Iedereen komt in de praktijk wel eens patiënten tegen die anders reageren dan anderen. Het lijkt soms alsof deze patiënten niet gediend zijn van goede raad en hun gewoonten niet willen aanpassen. Wellicht is er bij zo’n patiënt sprake van slecht ontwikkelde executieve functies.

Motivational interviewing

Mondhygiënisten leren tijdens hun opleiding om met de gesprekstechniek Motivational Interviewing patiënten er toe aan te zetten zelf oplossingen te bedenken. Soms echter krijgen mondhygiënisten van hun patiënten niet echt een antwoord. Er kan dan het advies worden gegeven om er over na te denken, maar een enkele keer kunnen mensen simpelweg niet zelf verzinnen op welk moment van de dag ze een tandenstoker zouden kunnen gebruiken. Of reageren ze overmatig boos als er op resterende plak wordt gewezen. Of vinden zij zelf dat hun poetsgedrag helemaal prima is, terwijl de plakkleurtest totaal iets anders aangeeft. Houdt de patiënt u voor de gek? Waarschijnlijk niet, het kan alles te maken hebben met slecht ontwikkelde executieve functies.

Executieve functies

Executieve functies zijn de cognitieve processen die nodig zijn voor doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag. Executieve functiestoornissen komen voor bij uiteenlopende neurologische, psychologische en psychiatrische aandoeningen, zoals leerstoornissen, niet-aangeboren hersenletsel, AD(H)D, autismespectrumstoornissen, dementie en schizofrenie. Maar ook tussen mensen zonder klinische diagnose bestaan grote verschillen in het niveau van executief functioneren. Bovendien komen executieve functiestoornissen onder hoogbegaafden veelvuldig voor.

Executieve functies zijn van invloed op gedragsregulatie en metacognitie.

Gedragsregulatie

Het vermogen om op een passende wijze gedrag te reguleren is essentieel voor het oplossen van problemen. Gedragsregulatie bestaat uit inhibitie (remming van impulsen), flexibiliteit, emotieregulatie en zelfevaluatie.

Inhibitie

Inhibitie is het vermogen om impulsen af te remmen, te weerstaan of op het juiste moment te staken. Problemen met impulscontrole kunnen nadelige gevolgen hebben voor het sociaal functioneren. Zo hebben impulsieve mensen vaak de neiging groepsactiviteiten te verstoren door ongepaste opmerkingen of door anderen te onderbreken. Daarnaast hebben personen met inhibitieproblemen vaak moeite met het onderdrukken van fysieke impulsen, waardoor zij soms ongepast fysiek reageren op anderen. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval als een patiënt pijn ervaart en zich niet kan inhouden om u een mep te verkopen of op uw vinger te bijten. Maar ook patiënten die geen maat weten te houden met snoepen, kunnen hier last van hebben. Zij kunnen zich voornemen om minder te snoepen, maar als er een bak snoep voor hun neus staat, zijn ze niet te houden.

Flexibiliteit

Stoornissen op het gebied van flexibiliteit bemoeilijken het bedenken van alternatieve oplossingen voor een probleem of het veranderen van gedrag in een veranderde situatie. Dit kan ertoe leiden dat een verkeerde aanpak steeds herhaald wordt, zelfs als duidelijk is dat het niet werkt. Mensen met dergelijke problemen worden vaak gezien als rigide of star. Een verandering in de dagelijkse routine kan er toe leiden dat deze personen van slag raken. Een voorbeeld van de dagelijkse routine is het tandenpoetsen. Het kan voor iemand met een lage flexibiliteit bijvoorbeeld moeilijk zijn om van een handtandenborstel over te stappen op een elektrische tandenborstel. Het inbouwen van een nieuwe activiteit op een dag, zoals het spoelen met fluoride of het rageren, kan problematisch verlopen. De patiënt kan u dan niet vertellen waarom dit niet lukt. Een patiënt kan soms zelfs in paniek raken als hij zijn normale activiteiten moet onderbreken voor een bezoek aan uw praktijk.

