Hét platform voor mondzorgprofessionals
Deze video gaat over het plaatsen van een (glasvezel)stift zodat hier een adequate restauratie op gemaakt kan worden. Er wordt goed uitgelegd waarop gelet moet worden bij het prepareren van het kanaal voor plaatsing van een stift.
Wortelfracturen in het apicale en middelste deel van de wortel genezen meestal goed en snel. Maar hoe kunnen we die genezing beïnvloeden en hoe moeten we handelen als genezing uitblijft? Röntgendiagnostiek, behandeling en prognose bij wortelfracturen.
Röntgendiagnostiek
Voor het maken van een goede röntgenfoto is het advies van Michiel de Cleen het gebruiken van instelapperatuur. Tandheelkundige boeken adviseren nog om een röntgenfoto te maken, vanuit de diagnostiek bekeken. Maar of dit veel toegevoegde waarde heeft, dat is de vraag.
In een artikel van Bornstein et al. (2009) worden 44 tanden met een horizontale wortelfractuur onderzocht. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt in de locatie van de wortelfractuur met standaard röntgendiagnostiek, namelijk het apicale (25%), middelste (63,6%) en cervicale (11,4%) gedeelte van de wortel. Na vergelijking met conebeam-CT blijkt er toch vaak een ander beeld van de fractuurlijn te zijn, namelijk ingewikkelder dan in eerste instantie met een standaard röntgenfoto wordt ingeschat. Vaak loopt de fractuurlijn van apicaal-buccaal naar incisaal-palatinaal. Daaruit kan geconcludeerd worden dat een conebeam-CT van toegevoegde waarde is bij de diagnostiek van een wortelfractuur. In eerste instantie is de fractuurlijn niet of nauwelijks zichtbaar, na een week is deze wel zichtbaar.
Behandeling: spalken of niet?
Stap 1: Indien nodig element op de plek terugduwen.
Stap 2:
Geen mobiliteit : dan is spalken niet geïndiceerd.
Mobiliteit : 4 weken spalken
Mobiliteit plus breuk processus alveolaris : 8 weken spalken
De voorkeur van Michiel de Cleen voor het type spalk gaat uit naar de spalk van Medartis (TTS Titanium Trauma Splint).
Overleving pulpa na wortelfractuur
Verkleuring na de wortelfractuur duidt op een bloeduitstorting. Afwachtend beleid is nodig: mogelijk trekt de verkleuring weer weg en blijft de pulpa vitaal.
Manieren van genezing van een wortelfractuur:
Tunneling resorption is interne resorptie, niet op basis van ontsteking maar door genezing. De pulpa reageert in dit geval sensibel en er is geen endodontische behandeling geïndiceerd.
Let op: Dit is anders dan bij andere tandletsels waar geldt: ‘’Interne resoptie met vitale pulpa: zo snel mogelijk pulpa eruit halen, dan stopt proces’’. Daar is namelijk sprake van een bacteriële infectie.
Genezing wordt beïnvloed door:
Genezing wordt niet beïnvloed door:
Uit meerdere onderzoeken blijkt dat bij 75% van wortelfracturen de pulpa vitaal blijft.
Een horizontale wortelfractuur is een luxatie van het coronale breukdeel. Het coronale breukdeel gedraagt zich als een onvolgroeid element. Verkleuring van de tandkroon na een wortelfractuur is meestal tijdelijk. Een conebeam-CT is behulpzaam bij diagnostiek en behandeling.
Lees ook: Richtlijn tandletsel
Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.
Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.
Voor een posterieure restauratie kan gekozen worden uit een directe of indirecte techniek. Een overzicht van wat er qua levensduur verwacht kan worden van verschillende restauratietypen, zowel vanuit de gegevens van klinische universiteitsstudies als het werk van de Nederlandse tandarts.
Verslag van de lezing van Dr. Niek Opdam, universitair hoofddocent aan het Radboudumc en onderzoeker restauratieve tandheelkunde.
Directe of indirecte techniek bij posterieure restauratie
Voor een posterieure restauratie kan gekozen worden uit een directe of indirecte techniek. Voor directe restauraties heeft het composiet het amalgaam definitief verdrongen, voor indirecte restauraties wisselen de vernieuwingen qua materialen elkaar in snel tempo af. Traditioneel heeft de indirecte restauratie de reputatie een langere levensduur te hebben, maar de adhesieve tandheelkunde heeft ervoor gezorgd dat composieten posterieur een goede levensduur kunnen bereiken.
Hoe kijk je naar de levensduur? We zijn geneigd om te kijken naar de levensduur van de restauratie, maar misschien is de levensduur van het element wel belangrijker. Het advies van Niek Opdam is om de risicoanalyse te betrekken bij behandelplanning. Want wat te doen bij een hoog-risicopatiënt (bruxisme, cariës)?
Restauratieve keuzes posterior
Minimaal invasief of traditioneel prepareren? Niek Opdam adviseert minimaal invasief adhesief te werken. Van de verschillende behandelopties is het belangrijk om de levensduur te weten.
Levensduur restauraties
De levensduur van composiet posteriorrestauraties is goed. Onderzoek uit Denemarken heeft resultaten van al dertig jaar, waarbij zelfs nog met verouderde composieten werd gewerkt en een calciumhydroxideonderlaag. Het jaarlijks faalpercentage is 1.6% – 1.1%. (Pallesen, van Dijken)
Met als kanttekening: de studies zijn onder ideale omstandigheden uitgevoerd in de universiteit. De faalpercentages liggen hoger bij practice-based studies, namelijk rond de 2%.
Direct versus indirect
Traditionele kronen blijken het niet veel beter te doen met jaarlijks falen van zo’n 1%. Het verschil tussen direct versus indirect is dus niet dramatisch.
Restauratieve cyclus
De restauratieve cyclus is de levensduur van een element. Na de eerste interventie volgt een volgende interventie, wat resulteert in een groter defect en een grotere restauratie. Hierdoor is er meer kans op complicaties (endo/fractuur), met uiteindelijk elementverlies tot gevolg.
Tegenwoordig is er een andere behandeling van cariës waarbij we centraal meer cariës laten zitten om pulpa-exponatie te voorkomen. Door te werken volgens de moderne cariologie is een langere levensduur van elementen mogelijk.
Systematic reviews geven een jaarlijks faalpercentage tussen de 1-2% van directe posterieure composiet restauraties.
Problemen met RCT’s is dat risicogroepen vaak worden geëxcludeerd, zoals patiënten die bruxeren. Verder zijn de onderzoeksomstandigheden ideaal, dus het echte faalpercentage ligt in de algemene praktijk hoger dan 1-2%, waar veel risicopatiënten zijn. Daarom zijn risicofactoren volgens Opdam belangrijk voor behandelingsplanning op individueel niveau. Daarbij moet het gaan om echt klinisch falen, geen surrogaat uitkomsten. Dus geen microlekkage, maar wel echte cariës onder de vulling. En is er bewijs uit onderzoek dat de risicofactor invloed heeft? En hoe groot is de invloed dan van de risicofactor op overleving?
Verschillende risico’s hebben verschillende consequenties voor restauratief behandelplan:
Amalgaam vertoont meer breuk van knobbels, composiet toont meer secundaire cariës.
Laag risicopatiënten zijn na 12 jaar stabiel voor composiet, voor amalgaam geldt een hogere faling, hierbij is meer breuk (Opdam, 2010).
Meer tandheelkunde, meer risico’s
Niet bij iedere afwijking van de norm is er sprake van een probleem. Laat informed consent aan de orde komen: moderne tandheelkunde is shared decision making. Informed consent is de uitleg van alle opties met voor- en nadelen. De patiënt beslist en de tandarts legt het vast. Er zijn risico’s op patiëntniveau en op element niveau. Cariësrisico, bruxisme en endodontische behandeling zijn factoren die een grote rol spelen.
Levensduur klasseII restauratie in Nederland
Posterior restauraties gaan gemiddeld zo’n 12 jaar mee. Dat is best goed. (Laske, 2016)
Glasionomeer (GIC) en compomeer doen het slechter, maar je kunt niet zo maar hardmaken dat GIC en compomeer slechter zijn. Indicatiebias speelt hierbij een grote rol, omdat glasionomeercement bijvoorbeeld meer als tijdelijke restuaratie en bij hoog risicosituaties wordt toegepast.
Levensduur kronen in de algemene praktijk
Faalpercentage is 2,4% na 10 jaar.
Verschillen tussen tandartsen
Er zijn grote verschillen tussen tandartsen, de operateur geeft dus ook een risico. De ene tandarts kiest eerder voor vervanging dan de andere. Is dit goede zorg? Opdam omschrijft dit als de proactieve tandarts versus de reactieve tandarts. Je hebt tandartsen die problemen voor willen zijn en tandartsen die afwachten. Dit is een wellicht een verklaring voor het verschil in jaarlijkse faalpercentages van verschillende algemene praktijken die betrokken zijn geweest bij klinische studies.
Posterior restaureren
Een risicofactor is het veranderen van tandarts. Risicoanalyse is de kern van de diagnose, waarbij het patiëntrisico en de tandarts waarschijnlijk gelden als de belangrijkste factoren. Opdam spreekt liever van hoogrisico in plaats van contra-indicatie. Want is het hard bewezen? Contra-indicatie is erg zwart-wit.
Bij werken volgens informed consent beheert de patiënt zelf zijn risico’s. Leg de keuzes daarom voor aan de patiënt. Kies voor shared decision making: de patiënt beslist, de tandarts legt het vast.
Wanneer bij een patiënt bijvoorbeeld sprake is van een hoog risico dan kunt u zeggen dat er wel een brug gemaakt kan worden, maar dat er een groter risico is op falen.
Take home message
Dr. Niek Opdam is universitair hoofddocent aan het Radboudumc. Naast onderwijs doet hij onderzoek op het terrein van de restauratieve tandheelkunde met als speciale aandachtsgebieden de levensduur van restauratief werk in de algemene praktijk, secundaire cariës en gebitsslijtage. Hij promoveerde op zijn proefschrift ‘Clinical procedures for posterior composite restorations’. Hij schreef meer dan 60 artikelen in internationale tijdschriften en hij geeft veel lezingen en cursussen in binnen- en buitenland. Hij is voorzitter van de Academy of Operative Dentistry European Section en van de Practice-based Research Scientific Group van de IADR. Opdam heeft een parttime verwijspraktijk in Ulft met als differentiatie de adhesieve tandheelkunde. In zijn praktijk behandelt hij veel patiënten met gebitsslijtage.
Verslag door Joanne de Roos, tandarts en docent UMCG, voor dental INFO van de lezing van Niek Opdam tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.
Bij occlusieopbouw is het bereiken van nieuwe fysiologische intermaxillaire verhoudingen dé grote uitdaging. Eenmaal gevonden, dient deze nieuwe relatie zodanig te worden vastgelegd dat de rest van de behandeling een relatief eenvoudige invuloefening kan zijn. Het belang van occlusale aspecten van restauraties die via een indirecte techniek zijn vervaardigd is groot. Een overzicht van richtlijnen van occlusie en articulatie.
Verslag van de lezing van tandarts-gnatoloog Ben Derksen.
