Innovaties in de endodontologie voor kinderen

Verschillen tussen volwassen en jonge (immature) tanden

S3-richtlijnen: betrouwbaarheid van aanbevelingen

Wetenschappelijke richtlijnen worden als volgt geclassificeerd:

• S1: uitsluitend expert-consensus
• S2: systematische aanpak óf consensus
• S3: systematische evidence + formeel consensusproces
  – Meest betrouwbaar
  – Eindigt altijd met een advies
  > Strong recommendation (sterk bewijs)
  > Weak recommendation (beperkt bewijs)
  > Open recommendation

Innovaties in de moderne endodontologie

• Vital pulp therapy en nieuwe inzichten in pulpbiologie → verschuiving van devitalisatie naar behoud van weefsels
• Regeneratieve endodontische procedures (REPs) bij jonge patiënten
• Nieuwe materialen: Biodentine, MTA, bioceramische sealers, calcium-
  silicaatcementen
• Minimaal invasieve technieken: van opening tot herbehandeling
• Verbeterde imaging

Onderzoek

Studie met 183 elementen met open apex na trauma

• 23 Pulpotomie
• 99 Apexificatie
• 61 Regeneratieve endodontische procedure

Conclusie

Veel onvolgroeide, endodontisch behandelde tanden blijven functioneel.
Maar: zeer immature elementen, elementen met parodontale schade en REPs hebben het grootste risico op een ongunstige uitkomst.

Richtlijnen (ESE & NVvE)

• ESE: Bij patiënten met onvolgroeide blijvende elementen met pulpanecrose, met of zonder parodontitis apicalis, kunnen de apical plug-techniek (lees : apexificatie) of revitalisatieprocedures worden overwogen.
• NVvE: overweeg behoud van een onvolgroeid gebitselement met pulpanecrose door regeneratieve therapie of apexificatie. De oorzaak van pulpa necrose (trauma, dens evaginatus of cariës) speelt bij een keuze tussen beide opties geen rol.

Minimaal invasieve endodontologie

• Minimale opening
• Minimale kanaalpreparatie
• Selectieve herbehandeling; alleen radix met parodontitis apicalis
• Dankzij moderne irrigatienaalden is preparatie tot grootte 35 niet langer standaard

Behandelstrategie bij verschillende situaties

Gecompliceerde kroonfractuur

• Meest gunstige situatie → pulpotomie met MTA of bioceramiek en afsluiten met een
  restauratie
  – Wanneer dit mislukt kan je altijd een endo doen
• Diepe cariës: cariësexploratie cariës verwijderen met als doel exponatie voorkomen
• Bij wel expositie → directe overkapping of pulpotomie

Irreversibele pulpitis

• Klassieke diagnose gebaseerd op subjectieve klachten, radiologisch nooit zichtbaar
• Al jarenlang onderwerp van discussie
• Nieuwe diagnostiek voor irreversibele pulpitis volgens Wolters et al 2017
  – Initial, mild, moderate, severe pulpitis
  – Alleen bij severe is een endo geïndiceerd
  – Klinisch gevalideerd (recent artikel): betere behandeluitkomsten

→ Mogelijk toekomstige standaard.

Ook bij ‘vermoedelijke’ irreversibele pulpitis kan partiële volledige pulpotomie met MTA succesvol zijn. Er is een extra pijl geplaatst in het schema

Richtlijnen volgens ESE en NVvE

• ESE: Voor patiënten met niet-traumatische pulpitis die gepaard gaat met spontane pijn in permanente elementen (lees : “irreversibele pulpitis”) , adviseren wij behandeling met óf een wortelkanaalbehandeling óf een volledige pulpotomie
• NVvE: bij verdenking van irreversible pulpitis is een pulpectomie de standaardbehandeling.

Materialen bij directe pulpa overkapping

Richtlijnen volgens ESE en NVvE
ESE: Als directe pulpa-overkapping of pulpotomie (partieel of volledig) wordt uitgevoerd, adviseren wij het gebruik van hydraulisch calcium-silicaatcement
NVvE: voor patient met permanente dentitie en diepe cariës bij wie pulpa expositie opteedt, zijn MTA en biodentine de middelen van de eerste keus als direct overkappingsmateriaal.

Technologische innovaties

• Imaging
  – Digitale diagnostiek
  – Thermografie, MRI
  – 3D printing en simulatie 3D-geprinte immature tanden voor training en predictie van irrigatie en obturatie. Simulaties in onderwijs en preklinische training

Endodontische toepassingen van thermography

• Detecteren van parodontitis apicalis
• Evaluatie van vitaliteit van elementen na trauma
• Snelle assessment van genezing na een behandeling (wortelkanaalbehandeling)
• Focal infections screening

Ultrasone irrigatie

• Het best onderzochte irrigatie activatie methode
• Recente reviews vinden geen sterk klinisch voordeel

Richtlijnen volgens ESE en NVvE

• ESE: We adviseren om geen ultrasone activatie te gebruiken als aanvulling op
  traditioneel (met spuit-naald) toegediende irrigatiemiddelen
• NVvE: aan het eind van de chemo-mechanische reiniging kan worden overwogen om ultrasoon geactiveerd te irrigeren.

Nadeel van richtlijnen: ze beschrijven de gemiddelde patiënt, dus niet altijd geschikt voor alle patiënten en alle behandelingen die je doet.

Kernboodschappen

• Een kind is geen kleine volwassene
• S3-richtlijnen zijn waardevol, maar niet heilig
• Regeneratieve endodontie is veelbelovend, maar geen garantie
• Minimaal invasieve behandelingen verdienen de voorkeur boven volledige
  wortelkanaalbehandeling.
• De term ‘irreversibele pulpitis’ is te star
• Pulpotomie is geschikt zelfs bij (vermoedelijke) irreversibele pulpitis
• Bioceramische materialen tonen sterke klinische resultaten, maar er zijn nog te
  weinig langetermijnstudies – vooral bij kinderen

De wetenschap evolueert snel: met solide evidence, nieuwe materialen en biologisch denken worden de keuzes voor kinderen steeds duidelijker, voorspelbaarder en zachter ‘de toekomst is minimaal invasief’

 

Hagay Shemesh, DMD, PhD, sectiehoofd van de afdeling endodontologie aan ACTA.
Sinds 2021 is hij Universitair Hoofddocent en heeft hij diverse leidinggevende functies bekleed binnen de afdeling, waaronder eerder het voorzitterschap van de afdeling en het postdoctorale programma. Hij heeft meer dan 100 wetenschappelijke artikelen geschreven, waaronder hoofdstukken in tekstboeken en redactioneel werk binnen de wetenschappelijke literatuur. Naast zijn academische werk is hij mede-eigenaar van een verwijspraktijk voor tandheelkunde in Amsterdam en hij is lid van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE), The European Society for Endodontology (ESE) en de American Association of Endodontics (AAE).  

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Hagay Shemesh tijdens het NVvK-congres.