Hoe belangrijk is de mondzorg in de coronacrisis?

Blog door Lieneke Steverink-Jorna

Secundaire ramp

Duidelijk is dat we in ons vak klinisch gezien geen anderhalve meter afstand kunnen bewaren. Daarom zijn er praktijken die creatief aan de slag zijn gegaan met online consulten. De reguliere zorg blijft nodig en zal op een gegeven moment sowieso weer moeten starten. Te lang wachten met reguliere zorg in het algemeen zou een ‘secundaire ramp’ kunnen beteken. De huisartsen merken nu al dat mensen wegblijven van de praktijk terwijl ze weleens hartklachten zouden kunnen hebben. Het is van essentieel belang dat deze mensen wel de huisarts bellen. Anders gaan er nog meer mensen dood terwijl zij geen corona hadden. Hart- en vaatziektes hebben ook een relatie met parodontitis. Aan de andere kant worden hartpatiënten als ‘kwetsbaar’ bestempeld en zouden thuis moeten blijven.

Porte d’entrée

Tandarts-onderzoeker Marjolijn van Dijk plaatste een filmpje over Porte d’entrée: Onderzoek Covid-19. Zij wijst erop dat haar informatie (nog) incompleet is maar dat er geen tijd te verliezen is. Zij vertelt dat ons beroep een heel hoog besmettingsrisico draagt. Echter geldt dit volgens haar alleen zonder het nemen van hygiënemaatregelen.

Bekijk hieronder de video van Marjolijn van Dijk

Ze legt uit dat een bacterie in vergelijking met een virus geweldig groot is. Een virus kan niet zonder gastheer overleven en maakt gebruik van onze cellen. Een virus heeft eenvoudig toegang tot het lichaam als het beschadigd is. Gezond epitheel kan het virus tegenhouden. In geval van parodontitis bestaat er echter een porte d’entrée. De onderzoeker zou hierbij kunnen bedoelen dat mensen met parodontitis, wat ze als ‘open wond’ omschrijft, sneller het virus zouden kunnen oplopen. Een virus kan ook veel makkelijker het lichaam binnendringen dan een bacterie. We weten al dat bacteriën ons lijf binnen kunnen komen in het geval van parodontitis.

Ook legt ze uit dat als je besmet raakt met Covid-19 er niet meteen sprake is van koorts. Dat komt omdat dit nieuwe virus niet meteen herkend wordt door het lichaam en dus niet meteen overgaat tot een afweerreactie. De tegenactie van het lichaam op de aanval van het virus (koorts) begint pas na iets meer dan 7 dagen. Deze actie is een reactie waar het normaal gesproken genoeg aan heeft omdat het al weet hoe te reageren. Bij Covid-19 is dit niet het geval en moet het lichaam opzoek naar een oplossing; de juiste antistoffen (IgG). Op het moment dat je immuunsysteem niet goed op orde is, dan duurt dat langer en verloopt de ziekte intensiever. Zolang de juiste antistoffen niet aanwezig zijn, blijft het lichaam in een vechtmodus en blijft de koorts hoog.

Volgens deze onderzoeker is het van belang om de preventieve zorg weer op te pakken, juist om besmettingsgevaar tegen te gaan.

Zo zou de tong beschadigd kunnen raken door een afgebroken vulling en deze kunnen we dan afvlakken of vervangen. Zo zouden we wellicht juist de curve laten afbuigen en zorgen dat minder mensen op de IC belanden. Of onze hygiëne-maatregelen die we nu hebben genoeg zijn, blijft nog onduidelijk uit deze YouTubevideo.

Een leven zonder SARS-CoV-2 bestaat niet meer

De broers Dr. Dr. Markus Tröltzsch en Dr. Dr. Mathias Tröltzsch, beiden tandarts en specialisten MKA-chirurgie, schreven het artikel ‘Es gibt keine Zeit nach Covid-19; nur eine Zeit vor Covid-19 und eine zeit mit Covid-19.’  Dit artikel is in het Nederlands vertaald door Robert van Es, Hans van Pelt en Michaël Smulder.

Hierin schrijven zij het volgende:

Besmetting

De belangrijkste manier van besmetting blijkt volgens beoordeling van het Duitse Robert Koch Institut (RKI) de druppelinfectie te zijn. Zelfs als de besmettelijkheid van aerosolen in dit gebied in principe mogelijk is, is daarvoor momenteel geen duidelijk bewijs.