Gnathologie
Er is weinig wetenschappelijke kennis beschikbaar over occlusie en articulatie. Tijdens de opleiding Tandheelkunde wordt hier te weinig aandacht aan besteed en het is bekend dat er veel verschillende inzichten bestaan over dit onderwerp. Het boek van Jeffrey P. Okeson is een goede leidraad voor de concepten omtrent occlusie en articulatie. Echter is de relatie tussen occlusie en functie dermate complex dat het (volgens de criteria van evidence based dentistry) wellicht nooit zal lukken individuele occlusale factoren te relateren aan specifieke aspecten van occlusie.
Iedere patiënt heeft een andere occlusie. Functie kan verstoord raken door onjuiste behandeling, trauma, pathologie of iatrogenese. Dit laatste is een stoornis in functie ten gevolge van tandheelkundig handelen, bijvoorbeeld door overmatige mondopening, abrupte occlusale veranderingen of accumulerende stoornissen. Het doel van de tandheelkundige behandeling is behoud of herstel van een fysiologische occlusie.
Momenteel is er sprake van een toenemende focus op occlusie. Een voorbeeld is het gebruik van de T-scan, een apparaat dat premature en te zwaar belaste contacten op een objectieve manier kan detecteren. Een valkuil voor deze toenemende focus is dat we ‘occlusie neuroten’ creëren. Hieronder vallen patiënten die constant het gevoel hebben dat hun kiezen niet goed op elkaar komen.
Richtlijnen occlusie en articulatie
Aan de hand van de huidige literatuur kan gezegd worden dat klinische richtlijnen gebaseerd moeten zijn op zowel de biomechanische principes als ‘the state of art’ van de huidige therapeutische paradigma’s (Taylor et al. 2005).
Volgens H. Beyron (1954) moet occlusie voldoen aan de volgende criteria:
Carlsson et al. (2010) noemt de volgende dogma’s:
Occlusale essentie (Derksen, Versteegh & Battistuzzi 1994)
Occlusie moet voldoen aan:
Knobbeltop-fossa (crista) contact
Eén stabiele occlusale stop per element kan volstaan (axiale kracht). Knobbeltop-fossa (crista) contact is heel belangrijk en eenvoudig te realiseren. Dit betekent één contact per element (axiale krachten).
Fysiologische overbite en overjet
Een overbite van 3,5-4 millimeter is ideaal, dit komt overeen met de lengte van de helft van de klinische kroon van de onderincisieven. Vaak wordt de overbite orthodontisch anders afgeleverd. Wanneer de overbite te klein (2mm) is dan heeft dit invloed op de geleidingsbaan.
De ideale overjet is 2-3 mm met vrijheid tot bewegen.
Occlusie stoornissen
Onder occlusale stoornissen vallen:
Het kauworgaan
De m. Masseter zorgt ervoor dat de kaken tegen elkaar worden getrokken. Het kaakgewricht en de gebitselement vangen dit op. Bij extreem gebruik van deze kauwspieren is het dus niet vreemd dat dit kan leiden tot TMJ klachten of (ernstige) slijtage van gebitselementen.
Klinische complicaties bij implantaten
Osteointegratie lijkt zeer goed bestand tegen zware belasting. De meest voorkomende complicaties bij implantologie ten gevolge van zware krachten zijn chipping en het losraken van restauraties. Door een bredere fossa te maken (2,5 millimeter) wordt deze kans kleiner. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar het effect op suprastructuren/restauraties bij implantaten (Barlett et al. 2007).
Restaureren
Bij het vervaardigen van restauraties ligt in het anteriore gebied de focus op de esthetiek. In de zijdelingse delen ligt de eerste focus op duurzaamheid. Welke materialen het beste gebruikt kunnen worden in welke situatie is niet heel duidelijk. Monolithisch materiaal is keihard maar zolang dit materiaal glad is, heeft dit geen nadelige gevolgen.
Verticaal dimensie verlies (VDO)
De ideale verticale dimensie is de verticale dimensie waarbij met minimaal tandheelkundig ingrijpen goede esthetiek en functionaliteit gecreëerd kan worden.
Wanneer er sprake is van slijtage dan vindt er altijd uitgroei van elementen plaats. Er moet dus een beetverhoging plaatsvinden.
Wanneer de ‘vier poten’ ontbreken moet er vanuit de centrale relatie gewerkt worden waarbij de kaakkopjes juist in het kaakgewricht geplaatst worden. De 3 P’s zijn een goed concept:
Parameters reorganisatie beet
De parameters voor het reorganiseren van de beet zijn gelijk aan de parameters die gebruikt worden voor het vervaardigen van een volledige prothese.
Parameters:
Conclusie
Je moet streven naar occlusie-behoud. Occlusie-behoud is een kwestie van duurzame kiezen.
Ben Derksen studeerde tandheelkunde in Utrecht. Vervulde de dienstplicht als tandarts en nam een algemene praktijk over in Arnhem. Hij was 12 jaar parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde (Zwolle) met als hoofdaandachtsgebieden gnathologie en uitgebreide restauratieve behandelingen al dan niet met behulp van implantaten (1989-2001). Sinds 2002 voert hij naast zijn algemene praktijk ook een verwijspraktijk voor implantologie, gnathologie en gebitsrehabilitatie, die vanaf 2009 gevestigd is aan de rand van Arnhem. In de loop der jaren werd hij erkend als tandarts-gnatholoog (register NVGPT), implantoloog (register NVOI) en restauratief tandarts (register NVVRT).
Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Ben Derksen tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.
Vrouwen zouden meer risico lopen op het ontwikkelen van droge socket na het trekken van tanden, aldus een nieuwe studie van het Journal of the American Dental Association. Het risico werd nog hoger bevonden bij vrouwen die gebruik maken van hormonale anticonceptie.
Oestrogeen
Droge socket, ook bekend als alveolaire ostitis (AO), ontstaat nadat een tand is getrokken en er geen of weinig bloedstolling ontstaat in de holte. Het is niet zeker waardoor dit wel of niet gebeurt, maar mogelijk is dat oestrogeen hierbij een rol speelt. In het onderzoek werd een risicobeoordeling en gevoeligheid analyse gemaakt van AO. De uitkomsten toonden aan dat vrouwen een grotere vatbaarheid voor AO hebben. De rol van oestrogeen blijft hierbij onduidelijk.
Hormonale anticonceptie
De onderzoekers vroegen zich af of er een correlatie zou bestaan tussen hormonale anticonceptie en risico voor het ontwikkelen van droge socket. Daarom werden dit en overige factoren geanalyseerd. Hierbij werd gekeken naar alle vrouwen, alle mannen, wel- en niet-rokers en naar het wel of niet gebruiken van hormonale anticonceptiva bij vrouwen.
Roken groot effect
13,9 procent van de vrouwen die gebruik maakten van hormonale anticonceptie middelen ontwikkelden AO, tegenover 7,5 procent bij de vrouwen die dit niet deden. Rokers kregen het in 10,5 procent van de gevallen, terwijl 7,5 procent van de niet-rokers dit kregen. Over het algemeen ontwikkelden 8,8 procent van de vrouwen AO. Bij 6,3 procent van de mannen was dit het geval. Roken bleek hierbij de grootste risico factor.
Verder onderzoek
Bienek en Filiben, de onderzoekers, hopen dat toekomstige studies ook verschillende types anticonceptiemiddel mee gaan nemen in hun onderzoek, en hierbij ook gaan kijken of vrouwen wel of niet menstrueren. Dit is van belang omdat er veel verschillende soorten anticonceptie bestaan en de formules hiervan blijven ontwikkelen. Meer onderzoek zou kunnen helpen om te kijken welk soort anticonceptie het best past bij wie, en wat voor bijwerkingen de substanties in dit middel wel of niet zouden kunnen hebben.
Bron:
Journal of the American Dental Association
Tandartsen zien steeds patiënten met ernstige gebitsslijtage. Voordat er een goed behandelplan gemaakt kan worden, is het belangrijk de oorzaak van slijtage te achterhalen. Wanneer kunt u het beste behandelen en wat zijn de behandelopties?
Verslag van de lezing van dr. Bas Loomans.
Etiologie slijtage
Voordat er een goed behandelplan gemaakt kan worden, is het belangrijk de oorzaak van slijtage te achterhalen. Zo is erosie onder andere te herkennen aan slijtage op de ‘niet-kauwvlakken’, overstaande vullingen en verschillen in slijtage van glazuur en dentine. Voor slijtage met een mechanische component geldt dat de afname van dentine en glazuur gelijk is. Het is goed om altijd oplettend te zijn, soms kan er een vreemde verdeling van aangedane elementen zijn.
Alleen door een goede diagnose te stellen kan de patiënt bewust worden gemaakt van het probleem en kunnen er preventieve maatregelen getroffen worden. De diagnose is leidend voor het behandelplan. Zonder goede diagnose ook geen prognose.
Klinisch onderzoek naar ernstige gebitsslijtage: ESO-project
Het doel van dit project is het onderzoeken van de diagnostiek en etiologie van ernstige slijtage. Onderzoekspatiënten moeten volledige tandbogen hebben met ernstige gegeneraliseerde slijtage.
Er worden twee verschillende behandelstrategieën vergeleken:
Voor dit onderzoek zijn 172 patiënten geïncludeerd. 27% is vrouw en 101 patiënten zijn restauratief behandeld. Recall vindt plaats na 1,3 en 5 jaar.
Processen in de mond
Verschillende factoren hebben invloed op het ontstaan van slijtage:
Bij slijtage is er meestal sprake van een combinatie van factoren waarbij erosie de katalysator is.
Reflux en bruxisme
De individuele factoren ‘reflux’ en ‘bruxisme’ zijn belangrijk etiologische factoren.
1. Bruxisme
Typisch voor mensen die klemmen is dat er afdrukken van de gebitselementen zichtbaar zijn in het gebit. Ook is de m. Masseter vaak beiderzijds hypertrofisch. Bruxisme verhoogt de kans op falen van posterieure restauraties met factor 2,7. Bewustwording en uitleg van de aanwezigheid van bruxisme is erg belangrijk.
2. Reflux
Aanwezigheid van reflux komt vaker voor dan men denkt. Meestal is er sprake van een eetstoornis of overgeven. Klinische symptomen zijn zuurbranden, regurgitatie, dysfagie, chronisch heesheid, hoesten en een geïrriteerd palatum (rood en jeukend). Het is niet voor iedereen bekend dat er sprake is van reflux. Bij afwezigheid van klinische symptomen wordt er vaak gesproken van een ‘silent refluxer’. Naar schatting lijkt dat 40% van onderzoekspatiënten (ESO-project) een link met reflux heeft. Wanneer u als tandarts een vermoeden heeft dat er sprake is van reflux dan kan de patiënt worden doorverwezen naar de huisarts zodat er een maagzuurremmer voorgeschreven kan worden.
Conclusie etiologie
Overweging wel of niet restauratief ingrijpen bij slijtage
Wanneer er sprake van slijtage is, kan men kiezen om restauratief te behandelen maar ook om (eerst) niets te toen. Deze keuze tussen restauratief en niet-restauratief behandelen is onder andere afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt. Wanneer er geen hulpvraag is, dan is afwachten een goede keuze mits de pulpa niet (bijna) blootligt.
Niet-restauratief behandelen – counseling & monitoring.