Metacognitie

Metacognitieve functies zeggen iets over het vermogen om zelfstandig taken uit te voeren, problemen op te lossen en te denken over het eigen denken. Metacognitie is van invloed op initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, taakevaluatie en ordelijkheid. Iemand met een laag IQ kan toch zaken tot een goed resultaat brengen, omdat hij kan volhouden, nieuwsgierig is, goed kan samenwerken en leert van de eigen fouten. Iemand met een hoog IQ presteert echter een stuk minder als de metacognitie onderontwikkeld is. Dit zijn de zogenaamde ‘vergeetachtige professors’. Onderschat daarom niet te gauw het IQ van uw patiënt.

Werkgeheugen

In het werkgeheugen kan informatie worden vastgehouden en bewerkt, waarbij de doelstelling voor het volbrengen van de taak in acht gehouden wordt. Patiënten met een gering werkgeheugen beweren vaak dat ze nooit een instructie hebben ontvangen of dat u bepaalde informatie niet gegeven heeft.

Plannen en organiseren

Bij plannen en organiseren gaat het om het vermogen om vooruit te denken, doelen te stellen en te voldoen aan de taakeisen. Iemand die hierin niet bekwaam is, zal zichzelf niet zo gauw het doel stellen om een zo gezond mogelijk mond te krijgen. Ook zal hij niet inzien dat tanden en kiezen verloren kunnen gaan en hoe onaangenaam dit kan zijn.

Ordelijkheid en netheid

Ordelijkheid en netheid komen tot uiting in het opruimen en ordenen van spullen. U kent vast die patiënt die steeds vraagt om nieuwe ragers, omdat die van hem kwijt zijn.

Uw rol als mondhygiënist 

U hoeft als mondhygiënist niet de illusie te hebben dat u bij iemand de executieve functies kunt verbeteren. Daar zijn speciale coaches en boeken voor. Maar wellicht kunt u voor iemand iets betekenen door te werken met pictogrammen en afvinklijstjes om goede gewoontes in de dag in te bouwen. Bovendien kunt u er rekening mee houden en uw benadering aanpassen. In bovengenoemde voorbeelden hoeft overigens niet per definitie sprake te zijn van een patiënt met slecht ontwikkelde executieve functies. De diagnose kan alleen door een deskundige zoals een orthopedagoog gesteld worden.

Bronnen:
Peg Dawson & Richard Guare (2009). Slim maar….. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers bv
www.hogrefe.nl
www.bijzonderzelf.nl

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

Voor het vijfde jaar is De Mondhoek aanwezig op Kidsfabriek dat op 25 augustus in de SSP-hal in Ulft plaatsvindt. Vrijwillige professionals en studenten in de mondzorg zorgen er zo voor dat kinderen enthousiast worden over mondgezondheid. Dit is belangrijk, want veel kinderen hebben op jonge leeftijd al problemen in hun mond. Vaak zonder dat ouders het weten.

Om de workshops nog leuker te maken, worden er niet alleen cadeautassen weggegeven, maar ook maken de kinderen kans op een elektrische tandenborstel. Hiervoor plaatsen zij een foto op social media.

Compleet team

Dit keer neemt de Silvoldse Mondhygiënist Lieneke Steverink-Jorna 14 collega’s mee. “Ik had nooit kunnen bedenken dat de Mondhoek zo populair zou worden. Het eerste jaar was ik slechts met een enkele collega en werd overspoeld door kinderen die graag een poetsworkshop wilden.” Elk jaar bracht ze meer collega’s mee. Studenten gingen meedoen waardoor Lieneke gastles Kidsfabriek ging geven aan de HBO-Mondzorgkunde. Dit jaar is zelfs een tandarts van de partij. “En ook komt een assistent ons bijstaan. Echt top, want samenwerken is belangrijk en zo vormen we een echt team.”

