkeling nieuwe richtlijn Antistolling

Ontwikkeling nieuwe richtlijn Antistolling

De eerste stappen voor het aanpassen van de richtlijn Antistolling zijn gezet. De oude richtlijn was aan vernieuwing toe vanwege veel nieuwe antistollingsmedicijnen die op de markt zijn gekomen, en vanwege de vele vragen die deze opriep.

Richtlijn Ontwikkel Commissie

Om te zorgen dat de vernieuwde richtlijn zo compleet mogelijk zal zijn is de nieuwe Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) breed samengesteld. Fred Rozema, MKA-chirurg en hoogleraar aan het ACTA, treedt op als voorzitter, met naast hem drie tandartsen, een MKA-chirurg, een patiëntenvertegenwoordiger, een internist en een hematoloog. Hiernaast is er een klankbordgroep met de NVM, NMVT, FTWV, KNMP en NHG.

Vooronderzoek

Fred Rozema: ‘Ik ben verheugd over deze brede samenstelling. We zijn al een keer bijeengekomen, in een goede sfeer. Inmiddels zijn we begonnen met het formuleren van de uitgangsvragen en het literatuuronderzoek. De eerste stappen naar een waardevolle nieuwe Klinische Praktijkrichtlijn zijn dus gezet.’

Bron:
KIMO

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
Digitale dubbelganger geeft voorspelling uitkomst mond-keelgebied operatie

Digitale dubbelganger geeft voorspelling uitkomst mond-keelgebied operatie

Tumoren in de mondholte worden meestal operatief verwijderd maar als de gevolgen te ernstig zullen zijn, kan een orgaanbesparende behandeling worden gekozen. Het Antoni van Leeuwenhoek en de Universiteit Twente (Instituut MIRA) werken daarom aan een digitale dubbelganger van patiënten, waarmee de gevolgen van de operatie vooraf kunnen worden voorspeld. De eerste stappen van dit project werden in kaart gebracht door Maarten van Alphen, hij promoveerde hierop, meldt de Universiteit Twente.

Inschatting moeilijk
Mondholtekanker wordt bij voorkeur operatief verwijderd. Dit kan vervelende gevolgen hebben, zoals blijvende problemen met slikken en spreken. Als van tevoren duidelijk is dat de verwachte functionele gevolgen groot zijn, kan worden gekozen voor een alternatieve behandeling. De arts en patiënt kunnen dan kiezen voor een combinatie van bestraling en chemotherapie. In veel gevallen is het moeilijk om vooraf een goede inschatting te maken van de gevolgen van een operatie.

Virtueel
Het project van  het Antoni van Leeuwenhoek en de Universiteit Twente heeft als doel om een digitale dubbelganger van patiënten te maken waarop de operatie dan vooraf virtueel kan worden uitgevoerd. Prof. dr. Fons Balm, hoofd-halschirurg in het Antoni van Leeuwenhoek, leidt dit project met Dr. ir. Ferdi van der Heijden van de Universiteit Twente. Balm: Met de digitale dubbelganger en de virtuele operatie kunnen we straks vooraf nauwkeurig voorspellen wat de gevolgen van de operatie zullen zijn. We kunnen dan bijvoorbeeld zien wat de gevolgen zullen zijn voor de slikfunctie, en we kunnen verstoorde spraak hoorbaar maken. De arts en patiënt kunnen dan in samenspraak besluiten of ze deze gevolgen acceptabel vinden of niet, meldt de Universiteit Twente.

Basismodel
Promovendus Maarten van Alphen werkte afgelopen jaren aan de technische kant van dit project. Hij werkte aan een biomechanisch model van de tong en de lippen en aan de techniek om dit model straks per patiënt te kunnen personaliseren. Dat is nodig, omdat bij ieder individu de spieren en zenuwen toch net iets anders lopen. Met behulp van een voor de patiënt weinig vervelend onderzoek kan het basismodel aangepast worden naar hun eigen tong en lippen.

