Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Het uitgangspunt is om zo minimaal invasief mogelijk te werken en een wortelkanaalbehandeling te voorkomen. Mocht het toch tot een endo gekomen zijn, dan wordt daarna goed nagedacht over hoe er gerestaureerd moet worden en wat de beste manier is om dit te doen. Daarbij zijn er verschillen tussen anterieur en posterieur.

Verslag van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

Dr. Marco Gresnigt

De hoeveelheid edentaten patiënten daalt al jaren. Dit is grotendeels te danken aan de sterk verbeterde mondhygiëne. Preventie is key. “Uit verschillende in vitro onderzoeken blijkt dat de mondhygiëne van patiënten een belangrijke factor is”, zegt Gresnigt.

Gresnigt ziet z’n patiënten eerst tijdens een intake bezoek. Tijdens de intake worden er verschillende vragen gesteld, wordt er gefotografeerd en eventueel zelf gefilmd en daarna wordt een behandelplanning gemaakt. Aangezien Gresnigt in een verwijspraktijk werkt, ziet hij vaak patiënten met complexe problematiek en stelt hij zijn behandelplanning samen volgens het progressive treatment concept. Hiermee worden op een systematische wijze de problemen van de patiënt doorgewerkt.

Progressive treatment concept: de stappen

‘Puin ruimen’

Stap 1 is het ‘puin ruimen’. De mondhygiëne moet geoptimaliseerd worden, er moet gereinigd worden, cariës wordt behandeld, er wordt gekeken naar peri-apicale problemen en endo’s die uitgevoerd of overnieuw gedaan moeten worden.

Initiële behandeling

Als dit allemaal op orde is dan wordt er naar de volgende stap gegaan. Vaak is dit orthodontie, zodat de elementen naar de juiste locatie verplaatst kunnen worden. Daar kan ook een chirurgische behandeling aan toegevoegd worden als de kaken naar de juiste positie verplaatst moeten worden, maar ook het bedekken van bijvoorbeeld recessies of het bleken van elementen valt in dit deel van de behandelplanning. Dit alles is de initiële behandeling. Het is van belang om de elementen eerst op de juiste plek te hebben staan voordat er restauratief behandeld wordt. Anders komt het eindresultaat toch altijd minder goed uit.

Restauratieve behandeling

Daarna wordt er over gegaan naar het restauratieve deel van de behandeling. Eerst wordt alles uitgevoerd in composiet en later wordt het pas overgezet naar porselein.

Voorheen kenden we de restauratieve cyclus. Er werd eerst een kleine vulling gemaakt, deze werd steeds groter en uiteindelijk werd er een volledige kroon gemaakt. Nu is de benadering steeds meer minimaal invasief en dat kan met composiet. Dit is niet alleen functioneel maar ook esthetisch.

We weten dat de overleving van posterieur composiet goed is.  Studies die kijken naar de overleving van composiet op een termijn langer dan 10 jaar laten ongeveer 20% faillure zien. Dit komt neer op ongeveer 2% per jaar. Daarbij werd gevonden, door Niek Opdam, dat bij een patient met een slechte mondhygiëne composietrestauraties het significant slechter doen.

Indirecte restauratie

We kunnen heel veel met composiet: zo’n 80-90% van de restauraties is te vervaardigen met composiet. Maar wanneer kies je voor een indirecte restauratie?

Dit is vaak op het moment dat een restauratie te groot of complex wordt en de morfologie niet meer goed te herstellen is. De kanttekening is wel dat op het moment dat er al te veel weg is, het te laat is om op een indirecte manier in te grijpen.

Wanneer het contactpunt met composiet niet goed te herstellen is, maar de mondhygiëne goed is, ontstaat er geen cariës, maar gaan elementen zich verplaatsen, wat in sommige gevallen een nadelige situatie kan opleveren.

Partiële restauratie

De partiële restauratie wordt steeds vaker toegepast. In principe geldt de regel dat alles partiëel gemaakt wordt en alleen een volledige omslijpen wordt gekozen op het moment dat partiëel niet meer mogelijk is.

Als een volledige indirecte restauratie wordt gemaakt, is het van belang dat er voldoende ferrule aanwezig is. Helaas is het vaak zo dat bij volledig omslijpen het deel van het element wat nog aanwezig is, weggeboord wordt.

Immediate dentin sealing

Bij het prepareren voor een indirecte restauratie wordt middels een immediate dentin sealing (IDS) het aangeslepen dentine bedekt. Daarna pas wordt de afdruk gemaakt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door deze IDS-laag:

  • Post operatieve pijn vermindert
  • Minder contaminatie van dentine optreedt (door tijdelijke cement)
  • De hechtsterkte aan dentine vergroot wordt (extra sterke hechting)
  • Het oppervlak extra glad is

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het feit dat indirecte restauraties geplakt aan dentine altijd een slechtere hechting hebben dan directe restauraties.

Na het prepareren komt de behandeling er als volgt uit te zien:

  • Etsen
  • Primer
  • Bonding
  • Aanbrengen immidiate dentin sealing
  • Uitharden
  • Glycerine gel
  • Uitharden (tegen vrije radicalen in oppervlakte laag)
  • Polijsten
  • Afdrukken

Verschil DDS en IDS

Wanneer DDS (delayed dentine sealing), de conventionele manier van adhesief cementeren, vergeleken wordt met IDS (immediate dentine sealing), blijkt dat IDS een hechtsterkte heeft van 55 Mpa, terwijl DDS niet hoger uitkomt dan 1,8 Mpa.

Het verschil tussen DDS en IDS is ook onderzocht bij facings. Er zijn vijf groepen met elkaar vergeleken, waarbij preparaties gemaakt zijn in volledig gave frontelementen. Groep 1 had een preparatie volledig in het glazuur, bij groep 2 lag het cervicale deel in het dentine en bij groep 3 lag de volledige preparatie in het dentine en waren alleen de randen nog uit glazuur. Groep 4 en 5 zijn een herhaling van groep 2 en 3 alleen werd er bij groep 2 en 3 DDS toegepast en bij groep 4 en 5 IDS.

Er werden facings gemaakt, deze werden gecementeerd en kunstmatig verouderd. Vervolgens werd en naar de fractuursterkte gekeken.

Er bleek dat:

  • Wanneer de volledige preparatie is het dentine lag, de elementen waarbij IDS was toegepast een significant hogere fractuursterkte hadden dan elementen waarbij DDS was toegepast.
  • Wanneer alleen het cervicale deel van de preparatie in het dentine lag, IDS minder relevant was, omdat er voldoende glazuur was om aan te hechten.

Over het algemeen hebben partiële restauraties in het front een hele goede overleving. In 10 jaar is er ongeveer 5-10% faillure.

Ook het effect van IDS op posterieure restauraties werd vergeleken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen inlays en onlays en wel of geen IDS. Ook deze restauraties werden middels kauwsimulatie vijf jaar verouderd. Vervolgens werd er onder een hoek kracht gezet op het element. Hierdoor ontstonden breuken en fractureerden de elementen uiteindelijk. Inlays met IDS hadden een significant hogere hechtsterkte. Bij onlays is het verschil minder groot, waarschijnlijk doordat het proselein al een deel van de krachten opvangt. Wanneer de fracturen onder de elektronenmicroscoop bekeken werden, bleek dat de IDS laag nog aanwezig was.
Bij dit onderzoek werden ook verschillende materialen vergeleken. Lithiumdisilicaat deed het het best en de veldspaat keramieken en de leucite reinforcered het slechtst.

Direct restaureren in front

Ook in het front wordt er allereerst direct gerestaureerd. Dit kan heel mooi door een afdruk te maken, hier modellen van te vervaardigen, de tandtechnieker of zelf een opwas laten maken en van deze opwas een malletje te maken. Middels deze mal kan in de mond een palatinale shell vervaardigd worden en is het een kwestie van het invullen van de buccale vormgeving.

Drs. Eric Meisberger

Diagnose

De basis van de endo, maar eigenlijk van alles, is een goede diagnose. Zonder juiste diagnose wordt niet het juiste behandelplan gekozen.

Intake en diagnostiek

Wanneer een patiënt verwezen wordt, vindt er altijd eerst een intake plaats. Middels de Visual Analogue Scale (VAS) kan de patiënt aangeven hoe erg de pijn is.
De diagnostiek bestaat uit pocketmetingen, percussietesten, palpatietesten, sensibiliteitstesten (zowel warm als koud), eventuele fisteltracings en röntgenbeelden. Waarbij een plastic sonde erg handig is om smalle pockets op te sporen.

Een element met een fistel of endopocket heeft altijd een slechtere prognose. Vanuit de diepte (peri-apicaal), komt de ontsteking omhoog. Genezing zorgt voor verdwijning van de pocket of fistel.

Röntgenfoto’s

Met betrekking tot röntgenfoto’s is de CBCT altijd een discussiepunt. Dit gaat voornamelijk over de noodzaak om een CBCT te maken voor endodontische diagnostiek. Allereerst moet er rekening gehouden worden met het ALARA principe. Een groot nadeel van de CBCT is de scattering die optreed bij metalen. Meisberger gebruikt deze maar weinig. Hij werkt veel met solo’s en bij twijfel verandert hij zijn inschietrichting. Hij haalt daarbij aan dat er qua straling een heel aantal solo’s gemaakt kunnen worden voordat dit vergelijkbaar is met het stralingsniveau van de CBCT. Bovendien is de pixel grootte op een solo veel kleiner, waardoor deze veel gedetailleerder is dan een CBCT, maar de meningen over de toegevoegde waarde van de CBCT bij diagnostiek lopen uiteen. Duidelijk is dat het gebruikt kan worden als extra diagnostisch hulpmiddel als de bovenstaande diagnostische hulpmiddelen niet voldoende informatie geven.

Samenwerking endodontologie en restauratieve tandheelkunde

De samenwerking tussen de endodontologie en restauratieve tandheelkunde is erg belangrijk. Voor het starten van een wortelkanaalbehandeling wordt er gekeken naar de coronaire kwaliteit en de kwaliteit van de restauraties. Er wordt een inschatting gemaakt of het element nog lekvrij af te sluiten is en of een restauratie van voldoende kwaliteit gemaakt kan worden.

Daarnaast moeten er afwegingen gemaakt worden of een herendo geïndiceerd is of een apexresectie, maar er kan ook gekozen worden voor extractie en vervanging van het element middels implantologie.

Het lastige hierbij is dat we vaak denken in wat we kunnen. Wanneer een casus naar verschillende specialisten gestuurd werd, bleek dat geindiceerd werd wat deze specialisten goed konden. Chirurgen indiceerde eerder een extractie en implantaat terwijl endodontologen vaker een her-endo indiceerden.

De slagingspercentages van een her-endo en apex zijn ongeveer gelijk: 73-75%

Maar de kanttekening is dat de literatuur lastig te interpreteren is. In de endodontie spreekt men van succes en in de implantologie van overleving. Deze twee dingen zijn lastig met elkaar te vergelijken.

Endo light / endo zonder vijlen

Er zijn verschillende technieken of instrumenten die in de loop der tijd een beetje vergeten zijn, maar die later toch ineens weer terug komen. Een goed voorbeeld hiervan is het EVA hoekstuk.

In diezelfde categorie wordt nieuw onderzoek gedaan om de pulpotomie terug te brengen als techniek. Nu met een nieuwe naam: de endo light/endo zonder vijlen.

De indicatie is een situatie waarbij de reversibele pulpitis voorbij is en deze is overgegaan in een irreversibele pulpitis. Alleen de zenuw in het coronaire deel is ontstoken. Dit deel wordt verwijderd uit de pulpakamer, maar de sensibiliteit in de kanalen wordt achter gelaten. Daarna wordt het biokeramisch afgesloten door bijvoorbeeld MTA op de kanaalingangen aan te brengen.

Er wordt bereikt dat:

  • De vitaliteit behouden blijft
  • De pijn verdwijnt
  • Het element zo veel mogelijk in tact blijft
  • De behandeling vergemakkelijkt wordt

Het uiteindelijke doel is om de apicale constructie levend te houden. Daar is de anatomische vormgeving heel complex en het is heel lastig om dit deel volledig te reinigen.

Protocol

Het protocol is als volgt:

  • Endodontische opening
  • Beoordelen van de toestand van pulpa op de kanaalingangen
  • Pulpakamer reinigen met NaOH
  • Vullen met biokeramisch cement

Alleen toepassing bij een irreversibele pulpitis

Dit alleen toegepast worden bij een irreversibele pulpitis. Maar een irreversibele pulpitis waarbij de bloeding niet te helpen is, is geen indicatie.

De biokeramische cementen vormen de basis. Dit kan MTA zijn, maar ook biodentine of een vergelijkbaar cement. Deze cementen staan bekend om hun goede biocompatibiliteit.

De behandeling is nog in de experimentele fase en er is nog weinig goede literatuur over te vinden.

Op een röntgenfoto ziet het eruit alsof een slechte endo gedaan is. Er moet nog een manier gevonden worden om per element aan te geven dat het een bewuste keuze was om niet in de kanalen te reinigen. Het ruimen van het pulpaweefsel gebeurt met hardstalen boortjes, waarna er ruimschoots met water uitgespoeld wordt. Het bloeden stopt snel en de overige bloeding wordt gestelpt met een microbrush die in NaOH gedrenkt is. MTA wordt aangebracht op de kanaalingangen. Vervolgens wordt met een microbrush met water de MTA aangedrukt en daarbovenop wordt glasionomeer aangebracht gevolgd door een laag composiet. Indien nodig worden de mesiale of distale restauraties vervangen.