Vaak is er een trage progressie van slijtage en zijn er periodes van activiteit en inactiviteit. Een terughoudende houding kan daarom op zijn plaats zijn. Counseling & monitoring is ook bij een hoge mate van slijtage mogelijk. Door de behandeling uit te stellen, wordt ook de herbehandeling uitgesteld. Dit is een voordeel.
Het is wel belangrijk om de progressie te monitoren. Dit kan door gebitsmodellen te vervaardigen of door een 3D scan te maken. Voordeel van niet-restauratief behandelen is dat de patiënt probleemeigenaar is en zelf inziet of het goed of fout gaat. Indien er uiteindelijk wel noodzaak tot behandeling blijkt te zijn dan is er een beter commitment (shared decision making). Het risico op ‘supervised neglect’ is onterecht bij correcte dossiervoering.
Klinische procedure
Opties in zijdelingse delen bij ernstige slijtage
Het restauratief behandelen van slijtage kan op verschillende manieren. De volgende technieken zijn bekend.
Door alleen een frontcontact aan te brengen, zal occlusie zich herstellen door eruptie in de zijdelingse delen en intrusie in het front. Vaak is er na een paar maanden weer contact zijn tussen de kiezen.
Deze techniek wordt toegepast wanneer er alleen slijtage is van de achterste molaren. Deze molaren worden alleen opgebouwd tot maximaal ongeveer 2 millimeter. Hierdoor wordt er eerst een open beet gecreëerd en dit voelt vreemd aan voor de patiënt. Het blijkt dat de occlusie na 2 weken weer goed is en dat de patiënt weinig discomfort ervaart. Er zijn ook gevallen bekend waarbij deze techniek niet werkt, meestal omdat er sprake is van te weinig occlusale kracht.
Deze techniek wordt beschreven in een artikel van Banerji et al. (2014). Elementen waarbij sprake is van een Crack Tooth Syndrome worden overkapt met 2 millimeter composiet. Het grootste deel van patiënten is hiermee van de pijn af. Na een paar maanden is het element geïntrudeerd en kan er een definitieve vulling gemaakt worden. Van de 151 patiënten waren er 20 falers en 4 patiënten die de behandeling niet accepteerde.
Het volledig opbouwen is mogelijk met verschillende materialen zoals direct, indirect of hybride (combinatie van direct en indirect) composiet. Uit een subgroep van 35 patiënten van het ESO-onderzoek blijkt dat composietrestauraties een overlevingspercentage van 93% hebben na 4 jaar. Er is sprake van falen bij verkleuring, chipfractuur, cohesieve fractuur of bulkfractuur. Frontvullingen blijken het slechtst te doen, gevolgd door molaren en premolaren.
Tussen direct en indirect composiet lijken verschillen te zijn in faalgedraag. Indirecte composietrestauraties kunnen dwars door de kroon van de dragende of niet-dragende knobbel breken. Een goede verklaring voor dit verschil is er (nog) niet.
Take home message
Bas Loomans is in 2007 gepromoveerd op het gebied van de adhesieve tandheelkunde. Hij is senior-onderzoeker op het Radboudumc en is betrokken bij onderzoek, onderwijs, postacademische cursussen en geeft lezingen in binnen- en buitenland. In 2008 heeft hij als gastdocent/onderzoeker op de KU Leuven gewerkt (Prof.dr. B. van Meerbeek). Hij is op dit moment projectleider van een klinisch onderzoek naar de etiologie en behandeling van ernstige gebitsslijtage aan het Radboudumc in Nijmegen. Naast zijn aanstelling op de universiteit is hij twee dagen per week werkzaam als algemeen practicus in een verwijs- en groepspraktijk in Nijmegen, waar zijn speciale aandacht uitgaat naar de adhesieve en reconstructieve tandheelkunde.
Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Bas Loomans tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.
Voorspelbare functie en esthetiek van de definitieve restauratie bij patiënten met een (ernstig) versleten dentitie vereist een gezamenlijke klinische en technische benadering door tandarts en tandtechnicus. Wat zijn de gevolgen van slijtage, welke aspecten zijn van belang bij behandeling en welke materialen hebben de voorkeur?
Verslag van de lezing van prof. dr. Daniel Edelhoff
Slijtage dentitie
De aanwezigheid van gebitsslijtage is internationaal een toenemend probleem. Een normale jaarlijkse afname van glazuur op de occlusale vlakken varieert van 29ųm (molaren) tot 15 ųm (premolaren). Wanneer het glazuur sneller slijt dan kan dit leiden tot pathologische slijtage. Wanneer het dentine blootligt, gaat slijtage tien keer sneller. Belangrijk bij slijtage patiënten is om de gehele problematiek in kaart te brengen. Zo is de prognose onder andere afhankelijk van de parodontale situatie en kunnen de overlevingspercentages erg verschillen. Zo geldt voor gebitselementen in een parodontaal gezonde situatie een 50-jaarsoverlevingspercentage van meer dan 99,5% (Holm-Pedersen et al. 2007). Bij patiënten die regelmatig parodontale behandeling ondergaan (60-80% botverlies aan het begin van de follow-up) geldt een10-jaarsoverlevingspercentage van 93% (Pretzi et al. 2008).
Gevolgen slijtage: Occlusal Plane en gebitsklasse
De positie van de occlusal plane heeft invloed op spraak, kauwfunctie en esthetiek (lachlijn). Deze positie wordt bepaald door de diepte van de beet (verticale hoogte) en het dento-alveolaire complex. Wanneer er sprake is van slijtage dan verandert deze positie. Patiënten met gebitsslijtage klagen meestal over verminderde esthetiek (59%), gevoeligheid (40%), functionele problemen (17%) en pijn (14%). Bij mannen komt slijtage vaker voor dan bij vrouwen.
Slijtage in de zijdelingse delen heeft effect op het front: er ontstaat een klasse III/end-to-end relatie in het front. Bij herstel van verticale dimensie moeten er weer adequate relaties gecreëerd worden. Volgorde van opbouwen is hierbij van belang.
Behandeling gebitsslijtage
Bij behandeling van slijtage moeten verschillende aspecten meegenomen worden:
Wanneer er wordt gekozen voor behandeling van slijtage dan is het verstandig om eerst splint-therapie toe te passen. Op deze manier kan de patiënt eerst wennen aan de juiste beethoogte. Aan de hand van o.a. de bovengenoemde gegevens wordt er een wax-up gemaakt. Aan de hand van de wax-up wordt er vervolgens een splint vervaardigd.
Slijtvastheid materialen
Voor slijtage opbouw kunnen verschillende materialen gebruikt worden.
Stawarczyk et al. (2013) onderzocht de mate van slijtage bij verschillende CADCAM materialen. Voor dit onderzoek werd tandglazuur als ‘antagonist’ gebruikt. PMMA slijt het hardst, gevolgd door composiet. Van deze materialen is glaskeramiek het beste bestand tegen slijtage.
Smales et al. (2007) onderzocht de 10-jaarsoverlevingspercentages van directe composiet restauraties versus indirecte goud(porseleinen) restauraties. Voor de directe restauraties gold een overlevingspercentage van 62% na 10 jaar. Falen was meestal het gevolg van fractuur van de restauratie. Voor de indirecte restauraties gold een 10-jaarsoverlevingspercentage van 74,5%. Falen van de indirecte restauratie was meestal het gevolg van het loskomen van de kroon, endo-problematiek of extractie.
Monolithisch lithiumdiscilicaat (IPS e.max Press) wordt ook gebruikt voor het opbouwen van slijtage. In tegenstelling tot de multilayerd veneers (waarbij vaak chipping optreedt) treden er amper mislukking op bij monolithische onlays met een minimale dikte van 1 millimeter.
Daniel Edelhoff is in Düsseldorf opgeleid tot Certified Dental Technician waarna hij tandheelkunde ging studeren in Aachen. In 1994 behaalde hij de titel Doctor of Medical Dentistry. Hij deed promotieonderzoek en werkte aan de universiteit van Portland, Oregon. In 2003 promoveerde hij aan de Universiteit van Aachen. Hij is nu hoogleraar en hoofd van de afdeling ‘Prosthodontics and Dental Material Sciences’ op de Ludwig-Maximillians Universiteit in München. Sinds 2014 is hij actief lid van The European Academy of Esthetic Dentistry (EAED). Edelhoff is redacteur van het onderzoek tijdschrift Clinical Oral Investigatons.
Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Daniel Edelhoff tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.
In vergelijking met een hartattack, hebben mensen helaas nog te weinig kennis over wat te doen bij een uitgeslagen tand. Als juist gehandeld wordt, zijn de kansen voor de uitgeslagen tand aanzienlijk gunstiger. Onmiddellijke replantatie is bij de uitgeslagen tand de aangewezen therapie voor blijvende gebitselementen.
Consequenties
Consequenties na avulsie:
Het wortelcement dient als een belangrijke beschermlaag voor de tand. Als deze ‘protective layer’ volledig weg is, kan de pulpa ‘communiceren’ met het PDL.
Schade aan het wortelcement
Bij schade aan het wortelcement is er een grote kans op:
Hoe kunt u de kans op resorptie verkleinen?
Complicaties liggen op de loer na het terugplaatsen van een uitgeslagen tand: ontstekings- en vervangingsresorptie. Door het element snel te replanteren en te kiezen voor een juist bewaarmedium kan de prognose van de tand gunstig worden beïnvloed.
Dode periodontale cellen zijn een indicatie voor een ontsteking. Indien er sprake is van een lokale beschadiging, zal het cement zichzelf moeten herstellen. Take-home message van Martin Trope: “Als er radiolucentie op de röntgenfoto te zien is, dan is het foute boel”.
Er is vaak sprake van interne resorptie of externe resoptie, maar niet van beide. Kleurt een tand roze, dan is sprake van externe resoptie. Externe resorptie wordt vaak misdiagnosticeerd als interne resorptie. Bij externe resoptie is de pulpa er niet bij betrokken. Odontoblasten zetten weer een beschermlaag af bij de pulpa, waardoor er geen sprake is van penetratie.
Het repositioneren van een uitgeslagen tand kan ook zorgen voor vervangingsresoptie: ankylose. Het wortelcement wordt dan vervangen voor bot. Een gevolg kan dan zijn de tand achterblijft in de groei.
Management avulsie
Aan oppervlakte beschadiging kun je niks veranderen, je moet het limiteren. Dat houdt in dat u zo snel mogelijk moet replanteren. Het best is om dit binnen de eerste 5 minuten te doen. In de eerste 5 minuten verlies je bijna geen cellen. Een gevolg van later replanteren is dat het PDL dood gaat.
Na 30 minuten is 40% van de cellen verloren. Gelukkig hebben vitale cellen de capaciteit om dode beschadigde cellen van het PDL te herstellen en te compenseren. Na 120 uur is het PDL volledig dood.
To do
Houd de tand vast bij de kroon; onder de kraan (niet langer dan 10 seconden) om vuil eraf te halen. Eventueel kan ook melk gebruikt worden. Het wordt afgeraden om hiervoor instrumenten te gebruiken of het worteloppervlak aan te raken.
Een geschikt medium om een uitgeslagen element in te bewaren:
Het is beter om geen water, alcohol of huisgemaakte zoutoplossing te gebruiken.