Het model van de digitale dubbelganger moet nu nog verder uitgebreid worden, zodat ook andere onderdelen van het mond- en keelgebied erin worden meegenomen. Daarna kan de techniek worden vertaald naar een toepassing in de kliniek. Balm hoopt dat hij over enkele jaren de eerste patiënten op deze manier persoonlijker en nauwkeuriger kan adviseren over hun behandeling.

/door Lees meer over: Kennis, Onderzoek
Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Het veroorzaken van een perforatie is voor veel tandartsen een stressvolle gebeurtenis. Perforaties kunnen niet alleen ontstaan als complicatie bij een endodontische behandeling, maar kunnen ook het gevolg zijn van een pathologisch proces, zoals wortelresorptie. Het is vaak lastig te bepalen wat te doen. Endodontoloog Marga Ree besprak in haar lezing de factoren die van invloed zijn op het beslisproces. Wat is de prognose en is het daarmee het geld en de tijd waard? Of kan er beter gekozen worden voor extractie?

Etiologie

Wat zijn situaties waardoor je kan perforeren?

– Complicatie tijdens preparatie van endodontische opening
– Complicatie tijdens instrumentatie
– Complicatie tijdens de restauratieve behandeling of herbehandeling
– Ten gevolge van cariës of resorptie

Locatie

  • Cervicaal
  • Furcatie
  • Midden
  • Apicaal

Diagnose

Aan de hand van klinisch onderzoek kunnen fistels, pockets en furcatieproblematiek worden waargenomen. Aan de hand van röntgenologisch onderzoek kan de diagnose van een perforatie gesteld worden door vergelijking met pre-operatieve röntgenfoto’s, de locatie van de radiolucentie of door een CBCT.

Manieren om een perforatie tijdens behandeling vast te stellen:

  • Directe observatie
  • Indirect met behulp van papierstiften
  • Pijn en bloeding op een ongewone locatie
  • Apexlocator, röntgenfoto’s

Behandeling

Factoren die van invloed zijn op de prognose:

  • Locatie
  • Tijd
  • Grootte
  • Communicatie met mondholte
  • Pre-operatieve laesie
  • Restauratieve status

Lang bestaande perforaties die gecontamineerd zijn hebben een slechte prognose, daarnaast hebben ook perforaties in een furcatie een slechte prognose. Perforaties in de kritische zone kunnen resulteren in parodontale afbraak.

Materialen die in de loop der jaren zijn gebruikt voor het afsluiten van een perforatie

  • Amalgaam
  • Calciumhydroxide
  • Super-EBA
  • Glasionomeer
  • Composiet
  • Gutta-percha
  • Zinc-oxide eugenolcementen
  • Calciumsilicaatcementen

Biokeramische producten in de endodontie

Over het algemeen zijn biokeramische materialen op basis van calciumsilicaat. Hiertoe behoren de meeste producten die aan MTA gerelateerd zijn. Ze zijn verkrijgbaar in poeder/vloeistof of voorgemengd en beschikbaar in drie consistenties: sealer, pasta, putty.

MTA

Sinds 1998 is MTA op de markt. Eigenschappen van MTA:

  • Dimensioneel stabiel
  • Expandeert bij uitharding
  • Antibacteriële eigenschappen door hoge pH
  • Biocompatibel
  • Genereert een interface van hydroxyapatiet als het in contact komt met weefselvloeistof
  • Bij doorpersen van MTA lost met materiaal te zijner tijd op
  • Goede lange-termijnprognose

Nadelen

  • Lange uithardingstijd
  • Toxische elementen, zoals arcenicum, chroom, lood
  • Mogelijk lekkage van aluminium
  • Consistentie
  • Lastig te appliceren in nauwe kanalen
  • Verkleuring van tandweefsel – De stof voor röntgencontrast, bismutoxide , is hier mogelijk de oorzaak van, naast het gebrek aan zuurstof in het wortelkanaal en als in gevolg van contact met bloed en NaOCL.

 MTA is een calciumsilicaatcement en wordt wel beschouwd als een eerste generatie bioactief materiaal. Het heeft voordelen, maar kent ook wat nadelen. Daarom zijn er in de loop der jaren alternatieve materialen ontwikkeld. Onder andere Biodentine en Root Repair Material Putty.

