Het implantaat: de diamant in de restauratieve tandheelkundige workflow of toch een onderdeel van? Deel 2

Lees ook deel 1: Het implantaat: de diamant in de restauratieve tandheelkundige workflow of toch een onderdeel van?

Create – communicate – execute

Tegenwoordig verliezen we onszelf in de digitale wereld. Digitale tandheelkunde is inmiddels alomtegenwoordig; alles moet en zal digitaal zijn. Wanneer men geen digitale tandarts is, lijkt men niet volledig te voldoen aan de huidige standaarden die de industrie soms stelt. In dit gedeelte van de lezing plaatsen Peter en Jasper de digitale tandheelkunde in een breder perspectief.

Hoewel digitale ontwikkelingen ons veel voordelen bieden en ons in staat stellen om behandelingen uit te voeren die in het verleden erg moeilijk of zelfs onmogelijk waren, is het van belang om te relativeren. Digitale tandheelkunde gaat verder dan enkel het bezit van een scanner. Wanneer een tandarts een scanner aanschaft, blijft hij of zij simpelweg een tandarts met een scanner. Echter, wanneer men zich daadwerkelijk in de digitale tandheelkunde verdiept, de technologie in de workflow integreert, de processen aanpast en het team traint zodat iedereen effectief functioneert binnen de digitale workflow, dan ontstaat er een significante verandering. Volgens hun visie omvat digitale tandheelkunde drie belangrijke domeinen:

• het creëren van data
• het verplaatsen en delen van data
• de uitvoering

Ondanks de voordelen van digitale tandheelkunde blijft de patiënt zelf altijd enorm analoog.

Het waarom

Hoe wij als mensen beslissingen nemen en hoe wij met verschillende zaken omgaan, is een fascinerend proces. Het doet er voor mensen vaak niet zoveel toe wat we doen of in mindere mate hoe we het doen; het is vooral van belang waarom we het doen. Waarom maken we deze keuzes? Waarom kiezen we voor bepaalde behandelmethoden? Waarom gebruiken we specifiek restauratiemateriaal? Waarom de ene bonding boven de andere? Dit “waarom” is van cruciaal belang. Dit geldt ook voor het aspect van digitale tandheelkunde.

Digital Smile Design bestaat uit drie woorden, maar het “waarom” draait vooral om het aspect van design: Design is the intermediary between information and understanding.

Met andere woorden, design is noodzakelijk om de informatie en data die wij verzamelen te vertalen naar iets dat begrijpelijk is. Dit begrip is cruciaal in onze restauratieve tandheelkunde.
Wij zijn immers bezig met management en risicomanagement, en daarvoor moeten wij ons realiseren dat tanden en kiezen, hoe esthetisch aantrekkelijk ook, slechts een klein onderdeel zijn van een veel groter systeem.

Asymmetrie en individualiteit

Wolfgang Nkole Helzle, een Duitse fotograaf, die in 2018 de wereld rondreisde, fotografeerde in grote steden vele mensen en legde hun portretten over elkaar heen. Hij onderzocht of de combinatie van al deze portretten zou kunnen leiden tot een universeel beeld van de moderne mens. De homo universalis, de moderne mens, lijkt bij een nadere beschouwing op verschillende continenten niet één enkelvoudige identiteit te vertegenwoordigen. Zijn conclusie was: “so true face must go beyond anatomical reality.” Dit staat haaks op de benadering van Leonardo da Vinci.
Tegenwoordig worden televisieprogramma’s uitgezonden waarin spierwitte tanden en kaarsrechte glimlachen centraal staan. Er zijn patiënten die deze esthetiek nastreven en expliciet om deze behandelingen vragen binnen de praktijk van Peter en Jasper. Echter toont onderzoek aan dat dergelijke witte tanden en kaarsrechte glimlachen niet alleen verveling met zich meebrengen, maar ook na zes maanden vaak als onaangenaam wordt ervaren.

Dit roept de vraag op of wij als tandartsen niet verantwoordelijk zijn voor het toestaan van deze standaardisering. Op basis van wetenschappelijke inzichten is het wellicht niet verstandig om deze benadering te volgen.

In some ways, the asymmetries are the very thing that set the person apart, making them memorable and interesting in a positive way.