Rap voor tandenpoetsen

In de mondzorgpraktijk zal je niet zo snel een rapper vinden. Op Kidsfabriek wel. Yvonne Buunk-Werkhoven, gepromoveerd psycholoog, onderzoeker en mondhygiënist, bracht tijdens de presentatie van haar boekje Wiwi Wit een rap uit die kinderen laat onthouden op welke plekken ze in de mond moeten poetsen. De rap zal op Kidsfabriek worden gezongen.

Winactie

Dit jaar kunnen kinderen naast rappen ook leren poetsen met een app. In de app zit Kidszone waarbij kinderen punten kunnen verdienen door dagelijks minimaal 2 keer 2 minuten te poetsen. Hoe meer punten, hoe gekker de filtertjes. “Kinderen zeggen me in de praktijk poetsen vaak saai te vinden. Tijdens Kidsfabriek maken we poetsen echt leuk. Niet alleen daar, maar ook thuis. Een app kan kinderen stimuleren. Kinderen kunnen dit tijdens Kidsfabriek uitproberen en een foto op Facebook posten. Onder de posters verloten we elektrische tandenborstels.”

Lees ook: 300 kindergebitten gepoetst tijdens Kidsfabriek 2017

Waarschijnlijk heeft u nog nooit van problemen met sensomotorische integratie gehoord. Toch komt u het waarschijnlijk met regelmaat tegen. U komt het tegen bij patiënten waar u zich stiekem rot aan ergert of waarbij u niet begrijpt waar de slijtage op het gebit toch vandaan komt.

Met dit artikel kunt u inzicht krijgen in het wel en wee bij problemen met sensomotorische integratie. Voor zover bekend is de problematiek van sensomotorische integratie en de behandeling ervan nog niet voldoende wetenschappelijk onderzocht. Dit artikel geeft u een beeld van het bestaan van sensomotorische problemen zodat u vragen van patiënten hierover kunt beantwoorden.

Sensomotorische integratie: wat is het?

Bij problemen met de sensomotorische integratie (SI) is het signaal van het tast- en evenwichtsgevoel te sterk of te zwak. Hierdoor reageert iemand met SI alsof hij in gevaar verkeert, terwijl dat niet zo is, of hij geeft deze zintuigprikkels te weinig aandacht. SI komt vaker voor bij hoogbegaafden, zwakbegaafden en autisten.

Tactiele overgevoeligheid

Zo kan het tastgevoel te snel waarschuwen voor gevaar, ook wel tactiele overgevoeligheid genoemd. Kinderen met tactiele overgevoeligheid zijn gevoelig voor aanraken. Op schoot zitten, aangeraakt worden en knuffelen vinden deze kinderen niet prettig. Daarnaast zijn ze vaak heel kieskeurig met eten en hun kleren, die ze al gauw ervaren als ‘kriebelig’. Tandenpoetsen is voor deze kinderen verre van prettig. Alles wat wij als tandheelkundigen in de mond stoppen, ligt al onder een vergrootglas, maar bij deze kinderen is het nog een stuk erger. Onze handschoenen en watjes voelen naar en zelfs polijsten geeft een flinke sensorische prikkel.

Veel patiënten met tactiele overgevoeligheid spannen hun lippen, tong en wangen sterk waardoor instrumenten moeilijk gebruikt kunnen worden. Soms is het zo erg dat ze het hiervan benauwd krijgen waardoor de paniek nog meer toeslaat. Het kan helpen om een handspiegel te geven zodat ze zelf zien wat er gebeurt. Ze kunnen dan zien dat hun lip of wang te veel in de weg zit bij de behandeling. Het is belangrijk om voorspelbaar te handelen: vertel wat je gaat doen, waarmee en hoe het ongeveer voelt. Begeleiding van de patiënt bij buikademhaling kan heel waardevol zijn.