Biodentine

Biodentine werd in 2009 geïntroduceerd als dentine vervanger. Sinds 2008 zijn er hierover 300 artikelen verschenen. Biodentine is ook geschikt voor pulpotomie.

Vergelijking biodentine en MTA voor perforaties: in vijf artikelen gelijkwaardig, in vier artikelen biodentine beter en in één artikel biodentine slechter. Volgens Marga Ree is de keuze vaak gebaseerd op een persoonlijke voorkeur.

Endosequence/Total fill Root Repair Material Putty, Paste en BC sealer

Deze materialen zijn geïntroduceerd in 2007 als iRootSP, iRootBP en iRoot BP plus. Sindsdien zijn er meer dan 150 studies hierover verschenen. De meeste studies tonen gunstige eigenschappen met betrekking tot biocompatibiliteit, cytotoxiciteit, mineralisatie en afsluitend vermogen, vrijkomen van calciumionen, antibacteriële eigenschappen. Het is vergelijkbaar met MTA.

Behandelplanning bij perforaties:

  • Beslissing wel of niet behandelen: prognostische factoren
  • Conventioneel, chirurgisch of beide?
  • Selectie van vulmateriaal
  • Klinische procedure (gebruik van oa. carriers en paperpoint)
  • Restauratieve follow-up behandeling
  • Lange-termijnprognose

Behandelresultaat

In de lezing laat Marga Ree meerdere klinische casussen zien, die allen na 10 jaar een goede follow-up tonen. Hieruit, alsook uit de wetenschappelijke publicaties kan geconcludeerd worden dat een adequate behandeling van een perforatie ook op lange termijn kan resulteren in behoud van een element. In esthetisch kritische situaties gaat de voorkeur uit naar bismutoxidevrije calciumsilicaat materialen.

Marga Ree

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
Peri implantitis

Eerste klinische richtlijn KIMO peri-implantaire infecties

Afgelopen week heeft de algemene ledenvergadering van KIMO (Kennisinstituut Mondzorg) de eerste klinische richtlijn vastgesteld. Deze richtlijn betreft peri-implantaire infecties, en is de eerste van de 12 richtlijnen die volgens de meerjarenagenda voor 2020 ontwikkeld zouden moeten zijn.

Optimalisatie richtlijn

De nieuwe richtlijn werd ontwikkeld door twee wetenschappelijke verenigingen en werd ter optimalisatie aan KIMO aangeboden. De gebruikers van de richtlijn werden betrokken bij een uitgebreide analyse en discussie van de richtlijn. Hieruit kwam veel kritiek naar boven, die is verwerkt in de uiteindelijke versie van de richtlijn.

Implementatietraject

Binnenkort zal de richtlijn aan het Zorginstituut Nederland worden aangeboden om opgenomen te kunnen worden in het kwaliteitsregister. Vervolgens zal een implementatietraject in gang worden gezet. Hierin zullen met name ANT, KNMT en de Federatie Tandheelkundig Wetenschappelijke Verenigingen (FTWV) een belangrijke rol spelen.

Twee aanvullende richtlijnen

Naast de richtlijn peri-implantaire infecties werden op de algemene ledenvergadering van KIMO ook twee aanvullende richtlijnen omtrent de implantaat gedragen protheses in de boven- en onderkaak voorwaardelijk vastgesteld. Deze richtlijnen zullen binnenkort verder worden geoptimaliseerd en in 2019 herzien zullen worden. Binnenkort zal hier meer over bekend worden.

Bron:
KIMO

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
Eklund

Eklund Foundation stelt €160.000 beschikbaar voor tandheelkundige onderzoek 

Voor het derde jaar op rij, stelt de Eklund Foundation for Odontological Research and Education ongeveer € 160 000/1.5 MSEK beschikbaar voor hoogstaande projecten in de tandheelkunde.

De Eklund Foundation staat open voor experimentele en klinische studies binnen alle velden van de tandheelkunde. Projecten die gerelateerd kunnen worden aan parodontologie, implantologie en cariologie krijgen prioriteit.

Aanmeldingsportal Eklund Foundation geopend

De online aanmeldingsportal via eklundfoundation.org is open voor aanvragen van 1 mei tot en met 31 mei 2018. De geselecteerde projecten worden bekendgemaakt in de herfst van 2018.

De Eklund Foundation komt voort uit een donatie van 50 MSEK door de Eklund-familie, de op­richters van het Zweedse mondhygiëne bedrijf TePe Munhygienprodukter AB. De Stichting werd opgericht in 2015 met als doel internationaal onderzoek en educatie binnen het tandheelkundige werkgebied mogelijk te maken. 160 000 euro was gedistribueerd voor odontologische onderzoek in 2016 en in 2017.

Ga voor meer informatie naar: eklundfoundation.org

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet!

Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet

Het Dahlconcept wordt steeds vaker toegepast bij locale gebitsslijtage zonder ruimte voor restauratief herstel. Toch aarzelt menig tandarts omdat deze aanpak op het eerste gezicht indruist tegen aangeleerde denkbeelden over occlusie concepten.

Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs volstaat bij de toepassing van het Dahlconcept het principe van ‘Best Practice’:

Hierbij identificeert men het doel: patiënten duurzaam en naar tevredenheid behandelen.
Neemt men criteria in ogenschouw: weefselsparend, niet onnodig kostbaar en voorspelbaar behandelen.
Weegt men alternatieven: ook niet gesleten elementen behandelen, orthodontie, chirurgie.

Op basis hiervan maakt men een weloverwogen keuze.

Omdat gebitsslijtage een gedragsgerelateerd zorgterrein betreft, kan aandacht voor de mens achter de tanden tijdens onderzoek, diagnostiek  en behandelplanning niet genoeg benadrukt worden.

Care for the patient, don’t just treat the (dental) condition  en Risk assessment is the key to successful management zijn geen holle slogans

Wanneer pas je Dahl toe?

– Als er geen orthodontie is gewenst.
– Behoud van tandweefsel is gewenst.
– Voor een mooie lach.

Er is beperkte ‘real evidence’ betreffende slijtage, maar de survival rates van opbouwen van slijtage volgens de Dahl-methode lijken wel gunstig. Als we uitgaan van de best available practice, zorgt dit ook voor groei van evidence based dentistry.

Dahl toepassen als:

  1. Bij lokaal tandweefselverlies waarbij er geen ruimte is voor herstel.
  2. Er geen sprake is van verlies van verticale dimensie.

Voorwaarde is wel dat de onder en boven incisieven elkaar op gunstige plek raken, zodat de belasting axiaal is.

Geen Dahl toepassen als:

  1. Er lokaal tandverlies is zonder ruimte voor herstel bij een end-to-end frontrelatie.
  2. In het geval van een extreme diepe/traumatische frontrelatie.
  3. Er sprake is van een omgekeerde curve. Dit wordt alleen maar versterkt als je Dahl toepast.
  4. Gegeneraliseerde slijtage met enig verlies van VDO.
  5. Gegeneraliseerde slijtage met verlies van VDO en een gemutileerde dentitie.

In deze gevallen kaan orthodontische voorbehandeling worden overwogen.

Slijtage in kaart brengen

Slijtage is een gedragsprobleem en is patiëntgebonden. Het is daarom belangrijk om de patiënt achter het gebit beter in kaart te brengen alvorens u gaat behandelen. Wabeke en haar collega hebben hiervoor vragenlijsten ontwikkeld die vóór de behandeling ingevuld dienen te worden door de patiënt. Hiermee kan een beeld worden geschetst van de patiënt en kan gekeken worden naar de oorzaak van de slijtage. Belangrijk is om de motivatieverkenning van de patiënt in een zo min mogelijk bedreigende situatie te analyseren zodat de patiënt zich zo veel mogelijk openstelt.