Combinatiebehandeling

Er wordt nu zelfs geëxperimenteerd met een combinatie behandeling. Hierbij wordt bijvoorbeeld in het mesiale kanaal een endo uitgevoerd en wordt het distale kanaal afgesloten met MTA, omdat deze nog vitaal is. Dit wordt klinisch beoordeeld onder de microscoop en is redelijk voorspelbaar uit te voeren.

Er is geen standaard tijd aan te geven wanneer er verder gegaan kan worden met het maken van een indirecte restauratie. Meisberger maakt direct een opbouw zonder genezing af te wachten. Het enige criteria dat er gehanteerd wordt, is dat de patiënt klachtenvrij is. In de algemene praktijk kan het verstandig zijn om iets langer te wachten. En wanneer het toch fout gaat, kan de MTA met ultrasoon weg getrild of weg geboord worden.

Dr. Marco Gresnigt

Restauratief ingrijpen na endo

Na een endo is de integriteit en de morfologie niet meer voldoende. Daardoor is het vaak nodig om restauratief in te grijpen. De vraag die daarbij vaak naar voren komt is: in welke gevallen moet een knobbel overkapt worden?

Wanneer dat een elementen geen wortelkanaalbehandeling ondergaan heeft, is er qua overleving van de restauratie geen verschil tussen wel en niet overkappen. Hier geeft Gresnigt het advies te gaan voor niet overkappen.

Als een element wel een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan, is er vaak veel meer weefselverlies en is overkappen wel geindiceerd.  In onderzoek werd het verschil tussen inlays en onlays van verschillende materialen bij elementen met endo’s onderzocht. Hier deed de onlay uitgevoerd in direct composiet of lithiumdisilicaat het significant beter. Bij het kiezen van een restauratie ontwerp moeten in ieder geval de dragende knobbels overkapt worden. Voor een lithiumdisilicaatonlay is een ruimte van ongeveer 1,5-2 mm nodig.

Endokroon

Een andere optie na een endodontische behandeling is de endokroon. Dit is een kroon waarbij  pulpaal afsteuning is voor het restauratieve deel en waarbij niet alleen hechting is aan het omslepen deel, maar ook aan een slotje dat in de pulpakamer valt. Hiermee wordt extra retentie verkregen.

Bij vergelijking van endokronen van verschillende materialen met natuurlijke tanden, bleek dat de drukbank niet sterk genoeg was om de endokronen vanaf occlusaal kapot te drukken. Wanneer ze vanaf lateraal belast werden, waren de gave molaren sterker. De krachten waarbij deze restauraties faalden, waren echter veel hoger dan de klachten die in de mond voorkomen. Dit wordt verklaard door de dikte die deze restauraties hebben. Bij lithiumdisilicaat geldt: hoe dikker hoe sterker.

Drs. Eric Meisberger

Elementen intern bleken

Regelmatig worden elementen intern gebleekt. De pulpalamer wordt schoongemaakt en de guttapercha wordt opgezocht. Het is belangrijk dat de guttapercha goed afgesloten is, omdat het Natriumperboraat, het bleekmiddel, geen contact mag maken met de guttapercha. Door de verwachting dat de hechting aan gebleekte elementen vermindert door aanwezige zuurstofradicalen, is besloten te wachten met de definitieve restauratie. Er wordt na het bleken teflon in het kanaal aangebracht. Dit wordt bedekt met glasionomeer. Na 2 weken wordt pas gevuld met composiet. Deze vulling (minimale laag) wordt gemaakt met in de diepte een sterk vloeiend composiet zoals SDR.

Voor de restauratie is het belangrijk om de goede soort composiet te kiezen. In veel composieten zit veel translucentie en weinig opaciteit, waardoor er bij de patiënt grijze vlekken ontstaan op frontelementen. Er moet een composiet gebruikt worden dat erg opaak is, net zoals dentine van zichzelf is.

Endokronen op frontincisieven

Op het moment worden op de Rijksuniversiteit Groningen ook endokronen gemaakt op  frontincisieven, maar dit wordt nog niet ondersteund door onderzoek. Ze werken daar ook aan een grote paradigma shift met betrekking tot de toepassing van stiften in elementen.

Op het moment dat er ferrule is, is bekend dat het niet nodig is om een stift te plaatsen bij het vervaardigen van een composiet opbouw.  Daarnaast weten we dat op het moment dat een stift aanwezig is, een eventuele breek catastrofaler is dan wanneer er geen stift geplaatst is.

Op het moment dat er geen ferrule aanwezig is, faalt de opbouw met stift het eerste, daarna de elementen zonder stift en als laatste de endokroon. Waarbij de endokroon dus de hoogste sterkte heeft.

De conclusies die zij daaruit trokken waren dat:

  • Geen stift beter is dan wel een stift
  • Geen ferrule slechter is dan wel ferrule.

Algemene conclusies

  • Voorkom endo door minimaal invasief en adhesief werken
  • Goede diagnostiek is belangrijk voor zowel endo als restauratief
  • Goed overleg in essentieel
  • Nieuwe toepassingen vergen een paradigma shift: veel tijd en geduld

Dr. Marco Gresnigt is werkzaam als klinisch docent en onderzoeker in de reconstructieve en esthetische tandheelkunde bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast werkt hij in de algemene praktijk, waar hij zich met name richt op de orthodontie, esthetische en reconstructieve tandheelkunde.

Eric Meisberger is tandarts en docent-tandarts bij het Centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde UMCG Groningen. Naast het uitvoeren van de complexere endodontologische behandelingen, volgt hij de opleiding tot ‘specialist in restorative dentistry’ van de universiteit van Edingburgh (RCS).

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Hogere kans op mislukken vulling door persoonlijke factoren dan door vulmateriaal

Hogere kans op mislukken vulling door persoonlijke factoren dan door vulmateriaal

Uit nieuw onderzoek is gebleken dat het mislukken van een vulling met name te maken heeft met persoonlijke factoren, zoals roken, drinken of simpelweg de genen. Het vulmateriaal blijkt hier een minder grote rol in te hebben.

Falen vullingen door verschillende redenen

Vullingen in tanden kunnen falen vanwege uiteenlopende redenen, zoals tandbederf of het losraken van de vulling. Op dit moment wordt onderzocht of nieuwe composietvullingen wel net zo houdbaar zijn als de traditionele amalgaam vullingen, die al zo’n 150 jaar worden gebruikt.

Composiet vs. amalgaam vullingen

Amerikaanse en Braziliaanse onderzoekers van de Universiteit van Pittsburgh onderzochten de zaak door informatie van de vullingen van patiënten te verzamelen, en te kijken naar hoeveel hiervan binnen vijf jaar mislukt bleken te zijn. Hieruit bleek dat er weinig verschil zat tussen de ratio van mislukte composiet of amalgaam vullingen. De conclusie die hieruit kan worden getrokken is dat composiet vullingen net zo duurzaam zijn als amalgaam vullingen en dus een goed alternatief bieden.

Roken, drinken en genetica

In hetzelfde onderzoek werden verschillende persoonlijke factoren van de patiënten bestudeerd, en werd gekeken naar hoe deze in relatie staan tot het succes of falen van de geplaatste vulling. Er werd bevonden dat, met name binnen twee jaar na het plaatsen, de vullingen veel vaker mislukten bij patiënten die veel alcohol dronken, en bij mannen die roken. Daarnaast bleek dat mensen met het matrix metalloproteinase (MMP2) gen, een enzym dat in de tanden gevonden kan worden, een hogere kans hadden op het mislukken van hun vulling.

Grotere rol voor persoonlijke factoren

De onderzoekers denken dat mogelijk MMP2 de hechting tussen de vulling en het tandoppervlak vermindert, waardoor deze eerder los raakt. Of dit daadwerkelijk het geval is zal in verder onderzoek moeten blijken. Een conclusie die wel uit dit onderzoek kan worden getrokken is dat persoonlijke factoren een grotere rol spelen bij het mislukken van vullingen dan het vulmateriaal.

Bron:
Frontiers in Medicine 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet!

Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet

Het Dahlconcept wordt steeds vaker toegepast bij locale gebitsslijtage zonder ruimte voor restauratief herstel. Toch aarzelt menig tandarts omdat deze aanpak op het eerste gezicht indruist tegen aangeleerde denkbeelden over occlusie concepten.

Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs volstaat bij de toepassing van het Dahlconcept het principe van ‘Best Practice’:

Hierbij identificeert men het doel: patiënten duurzaam en naar tevredenheid behandelen.
Neemt men criteria in ogenschouw: weefselsparend, niet onnodig kostbaar en voorspelbaar behandelen.
Weegt men alternatieven: ook niet gesleten elementen behandelen, orthodontie, chirurgie.

Op basis hiervan maakt men een weloverwogen keuze.

Omdat gebitsslijtage een gedragsgerelateerd zorgterrein betreft, kan aandacht voor de mens achter de tanden tijdens onderzoek, diagnostiek  en behandelplanning niet genoeg benadrukt worden.

Care for the patient, don’t just treat the (dental) condition  en Risk assessment is the key to successful management zijn geen holle slogans

Wanneer pas je Dahl toe?

– Als er geen orthodontie is gewenst.
– Behoud van tandweefsel is gewenst.
– Voor een mooie lach.

Er is beperkte ‘real evidence’ betreffende slijtage, maar de survival rates van opbouwen van slijtage volgens de Dahl-methode lijken wel gunstig. Als we uitgaan van de best available practice, zorgt dit ook voor groei van evidence based dentistry.

Dahl toepassen als:

  1. Bij lokaal tandweefselverlies waarbij er geen ruimte is voor herstel.
  2. Er geen sprake is van verlies van verticale dimensie.

Voorwaarde is wel dat de onder en boven incisieven elkaar op gunstige plek raken, zodat de belasting axiaal is.

Geen Dahl toepassen als:

  1. Er lokaal tandverlies is zonder ruimte voor herstel bij een end-to-end frontrelatie.
  2. In het geval van een extreme diepe/traumatische frontrelatie.
  3. Er sprake is van een omgekeerde curve. Dit wordt alleen maar versterkt als je Dahl toepast.
  4. Gegeneraliseerde slijtage met enig verlies van VDO.
  5. Gegeneraliseerde slijtage met verlies van VDO en een gemutileerde dentitie.

In deze gevallen kaan orthodontische voorbehandeling worden overwogen.

Slijtage in kaart brengen

Slijtage is een gedragsprobleem en is patiëntgebonden. Het is daarom belangrijk om de patiënt achter het gebit beter in kaart te brengen alvorens u gaat behandelen. Wabeke en haar collega hebben hiervoor vragenlijsten ontwikkeld die vóór de behandeling ingevuld dienen te worden door de patiënt. Hiermee kan een beeld worden geschetst van de patiënt en kan gekeken worden naar de oorzaak van de slijtage. Belangrijk is om de motivatieverkenning van de patiënt in een zo min mogelijk bedreigende situatie te analyseren zodat de patiënt zich zo veel mogelijk openstelt.

Oorzaken slijtage

Het is belangrijk dat herkend wordt wat de oorzaak is van slijtage zodat de behandeling hierop afgestemd kan worden. Het is belangrijk om te herkennen dat holle slijtage facetten duiden op erosie/chemisch opgelost tandweefsel en dat glad-platte slijtage facetten duiden op attritie. In veel gevallen van slijtage is er een combinatie aanwezig. Dit versnelt het slijtageproces.

Het is belangrijk om een risico inschatting te maken. Zo weet u waar u naar toe gaat en welke obstakels er kunnen optreden tijdens de behandeling. Na de risico inschatting en de motivatie in kaart te hebben gebracht komt de documentatie. Dit gebeurt onder andere middels lichtfoto’s. Lichtfoto’s zijn vooral belangrijk om terug te kunnen kijken naar de situatie waar de patiënt vandaan komt. Wabeke codeert de motivatie in groen, oranje en rood en borduurt hierop verder.

Gebruik maken van de maximale occlusie of de centrale relatie

Hoe meer slijtage des te meer de onderkaak procentraal komt te staan ten opzichte van de bovenkaak. U moet besluiten van welke relatie u uitgaat vanaf het begin van de behandelplanning. Dit kan maximale occlusie (MO) of centrale relatie (CR) zijn. U kiest wat het meest gunstige is voor de beet.

Behandelprotocol

  1. Documentatie: modellen in articulator, mondfoto’s en röntgenfoto’s.
  2. Opwas maken.
  3. Model bespreking met patiënt en/of een extra behandelaar zoals een orthodontist.
  4. Hygiëne ondersteuning en een week spoelen PerioAid.

Tips and tricks voor Dahl toepassing

– Wees niet te zuinig met composiet.
– Betrek zo nodig het onderfront erbij wanneer de steps in de Dahlplateau’s vlakbij de cervicale outline komen te liggen om afchippen van het composiet te voorkomen.
– Zorg voor axiale belasting van het composiet.
– Blijf oog houden voor de mens achter de tanden.

Het is belangrijk om uw patiënt te blijven volgen, ook na behandeling, om te herevalueren en te kijken of er opnieuw chipping of slijtage is opgetreden, of er eventueel een knarsplaat nodig is of dat er herstel uitgevoerd dient te worden.

Survival van composiet is vrij goed. Dit is mede te danken aan het reparatievermogen van composiet. Hiermee is het succescijfer hoger dan als u kijkt naar elk beetje chipping wat optreedt, dan zouden de cijfers qua survival veel minder gunstig zijn.