Wanneer wij kijken naar wat wij als mensen werkelijk mooi vinden en wat langdurige schoonheid vertegenwoordigt, zijn het vaak de imperfecties die ons aanspreken. De dingen die niet perfect zijn, blijven in ons geheugen hangen; dit zou wellicht de manier moeten zijn van hoe wij dingen moeten benaderen. Bij het overdenken van wat esthetiek werkelijk inhoudt, is het wellicht zinvoller om te zoeken naar schoonheid binnen deze individualiteit, binnen de biologische grenzen want uiteindelijk zijn wij allemaal uniek.

Facially guided treatment planning

Wanneer het gaat om restauratieve denkprocessen zijn er bepaalde grenzen te stellen. Dit is een onderwerp dat decennialang op podia wordt besproken en waarbij het concept van facially guided treatment planning centraal staat. Hoe verloopt dit proces? Men begint met het bestuderen van de anatomie van de schedel en het uitvoeren van een referentieanalyse. Het eenvoudigste uitgangspunt is het bepalen van het incisiefpunt.
Het vaststellen van het incisiefpunt, dat zich doorgaans tussen de 25 en 27 millimeter onder de neusbodem bevindt, kan een uitstekend startpunt zijn voor verdere overwegingen.

Tony Rotondo: “the incisal point is the starting point of all restorative dentistry.”

Interdisciplinaire strategie – oplopende moeilijkheidsgraad

1. Orthognatische chirurgie – het verplaatsen van de kaak
2. Orthodontie – het verplaatsen van de tanden
3. Implantologie – het plaatsen van een implantaat
4. Centrale relatie/verticale dimensie – het veranderen en/of aanpassen van de beet
5. Parodontale kroonverlenging – het verplaatsen van het tandvlees
6. Restauratieve behandeling alleen – geen verandering in de positie van de tanden, het tandvlees of de beet

Gestructureerde, interdisciplinaire aanpak

Bij het opstellen van een behandelplan in de restauratieve tandheelkunde is het van belang om een gestructureerde, interdisciplinaire aanpak te volgen. Deze aanpak, zoals ontwikkeld door onder andere Christian Coachman, helpt bij het systematisch beoordelen van de functionele en esthetische aspecten van de mond. In plaats van direct te beginnen met restauratieve ingrepen, wordt eerst de basis gelegd door te kijken naar de positie van de kaken, tanden en het omliggende weefsel. Deze methode zorgt voor een grondige evaluatie en stelt tandartsen in staat om beter geïnformeerde beslissingen te nemen die leiden tot een duurzaam en esthetisch resultaat.

De eerste vraag die je jezelf stelt is: Staan de kaken wel op de juiste plek? Als het antwoord daarop “nee” is, moet je overwegen of je hier iets aan moet doen. De tweede vraag die je jezelf stelt: Staan de tanden en kiezen op de juiste positie? Indien dat niet het geval is, moet er wellicht orthodontie geïndiceerd worden. Daarnaast onderzoek je of er tanden of kiezen ontbreken. Vervolgens kijk je naar de centrale relatie en de verticale dimensie. Misschien zijn er ook tandvleescorrecties nodig en pas als laatste stap komt de focus te liggen op de restauratieve procedures.

In de tandheelkunde lijkt de focus vaak te liggen op de laatste stap van het behandelproces, terwijl de eerste vijf stappen vaak als het meest complex worden beschouwd. Op social media, waar tandheelkundige ingrepen regelmatig worden gepromoot, wordt echter zelden aandacht besteed aan ingrijpende behandelingen zoals orthognatische chirurgie. Het is opvallend hoe weinig tandartsen bijvoorbeeld het verplaatsen van een kaak laten zien. Dit is jammer, want het bewustzijn over deze belangrijke stappen ontbreekt daardoor.

Eerst de basis optimaliseren, en pas daarna de restauratieve ingrepen uitvoeren

De kern van een succesvolle behandeling ligt echter in het zoeken naar oplossingen die zorgen voor een microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit. Dit principe is toepasbaar in vrijwel elke situatie. In eerste instantie draait alles om ontstekingsmanagement. Daarna moet de uitgangspositie worden verbeterd, wat vaak het onderwerp is van langdurige discussie. Of het nu gaat om orthognatische chirurgie, orthodontie of implantologie, de volgorde blijft hetzelfde: eerst de basis optimaliseren, en pas daarna de restauratieve ingrepen uitvoeren.

Hoewel het restaureren vaak als de meest kunstzinnige stap wordt gezien, is het in feite de minst belangrijke als de andere aspecten al goed zijn doordacht en uitgevoerd.