De patiënt moet dan zo spoedig mogelijk naar de tandartsenpraktijk. Minimaliseer de tijd van de tand buiten de mond.
Plaats vervolgens een semi-rigide spalk voor twee weken. Belangrijk is dat deze schoon te houden is. Indien de spalk enkele weken langer geplaatst wordt, is dat geen probleem. Dit wordt soms zelfs aanbevolen omdat er ook sprake kan zijn van een (gemiste) alveole fractuur.
Verder moet de patiënt twee weken zacht voedsel eten om de uitgeslagen tand te ontzien. Daarnaast is het advies om te spoelen met chloorhexidine gedurende 2 weken. Indien het element gecontamineerd is geweest, is een tetanusinjectie geïndiceerd. Geadviseerd wordt hierbij de huisarts in te schakelen. Het voorschrijven van antibioctica profylaxe is zelden noodzakelijk.
Element langer dan 60 minuten buiten mond
Indien een element langer dan 60 minuten buiten de mond is geweest, is er een zeer kleine kans op slagen. Het advies van Martin Trope is dan om met fosforzuur het PDL weg te etsen. Extra-oraal kan dan ook al de endodontische behandeling worden uitgevoerd. Emdogain kan dan gebruikt worden om het element terug te plaatsen en daarna te spalken.
Als het element lange tijd buiten de mond is geweest en daardoor slechte prognose heeft door het necrotische PDL, kan ook worden besloten om het element niet te replanteren.
Follow-up
Dr. Martin Trope is geboren in Johannesburg. Hij studeerde daar af in 1976. Na enkele jaren algemene praktijkvoering verhuisde hij in 1980 naar Philadelphia, USA om zich in de endodontologie te specialiseren aan de Universiteit van Philadelphia. Naast zijn eigen praktijk voor endodontologie en trauma is hij als universitair docent verbonden aan de School of Dental Medicine bij Penn University. Hij heeft zeer veel universitair onderwijs gegeven, 180 publicaties op zijn naam staan en wordt wereldwijd gezien als een van de meest vooraanstaande specialisten op het gebied van traumata.
Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Martin Trope tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.
In de tandartspraktijk komen steeds nieuwe restauratiematerialen en technieken beschikbaar. Dit geeft de tandarts veel mogelijkheden, maar maakt keuzes ook moeilijker. Lees het verslag over minimaal invasieve composiet restauraties als onderdeel van een levenslang tandheelkundig coaching concept.
Verslag van de lezing van prof. dr. Ivo Kreici tijdens het NVGPT-jaarcongres.
Micro-invasieve esthetische tandheelkunde draait om VOORKOMEN
Als je de tandheelkunde wilt veranderen, moet je beginnen bij kinderen. De mondhygiënist speelt hierin een heel belangrijke rol volgens prof. dr. Ivo Krejci. Hoofdredenen van tandverlies zijn cariës en parodontitis. Waarom zouden we om cariës en parodontitis geven? Het is niet dodelijk. Ook al ga je er niet van dood, het zorgt wel voor verlies van levenskwaliteit. Soms wordt gedacht dat er altijd nog een implantaat geplaatst kan worden. Hierbij dient gerealiseerd te worden dat implantaten tandheelkundige problemen niet oplossen. Implantaten zijn de consequentie van falende preventie, falende conserverende tandheelkunde en falende endodontologische behandelingen.
Primaire preventie vs. secundaire preventie
Preventie is een medische of een publieke gezondheidsprocedure die erop gericht is een ziekte of medische probleem te voorkomen, in plaats van behandelen of genezen. Bij profylactische maatregelen wordt een onderscheid gemaakt tussen:
Een vulling maken: symptomen behandelen
Cariës en parodontitis zijn chronische ziekten. Eenmaal geïnfecteerd, altijd geïnfecteerd. Cariëslaesies zijn de symptomen van deze ziekte en moeten daarom op een minimaal invasieve manier behandeld worden, passend bij de filosofie van secundaire preventie met een levenslang coaching project.
Globaal genomen zijn tanden ontwikkeld voor een periode van 30 jaar. Dat was vroeger de levensverwachting van de mens. Tegenwoordig moeten tanden veel langer meegaan. Het is de uitdaging om te strijden tegen demineralisatie van tanden door zuren.
Cariës: bacterie gerelateerde zuren
Erosie: niet-bacterie gerelateerde zuren.
Het gaat niet over esthetiek, maar om een gezond gebit. De patiënt moet er zelf voor zorgen dat hij zijn tanden zijn hele leven kan houden. Dental fitness, zoals prof. Ivo Krejci het noemt. Het ligt dus niet bij de tandarts maar bij de patiënt. Preventie, daar draait het om.
Geen volledige kronen, maar composiet
Cariës neemt niet af, maar continueert de gehele levensduur. Direct en indirect composiet materiaal voor restauraties is volgens prof. Ivo Krejci de beste keuze, omdat het adapteert aan de tand. Het is micro-invasief, heeft een goede kwaliteit en adhesieve eigenschappen. Verder is het gemakkelijk te repareren en modificeren, door het oppervlak voor te behandelen met zandstralen. Voor indirect composiet materiaal kan gekozen worden voor een CAD/CAM blok.
Een volledige kroonomslijping voor herstel van functie en esthetiek was jaren dé behandeling van eerste keus. De hoeveelheid tandmateriaal die hierbij verwijderd moest worden voor de dikte van het indirecte restauratiemateriaal, past niet bij de conserverende manier van denken om te streven naar zoveel mogelijk glazuurbehoud. Bij volledige omslijpingen wordt te veel gezond tandweefsel verwijderd, wat ongunstige effecten heeft op de pulpa en het parodontium. Als je een restauratie plaatst moet je al denken: Wat is de volgende stap? Volgens prof. Ivo Krejci wordt met een volledige kroonpreparatie de tand vernietigd. Niet alles in de tandheelkunde draait om evidence based dentistry, maar om ‘don’t do any harm’ met conserverende tandheelkunde. Elke restauratie is tijdelijk, het is een vervanging. Er is nog geen nieuw materiaal ontwikkeld waarvan de structuren en fysiologische functies zoveel mogelijk overeenkomen met de originele, biologische situatie.
KISS: Keep IT Simple Smart
Moderne tandheelkunde moet kosteneffectief zijn. Het KISS-principe – Keep It Simple Smart – is de manier om complexe, tijdrovende en dure oplossingen te voorkomen. Een techniek die daarbij past is micro-abrasie. Deze minimaal-invasieve techniek is een chemisch/mechanische behandeling waarbij oppervlakkige defecten verwijderd kunnen worden. Kleine beginnende cariëslaesies, ook tussen tanden en kiezen (klasse II), zouden op deze manier behandeld kunnen worden, bijvoorbeeld met ICON (Fabrikant DMG).
Ook een tunnelpreparatie bij standaard klasse-II cariëslaesies tussen tanden past bij de conservatieve filosofie. Hierbij wordt de randlijst intact gehouden en verwijder je alleen cariës met bijvoorbeeld een longneck-boor. Zo ontstaat een extreem kleine caviteitspreparatie. Fluorescerende lichttechnieken kan worden gebruikt om cariës zichtbare te maken. Het is een zeer betrouwbare techniek, eventueel kan een filter op de microscoop geïnstalleerd worden.
Verder moeten tandartsen zich afvragen of ze nog stiften in endodontische behandelde gebitselementen willen plaatsen nu gewerkt wordt met adhesieve technieken. Er bestaat een grotere kans op een wortelfractuur door het toepassen van stiften.
Prof. dr. Ivo Krejci graduated in 1983 from the University of Basel, Switzerland, and received his Dr.med.dent. degree in 1986 and his Privatdozent (Switzerland) in 1993 from the University of Zurich, Switzerland. He is fellow of the Academy of Dental Materials and has a postgraduate specialisation diploma of the Swiss Society of Preventive and Restorative Dentistry. He is president of the Swiss Society of Preventive and Restorative Dentistry, past president of the Academy of Operative Dentistry European Section, past member of the editorial board of the Journal of Dental Research and member of several associations. Prof. Krejci has published over 250 articles and book chapters on restorative concepts, esthetics, posterior composites, tooth colored adhesive inlays, onlays and adhesive slot bridges, light curing, adhesion, glass ionomers, base materials, finishing techniques, compomers and lasers and he is author of three textbooks. Prof. Krejci has supervised more than 50 doctoral theses and has lectured on numerous international scientific meetings and continuing education courses. He is currently Ordinary Professor and Chairman of the Division of Cariology and Endodontology and President of the School of Dental Medicine at the University of Geneva, Switzerland.
Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Ivo Kreici tijdens het NVGPT-jaarcongres
Wat zijn de consequenties van erosieve slijtage? Welke stappen zijn er bij de behandelplanning? Lees het verslag van de lezing van tandarts Erik-Jan Muts.
Consequenties slijtage
– Verlies van vorm
Gevolg lengte/breedte verlies. Bij slijtage neemt de lengte/breedte-ratio af. In de praktijk kan het handig zijn de tabel van Magne et al. 2003 te gebruiken. Mannen hebben over het algemeen forsere tanden dan vrouwen. Meten=weten, gebruik bijvoorbeeld een schuifmaat om de lengte van elementen te bepalen zodat je kunt achterhalen wat er precies is gebeurd.
| Breedte | Lengte | Lengte/breedte ratio | |
| Centrale, met slijtage | 9.10 | 11.69 | 0.78 |
| Centrale, zonder slijtage | 9.24 | 10.67 | 0.87 |
| Laterale, met slijtage | 7.07 | 9.75 | 0.73 |
| Laterale, zonder slijtage | 7.38 | 9.34 | 0.79 |
– Verlies van positie
Als gevolg van slijtage verandert niet alleen de vorm van het element ook de positie verandert vaak. Meestal als gevolg van dentoalveolaire compensatie. Hierbij wordt ook gekeken naar het verloop van de gingiva. Beschreven door Camara in 2010 (Aesthetics in Orthodontics).
Evaluatie
Screeningsmodule: het gebitsslijtage beoordelingssysteem (GBS) ontwikkeld door Wetselaar – wordt onder andere gebruikt op het ACTA. Via het systeem kunt u snel in kaart brengen wat er aan de hand is. Elk sextant krijgt een score.
Lees ook de 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem: Dentalinfo
Treatment need
Indicaties stroomschema van GBS om te besluiten tot behandeling. Beschermmal is ook behandelen.
Behandelplanning
4 stappen voor de behandelplanning:
– Wax-up
Vervaardig modellen, maak een facebow registratie en leg de beet vast in Centrale Relatie (CR). Centrale Relatie (CR) of Maximale occlusie (MO)? Behandelplanning altijd CR want u kunt altijd nog naar MO. Zo kan men bijvoorbeeld bij een klasse-II occlusie ervoor kiezen om wel in MO te gaan opwassen, anders ontstaat er nog een grotere overbeet.
Om een voorstelling te krijgen maakt u een wax up om te bekijken waar u naar toe gaat maar ook om aan te geven wat de patiënt kan verwachten. Aan de hand van een wax-up kunt u duidelijk zeggen waar de behandeling naartoe gaat en wat de kosten zijn.
– Mock-up
Gebruik de maltechniek met tijdelijk vulmateriaal. Hiermee evalueert u de esthetiek en functie.