Sinds 1980 is Dr. Kya Wabeke werkzaam als tandarts MFP/Gnatholoog in de Bijzondere Tandheelkunde. Na vele jaren werken binnen CBT VU, ACTA (ondermeer promotie onderzoek) en CBT Haga Zkh Den Haag voert zij nu een eigen verwijspraktijk binnen Denthuijse, praktijk voor Tandheelkunde in Zoetermeer. Bij de NVVRT staat zij nu ook geregistreerd als Restauratief tandarts. In haar verwijspraktijk verdeelt zij haar tijd tussen gnathologische problematiek en complexe restauratieve vraagstukken. Daarbinnen neemt gebitsslijtage een belangrijke plaats in. Occlusie en articulatie problematiek hebben haar speciale interesse, evenals nauwe samenwerkingsverbanden met andere zorgverleners, zoals orofaciaal therapeut, en last, but not least, orthodontist. Van hun gezamenlijke inspanningen brengen zij in schrift en in mondelinge presentaties geregeld verslag uit.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
druivenpittenextract

Druivenpittenextract kan levensduur van composietvullingen verlengen

In een recent onderzoek aan het Chicago College of Dentistry van de University of Illinois is aangetoond dat druivenpittenextract gebruikt kan worden om de stevigheid van dentine te vergroten en de levensduur van composietvullingen te verlengen.

Amalgaan- en composietvullingen

Geen een vulling houdt het levenslang uit, of het nu een composietvulling of een amalgaamvulling is. Tandartsen vinden over het algemeen amalgaam – een combinatie van kwik, zilver, tin of andere materialen – gemakkelijker en goedkoper. Deze vullingen gaan 10 tot 15 jaar of nog langer mee. Composietvullingen hebben esthetische voordelen. Ze bestaan uit een mix van plastic en glaspoeder en kunnen in dezelfde kleur als de tand van de patiënt gemaakt worden. Deze vullingen hebben echter een beperktere levensduur, namelijk 5 tot 7 jaar.

Druivenpittenextract

In Journal of Dental Research, beschrijft professor Ana Bedran-Russo, hoe druivenpittenextract composietvullingen sterker kan maken, waardoor de levensduur wordt verlengd.

Druivenpittenextract is al eerder onderwerp van gezondheidsstudies geweest, omdat het antioxidanten bevat. Antioxidanten kunnen cellen beschermen tegen beschadigingen en bescherming bieden tegen verscheidene ziekten. Het extract kan volgens Bedran-Russo de stevigheid van het dentine vergroten.

Verbinding tussen kunsthars en dentine

“De kunstharsen in composietvullingen moeten zich binden aan het dentine, maar de verbinding is een zwak punt, waardoor de vullingen kunnen loslaten,” aldus Bedran-Russo.

Een van de mogelijke voordelen van het gebruiken van druivenpittenextract is dat het tandbederf voorkomt. “Wanneer een vulling loslaat, ontstaat rondom tandbederf. We willen de verbinding tussen kunsthars en dentine versterken.”

Dentine bestaat hoofdzakelijk uit carrogeen. Bedran-Russo ontdekte dat beschadigd collageen zichzelf kan herstellen met behulp van een combinatie van plantaardige oligomere proanthocyanidinen – flavonoïden die in de meeste voedingsmiddelen en groenten voorkomen – en extracten van druivenpitten. “De stabiliteit van de verbinding is essentieel voor de duurzaamheid, en dus de levensduur van de vulling en het verminderen van tandverlies,” vertelde Bedran-Russo.

Andere plantaardige bestanddelen

Mogelijk kunnen ook andere plantaardige bestanddelen tandbederf tegengaan. Bedran-Russo en Guido Pauli, hoogleraar medische chemie en farmacognosie in de UIC College of Pharmacy, hebben onlangs samengewerkt aan een andere studie, waarbij werd aangetoond dat het extract van de wortelbast van de Chinese rode den vergelijkbare eigenschappen heeft als druivenpittenextract.

Bron:
College of Dentistry, UIC

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Front tandvervanging: een uitdaging

Front tandvervanging: een uitdaging

Vervangingen in het front zijn misschien wel de meest veeleisende oplossingen die gevraagd kunnen worden van de tandarts. Naast de functionaliteit is er de esthetiek die mogelijk de hoofdrol speelt.

Aspecten als kleur,en vorm van elementen, lachlijn en gingivaverloop moeten meegenomen worden om een optimaal eindresultaat te boeken. Implantaten zijn daarin een goede oplossing, maar daaraan kleven helaas ook duidelijke problemen. Binnen deze presentatie zullen verschillende alternatieven besproken worden die ook een oplossing zouden kunnen zijn voor dit probleem. Het vinden van de juiste oplossing is steeds weer een uitdaging. Tandheelkunde is maatwerk en geen confectie.

Verslag van de lezing van parodontoloog-implantoloog Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

Belangrijk voor esthetiek

  • Grootte
  • Vorm
  • Kleur
  • Positie van elementen: ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de kaak.
    We willen weten waar de frontelementen moeten staan in de tandbogen. Als u de frontpositie wil bepalen moet u altijd in uw hoofd het opstellen van een prothese hebben volgens  Louropoulou. Er gelden dezelfde regels. De kleur en vorm van elementen zijn al voor u bepaald.

Boven incisieven

De positie van de centrale boven incisieven is belangrijk. Bij kinderen staan deze in verticale zin in het gezicht vrijwel altijd goed. De stand in horizontale zin kan wel afwijken en dan is correctie nodig.

Als er een diepe beet, dan komt dit door een afwijking van het onderfront en moet hierin correctie plaatsvinden. Intrusie van het onderfront is dan gewenst. De oplossing moet niet gezocht worden in correctie van de boven incisieven. Als de boven incisieven geïntrudeerd worden dan worden ze minder zichtbaar met de lip in rust wat gevolgen op de esthetiek heeft. Het is een vaak voorkomende fout om dit omgekeerd te willen doen.

De zichtbaarheid van de incisieven is belangrijk voor de esthetiek. Mensen jonger dan 30 jaar laten vooral boven incisieven zien. Naarmate je ouder wordt neemt de zichtbaarheid van de boven incisieven af en neemt zichtbaarheid van de onder incisieven toe. Als je ouder dan 60 jaar bent dan zijn vooral de onder incisieven zichtbaar.

Ook hebben vrouwen meer zichtbaarheid van de tanden dan mannen op dezelfde leeftijd.

Een gezicht is te veranderen door meer of minder van de incisieven te laten zien.

Lachlijnen

Er zijn drie typen lachlijnen. De lachlijn is de positie van de onderrand van de opgetrokken bovenlip tijdens de lach.

  • Hoge lachlijn

    100% zichtbaarheid van de boven incisieven en cervicale band van de gingiva. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

  • Gemiddelde lachlijn

    75-100% van de boven incisieven is zichtbaar. Geen zichtbare gingiva cervicaal, maar de interdentale papillen zijn wel zichtbaar.

  • Lage lachlijn

    <75% zichtbaar incisieven en de gingiva is niet zichtbaar. Dit komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De ideale positie van het bovenfront

  • Bij het lachen moet de incisale rand de lijn van de onderlip volgen.
  • De cervicale rand van de incisieven moet de bovenlip volgen.
  • De rand van de cuspidaten moet op een lijn liggen met de centrale incisieven.
  • De cervicale rand van de laterale incisieven ligt meestal 1,5mm meer coronaal ten opzichte van de cuspidaten en centrale incisieven.
  • De cuspidaten en premolaren staan rechtop en niet naar binnen getorqt.
  • Harmonie tussen links en rechts: symmetrie.
  • Neutro-occlusie van de cuspidaten voor de optimale functie.

Contra-indicaties voor implantaten

Patiënt die nog in de actieve groei zit. Het probleem hierbij is dat implantaten niet bewegen. Uit een studie uit 2001 bij enkel tandvervanging is gebleken dat als implantaten te vroeg geplaatst worden bij pubers tussen de 13-18 jaar de implantaten in infrapositie komen te staan vanwege de groei.

Implanteren moet pas gedaan worden na de actieve fase van de groei. Dit kan worden geëvalueerd door middel van laterale schedelfoto’s. Er zijn hiervoor twee opnames nodig met een periode van een jaar tussen de opnames.

Richtlijn voor implanteren
– Niet implanteren bij mannen onder de 25 jaar.
– Niet implanteren bij vrouwen onder de 22 jaar.

 De niet-stabiele parodontitis patiënt heeft een groot risico op peri-implantitis waardoor er kans is op een hogere failure ratio.

Gevolgen van trauma

  • Verlies structuur van het element / verlies element
  • Resorptie

Wortelresorptie

  1. Door ontsteking als gevolg van necrotische pulpa waardoor een endodontische behandeling noodzakelijk is. Het proces stopt en herstel van de wortel kan plaatsvinden.
  2. Vervangingsresorptie (ankylose) door beschadiging van parodontaal ligament. Dentine wordt vervangen door bot wat kan leiden tot verlies van het element.

Opties bij verlies boven incisieven bij kinderen

  • Orthodontisch sluiten van het diasteem
  • Autotransplantaat
  • Etsbrug tot patiënt is uitgegroeid

Autotransplantatie

Autotransplantatie is het verplaatsen van een eigen element naar een andere locatie in de mond. De premolaar is hiervoor meestal de beste kandidaat. De eerste autotransplantatie vond plaats in 1959 in Oslo, Noorwegen, bij een patiënt met oligodontie.

Het beste moment van de transplantatie is als de wortel drie vierde van de totale lengte van het element heeft. In week zes worden autotransplanten opgebouwd met composiet als genezing goed verloopt. De voorkeur heeft een autotransplantaat met een open apex, maar het is ook mogelijk met een afgevormde wortel. Dan is er wel eerst endodontische behandeling nodig.

Het slagingspercentage van een autotransplantaat met gesloten apex blijkt uit onderzoek hoog te zijn . Succes is zeer afhankelijk van de endodontische behandeling die is uitgevoerd.

Functionele belasting van een transplantaat kan pas na zes weken. Dit is met name belangrijk voor elementen met een gesloten apex anders is er een grotere kans op ankylose. Het heeft de voorkeur om de endodontische behandeling voor de transplantatie uit te voeren om drie redenen:
– Voorkomen van ontstekingsresorptie
– Prognose van een endodontische behandeling is gunstiger op een vitaal element
– Dit is praktischer voor de endodontoloog.

Kaakbot is minder belangrijk voor autotransplantaat. Het voordeel van het parodontaal ligament is dat het zelf weefsel kan aanmaken. Parodontaal ligament kan eigen weefsel zoals bot en cement aanmaken. Indien er gezond cement is en het parodontaal ligament niet beschadigd is, dan is vestibulaire botaanmaak mogelijk.

Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. Haar promotieonderzoek betreft de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Recessies bij tanden of implantaten

Recessiebedekking in het front: hoe gaat u te werk?

Recessies komen veelvuldig voor en kunnen allerlei problemen geven. Een recessie is letterlijk een verplaatsing van de marginale gingiva in apicale richting ten opzichte van de glazuurcementgrens waarbij het worteloppervlak bloot komt te liggen. Dit wordt primair veroorzaakt door het verdwijnen of niet aanwezig zijn van een marginale botlamel, ook wel alveolaire botrecessie genoemd.

Verslag van de lezing van Haakon Kuit en Bart Beekmans tijdens de cursus Anterior Course.

Hoofdoorzaken recessie

Een gingivarecessie kan optreden door trauma of door bacteriële oorzaken. Bij trauma kan gedacht worden aan te hard poetsen, onjuist flossen of verkeerd gebruik van overige interdentale reinigingshulpmiddelen. Daarnaast kunnen ook mondgewoonten of de aanwezigheid van een orale piercing een rol spelen. Iatrogene schade in de vorm van te diep prepareren, verkeerd gebruik van een elektrotoom of slecht passend kroon- en brugwerk kan eveneens leiden tot verplaatsing van de marginale gingiva. Speciale aandacht zal verderop besteed worden aan orthodontische krachten en welke gevolgen deze kunnen hebben.

Door marginale plaque ophoping en tandsteenvorming zal de gingiva ter plaatste uiteindelijk naar apicaal kunnen migreren, dit als gevolg van een plaatselijk ontstekingsproces. Daarnaast kan een apicaal aanwezige ontsteking leiden tot verlies van botniveau, soms zelf over de gehele lengte van de apex met als gevolg een forse recessie.

Predisponerende factoren
Naast directe oorzaken zijn er in de literatuur een aantal predisponerende factoren beschreven. Patiënten die een dun gingiva morphotype hebben, in combinatie met een van de eerder beschreven directe oorzaken, hebben een grotere kans op gingivarecessies. Andere predisponerende factoren zijn malposities van gebitselementen, wortelprominentie, een frenulum ter plaatse van een recessie of een endodontische perforatie.

Klachten patiënt bij recessies

Esthetisch
De meest voorkomende klachten van patiënten zijn van esthetische aard. Mensen storen zich vooral aan a-symetrisch tandvlees en een verkleurde wortel die door de recessie zichtbaar is.

Dentinegevoeligheid
Naast klachten van esthetische aard, wordt dentinegevoeligheid veelvuldig genoemd. Dit wordt veroorzaakt door het blootliggen van de dentine tubuli en kan voor patiënten een grote invloed hebben op het dagelijks functioneren. Daarnaast kan uit tandheelkundig oogpunt de voorkeur uitgaan naar recessiebedekking ter preventie van abrasie of wortelcariës om te voorkomen dat aanwezige recessies zullen verergeren.

Overgaan tot behandeling

In de praktijk worden verschillende chirurgische methoden gebruikt om recessies te bedekken. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van een bindweefseltransplantaat. Recessies bedekken met composiet geeft vaak een compromisuitkomst. Een goed, langdurig, esthetisch en functioneel resultaat valt echter enkel met soft tissue bedekking te realiseren.

Orthodontisch veroorzaakte recessies

Recessies als gevolg van een orthodontische behandeling komen relatief veel voor. Gebitselementen worden bij orthodontische behandelingen vaak buiten de tandboog geplaatst, voorbij de labiale/buccale botlamel. Hierdoor kan het worteloppervlak bloot komen te liggen met een recessie als gevolg. Tegenwoordig kan met behulp van een CBCT-scan de situatie veel beter in kaart gebracht worden.