Virusdeeltjes zitten in de aerosolen maar deze komen in minder grote hoeveelheden voor dan het al tien jaar onderzochte SARS-CoV-1. Er wordt in een onderzoek concludeert dat in het laboratorium onder experimentele omstandigheden – let wel: in een gesloten, niet-geventileerde ruimte – een infectie niet kan worden uitgesloten. Dit is geen reële situatie voor een ruimte waar zich personen bevinden en waar mogelijk zelfs afzuiging etc. wordt toegepast.
De Duitse Vereniging voor Ziekenhuishygiëne is een voorstander van een voorzichtige normalisering van ons handelen en benadrukte dat met name infecties voortkomen uit normaal spreken, zingen of hoesten. De belangrijkste bron van infectie zijn nietsvermoedende contacten buiten de professionele omgeving. Deze contacten zijn maar deels controleerbaar.

Mond/neusmaskers, hoofdbedekking en beschermbril

Onze mond/neusmaskers, gecombineerd met een hoofdbedekking (operatiemuts), een beschermbril en, indien nodig een wegwerpjas, wordt momenteel voor de behandeling van niet-symptomatische en gezonde patiënten door de Duitse RKI en veel tandheelkundige instanties aanbevolen. Dit wordt vaak bekritiseerd en er worden mond/neusmaskers met een hogere filtercapaciteit (FFP) geëist. De niveaus FFP 1, 2 en 3 komen voort uit het in een laboratorium bepaald percentage deeltjes (met een grootte van maximaal 0,6 micron) dat de maskers kan passeren. Aerosoldeeltjes hebben een diameter van minder dan vijf micrometer. In een experimentele opstelling is de mate waarin deze maskers kunnen filteren dus veel beter dan de gebruikelijke mond/neusmaskers. Er is momenteel echter onvoldoende bewijs om te zeggen dat de FFP-maskers in de dagelijkse praktijk beter zijn.

Er bestaan klinische studies die aantonen dat ondanks de hogere mate waarin de FFP2 en FFP3 maskers filteren (N95 in het Engels) deze toch meer permeabel zijn dan de gebruikelijke mond/neusmaskers vanwege onvoldoende afsluitende randen. Biedt het gebruikelijke mond/neusmasker ons voldoende bescherming voorinfecties? In geen geval, maar dat was al voor de uitbraak van Covid-19 zo.

In de tandheelkunde kliniek in Wuhan raakten slechts 0.47 procent van de daar werkzame personen besmet ondanks de onder normale omstandigheden uitgevoerde behandelingen en in een later stadium van symptomatische Covid-19 patiënten. Men gaat ervan uit dat beschermende hulpmiddelen meer infecties hebben voorkomen.

Advies van de twee Duitse kaakchirurgen

De twee kaakchirurgen stellen het volgende voor: “Draag in de praktijk altijd(!) –ook tijdens het voeren van een gesprek- een mond/neusmasker alsmede een beschermbril en zie af te van elke lichamelijke begroeting. Hiermee reduceert u het risico dat u induceert. De tandartsen en mondhygiënisten zullen waarschijnlijk gedurende een lange tijd de behandeltijden moeten verlengen om het risico op contact tussen patiënten te minimaliseren. De bestaande honoraria zullen hierop, en aan alle nog te nemen maatregelen, moeten worden aangepast. Mondzorg is onontbeerlijk in een modern gezondheidssysteem. Tandartsen en mondhygiënisten zijn specialisten voor orale gezondheid en medeverantwoordelijk voor een probleemloze voedselopname door de patiënten. Dat dient de fysieke én psychologische gezondheid van onze samenleving.”

FFP-masker

ACTA-wetenschappers Catherine Volgenant, Ilona Persoon en Hans de Soet schreven eerder een artikel over infectiepreventie in de mondzorg tijdens de uitbraak van SARS-CoV-2. Uit dit artikel blijkt dat het virus de ACE2-receptor gebruikt om de gastheer te infecteren.

ACE2-receptoren zijn vooral in het mucosale weefsel te vinden. Dit zit met name op de tongrug en de speekselklieren. De mond wordt ook hier als porte d’entrée bestempeld en ook als behuizing van het virus om andere gastheren te besmetten. In de mondzorgpraktijk komen nu geen zieke patiënten. Zo zou het gevaar van infectie geweken zijn. Toch blijft de vraag of enkel ademen door besmette patiënten zonder symptomen binnen de 1,5 meter besmettelijk zou kunnen zijn voor de behandelaar en andere patiënten. Dat is best waarschijnlijk. Daarom wordt er in het artikel van het NTvT gesproken over FFP-maskers terwijl we in de mondzorg normaliter chirurgische maskers dragen. En mag dit masker wel af na de behandeling of moet het opblijven in verband met de aerosolen? Kan iemand meteen weer in de stoel plaatsnemen of niet? De aerosol blijft lang hangen met het virus erin maar is het dan besmettelijk? Hierop is nog geen antwoord. Ook zijn de FFP-maskers wellicht niet zo makkelijk verkrijgbaar en is de vraag of wij geen maskers weghouden van de rest van de zorg. En kunnen wij de ruimtes voldoende ventileren?