Oorzaken slijtage

Het is belangrijk dat herkend wordt wat de oorzaak is van slijtage zodat de behandeling hierop afgestemd kan worden. Het is belangrijk om te herkennen dat holle slijtage facetten duiden op erosie/chemisch opgelost tandweefsel en dat glad-platte slijtage facetten duiden op attritie. In veel gevallen van slijtage is er een combinatie aanwezig. Dit versnelt het slijtageproces.

Het is belangrijk om een risico inschatting te maken. Zo weet u waar u naar toe gaat en welke obstakels er kunnen optreden tijdens de behandeling. Na de risico inschatting en de motivatie in kaart te hebben gebracht komt de documentatie. Dit gebeurt onder andere middels lichtfoto’s. Lichtfoto’s zijn vooral belangrijk om terug te kunnen kijken naar de situatie waar de patiënt vandaan komt. Wabeke codeert de motivatie in groen, oranje en rood en borduurt hierop verder.

Gebruik maken van de maximale occlusie of de centrale relatie

Hoe meer slijtage des te meer de onderkaak procentraal komt te staan ten opzichte van de bovenkaak. U moet besluiten van welke relatie u uitgaat vanaf het begin van de behandelplanning. Dit kan maximale occlusie (MO) of centrale relatie (CR) zijn. U kiest wat het meest gunstige is voor de beet.

Behandelprotocol

  1. Documentatie: modellen in articulator, mondfoto’s en röntgenfoto’s.
  2. Opwas maken.
  3. Model bespreking met patiënt en/of een extra behandelaar zoals een orthodontist.
  4. Hygiëne ondersteuning en een week spoelen PerioAid.

Tips and tricks voor Dahl toepassing

– Wees niet te zuinig met composiet.
– Betrek zo nodig het onderfront erbij wanneer de steps in de Dahlplateau’s vlakbij de cervicale outline komen te liggen om afchippen van het composiet te voorkomen.
– Zorg voor axiale belasting van het composiet.
– Blijf oog houden voor de mens achter de tanden.

Het is belangrijk om uw patiënt te blijven volgen, ook na behandeling, om te herevalueren en te kijken of er opnieuw chipping of slijtage is opgetreden, of er eventueel een knarsplaat nodig is of dat er herstel uitgevoerd dient te worden.

Survival van composiet is vrij goed. Dit is mede te danken aan het reparatievermogen van composiet. Hiermee is het succescijfer hoger dan als u kijkt naar elk beetje chipping wat optreedt, dan zouden de cijfers qua survival veel minder gunstig zijn.

Sinds 1980 is Dr. Kya Wabeke werkzaam als tandarts MFP/Gnatholoog in de Bijzondere Tandheelkunde. Na vele jaren werken binnen CBT VU, ACTA (ondermeer promotie onderzoek) en CBT Haga Zkh Den Haag voert zij nu een eigen verwijspraktijk binnen Denthuijse, praktijk voor Tandheelkunde in Zoetermeer. Bij de NVVRT staat zij nu ook geregistreerd als Restauratief tandarts. In haar verwijspraktijk verdeelt zij haar tijd tussen gnathologische problematiek en complexe restauratieve vraagstukken. Daarbinnen neemt gebitsslijtage een belangrijke plaats in. Occlusie en articulatie problematiek hebben haar speciale interesse, evenals nauwe samenwerkingsverbanden met andere zorgverleners, zoals orofaciaal therapeut, en last, but not least, orthodontist. Van hun gezamenlijke inspanningen brengen zij in schrift en in mondelinge presentaties geregeld verslag uit.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
In gesprek met patiënten met het kwaliteitsklankbord

In gesprek met patiënten met het kwaliteitsklankbord

Om de kwaliteit van tandartspraktijken te waarborgen bestaan er verschillende manieren om deze te testen. Eerder werd de patiënten enquête als meetinstrument voor de kwaliteit geïntroduceerd. Nieuw is het kwaliteitsklankbord: een klankbord waarbij patiënten feedback geven aan hun eigen mondzorgpraktijk. dental INFO interviewde Marjolein Spronk over deze nieuwe ontwikkeling.

