Glazuur repareren

Wetenschappers onderzoeken nieuwe behandeling waarmee glazuur natuurlijk gerepareerd kan worden

Onderzoekers aan de Zhejiang University School of Mecidine hebben een nieuwe gel ontwikkeld waarmee glazuur op een natuurlijke manier gerepareerd  kan worden. Betekent dit het einde van vulling?

De nieuwe gel bestaat uit een combinatie van calcium en fosfaationen die gemixt wordt als alcoholische oplossing met trimethylamine. Deze combinatie van chemicaliën produceert kleine clusters calciumfosfaat met een diameter van slechts 1.5nm. Dit is het belangrijkste component van tandglazuur. Toen de onderzoekers deze gel gebruikten op beschadigde testtanden, zagen ze dat er binnen 48 uur een nieuwe laag glazuur van drie micrometer dik ontstond.

Het einde van vulling

“Ons nieuwe tandglazuur vertoont dezelfde structuur en vergelijkbare mechanische eigenschappen als het oorspronkelijke glazuur”, vertelt Dr. Zhaoming Liu, één van de auteurs die meewerkte aan het onderzoek dat werd gepubliceerd in Science Advances. “We hopen teruggroeiend glazuur te realiseren zonder vullingen te hoeven gebruiken die zijn opgebouwd uit totaal ander materiaal dan natuurlijk glazuur.”

Volgens de onderzoekers bestaat de nieuwe gel uit goed materiaal wat op grote schaal kan worden geproduceerd. Bovendien is de methode “simpel”, volgens Dr. Sherif Elsharkawy, een expert in prosthodontie aan King’s College London, in gesprek met The Guardian.

Nog veel onderzoek nodig

“Na stevige discussies met tandartsen zijn we tot de conclusie gekomen dat deze methode wijd gebruikt kan worden in de toekomst”, aldus Dr. Liu. Zo ver is het echter nog niet. Dit is slechts een stap richting de ontwikkeling van deze gel. Voordat je dit in je eigen praktijk kunt gebruiken zal er eerst uitvoerig op levende mensen moeten worden getest. Als alles goed gaat, hopen de onderzoekers daar over één of twee jaar aan te beginnen.

Bron:
Science Advances

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z

Dentaal trauma: de initiële behandeling en de problemen op de langere termijn

Een acuut tandentrauma vereist snel EHBO-ingrijpen. Onder tijdsdruk moeten bij de initiële traumabehandeling beslissingen genomen worden die van invloed kunnen zijn op het esthetisch eindresultaat direct en op de lange termijn. Wat te doen bij het eerste consult?

Struikelen, vallen met de fiets maar helaas ook een boxbeugel kan de reden zijn dat iemand naar de tandarts moet voor spoedbehandeling. De beslissingen die worden genomen bij behandeling van dentaal trauma zijn van invloed op het esthetische resultaat op korte, maar ook op de lange termijn. Bij een trauma is snel handelen vereist, Voor jonge kinderen is dit in de middag, voor jongeren is het
s’ avonds dat de tandarts naar de praktijk moet komen voor het trauma. Zelden is de initiële behandeling ook de definitieve behandeling en betekent een traumatand vaak levenslang onderhoud.
Endodontologe, Els Duijst, en restauratief tandarts, Rian Buursen, laten in de lezing meerdere casussen die zij samen behandeld hebben de revue passeren waarbij het belang van de multidisciplinaire behandeling centraal staat.

Wat te doen bij tandentrauma tijdens het eerste consult?

  • Hoe is het trauma ontstaan?
  • Welk trauma? Avulsie, luxatie, intrusie, (on)gecompliceerde kroonfractuur
  • Tijdstip van het trauma
  • Zijn er losse tanden of fragmenten? En hoe zijn deze bewaard?
  • Röntgenfoto’s; ook van de weke delen als niet alle losse fragmenten van de tand zijn teruggevonden
  • Zo snel mogelijk terugplaatsen van de elementen in de alveole
  • Occlusie beoordelen; obstructies uit occlusie halen, eventueel beetverhogen
  • Dentine wonden bedekken
  • Loszittende tanden (indien nodig) spalken
  • Andere medische omstandigheden; bv. Hersenschudding / fragment in lip / tetanus
  • Direct selfie van het trauma
  • Ook een foto sturen/vragen van voor het trauma met een lach waarop tanden goed zichtbaar zijn.

Contusie

Tik tegen de tand. Is deze niet mobiel? Monitoren

Infractie

Barst of scheur in het glazuur; afdekken met bonding en composiet. Meestal is er geen endodontische behandeling nodig.

Glazuur chipping komt vaak voor bij jonge mensen. Ook in het geval van een kleine chipping liever niet afslijpen maar bijplakken.

Ongecompliceerde kroonfractuur

Altijd breukvlak provisorisch afdekken, zeker bij jonge kinderen. Indien het fragment nog aanwezig is, dit terugplakken. Anders een composietopbouw of een porseleinen facing met incisale overkapping maken.

Gecompliceerde kroonfractuur

Afhankelijk van de leeftijd, bij kinderen liefst een pulpotomie met MTA. Bij ouderen afhankelijk van de situatie een pulpotomie of en endodontische behandeling

Tandfragment bewaard

Is het tandfragment bewaard? Plaats dit dan terug.
Zeg ook bij het telefonisch consult: ‘’Bewaar het afgebroken stukje tand vochtig’’, in een vochtige omgeving met water of fysiologisch zout of een afgesloten plastic zakje

Procedure hoe het fragment terug te plaatsen?

  •  Preparatie breuk vlakken
  •  Alleen adhesief bevestigen met composiet sterkte 37% bij weinig weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) niet uitharden, geeft vormverandering
    Bij veel weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) wel uitharden
  •  Geen onderlagen m.u.v. directe pulpa-overkapping/ pulpotomie
  • Aanvullende preparaties zijn noodzakelijk:
    1. glazuur bevels vooraf aan terugplaatsen als de pasvorm slecht is
    2. externe chamfer na terugplaatsen: 62% van oorspronkelijke sterkte
    3. v-vormige bevel na terugplaatsen
    4. interne dentine groef: 90% van oorspronkelijke sterkte
    5. overcontour (facing buccaal en palatinaal): 97% van oorspronkelijke sterkte
  • Probeer de pulpa, eventueel partiëel, vitaal te houden bij een open apex zodat de radix zich af kan vormen en zo streven naar botbehoud. Laat mensen regelmatig terugkomen voor controle.

Verkleuring na traumabehandeling

Soms ontstaat er verkleuring door gebruik van MTA na een traumabehandeling. Als een orthodontische behandeling nog nodig is, kan aan de orthodontist gevraagd worden om het trauma element meer naar palatinaal te plaatsen om zo ruimte te creëren voor een facing zonder beslijping. Een andere mogelijkheid die endodontoloog Els van Duijst gaf, is het MTA verwijderen, daarna intern bleken en weer opvullen met een opaak composiet.

Na trauma zie je regelmatig een geel verkleurde voortand ontstaan. Dit is geen pathologie, maar een neurologische ontregeling van odontoblasten. Er ontstaat dan veel tertiair dentine, deze dentine afzetting beïnvloedt de licht-transmissie waardoor een andere opaciteit ontstaat. De sensibiliteit vermindert, maar zonder een ontsteking is er geen indicatie om een endodontische behandeling te starten.

Veel minder vaak ontstaat een grijs verkleurde tand. Grijsverkleuring kan ontstaat als gelijktijdig een hematoom en een bacteriële infectie ontstaat; door de vorming van ijzersulfide door de interactie tussen het ijzer in het heem en bacteriële afvalproducten. Grijs verkleurde elementen ontwikkelen eerder een periapicale laesie dan geel verkleurde elementen.

Element diep afgebroken

Soms kan het zijn dat bij een gecompliceerde kroonfractuur het element diep is afgebroken. Om het element te kunnen restaureren kan het element geëxtraheerd worden, 180 graden draaien om de lengte as en weer terugplaatsen en fixeren. Eventueel kan gebruikt gemaakt worden van een Benex extractieapparaat voor een a-traumatische extractie. Daarna kan het opgebouwd worden.

180° draaien van element

Röntgen opname vooraf en drie maanden later

Eindresultaat 180 graden draaien van een palatinaal diep afgebroken element

Een andere behandelmogelijkheid bij een diepe fractuur is orthodontische extrusie en daarna opbouwen.

Soms is het element niet meer te redden, dan kan bij volgroeide patiënten gekozen worden voor immediate implantation. Als het implantaat delayed geplaatst moet worden kan als tijdelijke voorziening een etsbrug worden gemaakt.

Een andere oplossing bij diepe fractuur: ‘’buy time voor botbehoud’’ door radix submerge (inkorten tot 1 mm onder bot en dan overhechten), dus de wortel in situ te laten. En voor opvulling van het diasteem kan dan bijvoorbeeld een etsbrug gemaakt worden.

Horizontale wortelfractuur

Bij verplaatsing van het coronale deel is eerst repositie nodig. Behandeling: vier weken spalken met een flexibele splint en daarbij monitoren volgens traumaprotocol.

Bij een ontsteking is het nodig om een endodontische behandeling uit te voeren in het coronale deel van de rad.

Bij een hoge fractuur, net onder het botniveau, kiezen voor submerge radix om kaakbot te behouden. Een behandeloptie kan dan autotransplantatie zijn. Bij het opbouwen van een autotransplantaat, pak je de restauratieve behandeling aan alsof het een hoekopbouw betreft. Let op, niet slijpen aan het autotransplantaat.

Intrusie

Wat te doen bij intrusie?

< 3mm

Bij volgroeide elementen spontaan laten erupteren. Chirurgische of orthodontische repositie als er na 3 weken geen eruptie is.

3-7 mm

Chirurgische of orthodontische repositie.

> 7 mm

Chirurgische repositie.

Een flexibele splint gedurende vier weken

De pulpa zal waarschijnlijk necrotisch worden. Els Duijst gaf aan dat de endodontische opening eventueel ook vanaf incisaal kan om het dentine in het cervikale kroongedeelte te behouden. Markeer dan de contour van de wortel op gingiva niveau met een rubberdam klem bucco-linguaal en wigjes mesiaal en distaal en richt de boor op het midden van de vierhoek. De incisale rand is goed te restaureren.

Aangeven contour van de wortel op cervikaal niveau voorkomt een fausse route.

Wees bedacht op ankylose, waarschuw ouders en grijp op tijd in als ankylose plaats vindt om het kaakbot op niveau te behouden, bij negeren van ankylose kan de groei van het kaakbot achterblijven. Decoronisatie kan verlies aankaak hoogte voorkomen.

Decoronatie bij zichtbaar hoogteverlies voor behoud van bothoogte, het diasteem invullen met een etsbrug.

Intrusie bij open apex

Wat te doen? Spontaan laten erupteren. Als dit niet gebeurt na enkele weken orthodontische repositie of extrusie. Er is kans op necrose van de pulpa, ankylose en obliteratie van het kanaal.
Als er ankylose is en het element is 2 mm korter dan het buurelement dan ingrijpen, of door een autotransplantaat of door decoronatie Bij een decoronatie wordt de kroon verwijderd, de radix ingekort tot 1 mm onder botniveau, het kanaal wordt open gelaten/gemaakt en overhecht.

Luxatie met extrusie

Wat te doen? Reponeer het element behoedzaam, daarna 2 weken flexibel spalken. Bij symptomen van pulpa necrose is het advies een kanaalbehandeling starten. Er bestaat een kans dat obliteratie ontstaat.

Avulsie

Wat te doen? De beste eerste hulp is de tand direct terugplaatsen in de kaak door ouders of omstanders, vasthouden en naar de tandarts gaan. Indien dit niet mogelijk is, dan de tand laten bewaren in melk of lenzenvloeistof en alsnog de patiënt direct, zo snel mogelijk naar de tandarts verwijzen.
Flexibel spalken voor 2 tot 4 weken, afhankelijk van de conditie van het PDL. Het beste is om dan binnen 2 week de wortelkanaalbehandeling te starten. Bij een ver open apex monitoren, ingroei van bloedvaten is dan nog mogelijk. Eventueel antibioticum toedienen en eventueel naar de huisarts verwijzen voor een tetanus injectie.

Factoren voor succesvol resultaat

Werken in een teamverband is belangrijk voor het resultaat. De samenwerking van Rian en Els is daar een goed voorbeeld van. Verder zijn er ook nog andere factoren van invloed voor een succesvol resultaat, zoals: compliance van patiënt en ouders, terugkomen op controleafspraken, de mondhygiëne op peil houden, het tijdig betrekken van een endodontoloog en besef dat botbehoud prioriteit heeft.

Vertel patiënten dat een traumatand een levenslang onderhoud nodig heeft omdat er secundaire pathologie kan optreden op een later tijdstip, denk aan recidiverende verkleuringen, cervikale resorptie en fracturen, naast het normale tandheelkundige onderhoud.

Take home message

  • Geef advies om uitgevallen tanden direct terug te plaatsen
  • Als dit niet mogelijk is, dan de tanden laten bewaren in melk of in de mond
  • Direct laten komen en gerust stellen
  • Maak lichtfoto’s, röntgenfoto’s en vraag oude foto’s van vóór het ongeluk
  • Diagnose bepaalt de behandeling
  • Afdekken van breukvlakken bij vitale elementen
  • Getraumatiseerde tanden behoeven een leven lang monitoren
  • Als verwezen wordt, beschrijf het hele verhaal in de verwijsbrief
  • Patiënten uitleggen dat ze een leven lang bezig zijn met dit trauma

Aangeraden website: dentaltraumaguide.org

Aangeraden app bij trauma: ToothSOS

De International Association of Dental Traumatology (IADT) heeft de app ToothSOS geïntroduceerd. Deze app geeft in stappen aan hoe te handelen bij een tandheelkundig ongeval.

Els Duijst-van Cruchten behaalde haar tandartsdiploma in 1986 aan ACTA en was daar vervolgens werkzaam op de afdeling Orale Functieleer tot 1989. In 1990 startte Els haar eigen praktijk, waarin ze full-time werkte. Van 2000 tot 2003 volgde ze de Master of Science opleiding in de endontologie aan ACTA en na het behalen van dit diploma verbond ze zich aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde Amsterdam.

Rian Buursen behaalde haar tandarts diploma in 1998 aan ACTA en ging aansluitend werken in de algemene praktijk. Sinds 2001 is Rian verbonden aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde in Amsterdam. Door Hein de Kloet en Abe ten Have werd Rian opgeleid in de restauratief esthetische tandheelkunde en sinds 2003 is Rian docent en verzorgt ze cursussen en hands-on trainingen voor onder andere Quality Practice ( ACTA Dental Education) en DCM.