-Test-drive
Zet de mock-up over in composiet voor evaluatie van de functie. Bekijk of er slijtage van de composiet is.
– Final
Zet de composiet over in litiumdisilicaat (e-max) of hybride composieten.
Research
Uit onderzoek is het advies om bij Vertical Dimension of Occlusion (VDO):
VDO < 5mm = direct behandelen
VDO > 5mm = eerst vaste splint om beethoogte uit te testen
Bescherming met behulp van een splint
Referentie
1. Incisiefpunt
Zichtbaarheid centrale incisieven bovenkaak in rust. Pas op voor een hypermobiele lip: als er meer dan 10 mm verschil is van ontspannen naar lachen. Ook de lachlijn en incisaallijn worden hier meegenomen.
2. Lachlijn
De lachlijn gaat lager liggen bij het ouder worden. Vrouwen hebben vaak een hogere lach lijn. De lijn geeft informatie over de eventuele noodzaak van een tandvleescorrectie.
3. Asrichting
Inclinatie, nasolabiale hoek, as-richting.
4. Horizontaal vlak van occlusie
Bipupillaire lijn, bicondylairelijn, mondhoeklijn, vlak van camper.
Richtlijnen voor behandeling
1. Front- hoektandgeleiding
2. Asrichting bovenkaak 70-80 graden
3. SOB ±4mm
4. VOB ±3mm
5. Bekijk eerst of er alleen een vorm verandering of ook een positie verandering is, bepaal dan of je dit restauratief op kunt lossen of dat je orthodontie moet toepassen. Bespreek dit vervolgens met de patiënt.
Vergoeding
De kosten van een slijtagebehandeling bedragen 250 per tand. U kunt dus beter eerder behandelen en niet wachten zodat er steeds meer elementen behandeld dienen te worden.. Bij slijtage aan 8 of meer tanden kan een vergoeding aangevraagd worden vanuit de basisverzekering, maar behandeling is dan vaak complex.
Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de RuG en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en Beekmans Tandartsen te Laren. In zijn laatste master jaar volgde Erik-Jan Muts een stage voor Restauratieve Tandheelkunde bij PRO Rotterdam en onlangs heeft in november 2013 de 3M Espertise Talent Awards 2013 gewonnen met een klinische presentatie ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Onlangs heeft hij de opleiding Restauratieve Tandheelkunde bij Sjoerd Smeekens afgerond en in 2015 start hij met promotie onderzoek onder begeleiding van prof. dr. M.S. Cune naar de digitale behandel mogelijkheden van slijtage.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van de heer E. Muts, MSc, Schepke tijdens de klinische avond Slijtage en restauratief herstel van het Wenckebach Instituut. UMCG
In de dagelijkse praktijk zien we veel patiënten met botverlies in de kaak. Dit treedt op bij ontstekingen, kaakcystes en tumorinvasie in bot. Ook kennen we situaties waarbij bot niet meer resorbeert. Wat zijn de mechanismen van het verdwijnen van bot en hoe kunnen medicijnen dit beïnvloeden?
In de dagelijkse praktijk van tandarts en kaakchirurg zien we veel patiënten met botverlies in de kaak. Zo treedt dit op bij ontstekingen, kaakcystes en tumorinvasie in bot. Daarnaast kennen we situaties waarbij bot niet meer resorbeert. Wat zijn de mechanismen van het verdwijnen van bot en hoe kunnen medicijnen dit beïnvloeden? Verslag van de lezing van oncoloog dr. Max Witjes. Met enkele klinische beelden.
De mechanismen van botremodelering
Resorptie van het bot gebeurd alleen door osteoclasten. Tot op heden is alleen van deze cellen bekend dat ze dit kunnen. De werkwijze van deze cellen is dat ze aan het bot hechten, een seal-zone onder de cel maken en in deze zone, HCl en proteasen uitscheiden die het bot (het HCl het hydroxyapatiet en de proteasen het collageen) vervolgens oplossen.
Een defect wordt weer gerepareerd door osteoblasten. Osteoblasten bouwen het botweefsel op door eerst osteoid af te scheiden waarna het osteoid calcificeert. Door calcificatie (vorming van hydroxyapatiet) verhardt het osteoid. Soms kunnen gebieden waar dergelijke botombouw heeft plaatsgevonden zichtbaar zijn op een röntgen foto. Vaak is er dan een dichtere botstructuur die als een opaciteit zichtbaar is. In feite is dit een litteken in het bot. Dit heet ook wel een endostosis of osteopetrotisch litteken. Voorbeelden hiervan op röntgenfotos worden getoond.
Wat zet aan tot remodelering?
De aansturing van botremoddeling gebeurd door de osteoblast. Dit is de centrale cel in afbraak en aanmaak van bot. Signaalmoleculen geproduceerd door de osteoblast (RANK ligand, ofwel RANK-L) zetten monocyten in het bloed aan om te fuseren tot een meerkernige osteoclast met RANK receptoren. RANK-L is een eiwit dat wordt afgegeven door osteoblasten en is belangrijk bij de vorming en regulatie van osteoclast activiteit. Osteoprotegerin (OPG) is een ander eiwit dat wordt afgegeven door de osteoblasten en de binding tussen RANK-L en de RANK receptor blokkeert, doordat OPG bindt aan RANK-L. Indien er veel RANK-L aanwezig is, is er sprake van meer osteoclast activiteit – en dus meer botresorptie – dan als er minder RANK-L aanwezig is.
Bot weg
Iedere pathologische conditie in het kaak kent een ander mechanisme van verstoren van de normale botremoddeling. Bijvoorbeeld bij infectie kunnen bacteriën stimuleren de productie van RANK-L. Vanuit de reumatologie is bekend dat B- en T-cellen vermoedelijk de osteoblast en osteoclast kunnen stimuleren tot resorptie.
Bij cysten wordt de druk die de cyste op het bot uitoefent geregistreerd door osteocyten in het bot – door de groei van de cyste – en stimuleren hierbij de RANK-L productie. Ter verduidelijking kun je het effect laten zien als de cystewand geopend wordt en gezorgd wordt dat de wand open blijft d.m.v. een pelotte. Als je de druk wegneemt hiermee stopt de botresorptie en vindt er weer botformatie plaats en kan de cyste kleiner worden (marsipualisatie van de cyste).
Tumoren kunnen parathormoon-achtige signaalmoleculen uitscheiden die vervolgens de osteoblast stimuleren om osteoclasten te vormen. Hiermee kan de tumor verder het bot in groeien.
Bot niet weg
Veel kennis over bot resorptie is opgedaan bij genetische afwijkingen en bijwerkingen van medicijnen.
Zo zijn er enkele genetische afwijkingen die leiden tot zeer dicht bot of een overmaat aan bot.
Metabole stoornissen kunnen leiden tot een tekort aan bot resorptie. Door medicatie gebruik zoals bisfosfonaten, die worden voorgeschreven om bot afbraak tegen te gaan bij osteoporose, of het voorkomen van pathologische fracturen zoals bij /ziekte van Kahler.
Bisfosfonaten binden zich aan calcium en bij een actieve osteoclast worden de bisfosfonaten opgenomen in de cel. Hierdoor treedt apoptose van de osteoclast op. Dit vermindert/stopt de botresorptie. Als er langdurig en voornamelijk intraveneus bisfosfonaten zijn gegeven dan leidt dit tot een afname van de botresorptie, ook wanneer resorptie wel wenselijk is. Hierdoor vindt er bij een extractie geen botremodelering plaats en priemt het scherpe bot door de dunne mucosa heen. Het bot heeft daardoor geen mogelijkheid om goed te helen.
Voorbeelden botafwijkingen op een OPG
Er worden enkele voorbeelden gegeven van botafwijkingen waarbij ongeremde botafbraak is waarvan de oorzaak niet goed bekend is (Gorhams disease of Vanishing bone disease) Verder worden er voorbeelden getoond van osteopetrotische littekens en cementomen en fibro osseuze laesies.
Max Witjes is kaakchirurg-oncoloog bij het UMCG.
Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Wenckebach Instituut
Hechting van composiet aan dentine wordt niet negatief beïnvloed door de donkere verkleuring door metalen uit amalgaam. Dit blijkt zowel uit laboratoriumproeven als onderzoek in de mond van patiënten: het promotieonderzoek van Hans Scholtanus.
De combinatie van tin en zink, die voorkomt in amalgaam, repareert of stabiliseert mogelijk het door cariës veranderde tandweefsel. Hans Scholtanus van het ACTA verdedigt zijn proefschrift op 14 april 2016 aan de Universiteit van Amsterdam.
Amalgaam steeds minder gebruikt
Wereldwijd wordt amalgaam steeds minder vaak gebruikt. In Nederland worden tandartsen in opleiding er zelfs niet meer in opgeleid. In plaats daarvan wordt gebruik gemaakt van composiet. Als een oude amalgaamvulling moet worden vervangen, gebeurt dat dus meestal met composiet.
Gaaf tandweefsel
Scholtanus voerde voor zijn onderzoek verschillende hechtproeven uit. Daaruit bleek dat ontkalkt tandweefsel zich minder goed hecht aan composiet dan aan gaaf tandweefsel. Het tandweefsel neemt door de ontkalking eerder metalen in zich op, zoals dat bijvoorbeeld gebeurt bij het ontstaan van gaatjes (cariës). Maar tandweefsel dat door metalen uit amalgaam is verkleurd, laat geen verschil zien in hechtsterkte in vergelijking met gaaf tandweefsel. Hij onderzocht verschillende patiënten met grote composietvullingen, die waren geplaatst nadat oud amalgaam was verwijderd. De vullingen bleken goed te functioneren en er traden geen problemen op die te wijten zijn aan onvoldoende hechting.
Bron: ACTA
Bij het ontbreken van de lateriale bovenincisief bij 0-18 jarigen zijn verschillende behandelopties mogelijk. De behandelkeuze is onder andere afhankelijk van de kaakrelatie en occlusie. Lees meer over de behandelmogelijkheden.
Incidentie
De prevalentie van een agenetische laterale bovenincisief ligt tussen de 1,5-2,0%. Dit zijn ongeveer vijftig patiënten per praktijk. Alleen de tweede onderpremolaar is vaker agenetisch.
Behandeling
Bij het ontbreken van de lateriale bovenincisief bij 0-18 jarigen zijn verschillende behandelopties mogelijk. De behandelkeuze is onder andere afhankelijk van de kaakrelatie en occlusie. Belangrijk is dat de behandelopties al op jonge leeftijd met de patiënt besproken worden. Het diasteem kan gesloten, geopend of verplaatst worden.
1 Diasteem sluiten
Een diasteem ter plaatse van de laterale bovenincisief kan gesloten worden door het uitvoeren van een orthodontische behandeling, het vervaardigen van een etsbrug of conventionele brug, het plaatsen van implantaten of door het uitvoeren van segment osteotomie. De behandelkeuze orthodontisch sluiten heeft de voorkeur maar is afhankelijk van de volgende factoren:
2. Diasteem openen
In sommige gevallen is het sluiten van het diasteem niet mogelijk, bijvoorbeeld bij een klasse III relatie. In dit geval moet er gekozen worden om de diastemen te openen. Het gaat altijd om een lang behandeltraject. Het is verstandig om de patiënt hier zo vroeg mogelijk van op de hoogte te stellen. Openen van een diasteem gaat in de volgende stappen.