Marjolein Spronk werkt op beleidsniveau voor patiëntenorganisaties met als expertise de verbetering van zorgkwaliteit, gezien vanuit het perspectief van patiënten. “Ik ben bevlogen over de meerwaarde van samenwerking tussen patiënten en zorgverleners op gebied van kwaliteitsverbetering. Kwaliteit is teamwork en wordt in deze context bepaald. Bovendien is het de kortste weg naar patiënttevredenheid.”

Het Kwaliteitsklankbord

Marjolein deelt haar visie op de mondzorgpraktijken op haar website ‘Het Kwaliteitsklankbord’. Ze organiseert regelmatig klankbordbijeenkomsten met medisch professionals en hun patiënten in de tweedelijns gezondheidszorg, gericht op kwaliteitsverbetering van zorg. In de mondzorg is dit tot nu toe nog een vrij onbekend fenomeen. Twee jaar geleden werd de mondzorgpraktijk waar ze zelf patiënt is haar eerste opdrachtgever in deze branche. Deze multidisciplinaire praktijk wilden meer aandacht geven aan de patiëntbeleving, waarvoor het essentieel was dat zij met hun patiënten in gesprek gingen. “Het klankborden tussen patiënten en de praktijkmedewerkers heeft geleid tot meer onderlinge binding en patiënt-gewenste verbeteringen in de dagelijkse praktijkvoering. Nu zijn de halfjaarlijkse klankbordbijeenkomsten daar een vast terugkerend onderdeel.”

Toegevoegde waarde voor mondzorgpraktijk

Voor Marjolein is het duidelijk dat de klankbordenbijeenkomsten in een mondzorgpraktijk van toegevoegde waarde zijn. “Zeker omdat de ontwikkelingen in de mondzorgbranche niet stil hebben gestaan. De eenmanspraktijk met vaste tandarts maakt steeds meer plaats voor grotere praktijken. Het heeft de dynamiek van het patiëntencontact veranderd. Ook zijn patiënten zelf mondiger. Ze hebben behoefte aan meer transparantie over de geboden zorg en zorgkosten. Een klankbordbijeenkomst blijkt hiervoor een geschikt kader.“

Als professional in de mondzorg kan het spannend zijn om een kwaliteitsklankbord te laten organiseren. Marjolein heeft hier alle begrip voor. “Je stelt je kwetsbaar op. Dat geldt niet alleen voor de professionals, maar ook voor de deelnemende patiënten. Als onafhankelijk gespreksleider is het mijn taak om een veilig kader te creëren. Dat doe ik door gebruik te maken van passende werkvormen die het gesprek richting geven. Bovendien hebben we het niet over personen, maar over de onderwerpen op de agenda. Als je daarover in gesprek gaat, ontstaat er juist verbinding. Je hebt hetzelfde doel!”

Klankbordbijeenkomst na patiënten enquête

Een klankbordbijeenkomst kan ook van waarde zijn voor een praktijk als eerder al een patiënten enquête is afgenomen. In de enquête wordt bijvoorbeeld getest hoe je als praktijk en als zorgverlener scoort op verschillende onderdelen, waardoor de tevredenheid simpel kan worden gemeten en vergeleken met andere praktijken. Bij klankbordbijeenkomsten gaat het niet zozeer om het specifieke meten, maar om het zoeken naar de connectie met de patiënt.

“Je biedt oor en geeft gehoor. Bovendien is het door de diversiteit van onderwerpen een lerende setting voor alle medewerkers van de organisatie. Je gaat na; hoe komt onze werkwijze of ons gedrag op patiënten over? Hierbij kunnen ook de resultaten van de patiënten enquête worden besproken. We hebben dit bij een praktijk gedaan. Patiënten dachten zelf mee over de oplossingen voor verbeterpunten. Ga er maar vanuit dat door patiënten zelf gekozen oplossingen beter aansluiten dan wat je als professionals bedenkt!”