Hoe belangrijk is de mondzorg in relatie tot longontsteking?

Hoe belangrijk zijn we als professionals in de mondzorg nu eigenlijk in deze tijd? Hoe belangrijk is preventie en de behandeling van parodontitis? Hoe zat het ook alweer met de relatie tussen longontsteking en mondhygiëne? Een pneumonie kan ontstaan bij patiënten die beademd worden. Is het noodzaak dat een bacteriële infectie bovenop het virus, een complicatie dus, wordt voorkomen?

Regelmatig bezoek tandarts vermindert risico op longontsteking

Een studie die gepresenteerd werd op het jaarcongres van de Infectious Diseases Society of America concludeerde dat regelmatig tandartsbezoek het risico op longontsteking vermindert. Dat heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat regelmatige verzorging van de tanden het aantal mogelijk gevaarlijke bacteriën in de mond kan verminderen. De studie, analyseerde een database van meer dan 26.000 mensen.

Tongflora

Uit een Japans onderzoek in 2017 is gebleken dat verpleeg- en verzorgingshuisbewoners met een tongflora waarin de micro-organismen Prevotella en Veillonella domineren een significant groter risico hebben op een aan longontsteking gerelateerde overlijden en op een hoger sterfterisico in het algemeen dan bewoners met een tongflora waarin Neisseria en Fusobacterium domineren.

Meer risico op complicatie bij slechte mondzorg

Zo’n 5-10% van de patiënten met een pneumonie krijgt een complicatie als empyeem (dit is pus/bacteriële ontsteking tussen de longbladen), een longabces of parapneumonische effusie (overmatige longvochtproductie als reactie op een pneumonie) bleek uit onderzoek (Fletcher et al, 2014). Hoe frequent longabcessen voorkomen is onbekend, maar patiënten die hun gebit slecht verzorgen lopen meer risico, vanwege mogelijke aspiratie van vooral anaerobe pathogenen uit de orofarynx bleek uit onderzoek (Barlett, 2005; Allewelt, 2007). Slechte mondhygiëne is een risicofactor voor het ontstaan van longinfecties. ¬Sanering van het gebit helpt een recidief van het longabces te voorkomen.

Mondzorg op de IC

Hoe ziet de richtlijn mondzorg bij mechanisch beademde patiënten eruit? Halyard schreef een evaluatie van klinische gegevens hierover. Hieronder zie je een samenvatting hiervan.

Richtlijn Practice Alert, AACN

Samenvattend wordt er door de Practice Alert van de American Association of Critical Care Nurses (AACN) geadviseerd om een uitgebreid programma voor mondhygiëne op de IC of op de afdeling acute zorg af te wikkelen bij patiënten die een hoog risico hebben op beademing gerelateerde longontsteking:

• Poets tanden, tandvlees en tong ten minste 2 keer daags met een zachte tandenborstel voor kinderen of volwassenen
• Bevochtig mondslijmvlies en lippen elke 2 tot 4 uur
• Spoel de mond van volwassen patiënten die hartchirurgie ondergaan twee keer per dag met chloorhexidine tijdens de perioperatieve periode
• Bij andere groepen wordt routinematig mondspoelmiddel met chloorhexidine momenteel niet aangeraden

KRINKO

De Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) van het Duitse Robert Koch-Institut, adviseerde in 2013 het volgende:
De commissie erkent mechanische gebitsreiniging met antiseptische mondspoeling als een belangrijk onderdeel van basale mondzorg.
“De commissie doet de volgende aanbeveling: Regelmatige mondzorg met beproefde antiseptica (categorie IA).”

Richtlijn Society for Healthcare Epidemiology of America

In de richtlijn Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospital (2014): SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) zijn praktische aanbevelingen geactualiseerd om ziekenhuizen voor acute zorg te ondersteunen bij het implementeren en prioriteren van strategieën ter preventie van beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) en andere beademingsgerelateerde voorvallen (VAE) en om de resultaten voor mechanisch beademde volwassenen, kinderen en pasgeborenen te verbeteren.