Als tandartsen zouden we niet alleen gericht moeten zijn op het plaatsen van een implantaat, maar ook op het hele proces dat daarna volgt. Peter heeft tijdens zijn bezoeken aan collega’s in de implantologie gemerkt dat implantaten vaak worden geplaatst zonder dat de patiënten later nog worden opgevolgd. Dit is een gemiste kans, omdat juist het langdurig monitoren van patiënten waardevolle inzichten biedt.

Regelmatig terugzien van patiënten

Het regelmatig terugzien van patiënten, bijvoorbeeld om te controleren hoe een implantaat dat 35 jaar geleden werd geplaatst zich heeft ontwikkeld, biedt enorm veel leermomenten. Gaat dat nog steeds goed? Is de indicatie toentertijd juist geweest? Het helpt dus bij de evaluatie van de indicatie, en hoewel de tandheelkundige kennis en technieken in de loop der jaren zijn toegenomen, blijft het essentieel om te blijven leren van de resultaten uit het verleden.

Het lijstje dat Coachman aanreikt, hebben Peter en Jasper enigszins aangepast. Zij zijn namelijk van mening dat als het gaat om het verbeteren van de uitgangspositie het niet alleen draait om het verplaatsen van de kaken en tanden, maar dat ook het aanvullen van ontbrekende tanden en kiezen middels implantologie een cruciale rol speelt in deze fase.

Dynamische systematische diagnostische methodiek

Om een beter inzicht te krijgen in hoe wij patiënten kunnen classificeren en diagnostisch benaderen, heeft Stefan Meutermans een bijzonder interessant model ontwikkeld. In het CEPCD-programma heeft hij met veel enthousiasme en toewijding gewerkt, wat uiteindelijk heeft geresulteerd in een model dat voor elke tandarts verplichte kost zou moeten zijn.

Het “waarom” achter de behandeling

Dit model gaat uit van een aantal risicoprofielen, waarbij drie kerngebieden centraal staan: parodontale factoren, cariës en occlusale factoren. Daarnaast zijn er een aantal determinanten toegevoegd om te evalueren waar precies het risicoprofiel van de patiënt ligt en wat de behoeften en valkuilen zijn. Stefan heeft het traditionele model van “opbouwen, parkeren en afbouwen” (OPA) vernieuwd en gemoderniseerd naar “opbouwen, monitoren en afbouwen” (OMA). Het model van Stefan is waardevol omdat het de nadruk legt op het “waarom” achter de behandeling. Het dwingt tandartsen om verder te denken dan de symptomen en om oorzakelijk na te denken over de zorg die ze verlenen. Wanneer we bijvoorbeeld enkel symptomatisch handelen — zoals het vullen van tien gaatjes zonder ons af te vragen waarom de cariës is ontstaan — doen we zowel onszelf als de patiënt tekort. Zonder een diepere analyse van de onderliggende oorzaken bieden we geen causale zorg, maar lossen we slechts tijdelijk de symptomen op.

Optimaliseren van de communicatie

De oorsprong van digitale tandheelkunde en het design ligt eigenlijk in hele eenvoudige, analoge principes die we al lange tijd kennen. Als we kijken naar het concept van Smile Design, dat aanvankelijk werd gepresenteerd als een volledig nieuwe benadering, realiseren we ons dat tandtechnici dit proces al vele jaren toepasten.
De tandheelkunde was destijds ook zeer geavanceerd, alleen op een andere manier. We werkten toen voornamelijk met articulatoren en gipsmodellen, waarbij wasmodellen werden gemaakt en de communicatie plaatsvond via papieren formulieren. Met de komst van digitale technologie veranderde deze communicatie, maar het doel blijft hetzelfde: effectieve overdracht van informatie. Het gaat dus niet zozeer om het creëren van esthetische plannen, maar om het optimaliseren van de communicatie.

Startpunt

Een patiënt kwam binnen bij Peter en Jasper en was ontevreden over haar glimlach. De orthodontist had elementen verplaatst, wat leidde tot een uitdagende startsituatie omdat er veel aan de hand was. Veel collega’s zouden snel geneigd zijn om te zeggen dat we in zo’n geval veneers moeten plaatsen. Echter, dat was niet de juiste aanpak; we moesten eerst zorgvuldig analyseren wat er precies aan de hand was. Was mijn startpositie wel optimaal?
Dit vormde de eerste stap in ons proces, samen met het maken van portretfoto’s. We begonnen met het tekenen van enkele lijnen met Keynote en vervolgens creëerden we een digitale facebow en voerden we een referentie-analyse uit.