De meest voorkomende recessies veroorzaakt door orthodontische malpositie komen het meest frequent voor in het onderfront.

Voordat een chirurgische recessiebedekking bij een element dat in een malpositie staat uitgevoerd gaat worden, is het raadzaam om het element in de juiste positie terug te plaatsen. Dit om de voorspelbaarheid van de chirurgische ingreep te vergroten.

Verschillende soorten transplantaten

Een transplantaat waarbij het eigen weefsel van de patiënt wordt gebruikt, wordt bij voorkeur vanuit het gehemelte geoogst. Dit wordt een autoloog transplantaat genoemd.

Indien autoloog transplantaatweefsel niet geoogst kan worden, omdat de patiënt dit niet wil of omdat er sprak is van een te dun type palatumweefsel, kan gebruik gemaakt worden van vervangend materiaal. In verband met weefselreactie en esthetiek is het autologe transplantaat nog steeds de gouden standaard.

Autologe transplantaten
Bij het autologe transplantaat kan onderscheid gemaakt worden tussen:

1. Het vrije bindweefsteltransplantaat. Hierbij wordt zowel epitheel bindweefsel als vetweefsel meegenomen. Over het algemeen wordt dit gebruikt om een tandvleesverdikking na te streven.

2. Het subepitheliaal bindweefsel transplantaat
Dit wordt gebruikt bij recessiebedekking en wordt aangebracht onder een coronaal verplaatste flap of bij een tunnelingtechniek. Dit transplantaat is dus zonder epitheel.

Haakon Kuit, tandarts-implantoloog en werkzaam als docent aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Bart Beekmans, tandarts-implantoloog en oprichter – eigenaar van het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde.

Verslag door Lise Marie Timmerhuis, voor dental INFO, van de lezing van Haakon Kuit en Bart Beekmans tijdens de cursus Anterior Course, een 10-daagse cursus waarin verschillende tandheelkundige onderwerpen met betrekking tot het front aan bod komen, gegeven door vijf professionals op het gebied van implantologie, parodontologie, endodontologie en restauratieve tandheelkunde.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Mandibularesectie

Mandibularesectie en reconstructie

Maligniteiten zijn de meest voorkomende aanleiding voor resectie van de mandibula. Onderscheid is te maken tussen een marginale en een segmentale resectie.

In deze voordracht werden de voor- en nadelen van deze resecties uiteengezet en werd vervolgens ingegaan op de reconstructiemogelijkheden van de mandibula en de dentale rehabilitatie.

Mandibularesectie
Een resectie kan marginaal of segmentaal zijn.

Kenmerken van een marginale resectie

  • De onderrand van de mandibula blijft intact
  • Behoud van sensibiliteit
  • Spieraanhechting blijft intact
  • Geen scheefstand van de kaak
  • Eenvoudige reconstructie van het defect

 Kenmerken van een segmentale resectie

  • Onderbreking van de onderrand van de mandibula
  • Verlies van sensibiliteit
  • Functionele, esthetische en psychosociale problemen
  • Complexe reconstructie

Type resectie
De keuze voor de type resectie de je uitvoert, is afhankelijk van:

  • De uitgebreidheid van de tumor
  • De diepte van de merginvasie

Wanneer het tumorweefsel zich in het merg bevindt, moet radicale behandeling overwogen worden omdat dit weefsel losmazig is en uitbereiding van de tumor daardoor enorm snel kan gaan

  • De hoeveelheid van de onderrand van de mandibula die je overhoudt na een adequate resectie

Aanbevolen wordt minimaal 1 cm van de onderrand weg te blijven omdat anders de kans op breuk vergroot wordt.

Voor een goede reconstructie is het behoud van de onderrand van de mandibula het prettigste omdat je te maken hebt met trek- en duwkrachten op de onderkaak en schroeven en platen door deze krachten kunnen breken of losraken.

Voor een marginale resectie kan een intra-orale chirurgische benadering gekozen worden, voor een segmentale resectie moet vaak een extra-orale (submandibulaire) benadering gekozen worden.

Mandibulareconstructie en dentale rehabilitatie

Doelen van reconstructie zijn:

  • Anatomische reconstructie
  • Voldoende hoogte van neomandibula
  • Adequate spieraanhechting
  • Mogelijkheid tot implantaatplaatsing
  • Herstel van sensibiliteit

Geen enkele reconstructiemethode voldoet echter aan alle deze doelen.

Reconstructiemogelijkheden van de mandibula

  • Platen en schroeven
  • Vrij bottransplantaat
  • Gesteeld bottransplantaat
  • Botpartikels
  • Vrij gevasculariseerde fibulatransplantaat

Dit is de gouden standaard bij mandibulareconstructie.

Een duidelijk filmpje hierover is te vinden op www.behandelingbegrepen.nl, dit kan ook heel goed gebruikt worden om patiënten uit te leggen wat er tijdens de operatie zal gebeuren.

Het succes van de behandeling is vooral afhankelijk van het type reconstructie dat uitgevoerd wordt en van de manier van reconstructie (een vrij gevasculariseerd transplantaat geeft betere resultaten dan een niet gevasculariseerd transplantaat). Het aantal complicaties is hoog; bij vroege complicaties is osteosynthese materiaal vaak niet betrokken, bij late complicaties wel. Hernieuwde chirurgie is bij complicaties vaak nodig.

Uiteindelijk wordt geregeld gezien dat dentale rehabilitatie niet het einddoel is. Patiënten zijn vaak al blij dat de resectie en reconstructie achter de rug zijn en geven dan soms aan dat er geen wens meer is voor dentale rehabilitatie.

Wanneer er wel dentale rehabilitatie gewenst is, kan de tandarts-MFP de mogelijkheden hiervoor onderzoeken en de behandeling uitvoeren.

Drs. J. van Gemert studeerde Tandheelkunde, Geneeskunde en Mondziekten, Kaak- en aangezichtschirurgie en is Staflid Mondziekten, Kaak-, en Aangezichtschirurgie in het
Amphia ziekenhuis Breda en het UMC Utrecht. Hij heeft diverse artikelen gepubliceerd en werkt momenteel aan zijn promotieonderzoek: Mandibulareconstructie na continuïteitsresectie en diagnostiek naar de uitgebreidheid van botinvasie in de mandibula door plaveiselcelcarcinoom. Ook is hij bestuurslid bij de KNMT regio Zuid West Nederland.

Verslag door Annalous van Poppel, voor dental INFO, van de lezing van drs. J. van Gemert tijdens het jaarcongres ‘Bijzondere tandheelkunde in uw praktijk’ van de NVGPT.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
gaatjes vullen

Methode Frencken voor gaatjes behandelen zonder boor in consumentenmedia

Het idee van tandarts Jo Frencken om bij het vullen van gaatjes niet altijd gelijk de boor erbij te pakken heeft de nationale consumentenmedia gehaald. Onder andere de NRC en RTL schreven over zijn methode.

Jo Frencken
Jo Frencken is lange tijd werkzaam geweest als universitair hoofddocent Internationale Mondgezondheid aan het universitair medisch centrum van de Radboud Universiteit te Nijmegen. Frencken is ervan overtuigd dat voor het vullen van gaatjes het gebruiken van een boor in de meeste gevallen overbodig is, en dat deze behandeling ook prima met handinstrumenten kan worden uitgevoerd. Dit zou patiëntvriendelijker zijn, kan zonder verdoving worden uitgevoerd en is in de meeste gevallen pijnloos.

Standaard methode in ontwikkelingslanden
Frencken ontwikkelde deze methode drie decennia geleden in Tanzania, toen hij door gebrek aan elektriciteit en schoon water geen alternatieve mogelijkheden voor het vullen van gaatjes tot zijn beschikking had. Deze methode werd vervolgens wereldwijd geadopteerd voor gebruik in ontwikkelingslanden. De afgelopen drie jaar heeft Frencken hier grote onderscheidingen voor gewonnen.

Interview met NRC
De NRC interviewde Jo Frencken over zijn boorloze methode voor het vullen van gaatjes – een methode waarvan wordt geclaimd ook meer in de Westerse wereld gebruikt te moeten worden. In het interview vertelde Frencken onder andere hoe hij de methode voor het eerste gebruikte in 1984 en hoe deze, met de zekere tegenslag, uiteindelijk steeds breder geaccepteerd werd. Ook sprak hij zijn hoop uit dat de methode ook steeds vaker gebruikt gaat worden in landen als Nederland, en vertelde hij over hoe het voelde om in China de hoogste wetenschapsprijs overhandigd te krijgen.

Kindertandheelkunde
Ook RTL nieuws schreef over de methode van Frencken. Hoogleraar Cor van Loveren van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) sprak zich positief tegen hen uit over de methode. Hij benadrukte dat de methode door alle studenten tandheelkunde in theorie wordt geleerd en dat deze ook als richtlijn wordt gebruikt voor kindertandheelkunde.
“De voordelen zijn dat een kind minder wordt belast, het minder gevoelig is en dat uit onderzoek blijkt dat het net zo goed functioneert als een vulling na gebruik van de boor. Maar elke tandarts maakt een eigen beslissing en heeft daar zijn eigen redenen voor. Ik kijk zelf heel preventief. Je kunt je afvragen of een vulling bij kinderen zo belangrijk is. Die moet mee tot de tand wisselt. Ik zeg: belast het kind zo min mogelijk en zorg dat het goed leert poetsen,” aldus Van Loveren.

DHIN
Ook DHIN, die staat voor het bevorderen van de mondgezondheid van achtergestelde groepen in binnen- en buiteland, ziet de methode van Frencken als effectief en behandelde deze in hun jaarverslag: “Het is voor onze organisatie DHIN een enorme stimulans is geworden om naast het gebruik van fluoride tandpasta, ook ART te promoten in allerlei gebieden in de wereld. Niet alleen de universele toepassing zonder elektriciteit, maar ook de vriendelijke en verantwoorde manier van cariës bestrijden is van groot belang gebleken bij het bestrijden van mondziekten in lage lonen landen.”

Bron:
RTL Nieuws
NRC
DHIN

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
restauratiemateriaal

Onderzoek: Nieuw restauratiemateriaal dat niet verkleurt

Recent onderzoek heeft mogelijk een nieuw restauratiemateriaal gevonden wat niet verkleurt door bijvoorbeeld het regelmatig nuttigen van koffie.

Onderzoek
Het onderzoek is uitgevoerd door onderzoekers uit Thailand en Japan en is recentelijk gepubliceerd in het ‘Journal of Restorative Dentistry & Endodontics.’ Het doel van het onderzoek was om een alternatief te vinden voor bestaande restauratiematerialen.

Traditionele restauratiematerialen zijn functioneel maar zorgen vaak in de loop van de tijd toch voor verkleuring, met name bij koffiedrinkers, waardoor de kleur van de restauratie niet meer overeenkomt met de kleur van de tanden. Gezien recente ontwikkelingen in CAD/CAM materialen leek het de onderzoekers interessant om de effectiviteit hiervan te testen. Ze vergeleken de verkleuring van 8 CAD/CAM blokken met die van 4 conventionele composiet blokken, beide blootgesteld aan koffie, over de periode van een maand.

Resultaten
Uit het onderzoek kwam naar voren dat de CAD/CAM materialen veel minder verkleurd waren dan de conventionele blokken, wat indiceert dat de CAD/CAM materialen een goede vervanging zouden kunnen zijn. Ook hebben de onderzoekers de schijven van elk materiaal geprobeerd te herstellen met een prophylaxis mengsel waaruit bleek dat de CAD/CAM schijven snel weer hersteld waren naar hun eigen kleur terwijl de meeste conventionele schijven niet meer hersteld konden worden.

Limitaties
De onderzoekers erkennen dat de gebruikte schijven niet geheel vergelijkbaar zijn met de natuurlijke omgeving van tanden waardoor de invloed van bijvoorbeeld tandenpoetsen niet gemeten kon worden. Daarnaast was de periode van een maand ook erg lang omdat dit vergelijkbaar is met 28 maanden koffiedrinken. Voor toekomstig onderzoek raden ze dan ook aan om andere factoren die invloed kunnen hebben op het verkleuringsproces mee te nemen.

Bron:
NCBI

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
tandletsel

Autotransplantatie: Als het toch misgaat bij tandletsel en ook bij agenesieën

Niet alle dento-alveolaire letsels lopen goed af. Bij avulsie en intrusie-luxatie is de prognose vaak matig tot slecht.  Autotransplantatie biedt dan een oplossing. Ook bij agenesiën. Verslag van de lezing van Jacques Baart over de voorwaarden voor autotransplantatie, welk donorelement en het succespercentage.

Niet alle dento-alveolaire letsels lopen goed af. Bij avulsie en intrusie-luxatie is de prognose vaak matig tot slecht. Een late repositie van een uitgeslagen tand bij een kind in de groei leidt vaak tot ankylose en endodontische ellende. Datzelfde geldt voor een intrusie-luxatie. Ook hier is sprake van een avitale pulpa en aanzienlijke schade aan het parodontale membraan. Houd de behandeling eenvoudig en wees helder in uw mededelingen over de vooruitzichten van de tand. Weet dat voortgaande ontsteking , ankylose en een apexresectie leiden tot nog meer botverlies wat het uitvoeren van een autotransplantatie, orthodontie of een implantaat lastiger maakt.

Wat zijn de voorwaarden voor autotransplantatie?

  • Gezond acceptorgebied.
  • Wortelvoltooiing premolaar. Als de wortellengte voor 4/5 is afgevormd, is de kans groot  op revitalisatie van de pulpa.
  • Atraumatische verwijdering donorelement.
  • Voldoende ruimte sagittaal en transversaal.

Welk donorelement?
De voorkeur gaat uit naar een premolaar uit de onderkaak. Of dan gekozen wordt voor de eerste of tweede maakt geen verschil. In de bovenkaak gaat de voorkeur wel uit naar een de tweede premolaar vanwege de wortelvorm.

Autotransplantatie bij agenesieën
Meestal gaat een tweede premolaar uit de bovenkaak, naar regio tweede premolaar in de onderkaak.

  • Agenesie van element 35 gaat in 52% gepaard met afwijkingen van de elementen: 45, 15, 25 (te traag, klein, verkeerde doorbraakrichting).
  • Agenesie van element 35 en element 45 gaan in 73% gepaard met afwijkingen van element 15 en element 25.
  • Een voordeel van autotransplantatie in de premolaarstreek is dat het in 80% van de gevallen onder lokale anesthesie gedaan kan worden.

Autotransplantatie na trauma
Na trauma is er vaak sprake van botverlies, waardoor bottransplantaat nodig is. Dit botverlies is vaak ontstaan door:

  • Het trauma zelf
  • Avulsie
  • Periapicale ontsteking
  • Periapicale chirurgie
  • Verminderde uitgroei

De meeste autotransplantaties (88%) worden uitgevoerd vanwege agnesie.

Follow-up
Controle afspraken na 4 weken en na 1 jaar. Vervolgens na 2 en 6 jaar.

Gaat het altijd goed?
Uit follow-up onderzoek van bijna 700 opvolgende autotransplantaties blijkt dat:

  • Er in minder dan 6,5% van de gevallen complicaties optreden.
    Voorbeelden van complicaties zijn ankylose, avitaliteit en mobiliteit.
  • Survival 98% en succes 94% bedragen.

Conclusies

  • Bij agnesie en na trauma is autotransplantatie een mogelijkheid
  • Survival 98%, succes 94%
  • Indicatie komt van patiënt, ouders, tandarts en orthodontist
  • De kaakchirurg bepaalt of het kan: voldoende ruimte, bottransplantaat, preoperatieve orthodontie
  • Orthodontist bepaalt keuze donorelement
  • Orthodontist zet getransplanteerde premolaar in de rij
  • In het front bouwt de (cosmetisch-) tandarts een premolaar om naar een incisief
  • (cosmetisch-) tandarts bepaalt met de orthodontist wat gedaan moet worden: initiële ombouw en/of definitieve ombouw
  • Zo nodig past de kaakchirurg een en ander aan: lipbandje en/of gingiva

Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Vanaf 1979 is hij als specialist verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie VUmc en aan ACTA te Amsterdam. Hij is chef de clinique, chef de policlinique, werkplekmanager, docent aan ACTA en bij de opleiding tot MKA chirurgen in het VUmc. In de patiëntenzorg richt hij zich vrijwel uitsluitend op kaakchirurgie bij kinderen. Hij schreef 4 studieboeken en is (mede) auteur van 140 wetenschappelijke artikelen. Hij vervulde vele bestuurlijke functies: voorzitter van de sectie specialisten KNMT, voorzitter van de Ned. Ver. MKA, voorzitter van de WTA en lid van het bestuur van de NVT.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
amalgaamvulling

Europees parlement stemt voor verbod amalgaamvulling per juli 2018

Afgelopen dinsdag steunde een ruime meerderheid van het Europees Parlement een nieuwe wet voor een verbod op amalgaamvullingen bij kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.

Compleet verbod

Dankzij een ruime meerderheid zal de wet zal per 1 juli 2018 ingaan. Het gebruik van amalgaamvullingen zal dan volledig verboden worden bij kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Eerder werd er door het Europees Parlement al een voorstel neergelegd om per 2022 het gebruik van amalgaam volledig te verbieden. Dit bleek echter niet haalbaar en zal naar verwachting worden doorgeschoven naar 2030.

Beperking import

Momenteel wordt er door veel tandartsen in landen in de EU, zoals Nederland, Duitsland en Frankrijk, al zeer voorzichtig omgegaan met het gebruik van amalgaamvullingen. In totaal gaat er maar een kwart van de jaarlijkse 75 ton gebruikte kwik in de EU naar de tandheelkunde.

De nieuwe wetgeving zal zorgen voor een toenemende beperking van de import wat veel positieve gevolgen heeft voor de gezondheid en het milieu. Bask Eickhout van Groenlinks noemde het verbod dan ook een grote overwinning voor de volksgezondheid en het milieu.

Bron:
Skipr, ANP

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
composiet restauratie

Redenen voor composiet mislukking posterieure zone veranderd

Is de succesratio van directe composiet restauraties bij de molaren in het laatste decennium verhoogd of verlaagd? Negin Alvanforoush, PhD student aan de Melbourne Dental School aan de University of Melbourne, en zijn team onderzochten deze vraag met een literature review in de Australian Dental Journal.

“Vanaf het moment dat composieten werden geïntroduceerd is de uitdaging gaande om hun klinische prestaties zo goed mogelijk te maken, met name voor de molaren. Vele verschillende composieten zijn al langsgekomen, maar over de klinische effectiviteit van de achterste composieten wordt door velen nog steeds getwijfeld”

Esthetisch voordelen
Directe composietrestauraties worden steeds populairder, aangezien deze een superieure esthetiek met zich meebrengen en patiënten meestal niet enthousiast worden van het idee om het amalgaam in de mond te vervangen.

Onderzoek
Echter, er heeft nog nooit een systemische literature review plaatsgevonden waarin de klinische prestaties van composietrestauraties in de posterieure zone werden geëvalueerd. De Australische onderzoekers deden dit wel en vonden 70 artikelen die van toepassing waren op dit onderwerp. Deze keken samen naar meer dan 3000 restauraties die plaatsvonden tussen 1995 en 2005 (319 mislukkingen, 10,59 procent) en 4300 die plaatsvonden tussen 2006 en 2016 (568 mislukkingen, 13,13 procent).

reason

Verschillen tussen periodes
Opvallend is dat in de periode van 1995 tot 2005 de jaarlijkse mislukkingsratio nauwelijks werd berekenend en dat de reden voor mislukking veel vaker onbekend was dan in de tweede periode. Ook werd aangestipt dat toekomstige studies eens naar een langere tijdsspan zouden moeten kijken, omdat aan dit onderzoek al te zien is dat de mislukkingsratio’s lijken toe te nemen naar mate de tijd vordert.

Shift in redenen
De auteurs concludeerden met het feit dat er gedurende de laatste twee decennia een shift heeft plaatsgevonden van secondaire cariës, postoperatieve gevoeligheid en slijtage als reden, naar een grotere rol voor tandbreuken, restauratiebreuken en endodontische behandeling als reden.

Bron:
Wiley online library

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
kroonfracturen

Kroonfracturen: kansen voor de pulpa

Van alle tandletsels komt de kroonfractuur het meeste voor: twee-derde van alle tandletsels betreft een fractuur van de tandkroon. Doel van de tandletselbehandeling is het behouden van een vitale pulpa. Hoe gebruiken we moderne inzichten en materialen het best om de pulpa te laten overleven? Een vitale pulpa is de beste ‘kanaalvulling’ en zorgt ervoor dat de wortel zich kan afvormen. Ook zorgt deze herstel van de esthetiek.

3 typen kroonfracturen

  • Type 1: Kroonfractuur – in glazuur
  • Type 2: Ongecompliceerde kroonfractuur – glazuur, dentine, geen pulpa (meest voorkomende)
  • Type 3: Gecompliceerde kroonfractuur – glazuur, dentine, pulpa

Kroonfractuur
Cracks in glazuur zijn geen ‘pathway’ voor bacteriën om de pulpa te infecteren. Echter wel als de crack tot in het dentine zit. Met ultraviolet licht kan een crack zichtbaar gemaakt worden. Als de crack zichtbaar is met ultraviolet licht, dan is dentine erbij betrokken. Dit wordt ook wel een ‘complet fracture’ genoemd. Komt het ultraviolet licht er niet doorheen, dan betreft het een ‘incomplete fracture’.

Vitaliteit van de pulpa
Een koude test blijkt nog steeds het meest effectief te zijn om te kijken of een tand nog vitaal is.

De baseline voor het testen van sensibiliteit van gebitselementen is:

  • Elke tand van hoektand tot hoektand en
  • Boven- en onderkaak
  • Incisaal is de meest effectieve positie voor een koude test

Trope adviseert om niet enkel te focussen op de tand met bloed. En direct na trauma is een koude test vaak vals-negatief.

Follow-up

Fractuurtype 1: Glazuurfractuur

fractuurtype 1

 

fractuurtype 1-2

 Bron: The Dental Trauma Guide  

De kans op de pulpacomplicaties bij type 1 fracturen is bijna nul (incidentie pulpanecrose is 0,1%). Als algemene regel geldt: het fractureren van de kroon van het element heeft de kracht opgevangen, daardoor er een kleine kans op een luxatie is. Is er geen sprake van een kroonfractuur, dan is de kans op een luxatie groter.

Follow-up na 3, 6, 12 maanden en jaarlijks voor 5 jaar.

Fractuurtype 2: Ongecompliceerd kroon fractuur (glazuur – dentine)

Fractuurtype 2

Fractuurtype 2-2

Bron: The Dental Trauma Guide 

Bij dit fractuur type geldt in de meeste gevallen dat de pulpa zichzelf beschermt.

De 2 beschermingsmechanismen van de pulpa vanuit de tand zelf:

  1. Vorming van reparatief dentine
  2. White locking kristallen sluiten dentine tubuli. Na 2-3 weken is daardoor de gevoeligheid afgenomen.

Incidentie pulpanecrose is 10%.

Een ongecompliceerde fractuur is geen noodgeval, tenzij er sprake is van bloeding of lipzwelling. Het zou kunnen dat er een tandfragmentje in de lip terecht is gekomen.

De glazuur-dentine fractuur wordt bij voorkeur behandeld door terugplaatsing van het tandfragment of vervaardiging van een adhesieve restauratie. Voor esthetisch herstel is het belangrijk dat het tandfragment gehydrateerd blijft, anders veel verlies van hechtsterkte.

Follow-up na 3, 6, 12 maanden en jaarlijks voor 5 jaar.

Fractuurtype 3: Gecompliceerd kroonfractuur (glazuur – dentine – pulpa)

fractuurtype 3

Fractuurtype 3-1

Bron: The Dental Trauma Guide 

 Als dit soort type fractuur niet wordt behandeld is er 100% kan op pulpanecrose. Er is 95% kans op overleving als het wel goed behandeld is. De incidentie van gecompliceerde kroonfracturen is 2-13%, dit komt dus minder vaak voor dan andere fracturen.

  1. Overkappen van de pulpa
    Pulpa reageert op trauma door bescherming ‘op te bouwen’.  Eerste reactie van de pulpa na trauma is proliferatie.
  1. Afsluiting tegen bacteriën
    Een goede seal is het meest kritisch voor een succesvol resultaat!

Behandelmogelijkheden

  1. Pulpaoverkapping
  2. Partiële pulpotomie
  3. Volledige pulpotomie

Pulpoverkapping is te oppervlakkig en een volledige pulpotomie moet vermeden worden.

Partiele pulpotomie, hoe?
Met een sneldraaiende boor met waterkoeling haalt u een gedeelte van de pulpa weg.

  1. Type materiaal
    Pulpa afdekken met MTA, biokeramiek, calciumhydroxide, dan de vulling. Een nadeel van MTA is verkleuring, gebruik daarom liever biokeramiek.

Follow-up na 3, 6, 12 maanden en jaarlijks voor 5 jaar.

Lees ook: Richtlijn tandletsel

Dr. Martin Trope is geboren in Johannesburg. Hij studeerde daar af in 1976. Na enkele jaren algemene praktijkvoering verhuisde hij in 1980 naar Philadelphia, USA om zich in de endodontologie te specialiseren aan de Universiteit van Philadelphia. Naast zijn eigen praktijk voor endodontologie en trauma is hij als universitair docent verbonden aan de School of Dental Medicine bij Penn University. Hij heeft zeer veel universitair onderwijs gegeven, 180 publicaties op zijn naam staan en wordt wereldwijd gezien als een van de meest vooraanstaande specialisten op het gebied van traumata.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Martin Trope tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
funderingsrestauraties

Funderingsrestauraties bij avitale elementen

Na endodontisch behandelen van een gebitselement, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Welke afwegingen spelen een rol bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Welke stiften zijn tegenwoordig beschikbaar en wanneer zijn deze dan geïndiceerd?

Een endodontisch behandeld element… en nu?
Nadat een gebitselement endodontisch behandeld is, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Endodontisch behandelde elementen met uitgebreid weefselverlies moeten worden opgebouwd. Hiervoor zijn allerlei materialen en methoden beschikbaar. Maar wat zijn de afwegingen die een rol spelen bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Welke stiften zijn tegenwoordig beschikbaar en wanneer zijn deze dan geïndiceerd?
Bij het uitvoeren van een endodontische behandeling treedt er zowel extern als intern weefselverlies op. Dit verlies moet worden aangevuld. Vroeger werd er standaard een kroon geplaatst op endodontisch behandeld element. Is dit tegenwoordig met de adhesieve technieken nog nodig?

Adhesieve funderingsrestauratie
Er zijn vier verschillende adhesieve funderingsrestauraties. Deze zijn als volgt:

  1. Vezelstift, funderingsrestauratie, indirecte restauratie
  2. Funderingsrestauratie met indirecte restauratie
  3. Vezelstift met directe restauratie
  4. Directe restauratie

Stift

Vroeger werd er vaak standaard een stift geplaatst na het uitvoeren van een endodontische behandeling. Dat is tegenwoordig niet meer het geval. Het plaatsen van een stift is een extra risico op wortelbreuk en er treedt (nog) meer weefselverlies op.

Bij het plaatsen van een stift wordt er gebruik gemaakt van het wortelkanaal om meer resistentie en retentie te creëren voor de funderingsrestauratie. De keuze om wel of geen wortelstift te plaatsen is afhankelijk van de hoeveelheid restdentine en de vorm hiervan. Bij molaren is er vaak voldoende retentie te verkrijgen vanuit de pulpakamer. Een stift is sneller geïndiceerd bij een éénwortelig gebitselement.

De resultaten van een 17-jaars overlevingsstudie (Fokkinga et al. 2007) laten zien dat er geen significant verschil bestaat tussen een gegoten stiftopbouw (85%), een prefab metalen stift (84%) of geen stift (88%). Al deze gebitselementen waren voorzien van een indirecte kroon en hadden een goede ferrule. Ook zonder indirecte restauratie waren er geen significante verschillen tussen de verschillende soorten stiften. Geconcludeerd kan worden dat een metalen stift over het algemeen overbodig is.

Vezelstift

Er zijn verschillende stiften verkrijgbaar. Hieronder worden de prefab en de individuele vezelstiften toegelicht.

  1. Prefab vezelstiften
    Vorm en lichtgeleiding verschillen per merk. De elasticiteitsmodulus ligt dicht bij die van dentine. Deze stiften kunnen adhesief gecementeerd worden.
  2. Individuele vezelstiften
    Hieronder vallen de polyethyleenvezelbundels en glasvezelbundels. Bij individuele vezelstiften moet altijd een kunstofmatrix toegevoegd worden (bonding). Het voordeel van deze methode is dat er alleen guttapercha uit het kanaal verwijderd hoeft te worden: de vezelstift kan worden aangepast aan de vorm van het kanaal. Er kunnen meerdere vezelbundels gebruikt worden om het kanaal op te vullen.

Uit de resultaten van verschillende vezelstift-studies (Cagidiaco et al. 2008; Dikbas and Tanalp 2013), kan geconcludeerd worden dat vezelstiften beschermen tegen fractuur. De risico’s zijn het loskomen van de vezelstift en breuk van de stift. Frontelementen lopen een groter risico op falen. Afwezigheid van approximaal contact of een brugpijlerconstructie lopen ook extra risico op falen.

Stift nodig of overbodig?

Voor de indicatie van het plaatsen van een vezelstift speelt de factor resterend dentine een grote rol. Hierbij is de vraag wat de definitie ‘resterend dentine’  inhoudt.

– Yang et al. (2015) keek in zijn studie naar de hoeveelheid resterend dentine en het risico op falen bij elementen met een vezelstift. Bij afwezigheid van de coronale wanden is er een verhoogde kans op falen. De rol van het ‘ferrule effect’ kon nog niet geheel worden aangetoond bij deze elementen.

– Zhu et al. (2015) onderzocht het effect van een vezelstift op het faalpercentage van gerestaureerde endodontische behandelde elementen.
Uit de resultaten was te concluderen dat het risico op overall falen (catastrofaal en reparabel) significant groter is bij elementen zonder een vezelstift dan bij elementen met een vezelstift.

Ook alleen de kans op catastrofaal falen (niet reparabel) is significant groter wanneer er geen vezelstift wordt gebruikt. Bij gebitselementen met minder dan drie dentine-wanden is het risico op catastrofaal falen significant groter voor bij element zonder vezelstift in vergelijking met element met een vezelstift. De vezelstift heeft dus eigenlijk een gunstige invloed. In tegenstrijd met wat er voorheen gedacht werd lijkt de vezelstift dus catastrofale mislukkingen te reduceren.

Procedure prefab vezelstift

Hieronder volgt de procedure bij het plaatsen van een prefab vezelstift.

  • Diepte
    De verloren klinische kroonlengte is een goede lengte. Belangrijk is dat er een goede apicale afsluiting gewaarborgd blijft. Ook moet er rekening gehouden worden met een eventuele wortelkromming.
  • Moment
    Om het risico op lekkage te verkleinen is het aan te bevelen een stift korttijdig na het afmaken van de endodontische behandeling te plaatsen.
  • Breedte
    Hierbij geldt dat de dikte van de eerst passende stift goed is. Hierbij moet de kanaalvulling volledig verwijderd en de kanaalwanden schoon zijn voor een optimale hechting. Met de bijbehorende preparatieboren kunnen de wanden schoon geprepareerd worden.
  • Vorm
    Er bestaat geen significant verschil in overlevingspercentage op basis van de vorm van een vezelstift (Signore et al. 2009). Dus baseer dit op de vorm van het kanaal!
  • Inkorten stift
    Een stift kan worden ingekort met een diamantboor of schijf, zowel voor of na cementeren. Een stift mag alleen geknipt worden indien de matrix nog niet is uitgehard.
  • Voorbehandeling
    De hechting tussen stift en cement is beter dan tussen dentine en cement. De volgende stappen moeten uitgevoerd worden:1. Kanaal schoon prepareren. Check dit met de microscoop.
    2. Kanaal naspoelen met water voor neutralisatie van het oppervlak.
    3. Kanaal drogen met paperpoints.
    4. Stift schoonmaken met alcohol of ets
    5. Stift bevochtigen (silaniseren met bijvoorbeeld ceramic primer)
  • Cementkeuze
    Er kan worden gekozen voor een dual cure composietcement of voor een opbouwcomposiet.  Hierbij is het belangrijk dat het cement vloeibaar genoeg is. Het cement kan worden aangebracht met een speciale endo-tip. Het is erg belangrijk om de instructies van de fabrikant op te volgen. Bij een zelf-hechtend systeem moet er namelijk vooraf niet geëtst worden.
  • Overwegingen
    Wanneer er wordt gekozen om het element te restaureren met een directe restauratie dan kan er gekozen worden voor posterior composiet.  Opbouwcomposiet kan gebruikt worden wanneer er een indirecte restauratie vervaardigd wordt.
  • Bedekking vezelstift
    Langere blootstelling aan vocht is niet goed voor een vezelstift. Wanneer er dus nog een indirecte restauratie vervaardigd worden dan is het minder kritisch als de stift niet geheel bedekt is, in alle andere gevallen wel.

Conclusies

  • Een wortelstift geeft retentie en resistentie voor de funderingsrestauratie.
  • Vezelstiften hebben een gunstige invloed op de overleving van endodontisch behandelde elementen met weinig restmateriaal.
  • Bij elementen met minder dan drie resterende dentinewanden is het advies om een vezelstift te plaatsen.
  • Pas de juiste hechtmethode toe bij het plaatsen van een stift.

Wietske Fokkinga heeft dertien jaar in een algemene praktijk gewerkt en is sinds haar afstuderen verbonden aan de vakgroep Orale Functieleer (Radboud UMC). Als onderdeel van haar promotie (2007) deed ze onderzoek naar de plastische opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen. Thans is ze (PAO-T) docent en coördinator tandheelkundig onderwijs, onderzoeksbegeleider, voorzitter van de opleidingscommissie en behandelt ze een dag per week patiënten op verwijzing in de CCT (Centrum voor Complexe Tandheelkunde).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Wietse Fokkinga tijdens het najaarscongres van de NVvE.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
composietrestauratie

De posterieure enkelvoudige composietrestauratie

Composiet wordt wereldwijd beschouwd als eerste keuze materiaal voor directe restauraties in de posterieure regio. Posterieure composietrestauraties doen het goed op lange termijn. Verschillende reviews noteren een jaarlijks faalpercentage van 1-3%. Een correct uitgevoerde klinische procedure speelt een kritische rol op de levensduur van de posterieure composietrestauratie.

Verslag van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans, Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde en hoofddocent aan de KU Leuven.

Levensduur posteriorcomposiet

Factoren zijn:

  • Patiënt
  • Operator
  • Materiaal
  • Type restauratie
  • Onderhoud

De meest bepalende factor voor de levensduur zijn operator en patiëntfactor. In de lezing van Marleen Peumans werd de operateurfactor besproken. Het plaatsen van een goede – aansluiting, contactpunt, vormgeving – posterieure restauratie is niet heel eenvoudig. En hoe diep moet u cervicale restauraties aanpakken? Ook de materiaalfactor en het type restauratie kwam aan bod.

Materiaalkeuze

Adhesiefsystemen

In de tandheelkunde wordt een onderscheid gemaakt tussen twee verschillende adhesief systemen.

  • Ets-en-spoel adhesief
    • 3-staps en 2-staps
  • Zelf-etsend adhesief
    • 2-staps en 1-staps

Er bestaan verschillende ‘zelf-etsende’ adhesiefsystemen het verschil met het ‘ets-en-spoel’ systeem is dat erg geen spoelfase is.

Bij zelf-etsende primers wordt een onderverdeling gemaakt in de zuurtegraad:

  • Sterk : pH <1 (niet geadviseerd)
  • Intermediate : pH +/- 1.5
  • Mild : pH +/-2
  • Ultra-mild : pH >2

Afhankelijk van de zuurtegraad reageren zelf-etsende primers op verschillende wijze met het tandmateriaal en de smeerlaag. Door functionele monomeren, onder andere 10MDP, kunnen ze een chemische hechting aangaan met tandmateriaal. Bij 10MDP monomeer is duidelijk in-vitro aangetoond dat het een binding aangaat met hydroxyapatiet.

De microtreksterkte test is het meest geschikt om de bindsterkte aan dentine te testen. Deze klinische studie is geschikt omdat het grootste deel dentine is, verder is er geen sprake van  macromechanische retentie. Daarom is het een goede test om bindingssterke te evalueren. De goudenstandaard is de 3-staps ets-en-spoel (Optibond FL), maar er is ook een voorkeur voor Clearfil SE bond met selectief etsen van glazuur.

Composiet

Conventionele composieten

Met de grootte van de vuldeeltjes wordt de polijstbaarheid van het composiet bepaald. Een midifil composiet is daarom minder goed polijstbaar.

Een hybide composiet bevat grotere en kleinere vulstofdeeltjes. Het ondervangt hiermee de nadelen van een microcomposiet dat minder sterk is, maar heeft als voordeel dat het goed polijstbaar is. Hybride composieten kunnen onderverdeeld worden in universele composieten en midifil composieten. Een nanohybide composiet is een combinatie van microhybried en nanogevuld.

(Ferracane, 2011)

Microhybried
Anorganische vulstof: 0.6-1 um
SiO2: 40-50 nm

Nanogevuld composiet
SiO2, zirconium
5-100 nm

Midifil composiet
Anorganische vulstof: 1-10 um
SiO2: 40-50nm
Vulstofgehalte: >60Vol%

Keuze
De materiaaleigenschappen van het composiet in de posterieure regio, hebben een geringe invloed op de levensduur van de restauraties, op voorwaarde dat een hybride composiet wordt gebruikt.

Laagkrimpende composieten worden niet meer gebruikt.

Het composiet materiaal (vulstofgehalte van het hybriede composiet) heeft een beperkt positief effect op de levensduur van de restauraties. Dit wordt enkel bemerkt in lange termijn studies (>10 jaar).

Bulk fil composieten

  • Flowable base bulk als onderlaag: Altijd bedekken met conventioneel composiet, maximale laagdikte is 4mm.
  • Paste full body bulk fil: Geschikt voor de gehele restauratie. Laagdikte is maximaal 4-5mm.
  • Vezelversterkte bulkfil: Altijd bedekken met conventioneel composiet.

Alle bulk materialen zijn meer translucent dan conventionele composieten, daardoor wordt een verhoogde uithardingsdiepte verkregen. In vergelijking met hybride composieten hebben ze een lager percentage vulstof. Bulkfill vergemakkelijkt en verkort de duur voor het plaatsen van de restauratie.

De huidige Bulk-fil composieten vormen een hetrogene groep met verschillen in samenstelling, conversiegraad, uithardingsdiepte en krimpspanning. In-vitro is gebleken dat gunstige resultaten behaald kunnen worden, waarbij de meest gunstige resultaten werden genoteerd voor het SDR Flow (Dentsply) materiaal. Het materiaal kan dus een voordeel zijn als er diepe caviteiten gerestaureerd dienen te worden, bijvoorbeeld bij een diepe klasse I. Onderzoek toont geen verschil in klinische gedrag na 3 jaar in klasse I/II composietrestauraties met en zonder SDR. (Van Dijken, 2015)

Het advies van Peumans over bulkfil composieten:

  • Paste Full body bulkfil composieten vertonen in-vitro een minder goede aanpassing in enge diepe caviteiten
  • Bulkfil composieten zijn aangewezen in grote caviteiten, doch in grote caviteiten is laagjes-techniek aangewezen voor gecontroleerde vormgeving.
  • Dus wat is het voordeel bij grote restauraties? Voor een mooie vormgeving dient toch in laagjes te worden opgebouwd. Daarnaast is translucentheid van het materiaal niet zo mooi.

De uitgebreidheid van de restauratie bepaalt de levensduur
De uitgebreidheid van de restauratie bepaalt de levensduur.  Elk bijkomend vlak verhoogt het faalrisico met 30-40%. Bij uitgebreide MOD-restauraties die avitaal zijn, is een knobbeloverkapping dan ook aan te bevelen. Het faalpercentage bij klinische studies naar de levensduur van restauraties met knobbeloverkapping met direct composiet ligt gemiddeld tussen de 10 en 1%. Uit onderzoek van Fennis et al. (2014) blijkt geen verschil tussen direct en indirect restaureren. In een onderzoek van Lagreid et al. (2012) blijken alle falingen herstelbaar te zijn. Scholtanus et al. (2014) concludeert in zijn onderzoek dat directe knobbelopbouwrestauraties met composiet een acceptabel klinische gedrag vertonen na 3 jaar.

Procedure 

  • Voordat u start occlusie en articulatie checken
  • Cofferdam
    • Voordelen
      • Een droog werkterrein
      • Rust/gemak voor de tandarts en patiënt
      • Goede toegang/zicht werkveld
      • Verhoogt de kwaliteit van de de behandeling
      • Kwadrant afzondering is aan te bevelen
  • Preparatie: Afgeronde hoeken, hierdoor minder spanning. Verder zijn schone randen vereist.
  • Glazuurbevel: Voor het afronden van scherpe randen approximaal kan een Sonifelex gebruikt worden. Deze maakt een oscillerende beweging, hierdoor kunt u veilig de approximale vlakken bevelen.
  • Vulling:
    • Veel genoemde tekortkomingen van de posterieure composietrestauratie
      • Proximale vormgeving.
      • Een zwak of het ontbreken van een contactpunt
      • Occlusale vormgeving
      • Oppervlakte gladheid

Advies voor proximale vormgeving en het contactpunt: Gebruik voor een juiste approximale vormgeving een gecontoureerd schildje in combinatie met een separatiering. Bij lastige restauraties, kunt u soms beter eerst de knobbels opbouwen en dan een kleinere approximale box maken voor een goed approximaal contactpunt.

Wat bij diepe cervicale randen?
Gebruik teflontape om de cervicale rand af te sluiten. Diamond Wedges kan gebruikt worden bij grote interdentale ruimtes. Eerst een beetje flow in boxranden kan raadzaam zijn bij een dunne bondinglaag, bij visceus composiet of bulkfil composiet.

  • Kleur: Doel is de natuurlijke tand nabootsen: dentine verloopt concaaf (Bazos, Magne, 2011). Dentine heeft kleur A6, glazuur mediumtranslucent is voor de hand liggend. Je kunt kiezen voor één body kleur, die dan werkt als een kameleon.
  • Afwerken: Soflex, EVA-hoekstuk, polijstrubbers met eventueel polijstpasta.

Prof. Dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af aan de KU Leuven waarna zij de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste volgde. In 1997 promoveerde zij. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende (inter-)nationale publicaties zijn verschenen betreffende veneer restauraties, composietrestauraties in de frontregio en de levensduur van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KU Leuven.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en docent UMCG, voor dental INFO van de lezing van Marleen Peumans tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z, Uncategorized
parodontium na restauratie

Het parodontium na een restauratie

Na restauratieve behandeling met kronen en bruggen zien we tot onze spijt soms ongunstige reacties van het parodontium. Het is een uitdaging om te achterhalen waar nu precies de oorzaak ligt. Biologische, bacteriologische, functionele en materiaal technische aspecten spelen hierbij een rol. Hoe kunt u deze reacties voorkomen en behandelen?

Materiaalselectie
Als tandarts heeft u de keuze uit verschillende soorten restauratiematerialen. Wat is het effect van het type restauratiemateriaal op de parodontale gezondheid? Bij keramische restauraties wordt de minste plaque waargenomen en amalgaamrestauraties kunnen geassocieerd worden met de meeste parodontale afbraak. (Ababnaeh et al., 2011)

Preparaties
Bij preparaties voor restauraties en kronen kan het voorkomen dat de preparatiegrens in de sulcus eindigt. Deze intrasulculaire of zelfs subgingivale outline kan een hoger risico op lekkage van restauraties met zich meebrengen door continue sulcus vloeistof stroom en het verhoogt het parodontale risico. Hoe kan de schadelijke invloed van de restauratierand op het parodontium geminimaliseerd worden?

Tips van Sjoerd Smeekens om niet in het risicogebied terecht te komen:

  • Expasyl, elektrotoom en retractiedraad kunnen worden gebruikt om optimale omstandigheden subgingivaal te realiseren.
    Plaats bijvoorbeeld een retractiedraad van 1 mm in de sulcus tijdens prepareren, dan is de kans op een beschadiging van de biologische breedte minimaal.
  • Emergence profile na prepareren met een tijdelijke voorziening / mock-up testen en modeleren. Gingiva moet na een aantal minuten weer een normale kleur krijgen.
  • Kortstondig kun je in de epitheliale attachment komen, maar eindig niet met de randlocatie in connective tissue, dan verstoort dat de biologische breedte.
  • Margin elevation bij restauratieranden onder gingiva.
    Bij een indirecte restauratie die diep in de sulcus eindigt, kan worden gekozen voor een cr wordt composiet om de preparatie-outline van de indirecte restauratie supra gingivaal om ervoor te zorgen dat de situatie bloedingsvrij wordt. Het beste kan dan gekozen worden voor een composiet zonder krimp (SDR materiaal), deze moet de tandarts dan wel onder de ideale situatie aanbrengen.

Risicoanalyse
“Achterhaal de oorzaak en doe een risk assessment”, adviseert Smeekens. Hij adviseerd de etiologie en onderlinge relaties zorgvuldig te beoordelen en niet alleen symptomen te behandelden.

Risicoanalyse:

  • Parodontaal
  • Biologisch
  • Functioneel
  • Structureel
  • Persoonlijk

Krachtenspel
Het krachtenspel in de mond is heel belangrijk en is volgens Smeekens onderbelicht in de tandheelkunde.het krachtenspel is bepalend voor de duurzaamheid van een dentitie De gevolgen van een ongunstige krachtenspel kunnen zijn: fracturen, parodontale problemen, endodontische problemen , periimplantitis en kaakgewrichtsklachten.
Er is voldoende bewijs dat overbelasting parodontaal verval kan veroorzaken. Het behandelen van een ongunstig krachtenspel is een essentieel onderdeel van de parodontale occlusie behandeling. Waarbij tijdens het dichtbijten de zijdelingse delen het front beschermen en tijdens kauwbewegingen het front de zijdelingse delen. Het beste het creëren van een zogeheten ..tually protected. Met o.a. een T-scan kan het krachtenspel in mond gecontroleerd worden. Sensoren geven de occlusale krachtendistributie weer. Op geleide van de scan occlusiepapier, shimstockfolie en de kauwtest, is het door selectief inslijpen en opbouwen mogelijk om een optimale krachtenverdeling te creëren

Dr. Sjoerd Smeekens is afgestudeerd aan Radboud Universiteit. Hij werkte 6,5 jaar aan Universiteit in Bazel (CH), specialisatie in reconstructieve tandheelkunde en 3 jaar aan de Universiteit Freiburg (DE). Sinds 2009 heeft hij een praktijk in Nederland.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Sjoerd Smeekens tijdens het congres PARO van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Parodontologie, Restaureren, Thema A-Z
glasvezelstift

Het plaatsen van een (glasvezel)stift voor een adequate restauratie

Deze video gaat over het plaatsen van een (glasvezel)stift zodat hier een adequate restauratie op gemaakt kan worden. Er wordt goed uitgelegd waarop gelet moet worden bij het prepareren van het kanaal voor plaatsing van een stift.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z, Video
Wortelkanaal

Wortelfracturen van begin tot eind

Wortelfracturen in het apicale en middelste deel van de wortel genezen meestal goed en snel. Maar hoe kunnen we die genezing beïnvloeden en hoe moeten we handelen als genezing uitblijft? Röntgendiagnostiek, behandeling en prognose bij wortelfracturen.

Röntgendiagnostiek
Voor het maken van een goede röntgenfoto is het advies van Michiel de Cleen het gebruiken van instelapperatuur. Tandheelkundige boeken adviseren nog om een röntgenfoto te maken, vanuit de diagnostiek bekeken. Maar of dit veel toegevoegde waarde heeft, dat is de vraag.

In een artikel van Bornstein et al. (2009) worden 44 tanden met een horizontale wortelfractuur onderzocht. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt in de locatie van de wortelfractuur met standaard röntgendiagnostiek, namelijk het apicale (25%), middelste (63,6%) en cervicale (11,4%) gedeelte van de wortel. Na vergelijking met conebeam-CT blijkt er toch vaak een ander beeld van de fractuurlijn te zijn, namelijk ingewikkelder dan in eerste instantie met een standaard röntgenfoto wordt ingeschat. Vaak loopt de fractuurlijn van apicaal-buccaal naar incisaal-palatinaal. Daaruit kan geconcludeerd worden dat een conebeam-CT van toegevoegde waarde is bij de diagnostiek van een wortelfractuur. In eerste instantie is de fractuurlijn niet of nauwelijks zichtbaar, na een week is deze wel zichtbaar.

Behandeling: spalken of niet?
Stap 1: Indien nodig element op de plek terugduwen. 

Stap 2:

Geen mobiliteit                                                         : dan is spalken niet geïndiceerd.

Mobiliteit                                                                   : 4 weken spalken

Mobiliteit plus breuk processus alveolaris         : 8 weken spalken

De voorkeur van Michiel de Cleen voor het type spalk gaat uit naar de spalk van Medartis (TTS Titanium Trauma Splint).

Overleving pulpa na wortelfractuur
Verkleuring na de wortelfractuur duidt op een bloeduitstorting. Afwachtend beleid is nodig: mogelijk trekt de verkleuring weer weg en blijft de pulpa vitaal.

Manieren van genezing van een wortelfractuur:

  • 33% – Callusvorming in pulpakanaal.
  • 44% – Ingroei van bindweefsel in breukdelen en soms ook botvorming in spleet.
  • 23% – Granulatieweefsel / geen genezing. Wanneer coronale deel gaat ontsteken dan zie je aan weerszijden van spleet een radiolucentie op de solo-opname. Het uitvoeren van een endodontische behandeling tot de breuk is dan geïndiceerd.

Tunneling resorption is interne resorptie, niet op basis van ontsteking maar door genezing. De pulpa reageert in dit geval sensibel en er is geen endodontische behandeling geïndiceerd.

Let op: Dit is anders dan bij andere tandletsels waar geldt: ‘’Interne resoptie met vitale pulpa: zo snel mogelijk pulpa eruit halen, dan stopt proces’’. Daar is namelijk sprake van een bacteriële infectie.

Genezing wordt beïnvloed door:

  • Stadium wortelvorming: onvolgroeide elementen hebben een betere prognose (+)
  • Dislocatie coronale breukdeel: geen verplaatsing is een betere prognose (+)
  • Sensibiliteit pulpa: positieve reactie is een betere prognose (++)
  • Repositie coronale breukdeel: goede repositie is een betere prognose (++)
  • Type spalk: flexibel > star

Genezing wordt niet beïnvloed door:

  • Locatie fractuur
  • Type element
  • Tijdstip van behandeling
  • Duur spalking

Uit meerdere onderzoeken blijkt dat bij 75% van wortelfracturen de pulpa vitaal blijft.

Een horizontale wortelfractuur is een luxatie van het coronale breukdeel. Het coronale breukdeel gedraagt zich als een onvolgroeid element. Verkleuring van de tandkroon na een wortelfractuur is meestal tijdelijk. Een conebeam-CT is behulpzaam bij diagnostiek en behandeling.

Lees ook: Richtlijn tandletsel

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Levensduur en risicoanalyse van restauratietypen

Levensduur en risicoanalyse van restauratietypen

Voor een posterieure restauratie kan gekozen worden uit een directe of indirecte techniek. Een overzicht van wat er qua levensduur verwacht kan worden van verschillende restauratietypen, zowel vanuit de gegevens van klinische universiteitsstudies als het werk van de Nederlandse tandarts.

Verslag van de lezing van Dr. Niek Opdam, universitair hoofddocent aan het Radboudumc en onderzoeker restauratieve tandheelkunde.

Directe of indirecte techniek bij posterieure restauratie
Voor een posterieure restauratie kan gekozen worden uit een directe of indirecte techniek. Voor directe restauraties heeft het composiet het amalgaam definitief verdrongen, voor indirecte restauraties wisselen de vernieuwingen qua materialen elkaar in snel tempo af. Traditioneel heeft de indirecte restauratie de reputatie een langere levensduur te hebben, maar de adhesieve tandheelkunde heeft ervoor gezorgd dat composieten posterieur een goede levensduur kunnen bereiken.

Hoe kijk je naar de levensduur? We zijn geneigd om te kijken naar de levensduur van de restauratie, maar misschien is de levensduur van het element wel belangrijker. Het advies van Niek Opdam is om de risicoanalyse te betrekken bij behandelplanning. Want wat te doen bij een hoog-risicopatiënt (bruxisme, cariës)?

Restauratieve keuzes posterior

  • Fysische eigenschappen: sterkte en slijtvastheid
  • Esthetiek: functioneel of Italiaanse school?
  • Direct versus indirect
    • Operator skills versus Tandtechnieker skills
    • Direct composiet versus indirect composiet/kermiek/CADCAM
      • Minimaal adhesief versus traditioneel
      • Adhesief subgingivaal restaureren en cementeren
    • Levensduur van verschillende opties

Minimaal invasief of traditioneel prepareren? Niek Opdam adviseert minimaal invasief adhesief te werken. Van de verschillende behandelopties is het belangrijk om de levensduur te weten.

Levensduur restauraties
De levensduur van composiet posteriorrestauraties is goed. Onderzoek uit Denemarken heeft resultaten van al dertig jaar, waarbij zelfs nog met verouderde composieten werd gewerkt en een calciumhydroxideonderlaag. Het jaarlijks faalpercentage is 1.6% –  1.1%. (Pallesen, van Dijken)
Met als kanttekening: de studies zijn onder ideale omstandigheden uitgevoerd in de universiteit. De faalpercentages liggen hoger bij practice-based studies, namelijk rond de 2%.

Direct versus indirect
Traditionele kronen blijken het niet veel beter te doen met jaarlijks falen van zo’n 1%. Het verschil tussen direct versus indirect is dus niet dramatisch.