Actieve deelname van patiënten

Voor een goede klankbordsessie zijn gemiddeld acht patiënten en minimaal twee praktijk-medewerkers aanwezig. In de wachtkamer worden de patiënten uitgenodigd om deel te nemen, hun ervaringen te delen en mee te denken over de werkwijze. Marjolein vertelt dat patiënten hier verrast op reageren, ze waarderen het initiatief. De patiënten die aanschuiven doen dit vaak om verschillende redenen; ze hebben een visie, of een concreet onderwerp om te bespreken, willen graag meedenken of simpelweg hun tevredenheid delen over de geboden zorg. Deze verscheidenheid is een goede vertegenwoordiging.

Vaak kiezen zorgverleners ook gericht patiënten uit om deel te nemen aan de klankbordbijeenkomst. Als een patiënt kritische vragen stelt na een individuele behandeling kan de arts deze bijvoorbeeld uitnodigen om zijn of haar meningen te bespreken in de volgende bijeenkomst.

Gespreksonderwerpen

Voordat Marjolein daadwerkelijk aan tafel zit samen met patienten en medewerkers, inventariseert ze de gewenste gespreksonderwerpen. Hieraan is meestal geen gebrek. De bijeenkomst zelf duurt anderhalf tot twee uur. “Die tijd vliegt voorbij. Het is een inspirerende uitwisseling van ervaringen en inzichten.” Aan het eind van de bijeenkomst heeft de praktijk een overzicht van praktisch uitvoerbare suggesties, die bij kunnen dragen aan patiënttevredenheid. Deze hebben bijvoorbeeld vaak betrekking op de communicatie, informatievoorziening of organisatie van de zorg.

Gehoor geven aan suggesties

De praktijk besluit vervolgens uiteraard zelf op welke wijze zij daar gevolg aan willen geven. Patiëntvriendelijkheid betekent namelijk niet ‘u vraagt wij draaien.

Verschillende invalshoeken samenbrengen

De thema’s die de praktijk en de patiënten agenderen komen vaak overeen. Een veelvoorkomend onderwerp is de facturering. De praktijk constateert dat er ondanks uitgebreide toelichting nog steeds vaak vragen over komen. De patiënten geven op hun beurt aan hoe de factuur duidelijker kan, waar de praktijk mee geholpen is. Als je de verschillende invalshoeken samenbrengt, is het snel schakelen. Veel items blijkt terug te voeren op communicatie en informatieverstrekking.

Kinderpanel

Kindermondzorg is een ook een veel voorkomend onderwerp. We vroegen Marjolein of er ook een kinderpanel zou kunnen bestaan. Dit bestaat nog niet. “Ik vind dit een leuke vraag. Het lijkt me vanzelfsprekend dat we kinderen zelf ook vragen naar hun mening. Er zijn leuke manieren om dit te doen, die goed bij de kindbeleving aansluiten. Ik zou het geweldig vinden om dit met een kinderpraktijk uit te werken. Waar kan ik beginnen?!”

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis, Klachten, Thema A-Z
In memoriam: Jacques Baart

In memoriam: Jacques Baart

Tot grote spijt is Jacques Baart op 67-jarige leeftijd 19 maart onverwachts overleden, vlak voor zijn officiële pensioen. Baart stond bekend om zijn ongekende sprekerskwaliteiten en als ‘de knuffelbeer onder de kaakchirurgen’. Zijn hart lag bij onderwijs en complexe behandelingen bij kinderen.

Baart was onder andere actief als docent voor studenten aan het VUmc en ACTA, en gaf nascholing over chirurgie voor andere medische professionals, zoals huisartsen en kinderartsen. Volgens Prof. Dr. Tim Forouzanfar en prof. Dr. Isaäc van der Waal was zijn bijdrage aan de opleiding MKA-chirurgie ‘onnoemelijk groot’.

Door de jaren heen verschenen op dental INFO diverse congresverslagen van zijn lezingen, bijvoorbeeld over het wel of niet verdoven van kinderen, autotransplantatie en over de opvang van patiënten met tandletsel.

Het team van dental INFO wenst zijn familie en nabestaanden veel sterkte toe in deze verdrietige periode.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis