Het doel van de parodontale nazorg is het handhaven van de bereikte resultaten. Tijdens elke nazorgzitting maak je als behandelaar een risicoanalyse, die mede de tijdsduur tot de volgende afspraak bepaalt. Als je de motivatie van de patiënt goed zou kunnen inschatten, zou je daarmee dan het succes van de behandeling kunnen voorspellen?

Als de initiële parodontale behandeling, eventueel gevolgd door chirurgie, succesvol is afgerond is de parodontale ontsteking onder controle. Het doel van de parodontale nazorg is het handhaven van de bereikte resultaten. Het succes van de nazorg hangt enerzijds af van een gestructureerde werkwijze van de behandelaar en anderzijds van de therapietrouw (compliance) van de patiënt. Tijdens elke nazorgzitting maak je als behandelaar een risicoanalyse, die mede de tijdsduur tot de volgende afspraak bepaalt. Als je de motivatie van de patiënt goed zou kunnen inschatten, zou je daarmee dan het succes van de behandeling kunnen voorspellen?

Heb je de infectie onder controle, dan is het tijd voor de nazorg!

DIAGNOSE —> INFECTIECONTROLE —> RECONSTRUCTIE

Infectiecontrole geeft groen licht voor reconstructie, onder andere orthodontische behandeling, kroon- en brugwerk, implantologie.

Wat zijn factoren die succes bij een parodontale behandeling bepalen:

• Goede samenwerking met de patiënt
• Grondige subgingivale gebitsreiniging
• Goede immunologische respons

Structuur van een nazorg-afspraak

Deze cirkel geeft een overzicht van de structuur van de nazorg afspraak. Negentien jaar geleden heeft Miranda Belder deze met dr. Dick Barendregt gemaakt. In de afgelopen 19 jaar is de basis nog altijd hetzelfde maar is er wat betreft diagnostiek en risico-bepaling wel wat veranderd.

Diagnose

Belangrijk bij de nazorg is om altijd de medische anamnese te updaten. Met de app van Farmaceutische Kompas op je telefoon is het mogelijk om snel bijwerkingen van medicatie in de mond te checken. Als voorbeeld Amlodipine; deze medicatie heeft de zeer zeldzame bijwerking gingivahyperplasie. Na staken amlodipine was de gingivahyperplasie volledig verdwenen. Tip van Miranda Belder:‘’Maak foto’s’’. tijdens intra-oraal onderzoek van wat je ziet in de mond. Zodat je in een volgende zitting vergelijkingsmateriaal hebt.
Na het vragen naar veranderingen in de medische anamnese en het intra-oraalonderzoek meet je de meest recente parodontiumstatus na.

Risicofactor voor een succesvolle parodontale behandeling zijn furcaties

Furcaties geven een grotere kans op aanhechtingsverlies in de toekomst. En een grotere kans op het ontstaan van wortelcariës.

Wist je dat?

Roken bevordert de incidentie van furcatieslaesies. Daarnaast kan het geassocieerd worden met pulpaproblematiek. En komt het meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De hoogste prevalentie bij de distale furcatie van eerste bovenmolaren. De laagste prevalentie bij de mesiale furcatie van de tweede bovenmolaren en molaren met glazuurprojecties hebben grote kans op furcatieproblemen.

Onderzoek van Claffey et al.(1990);

• Diepe initiële pockets en furcaties geven de grootste kans op aanhechtingsverlies in de toekomst.
• Toename in pocketdiepte gecombineerd met bloedingsneiging geeft grootst voorspellende waarde.

Je moet implantaten meten, bij voorkeur met een plastic sonde om de contour van de supra-structuur goed te kunnen volgen. Bijvoorbeeld met een clickprobe die ook de juiste sonderdruk van 25N geeft.

Naast de parodontiumstatus heb je ook recent röntgenmateriaal nodig om de parodontale situatie te monitoren. Voor vrijgevestigde mondhygiënisten is het soms lastig om goed aan röntgenfoto’s te komen.

Risk-level

Het risk-level wordt beïnvloed door:

• Aanvalfactoren <> afweerfactoren
• Microbiële aanval <> immuunrespons
  Als de aanval en de afweer in balans zijn is er sprake van infectie-controle. Als er een disbalans ontstaat is er geen infectie-controle meer. De behandelaar doet dan onderzoek naar welke factor of factoren verantwoordelijk zijn voor de verstoring van het evenwicht.

Interval

Intervalbepaling

Aan de hand van risicofactoren. Dus nooit hetzelfde! Iedereen die nazorg doet, is een riskmanager die de risicofactoren analyseert en evalueert.

Herinstructie

Er is een enorme keuze uit middelen. “Jullie als behandelaars moeten de patiënten (juist) begeleiden bij het zoeken naar het juiste mondhygiëne-middel. Probeer eens iets nieuws, wees er creatief in”, zei Belder. Gebruik van disclosing is vaak heel illustratief.

Stuur tussen twee intervallen een appje naar de patiënt. Hoe kan je het op een leuke manier doen?
App bijvoorbeeld een foto waarop je de disclosing ziet, zodat de patiënt het kan terugzien. Of app informatie over de te gebruiken materialen.

De boodschap is: (WEES)DENK CREATIEF! Gebruik nieuwe media zoals Whatsapp.

Gebitsreiniging

Onderzoeken laten niet echt zien wat het beste is, handinstrumentarium of ultrasone apparatuur. Gebruik wat jou past als behandelaar en wat bij de patiënt past. Ga er niet te star mee om. Wees je ervan bewust dat je in de nazorg niet altijd met een scherpe set aan de slag moet gaan. Als je dit jaren achtereen doet kan er slijtage ontstaan aan met name de worteloppervlakken.

Verslaglegging

Leg na elke behandeling gestructureerd vast wat je hebt gedaan en wat er is besproken.

Doel van de nazorg is handhaven van de infectiecontrole
—>
Doel kan bereikt worden door een goede en gestructureerde kwalitatieve nazorg
—>
Samen met compliance van de patiënt

Structuur van nazorg op lange termijn: individuele benadering!

Individuele benadering is erg belangrijk. Je moet een samenwerkingsverband aangaan met de patiënt. Er zijn veel factoren die compliance beïnvloeden. Over het onderwerp therapietrouw zou Belder middagen kunnen praten, helaas was daar de tijd niet voor.

Angst

Tijdens haar lezing stipte ze de factoren Angst en de Benadering van de zorgverlener aan.

Er zijn verschillende soorten angst

• Angst die voort komt uit model-leren
• Informatie van anderen
• Traumatische ervaringen
• Genetische aanleg

Waar zijn mensen bang voor?

• Machteloosheid/controleverlies. Meeste mensen vinden het daarom prettig om informatie (van) over de behandeling te krijgen
• Pijn/fysieke beschadiging
• Naalden
• Geluid van de boor
• ‘Het haakje’
• Ultrasoon geluid
• Het gedrag van de behandelaar
  • Autoritair
  • Onbegrip
  • Geen of weinig informatie geven
  • Hardhandig

Wat te doen als behandelaar?

• Toon begrip voor de angst
• Neem de tijd
• Straal uit dat je iemand er doorheen sleept
• Verdoof
• Spreek een stopteken af
• Geef voldoende informatie
• Afleidingstechniek bijvoorbeeld buikademhaling, radio

* bron: Dyonne Broers, tandarts en directeur zorg bij ACTA.

Patiënten met een hoge angstbeleving ervaren meer pijn.

Benadering van de zorgverlener

Hoe bewerkstellig je als behandelaar een gedragsverandering bij je patiënt. Prochaska e.a. 1992 ontwikkelden een model wat laat zien hoe je via de precomtemplatie-fase, de comtemplatie-fase en de preparatie-fase in actie kan komen. Welke rol wij als behandelaar spelen in het behoud van de gedragsverandering en wat te doen bij terugval.Compliance vs. non-compliance: De rol van mondhygiënist is om de patiënt weer te motiveren. Voel je twijfel bij je patiënt, benoem dat dan ook.

Een voorbeeld van een motivatietechniek is Motivational Interviewing (MI)
Motivational interviewing:

• Op gelijkmatige basis communiceren
• Empathisch luisteren
• De informatie structureren
• Ambivalentie benoemen
• Door bewustwording van de ambivalentie kan er daadwerkelijk gedragsverandering plaatsvinden

Motivatie van patiënten is een dynamisch proces dat afhankelijk is van omgevingsfactoren.

Inschatting Motivatie patiënt & risicofactoren = voorspeller therapeutisch succes

“In Nederland houden we heel erg van richtlijnen en protocollen. Blijf nadenken en blijf kijken naar de situatie op dat moment. Zorg voor een individueel plan en maak gebruik van nieuwe media.”

Miranda Belder heeft haar opleiding tot mondhygiënist gevolgd van 1986-1988 aan de Stichting Opleiding Mondhygiënisten te Utrecht. Zij was van 1988 tot 1993 werkzaam in diverse algemene praktijken in het Gooi. Vanaf 1993 tot en met 2013 is zij werkzaam geweest in de Kliniek voor Parodontologie te Amsterdam. Tevens is zij vanaf 2004 werkzaam als vrijgevestigd mondhygiënist in de Groepspraktijk voor Mondhygiëne in Alphen a/d Rijn, nu samen met drie collega-mondhygiënisten. Na haar afstuderen heeft zij diverse cursussen gevolgd o.a. Parodontale diagnostiek en behandelingsplanning, Initiële parodontale behandeling (Paro A/B/C) maar ook Psychodiagnostiek voor tandheelkundig specialismen en mondziekten. Zij geeft regelmatig lezingen en workshops over parodontale nazorg, richtlijnen peri-implantitis,factoren die compliance beïnvloeden en wat is je succesrate?

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Miranda Belder tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.

 

 

De mogelijk relatie tussen parodontitis en systemische ziekten krijgt steeds meer aandacht. Zo kan bijvoorbeeld de associatie tussen reumatoïde artritis en parodontitis mogelijk worden verklaard door unieke eigenschappen van de ‘klassieke’ mond-pathogeen Porphyromonas gingivalis. Het belang van goede mondgezondheid en de rol van de tandheelkundige professional neemt steeds verder toe.

Onderzoek

Nieuwe DNA technieken

Vele factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van parodontitis. Microben spelen echter een essentiële rol in het ontstaan van parodontitis, immers: zonder bacteriën, geen parodontitis. Veel onderzoek richt zich dan ook op deze bacteriën en met de nieuwe DNA-technieken is er steeds meer mogelijk. Jørn et al. (2005) gebruikte een nieuwe DNA-techniek voor bacterieonderzoek van de mondflora, namelijk de 16S rRNA sequencing. Het doel van het onderzoek was om de samenstelling van de normale bacterieflora van de mond vast te stellen . De biofilm van vijf gezonde personen werd bestudeerd aan de hand van 16S rRNA sequencing. Plaque werd verzameld op verschillende plekken in de mond: tong, wangslijmvlies, palatum, tonsillen, supragingivale plaque en subgingivale plaque. Het bleek dat bij geen enkele proefpersoon en/of plaats in de mond de samenstelling hetzelfde was. Daarnaast waren er per persoon 20-30 verschillende bacteriën aanwezig. Een belangrijke bevinding was dat er bij geen van de proefpersonen bacteriën gevonden werden die geassocieerd worden met parodontitis of cariës.

Ook werd deze nieuwe techniek toegepast bij patiënten met parodontitis. Hiervoor werd de subgingivale plaque onderzocht. Uit de resultaten bleek dat de meeste bacteriën die door middel van deze techniek werden geassocieerd met parodontitis al wel bekend waren, behalve de Filifactor alocis en TM7. Deze nieuwe DNA-technieken laten dus zien dat de bacteriën die we jaren geleden klinisch relevant achtten, nog steeds als belangrijke pathogenen kunnen worden beschouwd.

Samenvattend hebben de nieuwe DNA technieken ons laten zien dat het microbioom complex is en dat het uit vele honderden bacteriesoorten bestaat, waarvan we een deel niet kunnen kweken. Doordat niet-kweekbare bacteriën nauwelijks onderzocht kunnen worden in het laboratorium, stagneert de praktische toepassing van de nieuwe kennis. We weten bijvoorbeeld nog te weinig over de eigenschappen van de biofilm, de interacties tussen bacteriën, virulentie factoren, pathogeniteit en antibioticumgevoeligheid.

Klinische parodontale microbiologie

Men kan zich dus afvragen of alle informatie die we hebben op basis van kweektechnieken obsoleet is, aangezien we een aantal bacteriën niet kunnen kweken. Toch geven deze studies sterke tot matige bewijzen over de rol van bacteriën voor de progressie van parodontitis (Zambom 1996).  Zo zijn er vele studies waarvan de conclusies nog steeds kloppen. Hier volgt een opsomming.

Socransky (1977)

In de postulaten van Socranski werd onder andere beschreven dat het onderdrukken of elimineren van bacteriën effect heeft op de parodontitis.

Griffen et al. (1998)

Porphyromonas gingivalis behoort niet tot de mondflora van gezonde mensen en speelt een rol bij het ontstaan van parodontitis.

Van der Weijden (2018)

Niet alle paro-pathogenen komen bij iedere parodontitis patiënt voor. Bij slechts een kwart is  Aggregatibacter actinomycetemcomitans aanwezig.

Eick et al. (2017)

Het behandelresultaat na parodontale behandeling is afhankelijk van de mate waarin Porphyromonas gingivalis onderdrukt wordt. Aanwezigheid van deze bacterie na behandeling is een negatieve voorspeller voor de toekomst.

Fine et al. (2013)

Ook wordt sinds jaren de aanwezigheid van Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa)gezien als de sterkste indicator voor het ontstaan van parodontitis. Nieuw onderzoek toont aan dat dit nog steeds zo is (Fine et al. 2013). Vijfentwintig procent van de jonge patiënten met Aa ontwikkelde lokale parodontitis.