Tactiele ondergevoeligheid

Maar het tastgevoel kan ook juist te weinig waarschuwen. Dit wordt ook wel tactiele ondergevoeligheid genoemd. Hierbij merkt het kind nauwelijks dat het wordt aangeraakt of dat het zelf iets aanraakt. De zintuigprikkels geven te weinig informatie door. Hierdoor ‘bestuurt’ zo’n kind zijn eigen lichaam minder goed, waardoor het onhandig is en zich bijvoorbeeld gauw stoot. Je kunt bedenken dat de kauwkracht dan ook minder goed gereguleerd wordt of dat tandenpoetsen veel te ruw gebeurt. Het kan ook zijn dat speeksel wat uit de mond lekt niet wordt opgemerkt.

Vestibulaire over- of ondergevoeligheid

Verder kan het evenwichtsgevoel te snel of te weinig waarschuwen voor gevaar. Dit wordt ook wel vestibulaire over- respectievelijk ondergevoeligheid genoemd. Een dergelijk kind is heel gevoelig voor bewogen worden of juist niet. Bij de overgevoeligheid reageren zintuigprikkels bij de geringste beweging of verandering van houding. Het achterover gebracht worden in de behandelstoel kan dus een heel angstig moment zijn.

Auditieve overgevoeligheid

SI kan ook leiden tot auditieve overgevoeligheid. Het is een afweerreactie die wordt veroorzaakt door een geluid, een auditieve prikkel, die op zich geen afweerreactie zou moeten uitlokken. Door het te sterk ervaren van de geluidsprikkels kunnen kinderen zich bijvoorbeeld in de klas of op het dagverblijf moeilijk concentreren omdat zij alles uit hun omgeving horen en niet kunnen selecteren wat voor hen belangrijk is en wat niet.

In de mondzorgpraktijk zijn vaak veel geluiden die mensen zonder SI al bijzonder vervelend of bedreigend ervaren. Door het verminderen en mogelijk reguleren van deze afweerreacties wordt de alertheid verbeterd. De afweerreactie op een geluid kan bestaan uit vermijden, een andere prikkel zoeken, angst en zelfs agressie. Het kan leiden tot het volgende gedrag:

• De handen tegen de oren houden bij het horen van het geluid dat als vervelend wordt ervaren.
• Zelf voortdurend aan het woord blijven of geluid maken.
• Bij het horen van het geluid dat als vervelend wordt ervaren ‘op zoek’ gaan naar een andere zintuigprikkel om de geluidsprikkel minder alarmerend te maken. Bijvoorbeeld door te wrijven over het lichaam, voorwerpen vast pakken en er aan te gaan voelen of door te gaan bewegen.
• Zelf veel geluid maken.
• Zichzelf slaan
• Met voorwerpen gooien of dingen stukmaken
• Anderen agressief benaderen

Reageren mondzorgprofessional op auditieve overgevoeligheid

Wat kun je als mondzorgprofessional doen aan auditieve overgevoeligheid?

• Van te voren waarschuwen voor het geluid. Het komt dan niet onverwacht en het is daardoor gemakkelijker te verdragen.
• Andere zintuigprikkels van de patiënt gebruiken om de geluidsprikkels minder overheersend te laten worden, zoals iets vast laten pakken.
• Een activiteit met twee handen laten uitvoeren waarbij ook nog kracht moet worden gezet zodat het geluid beter kan worden verdragen. Bijvoorbeeld de patiënt stevig in de handen laten wrijven, de handen in elkaar laten duwen of uit elkaar laten trekken.