Is je startpunt toch verkeerd? Dan is alles wat daarna komt dus ook verkeerd. Hoe nauwkeuriger je bent in dit beginstuk en hoe dynamischer je geest aanneemt—het idee dat het gaandeweg ook kan veranderen—hoe voorspelbaarder het proces zal verlopen. Dit werkt veel beter dan wanneer je bijvoorbeeld uitgaat van middelwaarden en in één keer 28-delige keramieken plaatst. Aangezien Peter en Jasper werkzaam zijn in een verwijspraktijk, waar dergelijke gevallen binnenkomen, hebben zij hier inmiddels veel ervaring mee.

In een onderzoek werd gekeken naar hoeveel mensen er überhaupt baat zouden hebben bij orthodontische behandeling. Dit werd zuiver mechanisch beredeneerd, en de uitkomst was 74%. Van alle restauratieve behandelplannen zou 45% eerst baat hebben bij orthodontie, maar slechts 1% werd uiteindelijk orthodontisch behandeld. We maken dus te vaak shortcuts in restauratieve behandelplannen.

Coachman heeft hierover een treffende uitspraak gedaan:

“Every restorative case is an ortho case until proven innocent.”

Minimaal invasief

Een andere patiënt kwam bij Peter en Jasper in de praktijk met twee ontbrekende laterale incisieven. Zij begonnen met het maken van foto’s en het uitvoeren van een grondige analyse. In deze casus hanteerden ze dezelfde uitgangspositie als in de vorige casus. Ze maakten scans en werkten niet in 2D, maar gingen meteen over naar 3D. Orthodontische behandeling was bij deze patiënt niet nodig, omdat de tanden en kiezen al op de juiste plek stonden.
Een van de voordelen van direct digitaal werken is dat verschillende berekeningen kunnen worden gemaakt en zaken in een digitale omgeving kunnen worden bekeken, wat met een wasmodel lastiger is. Het digitale proces biedt meer informatie, onder andere over de beschikbare ruimtes. Bovendien konden ze binnen de digitale setting eenvoudig aanpassingen doorvoeren, wat zeer voordelig is. Tijdens het prepareren houden Peter en Jasper altijd het principe van minimaal invasief werken in gedachten.
Waarom kiezen voor een minimaal invasieve aanpak? Het is pulpa-vriendelijker en vermindert het risico op complicaties.

Peter Thoolen studeerde Tandheelkunde aan de Universiteit van Nijmegen waar hij ook enkele jaren als studentassistent in de Prothetische Tandheelkunde fungeerde. Na zijn studie volgde een lange periode van intensieve nascholing, eerst in de Parodontologie en vervolgens in de Implantologie. Dit leidde o.a. tot een medewerkerschap aan de afd. Parodontologie in Nijmegen. Vanaf 1982 tot 2004 voerde hij in Oisterwijk een algemene praktijk, die daarna werd omgezet in een verwijskliniek voor Parodontologie, Implantologie en Reconstructieve THK; de huidige Oisterwijkkliniek Tandheelkunde. Peter bekleedt vele functies in de organisatorische structuren van de Implantologie en Restauratieve Tandheelkunde in Nederland; sinds 2008 is hij lid van het Consilium Implantologicum. Ook is hij lid van de opleidingscommissie van de NVVRT. Daarnaast ontwikkelde hij het CEPID en CEPCD onderwijsprogramma.

Jasper Thoolen studeerde in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts voor Lassus Tandartsen in Oisterwijk en daar houdt hij zich voornamelijk bezig met de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde, digital smile design en digitale behandelplanning, orthodontie en implantologie. Jasper is veelgevraagd spreker voor verschillende internationale meetings en symposia en is als trainer verbonden aan verschillende post-academische opleidingen. Naast zijn werk aan de stoel schrijft hij artikelen voor verschillende tandheelkundige vakbladen en is hij als key opinion leader betrokken bij verschillende gerespecteerde tandheelkundige firma’s. Jasper is daarnaast een van de vijf oprichters van het online educatie platform Karma.Dentistry.

Verslag van de lezing van Peter Thoolen en Jasper Thoolen door Mina Fadhil tijdens het NVVRT Restauratiefje Resto meets… Implantologie.