Al geruime tijd behandelen Els Duijst en Rian Buursen in het kader van een multidisciplinaire behandeling, gezamenlijk dentale trauma patiënten.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Els Duijst & Rian Buursen tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Vervaardig een opmaatgemaakte matrix ring

Video: Vervaardig een op maat gemaakte matrix ring

In de video wordt een handige manier getoond om een optimale contour en optimaal interproximaal contact te verkrijgen bij het vervaardigen van een klasse II composiet restauratie.

Het contactpunt wat aanwezig was voor de restauratie wordt gereproduceerd met behulp van een gestandaardiseerde matrix ring en partieel matrix systeem. Er wordt in dit filmpje gebruik gemaakt van ‘my Custom Resin’, een licht uithardende flowable met materiaaleigenschappen vergelijkbaar met die van ‘liquid dam’’.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z, Video
Nieuwe botvervanging om natuurlijke botgroei te stimuleren

Nieuwe botvervanging om natuurlijke botgroei te stimuleren

Dentale implantaten die niet goed blijven zitten of splinterfracturen waarbij botmodellering niet volledig mogelijk zijn zouden binnenkort nog wel eens tot het verleden kunnen behoren. Prof. Dr. Med. Steffen Witzleben en zijn team van de hogeschool Bonn-Rhein-Sieg (Duitsland) zijn druk bezig met de ontwikkeling van hybride botvervangende materialen, die langzaam vrijkomen en de groei van natuurlijk bot stimuleren.

Gelijk aan natuurlijk weefsel

Witzleben geeft aan dat ze willen dat het nieuwe materiaal bestaat uit een samenstelling die soortgelijk is aan die van natuurlijk weefsel. Hierdoor zou het enerzijds kunnen dienen als vervanging voor bot, maar ook als draagmateriaal voor biofosfonaat, welke werkzame stof initieel chemisch aan de drager gebonden is. Hierdoor worden de osteoblasten, de cellen voor de vorming en groei van bot, gestimuleerd.

Stoffen komen langzaam vrij

Tegelijkertijd onderzoekt het team van Witzleven de inkapseling van de biofosfonaat-actieve ingrediënten in een depot van polymeren. Hierdoor komen de stoffen langzamer vrij, waardoor de stoffen bijvoorbeeld pas een aantal weken na de operatie in gang kunnen worden gezet. De biofosfonaten en hun derivaten zijn onafhankelijk van leeftijd.

Controle van de nieuwe materialen

Om te controleren of de nieuw ontwikkelde hybride botvervangende materialen voldoen aan de beloften van de onderzoekers, worden ook de huidige commerciële materialen behandeld met de actieve ingrediënten om de effecten op de celsystemen te onderzoeken. Het onderzoek naar de structuur en morfologie van de nieuwe materialen wordt uitgevoerd met behulp van kernmagnetische resonantiespectroscopie (NMR-spectroscopie) en röntgenverstrooiing.

€500.000 bijdrage van Duits ministerie

Het Duitse federale Ministerie van Onderwijs en Onderzoek heeft laten weten om dit project met een half miljoen euro te steunen voor in elk geval de komende vier jaar. Partners van het project zijn de universiteiten van Bonn en Jena, RWTH Aachen University en de Ruhr University Bochum.

Bron:
Hochschule Bonn-Rhein-Sieg 

/door Lees meer over: Implantologie, Restaureren, Thema A-Z
Luxaties van tanden als gevolg van dentaal trauma

Luxaties van tanden als gevolg van dentaal trauma

Luxaties van tanden als gevolg van trauma komen vaak voor en kunnen variëren van een op het oog onschuldige subluxatie tot een hopeloos lijkende avulsie. Bij de behandeling ervan is afwachten vaak een goede keus. In andere gevallen is razend snel ingrijpen juist van doorslaggevend belang. Michiel de Cleen liet in deze lezing zien hoe u als tandarts snel en betrouwbaar de schade aan parodontium en pulpa in kaart kunt brengen en hoe u op grond van de beschikbare diagnostische informatie de juiste behandeling op het juiste moment kunt uitvoeren.

Tandletsel

Niet alle tandletsels komen even vaak voor. Kroonfracturen komen het vaakst voor (26-76%), gevolgd door subluxaties (21%), laterale luxaties (11%) en extrusie luxaties (7%).  Wortelfracturen (0,5-7%), avulsies (0,5-3%) en intrusie luxaties (0,3-1,9%) komen het minst vaak voor. Tijdens zijn lezing ging Michiel de Cleen vooral in op de luxaties.

Luxaties

Er bestaan verschillende soorten luxaties:

  1. Contusie

Er is sprake van kneuzing van het parodontaal ligament, zonder mobiliteit van het element.

  1. Subluxatie

Er is sprake van kneuzing van het parodontaal ligament, met mobiliteit van het element.

  1. Extrusie luxatie

Het element is verplaatst úit de tandkas.

  1. Laterale luxatie

Het element is zijwaarts verplaatst in de tandkas.

  1. Intrusie luxatie

Het element is ín de tandkas verplaatst.

  1. Avulsie

Het element is in zijn geheel uit de tandkas.

Welke weefsels raken beschadigd bij een (laterale) luxatie?

Bij een luxatie is het element vaak zelf onbeschadigd maar zijn de volgende omringende weefsels wel degelijk beschadigd:

  • Parodontale vezels. Deze vezels genezen binnen paar dagen tot 2-3 weken.
  • Wortelcement kan afstropen/afbreken. Dit heeft als consequenties dat het dentine bloot komt te liggen. Cement kan wel weer terugkomen, cementoblasten zijn echter wel trager dan fibroblasten.
  • Alveolair bot. Bot is goed in staat te herstellen.
  • Pulpa. De pulpa ligt veilig beschermd in het element en daarom is er bij een luxatie dus geen direct letsel aan de pulpa. Er is echter wel sprake van indirect letsel door het kneuzen van vaatzenuwstreng en mogelijk ook door barsten in kroon waardoor bacteriën de pulpa kunnen bereiken door blootliggende tubuli.

Overleving van de pulpa na luxatie

De overleving van de pulpa verschilt per soort luxatie (Andreasen et al. 1985):

  • Contusie: 95-100%
  • Subluxatie: 75-98%
  • Extrusie luxatie: 40-95%
  • Laterale luxatie: 20-95%
  • Intrusie luxatie: 0-40%

Laterale luxatie

Bij de laterale luxatie is de overlevingsrange erg breed. Dit komt omdat de overleving van de pulpa sterk afhankelijk is van de mate van wortel-afvorming. Hoe meer de wortels zijn afgevormd, hoe slechter de prognose. De overleving van de pulpa is dus afhankelijk van zowel het type luxatie als de mate van wortel-afvorming.

Daarnaast is er vaak sprake van een combinatie van letsels. Lauridsen et al. (2012) heeft dit onderzocht en concludeerde dat de mate van ernst van het letsel aan de kroon de kans op pulpanecrose vergroot. Waarbij er ook een grote verschil was tussen elementen met en zonder afgevormde wortels.

Bij een laterale luxatie is de kroon van het element naar palatinaal verplaatst, dit betekent automatisch dat de wortel naar vestibulair is verplaatst. Het element kan het beste worden gereponeerd met twee vingers: één bij de apex en één vinger bij de kroon. Het is goed om te beseffen dat het element vlak na het trauma meestal niet op de koude-test reageert (dit is niet verwonderlijk, het heeft immers een enorme klap gehad) maar dat de pulpa zich nog wel kan regenereren.

Mogelijkheden om de genezing na luxatie positief te beïnvloeden

Welke factoren hebben mogelijk een positieve invloed op de genezing na een luxatie?

  1. Vermijden uitstel van behandeling

Uit onderzoek van Andreasen et al. (2002) bleek dat, met uitzondering van avulsies(!), het verreweg bij de meeste trauma’s niet uitmaakt of u binnen of na 24 na het trauma het element behandelt. Voor de patiënt is het echter vaak wel prettiger om het op dezelfde dag te behandelen. Het vermijden van uitstel heeft dus alleen positieve invloed wanneer er sprake is van een avulsie.

  1. Goede repositie

Uit onderzoek van Andreasen et al. (2019) blijkt dat het goed repositioneren van een element niet van belang is voor de genezing. Een goede repositie is echter wel van belang voor het eindresultaat: wanneer het element niet goed gerepositioneerd is dan geneest het namelijk niet in de goede positie. In veel gevallen kan dit op een later moment orthodontisch hersteld worden.

  1. Antibiotica

Antibiotica dragen niet bij aan de genezing (Andreasen et al. 2006). Antibiotica hoeven alleen voorgeschreven te worden bij patiënten met bijvoorbeeld hartproblemen waarbij normaliter een endocarditis profylaxe geïndiceerd is.

  1. Spalken

Het spalken van elementen draagt niet bij aan een betere genezing. Het kan echter wel bijdragen aan een slechte genezing! Zorg er dus voor dat uw spalk goed zit, de patiënt moet er goed mee kunnen eten en de spalk moet goed reinigbaar zijn. Vraag uzelf dus altijd af of een spalk essentieel is voor de genezing. Daarnaast is het meestal voldoende om één element aan weerszijde van het getraumatiseerde element te spalken. Dit voorkomt (onnodig) etsen van de buurelementen en ook is er geen kans op schade bij het verwijderen van het composiet.

De bovenstaande vier factoren hebben dus vrijwel geen invloed op de genezing. Geconcludeerd kan worden dat de genezing hoofdzakelijk bepaald wordt door de aard van de luxatie en het stadium van wortel-afvorming.

Diagnostiek en follow-up

Koude-test en röntgenonderzoek – reproduceerbaarheid

Patiënten moeten meerdere malen terugkomen na een dentaal trauma. De koude-test moet dan herhaald worden en ook worden er opnieuw röntgenfoto’s gemaakt. Het is sterk aan te raden om daarom zo reproduceerbaar mogelijk te werken. Hiervoor is het verstandig om gebruik te maken van instelapparatuur bij het maken van röntgenfoto’s. Ook kan er het beste voor één merk koude-test gekozen worden omdat de gevoelstemperatuur per merk verschilt.

Fotografie

Fotografie is essentieel voor de diagnostiek en de follow-up. Foto’s geven veel informatie. Na een trauma kan een tand verkleuren, om deze verkleuring goed te monitoren is het aan te raden om gestandaardiseerde lichtfoto’s te maken.

Transiet apical breakdown (TAB)

Soms is er vlak na een trauma een zwarting zichtbaar aan de apex terwijl de sensibiliteitstest positief en/of twijfelachtig is. In dat geval kan er sprake zijn van ‘transiet apical breakdown (TAB)’. Het is dan goed om eerst niets te doen aangezien dit defect zich vanzelf kan herstellen. Bij twijfel is het aan te raden om te overleggen met een endodontoloog.

Mogelijke gevolgen na luxatie

  • Verkleuring element

Andreasen et al. (1988) heeft in haar onderzoek gekeken naar wat een verkleuring precies betekent voor het element: moet u wel of geen wortelkanaalbehandeling uitvoeren?

Wanneer een element is verkleurd dan is dit op zich geen reden voor het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling. Ook een verkleurd element dat niet reageert op een koude-test is geen reden voor een wortelkanaalbehandeling. Dit is anders wanneer het element na drie tot vier maanden na het trauma nog steeds niet reageert op een koude-test. Uit het onderzoek kwam namelijk naar voren dat in dat geval in 90% van de gevallen sprake is van een dode pulpa. Bij een verkleurd element met een apicale zwarting is er nooit sprake van twijfel en moet er altijd een wortelkanaalbehandeling gestart worden.

  •  Obliteratie

Een obliteratie kan worden ontdekt door nieuwe röntgenfoto’s met oude te vergelijken. Daarnaast kan de pulpaholte van het getraumatiseerde element ook met die van een buurelement worden vergeleken.

De kans op een obliteratie van de pulpa holte na luxatie is vooral groot bij subluxatie van elementen met een open apex (Andreasen et al. 1987). Bij minder dan 10% treedt er pulpanecrose op na een kanaalobliteratie (Robertson et al. 1996). Een CBCT kan behulpzaam zijn bij het opsporen van een kanaal wanneer er sprake is van een obliteratie. Ook bestaat tegenwoordig de mogelijkheid om een boormal te printen aan de hand van het beeld op de CBCT.

  • Oppervlakteresorptie

Het optreden van oppervlakteresorptie kan geen kwaad. Het beeld op de röntgenfoto ziet er vaak anders uit en daarom kan oppervlakte resorptie gezien worden als een ‘litteken’. Typerend voor oppervlakteresorptie is dat de parodontaal-spleet gewoon doorloopt.

  • Externe ontstekingresorptie

Externe ontstekingsresorptie is een snel voortschrijdend proces en is altijd het gevolg van zowel een geïnfecteerde pulpa als een beschadigd worteloppervlak. Wanneer er dus sprake is van een vitale pulpa, kan er geen sprake zijn van externe ontstekingsresorptie. Het is dus goed om bij elke controle na trauma de volgende twee vragen te stellen:

  • Hoe zit het met de vitaliteit van pulpa?
  • Wat was de schade aan het worteloppervlakte tijdens het trauma?

Bij een intrusie luxatie is er veel schade aan het worteloppervlak waardoor er een grotere kans bestaat op ontstekingsresorptie in vergelijking met andere luxaties. Ontstekingsresorptie treedt al in snel op na een trauma. Uit onderzoek van Andreasen et al. (2018) blijkt dat na 3 maanden 68% van de gevallen zichtbaar zijn en na 6 maanden al 79%. Het (kunnen) optreden van ontstekingsresorptie is dan ook hoofdzakelijk de reden dat u vooral in de beginperiode na een trauma de patiënt vaak terug moet zien. Als er na een jaar geen problemen zijn opgetreden dan kunt u er wat meer gerust op zijn dat er geen ontstekingsresorptie op zal treden. Daarnaast is het goed om te beseffen dat cementoblasten externe ontstekingsresorptie kunnen repareren wanneer het defect klein is.

Michiel de Cleen is tandarts-endodontoloog te Amsterdam. Naast zijn werkzaamheden in de praktijk geeft hij regelmatig lezingen en cursussen op het gebied van de endodontologie. Zijn bijzondere belangstelling gaat uit naar de diagnostiek en behandeling van tandletsels.


Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Beïnvloeden zure drankjes esthetische restauratieve materialen?

Beïnvloeden zure drankjes esthetische restauratieve materialen?

Zowel het gebruik van esthetische restauratieve materialen als de consumptie van zure drankjes is de laatste jaren toegenomen. Hebben die drankjes invloed op de kwaliteit van deze materialen? In een laboratorium in Zuid-Korea is hier onderzoek naar gedaan.

Invloed van zure drankjes

Op de Konyang University College of Medical Science in Daejeon is de invloed onderzocht van sinaasappelsap, cola, koffie en energiedrankjes op de bevochtigbaarheid, de hardheid van het oppervlak en de kleurvastheid van esthetische restauratiematerialen.