Restauratieve cyclus
De restauratieve cyclus is de levensduur van een element. Na de eerste interventie volgt een volgende interventie, wat resulteert in een groter defect en een grotere restauratie. Hierdoor is er meer kans op complicaties (endo/fractuur), met uiteindelijk elementverlies tot gevolg.

Tegenwoordig is er een andere behandeling van cariës waarbij we centraal meer cariës laten zitten om pulpa-exponatie te voorkomen. Door te werken volgens de moderne cariologie is een langere levensduur van elementen mogelijk.
Systematic reviews geven een jaarlijks faalpercentage tussen de 1-2% van directe posterieure composiet restauraties.

Problemen met RCT’s is dat risicogroepen vaak worden geëxcludeerd, zoals patiënten die bruxeren. Verder zijn de onderzoeksomstandigheden ideaal, dus het echte faalpercentage ligt in de algemene praktijk hoger dan 1-2%, waar veel risicopatiënten zijn. Daarom zijn risicofactoren volgens Opdam belangrijk voor behandelingsplanning op individueel niveau. Daarbij moet het gaan om echt klinisch falen, geen surrogaat uitkomsten. Dus geen microlekkage, maar wel echte cariës onder de vulling. En is er bewijs uit onderzoek dat de risicofactor invloed heeft? En hoe groot is de invloed dan van de risicofactor op overleving?

Verschillende risico’s hebben verschillende consequenties voor restauratief behandelplan:

  • Parodontaal: wellicht op de lange termijn meer risico
  • Cariësrisico: invloed van dit risico is veel groter dan parodontaal
  • Bruxisme: bepaalt materiaalkeuze
  • Biologische prijs van de behandeling: meer tandheelkunde is meer risico
  • Bij veel aanwezig risico: richtlijn is om terughoudender met ingrijpen te zijn
  • Secundaire cariës vaker bij composiet, grotere kans op breuk bij amalgaam

Amalgaam vertoont meer breuk van knobbels, composiet toont meer secundaire cariës.
Laag risicopatiënten zijn na 12 jaar stabiel voor composiet, voor amalgaam geldt een hogere faling, hierbij is meer breuk (Opdam, 2010).

Meer tandheelkunde, meer risico’s
Niet bij iedere afwijking van de norm is er sprake van een probleem. Laat informed consent aan de orde komen: moderne tandheelkunde is shared decision making. Informed consent is de uitleg van alle opties met voor- en nadelen. De patiënt beslist en de tandarts legt het vast. Er zijn risico’s op patiëntniveau en op element niveau. Cariësrisico, bruxisme en endodontische behandeling zijn factoren die een grote rol spelen.

Levensduur klasseII restauratie in Nederland
Posterior restauraties gaan gemiddeld  zo’n 12 jaar mee. Dat is best goed. (Laske, 2016)
Glasionomeer (GIC) en compomeer doen het slechter, maar je kunt niet zo maar hardmaken dat GIC en compomeer slechter zijn. Indicatiebias speelt hierbij een grote rol, omdat glasionomeercement bijvoorbeeld meer als tijdelijke restuaratie en bij hoog risicosituaties wordt toegepast.

Levensduur kronen in de algemene praktijk
Faalpercentage is 2,4% na 10 jaar.

Verschillen tussen tandartsen
Er zijn grote verschillen tussen tandartsen, de operateur geeft dus ook een risico. De ene tandarts kiest eerder voor vervanging dan de andere. Is dit goede zorg? Opdam omschrijft dit als de proactieve tandarts versus de reactieve tandarts. Je hebt tandartsen die problemen voor willen zijn en tandartsen die afwachten. Dit is een wellicht een verklaring voor het verschil in jaarlijkse faalpercentages van verschillende algemene praktijken die betrokken zijn geweest bij klinische studies.

Posterior restaureren
Een risicofactor is het veranderen van tandarts. Risicoanalyse is de kern van de diagnose, waarbij het patiëntrisico en de tandarts waarschijnlijk gelden als de belangrijkste factoren. Opdam spreekt liever van hoogrisico in plaats van contra-indicatie. Want is het hard bewezen? Contra-indicatie is erg zwart-wit.
Bij werken volgens informed consent beheert de patiënt zelf zijn risico’s. Leg de keuzes daarom voor aan de patiënt. Kies voor shared decision making: de patiënt beslist, de tandarts legt het vast.
Wanneer bij een patiënt bijvoorbeeld sprake is van een hoog risico dan kunt u zeggen dat er wel een brug gemaakt kan worden, maar dat er een groter risico is op falen.

Take home message

  • Train uw vaardigheden
  • Herken de bruxist
  • Vermijd overbehandeling

Dr. Niek Opdam is universitair hoofddocent aan het Radboudumc. Naast onderwijs doet hij onderzoek op het terrein van de restauratieve tandheelkunde met als speciale aandachtsgebieden de levensduur van restauratief werk in de algemene praktijk, secundaire cariës en gebitsslijtage. Hij promoveerde op zijn proefschrift ‘Clinical procedures for posterior composite restorations’. Hij schreef meer dan 60 artikelen in internationale tijdschriften en hij geeft veel lezingen en cursussen in binnen- en buitenland. Hij is voorzitter van de Academy of Operative Dentistry European Section en van de Practice-based Research Scientific Group van de IADR. Opdam heeft een parttime verwijspraktijk in Ulft met als differentiatie de adhesieve tandheelkunde. In zijn praktijk behandelt hij veel patiënten met gebitsslijtage.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en docent UMCG, voor dental INFO van de lezing van Niek Opdam tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
occlusie opbouw is kwestie juiste keuze

Occlusie opbouw is een kwestie van de juiste keuze

Bij occlusieopbouw is het bereiken van nieuwe fysiologische intermaxillaire verhoudingen dé grote uitdaging. Eenmaal gevonden, dient deze nieuwe relatie zodanig te worden vastgelegd dat de rest van de behandeling een relatief eenvoudige invuloefening kan zijn. Het belang van occlusale aspecten van restauraties die via een indirecte techniek zijn vervaardigd is groot. Een overzicht van richtlijnen van occlusie en articulatie.

Verslag van de lezing van tandarts-gnatoloog Ben Derksen.

Gnathologie
Er is weinig wetenschappelijke kennis beschikbaar over occlusie en articulatie. Tijdens de opleiding Tandheelkunde wordt hier te weinig aandacht aan besteed en het is bekend dat er veel verschillende inzichten bestaan over dit onderwerp. Het boek van Jeffrey P. Okeson is een goede leidraad voor de concepten omtrent occlusie en articulatie. Echter is de relatie tussen occlusie en functie dermate complex dat het (volgens de criteria van evidence based dentistry) wellicht nooit zal lukken individuele occlusale factoren te relateren aan specifieke aspecten van occlusie.

Iedere patiënt heeft een andere occlusie. Functie kan verstoord raken door onjuiste behandeling, trauma, pathologie of iatrogenese. Dit laatste is een stoornis in functie ten gevolge van tandheelkundig handelen, bijvoorbeeld door overmatige mondopening, abrupte occlusale veranderingen of accumulerende stoornissen. Het doel van de tandheelkundige behandeling is behoud of herstel van een fysiologische occlusie.

Momenteel is er sprake van een toenemende focus op occlusie. Een voorbeeld is het gebruik van de T-scan, een apparaat dat premature en te zwaar belaste contacten op een objectieve manier kan detecteren. Een valkuil voor deze toenemende focus is dat we ‘occlusie neuroten’ creëren. Hieronder vallen patiënten die constant het gevoel hebben dat hun kiezen niet goed op elkaar komen.

Richtlijnen occlusie en articulatie
Aan de hand van de huidige literatuur kan gezegd worden dat klinische richtlijnen gebaseerd moeten zijn op zowel de biomechanische principes als ‘the state of art’ van de huidige therapeutische paradigma’s (Taylor et al. 2005).

Volgens H. Beyron (1954) moet occlusie voldoen aan de volgende criteria:

  • Er moeten zoveel mogelijk centric stops bilateraal aanwezig zijn bij het sluiten in maximale occlusie.
  • Elementen in de zijdelingse delen moeten zo veel mogelijk axiaal belast worden.
  • Achterwaartse beweging (retrusie) moet plaatsvinden zonder occlusaal contact.
  • Er moet sprake zijn van afwezigheid van occlusaal contact in andere richtingen dan de beweging zelf. Voorbeelden zijn groepsgeleiding tijdens laterale bewegingen en frontcontact tijdens proale beweging.
  • Aanwezigheid van adequate verticale dimensie (VDO).

Carlsson et al. (2010) noemt de volgende dogma’s:

  • De condylus positie is de superioranteriore positie van de condylus in de fossa, met discus in positie.
  • Occlusie (en articulatie) is het gelijkmatig en gelijktijdig contact posterior in centrale relatie. Bij een rechtopstaande hoofdhouding is er een zwaarder contact posterior dan anterior.
  • Er is sprake van disclusie van de postcanine elementen door frontelementen bij excentrische bewegingen: minst steile geleiding bij het streven naar disclusie.

Occlusale essentie (Derksen, Versteegh & Battistuzzi 1994)
Occlusie moet voldoen aan:

  1. Occlusale stops
  • De ‘vier poten’: In alle kwadranten moet sprake zijn van afsteuning.
  • ‘Occlusal KISS’:
    • Bilateraal, gelijktijdig occlusaal contact bij habitueel dichtbijten.
    • Disclusie posterior bij excentrische bewegingen.
    • Geen belemmeringen in de ‘envelope of function’ van Posselt:
      • ‘Functional angle of occlusion’ (Klineberg): in een keer dichtbijten zonder belemmering.
  1. Geledingsbanen
  • Overbite
  • Vloeiend

Knobbeltop-fossa (crista) contact
Eén stabiele occlusale stop per element kan volstaan (axiale kracht). Knobbeltop-fossa (crista) contact is heel belangrijk en eenvoudig te realiseren. Dit betekent één contact per element (axiale krachten).

Fysiologische overbite en overjet

  1. Overbite

Een overbite van 3,5-4 millimeter is ideaal, dit komt overeen met de lengte van de helft van de klinische kroon van de onderincisieven. Vaak wordt de overbite orthodontisch anders afgeleverd. Wanneer de overbite te klein (2mm) is dan heeft dit invloed op de geleidingsbaan.

  1. Overjet

De ideale overjet is 2-3 mm met vrijheid tot bewegen.

Occlusie stoornissen
Onder occlusale stoornissen vallen:

  1. Hyperbalanscontacten
    • Contact posterior zorgt bij protrusie voor disclusie. Kenmerkend is dat hierdoor TMJ klachten ontstaan.
    • Contact aan de balanszijde verhindert contact aan de werkzijde.
  2. Te steile knobbelhelling aan de werkzijde met inhiberend effect op de laterale bewegingen.

Het kauworgaan
De m. Masseter zorgt ervoor dat de kaken tegen elkaar worden getrokken. Het kaakgewricht en de gebitselement vangen dit op. Bij extreem gebruik van deze kauwspieren is het dus niet vreemd dat dit kan leiden tot TMJ klachten of (ernstige) slijtage van gebitselementen.

Klinische complicaties bij implantaten
Osteointegratie lijkt zeer goed bestand tegen zware belasting. De meest voorkomende complicaties bij implantologie ten gevolge van zware krachten zijn chipping en het losraken van restauraties. Door een bredere fossa te maken (2,5 millimeter) wordt deze kans kleiner. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar het effect op suprastructuren/restauraties bij implantaten (Barlett et al. 2007).

Restaureren
Bij het vervaardigen van restauraties ligt in het anteriore gebied de focus op de esthetiek. In de zijdelingse delen ligt de eerste focus op duurzaamheid. Welke materialen het beste gebruikt kunnen worden in welke situatie is niet heel duidelijk. Monolithisch materiaal is keihard maar zolang dit materiaal glad is, heeft dit geen nadelige gevolgen.

Verticaal dimensie verlies (VDO)
De ideale verticale dimensie is de verticale dimensie waarbij met minimaal tandheelkundig ingrijpen goede esthetiek en functionaliteit gecreëerd kan worden.
Wanneer er sprake is van slijtage dan vindt er altijd uitgroei van elementen plaats. Er moet dus een beetverhoging plaatsvinden.
Wanneer de ‘vier poten’ ontbreken moet er vanuit de centrale relatie gewerkt worden waarbij de kaakkopjes juist in het kaakgewricht geplaatst worden. De 3 P’s zijn een goed concept:

  1. Position: de positie van de condylus in het kaakgewricht.
  2. Place: de positie van tanden ten opzichte van elkaar.
  3. Pathway: er moet sprake zijn van een geleidingsbaan.

Parameters reorganisatie beet
De parameters voor het reorganiseren van de beet zijn gelijk aan de parameters die gebruikt worden voor het vervaardigen van een volledige prothese.

Parameters:

  1. Incisaallijn
  2. Kaakpositie
  3. Overbite
  4. Occlusievlak
  5. Excentrics
  6. Interdigitatie

Conclusie
Je moet streven naar occlusie-behoud. Occlusie-behoud is een kwestie van duurzame kiezen.

Ben Derksen studeerde tandheelkunde in Utrecht. Vervulde de dienstplicht als tandarts en nam een algemene praktijk over in Arnhem. Hij was 12 jaar parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde (Zwolle) met als hoofdaandachtsgebieden gnathologie en uitgebreide restauratieve behandelingen al dan niet met behulp van implantaten (1989-2001). Sinds 2002 voert hij naast zijn algemene praktijk ook een verwijspraktijk voor implantologie, gnathologie en gebitsrehabilitatie, die vanaf 2009 gevestigd is aan de rand van Arnhem. In de loop der jaren werd hij erkend als tandarts-gnatholoog (register NVGPT), implantoloog (register NVOI) en restauratief tandarts (register NVVRT).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Ben Derksen tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z