Niet orale effecten van orale bacteriën

Parodontitis en andere ziektes

Parodontitis is geassocieerd met andere ziektes zoals hart- en vaatziekten, reumatoïde artritis, vroeggeboortes, diabetes mellitus, focale infecties, obesitas en chronische inflammatoire darmziekten/colitis ulcerosa. Daarnaast heeft parodontitis ook associaties met de fertiliteit van vrouw, kanker, prostatitis en sperma-problemen. Belangrijk om te beseffen is dat het om een associatie gaat en er dus geen causaal verband aangetoond is. Ook zijn er studies gepubliceerd die aantonen dat er mondbacteriën versleept kunnen worden naar andere plekken van het lichaam, zoals het oog of de hersenen.

Parodontitis en reumatoïde artritis

Zowel parodontitis als reumatoïde artritis zijn chronische multifactoriële destructieve ziektes die te maken hebben met bot. Daarnaast lijken de risicofactoren ook op elkaar, zoals geslacht, leeftijd, roken, genetische aanleg en dieet. Parodontitis komt vaker voor bij mensen met reumatoïde artritis en parodontale behandeling reduceert de ernst van reumatoïde artritis. Daarnaast is het bekend dat medicatie behorend bij de behandeling van reumatoïde artritis een (negatieve) invloed kan hebben op parodontale ontsteking. De Smit et al. (2012) liet in haar onderzoek zien dat het aandeel ernstige parodontitis twee keer zo groot is bij patiënten met reumatoïde artritis in vergelijking met de controlegroep.

Bij aanwezigheid van reumatoïde artritis zorgt het menselijke PAD- enzym (peptidylarginine deiminase) ervoor dat arginine omgezet wordt in citrulline. Dit citrulline-eiwit kan aanleiding geven voor een auto-immuunreactie (auto-antigenen zorgen voor ACPA antistoffen). Het is bekend dat er bij de mens maar één bacteriesoort voorkomt die ook een PAD-enzym aanmaakt, namelijk Porphyromonas gingivalis. De associatie tussen reumatoïde artritis en parodontitis kan dus mogelijk verklaard worden door de unieke eigenschappen van deze klassieke mondpathogeen. Daarnaast kan Aggreagtibacter actinomycetemcomitans als enige hypercitrullination in humane leukocyten induceren en er dus voor zorgen dat dit proces gestimuleerd wordt. Ook dit draagt mogelijk bij aan de etiologie van reumatoide artritis

Parodontitis en alzheimer

Ook is er onlangs een artikel verschenen over een mogelijke relatie tussen parodontitis en het ontstaan van Alzheimer. Wetenschappers troffen DNA van  Porphyromonas gingivalis aan in de hersenen van alzheimerpatiënten. Ook zagen de onderzoekers bij overleden alzheimerpatiënten meer gingipaïne in de hersenen dan bij mensen zonder deze ziekte. Gingipaïne is een enzym dat de P. gingivalis-bacterie aanmaakt en dat ontstekingen veroorzaak.

Parodontitis en hoge bloeddruk

Het is goed om te beseffen dat het behandelen van parodontitis niet alleen om het tandvlees en de tanden gaat. Bij het uitvoeren van een parodontale behandeling wordt bijgedragen aan de algemene gezondheid van de patiënt. Vidal et al. (2013) voerde onderzoek uit bij 26 patiënten met refractaire hoge bloeddruk en ernstige chronische parodontitis. Alle patiënten werden (niet-chirurgisch) parodontaal behandeld.

De gemeten ontstekingsmarkers van het plasma (C-Reactieve Proteine, interleukine 6, fibrogeen) daalden significant na parodontale behandeling. Ook lieten de resultaten zien dat de dikte van de hartspier van de linkerhartkamer significant afnam ten gevolge van een afname van de systolische bloeddruk.

 

Prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff studeerde medische biologie aan de Rijks Universiteit te Utrecht en de University of Florida, USA. Zijn promotieonderzoek (1982-1986) voerde hij uit op de VU en betrof onderzoek naar de rol van anaërobe bacteriën bij endodontale en parodontale infecties. Na zijn promotie kreeg hij een vaste aanstelling als universitair docent bij de Vakgroep Orale Microbiologie van de VU. In 1989 volgde een aanstelling als universitair hoofddocent. In 2003 werd hij aangesteld als hoogleraar en hoofd van de sectie Orale Microbiologie bij het ACTA. Op dit moment is Van Winkelhoff verbonden aan het UMCG als hoogleraar Medische en Orale Microbiologie. Zijn huidige onderzoek richt zich op de microbiologie van parodontitis en peri-implantaire infecties, antibioticum resistentie en de relatie tussen parodontitis en reumatoïde artritis. Hij publiceerde meer dan 250 wetenschappelijke artikelen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.