Uit eerder onderzoek was al bekend dat het regelmatig drinken van drankjes met een lage pH de tanden aantast. De onderzoekers wilden nu meer te weten komen over de effecten van deze drankjes op verschillende esthetische restauratieve materialen.

Onderzoek

In het onderzoek werden drie algemeen toegepaste esthetische materialen gebruikt, namelijk een harscomposiet (Filtek Z250, 3M), een compomeer (Dyract XP, Dentsply Sirona), en een nano-hybride composiet (Beautifil II, Shofu), alle drie in de tandkleur A3.

Van elk materiaal werden 75 schijfvormige mallen gemaakt, die vijf dagen achter elkaar drie uur lang in de verschillende drankjes werden ondergedompeld. Vooraf, na een dag en na vijf dagen werden de bevochtigbaarheid, de hardheid van het oppervlak en de kleurvastheid van de monsters gemeten.

Per drankje en soort materiaal bleken de uitkomsten te variëren.

Bevochtigbaarheid

De mate van bevochtigbaarheid wordt weergeven in de contacthoek, waarmee de interactie tussen de vloeistof en de vaste stof wordt beschreven. Onderdompeling in alle drankjes, inclusief water, verkleinde de contacthoek van alle restauratieve materialen. De harscomposiet werd het meest beïnvloed door het energiedrankje, de componeer door de cola en de nano-hybride composiet door de koffie. Bij de harscomposiet werd de contacthoek het minst verkleind en bij de nano-hybride composiet het meest.

Hardheid

De hardheid van het oppervlak veranderde bij alle materialen. Bij harscomposiet en compomeer werd de hardheid het meest aangetast door het energiedrankje, terwijl dat bij nano-hybride composiet door cola was. De hardheid van harscomposiet werd het minst aangetast, die van compomeer het meest.

Kleurvastheid

De grootste verandering in kleur trad bij alle materialen op na onderdompeling met koffie. Bij harscomposiet was de kleurvastheid het grootste en bij nano-hybride composiet het kleinste.

Conclusies

Uit het onderzoek kwam naar voren dat hoe langer en vaker de esthetische restauratieve materialen worden blootgesteld aan de drankjes, hoe meer invloed dit heeft op de eigenschappen van de materialen. Blootstelling aan het energiedrankje en cola heeft de grootste gevolgen voor de bevochtigbaarheid en hardheid. Van de geteste materialen werd harscomposiet het minst beïnvloed door de drankjes. De onderzoekers achten nader onderzoek wenselijk om de fysiochemische reacties tussen specifieke componenten nader te kunnen bestuderen.

 

Bron:
Dental Materials Journal

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Dentaal trauma: de eerste opvang van een traumapatiënt

Dentaal trauma: de eerste opvang van een traumapatiënt

Niets kan uw werkdag in de praktijk zo verstoren als een ‘vers’ trauma. En tegelijkertijd is er geen behandeling waarbij de beslissingen die u op dat moment neemt, zo’n grote invloed hebben op de uitkomst. Wat is belangrijk bij de eerste opvang van een traumapatiënt? Welke verschillende typen fracturen zijn er?

Logistiek – stap 1

  1. Intake – bewustzijn

Wanneer u te maken krijgt met een patiënt met een dentaal trauma in uw praktijk dan is het belangrijk dat u in eerste instantie rust creëert en uw planning aanpast zodat u genoeg tijd hebt om de betreffende patiënt op te vangen en eventueel te behandelen. Als eerste is er aandacht voor neurologie: u beoordeelt of de patiënt voldoende bij bewustzijn is en dus of u de patiënt überhaupt mag gaan behandelen. Dit betekent dat de patiënt voldoende alert is (patiënt reageert adequaat op vragen) en dat hij/zij goed aanspreekbaar is (patiënt opent ogen als hij/zij aangesproken wordt). Indien dit niet het geval is dan bent u niet de eerste behandelaar. Indien u twijfelt, mag u eerst alleen de essentiële tandheelkundige handelingen uitvoeren om vervolgens de patiënt beter te laten onderzoeken door een specialist.

  1. Intake – tetanus

U moet altijd nagaan of uw patiënt een tetanus profylaxe booster nodig heeft. Bij patiënten jonger dan twintig jaar kunt u er vanuit gaan dit in orde is. Bij patiënten ouder dan twintig moet u er rekening mee houden dat de kans groot is dat er een booster nodig is. U kunt hiervoor altijd de site van het RIVM checken

  1. Behandeling

Hierbij is het van belang dat u de checklist voor dentale trauma’s handhaaft. U voert eerst uw onderzoek volledig uit voordat u daadwerkelijk start met behandelen.

  1. Follow-up – recall

Nadat u de patiënt behandeld heeft, is het van belang om recall afspraken te maken met de patiënt (KNMT richtlijn: 1 week, 3 week, 6 week, 3 maand, 6 maand, 1 jaar, 2 jaar).

Diagnostiek – stap 2

Lichtfoto’s

Begin altijd (ook al is de situatie erg hectisch) met het maken van lichtfoto’s van zowel de extra-orale als de intra-orale situatie. Dit is van belang omdat u dan een nulmeting heeft en daarnaast kan het eventueel handig zijn voor bijvoorbeeld de verzekering.

Klinisch onderzoek

Het uitvoeren van het klinische onderzoek bestaat uit acht stappen. Het is aan te raden om de onderstaande volgorde te handhaven en geen stappen over te slaan.

  1. Extra-orale wonden en palpatie van de botranden
  2. Wonden aan de orale mucosa/gingiva
  3. Kroonfracturen, pulpa-expositie, kleurverandering
  4. Verplaatsing van elementen
  5. Occlusiestoornissen
  6. Mobiliteit van tanden en/of processus alveolaris
  7. Percussiepijn en percussiegeluid
  8. Reactie op sensibiliteitstest

Röntgendiagnostiek

Hierbij is het van belang dat alle mogelijk betrokken delen op de foto worden gezet. In de meeste gevallen is bij een dentaal trauma het bovenfront aangedaan. Omdat de kans groot is dat het onderfront ook een gedeelte van de klap heeft moeten opvangen is het goed om te overwegen om ook een of meerdere foto’s van het onderfront te maken.

Maak bij röntgenonderzoek gebruik van een parallele techniek. Eventueel kunt u aanvullend, afhankelijk van het soort trauma, overwegen om een CBCT te laten maken.

Weke delen letsel

Prevalentie

Wanneer er een patiënt bij u binnenloopt met een dentaal trauma dan betreft het in een derde van de gevallen ook om een weke delen letsel.

Behandeling

Wanneer er sprake is van een laceratie dan is het belangrijk om ook een röntgenfoto van de weke delen te nemen. Op deze manier komt u er achter of er bijvoorbeeld een stuk tand of straatvuil aanwezig is in de wond. Voor de weke delen geldt in regel een belichtingstijd van 25% van die van een reguliere röntgenfoto. Het behandelen van een laceratie bestaat uit de volgende stappen:

  • Het toedienen van lokale anesthesie
  • Reinigen – het vuil dient goed verwijderd te worden
  • Wondtoilet
  • Hemostase
  • Sluiten van de wond – gebruik hiervoor altijd geschikt hechtdraad (5×0 of 6×0)
  • Nazorg

Wie behandelt een weke delen letsel?

In principe geldt “bekwaam maakt bevoegd”. De keuze is ook afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel. Wanneer er sprake is van weefselverlies moet de patiënt naar de plastisch chirurg verwezen worden. Anders zou u ook kunnen verwijzen naar een huisarts of kaakchirurg.  Tijdens het klinisch onderzoek geldt: van buiten naar binnen. Dus eerste de weke delen onderzoeken en daarna de gebitselementen. Voor het behandelen geldt het tegenovergestelde: van binnen naar buiten. Dus u moet eerst de gebitselementen behandelen voordat u begint met hechten omdat er anders te veel tractie komt op de wond.

Letsel melkelementen

Voor letsel aan melkelementen geldt in de meeste gevallen dat extractie de beste therapie is. U kunt hierop een uitzondering maken wanneer het kind erg coöperatief is en/of het trauma niet te ernstig is. Bij kinderen is het altijd van belang dat u alert bent op huiselijk geweld. In de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld leest u wat u kunt doen.

Soorten fracturen

Kroonfracturen

  1. Infractie: barst in glazuur – behoeft geen behandeling
  2. Glazuurfractuur: er mist een klein stukje van het element – weinig consequenties, behandeling bestaat uit het restaureren of hoekje terug plaatsen van de betreffende tand.
  3. Glazuur-dentinefractuur: dentine ligt boot – dit trauma kan wel consequenties hebben voor het element, behandeling bestaat uit het restaureren van het element. Het is van belang dat het traumaprotocol gehandhaafd wordt.
  4. Gecompliceerde glazuur-dentinefractuur: er is sprake van pulpa-expositie – Bij voorkeur wordt de pulpa zo snel mogelijk afgedekt. Bij een kleine expositie kunt u er voor kiezen om een pulpa-overkapping uit te voeren, hierbij is het van belang dat het element niet te veel vervuild is. Grotere exposities of exposities die langer bestaan kunnen beter behandeld worden door middel van een partiële pulpotomie. Bij voorkeur wordt er Biodentine gebruikt om de pulpa af te dekken omdat dit materiaal voor minder verkleuring zorgt dan MTA. Ook hier moet het traumaprotocol gehandhaafd worden.

De prognose van al de hierboven genoemde kroonfracturen zijn vrij goed.

  • Bij ongecompliceerde fracturen
    • Nauwelijks complicaties
    • Pulpanecrose 0-6%
    • Overleving element vrijwel 100%
  • Bij gecompliceerde fracturen
    • Afhankelijk van duur expositie en gekozen behandeling/ materiaal
    • Pulpanecrose 5-20%
    • Overleving element vrijwel 100%

Kroon-wortelfracturen

Een kroon-wortelfractuur kan zowel gecompliceerd als ongecompliceerd zijn. Een gecompliceerde fractuur waarbij de breuk aan de buccale zijde hoog ligt en aan de palatinale zijde laag (onder het bot) komt het meeste voor. De prognose van het element is afhankelijk van de restaureerbaarheid. Wanneer een element niet of slecht restaureerbaar is dan kan het element eventueel geëxtrudeerd worden zodat restaureren weer mogelijk wordt. Vanuit de literatuur is er onvoldoende data over prognose van kroon-wortelfracturen.

Wortelfracturen

Een wortelfractuur loopt meestal horizontaal. Bij een wortelfractuur is er zowel schade aan de tand als aan het parodontaal ligament. Dit maakt het trauma gecompliceerd en zorgt voor een ongunstige prognose.

De prognose bij een wortelfractuur is onder andere afhankelijk van de locatie van de fractuur: hoe meer coronaal de breuk, hoe minder gunstig. In 20-40% van de gevallen treedt er pulpanecrose op. Ook is er kans op obliteratie (69-73%) en wortelresorptie (60%). Daarbij is de kans op oppervlakteresorptie het grootst (deel van de genezing) en treden ontstekingsresorptie en ankylose zeer zelden op.

Bij een wortelfractuur kunnen er drie soorten genezing optreden.

  1. Het optreden van calcificatie, deze kans is het grootst als het element goed gerepositioneerd is.
  2. Ingroei van bindweefsel
  3. Ingroei van bot, deze kans is het grootst wanneer het coronale deel niet goed te repositioneren is.

 

Kathelijn Voet studeerde tandheelkunde aan ACTA. Na haar afstuderen in 2004 ging zij aan de slag bij de Koninklijke Marine, waar zij als algemeen militair tandarts werkte in Den Helder, in het Caribisch gebied en aan boord van verschillende schepen. In 2012 voltooide Kathelijn de opleiding tot endodontoloog aan ACTA. Op dit moment is zij regiomanager van defensielocatie Den Helder, waar zij ook als endodontoloog werkzaam is.

Bart van den Heuvel studeerde tandheelkunde aan ACTA en vervulde aansluitend zijn dienstplicht bij de Koninklijke Marine als tandarts bij het Korps Mariniers. In 1995 verliet hij de dienst om de opleiding tot endodontoloog te volgen. Naast de opleiding werkte hij in diverse tandartspraktijken, waarna hij terugkeerde bij de Marine als Hoofd Tandheelkunde Den Helder en later als Hoofd Tandheelkundige Dienst Zeemacht. Sinds de oprichting van de Defensie Tandheelkundige Dienst in 2016 is Bart commandant van deze dienst.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Kathelijn Voet en Bart van den Heuvel tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
voortand

Extractie van een voortand… wat nu?

Soms is extractie van een voortand onontkoombaar. Vervanging door een implantaatgedragen kroon is dan de eerste keus. Het immediaat plaatsen van een implantaat in een extractie-alveole en dit implantaat direct voorzien van een tijdelijke kroon is de snelste en minst invasieve manier om dat te bereiken. Wat zijn de voorwaarden voor een succesvolle behandeling?

Consequenties bot na extractie

Na extractie van een gebitselement vindt er een hele cascade aan biologische veranderingen plaats waarbij aanmaak van bot aan de binnenzijde van de alveole gepaard gaat met botverlies aan de buccale zijde. Dit leidt onder andere tot het ontstaan van concaviteiten in het bovenfront en dit kan vervelende consequenties hebben voor de esthetiek. De mate waarin deze resorptie optreedt, op verschillende niveaus (resp. 3,5 en 7 mm vanaf de top van de processus alveolaris), is in kaart gebracht door Misawa et al. (2016).

Botvermeerderingstechnieken

Er bestaan verschillende botvermeerderingstechnieken die vooraf of tijdens het plaatsen van het implantaat uitgevoerd kunnen worden. Ze hebben allemaal één doel, namelijk: volume creëren om het implantaat te kunnen herbergen en de gingiva genoeg support te geven.

Behandelmethode: The Swiss approach

Een van de behandelmethodes is ‘the Swiss approach’ waarbij men eerst de extractie-alveole laat genezen om vervolgens de deels geresorbeerde processus alveolaris weer op te gaan bouwen.
Het tijdschema ziet er als volgt uit:

  1. Extractie van het gebitselement.
  2. Uitvoeren van de botopbouw (ongeveer 2 tot 3 maand na extractie).
  3. Plaatsen van het implantaat (ongeveer 2 tot 3 maand na botaugmentatie).
  4. Het mogelijk uitvoeren van een (tweede) zacht weefsel transplantaat.
  5. Het vervaardigen van de definitieve restauratie.
  6. Al met al neemt de gehele procedure dus 9 tot 12 maanden in beslag. Deze werkwijze duurt onnodig lang, is omslachtig en niet patiëntvriendelijk.