VAP en VAE zijn schadelijk voor patiënten en zorgen voor hogere kosten. Het sterftecijfer door VAP wordt geschat op ongeveer 10%. Uit klinische onderzoeken blijkt dat ook nu nog 5% tot 15% van beademde patiënten nosocomiale pneumonie ontwikkelt.

Uittreksel van de SHEA-richtlijn

Op basis van klinisch bewijs en consensus onder deskundigen geeft SHEA aanbevelingen over diverse basisprocedures en speciale procedures ter verbetering van de resultaten:
In de speciale procedures is voor mondzorg opgenomen:

• Selectieve orale of enterale ontsmetting.
• Regelmatige mondverzorging met chloorhexidine.
• Profylactische probiotica.
• Spoeling met een zoutoplossing voorafgaand aan tracheale uitzuiging.
• Mechanische gebitsreiniging.

NHS

De Engelse National Health Service (NHS) richtlijn High impact intervention care bundle to reduce ventilation-association pneumonia, van het National Resource for Infection Control, 2011 zegt het volgende:
Elementen van het zorgproces: De 6 onderstaande maatregelen worden als ‘good practice‘ aanbevolen:
De mond wordt elke zes uur met chloorhexidinegluconaat (≥ 1-2% gel of vloeistof) gereinigd. Aangezien chloorhexidine door tandpasta kan worden geïnactiveerd, moet er een pauze van minstens 2 uur worden aangehouden tussen het gebruik van chloorhexidine en tandenpoetsen. Tanden worden elke 12 uur gepoetst met gewone tandpasta.

Resultaten inzet van mondzorg op de IC

Er is een meta-analyse uitgevoerd om het effect te beoordelen van mondzorg met antiseptica op de prevalentie van beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) bij ernstig zieke volwassen patiënten. Mondzorg met antiseptica zorgde voor een significante afname van de prevalentie van VAP. Het gebruik van chloorhexidine had een preventief effect op de incidentie van VAP bij mechanisch beademde patiënten. De tot nu toe uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken tonen aan dat tandenpoetsen in verband wordt gebracht met een trendmatige verlaging van VAP-percentages bij geïntubeerde, mechanisch beademde, ernstig zieke patiënten. Er is geen duidelijk verschil tussen elektrisch en handmatig tandenpoetsen. Mechanische reiniging met behulp van een tandenborstel blijft de belangrijkste factor in mondhygiëne. Onderzoek toont aan dat het soort mondspoelmiddel dat wordt gebruikt minder cruciaal is dan het feit dat mechanische reiniging met een tandenborstel en een standaard mondzorgprotocol worden toegepast om het effect op de afname in kolonisatie van tandplaque te bereiken. Uit een onderzoek bleek tandenpoetsen geen effect te hebben op het sterftecijfer op de intensive care of in het ziekenhuis en evenmin op de verblijfsduur op de intensive care. Uit een ander onderzoek bleek het wel de kosten in te dammen. De implementatie van een mondzorgprotocol en een pakket beademingsmaatregelen leidde tot een afname van het VAP-percentage van 89,7% bij mechanisch beademde patiënten van 2004 tot 2007. Daarmee werd ook het verbruik van antibiotica verminderd. Deze gegevens komen uit het rapport van Halyard, Mondzorg bij mechanisch beademde patiënten.

Wat vinden mensen op de IC er zelf van?

In een onderzoek onder kwetsbare ouderen (door D. Niesten, W.J.M. van der Sanden en A.E. Gerritsen geplaatst in het NTvT, 2015) kwam dit naar voren: Een man op een intensive care unit legde uit dat hij zijn tanden poetste om zich ‘normaal’ te voelen.
“En ik wilde me ook gewoon weer normaal voelen. Als je je dagelijkse handelingen maar gewoon doet, haren kammen, tandenpoetsen, dan is het net alsof je niet zo ziek bent” (man, 75, praat over zijn recente verblijf in de intensive care na een acuut nierfalen).

Conclusie

Het lijkt er dus op dat mondzorg toch een belangrijke plek inneemt in deze tijd van de Covid-19 uitbraak. Misschien zelfs niet weg te cijferen. Wel blijven er nog enige vragen staan en is het noodzaak om het advies van de Commissie Leidraad Mondzorg Corona af te wachten alvorens we reguliere zorg gaan leveren.

Door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

Bronnen:
Een Leven Zonder Sars-COV-2 bestaat niet meer van Dr.Dr. Markus Tröltzsch en Dr.Dr. Mathias Tröltzsch
Halyard
YouTube video, Marjolijn van Dijk
The New England Journal of Medicine
ACTA
The Journals of Gerontology