Hoe breed moet dat diasteem worden?
Er zijn verschillende manieren om de breedte van het diasteem te bepalen. De gouden-standaard-verhouding tussen de centrale incisief en de laterale incisief is 1:0,618. Ook kan er gebruik worden gemaakt van een Bolton analyse. Het makkelijkst is het maken van een waxup. De breedte van het diasteem is ook afhankelijk van de definitieve voorziening die vervaardigd zal worden: een brug of een implantaat.
Definitieve voorziening: een element-gedragen restauratie of een implantaat-gedragen restauratie?
Er zijn veel opties voor het opvullen van het diasteem. Opties zijn het vervaardigen van een etsbrug, glasvezelversterkte brug, conventionele brug, cantileverbrug of het plaatsen van een implantaat. Bij de keuze van deze definitieve voorziening moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten:
Implantologie
De meest gekozen optie is het plaatsen van een implantaat. Het voordeel is dat het buurelement niet aangetast wordt en daarnaast is er sprake van een hoog succespercentage. Een implantaat heeft echter ook nadelen en risicos. Het plaatsen van een implantaat is een invasieve ingreep omdat er bijna altijd te weinig bot aanwezig is. Dit heeft zowel invloed op de behandeling als op het eindresultaat. De esthetische uitkomst is variabel.
Ook stopt niet in alle gevallen de groei rond het 18e levensjaar, vooral jongens groeien langer door. Door het te vroeg plaatsen van een implantaat kan er op latere leeftijd een diasteem ontstaan tussen de centrale incisief en het implantaat. Dit is het gevolg van transversale groei en mesiale drift.
Bij het te vroeg plaatsen van een implantaat kan ook de buccale gingiva gaan doorschemeren. Dit is een gevolg van saggitale groei. Bij mannen stopt dit pas na 20-22 jarige leeftijd. Verticale groei kan zorgen voor een toename in afstand tussen de incisaallijn van de centrale incisief en het implantaat.
Een implantaat moet dus niet te vroeg geplaatst worden, zeker niet bij mannen. Een andere contra-indicatie is de afwezigheid van incisale afsteuning en een afwijkend groeitype (longfaces).
3. Diasteem verplaatsen
Het voordeel van het verplaatsen van een diasteem is dat het esthetische risico kleiner is. Er wordt bijvoorbeeld een implantaat geplaatst ter plaatse van een premolaar in plaats van de laterale incisief.
Conclusie
Uit onderzoek blijkt dat orthodontisch sluiten tot meer tevredenheid leidt dan het vervaardigen van een prothetische voorziening. Ook komen er parodontaal meer problemen voor bij een prothetische voorziening. Orthodontisch sluiten is de meest voorspelbare behandeloptie. Er moet echter wel rekening gehouden worden met de nasolabiale hoek en met de risico-groepen. Interdisciplinair overleg is belangrijk bij het behandelen van patiënten met een agenetische laterale bovenincisief.
Dr. Marijn Créton is tandarts-maxillofaciaal prothetist en sinds 2000 verbonden aan het UMC Utrecht.
Tussentijds was zij werkzaam als docente aan de Internationale Universiteit van Barcelona te Spanje (2003-2004). Haar klinische werkzaamheden in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Utrecht bestrijken het volledige werkgebied van de bijzondere tandheelkunde, waarbij de aangeboren afwijkingen zoals schisis en oligodontie en oncologie haar bijzondere interesse hebben. Daarnaast startte zij in 2006 een parttime verwijspraktijk. In juli 2012 promoveerde zij op een proefschrift: Severe hypodontia: dental, dentofacial, osseous and genetic aspects. Sinds 2008 is ze bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische tandheelkunde.
Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al zn facetten, georganiseerd door NVT NVvE NVVRT NVvK VvO NVMKA RTV NVM
Preventie is het allerbelangrijkst om een restauraties mooi te houden en om gaatjes te voorkomen. Mensen worden steeds ouder. Omdat er ook steeds meer dentate ouderen zijn, is een goede hechttechniek essentieel. Met een adhesieve hechttechniek kan er minder invasief gewerkt worden, is er sprake van minder post-operatieve pijn en dit levert meer comfort op voor patiënt.
Hechting aan dentine
De hechting aan dentine is nog niet optimaal en is, in vergelijking met de hechting aan glazuur, niet zo betrouwbaar. Het risico van hechten aan dentine is dat er kans bestaat dat er debondings optreden.
Immediate Dentin Sealing (IDS) staat voor het aanbrengen van een adhesief gelijk na de preparatie voor de indirecte restauratie. Dus nog voor de afdruk wordt gemaakt. Het voordeel hiervan is dat het postoperatieve pijn vermindert, het een grote versterking van hechting aan dentine oplevert en dat het oppervlakte van de preparatie heel glad wordt.
De volgende volgorde kan aangehouden worden:
IDS geeft een enorme versterking van hechtkracht aan dentine. Uit onderzoek blijkt dat bij een oppervlakte dat volledig uit dentine bestaat, er een significante verbetering van hechtsterkte optreedt wanneer er IDS wordt toegepast. Er zijn echter ook een paar kanttekeningen bij het toepassen van deze techniek. Zo kan beter gekozen worden voor een afdruk met siliconen in plaats van met impregum. Ook hecht het materiaal van de tijdelijke voorziening aan de IDS-laag. Het advies is dus om glycerinegel aan te brengen voordat de tijdelijke restauratie vervaardigd wordt.
Hechten aan IDS of aan een bestaande composiet restauraties
Om een goede hechting met IDS of een bestaande restauratie te bereiken, moeten de volgende stappen gevolgd worden:
Onderzoek toont positieve resultaten over de bovengenoemde methode. Het advies is daarom om de bestaande restauratie of IDS-laag te voorzien van een coating silica en silane-laag.
Hechten aan keramiek
Er bestaan verschillende keramieken. Veldspaatporselein en lithiumdiscilicaat zijn zwakke porseleinen en behoren tot de glaskeramieken. Zirconia en aluminiumporselein zijn sterker en behoren tot de oxide keramieken. Omdat glaskeramiek niet zo sterk is, moet het zijn sterkte hebben van zijn hechting. Oxide keramieken zijn minder afhankelijk van adhesieve technieken.
1. Het creëren van een goede hechting voor indirecte restauraties van glaskeramiek
De volgende stappen moeten gevolgd worden om een maximale hechtkracht te krijgen:
N.B. Wanneer er gewerkt wordt met E-max dan is het verstandig erop te letten dat er geen glaze (oppervlakte laag) op de randen zit, dit gaat namelijk de hechting tegen.
2. Het creëren van een goede hechting voor indirecte restauraties van oxide keramieken
Voor zirconia (Yttria stabilized zircona) bestaat nog steeds geen goed hechtsysteem.
Conclusies
Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam in een algemene praktijk in Groningen. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij op de studenten kliniek. Naast de publicaties in internationale tijdschriften publiceert Marco ook regelmatig in Nederlandse tijdschriften. Hij geeft zowel nationaal als internationaal lezingen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde.
Verslag door Marieke Filius, oonderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van bureau Kalker
Wat is nou eigenlijk beter: het herstellen of vervangen van tanden als restauratie? Een onderzoek van tandartsen aangesloten bij The National Dental Practice-based Research Network in Amerika heeft getoond dat vervanging minder vaak mislukt, maar dat reparatie minder ernstige behandeling vereist.
De studie bekeek 6000 restauraties, een jaar nadat zij waren vervangen. Er werd gekeken of zij waren vervangen of hersteld, naar welk materiaal er was gebruikt, naar het aantal, en naar hoe al deze aspecten de kans op mislukking beïnvloeden.
Praktijkonderzoek
Het repareren van tanden in plaats van deze te vervangen kan de tandstructuur redden, minder stress veroorzaken en zorgt dat de patiënt minder tijd kwijt is aan operaties en overige behandelingen. Dit proces is echter wel ietwat controversieel. Daarom keken de onderzoekers naar eventuele verschillen met vervangen restauraties, door middel van praktijkonderzoek op basis van data, verzameld door 195 tandartsen in 2008 en 2009.
Kans op mislukking
Een jaar na de restauratie werd de kwaliteit beoordeeld. Degenen die niet afdoende bleken te zijn kregen extra behandeling, aangezien deze schade veroorzaakten of er een grote waarschijnlijkheid was dat dit in de nabije toekomst zou gaan gebeuren. Er werd gevonden dat herstelde restauraties vaker extra behandeling nodig hadden dan de vervangen restauraties, tot verbazing van Dr. Goran. Dit was echter slechts 7% van het totaal aantal onderzochte restauraties, tegenover 5% bij de vervangen restauraties.
Ernst van extra behandeling
Wel waren de behandelingen bij herstelde restauraties over het algemeen minder ernstig dan die bij de vervangen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat vervangen restauraties tijdens de plaatsing een groot deel van de gezonde tand structuur hebben verloren. Ook bleek dat extra behandeling vaker nodig was wanneer meerdere restauraties werden toegepast, de restauratie was gebroken of wanneer amalgaam werd gebruikt.
Cariës
In het onderzoek werd niet gekeken naar de kans op cariës bij een restauratie, wat echter wel invloed kan hebben op het succes van de restauratie, zowel op korte als op lange termijn. Ook geven de onderzoekers aan graag meer onderzoek te doen naar resultaten van succes op de langere termijn, ook al geloven zij dat mislukking meestal in het eerste jaar zal ontstaan. Meer onderzoek zou dit kunnen bevestigen.
Meerdere aspecten van invloed
Uit deze studie kan worden afgeleid dat meerdere aspecten van invloed zijn als het neer komt op beslissen of een restauratie beter hersteld of vervangen kan worden. Dit bevat onder andere het type en de grootte van de restauratie, het gebruikte materiaal en de situatie van de patiënt. Op basis hiervan kan de juiste keus worden gemaakt tussen het vervangen of herstellen van een restauratie.
Bron: Journal of the American Dental Association
Nederland mag dan een van de veiligste landen ter wereld zijn om in te fietsen, in grote steden is dit echter alsnog niet geheel ongevaarlijk. Bij ongevallen is er grote kans op breuk in het gelaat, waarbij vooral de kaakkopjes risico lijken te lopen. Bart van den Bergh onderzocht deze zaak gedurende tien jaar en hoopt eind deze maand hierop te promoveren aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam.
Aangezichtsbreuken
Veelvoorkomende breuken in het gezicht zijn die in de onder- en bovenkaak, jukbeen en/of oogkassen. Deze worden het vaakst veroorzaakt door verkeersongevallen, opgevolgd door soortgelijke breuken ontstaan in gevechten. In vergelijking met andere landen blijkt het aantal van deze breuken, veroorzaakt door ongelukken op de fiets, in Amsterdam opmerkelijk hoog. De kans is groot dat dit te maken heeft met het extreem hoge aantal fietsers in Amsterdam, in combinatie met gevaren die de vele tramrails kunnen opleveren.
Behandeling: spalken versus schroeven
Mochten de kaakkopjes breken, dan kan dit het beste behandeld worden door een kaakchirurg, die in de meeste gevallen de onderkaak en bovenkaak aan elkaar vast zal maken. Waar dit voorheen voornamelijk werd gedaan door deze te spalken, wordt er steeds vaker gebruik gemaakt van schroeven, aangezien dit net zo goed blijkt te werken en veel voordelen heeft voor zowel de cliënt als de chirurg. De schroeven kunnen in de onderkaak en bovenkaak worden geplaatst om vervolgens met elkaar verbonden te worden, om zo de juiste positie te bereiken. Dit proces is een stuk sneller, veiliger en minder pijnlijk dan het spalken voor de cliënt. Daarnaast is de kans op aantasting van de levenskwaliteit van de cliënt aanzienlijk kleiner en scheelt het ook nog eens enorm in de kosten. Door gebruik te maken van schroeven in plaats van te spalken kan er zon 300.000 per jaar worden bespaard.
Promotie 28 januari 2016, Bart van den Bergh
Bron: ACTA
Van A (Adhesion) tot Z (Zirkonium). Een update over de materiaalkeuze door prof. dr. Markus Blatz, hoogleraar Restoratieve Tandheelkunde in Philadelphia. Verslag van het NVVRT-congres.
Keuze materiaal
Belangrijke factoren die een rol spelen bij de keuze van het materiaal zijn:
Er wordt steeds meer volledig keramiek en steeds minder metaal toegepast bij kroon- en brugwerk.
Behandelplan: een belangrijke stap
Elke kwalitatief goed materiaal heeft een plek in de tandheelkunde, maar het moet slim gebruikt worden. Ook zijn er nog steeds goede indicaties voor goud, vindt prof. Blatz. Het hebben van een behandelplan is een belangrijke stap om tot een goed resultaat te kunnen komen. Er moet bekeken worden welk materiaal bij welke patiënt past en niet omgekeerd. Vaak wil een tandarts een bepaald materiaal gebruiken en denkt dan niet na of dit ook past bij de patiënt.
Ontwikkelingen in de VS
In de VS lopen de ontwikkeling van materialen en de toepassing hiervan bij de universiteiten vaak langs elkaar heen. Ontwikkeling van materialen gaat snel en het is belangrijk dat hierop wordt geanticipeerd vanuit de universiteit. De VS is tandheelkundig gezien erg traditioneel. Er wordt nog steeds veel amalgaam en goud gebruikt. Volledig keramiek en CAD/CAM zijn wel in opkomst. De VS loopt achter op Europa wat betreft digitaal scannen. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat het scannen veel gebruikt wordt voor inlays en onlays. Deze zijn niet populair in de VS, omdat deze worden niet worden vergoed door verzekeringsmaatschappijen. Als je naar percentages in de markt kijkt dan zie je dat:
– 89% van de laboratoria biedt CAD/CAM aan.
– 24% voert 3D printen in huis uit.
– 24% stuurt alles naar het laboratorium.
– 8% stuurt een deel naar het laboratorium en houdt een deel in huis.
– 31% heeft een scanner in huis om afdrukken te maken.
– 37% heeft een scanner en freesmachine in huis.
Veel tandartsen beseffen vaak niet hoe groot het verschil in resultaat kan zijn als je zelf scant en het doorstuurt, alles zelf maakt of alles doorstuurt naar laboratorium.
Het uit huis sturen van CAD/CAM is met 10% afgenomen. Het is belangrijk om te begrijpen dat zodra je alle voorzieningen zelf in huis hebt, je ook de volledige verantwoordelijkheid draagt over wat je produceert. Veel tandartsen willen niet de volledige verantwoordelijkheid van het eindproduct en laten daarom het freeswerk elders maken.
Scantechnieken
De scantechnieken zijn erg veranderd. Laserscanners zijn populair geworden en worden ook voor afdrukken gebruikt.
De vijanden bij het scannen in de mond zijn vocht en reflectie. Daarom is het soms lastig om een nat oppervlak correct te scannen. Om een deel van deze problemen te verhelpen wordt gebruik gemaakt van een poeder wat de reflectie reduceert.
De vraag die vaak naar voren komt als het gaat om scanners, is: Hoe precies zijn scanners?
Prof. Blatz: Heel erg precies en de precisie is onafhankelijk van het materiaal wat gescand wordt.
Gipsmodellen minder nauwkeurig
Uit een studie die is uitgevoerd in Zwitserland komt naar voren dat gipsmodellen significant minder nauwkeurig zijn dan CAD/CAM, onafhankelijk van de scantechnologie en het materiaal die gebruikt worden.
Software
De software die gebruikt wordt bij CAD/CAM is belangrijk. Sommige mensen denken dat tandtechniekers niet meer nodig zullen zijn maar deze mening deelt Prof. Blatz niet. Hij is van mening dat alleen de instrumenten veranderen. Zo wordt steeds vaker de muis van de computer gebruikt in plaats van het boetseer instrument. Ook supra structuren kunnen op deze manier makkelijk ontworpen worden.
Typen software systemen
Er zijn verschillende typen software systemen:
Parameters voor kwaliteit eindproduct
Veel verschillende parameters hebben uit eindelijk invloed op de kwaliteit van het eindproduct.
De belangrijkste zijn:
Freesmachines
Elke freesmachine heeft andere doeleinde. Zo is de ene freesmachine meer geschikt voor enkelvoudige indirecte restauraties en is de andere freesmachine meer geschikt voor uitgebreider kroon- en brugwerk.
Meest toegepaste freesmachines zijn:
Keuze van een freesmachine
Parameters die bijdrage aan de keuze van de freesmachine:
80% van de enkelvoudige kronen wordt geproduceerd door de freesmachine met 3 + 1 assen in de VS.
Bepalende esthetische parameters voor materiaal en restauratie keuze zijn:
Plan met digitaal beeld
Tegenwoordig wordt veel gebruik gemaakt van digitale producten voor het maken van een plan. Populair is het Digital Smile Design.
Het positieve hieraan is dat er goed wordt gekeken naar de patiënt en er een individueel plan wordt gemaakt voor de patiënt. Nadeel is dat de analyse aan de hand van een 2D-beeld wordt uitgevoerd.
Voor voorspelbare resultaten zijn 3D-beelden onmisbaar. Deze worden ook veel voor onderzoek gebruikt.
Onderzoek wat gedaan is met behulp van 3D-beelden laat zien dat er:
Doel van nieuwe ontwikkelingen zoals het Digital Smile Design en het aanleveren van 3D-scanbeelden zorgt voor betere communicatie met het lab. Als we alleen afdrukken opsturen is het lastiger voor de technieker om goed werk af te leveren, dus hoe meer informatie er wordt aangeleverd, des te beter het eindresultaat is.
Factoren materiaalkeuze
De keuze voor materiaal is gebaseerd op de volgende factoren:
Keramieken met een basis van silica hebben een matrix die is opgebouwd uit glaspartikels en zijn hierdoor broos en fragiel. Veneers hebben een hoge overlevingskans ondanks de beperkte sterkte.
De klinische ervaring van de tandarts, behandelplanning, aanwezigheid van glazuur en het gebruikte hechtsysteem zijn van belang voor het slagingspercentage.
Het falen van kronen en veneers kan ook te maken hebben met een verkeerde materiaalkeuze en zegt niet per se iets over een slechte kwaliteit van de kroon of de preparatie.
Grootste vijand van adhesieve tandheelkunde
De grootste vijand bij adhesieve tandheelkunde is contaminatie tijdens het cementeren. Voor het preparatieontwerp is het behoud van zoveel mogelijk glazuur belangrijk. Er moet niet worden geprepareerd als dit niet noodzakelijk is.
De preparatie is afhankelijk van de aanwezigheid glazuur en ook van de kwaliteit van het glazuur en/of dentine waarmee gewerkt wordt. Bij veel verkleuring moet je meer weghalen. Dit is niet wenselijk is als je kijkt naar de kwaliteit van hechting aan het glazuur.
Het resultaat is afhankelijk van het design van de preparatie en dit is afhankelijk van factoren zoals:
Hechtsterkte
Afhankelijk van de kristallisatie wordt de etstijd bepaald. Bij een hogere kristallisatie is een kortere etstijd nodig.
Voor lithiumdisilicaat geldt 20 seconde met een 5% fosforzuur en voor
veldspaatporselein geldt 2 minuten met 9,5% fosforzuur.
De sterkte en translucentie is materiaalafhankelijk:
Het is wenselijk om de producten van één fabrikant te gebruiken van het hechtsysteem en niet een combinatie te maken van meerdere fabrikanten.
Bij gezond glazuur is de normale hechtsterkte 35MPa. Dit is maar 20 MPa indien er een glazuurdefect aanwezig is, bijvoorbeeld als glazuur hypoplastisch is. Dentine is lastiger voor hechting omdat het een nat oppervlak betreft.
Zelf-etsende hechtingssystemen hebben de voorkeur bij directe restauraties en apart etsen heeft de voorkeur bij indirecte restauraties.
Een dual cure activator is chemisch en licht uithardend.
Licht uithardende hechtsystemen hebben de voorkeur omdat er een langere verwerkingstijd is en minder verkleuring plaatsvindt dan bij dual cure hechtsysteem.
Het is belangrijk dat er lang genoeg wordt uitgehard en dat er rekening mee wordt gehouden dat het licht niet verder reikt dan 2.5mm. Indien deze afstand groter is, moet er worden overgestapt op een dual cure systeem.
Full contour zirkonium was eerst minder populair, maar wordt steeds esthetischer. Het is goedkoop om te fabriceren, makkelijk te verwerken en er is minder kans op chipping in vergelijking met glaskeramiek.
Zirkonium is minder slijtage gevoelig dan glazuur. Bestaat uit kleinere partikels waardoor dit minder snel slijt. Niet gepolijste keramieken zorgen voor meer slijtage dan vermindering van de ruwheid.
Alle lithiumdisilicaat kronen moeten gecementeerd worden met een adhesief cement. Nadelen:
Als contaminatie een grote rol speelt, is het beter om conventioneel te cementeren. Dit is minder ervaringsgevoelig.
Sterkste hechting
Zirkonium wordt conventioneel gecementeerd. Wetenschappelijk is onderbouwd dat de sterkste hechting wordt bewerkstelligd als er wordt voorbehandeld met zandstralen en silaan of een ceramic primer. Dit zorgt voor een betere seal. (Quintessence Int 2008:39:11-6)
Lithiumdisilicaat oppervlakken mogen nooit gezandstraald worden.
Markus Blatz is hoogleraar Restoratieve Tandheelkunde en hoofd van de afdeling Preventieve and Restoratieve wetenschappen aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia, waar hij ook het CAD/CAM Ceramic Center heeft opgericht. Blatz neemt de restauratieve tandheelkunde door van A(dhesie) tot Z(irkonia).Hij is een expert op het gebied van cementen en cementeren en heeft de afgelopen jaren heel veel onderzoek gedaan naar cementeren en de hechting aan Zirkonia.Ook zal hij een update geven van CAD/CAM technieken en keramiek en de nieuwe uitdagingen die er daardoor ontstaan.
Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je HET heel?
Beginnende cariës kan worden gestopt, hersteld en voorkomen zonder te boren, concluderen onderzoekers van de Universiteit van Sydney na een zeven jaar durend onderzoek, gepubliceerd in Community Dentistry and Oral Epidemiology. Door preventie kan de noodzaak van boren met 30 tot 50 procent worden verminderd.
Anders omgaan met cariës en preventie
“Dit onderzoek laat zien dat tandartsen anders moeten omgaan met cariës en dat preventie veel voordelen biedt vergeleken met de huidige manier van werken”, zegt Prof. Wendell Evans van de Universiteit van Sydney in een persbericht.
Vullingen vaak niet nodig
Vullingen zijn voor veel patiënten niet nodig. “Lange tijd werd gedacht dat beginnende cariës zich snel ontwikkelde en dat vroeg signaleren en verwijderen en vullen hiervan hiervan de de beste behandelmethode was”, zegt Evans. “Tandbederf ontwikkelt zich niet erg snel, blijkt na vijftig jaar onderzoek. Het duurt gemiddeld vier tot acht jaar voordat tandbederf van het glazuur bij de dentine komt.”
Caries Managment Systeem
Evans ontwikkelde met zijn team het Caries Management System (CMS): een protocol voor het inschatten van risico op cariës, de interpretatie van röntgen en behandeling van beginnend tandbederf dat nog geen cariës is.
Het CMS omvat vier aspecten:
1. Applicatie van hoge concentratie fluoride lak op de plaatsen van beginnend tandbederf
2. Aandacht voor poetsvaardigheden van de patiënt
3. Beperken van het aantal suikerhoudende tussendoortjes en drankjes
4. Risico specifiek monitoren
Het CMS is succesvol getest op patiënten met een hoog cariës risico in een ziekenhuis in Australië. Vervolgens is de CMS behandeling getest in algemene praktijken in Australië. “Patiënten spelen een belangrijke rol bij de behandeling. Voor een succesvolle behandeling is een goede samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en patiënt van groot belang”, zegt Evans.
NOCPT methode in Nederland
In 2013 kwam Erik Vermaire in zijn onderzoek ook al tot de conclusie dat je cariës kunt voorkomen of beheersen als je het systematisch aanpakt volgens de NOCPT-methode.
Minimaal invasief werken is de eerste weg om te bewandelen. Het is van belang om een goede mix te gebruiken van directe en indirecte technieken. Met de lancering van nieuwe, indirecte restauratiematerialen en de ontwikkeling van nieuwe behandeltechnieken kunnen indicatiegebieden worden uitgebreid. In veel gevallen leidt dit tot esthetisch fraaiere restauraties. Het nadeel van deze materialen is grotere gevoeligheid voor de juiste verwerking in de mond. Het succes valt of staat dan ook bij het stellen van een juiste indicatie, de preparatietechniek, materiaalkeuze en het cementeren. Een goede samenwerking tussen de tandartspraktijk en het tandtechnisch laboratorium is bepalend om tot een goed eindresultaat te komen.
Verslag van de lezing van Patrick Oosterwijk, tandtechnicus.
1. Indicatie
2. Communicatie
3. Materialen
4. Cementeren
1. Indicatie
Indirect
Direct
Een groot deel van de voorzieningen die worden gemaakt is monolithisch. Dit betekent dat het materiaal uit een deel vervaardigd is. Minimaal invasief is bijna altijd monolithisch: uit één deel geperst of gefreesd. Monolitisch hoeft door de opbouw van de blokken waaruit gefreesd wordt niet monochroom te zijn.
Voor een volledige kroonomslijping heb je 70% afname, door indirecte kronen te vervaardigen en dus minimaal invasief te werken kun je dit reduceren naar 22% tot 35%.
Voordelen van een partiële omslijping
Problemen bij in- en onlays
Brugoverspanningen
Zirconiumbrug indicatie: soms is metaal porselein ook nog een goede materiaalkeuze zeker bij lage verbindingen als er een brugconstructie wordt gemaakt.
Lithiumdisilicaat
Zirconiumoxide
Emax
Preparatievoorwaarden lithiumdisilicaat
Wel
Geen
2. Communicatie
Welke informatie dient u aan te leveren aan de tandtechnieker?
3. Materialen
Materialen die tegenwoordig veel worden gebruikt voor indirecte restauraties zijn:
Al deze materialen kunnen monolithisch worden verwerkt.
Keuze op basis van:
Pmma
Synthetisch glaskeramiek – lithiumdisilicaat
Persen en frezen
Bijvoorbeeld: Ivoclar EMax en Vita Suprinity: EB
Sterkte en indicatie
Zirconiumoxide
Slijtage door zirconium van de antagonist is lager dan bij veldspaat indien het gepolijst is. Dit geldt niet als de zirconiumkap alleen geglazuurd is, dan is het juist wel abrasief. Dikte 0,5 -1 mm, hoge translucentie.
4.Cementeren
Uitgangspunt faculteit Groningen: Indien geen rubberdam kan worden aangebracht dan mogen ook geen adhesieve kronen worden geplaatst.
Zirconiumoxide
IDS: Immediate Dentin Sealing
Direct na preparatie primer een adhesief aan te brengen om openstaande tubili te gebruiken. Significant hoger hechtkracht dan DelayedDentalSealing.
Preparatie
Restauratie
Patrick Oosterwijk Is tandtechnicus sinds 1985. Na het behalen van zijn IVT-diploma heeft de ontwikkeling van de tandtechniek altijd een prominente plaats ingenomen in zijn loopbaan. Als ondernemer heeft hij aan de basis gestaan van T.T.L. Oosterwijk in Utrecht en in Amersfoort en aan het ACTA. Vanuit de firma Oral Scan houdt hij zich bezig met mondscanners. Vanaf 2012 is hij verantwoordelijk voor de lokale productie van Elysee Dental en geeft hij diverse lezingen over de digitalisering in de tandtechniek.
Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Patrick van Oosterwijk tijdens de zomerafsluiting van Elysee Campus.
Het gebruik van composiet in het front is niet altijd zo eenvoudig. Hoe gaat u met creativiteit en eenvoudige middelen meer voorspelbaar te werk? Tips en trucs van algemeen practicus Stephane Bowet.
Kleurbepaling
Soms is het moeilijk om kleur op een objectieve manier te beoordelen. Beeld, ook op foto, wordt beïnvloed door veel verschillende factoren waardoor het objectief beoordelen hiervan niet meer mogelijk is. Door het plaatsen van een polarisatiefilter op een camera, ontstaat er een methode om fotos op een objectieve manier te kunnen beoordelen. Polarisatie fotografie is handig voor het verkrijgen van informatie over de restauratie of beginsituatie. Door deze foto-techniek worden de tandstructuren en de kleurintensiteit veel duidelijker. Een vereiste voor deze manier van fotografie is dat de fotos in RAW worden gemaakt. Daarnaast moet er gebruik worden gemaakt van een ringflits (105 mm, ISO 100, sluitertijd 1/125, diafragma 32).
Om de juiste composietkleur te kiezen is het handig om een beetje composiet aan te brengen op het element. Omdat er een kleurverandering optreedt na de polymerisatie, is het belangrijk dat dit composiet uitgehard wordt. Door middel van polarisatie-fotografie kan gekeken worden of de gekozen composietkleur goed is.
Isolatie
Het aanbrengen van een rubberdam is erg belangrijk voor het vervaardigen van een goede restauratie. Het is aan te bevelen om een dikke kofferdam te gebruiken en de gaatjes zo klein mogelijk te maken. Om geen last te hebben van de rubberdam tijdens het restaureren is het vaak nodig de rubberdam goed diep te plaatsen. Hiervoor zijn verschillende hulpmiddelen, die apart of in combinatie gebruikt kunnen worden, beschikbaar. Een klem, flossdraad, retractiedraad of teflontape kunnen gebruikt worden.
Verwerken van composiet
Om luchtbellen in het composiet te voorkomen is het belangrijk dat het niet direct vanuit de carpule wordt aangebracht. Ook moet de bonding niet direct uitgehard worden na het aanbrengen.
Met behulp van een penseel kan composiet op de juiste wijze verplaatst, gladgestreken en opgeruwd worden. Om te voorkomen dat het penseel blijft kleven, kan er een hele kleine hoeveelheid composiet primer aangebracht worden op het penseel.
Diasteemsluiting
Wanneer er bij het sluiten van een diasteem een wig interproximaal geplaatst wordt, dan is de kans groot dat dit de restauratie in de weg zit. Om toch een goed contactpunt te creëren kan er een wig incisaal tussen de element worden gestoken en kan eerst cervicaal gevuld worden. Daarna kan proximaal een wig geplaatst worden en kan verder worden opgebouwd naar incisaal. Op deze manier kan een natuurlijke proximale contour gecreëerd worden en wordt de aanwezigheid van een black triangle geminimaliseerd.
Siliconensleutel
Het gebruik van siliconensleutel bij een incisale opbouw in het front is belangrijk om zo voorspelbaar mogelijk te werken. Een siliconensleutel kan vervaardigd worden op een opwas (voorkeur) of op een mock-up. Met behulp van deze sleutel is het mogelijk om een juiste inschatting te maken van de dikte van de restauratie en wordt het dus mogelijk om de restauratie in de juiste lagen op te bouwen.
Afwerken
Een scalpel nr. 12 kan gebruikt worden voor het wegsnijden van de cervicale overmaat. Soflex-schijfjes zijn erg handig om de juiste vorm te creëren. Met behulp van potloodlijntjes kan het composiet selectief weggeslepen worden. De laatste stap in het afwerkingsproces is het polijsten van het composiet. Het is belangrijk dat het hoekstuk langzaam draait tijdens het afwerken.
Alternatieve wig
Teflon tape kan gebruikt worden om een wig te creëren. Voorwaarde is dat de omgeving droog is (rubberdam) en dat de instrumenten waarmee de wig gemoduleerd wordt vochtig zijn.
Stephane Browet is werkzaam als algemeen practicus in Brussel. Hij studeerde in 1995 af als tandarts aan de Vrije Universteit Brussel. Na zijn afstuderen volgde hij een 2-jarige post graduate opleiding Esthetische tandheelkunde. Direct na het beëindigen van die opleiding kreeg Stephane de smaak van het doceren te pakken. Vandaag de dag is Stephane zowel nationaal als internationaal een veel gevraagd spreker en cursusleider. Onderwerpen zijn bijvoorbeeld cofferdam, werken met composiet, het gebruik van de microscoop en volledige keramische restauraties.
Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van Bureau Kalker
Samenwerking tandarts en mondhygiënist wordt vereenvoudigd11 november 2026 - 11:47
Hormonale factoren en het risico op alveolaire osteïtis na tandextractie11 november 2026 - 09:00
Tandheelkunde Radboudumc op eerste plaats in Keuzegids Universiteiten 20279 november 2026 - 11:02
Mondzorgpraktijk overnemen? Krijg grip met deze startgids9 november 2026 - 10:25
Nieuwe, gerichte aanpak voor de behandeling van parodontitis9 november 2026 - 09:00
Afspraakherinneringen voor mondzorgpraktijken: WhatsApp of sms?5 november 2026 - 13:48
TePe Clinical Symposium 20274 november 2026 - 09:43
Dentaid lanceert ‘yourmouthyourstory.nl’: een gezonde mond op latere leeftijd4 november 2026 - 09:26
Moet elke praktijk zelf het wiel uitvinden? Uiteraard niet. Bekijk de video over de Dental Management Toolkit Database met 200+ documenten en video’s voor praktijkmanagement.