Behandelmethode: Immediaat plaatsen van implantaat na extractie

Het is onder voorwaarden ook mogelijk om het implantaat direct na extractie te plaatsen. Eén voorwaarde is wel dat er voldoende primaire stabiliteit van het implantaat aanwezig is. Er kan dan direct een tijdelijke kroon geplaatst worden, waarbij het noodzakelijk is dat deze niet meedoet in de occlusie en articulatie. Na 6 maanden wordt de tijdelijke kroon vervangen door definitieve kroon. Deze methode is patiëntvriendelijker omdat het aantal chirurgische ingrepen wordt gereduceerd tot één. Daarnaast heeft deze methode ook psychologische voordelen omdat de patiënt niet rond hoeft te lopen met een plaatje of etsbrug.

Procedure

Voorspelbaar werken is belangrijk omdat het om de esthetische zone gaat. Hiervoor is een goede pre-operatieve analyse essentieel. Het volgende stappenplan moet gevolgd worden.

1. Pre-operatieve analyse

Tijdens de pre-operatieve analyse wordt onder andere de afstand tussen het contactpunt van de kroon en het botniveau van het buurelement gemeten. Dit wordt gedaan met een pocketsonde onder lokale anesthesie. Wanneer deze afstand niet groter is dan 5 millimeter, dan is het vrijwel zeker dat de interdentale ruimte zal worden gevuld met papil. (Grunder, 2000) Het botniveau van de buurelementen is dus bepalend of er wel of geen mooie papil gecreëerd kan worden. Het is belangrijk om de patiënt van te voren goed in te lichten over de mogelijkheden.
Daarnaast moet bij het te extraheren element het mid-buccale botniveau gemeten worden. Wanneer de afstand tussen het botniveau en de gingiva niet meer dan 3 millimeter is, Wanneer deze afstand groter is, neemt de kans op recessie aanzienlijk toe.
Geconcludeerd kan worden dat de bestaande conditie van het parodontium van het te extraheren element prognostisch is voor het uiteindelijk esthetisch resultaat.

2. Extractie

  • Minimaliseer trauma
    Voor extractie van een gebitselement in de esthetische zone geldt dat er zo atraumatisch mogelijk geëxtraheerd moet worden.
  • Voorkom flap incisie
    Bij voorkeur gebeurt dit zonder opklap omdat de bloedvoorziening dan gehandhaafd blijft. Opklappen van de buccale mucosa leidt altijd toe meer resorptie van het onderliggende kaakbot en kans op recessie
  • Botlamel controleren
    Het is belangrijk dat na de extractie de integriteit van het botlamel gecontroleerd wordt. Dit betekent dat er op ongeveer 3 millimeter onder de gingiva bot gevoeld moet worden. Wanneer het botlamel niet intact is, kan er beter niet immediaat geïmplanteerd worden.
  • Zorg voor een schone alveole
    Het extractie alveole moet worden ontdaan van resten parodontaal ligament en/of een apicaal granuloom moet worden verwijderd.

3. Plaatsen implantaat

Het implantaat moet iets naar palatinaal geplaatst worden in de alveole. Dit zorgt voor een betere primaire stabiliteit, verkleint de kans op het ontstaan van een buccale perforatie en vermindert het risico op het ontstaan van een recessie. Om het implantaat meer palatinaal te kunnen plaatsen moet er eerst een pointer drill gebruikt worden. Met deze boor wordt er een begin gemaakt om vervolgens de taps-toelopende (punt- en kantsnijdend) boren te gebruiken. De laatste boor komt overeen met de interne diameter van het implantaat. Met een direction indicator wordt de primaire stabiliteit en de plaats van het platform van het implantaat ten opzichte van het zenit gecontroleerd. De ruimte die overblijft tussen het implantaat en de buccale lamel, moet worden opgevuld. Hiervoor wordt het bot verzameld dat vrij gekomen is bij de preparatie en wordt dit gemengd met een botsubstituut. Om te voorkomen dat men bij het aanbrengen van het bot aan het implantaat komt, wordt de direction indicator geplaatst en buccaal de juiste hoeveelheid bot/botsubstituut aangebracht. Vervolgens wordt de direction indicator verwijderd en het implantaat geplaatst.

4. Prothetische procedure

Het uiteindelijke resultaat is afhankelijk van vormgeving tijdelijke kroon. Hierbij is platform switching van belang omdat er dan minder botafbraak optreedt. Er wordt een verschroefbaar tijdelijk abutment geplaatst (Preformance Post). De tijdelijke voorziening wordt gemaakt met composiet waarbij de buccale zijde ondergecontoureerd wordt omdat er dan minder kans is dat er een recessie optreedt en er voorkomen wordt dat er extra bindweefsel aangebracht moet worden. De tijdelijke voorziening mag niet mee doen in de occlusie en articulatie.

5. Definitieve restauratie

Voor het vervaardigen van een definitieve restauratie wordt een geïndividualiseerde afdrukstift gebruikt. Het implantaat wordt dus, zoals hierboven beschreven, meer naar palatinaal geplaatst. Het nadeel hiervan is dat het schroefgat hierdoor sneller buccaal bevindt. In dat geval moet de definitieve kroon meestal gecementeerd worden. Wanneer een kroon gecementeerd wordt is het belangrijk om een retractiedraad aan te brengen om het doorpersen van cement te voorkomen.

Samenvatting

Het is belangrijk dat voorafgaand aan het immediaat plaatsen van een implantaat metingen uitgevoerd worden. Op deze manier kan er voorspelbaar gewerkt worden en kan er een gefundeerde keuze gemaakt worden om het implantaat wel of niet immediaat te plaatsen. Daarnaast is het van belang dat degene die gaat implanteren beslist én dat hij/zij zelf het element extraheert.

 

Ronnie Goené studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. Ruim 10 jaar was hij algemeen practicus in een mede door hem gestarte groepspraktijk (1975-1993), waarna hij in 1985, samen met anderen, de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam oprichtte (1985-2003). Sinds 2004 is hij verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het ACTA/VU Medisch Centrum en Tendens Tandartsen te Amsterdam. Naast het verzorgen van (post)academisch onderwijs in de orale implantologie, houdt hij zich vooral bezig met het ontwikkelen van interdisciplinaire behandelstrategieën ten behoeve van patiënten met complexe tandheelkundige problemen. Van zijn hand zijn veel publicaties verschenen op het gebied van de parodontologie en implantologie. Hij geeft frequent voordrachten en cursussen in binnen- en buitenland op het gebied van de orale implantologie.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Ronnie Goené tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Brug of implantaat? Een dagelijks dilemma

Brug of implantaat? Een dagelijks dilemma

De keuze welke oplossing het meest geschikt is voor de opvulling van een diasteem ter grootte van één enkel element komt regelmatig voor in de dagelijkse praktijk. Indien de voorkeur uitgaat naar een vaste voorziening dan zijn zowel een (ets-) brug als een implantaatgedragen kroon een mogelijkheid. Maar zijn beide opties even voorspelbaar en duurzaam? Wat mag een patiënt ervan verwachten? Of anders gezegd, waar hangt de indicatie of contra-indicatie van de twee mogelijkheden van af? Zijn er biologische en/of restauratieve parameters die kunnen bijdragen om een gedegen keuze te maken en zo ook de patiënt te kunnen informeren?

Verslag van de lezing van Martijn Moolenaar, tandarts/implantoloog, prosthodontist en eigenaar van het Dental Design Center in Blaricum.

Een patiënt komt bij je met een missende tand of kies. Met enige regelmaat krijgen we te maken met dit dilemma. Wat zijn de mogelijkheden? Wat leggen we aan onze patiënten voor? En als de patiënt wil gaan voor een vaste voorziening; een etsbrug, een conventionele brug of een implantaat, kunnen we ons advies dan ook wetenschappelijk onderbouwen?

Bij een dergelijke casus zal eerst een ‘risk assessment’ moeten worden uitgevoerd. Waarbij gekeken wordt naar esthetiek, functie, structuur en biologie. Verder worden de volgende factoren mee gewogen.

  • Wens van de patiënt
  • Leeftijd (liefst implanteren uitstellen totdat de groei is gestopt/ afgeremd)
  • Locatie in de tandboog
  • Conditie buurelementen
  • Conditie parodontium
  • Conditie pulpa
  • Type occlusie en functie

De etsbrug

Hoe lang gaat een etsbrug mee? Onderzoek geeft aan dat een etsbrug met één vleugel het beter doet dan met twee vleugels. Bij een ontwerp met twee vleugels kan een breuk ontstaan bij één van de vleugels doordat beide pijlers los van elkaar bewegen. 10-jarige data van Kern et al. uit 2011, waarbij één vleugel met twee vleugels werden vergeleken, tonen overlevingspercentages van etsbruggen met twee vleugels van 73.9% en met één vleugel van 94.4 % na 10 jaar. In dit onderzoek werden etsbruggen van glas geïnfiltreerde aluminia geplaatst, waardoor het mogelijk was de etsbruggen aan het pijlerelement te hechten.
Een systematic review door Thoma DS et al. concludeerde in 2017 dat de resultaten van etsbruggen in het front beter zijn dan in de zijdelingse delen en in de bovenkaak beter dan in de onderkaak. Ook kwamen zij tot de conclusie dat een etsbrug met 1 vleugel superieur is ten opzichte van een etsbrug met twee vleugels. Zirconium kwam uit de review als beste onderstructuur naar voren. Verder rapporteerde de review overlevingspercentages van 91.4% na 5 jaar en 82.9% na 10 jaar.

De vijfjaars data met betrekking tot zirkonium etsbruggen zijn heel goed, de meest voorkomende problemen van zirconium etsbruggen zijn de-bonding en chipping. Het overlevingspercentage ligt na 5 jaar wel op 100%. Hechting aan de pijler kan alsnog worden verkregen door de vleugel te voorzien van een keramisch laagje.

Metalen vleugels

Een specifieke groep zijn tieners met agenetische laterale incisieven die klaar zijn met de orthodontie, maar nog te jong voor implantologie. Waar kies je dan voor. In deze transitiefase kan een etsbrug met twee metalen vleugels een goede optie zijn. Contra-indicaties hierbij zijn:

  • een diepe overbeet
  • elementen die in eversie staan
  • mobiliteit van de buurelementen
  • translucentie van de buurelementen

Voordeel van een dergelijke tijdelijke etsbrug met metalen vleugels is dat deze makkelijk te herplaatsen is, vooral bij een overgangssituatie naar implantologie.

De conventionele brug

De conventionele brug is natuurlijk eveneens een optie voor een vaste voorziening ter vervanging van een missend element. Deze optie is behoorlijk meer invasief; de buurelementen worden voorzien van een volledige omslijping. Uit onderzoek komt naar voren dat na omslijping van een element de kans op verlies van het element 16 x vergroot is. Verder blijkt dat bij gekroonde elementen in 3 -33 % van de gevallen sprake is van endodontische problematiek. Dit terwijl endodontisch behandelde elementen op hun beurt weer geassocieerd zijn met een gereduceerde overleving.
Veelvoorkomende problemen die bij conventionele bruggen zijn: secundaire cariës, chipping, los komen van de restauratie. Het fenomeen chipping komt voornamelijk voor bij bruggen met een zirconium onderstructuur. Pjetursson et al. keken ook naar de survival in hun systematic review. Bruggen van metaal porselein lieten na 5 jaar een survival zien van 94.4%, versterkt glaskeramiek 85.9%, glas geïnfiltreerd aluminium 86.2% en zirconium 90.1 %.

Het wil nog wel eens voorkomen dat zirconium restauraties een te losse fit hebben. Daardoor kan een randspleet ontstaan en is de kans op secundaire cariës verhoogd. Bij constatering van een te losse pasvorm is het belangrijk om in overleg te treden met je tandtechnicus. Om zo samen het eindresultaat van je indirecte restauraties te verbeteren. Zoek een goed en warm contact met je keramist.

Het implantaat

Ten slotte kan een diasteem opgevuld worden met een implantaatkroon. Groot voordeel van een implantaatkroon is dat de buurelementen intact blijven. Maar hoe zit het met de overleving van een implantaat en implantaatkroon en met welke complicaties zouden we verder rekening moeten houden?
Jung et al rapporteren in hun systematic review in 2012 een overlevingspercentage na 10 jaar van 95,2% van het implantaat en 89.4% van de implantaatkroon. Overleving is zeker een belangrijke uitkomstmaat, maar hoe zit het met de ‘kwaliteit van overleven’. In hun review rapporteren Jung et al ook over de biologische en technische complicaties die kunnen optreden bij implantaatkronen.

Biologische complicaties

  • soft tissue complicaties (7,1%)
  • meer dan 2 mm botverlies (5,2%)
  • esthetische complicaties (7,1%)

Technische complicaties

  • los komen van de schroef (8,8%)
  • verlies van retentie (4,1%)
  • chipping (3,5%)

De belangrijkste conclusies uit het onderzoek van Cosyn et al (2016) zijn de hoge overlevingspercentages bij enkeltandsvervanging door middel van een implantaatkroon. Na een jaar werd midbuccaal wel enige recessie waargenomen. Bovendien was bij 8 van de 17 geïncludeerde implantaatkronen sprake van esthetische complicaties.

Ten slotte zal ook orthodontie als optie meegenomen moeten worden in de besluitvorming. Naast de besproken vaste voorzieningen behoort het orthodontisch sluiten van het diasteem in veel gevallen ook tot een optie.
Om een patiënt goed te kunnen adviseren bij de besluitvorming is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de mogelijkheden en beperkingen van de mogelijke behandelopties. Daarbij lijkt kennis van de laatste wetenschappelijk ontwikkelingen onontbeerlijk. Het eindresultaat is niet alleen afhankelijk van u als operateur, maar komt tot stand door teamwork. Een warme band met uw tandtechnicus is daarbij van groot belang.

Martijn Moolenaar is tandarts/implantoloog, prosthodontist en eigenaar van het Dental Design Center in Blaricum. Hij studeerde tandheelkunde op ACTA waarna hij zich specialiseerde in de esthetische restauratieve tandheelkunde en implantologie. Ook is hij sinds 2005 als specialist geregistreerd bij de NVOI. Hij is actief lid van de AES (Am. Equilibration Society), de AAFP (Am. Ac. for Fixed Prosthodontics), de EAED en van een internationale studiegroep op het gebied van esthetische tandheelkunde en implantologie. Tevens is hij bestuurslid van de NVVRT. Martijn Moolenaar geeft veel lezingen en workshops in zowel binnen- als buitenland op het gebied van de esthetische tandheelkunde en implantologie.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO, van de lezing van Martijn Moolenaar tijdens het congres Restaureren van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z, Uncategorized
Hoe verkrijg je een accurate en reproduceerbare centrale relatie (CR) met gebruik van een ‘Leaf Gauge’

Hoe verkrijg je een accurate en reproduceerbare centrale relatie (CR) met gebruik van een ‘Leaf Gauge’

In deze video’s wordt gedemonstreerd hoe een juiste CR-registratie met de Leaf Gauge kan worden uitgevoerd. De Dental Leaf Gauge is een effectief en praktisch tandheelkundig diagnostisch instrument. De Leaf Gauge is gemaakt van 56 genummerde cellofaanplaatjes met een dikte van 0,1 mm. Het is onder andere te gebruiken voor het vastleggen van de centrale relatie en voor het toepassen van een beetverhoging.

 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z, Video
Restaureren van natuurlijke elementen

Restaureren van natuurlijke elementen

Wanneer er een lokaal tandheelkundig defect ontstaat, is het zinvol om er achter te komen waarom het juist dit element betreft. Met een grondige systematische (risico-) analyse van de hele mond kan dit achterhaald worden. Belangrijk voor de duurzaamheid is het bereiken of handhaven van de optimale morfologie van gebitselementen in optimale relatie ten opzichte van elkaar.

Slijtage: voorspellende factoren

Onderstaande factoren spelen een rol bij het ontstaan en de mate van slijtage.
– Parafuncties zoals bruxisme en klemmen kunnen de snelheid van slijtage beïnvloeden.
– Te vlakke occlusale morfologie in de zijdelingse delen zorgt voor meer bewegingsvrijheid (grotere kauwamplitude) met afwezigheid van disclusie aan de niet-actieve zijde. Met als gevolg een groter risico voor slijtage.
– Afwezigheid van hoektand geleiding zorgt ervoor dat met name de elementen in de zijdelingse delen zwaarder belast worden bij laterale bewegingen waardoor deze elementen meer onderhevig zijn aan slijtage.
– Te steile interdigitatie zorgt voor een niet gelijk verdeeld krachtenspel.
– ‘Restricted envelope’ in front en/of zijdelingse delen. Dit betekent dat gebitselementen elkaar in de weg staan tijdens kauwbewegingen.

Mutually protected occlusion

Kenmerken voor (wederzijdse) bescherming en optimale krachten verdeling zijn:

  • Front beschermt zijdelingse delen tijdens functie
    o Geleiding door front tijdens functie
    o Juiste ‘envelope of function’: het bewegingspad van de onderkaak wordt bepaald door de stand en vorm van de gebitselementen.
    o Er treedt disclusie op in de zijdelingse delen
  • Posterior beschermt front tijdens rust
    o Tijdens rust is het meeste contact aanwezig in de zijdelingse delen
    o Tijdens rust is er minder contact aanwezig in het front
    o De ‘intercuspal relationship’ zorgt voor een goede krachtverdeling

Risico inventarisatie

Hoe kunnen we deze gevaren voor dentitie in een vroeg stadium al ontdekken?

  1. Het eerste symptoom is vaak vormverandering van weefsel van de zwakste schakel.
  2. Meten is weten.
    Er is weinig variatie in hoe lang en hoe breed elementen zijn. Door elementen op te meten kan ontdekt worden waar de gevaren zitten.
  3. Intermaxillary relationship.
    De morfologie van de gebitselementen bepaalt de bewegingsbanen bij bewegingen. Wanneer de morfologie niet klopt, is dit zichtbaar: vorm volgt functie. Krachten kunnen gereduceerd worden door de morfologie opnieuw aan te brengen en de ideale interdigitatie kan bereik worden door te restaureren of door orthodontische behandeling.

Systematic approach

Hoe pakt u een dergelijke casus zo gestructureerd mogelijk aan? Om zo duurzaam en voorspelbaar mogelijk te werken moet er systematisch gewerkt worden.

1. Anamnese

Tijdens de anamnese moet er achterhaald worden waar de risico’s liggen en of er sprake is van een functioneel of parafunctioneel probleem. Dit is bepalend voor de behandeling. Functionele problemen zijn te herkennen aan het feit dat de symptomen aanwezig zijn in de richting van de bewegingsbeperking. Parafunctionele problemen zijn te herkennen aan slijtage in alle richtingen en zijn onafhankelijk van functionele aspecten.

2. Extra- en intra-oraal onderzoek

Hoe ziet het profiel er uit van de patiënt, wat is de angle classificatie en is er sprake van een diepe beet?

3. Beoordelen risico’s

Spelen bij de patiënt parodontale, biologische, structurele, functionele en/of persoonlijke factoren in min of meerdere mate een rol?

  • Parodontaal
  • Biologisch (cariës/erosie)
  • StructureelDe hoeveelheid restweefsel van het element bepaald de draagkracht.
  • Functioneel
    Hieronder vallen afwezigheid hoektandgeleiding en (te) vlakke geleiding in het front. Functionele risicofactoren kunnen aangepakt worden door de stijlstand van het front aan te pakken, disclusie te creëren in de zijdelingse delen en/of hoektandgeleiding aan te brengen.
  • Persoonlijk
    Voorbeelden zijn stress met klemmen/knarsen tot gevolg en of een patiënt wel of niet therapietrouw is. Wanneer een persoon veel stress heeft, kan een psycholoog ingeschakeld worden en/of een knarsplaat vervaardigd worden.

4. Bepaal tot welke groep de patiënt behoort.

  • Groep 1: Verandering van de vorm van gebitselement.
    De vorm van het gebitselement is veranderd maar er is geen sprake van positieverandering. Therapie bestaat uit het herstellen van de vorm.
  • Group 2: Verandering in positie van gebitselement.
    Infraocclusie ten gevolge van slijtage leidt tot positieverandering van gebitselementen. Daarom moet eerst de positie van element hersteld worden met behulp van orthodontie. Wanneer een patiënt geen orthodontische behandeling wil dan is er een compromis: vorm-compensatie in plaats van vorm herstel. Er is altijd een opwas nodig voor vorm compensatie.
  • Group 3: Skeletale discrepantie
    Wanneer er sprake is van een skeletale malocclusie dan is de meest voorspelbare behandeloptie het uitvoeren van een chirurgische correctie in combinatie met orthodontie en gevolgd door het herstellen van de vorm. Compromis 1 bestaat uit alleen orthodontie en vormherstel. Compromis 2 bestaat uit alleen vorm compensatie. Compromisbehandelingen zijn niet altijd mogelijk.

5. Referentie analyse.

Aan de hand van de onderstaande punten wordt er inzicht gegeven in wat er nou precies gebeurd in de mond van de patiënt. Met behulp van deze 11 punten kan er een gezicht gerelateerde planning gemaakt worden. Met een mock-up kan dit eventueel uitgeprobeerd worden.

  1. Incisal edge position upper CI
  2. Inclination upper CI
  3. Midline
  4. Occlusal plane upper jaw
  5. Incisal edge position lower CI
  6. Inclination lower CI
  7. Occlusion plane lower jaw
  8. Vertical dimension
  9. Width-length ratio
  10. Gingival margin position
  11. Cemento enamel junction

6. Uitvoering

Bespreek het probleem met bijpassende plan met uw patiënt en bespreek eventuele consequenties als er stappen in het plan worden overgeslagen.

De grootste stabiliteit, duurzaamheid en voorspelbaarheid kan alleen gehaald worden bij het uitvoeren van alle nodige stappen. Wanneer er stappen worden overgeslagen (bijvoorbeeld orthognatische chirurgie en/of orthodontie) dan moet de patiënt er bewust van worden gemaakt dat er altijd een veel hoger functioneel risico is (grotere kans op vervangen restauraties etc.).

Directe versus indirecte restauratie

Wat is nu een goede indicatie voor het kiezen van een directie of indirecte restauratie? Hierbij is de vuistregel dat er voor directe restauratie gekozen kan worden wanneer er genoeg referentie is voor morfologie. Wanneer er geen referentie is, kan deze gecreëerd worden door bijvoorbeeld de directe restauratie in delen te maken. Wanneer er geen referentie is of deze niet gecreëerd kan worden, moet er gekozen worden voor een indirecte restauratie.

Conclusie

Omdat we weten dat het principe van wederzijdse bescherming klopt, kan er voorspelbaar en duurzaam gewerkt worden.

Dr. Sjoerd Smeekens studeerde in 1997 af aan de KUN (Nijmegen). In 2006 behaalde hij de Zwitserse specialisatie in de reconstructieve tandheelkunde (parodontologie, implantologie, restauratieve en prothetische tandheelkunde) en in 2008 volgde de Duitse specialisatie in de prothetische tandheelkunde en materiaalkunde. Op dit moment heeft hij een Kliniek & Academie voor Reconstructieve Tandheelkunde in Beuningen en geeft nascholing binnen deze integrale tandheelkundige specialisatierichting. Sinds 2010 is hij bestuurslid van de Nederlands Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde (NVVRT). In oktober 2010 is hij door de European Prosthodontic Association (EPA) officieel erkend als specialist in prosthodontics.

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing dr. Sjoerd Smeekens tijdens het congres Restaureren van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Video: De directe composiet veneer eenvoudig gemaakt door Dr. Fahl

Video: De directe composiet veneer eenvoudig gemaakt door Dr. Fahl

In deze video deelt Dr. Newton Fahl een voorspelbare techniek voor de vervaardiging van een directe composiet veneer. In deze casus is alleen aanpassing van de vorm van de tand gewenst en niet van de kleur. In de video leidt Dr. Fahl je stap voor stap door de layering techniek die hij toepast, waarbij hij aandacht besteedt aan de cervicale kleuring, de incisale translucentie en het finish- en polijstproces.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z, Video
Indirecte partiële restauraties. Hoe gaan wij het uitvoeren?

Indirecte partiële restauraties. Hoe gaan wij het uitvoeren?

Zodra een behandelplan gemaakt is gaan we aan de slag met indirect partiële restauraties. Over het algemeen hebben deze een goede levensduur. Maar toch falen ook deze restauraties wel eens of verkleuren de randen. Verslag van de lezing over de nieuwste inzichten en onderzoeksresultaten op het gebied van indirecte restauraties.

Verslag van de lezing van dr. Marco Gresnigt.

Adhesieve tandheelkunde: helaas gaat het nog niet altijd goed. Waar gaat het mis en wat gaat er mis? Recent onderzoek laat zien dat de overlevingspercentages van porseleinen facings zeer hoog is. Problemen die nog voorkomen zijn vooral op het gebied van:

  • De-bonding, (vooral bij hechting aan grote oppervlakte van geëxposeerd dentine)
  • Fracturen
  • Marginale randdefecten en marginale randverkleuringen

Het lijkt dus interessant in te zoomen op deze problemen en gericht onderzoek te doen naar deze problematiek om ze zo meteen bij de kraag te pakken en op te kunnen lossen met wetenschappelijk onderbouwing.

Maar één ding is zeker, de meest belangrijke factor in het eindresultaat is de uitvoerend practicus zelf. De factor ‘operateur’ is heel belangrijk. Daarbij is niet alleen de (restauratieve) tandarts doorslaggevend. Tandheelkunde, en dus ook de restauratieve tandheelkunde, is teamwork. Het hele team is belangrijk; de tandtechnicus, maar ook het team om je heen, de assistentie. Alleen door goed samen te werken kun je optimaal resultaat bereiken.

Eerste bezoek

Een patiënt stapt bij je binnen en presenteert zich met een probleem. Tijdens het eerste bezoek probeer je zoveel mogelijk informatie in te winnen.

  • Intake en analyse
  • Interview / wensen
  • Onderzoek
  • Fotografie
  • Afdrukken
  • Dentaly analyse (Fradiani / Magne)

Wax-up en mock-up

Na het verzamelen van alle gegevens aan de hand van het eerste bezoek is het mogelijk de behandelplanning te digitaliseren bijvoorbeeld met het concept Digital Smile Design (DSD). Naar aanleiding van het DSD kan door de tandtechnicus een wax-up worden gemaakt, die de tandarts als mock-up bij de patiënt uit kan proberen en eventueel nog kan aanpassen. De mock-up is een hele belangrijke fase; zo kan je de restauratie passen en testen in de mond. Een patiënt kan op die manier ervaren hoe het eindresultaat er uit komt te zien. Met een mock-up kan op een heel voorspelbare manier worden gewerkt. Als patiënt en tandarts tevreden zijn kan worden overgegaan tot de behandeling. Vanaf hier is het een trucje uitvoeren. Plannen en passen is dus heel belangrijk.

Prepareren

Voorafgaand aan het prepareren wordt (wederom) de mock-up geplaatst. Daarna wordt door de mock-up heen geprepareerd, waardoor het mogelijk is minimaal invasief te prepareren. Voor optimale hechting is het van belang om bij voorkeur niet door het glazuur heen te boren. Glazuur is cervicaal relatief dun (0,3 mm), incisaal is het wat dikker (0,9 – 1,0 mm). Bij gebruik van veldspaat porselein hoef je een minimale hoeveelheid af te nemen. Met behulp van verschillende maten ronde diamantboortjes kan je groeven op de juiste diepte prepareren, om zo te voorkomen dat er te veel wordt afgenomen.
Natuurlijk wordt de preparatie bij voorkeur in glazuur gemaakt, maar in sommige gevallen zal het toch nodig zijn om de preparatie te laten eindigen in het dentine. Bijvoorbeeld bij amelogenesis imperfecta moet je er wel voor zorgen dat het verkleurde en aangedane glazuur is weggenomen. Ook bij eerder behandelde elementen kan de preparatie uiteindelijk uitkomen in het dentine. Preparaties die eindigen in het dentine geven meer ‘failures’ dan preparaties in het glazuur.

Immediate dentin sealing

Na preparatie wordt op het geëxponeerde dentine meteen een adhesiefstap toegepast door middel van een 2-staps of een 3-staps bondingsysteem. Eventueel wordt daarna flow aangebracht voor versteviging of opvulling van een ondersnijding. Na uitharding wordt glycerinegel aangebracht, waarna de oppervlaktelaag (de zuurstofinhibitielaag) kan worden uitgehard met de lamp. Overmaat op de glazuurranden wordt verwijderd. Daarna is de preparatie klaar voor afdrukken.

Voordelen van Immediate Dentin Sealing (IDS) zijn:

  • Vermindering van postoperatieve pijn
  • Geen contaminatie van dentine
  • Verhoging van de hechtsterkte aan dentine
  • Glad oppervlakte (de tandtechnicus zal verbaasd staan)

Uit zeer recent wetenschappelijk onderzoek (laboratorium en klinisch onderzoek) in Groningen, naar facings maar ook naar inlays en onlays, is gebleken dat er enorme verschillen in treksterkte bestaan tussen Delayd Dentin Sealing (DDS) (2-12 MPa) en IDS (55-58 MPa) in duidelijke faveure voor IDS. Belangrijke conclusie waren dat vooral bij groot oppervlak aan dentine IDS een duidelijk meerwaarde heeft. Bij een klein oppervlakte dentine is IDS eigenlijk niet nodig. Aan glazuur is de hechting heel goed. Ook naar de zijdelingse delen is onderzoek gedaan; is IDS ook hier zinvol? Vooral bij inlays is een goede hechtsterkte nodig en het onderzoek laat zien dat IDS ook hier het verschil maakt.

Verdere tips die werden gegeven zijn: gebruik bij voorkeur een siliconen afdrukmateriaal, aangezien polyether afdrukmateriaal blijft hechten aan de IDS laag. Breng glycerinegel aan voor het vervaardigen van de tijdelijke voorziening om hechting van de tijdelijke voorziening aan de IDS laag te voorkomen.

Dual cure cement versus composiet

Het plaatsen van een indirecte restauratie kan de nodige stress meebrengen. Vooral het werken met een dual cure cement zorgt voor tijdsdruk en dus voor werken onder stress. En stress bij deze hele belangrijke stap wil je eigenlijk voorkomen. Dus zou je de tijdsdruk weg kunnen nemen door te werken met een lichtuithardend composiet. Maar wat is nu eigenlijk de wetenschappelijke achtergrond hiervan? Uit de literatuur komt naar voren dat er grote verschillen zijn in hechting; composiet heeft een veel grotere hechtsterkte dan een dual-cure cement. Bovendien wordt bij gebruikt van dual-cure cement regelmatig het cement eerst kort uitgehard en daarna de uitgeharde overmaat verwijderd met een instrument (tag curing). Daarbij ontstaat een onregelmatige randopvulling; deze ruwe rand kan uiteindelijk leiden tot randdefecten en randverkleuring. Verder is het een misvatting dat je meer kans hebt op breuk van de facing bij gebruik van een zwaar gevuld composiet.

In Groningen is recent onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de marginale rand van facings. Het doel van het onderzoek was tweeledig:

  • Wat is het effect van het gebruik van een dual-cure composiet cement of composiet op de kwaliteit van de marginale rand?
  • Wat is het effect van het verwijderen van de overmaat van cement voorafgaand aan het uitharden op de kwaliteit van de marginale rand?

De groep waarbij gebruik gemaakt werd van een lichtuithardend composiet en waarbij de overmaat composiet voor uitharding werd verwijderd gaf de beste resultaten met betrekking tot de kwaliteit van de marginale randaansluiting. Verder was er een significant verschil in de ‘micro fatique test’ in het voordeel van composiet. Ook bij de ‘load to failure test’ bracht composiet het er significant beter vanaf dan het dual-cure cement.

In de praktijk

Hoe zie dat er in de praktijk dan uit. Nadat de facing en de stomp zijn voorbewerkt, wordt het composiet aangebracht op de facing. Na plaatsing van de facing wordt de overmaat met een dunne sonde weggenomen. Voorzichtig wordt de facing verder op zijn plek geduwd en telkens word de overmaat weggehaald. Ten slotte kan de randaansluiting eventueel met een kwastje nog verder worden afgewerkt. Als de facing goed gesitueerd is en de overmaat is volledig verwijderd, wordt glycerinegel aangebracht en het geheel uitgehard .

Conclusies

Na een inspirerende lezing onderbouwd met fraaie onderzoeken van eigen bodem werden de volgende eindconclusies benoemd:

  • Probeer altijd minimaal invasief te behandelen
  • Bij exposure van groot deel dentine pas dan IDS toe
  • Werk bij cementeren stap voor stap en maak gebruik van lichtuithardend composiet

Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften, met name op het gebied van de adhesieve restauratieve tandheelkunde, en geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is lid van de internationale Bio-Emulation Group.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restaureren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Minder pijn en hersteltijd door nanotechnologie

Minder pijn en hersteltijd door nanotechnologie

Pijn en hersteltijd na het ondergaan van kaakchirurgie zouden nog wel eens verminderd kunnen worden met behulp van gespecialiseerde nanotechnologie. Dit bleek uit een onderzoek van de American Chemical Society.

Nanotechnologie binnen de tandheelkunde

Nanotechnologie is een onderdeel van de technologische branche, die draait om dimensies en toleranties van minder dan 100 nanometer. Dit betreft met name de manipulatie van individuele atomen en moleculen. Binnen de tandheelkunde wordt momenteel veel geëxperimenteerd met nanotechnologie, om voordelen en innovaties te kunnen brengen aan mondgezondheid-gerelateerde diagnostische en therapeutische methoden.

Liposomen

Door middel van nanotechnologie kunnen medicijnen bijvoorbeeld op een meer specifieke locatie in de mond worden gericht. Een eerder onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat liposomen, lege nanoschaal blaasjes, succesvol kunnen worden ingezet om medicijnen op de juiste plek te laten aankomen. Daarnaast zou het mogelijk kunnen zijn dat collagenase-enzymen de vezels die de tanden met het kaakbot verbinden van vorm kunnen doen veranderen zonder dat hier een scalpel aan te pas hoeft te komen. Tot op heden blijft het uitvoeren van deze processen echter een grote uitdaging.

Specifiek richten en minder pijn

Met dit onderzoek wilde een team van onderzoekers liposomen ontwikkelen die collagenase-enzymen kunnen sturen naar specifieke geopereerde delen in de mond. Hiervoor werden liposomale nanodeeltjes ontwikkeld die collagenase bevatten. Deze deeltjes werden getest op ratten.

Op het moment dat de liposomen onder het tandvlees werden geplaatst werd de collagenase automatisch verspreid en geactiveerd door calcium in de mond. De collagenase verzwakt vervolgens de collageenvezels, waardoor de tanden wel drie keer makkelijker van positie kunnen worden veranderd met behulp van een beugel. Na de operatie verloren alle ratten wat gewicht, wat normaal gesproken ook bij mensen gebeurt. Echter, de ratten met de collagenase behandeling kwamen sneller terug tot hun normale gewicht, wat een teken kan zijn van dat zij minder last hadden van pijn.

Bron:
FDI World Dental Federation
ACS Nano

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Een esthetisch restauratief plan opstellen kan in de praktijk soms lastig zijn of vragen oproepen. Zoals: welke volgorde kunnen we het beste aanhouden? Of: is het goed om te infiltreren of toch juist liever bleken? Maak ik in dit geval gebruik van composiet of keramiek? Kortom: ondanks dat we (mede dankzij de digitale fotografie) goed inzicht kunnen verkrijgen in hoe te behandelen, komen in de praktijk mogelijk toch de nodige vragen op.

Behandeldoelen

Dagelijks zijn we bezig met het restaureren en herstellen van de dentitie van onze patiënten. Daarbij zouden we onszelf de volgende doelen moeten stellen als uitgangspunt voor de behandelingen in de mond.

1.Behoud van mondgezondheid en het voorkomen van ziektes en iatrogene schade

2.Morfologie van natuurlijk dentitie nastreven. Daarbij rekening houdend met:

  • Minimale schade aanbrengen aan de tanden en kiezen
  • Creëren van een langdurig esthetisch eindresultaat
  • Gebruik maken van (wetenschappelijk) onderbouwde behandelingen

3. Stabiliteit van de orale weefsels voor de lange termijn creëren door:

  • Reinigbare restauraties toe te passen en de
  • Regelmatige controle van de mondhygiëne

Minimaal invasief

Minimaal invasieve tandheelkunde past goed bij deze behandeldoelen. Door niet meer volledig te omslijpen, maar de voorkeur te geven aan partiële restauraties. Om zo gezond glazuur en dentine waar mogelijk te behouden. Bij een volledige omslijping wordt drie keer meer weefsel afgenomen. Een terechte vraag die daarbij opkomt; maakt een kroon dan uiteindelijk het element ook echt sterker? Uit onderzoek is gebleken dat een tand met een facing, waarbij de preparatie uitsluitend in het glazuur gelegen is, even sterk is als een gewone tand. Maar onderzoek heeft ook aangetoond dat een kroon met een preparatie tot in het dentine significant minder sterk is dan een gave tand. Bij voorkeur zou gekozen moeten worden voor partiële restauraties, waarbij ook minder kans is op endodontische behandelingen.

Progressief behandelconcept

Het progressief behandelconcept is een concept waarbij (gecompliceerde uitgebreide) behandelplannen opgedeeld worden in behapbare delen (stappen), waardoor uiteindelijk een voorspelbaar en overzichtelijk behandelplan kan worden uitgewerkt. Bij het concept worden alle aspecten van de tandheelkunde meegenomen en overwogen en in de juiste en meest voorspelbare volgorde uitgevoerd.
In het concept wordt eerst gekeken naar de parodontologie en mondhygiëne, endodontologie en cardiologie. Is de mondhygiëne op orde en/ of is scalen of rootplanen nodig? Zijn er apicale problemen, is herbehandeling nodig of toch een apexresectie? Is er sprake van primaire en secundaire cariës?
Pas daarna wordt eventueel overgegaan tot de orthodontie, waarbij de tanden weer op de juiste plek worden geplaatst. Vervolgens wordt, indien nodig, (eventueel tijdens orthodontische behandeling) overgegaan tot parodontale, implantologische en orthognatische chirurgische ingrepen. Na afronding van chirurgie en orthodontie komen chemische behandelingen zoals microabrasie en bleken aan de orde. Daarmee is het initiële deel van het concept afgerond. Pas dan komt het restauratieve deel aan bod door middel van composiet of keramiek. Gedurende de gehele behandeling lijkt het wel voor de hand liggend dat de (restauratieve) tandarts de regisseur van het concept is en dat hij de patiënt ook al vanaf het begin van het traject ziet.

Het progressieve behandelconcept werd ten aanzien van verschillende gebitssituaties toegelicht:

1. Verkleurde tand

Bij een verkleurde tand zou het progressief behandeltraject er als volgt uit kunnen zien:
stap 1: endodontische behandeling (her-endo, peri-apicale problemen, apexresectie)
stap 2: chemische behandeling (intern of extern bleken)
stap 3: composiet restauratie en/ of
stap 4: keramiek (partieel of volledig)

Casus verkleurde frontelementen

In de casus met twee verkleurde frontelementen die in het verleden al endodontisch waren behandeld, werd uiteindelijk gekozen voor het opnieuw bleken van de elementen. Dit terwijl de verwijzer verzocht om kleurcorrectie met behulp van facings. Het ging in deze casus om beide centrale incisieven, waarbij het buccale glazuur nog volledig intact was. De vormgeving was eigenlijk nog te fraai om deze te omslijpen en van facings te voorzien. In plaats daarvan werd besloten de elementen endodontisch te herbehandelen. Na een goede endodontische afsluiting werd nogmaals intern gebleekt. Daarbij is het van belang om na het bleken het element niet direct met composiet af te sluiten. Door het bleken zijn er nog te veel vrije zuurstofradicalen in het element aanwezig, waardoor de hechting van composiet wordt aangetast. Het is van belang hier in ieder geval twee weken mee te wachten door bijvoorbeeld in het element teflon in te sluiten en dit af te dekken met een laagje composiet. Een goede hechting van het composiet dat uiteindelijk definitief wordt aangebracht, zal de kans op verkleuring achteraf verkleinen. Bij de keuze van het composiet is het wel van belang de juiste kleur en opaciteit van het composiet toe te passen.

2. White spots

Tegenwoordig worden ‘white spots’ steeds vaker behandeld door deze te infiltreren. Het is wel verstandig om in deze situaties aan te geven dat door de behandeling de tanden ook donkerder zullen worden. Aangezien de witte vlekjes er ook voor zorgen dat de tanden lichter ogen. Het is dan ook verstandig om voorafgaand aan de infiltratie techniek eerst extern te bleken. Het komt regelmatig voor dat patiënten uiteindelijk afzien van de behandeling, omdat ze dan al tevreden zijn, doordat het kleurverschil met de tanden en de ‘white spots’ kleiner zijn geworden.

3. Crowding

Het progressief behandelconcept bij crowding kan er als volgt uit zien:
Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Orthognatische chirurgie
Stap 3: Orthodontie afronding
Stap 4: Chemisch bleken
Stap 5: Composiet restauraties
Stap 6: Keramiek partiele of volledige omslijping
Als de elementen niet netjes in de boog staan, dan gaat de voorkeur uit naar orthodontische behandeling. Bij voorkeur afwijkende tandstand niet gaan compenseren of maskeren met restauratieve behandeling. De zogenoemde ‘compensatie orthodontie’ zou in principe alleen dan toepast mogen worden als orthodontie echt geen optie is.

4. Trauma

Het progressief behandelconcept na trauma én bij behoud van het aangedane element:
stap 1: endodontische behandeling
stap 2: chemische behandeling (veelal intern)
stap 3: composiet, na intern bleken kan de behandelaar aan de slag met composiet
stap 4: orthodontie
stap 5: keramiek, eventueel kan het element nog worden gerestaureerd met keramiek
Of een mogelijk progressief behandelconceptt na trauma met verlies element:
stap 1: implantologie is er voldoende bot, plaatsing, inclinatie implantaat (verschroefd of gecementeerd)
Stap 2: parodontologie dikte van de gingiva, bot
Stap 3: chemische behandeling bleken (veelal intern)
Stap 4: keramiek tijdelijke kroon van composiet, definitieve kroon

5. Autotransplantatie

Bij verlies van een element kan gedacht worden aan implantologie, maar ook autotransplantatie wordt steeds vaker succesvol toegepast. In de gepresenteerde casus waren de frontelementen na trauma richting de neus omhoog de kaak in geschoten. De elementen zijn destijds wel teruggeplaatst, en voorzien van een nette endodontische behandeling. Maar uiteindelijk bleek er toch sprake van externe wortelresorptie met verlies van beide centrale incisieven tot gevolg. In zo’n situatie kan gekozen worden voor autotransplantatie. Elementen met een nog open apex, in deze casus de premolaren, werden geautotransplanteerd. Al voordat de behandeling plaats vond, werd aan de hand van een CBCT scan een 3D print gemaakt van de vorm van radices. Met behulp van deze print kan voorafgaand aan de extractie het wondbed worden geprepareerd in de juiste vormgeving. Door deze werkwijze kan de autotransplantatie zo snel mogelijk worden uitgevoerd, wat de kans van slagen vergroot. De twee premolaren werden geplaatst ter vervanging van de frontelementen. Na verloop van tijd kwamen de premolaren verder door. En uiteindelijk werden beide elementen restauratief met composiet omgevormd tot centrale incisieven. Daarna werden ze orthodontisch in de rij gezet.

6. Slijtage

Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Chemisch bleken
Stap 3: Composiet restauraties
Stap 4: Keramiek partiele of volledige omslijping
Met betrekking tot slijtage kan onderscheid gemaakt worden tussen slijtage mét en slijtage
zonder verlies van verticale dimensie. Bij verlies van verticale dimensie is het van belang eerst orthodontisch te openen en pas daarna over te gaan tot het restauratieve deel. Ook is het bij slijtage in het front belangrijk om voorafgaand aan het opbouwen het front gingivaal uit te lijnen. Verder is het ook een optie om met composiet verticale dimensie te openen door zijdelingse delen op te bouwen.

Composiet versus keramiek

Met de huidige composieten zijn esthetisch zeer fraaie resultaten te bereiken. Maar hoe goed doet composiet het nu eigenlijk echt in het front, ook op de langere termijn? Composiet degradeert in verloop van de tijd meer dan porselein en wordt daardoor op den duur doffer van kleur. Door degradatie komen ‘fillers’ uiteindelijk aan het oppervlakte, waardoor de restauratie dof wordt.
In onderstaande tabel worden keramiek en composiet met elkaar vergeleken door aan verschillende eigenschappen van de beide materialen sterren toe te kennen, waarbij 5 sterren het hoogst haalbare is. De tabel geeft een mooi overzicht van de voor- en nadelen van keramiek en composiet en is handig te gebruiken om de patiënt te informeren

  Keramiek Composiet
Esthetiek/ kleur/ morfologie 5 3
Minimaal invasief 4 5
Biocompatibel/ degradatie 5 3
Kosten/ tijd 3 4
Herstelbaar 3 4

Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften, met name op het gebied van de adhesieve restauratieve tandheelkunde, en geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is lid van de internationale Bio-Emulation Group.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restaureren2018 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Video: Sandwich methode herstellen perforatie in de 46

In deze video wordt er met behulp van MTA en een sandwich techniek getracht een uitgebreide perforatie in de 46 te herstellen.

Eerst worden de kanalen opgezocht, geprepareerd en vervolgens tijdelijk afgesloten. Daarna wordt er MTA aangebracht met het MAP systeem en na 24 uur wordt de endodontische behandeling voortgezet en wordt de behandeling afgerond met een glasvezelstift en composiet opbouw.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Opnieuw bewezen verband tussen mondgezondheid en algehele gezondheid

Natuurgetrouwe composietrestauraties met de ‘bio-emulatie methode’

Het werken met composiet volgens de zogenaamde ‘bio-emulatie methode’ vormt de basis voor het maken van mooie maar vooral natuurgetrouwe restauraties. Dat geldt voor zowel het ‘jonge’ als het ‘oude’ gebitselement. Javier Tapia hanteert hierbij de zogenaamde ‘penta-lamineer techniek’, een laagsgewijze opbouw. Een goede analyse van de verschillende stadia van veroudering van de dentitie is hierbij erg belangrijk. Het goed begrijpen van de verouderingsprocessen van de natuurlijke elementen maakt het mogelijk om met deze techniek zo goed mogelijk gelijkende ‘natuurgetrouwe’ restauraties in composiet te bouwen.

Verslag van de lezing van Javier Tapia, tandarts gespecialiseerd in restauratieve en esthetische tandheelkunde en spreker op internationale congressen.

There is an apt quote from Albert Einstein that represents the bio-emulation philosophy very well:

“Look deep into nature, and then you will understand everything better.”

Tandweefsel en veroudering

Glazuur en dentine bestaan beide uit hydroxyapatiet, organisch weefsel en water. De proporties van glazuur en dentine zijn echter verschillend. Omdat dentine minder gemineraliseerd is, is de verstrooiing van licht sterker voor dentine in vergelijking met glazuur. Voor zowel dentine als glazuur geldt dat de opaciteit afneemt met leeftijd. Chroma en translucentie nemen toe met leeftijd.

Gepolariseerd licht

Licht kan onze waarneming voor de gek houden. Bij gebruik gepolariseerd licht worden de reflecties en verstrooiingen weggefilterd en geeft daarom een beter beeld van de opbouw en kleuren van een gebitselement. Om gepolariseerde foto’s te kunnen maken, kan er een speciaal camera-filter gebruikt worden (‘polar eyes’). Op een gepolariseerde foto zal beter zichtbaar worden dat het cervicale deel van het element lichter van kleur is dan het incisale deel, met gewoon licht lijkt dit vaak andersom.

Penta-lamineer concept

Een gebitselement is uit de volgende lagen opgebouwd:

Dentine laag 1: hoge opaciteit, lage chroma

Dentine laag 2: medium opaciteit, hoge chroma

Overgang dentine naar glazuur: transparant

Glazuurlaag 1: medium translucentie

Glazuurlaag 2: hoge translucentie

Het principe van het penta-lamineer concept is dat je bij een dieper defect meer lagen/kleuren moet gebruiken. Als gevolg van gebruik en blootstelling treden er veranderingen op met het ouder worden van de tand. Daarom speelt ook de leeftijd van de patiënt een grote rol bij het bepalen van de kleuren en manier van het aanbrengen van de verschillende lagen. Jonge tanden zijn erg uniform: er is weinig verschil tussen cervicaal en incisaal. In oudere tanden is meer chroma aanwezig:  dentine laag 1 wordt dunner met leeftijd en de kleur van dentine laag 2 bepaalt dan hoofdzakelijk de kleur. Daarnaast wordt ook de glazuurlaag 2 dunner met de jaren en wordt de tand daardoor steeds transparanter.

Praktische implementatie

Omdat natuurlijke gebitselement uit de bovengenoemde 5 lagen zijn opgebouwd en de chroma, opaciteit en translucentie per laag en per leeftijd verschilt, lijkt het ingewikkeld om gebitselementen te restaureren met composiet. Gelukkig is het minder ingewikkeld dan het lijkt omdat niet alle combinaties voorkomen. Jong dentine is bijvoorbeeld altijd licht van kleur en opaque en daarom is er geen lichte translucente dentine kleur nodig. Hier is rekening mee gehouden en daarom kan met behulp van de volgende dentine en glazuur kleuren de juiste combinatie gemaakt worden:

Glazuur: light enamel, dark enamel (hoe ouder, hoe donkerder)

Dentine: light dentin, medium dentin, dark dentin (hoe ouder, hoe donkerder)

Aan zowel dentine- als glazuurcomposiet worden verschillende eisen gesteld.

Dentine composiet:

  • Grotere partikels met verschillende brekingsindex
  • Micro-hybride compositie
  • Geoptimaliseerd voor verstrooiing van het licht
  • Opaque tot translucent dentine effect

Glazuur composiet:

  • Kleinere partikels met hoge brekingsindex
  • Nano-hybride compositie
  • Geoptimaliseerd voor polijsten en behoud van glans
  • Transparant en opalescent

Klinische toepassing klasse IV restauratie

Als eerst moet de kleur bepaald worden. Het is aan te raden om zelf een kleurenschaal te maken met verschillende combinaties van dentine- en glazuurcomposiet. De huidig beschikbare kleurenschalen houden namelijk geen rekening met veroudering (opaciteit is het zelfde voor alle kleuren) en zijn daarom praktisch niet handig. Bij een klasse IV restauratie wordt eerst een bevel aangebracht. Vervolgens wordt eerst de palatinale en cervicale glazuurlaag aangebracht gevolgd door dentine laag 1 (lichte dentine kleur, lage chroma) en dentine laag 2 (donkere dentine kleur, hoge chroma). Bij jonge tanden bestaat de dentinelaag van cervicaal naar incisaal vrijwel alleen uit dentine laag 1. Hoe ouder de tand, hoe minder ver de dentine laag naar incisaal wordt aangebracht en hoe meer dentine laag 2 wordt gebruikt. Optioneel kan er een opalescente laag worden gebruikt voordat de laatst buccale glazuurlaag aangebracht wordt. Tot slot kan er optioneel een ‘stain’ gebruikt worden. Polijsten wordt respectievelijk gedaan met soflex-schijfjes, paarse spider en witte spider zonder waterkoeling. Vervolgens kan de oppervlakte structuur aangebracht worden met een grove diamantboor. Hierbij wordt weer rekening gehouden met leeftijd omdat bij een jongere tand meer oppervlakte structuur aanwezig is. Daarna wordt nogmaals de witte spider gebruikt en als laatst de ‘goat-brush’. Na 48 uur kan de kleur pas echt goed beoordeeld worden.

Javier Tapia Guadix studeerde in 2003 af als tandarts aan de Universiteit van Madrid. Hij werkte daarna als wetenschappelijk medewerker aan de afdeling prothetiek. In 2005 begon hij met het maken van professionele computeranimaties voor het visualiseren van tandheelkundige behandelingen. In 2011 was Javier mede oprichter van de Bio-Emulation Group, een internationale groep van zeer vooruitstrevende tandartsen en wetenschappers op het gebied van restauratieve tandheelkunde. Hij werkt nauw samen met verschillende Europese universiteiten. Javier heeft zijn eigen praktijk in Madrid, gespecialiseerd in restauratieve en esthetische tandheelkunde. Hij is een veelgevraagd spreker op internationale congressen en heeft verschillende publicaties op zijn naam staan op het gebied van restauratieve tandheelkunde, mondfotografie en dentale computertechnologie

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing dr. Javier Tapia Guadix tijdens het congres Restauren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe wordt sinds 1975 toegepast en is inmiddels doorontwikkeld naar de zevende versie. Dahl behandelt gelokaliseerde anterior tandslijtage. Een overzicht van het concept, de voordelen en mogelijke problemen.

Verslag van de lezing van professor Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

Het Dahl-principe is bedacht om gelokaliseerde anterior tandslijtage te behandelen.

Slijtage in de UK is een steeds groter probleem aan het worden. 77% van de volwassenen heeft slijtage en bij 15% is deze slijtage tot in het dentine. 2% heeft te maken met ernstige slijtage. Het is leeftijd gerelateerd: 80% van de mensen ouder dan 50 jaar heeft slijtage (UK ADH Survey 2009).

Anterior slijtage is het gevolg van onder andere

– Gebrek aan dorsale steun

– Frisdrank gebruik en de manier waarop het geconsumeerd wordt

– Gastro Oesophageal Reflux Disease (GORD) 40%

– Eetdisorders 0,1 %

Over het algemeen zijn er zijn twee slijtage categorieën waarbij ook overlap zichtbaar is tussen de groepen:

  1. Jonge groep (tieners en twintigers) waarbij slijtage vaak het gevolg van erosie is.
  2. Ouderen waarbij de slijtage vaak het gevolg van bruxisme is.

Tandslijtage is progressief

Het probleem met tandslijtage is dat tanden bewegen als gevolg van de slijtage en dat het progressief is. Als er bijvoorbeeld bij boulimia patiënten lokale palatinale slijtage optreedt, zal in veel gevallen het onderfront als reactie hierop uitgroeien, zodat het onderfront in contact blijft met het palatinale vlak in de bovenkaak. Dit is een dynamisch geheel.

Aanpassen Occlusal Vertical Dimension (OVD)

Om opnieuw ruimte te creëren die is verloren gegaan als gevolg van de slijtage moet de Occlusal Vertical Dimension (OVD) aangepast worden. Er zijn een aantal manieren om dit te bereiken.

  1. Posterior kronen plaatsen. Hiermee creëert u een toename van de OVD in het front.
  2. Orthodontie toepassen. Nadat u orthodontie heeft uitgevoerd kunt u elementen prepareren.
  3. Kroonverlenging. Dit is de minst toegepaste optie. Nadelen hiervan zijn dat er bot verwijderd moet worden en dat er black triangles kunnen ontstaan. Ook moet u minimaal zes maanden wachten voordat weefsels zijn hersteld en uiteindelijke kroonpreparaties gemaakt kunnen worden.

Kroonpreparaties geven biologische- en financiële kosten. 10-15% van de voor een kroon geprepareerde elementen verliest de vitaliteit. Ook een probleem is dat hoe eerder u start in iemands levensloop, des te eerder u de behandeling opnieuw zal moeten uitvoeren. Daarom is het altijd beter om zo lang mogelijk uit de restauratieve cyclus te blijven.

Voordelen van Dahl

Het Dahl-principe werd geïntroduceerd in 1975. De voordelen van Dahl zijn:
– De patiënt zal zijn nieuwe lach fantastisch vinden.

– Het is eenvoudig, kosteneffectief.

– De methode werkt.

– Het behoud tandstructuur.

Levensloop Dahl

Dahl I concept
Anterior bijtplatform dat met ankers op de plaats werd gehouden en hiermee uitneembaar was. De patiënt diende dit elke dag te dragen gedurende een jaar en het bijplatform mocht alleen uitgedaan worden tijdens het eten. Het probleem hierbij was de patiënten compliance.

Het Dahl-principe berust op disclussie van de molaren en premolaren, 40% intrusie van het front en een achterwaartse verplaatsing van de mandibula. Dit wordt bewerkstelligd door het dragen van een anterior bijtplaat voor 6 tot 12 maanden. De molaren in de onderkaak en bovenkaak extruderen (60%) waarbij er uiteindelijk opnieuw contact ontstaat en ruimte in het front.

Het verschil tussen de centrale relatie en maximale occlusie is ongeveer 1mm.

Dahl II concept
Het probleem van de beperkte compliance bij het eerste Dahl concept werd opgelost in het Dahl II concept waarbij de bijtplaat in mond wordt vast gecementeerd. Het nadeel hiervan is dat dit na 6 tot 9 maanden verwijderd dient te worden en dat dit een vrij agressieve aanpak is. Daarom wordt dit niet vaak meer toegepast.

Dahl III concept
Vervolgens is het Dahl III concept ontwikkeld waarbij er palatinale restauraties worden geplaatst ter vervanging van de vast gecementeerde bijtplaat. Dit kan in keramiek, nikkel-chroom of geoxideerd goud en het wordt met Panavia gehecht. Een nadeel hiervan is dat de palatinale restauraties vaak donker doorschemeren.

Deze restauraties hebben een overleving van 75% als er gecementeerd wordt met Panavia. Dit percentage is aanzienlijk lager als er gecementeerd wordt met glasionomeercement (GIC).

Dahl IV concept
In het Dahl IV concept werd voor het eerst composiet toegepast. Het palatinale vlak wordt hier volledig mee bedekt. Dit is een directe methode in plaats van een indirecte methode. De contacten tussen boven en onder moeten hierbij overal gelijk zijn als het gebit in maximale occlusie is. Meestal wordt hier een aanpassing van ongeveer 2mm gedaan in toename van de OVD. Vervolgens wordt dit gemonitord. Dit kan ook met indirect composiet uitgevoerd worden. Hiermee zullen er hogere techniekkosten ontstaan.

Dahl V concept
Het Dahl V concept wordt uitgevoerd als er een combinatie is van palatinale en incisale slijtage. Hierbij wordt er eerst een diagnostische wax up gemaakt waarna er een silicone putty sleutel gemaakt kan worden. Hierbij wordt eerst het palatinale vlak opgebouwd en daarna wordt incisaal opgebouwd. Daarna volgt hetzelfde concept als bij Dahl IV waarbij er gezorgd wordt dat er overal gelijke contacten aanwezig zijn en vervolgens wordt het gemonitord.

Belangrijk bij het maken van een wax-up is dat er altijd vanuit gegaan wordt dat een centrale incisief ongeveer 10-11 mm lang hoort te zijn.

Dahl VI concept
Het Dahl VI concept is een uitbreiding op het al bestaande Dahl concept. Alleen wordt er hierbij ook slijtage in het onderfront behandeld en wordt hiervoor een linguale putty sleutel gebruikt.

Dahl VII concept
Als ook posterieur slijtage aanwezig is naast de anterieure slijtage dan wordt het Dahl VII concept toegepast. Dit wordt ook wel het dubbel Dahl concept genoemd. Dit wordt sinds vijf jaar toegepast. Hierbij wordt de conservatieve aanpak gebruikt, waarbij eerst het front in de bovenkaak wordt opgebouwd. Dan wordt 3 tot 6 maanden gewacht tot er occlusale stabiliteit is en vervolgens wordt dit herhaald met opbouw van het onderfront waarna er weer 3 tot 6 maanden wordt gewacht tot er stabiliteit is ontstaan.

Belangrijk uitgangspunt voor slijtage is altijd eerst preventief werken. Eerst duidelijk krijgen waardoor de slijtage wordt veroorzaakt en wat hiertegen te doen is voordat er behandeld kan worden.

Minder schadelijk
Mogelijke oorzaken zoals drinken van zure dranken en de drinkgewoontes kunnen bijvoorbeeld minder schadelijk worden gemaakt door extra fluoride gebruik, het gebruik van een rietje zo ver mogelijk achter in de mond en de frisdrank zo koud mogelijk te drinken. Als de temperatuur met 10 graden omlaag gaat is de erosieve kracht de helft zo groot.

Voorlichting patiënt over Dahl

Meestal moet de patiënt wennen na toepassing van Dahl. Dit duurt meestal een dag en daarna past de patiënt zich hieraan aan. Het is belangrijk om de patiënt goed uitleg te geven en te vertellen dat de kiezen eerst geen contact zullen hebben, maar dat dit na 3 tot 6 maanden wel zal ontstaan. Bij patiënten rond de 20 jaar duurt het meestal 3 tot 6 maanden tot de kiezen weer in contact komen. Bij oudere patiënten waarbij de bot turnover veel lager ligt duur dit meestal langer. Gemiddeld 6 tot 12 maanden.

Ook is het belangrijk de patiënt goed in te lichten over het onderhoud van het gebit na afronding van het Dahlen. Er is mogelijk onderhoud nodig voor herstel van chipping of scheurtjes. Ook is het belangrijk de kleur te bepalen voordat er geprepareerd gaat worden en is het beter om eerst oude restauraties te verwijderen. Het geeft een betere bonding als er nieuw composiet aan nieuw composiet wordt gehecht dan aan oud composiet.

Het is belangrijk dat composiet palatinaal een minimale dikte van 1,5 mm heeft. Als het dunner is, is de kans op chipping veel groter. Belangrijk dat er even contacten aanwezig zijn tussen het boven- en onderfront.

Dahl neemt 6-12 maanden in beslag bij composiet aanpak.

Follow up: 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden, 24 maanden.

Wat te doen als Dahl niet aanslaat

– Langer wachten

– Molaren opbouwen

– Niks doen? Rees weet niet of dit een opties is.

Problemen die mogelijk kunnen optreden

– Pulpa trauma’s: Dit gebeurt zelden omdat tandslijtage een langzaam proces is waarbij de tanden de tijd hebben zich aan te passen aan de veranderde situatie.

– Wortelresorptie: niet aangetoond.

– TMD: 2% mild en 4% gemiddeld, maar is alleen aangetoond bij de chroom kobalt bijtplaat.

– Parodontale problemen: Dit kan gebeuren als u niet zorgt dat er even contacten aanwezig zijn tussen de frontelementen. Als een element overbelast wordt, kan dit leiden tot lokaal acute paro-problematiek. Wanneer u zorgt dat er weer even contacten aanwezig zijn zal het probleem ook verdwijnen.

Failures

Uit de studie van Gulamali et al, 2011 blijkt een 50% survival van composiet Dahl over 7 jaar, waarbij 90% van de composiet Dahl kleine of grotere failures liet zien over 10 jaar.

– Kleine failures: chipping, kleine cracks

– Grotere failures: hoekjes die afbreken

Veelvoorkomende failures

  • Slijtage, verkleuringen, fractuur in het composiet

Risico factoren voor failures

– Klasse I incisale relatie

– Abrasie

– Antagonerend oppervlak van Keramiek

Parafunctie is geen tandheelkundig maar een neurologisch probleem. De tandarts heeft hierdoor wel te maken met de tandheelkundige bijwerkingen. Deze groep mensen heeft een opbeetplaat nodig na volledige opbouw van het gebit.

Het Dahl principe is toe te passen met partiële kronen in het front niet-posterior.

Punten waar nog geen antwoorden op zijn en meer onderzoek voor nodig is

– Of klinische kroonlengte een voorspelbare factor is.

– Of het van invloed is als er endo’s aanwezig zijn in frontelementen, of ze een betere of slechtere prognose hebben.

– Niet duidelijk wat de lange termijn resultaten van dubbel Dahl zijn als front elementen allemaal tegelijk worden opgebouwd.

– Wat de repositie van de mandibula doet op lange termijn.

– Waarom sommige tanden bewegen en andere niet. Molaren groeien sneller uit dan de premolaren. Als het Dahl-concept niet volledig is gelukt dan blijkt vaak dat de premolaren geen contact hebben gemaakt.

Conclusie

– Composiet is een goede keuze voor lokale slijtage in het front.

– Gemakkelijk te repareren.

– Groter failure bij attritie en bij gebrek aan dorsale steun.

 

Professor Jeremy Rees graduated from Cardiff University in 1984 and was awarded his MSc in Conservative Dentistry and his FDSRCS (Ed) in 1988. He gained his PhD and completed his higher training in Restorative Dentistry in 1996. He was appointed to a Chair in Restorative Dentistry at Cardiff University in 2004. He is currently the Director of the M Clin Dent Prosthodontics programme at Cardiff His research interests include biomechanics, tooth wear and dentine sensitivity and he has published over 100 per reviewed articles in these areas.

 

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Onder dubbel “Dahlen” verstaan we het ondersteunen van de Dahlbehandeling met actieve orthodontie. Het toepassen van een vast of uitneembaar Dahlplateau kan ingezet worden om de diepe beet minder diep te maken en daarmee de anatomie weer te kunnen herstellen. Ook wordt hiermee de esthetiek en soms de fonetiek verbeterd.

Een minder diepe beet geeft ook minder slijtage van de tanden en ook van aangebrachte restauraties. Soms is de beet zo diep dat er een palatumbeet is en er geen vast Dahlplateau kan worden aangebracht.  Met een uitneembaar Dahlplateau (Dahlframe of  uitneembare apparatuur met een opbeetplaat) kunnen de onderincisieven wel geïntrudeerd worden. Staat het bovenfront in inversie en is er sprake van “crowding” dan zal actief orthodontisch behandeld moeten worden.
Brackets aanbrengen is lastig bij een diepe beet. Door een uitneembaar Dahlplateau te combineren met actieve orthodontie kunnen ook deze patiënten behandeld worden en blijkt dat de behandeling minder lang duurt.

Restricted envelope of function

Er zijn situaties waarbij je vanwege de frontrelatie niet uitkomt met Dahlen en waarvoor orthodontie noodzakelijk is. Onder andere bij de restricted envelope of function (dynamisch), ook wel een dekbeet (statisch) genoemd. De occlusie is in dit geval niet statisch, maar dynamisch.

Het is belangrijk vooraf te zien of de beet een restricted envelope of function betreft en wat de consequenties en de behandelopties hiervan zijn. Dit vergt een multidisciplinaire aanpak.

Bij de oplossing van het probleem moet er voor comfort bij de patiënt gezorgd worden. Dit gebeurt middels ‘freedom in protrusion’.

Centrale Relatie (CR)

Meest dorsale, craniale positie van de onderkaak van waaruit je naar proaal en lateraal kan bewegen zonder pijn.

Slijtage begint eerst in het front omdat er hier het meest contact aanwezig is.

Belang van de frontrelatie

In de prothetiek wordt ook eerst het front opgesteld waarbij de fonetiek en esthetiek bepaald wordt. Vervolgens worden de zijdelingse delen opgesteld.

Het betekent niet dat je automatisch slijtage hebt als je een restricted envelope of function hebt, maar er is wel een verhoogd risico.

Verticale slijtage gaat vaak samen met een restricted envelope of function doordat er beperkte bewegingsvrijheid is.

Tandverplaatsing via orthodontie

Alles wat u kunt doen aan tandverplaatsing middels orthodontie hoeft u niet restauratief op te bouwen. Orthodontie verbetert ook de esthetiek en kan mogelijk gunstig zijn voor het parodontium. Het toepassen van een opbeetplaat of een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie verkort de behandeltijd aanzienlijk.

 

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

11-5-2015. Bovenkaak na vervanging falende (amalgaam)restauraties.

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Diepe (dek) beet en restricted envelop.
Risicofactor: Kronen op non-vitale 11 en 21 wortelstiften

 

Onderkaak na vervanging amalgaamrestauraties.
De restauraties is 36,36 en 47 zullen na de
orthodontische behandeling worden vervangen.

Occlusie rechts. Beet gelicht en hoektandgeleiding
aangebracht met composiet.

Beet gelicht i.v.m. zware belasting 11 en 21.
Tevens hoektandgeleiding hersteld.

Beet verder gelicht met Dahlframe in de bovenkaak.
Vaste apparatuur om ‘crowding’ te behandelen.

Dahlframe in de bovenkaak (september 2015)

Zijdelingse delen links bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

33-43 gedebandeerd om de anatomie van deze
elementen met composiet te kunnen herstellen.

Zijdelingse delen rechts bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

6 maanden na starten van de orthodontische behandeling
is de frontrelatie goed. 33-43 zijn hertsteld met composiet
en de zijdelingse delen staan in occlusie. De beet is
aanzienlijk gelicht.

Frontaanzicht na afronden van de
orthodontische behandeling.

Bovenkaak na afronden van de
orthodontische behandeling.

Minimaal invasief

Composiet is de meest minimaal invasieve behandeloptie vanuit restauratief oogpunt. Conventionele kronen zijn niet gunstig voor slijtage behandelingen en daarbij offer je veel weefsel op. Als er al veel weefsel verloren is gegaan ten gevolge van de slijtgage wil je hetgeen wat nog aanwezig is zo veel mogelijk behouden, inclusief glazuur voor de meest betrouwbare hechting. Streef daarom altijd naar ‘minimal invasive comprehesive dentistry’.

Patiënt is afbehandeld als de toestand van de patiënt ‘stabiel’ is. Occlusale stabiliteit en mandibulaire stabiliteit zijn de meest belangrijke factoren voor een restauratief traject.

Als beet wordt verhoogd, dan wordt front naar achter gedraaid. Dit kan gunstig zijn bij mensen met stijl front contact, maar bij klasse 2 relatie is dit ongunstig. Er komt zo een palatumbeet tot stand.

‘Freedom in centric’ door intrusie van het onderfront. Bij het toepassen van een Dahlframe of een optbeetplaat zonder actieve orthodontische behandeling.

Het gebit ruimte geven door middel van een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie blijkt ook een gunstig effect te hebben op het kaakgewricht. Mogelijk is dit het gevolg van het onderfront wat rust op het bijtplateau waardoor de onderkaak niet in een dorsale positie wordt gedwongen en er alleen zuivere rotatie aanwezig is.

Dr. Hans van Pelt was van 1978-1985 full-time verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde in Groningen. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet dat in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Belast met onderwijs in “Fixed Prosthodontics”. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) een verwijspraktijk voor Prothetiek, Restauratieve Tandheelkunde en Orthodontie (PRO in Rotterdam) in samenwerking met de Klinieken voor PARO en ENDO. In december 2010 is hij door de EPA erkend als Prosthodontics, in december 2013 erkend als tandarts-MFP en in 2015 als Restauratief Tandarts NVVRT, waarvan hij mede-oprichter en erelid is. Sinds 1986 is hij actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hans van Pelt tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Ouderdom vermindert doorschijnendheid van tandrestauraties

Ouderdom vermindert doorschijnendheid van tandrestauraties

Naar mate men ouder wordt worden de tanden meer doorschijnend. Een groep Duitse onderzoekers vroeg zich echter af of dit ook het geval is voor ongekleurde zirconia keramische restauraties. Het bleek dat de doorschijnendheid hierbij door de jaren heen juist minder wordt. Het verschil is echter onzichtbaar voor het menselijk oog.

Groeiende vraag naar esthetische tandrestauraties

De vraag naar esthetische tandrestauraties blijft groeien. Volledige keramische, of glas-keramische restauraties verminderen echter de sterkte. De introductie van monolithische tetragonale zirconia keramische restauraties lijkt een oplossing voor dit probleem te kunnen bieden.

Doorschijnendheid restauratieve materialen

Katarzyna Walczak, Dr medische tandheelkunde aan de Carl Gustav Carus medische faculteit aan de technische universiteit in Dresden, Duitsland, en haar team onderzochten het verouderingsproces van vier verschillende restauratieve materialen om verschil in doorschijnendheid te bestuderen.

Versneld verouderingsproces

Om dit te onderzoeken maakten de onderzoekers in totaal 120 schijfvormige specimen van vier verschillende zirconia materialen (30 per materiaal): Cercon ht white, BruxZir Solid Zirconia, Zenostar t0 en Lava Plus. Elke specimen was tussen 0.5 millimeter dik, met een standaard deviatie van 0.01 millimeter. Elke specimen werd blootgesteld aan een versneld verouderingsproces in een stoom autoclaaf van 134 graden Celsius gedurende vijf uur.

Contrast en doorschijnendheid

Vervolgens werd de contrast ratio en doorschijnendheidsparameter berekend voor alle materialen, zowel voor als na het verouderingsproces. De contrast ratio werd gedefinieerd als de ratio van lichtreflectie van een materiaal tegen een zwarte achtergrond in vergelijking met tegen een witte achtergrond. Doorschijnendheidsparameters betreffen de mogelijkheid van een materiaal om het verschil in de kleur van de achtergrond te verbergen.

Significante maar onzichtbare verandering

Het bleek dat de contrastratio en doorschijnendheidsparameter significant anders waren na het verouderingsproces bij alle vier de materialen. Voor het verouderen toonde Zenostar t0 het meest doorschijnendheid en Lava Plus het minst. Na het verouderen waren Cercon ht en Zenostar t0 echter het meest doorschijnend, en BruxZir en Lava Plus het minst. Alle vier de zirconia materialen waren na het verouderen echter minder doorschijnend dan daarvoor.

Ouderdom vermindert doorschijnendheid van tandrestauraties

Desondanks de significante verschillen in contrast en doorschijnendheid zijn deze verschillen niet zichtbaar voor het menselijke oog. “Het verouderingsproces kan van invloed zijn op de doorschijnendheid, en dus op het esthetische resultaat van zirconia restauraties. Deze veranderingen zijn echter minimaal en niet zichtbaar voor patiënten.”

Bron:
Journal of Prostodontics

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z