Slijtage door voorwerpen in de mond

Het in de mond stoppen van voorwerpen of zelfs opeten is ook een uiting van SI. De persoon zelf ervaart dit gedrag vaak niet als probleem, maar z’n omgeving wel. Het is een vies gezicht, het hoort niet en het is gevaarlijk, vooral bij het opeten van niet-eetbare voorwerpen. Een tandheelkundige zal vreemde slijtage kunnen opmerken.
Als er een sterke behoefte is om prikkels in en rondom het mondgebied te voelen, kunnen de volgende oplossingen worden aangeboden:

• Verplaatsend aanraken van de buitenkant van de mond.
• Gevarieerd eten aanbieden.
• Voelspelletjes.
• Andere zintuigprikkels aanbieden.
• Materiaal geven dat wel in de mond gestopt mag worden. Bijvoorbeeld babyspeelgoed, speciale kauwstaafjes en kauwkettingen.

Speciale bijt- en kauwmaterialen

De speciale bijt- en kauwmaterialen komen tegemoet aan de behoefte om ergens op te kauwen of voorwerpen in de mond te stoppen. Ze zijn een geschikt hygiënisch alternatief. Het gifvrije plastic kan eenvoudig schoongemaakt worden met warm water. De materialen zijn extra sterk en daardoor ook geschikt voor grotere kinderen en volwassenen met een verstandelijke handicap of mensen met dementie.

Eten

De specialist in SI adviseert gevarieerd eten waar iets aan te proeven is en waar goed op moet worden gekauwd, voor extra stimulatie in de mond. Kauwgom kan hiervoor geschikt zijn maar bijvoorbeeld ook een appel of wortel. Daarnaast wordt regelmatig gekruid eten aanbevolen en – helaas – ook zure snoepjes of vruchtensap. Bovendien kan de structuur van het eten extra stimulatie geven, bijvoorbeeld ‘knapperig’ eten zoals rauwkost, toastjes en chips.

Waarom stoppen ze dingen in hun mond?

Bij het zien van de dingen om ons heen, weten we al hoe ze voelen zonder ze eerst aan te hoeven raken. Dat komt, doordat we als baby en klein kind de voorwerpen al onderzocht hebben door ze eerst in onze mond te stoppen en later met onze handen af te tasten. We weten daardoor hoe de voorwerpen voelen als we ze zien. Het kan zijn dat een kind of een volwassene voorwerpen in zijn mond blijft stoppen omdat hij ze nog steeds wil onderzoeken, hij wil extra informatie over die voorwerpen opdoen.
Bij het voortdurend in de mond stoppen van voorwerpen is de gerichtheid op de omgeving meestal sterk verminderd. Door het in de mond stoppen van voorwerpen sluit iemand zich af voor z’n omgeving en vermindert de alertheid. We zien ook dat kleine kinderen, als ze moe zijn, hun duim in de mond steken en op die manier gemakkelijk in slaap vallen. Het kan ook zijn dat de omgeving te onoverzichtelijk of onveilig is. Er zijn dan te hoge eisen aan het kind of de volwassene gesteld. Een andere mogelijkheid is dat er eigenlijk te weinig eisen aan iemand worden gesteld of dat iemand niets of te weinig te doen heeft wat binnen zijn mogelijkheden past. Dit laatste komt veel voor bij mensen met een verstandelijke beperking. Het kind of de volwassenen verveelt zich dan eigenlijk en ‘vult’ de tijd met dingen in de mond stopen.

Behandeling

Een behandeling bij een ergotherapeut of kinderfysiotherapeut kan bij veel kinderen en bij volwassenen met problemen met de sensomotorische integratie tot succes leiden. Hiervoor is het noodzakelijk om het kind zodanig aan te raken en te bewegen dat hij die aanrakingen en bewegingen gaat gebruiken en het leuk gaat vinden. Het gebruik van deze prikkels zal dan tot veranderingen leiden.

Handel voorspelbaar; vertel wat je gaat doen, waarmee en hoe het ongeveer voelt. Begeleiding de patiënt bij de ademhaling kan heel waardevol zijn; door de neus en buik.

Bron:
hb-kind-forum.nl
Sensomotorische-intergratie.nl
Kinderfysio de Tuimelaar in Utrecht

Door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist